ЕКГ при инфаркт на миокарда - как изглежда на кардиограма и какви са симптомите на инфаркт при мъже и жени. Патологични промени на ЕКГ по време на инфаркт на миокарда Сърдечна аневризма на ЕКГ

Инфаркт на миокарда: общи принципи на ЕКГ диагностика.

По време на инфаркт (некроза) мускулните влакна умират. Некрозата обикновено се причинява от тромбоза на коронарните артерии или техния продължителен спазъм или стенозна коронарна склероза. Зоната на некроза не се възбужда и не генерира ЕМП. Некротичната област, така да се каже, пробива през прозорец в сърцето и с трансмурална (пълна дълбочина) некроза интракавитарният потенциал на сърцето прониква в субепикардиалната зона.

В по-голямата част от случаите артериите, захранващи лявата камера, са засегнати и следователно сърдечните удари възникват в лявата камера. Инфарктът на дясната камера се среща много по-рядко (по-малко от 1% от случаите).

Електрокардиограмата позволява не само да се диагностицира миокарден инфаркт (некроза), но и да се определи неговата локализация, размер, дълбочина на некрозата, етап на процеса и някои усложнения.

При рязко нарушаване на коронарния кръвен поток в сърдечния мускул последователно се развиват 3 процеса: хипоксия (исхемия), увреждане и накрая некроза (инфаркт). Продължителността на прединфарктните фази зависи от много причини: степента и скоростта на нарушение на кръвния поток, развитието на колатерали и др., Но обикновено те продължават от няколко десетки минути до няколко часа.

Процесите на исхемия и увреждане са описани в предишните страници на ръководството. Развитието на некроза засяга QRS сегмента на електрокардиограмата.

Над зоната на некроза активният електрод регистрира патологична Q вълна (QS).

Нека припомним, че при здрав човек, в проводниците, отразяващи потенциала на лявата камера (V5-6, I, aVL), може да се запише физиологична q вълна, отразяваща вектора на възбуждане на сърдечната преграда. Физиологичната q вълна във всички отвеждания с изключение на aVR не трябва да бъде повече от 1/4 от R вълната, с която е записана, и по-дълга от 0,03 s.

Когато се появи трансмурална некроза в сърдечния мускул над субепикардиалната проекция на некрозата, се записва интракавитарният потенциал на лявата камера, който има формулата QS, т.е. представена от един голям отрицателен зъб. Ако заедно с некрозата има и функциониращи миокардни влакна, тогава вентрикуларният комплекс има формулата Qr или QR. Освен това, колкото по-голям е този функциониращ слой, толкова по-висока е R вълната. Q вълната в случай на некроза има свойствата на вълната на некроза: повече от 1/4 от R вълната по амплитуда и по-дълга от 0,03 s.

Изключение прави отвеждането aVR, при което интракавитарният потенциал обикновено се записва и следователно ЕКГ в това отвеждане има формулата QS, Qr или rS.

Друго правило: Q вълните, които са раздвоени или назъбени, най-често са патологични и отразяват некроза (миокарден инфаркт).

Вижте анимациите на формирането на електрокардиограма по време на три последователни процеса: исхемия, увреждане и некроза

Исхемия:

Щета:

Некроза:

И така, основният въпрос за диагностициране на миокардна некроза (инфаркт) е отговорен: с трансмурална некроза, електрокардиограмата в проводниците, разположени над зоната на некроза, има формулата на стомашния комплекс QS; с нетрансмурална некроза, вентрикуларният комплекс има появата на Qr или QR.

Друг важен модел е характерен за сърдечния удар: в проводниците, разположени в зоната, противоположна на фокуса на некрозата, се записват огледални (реципрочни, дискордантни) промени - вълната Q съответства на вълната R, а вълната r (R) съответства на s(S) вълната. Ако сегментът ST е повдигнат нагоре с дъга над зоната на инфаркта, тогава в противоположните области той се спуска с дъга надолу (виж фигурата).

Локализация на инфаркт.

Електрокардиограмата ви позволява да разграничите инфаркт на задната стена на лявата камера, преградата, предната стена, страничната стена и базалната стена на лявата камера.

По-долу е дадена таблица за диагностициране на различни локализации на миокарден инфаркт с помощта на 12 отвеждания, включени в стандартното електрокардиографско изследване.

+ Лечение

Инфаркт на миокарда

Различни ЕКГ отвеждания при локална диагностика на фокални миокардни изменения. На всички етапи от развитието на ЕКГ, като се започне с използването на три класически (стандартни) отвеждания от W. Einthoven (1903), изследователите се стремят да предоставят на практикуващите прост, точен и най-информативен метод за записване на биопотенциали сърдеченмускули. Постоянното търсене на нови оптимални методи за запис на електрокардиограма доведе до значително увеличение на отвежданията, чийто брой продължава да нараства.

Основата за записване на стандартни ЕКГ отвеждания е триъгълникът на Einthoven, чиито ъгли се образуват от три крайника: дясната и лявата ръка и левия крак. Всяка страна на триъгълника образува ос на отвличане. Първият проводник (I) се образува поради потенциалната разлика между електродите, приложени към дясната и лявата ръка, вторият (II) - между електродите дясна ръкаи левия крак, третият (III) - между електродите на лявата ръка и левия крак.

С помощта на стандартни отвеждания е възможно да се открият фокални промени както в предната (I отвеждане), така и в задната стена (III отвеждане) на лявата камера на сърцето. Въпреки това, както показват по-нататъшни проучвания, стандартните отвеждания в някои случаи или изобщо не разкриват дори груби промени в миокарда, или промените в графиката на отвеждането водят до погрешна диагноза на фокални промени. По-специално, промените в базално-латералните секции на лявата камера не винаги се отразяват в олово I, а в базално-задните секции - в олово III.

Дълбока Q вълна и отрицателна Т вълна в отвеждане III може да са нормални, но по време на вдишване тези промени изчезват или намаляват и липсват в допълнителни отвеждания като avF, avL, D и Y. Отрицателната Т вълна може да бъде израз на хипертрофия и претоварване, във връзка с което заключението се дава въз основа на съвкупността от промени, открити в различни отвеждания на електрокардиограмата.

Тъй като регистрираният електрически потенциал се увеличава с приближаването на електродите до сърцето и формата на електрокардиограмата се определя до голяма степен от електрода, разположен на гръдния кош, скоро след стандартните започнаха да използват.

Принципът на записване на тези отвеждания е, че диференциалният (основният, записващ) електрод е разположен в позициите на гърдите, а индиферентният електрод е разположен на един от трите крайника (на дясната или лявата ръка, или на левия крак). В зависимост от местоположението на индиферентния електрод се разграничават гръдни проводници CR, CL, CF (C - гръден кош - гръден кош; R - дясно - дясно; L - връзка - ляво; F - крак - крак).

CR проводниците се използват особено дълго време в практическата медицина. В този случай единият електрод беше поставен на дясната ръка (безразличен), а другият (различен, записващ) в областта на гърдите в позиции от 1 до 6 или дори до 9 (CR 1-9). IN 1-ва позицияв областта на четвъртото междуребрие по протежение на десния ръб на гръдната кост беше приложен трим електрод; във 2-ра позиция - на четвъртото междуребрие по протежение на левия ръб на гръдната кост; в 3-та позиция - в средата на линията, свързваща 2-ра и 4-та позиция; в 4-та позиция - до петото междуребрие по средноключичната линия; в 5-та, 6-та и 7-ма позиция - по предните, средните и задните аксиларни линии на нивото на 4-та позиция, в 8-ма и 9-та позиция - по среднолопатъчните и паравертебралните линии на нивото на 4-та позиция . Тези позиции, както ще се види по-долу, са запазени и до днес и се използват за запис на ЕКГ според Уилсън.

По-късно обаче беше установено, че както самият безразличен електрод, така и местоположението му на различни крайници влияят върху формата на електрокардиограмата.

В стремежа си да сведе до минимум влиянието на безразличен електрод, Ф. Уилсън (1934) комбинира три електрода от крайниците в един и го свързва към галванометър чрез съпротивление от 5000 ома. Създаването на такъв безразличен електрод с "нулев" потенциал позволи на Ф. Уилсън да разработи еднополюсни (еднополярни) проводници от гръден коши крайници. Принципът на регистриране на тези проводници е, че горепосоченият безразличен електрод е свързан към единия полюс на галванометъра, а трим електродът е свързан към другия полюс, който се прилага в горните позиции на гърдите (V 1-9. където V е волт) или на дясната ръка (VR), лявата ръка (VL) и ляв крак(VF).

С помощта на гръдните проводници на Wilson можете да определите местоположението на миокардните лезии. По този начин проводниците V 1-4 отразяват промените в предната стена, V 1-3 - в антеросепталната област, V 4 - в апекса, V 5 - в предната и частично в страничната стена, V 6 - в страничната стена, V 7 - в страничната и частично в задната стена, V 8-9 - в задната стена и междукамерната преграда. Въпреки това, проводниците V 8-9 не се използват широко поради неудобството при прилагане на електроди и малката амплитуда на вълните на електрокардиограмата. Не е намерено практическо приложениеи крайници на Wilson поради ниско вълново напрежение.

През 1942 г. проводниците на крайниците на Уилсън са модифицирани от Е. Голбергер, който предлага да се използва проводник от два крайника, комбинирани в един комплект без допълнително съпротивление като безразличен електрод, а свободен проводник от третия крайник се използва като безразличен електрод. С тази модификация амплитудата на вълните се увеличава с един и половина пъти в сравнение с едноименните проводници на Wilson. В тази връзка изводите според Голбергер започват да се наричат ​​усилени (a - augmented - усилени) еднополюсни извеждания от крайниците. Принципът на записване на отвеждания е, че индиферентният електрод се прилага последователно към един от крайниците: дясна ръка, лява ръка, ляв крак, а проводниците от другите два крайника се комбинират в един индиферентен електрод. Когато трим електрод се приложи към дясната ръка, отвеждането aVR се записва, отвеждането avL се записва на лявата ръка и отвеждането avF се записва на левия крак. Въвеждането на тези електроди в практиката значително разшири диагностичните възможности на електрокардиографията сърдечно-съдови заболявания. Оловото avR най-добре отразява промените в дясната камера и предсърдието. Изводите avL и avF са незаменими при определяне на позицията на сърцето. Lead avL също е важен за диагностикафокални промени в базално-латералните участъци на лявата камера, олово avF - в задната стена, по-специално в нейната диафрагмална част.

В момента регистрацията на ЕКГ в 12 отвеждания (I, II, III, avR, avL, avF, V 1-6) е задължителна.

Въпреки това, в редица случаи диагностикафокални промени в 12 общоприети отвеждания е трудно. Това накара редица изследователи да търсят допълнителни следи. Така понякога те използват регистриране на гръдни проводници в подобни позиции от по-високи междуребрени пространства. След това проводниците се обозначават, както следва: междуребрието е посочено по-горе, а позицията на гръдния електрод е посочена по-долу (например V 2 2. U 2 3 и т.н.) или от дясната половина на гръдния кош V 3R -V 7R.

По-широко използваните допълнителни изводи включват биполярни гръдни проводнициспоред Неб. Предложената от него техника за записване на отвеждания е, че електродът от дясната ръка се поставя във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост, електродът от лявата ръка се поставя по протежение на задната аксиларна линия на нивото на проекция на върха сърца(V 7), електродът от левия крак е на мястото на апикалния импулс (V 4). При инсталиране на превключвателя за отвеждане, отвеждане D (дорзалис) се регистрира на щифт I, отвеждане A (предно) се регистрира на щифт II, а отвеждане I (долно) се регистрира на щифт III. Тези отвеждания постигат не плоско, а топографско изобразяване на потенциалите на трите повърхности на сърцето: задна, предна и долна.

Приблизително отвеждане D съответства на отвеждания V 6-7 и отразява задната стена на лявата камера; проводник А съответства на проводници V 4-5 и отразява предната стена на лявата камера; отвеждане I съответства на отвеждания U 2-3 и отразява интервентрикуларната преграда и частично предния сегмент на лявата камера.

Според V. Neb, при диагностициране на фокални промени, отвеждането D е по-чувствително за постеролатералната стена, отколкото отвежданията III, avF и V 7 . и отвеждания A и I са по-чувствителни от отвежданията на гръдния кош на Wilson при диагностициране на фокални промени в предната стена. Според В. И. Петровски (1961, 1967), олово D не реагира на фокални промени в диафрагмалната област. При отрицателна Т вълна, която се намира в олово III нормално и при хоризонтално положение на сърцето, наличието на положителна Т вълна в олово D изключва патология.

По наши данни, независимо от позицията сърцарегистрацията на олово D е задължителна при наличие на отрицателна Т вълна, както и дълбока, дори не разширена Q вълна в олово III и липса на подобни промени в avF. Олово avFотразява предимно постеродиафрагмалните части на лявата камера, а субсидицията D е задната базална (базално-латерална). Следователно незначителни промени в базалните части на лявата камера се отразяват в отвеждане D и може да липсват в avF, а комбинацията от промени в отвеждания D и avF показва по-разпространена лезия на задната стена на лявата камера.

Оловото V E (E - ensiformis - септален) се записва от гръдния олово, но с инсталирането на трим електрод в областта на мечовидния процес. Оловото отразява фокални промени в септалната област. Използва се при неясни промени в отвеждания V 1-2.

Диагностиката на ограничени фокални промени в базално-латералните участъци на лявата камера, когато процесът не се е разпространил към предната и задната стена, често става невъзможна при използване на 12 конвенционални проводника. В тези случаи си заслужава да се обмисли регистрацията полусагитална абдукция по метода на Slapak a - Portilla. Тъй като тези отвеждания са модификация на отвеждане D според Neb, индиферентният електрод от лявата ръка се поставя в позиция V 7. и трим електродът от дясната ръка се движи по линия, свързваща две точки: едната във второто междуребрие вляво от гръдната кост, втората във второто междуребрие по протежение на предната аксиларна линия.

ЕКГ се записва в следните позиции:

S 1 - трим електрод във второто междуребрие вляво от гръдната кост;

S 4 - по протежение на предната аксиларна линия на нивото на S 1;

S 2 и S 3 - на еднакво разстояние между двете крайни точки (между S 1 и S 4).

Оловният превключвател е инсталиран на щифт I. Тези отвеждания регистрират фокални промени в базално-латералните участъци на лявата камера. За съжаление, графиките на тези отвеждания донякъде зависят от формата на гръдния кош и анатомичната позиция на сърцето.

През последните две десетилетия в практическата електрокардиография започнаха да се използват ортогонални биполярни некоригирани и коригирани електроди.

Осите на ортогоналните отвеждания на електрокардиограмата са насочени в три взаимно перпендикулярни равнини: хоризонтална (X), фронтална (G) и сагитална (Z).

Ортогонален биполярен некоригиран проводник X се формира от два електрода: положителен (от лявата ръка), който се поставя в позиция V 6. и отрицателна (от дясната ръка) - до позиция V 6R. Отвеждане Z се записва с положителния (от лявата ръка) електрод в позиция V 2 и отрицателния (от дясната ръка) в позиция V 8R.

Олово V се записва, когато положителен електрод (от лявата ръка) се приложи към областта на мечовидния процес и отрицателен електрод (от дясната ръка) се постави във второто междуребрие вдясно на гръдната кост. Накрая, проводник R 0 се доближава до дадените проводници. което се записва при прилагане на положителен (от лявата ръка) електрод в позиция V 7. негатив (от дясната ръка) - в позиция V1.

Отводите се регистрират в позицията на превключвателя за отвеждане на I контакта.

Приблизително отвеждането X съответства на отвежданията I, avL V 5-6 и отразява антеролатералната пържола на лявата камера. Отвеждане V съответства на отвеждания III и avF и отразява задната стена. Отвеждане Z съответства на отвеждане V2 и отразява интервентрикуларната преграда. Отвеждане Ro съответства на отвеждания V 6-7 и отразява задностраничната стена на лявата камера.

С голямо фокусно сърдечен удармиокарда, независимо от местоположението му, в лявата камера ортогоналните проводници винаги реагират с подходяща графика, докато при дребнофокални миокардни лезии, особено в базалните участъци на лявата камера, промените в тези проводници често липсват. В такива случаи се използват проводници Slapak-Portilla и гръдни проводници от по-високи междуребрия.

Коригираните ортогонални отвеждания се основават на стриктни физически принципи, като се вземат предвид ексцентричността и променливостта на сърдечния дипол и следователно са нечувствителни към индивидуални характеристикигърдите и анатомичното положение на сърцето.

За регистриране на коригирани ортогонални отвеждания са предложени различни комбинации от електроди, свързани един с друг чрез определени съпротивления.

При най-често използваните коригирани ортогонални отвеждания по Франк електродите се поставят както следва: електрод Е - на гръдната кост на ниво между четвърто и пето междуребрие, електрод М - отзад на нивото на електрод Е, електрод А - по лявата средна аксиларна линия на нивото на електрод Е, електрод С - под ъгъл 45° между електродите А и Е, т.е. по средата на линията, свързваща точките на електродите А и Е, електрод F - по протежение на дясна средна аксиларна линия на нивото на електрод E, електрод H - на задната част на врата и електрод F - на левия крак. На десния крак се поставя заземен електрод. Така, според системата на Франк, електродите E, M, A, C, I се поставят около тялото на нивото на прикрепване на 5-то ребро към гръдната кост.

В практическата медицина коригираните отвеждания се използват рядко.

Други допълнителни изводи са дадени в литературата: ZR според Pescodor; Dm, Am, Im, CKR, CKL, CKF според Gurevich и Krynsky; MCL и MCL 6 от Marriott. Те обаче нямат значителни предимства пред изброените по-горе и не се използват в практическата медицина.

Понастоящем голямо значениесе дава на определяне на размера на фокалното миокардно увреждане с помощта на неинвазивни методи, което е важно както за непосредствената и дългосрочна прогноза на заболяването, така и за оценка на ефективността на методите на лечение, насочени към ограничаване на зоната на исхемично увреждане . За тази цел се записва електрокардиотопограма. В този случай се предлага да се използва различен брой прекордиални отвеждания. Най-разпространена е система от 35 отвеждания с пет хоризонтални реда от второ до шесто междуребрие включително и седем вертикални (по дясната и лявата парастернална линия, средата на разстоянието между лявата парастернална и лявата средноключична линия, по лявата средноклавикуларна, предна, средна и задна аксиларни линии). ЕКГ записът се извършва съгласно Wilson с помощта на гръден електрод. Въз основа на идеята, че отвежданията, в които се регистрират елевации на S-T сегмента, съответстват на периинфарктната зона, като индикатор за размера на зоната на исхемично увреждане на миокарда, P. R. Magoko et al (1971) предлагат NST индекс (броят на отвежданията с елевация на S-T сегмента повече от 1,5 mm), като индикатор за тежестта на увреждането - частното от разделянето на сумата от S-T нараства в mm на NST (ST = ΣST/NST). Броят на ЕКГ отвежданията, в които са определени елевациите на S-T сегмента и промените във вентрикуларния комплекс от типа QS, са изобразени с помощта на картограма, където всеки от 35 отвеждания е условно представен от квадрат с площ от 1 cm2 (Г. В. Рябинина, 3. 3. Дорофеева, 1977) . Разбира се, големината на периинфарктната зона и трансмуралното увреждане на миокарда, изразени по този начин, поради различната дебелина и конфигурация на гръдния кош и позиция сърцане може да бъде напълно идентифициран с действителните размери на съответните зони на миокардно увреждане.

Недостатъкът на метода на електрокардиотопограмата е, че може да се използва само за локализация сърдечен удармиокард в областта на предната и страничната стена при липса на значителни нарушения на интравентрикуларната проводимост (блок на клоновия пакет) и перикардит.

По този начин в момента има различни системи от отвеждания и отделни ЕКГ отвеждания, които имат голям диагностична стойностза определяне на естеството и локализацията на фокалните промени в миокарда. При съмнение за такава лезия е задължително регистриране на следните отвеждания: три стандартни, три усилени от крайниците по Holberger, шест торакални по Wilson, три по Neb и три некоригирани ортогонални.

В неясни случаи, в зависимост от местоположението на засегнатата област, се записват допълнително отвеждания V 7-9. V E . R o . а понякога и S 1 -4 по Slapak-Portilla, V 3R -6 R и V 1-7 в междуребрените пространства над и под петото.

Hfpkbxyst jtdtltybz ‘RU d tjgbxtcrjq lbfuyjctbrt jxfujds[ bpvtytybq vbjrfhlf. Yf dct[ 'tfgf[ hfpdbtbz 'RU, yfxbyfz c ghbvtytybz D. 'qytujdtyjv (1903) tht[ rkfccbxtcrb[ (ctfylfhtys[) jtdtltybq, bccktljdfttkb cthtvbkbcm lftm ghfrtbxtcrbv dhf xfv ghjctjq, tjxysq b yfb,jktt byajhvftbdysq vttjl htubcthfwbb ,bjgjttywbfkjd cthltxyjq vsiws . Gjctjzyysq gjbcr yjds[ jgtbvfkmys[ vttjlbr htubcthfwbb ‘ktrthjrfhlbjuhfvvs ghbdtk r pyfxbttkmyjve edtkbxtyb. jtdtltybq, xbckj rjtjhs[ ghjljk;ftt djphfctftm. D jcyjde htubcthfwbb ctfylfhtys[ jtdtltybq ‘RU gjkj;ty thteujkmybr ‘qytujdtyf, euks rjtjhjuj j,hfpe.t thb rjytxyjctb: ghfdfz b ktdfz билка b ktdfz yjuf. Rf;lfz ctjhjyf thteujkmybrf j,hfpett jcm jtdtltybz. Gthdjt jtdtltybt (I) ajhvbhettcz pf cxtt hfpyjctb gjttywbfkjd vt;le ‘ktrthjlfvb, yfkj;tyysvb yf ghfde. b ktde. билка, dtjhjt (II)—vt;le ‘ktrthjlfvb ghfdjq билка b ktdjq yjub, thttmt (III)—vt;le ‘ktrthjlfvb ktdjq билка b ktdjq yjub. Ghb gjvjob ctfylfhtys[ jtdtltybq vj;yj dszdkztm jxfujdst bpvtytybz rfr d gthtlytq (I jtdtltybt), tfr b d pflytq cttyrt (III jtdtltybt

Определяне на локализацията на инфаркт на миокарда. Топография на инфаркт на миокарда според ЕКГ

Преди да започнем описанието различни ЕКГ варианти на инфаркт. определени от разликите в анатомичното местоположение, уместно е да си припомним какво беше споменато накратко в началото на тази глава във връзка със засегнатите области и коронарното кръвообращение.

На снимката се вижда диаграма на различни QRS бримкиза различни локализации на инфаркта в съответствие с метода, използван в кардиологична клиникаКласификация на университета в Барселона. Трябва да се отбележи, че електрокардиографските, ангиографските и патологичните изследвания показват, че макар ЕКГ да е относително специфична при предсказване на местоположението на инфаркта, особено при изолиран инфаркт (т.е. Q зъбецът в някои отвеждания корелира доста добре с патологичните находки), неговата чувствителност е доста ниска (патологичният инфаркт често се наблюдава при липса на анормален Q зъб на ЕКГ).

В общи линии чувствителност 12 олово ЕКГпри диагностицирането на прекаран инфаркт е около 65%, а специфичността варира от 80 до 95%. Има определени критерии с ниска чувствителност (под 20%), но висока специфичност. Освен това, въпреки ЕКГ стойностпри диагностицирането на инфаркт не определя точно степента му. Чувствителността на отделните критерии е много ниска, но се увеличава в комбинация с няколко други техники. Както ще стане ясно от по-нататъшното изложение кога различни видовеинфаркт, VKG понякога има по-чувствителни критерии. Например преходът на инфаркт от предната стена към страничната или долната стена често остава незабелязан. VKG може да разшири диагностичните възможности, като например при съмнителни Q вълни и да разкрие наличието на няколко некротични области.

Лекар трябва даопитайте се да оцените локализацията на инфаркта с помощта на ЕКГ, въпреки че не винаги има връзка между ЕКГ и патоморфологичните промени. Долната стена е по същество горната част на задната стена. Инфарктът може да бъде класифициран като трансмурален или нетрансмурален в зависимост от дълбочината на засягане на стената; апикална или базална в зависимост от високата или ниската локализация; задна, предна, септална или странична, в зависимост от засегнатата област на стената.

Сърдечен ударне винаги се ограничава изключително до септалната, предната, задната, долната или страничната стена. Много по-чести са различни комбинирани лезии, обикновено в зависимост от зоната на миокардно увреждане, което от своя страна е свързано с оклузия на коронарната артерия.

Сърдечен ударобикновено включва или предно-септалната (обикновено поради оклузия на предната низходяща коронарна артерия), или долно-задната зона (поради оклузия на циркумфлексната и/или дясната коронарна артерия) на лявата камера. Страничната стена на сърцето може да бъде увредена във всяка област. Инфарктът може да бъде по-изразен в една или друга област. Във всеки случай имайте предвид следните обобщения:

а) инфарктът обикновено не засяга базалната част на антеролатералната септална област;

б) инфарктът на най-високата част и постеролатералната, базалната стена и/или интервентрикуларната преграда не е придружен от Q вълни, показващи лезия, но може да промени конфигурацията на крайната част на бримката;

в) в 25% от случаите инфарктът на задната стена на лявата камера преминава в дясната камера;

G) Долна частбазалната половина на задната стена е област, която съответства на класически инфаркт на задната стена (висок R в отвеждания V1, V2), под формата на огледален образ в дорзалните отвеждания, инфарктът на задната стена обикновено не е изолиран, но засяга апикалната част на задната стена (долна или диафрагмална).

Инфарктът на миокарда е некроза на сърдечния мускул, която възниква в резултат на остър дисбаланс между нуждите от кислород и възможността за доставянето му до сърцето. Електрофизиологичните промени в този случай отразяват нарушение на миокардната реполяризация. ЕКГ показва исхемия, увреждане и белези.

1 Характеристики на кръвоснабдяването на миокарда

Миокардът получава храна от коронарните артерии. Те започват от луковицата на аортата. Те се изпълват по време на фазата на диастола. По време на фазата на систола луменът на коронарните артерии е покрит от куспидите на аортната клапа, а самите те са притиснати от контрахирания миокард.

Лявата коронарна артерия преминава като общ ствол в жлеба пред LA (лявото предсърдие). След това дава 2 клона:

1. Предна низходяща артерия или LAD (преден интервентрикуларен клон).
2. Циркумфлексен клон. Протича в лявата коронарна интервентрикуларна бразда. След това артерията се огъва около лявата страна на сърцето и отделя клон на тъпия ръб.

Лявата коронарна артерия доставя следните части на сърцето:

• Предно-латерални и задни отдели на лявата камера.
• Частично предната стена на панкреаса.
• 2/3 част от МЖЗП.
• AV (атриовентрикуларен) възел.

Дясната коронарна артерия също започва от bulbus aortae и минава по протежение на дясната коронарна бразда. След това обикаля RV (дясна камера), придвижвайки се до задната стена на сърцето и се намира в задната интервентрикуларна бразда.

Дясната коронарна артерия кръвоснабдява:

• Задна стена на панкреаса.
• Част от лявата камера.
• Задната трета на IVS.

Дясната коронарна артерия води до диагонални артерии, които доставят следните структури:

• Предна стена на лявата камера.
• 2/3 МФР.
• LA (ляво предсърдие).

В 50% от случаите дясната коронарна артерия води до допълнителен диагонален клон или в останалите 50% има средна артерия.

Има няколко вида коронарен кръвен поток:

1. Десен коронарен - 85%. Задната стена на сърцето се захранва от дясната коронарна артерия.
2. Ляв коронарен - 7-8%. Задната повърхност на сърцето се захранва от лявата коронарна артерия.
3. Балансиран (равномерен) – задната стена на сърцето се захранва както от дясната, така и от лявата коронарна артерия.

Компетентното тълкуване на кардиограма включва не само способността да се видят ЕКГ признаци на инфаркт на миокарда. Всеки лекар трябва да разбира патофизиологичните процеси, протичащи в сърдечния мускул, и да може да ги интерпретира. И така, има директни и реципрочни ЕКГ признаци на инфаркт на миокарда.

Директни са тези, които устройството регистрира под електрода. Реципрочните (обратните) промени са противоположни на директните и характеризират некроза (увреждане) на задната стена. Пристъпвайки директно към анализа на кардиограмата по време на инфаркт на миокарда, е важно да знаете какво се разбира под патологична Q вълна и патологична елевация на ST сегмента.

Патологичен Q се нарича, ако:

• Появява се в отвеждания V1-V3.
• В гръдните отвеждания V4-V6 има повече от 25% от височината R.
• В отвеждания I, II той надвишава 15% от височината R.
• В отвеждане III той надвишава 60% от височината на R.

• Във всички отвеждания, с изключение на гръдните, той се намира на 1 mm над изолинията.
• При гръдните отвеждания V1-V3 елевацията на сегмента надвишава 2,5 mm от изолинията, а при V4-V6 - повече от 1 mm.

2 Етапи на инфаркт на миокарда

По време на инфаркт на миокарда се разграничават 4 последователни етапа или периода.

1) Етап на увреждане или остър стадий - продължава от няколко часа до 3 дни. В първия ден е по-правилно да се говори за ACS. През този период се образува огнище на некроза, което може да бъде трансмурално и нетрансмурално. Характерни са следните преки промени:

• Елевация на ST сегмента. Сегментът е повдигнат над него чрез дъга, изпъкналостта е обърната нагоре.
• Наличието на монофазна крива е ситуация, при която ST сегментът се слива с положителна Т вълна.
• Височината на R вълната намалява пропорционално на тежестта на увреждането.

Реципрочните (обратни) промени се състоят в увеличаване на височината на R вълната.

2) Остър стадий - продължителността му варира от няколко дни до 2-3 седмици. Отразява намаляване на зоната на некроза. Някои кардиомиоцити умират, а в клетките в периферията се наблюдават признаци на исхемия. Във втория етап (етап остър инфарктмиокард) следните директни признаци могат да се видят на ЕКГ:

• Приближаване на ST сегмента до изолинията в сравнение с предишната ЕКГ, но в същото време остава над изолинията.
• Образуване на патологичен QS комплекс при трансмурални лезии на сърдечния мускул и QR при нетрансмурални лезии.
• Образуване на отрицателна симетрична „коронарна“ Т вълна.

Реципрочните промени на отсрещната стена ще имат противоположна динамика -
ST сегментът ще се издигне към изолинията и Т вълната ще се увеличи по височина.

3) Подострият стадий, който продължава до 2 месеца, се характеризира със стабилизиране на процеса. Това предполага, че в подострия стадий е възможно да се прецени истинският размер на миокардния инфаркт. През този период на ЕКГ се записват следните директни промени:

• Наличие на патологичен QR при нетрансмурален и QS при трансмурален миокарден инфаркт.
• Постепенно задълбочаване на Т вълната.

4) Белезите са четвъртият етап, който започва на 2 месеца. Той отразява образуването на белег на мястото на увредената област. Тази зона е електрофизиологично неактивна – не е в състояние да се възбужда и съкращава. Признаци на етапа на белези на ЕКГ са следните промени:

• Наличието на патологична вълна Q. В същото време помним, че с трансмурален инфаркт се записват QS комплекси, с нетрансмурален инфаркт - QR комплекси.
• ST сегментът е разположен на изолиния.
• Т вълната става положителна, намалена или изгладена.

Трябва обаче да се помни, че през този период патологичните комплекси QR и QS могат да изчезнат, превръщайки се съответно в Qr и qR. Може да има и пълно изчезване на патологичния Q с регистриране на R и r вълни. Това обикновено се наблюдава при нетрансмурален МИ. В този случай е невъзможно да се каже за признаците на предишен инфаркт на миокарда.

3 Локализация на щетите

Важно е да можете да определите къде се намира инфарктът, тъй като тактиката на лечение и прогнозата ще зависят от това.

Таблицата по-долу показва данни за различни локализации на инфаркт на миокарда.

4 Важно е да запомните!

1. Ако промените в ЕКГ показват постеробазален инфаркт на миокарда, е необходимо да се премахнат десните гръдни проводници, за да не се пропусне евентуален инфаркт на дясната камера. В крайна сметка това е зоната на кръвоснабдяване на дясната коронарна артерия. И правилният коронарен тип кръвоснабдяване е доминиращ.
2. Ако пациентът е приет с клинична картина на остър коронарен синдром и при запис на ЕКГ няма промени или признаци на патология, не бързайте да изключвате MI. В този случай е необходимо да се направи ЕКГ, като се поставят електроди 1-2 междуребрия по-горе и се записва допълнително в десните гръдни отвеждания.
3. Инфарктът на миокарда е заболяване, което изисква задължително наблюдение във времето.
4. Остър десен или ляв бедрен блок е еквивалент на елевация на ST сегмента.
5. Липсата на ЕКГ динамика, напомняща за обширен трансмурален инфаркт на миокарда, може да показва образувана сърдечна аневризма.

Инфаркт на миокарда- това е некроза (некроза) на част от сърдечния мускул, в резултат на нарушение на кръвообращението, което води до недостатъчно снабдяване на сърдечния мускул с кислород. Инфаркт на миокардае една от основните причини за смърт и увреждания в света днес.

Симптоми на миокарден инфаркт

В зависимост от симптомите има няколко вида инфаркт на миокарда:

Ангинален- най-често срещаният вариант. Проявява се като силна натискаща или стискаща болка зад гръдната кост, която продължава повече от половин час и не изчезва след прием на лекарства (нитроглицерин). Тази болка може да се излъчва към лявата страна на гръдния кош, както и към лявата ръка, челюстта и гърба. Пациентът може да почувства слабост, тревожност, страх от смъртта и силно изпотяване.

Астматик- вариант, при който има задух или задушаване, силен сърдечен ритъм. Най-често няма болка, въпреки че може да е предвестник на задух. Този вариант на развитие на заболяването е характерен за по-възрастните групи и за хора, които преди това са претърпели инфаркт на миокарда.

Гастралгичен- вариант, характеризиращ се с необичайна локализация на болката, която се проявява в горната част на корема. Може да се разпространи до лопатките и гърба. Тази опция е придружена от хълцане, оригване, гадене и повръщане. Поради чревна обструкция е възможно подуване на корема.

Цереброваскуларна- симптоми, свързани с церебрална исхемия: замаяност, припадък, гадене, повръщане, загуба на ориентация в пространството. Появата на неврологична симптоматика затруднява диагнозата, която в този случай може да се постави абсолютно правилно само с помощта на ЕКГ.

Аритмичен- вариант, когато основният симптом е сърцебиене: усещане за спиране на сърцето и прекъсвания в работата му. Болката липсва или е слаба. Може да изпитате слабост, задух, припадък или други симптоми, причинени от спад на кръвното налягане.

Безсимптомно- вариант, при който откриването на прекаран миокарден инфаркт е възможно само след снемане на ЕКГ. Сърдечният удар обаче може да бъде предшестван от леки симптоми като безпричинна слабост, задух и прекъсвания на сърдечната функция.

За всеки тип инфаркт на миокарда трябва да се направи ЕКГ за точна диагноза. Благодаря има възможност ранно откриваневлошаване на сърдечната функция, което е много вероятно да предотврати инфаркт на миокарда.

Причини за инфаркт на миокарда

Основната причина за инфаркт на миокарда е нарушение на притока на кръв през коронарните артерии. Основните фактори за развитието на тази патология са:

1. коронарна тромбоза(остро запушване на лумена на артерията), което най-често води до едрофокална (трансмурална) некроза на стените на сърцето;
2. коронарна стеноза(остро стесняване на отвора на артерията от атеросклеротична плака, тромб), водещо, като правило, до широкофокален инфаркт на миокарда;
3. стенозираща коронарна склероза(остро стесняване на лумена на няколко коронарни артерии), което води до дребноогнищен, предимно субендокарден инфаркт на миокарда.

В повечето случаи миокардният инфаркт възниква на фона на атеросклероза, артериална хипертония и захарен диабет. Тютюнопушенето, както и заседналият начин на живот и затлъстяването играят важна роля в развитието на инфаркт на миокарда.
Състояния, които увеличават нуждата от кислород на миокарда, могат да провокират миокарден инфаркт:

• нервно напрежение,
• прекомерен физически стрес,
• вълнение,
• промени атмосферно налягане,
• операция(по-рядко).

Спусъкът за появата на патологични промени може да бъде охлаждане, поради което се отбелязва сезонността в появата на инфаркт на миокарда. Най-висок процент на заболеваемост се наблюдава при зимни месецис ниски температури, най-ниски през лятото.
Въпреки това, прекомерната топлина също може да допринесе за развитието на тази патология. Увеличава се и броят на случаите на инфаркт на миокарда след епидемични взривове от грип.

Класификация на миокарден инфаркт

Има няколко класификации на миокарден инфаркт:

• според анатомията на лезията (трансмурален, интрамурален, субендокарден, субепикарден);
• чрез локализиране на фокуса на некроза (миокарден инфаркт на лявата камера, миокарден инфаркт на дясната камера, изолиран миокарден инфаркт на върха на сърцето, септален - миокарден инфаркт на интервентрикуларната преграда, комбинирани локализации);
• по обем на лезията (голям фокален (Q-инфаркт), малък фокален (не Q-инфаркт))
• по етапи на развитие (остър, остър, подостър и период на белези).

Основният метод за откриване на инфаркт на миокарда е ЕКГ. Електрическите сигнали на сърцето се записват на повърхността на тялото с помощта на електроди, свързани към ЕКГ машина. Има шест стандартни отвеждания (I, II, III, avR, avL, avF), които се отстраняват от електродите, поставени на крайниците. Най-често те са достатъчни за регистриране на патологии. За по-подробен анализ на сърдечната функция лекарите разглеждат 12 стандартни отвеждания (допълнително гръдни отвеждания V1-V6). Кардиовизорът, който се използва от обикновени хора (не лекари), регистрира 6 стандартни отвеждания. Има достатъчно информация от тези изводи, за да се направи заключение за кардиовизор. Друга модификация на устройството - 12 отвеждания - се използва предимно от кардиолози, които освен показанията на кардиовизора, гледат и повече подробна работасърце по гърди води.
Има основните признаци на инфаркт на миокарда. Нека анализираме чертежите. Първият показва електрокардиограма на нормално функциониращо сърце.

На втория - ЕКГ с основните признаци на миокарден инфаркт.

В зависимост от зоната на увреждане има два вида инфаркт:

1., трансмурален (некроза, обхващаща всички слоеве на миокарда), Q-инфаркт. Този тип се характеризира със следния ЕКГ модел:

А - електрод, регистрира Q вълната,
B - електрод, насочен към записване на R вълната).

Чрез измерване на амплитудата на R и Q вълните е възможно да се определи дълбочината на сърдечно увреждане в зоната на инфаркта. Има разделение на широкофокалния миокарден инфаркт на трансмурален (в този случай R-вълната ще отсъства) и субепикарден. В случай на трансмурален инфаркт на миокарда QS комплексът се записва в поне едно от следните отвеждания: aVL, I, II, III, aVF или QR (ако Q е повече от 0,03 сек и Q/R е повече от 1/3 на R вълната във II, III, aVF ).

2. (не Q-инфаркт).
Има два вида дребноогнищен инфаркт. Първият тип е субендокарден инфаркт (некроза на участъци от сърцето, съседни на ендокарда) (фиг. 4).

Основният ЕКГ признак на субендокарден инфаркт е изместването на S-T сегмента под изоелектричната линия, докато патологичната Q вълна не се записва в отвежданията aVL и I.

Вторият вид дребноогнищен инфаркт е интрамурален(некроза на миокардната стена, но ендокардът и епикардът не са увредени)

Има определен етап и включва следните етапи:

1. Остра- продължава няколко минути или часове от развитието на исхемия до появата на некроза. Наблюдава се нестабилно кръвно налягане. Възможна болка. Отбелязано артериална хипертония, понякога - понижаване на кръвното налягане. Съществува висок риск от камерно мъждене.

2. Пикантен- периодът, през който се образува крайната зона на некроза, възниква възпаление на околните тъкани и се образува белег. Продължава от 2 часа до 10 дни (с продължителен и рецидивиращ курс - по-дълго). През този период възникват хемодинамични нарушения, които могат да се проявят под формата на понижаване на кръвното налягане (най-често систолично) и да доведат до развитие на белодробен оток или кардиогенен шок. Влошаването на хемодинамиката може да доведе до нарушено кръвоснабдяване на мозъка, което може да се прояви под формата на неврологични симптоми, а при възрастни хора може да доведе до психични разстройства.

В първите дни на миокардния инфаркт има голяма вероятност от разкъсвания на сърдечния мускул. При пациенти с многосъдови стенотични лезии на коронарните артерии може да се появи ранна постинфарктна стенокардия. През този период на електрокардиограмата ще се видят следните промени: