Лечение на тежка хиперстимулация на яйчниците. Синдром на овариална хиперстимулация по време на еко. OHSS може да бъде лек, умерен или тежък

22.06.2019 -

Хиперстимулацията на яйчниците е изкуствено предизвикано опасно състояние, придружено от физически и морален дискомфорт за жената. Среща се, като правило, при използване на методи за асистирана репродуктивна технология (IVF). Патологията има различни формии може да се характеризира със знаци, различни по интензитет.

Опасно е да забременеете със свръхстимулирани яйчници. Ако се случи зачеването, тогава заплахата за плода остава през целия гестационен период.

Синдромът на овариална хиперстимулация е състояние, при което възниква многократно уголемяване на гонадите поради растежа на няколко фоликула. В зависимост от тежестта на патологията, тези тазови органи се увеличават няколко пъти от 3-4 cm. Половите жлези могат да нараснат до 20 см.

Хиперстимулирани яйчници се появяват при жени, които използват асистирани репродуктивни технологии. Документирани са и изолирани случаи на OHSS, възникващи в естествения цикъл, без използването на хормонални средства. Хиперстимулацията по време на IVF се среща най-често, тъй като протоколът задължително използва лекарства, които стимулират растежа на фоликулите. Това състояние може да се определи от характерната клинична картина:

асцит - натрупване на водниста субстанция в перитонеалната кухина (коремът се "издува");
болка в долната част на корема (тежестта на симптома зависи от тежестта на патологията);
затруднено дишане в резултат на въздействието на течност върху диафрагмата в плевралната област;
гадене, придружено от повръщане и диария (появява се поради дразнене храносмилателен тракт);
анасарка - натрупване на течност в долната част на тялото, проявяващо се със силно подуване на ръцете, пръстите, краката и перитонеума;
намаляване на показателите за налягане;
нарушена диуреза (произвежда се по-малко урина).

След пункция хиперстимулацията може да се влоши, тъй като на място бивши фоликулиобразува се жълто тяло. Трансферът на оплодени яйцеклетки в такива ситуации не се препоръчва. въпреки това медицинска практикапоказва, че по преценка на лекаря и след преценка на стадия на патологичния процес, в единични случаи протоколът завършва с планова имплантация.

При изразен стадий на хиперстимулация прогнозата обикновено е неблагоприятна, тъй като производството на hCG влошава хиперстимулацията на яйчниците по време на IVF и бременността е сложна.

При ин витро оплождането трябва да се подхожда, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на женския организъм, за да се предотврати състояние като хиперстимулация.

Рискови фактори за развитие на СОХС

За някои жени е възможно предварително да се предвиди вероятността от многократно уголемяване на половите жлези. Следните групи пациенти са склонни към патология:

светлокоси на възраст под 35 години;
с диагноза поликистоза и често образованиефункционални кисти на яйчниците;
с увеличаване на количеството секретиран естрадиол;
склонни към алергични реакции;
с предшестващо приложение на агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон;
с подкрепата на втората фаза с hCG лекарства.

Синдромът на овариална хиперстимулация може да бъде предотвратен чрез справяне с рисковите фактори. Въз основа на наличната информация за пациента, лекарят ще избере най-добрата доза хормонални лекарства. Благодарение на знанията, квалификацията и способността на репродуктивните специалисти да оценяват прогнозите, хиперстимулация на яйчниците по време на IVF се случва само в изключителни случаи. Обикновено лекарите успяват да избегнат такова усложнение.

Какви са опасностите от хиперстимулация на яйчниците?

Последствията от хиперстимулацията на яйчниците могат да бъдат много различни. Много зависи от етапа и формата на патологичния процес, както и от навременността на предоставената помощ. Основното и най-опасно усложнение на увеличените гонади ще бъде смъртта. При активен прием на течности възниква сърдечна и бъбречна недостатъчност, както и остър тромбоемболизъм. Механизмът на развитие на патологията е както следва:

под въздействието на лекарства се активира работата на половите жлези, в резултат на което започва масивен растеж на фоликулите;
плазмата и протеините проникват от кръвоносните съдове на жлезата в перитонеалната кухина;
кръвта се сгъстява значително, увеличавайки риска от образуване на кръвни съсиреци;
поради повишаване на вискозитета на кръвта и намаляване на обема му, възниква остра недостатъчност на някои органи (сърцето и бъбреците са изложени на риск).

След ембриотрансфер (ако манипулацията се счита за приемлива и извършена), симптомите на хиперстимулация могат да персистират няколко месеца. През този период възниква сериозна заплаха за плода. Вероятността от спонтанен аборт при OHSS е многократно по-висока, отколкото без него. Бременността и хиперстимулацията на яйчниците заедно могат сериозно да усложнят състоянието на пациента. През целия период на бременност остава рискът от фетоплацентарна недостатъчност, заплахата от преждевременно раждане, хормонален дисбаланс, нарушения на кръвообращението и хипоксия за детето. Според статистиката бебето, родено след OHSS, е по-вероятно да има здравословни проблеми в първите дни от живота си.

По време на бременност, след IVF и дори няколко години след раждането може да настъпи изчерпване на яйчниците на фона на OHSS. Кулминацията на това усложнение е ранната менопауза.

Етапи на хиперстимулация на яйчниците

Симптомите на овариална хиперстимулация имат различна интензивност, която характеризира етапите на уголемяване на гонадите: лека, умерена, тежка. Патологията също е разделена на две форми:

рано - признаците на хиперстимулация се появяват веднага след узряването на фоликула и изчезват сами с появата на нов менструален цикъл(ако настъпи бременност, OHSS изисква задължителна терапия, тъй като рискува да се развие в късна форма);
късно - симптомите се появяват от 4-5 седмица на бременността и продължават няколко месеца, тежки са и изискват задължително лечение.

Тежестта на симптомите дава на лекаря представа колко сериозен е проблемът. патологичен процеси дали изисква намеса.

Лека степен

Синдром на ранна хиперстимулация се среща при почти всички жени, подложени на IVF. В същото време размерът на яйчниците се увеличава с един и половина до два пъти. На ултразвук в яйчниците се визуализират множество фоликули и кисти. Жената усеща лека болка и подуване на корема. По време на ултразвуково изследване може да се открие малко натрупване на течност в коремната кухина. Това състояние може да се счита за нормално в протокола за IVF.

Средна степен

Умерената хиперстимулация на яйчниците се характеризира с болка в долната част на корема и леко увеличаване на обема му. Ултразвуковите данни показват наличие на течност в коремната кухина, а половите жлези са увеличени до 12 см. Характерна разлика средна степенот леко е включването на храносмилателния тракт в процеса, което се проявява с гадене, повръщане и диария.

Тежка степен

Един от характерни особеностисиндром - подуване на краката.

За да се характеризира тежката форма на OHSS, могат да се отбележат основните симптоми: значително уголемяване на корема поради натрупване на течност, болка и дискомфорт, подуване на долните крайници. Има и нарушения в работата на сърцето, което причинява тахикардия и задух. Жената е принудена да се придържа към почивка на легло. Дишането става по-лесно, когато заемете полуседнало положение с повдигнат торс.

Диагностичните изследвания показват, че яйчниците са увеличени в обем до 25 см, броят на левкоцитите в кръвта е повишен, плътността на кръвта и урината е повишена. Общото количество отделена урина намалява. Освен това телесната температура може да се повиши.

Критична степен

Най-тежката степен на OHSS е критична. Общият обем на отделената урина намалява до 1 литър. Пулсът е ускорен, дишането е затруднено. Кръвното налягане се понижава. Коремът се подува силно (там се натрупват до 6 литра течност). Има симптоми на тромбоза и тромбоемболия. Това състояние изисква спешна медицинска намеса.

Лечение на синдрома на овариална хиперстимулация

В лекия стадий на хиперстимулирани яйчници се провежда амбулаторно лечение, което не включва употребата на лекарства. На пациента се препоръчва почивка на легло и психо-емоционална почивка. Диетата при хиперстимулация на яйчниците е протеинова. Необходимо е да се ограничи консумацията на сол, трици и напълно да се премахне алкохолът. Трябва да пиете според нуждите, предимно минерална вода.

В случай на средно тежко състояние, терапията се провежда в болница поради вероятността от бързо прогресиране на патологията. Непрекъснатият мониторинг позволява да се оцени благосъстоянието на пациента: индикатори за вода електролитен баланс, хематокрит, функционалност на жизненоважни органи. Необходимо е постоянно наблюдение на медицинския персонал, специализиран в такива патологии.

Лечението на хиперстимулация на яйчниците включва използването на лекарства, насочени към попълване на обема на циркулиращата кръв. Те помагат за подобряване на бъбречната филтрация и намаляване на плътността на кръвта. Физиологичните разтвори се прилагат интравенозно или капково.
Важен аспект при лечението на OHSS е предотвратяването на тромбоза. За тази цел се прилагат лекарствата Fraxiparin или Dalteparin.
Ако е необходимо, на пациента се предписват противовъзпалителни, болкоуспокояващи и антипиретични лекарства. Ако е възможно, парацетамол, ортофен, нурофен се приемат през устата. В спешни случаи аналгетиците се прилагат интрамускулно.
В някои случаи се предписва антибактериална терапия за предотвратяване на инфекция на коремните и тазовите органи. Предпочитание се дава на широкоспектърни лекарства.

Ако синдромът на хиперстимулация на яйчниците се развие по време на бременност, тогава на бъдещата майкаЗадължителна е поддържащата хормонална терапия със средства на базата на прогестерон. Препоръчва се също да се вземат спазмолитици, успокоителни, витаминни комплекси. Сексуалният контакт трябва да се избягва за целия период на лечение.

Как да избегнем хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Профилактиката на синдрома на овариална хиперстимулация започва дори преди предписването на стимуланти. Днес няма специализиран унифициран метод за предотвратяване на патологията. Важно е на всички етапи на планирането да се оцени вероятността от ранни или късни рискове и да се изчислят предварително перспективите. Можете да предотвратите OHSS чрез следните методи:

използвайте гонадотропни хормонални средства в минималната ефективна доза за процедурата;
откажете прилагането на човешки хорион гонадотропин в овулаторна доза или напълно го елиминирайте;
приемайте агонисти на допаминови рецептори тип 2 от деня на употребата на лекарството, което задейства процеса на овулация;
намаляване на времето за стимулация;
извършете аспирация на всички достъпни фоликули;
използвайте прогестеронови препарати за поддържане на втората фаза вместо лекарства на базата на човешки хорион гонадотропин.

Възможно е да се избегне синдром на овариална хиперстимулация по време на IVF в повечето протоколи. OHSS се превръща по-скоро в изключение, отколкото в правило в метода на асистираните репродуктивни технологии.

Важно е лекарят да знае всички характеристики на тялото на пациента. Ако една жена вече е била подложена на стимулация или е имала проблеми с функционирането на репродуктивната система, например PCOS, всички нюанси трябва да бъдат разказани на лекаря. Докато приемате хормони, трябва внимателно да наблюдавате благосъстоянието си и ако се появят необичайни признаци, уведомете вашия специалист по фертилност.

) включва няколко последователни етапа. Първият етап е стимулиране на суперовулация, така че фоликулите на жената да произвеждат много повече яйца от обикновено. Узряването на няколко фоликула в яйчника се постига чрез приемане на специални лекарства. Обикновено след приемането им се образуват от 10 до 12 фоликула. Естествено, увеличеният брой едновременно зрели фоликули значително увеличава шансовете за зачеване, но също така увеличава производството, което води до определени последствия. Следващият етап е пункция на фоликул и събиране на яйцеклетки. По време на третия етап лекарят ги опложда със сперма „ин витро“. Ако всичко е наред, на около 3-5 дни се избира един (максимум два) от вече образуваните ембриони, които се трансплантират в матката на жената. Останалите ембриони се замразяват, за да се използват, ако този път не настъпи бременност.

Изглежда, че механизмът е ясен и на пръв поглед не толкова сложен. Изглежда, добре, една жена не може да забременее, тя ще направи IVF и това е! В повечето случаи това е вярно. Но, както при всеки проблем, има и друга страна на монетата. За съжаление не много приятно.

Какво е хиперстимулация по време на IVF?

Оказва се, че при някои жени лекарствата, които се използват за стимулиране на суперовулацията, провокират синдром на хиперстимулация. Всяка жена преживява това състояние по различен начин. Има и много трудни случаи. Особено често се записват при жени, диагностицирани със синдром на поликистозни яйчници (PCOS). Ако една жена е диагностицирана с PCOS, тя трябва да намали дозата на лекарството.

Синдромът на овариална хиперстимулация е най-сериозното и много опасно усложнение, което може да възникне при ин витро оплождане. Хиперстимулацията се развива още на етапа на суперовулация, но като правило се проявява малко по-късно - след като навлезе в маточната кухина на жената.

Ако жена с хиперстимулация на яйчниците забременее в резултат на IVF, тогава състоянието на бременната жена се влошава допълнително поради физиологични хормонални промени. В някои случаи симптомите на хиперстимулация продължават 10 или дори 12 седмици. Между другото, установено е, че колкото по-рано се прояви хиперстимулацията, толкова по-трудно ще бъде.

Кой може да получи хиперстимулация по време на IVF?

Въпреки че синдромът на хиперстимулация е заболяване, което се причинява от медицинска намеса, никой лекар не може да отговори на пациент със 100% точност дали тя е изложена на риск от синдром на хиперстимулация. Има обаче определени фактори, които могат да допринесат за появата на хиперстимулация на яйчниците. Сред тях: генетично предразположение на жени под 35 години (светлокоси и не склонни към затлъстяване), синдром на поликистозни яйчници, повишено количество естрадиол в кръвта, алергични реакции, използване на GnRH a- с цел суперстимулация, подкрепа на лутеалната фаза с лекарства.

Симптоми на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Развитието на хиперстимулация може да бъде показано от няколко симптома, които зависят от тежестта на заболяването.

Лека степен: леко подуване, увеличен обем на корема, чувство на тежест, болка, както по време на менструация, често уриниране. Диаметърът на яйчниците се увеличава до 5-10 cm.

Средна степен:добавят се гадене, повръщане, загуба на апетит, диария, подуване на корема и наддаване на тегло. Яйчниците се увеличават до 8-12 см.

Тежка степен:задух, нарушения на сърдечния ритъм, високо кръвно налягане, много силно увеличаване на обема на корема. Яйчниците стават с диаметър повече от 12 см. В някои случаи достигат 20-25 см в диаметър.

Усложненията на овариалната хиперстимулация включват: извънматочна бременност, спукване на кисти на яйчниците, усукване на маточните придатъци. Торзията на яйчниците може да се случи, защото увеличените яйчници стават много подвижни. Торзията води до лоша циркулация, последвана от некроза (яйчникът умира). При усукване жената усеща остра болка, която не отшумява, а напротив, засилва се. В този случай жената се нуждае от спешна операция. Ако вече са настъпили необратими процеси, трябва да се отстрани целият яйчник или част от него.

Най-честите усложнения на овариалната хиперстимулация са асцит (натрупване на течност в корема) и хидроторакс (натрупване на течност в гръдния кош). Това се случва, защото течността от кръвния поток не се отстранява през бъбреците или чрез дишане, а се изпотява в кухината. Има и други усложнения: образуване на кръвни съсиреци (до тромбоемболизъм), нарушена чернодробна и (или) бъбречна функция.

Лечение на овариална хиперстимулация по време на ин витро оплождане

Повечето лекари са запознати с този проблем само на практика. Понякога един лекар никога не се сблъсква с нещо подобно в цялата си практика.

Към днешна дата механизмът на развитие на хиперстимулация е неизвестен, така че няма специално специфично лечение. само правилният начинизлекувани - премахване на бременност. Но това едва ли е правилното решение, тъй като в името на бременността е извършено ин витро оплождане, което провокира синдрома на хиперстимулация на яйчниците. Следователно в болнични условия всички действия се свеждат до облекчаване на състоянието на жената и поддържане на бременността.

При лека формаСиндромът на хиперстимулация не изисква лекарства. На жената е предписана почивка и правилното хранене, което включва прием на много течности и питателна и балансирана диета. Жената трябва да следи теглото си и дневното отделяне на урина.

В случай на умерени и тежки форми на синдром на овариална хиперстимулация домашно лечениеняма да работи. Жената е настанена в болница. В болницата се следи дишането й, работата на сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбреците. Проследява се електролитния баланс (размер на корема, тегло, диуреза,). За лечение на OHSS се използват лекарства, които намаляват пропускливостта на капилярите, както и такива, използвани за предотвратяване на тромбоемболия.

В тежки случаи, с разкъсани кисти и вътрешно кървене, жената ще бъде подложена на коремна пункция и операция.

След последния етап от IVF - ембриотрансфер - е необходимо внимателно да се следи състоянието на жената. Предписана й е почивка и сексуалните отношения със съпруга й са забранени. Понякога след ембриотрансфер жената може да развие възпалителен процес.

Всяка семейна двойка, която мечтае за дете, но среща различни трудности по пътя към мечтата си, изпитва силен емоционален стрес. Ако се наблюдават сериозни усложнения, е възможен психологически стрес. Някои жени се страхуват например, че употребата на стимуланти ще причини рак на яйчниците. Но всъщност проучванията доказват, че няма връзка между приемането на такива лекарства и рака на яйчниците (както и на други органи).

Особено заОлга Ризак

Какво може да се счита за чудо, всеки решава сам. За някои именно печалбата от лотарията ще сбъдне мечтата им. За други това е успешно завършена сделка с чуждестранен партньор. Някой вероятно ще сметне ключовете за новозакупена кола за чудо, докато за някои наденицата, която са купили евтино, ще бъде „достатъчна“. Но почти всеки признава, че в живота ни все още се случват чудеса и раждането на дете е едно от тях. Въпреки това, за съжаление, понякога трябва да го чакате с години.

IVF (ин витро оплождане) понякога е единствената възможност за зачеване

Изглежда, че жената е психически, физически и финансово готова за бременност, тя е подкрепена от семейството и любящия си съпруг, работата носи само положителни емоции, а приятелите й намекват за възрастта й и я съветват да побърза. Но времето минава и желаните две ивици все още не се появяват на теста. Жената е в отчаяние, животът бавно затъмнява, а съпругът й все повече се отдалечава, ограничавайки се до работа. Какво да правя? Как да спасим семейство и да изпитаме радостта от майчинството? Няма много възможности, особено ако не сте готови да прибегнете до услугите на сурогатна майка и искате сами да носите бебето. Жената, след дълго обсъждане, се съгласява на ин витро оплождане, но в един не особено прекрасен момент лекарят я зашеметява с диагнозата: „овариална хиперстимулация“, след което започва нов кръг от медицински процедури, дългосрочно лечение, безброй посещения при различни специалисти, а желаната бременност се отлага за неопределено време.

Затова искаме веднага да ви успокоим, мили жени. Първо, овариалната хиперстимулация (OHSS) е нещо неприятно, но това състояние (или по-точно синдромът) е удивително лечимо. Второ, след възстановяване най-вероятно ще забременеете и все още ще имате време да изпитате всичките му радости: промени в настроението, токсикоза, проблеми със зъбите и списъкът продължава. Трето, терапията на този синдром често, но не винаги, се състои в приемането на специално подбран комплекс лекарстваи не засяга обичайното ви жизнен цикъл. Въз основа на това, силно ви съветваме да спрете да се тревожите и да сте нервни, да се успокоите и да се опитате да разберете по-внимателно OHSS.

Малко скучна теория

Рецепция хормонални лекарстваза стимулиране на овулацията и провокира синдром на хиперстимулация

Процедурата за ин витро оплождане (като оставим настрана нейните медицински аспекти) включва предварителното използване на хормонални лекарства, предназначени да стимулират овулацията. В този случай отделните етапи на зачеването могат да се появят в лабораторни условия (In vitro).Това всъщност е причината за OHSS. Яйчниците на пациента реагират твърде силно на хормонална терапияи започват, в известен смисъл, да работят за износване.

С други думи, ако нормалният менструален цикъл произвежда само една яйцеклетка, то хормонално стимулираният произвежда 20 или повече. Това води до повишено производство на естрадиол, хистамин, прогестерон и простагландини, увеличаване на размера на самите яйчници и натрупване на течност в коремната кухина или белите дробове. А това, разбирате ли, никак не е полезно за здравето.

Класификация и форми

1. По време на възникване

Ранен OHSS. Най-често това се случва в лутеалната фаза на цикъла и ако ембрионът не се прикрепи към стената на матката (т.е. не настъпи бременност), проблемът изчезва с настъпването на следващата менструация.
Късен OHSS. Обикновено се диагностицира на 5-12 седмица от бременността, протича тежко и може да застраши нормалната бременност.

2. Според тежестта на симптомите (повече за тях по-долу)

Лека форма. Влошаването на благосъстоянието на пациента е незначително, симптомите са незабележими, общото състояние е напълно задоволително.
Средна форма. Една жена може да се оплаче от коремна болка, гадене, повръщане и подуване, а ултразвукът може да покаже течност в корема (асцит).
Тежка форма. Състоянието на пациента бързо се влошава и комплексът от симптоми може да изисква спешна медицинска помощ.

Симптоми и клинични прояви

Както вече разбрахме, те се определят изцяло от тежестта на OHSS, така че ако жената забележи някакви странични ефекти от IVF, тя трябва незабавно (!) да се консултира с лекаря си!

1. Лека форма на OHSS

2. Умерена форма на OHSS

Изразена болка в долната част на корема с миграция към слабините и сакрума.
Неприятни ефекти от страна на стомашно-чревния тракт (усещане за тежест, подуване и напрежение в корема, гадене, повръщане, диария).
Силна слабост, често замаяност, загуба на ориентация в пространството, главоболие, петна пред очите.
Влошаване на бъбречната функция (уринирането става по-рядко и общото количество на урината намалява).
Уголемяване на външните полови органи.
Силно подуване на крайниците.
Наддаване на тегло, ако не може да се обясни с промени в диетата.

3. Тежка форма на OHSS

Основни рискови фактори

Предразположението към OHSS все още остава обект на научни изследвания, но експертите все пак успяха да идентифицират основните причини, които значително увеличават вероятността от възникване на проблеми:

Грешки при избора както на самите хормонални лекарства, така и на тяхната дозировка.
Твърде ниско телесно тегло на жената (още една причина да помислите какви жертви сте готови да направите, за да постигнете идеална фигура).
Индивидуална реакция към хормонални лекарства (или, по-вероятно, към един от техните компоненти).
История на подобни случаи в миналото.

Диагностични методи

Всяка една от манипулациите, включително кръвните изследвания, се извършват само при оказана първа помощ!

Анализ на субективните оплаквания на пациента и съставяне на подробна анамнеза.
Внимателно проучване медицинска карта(предходни заболявания, лоши навици, наследствени фактори и др.).
Стандартен гинекологичен преглед с палпация на корема.
Ехография.
Общи и биохимични изследваниякръв, допълнена от нейното изследване за хормони.
Анализ на урината.
ЕКГ и ултразвук на сърцето.
Рентгенография на гръдния кош.

Лечение

Изборът на най-добрата тактика за лечение теоретично зависи от много фактори, но на практика решението се взема въз основа на формата на заболяването.

1. Лека форма. Най-често всички дейности се извършват амбулаторно (или, в краен случай, в дневна болница), а препоръките се свеждат до следното:

Строга почивка на легло без никакви надбавки за житейските обстоятелства.
Пийте много и често.
Редовни консултации с гинеколог.

2. Средно тежка и тежка форма. Лечението се провежда само в болнични условия, а комплексът от медицински мерки се състои от:

Потенциални усложнения

Натрупване на големи количества течност (до 20-25 l) в коремната кухина, иначе наречено асцит.
Дихателна, бъбречна и сърдечна недостатъчност в остра форма.
Разкъсване на яйчниците с развитие силно кървене(апоплексия). Това аварийно състояниеизисква незабавна хоспитализация!
Висока вероятност от извънматочна бременност.
Торзия на яйчника, последвана от неговата некроза.
Спиране на овулацията и необратимо нарушаване на хормоналната функция на яйчниците при жени в репродуктивна възраст.

внимание! Важно е да се разбере, че всички горепосочени проблеми наистина са възможни, но вероятността събитията да се развият според най-лошия сценарий (с навременна помощ) е много малка. Но ако една жена реши да бъде търпелива, надявайки се на чудо, тогава шансовете за неблагоприятен изход се увеличават значително!

Профилактика и предпазни мерки

Всяка медицинска манипулация (дори баналното поставяне на интравенозна интравенозна интравенозна интравенозна интравенозна интравенозна интравенозна инжекция) крие риск, дори и минимален. Следователно е невъзможно напълно да се застраховат срещу проблеми по време на IVF, но е напълно възможно да се сведе до минимум рискът, особено след като няма да изисква значителни усилия от пациента:

Спазвайте възможно най-внимателно всички медицински препоръки, колкото и безобидни и ненужни да ви се струват.
Балансирано хранене (предпочитайте храни, богати на протеини и избягвайте мазни, пикантни и солени храни).
Премахване на лошите навици (тютюнопушене, алкохол).
Режим, щадящ физически и емоционални натоварвания.
Пълна (и изобщо не формална!) преди процедурата за IVF.

Термини и дефиниции

Естрадиол.Най-активният женски полов хормон. Основно се произвежда от фоликуларния апарат на яйчниците и (в по-малка степен) от надбъбречната кора.

Хистамин.Регулатор на много физиологични процеси. Това биогенно съединение се произвежда в тялото чрез декарбоксилиране на аминокиселината хистидин.

Прогестерон.Стероиден хормон на жълтото тяло на яйчниците и надбъбречните жлези.

Синдромът на овариална хиперстимулация е реакцията на женското тяло към лекарствена стимулация на яйчниците по време на ин витро оплождане.

Ако по-ранната хиперстимулация на яйчниците по време на IVF и бременността бяха неразривно свързани, днес лекарите знаят методи за лечение и предотвратяване на това усложнение. Това ще бъде обсъдено по-късно в статията.

Нормалният менструален цикъл се характеризира с наличието на един доминантен фоликул, в който узрява яйцеклетката.

Използването на стимулиращи лекарства (по време на ин витро оплождане) насърчава растежа на няколко фоликула, получаване на няколко яйцеклетки и ембриони.

Основният симптом, който придружава растежа на фоликулите, е дискомфорт в коремната област.

Обикновено изчезва от само себе си две до три седмици след пункцията.

Ако увеличението на яйчниците е изразено, те говорят за развитието на OHSS (синдром на овариална хиперстимулация).

OHSS изисква задължително лечение.В противен случай това може да доведе до образуване на кръвни съсиреци, разкъсване на кисти и други неприятни последици.

Причини и симптоми

Лекарите все още не са успели да определят причините за развитието на OHSS.

Експертите предполагат, че усложнението може да бъде предизвикано от голям обем течност, съдържаща се във фоликулите, както и от повишени нива на прогестерон, простагландин, естрадиол и хистамин.

Синдромът на хиперстимулация се проявява различно при различните пациенти. Има обаче симптоми, които повечето жени изпитват.

Типичен признак на OHSS е натрупването на течност в долната част на корема. Можете да забележите това чрез наддаване на тегло (до 2-3 кг) и появата на допълнителни сантиметри в областта на талията. Има случаи, при които течност се е натрупала около белите дробове и е причинила задух.

Често усложнението се усеща чрез стомашно-чревни нарушения: подуване на корема, диария, повръщане и гадене.

Около една четвърт от пациентите имат лека форма на OHSS, която не изисква лечение и преминава от само себе си. Що се отнася до сериозните нарушения (възникват в 1-2% от случаите), те изискват цялостен преглед и подходяща терапия.

Само лекар може да разбере дали жената се нуждае от хоспитализация или не. Ето защо, ако се появят изброените по-горе симптоми, трябва да посетите Вашия лекар.

Това трябва да стане възможно най-бързо, тъй като някои нарушения, възникващи при OHSS, са опасни за здравето и живота.

Форми

OHSS се класифицира в зависимост от времето на поява и тежестта.

Ако се развие усложнение във фазата на менструалния цикъл, настъпваща непосредствено след овулацията, то се нарича ранно.

По-нататъшното развитие на събитията се определя от това дали имплантирането е настъпило или не. Ако бременността не настъпи, синдромът изчезва сам по време на следващото менструално кървене. По правило той няма време да премине в тежка форма.

Що се отнася до късния синдром, той е свързан с прикрепването на ембриона към стената на матката. Ето защо се е смятало за признак на бременност. Обикновено симптомите на късен OHSS се появяват между петата и дванадесетата седмица от бременността. Усложнението може да бъде тежко.

В зависимост от естеството на симптомите, OHSS може да бъде:

Лека степен.Характеризира се с влошаване на общото благосъстояние, появата на леко подуване и лек дискомфорт в корема. Като цяло състоянието на жената остава задоволително.
Средно аритметичностепени. Когато усложнението се развие в тази форма, течността започва да се натрупва в коремната кухина. Пациентът се оплаква от лошо чувство, гадене и повръщане, диария, коремна болка. Има изразен оток и забележимо наддаване на тегло.
тежъкстепени. Симптомите, характерни за лек до умерен OHSS, се засилват. Коремът се увеличава, кръвното налягане намалява. Има неизправности във функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата система (тахикардия, задух). Тежкият синдром може да бъде придружен от нарушено съсирване на кръвта и нарушена чернодробна функция.

Сред злокачествените новообразувания, туморът на яйчниците при жените е един от най-често срещаните видове рак. Линкът съдържа много полезна информация за това заболяване - диагностика, методи на лечение и прогноза.

Рискови фактори

Може да е трудно да се определи причината за синдрома. Съществуват обаче рискови фактори, които пряко или косвено могат да доведат до развитие на усложнения. Те включват:

генетично предразположение;
наличието на мултифоликуларни яйчници;
повишени нива на естрадиол в кръвта;
наличие на алергични реакции в медицинската история;
възраст под 35 години;
наличие на случаи на OHSS в миналото;
синдром на поликистозни яйчници.

Наличието на някой от тези фактори трябва да се докладва на лекаря преди употребата на стимуланти.

Диагностика и лечение

За да постави диагноза, лекарят трябва:

проучване на оплакванията и медицинската история на пациента;
идентифициране на наличието / отсъствието на генетично предразположение, лоши навици, минали патологии и др.;
провеждане на палпация на корема, общ преглед и гинекологичен преглед;
преглед на ултразвуковите данни;
данни от изследването (урина и кръв);
направете рентгенова снимка на гръдния кош;
запознайте се с данните от ехокардиографията и електрокардиографията.

Ако е необходимо, специалистът може да насочи пациента към специалист по фертилитет.

Що се отнася до лечението, то е чисто индивидуално. Ако по време на прегледа се открие лек OHSS, препоръките се отнасят до диетата и начина на живот на пациента. Препоръчват се и редовни посещения при гинеколог.

Ако симптомите показват умерен или тежък синдром, пациентът се приема в болница, където получава лекарствено лечение, подходящо за нейния случай. Ако терапията не доведе до очакваните резултати, се извършва плазмафереза и абдоминална пункция. Когато избирате схема на лечение, трябва да вземете предвид наличието или липсата на бременност, тъй като последната може да усложни състоянието на пациента.

Съвременна медицинапомага да се избегне синдром на OHSS. За да се предотврати развитието на усложнения, е необходимо да се подходи отговорно към стимулацията, т.е. коригирайте дозите въз основа на теглото, възрастта и медицинската история на пациента. Докато приемате лекарства, трябва да наблюдавате общото състояние на жената, размера на фоликулите и яйчниците, нивата на естроген и др.

Други методи за превенция включват:

цялостен преглед преди приема на лекарства;
спазване на препоръките на специалист, който извършва IVF;
прием на достатъчно течности и спазване на принципите на здравословното хранене.

Като цяло OHSS не представлява заплаха за здравето и живота, ако подходите към лечението му компетентно и отговорно.

Продължителността на терапията и резултатът от нея се определят от действията не само на лекаря, но и на пациента. Ако следвате препоръките на специалист, можете да постигнете Оздравявай скороняма вреда за бременността.

Видео по темата

Какво е хиперстимулация по време на IVF?

Кой може да получи хиперстимулация по време на IVF?

Симптоми на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Усложненията на овариалната хиперстимулация включват извънматочна бременност, руптура на кисти на яйчниците и усукване на маточните придатъци. Торзията на яйчниците може да се случи, защото увеличените яйчници стават много подвижни. Торзията води до лоша циркулация, последвана от некроза (яйчникът умира). При усукване жената усеща остра болка, която не отшумява, а напротив, засилва се. В този случай жената се нуждае от спешна операция. Ако вече са настъпили необратими процеси, трябва да се отстрани целият яйчник или част от него.

Лечение на овариална хиперстимулация по време на ин витро оплождане

Към днешна дата механизмът на развитие на хиперстимулация е неизвестен, така че няма специално специфично лечение. Единственият сигурен начин за излекуване е премахването на бременността. Но това едва ли е правилното решение, тъй като в името на бременността е извършено ин витро оплождане, което провокира синдрома на хиперстимулация на яйчниците. Следователно в болнични условия всички действия се свеждат до облекчаване на състоянието на жената и поддържане на бременността.

При леки форми на синдром на хиперстимулация не се използват лекарства. На жената е предписана почивка и правилно хранене, което включва пиене на много течности и питателна и балансирана диета. Жената трябва да следи теглото си и дневното отделяне на урина.

В случай на умерени и тежки форми на синдром на хиперстимулация на яйчниците, домашното лечение няма да работи. Жената е настанена в болница. В болницата се следи дишането й, работата на сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбреците. Проследява се електролитния баланс (размер на корема, тегло, диуреза,). За лечение на OHSS се използват лекарства, които намаляват пропускливостта на капилярите, както и такива, използвани за предотвратяване на тромбоемболия.

В тежки случаи, с разкъсани кисти и вътрешно кървене, жената ще бъде подложена на коремна пункция и операция.

Всяка семейна двойка, която мечтае за дете, но среща различни трудности по пътя към мечтата си, изпитва силен емоционален стрес. Ако се наблюдават сериозни усложнения, това е възможно. Някои жени се страхуват например, че употребата на стимуланти ще причини рак на яйчниците. Но всъщност проучванията доказват, че няма връзка между приемането на такива лекарства и рака на яйчниците (както и на други органи).

Особено заОлга Ризак

Едно от най-честите и най-сериозни усложнения, които възникват по време на изкуствено осеменяване, е овариалната хиперстимулация по време на IVF. нея главната причина– превишаване на дози от лекарства, които се прилагат за стимулиране на овулацията. В по-голямата част от случаите това състояние може да бъде успешно лекувано – но само ако са взети необходимите мерки навреме.

При естествени условия във всеки цикъл в женското тяло узрява една яйцеклетка. При хормонална стимулация в процеса техният брой се увеличава няколко пъти. Това увеличава шансовете за зачеване, но в същото време увеличава производството на естрадиол, което води до гъста кръв, нарушена пропускливост на капилярите, появата на излишна течност.

OHSS може да възникне при всеки пациент, ако лекарствата и тяхната дозировка са избрани неправилно. Има обаче няколко фактора, които допринасят за неговото развитие:

синдром на поликистозни яйчници;
склонност към алергични реакции;
повишена активност на естрадиол;
използването на hCG лекарства за поддържане на лутеалната фаза;
обидно;
външни признаци - синдромът най-често се развива при слаби жени под 35 години с руса коса.

Симптоми

Един от първите признаци на OHSS е тежест в корема и подуване.

Най-често признаците на хиперстимулация се появяват след трансфер на ембриони, по-рядко - непосредствено преди него. Изключително рядко се откриват дори по време на стимулация. Силата на тяхното проявление зависи от степента на развитие на синдрома:

Лека степен: леко подуване, болка като при менструация, тежест в корема, често уриниране. Ултразвукът показва, че яйчниците се увеличават до 6 сантиметра.
Средна степен: подуване на корема, повишено подуване, наддаване на тегло, повръщане и гадене. Размерът на яйчниците е 8-12 cm.
Тежка степен: забележимо увеличаване на обема на корема, повръщане, хипотония, затруднено дишане, прекъсване на сърдечната функция. Освен това се наблюдават признаци на асцит, функционирането на черния дроб е нарушено и натрупването на течност в плеврална кухина. Яйчниците са увеличени с повече от 12 см.

Пациентката описва някои от симптомите при нея мнения:

Аня: „Около седмица след трансфера започнах да изпитвам силен сърбеж, който продължи 15 дни. В същото време чернодробните ензими бяха 10 пъти по-високи от нормалното, за хормоните обикновено мълча. Месец след отмяната на подкрепата всичко се нормализира, никъде няма вода, въпреки че отслабнах малко.

Наташа: „Имах много тежка хипера. Събра се много течност - 10 литра в стомаха и по 1,5 литра във всеки бял дроб. Почти не ядох цял месец, не можех да спя и крещях от болка. почти цял месецЛежах под капково и бременността в крайна сметка замръзна на осмата седмица. Течността изчезна напълно само след четири месеца.

Ира:„Всичко започна на шестия ден след трансфера. В началото беше търпимо, спазвах диета и пиех. След това стана толкова усукано, че беше извикана линейка и беше направена операция в болницата. Оказа се, че се е образувала огромна киста, която е причинила усукване на яйчника.”

Как да се лекува?

Основата на лечението на лека хиперстимулация е протеинова диета и много течности.

Методите за лечение на овариална хиперстимулация след това зависят от тежестта. Във всички случаи диетата е важна; при първа степен се превръща във водещ метод на лечение, който се провежда в домашни условия. Диета за OHSS и начин на живот предполагат:

пиене на много течности, с изключение на алкохол и газирани напитки;
ядене на протеинови храни;
приоритет – постно бяло месо, нетлъсто телешко, варена риба;
балансирана диета, включваща зърнени храни, билки и ядки в менюто;
отказ от физическа активност и сексуални отношения.

Ако OHSS се е развил в умерена или тежка степен, лечението се провежда в болница. Обикновено се използват лекарства:

предназначени за намаляване на съдовата пропускливост;
насочени към предотвратяване на развитието на тромбоемболизъм;
предназначени да регулират протеиновия и електролитния състав на плазмата.

В тежки случаи лечението на асцит може да бъде показано чрез изпомпване на течност от коремната кухина и хирургична интервенция– например ако се спукат кисти и вътрешен кръвоизлив. В прегледите пациентите говорят за предписаните им методи на лечение:

Мария:„Трябва да пиете много вода и да ядете протеинова храна. В никакъв случай нищо солено и никакви диуретици! Също така не трябва да ядете храни, които могат да причинят подуване - грозде, черен хляб, бобови растения, зеле. Рибата и месото са разрешени без ограничения.

Кейт:„Започна след пункцията - вечерта ме болеше коремът, беше ми трудно да дишам, не можех да стоя в изправено положение. На следващия ден ме приеха в болницата и ми поставиха рефортан. Но в крайна сметка ембрионите бяха изпратени за крио и трансферът беше извършен само след два цикъла.

Джулия: “Моята хипера започна рано, два дни след пункцията. Веднага ми поставиха интравенозни капки, след което лежах под интравенозни капки още два дни по шест часа наведнъж. За проблеми с червата, които почти всеки има, пих Дюфалак и Хилак Форте.”

Ева: „Бях покрит на следващия ден след пункцията и продължи около седмица. Коремът беше голям, искаха да го пробият, но всичко беше интравенозно - сложиха рефортан и албумин. Интравенозните интравенозни инжекции само влошиха усещането; усещах, че стомахът ми ще се пръсне. Но всъщност те са необходими, защото е физически невъзможно да се ядат толкова много протеини.

Възможни последствия

При OHSS се среща почти два пъти по-често. Въпреки това, ако бременността настъпи след IVF при наличие на хиперстимулация, тогава синдромът значително усложнява нейния ход, особено през първия триместър. Освен това в тежки случаи могат да възникнат следните усложнения:

асцит;
дихателна недостатъчност поради появата на течност в гръдната кухина;
бъбречна недостатъчност;
руптура на яйчниците;
торзия на яйчниците, последвана от некроза;
преждевременна яйчникова недостатъчност.

Как да избегнем свръхстимулацията?

Основната мярка за предотвратяване на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF е индивидуален подходот лекаря, за правилния подбор на лекарства и тяхната дозировка. Ако симптомите вече са започнали да се проявяват, следните мерки могат да помогнат за предотвратяване на OHSS:

Отмяна на инжекции hCG.
Аспирация на фоликул.
Намаляване на дозата на гонадотропните лекарства.
Отмяна на ембриотрансфери и техните.

В допълнение, в прегледите на пациентите пациентите често споменават лекарството Dostinex и други лекарства, които се предписват в малки дози за профилактика:

Яна: „От седмия ден на стимулацията взех Dostinex, както ми беше предписано, за да предотвратя хиперстимулация.“

Кейт: „Имах всички шансове да получа OHSS, защото причината за безплодието беше мъжкият фактор и тялото ми работеше добре дори без стимулация. Освен това съм на 30 години, дребен и светлокос. За да избегна всичко това, взех Достинекс. Знам, че някои хора не го понасят много добре, изпитват гадене и световъртеж. Но не съм преживявал нищо подобно.

Вика: „Лекарят ме посъветва две седмици след пункцията да приемам протеинови капсули по 80 грама на ден, продава се в аптеките. Това ми помогна: взеха ми до 40 клетки, много се страхувах от хипертрофия, но всичко се получи.

Какво е синдром на хиперстимулация и как да го избегнем?

Не се препоръчва да планирате втори опит за ин витро оплождане в рамките на 2-3 месеца след хиперстимулация. Това време е необходимо, за да се възстановят хормоналните нива и да се нормализира функцията на яйчниците. В трудни случаи, ако усложненията не могат да бъдат избегнати, подготовката за следваща бременност трябва да се извършва под строг контрол на лекар и само след отстраняване на последствията.

Методът на ин витро оплождане (съкратено IVF) стана много популярен в съвременната медицина. Благодарение на него голяма част от жените вече са усетили радостта от майчинството. Но не всичко е толкова розово. Овариалната хиперстимулация по време на IVF (съкратено OHSS) е едно от сериозните усложнения след процедурата. Всеки специалист при разговор с пациентката трябва да я информира за риска от СОХС. В нашата статия можете да се запознаете подробно с този синдром, да научите за причините за възникването му, първите признаци, възможни последствия, както и методи на лечение.

Синдромът на овариална хиперстимулация възниква като реакция на хормонални лекарства (предписани за). Тези лекарства помагат да се увеличи броят на яйцеклетките, които трябва да узреят в един менструален цикъл. Колкото повече яйцеклетки узреят, толкова по-вероятно е една жена да зачене дете. Но употребата на хормонални лекарства допринася за производството на твърде много. В резултат на това кръвта започва да се сгъстява, капилярите и кръвоносните съдове отслабват и течността започва да се натрупва в тялото, изпълвайки тъканите и причинявайки подуване. Реакцията на яйчниците се проявява в тяхното уголемяване.

Жени с генетична предразположеност към тази болестили по време на дългосрочен протокол за лечение на безплодието. Най-често синдромът започва да се развива преди бременността (по време на стимулация). Може да се образува дори преди ембрионът да бъде прехвърлен в матката. Но симптомите се появяват едва след като ембрионът се премести в тялото на матката. В случай на успешно оплождане, пациентката претърпява естествено преструктуриране на хормоналните нива на тялото и нейното здраве се влошава. Ранни прояви OHSS заплашва с голям брой усложнения по-късно и дългосрочно лечение. Болката, причинена от синдрома, може да продължи през първия триместър.

Овариална хиперстимулация по време на IVF - как се развива синдромът?

Женското тяло по природа е способно да образува само една зряла яйцеклетка на месечен цикъл. При някои пациенти това не е достатъчно, за да настъпи оплождане. Съвременната медицина на репродуктивните технологии предлага метод за стимулиране на организма с хормони. В резултат на това няколко яйцеклетки узряват във фоликулите едновременно (до 20 яйцеклетки). Тогава шансовете за успешно оплождане се увеличават значително.

Другата страна на репродуктивната технология, използваща хормонална стимулация, е, че нивото в тялото започва да се повишава. Това засяга стените на кръвоносните съдове, които стават твърде пропускливи. Течната плазма започва свободно да напуска кръвния поток. Това засяга други органи на тялото, които започват да се подуват. В тога една жена е изложена на риск от развитие на следните заболявания:

развитие на асцит - течност се натрупва в коремната кухина;
развитие на хидроперикард - започва да се изпълва с течност перикард(пространството, което се намира около сърдечния мускул);
развитие на хидроторакс - течност запълва кухините в гръдния кош.

Усложненията под формата на хиперстимулация на яйчниците са придружени от силното им увеличение. В резултат на това тяхната защитна обвивка започва да страда. Докато се разтяга, жената започва да изпитва болка с различна интензивност в долната част на корема.

3 етапа на хиперстимулация

Яйчниците могат да се увеличат до 20 см. Според получения размер синдромът се разделя на 3 етапа.

В началния етап се наблюдава увеличение на яйчника в диапазона 5,5-10 cm в диаметър. Една жена може да изпита незначителен дискомфортдолната част на корема.
В средния етап увеличението може да достигне 12,5 см. Общото състояние се влошава - интензивността на болката се увеличава, може да се появи гадене, рефлекс на повръщане и диария. На този етап специалистите определят изразен оток (започва да се развива асцит).
Тежкият стадий се определя от размера на яйчниците до 20 см. Голямо натрупване на течност провокира при жена: задух, многократно повръщане, ниско кръвно налягане. На този етап започва да се развива хидроторакс, придружен от нарушения във функционирането на сърцето.

Важно: Колкото по-скоро започне да се проявява синдромът на хиперстимулация на яйчниците, толкова по-трудно ще бъде да се подложи на лечение. Прогнозата за този синдром е необещаваща.

За жените, чийто организъм е предразположен към тази патология, шансовете за зачеване на дете са наполовина. В случаите, когато оплодената яйцеклетка не е успяла да се вкорени в матката, симптомите на заболяването изчезват сами веднага след началото на менструалния цикъл. Когато оплождането е успешно и бременността започне да се развива, симптомите се увеличават и благосъстоянието на жената се влошава.

Кои жени са изложени на риск?

Когато методът на ин витро оплождане е избран за зачеване, става невъзможно да се предвиди кой от пациентите може да развие синдром на овариална хиперстимулация. Но многогодишната практика все още дава възможност да се определи категорията жени, които са по-застрашени. В тази категория:

жени, чието тяло (и отделно яйчниците) е твърде чувствително към ефектите на хормонални лекарства, които стимулират овулацията;
жени с ниско тегло и астенична форма на тялото;
възрастта на пациента не е достигнала 35 години;
пациентът вече е имал повишено ниво на естрадиол в кръвта и стимулацията провокира още по-голямо увеличение;
женското тяло е склонно към чести алергични реакции;
жената има поликистозни яйчници;
когато жената вече е била подложена на стимулация с хормонални лекарства и вече е имало случай на развитие на OHSS;
рискът от синдрома също се увеличава, когато жената се поддържа с лекарства за hCG по време на лутеалната фаза.

Интересно: Беше отбелязано също, че синдромът се развива повече при светлокоси жени с ниско телесно тегло.

OHSS може да се развие поради лекарска грешка. Специалистът неправилно идентифицира индивидуална дозировкахормонални лекарства.

Симптоми на OHSS в зависимост от етапа на развитие

Признаците на OHSS могат да варират. Те ще зависят от интензивността на синдрома, както и от неговата степен. При първа степен жената изпитва следните признаци, които трябва да я предупредят:

общото здравословно състояние се влошава (може да се почувства гадене, понякога може да се появи диария и температурата може леко да се повиши);
лек дискомфорт в долната част на корема, който се засилва след физическо натоварване;
постоянно усещане за пълнота и петрификация в коремната кухина.

При средна степен на синдрома горните симптоми се засилват и се присъединяват към следното:

болката в долната част на корема става по-забележима, влошава се при резки движения и се разпространява в слабините и сакрума;
външните гениталии могат да се подуят;
също се появяват отоци по крайниците (ръцете и краката);
теглото може да се увеличи;
усещане за постоянно подуване и усещане за пълнота;
дневният обем на урината и честотата на позивите намаляват;
наличие на дисбактериоза;
пациентът се оплаква от постоянно замайване;
Могат да се появят зрителни нарушения, които се изразяват в наличието на „плавки“ пред очите.

Третата степен на синдрома се счита за най-опасна за здравето на жената. Придружен от следните симптоми:

развива се асцит, придружен от силно подуване;
намалява значително дневна нормаурина;
жена се оплаква постоянна умора, зрителни смущения и главоболие;
изразена непоносима болка в корема (под формата на раздуване отвътре), която не изчезва след промяна на позицията на тялото, а се разпространява по-интензивно към сакрума, слабините и опашната кост;
често повръщане;
наличие на хипотония (ниско кръвно налягане);
значително повишаване на телесната температура;
подуване, което се разпространява от крайниците по цялото тяло;
натрупване на течност (хидроторакс);
сърдечният ритъм е нарушен, придружен от затруднено вдишване и издишване.

Симптомите на синдрома на хиперстимулация в повечето случаи започват да се появяват 3-4 дни след първите дози хормонални лекарства, които се предписват за стимулиране на овулацията при жените.

Как се диагностицира OHSS?

Ако на жената са предписани хормонални лекарства за стимулиране на овулацията и тя има първите признаци на неразположение, няма нужда да чакате и да се надявате, че всичко ще изчезне от само себе си. OHSS се развива много бързо, причинявайки сериозни усложнения.

Важно: Когато се обръщате към специалист за помощ, трябва да знаете на какви процедури трябва да се подложите. Ако лекарят предписва лечение само от думите на пациента, трябва да помислите за смяна на специалист.

На първо място, лекарят анализира оплакванията: наличие на болка, лошо здраве, съществуващо подуване и гадене. Специалистът трябва да бъде информиран:

за историята на предишни заболявания;
за наличието на лоши навици;
възможни наследствени фактори при пациента;
наличието на подобни случаи в миналото (има ли опити за стимулиране на овулацията, които са завършили неуспешно).

Това заболяване не прощава грешки в диагностиката. Пренебрегването на случая и неправилното лечение заплашва жената със сериозни здравословни усложнения. Следователно, за точно диагностициране на OHSS се използват едновременно няколко метода.

Изследва се общото състояние на пациента, за да се определи тежестта на случая. Изследва се кожата, която побледнява при OHSS. В някои случаи се появява акроцианоза - синкав цвят. кожата. Това състояние се причинява от нарушения в кръвообращението. Най-много страдат крайниците (поради отдалечеността им от сърдечния мускул). При изследвания на сърдечно-съдовата система се определя тахикардия и звуците на сърдечния мускул са заглушени.

Много пациенти с OHSS развиват подуване на външните гениталии, крайниците и предната коремна стена.

Изследва се дихателната система. Установява се тахипнея - учестено дишане, което не зависи от физическата активност. Може да се появи и хидроторакс - не се чуват дихателни звуци или аускултация - дихателните звуци са отслабени.

При изследване на коремната кухина и нейните органи: поради образуването на асцит, коремът на пациента е подут, при натиск се появява реакция на болка, която присъства във всичките му части (и особено в областта на яйчниците). Стомахът може малко да изостава от акта на дишане. При палпиране на коремната кухина се усещат увеличени яйчници, както и черен дроб, който започва да изпъква под ребрената дъга.

Изследване на отделителната система. При OHSS има забавяне на уринирането, отделената урина е нормална

Изследвания на централната нервна система: съзнание, адекватност и контакт на пациента. Кога неврологични симптомиМоже да има подозрение за тромбоза, която се е образувала в съдовете на мозъка.

Високият риск от вътрематочно кървене и апоплексия (разкъсване на яйчниците) са противопоказание за бимануално изследване - гинекологичен преглед с пръсти. За да се оцени състоянието на придатъците и матката, се препоръчва да се направи ултразвук.

Изследвания на кръв и урина

Лабораторните кръвни изследвания определят:

нормата на половите хормони, присъстващи в кръвта;
сгъстяване на кръвта (при наличие на OHSS);
колко е намалял обемът на течната част на кръвта;
биохимичен анализ ще помогне да се определят признаци на нарушения в бъбреците и черния дроб.

Тестът на урината ще помогне да се определи нейната плътност, концентрацията на наличния протеин, както и скоростта на отделената урина.

В допълнение към описаните по-горе тестове, ще трябва да се подложите на ултразвукова процедура. Това ще помогне да се оцени правилно ситуацията по отношение на яйчниците (размера на тяхното увеличение), да се открие съществуваща излишна течност в коремната кухина, както и да се опровергае или потвърди наличието на бременност.

За да се определи правилното функциониране на сърцето, се предписват процедури за ехокардиография и електрокардиография. А рентгеновата процедура ще помогне да се определи наличието на натрупана течност в гърдите и кухините в сърдечната област.

Тъй като овариалната хиперстимулация възниква поради стимулиране на овулацията, освен това ще трябва да се консултирате със специалист по фертилитет.

Консултация с други специалисти

Поради факта, че хиперстимулацията на яйчниците дава тласък на развитието на патологии, свързани с много системи на тялото, ще е необходима консултация с терапевт.

При съмнение за развитие на тромботични усложнения се препоръчва консултация със съдов хирург. При критични и тежки СОХС - консултация с анестезиолог-реаниматор. Ако има тежък хидроторакс, съвет от торакален хирург. Неговото решение ще определи дали да се извърши пункция на плевралната кухина или не.

Характеристики на лечението на овариална хиперстимулация

Лечението на OHSS зависи от сложността на случая. Лекарят и пациентът ще имат избор дали да продължат или да прекъснат метода на ин витро оплождане. Кога трудно развитиепатологии - преустановява се приемането на лекарства, предписани за стимулиране на овулацията. Това означава, че лечението на безплодието също ще бъде прекъснато. Ще бъде възможно да повторите процедурата за стимулиране на овулацията едва от следващия менструален цикъл, но рискът от повторен OHSS се увеличава значително.

В случаите, когато оплождането е настъпило успешно и патологията е на първия етап, специалистът може да препоръча продължаване на лечението на безплодието, което се провежда у дома. За да направите това, една жена трябва да спазва някои правила:

избягвайте физическа активност;
правилно балансирайте диетата си (лекарят ще ви каже);
пийте достатъчно течности;
носенето на еластично бельо;
спазвайте почивката на леглото;
изключете сексуалната активност (полът може да причини увреждане на яйчниците).

В допълнение към спазването на тези правила, на жената се предписват болкоуспокояващи, както и лекарства, които ще помогнат за борба с гаденето.

Важно: Лечението у дома изисква редовно посещение при специалист. На всеки етап от лечението жената може да се нуждае от процедура за отстраняване на течност от перитонеума със специална игла.

Тежки и среден етап OHSS изисква спешна хоспитализация. Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение на специалисти. В стационарни условия се прилагат различни разтвори интравенозно:

лекарства, които намаляват съдовата пропускливост;
лекарства, които намаляват образуването на кръвни съсиреци;
антибиотици, които намаляват риска от инфекциозни процеси;
протеинови хранителни препарати.

Може също да е необходима процедура за отстраняване на асцитна течност. За тази процедура се прави пункция в коремната стена, което позволява да се създаде изтичане на течност. Ако течността се събере в гръдната кухина, се прави пункция в гръдната стена. В случаите, когато патологията е причинила тежки усложнения на бъбреците, на пациента се предписва хемодиализа (метод за екстраренално пречистване на кръвта с помощта на специално оборудване).

Последици от OHSS

Всеки етап от развитието на синдрома може да доведе до усложнения под формата на: развитие на асцит, бъбречна или сърдечна недостатъчност, както и хидроторакс. Ако не започнете да контролирате хода на заболяването своевременно, хиперстимулацията на яйчниците води до следните усложнения (някои от тях застрашават живота на пациента):

с неконтролираното развитие на асцит течността в коремната кухина може да достигне обем от 25 литра;
неконтролирано натрупване на течност в гръдния кош и коремната кухина - остра сърдечна недостатъчност;
натрупване на течност в гръдния кош и коремната кухина - нарушения на белодробната функция, провокиращи остра дихателна недостатъчност;
развитие;
некроза или притискане на съдовете, които захранват яйчниците - усукване на яйчниците;
сгъстяване на кръвта или намаляване на нейния обем - остра бъбречна недостатъчност, причинена от нарушена бъбречна функция;
апоплексия на единия или двата яйчника (разкъсването им с риск от кървене);
преждевременно изчерпване на яйчниците, което заплашва трайно нарушаване на хормоналната и овуларната функция.

В случаи на тежък стадий на синдрома на овариална хиперстимулация, специалистът преразглежда стратегията за лечение на безплодие.

Как да избегнем хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Често една жена е готова на много изпитания в името на желаната бременност. Процедурата IVF е един от методите, който дава висок процент на зачеване на дете. И когато в началото на лечението се появи синдром на овариална хиперстимулация, жената отказва лечение, мислейки за продължаване на бременността. Но най-ефективното лечение на OHSS е избягването на лекарства, които причиняват синдрома. За да не бъде изправена пред избора на предотвратяване или поддържане на бременност в бъдеще, жената трябва да следва някои препоръки на репродуктивните лекари, за да предотврати заболяването. Тези насоки включват следното:

Преди процедурата за стимулиране на овулацията трябва да се подготвите предварително, като се подложите на пълен преглед на цялото тяло.
Стриктно спазване на препоръките на лекуващия лекар, който се занимава с асистирани репродуктивни технологии. Дори и най-малката промяна в благосъстоянието на пациента трябва да бъде обсъдена.

КОД по МКБ-10 N98.1 Овариална хиперстимулация.

Синдром на овариална хиперстимулация (OHSS)- ятрогенно усложнение, което се основава на хиперергичен неконтролиран отговор на яйчниците към прилагането на гонадотропини в цикли за стимулиране на овулацията и програми за АРТ. В някои случаи синдромът може да се прояви след индукция на овулация с кломифен или по време на бременност в спонтанен цикъл.

Синдромът на овариална хиперстимулация (OHSS) е следствие от хормонална стимулация на яйчниците.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Честотата на OHSS варира от 0,5% до 14% при различни схеми за стимулиране на овулацията и няма тенденция да намалява. Тежките форми на синдрома, които изискват хоспитализация, се диагностицират в 0,2–10% от случаите. Според руския национален регистър, когато се използват методи на АРТ, честотата на тежкия OHSS през 2004 г. е 5,6%. Заболяването протича с различна степен на тежест и може да бъде фатално поради развитието на тромбоемболични усложнения или RDS при възрастни. Очакваната смъртност е 1 на 450-500 хиляди жени. С развитието на OHSS, което представлява заплаха за живота на жената, се провежда набор от терапевтични мерки, които трябва да се извършват бързо и с минимални грешки, в съответствие с приетия в момента алгоритъм. Освен това трябва да се има предвид, че най-тежките форми на OHSS възникват по време на бременност.

ПРЕВЕНЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*♦ внимателен подбор на пациентите за индуциране на овулация, като се вземат предвид началното ниво на естроген и размера на яйчниците;
♦ използване индивидуални дозигонадотропини, като се започне с минимални;
♦ съкращаване на периода на хиперстимулация с повече от ранно назначаване HG;
♦ намаляване на овулаторната доза на hCG или отказ от прилагането му; използване на GnRH агонисти и кломифен цитрат вместо hCG;
♦ ежедневно проследяване на общото състояние на пациентите, размера на яйчниците по време на лечението и 2-3 седмици след прекратяването му;
♦ контрол на нивото на естроген в кръвната плазма и размера на яйчниците и фоликулите.

Повече информация:

Идентифициране на високорискови групи за развитие на СОХС преди овариална стимулация. Клинично надежден:
♦млада възраст съчетана с нисък индекс на телесна маса (<25);
♦СПКЯ;
♦мултифоликуларни яйчници (наличие на повече от 10–12 антрални фоликула с диаметър 2–5 mm);
♦голям обем на яйчниците;
♦базално ниво на Е2 над 400 pmol/l;
♦високи дози гонадотропини;
♦наличие на СОХС в анамнезата.
Превантивни мерки преди началото на овариалната стимулация (предимен избор на рекомбинантни FSH препарати и тяхното приложение в ниски дозиО).
Определяне на рисковите фактори по време на периода на стимулиране на суперовулацията:
♦развитие на повече от 20 фоликула с размери >12 mm;
♦бърз растеж на фоликулите;
♦E2 над 10 000 pmol/ml.
Превантивни мерки по време на периода на стимулиране на суперовулацията със заплахата от развитие на OHSS:
♦използвайте ежедневно GnRH агонисти в доза 0,1 mg като тригер за овулация, ако стимулацията се провежда по протокол с антагонисти;
♦ранна аспирация на фоликули в единия яйчник;
♦аспирация на всички фоликули при пункция;
♦забавено прилагане на овулаторната доза на hCG;
♦отказ от прилагане на овулаторна доза hCG;
♦отказ от поддържане на лутеалната фаза с hCG лекарства.

Едно от алтернативните решения за пациенти от IVF и ET програма с висок риск от развитие на умерен и тежък OHSS в ранен стадий превантивна мяркаи повишаване на ефективността на програмата за IVF: премахване на ЕТ, криоконсервация на всички ембриони с „добро“ качество и последващ трансфер в стимулиран или естествен менструален цикъл.

Процентът на бременност по време на трансфер на ембриони, размразени след криоконсервация, е 29,5% и не зависи от подготовката на ендометриума на пациента за трансфер, но наличието на овулация е оптималното условие за бременност.

Кумулативният процент на бременност на пациент, когато трансферът в стимулирания цикъл е отменен, всички ембриони са замразени и след това трансферирани, е 37,1% и не се различава значително от същия показател при трансфер на „местни“ ембриони (47,5%). Все пак трябва да се отбележи, че при наличие на рискови фактори за развитие на OHSS изборът на протоколи за стимулиране на суперовулацията (с GnRH агонисти или антагонисти), както и началните и курсовите дози на използваните гонадотропинови препарати не се считат за решаващи .

Използването на модифицирани схеми за стимулиране на функцията на яйчниците, състоящи се от забавено въвеждане на тригера за овулация или заместването му с GnRH агонисти, не е препоръчително, тъй като тяхното използване не намалява риска от развитие на OHSS и ефективността на цикъла на лечение е значително намалена.

За пациенти с риск от развитие на OHSS, схемите за стимулиране на функцията на яйчниците с наличието на „малки“ дози hCG (250 IU на ден) на етапа на окончателно узряване на фоликулите (след като доминантните фоликули достигнат диаметър 14-16 mm) могат да се считат за обещаващи и е препоръчително да спрете прилагането на hCG след прилагането на FSH. При този режим на лечение ефективността може да достигне 36%, а честотата на OHSS може да бъде 4%. В случай на комбинирано приложение на FSH и hCG, рискът от развитие на този синдром и многоплодна бременност се увеличава.

ПРОЖИВКА

Скрининг не се извършва.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Няма единна класификация на OHSS. Въз основа на клиничните и лабораторни симптоми се разграничават 4 степени на тежест на синдрома (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Класификация на OHSS

Тежест	Симптоми
лек OHSS	Коремен дискомфорт Ниска интензивност на коремна болка Размерът на яйчниците обикновено е<8 см*
Умерен OHSS	Умерена коремна болка Гадене и/или повръщане Ултразвуково доказателство за асцит Размер на яйчниците обикновено 8–12 cm*
Тежък OHSS	Клинични признаци на асцит (понякога хидроторакс) Олигурия Хемоконцентрация, хематокрит >45% Хипопротеинемия Размер на яйчника, обикновено >12 cm*
Критичен OHSS	Тежък асцит или масивен хидроторакс Хематокрит >55% Левкоцитоза >25 000/ml Олигоанурия Тромбоемболични усложнения на RDS при възрастни

* Размерът на яйчниците може да не корелира с тежестта на OHSS в циклите на ART поради фоликуларна пункция.

Има ранен и късен OHSS. Ако OHSS се развие в лутеалната фаза и не настъпи имплантация, синдромът изчезва спонтанно с началото на менструацията, като рядко достига тежка форма. Ако настъпи имплантиране, най-често се наблюдава влошаване на състоянието на пациента, което продължава до 12 седмици от бременността. Късният OHSS се причинява от значително повишаване на hCG в кръвната плазма и се свързва с имплантация и ранна бременност. Спонтанното развитие на OHSS винаги е свързано с бременност. Синдромът се развива по време на бременност 5-12 седмици. Тежестта на OHSS може да се оцени като умерена до тежка.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Патофизиология на синдрома на овариална хиперстимулация - предмет научно изследване, чиято основна цел е подобряване на тактиката за управление на тази група пациенти. Синдромът на овариална хиперстимулация се развива на фона на необичайно високи концентрации на полови стероидни хормони в кръвната плазма, които влияят отрицателно върху функцията на различни системитяло. Провокиращият фактор за развитието на синдрома е прилагането на овулаторна доза hCG. Развитието на синдрома се основава на феномена „повишено съдова пропускливост”, което води до масивно освобождаване на богата на протеини течност в „третото пространство” – интерстициума, и образуване на асцит, хидроторакс и анасарка. Въпреки това, „факторът X“, водещ до трансудация на течности, остава неизвестен. Синдромът на овариална хиперстимулация се характеризира с развитие на хипердинамичен тип хемодинамика, проявяваща се артериална хипотония, повишен сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление, повишена активност на ренинангиотензиналдостероновата система и симпатиковата нервна система. Подобен тип нарушение на кръвообращението възниква при други патологични състояния, придружени от оток (сърдечна недостатъчност с висока фракция на изтласкване, чернодробна цироза).

Патофизиологията на синдрома се изучава в три посоки: ролята на активирането на ренинангиотензиновата система, връзката между имунната система и яйчниците и ролята на съдовия ендотелен растежен фактор. В момента синдромът на овариална хиперстимулация се разглежда от гледна точка на системна възпалителна реакция(синдром на системен възпалителен отговор), на фона на който възниква масивно увреждане на съдовия ендотел. При пациенти с OHSS се открива перитонеален трансудат високи концентрации IL1, IL2, IL6, IL8, фактор на туморна некроза α и β). Под въздействието на провъзпалителните цитокини настъпва системно активиране на коагулационните процеси. Тежката хиперкоагулация е неразделна част от патогенезата на синдрома на системния възпалителен отговор.

Обсъжда се ролята на микробния фактор при OHSS и приноса му за развитието на синдром на системен възпалителен отговор. Предполага се, че микроорганизмите, които колонизират червата и пикочно-половия тракт, могат да проникнат извън местообитанието си и да имат ефект върху тялото, подобен на този на сепсиса. Патофизиологията на OHSS, която възниква спонтанно по време на бременност, както и фамилните повтарящи се епизоди на този синдром при последващи бременности, които не са свързани с използването на методи на АРТ и индуциране на овулация, е свързана с мутация във FSH рецепторите.

*Етиология на синдрома на овариална хиперстимулация: когато овулацията се стимулира от кломифен, OHSS се появява 4 пъти по-рядко и е по-леко, отколкото при използване на гонадотропни лекарства.

*Патогенеза на синдрома на овариална хиперстимулация: след стимулиране на овулацията количеството фоликуларна течност, съдържаща вазоактивни вещества (естрадиол, прогестерон, простагландини, цитокини, хистамин, метаболитни продукти) се увеличава значително. Именно тези вещества играят водеща роля в развитието на асцит, хидроторакс и анасарка.
Под влияние на естрогените се променя пропускливостта на съдовата стена на яйчниковите вени, перитонеалните съдове, оментума и плеврата. Бързото филтриране на течната част на кръвта в коремната и/или плевралната кухина и перикарда води до хиповолемия и хемоконцентрация. Хиповолемията причинява намаляване на бъбречната перфузия с развитие на олигурия, електролитен дисбаланс, хиперкалиемия и азотемия; Появяват се хипотония, тахикардия, повишен хематокрит и хиперкоагулация. Ангиотензините активират вазоконстрикцията, биосинтезата на алдостерон, простагландини, повишават съдовата пропускливост и неоваскуларизацията.
Ролята на имунната система на яйчниците в индуцирането на OHSS е много голяма: във фоликулната течност има макрофаги, които са източник на цитокини, които играят роля в стероидогенезата, лутеинизацията на гранулозните клетки и неоваскуларизацията на развиващите се фоликули.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*Както бе споменато по-горе, има 3 степени на тежест на синдрома на овариална хиперстимулация:
1. Лека: усещане за тежест, напрежение, подуване на корема, тягостна болка в корема. Общото състояние е задоволително. Диаметърът на яйчниците е 5-10 см, нивото на естрадиол в кръвта е под 4000 pg/ml. Ехография на яйчници: множество фоликули и лутеални кисти.
2. Средно: общото състояние е леко увредено. Гадене, повръщане и/или диария, дискомфорт и подуване на корема. Има увеличение на телесното тегло. Диаметърът на яйчниците е 8-12 см, в коремната кухина се открива асцитна течност. Нивото на естрадиол е над 4000 pg/ml.
3. Тежка: общото състояние е средно тежко или тежко. Появяват се задух, тахикардия и хипотония. Коремът е напрегнат и уголемен (асцит). В плевралната и перикардната кухини може да се появи течност и да се развие анасарка. Възможно подуване на външните гениталии. Диаметърът на яйчниците е повече от 12 см, те се палпират през коремната стена.

OHSS се характеризира широк обхватклинични и лабораторни прояви:

увеличаване на размера на яйчниците, понякога до 20-25 cm в диаметър, с образуването на фоликуларни и лутеални кисти в тях на фона на изразен стромален оток;
повишаване на съдовата пропускливост, което води до масивно освобождаване на течност в "третото пространство" и отлагането му с развитието на хиповолемия, със или без признаци на хиповолемичен шок, хемоконцентрация, олигурия, хипопротеинемия, електролитен дисбаланс;
повишена активност на чернодробните ензими;
образуване на полисерозити.

В тежки случаи се развива анасарка, остра бъбречна недостатъчност, тромбоемболични усложнения и RDS при възрастни.

Няма ясни критерии за разграничаване между умерен и тежък OHSS. При умерен и тежък OHSS общото състояние се оценява като умерено до тежко. Тежестта на синдрома е пряко свързана с тежестта на хемодинамичните нарушения, които определят клиничната картина. Началото на развитието на синдрома може да бъде или постепенно с увеличаване на симптомите, или внезапно - „остро“, при което в рамките на няколко часа има рязко преразпределение на течността в тялото с образуването на полисерозит. Когато синдромът се прояви:

слабост, замаяност, главоболие;
мигащи "мухи" пред очите;
респираторни нарушения;
суха кашлица, влошаваща се в легнало положение;
сухота в устата, гадене, повръщане, диария;
подуване, усещане за пълнота, напрежение, коремна болка, често без ясна локализация;
рядко уриниране;
повишена телесна температура;
подуване на външните гениталии и долните крайници.

Яйчниците са уголемени и лесно се палпират през коремната стена. По време на проявата на OHSS, по-голямата част от пациентите проявяват симптоми на перитонеално дразнене. Дихателна недостатъчност при пациенти с OHSS обикновено възниква в резултат на ограничена респираторна подвижност на белите дробове поради:

асцит;
увеличени яйчници;
наличието на излив в плевралната или перикардната кухина.

В стадия на проявление тежкият OHSS може да бъде усложнен от остър хидроторакс, RDS при възрастни, белодробна емболия, белодробен оток, ателектаза, както и интраалвеоларен кръвоизлив. Излив в плевралната кухина се диагностицира при приблизително 70% от жените с умерен и тежък OHSS, като изливът може да бъде едностранен или двустранен и да се появи на фона на асцит. В някои случаи синдромът се проявява само с признаци на едностранен хидроторакс, най-често дясностранен. Асцитната течност може да проникне в плевралната кухина по протежение на гръдния лимфен канал, който следва в медиастинума през аортната фисура на диафрагмата. Описано клиничен случайразвитието на шок при пациент с OHSS и масивен десен плеврален излив, който причинява изместване и компресия на медиастиналните органи, както и смърт при жена с OHSS и хидроторакс поради белодробен оток, масивен кръвоизлив в лумена на алвеоли при липса на белодробна емболия.

Треската придружава хода на OHSS при 80% от пациентите с тежка форма на синдрома, докато повишаването на температурата се случва на фона на:

инфекции на пикочните пътища (20%);
пневмония (3,8%);
инфекции на горната респираторен тракт (3,3%);
флебит на мястото на поставяне на катетъра (2,0%);
възпаление на подкожната мастна тъкан на мястото на пункция на коремната стена за лапароцентеза (1,0%);
инфекции следоперативна рана (1,0%);
абсцес на седалището на мястото на интрамускулни инжекции на прогестерон (0,5%).

Треска с неинфекциозен произход при всеки втори пациент с OHSS вероятно е свързана с ендогенни пирогенни механизми. Описани са изолирани случаи на сепсис при тежък OHSS. На фона на развитието на синдрома се влошават латентни хронични соматични заболявания. Клиничните прояви на спонтанен OHSS се развиват през първия триместър на бременността при гестационен период от 5 до 12 седмици и се характеризират с постепенно увеличаване на симптомите. Първият клиничен признак, който ви принуждава да обърнете голямо внимание на пациента, е полисерозитът, придружен от слабост и коремен дискомфорт.

Ултразвукът разкрива уголемени яйчници с множество кисти и нормална, прогресираща бременност. OHSS може да възникне с развитието на тромбоемболични усложнения. Причината за тромбоза при OHSS остава неизвестна, но основната роля в патогенезата на това състояние се приписва на високите концентрации на естроген, хемоконцентрацията и намаляването на обема на циркулиращата плазма. Дълги периоди на хоспитализация, ограничение двигателна активност, намаленото венозно връщане поради уголемяване на яйчниците, повишената активност на коагулационните фактори, инхибиторите на фибринолизата и тромбоцитите допълнително допринасят за високия риск от тромботични усложнения, дължащи се на OHSS. Показано е, че при жени с тромбоемболични усложнения, възникнали след стимулиране на суперовулация, индукция на овулация и в програми за АРТ, тяхното развитие в 84% е настъпило по време на бременност. В 75% от случаите се наблюдава образуване на тромби във венозното легло с преобладаваща локализация в съдовете на горния крайник, шията и главата (60%), но при редица пациенти спонтанна артериална тромбоза с локализация в съдовете на мозъкът е диагностициран. По-рядко се отбелязва образуването на кръвни съсиреци в феморопоплитеалните, каротидните, субклавиалните, илиачните, улнарните, мезентериалните артерии и аортата. В литературата е описан случай на жена с OHSS, развиваща оклузия на централната артерия на ретината със загуба на зрение, която впоследствие не е възстановена. Честотата на белодробна емболия при пациенти с OHSS и дълбока венозна тромбоза на долните крайници е 29%, докато при жени с OHSS и дълбока венозна тромбоза на горните крайници и артериална тромбоза рискът от това усложнение е много по-нисък и е 4% и съответно 8%.

Усложнения: интраабдоминално кървене поради руптура на кисти на яйчниците, усукване на маточните придатъци, съпътстваща извънматочна бременност. Развитието на OHSS често е придружено от обостряне на хронични соматични заболявания.

ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Диагнозата СОХС се поставя въз основа на анамнеза, цялостно клинично лабораторно и инструментално изследване, разкриващи уголемени яйчници с множество кисти, изразена хемоконцентрация и хиперкоагулация при пациентка, използвала методи на АРТ или контролирана индукция на овулация в този цикъл за постигане на бременност. Често допускани грешкипри диагностицирането на OHSS е необходима спешна хирургична интервенция за злокачествени тумори на яйчниците, придружени от асцит или перитонит с обхвата на операцията: двустранна овариектомия или двустранна резекция на яйчниците и саниране на тазовата кухина и коремната кухина.

АНАМНЕЗА

Използването на АРТ методи или контролирана индукция на овулация в този цикъл за постигане на бременност при безплодие.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Общото състояние на пациента е средно тежко или тежко. Кожата е бледа, възможна е акроцианоза. В някои случаи се открива иктер на склерата и субиктер на кожата. Лигавиците са чисти и сухи. Може да се развие подуване на предната коремна стена, външните полови органи, горните и долните крайници, а в особено тежки случаи - анасарка. Обърнете специално внимание на състоянието на крайниците, главата и шията, за да изключите дълбока венозна тромбоза.
При изследване на сърдечно-съдовата система се откриват тахикардия, хипотония и сърдечните звуци са заглушени.
При изследване на дихателната система: тахипнея по време на физическо натоварване или в покой. При перкусия: притъпяване на белодробния звук в проекцията на долните части на белите дробове от едната или от двете страни поради плеврален излив. При аускултация се наблюдава отслабване на дихателните звуци в областта на притъпяването на белодробния звук; с изразен хидроторакс не се чуват дихателни звуци.
Изследване на коремни органи: коремът е подут, често напрегнат поради образуването на асцит, болезнен във всички части, но по-често в долните части в областта на проекцията на яйчниците. Стомахът участва в акта на дишане или изостава малко. По време на проявата на OHSS могат да бъдат открити слабо положителни симптоми на перитонеално дразнене. Яйчниците лесно се палпират през предната коремна стена, размерът им е увеличен. Черният дроб може да излиза от ръба на ребрената дъга.
Пикочна система: задържане на урина, дневна диуреза<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
ЦНС: пациентът е в съзнание, комуникативен, адекватен. Появата на неврологични симптоми показва тромбоза на мозъчните съдове.
Гинекологичен преглед: бимануалният гинекологичен преглед трябва да се избягва поради високия риск от апоплексия на уголемени яйчници и интраабдоминално кървене. Размерът и състоянието на матката и нейните придатъци трябва да бъдат оценени с помощта на ултразвукови данни.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Клинично кръвно изследване: хемоконцентрация (хематокрит >40%, хемоглобин >14 g/l); хематокрит >55% показва потенциална заплаха за живота; левкоцитозата отразява тежестта на системната възпалителна реакция: в някои случаи достига 50x109 / l без изместване наляво, тромбоцитоза до 500-600x106 / l.
Биохимичен кръвен тест: електролитен дисбаланс, включително хиперкалиемия и хипонатриемия, водещи до намаляване на плазмения осмоларитет. Хипопротеинемия, хипоалбуминемия, високо нивоРеактивен протеин, повишена активност на AST и ALT, в някои случаи - γглутамин трансфераза или алкална фосфатаза, при някои пациенти - повишаване на креатинина и уреята.
Хемостазиограма: повишаване на концентрацията на фибриноген до 8 g/l, фактор на von Willebrand до 200–400%, намаляване на концентрацията на антитромбин III под 80%, увеличение на Ddimer с повече от 10 пъти. Нормални показатели APTT, протромбинов индекс, INR.
Имуноглобулини в кръвта: намалени концентрации на имуноглобулини IgG и IgA в кръвната плазма.
Общ анализ на урината: протеинурия.
Анализ на състава на асцитната течност: високо съдържание на протеин и албумин, нисък брой левкоцити, относително висок брой еритроцити, високи концентрации на всички провъзпалителни цитокини, реактивен протеин, глобулинова фракция на протеини.
Туморни маркери в кръвната плазма: концентрацията на CA 125 достига максимални стойности до 5125 U/ml до втората седмица от развитието на OHSS, когато и двата яйчника са най-увеличени. Повишено съдържаниетуморните маркери персистират до 15-23 седмици след появата на признаците на OHSS, въпреки лечението.
Прокалцитонинът в кръвния серум се определя при 50% от пациентите в диапазона от 0,5-2,0 ng / ml, което се счита за умерена системна възпалителна реакция.
Микробиологичното изследване на урината, отделена от влагалището и цервикалния канал, разкрива атипични патогени при 30% от жените: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Ехография на тазови органи: увеличени яйчници от 6 до 25 см в диаметър с множество кисти, матка с нормален размер или увеличена, свободна течност в тазовата кухина и нормално протичаща едноплодна или многоплодна бременност.
Ултразвук на коремни органи: наличие на свободна течност в коремната кухина в количество от 1 до 5-6 литра. Нормален размер и структура на черния дроб или хепатомегалия. Ехопризнаци на дискинезия жлъчните пътища. При изследване на бъбреците pyelocaliceal комплекс не е променен.
Ултразвук на плевралните кухини: свободна течност от едната или от двете страни.
Ехокардиография: на фона на хемодинамични нарушения - намалена фракция на изтласкване, намален краен диастолен обем, намалено венозно връщане, в някои случаи - свободна течност в перикардната кухина.
Електрокардиография: сърдечна аритмия като камерна екстрасистола, тахикардия; дифузни промени в миокарда от метаболитен и електролитен характер.
Рентгенография на гръдните органи (извършва се при съмнение за RDS и тромбоемболия при възрастни): инфилтрати.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциална диагноза се извършва с рак на яйчниците. Използват се следните подходи:

Заедно с гинекологичния онколог проучете медицинската история, резултатите от прегледите на пациента по време на включването й в програмата за IVF, както и текущата клинична картина на заболяването, тъй като асцитът при рак на яйчниците е последният стадий на заболяването. . При пациенти с признаци на OHSS, преди началото на стимулацията на суперовулацията, се отбелязват нормални размери на яйчниците според ултразвука, липсата на асцит и концентрацията на CA 125 не надвишава 35 U / ml.
Динамичен ултразвук с помощта на трансвагинални и трансабдоминални сензори (с OHSS се отбелязва постепенна регресия на всички симптоми и нормализиране на размера на яйчниците; това не се случва при рак на яйчниците).
OHSS винаги е хормонално зависимо състояние. В кръвната плазма има високи концентрации на естрадиол и прогестерон. Ако има бременност, има високо ниво на βhCG. При рак на яйчниците концентрациите на естрадиол, прогестерон и βhCG са нормални (при рак на яйчниците и бременност βhCG е повишен).
Важно диагностично значимо събитие - цитологично изследванеаспирирана течност по време на парацентеза и торакоцентеза. Пациентите с OHSS нямат цитологични промени, характерни за рак на яйчниците.
Като се има предвид, че клиничната картина на OHSS е подобна по редица начини на клиничната картина на рак на яйчниците в терминален стадий, когато има множество метастатични лезии на стомашно-чревния тракт и други системи на тялото, ултразвукът е необходим за откриване на метастатични тумори. По показания - КТ и ЯМР.
Определяне на динамиката на концентрацията на CA 125, карциноембрионален Ag и други туморни маркери в кръвната плазма: при OHSS техните концентрации постепенно се нормализират; с рак на яйчниците - те се увеличават. Туморните маркери обаче не са специфични за рака на яйчниците. Техните високи концентрации се наблюдават при възпалителни процеси на половите органи, ММ, ендометриоза, пренатална оклузия и в ранна бременност.
Диагностичната лапароскопия с биопсия на перитонеума и големия оментум е последният етап в диференциалната диагноза на СОХС и рак на яйчниците. Както беше отбелязано, хеморагичният асцит в комбинация с уголемени яйчници е последният стадий на рак на яйчниците. По време на лапароскопия при такива пациенти се откриват подобни на просо обриви по перитонеума и големия оментум, увеличаване на лимфни възлипо-голям оментум. Биопсията на тези образувания и лимфните възли на големия оментум е критерий за диагностициране на рак на яйчниците. При пациенти с OHSS асцитната течност обикновено е прозрачна; по време на лапароскопия перитонеумът и големият оментум не се променят визуално; цялата тазова кухина е заета от увеличени яйчници със синкаво-лилав цвят с множество хеморагични кисти и кисти с прозрачно съдържание. При тежки стадии на OHSS яйчниците се простират отвъд таза и могат да достигнат ръба на черния дроб и стомаха. По-добре е да се въздържате от биопсия на яйчниците, тъй като съществува много висок риск от кървене дори при целенасочена биопсия, което може да доведе до трагични последици.
По време на наблюдението на пациента е необходим динамичен ултразвук и хормонален мониторинг. Ако няма регресия на описаните симптоми на OHSS и кисти на яйчниците в рамките на 8-12 седмици, трябва да се извърши повторно цялостно изследване на пациента с консултация със специалисти, за да се изключи диагнозата рак на яйчниците.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ПО СОХС

Поради включването на всички органи и системи в патологичния процес, прегледът от терапевт е задължителен.
При съмнение за тромботични усложнения се консултирайте със съдов хирург.
В случай на тежък хидроторакс, консултирайте се с торакален хирург, за да решите дали да извършите пункция на плевралната кухина.
Консултация с анестезиолог и реаниматор при тежък и критичен СОХС.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Безплодие I. 11-ти ден след ПЕ в маточната кухина. Тежък OHSS в програмата за IVF. Асцит. Десен хидроторакс. DIC синдром.

*Диагнозата СОХС се поставя въз основа на клинични данни и ултразвуково изследване (стромална хиперплазия, повече от 10 малки фоликула с диаметър 5-10 mm по периферията на яйчниците) и лапароскопия.

Лабораторно изследване: хиповолемия, хемоконцентрация, хематокрит > 45%, левкоцити > 15x109/l, повишени нива на AST, ALT, билирубин, алкална фосфатаза, понижена концентрация на албумин. Олигурия, креатининов клирънс< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 в средата на фоликулната фаза.

ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Липсата на ясна концепция за патофизиологията на СОХС прави невъзможно провеждането на ефективно, патогенетично базирано лечение, което може ефективно и бързо да спре развитието на синдрома и множество органни нарушения, които съпътстват тежките форми на СОХС.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Предотвратяване на развитието на многоорганна дисфункция чрез възстановяване на централната нервна система, елиминиране на хемоконцентрацията, електролитен дисбаланс, предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност, RDS при възрастни и тромбоемболични усложнения. Лечението се провежда до спонтанна регресия на синдрома, тъй като концентрацията на hCG в кръвната плазма намалява за 7 дни в цикли, когато не е настъпила бременност, или 10-20 дни при успешна бременност. Амбулаторно лечение на лек OHSS: ежедневна оценка на теглото и диурезата, ограничаване на прекомерната физическа активност и сексуалната активност, пиене на много течности с добавяне на разтвори, богати на електролити.

Тактика за лечение на синдром на овариална хиперстимулация

*1. Лека форма: почивка на легло; пиене на много течности минерална вода; наблюдение на състоянието на пациента.
2. Средно тежки и тежки форми (само в болнични условия):
проследяване на функцията на сърдечно-съдовата система, дихателната система, черния дроб, бъбреците, електролитите и воден баланс(диуреза, динамика на теглото, промени в коремната обиколка);
контрол на нивото на хематокрита;
кристалоидни разтвори интравенозно (за възстановяване и поддържане на bcc);
IV капково колоидни разтвори 1,5-3 l/ден (при поддържане на хемоконцентрация) и персистираща олигурия;
хемодиализа (с развитие на бъбречна недостатъчност);
кортикостероиди, антипростагландини, антихистамини (за намаляване на пропускливостта на капилярите);
за тромбоемболия - хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан);
плазмафереза - 1-4 сесии с интервал от 1-2 дни (подобряване на реологичните свойства на кръвта, нормализиране на CBS и газовия състав на кръвта, намаляване на размера на яйчниците); парацентеза и трансвагинална пункция на коремната кухина при асцит.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Хоспитализацията е необходима при умерен до тежък OHSS.

ТАКТИКА НА УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ПРИЕМАНЕ В БОЛНИЦАТА

Първият етап: при приемане на пациента в болницата е необходимо правилно да се събере анамнеза, която ни позволява да приемем развитието на OHSS, да проведем пълен клиничен лабораторен и инструментален преглед, въз основа на който да оценим:

параметри на хемодинамиката, дишането, уринирането;
наличие и характер на електролитни нарушения;
чернодробна функция;
концентрация на плазмен протеин;
коагулационен потенциал на кръвта;
наличие на полисерозити; изключват интраабдоминално кървене и усукване на маточните придатъци.

За да се определи степента на увеличаване на размера на яйчниците и наличието на асцит, се извършва ултразвук на коремната кухина и таза. Използването на КТ не винаги е препоръчително, тъй като изисква допълнително транспортиране на пациента и увеличава риска от неблагоприятни резултати. При извършване на рентгенови лъчи на гръдния кош или компютърна томография при пациенти с OHSS е необходимо да се помни възможността за бременност и да се провеждат тези изследвания според строги показания (подозрение за RSDS, тромбоемболизъм).

Втори етап: поставяне на периферен венозен катетър. Използването на централен венозен катетър се решава индивидуално. Катетеризацията на субклавиалната вена е най-подходяща, тъй като рискът от тромбоза в този случай е най-нисък. Едно от предимствата на инсталирането на централен катетър е възможността за наблюдение на централното венозно налягане и регулиране на обема на инфузионната терапия. Може да се постави катетър в пикочния мехур, за да се оцени отделянето на урина; обаче, предвид свързания риск от възходяща уринарна инфекция, необходимостта от катетеризация е под въпрос. Пикочен мехуртрябва да се решава индивидуално и ежедневно.

Трети етап: медикаментозното лечение на пациенти с OHSS трябва да бъде насочено към поддържане на хемодинамиката и мобилизиране на течността, съдържаща се в коремната кухина, чрез създаване на отрицателен баланс на натрий и вода. Основната задача на този етап е компенсирането на BCC с цел:

намаляване на хемоконцентрацията;
нормализиране на бъбречната филтрация;
поддържане на адекватна системна перфузия.

След прилагане на първоначалната доза кристалоидни и след това колоидни разтвори, обемът на по-нататъшната инфузионна терапия зависи от:

ехокардиографски данни;
наличие на уриниране;
стойности на кръвното налягане;
хематокритни стойности;
CVP стойности.

Когато тези параметри се нормализират, инфузионната терапия се спира. Неспазването на този подход води до развитие на хемодилуция, което провокира бързо нарастване на полисерозита и влошаване на състоянието на пациента.

НЕЛЕКАМЕНТНО И МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Изборът на кристалоиден разтвор зависи от степента на електролитен дисбаланс. Най-често се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид с или без добавка на глюкоза. Трябва да се внимава при използване на разтвори, съдържащи калий, поради риск от развитие на хиперкалиемия. При определяне на количеството на въведените кристалоиди е необходимо да се има предвид, че при условия на генерализирано ендотелно увреждане обемът на тези разтвори трябва да бъде 2-3 пъти по-малък от обема на колоидните разтвори, тъй като преобладаването на кристалоиди утежнява развитието на полисерозит и в някои случаи води до развитие на анасарка. Инфузионната терапия започва с прилагане на 500-1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 1 час, последвано от приложение на колоиди.
При избора на колоиден разтвор е необходимо да се ръководи от идеята, че OHSS е ятрогенно състояние, характеризиращо се с генерализирано ендотелно увреждане на фона на системен възпалителен отговор. В тази връзка основата на основната инфузионна терапия трябва да бъде решение, което може да работи най-ефективно при тези условия. Най-пълно отговаря на тези изисквания разтвор на HES с ниско молекулно тегло 130 000 D и степен на заместване 0,4.

Разтвор на HES 6% (молекулно тегло 130/0,4) се използва в дневен обем от 25-30 ml на килограм телесно тегло. Положителните свойства на HES, които оправдават неговата преференциална употреба при пациенти с OHSS, включват способността да:

бързо попълване и поддържане на централната нервна система в условия на генерализирано ендотелно увреждане;
остават в кръвта за дълго време;
ефективно повишава колоидно-осмотичното налягане;
нямат отрицателен ефект върху съдовия ендотел;
инхибират освобождаването на фактора на фон Вилебранд от ендотелните клетки;
подобряване на реологичните свойства на кръвта, микроциркулацията;
намаляване на отока на тъканите;
лесно се метаболизира и отделя от бъбреците;
не предизвикват алергични реакции.

Разтвор на HES 6–10% (200/0,5) в дневен обем от 20 ml на килограм телесно тегло може да се използва и в базисната терапия на OHSS. Въпреки това, свойството, което ограничава употребата на този разтвор при лечението на OHSS, е способността му да се натрупва в тялото по време на продължителна употреба(повече от 7 дни), причиняват чернодробна дисфункция и повишават активността на AST и ALT до 800 U/l.

Разтвори на HES 6% (450/0,7) не е препоръчително да се използват при тази група пациенти поради негативния ефект върху бъбречната и чернодробната функция и влошаване на показателите на хемокоагулацията.

Разтворите на декстран не могат да се използват в комплексната терапия на OHSS, тъй като те:

увеличаване на освобождаването на фактора на von Willebrand;
индуциране на провъзпалителна каскада;
не подобряват реологичните свойства на кръвта в използваните дози;
повишават риска от алергични реакции.

Инфузията на декстрани при условия на повишена капилярна пропускливост може да доведе до развитие на така наречения декстранов синдром, придружен от белодробен оток, нарушена чернодробна и бъбречна функция и развитие на коагулопатия.

Страничните ефекти на желатиновите разтвори са сравними с тези при използване на декстранови разтвори, което също ограничава употребата им при OHSS.

Индикацията за приложение на разтвори на албумин при състояния на генерализирано ендотелно увреждане при OHSS е хипоалбуминемия (серумен албумин под 25 g/l или протеин под 47 g/l). Използва се 20% разтвор в дневен обем от 3 ml на килограм телесно тегло, последвано от прилагане на фуроземид, чиято употреба е оправдана от идеята, че в условията на "ендотелиоза" протеинът лесно прониква през порите на ендотел и „издърпва“ вода в интерстициума, увеличавайки риска от развитие на интерстициален белодробен оток.

FFP се използва в комплексната терапия на OHSS само в случаи на потвърден дефицит на фактори на кръвосъсирването.

Респираторни нарушения: ако се развие задух, е необходимо да се определи насищането с O2 чрез пулсова оксиметрия и да се изследват кръвните газове. Ако параметрите на дишането се влошат или се развие дихателна недостатъчност, се извършва трахеална интубация и преминаване към механична вентилация.
При пациенти с хидроторакс на фона на OHSS е оправдано изчаквателно лечение. Когато се развие хидроторакс, пункцията на плевралната кухина се извършва само в случай на тежка дихателна недостатъчност. С развитието на RDS при възрастни и необходимостта от преминаване към механична вентилация се използват щадящи режими, което намалява вероятността от смърт и съкращава времето, прекарано на механична вентилация. Поради високия риск от развитие на инфекциозни усложнения при OHSS, инфекциозната етиология на RDS при възрастни е изключена.
Диуретиците са неефективни за евакуация на течност от третото пространство и са противопоказани при хиповолемия и хемоконцентрация поради още по-голямо намаляване на обема на вътресъдовата течност. Тяхната ограничена употреба е оправдана, когато стойностите на хематокрита достигнат 36-38%, внимателно проследяване на хемодинамиката, на фона на персистираща олигурия и периферен оток.
Има данни за ефективността и безопасността на употребата на ниски дози допамин при лечението на пациенти с тежък OHSS за повишаване на бъбречен кръвотоки гломерулна филтрация. В същото време многоцентрово плацебо-контролирано проучване на 328 критично болни пациенти с клинични признаци на ранна бъбречна недостатъчност не открива защитен ефект от продължителната интравенозна инфузия на ниски дози допамин.
Облекчаване на болката: парацетамол, спазмолитици. НСПВС не трябва да се използват поради възможно отрицателно влияниевърху плода в ранна бременност.
Основата за предотвратяване на тромботични усложнения при OHSS е елиминирането на хемоконцентрацията. Антитромботичната терапия е показана, когато се появят лабораторни признаци на хиперкоагулация. Използвани лекарства: NG и LMWH. Необходимо условие за предписване на НГ е нормална стойност на антитромбин III. Дневната доза е 10-20 хиляди единици подкожно. Лабораторен контрол - aPTT, определяне на броя на тромбоцитите на 7-ия ден от лечението. НМХ: надропарин калций (дневна доза 100 antiXa IU/kg 2 пъти подкожно), далтепарин натрий (100–150 antiXa IU/kg 2 пъти подкожно), еноксапарин натрий (1 ml/kg на ден 1–2 пъти подкожно). Лабораторен контрол - определяне на плазмената анти-Xa активност 3 часа след прилагане на LMWH позволява поддържане на ефективната доза на лекарството в рамките на безопасния терапевтичен диапазон и по този начин минимизиране на вероятността от кървене. Предписването на антитромботични лекарства продължава до нормализиране на параметрите на кръвосъсирването. Тромбинемията се проследява чрез определяне на концентрацията на Ddimer в кръвната плазма с помощта на количествен метод. Продължителността на приема на НМХ се определя индивидуално, при необходимост може да надвишава 30 дни.
В литературата продължава да се обсъжда целесъобразността на парентералното приложение на глюкокортикоиди, антихистамини, НСПВС и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, но няма надеждни резултати, потвърждаващи ефективността на употребата на тези лекарства. Употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим е ограничена при бременни жени поради техния тератогенен ефект върху плода.
Като се има предвид положителният ефект от предписването на имуноглобулинови препарати за предотвратяване на вторични инфекции при други заболявания, придружени от загуба на протеин, например нефротичен синдром, можем да разчитаме на ефективността на тази терапия при пациенти с OHSS. Но за окончателното потвърждаване или отхвърляне на тази хипотеза от гледна точка на основаната на доказателства медицина са необходими изследвания.
Индикацията за емпирична антибиотична терапия е рискът от вторична инфекция при пациенти в критично състояние или с нестабилна хемодинамика. Емпирично избраното лекарство се променя въз основа на резултатите от бактериологично изследване. При предписване на емпирична антибактериална терапия е необходимо да се ръководи от информация за тежестта на заболяването, рисковите фактори за инфекция и характеристиките на антибиотичната резистентност в този отдел. За да се намали рискът от инфекциозни усложнения при тези пациенти, инвазивните процедури, по-специално абдоминална парацентеза, торакоцентеза, лапароскопия, лапаротомия, трябва да се извършват само според стриктни показания.
Хранителна подкрепа с протеинови препарати за перорално приложение се осигурява на всички пациенти с OHSS, които са в болница.
Показания за лапароцентеза при жени с OHSS:
♦прогресиращ напрегнат асцит;
♦олигурия;
♦повишено съдържание на креатинин или намален клирънс;
♦хемоконцентрация, която не подлежи на медикаментозна корекция.

Намаляването на интраабдоминалното налягане след отстраняване на асцитната течност води до повишен кръвен поток в бъбречните вени, повишено венозно връщане и сърдечен дебит. За лапароцентеза може да се избере трансабоминален или трансвагинален подход. Увеличените яйчници създават техническа трудност, поради което използването на ултразвуков контрол е задължително. Продължителният дренаж на коремната кухина за 14–30 дни с отделяне на части от перитонеалния трансудат с помощта на апирогенен катетър Cystofix има предимства, тъй като позволява:

избягвайте едновременната евакуация на голям обем перитонеален трансудат и по този начин елиминирайте резките колебания в интраабдоминалното налягане, причинявайки смущенияхемодинамика;
стабилизиране на състоянието на пациента;
избягвайте повтарящи се пункции на коремната кухина за отстраняване на асцитна течност при тази категория пациенти.

Непосредственият обем на евакуираната течност е около 3,5 литра, определя се индивидуално за всеки пациент. Общият обем на евакуираната асцитна течност по време на периода на лечение на тежък OHSS може да варира от 30 до 90 литра. TVP е възможна само в специализирани болнични клиники за ин витро оплождане под ултразвуков контрол от медицински специалист, обучен в тази манипулация, поради високия риск от увреждане на яйчниците и развитие на интраабдоминално кървене.

Биохимичният състав на перитонеалната течност е подобен на кръвната плазма на конкретен пациент и е трансудат с високо съдържание на протеин. Цветът на перитонеалната течност може да варира от кехлибареножълт до хеморагичен. Хеморагичният характер се причинява от "изпотяването" на червените кръвни клетки в третото пространство при тежки форми на OHSS или примес на кръв. За да се изключи интраабдоминално кървене, е необходимо да се определи хематокрит и червени кръвни клетки в перитонеалната течност.

Отказът от автотрансфузия на асцитна течност се дължи на високото съдържание на противовъзпалителни цитокини в него, чието многократно въвеждане в кръвния поток от коремната кухина влошава хода на OHSS, увеличавайки синдрома на системния възпалителен отговор. При липса на показания за лапароцентеза асцитът постепенно регресира спонтанно след постигане на отрицателен натриев баланс чрез ограничаване на приема на сол и/или прилагане на диуретици.

Динамичното наблюдение на пациенти с тежък OHSS включва:

ежедневна оценка на баланса на течности в тялото;
ежедневно изследване на параметрите на клиничния кръвен тест, електролити в кръвната плазма, креатинин, протеин, албумин, активност на чернодробните ензими, параметри на коагулограмата.

Изследването на протромбиновия индекс, INR и APTT не дава информация за оценка на риска от тромботични усложнения.

Типична грешка при лечението на жени с OHSS е неразумното удължаване на инфузионната терапия при липса на хемодинамични нарушения и опит за пълно спиране на развитието на OHSS като ятрогенно състояние.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Хирургичното лечение на OHSS е оправдано само при наличие на остри гинекологични заболявания: усукване на придатъка, руптура на киста на яйчника, кървене от киста на яйчника. Признак на кървене при пациенти с OHSS е рязък спад на хематокрита без подобрение на уринирането, което отразява степента на загуба на кръв, а не намаляване на хемоконцентрацията. Торзията на придатъка се проявява с остра болка в долната част на корема и повръщане. Най-ефективната операция в този случай е лапароскопското отвиване на яйчниците, а ранната диагностика и адекватното хирургично лечение определят благоприятната прогноза. Късната диагноза води до необходимостта от отстраняване на некротичния яйчник чрез лапаротомия. За съжаление, в Русия стратегията за лечение на пациенти с неусложнен OHSS в общите гинекологични болници е спешна хирургична интервенцияи резекция на около 30–50% от яйчниковата тъкан или двустранна оофоректомия поради предполагаема диагноза рак на яйчниците и/или развит перитонит. Подобни тактики се считат в целия свят за лекарска грешка със съответните правни последици.

В изключително редки случаи, когато тежестта на OHSS се увеличи и състоянието на пациента се влоши, въпреки предприетите пълни адекватни терапевтични мерки, се поставя въпросът за прекъсване на бременността, което намалява плазмените концентрации кръвен hCGи води до постепенна регресия на OHSS.

*Усложнения на OHSS:

1. Тромбоемболизъм, коагулопатия.
2. Остра бъбречна недостатъчност поради недостатъчна бъбречна перфузия.
3. Синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS).

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

Ако не сте бременна: 7–14 дни. При бременност - от 14 дни до 2-3 месеца. Дългият период на инвалидност се дължи на периода от време, необходим за спонтанна регресия на синдрома, който продължава до 8-12 седмици от бременността, както и на сложния ход на първия триместър на бременността, често многократен.

ПОСЛЕДВАНЕ

Динамично наблюдение по време на бременност.
Контрол на тромбинемията според данните от коагулограмата. Приемът на LMWH се спира при достигане на нормативните стойности на Ddimer.
Динамична оценка на чернодробната функция.

ПРОГНОЗА

Когато настъпи бременност, протичането й е сложно поради заплахата от спонтанен аборт през първия и втория триместър и развитието на фетоплацентарна недостатъчност и риска от преждевременно раждане през третия триместър. Данни за качеството на живот на жени, които са претърпели тежък OHSS и техния риск от развитие онкологични заболяванияне е в наличната литература.

Овариалната хиперстимулация е усложнение на IVF процедурата. Проявява се като синдром и се развива леко при повечето пациенти. Опасността е тежкият ход на такова усложнение, което може да доведе до безплодие, бъбречна и чернодробна недостатъчност и инфаркт. Ето защо е важно да идентифицирате и отстраните проблема своевременно.

Симптоми и развитие

Синдромът на ранна хиперстимулация на яйчниците има симптоми, които не причиняват много безпокойство на жената: усеща се дискомфорт, тежест и пълнота в долната част на корема, а понякога и лека болезненост. Яйчниците стават по-големи, течността се натрупва в корема и кръвообращението е нарушено. Някои жени обръщат внимание на увеличаване на размера на талията, леко наддаване на тегло и леко подуване.

Преходът на OHSS към по-тежък стадий е придружен от повишена болка в долната част на корема, увеличаване на подуването и обема на корема. Натрупването на течност се случва не само в коремната кухина, но и в плевралната и перикардната кухина. Развиват се задух, хипотония и тахикардия. През повечето време жената е в леглото в полуседнало положение. Появяват се гадене, повръщане, редки изпражнения, натрупват се газове.

Хиперстимулацията на яйчниците с такива симптоми може да доведе до сериозни последствия, необходима е спешна хоспитализация, цялостен преглед и лечение.

Диагностика

Лечението на синдрома на хиперсимулация на яйчниците се предписва въз основа на диагностични данни.

Включва:

изучаване на оплакванията и медицинската история на пациента;
общ и гинекологичен преглед, включително палпация на корема;
Ехография на тазови и коремни органи;
кръвен тест (общ, биохимичен, хормони);
Анализ на урината;
ЕКГ и ултразвук на сърцето;
рентгенова снимка на гръдния кош.

Списъкът от прегледи може да бъде съкратен или увеличен в зависимост от клиничната картина на синдрома. Понякога се предписва консултация със специализирани специалисти: пулмолог, кардиолог, гастроентеролог.

Лечение

Леката хиперстимулация на яйчниците може да се лекува у дома . Необходимо е да се пие колкото е възможно повече (с изключение на газирани и алкохолни напитки), яжте пълноценна и балансирана диета и се въздържайте от полов акт и физическа активност в продължение на няколко седмици. За да се следи дали синдромът се развива, отделянето на урина и промените в теглото трябва да се оценяват ежедневно.

Средните и тежките степени на OHSS се лекуват в болнични условия. Предписват се лекарства, които намаляват пропускливостта на съдовите стени и лекарства за предотвратяване на тромбоемболия. При усложнения - антибиотици и хемодиализа. За подобряване на състава на кръвта се провеждат сесии на плазмафереза.

При тежък синдром на овариална хиперстимулация се извършва пункция на асцитната течност , операция (ако има вътрешно кървене).

Усложнения

Усложненията на синдрома на овариална хиперстимулация включват:

развитие на асцит - натрупване на голям обем течност в коремната кухина;
остра респираторна и/или сърдечна недостатъчност поради натрупване на течност около органи;
остра бъбречна недостатъчност поради намаляване на обема на кръвта и увеличаване на нейната плътност;
руптури на яйчниците, кървене;
торзия на яйчниците.

Последствия

Последиците от хиперстимулацията на яйчниците зависят от това колко навременна е била предоставена медицинска помощ. Вероятността от тяхното развитие се увеличава пропорционално на тежестта на синдрома.

Най-сериозната последица е синдромът на преждевременната яйчникова недостатъчност. Поради тяхната изкуствена симулация функционирането спира преждевременно, преди настъпването на менопаузата. Узряването на яйцеклетките спира, менструацията се нарушава и изчезва. Ако и двата яйчника са изтощени, жената става безплодна.

Предотвратяване

Как да избегнем развитието на синдром на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF?

Основните превантивни мерки са, както следва:

криоконсервация на култивирани ембриони до настъпване на естествения менструален цикъл (нестимулиран с лекарства);
спиране или намаляване на дозата на стимулиращите лекарства;
постоянен мониторинг на концентрациите на естроген в IVF цикъл;
внимателно наблюдение на лекаря върху състоянието на пациента.

За да се предотврати преходът на лек OHSS към по-тежки, е необходимо да се информира лекарят дори за незначителни промени в благосъстоянието. Това е особено важно, ако оплождането е било успешно и бременността е започнала да се развива.

Синдромът на овариална хиперстимулация възниква поради употребата на хормонални лекарства в началните етапи на IVF. При повечето пациенти се диагностицира в лека степен и може да бъде елиминиран за кратко време, понякога дори без употребата на лекарства.

Когато настъпи бременност, рискът от повишен OHSS е по-висок, така че е необходимо медицинско наблюдение. В средни и тежки случаи лечението се провежда в болница.

Полезно видео за OHSS

Харесвам!

Лечение на тежка хиперстимулация на яйчниците. Синдром на овариална хиперстимулация по време на еко. OHSS може да бъде лек, умерен или тежък

Рискови фактори за развитие на СОХС

Какви са опасностите от хиперстимулация на яйчниците?

Етапи на хиперстимулация на яйчниците

Лека степен

Средна степен

Тежка степен

Критична степен

Лечение на синдрома на овариална хиперстимулация

Как да избегнем хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Какво е хиперстимулация по време на IVF?

Кой може да получи хиперстимулация по време на IVF?

Симптоми на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Лечение на овариална хиперстимулация по време на ин витро оплождане

Малко скучна теория

Класификация и форми

Симптоми и клинични прояви

Основни рискови фактори

Диагностични методи

Лечение

Потенциални усложнения

Профилактика и предпазни мерки

Термини и дефиниции

Причини и симптоми

Форми

Рискови фактори

Диагностика и лечение

Видео по темата

Какво е хиперстимулация по време на IVF?

Кой може да получи хиперстимулация по време на IVF?

Симптоми на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Лечение на овариална хиперстимулация по време на ин витро оплождане

Симптоми

Как да се лекува?

Възможни последствия

Как да избегнем свръхстимулацията?

Овариална хиперстимулация по време на IVF - как се развива синдромът?

3 етапа на хиперстимулация

Кои жени са изложени на риск?

Симптоми на OHSS в зависимост от етапа на развитие

Как се диагностицира OHSS?

Изследвания на кръв и урина

Консултация с други специалисти

Характеристики на лечението на овариална хиперстимулация

Последици от OHSS

Как да избегнем хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

ПРЕВЕНЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

ПРОЖИВКА

КЛАСИФИКАЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

АНАМНЕЗА

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ПО СОХС

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Тактика за лечение на синдром на овариална хиперстимулация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

ТАКТИКА НА УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ПРИЕМАНЕ В БОЛНИЦАТА

НЕЛЕКАМЕНТНО И МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*Усложнения на OHSS:

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

ПОСЛЕДВАНЕ

ПРОГНОЗА

Симптоми и развитие

Диагностика

Лечение

Усложнения

Последствия

Предотвратяване

Полезно видео за OHSS

Последни записи