Причини и механизъм на развитие на обструктивната жълтеница. Диагноза и прогноза при обструктивна жълтеница. Симптоми и признаци

Патологичен синдром, причинен от нарушено изтичане на жлъчка от жлъчните пътища и развитие на холестаза. причини обструктивна жълтеница: малформации [атрезия, кисти на общия жлъчен канал, дуоденални дивертикули, разположени близо до голямата дуоденална папила (папила на Vater), хипоплазия на жлъчните пътища]; холелитиаза, камъни в общите жлъчни и чернодробни пътища, импактирани камъни на голямата дуоденална папила, възпалителни стриктури и стенози (стриктури на жлъчните пътища, възпалителна или цикатрициална папилостеноза); възпалителни заболявания (остър холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит, алвеоларна ехинококоза в областта на чернодробния хилус); тумори (папиломатоза на жлъчните пътища, рак на черния дроб и общите жлъчни пътища, голяма дуоденална папила, глава на панкреаса, метастази и лимфоми в porta hepatis). Патофизиологичните ефекти на холестазата са резултат от натрупване на съставните елементи на жлъчката в кръвния поток и недостатъчно снабдяване или спиране на доставянето им в червата за екскреция. Става дума за билирубин, жлъчни соли и липиди. Запушването на каналите води до хипербилирубинемия с голямо количество конюгиран пигмент в урината и обезцветяване на изпражненията. Нарушаването на метаболизма на жлъчните киселини причинява сърбеж на кожата. В допълнение, при холелитиаза често се появяват хиперхолестеролемия и недостатъчна абсорбция на мастноразтворими витамини, особено витамин К, а понякога и хипопротеинемия. При стагнация и особено стаза на жлъчката бързо се развива гноен холангит, което води до тежки смущения функционално състояниечерния дроб и предизвиква развитие на остър чернодробна недостатъчност. Клинично жълтеницата се открива, когато серумните нива на билирубин са над 1,5 mg% (26 mmol/l). Основният въпрос, който стои пред хирурга: с какъв вид жълтеница се занимава - механична постхепатална или пре- и интрахепатална? Всички методи на изследване са насочени към решаването на този проблем. Следващият въпрос е причината за обструктивната жълтеница. За решаване на първия въпрос се използва биохимичен кръвен тест, по-специално определяне на нивото на билирубина и съотношението на неговите фракции, преобладаването на директната фракция е характерно за обструктивната жълтеница; изследване на трансаминазата кръвен серуми алкална фосфатаза (тяхното повишаване е характерно за паренхимната жълтеница). Най-информативни са ултразвуковото изследване, ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), перкутанната, трансхепаталната холангиография. Допълнителна информация може да бъде предоставена от чернодробно сканиране с радиоактивно злато или технеций, чернодробна ангиография и рентгенова компютърна томография. Трябва обаче да се помни, че при обструктивна жълтеница прекомерното изследване е изпълнено със загуба на време и, естествено, по-често развитие на чернодробно-бъбречна недостатъчност. камъни жлъчните пътища - една от проявите на холелитиаза. След пристъп на чернодробна колика, сърбяща кожа, иктеричност на склерите, видимите лигавици, кожата, обезцветени изпражнения, тъмна урина. Дългосрочното съществуване на обструктивна жълтеница води до развитие на билиарна цироза, чернодробна кома и холемично кървене. Добавянето на холангит значително влошава общо състояниепациент: висока температура, втрисане, обилно изпотяване, чернодробна недостатъчност бързо нараства. Ако състоянието на пациента е задоволително, краткотрайна жълтеница след краткотрайно лечение (антибиотици широк обхватпоказани действия, спазмолитици, инфузионна детоксикационна терапия, витаминна терапия, особено използването на витамин К), ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, ендоскопска папилотомия; ако се открият камъни в общия жлъчен канал, те се отстраняват с кошница Dormia. След това може да се извърши по план операция- холецистектомия и интраоперативна контролна холангиография. Ако има висок риск от хирургична интервенция (напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания, екстремни нива на билирубин, продължителна жълтеница), е показано използването на ендоскопска папилотомия, която възстановява потока на жлъчката в дванадесетопръстника. След облекчаване на обструктивната жълтеница се решава въпросът за възможността за хирургично или ендоскопско отстраняване на жлъчния мехур. Хирургичната папилотомия трябва да се извършва само ако е невъзможно да се използва ендоскопският метод или неговата неефективност, тъй като тежките усложнения в първия случай се появяват 2-3 пъти по-често, отколкото при ендоскопска дисекция на голямата дуоденална папила. Клапен камък на обикновения жлъчен канал.При блокиране терминален отделна общия жлъчен канал се появява болка като чернодробна колика, жълтеница и треска (триада на Шарко). В резултат на жлъчна хипертония общият жлъчен канал се разтяга, камъкът сякаш изплува нагоре, болката и жълтеницата намаляват. Лечение - виж по-горе. Папилостенозаможе да бъде причинено от хиперплазия на голямата дуоденална папила, нейния аденом, белези или оток. Възможно е да се установи причината за папилостеноза с дуоденоскопия (оток, аденом) и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и по време на операция с помощта на интраоперативна холангиография. Основният метод за лечение на цикатрициална папилостеноза е ендоскопска (и ако това не е възможно, хирургична) папилотомия. При оток на голямата дуоденална папила или папилит се провежда противовъзпалително лечение, а при аденом се извършва ендоскопско (или хирургично) отстраняване. Билиарна стриктура- цикатрициално стесняване - образува се в резултат на рани от залежаване с камък или увреждане по време на операция на жлъчните пътища. СимптомиЖълтеница, която се появява след операция, или персистираща външна жлъчна фистула, втрисане, ахолия, диспепсия, загуба на тегло. Само 5% от нараняванията се разпознават по време на операция, повечето от тях след 2 месеца - 1 година, понякога и по-късно. В последния случай естеството и описанието на извършената операция, втрисане и жълтеница, повишена алкална фосфатаза и левкоцитоза са важни при диагностицирането. Рентгенологично перкутанната трансхепатална холангиография и ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография чрез дуоденоскоп могат да разкрият локализацията на стриктурата. Диференциална диагноза се извършва с остатъчни камъни в каналите, папилити, рак на голямата дуоденална папила или главата на панкреаса. Лечението е хирургично, характерът на операцията зависи от степента и обхвата на стриктурата. По време на хирургично лечение, след хирургично отстраняване на стриктура на белег, е необходимо да се използва дългосрочно (до една година) постоперативно дрениране на екстрахепаталните жлъчни пътища с помощта на рамкови дренажи (тип Praderi-Smith) за предотвратяване на рестейоза. Прогнозасериозно. Ракът на главата на панкреаса причинява изразена, бързо нарастваща обструктивна жълтеница със сърбеж и следи от надраскване по кожата. При палпиране на корема в дясното подребрие се палпира напрегнат, неболезнен, подвижен жлъчен мехур (симптом на Courvoisier). Лечението е хирургично. Радикалната хирургия включва панкреатодуоденална резекция. При невъзможност за радикално лечение се прилага билиодигестивна анастомоза (обикновено холецистоентероанастомоза).

Обструктивна жълтеница при остър панкреатит Тема: Хирургия

Петрушина М.В. Асистент, Катедра по хирургия № 3, Факултет по превантивна медицина, VSMU, Владивосток Патологията на панкреато-дуоденалната зона традиционно продължава да заема едно от водещите места в структурата на заболеваемостта в общите хирургични отделения. Анализирахме 101 медицински истории на пациенти, подложени на болнично лечение за остър панкреатит, за да се идентифицират общи модели на терапевтични и диагностични тактики в случаи на обструктивна жълтеница на фона на горната патология. Синдромът на обструктивна жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и е на второ място след болката по честота на проявите. В изследваната група диагнозата обструктивна жълтеница е поставена в 38,6% от случаите, сред които по-голямата част са жени над 50 години (27,7%). Таблица 1. Възрастово разпределение на пациентите с остър панкреатит. Таблица 2. Възрастово разпределение на пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит. Критериите за диагноза бяха: вдигам ниво общ билирубинпоради директната фракция повече от 2 пъти в сравнение с нормата; появата на иктерично обезцветяване на кожата и видимите лигавици; Пациентът се оплаква от обезцветени изпражнения и тъмна урина. В допълнение, при остър панкреатит, жълтеницата във всички случаи е придружена от симптоми, характерни за остър панкреатит. синдром на болкаи хиперамилаземия. Въз основа на съвременните диагностични методи (ултрасонография, ERCP, CT) идентифицирахме основните причини за обструктивна жълтеница при остър панкреатит. Една от причините е уголемяване на главата на панкреаса с повече от 3,2 cm в диаметър, което води до компресия на съседния общ жлъчен канал, а тежестта на хипербилирубинемията ще бъде правопропорционална на степента на уголемяване на главата на панкреаса. панкреас. Нашите наблюдения разкриха 23 случая на уголемяване на главата на панкреаса сред пациенти, страдащи от обструктивна жълтеница при остър панкреатит, което възлиза на 58,9%. В същото време беше отбелязано, че 36 от 62 пациенти с аниктерична форма на остър панкреатит са имали сонографски признаци на увеличена глава на панкреаса. Как можем да обясним получените резултати? Може да има няколко обяснения: анатомични особености на местоположението на общия жлъчен канал по отношение на главата на панкреаса; интервали на допустими грешки на сонографския метод за изследване, когато по различни причини може да бъде трудно да се определи истински размериорганът, който се изследва (неадекватна подготовка на пациента, ниска разделителна способност на ултразвуковия апарат, тежка хиперпневматоза); подценяване на факторите, които често възникват при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, които са: а) реактивен хепатит (18 случая) – 78,2%; б) наличие на осезаем инфилтрат в проекцията на панкреаса (5 случая) - 21,7%; в) масово образуване на главата на панкреаса (4 случая) – 17,4%; г) холедохолитиаза (3 случая) – 13%; д) разширение на общия жлъчен канал без признаци за наличие на камъни в лумена, в резултат на стриктура на терминалния му отдел (11 случая) - 47,8%. В случай на обструктивна жълтеница, причинена от уголемяване на главата на панкреаса при остър панкреатит, тактиката на лечение се свежда до инфузионна терапия с елементи на форсирана диуреза, където при приемане на диуретици, за предпочитане К-съхраняващи, има прогресивно намаляване на отока на главата на панкреаса, потвърдено сонографски и нивото на билирубин в кръвния серум се приближава нормални показателив рамките на 1-3 дни от началото на лечението (в 38,4%), в 30,8% от наблюденията това се е случило на 3-6 дни, при 8 пациенти от 39 хипербилирубинемията е спряла по-късно от 10 дни (в 2 случая причината за това е появила се холедохолитиаза, за която е предприето оперативно лечение), в 3 случая има хроничен индуративен панкреатит; в 3 случая - реактивен хепатит, придружен от висока аминотрансферазна активност. Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиазата - 6 случая (15,4%), която е проява на холелитиаза. Според нашите наблюдения дуктогенният панкреатит се наблюдава в 79,5% от случаите на обструктивна жълтеница. Критерии за поставяне на диагнозата са резултатите от ехографията и РП, потвърдени интраоперативно в 33,3% от случаите. IN в такъв случай RCCP с PST придобива висока диагностична стойност, въпреки че тази ендоскопска операция не винаги е безопасна при остър панкреатит. В изследваната група RCCP е извършен при 6 случая на обструктивна жълтеница: в 3 случая – с диагностична цел; в 3 случая - с лечение, когато в 2 случая, използвайки PST, е възможно да се елиминира причината за жълтеница, разширявайки стриктурата на крайната част на общия жлъчен канал, в 1 случай - чрез отстраняване на остатъчен камък от общия жлъчен канал, в резултат на PCES. В тези случаи не е необходима допълнителна хирургична интервенция на жлъчните пътища. В 2 случая RCP е първият етап от диагностичните и лечебните мерки на тази патология, като вторият етап е последван от лапаротомия с прилагане на билиодигестивна анастомоза. Операциите на жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики: необходимо е да се извърши задълбочена проверка на екстрахепаталните жлъчни пътища, която във всички случаи трябва да бъде допълнена с интраоперативна холангиография; независимо от наличието или отсъствието на патологични промени в общия жлъчен канал, е необходимо да се извърши външен дренаж на общия жлъчен канал, най-често се извършва по метода на Халстед-Пиковски през пънчето на кистозния канал (по наши наблюдения, такива оперативна интервенция е извършена при 5 пациенти (38,5%); при наличие на стриктура на крайната част на общия жлъчен канал е необходима билиодигестивна анастомоза. В изследваната група в 3 случая операцията завършва с холедоходуоденоанастомоза по Yurash, в 1 случай - холедохоеюностомия по Roux; необходимо е да се извърши задълбочено изследване на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% от изследваната група е открита малка фокална панкреасна некроза, изискваща допълнителен дренаж на оменталната бурса; във всички случаи на остър панкреатит с холелитиаза е необходимо да се извърши парапанкреатична блокада; необходима е адекватна инфузия и антибактериална терапия в следоперативния период. Анализът на клиничната практика при лечението на остър панкреатит със симптоми на обструктивна жълтеница показа, че спазването на горните лечебни и диагностични принципи позволява да се подобри качеството на лечението на пациентите от тази група, което се изразява в намаляване на смъртността до нула, намаляване на продължителността на хоспитализацията и намаляване на честотата на усложненията.

Ахолията предполага патологично състояние, свързано с невъзможността на жлъчката да навлезе в червата. Без жлъчни киселини в червата се появяват следните явления.

Колонизация на бактерии и тяхната транслокация в портална кръв.

Прекратяване на емулгирането на бактериалния ендотоксин от жлъчните киселини, което води до повишаване на концентрацията му в порталната кръв.

Функционалното напрежение на клетките на Купфер, причинено от жлъчна хипертония, не осигурява "задържане" на ендотоксин и бактерии в чернодробните синусоиди, което води до техния пробив в централната вена и системното кръвообращение. Известно е, че именно транслокацията на бактерии и ендотоксини от червата в порталната вена е основният източник на сепсис при критични състояния.

Въз основа на изброените по-горе факти се формира теория, според която причината за системната възпалителна реакция при ахолия е порталната ендотоксемия. Но ако това е така, тогава обструктивната жълтеница и холангитът са връзки в една и съща верига и всички пациенти с обструктивна жълтеница трябва да имат холангит, но в реалната клинична практика при обструктивна жълтеница без холангит няма системна възпалителна инфекция. Логично възниква въпросът стерилна ли е жлъчката при обструктивната жълтеница? При туморна обструкция на жлъчните пътища жлъчната култура за микроорганизми е положителна при 18-50% от пациентите. В същото време замърсяването на жлъчката с обструктивна жълтеница не надвишава 104 CFU/ml, което е коренно различно от замърсяването на жлъчката с холангит (109 CFU/ml), което се доближава до замърсяването на съдържанието на дебелото черво.

Диагностика

Тъй като жълтеницата не е независима нозологична форма, а синдром, характерен за редица заболявания, изборът на рационален алгоритъм диагностични методитруден. За да направите това, е необходимо преди всичко да се вземат предвид клиничните и анамнестичните данни.

Клинични прояви на обструктивна жълтеница

Следните симптоми са характерни за обструктивната жълтеница:

пожълтяване на кожата;

кожен сърбеж;

потъмняване на урината;

обезцветяване на изпражненията.

В някои случаи тези симптоми се появяват 12-24 часа след остър пристъп на болка (чернодробна колика). Тези анамнестични данни най-вероятно показват наличието на холедохолитиаза. По-често обаче няма болка. В този случай жълтеницата често е първата и единствена проява на тумор на панкреатодуоденалната зона. Останалите „незначителни симптоми“ се разкриват само чрез задълбочен разговор. Понякога пациентите отбелязват късни признацитуморен растеж:

отслабване;

липса на апетит;

слабост.

Лабораторни методи

Основният симптом на холестазата е билирубинемията. Въпреки това, поради честата комбинация от екстрахепатална и интрахепатална холестаза, е трудно да се определи естеството на жълтеницата въз основа на нивото на билирубина и неговите фракции. В тази връзка е по-удобно да се ориентирате по показателите на чернодробните ензими.

След определяне на естеството на жълтеницата е важно да се определи нивото на блока жлъчните пътищаи неговата причина. Тъй като образните техники играят малка роля в клиничната оценка на паренхимната жълтеница, първият приоритет е да се установи дали жлъчните пътища са разширени или не. Проучванията показват, че в 85% от случаите разделянето на паренхимна и обструктивна жълтеница може да се направи, като се използват само клинични данни (възраст, хранителен статус, болка, системни прояви, чернодробни звезди, осезаемо разширение на жлъчния мехур) и прости биохимични изследвания. При пациенти с голяма вероятностнеобструктивна жълтеница (според биохимични тестове), например с цироза, хепатит, неспособност на черния дроб да се справи с претоварването с билирубин ( хемолитична анемия) или метаболитна недостатъчност (болест на Gilbert) рядко изискват образни изследвания. Можете да се ограничите до един ултразвук. Най-често следващата диагностична стъпка, ако е необходимо, е чернодробна биопсия.

Методи за визуализация

Списъкът с методи за изследване на пациенти с жълтеница включва:

MRI холангиопанкреатография;

При оценката на причината и местоположението на обструкцията на жлъчните пътища тези методи са ефективни при различни степени. В допълнение, ERCP в редица случаи може да бъде първата стъпка в елиминирането на жлъчната обструкция. Ендоскопският ултразвук може да се използва като допълнителни изследваниякъм ERCP в случай на обструкция на общия жлъчен канал, за да се установи причината (малък камък или тумор).

Трябва да се помни, че резултатът от всяко от тези изследвания зависи пряко от характеристиките на изследваното лице и опита на изследователя.

Ултразвукът е най-малко инвазивният и най-евтин технически начин за оценка на състоянието на иктеричен пациент. Този метод се използва за откриване на билиарна хипертония с чувствителност 55-95% и специфичност 71-96%. Фалшиво-отрицателни резултати могат да бъдат получени по две причини: невъзможността да се видят каналите поради чревна пареза или когато каналите не са разширени, въпреки наличието на обструкция. Откриването на малки или „ранни“ тумори представлява голямо предизвикателство. Ултразвукът е по-малко ефективен от CT или MRI при оценката на местоположението и естеството на обструкцията.

MSCT при определяне на обструкцията на жлъчните пътища не е много по-чувствителен (74-96%) и специфичен (90-96%) от ултразвука, но е по-ефективен при идентифициране на причината за обструкцията. Неговата чувствителност е над 90%, особено при използване на многодетекторно преобразуване на изображения. Строго се препоръчва КТ при пациенти със злокачествена обструкция за поставяне на диагноза и определяне на стадия на туморния процес.

ЯМР може да покаже както мястото, така и причината за билиарна обструкция, а ЯМР холангиопанкреатографията може да покаже триизмерна анатомия на панкреаса и общите жлъчни пътища. При откриване на камъни в жлъчните пътища това е най-чувствителният от неинвазивните диагностични методи. Използването му помага да се намали честотата на ERCP, извършена преди планирана холецистектомия. Настоящите проучвания препоръчват MRI холангиография като метод на избор при съмнение за холедохолитиаза. Той е незаменим в ситуации, когато ERCP е невъзможен, когато дуктусният тумор е локализиран в porta hepatis, с външна компресия, както и при бременни жени със съмнение за панкреато-билиарни заболявания.

ERCP е най-често срещаната инвазивна диагностична процедура, но поради възможностите на съвременните неинвазивни методи тя се превърна в чисто терапевтична интервенция. Присъщият риск от усложнения (до 10% честота на панкреатит и до 0,4% смъртност), високата цена и инвазивният характер налага всеки път да се преценяват възможностите на ERCP. Основно показание за него е холедохолитиазата, при лечението на която с негова помощ се постига успех в 80-95%. Този метод остава стандартен метод за поставяне на стент при обструктивна жълтеница, като успеваемостта достига 90%. Трудности възникват при опит за инсталиране на повече от един стент за хилус холангиокарцином (тумор на Klatskin).

Ендоскопският ултразвук изглежда е допълнителна процедура към ERCP, която се използва за идентифициране на малки камъни в общия жлъчен канал, откриване и стадиране на периампуларни тумори и извършване на тънкоиглена биопсия. Чувствителността, специфичността, положителната прогностична стойност и точността на ендо-ултразвукова тънкоиглена биопсия за тумор бяха съответно 84,6%, 100%, 100% и 87,8%. В съвременната клинична практика се счита за препоръчително този метод да се използва при начална фазастесняване на канала или тумора до появата на жълтеница.

Избор на метод за визуализация на жлъчните пътища

За да изберете метод за визуализиране на жлъчните пътища, е необходимо да разгледате основните категории пациенти с жълтеница:

висока вероятност от доброкачествено запушване на жлъчните пътища;

висока вероятност от злокачествена обструкция;

ниска вероятност от механична жълтеница.

Пациент от тази категория страда от жълтеница и болки в корема. Анамнеза за жлъчнокаменна болест, потвърдена с ултразвук, или предишна операция на жлъчните пътища. Ултразвук, като най-евтин и наличен метод, помага да се потвърди дилатацията на интрахепаталните жлъчни пътища и общия жлъчен канал на нивото на porta hepatis. Камъните в общия жлъчен канал се виждат на ултразвук много по-рядко от камъните в жлъчния мехур. Чувствителността на ултразвука при откриване на камъни в общия жлъчен канал не надвишава 30%, тъй като дисталната част на канала най-често се затваря от газ в дванадесетопръстника. Чувствителността се увеличава до 70-86% при използване на хармонично подобряване на изображението. Въпреки ограниченията си, ултразвукът се препоръчва като първоначален диагностичен тест при пациенти със съмнение за холедохолитиаза.

При пациенти с остро разстройствопроходимостта на жлъчните пътища и възможността за развитие на усложнения като холангит, холецистит или панкреатит, диагностични проблеми, за които е трудно да се решат с помощта на ултразвук, MSCT е показан коремна кухинас усилване на контраста за идентифициране на нивото на обструкцията, нейната причина и свързаните усложнения.

MRI холангиопанкреатографията и ERCP са много чувствителни при откриване на жлъчни камъни. Въвеждането на ЯМР технологията подобри предоперативната диагностика, въпреки че нейната чувствителност намалява за камъни, по-малки от 6 мм. Повечето точен методоткриване на малки камъни - Ендо-ултразвук. Терапевтичните ендоскопски интервенции под формата на сфинктеротомия могат да бъдат радикални, но са придружени от риск от развитие на панкреатит в 10% от случаите. При пациенти, които преди това са били оперирани с гастроентероанастомоза, MRI холангиопанкреатографията е метод на избор за изследване на екстрахепаталните жлъчни пътища. При пациенти със съмнение за склерозиращ холангит или стриктура на жлъчните пътища позволява изобразяване на жлъчното дърво без манипулиране на катетър или контрастиране на затворената жлъчна система, което може да доведе до развитие на холангит. Данните, получени с помощта на този метод, могат да се използват за определяне на терапевтични или диагностични тактики с помощта на ендоскопска биопсия с четка, ендоскопско или перкутанно стентиране или реконструктивна хирургия.

Висока вероятност от злокачествена обструкция.

Жълтеницата при пациент обикновено се развива незабелязано, понякога придружена от неразположение, загуба на тегло и усещане за тежест в корема. Механичният характер на жълтеницата може да бъде потвърден чрез ултразвук. Причината най-често е рак на панкреаса, както и дистален или проксимален холангиокарцином или притискане на каналите от лимфни възли.

MSCT с мултипланарна реконструкция дава възможност да се оцени естеството и стадия на злокачествената обструкция с чувствителност, специфичност и точност съответно 95.93.35 и 88.5%. При оценката на стадия на тумора е важно да има информация за разпространението на тумора до сливането на чернодробните канали, инвазията му в мезентериалните съдове и в перипанкреатичното пространство, в регионалните Лимфните възли, както и наличието на чернодробни метастази. Двуфазната КТ, включваща панкреатични и портални фази, е включена в стандартния протокол за оценка на стадия на туморите на панкреаса.

MRI и MRI холангиопанкреатографията също са доста точни при определяне на естеството и стадия на туморите на панкреатикобилиарната зона. Например, точността на ЯМР и мултипланарната КТ е почти еднаква (90,7 срещу 85,1%) при оценката на двустранното разширение на туморите на Klatskin и е 87% при оценката на разширението към интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал в неговите тумори.

ERCP е инвазивен и по-скъп от CT, а MRI има подобна или по-висока чувствителност при откриване на периампуларни тумори по-специално, но не предоставя информация за стадиране и не може да определи резектабилността на тумора. При пациенти със съмнение за туморна обструкция на жлъчните пътища и отрицателни резултати CT и MRI, ERCP с ендо-ултразвук могат да дадат Допълнителна информацияс цитологично потвърждение на диагнозата.

Ендоскопски и перкутанен трансхепатален дренаж на жлъчните пътища е показан при пациенти, които не са кандидати за радикално хирургично лечение. В 90-95% от случаите стандартната ендоскопска интервенция позволява декомпресия на жлъчните пътища. Факторите, които определят неуспешния резултат от ендоскопската интервенция са: обструкция на стомаха или дванадесетопръстника, причинена от тумор, анормална анатомия, дивертикули или предишна стомашна операция. Перкутанната трансхепатална холангиостомия също може да се използва за декомпресия, но води до външен дренаж, което е свързано с възможността за инфекция на жлъчката. Вътрешният дренаж под ендо-ултразвук е свързан с по-ниска честота на усложнения, не изисква външен дренаж и все повече се използва вместо перкутанна трансхепатална холангиостомия.

Ниска вероятност от механична жълтеница.

В ситуация, в която според предварителните резултати от изследването наличието на обструктивна жълтеница е малко вероятно, ултразвуковата или ЯМР холангиопанкреатографията може да се използва като образни методи от първа линия, тъй като те не са свързани с йонизиращо лъчение и усложнения. Когато трябва да се изследват повечето коремни органи, CT или MRI е подходящ, въпреки че CT отразява по-точно коремната анатомия. Ако този метод не е осъществим (например поради непоносимост към йодни контрастни вещества), комбинацията от ЯМР И ЯМР холангиопанкреатография е алтернатива и позволява да се изключи паренхимна причина за жълтеница и обструкция на панкреато-билиарната система. В такива случаи чернодробната биопсия е най-ефективната диагностична стъпка.

Лечение

Тази статия няма да описва методи за радикално хирургично лечение на злокачествени тумори, които могат да доведат до обструктивна жълтеница. Тук предоставяме само информация за методите за елиминиране на синдрома на обструктивна жълтеница, които се използват при спешна операциячерен дроб и екстрахепатални жлъчни пътища, както и методи за мониториране на чернодробната функция и оценка на функционалния резерв на черния дроб.

Алгоритъмът за лечение и диагностика на пациенти със съмнение за обструктивна жълтеница включва клинични данни за вероятността от определена причина за жълтеница и данни от образни изследвания на жлъчните пътища. Ако клиничната вероятност за обструктивна жълтеница е ниска, ултразвукът е достатъчен; след изключване на билиарна хипертония пациентите трябва да получат консервативно лечение.

Висока вероятност от доброкачествена оклузия на жлъчните пътища клинични признации ултразвуковите данни за наличието на холедохолитиаза налагат необходимостта от ERCP и ендоскопска папилотомия, която може да бъде допълнена с отстраняване на камъни с помощта на кошница Dormia (понякога след литотрипсия). Тази интервенция елиминира блокирането на изтичането на жлъчката и по този начин елиминира обструктивната жълтеница. След нейното облекчаване трябва да се извърши холецистектомия (за предпочитане лапароскопски), за да се предотврати рецидив на жълтеницата. Ако резултатите от ултразвук по отношение на холелитиаза и холедохолитиаза са съмнителни, трябва да се извърши MRI холангиопанкреатография или ендо-ултразвук, който с висока степен на сигурност ще потвърди или изключи наличието на камъни в общия жлъчен канал. Ако се потвърди доброкачественият характер на обструктивната жълтеница, се предприемат описаните по-горе терапевтични мерки.

Високата вероятност от злокачествено запушване на жлъчните пътища изисква използването на CT и MRI холангиопанкреатография, които позволяват да се изясни диагнозата, да се характеризира туморът и неговата степен и да се идентифицират признаци на неоперабилност. Окончателното заключение за възможността за радикална операция може да се направи въз основа на резултатите от видеолапароскопия в комбинация с ендоултразвук. Ако туморът е неоперабилен, като крайна хирургична мярка се прибягва до минимално инвазивни методи за дрениране на жлъчката. В случаите, когато е възможна радикална операция, но тежката холемия и чернодробната недостатъчност възпрепятстват нейното изпълнение, като предоперативна подготовка се извършва ендоскопско ретроградно билиарно стентиране или инсталиране на перкутанен трансхепатален жлъчен дренаж. Ако неоперабилността на тумора на главата на панкреаса се открие по време на пробна лапаротомия, обикновено се образува билиодигестивна анастомоза.

Предварителна декомпресия на жлъчните пътища при злокачествено запушване на жлъчните пътища. Продължителната обструктивна жълтеница може значително да влоши функционалното състояние и да намали функционалния резерв на черния дроб. Ето защо, преди предприемане на радикална голяма операция (особено с резекция на черния дроб за тумори на Klatskin), е много важно да се елиминира обструктивната жълтеница, като се използват минимално инвазивни методи за декомпресия. Списъкът на тези методи включва ендоскопско стентиране или назобилиарен дренаж, холецистостомия (лапароскопска, перкутанна под ултразвуков контрол), перкутанна холангиостомия, отворена холецисто-, холедохо- или хепатикостомия. Целта, с която се извършват тези интервенции е да се нормализира функционалното състояние на черния дроб преди предстоящата радикална операция на тумора.

За съжаление, всички методи за облекчаване на обструктивната жълтеница са повече или по-малко инвазивни и следователно изпълнени с усложнения. Холангитът е най често срещано усложнение различни методидекомпресия на жлъчното русло (перкутанна трансхепатална холангиостомия, ендоскопско стентиране). Обикновено в краткосрочен план след извършване на външен дренаж тръбата се инфектира (най-често с Pseudamona aeruginosa). Въпреки това, когато изтичането на жлъчката е безпрепятствено, холангит не възниква. Причините за запушване включват туморен растеж, малки камъни, замазка и разместване на тръбата.

Кървене - най-често се появява след перкутанна трансхепатална холангиостомия на фона на жълтеница. Луксация на тръбата - жълтеницата не изчезва и се появява холангит. Такива ситуации, заедно с кървене, изискват спешна намеса.

Обструктивна жълтеница и чернодробна недостатъчност

Рискът от развитие на чернодробна недостатъчност на фона на обструктивна жълтеница след минимално инвазивна декомпресия на жлъчните пътища (холецистостомия, холедохостомия, перкутанна трансхепатална холангиостомия, ендоскопско стентиране) е нисък на практика. Тя е истинска, когато големи операции, като обширна чернодробна резекция. Оперативната травма разкрива скрити нарушения във функционалната й способност. След операцията могат да се появят признаци на чернодробна недостатъчност: хипоалбуминемия, хипопротромбинемия, хипербилирубинемия, прояви на цитолиза. Непосредствената причина може да бъде:

загуба на кръв и вследствие на това хипоксия на останалия паренхим;

недостатъчен обем на останалия паренхим;

неговата функционална непълноценност (цироза, стеатоза);

регенерация на черния дроб, започнала след резекция.

Следователно, преди такива операции е необходимо да се оцени функционалният резерв на черния дроб (способността да издържа на натоварвания като загуба на кръв и хирургична травма).

Оценка на чернодробния функционален резерв. Най-разпространеният метод в света за определяне на функционалния резерв на черния дроб е методът за определяне на клирънса на индоцианиново зелено. Смята се, че задържането на повече от 25% от лекарството в кръвта 15 минути след интравенозното му инжектиране е индикатор възможно развитиечернодробна недостатъчност след големи чернодробни резекции. Разработени са специални формули, които могат да се използват за определяне на функционалната способност на останалото чернодробно пънче след планирана резекция.

Необходимо е предварително точно да се определи обемът на оставащия чернодробен лоб с помощта на КТ. Понастоящем са разработени и сцинтиграфски методи за определяне на функционалния резерв на черния дроб, а еднофотонната емисия CT и MSCT позволяват допълнително да се изчисли обемът на оставащия лоб, но надеждността на метода не е оценена и все още не е намерил широко разпространение.

Цели на лечението

Целта на лечението на пациент с обструктивна жълтеница е да се елиминира холестазата и да се предотврати чернодробна бъбречна недостатъчност. Като се има предвид високата смъртност по време на операции в пика на жълтеницата, двуетапният подход на лечение е общоприет.

Двуетапен подход за лечение на обструктивна жълтеница

• Първи етап. Те провеждат комплексно консервативно лечение и извършват минимално инвазивни интервенции, насочени към елиминиране на холестазата. При неотстранена или нарастваща жълтеница трябва спешно да се извършат декомпресивни интервенции в рамките на 2-3 дни от момента на хоспитализацията.
• Втора фаза. Минимално инвазивните интервенции са крайните методи на лечение в 20-40% от случаите. В други случаи се провежда вторият етап от лечението - извършват се хирургични интервенции, тъй като жълтеницата преминава при по-благоприятни условия.

Всички диагностични мерки от първия ден на престоя на пациента в болницата се извършват на фона на цялостен консервативна терапия, насочени основно към профилактика на чернодробна и бъбречна недостатъчност. Най-важният показател клинично протичане, което определя подхода при лечението на пациенти с обструктивна жълтеница, е степента на чернодробна недостатъчност. Според клиничните и лабораторни данни се разграничават три степени на тежест (Таблица 45-2).

Таблица 45-2. Критерии за тежестта на чернодробната недостатъчност

Критерии	Степен на чернодробна недостатъчност
	аз (лесно)	II (среден)	III (тежък)
Продължителност на жълтеницата	0-7 дни	7-14 дни	Повече от 14 дни
Енцефалопатия	Не	Намален апетит, адинамия, безсъние	Липса на апетит, изразена адинамия, инверсия на съня, еуфория
Хемодинамични параметри	Стабилен	Стабилен	Хипотония
Диуреза	достатъчно	достатъчно	Намалена
Серумен билирубин, µmol/l	0-100	100-200	Над 200
Серумно ниво на урея кръв	Не се променя	Не се променя	Повишен
Албумин/глобулин коефициент	Повече от 1,2	1,2-0,9	По-малко от 0,9
Нарушение на абсорбцията- екскреторна функция на черния дроб цити [данни от радиохепатографски fii: Tmax(C (норма - до 25 минути)]	До 50	50-60	Повече от 60
Намален чернодробен кръвоток	С 25-30%	С 30-50%	повече от 50%

Показания за хоспитализация

Пациентите с диагноза обструктивна жълтеница, независимо от времето и тежестта на заболяването, подлежат на хоспитализация.

Медикаментозно лечение

Ако пациентът е приет с чернодробна недостатъчност в III стадий, лечението се провежда в интензивно отделение.

Предписва се диета (таблица 5а), обогатена с въглехидратни и протеинови храни. Ако има признаци на енцефалопатия, количеството консумиран протеин се намалява (до 20-30 g / ден). За ограничаване на абсорбцията на амоняк са ефективни високопочистващи клизми, антибактериална чревна деконтаминация (ванкомицин) и орална употреба на лактулозни препарати (Duphalac). Неутрализирането на вече образувания амоняк в кръвния серум се извършва с препарати на глутаминова киселина, L-орнитин-аспартат (hepa-merz).

С цел детоксикация и възстановяване на енергийния баланс се извършва интравенозна инфузия на глюкозни разтвори с добавяне на електролити и витамини (акорбинова киселина, витамини от група В, калциев глюконат, калиев хлорид). При тежка интоксикация инфузионна терапияпровежда се в режим на форсирана диуреза. По показания се използват методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемодиафилтрация, MARS терапия). За предотвратяване на холангит се предписват антибиотици, за предпочитане цефалоспорини. Важен компонент от лечението на обструктивната жълтеница е предотвратяването на ерозии, язви и кървене от стомашно-чревния тракт. За тази цел се предписват инхибитори на протонната помпа и лекарства, които покриват стомашната лигавица.

Ако има клинични и лабораторни признаци на остър холангит, трябва спешно и пълно да се извърши декомпресия на екстрахепаталните жлъчни пътища и комплексно консервативно лечение (виж по-долу).

хирургия

Основата на лечението на пациенти с обструктивна жълтеница е етапното лечение. На първия етап се постига разрешаване или намаляване на тежестта на жълтеницата с помощта на минимално инвазивни инструментални методи за декомпресия на канали; на втория етап се извършват хирургични интервенции, насочени към окончателното възстановяване на изтичането на жлъчката. С доброкачествения характер на обструктивната жълтеница при 50% от пациентите минимално инвазивните инструментални методи могат напълно да премахнат обструктивната жълтеница и са крайните методи на лечение. Втората половина от пациентите се подлагат на директни хирургични интервенции по различно време след инструментална декомпресия на жлъчните пътища, тъй като обструктивната жълтеница отзвучава и функцията се възстановява най-важните органии системи.

Декомпресия на жлъчните пътища
Видът на декомпресията на жлъчните пътища зависи от нивото и естеството на обструкцията на изтичането на жлъчката. Най-често срещаните методи за декомпресия на жлъчните пътища са:

• EPST;
• перкутанна трансхепатална холангиостомия;
• хирургична холецистостомия и микрохолецистостомия;
• ендопротезиране;
• интраоперативна декомпресия.

Всеки метод за инструментална декомпресия на жлъчните пътища има свои собствени показания и ограничения. По правило те се извършват като продължение на различни диагностични изследвания, което също определя целесъобразността на използването на един или друг метод за декомпресия на екстрахепаталните жлъчни пътища.

EPST - минимално инвазивен метод на избор за елиминиране на жълтеница, причинена от холедохолитиаза (фиг. 45-7).

Ориз. 45-7. Ендоскопска папилосфинктеротомия. Ендоскопско изображение, а - катетър се вкарва в дисектираната папила; b - добив на камък.

Индикациите за изпълнение и прогнозиране на резултата от EPST се основават на точното разбиране на вида на препятствието на изтичането на жлъчката (размер на камъните, тяхното местоположение и количество, състояние на устието на общия жлъчен канал и др.). Когато размерът на камъните не надвишава диаметъра на общия жлъчен канал, което се наблюдава при 90% от пациентите, това се счита за благоприятни технически условия за успешното провеждане на EPST, отстраняване на камъните и възстановяване на пасажа на жлъчката. в дванадесетопръстника. В някои случаи е препоръчително да използвате контур Dormia за това (фиг. 45-8).

Ориз. 45-8. Контролна рентгенова снимка по време на отстраняване на камък от общия жлъчен канал с помощта на контур Dormia.

Големите камъни в жлъчните пътища са причина за обструктивна жълтеница. специален проблемв жлъчната хирургия. При опит за ендоскопско отстраняване камъни в жлъчкатапо-голям от 2 cm, което значително надвишава диаметъра на лумена на жлъчните пътища, възникват специални технически трудности (фиг. 45-9).

Ориз. 45-9. Голям камък в общия жлъчен канал (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография).

В такива случаи камъните не преминават спонтанно и трудно се отстраняват с конвенционална бримка Dormia дори след EPST. Отстраняването на такива камъни е възможно само след предварителна литотрипсия. При необходимост се използва механична интрадуктална литотрипсия различни видовемеханични литотриптери и стентове.

След селективна канюлация на общия жлъчен канал и рентгеново изследванев зависимост от характеристиките анатомична структурапапила с помощта на различни технически техники се извършва папилосфинктеротомия. Дължината на разреза на папилата се определя от видими и рентгенологични признаци (дължина на надлъжната гънка, местоположение на първата напречна гънка, размер на интрамуралния участък и диаметър на общия жлъчен канал, размер на камъните). Определянето на най-подходящата дължина на разреза при папилосфинктеротомия при големи камъни в общия жлъчен канал е сложен и важен етап от операцията. Големият разрез за EPST е опасен поради кървене и ретродуоденална перфорация. При отстраняване на големи камъни или части от тях трябва да се има предвид, че многократното принудително движение на камъните през отвора на общия жлъчен канал, образуван по време на EPST, което не съответства на размера на камъка, носи риск от увреждане на място за интервенция. Като се имат предвид очакваните трудности на механичната литотрипсия и литоекстракция, интервенцията трябва да се ограничи до билиодуоденално протезиране или назобилиарен дренаж, които не изискват екстензивен EPST, но са достатъчни за въвеждане на дренажни инструменти.

Метод на литотрипсия и литоекстракция .
След извършване на EPST високоякостна кошничка, покрита с тефлонова обвивка, се прекарва през канала на ендоскопа в жлъчния канал над камъка. Камъкът се улавя в кошница и се спуска в дисталната част на общия жлъчен канал (фиг. 45-10).

Ориз. 45-10. Етапи на ендоскопска литотрипсия: а - улавяне и намаляване на камъка със специална кошница; b - извършване на металната обшивка; в - части от разрушения камък в общия жлъчен канал.

След това камъкът, разположен в кошницата, се държи и тефлоновият корпус се отстранява от ръкохватката на кошницата, последван от гъвкав, издръжлив метален корпус по протежение на ендоскопския канал до камъка. Проксималния край на захвата е здраво закрепен в дръжката на устройството за затваряне на коша. Тъй като кошницата постепенно се затваря и уловеният камък се компресира, възниква литотрипсия. Части от разрушения камък се отстраняват с помощта на конвенционална бримка на Dormia или с помощта на балонен катетър за литоекстракция. При необходимост процедурата се повтаря няколко пъти до пълното унищожаване на камъните или големите им части.

Големи трудности възникват, когато конвенционална бримка на Dormia с камък се вклини в дисталната част на общия жлъчен канал, след което е невъзможно да се отстрани камъкът в дванадесетопръстника или да се премести в надлежащите части на канала, за да се освободи и отстрани инструмент. Изходът от тази ситуация е следният: отстранете ендоскопа, оставяйки камъка с примка, хвърлена върху него в лумена на канала, след което извършете спешно операция (лапаротомия, холедохолитотомия, отстраняване на камъни заедно с примка през отвора на холедохотомията).

Допълнителни технически техники позволяват извършването на ендоскопска механична литотрипсия, когато правилна бримка заедно с камък се вклини в общия жлъчен канал. Когато камъкът се фиксира в канала с примка, хвърлена върху него, дръжката на последния се отрязва и ендоскопът се отстранява. Върху металния кабел на инструмента се поставя гъвкав метален корпус (с дължина около 1 m), който под рентгенов контрол се спуска по кабелните примки до камъка (фиг. 45-11).

Ориз. 45-11. Отстраняване на импектиран камък от дисталната част на общия жлъчен канал: а - местоположение; b - задържане на металния корпус след отстраняване на ендоскопа; c - затягане на примката с безоткатно устройство.

Проксималната част на инструмента се закрепва в специално затягащо „безоткатно” устройство и при затворена кошница се извършва литотрипсия. След това комплексът от литотрипсия се отстранява навън, след което ендоскопът се поставя отново и части от камъка се отстраняват в дванадесетопръстника. При плътна структура и голям размер на камъните такива интервенции са травматични и представляват опасност поради развитието на сериозни усложнения (кървене, панкреатична некроза, холангит, скалпирани рани на общия жлъчен канал, ретродуоденална перфорация).

С.Т. Шаповалянц

Ако получите пожълтяване на кожата, трябва незабавно да отидете на лекар. В никакъв случай не трябва да отлагате такъв симптом, тъй като жълтеницата се появява само при сериозни заболявания. Обструктивната жълтеница е едно от заболяванията, за които трябва да се лекува навреме медицински грижииграе основна роля в лечението.

Какво представлява обструктивната жълтеница

Самата обструктивна жълтеница е патологично състояние, при което изтичането на жлъчката е нарушено в резултат на запушване на жлъчните пътища. Човешката кожа и лигавиците са оцветени жълто, тъй като жлъчните пигменти навлизат в кръвта. Това заболяване най-често има туморен характер, като злокачествените тумори се наблюдават по-често от доброкачествените.

Понякога се появява жълтеница от нетуморен характер. Това заболяване се нарича още субхепатална или ахолична жълтеница.

Заразна ли е обструктивната жълтеница?

Тъй като обструктивната жълтеница не се причинява от вирус, а от нарушение на изтичането на жлъчката от жлъчните пътища и не се предава по въздушно-капков път, чрез кръв или други биологични течности, тогава такова заболяване абсолютно не е заразно.

Продължителност на заболяването

Продължителността на заболяването зависи от стадия на заболяването. Пациентите с жълтеница принадлежат към категорията на сложните пациенти, рецидив може да настъпи по всяко време, също така много зависи от желанието на самия пациент да се излекува и отношението му към болестта.

Следователно, при краткотрайно запушване на жлъчните пътища от камъни, заболяването може да продължи само няколко дни.

Ако пациентът има жълтеница поради рак, продължителността на заболяването ще зависи от сложността на състоянието и може да продължи с месеци.

Патогенеза

Жълтеният цвят на кожата, както и на лигавиците и склерата е пряко свързан с повишаване на нивото на билирубина в кръвта.

U здрав човекбилирубинът, който е крайният продукт на метаболизма на хемоглобина, трябва да се екскретира в жлъчката, но ако възникне пречка, той навлиза в кръвта, причинявайки токсичен ефект върху цялото човешко тяло.

Колко опасно е това заболяване? При обструктивна жълтеница концентрацията на билирубин в кръвта се повишава до твърде високо ниво, достигайки няколкостотин микромола/л (нормален диапазон е 34,2–42,75). В този случай основното заболяване не подлежи нито на хирургично, нито на химиотерапевтично лечение. По-нататъшното повишаване на концентрацията на билирубин може да струва живота на пациента. Следователно, единственият начин да се избегне този резултат е да се възобнови процесът на изтичане на жлъчката от черния дроб. Това може да се постигне чрез намаляване на нивата на билирубина.

Причини за появата

За съжаление, причините за обструктивната жълтеница могат да бъдат много различни, така че поставянето на точна диагноза е трудно.

Този тип неоплазма, като тумор на Klatskin, е много рядък. Той се образува и развива в горната част на жлъчния канал и може да доведе до чернодробна недостатъчност и други сериозни последствия. Симптомите на това заболяване и клинична картинаобструктивната жълтеница са много сходни.

Симптоми и признаци

Общи признаци на заболяването:

• нарастваща тъпа болка в хипохондриума;
• обезцветени и разхлабени изпражнения;
• Много тъмен цвятурина;
• пожълтяване на кожата, лигавиците и склерата на очите, което с течение на времето придобива кафяв оттенък;
• гадене, по-рядко - повръщане;
• сърбеж на кожата;
• загуба на апетит и тегло;
• увеличен корем поради натрупана течност;
• намалена производителност;
• повишаване на телесната температура.

Сърбежът по кожата обикновено се появява преди появата на признаци на заболяването, особено ако заболяването е причинено от появата на тумор. Нищо не може да облекчи такъв сърбеж.

Обструктивната жълтеница, причините за която са от туморен произход, се характеризира с тъпа болкав епигастричния регион, който понякога се усеща в гърба. И при натискане на жлъчен мехурпоявяват се силни болезнени усещания. В този случай черният дроб е увеличен, пациентът се оплаква силен сърбежи липса на апетит.

При тумори на главата на панкреаса се увеличава и жлъчният мехур. Също така си струва да се отбележи, че при рак на главата на панкреаса хепатитът се наблюдава в 90% от случаите.

Симптоми на рак на главата на панкреаса.

• болка в горната част на корема;
• отслабване;
• сърбяща кожа.

Освен това, 40% от пациентите изпитват симптоми на Courvoisier, когато палпацията разкрива голям и много безболезнен жлъчен мехур поради затваряне на жлъчния канал. Пожълтяването се увеличава, придобивайки земен оттенък. При тумор на главата на панкреаса (поради стагнация на жлъчката) черният дроб се увеличава, а при метастази става бучка. В такива случаи техническият хепатит обикновено се диагностицира допълнително.

Повишаването на температурата се причинява от инфекция в жлъчните пътища или от разпадането на самия тумор. Ако повишена температурадържи се дълго време- можем да говорим за субхепатална жълтеница. Този симптом опровергава диагнозата вирусен хепатит.

Също така е важно да се отбележи, че намаляването на апетита малко преди началото на заболяването най-често показва доброкачествена жълтеница. Продължителната липса на апетит, възникнала много преди заболяването, показва злокачествено образуване. Например, туморът на Klatskin се характеризира със загуба на тегло, болки в корема и тъмна урина.

Диагностика

За лекаря няма да е трудно да постави диагноза, когато туморът е в напреднало състояние и лесно се идентифицира чрез палпация. Въпреки това, при първите симптоми на заболяването, след рутинен преглед от лекар, е необходимо да се извърши задълбочен преглед, за да се постави точна диагноза своевременно. Традиционен лабораторни изследванияняма да го дадат точен резултат, тъй като показателите на изследването са подобни на същия вирусен хепатит.

Ако лекарят подозира тумор на Klatskin, той се предписва в такъв случай, в който злокачествени клетки. Ако заболяването не се лекува, може да се развие рак на черния дроб.

Лечение

Лечението на заболяването се извършва цялостно, т.е. с предписването на консервативна терапия, при която се прилагат група витамини от група В, липокаин, антибиотици и лекарства за отстраняване на камъни. В някои случаи хелминтни инвазии, панкреатит и папилит ефективна фармакотерапия. Бързо развиващото се заболяване изисква незабавно лечение!

Лечението на заболяването в повечето случаи се извършва хирургично, тоест е необходимо да се извърши операция. В този случай самото лечение ще зависи пряко от причината за обструктивна жълтеница и включва:

• външен дренаж (извършва се на жлъчните пътища) - за възобновяване на процеса на изтичане на жлъчката;
• ендоскопска холецистектомия, която включва резекция на жлъчния мехур (след отстраняване на жлъчния мехур човешкото тяло продължава да функционира съвсем нормално);
• ендоскопска папилосфинктеротомия, при която се отстраняват камъни;
• холедохолитотомия - включва отстраняване на камъни от жлъчния канал;
• частична хепатектомия, която включва резекция на засегнатите области на черния дроб.

Най-доброто лечение за тумор на Klatskin е пълна резекция (отстраняване), като се отстранят всички злокачествени клетки.

Хирургическата интервенция доста ефективно "се справя" с жълтеницата, като елиминира механичните препятствия, възстановява изтичането на жлъчката и намалява налягането в каналите. Тук е важно да се отбележи, че това може да бъде както радикална операция, така и ендоскопски процедури, които лекарите предпочитат при обструктивна жълтеница с доброкачествен произход.

Онкологичното лечение се характеризира със сложността на операцията, която изисква техническо оборудване на операционната зала и подходящо обучение на медицинския персонал. При злокачествени образуваниязасегнатият орган, близките лимфни възли и части от други органи, засегнати от тумора, се отстраняват. На пациентите се предписва химиотерапия и различни терапевтични процедури за елиминиране бъбречна коликаи чернодробна недостатъчност.

При закъсняла оперативна интервенция състоянието може да се облекчи чрез палиативна интервенция (операция без пълно отстраняване на органа), която включва създаване на алтернативни начиниза изтичане на жлъчката.

Опасностите от забавяне на лечението

Последствията от несвоевременното посещение на лекар могат да бъдат много лоши. Само задържане спешна операцияще избегне сериозни последствия и усложнения. Ето защо трябва незабавно да се прегледате, преди да започнат да се развиват бъбречна недостатъчност, холангит, злокачествени тумори, рак на главата на простатата, сарком, лимфом.

Обструктивната жълтеница е страшна и дългосрочни последствия. Човешкото тяло не може да абсорбира витамин К без жлъчка. И при дефицит на този витамин кръвосъсирването намалява, високо кръвно наляганекоето от своя страна води до възпаление на каналите - холангит, чието развитие ще доведе до чернодробен абсцес или цироза. Ако холангитът не се лекува, може да настъпи отравяне на кръвта.

Как да избегнем усложнения

Лечението на обструктивната жълтеница е доста сложен процес и пътят до излекуване изобщо не е кратък, така че е много важно да се запази постигнатият резултат от терапията. Пациентите се съветват да следват всички препоръки на лекаря относно почивка в леглото и упражнения. физиотерапияи дихателни упражнения.

Също така е важно да следвате диета, в която трябва да избягвате да ядете пържено, мазно, пикантни храни. Също така е важно да откажете лоши навици(употреба на алкохол и пушене).

Прогноза за възстановяване

Благоприятен изход е възможен, ако се консултирате с лекар навреме, за да идентифицирате заболяването още навреме ранна фазаразвитие, спазване на режима на лечение. За жалост, пълно възстановяванене винаги се случва, което е свързано с нарушение на метаболизма на солта и хронични болести. Въпреки това е възможно да се постигнат значителни резултати от лечението.

За съжаление, обструктивната жълтеница при рак на черния дроб не дава 100% гаранция за излекуване, тъй като туморът е труден за лечение пълно премахване. Следователно благоприятната прогноза ще бъде много съмнителна. Пациентът ще трябва да се подложи на операция, въпреки възможните усложнения.

Профилактика на заболяванията

Черният дроб изпълнява много функции, важни за живота. Здрав образживотът ще ви помогне да избегнете много проблеми в бъдеще.

1. Ваксинация срещу вирусен хепатитосигурява защита срещу заболяването, следователно е първият начин за предотвратяване на обструктивна жълтеница.
2. Препоръчва се и топлинна обработка на продуктите.
3. Питейната вода трябва да бъде пречистена или преварена.
4. Необходимо е да се избягва контакт с биологични замърсители, да се спазва щадяща диета и да се храни необходимо количествовитамини и минерали.

При най-малкото съмнение за заболяване трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Обструктивната жълтеница е патологичен синдром, който се състои в нарушение на изтичането на жлъчка от областта на черния дроб през жлъчните пътища. Говорим за неговото проникване в областта на дванадесетопръстника, което е нарушено поради различни механични препятствия. Експертите посочват, че обструктивната жълтеница се идентифицира при жените в 82% от случаите. В същото време туморните процеси, свързани с това, са по-характерни за мъжете - 54% от случаите.

Причини за развитие на обструктивна жълтеница

Към днешна дата всички фактори за развитието на такова състояние като обструктивна жълтеница са добре проучени. В зависимост от определени етиологични характеристики можем да говорим за пет категории и на първо място това са вродени аномалии. Говорим за алгоритъма за развитие на жлъчната система, по-специално за хипоплазия и атрезия, свързани с жлъчните пътища.

Доброкачествени неоплазми, които се образуват в жлъчната система и панкреаса. Изложените причини са свързани именно с холелитиазата - камъни в дуктусната област, дуоденални дивертикули и много други. В списъка на тези фактори бих искал да спомена и кистите, хронична формаиндуративен панкреатит, склерозиращ холангит. Всичко това определя, че кодът на ICD-10 е K80.

Последствията от хирургическа интервенция могат да бъдат стриктури, които се образуват в областта на главните жлъчни пътища. Най-често това се случва поради случайно увреждане или неправилно зашиване. Такива причини най-бързо провокират негативни симптоми, чието лечение е необходимо.

Следващата категория фактори са първични и вторични – метастатични – неоплазми. Те се образуват при рак на жлъчния мехур и главата на панкреаса. С този фактор трябва да се свърже наличието на метастази на различни неоплазми в черния дроб.

Това може да е обикновен рак на стомаха, лимфогрануломатоза.

Симптоми на проявление

До най характерни особеностиболестите трябва да се считат за скучни болезнени усещания, които са локализирани в епигастрална област. Те могат да бъдат отбелязани и под ребрата вдясно и постепенно стават все по-интензивни. Симптомите са придружени от потъмняване на урината и промяна в цвета на изпражненията, които освен това стават все по-течни. Освен това необходимостта от лечение се показва от симптоми като пожълтяване на кожата, лигавиците и склерата на очите. Трябва да се отбележи, че този цвят на корицата постепенно придобива земен нюанс.

Сърбежът е друга проява, свързана с обструктивната жълтеница.Освен това бих искал да обърна внимание на гаденето и повръщането, които се появяват много по-рядко и могат да се появят дори при рак. В допълнение, симптомите могат да бъдат свързани с повишен апетит и загуба на тегло. Повишаването на температурата е друг симптом на жълтеница.

В определени ситуации холестеролните отлагания в областта на клепачите, които имат жълтеникав оттенък, придобиват ясно изразена форма и започват да изпъкват над повърхността на кожата. Необходимо е да се отбележат някои други симптоми, които също показват, че е необходимо лечение:

• увеличен размер на черния дроб;
• поява на спазматичен остра болка, което може да даде на аксиларна област, гръден коши лопатките. Това се случва поради запушване на жлъчните пътища от камъни;
• външните прояви на заболяването стават очевидни 24-48 часа след отшумяване на чернодробната колика.

Сърбежът в областта на кожата започва да притеснява човек дори преди да се образуват признаци на жълтеница. Това е най-характерно за туморната генеза на заболяването.

Симптомите се определят като тежки и изтощителни, нелечими с лекарства.

Повишаването на температурата е свързано с инфекция на жлъчните пътища; много по-рядко това се случва поради разпадането на тумора при рак.

Така че симптомите на заболяване като обструктивната жълтеница са повече от типични. Те напълно отразяват причините за заболяването и показват, че е необходимо лечение, независимо от кода на ICD-10. Диагнозата и прогнозата ще бъдат разгледани по-долу.

Диагноза и прогноза при обструктивна жълтеница

Има смисъл да се провеждат лабораторни изследвания, но най-информативни са инструментални методидиагностика Преди всичко, ние говорим заза ултразвук, който позволява да се открие дилатацията на каналите, наличието на камъни в тях, както и фокалната степен на увреждане на черния дроб. По следния начине релаксираща дуоденография, която по същество е рентгенова снимка на дванадесетопръстника в условия на изкуствено пресъздадена хипотония.

Не по-малко значимо и ефективно трябва да се счита за специфично ендоскопско изследване - RCP.Извършва се, когато ултразвуковите резултати са недостатъчни или при съмнение за блокада на BDS. Техниката се характеризира с висока степен на ефективност, но предвид нейната инвазивност има голяма вероятност от развитие на усложнения, чието лечение може да бъде наистина дълго.

Допълнителни диагностични мерки включват перкутанна трансхепатална холангиография, радиоизотопно чернодробно сканиране и лапароскопия. Отбелязвайки характеристиките на последната техника, бих искал да обърна внимание на най-голямата степен на нейната инвазивност. Ето защо лапароскопията се използва в случаите, когато други методи не са донесли необходимите резултати. Използването на техниката е препоръчително, когато са идентифицирани метастази или ако е необходимо да се определи степента на увреждане на черния дроб.

Като се имат предвид повече от сериозните причини за обструктивна жълтеница, лечението, разбира се, трябва да започне възможно най-рано. В същото време бих искал да обърна внимание на това каква прогноза се дава като цяло за представеното заболяване. Определя се единствено от хода на водещото заболяване или патологично състояние. Например, ако говорим за рак, тогава лечението ще бъде най-проблемно и дълго, а ако каналите са запушени, ще отнеме няколко дни. Имайки предвид всичко това, бих искал да отбележа, че лечението на всяко заболяване, независимо от оценката му според МКБ-10, трябва да започне възможно най-скоро.

Методи за лечение

Възстановяването на това заболяване може да бъде консервативно или хирургично, като в по-голямата част от случаите се използва вторият метод.

Бих искал обаче да се спра на първия метод на лечение, което предполага спазване на специална диета, който се фокусира върху зеленчуци, плодове и млечни компоненти.

Необходимо е храненията да останат частични и всички ястия да се сервират варени или смлени. Освен това е силно препоръчително да пиете колкото е възможно повече течности. Това може да бъде не само вода, но и сокове. Специалистите могат да настояват за интравенозно приложение на глюкоза, компоненти на витамин В и други вещества. В зависимост от необходимостта могат да се предписват антибиотици, пречистване на кръвта или дори ентеросорбция, а именно детоксикация.

Ако нито един от представените методи не е толкова ефективен, колкото бихме искали, прибягвайте до хирургична интервенция. Специфичните му характеристики зависят от това какво конкретно състояние е причинило развитието на обструктивна жълтеница. По-специално може да се наложи така нареченото външно дрениране на жлъчните пътища. Това прави възможно възстановяването на потока на жлъчката, ако жлъчната система е била блокирана. Техниката може да се използва рутинно.

След това специалистите могат да настояват за извършване на ендоскопска холецистектомия. В този случай говорим за отстраняване на жлъчния мехур през специален отвор в коремната стена. Също толкова често използван метод е отстраняването на камъни от настоящата област, което също позволява да се справите с основното заболяване.

Освен това може да се използва холедохолитотомия, която се извършва едновременно с отстраняването на жлъчния мехур. Техниката включва отстраняване на камъни от общия жлъчен канал - за целта се отваря предната му стена.

И накрая, друг метод е частична хепатектомия, която включва резекция на тези области на черния дроб, които са засегнати от патологичния процес.

След такива операции ще е необходим курс за възстановяване, който се препоръчва да бъде съгласуван със специалист. Като цяло, ако причините за обструктивната жълтеница не са критични (например рак), ще бъде възможно да се възстанови нормалното състояние доста бързо. Ето защо е препоръчително терапията да започне възможно най-рано, за да се поддържа 100% жизнена активност на организма.

важно!

КАК ДА НАМАЛИМ ЗНАЧИТЕЛНО РИСКА ОТ РАК?

Времево ограничение: 0

Навигация (само номера на задания)

0 от 9 изпълнени задачи

Информация

НАПРАВЕТЕ БЕЗПЛАТНИЯ ТЕСТ! Благодарение на подробните отговори на всички въпроси в края на теста, можете да НАМАЛИТЕ вероятността от заболяване няколко пъти!

Вече сте правили теста преди. Не можете да го започнете отново.

Тестът се зарежда...

Трябва да влезете или да се регистрирате, за да започнете теста.

Трябва да завършите следните тестове, за да започнете този:

резултати

Времето изтече

1. Може ли ракът да бъде предотвратен?
Появата на заболяване като рак зависи от много фактори. Никой не може да осигури пълна безопасност за себе си. Но значително намаляват шансовете за поява злокачествен туморвсеки може.

2.Как пушенето влияе върху развитието на рак?
Абсолютно, категорично си забранете да пушите. Всички вече са уморени от тази истина. Но отказването от пушенето намалява риска от развитие на всички видове рак. Пушенето е свързано с 30% от смъртните случаи от онкологични заболявания. В Русия белодробните тумори убиват повече хораотколкото туморите на всички други органи.
Премахване на тютюна от живота ви - най-добрата превенция. Дори ако пушите не по кутия на ден, а само половин ден, рискът от рак на белия дроб вече е намален с 27%, както установи Американската медицинска асоциация.

3.Влияе ли наднормено тегловърху развитието на рак?
Гледайте по-често кантара! наднормено теглоще се отрази не само на талията. Американският институт за изследване на рака установи, че затлъстяването насърчава развитието на тумори на хранопровода, бъбреците и жлъчния мехур. Факт е, че мастна тъканслужи не само за запазване на енергийните резерви, но има и секреторна функция: мазнините произвеждат протеини, които влияят върху развитието на хроничен възпалителен процес в тялото. А онкологичните заболявания се появяват на фона на възпаление. В Русия СЗО свързва 26% от всички случаи на рак със затлъстяването.

4. Помагат ли упражненията за намаляване на риска от рак?
Отделяйте поне половин час седмично за тренировки. Спортът е на същото ниво като правилното храненекогато става въпрос за превенция на рака. В Съединените щати една трета от всички смъртни случаи се дължат на факта, че пациентите не са спазвали диета или не са обръщали внимание на физическите упражнения. Американското онкологично дружество препоръчва да се упражняват 150 минути седмично с умерено темпо или наполовина по-малко, но с енергично темпо. Въпреки това, проучване, публикувано в списание Nutrition and Cancer през 2010 г., показва, че дори 30 минути могат да намалят риска от рак на гърдата (който засяга една от осем жени по света) с 35%.

5. Как алкохолът влияе върху раковите клетки?
По-малко алкохол! Алкохолът е обвиняван за причиняване на тумори на устата, ларинкса, черния дроб, ректума и млечните жлези. Етиловият алкохол в тялото се разгражда до ацеталдехид, който след това под действието на ензими се превръща в оцетна киселина. Ацеталдехидът е силен канцероген. Алкохолът е особено вреден за жените, тъй като стимулира производството на естрогени - хормони, които влияят върху растежа на гръдната тъкан. Излишъкът от естроген води до образуване на тумори на гърдата, което означава, че всяка допълнителна глътка алкохол увеличава риска от разболяване.

6. Кое зеле помага в борбата с рака?
Обичам броколи. Зеленчуците не са включени само в Здравословна диета, те също помагат в борбата с рака. Ето защо препоръки за здравословно храненесъдържат правилото: половината от дневната диета трябва да бъде зеленчуци и плодове. Особено полезни са кръстоцветните зеленчуци, които съдържат глюкозинолати – вещества, които при обработка придобиват противоракови свойства. Тези зеленчуци включват зеле: обикновено зеле, брюкселско зеле и броколи.

7. Червеното месо влияе върху рака на кой орган?
Колкото повече зеленчуци ядете, толкова по-малко червено месо слагате в чинията си. Изследванията потвърждават, че хората, които ядат повече от 500 грама червено месо на седмица, имат по-висок риск от развитие на колоректален рак.

8. Кои от предложените средства предпазват от рак на кожата?
Запасете се със слънцезащитен крем! Жените на възраст 18-36 години са особено податливи на меланома, най-опасната форма на рак на кожата. В Русия само за 10 години заболеваемостта от меланом се е увеличила с 26%, световната статистика показва още по-голям ръст. За това са обвинени както оборудването за тен, така и слънчевите лъчи. Опасността може да бъде сведена до минимум с обикновена туба слънцезащитен крем. Проучване от 2010 г. в Journal of Clinical Oncology потвърди, че хората, които редовно прилагат специален крем, имат половината от случаите на меланом, отколкото тези, които пренебрегват такава козметика.
Трябва да изберете крем със защитен фактор SPF 15, да го прилагате дори през зимата и дори при облачно време (процедурата трябва да се превърне в същия навик като миенето на зъбите), а също и да не го излагате на слънчеви лъчи от 10 сутрин до 16 часа

9. Смятате ли, че стресът влияе върху развитието на рак?
Стресът сам по себе си не причинява рак, но отслабва целия организъм и създава условия за развитието на това заболяване. Изследванията показват, че постоянно безпокойствопроменя дейността имунни клетки, отговорен за включването на механизма „удари и бягай“. В резултат на това кръвта непрекъснато циркулира голям бройкортизол, моноцити и неутрофили, които са отговорни за възпалителни процеси. И както вече споменахме, хроничните възпалителни процеси могат да доведат до образуването на ракови клетки.

БЛАГОДАРИМ ВИ ЗА ОТДЕЛЕНОТО ВРЕМЕ! АКО ИНФОРМАЦИЯТА Е НЕОБХОДИМА, МОЖЕТЕ ДА ОСТАВИТЕ ОТЗИВ В КОМЕНТАРИТЕ В КРАЯ НА СТАТИЯТА! ЩЕ ВИ СМЕ БЛАГОДАРНИ!

1. С отговор
2. С маркировка за гледане

1. Задача 1 от 9

   Може ли ракът да бъде предотвратен?

2. Задача 2 от 9

   Как пушенето влияе върху развитието на рак?

3. Задача 3 от 9

   Наднорменото тегло влияе ли върху развитието на рак?

4. Задача 4 от 9

   Упражнението помага ли за намаляване на риска от рак?

5. Задача 5 от 9

   Как алкохолът влияе на раковите клетки?