Лекарят беше признат за невинен за смъртта на пациента. Състав на противошоков комплект за първа помощ - основно и допълнително оборудване за първа помощ, правила за опаковане на комплекта Инструкции стъпка по стъпка за противошокова терапия
При изучаване на наказателно дело, което дойде в съда за разглеждане по специален начин, съдията се консултира с практикуващи хирурзи. Те обърнаха внимание на факта, че количеството и начинът на приложение на лекарството не влияят върху появата и развитието на анафилактичен шок. Съдията отказа да удовлетвори искането на обвиняемия и защитника за произнасяне на присъда без съд и разпореди гледането на наказателното дело в обща процедура. По време на съдебното следствие беше назначена и проведена в Москва комплексна съдебно-медицинска експертиза с участието на изтъкнати експерти и лекари от Русия (3 доктора на медицинските науки, професори, 2 кандидати на медицинските науки). В края на експертизата се проведе съдебно заседание за два дни в Москва за разпит на експерти. Експертите и съдът стигнаха до извода, че смъртта на жертвата не е настъпила в резултат на нарушение на инструкциите на подсъдимия, както е посочено в предходни становища, а поради изключително висока степен на сенсибилизация на тялото на пациента.
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
за прекратяване на наказателното дело
Екатеринбург (датата е премахната)
Екатеринбургски гарнизонен военен съд, председателстван от съдия Шаргородски И.Г., със секретари Губарева К.В. и Планкова Н.А., с участието на държавния прокурор - помощник военен прокурор на Екатеринбургския гарнизон, майор на правосъдието С.М. Сагдеев, подсъдим Б., защитник - адвокат А.М. Меншиков, както и жертвата М., като разгледа наказателното дело в образува дело по обвинение на майор от медицинската служба на военно поделение 00000 Б. в извършване на престъпление по ч. 2 на чл. 293 от Наказателния кодекс на Руската федерация,
У С Т А Н О В И Л:
Органите на предварителното разследване обвиняват Б. в това, че като началник на медицинската служба - началник на медицинския пункт на в.п.00000, е нарушила изискванията на инструкцията за използване на утвърден пречистен концентриран течен противотетаничен серум. от главния държавен санитарен лекар Руска федерация 27 август 2004 г. (наричани по-долу Инструкциите), довели до смъртта на капитан М. Според повдигнатото обвинение на Б., за цел предотвратяване на извънредни ситуациитетанус без извършване на изследване около 16 часа (снета дата) в помещенията на поверения й медицински център инжектирала мускулно на М., ухапана от куче, 3000 IU от посочения серум. С това, по мнението на прокуратурата, основано, наред с други доказателства, на заключението на експертна комисия 111 на Главния държавен център за съдебномедицински и криминалистични експертизи от (датата е премахната), Б. е нарушил разпоредбите на горния инструкции, тъй като прилагането на серума не е показано на М. като военнослужещ и когато използва лекарството, тя не е била подложена преди това на интрадермален тест. В резултат на приема на наркотика, както пише в обвинителния акт, М. развил анафилактичен шок, придружени от остри сърдечно-съдови и дихателна недостатъчност(както е показано от хеморагичен обрив с петниста природа, хистоморфологични промени в белите дробове, цианоза на лицето и горната половина на тялото, тежък остър венозен застой вътрешни органи, течна, тъмна кръв в кухините на сърцето и големи съдове, фокален оток на миокардната строма, мозъчен оток с изолирани вътрестволови кръвоизливи), което е причината за смъртта на посоченото лице, настъпила в рамките на няколко минути.
В края на съдебното следствие държавният обвинител обяви, че отхвърля повдигнатото обвинение срещу Б., като заявява, че в действията й няма състав на престъпление. Обосновавайки тази си позиция, прокурорът посочи, че в заключенията на съдебно-медицинските експертизи, получени в хода на досъдебното и съдебното производство по въпросите за спазването от Б. на изискванията на Инструкциите и причините за смъртта на М., се съдържат противоречия, както вътрешни и относителни една спрямо друга. Тези противоречия, според изразеното от държавния обвинител становище, се отнасят до изводите за необходимостта от използване на серум в конкретния случай и възможността за развитие и настъпване на фатални последици у М., ако Б. спазва указанията на Инструкцията. Освен това държавният обвинител насочи вниманието на страните и съда към факта, че в случая, както смята, не е установен механизмът на формиране на реакцията към прилагането на лекарството, което също не ни позволява да се направи заключение за възможността за смърт на М., ако се установи ред за вземане на проби. Отбелязвайки противоречията в получените заключения на експертните комисии, държавният обвинител подчерта, че съдът е отказал да удовлетвори искането му за разпит на вещи лица Шмаров и Костинов, както и искане за назначаване на повторна комплексна съдебно-медицинска експертиза с участието на специалисти от Изследователският институт по епидемиология и микробиология на името на N.F. Гамалея RAMS. Именно наличието на съществени противоречия, както прокурорът посочи в изказването си, не му позволиха да направи безспорен извод за вината на Б., което доведе до решението му да оттегли обвинението поради липса на състав на престъпление.
След приключване на съдебното следствие пострадалият М. не се яви в съда за участие в съдебните прения.
Подсъдимият Б. и защитникът Меншиков, като не споделят доводите на държавния обвинител относно мотивите за отказ от повдигане на обвинение, заявяват, че по делото е установено, че смъртта на М е невинна.Според защитата не е налице състав на престъпление в действията на Б., поради което решението на прокурора за оттегляне на обвинението според тях по същество е правилно.
След изслушване на страните и проверка на събраните по делото доказателства, съдът стигна до извода за необходимостта от прекратяване на наказателното дело срещу Б. поради отказа на прокуратурата да повдигне обвинение поради липса на състав на престъпление в действията на подсъдимия. .
Съвкупността от информация, съдържаща се в показанията на подсъдимия Б., пострадалия М., свидетелите Л., Т., С., О. и Х., служебните книжки на Б., копие от графика за дежурства, а. удостоверение от началника на Центъра за държавен санитарен и епидемиологичен надзор 1026 и медицинската книжка на М., съдът установи, че около 16:00 часа (датата е премахната), Б., който е бил началник на медицинската служба - гл. от медицинския пункт на военно поделение 00000 и бил дежурен този ден, бил приближен от военнослужещ от същото поделение капитан М., който бил нахапан няколко часа по-рано като куче пазач в складова база. След като установява, според М. и проверява наличната медицинска документация, че пациентът не е ваксиниран срещу тетанус, както и че не е имал преди това алергични реакции, Б., с цел спешност специфична профилактика tetanus го инжектира чрез спринцовка интрамускулно в седалището с пречистен концентриран течен конски тетаничен серум в доза 3000 международни единици. През първата минута от момента на прилагане на лекарството М. се изпоти обилно, загуби съзнание и след това, въпреки проведените от Б. противошокови терапевтични мерки, почина.
Тези обстоятелства се потвърждават от съвкупността на изброените доказателства, които не са оспорени от страните и не пораждат съмнение у съда в тяхната достоверност.
Установявайки причините за смъртта на М. по време на досъдебното производство, следователят възлага на Федералната държавна институция „111 Главен държавен център за съдебно-медицински и съдебни експертизи“ на Министерството на отбраната на Руската федерация да извърши комисионна съдебно-медицинска експертиза. Експертна комисия в състав: лекар, съдебен експерт от отдела за комплексно изследване на отдела за съдебно-медицинска експертиза на Центъра, Л. В. Беляев, съдебен експерт от съдебно-хистологичния отдел на същия отдел, В. В. Василиев, началник на инспекционен отдел - съдебен медицински експерт Център Шмаров Л.А., както и ръководителят на лабораторията за токсоиди и антитоксични лекарства на Федералната държавна институция GISK на името на Л.А. Тарасевич Роспотребнадзор на Русия Перелигина О.В. стига до извода, че Б. е нарушил Инструкциите и смъртта на М. е настъпила във връзка с приложението на серума. В заключението с дата (отстранена дата) експертите посочват, че лекарството, приложено на М., е пречистен концентриран течен антитетаничен серум, подходящ за употреба; причината за смъртта на М. е анафилактичен шок при прилагане на серума, придружен от остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност. Вещите лица заключават още, че съгласно изискванията на Инструкциите М. като военнослужещ не се е налагал прилагането на серум и в случая не би развил алергична реакция. В допълнение експертите посочиха, че противно на същите инструкции, Б. не е идентифицирал преди това в М. наличието или отсъствието на алергична реакция към чужд протеин чрез извършване на тест чрез въвеждане интрадермално във флексорната повърхност на предмишницата серум, разреден 1:100 в обем от 0,1 ml. Комисията като цяло призна последващите противошокови мерки, проведени от Б., за правилни, като посочи само, че прилагането на адреналин трябваше да се извърши незабавно с началото на развитието на анафилактичен шок. След като установи, че М. има чувствителност към чужд (конски) протеин, комисията не можа да отговори на въпроса под каква конкретна форма ще се прояви тази чувствителност при посочения пациент с интрадермално приложение на серум, разреден 1:100, предназначен за извършване на тест. Най-вероятно, предполагат експерти, реакцията на въвеждането му ще бъде положителна.
Що се отнася до нараняванията на М., причинени от ухапвания от кучета, такъв въпрос не е бил поставян пред експертите за разрешаване в рамките на досъдебното производство и съответно не е бил решен от тази комисия.
Използвайки това заключение като основа за обвинението, следователят състави обвинителен акт, изпрати наказателното дело на прокурора, който одобри заключението без забележки и представи делото на съда за разглеждане по същество.
При вземането на решение по постъпилото наказателно дело съдията счете за необходимо да провери основателността на повдигнатите срещу Б. обвинения чрез непосредствен преглед на събраните доказателства и във връзка с това отказа да удовлетвори искането на подсъдимия за постановяване на присъда без съдебен процес. Делото е насрочено за разглеждане по общия ред. Причината за това е фактът, че материалите по делото съдържат становището на редица специалисти, които изразяват мнение, че алергична реакция може да се прояви при М. още по време на самото изследване. Ето защо (дата премахната) следователят от военно-следствения отдел Нелюбин отказа да образува наказателно дело. Междувременно, по време на последващото образуване на наказателно дело и неговото разследване, това становище не беше взето под внимание, преценките на информирани лица бяха оставени без подходяща проверка и оценка.
По време на съдебното заседание Б. свидетелства, че при пристигането си в медицинския център М. разказал за нападението над него няколко часа по-рано. куче пазач. След като прегледа раните на пациента, тя ги счете за първично инфектирани. М. й казал, че не е ваксиниран срещу тетанус. Въз основа на липсата на документални доказателства за информация за профилактика на тетанус, както и на параграф 6 от бележката към Инструкциите, тя стигна до заключението, че е необходима спешна профилактика на тетанус. Според медицинската й история М. никога не е имала алергични реакции поради употребата на множество медицински изделия. В тази връзка тя му инжектира интрамускулно (в дупето) 3000 IU серум, без предварително да направи тест. След 30 секунди М. се изпотил „градушка”, притиснал ръка към гърдите си в областта на сърцето, дишането му се нарушило, загубил съзнание и паднал на дивана. Веднага започнала противошокова терапия, която била неуспешна.
Като специалисти в процеса на делото участва началникът на отделението по гнойна хирургия на 354-та окръжна военна клинична болница Н. Н. Григориев. и главен алерголог Свердловска областЛебедева М.К. Григориев свидетелства, че нараняванията на М. по лявата му предмишница и рамо, които са резултат от ухапвания от кучета, трябва да се считат предимно за инфектирани рани, които в съответствие с параграф 6 от Инструкциите изискват спешна профилактика на тетанус. Освен това експертите обърнаха внимание на съда върху факта, че лекарят на отделението не разполага с документални доказателства за ваксинации срещу тетанус на М. В тази връзка, според експертите, е показано въвеждането на М. серум.
Освен това в съдебното заседание Лебедева обясни, че съвременният медицински опит показва, че появата на анафилактичен шок не зависи от количеството на приложеното лекарство и начина на неговото приложение. Появата на анафилактичен шок поради въвеждането на чужд протеин показва високо ниво на човешка сенсибилизация и "началото на реакцията" възниква, когато в тялото се въведе минимално количество от лекарството, включително при извършване на интрадермален тест с пречистен конски серум, разреден 1:100 в количество 0,1 ml, както е предписано в Инструкцията. В разглеждания случай, според Лебедева, е имало високо ниво на сенсибилизация на М., което е довело до развитие на анафилактичен шок, който може да възникне, когато серумът е въведен в тялото по някакъв начин в минимална доза.
Във връзка с това защитникът е направил искане за назначаване на съдебно-медицинска експертиза за изясняване на обстоятелствата от значение за правилното решаване на случая.
След като обсъди поставените от страните въпроси и взе предвид становището на посочените специалисти, съдът счете за необходимо да формулира експертното задание, както следва:
Какви наранявания е имал М. (снета дата) в момента, в който се е свързал с майор Б. от медицинската служба за медицинска помощ и какъв е бил механизмът на образуването им;
Имал ли е военнослужещият М. индикации за спешна специфична профилактика на тетанус (прилагане на PSS), като се има предвид липсата на документални доказателства за ваксинации през последните години, други медицински данни (изявление на М., че не е бил ваксиниран преди, данни медицинско досие) и параграф 6 от бележката към Инструкциите за използване на PSS, одобрени от Държавната служба на Руската федерация на 27 август 2004 г.;
От какво зависи процедурата за спешна профилактика на тетанус, дали Б. е спазвала тази процедура и ако не, какво е нарушението;
Кога е настъпила смъртта на М. (колко време след въвеждането на ПСС) и каква е причината за смъртта;
Какво причини анафилактичния шок?
Има ли причинно-следствена връзка между нарушението от Б. на инструкциите за прилагане на ПСС и смъртта на М.;
Как трябва да се оцени нивото на сенсибилизация на М. и как това ниво се отразява на появата на анафилактичен шок;
Възможно ли е забавено развитие на анафилактичен шок или той ще бъде проява на други алергични реакции (серумна болест);
Какви форми на анафилактичен шок са известни на науката и дали се е появил при M. fulminans;
Дозата и начинът на приложение на лекарството (PSD) влияят ли върху развитието на анафилактичен шок или появата на други алергични реакции (серумна болест);
Ако дозата и начинът на приложение на PSS не влияят върху развитието на анафилактичен шок, тогава интрадермален тест с пречистен конски серум, разреден 1: 100, би бил достатъчен, за да предизвика анафилактичен шок при М., като се вземе предвид нивото на неговата сенсибилизация;
Какво предотвратява прилагането на интрадермални и подкожни тестове, предвидени в инструкциите: развитие на анафилактичен шок или развитие на други алергични реакции (серумна болест);
Инструкциите за използване на PSS изискват ли промени по отношение на реда за употреба на лекарството, както и необходимостта от обяснение на пациента? възможни реакцииза запознаване и получаване на неговото писмено съгласие;
Може и трябва Б. въз основа на събраната анамнеза (изявления на М. за липсата на алергични реакции в миналото, употребата на други лекарства по време на неговото наблюдение, лечение и профилактика (за профилактика на хипертония, енцефалит, пренасян от кърлежии др.) да се предвиди появата на анафилактичен шок при използване на PSS;
Б. изпълнил ли е необходимите стъпки за противошокова терапия?
Това заключение е дадено (датата е премахната) от експертна комисия в състав: Kolkutina V.V. – Ръководител на Федералната държавна институция „Главен държавен център за съдебно-медицинска и криминалистична експертиза“ на Министерството на отбраната, главен съдебен експерт на Министерството на отбраната на Русия, съдебен експерт с най-висока квалификационна категория, доктор на медицинските науки, професор, Почетен лекар на Руската федерация, Ковальов A.V. – лекар консултант, съдебен експерт на Центъра, съдебен експерт от най-висока квалификационна категория, доктор на медицинските науки, Русакова T.I. – началник на хистологичния отдел на Центъра, съдебен експерт от най-висока квалификационна категория, кандидат на медицинските науки, както и Горячкина Л.А. – Ръководител на катедрата по клинична алергология на Държавната образователна институция за допълнително професионално образование „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ (RMAPO), главен алерголог на администрацията на президента на Руската федерация, доктор на медицинските науки, професор, общ. Практикуващ лекар, алерголог-имунолог с най-висока квалификационна категория и Костинов M.P. – Ръководител на лаборатория по ваксинопрофилактика и имунотерапия алергични заболяванияКатедра по алергология, Държавна институция Научноизследователски институт по ваксини и серуми, кръстен на. И.И. Мечников RAMS", доктор на медицинските науки, професор, заслужил учен на Руската федерация, алерголог-имунолог с най-висока квалификационна категория.
Според констатациите на тази комисия към момента на търсене на медицинска помощ М. е имал следните наранявания: рана по външната (радиална) повърхност и два огнищни интрадермални кръвоизлива по задната (екстензорна) повърхност на средната трета на лява предмишница, рани и две охлузвания по задно-страничната повърхност на средната трета на лявото рамо Тези увреждания, според комисията, биха могли да са настъпили в резултат на удара на кучешки зъби („ухапвания от кучета”), за което свидетелстват броят и локализацията на нараняванията, тяхното взаимно разположение, морфологични характеристики, форма и размери. . Тези рани, заключава комисията, са заразени от микрофлората на устната кухина на кучето, както и от микрофлората на повърхността на кожата на М. и дрехите му. Следователно, от това следва, че тези рани са били предимно инфектирани.
В отговор на въпроса как се определя процедурата за спешна профилактика на тетанус, комисията посочи, че такава процедура се определя от Инструкциите за употреба на пречистен концентриран течен антитетаничен серум, разтвор за интрамускулно и подкожно приложение, одобрени от гл. Държавен санитарен лекар на Руската федерация от 27 август 2004 г. № 01 -11/27-04 (в чието нарушение е обвинен Бурда), както и Приложение № 6 в сила в лечебни заведенияИнструкции на Министерството на отбраната за спешна помощ при остри заболявания, наранявания, отравяния: Част 2, утвърдена през 1993 г. от началника на Главното военномедицинско управление.
В съответствие с тези инструкции М. имаше следните показания за спешна профилактика на тетанус с помощта на посочения серум: наличие на нараняване с нарушение на целостта на кожата, това нараняване е резултат от ухапвания от кучета, получените рани са предимно инфектирани , М. е бил военнослужещ, в медицинската му книжка и в регистрите на медицинския пункт на поделението липсват документални доказателства за извършени му ваксинации с цел специфична профилактика на тетанус, през м.г. медицински центърВ частите липсва човешки имуноглобулин срещу тетанус (THI), използван също за спешна специфична профилактика на тетанус. Няма противопоказания за приложение на M. serum.
Комисията отбелязва, че при извършване на спешна специфична профилактика на тетанус Б. е нарушил следната процедура за прилагане на серум, предписана от инструкциите:
Преди да приложи серума, тя не е провела интрадермален тест с пречистен конски серум, разреден 1:100, за да идентифицира чувствителността към чужд протеин и е приложила цялата доза от лекарството наведнъж;
Прилагах серума интрамускулно, а не подкожно.
Комисията установи причината за смъртта на М тежка форманезабавна алергична реакция - анафилактичен шок (T78.2 Анафилактичен шок, неуточнен - в съответствие с Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, десета ревизия МКБ-10). Анафилактичният шок се е развил при М., смята комисията, в резултат на постъпване в организма му на пречистен концентриран течен антитетаничен серум, разтвор за мускулно и подкожно приложение, до чиито компоненти е имал достъп. повишена чувствителностпо време на парентерално (интрамускулно) приложение. Това доведе до появата на първи тип реакция на свръхчувствителност при М. - незабавна, анафилактична. Анафилактичният шок е възникнал при М. в тежка генерализирана форма, както е показано от: типичната клинична картина на неговото възникване и развитие през първата минута след интрамускулно инжектиране на серум, морфологични макроскопски и микроскопични признаци на бързо настъпваща смърт и шок, липса на съдебномедицинско изследване на трупа и хистологично изследване на вътрешните му органи за морфологични признаци на други заболявания, наранявания и отравяния, които могат да причинят смърт. Въз основа на това нивото на сенсибилизация на М. към компонентите на серума се оценява от експертите като изключително високо. Съгласно записите в медицинската карта, картината на клинична смърт при М. се е развила в 16:15 ч. (датата е премахната), приблизително 5 минути след прилагането на серума.
Тъй като М. има изключително високо ниво на чувствителност към серумните компоненти, комисията, основавайки заключението си на съвременни научни и практически медицински данни, заключава, че за да развие тежка форма на генерализиран („фулминантен“) анафилактичен шок, може да има е достатъчно да се приложат 0,1 ml пречистен конски серум, разреден 1:100, предназначен, съгласно инструкциите, за откриване на чувствителност към чужд протеин. Освен това в конкретния случай експертите считат, че няма значение нито количеството на приложеното лекарство (количеството му може да бъде дори по-малко), нито начинът на въвеждане (интрадермално, подкожно, интрамускулно).
По мнението на комисията, Б. провежда противошокови терапевтични мерки в рамките на указанията.
Комисията не отговори пряко на въпроси относно целта на извършване на интрадермални и подкожни тестове, необходимостта от коригиране на инструкциите, получаване на информирано съгласие на пациента за прилагане на серума и способността на лекаря да предвиди появата на алергична реакция при М., считайки някои за теоретични, други за организационни, а трети за хипотетични.
След като констатира противоречия в получените заключения, държавният обвинител отправя искане за разпит на вещи лица, което съдът уважава.
Разпитаното в съдебно заседание вещо лице Беляев, който е бил вещо лице-организатор на огледа в досъдебното производство, свидетелства, че по преценка на експертната група, в която е бил, съгласно Приложение 1 (Схема за избор на профилактични средства по време на спешна специфична профилактика на тетанус ) Инструкциите на М. не показват прилагане на серум, тъй като той е военнослужещ и трябва да бъде ваксиниран според стандартите, действащи във войските. Според Беляев Б. няма данни за инфекция на раните на М. с тетанусни бактерии и следователно не е необходимо да се прилага серум на пациента. Неспазването от страна на Б. на теста, предписан от Инструкцията, според Беляев е друго нарушение, което заедно с предишното е довело до смъртта на М. Беляев също свидетелства, че в споменатата комисия не е имало алерголог . По време на прегледа експерт Василиев извърши хистологичната част от изследването, Перелигина изясни въпросите за качеството на използваното лекарство Б., експерт Шмаров, като него, се занимаваше с Общи въпросипроучване и даване на заключения. На въпрос на съда, защо в изследователската част на заключението в последната колона на реда „В анамнезата няма противопоказания за ваксинации” от Схемата за избор на профилактични средства при спешна специфична профилактика на тетанус, след думите „не администрирам“ има цифрата „8“ (връзка към абзаца от бележката към Схемата), докато цифрата „6“ е посочена в самите Инструкции, експерт Беляев не можа да отговори.
Експерти Ковалев и Колкутин (последният, по времето, когато делото беше разгледано от съда, ръководеше Федералната държавна институция " Държавен центърсъдебно-медицинска експертиза на Федералната агенция по здравеопазване и социално развитие) показват, че раните на М. от ухапвания от кучета трябва да се считат за първично инфектирани, както е посочено в тяхното заключение. В съответствие с бележка 6 към схемата, прилагането на серум е показано за военнослужещи с инфектирани рани. Няма документални доказателства за ваксинации срещу тетанус на М., самият пациент каза на лекаря, че не е получавал такива ваксинации. В тази връзка тези експерти смятат, че Б. правилно е избрал средствата за спешна специфична профилактика на тетанус. По отношение на процедурата за използване на Б. серум, експертите отбелязват, че без предварително да извърши теста, лекарят е нарушил изискванията на Инструкцията. Междувременно, въз основа на оценката на нивото на сенсибилизация на М. към серумните компоненти като изключително високо, което се потвърждава от светкавичната скорост на началото и развитието на анафилактична реакция, експертите стигнаха до заключението, че за началото на шок при този пациент, по-малко количество от лекарството е достатъчно от предписаното за извършване на теста.
Вещото лице Горячкина свидетелства в съда, че съвременният научен и практически опит показва, че нито начинът на приложение на лекарството, нито неговото количество оказват влияние върху възможността за анафилактичен шок и формата на неговото протичане. Единственият фактор, който има такъв ефект, е нивото на чувствителност на тялото към компонентите на определено лекарство. Нивото на сенсибилизация на М. към конски протеин, който е чужд за хората, беше изключително високо. Това обаче не се потвърждава от медицинската история на посочения пациент и лекарят на отделението няма основание да смята, че М. има противопоказания за прилагане на серум. След като критикува последователността на извършване на теста, предписан от Инструкциите, Горячкина показа, че интрадермалният начин на приложение на лекарството е най-алергенният от всички възможни, тъй като мастоцитите, участващи в имунния отговор на въвеждането на чужд протеин, са разположени точно в тъканите на човешката кожа. Прилагането на серум, разреден в съотношение 1:100 в обем от 0,1 ml, предписано от инструкцията за извършване на теста, е изключително рисковано. В случая с М. това количество от лекарството е повече от достатъчно, за да предизвика алергична реакция.
По време на съдебното заседание държавният обвинител, позовавайки се на цитираната в последното заключение работа на Емелянов А.В. Анафилактичен шок: Ръководство за лекари , - Санкт Петербург, 2001.-24 стр., многократно обръща внимание на съда, страните и експертите, че неимунните механизми също могат да участват в развитието на шок и в този случай шокът трябва да се счита за анафилактоиден. Анафилактичният шок, продължи прокурорът по повод работата на Емелянов, може да се развие още при първото приложение на антигени. Развитието му зависи от тяхната доза, скорост и начин на приложение. Избраният от Б. парентерален (мускулен) начин на приложение на лекарството е най-алергизиращ, което е отбелязано от експертите в последния доклад, аргументира се държавният обвинител. Следователно, заключава прокурорът, интрамускулното приложение на пълна доза серум (3000 IU) без извършване на тест може да причини фатални последици - анафилактоиден шок, чиято профилактика е предписаното изследване. Според същия държавен обвинител вещите лица, дали последното заключение, не са били достатъчно компетентни и не са могли да отговорят на въпроса за механизма на шока при М.
Отговаряйки на въпроси на държавния обвинител, вещото лице Ковальов свидетелства, че комисията не е установила обективни данни, сочещи смъртта на М. поради развитие на анафилактоиден шок. Смъртта на този пациент, според Ковальов, се дължи на развитието на анафилактичен шок, което е отразено в заключението, дадено с негово участие.
Считайки проф. Емелянов за един от най-талантливите си студенти, експертът Горячкина каза, че изразеното мнение по време на разпита й от държавния прокурор се основава на непълно разбиране на съдържанието на споменатата работа и недостатъчно разбиране на естеството на появата на анафилактични и анафилактоидни шокове. Анафилактичният и анафилактоиден шок, продължи Горячкина, са обединени от една и съща клинична картина на курса и общ метод за изтегляне от животозастрашаващо състояние. Механизмът на шока в тези два случая е коренно различен. Анафилактичният шок е наистина алергична реакция, тоест имунният отговор на организма към въведен антиген. В отговор на въвеждането на алерген в тялото се образуват реагини, които се фиксират върху мастоцитите и базофилите, разположени в човешката кожна тъкан (интрадермалният начин на приложение се счита за по-алергенен). Това е основата на сенсибилизацията. Когато антигенът влезе отново, той се свързва с две молекули реагин, което води до освобождаване на първични и вторични медиатори от мастоцитите и базофилите. Медиаторите причиняват спад на съдовия тонус, свиване на гладките мускули на бронхите и червата, повишена съдова пропускливост, преразпределение на кръвта и нарушена коагулация. Histami намалява коронарния кръвен поток и увеличава сърдечната честота. В същата работа на Емелянова, подчерта Горячкина, се посочва, че лекарственият анафилактичен шок не зависи от дозата на лекарството. Горячкина нарече правилно изявлението на Емелянов, че анафилактичният шок най-често и бързо се развива при парентерално приложение на лекарства, тъй като в медицината парентералното приложение означава всяко приложение на вещество чрез спринцовка, а не само мускулно, както смята държавният прокурор. Интрадермалният път, посочи Горячкина, се оценява като най-алергизиращ. Анафилактичният шок, продължи Горячкина, е подобна (псевдо) реакция, която няма нищо общо с алергиите по отношение на механизма на възникване. Такъв шок се развива и при първото приложение на лекарството. IN в такъв случайприложеното вещество не действа като алерген, тъй като човешкото тяло няма антитела към това вещество. Лекарството директно действа върху клетките и тъканите, като ги активира, което води до животозастрашаващо състояние. За възникването и развитието на анафилактоиден шок от съществено значение е дозата на лекарството.
В същото време Горячкина отбеляза, че методът за извършване на теста, предложен в инструкциите при наличие на антитела, съответстващи на алергена в тялото на пациента, е изключително опасен и в случай на М. би довел до трагичен изход. При липса на антитела в човешкия организъм провеждането на тест по никакъв начин няма да предотврати евентуалната поява на анафилактоиден шок, който не може да бъде предвиден поради липсата на положителна реакция към този тест. При отрицателни резултатипроби Инструкциите предписват прилагането на основната доза от лекарството, което в изключително редки случаи причинява анафилактоидна реакция.
В хода на съдебното производство, счита съдът, внимателно са изследвани събраните по делото доказателства (показания на подсъдимия, пострадалия, свидетели, документи и експертизи), които в своята съвкупност, при правилна преценка, позволяват на съда да разреши наказателното дело. за разглеждане по същество. Съдът не намери за необходимо да уважи искането на прокурора за разпит на вещите лица Шмаров и Костинов. Становището на тези експерти е изразено в заключенията, подписани от тях и позицията на всеки от тях е разбрана недвусмислено. Впрочем това заяви и самият държавен обвинител, който настоя посочените експерти да бъдат разпитани само за да се разбере защо тези експерти са стигнали до противоположни заключения. По делото бяха разпитани експерти организатори, като позицията на всяка комисия беше достатъчно разяснена на страните и съда.
Съдът не намери необходимост да удовлетвори искането на държавния прокурор за назначаване на повторна експертиза и възлагане на провеждането й на Центъра за съдебна експертиза на Министерството на правосъдието на Русия с участието на специалисти от Научноизследователския институт по епидемиология и микробиология. кръстен на N.F. Гамалея от Руската академия на медицинските науки, за да получи отново отговори на вече поставени за решаване въпроси от две комисии.
Преценявайки заключенията на съдебномедицинските експертни комисии, съдът достига до следните изводи.
По делото по безспорен начин се установява, че М. е потърсил медицинска помощ от Б. по повод ухапвания от кучета, имащи рани по тялото с нарушение целостта на кожата. Съгласно Инструкциите, спешна специфична профилактика на тетанус се извършва, наред с други показания, при наранявания със счупена кожа и ухапвания от животни. Съгласно забележката към Таблица 6 (Схема за класификация на раните за разграничаването им на потенциално податливи на инфекция („Инфектирана“ рана) и по-малко податливи на инфекция („Неинфектирана“ рана) на Приложение № 2 (Насоки за специфична профилактика на тетанус) ) към заповедта на министъра на здравеопазването на Руската федерация от 17 май 1999 г. № 174 „заразените" рани включват ухапвания. Следователно раните на Москвин трябва да се считат за предимно инфектирани, както посочват експертите в последния доклад. Данни от анамнезата, събрана от лекаря, въз основа на информацията, предоставена от пациента, информация от неговото медицинско досие и част от дневниците не потвърждават, че М. е преминал профилактика на тетанус в миналото.В тази връзка съдът счита, че когато избирайки средство за спешна профилактика на тетанус, Б. трябваше да се ръководи от раздела „Няма документални доказателства за ваксинации" от Схемата, която е приложение към Инструкциите. Според ред „Нямаше противопоказания за ваксинации в анамнезата" Схеми и бележки към Схема 6 При „инфектирани“ рани при липса на антитетаничен човешки имуноглобулин (PSHI) на военнослужещите се прилага пречистен концентриран течен антитетаничен серум (PSS) в доза 3000 IU. PSCH във военно поделение 00000, както се вижда от материалите по наказателното дело и показанията на Б., отсъства и, както следва от удостоверението на началника на 1026-ти център на Държавния санитарен и епидемиологичен надзор, съгл. стандарти за дажби, само PSS беше доставен за това звено. Свидетелят Х., началник медицинска служба на в.п.00001, също дава показания за липсата на ПСЧ в подчинените звена, в това число и в.п.00000.
Съдът счита, че експертите Колкутин, Ковальов, Русакова, Горячкина и Костинов в заключението си са стигнали до правилното заключение, че е показано прилагането на серум на М. Съдът счита приноса на експертите Беляев, Василиев, Перелигина и Шмаров за липсата на необходимост от прилагане на М. серум, отразена в заключението с дата (датата е премахната), за погрешна. Разпитът на вещото лице Беляев в съдебното заседание показа, че събраната от него комисия не счита раните на М. за „инфектирани“, което според съда противоречи на горната нормативна документация и на позицията на втората комисия, основана на тези документи, както и становището на специалистите Григориев и Лебедева, с които съдът напълно не е съгласен. Освен това комисията Беляев в своето заключение, позовавайки се на бележките към Схемата за обучение, посочва числото „8“ за деца под 6-годишна възраст, а не „6“, както е посочено в самата Схема, която предписва въвеждането на PSCH или PSS на военен персонал за „инфектирани“ рани, което само по себе си може да доведе до недоразумениеинструктаж и погрешното заключение на комисията.
Предвид изложеното, съдът счита, че Б. не е нарушил Указанията относно избора на М. на спешна специфична профилактика на тетанус.
Неизвършването на интрадермални и подкожни изследвания от страна на Б. преди прилагане на PSS в доза 3000 IU и прилагането на лекарството мускулно, а не подкожно, реално не отговаря на изискванията на Указанието, както е посочено в заключенията на двете експертни комисии. Именно въвеждането на PSS в организма на М. в доза от 3000 IU е причинило развитието на анафилактичен шок у него, както е посочено и в двете доклади, което е довело до смъртта на пациента.
Междувременно, въз основа на заключението на експертите Колкутин, Ковалев Русакова, Горячкина и Костинов, съдът смята, че в този конкретен случай, като се има предвид изключително високото ниво на чувствителност на М. към компонентите на лекарството, извършвайки теста в начинът, предписан от инструкциите, по никакъв начин не би предотвратил крайни последици за тялото на пациента и неговия живот. Трагичният изход, смята съдът, е предопределен изключително от изключително рядкото явление сред населението индивидуални характеристикитялото и липсата в арсенала на медицинските работници на по-безопасни средства за предотвратяване на опасни инфекции, известни на науката и практиката.
Съдът отбелязва, че в този случай под ръководството на Колкутин е работила група експерти, високо признати от научната и медицинската общност с дълбоки познания в специалните области на медицината. Изготвеното от тази комисия заключение се основава на анализ на съвременния научен и практически опит и според съда е последователно и логично. Именно на това заключение съдът се основава на това определение и отхвърля заключението на предишната комисия от съдебни експертизи.
Съдът намира, че няма причинно-следствена връзка между нарушението на Инструкцията от Б. (непровеждане на теста и прилагане на серум в доза 3000 IU мускулно, а не подкожно) и настъпването на анафилактичен шок у М. , довело до смъртта на последния.
Този извод на съда не се променя от разсъжденията на държавния обвинител за недостатъчната усъвършенстваност на механизма на развитие на шока у М.
В съответствие с Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, десета ревизия на МКБ-10, синонимите са причислени към нозологичната група T78.2 Анафилактичен шок, неуточнен нозологична група: анафилактичен шок към лекарства, анафилактоидна реакция, анафилактоиден шок, анафилактичен шок, анафилактични реакции и анафилактичен шок. В съдебното заседание вещото лице Горячкина свидетелства, че в случая с М. предварителното извършване на теста не може да предотврати крайни последици за тялото на посочения пациент. Ако е имал антитела, смъртта е щяла да настъпи дори и изследването да е направено по начина, предписан в Инструкцията. При липса на антитела, съответстващи на алергена (конски протеин), тестът би бил отрицателен, което не пречи на прилагането на серум в доза от 3000 IU, което може да причини анафилактоиден шок.
След като установи липсата на причинна връзка между нарушението на Инструкциите от Б. и смъртта на М., съдът стига до извода, че в действията на подсъдимия не е налице състав на престъпление. Б. не е виновен. Независимо от причините за отказа на прокурора да повдигне обвинение, съдът счита, че наказателното дело срещу Б. следва да бъде прекратено поради отказа на държавния обвинител да повдигне обвинение.
Водени от част 7 на чл. 246, чл. 254 и чл. 256 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, Военен съд
П О С Т А Н О В И Л:
Прекратете наказателното дело срещу Б., обвинен в извършване на престъпление по част 2 на член 293 от Наказателния кодекс на Руската федерация, въз основа на параграф 2 на част 1 на чл. 24 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, поради липсата на състав на престъпление в деянието.
Да се признае правото на Б. на реабилитация.
Отменя мярката за неотклонение на Б. - подписка за ненапускане на мястото и прилично поведение.
При влизане на решението в сила веществените доказателства:
Кутията с ампули да се предаде на 1026 Държавен център за санитарен и епидемиологичен надзор;
Съхранявайте медицинската книжка и инструкциите на М.;
- връщане на „мокрия“ архив в 97-ми Държавен център за съдебномедицински и съдебни експертизи.
Процесуалните разходи, свързани с възстановяването на разходите за явяване на жертвата М. на съдебното заседание, в размер на (изтеглени) рубли, ще бъдат възстановени от федералния бюджет.
Решението може да бъде обжалвано пред Уралския окръжен военен съд чрез Екатеринбургския гарнизонен военен съд в 10-дневен срок от датата на издаване.
Съдия от Екатеринбург
гарнизонен военен съд И.Г. Шаргородски
Антишокова терапия. Патофизиологичната реакция на тялото, наблюдавана по време на шок, е нарушение на тъканната перфузия. Оптималното лечение на пациенти с травматичен и (хеморагичен) шок бързо води до легален изход.Клиничните признаци на шока са прогресивно намаляващо систолно кръвно налягане, което в тежки случаи пада под 80-60 mm Hg.студенина и бледност на кожата, лепкава пот, промени в невропсихичния статус (объркано съзнание, кома), които се вписват в понятието енцефалопатия, олигоанурия.Лечението на пациенти с трябва да започне незабавно в интензивното отделение на спешното отделение на болницата. За постигане на бързи резултати интензивни грижие необходима едновременна катетеризация на 2-3 централни вени: подключична (vsubclavia), югуларна (vjugularis), бедрена (v.femoralis). Броят на системите, необходими за интравенозно приложение на течности, се определя от необходимостта от незабавно възстановяване на обема на циркулиращата кръв, което е изключително важна спешна мярка в комплексното лечение на шока.
Интравенозно капково приложение на различни разтвори химичен състав, молекулно тегло и посока на действие върху различни части от патогенезата на шока, е основната част от интензивното комплексна терапияв случай на нараняване. Интравенозната инфузия на физиологичен разтвор, колоидни кръвни заместители, глюкозни разтвори (5-10% и 20%), прясно замразена плазма, лекарства, аминокиселинни смеси, извършвани денонощно, спомагат за възстановяване на пълната перфузия на тъканите и органите, повишават консумацията на кислород в тъканите, и коригиране на ключови показатели хомеостаза, освобождаване на токсични вещества и възпалителни медиатори от тялото на пострадал пациент.
За да се коригират произтичащите от това нарушения на хомеостазата, хиповолемия, хипопротеинемия, анемия, различни кръвни заместители. Те включват течности, които при интравенозно приложение могат частично да изпълняват функцията на кръвта [Mokeev I.N.,
1998]. Трябва да се отбележи, че кръвозаместителните среди не са носители на кислород и следователно заместват плазмата, а не кръвта. На тази основа някои изследователи предлагат да ги наричат не кръвни заместители, а заместители на тиня.
Според функционалното си предназначение кръвозаместителите се разделят на следните групи.
- Кръвни заместители с хемодинамично (противошоково) действие: полиглюкин, реополиглюцин, реомакродекс, желатинол, полифер. Основната индикация за използване на реологично активни среди е шок (травматичен, хеморагичен, септичен).
- Разтвори, чиято основна цел е детоксикация на организма, особено необходими при гнойна интоксикация. Понастоящем вече е натрупан опит в използването на хемодез, неогемодез, полидеза, неокомпенсан и др.
- Лекарства, използвани за парентерално хранене. Това са главно протеинови хидролизати (аминопептид, аминокровин, казеинов хидролизат) и аминокиселинни смеси (нефрамин, аминон, полиамин, мориамин, азонутрил, алвезин и др.). Азотсъдържащите лекарства се използват за хипоалбуминемия за коригиране на метаболитните нарушения на протеините, както и за подобряване на репаративните процеси в следоперативния период.
В общата схема на инфузионна терапия за парентерално хранене и детоксикация широко се използват въглехидрати (глюкоза, фруктоза). Глюкозните разтвори са най-достъпният източник на енергия за пациенти с тежка комбинирана травма и в същото време имат много широк обхватфармакотерапевтична активност. Глюкозни разтвори се предписват за детоксикация, хемодилуция, корекция на хиповолемия и дехидратация.
Глюкозата няма хемодинамичен ефект, тъй като бързо напуска кръвния поток. Следователно, 5-10% и 20% разтвори на глюкоза се използват в комбинация с реологично активни среди за травма, усложнена от шок.
Кристалоид солеви разтвори: дисол, тризол, изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок
Тази група включва също коректори на водно-електролитния баланс, киселинно-основно състояние: лактозол, тризамин, Рингер лактат, разтвор на Хартман, както и осмодиуретици манитол (15%) и сорбитол (20%).
Успехът на противошоковата терапия е възможен само при най-правилното прилагане на многобройните фактори, разгледани поотделно. терапевтични дейности. Ако обърнем внимание на различните механизми, които причиняват и поддържат шока, тогава тяхната последица са патофизиологично базирани терапевтични мерки, които могат да се представят под формата на многостепенна терапевтична стълба. Ако в допълнение вземем предвид, че всички форми на шок се сливат в подобен ход на патофизиологични реакции (фиг. 4.2), тогава става очевидно, че този вид стъпаловидна терапия може да се използва основно за всички форми на шок. Показанията за употреба и дозировката на обемозаместващи разтвори и фармакологични лекарства се установяват въз основа на измерването на хемодинамичните параметри (виж Фиг. 4.8). Предимството на такова схематизиране е, че терапията се основава на конкретни идеи и може да се контролира чрез прости и по всяко време измервания. Освен това по всяко време терапията може да бъде гъвкаво адаптирана към изискванията на хемодинамиката, като по този начин се елиминира опасността от непланирана и неефективна „схемна терапия“.
Мерки за грижа
Високите разходи за наблюдение и терапия не трябва да водят до пренебрегване на основните грижи за пациента. Както за всички пациенти в интензивно отделение, така и за пациенти в шоково състояние остава в сила изискването за провеждане на необходимата терапия в спокойна и доверителна атмосфера. Изтощителният процес на работа, хаосът и оживените дискусии предизвикват страх у пациентите. Поради факта, че при дълъг и сложен ход на шока пациентите често са изложени на Голям бройдиагностични и терапевтични интервенции, както лекарят, така и медицински сестритрябва да постигне доверие и екипност с пациента. Това отново изисква, наред с грижата, известна доза контакт и индивидуален подход.
Пациентът трябва да бъде поставен на плоско легло върху матрак без пружини. При шок спалното бельо се сменя не повече от 2 пъти на ден. Улесняват се грижите за пациента и необходимите съдови интервенции специално легло, инсталиран на достатъчна височина. При избора на такива легла е необходимо да се обърне внимание на това, че стойката на рентгеновата машина може лесно да се приближи до нея.
При буден пациент трябва да се избягва продължителното спускане на главата, тъй като поради увеличения приток на кръв към гръдния кош дишането на пациента става трудно. Идеята за увеличаване на мозъчното кръвообращение в зависимост от позицията на пациента не е доказана от нито едно проучване. При пациенти с кардиогенен шок и скрита левостранна сърдечна недостатъчност след стабилизиране кръвно наляганеглавата трябва дори да е леко повдигната, за да се улесни дишането и да се намали усилието, изразходвано за него. В този случай трябва да се обърне внимание на съответното регулиране на нулевата точка. Ако горната половина на тялото е повдигната, нулевата точка се определя в пресечната точка на две линии. Първият ред разделя, както при пациент, лежащ в самолет, сагиталния диаметър на гръдния кош на 2/5 и 3/5. Втората линия минава на нивото на четвъртото междуребрие по парастерналната линия косо през гръдния кош. В позиция отстрани под ъгъл 90° нулевата точка е поставена в средата гръден коши се обозначава на гръдната кост или на мечовидния процес.
Стайната температура трябва да се поддържа постоянно в рамките на 23-25° C. Торсът и крайниците се покриват с ленено одеяло, но пункционните места на артерията и особено в областта а. femoralisне трябва да се покриват, за да могат да бъдат постоянно наблюдавани.
Основна терапия (I терапевтичен етап)
Попълване на обема . В съответствие с показаното на фиг. 4.3. схема, лечението на шока винаги започва с обемно заместване. Дозировката на обемните заместващи разтвори се основава на резултатите от измерването на централното венозно налягане. Подмяната на обема трябва да продължи до достигане на горната граница - 12-15 см вод. Изкуство. С изключение на хеморагичния и алергичния шок, при които по правило се налага бързо кръвопреливане, в останалите случаи е оправдана инфузия със скорост 250 ml за 15 минути. В същото време, повишаването на централното венозно налягане с повече от 5 cm воден стълб. Изкуство. показва риск от претоварване на сърцето. В зависимост от получените резултати от измерването, заместването на обема в такива случаи трябва да се забави или напълно да се спре (фиг. 4.4). Първоначалното заместване на обема трябва да се изостави, ако CVP преди терапията надвишава 15 cmH2O. Изкуство. В този случай трябва да започнете с употребата на симпатикомиметици (вижте терапевтична стъпка II).
Кислородна терапия . Ако пациентът няма нарушения в белодробната функция, можете да започнете с инсуфлация на 4 l/min кислород чрез сонда, поставена в носа. По-нататъшното дозиране на кислород, както и индикациите за продължаване на дихателната кислородна терапия, се основават на стойностите на кръвния газ и клинична картинакурс на шок.
Корекция на метаболитната ацидоза . Това се прави с помощта на 1 m разтвор на натриев бикарбонат или 0,3 m Tris буферен разтвор (TNAM) едновременно с обемни заместващи разтвори. Дозировката се основава на киселинно-алкалното състояние и се изчислява по стандартни формули. Препоръчителната средна скорост на инфузия е 100 ml бикарбонат за 30 минути (вижте Фиг. 4.4).
Прилагане на течности и електролити . Във връзка с прилагането на буферни вещества на пациент в състояние на шок е необходима инфузия на течности под формата на изотоничен (5%) разтвор на въглехидрати. Количеството течности и приложените електролитни добавки се основава на електролитен баланс. Както вече беше посочено в главата за патофизиологичните промени, нуждата от течност при шок често надвишава нормалните нужди.
По този начин основната терапия включва, заедно с прилагането на кислород, въвеждането на обемни заместващи разтвори, буферни разтвори и въглехидратни разтвори, съдържащи електролити (фиг. 4.5). Дозировката се основава на кръвно-газово централно венозно налягане, киселинно-алкален статус и хематокрит. Ако въпреки тези мерки шокът продължава или централното венозно налягане е първоначално повишено, тогава терапията се допълва със симпатикомиметици.
Фармакотерапия (II терапевтичен етап)
Ако шокът не може да бъде елиминиран с помощта на горните терапевтични мерки, тогава е необходимо активно въздействие върху регулацията на периферните съдове чрез симпатикомиметици. Поради невъзможността фармакологични ефективърху отделни участъци от съдовото русло (артериоли, капиляри, венули), трябва да се вземе предвид кумулативният ефект в смисъл на общо стесняване или разширяване на кръвоносните съдове. Дозировката на симпатикомиметиците се контролира от хемодинамичните параметри на кръвното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. Поради селективния си ефект върху различни части на органната циркулация, допаминът се счита за симпатикомиметик на първи избор. Тъй като действието му започва бързо и не продължава дълго, се препоръчва лекарството да се прилага с помощта на инжекционна помпа, инсталирана за подаване на разтвора на етапи. По този начин можете лесно да промените дозировката, независимо от размера на инфузията на други разтвори и лесно да контролирате дозата на допамин, приложена според нуждите. По правило се препоръчва 200 mcg/min като начална доза. Дозата може да се увеличава постепенно. Ако, въпреки увеличаването на количеството приложен допамин до 1200 mcg / min, не е възможно да се доведе кръвното налягане до желаното ниво, тогава можете да прибягвате до въвеждането на втори симпатикомиметик (вижте Фиг. 4.3).
При избора на втори симпатикомиметик важна роляиграе стойността на периферното съдово съпротивление, което се изчислява от сърдечната честота, нивото на кръвното налягане или се оценява от състоянието на кръвоснабдяването на кожата и диурезата. Особено внимание се обръща на сърдечната честота.При високо периферно съдово съпротивление и липса на ритъмни нарушения се добавя орципреналин (започвайки от 5-10 mcg/min). При нормално или намалено периферно съпротивление се препоръчва да се предписва норепинефрин (започвайки от 10 mcg / min). Норепинефрин също се препоръчва, ако при повишена съдова резистентност лечението с орципреналин е противопоказано поради тахикардия или други ритъмни нарушения. Ако по време на лечение със симпатикомиметици се открие скрит обемен дефицит, разкрит чрез значително намаляване на централното венозно налягане, тогава той трябва да бъде елиминиран в съответствие с посочените принципи (виж Фиг. 4.3.).
Ако въпреки терапията със симпатикомиметици, признаците на сърдечна миокардна недостатъчност персистират (разпознати чрез значително повишаване на централното венозно налягане), тогава допълнителна терапияположителни инотропни фармакологични лекарства (дигиталис, глюкагон).
По този начин втората терапевтична стъпка включва вазоактивни фармакологични лекарства с положително инотропно действие, използвани отделно или в комбинация с други лекарства, в зависимост от стойността на кръвното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. В този случай е необходимо допълнително предписване на лекарства с положително инотропно действие (виж фиг. 4.5).
Допълнителни терапевтични мерки
Като правило, в резултат на прилагането на мерките от първия и втория терапевтичен етап е възможно да се елиминират хемодинамичните нарушения при шок. В случай на тежко и необратимо подлежащо страдание със забавен ход на шока е необходимо с помощта на специални терапевтични мерки да се повлияят известните причини за шока и неговите определени форми (виж фиг. 4.5).
Мерките, насочени към отстраняване на причините за шока, са механично подпомагане на кръвообращението и сърдечна хирургия при някои форми на кардиогенен шок. Те ще бъдат описани в отделен раздел. Специалната терапия, насочена срещу самия шок и срещу неговите последствия, включва използването на стероиди, хепарин, стрептокиназа и диуретици. Използването на респиратор за коригиране на шоковия бял дроб също трябва да се счита за специална терапия.
Стероиди . Във високи и повтарящи се дози стероидите са били изпробвани при всички форми на експериментален и клиничен шок. Терапевтичният им ефект при шок при хора няма едно тълкуване. Въпреки това, полезните ефекти на стероидите са доказани в септичен шок. Що се отнася до кардиогенния и хиповолемичния шок, оценките тук са много различни. Стероидите също трябва да имат благоприятен ефект при лечението на шокови бели дробове. Решаващо е ранното използване на големи дози (30 mg преднизолон на 1 kg телесно тегло интравенозно). Положителният ефект от употребата на кортизонови лекарства се обяснява с първоначално причинената вазодилатация с последващо повишаване на MOS. В момента те са склонни да вярват, че стероидите действат директно върху клетъчните мембрани и клетъчните органели. Предполага се, че предоставят защитен ефектвърху структурата на клетката, като по този начин предотвратява клетъчна дисфункция в случай на шок.
Хепарин и стрептокиназа . Известно е, че по време на шок се активира коагулацията на кръвта, което може да доведе до отлагане на фибрин в микроваскулатурата и образуване на малки кръвни съсиреци. Значението на тази дисеминирана вътресъдова коагулация в развитието и протичането на шока не е напълно изяснено. Много е вероятно интраваскуларната коагулация да играе значителна роля при появата на органна дисфункция след шок, като например шоков бъбрек или шоков бял дроб. Въз основа на това, в случай на шок трябва да се очаква положителен ефектот потискане на вътресъдовата коагулация. Коагулантът на избор в повечето клиники е хепарин. Използва се като неразделна част от противошоковата терапия, особено при септичен и травматичен шок, при който дисеминираната вътресъдова коагулация вероятно играе особено важна роля.Затова хепарин трябва да се предписва във всички случаи, когато няма специални противопоказания за антикоагулантна терапия. . Най-добре е да прилагате хепарин непрекъснато с помощта на инфузионна помпа. В случаи на прогресиращ шок, при който след продължително протичане образуването на микротромби вече е започнало, опитът за разтваряне на тези тромби изглежда препоръчителен, поне от теоретична гледна точка. От тази гледна точка стрептокиназата се въвежда в противошоковата терапия. Ефективността на тромболитичната терапия при късна фазашокът обаче все още не е напълно обоснован, така че няма окончателна присъда за него.
Диуретици . Употребата на диуретици е показана, когато по време на противошокова терапия, въпреки нормализирането на кръвното налягане, диурезата не се възстановява спонтанно. С помощта на съвременни диуретици е възможно да се предотврати развитието на остър бъбречна недостатъчност. Най-ефективните диуретици включват хиперосмоларни разтвори на шествалентни алкохоли (манитол и сорбитол) и фуроземид в големи дози(0,25-1 g). Манитолът и сорбитолът трябва да се прилагат като бърза инфузия (250 ml/min) (фиг. 4.6). Поради краткотрайна хиперволемия и свързаното с нея претоварване на лявото сърце, хиперосмоларните разтвори са противопоказани при кардиогенен шок и при всички състояния със значително повишаване на централното венозно налягане.
Дишане в шок . В случай на прогресиращ шок с повишено кръвоснабдяване през шунтове в белите дробове, инсуфлацията на кислород сама по себе си не може да повлияе ефективно хипоксемията. В този случай е необходима дихателна терапия. Прекомерното налягане по време на вдишване е в състояние да предотврати алвеоларния колапс, да отвори отново ателектатичните области на алвеолите и механично да предотврати белодробния оток, който възниква по време на шок. Прехвърлянето на пациента към дишане с помощта на дихателен апарат също намалява консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид в тялото. Ранната респираторна терапия позволява да се предотврати развитието на остър белодробна недостатъчност(шоков бял дроб).
Терминът "шок" определя състояние, което води до тежки нарушенияцентрална и периферна хемодинамика, дисфункция на нервната и ендокринни системи, нарушения на всички видове метаболизъм [Weil M.G., Shubin G.D., 1971; цибу-
Ляк Г.Н., 1975; Шушков Г.Д., 1978]. Първоначално за шок се говори при наличие на тежка травма, съпроводена с понижение на кръвното налягане, тахикардия и други нарушения на хомеостазата. Въпреки това, в момента, в допълнение към травматичния шок, в клиничната практика се разграничават и други видове - хеморагичен, изгаряне, турникет, кардиогенен шок и др. Причините за нараняване, водещо до шок, са различни - кървене, изгаряния, компартмент синдром [ Kuzin M.I. , 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цибуляк Г. Н., 1975; Сологуб В.К., 1979; Хардауей, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
За тежестта на шока се съди не само по нивото на кръвното налягане и пулса, но и по данните от централната и периферната хемодинамика - ударен и сърдечен дебит, обем на циркулиращата кръв, общ. периферно съпротивление. Индикаторите за киселинно-алкалния статус и електролитния състав на кръвта също показват тежестта на шока. Въпреки това, в случай на масово пристигане на жертви, признаците за тежестта на нараняването и шока, налични за определяне, ще бъдат: очевидно, нивото на кръвното налягане, сърдечната честота, цвета на кожата и видимите лигавици. Адекватността на поведението на жертвата ще ни позволи да преценим функционално състояниенеговата централна нервна система.
Обемът на интензивната терапия зависи преди всичко от наличните условия за нейното провеждане и е насочен предимно към поддържане на задоволително ниво на хемодинамика. Човешкото тяло е най-чувствително към загуба на циркулираща кръв и преди всичко към загуба на плазма. Загуба на 30% от плазмата е критична и води до изключително тежко
хемодинамични нарушения. Травматични, хеморагични и шок от изгарянее придружено от намаляване на обема на циркулиращата кръв и изисква бързото му попълване с помощта на инфузионна терапия. Интравенозното преливане на плазмозаместващи разтвори ви позволява временно да попълните обема на циркулиращата течност, да повишите кръвното налягане и да подобрите условията на перфузия на вътрешните органи и периферните тъкани.
Инфузията в случай на шок трябва да се извърши едновременно в 2-3 вени с бързи темпове. Колкото по-ниско е нивото на артериалното и централното венозно налягане, толкова по-бързо е необходимо да се проведе инфузионна терапия. При ниско артериално и високо централно венозно налягане, което показва деснокамерна недостатъчност, започнете с лекарствена терапиясърдечна недостатъчност (прилага се интравенозно калциев хлорид, строфантин и адреналин капки в разреждане 1:200). В допълнение към плазмозаместващите лекарства се прилагат интравенозно кръв или кръвни продукти (ако е възможно), както и разтвори за коригиране на електролитни и киселинно-алкални нарушения, лекарства, които стимулират активността на сърдечно-съдовата система.
Адекватността на противошоковата терапия се следи от дейността на сърдечно-съдовата система. Премахването на причината, довела до развитието на шокова реакция (кървене, болка и др.) И провеждането на инфузионна терапия в достатъчен обем повишава и стабилизира нивото на кръвното налягане, намалява пулса и подобрява периферната циркулация. Прогнозата за справяне с шока зависи преди всичко от възможността за елиминиране на основната причина за неговото развитие.
Клинични характеристики на шока. Политравма, при която се получава голяма кръвозагуба в комбинация с силна болка, води до развитие на травматичен шок – вариант травматично заболяване[Rozhinsky M.M. et al., 1979]. Тежестта на шока зависи и от редица други причини - нарушения в газообмена при гръдна травма, увреждане на централната нервна система при черепно-мозъчна травма, кръвозагуба и др.
В допълнение към травматичния шок, на мястото на лезията сравнително често може да се появи изгаряне и хеморагичен шок, при който преобладават нарушенията във функционирането на сърдечно-съдовата система с рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв. от
тежестта на курса е разделена на 4 степени на шок [Smolnikov V.P., Pavlova 3.P., 1967; Schreiber M.G., 1967].
- степен на шок - кръвното налягане се понижава с
- 20 mmHg Изкуство. в сравнение с оригинала (в рамките на 90-100 mm Hg. Чл.), пулсът се увеличава с 15 - 20 удара в минута. Съзнанието е ясно, но има двигателно безпокойство и бледа кожа.
- степента на шок е понижаване на кръвното налягане до 75-80 mm Hg. Чл., пулс 120-130 удара в минута. Тежка бледност на кожата, безпокойство или известна летаргия, задух.
- степен на шок - кръвно налягане в рамките на 60-65 mm Hg. Чл., е трудно да се измери на радиалната артерия. Пулс до 150 удара в минута. Цианоза на кожата и видимите лигавици. Студена пот, неадекватно поведение, задух - до 40-50 дихателни цикъла в минута.
- степен (терминална) - съзнанието липсва, кръвното налягане е 30-40 mm Hg. Чл.* трудно се определя, пулс до 170-180 удара в минута. Нарушение на дихателния ритъм.
- потискане на патологични болкови импулси с локална анестезия, новокаинови блокади, аналгезия с пентран или трилен и прилагане на аналгетици;
- контрол и поддържане на проходимостта на горн респираторен тракти възстановяване на спонтанното дишане или извършване на механична вентилация;
- бързо компенсиране на загубата на кръв чрез интравенозно приложение на кръвни и плазмени заместващи лекарства (dex-country, кристалоидни разтвори).
На етапите на медицинска евакуация тежестта на шока може да се прецени по такъв доста достъпен клинични признаци, като ниво на кръвното налягане, пулс, съзнание и адекватност на поведението на жертвата.
Спрете кървенето. Кървенето възниква при наранявания с увреждане на артериални или венозни съдове, с отворени и затворени фрактури на опорно-двигателния апарат на човека. Известно е, че фрактура на костите на краката или бедрена костпридружен
се дава от кръвозагуба в обем до 1,5-2 литра и фрактура на тазовите кости - до 3 литра. Съвсем естествено е загубата на кръв да доведе до бърз спадобем на циркулиращата кръв, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота.
В случай на външно кървене самопомощта и взаимопомощта трябва да са насочени към временно спиране на кървенето чрез натискане на увредената артерия с пръст.
Кървенето от съдовете на горните и долните крайници може да бъде временно спряно чрез прилагане на турникет над мястото на нараняване. Турникетът се прилага толкова плътно, че не се открива пулсация в периферната артерия. Отбелязва се времето на прилагане на турникета. Ако не е възможно напълно да спре кървенето в рамките на 2 часа, тогава турникетът се отстранява
- 5 минути, като използвате други методи за временно спиране.
Поддържане дейността на сърдечно-съдовата система. Когато жертва с кървене бъде приета в спешното отделение или медицинска институция, се определя приблизителният обем на загубата на кръв въз основа на нивото на кръвното налягане, пулса, цвета на кожата, съдържанието на хемоглобин и хематокрит.
Бледата кожа, ускореният пулс и пониженото кръвно налягане по време на кървене показват значителна загуба на кръв. Доказано е, че понижаването на кръвното налягане с 20-30 mm Hg. Изкуство. се свързва с намаляване на обема на циркулиращата кръв с 25% и намаляване на налягането с 50-60 mm Hg. Чл.- с намаляване на обема на циркулиращата кръв при V3. Такова изразено понижение на кръвното налягане и обема на циркулиращата кръв създава реална опасностза живота на жертвата и изисква спешни мерки, насочени към поддържане на дейността на сърдечно-съдовата система и възстановяване
Таблица 7 Приблизителна схема на спешна инфузионна терапия при шок
|
Ниво артериална налягане |
Обем на инфузионна терапия, ml |
Препарати, мл |
|
Намаляване на кръвното налягане с 20-30 mmHg. st (I - II степен на шок) |
1000-1500 |
Polyglkzhin -400 разтвор на Рингер или 5% разтвор на глюкоза - 500 |
|
Намалено кръвно налягане с 30- 40 mmHg Изкуство. (II - III степен на шок) |
1500-2500 |
Полиглюкин - 400 Реополиглюкин - 400 Разтвор на Рингер или лактазол - 500 5% разтвор на глюкоза - 500 Едногрупова кръв или плазма - 250 5% разтвор на натриев бикарбонат - 500 \% разтвор на калий - 150 |
|
Понижаване на кръвното налягане с 50 mm Hg или повече. Изкуство. (Ill - IV степен на шок) |
2500-6000 |
Полиглюкин - 800 Реополиглюкин - 800- 1200 Разтвор на Рингер-1000 Разтвор на лактазол-1000 5% разтвор на глюкоза-g-1000- 2000 5% разтвор на натриев бикарбонат - 500-750 Едногрупова кръв или плазма - 1000 или повече \% разтвор на калий - 300-500 |
обем на циркулиращата кръв. В отделението за първа помощ за тази цел се прилагат интрамускулно лекарства за временно повишаване на кръвното налягане и предотвратяване на по-нататъшното му понижение: 0,5-1 ml 5% разтвор на ефедрин или 0,5-1 ml \% разтвор на мезатон.
Интравенозното преливане на разтвори се извършва чрез венозна пункция или катетеризация, което е по-предпочитано. Вените се пробиват с игли с голям вътрешен диаметър (1 -1,5 mm). При ниско кръвно налягане и колабирани вени се извършва венесекция в ОПМ с въвеждане на пластмасови катетри. Въвеждането на катетри в периферните вени позволява
продължете интравенозното приложение на разтвори и лекарства по време на по-нататъшното транспортиране на жертвите от спешната зона до болница в крайградски район.
За попълване на обема на циркулиращата кръв, на бързи капки или на струя, в зависимост от тежестта на шока, се преливат венозно от 1,5 до 6 литра разтвори в зависимост от състоянието на миокарда, наличието или отсъствието на дяснокамерно сърце. недостатъчност, знак за която е повишаване на централното венозно налягане. Ако е невъзможно да се измери централното венозно налягане, то се оценява от състоянието на вените на шията. Подутите, подути вени са симптом за развитие на деснокамерна недостатъчност. Трябва да се елиминира преди започване на трансфузионна терапия. лекарства(капково вливане на адреналин, калциев хлорид и др. - виж по-горе). При ниско централно венозно налягане се провежда трансфузионна терапия в зависимост от нивото на кръвното налягане. Предлагаме следната схема за инфузионна терапия при хиповолемичен шок (Таблица 7).
Колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-бързо (в
- - 3 вени) и в големи обеми е необходимо да се проведе инфузионна терапия с плазмозаместващи лекарства. Ако тактическата и медицинска ситуация позволява, тогава е желателно преливане на донорска кръв.
Ако нивото на кръвното налягане е нестабилно, венозно се прилагат 1-2 ml мезатон, норепинефрин, адреналин, разредени в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза или разтвор на Рингер. Трансфузията на тези лекарства винаги трябва да започва с адреналин, тъй като той едновременно стимулира сърдечната дейност и свива периферните кръвоносни съдове. Ако незабавно започнете да лекувате хипотония с мезатон или норепинефрин, тогава ако миокардът е слаб, ефектът може да бъде отрицателен, тъй като тези лекарства основно свиват кръвоносните съдове и по този начин увеличават натоварването на сърцето.
Интравенозно приложение 10% разтвор на калциев хлор
Освен това стимулира дейността на сърдечния мускул и повишава кръвното налягане.
Методи за инфузионна терапия. При пациенти в състояние на шок от всякаква етиология, инфузионната терапия се провежда в продължение на 2-3 дни или повече. За тази цел е желателно катетеризация на периферни или централни вени.
Венезекция. Инструменти за венесекция: скалпел, 2 скоби, иглодържател с игла, 3-4 копринени или кетгутови лигатури, 4-5 стерилни салфетки,
- 4 стерилни марлени топчета. Препоръчително е да имате „съдови“ ножици, стерилна кърпа или пелена за ограничаване на хирургичното поле, стерилен катетър за субклавиална венас вътрешен диаметър от 1 до 1,4 мм.
периферни вени - в лакътя (v. cephalic a, v. basilica), в областта на анатомичната табакера или на предната повърхност на глезените. Областта на проекцията на вената се третира с йод и алкохол. Оперативното поле се покрива от всички страни със стерилна кърпа или салфетки. При специални условия, при липса на възможности, венесекцията може да се извърши без стерилност или с минимално съответствие. При локална анестезия с 0,25% разтвор на новокаин (5-6 ml) се прави разрез на кожата с дължина 2-3 cm със скалпел в напречна посока спрямо проекцията на изолираната вена. С помощта на скоба те се оголват тъпо върху вената подкожна тъкани го изолирайте за 1-2 см от околните тъкани, като се стараете да не повредите тънката стена на вената. След това под изолираната вена се поставя скоба и се изтеглят две лигатури. Горната (проксималната) се издърпва и с нейна помощ вената се повдига с няколко милиметра, долната (дисталната) се превързва. С ножица или скалпел се разрязва венозната стена, за да може в отвора да се въведе игла с голям вътрешен лумен или пластмасов катетър с вътрешен диаметър от 1 до 1,4 mm. След въвеждане на игла или катетър в лумена на вената, над нея се завързва втора (проксимална, горна) лигатура. Върху кожата се поставят 2-3 копринени конци. Канюлата на иглата или катетъра се фиксира към кожата с отделен шев и допълнителни ленти от лейкопласт. След това се прилага асептична превръзка.
Катетеризация на периферни вени по Seldinger. Техника на катетеризация: нанесете турникет върху долната трета на рамото и пробийте
Има добре очертана вена на кубиталната ямка или друга вена на предмишницата. През лумена на иглата, разположена във вената, се прекарва въдица с дължина 10-12 см. След това иглата се отстранява от вената и върху въдицата, оставена във вената, се поставя катетър. Катетър (вътрешен диаметър
- -1,4 mm) се извършва по протежение на въдица във вена. Линията се отстранява, а катетърът, оставен във вената, се закрепва към кожата на предмишницата с шев и ленти от самозалепваща се лента и след това се свързва към системата за интравенозна инфузия на разтвори.
Инфузионна терапияможе също да се извърши интраартериално или интраосално.
Интраартериалното инжектиране на кръв е показано при терминални състояния и продължителна хипотония. Изолирана е радиалната или задната тибиална артерия. Кръвта се изпомпва към сърцето при налягане 180-200 mmHg. Изкуство.
Вътрекостното приложение на лекарства е показано, ако е невъзможно да се пробият сафенозните вени или при обширни изгаряния. В крилото се вкарва скъсена Бирена игла илиум, глезени. Разтвори, включително кръв, кръвни заместители и лекарства, се прилагат със скорост, нормална за интравенозни инфузии.