Откриване и лигиране на аксиларната артерия. Възможни нива на лигиране на главните артерии, които не причиняват остра исхемия на крайниците Колатерален кръвен поток по време на лигиране

Дресинг аксиларна артерия .

Проекция:
Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционна линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.
Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.
Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клонове субклавиална артерия(aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларна артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия.

• най-ниската точка - в средата на сгъвката на лакътя (средата на разстоянието между латералните и медиалните епикондили раменна кост), или точка на линията на лакътя в медиалния ръб на сухожилието на бицепса.

Ръката е в позиция на абдукция. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират слой по слой. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на бицепс вагината, разположена над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите я вени и се лигира.
Колатералното кръвообращение се осъществява от клоните на дълбоката брахиална артерия с рецидивиращите клонове на улнарната и радиалната артерия.

Лигиране на радиална артерия.

• най-ниската точка е медиалният ръб на стилоидния процес радиус(или 0,5-1 cm медиално на страничния ръб на шиловидния процес).

Ръката е в супинирано положение. По проекцията на съда се прави разрез на кожата с дължина 6-8 см. Правилната фасция се отваря с помощта на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени.

В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На изолираната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия.

• горната точка е средата на лакътя;
• средна точка - на границата на горната и средната третина на проекционната линия на лакътния нерв;
• най-ниската точка е страничният ръб на пиковидната кост.

Ръката е в супинирано положение.
По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, мускулът flexor carpi ulnaris се изтегля навътре с кука и се въвежда в пролуката между този мускул и повърхностния мускул flexor digitorum. Артерията се намира зад дълбокия слой на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, а лакътният нерв се намира извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на повърхностната палмарна дъга
(arcus palmaris superficalis).
горна точка – страничен ръб на пиковидната кост

Най-ниската точка е страничният край на палмарно-дигиталната гънка на 2-ия пръст.
Повърхностната палмарна дъга се разкрива чрез разрез, направен в средната трета на линията, свързваща пиковидната кост със страничния край на палмарната дигитална гънка на показалеца. Кожата, подкожната тъкан и палмарната апоневроза се дисектират, под които се разкрива повърхностната палмарна дъга

24-28
Лигиране на феморалната артерия.

• горната точка е на границата между средната и средната третина на дължината на ингвиналния лигамент;
• най-ниска точка – медиален епикондил на бедрената кост (tuberculum adductorium)
• според Bobrov A.A.: Точката е на границата между медиалните 2/5 и страничните 3/5 от дължината на ингвиналния лигамент.

Посоката на съда съответства на тези линии със свити коленни и тазобедрени стави и супиниран крайник.

Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморопоплитеалния канал.
Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. С помощта на разрез с дължина 8-9 cm по линията на проекцията кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лата фасция на бедрото се дисектират слой по слой. На върха на триъгълника сарториусният мускул се прибира навън с тъпа кука. Рязане по набраздената сонда задна стенаобвивката на сарториусния мускул разкрива бедрените съдове. С помощта на лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се лигира. Колатералното кръвообращение при лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на подколенната артерия.

Поплитеалната артерия и тибиалният нерв (точка на проекция) са един напречен пръст медиално към средата на поплитеалната ямка на нивото на поплитеалната гънка.

Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Подколенната вена се намира под нея, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия.

• горна точка - средата на разстоянието между страничния ръб на грудката пищяли главата на фибулата;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между глезените.

По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция, м. се ретрахира медиално с куки. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия.

• горната точка е проекционната точка на подколенната артерия;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между задния ръб на вътрешния малеол и медиалния ръб на ахилесовото сухожилие.

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. Подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на крака се дисектират слой по слой. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се разрязва по влакната на 2-3 см от линията на прикрепването му към костта и ръбът на мускула се издърпва назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия слой на правилната фасция на крака, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се лигира съгласно общите правила.

Лигиране на дорзалната артерия на стъпалото (а. dorsalis pedis )
горната точка е средното разстояние между глезените

Най-ниската точка е първото интерметатарзално пространство (между главите на 1-ва и 2-ра метатарзални кости)
Прави се надлъжен разрез, за ​​да се разкрие сухожилието на extensor pollicis longus. Артерията лежи в средата на гърба на стъпалото в страничния ръб на споменатото сухожилие. Малко по-високо, точно под кръстосаната връзка на крака, сухожилието на дългия екстензорен полицис пресича съда. Дълбокият перонеален нерв лежи до артерията. Артерията трябва да бъде отделена от придружаващите я вени (фиг. 33).

ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ.

Съдовете могат да бъдат лигирани в раната и навсякъде. За превързване на раната тя се разширява с куки или разрезът се удължава.

Съдовата обвивка се отваря, съдът се изолира, под него се поставят 2 лигатури: над и под мястото на нараняване, съдът се лигира и пресича между лигатурите. В резултат на това се елиминира спазъмът на неговите централни и периферни клонове и се подобрява развитието на колатералите.Върху кървящия съд се поставя скоба, след което съдът се завързва с копринена лигатура. Ако е повреден голям съд

Лигатурите на големите вени трябва да се поставят между най-близките притоци.

• Външен каротидна артерия– на всяко ниво
• По-добре е да приложите лигатура не към него, а към общата каротидна артерия, за да можете да разчитате на възстановяване на кръвния поток през вътрешната каротидна артерия поради образуването на колатерали от противоположната страна и съдовете на щитовидната жлеза. glandèАко вътрешната каротидна артерия е увредена
• Субклавиалната артерия се лигира на мястото, където излиза от скален мускул. (след клона на тиреоцервикалния ствол и a.transversa coli)
• Аксиларната артерия е проксимално на клона на субскапуларната артерия.
• Брахиална артерия – по-добре е да се лигира под клона на дълбоката брахиална артерия.
• Артерии на предмишницата и ръката - на всяко ниво.
• Върху феморалната артерия е за предпочитане да се прилагат лигатури под началото на дълбоката феморална артерия.
• Поплитеална артерия – лошо навсякъде
• Артерии на подбедрицата и стъпалото - на всяко ниво.

ШЕВИ НА СЪДОВЕ:

ДОСТЪП:

Достъпът до съда трябва да бъде най-простият и най-малко травматичен, но достатъчен за изолиране на невроваскуларния сноп

Преди прилагането е необходимо да се извърши PSO на раната: да се изреже нежизнеспособната тъкан, да се извърши остеосинтеза, където е необходимо, и да се осигури цялостна хемостаза.

СЪЩЕСТВЕНО УСЛОВИЕ Е ЛИПСАТА НА ГНОЙНИ ИНФЕКЦИИ В РАНАТА.

Преди изолиране на артерията от влагалището е необходимо да се приложи 2% разтвор на новокаин, за да се блокират периартериалните симпатикови плексуси. След това съдовата обвивка се дисектира и артериите, вените и нервите се отделят с тъп инструмент.

Съдовете са изложени в достатъчна степен от околните тъкани, без увреждане на адвентицията.След изолиране на съда от околните тъкани, към централните и периферните му краища се прилагат специални съдови скоби - "булдози". Адвентицията се разтяга с пръсти и излишъкът й се отрязва. Преди прилагане на анастомоза кръвните съсиреци се измиват с поток от течност (новокаин); първо от дисталния, след това от проксималния край на съда. За да се възстанови проходимостта, дефектът може да бъде зашит, пластир, циркулярен шев, подмяна на част или създаване на байпасен шънт. Страничен шев - прилага се върху артерията, ако нейната линейна рана е по-малка или равна по дължина на половината от обиколката на съда. Прекъснатите конци се прилагат в напречна посока на разстояние 1,5-2 mm. един от друг. Ако кървенето продължава; Конецът може да бъде прикрепен с капаче от вашата собствена фасция/вена.

Среден нерв:

• горната точка е на границата на предната и средната трета от ширината на аксиларната област;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между медиалния ръб на сухожилието на бицепса и медиалния епикондил на раменната кост.

Средният нерв в рамото минава до брахиалната артерия. Следователно в рамките на рамото се излага по същите правила като артерията.

На предмишницата се разкрива чрез разрез, направен в средата на предната повърхност, с дължина 3-4 cm, завършващ на дисталната радиокарпална гънка. Кожата, подкожната мастна тъкан и фасцията се дисектират. Чрез дисекция на фасцията се открива нервът, разположен между сухожилията на повърхностния дигитален флексор (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилията на дълбокия дигитален флексор (m. flexor digitorum profundus)

Улнарен нерв:

• горната точка е на границата на предната и средната трета от ширината на аксиларната област;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между медиалния епикондил на раменната кост и процеса на олекранона на лакътната кост.

На рамото улнарният нерв се разкрива чрез разрез, минаващ малко по-назад от жлеба между двуглавия брахиален мускул (m. biceps) и медиалната глава на триглавия брахиален мускул (m. tricipitis). След дисекция на кожата и подкожната тъкан се открива белезникава ивица междумускулна фасция, отзад на която се вижда медиалната глава на трицепс брахии мускул. Глупаво се движат по-дълбоко, те намират улнарния нерв на предната повърхност на този мускул.

В лакътя се прави разрез между израстъка на лакътната кост (Olecranon) и медиалния епикондил на раменната кост. Чрез дисекция на нативната фасция се оголва лакътния нерв, който лесно се палпира през кожата.

В предмишницата лакътният нерв се разкрива чрез същия разрез като улнарната артерия

Радиален нерв:

• горната точка е средата на задния ръб на делтоидния мускул, линията е насочена спираловидно към долната точка;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между латералния епикондил на раменната кост и латералния ръб на сухожилието на бицепса брахия или до предната странична улнарна бразда (на нивото на лакътя).

Тъй като по пътя си около раменната кост тя е в непосредствена близост до нея, тя често се наранява, когато тази кост е повредена.
Ръката на пациента се сгъва в лакътната става и се поставя по корем. След това, под делтоидния мускул (m. deltoideus), те сондират дългата глава на мускула на трицепса brachii (m. tricipitis), правят разрез по страничния ръб на този мускул, влизат в пролуката между дългите и страничните глави на мускул до костта и тук се намира радиалният нерв. В долната половина на рамото се прави разрез в жлеба между сухожилието на двуглавия мишничен мускул и брахиорадиалния мускул (m. brachioradialis).В задния ъгъл на раната трицепсният мускул се изтегля назад и след това две в дълбините стават видими мускули, чиято посока на влакната приблизително съвпада с посоката на крайния разрез - това са брахиорадиални и брахиалисни мускули. Двата мускула се раздалечават рязко и разположеният близо до костта нерв се оголва.
В сгъвката на лакътя радиалният нерв се открива най-добре чрез разрез, направен по ръба на брахиорадиалния мускул. При странично издърпване на този мускул радиалният нерв се намира на повърхността на m. supinatoris. Точно в този момент той се разделя на своите дълбоки и повърхностни клонове (ramus profundus и ramus superficialis)

седалищен нерв:

• горната точка е на границата между медиалната и средната третина на линията, изтеглена от външния ръб на седалищната туберкулоза до върха на големия трохантер;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между епикондилите на бедрената кост (или горния ъгъл на подколенната ямка).

Излагане на съдовия нерв в горната трета на бедрото.
Прави се разрез по линията на проекцията, започвайки малко над седалищната гънка, спускайки се надолу през дебелата кожа и дебел слой подкожна тъкан, докато видят косо преминаващия долен ръб на големия седалищен мускул (m. gluteus maximus).
Чрез дисекция на мускулната фасция се откриват мускулите на бедрото и в областта на разреза се открива външният ръб на мускула на двуглавия бедрен мускул (m.biceps femoris), спускащ се далеч надолу от седалищната бугра, малко наклонено и странично. Този мускулен ръб се изтегля навътре и под него се намира седалищният нерв, вграден в рехава съединителна тъкан.

Излагане на седалищния нерв в средната трета на бедрото.
Прави се разрез на кожата, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция с дължина 10-14 cm по проекционната линия в средната трета на бедрото. Ръбовете на раната се раздалечават и се разкрива фасцията lata на бедрото, между чиито листа в надлъжна посока преминава задният кожен нерв на бедрото (n.cutaneus femoris posterior). Fascia lata се дисектира по набраздена сонда латерално на нерва по посока на кожния разрез. След дисекция на фасцията в раната се виждат двуглавият бедрен мускул (m. biceps femoris), съседен един на друг от страничната страна, и полусухожилният и полумембранозният мускул (m. semitendinosus et m. semimembranosus) от медиалната страна . Междумускулното пространство е рязко раздалечено. Дълбоко в раната се вижда седалищният нерв под формата на белезникава връв с дебелина около 1 см, лежаща върху адукторния голям мускул на бедрото. Нервът е тъпо изолиран от околната мастна тъкан.

Тибиалният нерв (точка на проекция) е един напречен пръст медиално към средата на подколенната ямка на нивото на подколенната гънка.

разкрива се със същия разрез като задната тибиална артерия (a. tibialis posterior).

Общ перонеален нерв:

• горната точка е горният ъгъл на подколенната ямка;
• най-ниската точка е страничната повърхност на шията на фибулата.

Общият перонеален нерв е изложен в главата на фибулата. Прави се наклонен надлъжен разрез зад главата на фибулата, спираловидно около шийката на тази кост. След дисекция на сухожилния участък на мястото на прикрепване на дългия перонеус (m. peroneus longus), нервът се открива между двете части на този мускул доста близо до костта.

Съдържание на темата "Раменна става (articulatio humeri). Предна област на рамото.":
1. Раменна става (articulatio humeri). Външни ориентири на раменната става. Проекция на ставната цепка на раменната става.
2. Анатомична шийка на раменната кост. Хирургична шийка на раменната кост. Ставна капсула на раменната става.
3. Фиброзен слой на ставната капсула. Лигаменти на раменната става. Мускули, които укрепват раменната става.
4. Синовиални бурси на раменната става. Топография на синовиалните бурси на раменната става. Начини на разпространение на гнойни процеси в раменната става.
5. Колатерално кръвообращение в областта на раменния пояс. Скапуларен артериален колатерален кръг. Запушване на аксиларната артерия. Нарушен кръвен поток в аксиларната артерия.
6. Предна раменна област. Външни ориентири на предната област на рамото. Граници на предната област на рамото. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на предната област на рамото.
7. Слоеве на предната област на рамото. Предно фасциално легло на рамото. Мускулен Касериб. Задно фасциално легло на рамото. Стени на фасциалното легло на рамото.
8. Топография на съдове и нерви на предното фасциално легло на рамото. Разположение на нервите и кръвоносните съдове на рамото.
9. Връзка на влакното на предната област на рамото със съседните области. Дупки в предната част на рамото. Съобщения от предната област на рамото.

Колатерално кръвообращение в областта на раменния пояс. Скапуларен артериален колатерален кръг. Запушване на аксиларната артерия. Нарушен кръвен поток в аксиларната артерия.

В областите на раменния пояс, около раменната става, има две мрежи от колатерали - скапуларенИ акромиоделтоиден.

Ориз. 3.14. Колатерали на раменния пояс с нормален кръвоток през главната артерия. 1 - а. suprascapularis; 2 - а. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - а. субклавия; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - а. аксиларис; 7 - а. thoracodorsalis; 8 - а. circumflexa scapulae; 9 - а. субскапуларис; 10 - а. circumflexa humeri anterior; 11 - а. circumflexa humeri posterior; 12 - а. брахиалис; 13 - а. profunda brachii; 14 - а. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.

Първият включва т.нар скапуларен артериален колатерален кръг. Тя включва a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis от a. subclavia), r. профундус а. transversae colli (от субклавиалната артерия) и a. circumflexa scapulae от a. subscapularis (от a. axillaris). Клоните на трите артерии, изброени по-горе, анастомозират помежду си в тъканта на инфраспинатуса и в дебелината на мускула на инфраспинатуса (фиг. 3.14).

В случай на затруднение или спиране на притока на кръвосновна линия - аксиларна артериянад (проксимално) мястото, където произлиза субскапуларната артерия (a. subscapularis), кръвообращението на целия горен крайник може да се поддържа поради анастомози на скапуларния кръг. Става така; от системата на субклавиалната артерия, през нейните клонове - супраскапуларните и напречните артерии на шията - кръвта навлиза в infraspinatus fossa, след това през анастомози с a. circumflexa scapulae вече ретроградно преминава в субскапуларната артерия и след това в аксиларната артерия, а след това естествено през всички артерии на горния крайник (фиг. 3.15).

Фигура 3.15. Колатерален кръвен поток. А - с оклузия на аксиларната артерия (розова) между субскапуларната и торакоакромиалната артерия; B - с оклузия между циркумфлексните артерии и фудоакромиалната артерия; B - с оклузия между торакоакромиалната артерия и дълбоката брахиална артерия

Във втория - акромиоделтоидна мрежа- включва акромиалните и делтоидните клонове на a. thoracoacromialis и двете циркумфлексни хумерални артерии, както и делтоидния клон на дълбоката брахиална артерия. Тези клонове анастомозират един с друг главно в дебелината на делтоидния мускул и свързват системата на аксиларната артерия и дълбоката брахиална артерия (виж Фиг. 3.15).

С бавно нарастваща стеноза (стесняване) аксиларна артерияв областта между артериите, които огъват раменната кост и мястото, където дълбоката брахиална артерия изхожда от брахиалната артерия, единственият възможен път за развитие на колатерално кръвообращение в горния крайник остава r. deltoideus a. profundae brachii (виж фиг. 3.15). Малкият диаметър на изброените съдове обяснява, че тази мрежа може да компенсира нарушението на кръвния поток през главната артерия само в случай на бавно и постепенно развитие на процеса, водещ до това нарушение (растеж на атеросклеротична плака).

^ ГЛАВА III. КОЛАТЕРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ НА СЪДОВЕТЕ НА ШИЯТА И ГОРНИ КРАЙНИЦИ.

Ориз. 19. Артерии на горен крайник.

1 – а. transversa coli

2 – а. intercostalis suprema

3 – а. toracaacromialis

4 – а. аксиларис

5 – а. tthoracadorsalis

6 – а. circumflexa humeri posterior

7 – а. circumflexa humeri anterior

8 – а. profunda brachii

9 – а. брахиалис

10, 11 – а. collateralis radialis

12 – а. рецидивиращ radialis

13 – а. radialis

14 – а. interossea anterior et posterior

15 – r. carpeus dorsalis a. radialis

16 – а. принцепс полицис

17 – а. metacarpeae dorsales

18 – arcus palmaris superficiales

19 – arcus palmaris profundus

20 – а. ulnaris

21, 22 – а. interossea communis

23 – а. recurrens ulnaris

24 – а. collateralis ulnaris inferior

25 – а. collateralis ulnaris superior

26 – а. thoracica lateralis

27 – а. thoracica interna

28 – а. субклавия

29 – tr.thyrocervicalis

^ КОЛАТЕРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ШИЯТА.

1. 
   Развитие на колатерали след лигиране a. carotidis communis.

кървене от артерии, вродени или придобити артериални и артериовенозни аневризми, необходимост от вземане на съдове с временни лигатури или лигиране по време на операции на шията, лицето и главата за обширни туморни процеси, разкриване на бифуркацията на каротидната артерия при отстраняване на каротидния гломус .

Хирургична техника за разкриване на общата каротидна артерия : за излагане на долните части се използва напречен или обърнат Т-образен Петровски разрез.

Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, подкожният мускул и собствената фасция се разрязват на слоеве, а предната стена на вагината m се отваря по протежение на влакната. платима.

С помощта на набраздена сонда се отваря задната стена на влагалището на този мускул. Общата каротидна артерия е тъпо изолирана от фасциалната обвивка на съдовете, която е взета в лигатура.

В развитието на колатералното кръвообращение Включени са множество артерии (фиг. 21), като най-важните от тях са:

1* артериите на системата a. carotidis externa dextra et sinistra (анастомоза през aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);

2 * артерии на субклавиалните и външните каротидни артерии от оперираната страна (анастомози между a. cervicalis profunda и

а. тилната част; а. vertebralis и a. тилната част; а. thyreoidea superior и

а. thyreoidea inferior);

^ 3 *колатерали между клоновете на субклавиалната и вътрешната каротидна артерия в основата на мозъка (кръг на Уилис);

4 * клонове a. ophthalmicae (от a. carotis interna) и a. carotis externa от оперираната страна.

Усложнения след превръзка: при изолиране на каротидните артерии е възможно увреждане на вените на шията, което може да провокира развитието на въздушна емболия. Травматизация n. вагусът е честа причина за сърдечна дисфункция; освен това често се срещат загуба на функция на определени части на мозъка (при 24%) и нарушения на мозъчното кръвообращение поради недостатъчно бързо развитие на колатералите в кръга на системата на Уилис (при 13%).

а. каротидис екстерна.

Достъп до външната каротидна артерия : кожният разрез се прави по предния ръб на m. platisma от ъгъла на долната челюст с дължина 5-6 cm.

Може да се направи напречен разрез по кожната гънка на нивото на щитовидния хрущял, което осигурява по-добър козметичен резултат. Кожата с фибри се мобилизира. Меките тъкани се дисектират слой по слой, външната югуларна вена се изтегля навън или се лигира и пресича.

Лицевата вена е открита и отклонена нагоре. Разграничава се зоната на бифуркация: външната каротидна артерия лежи отпред и медиално на вътрешната и, за разлика от последната, има клонове (фиг. 20). Първият клон е a. thyreoidea superior се отклонява малко над бифуркацията и отива навътре и надолу към щитовидната жлеза.

Основни съпътстващи съдове след обличане са:

1 * артериите на системата a. subclaviae и a. carotis externa отстрани

превръзки;

^ 2* клонове на дясната и лявата външна каротидна артерия;

3 * обезпечения между клонове на a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,

A. maxillaries externa.

Усложнения след превръзка: свързано с тромбоза а. carotis interna, ако външната каротидна артерия е лигирана близо до мястото на произхода си от общата каротидна артерия, т.е. трябва да се превърже

интервалът между a. thyreoidea superior и a. lingualis (фиг. 20).

^ Фиг.20. Съдове на шията.

(1 – оптимално място за обличане a. външен каротидис, 2 – а. carotica interna, 3 - вътрешна югуларна вена. 4 - н. вагус 5 - а. carotidis communis ) .

^ Ориз. 21. Схема на артериите на главата и шията.

1 – а. temporalis superficialis, 2 – а. окципиталис 3 –а. auricularis posterior,

4 – а. горната челюст, 5 – а. carotica interna, 6 – а. фациалис, 7 – а. лингвалис 8 – а. cervicalis profunda, 9 – а. vertebralis, 10 – а. cervicalis ascendens, 11 – а. щитовидна жлеза inferior, 12 – truncus thyreocervicalis, 13 – а. трансверса коли,

14 – а. suprascapullaris, 15 – а. intercostalis suprema, 16 – а. субклавия,

17 – а. carotica communis, 18 – а. thyroidea superior 19 – място на обличане a. каротика екстерна, 20 – а. субменталис, 21 – а. labialis inferior, 22 – а. labialis superior, 23 – а. букалис, 24 – а. angularis, 25 – а. супратрохлеарис, 26 – а. supraorbitalis, 27 –р. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ КОЛАТЕРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ГОРНИ КРАЙНИЦИ.

1. 
   Развитие на колатерали след лигиране a. субклавия.

Показания за лигиране на съдове: травматични съдови увреждания, вродени малформации на съдовете на горния крайник, туморни процеси, ангиография.

Техника на експозиция на субклавиалната артерия : направете Т-образен кожен разрез по Петровски. Хоризонталната част на разреза минава по предната повърхност на ключицата, вертикалната част се спуска от средата на първата част. Фасцията и частично големият гръден мускул се изрязват слой по слой. Надлъжно се разрязва надкостницата на ключицата, която след това се отделя с рашпил. В средната част ключицата се разрязва с трион Gigli и краищата й се раздалечават.

При обширни хематоми и тъканна инфилтрация се извършва резекция на медиалната част на ключицата с дислокация в стерноклавикуларния възел.

Задната стена на периоста на ключицата и субклавиалният мускул се дисектират с помощта на набраздена сонда. Дълбоко в раната се открива невроваскуларен сноп. Съдовете се изолират с помощта на дисектор, а под тях се поставят копринени лигатури.

Нараняванията на субклавиалните съдове по време на тяхното лигиране са сравнително чести и като правило се комбинират с увреждане на рамото нервен сплит, в резултат на което се наблюдава парализа на крайниците, плеврата и белите дробове често се увреждат, така че клиничната картина се усложнява от симптомите на проникваща рана на гръдния кош.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на субклавиалната артерия (фиг. 22). След лигиране кръвният поток се възстановява с помощта на следните артериални анастомози:

^ 1 * а. transversae scapule и a.subscapularis;

2 * а. transversae coli, a. subscapularis и a. circumflexa scapulae; 3 * а. mammariae internae и a.intercostals са свързани с rami pectorals a.

Thoracoacromiales (от a. axillaris).

Усложнения след превръзка: когато субклавиалната артерия е открита в момента на изолиране на съда, съществува опасност от увреждане на плевралната торбичка, нарушенията на кръвообращението на горния крайник са чести (при 7,8%), т.е. за по-добро развитие на колатералите е необходимо да се щадят излизащите от него клони по време на лигирането: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Лигирането на артерия с пресни рани носи риск от гангрена на крайника в 23,3%.

^ Фиг.22. Схема на анастомози на клоните на субклавиалните и аксиларните артерии.

( 1 – а. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. аксиларни, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. На диаграмата най-опасните участъци на артериите за лигиране са обозначени с две напречни линии, а по-малко опасните с една).

2. Разработване на колатерали след лигиранеа. аксиларис.

Техника за разкриване на аксиларната артерия (индиректен достъп).

Прави се кожен разрез по Пирогов по границата между предната и средната част на подмишницата. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Отварят се фасциалните обвивки на мускула coracobrachialis и късата глава на мускула biceps brachii, мускулите се отлепват и прибират медиално. С помощта на набраздена сонда се дисектира медиалната стена на влагалището на тези мускули и се определя средният нерв.

Аксиларната артерия се намира в подкожната тъкан зад медианния нерв. Съдът се изолира с помощта на дезектор и се лигира (фиг. 26, а).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на аксиларната артерия в горната част. (проксимално до началото на aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Въпреки че аксиларната артерия има голям брой къси и широки странични дъги и колатералното кръвообращение в тази област може да се счита за достатъчно, има някои участъци от този съд, чието лигиране е опасно от гледна точка на възможността за развитие на гангрена на крайникът. Това е участък от артерията под началото на a. circumflexa humeri posterior и над клона на a. profunda brachii, т.е. на кръстовището с брахиалната артерия.

Въпреки това кръвотокът се възстановява през главните колатерални арки (фиг. 22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli анастомози с

A. subscapularis (чрез разклонението си – a. circumflexa scapulae);

2 * а. transversae scapule (от a. subclavia) анастомози с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * междуребрени клонове a.mammariae internae анастомози с

а. thoraca lateralis (понякога a. thoracoacromialis), както и чрез локални артерии в съседните мускули.

Колатерална циркулация по време на лигиране на аксиларната артерия в долната част: се възстановява чрез обезпечения между а. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в по-малка степен чрез множество междумускулни колатерали. Пълно възстановяванеТук няма кръвообращение, т.к тук се развиват по-малко мощни колатерали (фиг. 22).

Усложнения след превръзка: вътрешно нараняване югуларна венаи v. axillaries при излагане на аксиларната артерия може да доведе до въздушна емболия; използването на заобиколен подход за нейното изолиране елиминира тази опасност. Некрозата на крайника по време на лигиране на аксиларната артерия се среща при 28,3%.

^ Ориз. 23. Съдова мрежа на ларинкса.

(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - анастомози между a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).

3. Развитие на колатерали след лигиране на a.brachialis.

Техника за експониране на брахиалната артерия : проекцията на брахиалната артерия минава по медиалния жлеб на рамото. Използват се директни и индиректни подходи: с директен достъп, разрезът се прави по медиалния жлеб на рамото, с индиректен достъп, разрезът се прави по протежение на изпъкналостта на корема на бицепсния мускул, 1 cm навън от проекцията на артерия. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. По хода на влакната се отваря предната стена на вагината на двуглавия мускул на брахията, която се изтегля навън.

Задната стена на влагалището се разрязва и средният нерв се открива. Артерията и придружаващите я вени се намират под медианния нерв.

За да се изолира артерията, средният нерв се прибира медиално

(Фиг. 26, b).

Техника за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка: проекцията на брахиалната артерия в улнарната ямка съответства на линия, разположена на 2-2,5 cm над медиалния кондил на раменната кост. Разрезът се прави по проекцията на съда, така че средата му да съответства на сгъвката на лакътя.

Тъканта, фасцията и напречно на влакната се изрязват - lacertus fibrosus , Артерията, която се намира в предната вътрешна лакътна бразда на вътрешния ръб на двуглавия мускул навън от средния нерв, се изолира с тъпи средства (виж фиг. 26 , ° С).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото (фиг. 24). Нараняванията на брахиалната артерия могат да бъдат придружени от масивно, животозастрашаващо кървене поради повърхностното разположение на тази артерия на горния крайник. Признаците за нараняване на брахиалната артерия са:

1) локализиране на раната, придружено от значително кървене,

2) изчезване или отслабване на пулса на радиалната артерия на съответната страна,

3) признаци на остра анемия със значително кървене:

замайване, слаб ускорен пулс,

4) хематом около раната и кръвни съсиреци, изпъкнали от раната.

Кръвотокът след превръзка се възстановява доста лесно, защото... в тази област има съдове с голям калибър и добре развита мускулна рамка. От най-значимите съдове, участващи в образуването на колатерали, могат да се разграничат следните:

^ 1* а. profunda brachii образува мощна колатерала с a. рецидиви

2 * аа. collaterales ulnares superior et inferior анастомозират с a.

Recurrens ulnaris;

3 * локалните интрамускулни артерии от всяка от тях са по-малко значими

Клонка.

Усложнения след превръзка: гангрена на горния крайник се наблюдава в 4,8% от случаите.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка(фиг.24) .

Лигирането на съдове е безопасно, защото кръговата циркулация се развива през пътищата, които изграждат rete arcuate cubiti.

^ 1* а. collateralis media (от a. profunda brachii) с a. interossea recurrens (от a. interossea posterior); 2 * а. collateralis radialis (от a. profunda brachii) с a. recurrens radialis (от a. radials);

3 * а. collateralis ulnaris superior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris posterior (от a. ulnaris);

4 * а. collateralis ulnaris inferior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris anterior (от a. ulnaris).

В областта на горния крайник има богати възможности за развитие на колатерално кръвообращение. Препоръчва се лигиране на брахиалната артерия в средната трета между a. collateralis ulnaris superior и a. collateralis ulnaris inferior, което осигурява най-добри предпоставки за развитие на кръгов кръвоток.

Съпътстващ кораб за a. brachialis е a. profunda brachii и за a. ulnaris - a. interossea communis.

^ Ориз. 24. Брахиална артерия и артериална мрежа на лакътя.

(1 – разклонение към м. гръден мускул, 2 – клон към ключицата, 3 – клон към акромиона,

4 – разклонение към м. делтовидна 5 – a.thoracoacromialis, 6 - а. аксиларни,

7 – а. circumflexa humeri anterior, 8 - а. circumflexa humeri posterior,

9 – а. брахиалис, 10 – a.profunda brachii, 11 – а. collateralis radialis,

12 - а. collateralis media, 13 – а. радиален рецидивиращ, 14 – а. повтаряща се междукостна кост, 15 – а. interossea posterior, 16 – а. radialis, 17 – а. улнарис, 18 – а. interossea anterior, 19 – а. interossea communis, 20 – а. recurrens ulnaris posterior, 21 - а. recurrens ulnaris anterior, 22 – а. collateralis ulnaris inferior, 23 – а. collateralis ulnaris superior, 24 – преход а. аксиларни в a. брахиалис, 25 – а. thoracodarsalis, 26 – а. circumflexa scapulae, 27 – а. субскапуларис, 28 – а. thoracica lateralis, 29 - а. thoracica superior).

4. Разработване на колатерали след лигиранеа. radialisИа. ulnaris.

Техника за разкриване на улнарната артерия: проекция на улнарната артерия в горната трета на предмишницатаразположен на линия, изтеглена от средата на улнарната ямка до вътрешната повърхност на предмишницата на границата на горната и средната третина. Дисталните части на артерията се проектират върху линия, прекарана от вътрешния епикондил на раменната кост до външния ръб на пиковидната кост. Лакътната артерия често е изложена в средната и долната третина на предмишницата (фиг. 26, d).

При изолиране на артерия в средната третаизрежете кожата върху издатината на съда. Подкожната тъкан се разделя на 1 cm навън от кожния разрез по протежение на набраздена сонда и фасцията на предмишницата се дисектира. Ръбовете на раната се раздалечават с кукички и пространството между flexor carpi ulnaris (отвътре) и flexor digitorum superficialis (отвън) се разкрива. Последният се изтегля отпред и навън. Улнарната артерия се намира под повърхностния флексор на пръстите, странично от улнарния нерв (фиг. 26, д).

При изолиране на артерия в долната третаРазрезът на кожата се прави по проекционната линия, удължена до стилоидния израстък на лакътната кост. Подкожната тъкан се разделя тъпо, повърхностната фасция се разрязва по влакната. Според проекцията на лакътния нерв собствената фасция се отваря, сухожилията на флексорния карпи улнарис се прибират медиално. След това фасцията, покриваща вътре flexor digitorum, под който е улнарната артерия.

Техника за излагане на радиалната артерия: проекционната линия на радиалната артерия е разположена на права линия, изтеглена от средата на лакътя до стилоидния процес на лакътната кост. При разкриване на артерията в средната трета се прави разрез на кожата по протежение на проекцията на съда между мускула brachioradialis (отвън) и flexor carpi radialis (отвътре) и се отваря собствената фасция на предмишницата. с помощта на сондата. Артерията е разположена между тези мускули

(Фиг. 26, f).

Колатерално кръвообращение след лигиране на съдовете на предмишницата, тя се възстановява поради предните и задните плексуси на китката (фиг. 27), както и междукостните съдове. Усложненията са изключително редки.

5. Съпътстващо кръвообращение на ръката.

Техника за разкриване на повърхностната палмарна дъга: проекцията на разреза е разположена на линията, свързваща костта на пизиформа с външния лакътен край на палмарно-дигиталната гънка на показалеца.

Разрезът на кожата се прави в средната третина на проекционната линия. Кожата и подкожната тъкан се дисектират. Палмарната апоневроза се отваря внимателно с помощта на набраздена сонда. Повърхностната палмарна дъга се намира в тъканта директно под апоневрозата (виж фиг. 26, g).

Съпътстващо кръвообращение на ръката: има 2 дъги на дланта (фиг. 25):

1 * arcus palmaris superficialis– се формира чрез следното

Съдове: анастомоза а. ulnaris et ramus palmaris superficialis от a.

Радиалис. Aa се простира от тази дъга. digitales palmares communes,

номер 3 и следват в дистална посока към интердигитала

интервали.

Всяка от тези артерии на нивото на главите на метакарпалните кости получава палмарните метакарпални артерии от дълбоката дъга и се разделя на две собствени дигитални артерии, a. digitales palmares propriae;

в областта на пръстите а. digitales palmares propriae дават клонове към тяхната палмарна повърхност, както и към дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги. Правилните палмарни цифрови артерии на всеки пръст широко анастомозират помежду си, особено в областта на дисталните фаланги.

2 * arcus palmaris profundus- образувани от съединение a. radialis et ramus profundus от a. ulnaris. Дъгата дава aa. metacarpeae palmares, номер 3, които вървят в дистална посока и са разположени във 2-ро, 3-то и 4-то междукостно метакарпално пространство по протежение на палмарната повърхност на междукостните мускули. Тук от всеки от тях тръгва по едно r. perforans, които се простират отзад и анастомозират с aa. metacarpeae dorsales.

В областта на китката има 2 артериални мрежи:

1 * rete carpi palmares- свързване на клоните на радиалните и лакътните артерии, както и клоните от дълбоката палмарна дъга и клоните на предната междукостна артерия;

2 * rete carpi dorsale- връзка aa. interosseae anterior et posterior и rami carpei dorsales от a. radialis et a. ulnaris.

^ Ориз. 25. Артерии на ръката.

(1 – а. radialis, 2 - н. медианус, 3 –р. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – а. политика 6 - а. дигиталис проприа, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – а. radialis indicis, 9 – а. metacarpea palmaris,

10 – а. дигиталис палмарис комунис, 11 - а. digitalis palmaris propria, 12 – н. digitalis palmaris propria (от n. medianus), 13 - н. digitalis palmaris propria (от n. ulnaris), 14 – анастомоза между n. medianus и n. улнарис, 15 – клон n. ulnaris (инервация на съседни мускули), 16 – ppppp, 17 –р. superficialis n. улнарис, 18 – разклонение за м. хипотенор, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 –р. palmaris carpalis (от a.radialis et ulnaris), 22 – а. и др. улнарис).

^ Ориз. 26. Достъп до съдовете на горния крайник.

(А– достъп до съдовете на аксиларната област (1 – m. сoraco-brachialis, 2 – n. medianus, 3 – a. axillaries, 4 – n. radialis, 5 – v. axillaries), Б –достъп до съдовете на рамото (1 - медиална глава на трицепсния мускул, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - propria раменна ция), IN– достъп до съдове в областта на улнарната ямка (1 - n. medianus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - апоневроза на m. biceps brachii), Ж– достъп до улнарната артерия в горната трета на предмишницата (1 – flexor digitorum superficialis, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – flexor carpi ulnaris), Д -достъп до улнарната артерия в средната трета (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor carpi ulnaris, 5 - flexor digitorum superficialis), д– достъп до радиалната артерия в средната трета (1 – m. brachioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), И– достъп до повърхностната палмарна дъга (1 – сухожилие на дигитален флексор, 2 – повърхностни артериални и венозни дъги на дланта, 3 – обща дигитална артерия и вени).

^ Ориз. 27. Схема на развитие на колатерално кръвообращение по време на лигиране на артериите на горния крайник .

б- а. брахиалис, Р- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - а. трансверса коли, 2 – а. напречна лопатка, 3 - а. субклавия, 4 - а. thoracoacromialis, 5 - а. intercostalis suprema, 6 - първо ребро, 7,8 - а.аксиларни, 9 - а. circumflexa hymeri posterior, 10 - анастомоза а. transversa colli и клонове на a.subscapularis,

11 - aa.mammaria interna, 12 – анастомоза на aa.mammaria int и a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13а- анастомоза а. profunda brachii и a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - а. thoracica lateralis, 14а- а. profunda brachii, 15 - анастомоза а. thoracica lateralis, aa.mammaria int и a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - а. collateralis ulnaris superior, 18 - а. повтаряща се междукостна кост, 19 - а. рецидивиращ радиус, 20 - а. епигастрига долна, 21 - а. външна илиака, 22 - а. interossea dorsalis, 23, 24 - а. interossea volaris, 25 – палмарен сплит на китката, 26 - дорзален плексус на китката, 27 - повтарящи се клони от дълбоката палмарна дъга, 28, 29 – повърхностна палмарна дъга и излизащи от нея общи дигитални артерии, 32 - а. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ ГЛАВА IV. КОЛАТЕРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ.

1 – а. femoralis

2 – а. circumflexa femoris lateralis

3 – а. род superior lateralis

4 – а. род inferior lateralis

5, 10 – а. tibialis anterior

6 – а. перонея

7 – а. dorsalis pedis

8 – а. аркуата

9 – arcus palmaris

11 – а. tibialis posterior

12 – а. род inferior medialis

13 – а. род superior medialis

14 – а. род descendens

15 – а. profunda femoris

16 – а. circumflexa femoris medialis

^ Ориз. 28. Артерии на долен крайник.

1. Развитие на колатерали след лигиране a. Iliaca externa.

Показания за лигиране на кръвоносни съдове на долния крайник: вродени и придобити съдови заболявания на долните крайници и таза, съдови увреждания, тумори, ангиографски изследвания.

Техника за изолиране на илиачните съдове. Изолирането на съдовете може да се извърши чрез интра- и екстраперитонеални подходи. С интраперитонеален достъп става възможно изолирането на дисталната част на аортата, нейната бифуркация, общата, външната и вътрешната илиачна артерия. Екстраперитонеалният достъп се използва главно за изолиране на крайната част на общата, външната и вътрешната илиачна артерия.

^ Екстраперитонеален достъп. Извършва се средно-долна лапаротомия на 2-3 см от пъпа надолу към симфизата. Ръбовете на раната се разстилат с куки. Червата се отклоняват нагоре с влажен филм.

Съдовете са добре изразени под париеталния перитонеум, който се дисектира по хода на съдовете. Последните се изолират тъпо с помощта на дисектор или туфери (фиг. 33, а).

^ Екстраперитонеален достъп според Пирогов. Прави се кожен разрез на 1 см над и успоредно на ингвиналния лигамент с дължина 12-15 см. Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, след това апоневрозата на външния наклонен мускул, вътрешните наклонени и напречните мускули. прибран медиално. Перитонеалната торбичка се избутва нагоре.

По хода на външните илиачни съдове, които са близо до раната и са заобиколени от влакна, е възможно да се проникне до зоната на бифуркация на общата илиачна артерия и нейната терминални отделения(Фиг. 33, b).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на външната илиачна артерия (фиг. 29). В тази област има богати възможности за развитие на кръговото кръвообращение поради наличието на голямокалибрени съдове тук, най-важните от които са:

^ 1* а. epigastrica superior (от a. mammaria interna) анастомози с

а. epigastrica inferior;

2* а. circumflexa ileum profunda (от a. iliaca externa) анастомози с a. iliolumbalis (от A. hypogastriga);

3 * аа. glutea superuor et inferior (от a. hypogastriga) анастомози с a. circumflexa femoris lateralis;

4 * а. obturatoria (от a. hypogastriga) анастомози с a. circumflexa femoris medialis.

Усложнения след превръзка : след лигиране на външната илиачна артерия, възстановяването настъпва в 89% от случаите, гангрена се развива в 11%.

2. Развитие на колатерали след лигиране a. femoralis.

Техника за изолиране на бедрената артерия: проекцията на бедрената артерия върху бедрото съответства на линията на Kahn, която се изтегля от точка, разположена на 2 cm навътре от границата на медиалната и средната част на ингвиналния лигамент до вътрешния епикондил на бедрената кост.

Изолиране на феморалната артерия под ингвиналния лигамент.

Непосредствено под ингвиналния лигамент по проекцията на съда се прави разрез с дължина 3-4 cm. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Артерията се изолира тъпо или с помощта на дисектор (фиг. 33, c). Ако е необходимо по-голямо разкриване на артерията, можете да използвате Т-образен разрез според Петровски; в такива случаи се дисектира ингвиналният лигамент, който след това се зашива след манипулация на съда.

Изолиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник.

Прави се разрез с дължина 6 см по дължината на проекцията на съдовете на 10-12 см дистално от ингвиналния лигамент.Послойно се дисектират подкожната тъкан и повърхностната фасция. Fascia lata се дисектира по протежение на сондата. Сарториусният мускул се прибира медиално с кука. Задната стена на вагината на сарториусния мускул е внимателно дисектирана, артерията е тъпо изолирана от околната тъкан и лигатурата е поставена под съда от страната на вената (фиг. 33, d).

Изолиране на феморалната артерия в феморално-поплитеалния канал.

Прави се разрез на кожата по проекцията на съда в долната трета на бедрото. Дисектират се подкожната тъкан и повърхностната фасция на бедрото. Fascia lata се дисектира по протежение на набраздената сонда, а сарториусният мускул се прибира медиално. Предната стена на канала се изрязва. Артерията на това ниво е разположена пред вената (фиг. 33, д).

Изолиране на дълбоката феморална артерия. Извършва се с помощта на достъп Петровски. Прави се кожен разрез, като се започва от границата между средната и вътрешната третина на ингвиналния лигамент надолу и леко странично спрямо линията на Кан. Дисектират се подкожната тъкан и фасцията lata на бедрото. Сарториусният мускул се прибира навън. Бедрената артерия се изолира и под нея се поставя гумена лента.

Съдът се изтегля отпред и навътре. Устието на дълбоката феморална артерия се намира от външната страна на задния полукръг на феморалната артерия. В случаите, когато е необходимо да се изолира артерията на голямо разстояние, влакната на аддукторните мускули се дисектират допълнително (фиг. 33, д).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на феморалната артерия под лигамента на Poupart (фиг. 29, 30). (проксимално на нивото на произход на a. profunda femoris). Кръвотокът се възстановява лесно, т.к В този район има съдове с доста голям калибър, най-значимите от които са:

^ 1 * aa.pudenda externa анастомози с aa.pudenda interna;

2 * а. obturatoria анастомози с a. circumflexa femoris medialis;

3 * а. circumflexa ileum profunda и aa. gluteae анастомози с

а. circumflexa femoris lateralis;

4 * а. glutea inferior анастомози с a. circumflexa femoris medialis и rami perforantes.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на феморалната артерия под нивото на произход на a. profunda femoris (фиг. 29, 30). Кръвотокът се възстановява много по-добре след обличане, защото... Тук е запазен най-големият съд а. Profunda femoris, най-важните съдове, участващи в развитието на колатералите, са:

^ 1 * низходящ клон a. circumflexa femoris lateralis a. по-нисък род;

2 * а. glutea inferior et a. obturatoria анастомозира с разклонения

circumflexa femoris medialis;

3 * rami perforantes a. profunda femoris анастомози с разклонения

Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.

Усложнения след превръзка: ако причината за лигиране на артерията е рана на съда, тогава е необходимо да се вземе предвид местоположението на раната и степента на кървене от раната, въпреки че последното може да бъде незначително с тесен ход на раната. В такива случаи интерстициалният кръвоизлив, понякога пулсиращ, спукващ се хематом, ще бъде по-ясно изразен. Периферният пулс на гърба на стъпалото ще бъде отслабен или липсва, въпреки че ако дълбоката артерия на бедрената кост е наранена, пулсът на гърба на стъпалото може да остане непроменен. Понякога има бледност на крайника със синкав оттенък и студенина. Когато кървенето е спряло, раната на феморалната артерия трябва да се прецени по наличието на кръвни съсиреци, стърчащи от раната.

Когато лигирате артерия, трябва да сте особено внимателни с нейните клони, през които ще се осъществи храненето. периферни частикрайници. Това трябва да се направи не само за предотвратяване на гангрена, но и за предотвратяване на анаеробна инфекция.

Ако се постави лигатура на феморалната артерия над дълбоката артерия на бедрената кост, това води до гангрена на крайника в 21,8%, а по-долу - само в 10%. Най-добри резултати се получават при едновременно лигиране на едноименната вена.

^ Фиг.29. Схема на анастомози на клоните на външната, вътрешната илиачна артерия и феморалната артерия.

(1 – аорта, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – а.

^ Ориз. 30. Феморална артерия и рете генус.

1 –a.circumflexa, 2 – а. circumflexa ilium superficialis, 3 – а. femoralis, 4 – r. възходящо, 5 –р. напречна, 6 –р. descendens, 7 – а. circumflexae femoral lateralis, 8 – а. profunda femori , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – а. genu lateralis superior, 12 – plexus patellaris, 13 – а. genu lateralis inferior, 14 – а. повтарящ се tibialis posterior, 15 – а. circumflexae fubulae, 16 – а. тибиална предна, 17 – междукостна мембрана, 18 – а. перонея, 19 – а. tibialis posterior, 20 – а. рецидивиращ преден тибиалис, 21 – а. genu medialis inferior, 22 – а. генна среда, 23 – а. подколенник, 24 – а. genu medialis anterior , 25 – ramus n.saphenus, 26 –р. articularis, 27 – а. genu descendens, 28 – мускулна рама, 29 – а. femoralis, 30 – а. circumflexae femoris medialis, 31 – а. pudenda externa, 32 – а. обтуратория, 33 – а. pudenda externa superficialis, 34 – а. epigastrica superficialis, 35 – а. долен епигастриус, 36 – а. илиака екстерна.

3. Развитие на колатерали след лигиране на подколенната артерия.

Техника за изолиране на подколенната артерия: прави се вертикален или щикообразен кожен разрез в средната част на подколенната ямка по средата между кондилите на бедрената кост. Дисектират се подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция. Нативната фасция се изрязва по протежение на сондата. Влакното се разделя тъпо, открива се подколенната вена, която е разположена латерално на артерията и по-повърхностно.

Артерията лежи директно върху fascia poplitea (фиг. 34, g).

Колатерално кръвообращение след лигиране на подколенната артерия във ямката на Jaubert (фиг. 31): кръвообращението преминава през rete articulare genu:

^ 1 * клонове a. бедрена: а. род descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis, a. перфоранти;

2* клонове a. poplitea: aa. род superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. родова среда;

3* ramus fibularis (от a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (от a. tibialis anterior).

Колатералното кръвообращение се развива слабо, т.к няма мускулна рамка, което е необходимо условие за благоприятното функциониране на кръвоносните съдове, поради което гангрената е често срещана при усложнения след лигиране (15,6%).

^ Фиг.31. Схема на артериални анастомози в колянната става.

( 1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 – n. ischiadicus. Най-опасните участъци от артерията за лигиране са зачертани с две линии, по-малко опасните с една).

4. Развитие на колатерали след лигиране на тибиалните артерии .

Техника за изолиране на предната тибиална артерия. Проекцията на предната тибиална артерия съответства на линия, начертана от средата на разстоянието между главата на фибулата и тибиалната туберкулоза до средата на разстоянието между глезените.

Разпределение на предната тибиална артерия в горната половина на крака.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Дисектират се подкожна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция. m се определят. extensor digitorum longus и m. tibialis anterior, които са разперени в страни с тъпи кукички. В пространството между мускулите, дълбоко в раната, се открива артерия, която е придружена от вени със същото име и дълбок нерв на крака (фиг. 33, h).

Разпределение на предната тибиална артерия в долната половина на крака.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Дисектират се подкожна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция. Намерете m. tibialis anterior и m. extensor halucis longus, които се раздалечават с тъпи кукички. Предната тибиална артерия лежи върху междукостната мембрана, придружена от вени със същото име (фиг. 33, д).

Техника за изолиране на задната тибиална артерия. Проекцията на артерията съответства на линия, начертана от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на пищяла нагоре, до средата на разстоянието между петното сухожилие

и вътрешния глезен отдолу.

Разпределение на задната тибиална артерия в средната половина на крака.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Подкожната тъкан се дисектира, повърхностната фасция се дисектира и голямата вена сафена на крака се прибира встрани. Изрязва се правилната фасция на крака, след което става видим m soleus, който се разрязва със скалпел, чийто връх е обърнат към тибията. Мускулът се прибира назад с тъпа кука, като по този начин се разкрива дълбок слой от правилната фасция на крака, през който се вижда нервно-съдовият сноп. Lamina cruropopliteus се отваря с помощта на набраздена сонда медиално от нерва.

Артерията е изложена по тъп или остър начин (фиг. 33, j).

Изолиране на задната тибиална артерия при медиалния малеол.

Дъговиден кожен разрез с дължина 6 см зад глезена по проекцията на съда. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират и лигът се изолира. lacinarum, който заедно с апоневрозата на тибията се отваря с помощта на набраздена сонда (фиг. 34, l). Раната се разширява с тъпи куки. Нервно-съдовият сноп е разположен между сухожилията на flexor digitorum longus (отпред) и flexor pollicis longus (отзад). Задната тибиална артерия и вени са разположени отзад на нерва.

Колатерално кръвообращение след лигиране на предната тибиална артерия (фиг. 35). Колатералното кръвообращение се възстановява лесно, т.к в тази област има богато развитие на мускулния слой, насърчавайки развитието на колатералите. От съдовете, участващи в развитието на колатерали, могат да се разграничат следните:

^ 1 * а. tibialis anterior анастомози с a. peronea и калценалните клонове на a. tibialis posterioris;

2

Усложнения след превръзка: се развива гангрена на крайника

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на задната тибиална артерия (фиг. 35). Кръвният поток се възстановява с помощта на следните съдове:

1* а. tibialis posterior анастомози с a. перонея;

^ 2 * rami malleolares a. анастомози на tibialis anterioris a. peronea et rami a. tibialis posterioris;

3 * а. dorsalis pedis анастомози с aa. plantares.

Усложнения не често, нарушения на кръвообращението на крайника се срещат в 2,3%.

5. Колатерално кръвообращение на ходилото.

Техника за изолиране на артерия dorsalis pedis . Проекцията на артерията съответства на линия, начертана от средата на разстоянието между глезените към първото интердигитално пространство.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Подкожната тъкан се дисектира, повърхностната фасция се изрязва, фасцията на ходилото се изрязва на 1-2 cm навън от сухожилието на дългия екстензорен полицис, за да не се увреди обвивката на сухожилието. Ръбовете на раната се разстилат с куки, m. extensor halucis brevis се прибира странично и се идентифицира артерията на гърба на стъпалото (фиг. 33, l).

Колатерално кръвообращение на стъпалото (фиг. 32). Всички съществуващи колатерали в тази област се формират с помощта на следните артерии:

1 * а. dorsalis pedis произвежда клони: a. arcuata, която анастомозира с латералните тарзални и плантарни артерии, и ramus plantaris profundus, който на подметката участва в образуването на arcus plantaris;

^ 2 * а. plantaris medialis (краен клон на a. tibialis posterior) се намира на подметката и се влива в arcus plantaris;

3 * а. plantaris lateralis (крайно разклонение на a. tibialis posterior) - образува arcus plantaris и завършва в анастомоза с ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, освен това анастомозира с a. plantaris medialis.

Артериите на подметката образуват 2 дъги, които, за разлика от арките на ръката, са разположени не успоредно, а в две взаимно перпендикулярни равнини: в хоризонталната - между a. plantaris medialis et lateralis, а във вертикалната - между a. plantaris lateralis и ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (от a. plantaris lateralis) се свързват с перфориращите дорзални задни артерии, в предния край - с перфориращите предни и се разпадат на aa. digitales plantares, които анастомозират с гърба на пръстите.

Така на стъпалото има 2 реда перфориращи артерии, свързващи съдовете на задната част и стъпалото.

Тези съдове, свързващи a. metatarseae plantares с a. metatarseae dorsalis, образуват анастомози между a. tibiales anterior и a. tibiales posterior.

Следователно тези две основни артерии на крака имат два вида анастомози на стъпалото в областта на метатарзуса:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Фиг.32. Артериите на стъпалото.

(И задната повърхност).

1 – а. tibialis anterior, 2 – r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforantes,

7 – аа. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsalis pedis,

13 – rete maleolare mediale.

(B плантарна повърхност).

1 – а. tibialis posteriot, 2 - а. plantaris medialis, 3а - ramus superficialis (от a. plantaris medialis), 3б- ramus profundus (от A. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - аа. digitales plantares communes,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,

9 - а. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Фиг.33. Достъп до съдовете на таза и долния крайник.

(А– трансперитонеален достъп до илиачните съдове: 1 – чревни бримки, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – аорта, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 – пикочен мехур, 8 – десен уретер; б– екстраперитонеален достъп до илиачните съдове: 1 – m. oblicvus internum, 2 – уретер, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. вътрешна илиака, б- изолиране на феморалната артерия в горната трета: 1 – фасция лата, 2 – n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, Ж- изолиране на феморалната артерия в средната трета: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – сафенозен нерв, 4 – сарториус мускул (прибран), д- изолиране на феморалната артерия в долната трета: 1 - мускул на вастус медиалис, 2 - медиална междумускулна преграда на бедрото, 3 - сафенозен нерв, 4 - а. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – тънък мускул, д– достъп до дълбоката феморална артерия:

1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,

4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, И– щикообразен разрез за достъп до подколенните съдове: 1 – полумембранозни и полусухожилни мускули, 2 – бицепс феморис, 3 – а. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – мускул на плантарис и латерална глава на коремния мускул, 7 – медиална глава на коремния мускул, З– достъп до предната тибиална артерия в горната трета: 1 – extensor digitorum longus, 2 – дълбок перонеален нерв, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, I - достъп до предната тибиална артерия в долната трета: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - дълъг екстензорен полицис, ДА СЕ– достъп до задната тибиална артерия: 1 – a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – солеус мускул, Л- достъп до задната тибиална артерия зад медиалния малеол: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis posterior,

3 – v. tibialis posterior, М– достъп до дорзалната артерия на стъпалото: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – съединителни вени, 3 – сухожилие на extensor pollicis longus.

Фиг.34. Подходи към задколенния и задния тибиален мускул

съдове.

Ориз. 35. Схема на развитието на колатералното кръвообращение по време на лигиране на съдовете на долния крайник.

1 - а. glutea superior 2 – анастомоза между aa. gluteae superior и inferior, между aa. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis и profunda, ^ 3 - а. glutea inferior 4 - а. обтуратория, 5 - анастомоза между пубисните клонове на aa. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - пубисен клон a. epigastricae inferior, 7-възходящ клон a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - а. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - а. femoralis, 10 - анастомоза между a. obturatoria и a. glutea inferior 11 - а. circumflexa femoris medialis, 12 - а. circumflexa femoris lateralis, 14 - а. profunda femoris, 15 - а. perforans prima, 16 - а. comitans n. ишиадичи, 17 - низходящ клон a. circumflexae femoris lateralis, 18 - а. перфоранс втори, 19 - а. perforans tertia, 20 - а. genu superior lateralis, 21 - голяма комуникираща артерия (a. anastomotica), 22 - а. genu inferior lateralis, 23 - аа. genu mediales superior et inferior, 24 - а. рецидивиращ преден тибиалис, 25 - а. tibialis anterior, 26 - а. tibialis posterior, 27 - а. перонея, 28 - клон а. peroneae, 29- анастомоза между a. peronea и a. tibialis posterior, 30 - Рами Малеоларес, 31 - а. plantaris lateralis, 32 - а. plantaris medialis, 33 - а. dorsalis pedis.

Литература.

Блинов Н.И.Ръководство хирургични интервенции. - Л.:

Медицина, 1988.-224 с.

Вишневски А.А."Частна хирургия", ръководство за лекари в

Три тома. Том 3. – Москва. – 1963. – 662 с.

Гудимова Б.С.„Уъркшоп по топографска анатомия.“

Минск. “Висше училище” – 1984. – 252 с.

Золотко Ю.Л.Атлас на топографската анатомия на човека. –

Т. 1-3.-М .: Медицина, 1976.

Исакова Ю.Ф. и т.н.„Оперативна хирургия с топограф

Анатомия на детството."

Москва. – “Медицина” - 1989. – 592 с.

Кованов В.В.. Оперативна хирургия и топографска анатомия. М.:

“Медицина” - 1978.-416 с.

Литман И.Оперативна хирургия. - Будапеща: Издателство на Академията на науките

Унгария, 1981.-1176 с.

Нетър Ф.„Атлас по анатомия“, 2003 г.

Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M.Оперативен курс

Хирургия и топографска анатомия , - М.: “Медицина” - 1964.-744с.

Петровски Б.В.Ръководство за хирургия. - Т. 8. - М.: Медгиз, 1962.

Gain M.G.„Анатомия на човека.“ – Изд. 10. Санкт Петербург.

“Хипократ” - 2000. – 684 с.

Симбирцев С.А., Бубнов А.Н.Хирургия: Прев. от английски - Санкт Петербург,

Синелников Р.Д."Атлас по анатомия на човека" в три тома. Том 2.

Москва. – “Медицина” - 1979. – 472 с.

Тихомирова В.Д. и т.н."Детска оперативна хирургия"

Санкт Петербург – 2001. – 429 с.

Тонков В.Н. „Избрани произведения“.

под редакцията на проф. Б.А. Дълго - Сабурова. Медгиз –

Ленинградски клон - 1958 г.

Шевкуненко В.Н. “Кратък курсоперативен хирург“,

Ленинград. "ОГИЗ" - 1935г. – 450-те.

Неблагоприятно ниво за лигиране на артериални стволове на горния крайник е крайният участък на аксиларната артерия след началото на субскапуларната артерия и началният участък на брахиалната артерия преди началото на дълбоката брахиална артерия (2).

Лигирането на аксиларната артерия над нивото на произхода на субскапуларната и брахиалната (1), както и под началото на дълбоката брахиална артерия и горната колатерална улнарна артерия (4) е безопасно и не е придружено от развитие на остър исхемия на крайника. Нивото на лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия (3) е приемливо, но е по-малко безопасно от четвъртото ниво. Изолираното лигиране на друга главна артерия на ръката по правило не застрашава развитието на декомпенсация на кръвообращението в дисталните части на горния крайник.

В долния крайник тежките исхемични нарушения са най-вероятни, когато феморалната артерия е лигирана над началото на дълбоката феморална артерия (1) и подколенната артерия по цялата й дължина (4). Лигирането на феморалната артерия на върха на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия (2) и в средната трета на сегмента (3) е безопасно и приемливо при наранявания на артериалния ствол. Изолираното лигиране на някоя от главните артерии на крака и стъпалото обикновено не застрашава развитието на тежки исхемични усложнения.

При пациенти с некомпенсирана исхемия на крайника, ако окончателното възстановяване е невъзможно, трябва да се извърши временно съдово протезиране. В случай на компенсирана исхемия, временната съдова подмяна е противопоказана, тъй като използването на този метод може да бъде придружено от усложнения. Ако по време на операция има признаци на венозна хипертония, което е по-често при нараняване на големи венозни стволове на долните крайници, е показано временно протезиране не само на артериите, но и на вените. При временното съдово протезиране е необходимо и подкожна фасциотомия на дисталния сегмент на крайника и имобилизация. Систолично артериално наляганетрябва да се поддържа на ниво не по-ниско от 100-120 mm Hg. Прилагат се спазмолитици, антитромбоцитни средства и кръвозаместители с реологично действие (реополиглюкин, реоглуман).

Метод за временно съдово заместване за двуетапно лечение:

1. Артерията се изолира, върху нея се поставят съдови скоби (при липса на такива, гумени турникети), краищата на артерията се освобождават от излишната адвентиция, без да се изрязват или изравняват.

2. Вземете силиконова или поливинилхлоридна тръба, съответстваща на диаметъра на повредения съд, и отрежете съответната част. Дължината на тръбния сегмент се определя от размера на артериалния дефект, като се добавят още 3-4 cm за въвеждане в лумена на артерията (приблизително 1-2 cm във всеки край). Поставете епруветката във физиологичен разтвор на натриев хлорид с хепарин (добавете 2500 единици хепарин на 200 ml разтвор).

3. Уверете се, че дисталният край на артерията е проходим и поставете в него временна протеза, за която е необходимо да разтегнете стените на съда с две тънки скоби. Ако поставянето е трудно, не го насилвайте (опасност от отлепване на вътрешната мембрана!), а отрежете края на протезата наклонено, което значително ще улесни нейното поставяне; фиксирайте временната протеза в артерията с две лигатури.

4. След проверка на ретроградното запълване на протезата с кръв, скобата отново се поставя върху артерията. На самата протеза не могат да се поставят скоби. След това временната протеза се измива с физиологичен разтвор с хепарин, протезата се вкарва в централния (проксималния) край на артерията и се фиксира с една лигатура. Скобите се разхлабват първо в периферния, след това в централния край на артерията, като се гарантира, че има добър кръвоток през временната протеза. Втора лигатура се поставя на проксималния край на артерията около тръбата, вътрешните лигатури от двата края на протезата се завързват заедно и се извеждат в раната. Мускулите се зашиват върху временната протеза с редки конци, кожата не се зашива.

5. При повторна интервенция временната протеза се изрязва заедно с участъци от двата края на артерията по време на поставянето на протезата.

При използване на временно протезиране, след възстановяване от шок, раненият трябва спешно да бъде евакуиран, за предпочитане по въздух, в специализирано отделение.

Специализиран здравеопазване. Разграничават се следните групи ранени:

1) Ранени с временно спряно или спонтанно спряно първично кървене, чиито съдове не са възстановени на етапа на квалифицирана помощ.

2) Ранен с вторично кървене.

3) Ранени с пулсиращи хематоми и аневризми.

4) Ранен с мъртви крайници.

5) Ранени с възстановени или лигирани съдове.

На първо място, те оперират ранени пациенти с кръвотечение, с временни артериални протези, както и след неуспешно възстановяване или лигиране на съдове в случай на нарастваща исхемия на крайника. Реконструктивните операции на кръвоносните съдове са противопоказани при общото тежко състояние на ранения, с развитието на инфекция на раната или в разгара на лъчева болест. Ранените с аневризми и артериовенозни фистули със зараснала рана, с хронична артериална и венозна недостатъчност се изпращат в съдови центрове.

Операциите за съдови увреждания могат да се извършват при общи и локална анестезия. При използване на еластичен хемостатичен турникет за предотвратяване на интраоперативно кървене, съдовете се разкриват незабавно с широк типичен достъп, независимо от хода на канала на раната и разрезите, които ще бъдат направени за хирургична обработка на раната. Ако не се използва турникет, първо трябва да се разкрие артерията над раната. На артерията се поставя гумен турникет. Същото се прави и с артерията дистално от раната. Едва след това съдовете се разкриват на нивото на раната.

Възстановяването на съда се извършва чрез налагане на страничен или кръгъл шев. Препоръчително е да се приложи страничен шев за напречни рани, които съставляват не повече от половината обиколка на съда, и за надлъжни рани с дължина не повече от 1-1,5 см. В други случаи е препоръчително да се пресече артерията, дори ако увреждането е непълно, и го възстановете с циркулярен шев.

Преди прилагането на съдов шев за огнестрелни рани се изрязват само ясно макроскопски увредени участъци от стената на артерията. Необходимо е също така да се отстрани излишната адвентиция от краищата на съда, който се зашива, така че по време на зашиването да не попадне в лумена на артерията, след което да се навлажнят краищата на съда с хепарин. Ако има слаб кръвен поток от периферния край на артерията, луменът първо се изчиства от кръвни съсиреци с помощта на балонна сонда.

Техника на кръгъл шев. Два или три U-образни конци се поставят върху съда с атравматична нишка на еднакво разстояние един от друг. Затягането на тези конци приближава краищата на съда един към друг и когато се завържат, интимата се адаптира. Между тях се поставят редовни конци. След отпускане на турникетите (първо периферно, след това централно) възниква кървене от линията на шева, така че съдът трябва да се увие в салфетка, навлажнена с физиологичен разтвор, и да се изчака 4-5 минути. Използването на устройство за съдов шев улеснява прилагането на циркулярен шев на кръвоносните съдове и подобрява резултатите от него. В края на операцията зоната на съдовия шев е покрита с мускулна тъкан.

Възможно е да се приложи съдов шев от край до край за дефекти на артериалната стена с дължина не повече от 2-3 cm; в този случай е необходимо да се мобилизира съдът към центъра и периферията на раната. с 10 см, и огънете крайника в ставата. В случай на по-обширни дефекти се извършва автопластика на артериите, като се използва обратен участък на голямата сафенозна вена на интактния долен крайник (периферният край на вената се зашива към централния край на артерията, така че венозните клапи да направят не пречат на кръвния поток).

Показания за възстановяване на увредени главни вени са признаци на венозна хипертония, която по-често се проявява при наранявания на големи вени на долните крайници. Ако вената е лигирана в тази ситуация, трябва да се извърши фасциотомия. Ако е необходим ремонт, първо се ремонтират артериите и вените. Обратната последователност от действия може да доведе до тромбоемболия белодробни артериикръвни съсиреци, натрупващи се в лумена на увредената вена.

Ако нараняването на съда се комбинира с фрактура на костта, тогава първо се извършва остеосинтеза и след това съдът се възстановява. За да се избегне увеличаване на продължителността на исхемията по време на остеосинтеза при ранени пациенти с признаци на некомпенсирана исхемия, препоръчително е операцията да започне с временно възстановяване на кръвния поток. Техниката на интраоперативното временно протезиране има някои разлики от описаната по-горе. След въвеждане в лумена, тръба с подходящ диаметър за съда се закрепва с гумени турникети, които не увреждат съдовата стена. Освен това се използват не линейни, а дълги бримкови протези, което позволява безопасна остеосинтеза и други манипулации.

Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана на опорно-двигателния апарат трябва да се извършва по-внимателно. Според показанията е разрешена резекция на краищата на фрагменти. На този етап се предпочита външната остеосинтеза. При обширни рани се извършва външна остеосинтеза с помощта на устройства.

По време на операции на фона на предстояща исхемия се извършва подкожна широка дисекция на всички фасциални обвивки на исхемичния сегмент с помощта на дълги ножици. Профилактична фасциотомия при възстановяване на артериите на крайниците се извършва при следните показания: късни (повече от 4 часа) периоди на възстановяване на кръвния поток в случай на некомпенсирана исхемия на крайника; дълъг (1,5-2 часа) престой на крайника с хемостатичен турникет; нараняване на придружаващата главна вена; обширно увреждане на меките тъкани и значително подуване на крайника; тежко състояние на ранения с предишен дълъг период на артериална хипотония.

Фасциотомията най-често се използва на подбедрицата поради структурните особености на остеофасциалните обвивки. Техниката му се състои в отваряне на предната и външната обвивка от един надлъжен разрез на предната външна повърхност на средната трета на пищяла с дължина 8-10 cm и отваряне на повърхностната и дълбока задна обвивка от същия втори разрез на вътрешната повърхност. на средната и долната трета на тибията. Разрезите се затварят с редки конци, за да се елиминира инфекцията.

В следоперативния период продължава инфузионно-трансфузионната терапия, за елиминиране на артериалния спазъм се прилагат декстрани с ниско молекулно тегло, дезагреганти и спазмолитици. Антикоагулантната терапия за възстановяване на кръвоносните съдове при поетапно лечение обикновено не се провежда.

Евакуацията на ранените след възстановяване или лигиране на кръвоносни съдове, ако общото състояние позволява, е възможна след 6-12 часа. след операция. От 3-4 до 10 дни евакуацията е опасна поради възможността от вторично кървене. Преди евакуация на всички ранени, независимо от характера на съдовата интервенция, крайниците се обездвижват с транспортни шини и се поставя временен турникет.

Заедно с артериалните и венозни съдове могат да бъдат увредени нервите. Най-често увредените нерви са радиалният, лакътният, средният и седалищният нерв. При огнестрелни фрактури на рамото се наблюдава увреждане на нервите при 35,6% от ранените, костите на предмишницата - при 30,5%, бедрото - при 10,6% и костите на пищяла - при 22,2% (K.A. Grigorovich).

Наличието на прекъсване на нервния проводник се определя от липсата на чувствителност в зоната на неговата инервация и съответната функция. Ако радиалният нерв е увреден на нивото на рамото, дорзалната флексия на ръката е нарушена и е невъзможно абдукцията на палеца. При увреждане на медианния нерв на нивото на рамото или горната трета на предмишницата липсва активна пронация на предмишницата, отвеждане на ръката към радиалната страна, противопоставяне и флексия на палеца, аддукция и отвличане на пръсти II –III и флексия на средните фаланги на всички пръсти. При увреждане на улнарния нерв аддукцията и абдукцията на изпънатия палец се нарушават, а четвъртият и петият пръст заемат нокътно положение.

Ако е повреден брахиалния плексусразграничават се лезии на горния и долния ствол, по-рядко се наблюдава пълно увреждане на целия плексус. Когато горната част на тялото е повредена (C5–C6), способността за отвличане на рамото и огъване на предмишницата е ограничена, а когато е увредена долната част на тялото (C5–Th1), функцията за огъване на ръката и пръстите, както и малки мускули на ръката, се губи.

Увреждането на тибиалния нерв в задколянната ямка е придружено от невъзможност за плантарно огъване на стъпалото и пръстите. Ако перонеалният нерв е повреден, стъпалото пада и дорзалната флексия е невъзможна. Пълното прекъсване на седалищния нерв е придружено от нарушение на активната подвижност на стъпалото и пръстите.

Първата помощ се свежда до спиране на кървенето, прилагане на асептична превръзка и обездвижване. Имобилизирането на крайника се извършва в позиция, при която нервът изпитва най-малко напрежение, което предотвратява увисването на крайника и разтягането на парализираните мускули (Таблица...).

Лечение. В случай на фрактури, усложнени от увреждане на нервите, на първо място, те осигуряват сравнение на фрагменти и тяхната силна фиксация. Фиксирането често се извършва чрез вътрешна остеосинтеза или използването на компресионно-дистракционни устройства. В някои случаи, особено при раздробени фрактури на горните крайници, в интерес на силна фиксация на фрагментите и зашиване на нерва без напрежение, се извършва икономична резекция на краищата на фрагментите. При благоприятни условия и особено когато хирургът овладее техниката за зашиване на нервите, се прилага първичен шев.

Таблица…

Рационално обездвижване на крайника при увреждане на нервите

[по К. А. Григорович]

нерви	Позиция в ставите
Брахиален сплит, както и стволове в подмишница	Рамо аддуктирано, лакътят свит и леко напред
Радиален нерв на рамото	Рамото е аддуктирано. Лакътят е огънат под ъгъл, по-малък от прав: предмишницата е в средно положение, ръката е в дорзална флексия
Среден нерв в рамото и предмишницата	Рамото е аддуктирано. Лакътят е огънат под ъгъл, по-малък от прав, предмишницата е супинирана, ръката и пръстите са леко свити
Улнарен нерв в рамото и предмишницата	Рамото е аддуктирано. Лакътната става е изпъната, предмишницата е супинирана, ръката е огъната към лакътната страна
Феморален нерв	Навеждане тазобедрена става
Седалищния нерв	Екстензия в тазобедрената става, флексия в коляното до прав ъгъл, стъпало под прав ъгъл
Перонеален нерв на нивото на подколенната ямка	Разгъване на тазобедрената става, сгъване на коляното, стъпало в разгъване
Тибиален нерв на нивото на подколенната ямка	Сгъване на коляното, сгъване на стъпалото

Ако няма благоприятни условия, фрактурата се лекува; След като раната зарасне и фрактурата се консолидира, започва възстановителна операция на нервите.

Първичен нервен шев може да се извърши при определени условия.

1. Не трябва да има признаци на гнойна инфекция и след това хирургично лечениеМожете да поставите шевове върху раната.

2. Хирургът трябва да владее отлично техниката на зашиване на нервите.

3. Хирургичният подход трябва да гарантира, че краищата на увредения нерв са изложени и мобилизирани за облекчаване на напрежението.

С помощта на остър бръснач увредените участъци се резецират пестеливо („освежават“) и се налагат епиневрални шевове по такъв начин, че краищата на нерва да не са усукани и да няма компресия, огъване или огъване на снопчетата. При правилно поставяне на шевовете напречните сечения на двата края се контрастират с най-голяма точност.

За да зашиете нерва, използвайте тънка (8-9/0) лавсанова нишка с режеща игла. Конците се поставят през епиневриума на централните и периферните сегменти на нервите.

Забавен нервен шев. Нервът се изолира от образуваните около него белези. След това леглото му се отваря, без да се нарушава кръвоснабдяването нагоре и надолу до разстоянието, необходимо за мобилизиране на краищата на увредения нерв. Краищата на нерва се резецират и се прилагат епиневрални конци.

След остеосинтеза и зашиване на нерва се извършва гипсова имобилизация и се извършва рехабилитация на ранения. Понастоящем за по-ефективен шев на нервите се използват микрохирургични техники, които позволяват свързването на отделни нервни снопове с микроконци. Това е особено важно поради факта, че всеки голям многофасцикуларен нерв на напречно сечение е 30-70% представен от съединителна тъкан. Това е една от причините за честите незадоволителни резултати от традиционния епиневрален шев. Втората характеристика на микрохирургичния шев на нервите трябва да се счита за възможността за зашиване на снопове, съответстващи един на друг след тяхната идентификация, което значително намалява дела на хетерогенната регенерация на нервните влакна.