Клинично лечение на апендицит. Апендицит: диагностика, лечение. Диференциална диагноза на остър апендицит. Остър апендицит при бъдещи майки

8814 0

Клинична картинаостър апендицит при по-големи деца е по-отчетлив и се състои от следните основни признаци, идентифицирани от анамнезата: коремна болка, треска, повръщане и понякога нарушена функция на червата.

При обичайното местоположение на апендикса заболяването започва с оплаквания на детето от не много остър, но постоянна болкав стомаха предимно отдясно илиачна област. В същото време родителите отбелязват, че децата стават по-малко активни и отказват да ядат. Апендицитът се характеризира с продължителна болка, която не изчезва, а може само да отшуми. Непрекъснатостта на болката води до нарушения на съня: повърхностен сън, децата често се събуждат. Установено е, че болното дете спи най-зле през първата нощ на заболяването. Това се дължи на факта, че най-високата интензивност на болката се наблюдава в края на първия - началото на втория ден от заболяването. След това намалява поради смъртта на нервния апарат на апендикса.

В някои случаи синдромът на болката е силно изразен начална фазазаболявания, децата са неспокойни, оплакват се остра болкав стомаха, понякога заемат принудително положение. Тази болезнена реакция се причинява от преразтягане на апендикса, който е пълен с гной. По-големите деца почти винаги могат да посочат мястото на болката: обикновено в дясната илиачна област.

Обикновено скоро след атака на спонтанна коремна болка се отбелязва повишаване на телесната температура до 37,5-38 ° C. Но при тежки усложнени форми на апендицит (перитонит, периапендиксален абсцес) телесната температура може да се повиши още повече - до 39°C и по-висока. Понякога температурата е нормална на всички етапи на заболяването (почти 15% от случаите), въпреки че по време на операцията при тези пациенти често се откриват груби деструктивни промени в апендикса, до перфорация и развитие на перитонит.

Един от най постоянни симптомиОстрият апендицит при деца е повръщане, което се наблюдава при 85% от пациентите и има рефлексен характер. В следващите дни на заболяването, с развитието на дифузен гноен перитонитповръщането се повтаря, често има примес на жлъчка в повърнатото.

Задържането на изпражненията е доста често (35% от случаите). Разхлабени изпражнения, които се появяват не по-рано от 2-ия ден от заболяването, могат да бъдат открити при 7% от пациентите. При останалите пациенти (около 60%) чревната функция не е нарушена.

Тази клинична картина се среща при повечето пациенти и като цяло няма особени затруднения при диагностицирането.

При атипична локализация на апендикса (15% от пациентите) клиничните прояви на заболяването се променят значително.Допълнителни симптоми възникват поради засягане на възпалителен процескоремни органи. По този начин, при ниско (тазово) местоположение на процеса, болката обикновено се локализира над пубиса или малко надясно, по-често има спазми по природа и понякога е придружена от тенезми. В такива случаи може да се появи течен стол. При тежък вторичен проктит изпражненията могат да бъдат под формата на "плюене" на слуз и дори смесени с малко количество кръв. Може да се появи и често, болезнено уриниране.

Ако апендиксът е разположен ретроцекално, особено със значителен подкожен мастен слой, коремната болка е умерена. Дясната илиачна област е достъпна за палпация и е леко болезнена. Максималната болка се определя чрез палпиране на задната коремна стена и понякога там може да се открие мускулно напрежение. Когато апендиксът е разположен ретроперитонеално, възпалението се разпространява в ретроперитонеалната тъкан, бъбреците или уретера. В такива случаи симптомът на Пастернацки е положителен и има промени в урината. В дясната илиачна област се открива само умерена дифузна болка. Напрежението на мускулите на предната коремна стена вдясно не е ясно изразено и често изобщо не се открива, което може да доведе до диагностична грешка.

При медиална локализация (върхът на процеса е по-близо до средната линия, в основата на мезентериума), симптоми като силна пароксизмална болка в корема, многократно повръщане, редки изпражнения, а понякога и подуване на корема.

Протичането на заболяването, което се развива поради употребата на антибиотици, се променя значително. Клинични признациостър апендицит стават по-слабо изразени. Важно е да имате предвид, че деескалацията клинични проявленияпри тази група пациенти не може да посочи облекчаване на деструктивния и гноен процес. Тази група пациенти по-често развиват абсцеси на апендикса.

При атипични локализации на апендикса естеството на протичането на възпалителния процес, темата и интензивността на основните локални симптоми се променят, което често води до късна диагностика. В съмнителни случаи, за да се избегнат диагностични грешки, е необходимо динамично наблюдение на пациента в болнична обстановка. Може да бъде трудно да се оценят правилно субективните и обективни данни за атипичен остър апендицит при деца при първия преглед. Трябва да се има предвид, че децата училищна възраств някои случаи те са склонни да скрият болката, страхувайки се от операция, понякога, напротив, те се влошават. Това има страхотно практическо значение, тъй като много хирурзи извършват апендектомия при деца за разширени показания, т.е. предпочитат свръхдиагностика, която не винаги е оправдана.

Разпознаването на остър апендицит при деца има свои специфични трудности, дължащи се, както беше споменато по-горе, на анатомични и физиологични характеристики тялото на детето. Диагностиката е изкуство, чиято основа е внимателно събрана анамнеза, цялостен и умел преглед на пациента и критична оценка на установените симптоми.

При събиране на анамнеза е необходимо да се има предвид, че родителите често се опитват да свържат заболяването на детето с грешки в диетата, „настинки“ и други причини, които могат да насочат мислите на лекаря по грешен път. Човек не може да откаже да събере анамнестична информация от самия пациент: често децата дават доста пълна и надеждна информация за своето заболяване.

Способността да се намери контакт с пациента играе важна роля. Прегледът на детето се предшества от разговори, които са разбираеми за детето, в резултат на което детето се успокоява и става възможно да се идентифицират важни подробности. Проверката трябва да се извърши в тиха, добре осветена стая. На първо място, обърнете внимание на обща формапациент - дали има прояви на токсикоза и ексикоза, какво е изражението на очите, дали детето е възбудено или, напротив, адинамично. Внимателно огледайте кожна покривкаи лигавиците, тъй като често срещаните детски инфекциозни заболявания са морбили, скарлатина, варицела, паротит, Болестта на Боткин често протича с болки в корема. Необходимо е да се оцени критично всеки елемент от кожния обрив - може да е обрив, причинен от алергична реакциявърху храна или лекарства, прегряване на детето, това може да е първата проява на горното инфекциозни заболявания. След това се извършва задълбочена аускултация и перкусия на белите дробове и сърцето, оценява се състоянието на нервната система, особено наличието на менингеални симптоми и патология на пикочните отделителни пътища.

Следващият етап от изследването е задълбочено изследване на корема. Вече негов външен видчесто дава ценна информация за диагностициране Обърнете внимание на подуване или прибиране на корема, асиметрия и участие в акта на дишане. Асиметрия на корема се наблюдава при неоплазми на коремната кухина (кисти, тумори) и може би е причинена от апендикулярен инфилтрат. При различни видовеПеритонитът винаги причинява подуване на корема поради тежка чревна пареза. В областта на възпалението често могат да се отбележат местни ограничения върху екскурзията на предната коремна стена в сравнение с други участъци.

Също така е необходимо внимателно да се изследват областите на слабините, тъй като причината синдром на болкаможе да бъде в неравностойно положение ингвинална херния, остър лимфаденит, усукване на тестисите и хидатидна некроза при момчетата и др. При момичетата внимателно се оглеждат външните гениталии, т.е. защото причината за синдрома на коремна болка може да бъде малформация (например неперфориран химен - hymen imperforatus) или възпалителни заболявания.

Важна е техниката на палпиране на предната коремна стена. Техниките на палпиране трябва да бъдат най-прости и нежни. Трябва да опипате корема на бебето бавно, с меки, нежни движения. топла ръка, като първо леко докосвате коремната стена и постепенно увеличавате натиска Не бързайте да преглеждате болното място на детето. Ако детето се оплаква от болка в дясната илиачна област, е необходимо да започнете изследването от лявата страна, като постепенно преминете към левия и десния хипохондриум, а след това към епигастралната и мезогастралната област. И едва в края на изследването се палпира дясната илиачна област. Нежното повърхностно палпиране ви позволява да идентифицирате мястото на най-силната болка, което е важно за идентифициране на източника на болка.

При наличие на остър апендицит може да се забележи повишена болка при палпиране на дясната илиачна област (симптом на Филатов). Това е много важен признак, който на практика се нарича "локална болезненост". Точката на най-силна болка съответства на местоположението на апендикса. При ретроцекалното положение на процеса се открива максимална болка в лумбалната област. В тазовата позиция на апендикса максималната болка се определя чрез дигитално изследване през ректума (Фигура 3).

Фигура 3. Схематично представяне на определянето на болката при остър апендицит (местоположение на апендикса в таза) чрез изследване през ректума

При определяне на чувствителността на корема е важно да се наблюдава как детето реагира на изследването. По време на прегледа е по-добре да отклоните вниманието му с разговор по тема, която го интересува (играчки, любими книги, филми и др.).

Вторият основен симптом на острия апендицит е защитно пасивно мускулно напрежение в дясната илиачна област (при наличие на дифузен перитонит - във всички части на корема) - defence musculaire. Симптомът на защитно мускулно напрежение е най-ценният и постоянен признак. Липсата му винаги поставя под съмнение диагнозата остър апендицит. Идентифицирането на този симптом изисква известно умение. Прегледът винаги трябва да бъде изключително нежен и нежен, по леснонежно поглаждане и палпиране на корема с палмарните повърхности на пръстите на дясната ръка. Преди да прегледате детето, важно е да попитате родителите дали детето е получило болкоуспокояващи, които облекчават мускулното напрежение. От своя страна трябва да се има предвид, че понякога защитен рефлексможе да не се открие под формата на мускулно напрежение. Това се наблюдава веднага след перфорация на апендикса, когато явленията на перитонит все още не са се развили. За да се гарантира липсата или наличието на ригидност на мускулите на предната коремна стена, е важно да държите ръката си върху стомаха всеки път, когато променяте точката на палпиране, чакайки пациентът да вдиша. Това прави възможно разграничаването на активно напрежение от пасивно (истинско) напрежение, което се улавя по-ясно чрез сравнително повтарящо се палпиране. Можете да използвате друга техника: лекарят поставя дясна ръкав лявата илиачна област на пациента и лява ръкавърху дясната илиачна област и, последователно натискайки отдясно и отляво, се опитва да определи разликата в мускулния тонус (Фигура 4).

Фигура 4. Сравнителна палпация на корема

В края на изследването е необходимо да се определи наличието на симптом на Shchetkin-Blumberg. Този симптомопределя се чрез постепенно дълбоко натискане върху предната коремна стена, последвано от бързо отстраняване на ръката в различни части на корема. При положителен симптом на Шчеткин-Блумберг детето реагира на болката с болезнена гримаса на лицето си.

Ако клиничната картина е неясна и локалните признаци на заболяването не са достатъчно убедителни, трябва да се мисли за възможността за атипично местоположение на процеса. В тези случаи ректоабдоминалното изследване оказва значителна помощ. Спазването на това изискване често позволява навременното определяне на наличието на усложнение (инфилтрат) или изясняване на диагнозата, особено в препубертета и пубертета при момичетата, когато патологични промениот матката и придатъците (фоликуларни и лутеални кисти, овариална апоплексия, овариална торзия и др.).

Изследването през ректума при наличие на остър апендицит разкрива болка в ректалната стена отпред и отдясно, а в някои случаи и надвисване на предната стена. Тези данни и установената локална болка при палпация в комбинация с други симптоми са съществена помощ при поставяне на диагнозата.

Промяната в броя на левкоцитите по време на апендицит при деца, както при възрастни, не винаги е характерна, но в комбинация с други фактори има известно значение.Най-често (около 65%) има увеличение на броя на левкоцитите до 15 -17х10 9 /л със смяна левкоцитна формуланаляво.

Хиперлевкоцитоза (20-30x10 9 /l) се наблюдава при 7% от пациентите. В други случаи броят на левкоцитите е в нормални граници или дори по-нисък.

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Остър апендиците често срещана патология при възрастни и най обща каузахирургична интервенция. Въпреки отдавна известните рискови групи за тази патология сред населението, нито един човек не е застрахован от остър апендицит, с изключение на тези, които вече са премахнали апендикса.

Без преувеличение можем да кажем, че това заболяване е добре известно на всеки жител на планетата и много хора знаят основните симптоми. Такава бдителност не е излишна, тъй като при остър апендицит всяко забавяне може да доведе до сериозни здравословни усложнения.

Навременният контакт с лекарите, напротив, води до благоприятна прогноза, както по отношение на обема на хирургическата интервенция, така и по отношение на времето за възстановяване след отстраняване на апендикса. Между другото, възможността за лапароскопско отстраняване на апендикса, която се практикува през последните години, позволява операцията да се извърши без забележим белег, както беше преди.

Рискови групи

Обострянето на апендицит може да се появи на всяка възраст. Рискови групи включват деца над 5 години, възрастни 20-30 години, бременни жени. Патологията е еднакво характерна за жените и мъжете. Много рядко апендицитът се среща при малки деца, което се обяснява с възрастта анатомична особеностапендикс, който има формата на фуния и лесно се изпразва, и слабото развитие на лимфоидния апарат на апендикса.

Рядко включен операционна масаВъзрастните хора също са засегнати, тъй като лимфоидната тъкан претърпява обратно развитие в напреднала възраст. Това обаче не означава, че тези групи от населението са имунизирани срещу обостряне на апендицит - пациент на всяка възраст със съмнение за апендицит подлежи на пълен преглед.

Причини за остър апендицит при възрастни

Има няколко причини, които провокират развитието на остър апендицит:

Испански учени изследвали 3000 случая на остър апендицит и стигнали до заключението, че в почти 40% от случаите пристъпът на апендицит е бил предизвикан от консумация на пържени семки или чипс, най-често при деца под 14-годишна възраст.

Първите признаци на апендицит при възрастни, етапи на развитие на заболяването

Симптомите на апендицит при възрастни, характерни за типичния ход на апендицит, имат цикличен характер и прояви, съответстващи на прогресията на патологичния процес. Какви са първите признаци на апендицит при възрастни?

Стадий на катарален апендицит (първите дванадесет часа)

Типичната картина на апендицит започва с дискомфорт и болка в стомаха, често вечер или през нощта. Много често тези болки приличат на прояви на гастрит и не са интензивни, тъпи по природа, така че хората не им придават голямо значение. През същия период се появява гадене и еднократно повръщане. Смята се, че гаденето с апендицит е от рефлексен характер и често при по-възрастните хора този симптом може да бъде лек, което понякога води до късна диагноза.

След няколко часа болката се премества в долната дясна част на корема (ако апендиксът е разположен от дясната страна). Характерът на болката се променя - тя става натискаща и пулсираща с нарастваща интензивност. Може да се появи диария и да се учести уринирането. Субфебрилитет се проявява с леко допълнително повишаване на температурата над 37 C.

Постепенно, в рамките на шест до дванадесет часа от началото на заболяването, се развиват типични симптоми на обща интоксикация на тялото - слабост, ускорен пулс, неразположение. Болката става непоносима и още по-силна.
Коремът на този етап остава мек, но болезнен при натиск правилната страна.

Този етап се счита за най-благоприятен за операция, но повечето пациенти отиват на лекар по-късно.

Етап на флегмонозен апендицит (края на първия ден)

През този период болката е ясно локализирана в илиачната област вдясно, пулсираща и интензивна на усещане. Има постоянно усещане за гадене, наблюдава се тахикардия до 90 удара в минута. Температурата варира около 38 С. При изследване на корема се забелязва изоставане от дясната страна в процеса на дишане. Коремът става напрегнат в долната дясна част, което показва началото на прехода на възпалителния процес към перитонеума. На този етап всички диагностични симптоми (приплъзвания, Shchetkin-Blumberg, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing) стават положителни и диагнозата става очевидна.

На този етап пациентът най-често се озовава на операционната маса.

Етап на гангренозен апендицит (втори или трети ден)

На този етап има въображаемо облекчаване на болката - настъпва смърт нервни окончанияапендикс, което води до намаляване на чувствителността. В същото време се увеличават симптомите на обща интоксикация на тялото - появява се тежка тахикардия и е възможно повръщане. Температурата пада, понякога дори под 36 С. Коремът е подут, липсва перисталтика. Палпирането на областта, където се намира апендиксът, причинява силна болка.

Стадий на перфориран апендицит (края на третия ден)

Моментът на перфорация на стената на апендикса е придружен от остра болка, локализирана в дясната долна част на корема, с нарастваща интензивност. Няма периоди на облекчение, болката е постоянна. Появява се многократно повръщане. Пациентът изпитва тежка тахикардия, коремът става подут и напрегнат, перисталтиката напълно липсва. Бяла плакаезикът става кафяв. Телесната температура се повишава до критични нива. Резултатът от перфорация на апендикса е гноен дифузен перитонит или локален абсцес.

Струва си да се отбележи, че посоченото време и етапи на прогресиране на апендицит са условни - възможно е латентно или фулминантно протичане на заболяването.

Атипични форми на апендицит и техните симптоми

В някои случаи класическата клинична картина отсъства, но патологичният процес се развива в тялото. Има няколко атипични формиапендицит.

емпием – рядка формазаболяване, характеризиращо се с проява на симптом на болка веднага в дясната илиачна област с по-малка интензивност и бавно нарастване на симптомите. Прояви на интоксикация ( топлина, втрисане, слабост) се наблюдават само 3-5 дни след началото на заболяването.

Ретроцекален апендицит(5-12% от случаите). Характеризира се с леки първи симптоми на перитонеално дразнене, силно повишаване на температурата и преобладаване на полутечни изпражнения със слуз в симптомите. Понякога пациентите изпитват само болка в долната част на гърба, излъчваща се към дясното бедро.

Тазов апендициттипично за жените (9-18% от случаите). Има затруднено уриниране (дизурия), диария със слуз, симптомите на перитонеално дразнене и интоксикация (температура) са леки. Усеща се болка в долната част на корема, излъчваща се към областта на пъпа.

Субхепатален апендицитхарактеризиращ се с болезнен симптом в областта на десния хипохондриум.

Левостранен апендицит– характеризира се с класическа клинична картина, но с болка, локализирана в левия илиачен триъгълник. Ето защо, на въпроса коя страна боли апендицит отдясно или отляво, отговорът е двусмислен. Лявостранният апендицит се появява в 2 случая, когато сляпото черво е свръхактивно или когато човек има обърната позиция вътрешни органи.

Апендицит при бременни женивтората половина на бременността се характеризира с умерена тежест на болковите симптоми с локализация на болката по-близо до десния хипохондриум, лека температурна реакция и леки симптомиперитонеално дразнене.

Симптоми на хроничен апендицит

Хроничният апендицит при възрастни се регистрира много рядко, не повече от 1% от всички случаи. Симптомите се характеризират с това, че се появяват само от време на време периодична болка, които се влошават при кашляне и ходене. Кога настъпва рецидив? хроничен апендицит, неговите симптоми са идентични с остър апендицит, телесната температура може да бъде или ниска, или нормална. Клиничната картина наподобява пиелонефрит, пептична язва, хроничен холецистит, хронични гинекологични и други заболявания на коремните органи.

Диференциална диагноза

Диагнозата остър апендицит се поставя въз основа на:

• данни от проучване на пациенти;
• данни от физически преглед;
• лабораторен кръвен тест (левкоцитоза в динамика);
• данни от ултразвуково изследване на коремната кухина (американски експерти смятат ултразвука за нискоинформативен метод за определяне на апендицит, който има много диагностични грешки, препоръчвайки CT);
• температурна реакция.

Необходимо е да се разграничи тази патология от остър гастроентерит и панкреатит, покрита перфорация на стомашна язва или дванадесетопръстника, чревна дискинезия, бъбречна колика, плевропневмония. При нетипично местоположение на апендикса заболяването се диференцира от гинекологична и урологична патология, холецистит.

Ако има съмнение относно диагнозата, те прибягват до лапароскопско изследване на апендикса. Тази диагностична процедура ви позволява точно да установите диагнозата и, ако се потвърди, незабавно да започнете лапароскопска апендектомия.

Лечение на остър апендицит

Отстраняването на възпаления апендикс е общоприета стратегия за лечение. При отстраняване на апендикса ранна фазазаболявания се извършва минимално инвазивна лапароскопска хирургия. Ако се развият симптоми на перитонит, е показана коремна операция. Понякога операцията започва с лапароскопия и завършва с коремна хирургия (когато възпалителният процес надхвърля апендикса).

Следоперативният период е средно 7-10 дни и зависи от обема на хирургическата интервенция, етапа на патологичния процес и следоперативни усложнения. Колкото по-рано се извърши апендектомия (в идеалния случай в катаралния стадий), толкова по-бързо пациентът може да се върне към нормални дейности. Ето защо, ако имате и най-малкото съмнение за апендицит, не трябва да отлагате посещението на лекар.

Консервативното лечение се използва изключително рядко при леки симптоми на апендицит и интоксикация и наличие на противопоказания за операция. Ако процесът напредне, апендиксът се отстранява във всеки случай.

На Запад се практикува интравенозна антибиотична терапия, която започва възможно най-рано (виж). У нас антибиотичната терапия е показана при постоперативен период.

Прогноза и усложнения на острия апендицит

Усложненията на острия апендицит включват: ограничен абдоминален абсцес, апендикуларен инфилтрат, дифузен перитонит и пилефлебит.

Ако апендектомията се извърши своевременно, прогнозата е благоприятна. Ако апендицитът е усложнен от перитонит, по-обширен операцияпоследвано от дренаж на коремната кухина и сериозна антибиотична терапия, периодът на възстановяване се удължава.

Ако човек не кандидатства за медицински грижи, болестта е изпълнена със смърт от перитонит и остра интоксикация на тялото. Изключително рядко апендицитът преминава спонтанно с образуването на възпалителен инфилтрат. Въпреки това, не трябва да разчитате на това, тъй като в бъдеще такъв изход от остър апендицит води до образуване на сраствания и огнища на възпаление в коремната кухина.

Всякакви остра болкав корема, утежнено от кашлица, движение, придружено от лека треска, гадене, диария или запек, както и неволно напрежение на коремните мускули - причина незабавно да се консултирате с лекар!

Остър апендицит е остро заболяване, при което възниква възпаление на апендикса (апендикса) на сляпото черво. Диагнозата на острия апендицит обикновено не е трудна - симптомите на заболяването са доста характерни. Трудности могат да възникнат само ако нормалното местоположение на процеса е нарушено. Хирургическата интервенция трябва да се извърши незабавно, в противен случай съществува висок риск от усложнения под формата на гноен перитонит - възпаление на коремната кухина.

С помощта на услугата на уебсайта можете да разберете кои московски клиники извършват апендектомия, да сравните местоположението им на картата и потребителските оценки.

Диагностика на остър апендицит

Клиничните признаци на остър апендицит обикновено са еднакви. Болката в корема първоначално е тъпа, болезнена, локализирана в епигастриума, след което се премества в дясната илиачна област. В същото време телесната температура се повишава, появяват се симптоми на интоксикация: гадене, повръщане. Диагнозата се поставя след палпация на корема със специални изследвания, доказващи перитонеално дразнене (болка в определени точки), ултразвук и кръвни изследвания.

Лечение на остър апендицит

Ранната апендектомия гарантира благоприятен изход от заболяването. С напредването на възпалителния процес естеството на възпалителния процес се променя: катаралният остър апендицит става гноен, а след това гангренозен, разрушителен, което е изпълнено с развитие на усложнения под формата на перитонит, включващ вътрешните органи. Хирургичният достъп може да бъде лапаротомен или лапароскопски. Чрез разрез на предната коремна стена се поставя скоба върху апендикса, той се отрязва, коремните органи се санират, след което раната се зашива.

40. Остър апендицит. Клиника. Тактика на действие

Острият апендицит е неспецифичен възпалителен процес в апендикса.

Етиология и патогенеза.

Развитието на апендицит обикновено включва полимикробна флора, характерна за съдържанието на здрави черва (Ешерихия коли, стрептококи, стафилококи). Това е микробният фактор, който винаги присъства тук.

Има ентерогенна теория, когато появата на апендицит е свързана с инфекция на апендикса от лумена на цекума.

Вермиформният апендикс е кухинен орган, който произвежда слуз в лумена си и отстранява съдържанието му. Известно е, че ако възникне препятствие по пътя на отделянето на органа, инфекцията много бързо, лесно и свободно започва да се развива там, нейната вирулентност се увеличава, което води до възпаление на органа.

Клинична класификация на апендицит

(M.I. Kuzin и др.).

I. Остър апендицит

1) прост (катарален, повърхностен) апендицит;

2) деструктивен апендицит:

а) флегмонозни,

б) емпием на процеса,

в) гангрена,

г) перфориран (перфориран),

3) усложнен апендицит:

Апендикуларен инфилтрат,

Абсцесиран апендикуларен инфилтрат,

Периапендикуларен абсцес,

Локален, дифузен, дифузен перитонит,

Перитонеален сепсис,

Пилефлебит.

II. Хроничен апендицит (периапендикуларни сраствания).

III. Апендикуларният карциноид е доброкачествен епителен тумор на върха на апендикса; отстранен заедно с издънката при благоприятен изход.

Клинична картина и диагноза на остър апендицит.

Симптомите на остър апендицит могат да бъдат разделени на две групи:

1. Субективни признаци - оплаквания и анамнестични признаци.

2. Обективни признаци - пулс, телесна температура, провокирана болка, кожна хиперестезия, мускулна протекция, симптоми на перитонеално дразнене, данни от ректален и вагинален преглед, клинични изследвания на кръв и урина.

1. Прост (катарален ) апендицит - има умерено подуване и хиперемия на серозната мембрана и нейния мезентериум. Лигавицата е подута, хиперемирана, отпусната, може да има зони на епителна деструкция. Може да има бистър серозен излив без мирис (възпалителен ексудат) периапендикулярно.

2. Флегмонозен апендицит - апендиксът е рязко удебелен и напрегнат, серозната му мембрана е хиперемирана и покрита с фибринозна плака. В кухината на апендикса има гной. Има левкоцитна инфилтрация по стените на апендикса, а по лигавицата има улцерации. В близост до процеса се наблюдава серозен или гноен ексудат в коремната кухина.

3. Гангренозен апендицит - в коремната кухина се открива серозен или гноен излив с неприятна миризма. Процесът е мръсносив на цвят, има участъци от некроза на стената на процеса, рядко целия процес. Некрозата на лигавицата е по-честа в дисталните участъци. Перитонеумът до процеса има кръвоизливи и е покрит с фибрин. Морфологично се определя исхемия на лигавицата, мускулния слой, серозната мембрана, малки абсцеси, точкова некроза, тромбоза на мезентериалните съдове. Именно при тази форма се наблюдава перфорация на стената на процеса и възникване на локален перитонит.

За появата на гангрена на апендикса не е необходим предварителен стадий на флегмонозно възпаление, при тромбоза на мезентериалните съдове или техния продължителен спазъм на монети незабавно се развива първична гангрена на апендикса.

4. Перфориран апендицит - 2-3 дни след пристъп на остър апендицит може да се наблюдава гнойно разтопяване на стената на апендикса или некроза на участък от стената с неговата перфорация, при което съдържанието на апендикса се излива в коремна кухина, което води до локален, дифузен или дифузен перитонит. В този случай винаги се открива проходен дефект в стената на процеса.

Клиника

Симптомите на остър апендицит могат да бъдат разделени на две групи:

1) субективни признаци (жалби и анамнестични признаци),

2) обективни признаци.

Обективните признаци включват: пулс (пулсът се ускорява успоредно с повишаването на температурата. Пулс от 120 в минута при температура над 38 ○ C показва вече настъпили усложнения. Наличие на ножица - температурата се понижава, а пулсът се ускорява - по-често показва вече развит перитонит.), телесна температура, провокирана болка (усещана от пациента в областта на пъпа, в епигастричния регион - симптом на Кохер-Волкович, след което постепенно болката се движи надолу и надясно и надясно време (понякога след няколко часа) е ограничено до областта на сляпото черво и апендикса, т.е. предимно концентрирано в дясната илиачна област.

При децае по-тежка, отколкото при възрастни. Болката има спазмен характер, наблюдава се многократно повръщане и диария. Характеризира се с висока телесна температура до 39 - 40 ○ C. Левкоцитозата обикновено е висока. При децата нелокализираните, широко разпространени форми на перитонит от апендикуларен произход са много по-чести.

При старите хора, клиниката на острия апендицит приема лек курс поради отслабена реактивност на тялото. Всичко това причинява късно приемане на пациента в болницата, а впоследствие и голям брой усложнения.

Остър апендицит при бременни женивтората половина на бременността е много опасна. Уголемената матка, измествайки коремните органи, може да промени обичайното местоположение на болката. Поради силното разтягане на коремните мускули може да няма симптоми на защитно мускулно напрежение. Но симптомът на Шчеткин-Блумберг е много ясно дефиниран.

По-добре е да изследвате бременна жена от лявата й страна, кръвните изследвания могат да покажат висока левкоцитоза и треска. Всички бременни жени с остър апендицит трябва да бъдат подложени на спешна операция на всеки етап от бременността.

Диагностика

Симптоми на провокирана болка при остър апендицит:

Повърхностна палпация.

Дълбока палпация

Симптоми за проверка: симптом на Воскресенски, симптом на Мендел - симптом на Раздолски, симптом на Ровсинг, симптом на Ситковски, симптом на Бартомие-Микелсон, симптом на Образцов, симптом на Кримов, симптом на Бритън. Симптом на Шчеткин-Блумберг.

Мускулната защита на коремната стена е най-важният признак, открит при остър апендицит.

Лабораторни и инструментални изследвания

Диференциална диагнозаостър апендицит

При диференциална диагноза трябва да се вземат предвид най-специфичните признаци на дадено заболяване:

Перфорирана стомашна язва. Взети са предвид следните характерни особености:

Остър холецистит.

Остър панкреатит.

Болест на Crohn, дивертикул на Meckel.

Остра чревна непроходимост.

Остър аднексит.

Прекъсната извънматочна бременност.

Бъбречна колика.

Мезаденит (възпаление на лимфните възли на мезентериума на тънките черва).

Хирургичното лечение на остър апендицит е показано на всяка възраст.

Използва се кос разрез на Volkovich-Dyakonov в точката McBurney или параректален разрез на Lenander. Ако има несигурност в диагнозата, често се използва средна лапаротомия.

Инфекциозни усложнения на апендектомия.

Според литературата различни усложнения в следоперативния период се развиват при 20,3% от пациентите с остър апендицит, от които 13,8% имат усложнения от гнойно-септичен характер. Основните инфекциозни усложнения са следните:

инфилтрация или абсцес на дясната илиачна област;

абсцеси на коремната кухина на друга локализация (interloop, таза, поддиафрагмална и др.);

флегмон на ретроперитонеума;

гноен тромбофлебит на вените на порталната система /пилефлебит/.

Класификация (според V.I. Kolesov)

I. Остър апендицит.

· Повърхностен (прост) апендицит.

Деструктивен апендицит:

а) флегмонозни (с перфорация, без перфорация);

б) гангрена (с перфорация, без перфорация).

· Апендицит, усложнен - ​​апендикуларен инфилтрат, разпространен или тотален перитонит, абдоминални абсцеси, пилефлебит, чернодробни абсцеси, сепсис.

II. Хроничен апендицит.

· Първичен роничен;

Хронично рецидивиращ;

· Остатъчни.

КлиникаОстрият апендицит в типичните случаи се характеризира с болка, първо в епигастриума, след това в дясната илиачна област. Интензивността на болката зависи от степента на разрушаване на апендикса. При повърхностно възпаление болката може да не е много силна и да изчезне от само себе си в рамките на няколко дни. Телесната температура и кръвните тестове в този случай остават нормални. Когато възпалителният процес се премести в париеталния перитонеум (например с деструктивна форма на апендицит), болката става силна, локализирана в дясната илиачна област и се усилва при кашлица и внезапни движения на тялото. Половината от пациентите изпитват гадене и повръщане и, като правило, няма апетит. резултати обективно изследванезависят от времето, изминало след началото на пристъпа и местоположението на апендикса в коремната кухина. Палпацията на корема се характеризира с устойчивост на предната коремна стена и болка в проекцията на местоположението на възпаления апендикс. В типичните случаи болката съответства на точката на Макбърни. Ако апендиксът е разположен зад цекума или в таза, тогава болката е локализирана в страничната част на корема или се появява по време на ректален преглед. В типичните случаи на локализация на апендикса симптомите на перитонеално дразнене се появяват доста рано. Телесната температура обикновено не се повишава. Треска над 37,5 ° C е характерна за перфориран апендицит. В този случай се появява ригидност на предната коремна стена, характерна за перитонит. В последния случай се появява подуване на корема. Лабораторни изследванияпочти винаги потвърждават наличието на възпалителен процес: в кръвен тест се появява левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво. При локализиране на апендикса в таза могат да се появят дизурични явления, а в изследване на урината - левкоцити и еритроцити

Усложненията на апендицита включват образуването на инфилтрат в коремната кухина. В случай на перфорация на апендикса, заболяването се усложнява от ограничен или дифузен перитонит, образуване на абсцеси в коремната кухина, таза или субдиафрагмалното пространство.

Диагностика

Диагнозата на острия апендицит се основава на появата на редица симптоми, свързани с участието на перитонеума в патологичния процес. Характеризира се с 1) симптом на Shchetkin-Blumberg (реакция на остра болка в момента на спиране на натиска върху предната коремна стена по време на палпация на цекума); напрежение на предната коремна стена в дясната илиачна област; 2) Симптом на Rovsing (появата на болка в дясната илиачна област по време на рязко палпиране на левите части на дебелото черво); 3) Симптом на Раздолски (болка в областта, където се намира апендиксът по време на перкусия на коремната стена) и др. Трудности при навременното разпознаване на остър апендицит са възможни с атипично местоположение на апендикса и с развитието на заболяването при хора с намалена и повишена реактивност към възникване на възпалителния процес, т.е. при стари хора и деца. Тъй като при остър апендицит, особено в случай на ретроцекална позиция на апендикса, възпалителният процес може да се разпространи до тазовия перитонеум, е необходимо да се извършат ректални и вагинални изследвания, по време на които болката в дясната стена на ректума и влагалището се разкрива. Тези изследвания могат също да показват наличието на апендициален инфилтрат. Диагнозата може да бъде особено трудна в случаите на ретроцекално разположение на апендикса и синдром на малротация, когато сляпото черво е разположено под черния дроб, както и в случай на бързо развитие на гангрена на апендикса или дифузен перитонит. В неясни случаи е необходима рентгенова снимка на коремната кухина, за да се установи наличието на газ над десния купол на диафрагмата в случай на перфорация на апендикса. За установяване на точна диагноза се използва лапароскопия.

Хирургично лечение.

Предоперативна подготовкапри повечето пациенти с остър апендицит трябва да е минимален. Свежда се до премахване на приема на ниша и вода през устата преди хирургична интервенция, както и бръснене на предната коремна стена и пубиса. На всички пациенти със съмнение за остър апендицит е забранено използването на лаксативи, клизми и нагряване на стомаха. При деструктивен апендицит със симптоми на перитонит, тежка интоксикация, хиповолемия, нарушен водно-електролитен баланс и хемодинамика, комплексна интензивна терапия, чийто обем и характер са индивидуални за всеки конкретен случай. Трябва да продължи по време на операцията и в следоперативния период до пълното възстановяване на пациента от тежкото състояние.

Операцияпроизведени под локална анестезияили анестезия. Последният е особено показан при сложни форми на апендицит. От големия брой предложени подходи най-често се използва разрезът Volkovncha-McBurney за отстраняване на апендикса. В някои случаи, особено когато диагнозата е неясна, лесно се използва параректален достъп. След отваряне на коремната кухина се открива вермиформен апендикс, чиято основа обикновено се намира в областта на купола на цекума, на кръстовището на три мускулни ленти. Съществени изисквания за всяка операция при остър апендицит, които улесняват нейното изпълнение, са достатъчно широк и свободен достъп, добра анестезия, както и методично изследване на илеоцекалната област.

Приложениезаедно с купола на цекума, той се отстранява в раната и се мобилизира чрез лигиране и дисекция на мезентериума му. Към основата на процеса се прилага кетгутова лигатура, над която се отрязва. Пънчето на апендикса е потопено в портмоне и z-образни конци. Коремната кухина се тоалетира, оперативната рана се зашива плътно или се дренира. Дренирането на коремната кухина с помощта на микроиригатор за приложение на антибиотици е показано при деструктивен апендицит с ексудат в коремната кухина. Повечето хирурзи оставят марления дренаж (тампон) на коремната кухина в следните случаи: 1) ако по време на апендектомия периапендикуларната тъкан или фрагменти от възпаления апендикс останат неотстранени; 2) ако въпреки всички предприети мерки капилярното кървене продължава от леглото на отстранения процес; 3) ако няма пълна увереност в плътността на грешния шев поради възпалителни промени в цекума; 4) за дрениране на гнойната кухина след отваряне на периапендикулярния абсцес; 5) ако по време на операцията се открие неразпознат преди това апендиксален инфилтрат и отстраняването на възпаления апендикс е невъзможно поради риск от увреждане на интимно слети с него органи; 6) с ретроперитонеален деструктивен апендицит, за да се предотврати ретроперитонеален флегмон.

В следоперативния периодПредписвайте почивка на легло за 12-24 часа, студ върху раната, болкоуспокояващи за 1-2 дни. При липса на усложнения в коремната кухина, чревната подвижност се възстановява на 2-3-ия ден. Пиенето и течната храна се разрешават след 8-12 часа при липса на диспептични разстройства с постепенно разширяване на диетата с 7-10 дни. Антибиотици се прилагат при усложнения, най-често при деструктивни форми.