Минимална алвеоларна концентрация. Летливи анестетици. Севофлуран: широки показания за употреба
Инхалационни анестетицив по-голямата си част те се показват непроменени, т.е. тяхното елиминиране зависи преди всичко от величината на алвеоларната вентилация. Вещество с висока разтворимост в кръвта, поради по-малката разлика в парциалното налягане, се екскретира по-бавно от белите дробове, отколкото веществата с ниска разтворимост.
Също така е важно, че с увеличаване продължителностанестезия, отстраняването на упойката и следователно събуждането на пациента се забавя, тъй като тъканните депа трябва да бъдат мобилизирани големи количестваупойка. Метаболизирането в черния дроб (биотрансформация) играе второстепенна роля в елиминирането на инхалационните анестетици (без да се брои халотан).
Минимална алвеоларна концентрация на анестетика
Минимална алвеоларна концентрация(MAC) характеризира мярка за зависимия от дозата ефект на инхалационен анестетик. Под MAK5o имаме предвид концентрацията (при постигнато равновесно състояние!), при която при 50% от пациентите кожен разрез не причинява защитна реакция. Той също така дава възможност за груба сравнителна оценка на ефективността на различни анестетици (относителна клинична ефективност).
Продължителност анестезия, размерът и теглото на тялото на пациента не оказват влияние върху стойността на MAC. MAC обаче се влияе значително от температурата: с понижаване на телесната температура консумацията на анестетик намалява, докато на фона на треска количеството инхалационен анестетик, необходимо за постигане на желаното ниво на анестезия, се увеличава. Възрастта на пациента също играе важна роля.
MAC стойностнай-голям при кърмачетана възраст от 1 до 6 месеца, с нарастване на възрастта постепенно намалява. Хроничната злоупотреба с алкохол увеличава необходимостта от инхалационни анестетици, докато острата алкохолна интоксикациятя намалява. При по късноПо време на бременност са необходими по-малко инхалационни анестетици за анестезия.
Невротропни лекарствалекарства като хипнотици и опиоидни аналгетици, както и α2-адренергични агонисти, също намаляват необходимостта от инхалационни анестетици.
Клинично значение инхалационна анестезия
Инхалационна анестезияима редица предимства в сравнение с интравенозната анестезия. Дълбочината на анестезията при използване на инхалационни анестетици е по-лесна за регулиране. Елиминирането на инхалационния анестетик зависи малко от функцията на черния дроб и бъбреците. В допълнение, респираторна депресия в постоперативен периоднаблюдава се по-рядко при използване на инхалационни анестетици.
Недостатъци на инхалационната анестезиявключват по-дълъг период на въвеждане в анестезия и следователно опасен стадий на възбуда и недостатъчно ефективна следоперативна анестезия поради по-бързото елиминиране на инхалационния анестетик. Освен това след „чиста“ или предимно инхалационна анестезия често се наблюдават мускулни тремори, чийто ход все още не е достатъчно ясен. Поради отбелязаните недостатъци, инхалационните анестетици в тяхната чиста форма не се използват или се използват в много ограничени случаи (например при деца от първите години от живота).
Екологичният аспект също трябва да се вземе предвид използване на инхалационни анестетициИзвестно е, че азотният оксид, както и бромът, хлорът и флуорът, които се отделят от летливите анестетици във въздуха, разрушават озона. Въпреки това, в сравнение с промишленото или битово замърсяване на въздуха с фреони, екологичните последици от употребата на инхалационни анестетици са незначителни и все още не се вземат предвид.
Минималната алвеоларна концентрация (МАК) служи за оценка на дълбочината на анестезията, както и за сравняване на ефикасността на летливите анестетици; 1,0 MAC е минималната алвеоларна концентрация на инхалационен анестетик, която предотвратява двигателен отговор на стандартен стимул (кожен разрез) при 50% от пациентите.
Нека припомним, че алвеоларната концентрация (CD) се разбира като концентрация (парциално налягане) на анестетика в крайната част на издишаната газова смес при 37 °C и 760 mmHg. Изкуство. Всъщност MAC стойността отразява парциалното налягане на анестетика в мозъка. Концептуално понятието MAC е близко до ПОНЯТИЕТО средно Ефективна доза(EO50) или ефективна концентрация на KOH* (EC30), която се приема за интравенозни анестетици. Средните стойности на MAC на различни анестетици в атмосфера на чист 02 са представени в таблица. 2.1.
MAC може да се промени под въздействието на различни физиологични и фармакологични фактори (възраст, конституционални характеристики на тялото, обемен статус, телесна температура, съпътстващи заболявания, прием на други лекарства и др.). По този начин MAC е най-висок при деца от по-млада възрастова група, след което постепенно намалява, достигайки минимум при възрастните хора.
Когато се използват едновременно два инхалационни анестетика, стойностите на MAC на всяко лекарство се сумират. Така смес от 0,6 MAC20 (66%) и 0,4 MAC севофлуран (0,8%) има същия наркотичен ефект като 1,0 MAC от всяко от тези лекарства поотделно или като 1,0 MAC от всеки друг анестетик.
За разлика от 1,0 MAC, стойност от 1,3 MAC осигурява адекватно ниво на обща анестезия при по-голямата част от пациентите (без двигателен отговор на стандартен кожен разрез при 95% от пациентите). По този начин 1,3 MAC е приблизителният еквивалент на EBd5 или EC95 и в сравнение с 1,0 MAC е по-информативен критерий за депресия на ЦНС при по-голямата част от пациентите.
Важно е да запомните, че еквипотенциалните MAC стойности позволяват сравнение на дълбочината на анестезията, но не и съпътстващите я физиологични ефекти. Така 1,3 MAC на халотан причинява по-изразена миокардна депресия от 1,3 MAC на севофлуран.
Максимална алвеоларна концентрация (max) на инхалационни анестетици, об. %.
Упойка |
Новородено |
1-6 месеца |
6-12 месеца |
12-24 месеца |
Над 2 години |
Енфлуран | |||||
Изофлуран | |||||
Севофлуран |
При добавяне на 60% N 2 O, MAC се намалява с приблизително 22-25%.
Хексенал - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg през ректума
GHB-20% 80-100 mg/kg IV
Диазепам
(седуксен) - 0.5% 0.15-0.25 mg/kg IV, като компонент на атаралгезия
Дроперидол - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, като компонент на невролептаналгезия
Кетамин - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg през ректума, 6 mg/kg per os
(черешов сироп). За деца< 6 мес. могут потребоваться более
високи дози. Дайте перорално в рамките на 20-30 минути. преди индукция.
Инфузия: начална доза 1-2 mg/kg IV,
поддържане на 25-75 mcg/kg/мин
Мидазолам
(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - като опция за индукция, последвана от
продължителна инфузия - 40-120 мкг/кг/час
Метохекситал - 1% разтвор - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg през ректума (10% разтвор).
Propofol-Induction: 2,5-3 mg/kg; Инфузия: 1-2 mg/kg начална доза, след това
0,3 mg/kg/мин. (300 mcg/kg/мин.) за 15 минути, след което
дозата се намалява до 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/мин.).
След това дозата се титрира в зависимост от сърдечната честота и
тиопентал-
натрий - 1% за деца под 1 месец - 3-4 mg/kg;
от 1 месец до 1 година - 7-8 mg/kg IV.
деца над 1 година - 5-6 mg/kg IV,
на ректума-15-20 mg/kg
Мускулни релаксанти (трахеална интубация, поддържане на миоплегия)
сукцинилхолин-<1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 година - 1-2 mg/kg IV
Инфузия: 7,5 mg/kg/час
Прекуриране: първо - недеполяризиращи релаксанти
0,02-0,03 mg/kg или 1/5 от основната им доза за интубация, след това
аналгетик, след това сукцинилхолин.
Странични ефекти: брадикардия и артериално налягане, периферно
резистентност и освобождаване на калий, вътречерепно,
вътреочно и интраабдоминално налягане (повръщане),
злокачествена хипертермия.
Панкуроний - Интубация: 0,08-0,1 mg/kg. Ефект около 45 мин.
(павулон) 40-60% се екскретира в урината, 10% в жлъчката. Стимулант
SNS- BP, сърдечна честота и сърдечен дебит. Освобождението
хистамин- АН, HR.
Пипекуроний - Интубация: 0,07-0,08 mg/kg. Ефект - 40-45 мин.
(ардуан) 85% се екскретират непроменени в урината.
Инфузия - 1/3 от интубационната доза на час.
Ардуан е по-силен от павулон, няма симпатикомиметичен ефект,
не освобождава хистамин.
Атракуриум - Интубация: 0,3-0,5 mg/kg IV. Ефект - 30-35 мин.
(tracrium) Многократно - 0,1-0,2 mg/kg.
Инфузия: Болус - 0,1 mg/kg, след това 0,4-0,6 mg/kg/час.
За анестезия с фентанил натоварващата доза е
0,4 mg/kg, след това 0,98 - Лекарство по избор при остра бъбречна недостатъчност, т.к. Той
претърпява елиминиране по Гофман, независимо от
бъбречен клирънс. При остра бъбречна недостатъчност действието е съкратено.
Освобождава хистамин.
Мивакуриум-интубация: 0,2 mg/kg IV. Ефект - 5-7 мин. Многократно - 0,1 mg/kg.
Инфузия: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 мкг/кг/мин.)
Използва се при деца от 2-годишна възраст.
Инжектирайте бавно в продължение на 20-30 секунди.
(възможно е значително освобождаване на хистамин).
Механизмът на инактивиране е ензимна хидролиза с
с участието на плазмената холинестераза.
D- тубокурарин - Интубация: 0,5 mg/kg IV
Доксакуриум - Интубация: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).
Не се използва при новородени, т.к съдържа
бензилов алкохол, който може да причини фатален изход
неврологични усложнения.
Рокуроний - Интубация: 0,3-0,6 mg/kg IV. Многократно - 0,075-0,125 mg/kg i.v.
Инфузия: 0,012 mg/kg/min.
Пипекуроний - Интубация: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.
Vecuronium - Интубация: 0,1 mg/kg IV.
Инфузия: болус - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), след това 0,001 mg/kg/min.
(1 мкг/кг/мин.)
Забележка:
1. Намалете дозата с 1/3 при наличие на хипотермия, шок, ацидоза,
дехидратация, недоносеност.
2. Антибиотиците намаляват освобождаването на ацетилхолин (ACCh)
(миастеничен ефект) и потенцира ефекта
недеполяризиращи мускулни релаксанти.
3. Калциеви антагонисти (като нифедипин, магнезиеви препарати) -
потенцира ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти.
4. Еуфилин, стимулиращ освобождаването на ACh и инхибиращ
фосфодиестераза действа като антагонист на недеполяризиращи
релаксатори.
Премахване на ефекта на недеполяризиращите релаксанти:
Прозерин - 0,05-0,07 mg/kg, заедно с атропин - 0,02 mg/kg IV.
Наркотични аналгетици
Сравнителна аналгетична сила:
Промедол 0,1
Алфентанил 40
Фентанил 150
Суфентанил 1500
Алфентанил - 20-25 mcg/kg IV, след това 1-3 mcg/kg/min като компонент от общия
анестезия N 2 O / O 2.
Морфин - като основен аналгетик в доза 1-3 mg/kg IV;
като спомагателен аналгетик 0,05-0,1 mg/kg
Инфузия: за пациенти над 5 години натоварващата доза е
60 mcg/kg i.v. При титриране на всеки 30 минути, началната доза
е 10-40 mcg/kg/h. Контрол на честотата на дишане.
Морадол - IM - 2 mg/kg. Максимален ефектсе развива след 30 минути.
Продължителността на обезболяването е 3-4 часа. IV - 0,5-2 mg/kg. Може да се повтори
прилагайте в същата доза след 1-3 часа. A/D, сърдечна честота, интракраниална
налягане.
Промедол - 0,6-1 mg/kg/час IV като компонент на обща анестезия N 2 O /O 2 /Ft до
0,8-1 об.%. Централна аналгезия - 5 mg/kg/час i.v.
Инфузия със скорост 0,5-1 mg/kg/час.
Изчисляване на непрекъсната инфузия на промедол:
0,5 ml 2% промедол (или 1 ml 1% разтвор) се разреждат
20 ml 10% глюкоза, докато 1 ml от получения разтвор съдържа 0,5 mg
промедол, тогава скоростта на приложение е равна на теглото на детето (0,5 mg/kg/час)
Пример: 3 kg - v=3 ml/час (0,5 mg/kg/час);
4.5 kg - v=4.5 ml/час (0.5 mg/kg/час);
3 kg - v=6 ml/час (1 mg/kg/час).
Суфентанил - 1-2 mcg/kg IV as единична дозана фона на вдишване на N 2 O.
като спомагателен аналгетик - 10-15 mg/kg IV
Инфузия: 1-3 mcg/kg/мин.
Фентанил - 10-15 mcg/kg или тегло на детето (kg)/5 = количество (ml) фентанил в
час. Ако се използват инхалационни анестетици, адекватни
по-ниски дози.
Непрекъсната инфузия на фентанил: 1 ml фентанил, разреден в
20 ml 10% разтвор на глюкоза, като 1 ml от получения разтвор съдържа
2,5 mcg, тогава скоростта на приложение е равна на теглото на детето (2,5 mcg/kg/час).
Пример: 2.5 kg - v=2.5 ml/час (2.5 mcg/kg/час);
5 kg - v=5 ml/час (2,5 mcg/kg/час);
2,5 kg - v=5 ml/час (5 mcg/kg/час).
Опиоидни антагонисти
Опиоидните антагонисти се използват на практика при пациенти, подложени на опиоидна анестезия, когато е необходимо:
Стимулиране на възстановяването на адекватното дишане;
Постигане на възстановяване на достатъчно ниво на съзнание;
Осигурете възстановяване на всички защитни рефлекси;
Налоксонът е чист антагонист, поради високия си афинитет към опиоидните рецептори, той може да замени всеки опиоид, който заема опиатните рецептори (конкурентен антагонизъм).
Схема за употреба на налоксон след опиоидна анестезия:
Начална доза 0,04 mg изчакайте 1-2 мин. дихателна честота< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания >12/мин. след 30-45 мин. преминете към интрамускулно инжектиране контрол в отделение за събуждане!
Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин, като смесени агонисти/антагонисти, имат аналгетичен и седативен ефект при взаимодействие с копиращи рецептори и проявяват антагонистична активност при взаимодействие с m-рецептори.
Препарати за следоперативно обезболяване.
Ацетаминофен - 10-15 mg/kg per os или per rectum на всеки 4 часа
Бупренорфин - 3 mcg/kg IV
Ибупрофен - Деца над 5 години - 5-10 mg/kg per os на всеки 6 часа.
Кеторолак - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Повторно - 0,5 mg/kg след 6 часа.
Промедол - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Инфузия: 0,5-1 mg/kg/час
Метадон - 0,1 mg/kg IV или IM
Мидазолам - За целите на п/операция. седация: начална доза - 250-1000 мкг/кг.
След това, инфузия със скорост 10-50 mcg/kg/min.
Морфин сулфат - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 месеца - 50 мкг/кг/час
интратекално: 20-30 mcg/kg
каудално епидурално раждане: 50-75 mcg/kg
лумбално епидурално раждане: 50 mcg/kg
IV инфузия: 0,5 mg/kg морфин в 50 ml 5% разтвор на глюкоза.
Осигурява се скорост на инфузия от 2 ml/час
10 mcg/kg/час морфин.
За п/опер. IVL:
Натоварваща доза: 100-150 mcg/kg IV за
10 мин. След това, инфузия на 10-15 mcg/kg/min. IV
новородено: натоварваща доза - 25-50 mcg/kg IV
След това, инфузия на 5-15 mcg/kg/час IV.
Със спонтанна вентилация:
натоварваща доза: 150 mcg/kg IV. Тогава,
инфузия средно 5 mg/kg/час за тегло<10 кг,
10 mg/kg час за тегло >10 kg.
Кардиореспираторният мониторинг е задължителен.
За „контролирана от пациента аналгезия“ (PCA):
При деца е по-добре да се използва RSA на фона на i.v.
морфинови инфузии.
При пациенти от 5 до 17 години се започва RSA
когато пациентът е буден, т.е. способен
изпълняват команди и оценяват степента
дискомфорт:
1. Установете постоянна IV инфузия
20 µg/kg/час MSO4.
2. Включете PCA системата:
а/ Приложете натоварваща доза от 50 mcg/kg MSO 4 i.v.
Ако е необходимо, можете да го въведете отново
б/ Всяка PCA доза от MSO 4 оставя 20 mcg/kg
в/ Времеви интервал 8-10 мин.
g/ 4-часов лимит - не повече от 300 мкг/кг.
Пентазоцин - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.
Суфентанил - 0,05 mcg/kg IV.
Трамал - за п/опер. облекчаване на болката 1-2 mg/kg IM, или:
мин. доза (ml) = тегло (kg) x 0,02
Максим. доза (ml) = тегло (kg) x 0,04
Фентанил - 1-2 mcg/kg IV като единична доза или като
натоварваща доза.
П/опер. IV инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/час
П/опер. епидурална инфузия:
Начална доза - 2 mcg/kg След това инфузия
0,5 мкг/кг/час.
*Лекарствата не се препоръчват за употреба при недоносени новородени на възраст<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интензивни грижи. Елиминационният период на морфин сулфат е 6,8 часа при деца през първата седмица от живота и 3,9 часа при по-големи деца. Въпреки това има доказателства, че периодът на елиминиране е 13,9 часа при новородени и 2 часа при по-големи деца и възрастни.
антибиотици
Антибиотик |
Доза (mg/kg) |
Честота на приложение/начин на приложение |
Амикацин |
на всеки 8 часа IV или IM |
|
Ампицилин |
на всеки 6 часа IV или IM |
|
Цефаклор |
на всеки 8 часа per os |
|
Цефамандол |
на всеки 6 часа IV или IM |
|
Цефазолин |
на всеки 6 часа IV или IM |
|
Цефтазидим |
на всеки 12 часа IV или IM |
|
Цефотаксим |
на всеки 12 часа IV или IM |
|
Цефокситин |
на всеки 6 часа i.v. |
|
Цефалексин |
на всеки 6 часа IV или IM |
|
Клиндамицин |
на всеки 8 часа IV или IM |
|
Гентамицин |
на всеки 8 часа IV или IM |
|
Канамицин |
на всеки 8 часа IV или IM |
|
Оксацилин |
на всеки 6 часа IV или IM |
|
Тобрамицин |
на всеки 8 часа IV или IM |
|
Ванкомицин |
на всеки 6 часа IV бавно |
Антибиотици за новородени
Таблицата показва антибиотици, които могат да се използват по време на операция. Общите дневни дози са дадени в mg/kg/24 часа.
< 1 недели жизни |
> 1 седмица от живота |
|||||||
лекарство / начин на приложение |
Тегло< 2 кг / Вес >2 кг |
Тегло< 2 кг / Вес >2 кг |
||||||
Амикацин | ||||||||
Ампицилин | ||||||||
Карбеницилин | ||||||||
Цефокситин | ||||||||
Цефотаксим | ||||||||
Цефтазидим | ||||||||
Цефазолин | ||||||||
Канамицин | ||||||||
Гентамицин |
Забележка: *Ванкомицинтрябва да се прилага само като инфузия, бавно в продължение на 45-60 минути. Могат да възникнат тежки алергични реакции, особено при бързо приложение. Може да са необходими антихистамини и стероиди.
Предписване на антибиотици за профилактика на ендокардит.*
За дентални, оториноларингологични и бронхоскопски процедури:
А. Стандартна техника:
1. Пеницилин 2 g. per os за 60 мин. преди операция и 1гр.
1 час след края на операцията.
2. Пеницилин 50 000 единици/кг 1 час преди операцията и 25 000 единици/кг
след 6 часа интравенозна или интрамускулна операция.
3. Ако имате непоносимост към пеницилинови антибиотици
серии: еритромицин 20 mg/kg перорално 1 час преди операцията и
10 mg/kg след 6 часа. Или ванкомицин 20 mg/kg IV за 60
Б. За пациенти с пороци на сърдечната клапа:
1. Ампицилин 50 mg/kg и гентамицин 1,5 mg/kg IV или IM за 30
мин. преди операцията и пеницилин 1 g. per os (на тегло<25 кг-
половината от тази доза) след 6 часа.
2. Ако имате непоносимост към пеницилинови антибиотици
серии: еритромицин 20 mg/kg per os 1 час преди операцията и 10
mg/kg след 6 часа. Или ванкомицин 20 mg/kg per os 1 час преди това
операция и 10 mg/kg 6 часа по-късно.
Минимално инвазивни хирургични процедури:
Амоксицилин 50 mg/kg per os 1 час преди операцията и 25 mg/kg
след 6 часа.
Урологични и коремни операции, включително с ендоскопска техника.
1. Стандартен метод: ампицилин 50 mg/kg и гентамицин 2
mg/kg за 30-60 минути. преди операция; повторете - същата доза след 8
2. При алергии към пеницилин: ванкомицин 20 mg/kg IV
бавно (45-60 мин.) и гентамицин 2 мг/кг 1 час преди това
операции; повторете - след 8-12 часа.
Забележка: *- тази схема за профилактика на ендокардит се препоръчва от Американската сърдечна асоциация за всички пациенти с вродени сърдечни дефекти, с изключение на пациенти с неусложнен вторичен дефект на предсърдната преграда. В допълнение, за пациенти с придобити сърдечни дефекти, придружени от разрушаване на клапа, идиопатична хипертрофична субаортна стеноза, пролапс на митралната клапа и наличие на изкуствен пейсмейкър.
Обеззаразяване на червата
Провежда се срещу аеробни Gr(-)бацили, Gr(+)коки и опортюнистични анаероби.
Схема 1: невиграмон + фузидин + трихопол
Схема 2: гентамицин + фузидин + трихопол
схеми 1 и 2 са ефективни при деца, които преди това не са приемали антибиотици
Схема 3: бисептол + полимиксин + трихопол
Схема 4: рифампицин + полимиксин + трихопол
Схеми 3 и 4 са ефективни при повторни хоспитализации
Обеззаразяването започва след 2-3 дни. Преди операцията се предписват лекарства per os, след операцията продължава 3-5-7 дни, съчетано със системно приложение на антибиотици.
Препарати за обеззаразяване:
гентамицин - 10 mg/kg/ден per os за 3-4 приема
канамицин - 50 mg/kg/ден per os за 3-4 инж
ristomycin - 50 хил. единици/kg/ден per os за 3-4 приема
полимиксин М - 100 хил. единици/kg/ден per os за 3-4 приема
Nevigramon - 60-100 mg/kg/ден per os за 3-4 приема
Бисептол - 20 mg/kg/ден per os за 2 приема
фузидин - 40 mg/kg/ден per os за 3-4 приема
Антиконвулсанти
Диазепам - 0,1-0,3 mg/kg IV със скорост 1-10 mg/min.
(Реланиум, Седуксен) При липса на ефект до 15 мин. доза
повишаване на 0,25-0,40 mg/kg.
Максим. обща доза 15 мг.
Натоварваща доза фенобарбитал: 10 mg/kg IV или 10-20 mg/kg IM.
Поддържаща доза: 2-4 mg/kg IV, IM или per os на всеки
Натриев тиопентал - 5 mg/kg IV болус, след това инфузия в доза 5-10 mg/kg/час.
Фенилтоин - Натоварваща доза: 15 mg/kg IV за 20 минути.
ЕКГ мониториране по време на приложение.
Поддържаща доза: 2-4 mg/kg на всеки 12 часа.
Не смесвайте с други IV лекарства.
Антиаритмични лекарства.
Аденозин - за суправентрикуларна тахикардия:
IV бавно 10 mcg/kg до постигане на желания ефект.
Бретилий - За камерно мъждене: 5 mg/kg IV бавно.
Ако няма ефект, повторете 5 mg/kg.
Дефибрилация - 1 J/kg (=1 ват-секунда/kg). Ако е необходимо,
двойно напрежение. Максимум= 4 J/kg.
Дигоксин-1. Общ доза дигитализация (с
нормална бъбречна функция):
недоносени новородени - 15 mcg/kg IV
доносени новородени - 20 mcg/kg IV
1-24 месеца - 30 mcg/kg IV
2-5 години - 20-30 mcg/kg IV
5-10 години - 15-30 mcg/kg IV
2. Първоначална доза - 1/3 от общата доза, повторена (също 1/3 от
обща доза) - 12 часа по-късно, трето приложение
(останалата 1/3 от общата доза) - след 24 часа.
3. Когато се приема през устата, общата доза е 1/3 по-висока от интравенозната доза.
4. Проследяване на плазмените нива на дигоксин.
Терапевтичното плазмено ниво е
1,0-3,5 нанограма/мл.
5. Елиминирането може да се забави.
Лабеталол - 0,1-0,3 mg/kg еднократно. Ефектът идва бързо и
трае 5-6 часа. Повторете след 15 минути. ако е необходимо.
Максимална обща доза - 1,75 mg/kg
Лидокаин - 1-2 mg/kg еднократно венозно. След това, 20-50 mcg/kg/min
като запарка.
Метопролол - 0,15 mg/kg IV.
Фенитоин - за аритмии, дължащи се на предозиране на сърдечни гликозиди
и бупивакаин.
Натоварваща доза: 2,5 mg/kg IV за 10 минути. ЕКГ мониториране.
Повторете - на всеки 15 минути, ако е необходимо.
Общата доза е не повече от 10 mg/kg.
Прокаинамид - Натоварваща доза: 15 mg/kg IV за 30 минути За кърмачета -
половината от тази доза. Инфузия: 20-80 mcg/kg/мин.
Проследяване на кръвното налягане и сърдечната честота.
Пропранолол - 10-25 mcg/kg IV - еднократна доза. Можете да въведете всеки
10 минути, ако е необходимо, но не повече от 4 пъти.
Противопоказания: бронхоспастични заболявания.
Верапамил - за суправентрикуларна тахикардия:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Инжектирайте за 2 минути. ЕКГ мониториране.
Максимум 3 дози. Противопоказание-
Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт.
При деца под 1 година трябва да се внимава
поради възможно развитие на хипотония до колапс.
Глава 7 Клинична фармакология Инхалационни анестетици
В зората на анестезиологията за предизвикване и поддържане на обща анестезия са използвани само инхалационни анестетици - азотен оксид, етер и хлороформ. Етер ИХлороформът отдавна е забранен за употреба в Съединените щати (основно поради токсичност и запалимост). Понастоящем в арсенала на клиничната анестезиология има седем инхалационни анестетици: азотен оксид, халотан (флуоротан), метоксифлуран, енфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран.
Курсът на обща анестезия е разделен на три фази: 1) индукция; 2) поддръжка; 3) събуждане. Препоръчително е да се използва индукция с инхалационни анестетици при деца, тъй като те не понасят инсталирането на система за интравенозна инфузия. При възрастни, напротив, се предпочита бързо въвеждане в анестезия с неинхалационни анестетици. При пациенти от всякаква възраст инхалационните анестетици се използват широко за поддържане на анестезията. Събуждането зависи главно от елиминирането на упойката от тялото.
Поради уникалния си начин на приложение, инхалационните анестетици проявяват полезни фармакологични свойства, които неинхалационните анестетици не притежават. Например, доставянето на инхалационен анестетик директно в белите дробове (и в белодробните съдове) гарантира, че той навлиза в артериалната кръв по-бързо в сравнение с интравенозно приложено лекарство. Изследването на връзката между дозата на лекарството, концентрацията на лекарството в тъканите и продължителността на действие се нарича фармакокинетика. Изследването на действието на лекарството, включително токсичните реакции, се нарича фармакодинамика.
След описание на общата фармакокинетика (как тялото влияе на лекарството) и фармакодинамика (как лекарството влияе на тялото) на инхалационните анестетици, тази глава ще характеризира клиничната фармакология на отделните инхалационни анестетици.
^ Фармакокинетика на инхалационни анестетици
Механизмът на действие на инхалационните анестетици остава неизвестен. Общоприето е, че крайният ефект от тяхното действие зависи от постигането на терапевтична концентрация в мозъчната тъкан. Постъпил в дихателната верига от изпарителя, анестетикът преодолява редица междинни „бариери” преди да достигне до мозъка (фиг. 7-1).
^ Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес (Fi)
Свеж газ от анестезиологичния апарат се смесва с газ в дихателния кръг и едва тогава се подава към пациента. Следователно концентрацията на анестетика в инхалираната смес не винаги е равна на концентрацията, зададена на изпарителя. Действителният състав на инхалираната смес зависи от потока свеж газ, обема на дихателния кръг и абсорбционния капацитет на анестезиологичния апарат и дихателния кръг. Колкото по-голям е потокът свеж газ, толкова по-малък е обемът на дихателната верига и по-ниска е абсорбцията, толкова по-точно концентрацията на анестетика във вдишаната смес съответства на концентрацията, зададена на изпарителя]клинично това е ко-
FSG (поток на свеж газ) зависи от настройките на изпарителя за инхалационен анестетик
И дозиметърът на медицинските газове F i (фракционна концентрация на анестетика в инхалираната смес) зависи от следното
Фактори:
1) Скорост на PSG
2) обем на дихателния кръг
3) абсорбцията на анестетика в дихателната верига F A (фракционна алвеоларна концентрация на анестетика) се определя от редица фактори:
1) абсорбция на анестетика от кръвта [абсорбция = λ k/g x C(A-V)]
2) вентилация
3) ефект на концентрация и ефект на втори газ
А) ефект на концентрация
Б) ефектът от увеличаване на притока
F a (фракционна концентрация на анестетика в артериална кръв) зависи от състоянието на вентилационно-перфузионните отношения
Ориз. 7-1.„Бариери” между апарата за анестезия и мозъка
Реакцията се изразява в бързото въвеждане в анестезия и бързото събуждане на пациента след нейното приключване.
^ Фактори, влияещи върху фракционната алвеоларна концентрация на анестетика ( фа )
Навлизането на анестетика от алвеолите в кръвта
Ако анестетикът не влезе в кръвта от алвеолите, неговата фракционна алвеоларна концентрация (FA) бързо ще стане равна на фракционната концентрация в инхалираната смес (Fi). Тъй като по време на индукцията анестетикът винаги се абсорбира до известна степен от кръвта на белодробните съдове, фракционната алвеоларна концентрация на анестетика винаги е по-ниска от неговата фракционна концентрация в инхалираната смес (FA/Fi определя клиничния ефект. Следователно, колкото по-висока е скоростта на навлизане на анестетика от алвеолите в кръвта, толкова по-голяма е разликата между Fi ифа , толкова по-бавно е въвеждането в анестезия.
Скоростта на навлизане на анестетика от алвеолите в кръвта се влияе от три фактора: разтворимостта на анестетика в кръвта, алвеоларния кръвен поток и разликата в парциалното налягане на алвеоларния газ и венозна кръв.
Нискоразтворимите анестетици (азотен оксид) се абсорбират в кръвта много по-бавно от разтворимите (халотан). Съответно, фракционната алвеоларна концентрация на халотан се увеличава по-бавно и въвеждането в анестезия отнема повече време, отколкото с азотен оксид. Коефициентите на разпределение (Таблица 7-1) ни позволяват да характеризираме относителната разтворимост на анестетиците във въздуха, кръвта и тъканите.
^ ТАБЛИЦА 7-1. Коефициенти на разпределение на инхалационните анестетици при 37
0
° С
Упойка | Кръв/Газ | Мозък/кръв | Мускули/Кръв | Мазнини/кръв |
Азотен оксид | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
Халотан | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
Метоксифлуран | 12 | 2,0 | 1,3 | 49 |
Енфлуран | 1,9 | 1,5 | 1,7 | 36 |
Изофлуран | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
Десфлуран | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
Севофлуран | 0,59 | 1,7 | 3,1 | 48 |
Всеки коефициент представлява съотношението на концентрациите на анестетик в две фази при равновесие. Равновесието се определя като състояние, характеризиращо се с еднакво парциално налягане в двете фази. Например за азотен оксид коефициентът на разпределение кръв/газ (λ k/g) при 37 0 C е 0,47. Това означава, че в състояние на равновесие 1 ml кръв съдържа 0,47 от количеството азотен оксид, което е в 1 ml алвеоларен газ, въпреки същото парциално налягане. С други думи, капацитетът на кръвта за азотен оксид е 47% от капацитета на газа. Разтворимостта на халотана в кръвта е значително по-висока от тази на азотния оксид; коефициентът на разпределение кръв/газ при 37 0 С за него е 2,4. По този начин, за да се постигне равновесие, почти 5 пъти повече халотан трябва да се разтвори в кръвта, отколкото азотен оксид. Колкото по-високо е съотношението кръв/газ, толкова по-висока е разтворимостта на анестетика, толкова повече от него се абсорбира от кръвта в белите дробове. Поради високата разтворимост на анестетика, алвеоларното парциално налягане се повишава бавно и индукцията отнема много време.Тъй като коефициентът на разпределение мазнини/кръв на всички анестетици е > 1, не е изненадващо, че разтворимостта на анестетика в кръвта се увеличава с постпрандиална хиперлипидемия (т.е. физиологична хиперлипидемия, която възниква след хранене) и намалява с анемия.
Вторият фактор, влияещ върху скоростта на освобождаване на анестетика от алвеолите в кръвта, е алвеоларният кръвен поток, който (при липса на патологичен белодробен шънт) е равен на сърдечния дебит. Ако сърдечният дебит спадне до нула, анестетикът спира да тече в кръвта. Ако сърдечният дебит се увеличи, тогава скоростта на навлизане на анестетика в кръвта, напротив, се увеличава, скоростта на повишаване на алвеоларното парциално налягане се забавя и индукцията на анестезия продължава по-дълго. За анестетиците с ниска кръвна разтворимост промените в сърдечния дебит играят малка роля, тъй като тяхното снабдяване е независимо от алвеоларния кръвен поток. Ниският сърдечен дебит увеличава риска от предозиране на анестетици с висока кръвна разтворимост, тъй като фракционната алвеоларна концентрация нараства много по-бързо.Концентрацията на анестетика е по-висока от очакваната, което чрез механизъм за положителна обратна връзка води до допълнително намаляване на сърдечния дебит: много инхалационни анестетици (например халотан) намаляват контрактилностмиокарда.
И накрая, последният фактор, който влияе върху скоростта на освобождаване на анестетика от алвеолите в кръвта, е разликата между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и парциалното налягане във венозната кръв. Този градиент зависи от усвояването на анестетика от различни тъкани. Ако анестетикът абсолютно не се абсорбира от тъканите, тогава венозното и алвеоларното парциално налягане ще бъдат равни, така че нова порция анестетик няма да тече от алвеолите в кръвта. Прехвърлянето на анестетици от кръвта към тъканите зависи от три фактора: разтворимостта на анестетиците в тъканта (коефициент на разпределение кръв/тъкан), тъканен кръвен потоки разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и това в тъканта.
В зависимост от кръвотока и разтворимостта на анестетиците всички тъкани могат да бъдат разделени на 4 групи (Таблица 7-2). Мозъкът, сърцето, черният дроб, бъбреците и ендокринните органи съставляват група от добре васкуларизирани тъкани и именно тук първо пристига значително количество от анестетика. Малкият обем и умерената разтворимост на анестетиците значително ограничават капацитета на тъканите от тази група, така че в тях бързо настъпва състояние на равновесие (артериалното и тъканното парциално налягане се изравняват). Кръвотокът в групата на мускулната тъкан (мускул и кожа) е по-слаб и разходът на упойката е по-бавен. В допълнение, обемът на група мускулни тъкани и съответно капацитетът им е много по-голям, следователно, за постигане на баланс
^ ТАБЛИЦА 7-2.Групи от тъкани, идентифицирани в зависимост от перфузията и разтворимостта на анестетиците
Характеристика | Добре васкуларизирани тъкани | Мускули | Дебел | Слабо васкуларизирани тъкани |
Съотношение на телесното тегло, % | 10 | 50 | 20 | 20 |
Процент на сърдечния дебит, % | 75 | 19 | 6 | ОТНОСНО |
Перфузия, ml/min/100 g | 75 | 3 | 3 | ОТНОСНО |
Относителна разтворимост | 1 | 1 | 20 | ОТНОСНО |
може да отнеме няколко часа. Кръвният поток в групата на мастната тъкан е почти равен на кръвния поток в мускулната група, но изключително високата разтворимост на анестетиците в мастната тъкан води до толкова висок общ капацитет (Общ капацитет = Тъкан/разтворимост в кръвта X Обем на тъканта), че отнема няколко дни, за да се постигне равновесие. В групата на слабо васкуларизираните тъкани (кости, връзки, зъби, косми, хрущяли) кръвотокът е много слаб и консумацията на анестетик е незначителна.
Поглъщането на анестетика може да бъде представено чрез крива, показваща повишаването на fa по време на въвеждане в анестезия (фиг. 7-2). Формата на кривата се определя от количеството на абсорбция на анестетици в различни групи тъкани (фиг. 7-3). Първоначалното рязко покачване на fa се обяснява с безпрепятственото изпълване на алвеолите по време на вентилация. След изчерпване на капацитета на тъканната група с добро кръвоснабдяване и мускулната тъкан скоростта на нарастване на fa значително се забавя.
вентилация
Намаляването на алвеоларното парциално налягане на анестетика при навлизане в кръвта може да бъде компенсирано чрез увеличаване на алвеоларната вентилация. С други думи, с увеличаване на вентилацията, анестетикът се доставя непрекъснато, компенсирайки абсорбцията от белодробния кръвен поток, което поддържа фракционната алвеоларна концентрация на необходимото ниво. Ефектът на хипервентилацията върху бързото покачване на F/\/Fi е особено очевиден при използване на анестетици с висока разтворимост, тъй като те се абсорбират в кръвта в голяма степен.
Ориз. 7-2. fa достига Fi по-бързо с азотен оксид (анестетик с ниска кръвна разтворимост), отколкото с метоксифлуран (анестетик с висока кръвна разтворимост). Обясненията на обозначенията fa и Fi са дадени на фиг. 7-1. (От: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Възпроизведено с промени, с разрешение.)
Ориз. 7-3.Покачването и спадането на алвеоларното парциално налягане предшества подобни промени в парциалното налягане в други тъкани. (От: Cowles A. L. et al. Поглъщане и разпространение на инхалаторни анестетични агенти в клиничната практика. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Възпроизведено с промени, с разрешение.)
Когато се използват анестетици с ниска кръвна разтворимост, увеличаването на вентилацията има само малък ефект. В този случай съотношението FA/Fi бързо достига необходимите стойности без допълнителни намеси. За разлика от ефекта върху сърдечния дебит, респираторната депресия, причинена от анестетици (напр. халотан), отслабва скоростта на нарастване на фракционната алвеоларна концентрация чрез механизъм на отрицателна обратна връзка.
Концентрация
Намаляването на алвеоларното парциално налягане на анестетика при навлизане в кръвта може да бъде компенсирано чрез увеличаване на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес. чудя се че увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес не само увеличава фракционната алвеоларна концентрация, но също така бързо увеличава FA/Fi.Това явление се нарича ефект на концентрация и е резултат от две явления. Първият от тях погрешно се нарича ефект на концентрация. Ако 50% от анестетика навлезе в белодробната циркулация и фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес е 20% (20 части анестетик към 100 части газ), тогава фракционната алвеоларна концентрация ще бъде 11% (10 части от анестетик до 90 части газ). Ако фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес се повиши до 80% (80 части анестетик на 100 части газ), тогава фракционната алвеоларна концентрация вече ще бъде 67% (40 части анестетик на 60 части газ). По този начин, въпреки че и в двата случая 50% от анестетика влиза в кръвта, увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес води до непропорционално увеличение на фракционната алвеоларна концентрация на анестетика. В нашия пример 4-кратно увеличение на фракционната концентрация в инхалираната смес предизвиква 6-кратно увеличение на фракционната алвеоларна концентрация. Ако вземем очевидно нереалистичния, краен случай, когато фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес е 100% (100 части от 100), тогава, въпреки абсорбцията на 50% от анестетика от кръвта, фракционната алвеоларна концентрация на анестетика ще бъде 100% ( 50 части анестетик към 50 части газ).
Ефектът на усилване на притока е второто явление, поради което възниква ефектът на концентрация. Нека се върнем към примера, описан по-горе. За да се предотврати алвеоларен колапс, 10 части абсорбиран газ трябва да бъдат заменени с еквивалентен обем на инхалираните 20% от сместа. По този начин фракционната алвеоларна концентрация ще бъде равна на 12% (10 + 2 части анестетик на 100 части газ). След като 50% от анестетика се абсорбира в кръвта с фракционна концентрация в инхалираната смес от 80%, е необходимо да се заменят липсващите 40 части газ с еквивалентен обем от 80% от сместа. Това ще повиши фракционната алвеоларна концентрация от 67 на 72% (40 + 32 части анестетик на 100 части газ).
Концентрационният ефект е най-важен при използване на азотен оксид, тъй като той, за разлика от други инхалационни анестетици, може да се използва в много високи концентрации.Ако на заден план висока концентрацияазотен оксид се прилага от друг инхалационен анестетик, тогава навлизането в белодробната циркулация на двата анестетика ще се увеличи (поради същия механизъм). Влиянието на концентрацията на един газ върху концентрацията на друг се нарича ефект на втори газ.
^ Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в артериалната кръв (Fa)
Нарушаване на вентилационно-перфузионните отношения
Обикновено парциалното налягане на анестетика в алвеолите и в артериалната кръв след достигане на равновесие става еднакво. Нарушаването на връзката вентилация-перфузия води до появата на значителен алвеоло-артериален градиент: парциалното налягане на анестетика в алвеолите се повишава (особено при използване на силно разтворими анестетици), в артериалната кръв намалява (особено при използване на ниско- разтворими анестетици). По този начин погрешната бронхиална интубация или интракардиален шънт забавя индукцията на анестезия с азотен оксид в по-голяма степен, отколкото с халотан.
^ Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика
Събуждането от анестезия зависи от намаляването на концентрацията на анестетика в мозъчната тъкан. Елиминирането на анестетика става през белите дробове, както и чрез биотрансформация и трансдермална дифузия. Биотрансформацията, като правило, само леко влияе върху скоростта на намаляване на парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Силно разтворимите анестетици (например метоксифлуран) са най-податливи на метаболизъм. Биотрансформацията на халотан е по-висока от биотрансформацията на енфлуран, поради което елиминирането на халотан, въпреки по-високата му разтворимост, става по-бързо. Дифузията на анестетиците през кожата е слаба.
Повечето важна роляелиминирането на инхалационните анестетици през белите дробове играе роля. Много фактори, които ускоряват въвеждането в анестезия, също ускоряват събуждането: отстраняване на издишания газ, висок поток на свеж газ, малък обем на дихателния кръг, ниска абсорбция на анестетика в дихателния кръг и анестезиологичния апарат, ниска разтворимост на анестетика, висока алвеоларна вентилация.Елиминирането на азотния оксид става толкова бързо, че алвеоларните концентрации на кислород и въглероден диоксид намаляват. Развива се дифузна хипоксия, която може да бъде предотвратена чрез вдишване на 100% кислород за 5-10 минути след изключване на подаването на азотен оксид. Възбудата обикновено отнема по-малко време от индукцията, тъй като някои тъкани отнемат много време, за да достигнат равновесие и продължават да поемат анестетика, докато тъканното парциално налягане надвиши алвеоларното налягане. Например, мастната тъкан продължава да абсорбира анестетика, след като подаването му е изключено, докато тъканното парциално налягане надхвърли алвеоларното налягане, като по този начин ускорява събуждането. След продължителна анестезия такова преразпределение не настъпва (всички тъканни групи са наситени с анестетик), следователно скоростта на събуждане зависи и от продължителността на прилагане на анестетика.
^ Фармакодинамика на инхалационните анестетици
Теории за действието на общите анестетици
Общата анестезия е променено физиологично състояние, характеризиращо се с обратима загуба на съзнание, пълна аналгезия, амнезия и известна степен на мускулна релаксация.Съществува голям бройвещества, които могат да причинят обща анестезия: инертни газове (ксенон), прости органични съединения(азотен оксид), халогенирани въглеводороди (халотан), сложни органични съединения (барбитурати). Единна теория за действието на анестетиците трябва да обясни как такива съединения, различни по химична структура, причиняват доста стереотипно състояние на обща анестезия. В действителност анестетиците най-вероятно упражняват своето действие чрез различни механизми (теория за специфичността на анестетичното действие). Например, опиоидите взаимодействат със стереоспецифични рецептори, докато инхалационните анестетици нямат точна връзка структура-активност (опиатните рецептори могат да медиират някои от незначителните ефекти на инхалационните анестетици).
На макроскопично ниво няма отделна област на мозъка, където всички инхалаторни анестетици да упражняват своите ефекти. Анестетиците засягат ретикуларната активираща система, мозъчната кора, сфеноидното ядро, обонятелна кораи хипокампуса. Анестетиците също потискат предаването на възбуждане в гръбначния мозък, особено на нивото на интерневроните на дорзалния рог, участващи във възприемането на болка. Различните компоненти на анестезията се медиират от ефектите на анестетиците върху различни нива на централната нервна система. Например, загубата на съзнание и амнезията се дължат на ефекта на анестетиците върху мозъчната кора, докато потискането на целенасочената реакция към болка се дължи на ефекта върху мозъчния ствол и гръбначен мозък. При изследване, проведено върху плъхове, беше установено, че премахването на мозъчната кора не повлиява силата на упойката!
На микроскопично ниво общите анестетици потискат синаптичното предаване на възбуждане много по-силно от аксоновия транспорт, въпреки че аксоните с малък диаметър също са засегнати. Анестетиците причиняват потискане на възбудата както на пре-, така и на постсинаптично ниво.
Според единна хипотезаМеханизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е еднакъв. Тази позиция се потвърждава от наблюдението, от което следва, че силата на анестетика е в пряка зависимост от мастната му разтворимост. (Правилото на Майер-Овертон), Според тази хипотеза анестезията възниква поради разтварянето на молекули в специфични хидрофобни структури. Разбира се, не всички мастноразтворими молекули са анестетици (някои от тези молекули, напротив, причиняват конвулсии), а корелацията между ефикасността и липидоразтворимия анестетик е само приблизителна (фиг. 7-4).
Бимолекулният слой от фосфолипиди в клетъчните мембрани на невроните съдържа много хидрофобни структури. Свързвайки се с тези структури, анестетиците разширяват фосфолипидния бимолекулен слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени (хипотеза за критичен обем).Въпреки очевидното прекомерно опростяване, тази хипотеза обяснява интересния феномен на елиминирането на анестезията под въздействието на повишено налягане. Когато лабораторните животни бяха изложени на повишено хидростатично налягане, те станаха резистентни към анестетиците. Възможно е повишеното налягане да измести някои молекули от мембраната, увеличавайки нуждата от анестетик.
Свързването на анестетика с мембраната може значително да промени нейната структура. Две теории (теория на флуидността и теория на страничното разделяне на фазите)обяснете ефекта на упойката чрез повлияване на формата на мембраната, една теория - чрез намаляване на проводимостта. Как промените в структурата на мембраната причиняват обща анестезия може да се обясни с няколко механизма. Например, разрушаването на йонните канали води до нарушаване на пропускливостта на мембраната за електролити. Могат да настъпят конформационни промени в хидрофобните мембранни протеини. По този начин, независимо от механизма на действие, се развива депресия на синаптичната трансмисия. Общи анестетициможе да повлияе на йонните канали, функцията на вторичните посредници и невротрансмитерните рецептори. Например, много анестетици подобряват медиираното гама-аминомаслена киселинадепресия на ЦНС. Освен това, GABA рецепторните агонисти задълбочават анестезията, докато антагонистите елиминират много от ефектите на анестетиците. Ефектите върху функцията на GAMK може да са основният механизъм на действие на много анестетици.Рецепторните антагонисти на N-метил-D-ас-партат рецептор (NMDA) са способни да потенцират анестезията.
^
Минимална алвеоларна концентрация
(МАК)е алвеоларната концентрация на инхалационен анестетик, която предотвратява движението при 50% от пациентите в отговор на стандартизиран стимул (напр. кожен разрез). MAC е полезна мярка, тъй като отразява парциалното налягане на анестетика в мозъка, позволява сравнение на ефикасността на различни анестетици и осигурява стандарт за експериментални изследвания (Таблица 7-3). Все пак трябва да се помни, че MAC е статистически осреднена стойност и нейната стойност в практическата анестезиология е ограничена, особено на етапи, придружени от бърза промяна в алвеоларната концентрация (например по време на индукция). MAC стойностите на различните анестетици се сумират. Например, смес от 0,5 MAC азотен оксид (53%) И 0,5 MAC халотан (0,37%) причинява депресия на ЦНС, приблизително сравнима с депресията, която възниква при действието на 1 MAC енфлуран (1,7%). За разлика от депресията на ЦНС, степента на депресия на миокарда за различни анестетици с една и съща MAC не е еквивалентна: 0,5 MAC на халотан причинява по-изразена депресия помпена функциясърца от 0,5 MAC на азотен оксид.
Ориз. 7-4.Съществува пряка, макар и не строго линейна връзка между силата на анестетика и неговата разтворимост в мазнини. (От: Lowe H. J., Hagler K. Газова хроматография в биологията и медицината. Чърчил, 1969 г. Възпроизведено с промени, с разрешение.)
MAC представлява само една точка на кривата доза-отговор, а именно ED 50 (ED 50%, или 50% ефективна доза, е дозата на лекарството, която предизвиква очаквания ефект при 50% от пациентите.- Забележка платно). MAK има клинична стойност, ако е известна формата на кривата доза-отговор за анестетика. Грубо можем да приемем, че 1,3 MAC от всеки инхалационен анестетик (например за халотан 1,3 X 0,74% = 0,96%) предотвратява движението по време на хирургична стимулация при 95% от пациентите (т.е. 1,3 MAC - приблизително еквивалентно на ED 95%)); при 0,3-0,4 MAC настъпва събуждане (MAC на будност).
MAC се променя под въздействието на физиологични и фармакологични фактори (Таблица 7-4.). MAC практически не зависи от вида на живото същество, вида му и продължителността на анестезията.
^ Клинична фармакологияинхалационни анестетици
Азотен оксид
Физични свойства
Азотният оксид (N 2 O, „смеещ се газ“) е единственото неорганично съединение на инхалационните анестетици, използвано в клиничната практика (Таблица 7-3). Азотният оксид е безцветен, почти без мирис, не се възпламенява или експлодира, но поддържа горенето като кислорода. За разлика от всички други инхалационни анестетици при стайна температура и атмосферно наляганеАзотният оксид е газ (всички течни инхалационни анестетици се превръщат в парообразно състояние с помощта на изпарители, така че понякога се наричат парообразуващи анестетици.- Забележка платно).Под налягане азотният оксид може да се съхранява като течност, тъй като критичната му температура е по-висока от стайната (вижте Глава 2). Азотният оксид е сравнително евтин инхалационен анестетик.
^ Ефект върху тялото
А. Сърдечно-съдова система.Азотният оксид стимулира симпатикуса нервна система, което обяснява ефекта му върху кръвообращението. Макар че инвитроанестетикът причинява миокардна депресия; на практика кръвното налягане, сърдечният дебит и сърдечната честота не се променят или леко се увеличават поради повишаване на концентрацията на катехоламини (Таблица 7-5).
^ ТАБЛИЦА 7-3. Свойства на съвременните инхалационни анестетици
1 Представените MAC стойности са изчислени за хора на възраст 30-55 години и са изразени като процент от една атмосфера. Когато се използва на голяма надморска височина, трябва да се използва по-висока концентрация на анестетик в инхалираната смес, за да се постигне същото парциално налягане. *Ако MAC > 100%, са необходими хипербарни условия за постигане на 1,0 MAC.
Миокардна депресия може да има клинично значениес исхемична болест на сърцето и хиповолемия: получената артериална хипотония повишава риска от развитие на миокардна исхемия.
Азотният оксид предизвиква свиване белодробна артерия, което повишава белодробното съдово съпротивление (PVR) и води до повишено налягане в дясното предсърдие. Въпреки стесняването на кожните съдове, общото периферно съдово съпротивление (TPVR) се променя леко.
^ ТАБЛИЦА 7-4.Фактори, влияещи върху MAC
Фактори | Въздействие върху MAC | Бележки |
температура | ||
Хипотермия | ↓ | |
Хипертермия | ↓ | , ако >42°С |
Възраст | ||
Млад | | |
сенилен | ↓ | |
Алкохол | ||
Остра интоксикация | ↓ | |
Хронична консумация | | |
анемия | ||
Хематокритно число | ↓ | |
PaO2 | ||
| ↓ | |
PaCO2 | ||
> 95 mmHg Изкуство. | ↓ | Причинява се от намаляване на pH в CSF |
функция щитовидната жлеза | ||
Хипертиреоидизъм | Не влияе | |
Хипотиреоидизъм | Не влияе | |
Артериално налягане | ||
BP ср. | ↓ | |
Електролити | ||
Хиперкалциемия | ↓ | |
Хипернатриемия | | Причинени от промени в състава на CSF |
Хипонатриемия | ↓ | |
Бременност | ↓ | |
лекарства | ||
Местни анестетици | ↓ | Освен кокаин |
Опиоиди | ↓ | |
Кетамин | ↓ | |
Барбитурати | ↓ | |
Бензодиазепини | ↓ | |
Верапамил | ↓ | |
Литиеви препарати | ↓ | |
Симпатиколитици | ||
Метилдопа | ↓ | |
Резерпин | ↓ | |
Клонидин | ↓ | |
Симпатикомиметици | ||
Амфетамин | ||
Хронична употреба | ↓ | |
Остра интоксикация | | |
Кокаин | | |
Ефедрин | |
Тъй като азотният оксид повишава концентрацията на ендогенни катехоламини, употребата му увеличава риска от аритмии.
^ Б. Дихателна система. Азотният оксид увеличава дихателната честота (т.е. причинява тахипнея) и намалява дихателния обем в резултат на стимулиране на централната нервна система и вероятно активиране на белодробни рецептори за разтягане. Общият ефект е лека промяна в минутния обем на дишане и PaCO 2 в покой. Хипоксичното задвижване, т.е. увеличаването на вентилацията в отговор на артериална хипоксемия, медиирано от периферните хеморецептори в каротидните тела, е значително инхибирано, когато се използва азотен оксид дори при ниски концентрации. Това може да доведе до сериозни усложнения, които възникват при пациента в стаята за възстановяване, където не винаги е възможно бързо да се идентифицира хипоксемията.
^ Б. Централна нервна система. Азотният оксид увеличава мозъчния кръвен поток, причинявайки леко увеличение вътречерепно налягане. Азотният оксид също повишава консумацията на кислород в мозъка (CMRO 2). Азотният оксид в концентрация под 1 MAC осигурява адекватно облекчаване на болката в стоматологията и по време на леки хирургични процедури.
^ D. Нервно-мускулна проводимост. За разлика от други инхалационни анестетици, азотният оксид не предизвиква забележима мускулна релаксация. Напротив, във високи концентрации (при използване в хипербарни камери) предизвиква ригидност на скелетните мускули. Няма вероятност азотният оксид да причини злокачествена хипертермия.
^ D. Бъбреци.Азотният оксид намалява бъбречен кръвотокпоради повишено съпротивление на бъбречните съдове. Това намалява скоростта на гломерулната филтрация и диурезата.
История
1990 - Япония1995 - САЩ
Използването на анестетици при
клинична практика
(кумулативно)
20
*Севофлуран
15
10
5
Хлороформ
*Десфлуран
*Изофлуран
*Енфлура
*Метоксифлуран
н
Халотан
Етил винилов етер
*Флуроксен
Изпи метилов етер
Езопропенил венил етер
Трихлоретилен
Циклопропан
Винитен
Етилен
Етил хлорид
0
Етер
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Година на поява на пазара
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Нови разработки в инхалационната анестезия. Специален доклад за анестезиологичните новини 1998; 24: 1–8.
РУСЕВ150262
2
Решаващ момент
След появата на Halothane - първият незапалиманестезия (1956) един от глобални проблемивдишване
взето решение за анестезия
От този момент нататък може да се обърне по-голямо внимание
обърнете внимание на удобството на анестетиците и безопасността за пациентите
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
3
3 задачи (ефекти от обща анестезия)
1Изключвам
съзнание
(седация)
2
анестезия
(аналгезия)
3
Мускулна релаксация
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
4
Области на влияние на анестетиците
Пропофол, барбитурати,бензодиазепини
1
Наркотични аналгетици,
мускулни релаксанти
3
Инхалационни анестетици
2
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
5
Севофлуран има аналгетичен ефект на ниво гръбначен мозък
C-отговор (%)Ноцицептивен „С-отговор“ към термично влияние в гръбначния стълб
животни в присъствието на различни концентрации на севофлуран
Севофлуран зависи от дозата
инхибира реакцията на стимулация
ноцицептивни С-влакна
cP<0.01 vs исходное значение (до
вдишване)
Концентрация на севофлуран (об.%)
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
6
Механизмът на аналгетичното действие на севофлуран включва действие върху рецепторите за GABA и опиоиди
Намален аналгетичен ефектсевофлуран след приложение на опиоидния рецепторен антагонист налоксон
Намален аналгетичен ефект
севофлуран след приложение
бикукулин - GABA антагонист
рецептори
1% севофлуран
Без севофлуран
1% севофлуран
Без севофлуран
C-отговор (%)
C-отговор (%)
След
Преди
Време (мин)
SS* - преди приложение на налоксон 0,4 mg/kg (лява графика) и
бикукулин 0,1 mg/kg (дясна графика)
След
Преди
Време (мин)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26 (9): 1045–1048
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
7
Етапи на анестезия (методически)
Поддръжкаанестезия
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
8
“Разделно хранене” или “шведска маса”?
1. Инхалационна анестезияВИМА
- по-често поддръжка
2. Интравенозна анестезия
TIVA
- по-често индукция
3. Регионална анестезия
- аналгезия
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
9
10. От каква упойка се нуждаят анестезиолозите?
Желани свойства:Бърза и безопасна индукция и
възстановяване от анестезия
Възможност за бързи промени
дълбочини
Адекватна мускулна релаксация
Голям терапевтичен диапазон
Няма токсичност при конвенционалните
дози
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
10
11. Текуща ситуация
ЕтериВ момента по-голямата част от фармацевтичния пазар
Шест инхалационни анестетици се използват в страни по света:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
азотен оксид
халотан
севофлуран
енфлуран
изофлуран
десфлуран
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
11
12. 1971 г. - началото на историята на Sevoran
Севофлуран- флуорирано производно
метил изопропилов етер
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
12
13. MAC (английски - MAC)
Минимална алвеоларна концентрацияMAC е концентрацията на газ в мозъка, при
достигайки което ще имат 50% от пациентите
липса на двигателна реакция при разрез на кожата
За Sevoran MAC е около 2 vol% (това е стойността в таблицата)
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
13
14. Събуждане на MAC
MACawakeпод който способността се възстановява
50% от пациентите изпълняват команди
За повечето съвременни инхалационни анестетици MACawake
е приблизително една трета от стойността на MAC (за севофлуран - 0,34
MAC)
Съотношението на халотан и азотен оксид е
MACawake/MAC, много повече
(съответно 0,55 и 0,64).
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
14
15. MAC стимулация на трахеята
MACstе минималната алвеоларна концентрация,
при достигането на която кашлицата се потиска
рефлекс в отговор на стимулация на трахеята и задната
фарингеални стени, няма забавяне на рефлекса
дишане или ларингоспазъм при изпълнение
трахеална екстубация.
За севофлуран MACst при възрастен е 1,07%. Този
концентрация, при която е възможно инсталирането на ларингеална маска.
Мога ли да интубирам с MACst?
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
15
16. MAC хирургически
1.3 MAC на всеки инхалационен анестетикпредотвратява движението по време на операция
стимулация при 95% от пациентите.
Пример:
MAC хирургически севофлуран
(пациент на 40 години)
1,3 * 2,1 об.% = 2,73 об.%
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
16
17. MAC EI (интубация)
МАКЕЙ- концентрация на анестетика в края на издишването,
което предотвратява при 50% от пациентите
движение в отговор на надуване на маншета след
трахеална интубация: възрастни – 1,5 - 1,75 MAC
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
17
18. MAK-BAR (хемодинамичен блок)
МАК-БАР- MAC лента - алвеоларна концентрация на анестетика,
блокиране на адренергичните (стрес) и
хемодинамични реакции при кожен разрез при 50% от пациентите
За севофлуран MAC-BAR е 1,75 – 2,2 MAC
При MAC-BAR преобладават правите линии
хемодинамични ефекти - намаляване
кръвното налягане и намаляване
сърдечен дебит
Това може да бъде опасно за пациенти с ниска
резерви на кръвоносната система, дехидратирана и
отслабени пациенти
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
18
19. Възможно ли е по някакъв начин да се повлияе на MAK на Sevoran?
Когато се използва за въвеждане в анестезия севофлуран в комбинациясъс седативи, други анестетици, аналгетици и
мускулни релаксанти, трябва да се вземе предвид синергичният ефект.
Например, при прилагане на 3 mcg/kg фентанил:
MACawake остава почти непроменен
MAC се намалява приблизително два пъти,
MAC-BAR е 60 - 83% и става
близо до MAC стойността
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
19
20. Ами ако добавим друга упойка?
MAC на инхалационните анестетици се обобщават,следователно, добавяне на 60% азотен оксид (0,5 MAK) към веригата
ви позволява да намалите концентрацията на севофлуран с 0,5 MAC
Усложнения
N2O/Sevo 8%
Сево 8%
Некоординирани движения
13%
15%
кашлица
8%
6%
апнея
5%
8%
Слюноотделяне
0
0
Ларингоспазъм
0
0
Неуспешна индукция
0
0
Добавянето на 60% азотен оксид към веригата може да бъде опасно поради
намаляване на O2 в инхалираната смес до 32-34%
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
20
21. Фактори, влияещи върху MAC
Неонатален периодСтарост
Детство
Бременност
Хипертермия
Хипотония
Тиреотоксикоза
Хипотермия
Катехоламини и
симпатикомиметици
Хипотиреоидизъм
Дългосрочна употреба
опиоиди
Алкохолизъм
Остро отравяне
амфетамин
Хипернатриемия
Презентация
МАК
α2-агонисти
Седативни лекарства
Остра интоксикация
опиоиди
Остър алкохолизъм
интоксикация
Литиеви соли
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
21
22. Единственото нещо, което трябва да запомните
1MAK Sevo = 2 об.%МАК
%
%
МАК
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1.3 MAC = X
X = 3,5%
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
22
23.
Ефекти от различни MAC стойностиКонцентрация
Специален
обозначаване
Ефект
0,3-0,4 MAC
MAC-събуден
Събуждане/заспиване
0,5-0,6 MAC
MAC-ст
Загуба на рефлекси от задната част на гърлото. Мога
инсталирайте ларингеална маска.
1 MAC
-
При 50% от пациентите двигателна загуба
реакция на разрез на кожата.
1.3 MAC
-
При 95% от пациентите двигателна загуба
реакция на разрез на кожата.
1.5 MAC
-
При 100% от пациентите двигателна загуба
реакция на разрез на кожата.
1,5-1,75 MAC
-
Може да се интубира без аналгетици или мускулни релаксанти.
МАК-БАР
Хемодинамичният отговор до максимум изчезва
болезнен стимул. Оттук нататък при увеличаване
концентрациите започват да бъдат силно депресирани хемодинамиката
и дишане.
1,75-2,2 MAC
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
23
24. MAC стойности на севофлуран въз основа на възрастта
От 0 до 1 месец (доносени) – 3,3%От 1 до 6 месеца – 3%
От 6 месеца до 3 години – 2,8%
(2,0)
От 3 до 12 години – 2,5%
25 години – 2,6%
(1,4)
40 години – 2,1%
(1,1)
60 години – 1,7%
(0,9)
80 години – 1,4%
(0,7)
стойностите в скобите са MAC 65% N2O/35% O2 (%)
РУСЕВ150262
Abbott Laboratories Inc.
| Фирмена конфиденциалност © 2013
24
25. Запомнете свойствата на идеалната упойка
1. Бързо и безопасновъвеждане и възстановяване от анестезия
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
25
26. Бързо „влизане“
Скоростта на индукция от SEVOran е сравнима по скорост синдукция с пропофол
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
26
27.
Адекватна дълбочина на анестезията:бързо се постига и поддържа по време на прилагане
Превключване
севофлуран
с пропофол
за севофлуран
севофлуран
пропофол
РУСЕВ150262
Ямагучи и др. J Clin Anaesth 2003; 15: 24-28
| Фирмена конфиденциалност © 2013
27
28. Безопасно влизане
По време на индукция със Севоран, апнея икашлица след индукция, отколкото при индукция с пропофол
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Индукция на инхалация със севофлуран: двойно-сляпо сравнение с пропофол. Br J Anaesth. 1997 април;78(4):356-61.
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
28
29.
Бърз изходВремето на събуждане след анестезия със Севоран не зависи от
продължителност на анестезията - 8 минути при 80% от пациентите
Джеймс М. Бейли, Anesth Analg. 1997 г.; 85: 681686
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
29
30. Севоран – периодът на възстановяване е по-кратък в сравнение с пропофол
Бърз изходСеворан – по-кратък възстановителен период
в сравнение с пропофол
РУСЕВ150262
Song D. et al, Anesth Analg. февруари 1998 г.; 86 (2): 26773
| Фирмена конфиденциалност © 2013
30
31. Запомнете свойствата на идеалната упойка
2. Възможност за бързпромени в дълбочината
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
31
32. Лесно управление на анестезията
Sevoran осигурява възможност за бърза промянадълбочина на анестезията поради болус инжекция
Моделиран в GasMan
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
32
33.
Какво да направите, ако нямате газов анализатор?Без газ анализатор
С газ анализатор
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Електроенцефалографски производни като инструмент за прогнозиране на дълбочината на седация и анестезия, предизвикана от севофлуран. Анестезиология. 1998 г
март;88(3):642-50. Замятин М.Н., Теплих Б.А. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва, 2007 г.
РУСЕВ150262
1.
| Фирмена конфиденциалност © 2013
33
34. Запомнете свойствата на идеалната упойка
4. Голям терапевтичен диапазонРУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
34
35. Sevoran има едно от най-ниските съотношения MACawake/MAC сред инхалационните анестетици
1MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Халотан
Изофлуран
Севоран
Замятин М.Н. Въвеждане в анестезия със севофлуран при възрастни. Учебно-методически препоръки. Москва 2007 г
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
35
36. Запомнете свойствата на идеалната упойка
5. Няма токсичност при нормални дози= безопасност
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
36
37. Въздействие върху сърдечно-съдовата система
Леко намалява контрактилитета на миокарда (в много по-малка степен)градуса от халотан)
Не предизвиква хемодинамично значима тахикардия
Кръвното налягане не намалява значително
Намалява периферното съдово съпротивление с 15-22% (директен ефект върху съдовата гладка мускулатура
на фона на непроменен симпатиков тонус) в по-малка степен от
когато използвате Isoflurane и Desflurane
Аритмогенният ефект не е типичен (не променя чувствителността на миокарда към
катехоламини)
Минимален ефект върху атриовентрикуларната проводимост
Не намалява коронарния кръвен поток
Има кардиопротективен ефект
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
37
38. Механизми на действие на летливите анестетици върху кръвоносната система
блокада на вътреклетъчнитедействия на Ca++
продукти
ендогенен
НЕ
потискане
барорефлекс
контрол
OPSS
OLSS
венозен тонус
контрактилитет на миокарда
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
38
39.
Средно артериално налягане (mm Hg)Десфлуран
Изофлуран
Севофлуран
90
80
70
60
50
оригинален
състояние
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Време на анестезия 1,2 или 1,5 MAC, мин
Еберт и др. Anesth Analg 1995; 81: S11.
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
39
40.
Средна сърдечна честота (bpm)Десфлуран
Изофлуран
120
Севофлуран
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Оригинален
състояние Време на анестезия 1,2 или 1,5 MAC, мин
Еберт и др. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Фирмена конфиденциалност © 2013
40
41. Хемодинамична стабилност
РУСЕВ150262| Фирмена конфиденциалност © 2013
41
42. Кардиопротективен ефект на севофлуран
2,9 пъти4,7 пъти
2,3 пъти
4,06 пъти
РУСЕВ150262
Конзен, Питър Ф. М. Д.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D. // Анестезиология: том. 99(4).- 2003.- стр
| Фирмена конфиденциалност © 2013
42
826-833
43. Необходимост от инотропна подкрепа и вазоактивни лекарства
РУСЕВ150262| Фирмена конфиденциалност © 2013
43
44. Механизми на прекондициониране на миокарда
Активиране на протеин киназа С (PKC)PKC-медиирано фосфорилиране
протеини
Активиране на K(ATP) канали
Потискане на образуването на супероксиден радикал по време на исхемия
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
44
45. Севоран предпазва миокарда от исхемично и реперфузионно увреждане поради следните ефекти
*CA катехоламини** HR пулс
1. Tsypin L.E. et al., “Анестезия със севофлуран при деца,” Москва 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78: 356–
61 3. Ebert et al., Анестезия и аналгезия, 81(6S), декември 1995 г., стр. 11S22S 4. Kozlov I.A., et al., Consilium Medicum, допълнителен брой, 2006 г.
5. Никифоров Ю.В., и др., Consilium Medicum, допълнително издание, 2006 г.
| Фирмена конфиденциалност © 2013
45
РУСЕВ150262
46. Влияние върху системата за външно дишане
Има относително приятна миризмаМинимално дразнене на дихателните пътища
(кашлица 6%, задържане на дъха 6%, възбуда
6%, ларингоспазъм 5%)
Дозозависимо потиска хипоксията
вазоконстрикция на белодробните съдове
Предизвиква зависима от дозата респираторна депресия
(потискане на контрактилитета на диафрагмата,
централна депресия на респираторните неврони)
Дозозависимо потиска гладката мускулатура на бронхите
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
46
47. Степента на дразнене на дихателните пътища при различни концентрации на анестетици
РУСЕВ150262| Фирмена конфиденциалност © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
РУСЕВ150262
| Компания
Поверително © 2013
DikMen
& др. анестезия
2003 48
49. Въздействие върху нервно-мускулната система
Умерено отпускане на набраздениямускули
Позволява трахеална интубация или
поставяне на LM без използване на мускул
релаксанти
Потенцира невромускулния блок, причинен от
мускулни релаксанти
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
49
50. Невросигурност
Минимален ефект на Севоран върху церебралния кръвен потокMatta B и др. Директни церебровазодилататорни ефекти на халотан, изофлуран и десфлуран по време на пропофолиндуцирана изоелектрична електроенцефалограма
в анестезиологията на хората, 1995; 83:9805
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
50
51. Невропротекция
Севоран предпазва нервната тъкан от хипоксия48 часа след исхемия (реперфузия) в тъканта на гръбначния мозък след предварително кондициониране със севоран
значително по-слабо изразено увреждане (по-малко вакуация, по-жизнеспособни неврони)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
51
52. Действие върху централната нервна система
Дозозависимо повишаване на ICP и увеличаване на церебралния кръвотокНе нарушава механизма на авторегулация на церебралния кръвен поток, с
хипокапния, ICP не се увеличава
Намалява консумацията на кислород от мозъка (при 2 MAC
до 50%)
При ниски концентрации предизвиква повишаване на честотата и
ЕЕГ амплитуди
Минимални промени в поведенческите реакции в следсмъртния период и
ретроградна амнезия
Намалена припадъчна активност
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
52
53. Чернодробна безопасност
Севоран и пропофол демонстрират близобезопасност по отношение на ефектите върху черния дроб
J. C. Song Сравнение на чернодробната функция след хепатектомия с оклузия на входящия поток
Между севофлуран и пропофол анестезия. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
53
54. Чернодробна безопасност
Биотрансформация на халотан с образуване на метаболити, които могатсвързват се с чернодробните протеини - причината за "халотанов хепатит"
(честота 1:35000 анестезия)
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
54
55.
РУСЕВ150262| Компания
Поверително том 7,
© 2013 № 1,
55 2001
*ЦНС
Плъзнете рецензии.
56.
Протеин + TFA = антиген+
Анти-TPA
антитела
Халотан
Изофлуран
Севофлуран
Изофлуран образува 100 пъти по-малко TFA от
халотан
Севофлуран не образува TPA
РУСЕВ150262
* CNS Drag Reviews. Vol.7, No.1, 2001
| Фирмена конфиденциалност © 2013
56
57. Чернодробна безопасност
Бързото елиминиране на Севоран от белите дробове е минимално (по-малко от 5%)метаболизъм на лекарството в черния дроб под влияние на цитохром Р450
Хексафтоизопропанол (HFIP)
Мартис, Л., Линч, Л., Наполи, М. и др. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
57
58. Чернодробна безопасност
Изводи:По време на метаболизма на Севоран в черния дроб се образува
не TFA (трифлуороцетна киселина), а инертен
метаболит HFIP (хексафтоизопропанол)
При използване на Sevoran бр
патофизиологична основа за развитието
“халотанов” хепатит!
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
58
59. Нефрозащита
По време на метаболизма на Севоран се образуват флуорни йониФлуорни йони
Прагова концентрация
флуоридните йони е
50 цМ
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
59
60. Нефрозащита
Криви на концентрацията на неорганичен флуорид при пациентис хронична бъбречна недостатъчност (n=41)
Нито един пациент
не е отбелязано
бъбречно влошаване
функции след
анестезия
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995; 81: 569-75
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
60
61. Реакция с адсорбент
Зависи от:влажност
температура
концентрация на анестетик
газов поток
CO (?), вещества A и B, C, D, E...
От: Eger E.I. Десфлуран
(Suprane): компендиум и
справка. Нътли Н. Дж. анакуест,
1993: 1-119
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
61
62.
При анестезия със севофлуран фактори, водещи доповишаването на концентрацията на съединение А включва:
(1) техники с нисък газов поток или затворена верига,
(2) използване на сух бариев хидроксид вместо сода
вар,
(3) високи концентрации на севофлуран в дихателната верига,
(4) високотемпературен абсорбент
(5) свеж абсорбент.
Интересното е, че дехидратацията на бариевата вар се увеличава
концентрация на съединение А и дехидратиране на натриева вар
намалява концентрацията му. Продукти на разграждане, освободени в
клинични ситуации, не предизвикват странични ефекти при хора,
дори при анестезия с нисък поток.
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
62
63. Нефрозащита
Концентрация на компонент А между 50и 115 ppm причиняват преходни процеси
Бъбречна дисфункция при RATS
Нефротоксичността се основава на
реакция, включваща ензима бета-лиаза
Праг при плъхове: 50 p.p.m. 3 часа или 200 p.p.m. Един час
Човешки праг: 150-200 p.p.m.
Реалните концентрации са 2-8 пъти по-ниски
Активността на този ензим при хората е 10 пъти по-ниска,
отколкото при плъхове, а абсорбцията на газ е 3 пъти по-ниска.
Няма данни за нефротоксичност при >195 милиона пациенти
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
63
64. Запалване в дихателната верига
Резултатът от взаимодействието между абсорбенти със силни алкали (вхарактеристики на Baralyme) и севофлуран.
Когато сух абсорбент със силни алкали взаимодейства с
севофлуран, температурата на абсорбера може да се повиши до
няколкостотин градуса.
Повишаване на температурата, образуване на запалими продукти
разграждане (формалдехид, метанол и мравчена киселина) и наличието
среда с кислород или оксидно-кислородна смес осигурява всичко
необходими условия за възникване на пожар.
Избягване на комбинацията от севофлуран със сухи абсорбенти, съдържащи
силни алкали, особено Baralyme - това е най-добрият начин
предотвратяване на потенциално животозастрашаващи усложнения.
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
64
65. Севоран срещу пропофол
РУСЕВ150262| Фирмена конфиденциалност © 2013
65
66. Въвеждане в анестезия със SEVOran
Време за спонтанно възстановяванедишане по време на индукция
пропофол и севофлуран3
Честота на апнея по време на употреба
пропофол и севофлуран3
Севофлуран (n=51)
Севофлуран (n=51)
Пропофол (n=51)
65*
Пропофол (n=51)
126
94
%
пациенти
Секунди
16
*П<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Индуциране на инхалация със севофлуран: двойно сляпо сравнение с
пропофол. British Jnl по анестезия. 1997 г.; 78: 356-361
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
66
67. Въвеждане в анестезия със SEVOran
Средно артериално налягане и сърдечна честота вопределени часове 3
Севофлуран
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
*
*
*
КАРТА
*
(mmHg.)
Сърдечен ритъм
(удара в минута)
Предоп
Време (мин)
Предоп
Време (мин)
Средно артериално налягане (MAP) и сърдечна честота (HR) преди
въвеждане в анестезия (Пред.) и в определени часове след въвеждане в анестезия
пропофол или 8% севофлуран. Средните стойности са дадени ± SD * P< 0,05 в сравнении с
пропофол3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Индуциране на инхалация със севофлуран: двойно-сляпо сравнение с пропофол.
British Jnl по анестезия. 1997 г.; 78: 356-361
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
67
68. Въвеждане в анестезия със SEVOran
Промени в съотношението на крайната систолна еластичност налявовентрикулна и ефективна артериална
еластичност (∆Ees ⁄Ea)4
Севофлуран
Промени в средната стойност
кръвно налягане
(∆ ср.)4
Севофлуран
Пропофол
∆ Средно
Промени в сърдечната честота
(∆ HR)4
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
∆HR
(mmHg.)
(удара в минута)
Лентите за грешки показват CO4
*Значителни разлики между групите, стр< 0,054
4.
Нишикава. К. и др. Механични показатели на лявата камера при пациенти в напреднала възраст след индукция на анестезия. Сравнение на
инхалационна индукция със севофлуран и интравенозна индукция с фентанил и пропофол. Анестезия, 2004. 59: 948-953
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
68
69. Хемодинамична предсказуемост
При високорискови пациенти с увредена миокардна функция, за коитоизвършена е интервенция на коронарните артерии, предоставени са SEVOran и desflurane
по-добро запазване на сърдечната функция след CPB с по-малко увреждане на миокарда,
отколкото пропофол8
Концентрация на сърдечен тропонин I в пропофол групи,
десфлуран и севофлуран 8
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Сърдечна концентрация
тропонин I в групи
пропофол, десфлуран и
севофлуран преди
операция (контрол), с
прием в катедрата
интензивно лечение (T0) и
в 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
и 36 часа (Т36)8
Тропонин I
(ng/ml)
контрол
8.
DeHert и др. Ефекти на пропофол, десфлуран и севофлуран върху възстановяването на миокардната функция след
коронарна хирургия при пациенти в напреднала възраст с висок риск. Анестезиология 2003; 99: 314-23
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
69
70. Хемодинамична предсказуемост
Брой пациенти, нуждаещи се от инотропно лечениеподкрепа и предписване на вазопресори9
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Мидазолам
#
#
#
ОТНОСНО
интензивно отделение
Инотропна подкрепа
9.
Брой пациенти
изискващи инотропни
подкрепа и задачи
вазопресори, в
операционна зала (О) и
интензивно отделение
терапия (интензивно отделение) за
различни схеми
анестезия.
# Статистически значим
разлики (P< 0,05) от группы
общо венозно
анестезия9
#
ОТНОСНО
интензивно отделение
Предназначение
вазопресори
DeHert и др. Изборът на режим на първична анестезия може да повлияе на продължителността на престоя в отделението за интензивно лечение след това
коронарна хирургия с кардиопулмонален байпас. Анестезиология. 2004. 101: 9-20
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
70
71. Хемодинамична предсказуемост
Криви на смъртността на пациентите втри учебни групи10
Максимални стойности на тропонин Т в
следоперативният период не се различава
между групите10
Севофлуран
Предоставени са SEVOran и desflurane
средна продължителност на хоспитализацията
9 дни в сравнение с 12 дни с
употреба на пропофол10
В групата на лекарствата SEVOran, най-високата
ниска смъртност в рамките на 1 година – 3,3%, в
спрямо TIVA – 12,3% и 6,9% в групата
десфлуран10
Десфлура
н
Смъртност
(%)
При сравняване на кривите на смъртността беше отбелязано
значителна разлика между групите (p=0,034)
Време (месеци)
10.
ДеХърт. S. et al. Сравнение на летливи и нелетливи агенти за кардиопротекция по време на коронарна хирургия с помпа. анестезия. 2009. 64: 953-960
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
71
72. Неврологични характеристики
SEVOran не намалява значително Sj02 сатурацията по време на CABG вв сравнение с пропофол, който е по-вероятно да намали
насищане Sj0215
Крива на насищане на кръвта в югуларната вена (SjO2)15
Севофлуран
Изофлуран
Пропофол
Насищане
кръв в
югуларен
Виена
(%)
Крива на насищане на кръвта в
югуларна вена (SjO2) по време на
целия период на обучение. T0=
след въвеждане в анестезия; T1=
30 минути след свързване
изкуствени
кръвообращение (ИК); Т3, Т4, Т5,
T6= 1, 6, 12, 18 след IR15
**P<0,05 при сравнении группы
пропофол с групи
изофлуран и севофлуран15
15.
Нандате. К. и др. Ефекти на анестезията с изофлуран, севофлуран и пропофол върху венозния кислород в югуларния булбус
сатурация при пациенти, подложени на коронарен байпас. Британският Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
72
73. Неврологични характеристики
Гадене и повръщане по време на възстановителния период17Севофлуран (n=26)
Пропофол (n=24)
Данните, представени в
под формата на медиана и граници17
Номер
пациенти
да
17.
Не
Гадене и повръщане в
постоперативна
Период
Няма данни
Снейд Дж.Р. et al. Сравнение на пропофол/ремифентанил и севофлуран/ремифентанил за поддържане
на анестезия за планова интракраниална хирургия. Британският Jnl Anaesth. 2005 г. 94; 6: 778-83
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
73
74. Възстановяване и излизане от анестезия
В групата значително по-често се наблюдават движения на пациента по време на операцияпропофол, отколкото в групата на лекарството SEVOran22
Насочената контролирана инфузия на пропофол изисква по-чести корекции от
доставка на лекарството SEVOran през изпарител22
Интраоперативни събития, изискващи
промени в режима на анестезия22
Севофлуран
Пропофол
Движения
Стойностите са представени
като количество (%)
събития или медиана
(граници)22
(%)
22.
РУСЕВ150262
Smith I. & A.J. Туейтс. Прицелно контролиран пропофол срещу севофлуран: двойно сляпо, рандомизирано
сравнение при дневна анестезия. анестезия. 1999. 54: 745-752
| Фирмена конфиденциалност © 2013
74
75. Възстановяване и излизане от анестезия
Времето до събуждането, екстубацията и пренасочването бешезначително по-кратък в групата на SEVOran в сравнение с пропофол25
Време за възстановяване след спиране на анестезията25
Ранно време
възстановяване
(мин)
Севофлуран
*
Събуждане
25.
Екстубация
Пропофол
Десфлуран
Време за възстановяване
след прекратяване
анестезия в три групи
поддържащ
анестезия. Представено
средни стойности ±СО25
*П< 0,05 относительно
две други групи25
*
Ориентация
Преместване в интензивно отделение
Индекс на Aldrete = 10 престой в интензивно отделение
Песен. D. et al. Бързо допустимост след амбулаторна анестезия: сравнение на десфлуран,
севофлуран и пропофол. Анестезия и анален. 1998. 86; 267-73
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
75
76. Севофлуран: широки показания за употреба
ВъзрастниПоддръжка
Индукция
деца
Лесен за нанасяне
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
76
77. Най-ефективното използване на индукция на анестезия със севофлуран:
Моно индукция:Риск от трудна трахеална интубация
Необходимостта от поддържане на спонтанно дишане: (епиглотит,
чужди тела, туморна обструкция)
Отказ от венепункция или липса на венозен достъп
Няма продуктивен контакт с пациента
Амбулаторни интервенции
Травматични диагностични процедури
Кратки интервенции за пациенти със затлъстяване
В педиатрията
Комбинирана индукция:
Пациенти с ниски функционални резерви
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
77
78. Какви са предимствата на индукцията със Севоран?
Скорост на индукция, сравнима с IV индукцияКонтролируемост на индукцията, обратимост на всеки етап
Не дразни дихателните пътища, има приятна миризма
не предизвиква бронхоспазъм или ларингоспазъм
Запазването на спонтанно дишане без риск
хипоксия при пациента в случай на неуспешна интубация
Минимални хемодинамични нарушения
безопасност на индукцията при пациенти със сърдечносъдови
риск
Моноиндукцията не изисква допълнителни манипулации
Не освобождава хистамин
Не е аритмогенен
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
78
79. Методи за инхалационна индукция със севофлуран
1. Традиционна стъпка по стъпкаиндукция
2. Индукция на жизнения капацитет
3. Индукция на приливно дишане
03.12.2017
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
79
80.
1. Стъпка по стъпка (стъпка по стъпка)Започвайки с ниска концентрация и увеличавайки
Концентрация на AI на изпарителя с 0,5-1 об.%
постепенно, на всеки 3-4 вдишвания; загуба на съзнание
става за 5-8 минути.
Поток на свеж газ – постоянен, висок
Резултат:
Бавна техника
Удължава фазата на възбуда
По-високи нива на кашлица и възбуда
в сравнение с други методи)
Висока консумация
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
80
81.
Как да подготвим пациента?
Вербален контакт: дълбоко издишване лицева маска дълбоко вдишване от
маски за задържане на дъха
Как да се подготви анестезия дишане
устройство?
Напълнете машината за анестезия с анестетик:
Висок поток на свеж газ (кислород) 8-10 l/min
Уплътняване на дихателната верига - клапан при 30 cm H2O, затворете
тениска
Индикатор за концентрация на севофлуран в изпарителя 8 об.%
Изпразнете дихателния сак 2-3 или повече пъти (време: 40-45 s) –
попълване на NDA
Изключете потока свеж газ
Важно:
Неправилното попълване на NDA веригата води до продължително
индукция
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
81
82. Защо е важно да попълните схемата на NDA?
Колкото по-висока е концентрацията на Севоран в инхалиранотосмес, толкова по-бърза е индукцията:
при запълване на веригата с 6-8% Севоран пациентът
губи съзнание при първите вдишвания
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
82
83.
2. Индукция в обема на жизнения капацитетбели дробове (метод на „болус” индукция)
Как да извършите индукция?
Вербален контакт →
запечатайте дихателния кръг, включете потока свеж газ →
пациентът издишва дълбоко
маска за лице
дълбок дъх от маската
време на индукция със спонтанно дишане 3-3,5 минути →
изключване на потока свеж газ →
трахеална интубация и свързване на дихателната верига към ETT→
Концентрацията на севофлуран в изпарителя е 3 об.%, включете потока свеж газ
– 2 л/мин (поддръжка).
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. Възможно нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища - забавяне илиспиране на потока от анестезия и забавяне на индукцията
2. Проблемът може да е потискане на спонтанното дишане по време на
използване на високи концентрации на анестетик
За да не се наруши процесът на насищане с анестетик по време на потискане
дишане и появата на апнея, можете да използвате:
▫ малък PEEP 4-5 cmH2O.
▫ спомагателна вентилация с чанта за апарат за анестезия
03.12.2017 г. РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
84
85. Как да оценим състоянието на пациента по време на болус индукция със Севоран?
първите секунди40-50 сек
150 сек
210 сек
загуба на съзнание
Неволно
движения. Промоция
фаза на възбуждане
Сърдечен ритъм, неравномерен
дъх.
Нормално: сърдечна честота,
хирургически
дихателна честота
етап на анестезия 1.3
движения, униформа
МАК
дъх
интубация без
Възможни: вазоплегия,
мускулни релаксанти и
понижаване на кръвното налягане,
аналгетици 1.7 намаляване на сърдечната честота
МАК
емисия
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
85
86. Безопасност на индукцията със Севоран и фактори, предотвратяващи замърсяването на въздуха
Навременна подмяна на сорбентаПриложение на активни аспирационни системи за медицински газове
Запечатана верига на устройството
Притиснете маската плътно към лицето
Изключване на потока свеж газ по време на
ларингоскопия и време на интубация
Добра смукателна и смукателна вентилация
Наличие на ламинарен поток над операционната маса
РУСЕВ150262
Фирмена конфиденциалност © 200X
| Фирма Abbott
Поверително © 2013
86
87. Индукцията на 8% Sevoran ви позволява бързо да постигнете MAC в мозъка
Важно:MAC се определя от концентрацията на Севоран в мозъка, а не от съдържанието му в
инхалирана смес
Мониторингът на съдържанието на анестетик в газовата смес до постигане на равновесно състояние не е такъв
отразява реалните MAC стойности
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
87
88. Ефект на теглото на пациента върху скоростта на индукция
РУСЕВ150262| Фирмена конфиденциалност © 2013
88
89. Индукция на приливно дишане
1. Предварителна верига за 30-60 секунди. се попълвагазова смес, съдържаща севофлуран във високо
концентрация (6%-8%), дебит на газ 8l/min
2. Нанесете маска на лицето
▫ пациентът диша равномерно
▫ индукцията продължава 3,5 - 5 минути
3. Потокът от прясна смес е изключен, интубация
4. Концентрацията на севофлуран в изпарителя се намалява до
поддържайки, газовият поток намалява до 1 l/min
5. Начало на експлоатация
03.12.2017 г. РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
89
90. СЕВОРАН
Идеален индукционен агент за възрастни и децас прогнозирана трудна интубация
При моноиндукция със севофлуран е възможно
спонтанна интубация на трахеята
дишане
без наркотични аналгетици
и мускулни релаксанти.
Ако не успее, няма нужда от маскова вентилация,
възможно е бързо събуждане на пациента.
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013
90
91. Въвеждане в анестезия със севоран при пациенти с прогнозирана затруднена трахеална интубация
Метод на избор- при пациенти със стеноза на трахеята, особено с
съпътстваща исхемична болест на сърцето, хипертония, хронични белодробни заболявания
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensive Care, 1997)
- с непълно отваряне на устата
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- при деца с остър лобарен ларингит
(Thurlow JA, Br.J. Anaesth, 1998)
- при деца и възрастни с подуване на епиглотиса
(Spalding M.B., Анестезиология, 1998)
РУСЕВ150262
| Фирмена конфиденциалност © 2013