Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Seldinger от супраклавикуларния достъп. Пункция на субклавиалната вена по Селдингер Артериографска техника по Селдингер

За централен венозен достъп най-често се използва дясната вътрешна югуларна вена или дясната субклавиална вена. Това се дължи на факта, че гръдният лимфен канал преминава отляво и може да бъде повреден по време на катетеризация. И също така през вътрешната лява югуларна вена има изтичане на кръв от доминантното полукълбо на мозъка. И в случай на гнойни или тромботични усложнения, неврологичните последствия за пациента могат да бъдат по-сериозни.

Смята се, че катетеризацията на вътрешната югуларна вена е придружена от по-малко усложнения (тромбоза, кървене) в сравнение с катетеризацията субклавиална вена. В същото време в някои случаи е по-удобно да се използва субклавиален подход, например: с хиповолемия, двигателна възбуда, ниско кръвно налягане при пациента и др.

Катетеризацията на феморалната вена е свързана с повишен риск от инфекциозни и тромботични усложнения. И се използва като резервен вариант, ако е невъзможно да се изпълни централна катетеризацияот друг достъп. За да се улесни търсенето на вена и да се намали рискът от усложнения, ултразвуково изследване, което дава възможност да се изяснят индивидуалните характеристики на местоположението на венозните стволове на пациента.

внимание! Ако опитът за катетеризация на вена завърши с неуспех, не упорствайте и незабавно се обадете на колега за помощ - това често помага, ако не за решаване на проблема, то поне за избягване на проблеми в бъдеще.

Пункция на дясна вътрешна югуларна вена през централен достъп

Поставете пациента по гръб, ръцете покрай тялото, завъртете главата му наляво. За да увеличите пълненето на централните вени и да намалите риска от въздушна емболия, поставете позицията на Тренделенбург (главният край на масата се спуска 15° надолу), ако дизайнът на леглото не позволява това, поставете го хоризонтално.

Определете позицията на дясната каротидна артерия. Вътрешната югуларна вена е разположена по-повърхностно, странично и успоредно на каротидната артерия. Третирайте кожата с антисептик и ограничете мястото на пункцията със стерилни кърпички. Инфилтрирайте кожата и подкожна тъканнад предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на тироидния хрущял, 5 ml 1% разтвор на лидокаин. Извършва се пункция за търсене с интрамускулна игла, за да се локализира местоположението на вената с минимален рискПолучете значително кървене от неволна артериална пункция.

Трябва също да използвате „игла за търсене“, ако има коагулопатия или иглата за пункция от комплекта е неудобна за вас или трябва да поставите катетър с голям диаметър. Ако имате добри ръчни умения, можете естествено да откажете да използвате „пробиването за търсене“. С лявата си ръка определете хода на каротидната артерия. Вкарайте иглата леко странично (приблизително 1 cm) на артерията под ъгъл от 45° спрямо кожата към дясното зърно при мъже или десния горен преден илиачен шип при жени. Пъхнете иглата бавно, като поддържате вакуум в спринцовката, докато се изтегли кръв. Вената е разположена повърхностно, така че не трябва да вкарвате иглата по-дълбоко от 3-4 сантиметра.

Ако не откриете вена, бавно изтеглете иглата под кожата, като поддържате вакуум в спринцовката (тъй като иглата може случайно да пробие и двете стени на вената). Ако не можете да получите кръв, опитайте отново, като този път вземете малко по-медиална посока. След като сте сигурни, че сте намерили вена, можете да извадите иглата за търсене, като запомните посоката на пункцията, или да я оставите на място, като я извадите, след като иглата от комплекта удари вената. Венозна пункция с игла от комплекта се извършва в посоката, определена по време на пункцията за търсене.

Пункция на дясната субклавиална вена

Поставете пациента по гръб, ръцете покрай тялото, завъртете главата му наляво. За да преместите раменете си назад и надолу, поставете опора между лопатките. За да увеличите пълненето на централните вени и да намалите риска, поставете позицията на Тренделенбург (главният край на масата се спуска 15° надолу), ако конструкцията на леглото не позволява това - хоризонтално.

Почувствайте югуларния прорез на гръдната кост, стерноклавикуларните и акромиоклавикуларните стави. След това третирайте кожата с антисептичен разтвор и ограничете мястото на пробиване със стерилни кърпички. Точката на пункция се намира на 2-3 cm под ключицата, на границата на средната и средната й трета. Инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан около мястото на пункцията с 5-10 ml 1% разтвор на лидокаин.

Вкарайте иглата през посочената точка, докато докосне ключицата. Постепенно натиснете края на иглата надолу, докато стигне точно под ключицата. След това завъртете и насочете иглата към югуларния прорез. Бавно придвижете иглата напред, като поддържате вакуум в спринцовката, докато се изтегли кръв. Скосяването на края на иглата трябва да бъде обърнато към сърцето - това увеличава вероятността за правилно инсталиране на катетъра Опитайте се да държите иглата успоредна на равнината на леглото (за да избегнете пункция субклавиална артерияили плеврата);

Ако пропуснете вена, бавно изтеглете иглата под кожата, като поддържате вакуум в спринцовката. Изплакнете иглата и се уверете, че е чиста. Опитайте отново, като вземете посоката на инжектиране малко по-краниално.

Пункция на дясната феморална вена

Поставете пациента по гръб, като поставите възглавница под задните части. Кракът трябва да бъде леко отвлечен и обърнат навън. Определете Ripple феморална артерияпод ингвиналния лигамент: бедрената вена е разположена по-медиално. Третирайте кожата с антисептик и ограничете мястото на пункцията със стерилни кърпички. След това инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан с 5 ml 1% разтвор на лидокаин. Нарежете кожата със скалпел с малко острие.

На 2 см под ингвиналния лигамент определете хода на феморалната артерия с два пръста на лявата си ръка. Иглата се вкарва 1 cm медиално от бедрената артерия под ъгъл 30° спрямо кожата и се насочва по протежение на вената, като се поддържа вакуум в спринцовката, докато се получи кръв. Обикновено вената се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Удобно е да използвате G14-16 периферен венозен катетър като игла, след като се уверите, че преминава през проводника.

Ако не откриете вена, бавно извадете иглата, като поддържате вакуум в спринцовката. Изплакнете иглата и се уверете, че е чиста. Опитайте отново, като насочите иглата леко вдясно или вляво от първоначалното място на убождане.

Поставяне на катетър по Селдингер

Веднага след пункцията на вената се уверете, че кръвта тече лесно в спринцовката. Изключете спринцовката, докато държите иглата на място. Опитайте се да поставите ръката си върху тялото на пациента, за да сведете до минимум риска от миграция на иглата от лумена на вената. Затворете павилиона на иглата с пръст, за да предотвратите навлизането на въздух;

Поставете гъвкавия край на водача в иглата. Ако има съпротивление при придвижването на проводника, внимателно го завъртете и се опитайте да го придвижите напред. Ако това не помогне, отстранете металния проводник. Оценете отново кръвната аспирация от вената. Променете ъгъла на иглата или я завъртете, проверете притока на кръв в спринцовката. Опитай пак. Ако не е възможно да поставите пластмасов проводник, за да избегнете срязване, той трябва да бъде отстранен заедно с иглата.

След като поставите водача наполовина във вената, извадете иглата. Преди да поставите разширителя, направете разрез на кожата със скалпел с малко острие; Поставете дилататор през водача. Опитайте се да вземете дилататора с пръсти по-близо до кожата, за да избегнете огъване на проводника и допълнителна травма на тъканта или дори на вената. Не е необходимо дилататорът да се вкарва по цялата му дължина, достатъчно е да се създаде тунел в кожата и подкожната тъкан, без да се прониква в лумена на вената. Отстранете разширителя и поставете катетъра. Отстранете проводника. Извършете тест за аспирация. Свободният кръвен поток показва, че катетърът е в лумена на вената.

Проследяване на правилната позиция на дисталния край на югуларния или субклавиалния катетър

Краят на катетъра трябва да е във вената кава. Ако катетърът е разположен високо в горната част на кухата вена, неговият край може да се опре в противоположната стена на вената, което усложнява инфузията и допринася за образуването на париетален тромб. Наличието на катетър в кухините на сърцето причинява ритъмни нарушения и увеличава риска от сърдечна перфорация.

Инсталирането на катетър под ЕКГ контрол ви позволява да оптимизирате позицията му и да намалите вероятността от усложнения.

1. Катетърът се измива физиологичен разтвор. В катетъра се вкарва метален проводник, така че да не излиза извън катетъра (някои проводници имат специална маркировка). Или метална интрамускулна игла се вкарва през тапата на катетъра и катетърът се пълни със 7,5% разтвор. На иглата се поставя тапа;

2. Прикрепете гръдния проводник „V“ на електрокардиографа или кардиоскопа към иглата или проводника с помощта на щипка тип „крокодил“. И включете режима „торакално отвличане“ на записващото устройство. Или свържете проводника към дисталния електрод дясна ръкаи включете втория (II) проводник на кардиоскопа или кардиографа;

3. Ако краят на катетъра е в дясната камера, виждаме сигнал с висока амплитуда на екрана на монитора (5-10 пъти повече от обикновено) QRS комплекс. Бавно затягайки катетъра, виждаме намаляване на амплитудата на QRS комплекса, но P вълната остава много висока, което показва, че катетърът е в атриума.

По-нататъшното затягане на катетъра води до нормализиране на амплитудата на вълната Р. Затягаме катетъра с около 1 см повече - това е оптималната позиция на катетъра в горната празна вена.

4. Закрепете катетъра към кожата с шев или лепяща лента. Нанесете стерилна превръзка.

Рентгенов контрол на позицията на централния катетър

След катетеризация на вътрешната югуларна или субклавиална вена трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се потвърди правилното поставяне на катетъра и да се изключи пневмоторакс. Ако пациентът е подложен на механична вентилация, рентгенографията се извършва веднага след катетеризацията. Ако пациентът диша самостоятелно - след 3-4 часа. Ако има признаци на хемоторакс или пневмоторакс, рентгенографията се извършва незабавно.

Определяне на правилната позиция на дисталния край на катетъра върху рентгеновото изображение

На предна рентгенография на гръдния кош при възрастни краят на катетъра трябва да бъде разположен на не повече от 2 cm под линията, свързваща долните краища на ключицата. Тази линия разделя горната празна вена на две секции, разположени под и над горната граница на перикарда. Ако катетърът се въведе в долната празна вена, краят му трябва да е под нивото на диафрагмата.

Усложнения

Артериална пункция

Ако случайно пробиете артерия, приложете натиск върху мястото на пункцията за 5-10 минути, след което повторете венепункцията.

Пневмоторакс/хидроторакс

Пациент на механична вентилация може да развие напрегнат пневмоторакс. В този случай, дори и при малък пневмоторакс, е необходим дренаж на плевралната кухина. Ако пациентът диша самостоятелно, с малък пневмоторакс се извършва динамично наблюдение. Ако има големи признаци на дихателна недостатъчност, дренирайте плевралната кухина.

Хидротораксът най-често се свързва с това, че краят на катетъра е в плевралната кухина. Понякога течността може да се евакуира през този неправилно инсталиран катетър чрез спускане на главата на масата или леглото.

Изместване на субклавиалния катетър във вътрешната югуларна вена

Позицията на катетъра трябва да се промени, тъй като въвеждането на хипертонични разтвори във вътрешната югуларна вена може да причини венозна тромбоза.

Често срещан камерни екстрасистолиили камерна тахикардия

Развитието на тези аритмии може да показва, че върхът на катетъра е директно върху трикуспидалната клапа. Издърпайте катетъра няколко сантиметра назад.

Инфекция на катетъра

Най-често възниква инфекция Стафилококус ауреусИ S. epidermidis,но при пациенти с имунен дефицит грам-отрицателните бацили или гъбички могат да станат причинители на инфекцията.

Ясни признаци на инфекциякатетър: болезненост, зачервяване на кожата и гноен секрет на мястото на катетъра.

Възможна инфекция на катетъра: при наличие на треска или други системни признаци, но без признаци на инфекция на мястото на катетъра.

в Във всички случаи катетърът трябва да се отстрани, и изпратете края му на бактериологична култура, предписват антибиотици.

ПОКАЗАНИЯТА за катетеризация могат да включват:

Недостъпност на периферните вени за инфузионна терапия;

Дълги операции с голяма загуба на кръв;

Необходимостта от големи обеми инфузионна терапия;

Необходимостта от парентерално хранене, включително преливане на концентрирани, хипертонични разтвори;

Необходимостта от диагностични и контролни изследвания за измерване на CVP (централно венозно налягане).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯТА за PV катетеризация са:

Синдром на горна празна вена:

Синдром на Paget-Schroeter (остра субклавиална венозна тромбоза);

Остри нарушения на системата за коагулация на кръвта към хипокоагулация;

Локални възпалителни процеси в местата на венозна катетеризация;

Изразено дихателна недостатъчностс белодробен емфизем;

Двустранен пневмоторакс;

Нараняване на областта на ключицата.

В случай на неуспешен CPV или неговата невъзможност за катетеризация се използват вътрешни и външни югуларни или феморални вени.

Подклавиалната вена започва от долната граница на 1-во ребро, обикаля го отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в мястото на прикрепване към 1-во ребро на предния скален мускул и навлиза гръдна кухина. Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума със същата лява страна образува горната празна вена. Пред PV е ключицата. Най-високата точка на PV се определя анатомично на нивото на средата на ключицата на горната й граница.

Странично от средата на ключицата, вената е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това купола на плеврата, който се издига над стерналния край на ключицата. PV преминава отпред на диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.

За CPV са необходими следните лекарства: разтвор на новокаин 0,25% - 100 ml; разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml; 2% разтвор на йод; 70° алкохол; антисептик за лечение на ръцете на лекар, извършващ операция; cleol. стерилни инструменти: заострен скалпел; спринцовка 10 ml; игли за инжектиране (подкожни, венозни) - 4 бр.; игла за пункционна катетеризация на вени; хирургическа игла; иглодържател; ножици; хирургически скоби и пинсети по 2 бр.; интравенозен катетър с канюла, тапа и водач, съответстващи на дебелината на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра и удвоената му дължина; контейнер за анестетик, опаковка с чаршаф, пелена, марлена маска, хирургически ръкавици, превързочен материал(топки, салфетки).

Техника на катетеризация

Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде в стерилна операционна зала: съблекалня, интензивно отделение или операционна зала.

При подготовката за CPV пациентът се поставя на операционната маса с глава, спусната на 15°, за да се предотврати въздушна емболия.

Главата е обърната в посока, обратна на тази, която се пробива, ръцете са изпънати покрай тялото. При стерилни условия стоте се покриват с горните инструменти. Лекарят измива ръцете си както преди нормална операция и слага ръкавици. Оперативното поле се третира двукратно с 2% йоден разтвор, покрива се със стерилна пелена и отново се третира със 70° спирт.

Подключичен достъп С помощта на спринцовка с тънка игла 0,5% разтвор на прокаин се инжектира интрадермално, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 cm под ключицата на линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато се прилага разтвор на прокаин. Иглата се прокарва под ключицата и там се инжектира остатъкът от новокаин. Иглата се отстранява с дебела остра игла, ограничаваща показалецдълбочината на вкарването му, кожата се пробива на дълбочина 1–1,5 cm на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява.Спринцовка с вместимост 20 ml се напълва до половината с 0,9% разтвор на натриев хлорид и се поставя не много остра (за да се избегне пункция на артерията) игла с дължина 7-10 cm с тъпо скосен край. облечете се. Посоката на скосяването трябва да бъде отбелязана върху канюлата. При въвеждане на иглата нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в предварително направена пункция с остра игла (виж по-горе), като дълбочината на възможното вкарване на иглата трябва да бъде ограничена до показалеца (не повече от 2 cm). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично издърпвате буталото назад, проверявайки притока на кръв в спринцовката. Ако не успее, иглата се избутва назад, без да се отстранява напълно, и опитът се повтаря, като се променя посоката на придвижване с няколко градуса. Веднага щом кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се изсмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. В случай на получаване положителен резултатпомолете пациента да задържи дъха си и извадете спринцовката от иглата, като стиснете с пръст дупката й. В иглата с леки завинтващи движения се вкарва проводник наполовина, чиято дължина е малко повече от два пъти дължината на катетъра. Пациентът отново е помолен да задържи дъха си, водачът се отстранява, затваряйки отвора на катетъра с пръст, след което се поставя гумена запушалка върху последния. След това пациентът се оставя да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с намаляване на налягането в лумена на иглата или катетъра, разположени в субклавиалната вена, се извършват по време на издишване.Катетърът се свързва към инфузионната система и се фиксира към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.

Усложнения с CPV

Неправилна позиция на водача и катетъра.

Това води до:

Нарушения на сърдечния ритъм;

Перфорация на стената на вената, сърцето;

Миграции през вените;

Паравазално приложение на течност (хидроторакс, инфузия във влакното);

Усукване на катетъра и образуване на възел върху него.

В тези случаи е необходима корекция на позицията на катетъра, помощ от консултант и евентуално отстраняването му, за да се избегне влошаване на състоянието на пациента.

Пункцията на субклавиалната артерия обикновено не води до сериозни последствия, ако се идентифицира своевременно чрез пулсираща яркочервена кръв.

За да се избегне въздушна емболия, е необходимо да се поддържа херметичността на системата. След катетеризация обикновено се назначава рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи възможен пневмоторакс.

Ако катетърът остане в PV за дълго време, могат да възникнат следните усложнения:

Венозна тромбоза.

катетърна тромбоза,

Тромбо- и въздушна емболия, инфекциозни усложнения (5-40%), като нагнояване, сепсис и др.

За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо правилно да се грижите за катетъра. Преди всички манипулации трябва да измиете ръцете си със сапун, да ги изсушите и да ги третирате със 70 ° алкохол. За да предотвратите СПИН и серумен хепатит, носете стерилни гумени ръкавици. Стикерът се сменя ежедневно, а кожата около катетъра се третира с 2% разтвор на йод, 1% разтвор на брилянтно зелено или метиленово синьо. Инфузионната система се сменя ежедневно. След всяка употреба катетърът се промива с разтвор на хепарин, за да се създаде "хепаринова брава". Необходимо е да се гарантира, че катетърът не е пълен с кръв. Катетърът се сменя с помощта на водач на всеки 5 - 10 дни, за да се предотвратят усложнения. Ако това се случи, катетърът се отстранява незабавно.

По този начин CPV е доста сложна операция, който има свои собствени показания и противопоказания. Поради индивидуалните характеристики на пациента, нарушение на техниката на катетеризация, пропуски в грижата за катетъра, могат да възникнат усложнения с увреждане на пациента, поради което са създадени инструкции за всички нива на медицинския персонал, свързани с това (лекуващ лекар, екип извършване на CPV, медицинска сестра в манипулационна зала). Всички усложнения трябва да бъдат записани и обсъдени подробно в отделението.

Достъпът до PV може да бъде субклавиален или супраклавикуларен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му прилагане). Има много точки за пункция и катетеризация на субклавиалната вена, някои от тях (наименувани от авторите) са показани на фигурата

Широко използвана е точката Абаняк, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). От моя собствен опит точката може да бъде открита (това е особено важно при пациенти със затлъстяване), ако вторият пръст на лявата ръка (с CPV вляво) се постави в външния изрез на гръдната кост, а първият и третият пръст плъзнете по долния и горния ръб на ключицата, докато първият пръст удари субклавиалната ямка. Иглата за пункция на PV трябва да бъде насочена под ъгъл 45 спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната става между ключицата и 1-во ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст); не трябва да се убожда по-дълбоко .

РАЗПОЗНАВАНЕ НА ПУНКЦИЯ НА АРТЕРИЯ И ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ВЪЗДУШНА ЕМБОЛИЯ.

Всички пациенти с нормално кръвно наляганеи нормалното кислородно напрежение в кръвта, артериалната пункция се разпознава лесно по пулсиращата струя и яркочервения цвят на кръвта. Въпреки това, при пациенти с дълбока хипотония или значителна артериална десатурация, тези признаци може да липсват. Ако има някакво съмнение къде се намира водещата игла - във вена или артерия, катетър номер 18 с един лумен, наличен в повечето комплекти, трябва да се вкара в съда върху метален водач. Тази стъпка не изисква използването на удължител. Катетърът може да бъде свързан към датчик за налягане за идентифициране на венозната пулсова вълна и венозното налягане. Възможно е да се вземат две идентични кръвни проби едновременно, за да се определят кръвните газове от катетъра и от всяка друга артерия. Ако съдържанието на газ е значително различно, катетърът е във вената.

Пациентите със спонтанно дишане имат отрицателно венозно налягане гръден кошв момента на вдишване. Ако катетърът е в свободна комуникация с външния въздух, това отрицателно налягане може да изтегли въздух във вената, което води до въздушна емболия. Дори малко количество въздух може да бъде фатално, особено ако се прехвърли в системното кръвообращение чрез дефект на предсърдната или камерната преграда. За да се предотврати такова усложнение, устието на катетъра трябва да бъде затворено през цялото време, а по време на катетеризацията пациентът трябва да е в позиция на Trandelenburg. Ако се появи въздушна емболия, за да се предотврати навлизането на въздух в изходния тракт на дясната камера, пациентът трябва да се постави в позиция на Транделенбург с наклонено наляво тяло. За да се ускори резорбцията на въздуха, трябва да се предпише 100% кислород. Ако катетърът е в сърдечната кухина, трябва да се използва въздушна аспирация.

ПРОФИЛАКТИЧНО ПРЕДПИСВАНЕ НА АНТИБИОТИК.

Повечето проучвания за профилактична употреба на антибиотици показват, че тази стратегия е свързана с намаляване на инфекциозните усложнения, включващи кръвния поток. Въпреки това, употребата на антибиотици не се препоръчва, тъй като насърчава активирането на микроорганизми, чувствителни към антибиотици.

Грижа за мястото на манипулация

МЕХЛЕМИ, ПОДКОЖНИ ПРЕВРЪЗКИ И ПРЕВЪРЗКИ

Прилагането на антибиотичен мехлем (напр. базитрамицин, мупироцин, неомицин или полимиксин) на мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава активирането на устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите, свързани с катетъра включващи кръвния поток. Тези мехлеми не трябва да се използват. По същия начин използването на импрегнирани със сребро подкожни маншети не намалява честотата на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток и следователно не се препоръчва. Тъй като доказателствата са противоречиви по отношение на оптималния тип превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на смяна на превръзката, не могат да бъдат формулирани препоръки, основани на доказателства.

Катетеризацията на вена (централна или периферна) е процедура, която позволява пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и за по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са централни или периферни,съответно, първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиална, югуларна или феморална) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите са инсталирани в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централен венозен катетърТова е дълга гъвкава тръба (около 10-15 см), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. IN в такъв случайосигурен е специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

Периферен катетърПредставлява се от по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, която пробожда кожата и венозната стена. Впоследствие стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до вена сафена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осигуряването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. В допълнение, при поставяне на катетър се елиминира необходимостта от ежедневна пункция на вена с цел провеждане на интравенозни капки. Това означава, че пациентът трябва да инсталира катетър само веднъж, вместо да „убожда“ вената отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Недостатъците включват невъзможността за дългосрочно присъствие на катетъра в периферна вена (не повече от три дни), както и риска от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често, при спешни състояния, достъпът до съдовото легло на пациента не може да бъде постигнат с други методи поради много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежко болен пациент, е необходимо да се прилагат лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. И тук на помощ идва централната венозна катетеризация. По този начин, Основната индикация за поставяне на катетър в централната вена е осигуряване на спешна и спешна помощ в интензивно отделение или отделение, където интензивна терапияпациенти с тежки заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се извърши катетеризация на феморалната вена, например, ако лекарите извършват (изкуствена вентилация + индиректен масажсърце), а друг лекар осигурява венозен достъп и не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се опита катетеризация на феморалната вена в линейка, когато не могат да бъдат открити периферни вени и се налага спешно приложение на лекарства.

катетеризация на централната вена

Освен това съществуват следните индикации за поставяне на централен венозен катетър:

• Извършване на операция на отворено сърце с помощта на машина сърце-бял дроб (ACB).
• Осигуряване на достъп до кръвообращението при критично болни пациенти в реанимация и интензивно лечение.
• Инсталиране на пейсмейкър.
• Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
• Измерване на централното венозно налягане (CVP).
• Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

• Ранно започване на инфузионна терапия по време на спешна медицинска помощ. При хоспитализация в болница, пациент с вече поставен катетър продължава започнатото лечение, като по този начин спестява време за поставяне на интравенозно.
• Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни инфузии на лекарства и медицински разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
• Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
• Използване на венозна анестезия при леки хирургични интервенции.
• Поставяне на катетър за родилки в началото трудова дейносттака че по време на раждането да няма проблеми с венозния достъп.
• Необходимостта от повторно вземане на проби от венозна кръв за изследване.
• Кръвопреливане, особено многократно.
• Пациентът не може да се храни сам през устата и след това може да се приложи парентерално хранене с помощта на венозен катетър.
• Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациента.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, в случай на нарушения на кръвосъсирването или нараняване на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетър от здравата страна.

Противопоказанията за периферен венозен катетър са наличието на улнарна вена при пациента, но отново, ако има нужда от катетеризация, манипулацията може да се извърши на здравата ръка.

Как се извършва процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетър е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително почистване на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и старателно почистване на кожата в областта, където ще се извърши пункцията на вената. Работата с катетър, разбира се, е необходима с помощта на стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиалната вена

При катетеризация на субклавиалната вена (с "подключична", на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

Видео: катетеризация на субклавиалната вена - учебно видео

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

катетеризация на вътрешната югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава леко по техника:

• Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризация на субклавиалната вена,
• Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
• Иглата се вкарва под ъгъл 30-40 градуса към пъпа,
• Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на феморалната вена се различава значително от описаните по-горе:

1. Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
2. Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (symphysis pubis),
3. Получената стойност се разделя на три трети,
4. Намерете границата между вътрешната и средната третина,
5. Определете пулсацията на феморалната артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
6. Феморалната вена е разположена на 1-2 см по-близо до гениталиите,
7. Венозният достъп се осъществява с помощта на игла и водач под ъгъл 30-45 градуса към пъпа.

Видео: Централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани по отношение на пункцията са латералната и медиалната вена на предмишницата, междинната улнарна вена и вената на гърба на ръката.

катетеризация на периферна вена

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

• След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира необходимия размер на катетъра. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове – лилаво за най-късите катетри с малък диаметър и оранжево за най-дългите с голям диаметър.
• На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
• Пациентът е помолен да „работи“ с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
• След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
• Извършва се пункция на кожата и вената с игла тип стилет.
• Стилетната игла се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
• След това към катетъра се свързва система за венозни вливания и се вливат лекарствени разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да остане във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферните централният венозен катетър може да остане във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива с хепаринизиран разтвор на всеки 6-8 часа. Това е необходимо, за да се предотврати кръвни съсирецив лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да измие ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици, когато работите с катетъра, например, за да отрежете самозалепващата се лента, която закрепва превръзката към кожата.

Изброените правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Възможни ли са усложнения при венозна катетеризация?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

По този начин, при инсталиране на централен катетър, рядко усложнение е повреда съседни органи– субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиална нервен сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с проникване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахеята или хранопровода. Към този тип усложнения се отнася и въздушната емболия – проникване на въздушни мехурчета от околната среда в кръвообращението. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри, тромбоемболичните и инфекциозните усложнения са сериозни.В първия случай е възможно развитието на тромбоза, във втория - системно възпаление до (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложненията е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и своевременно отстраняване на катетъра при най-малките локални или общи промени - болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена телесна температура.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, протича без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър позволява обемът на лечение, който е необходим за пациента във всеки отделен случай.

Това изследване трябва да се извършва само в специални рентгенови ангиографски кабинети в специализирани медицински институции, които разполагат с модерно ангиографско оборудване, както и подходящо компютърно оборудване, което може да записва и обработва получените изображения.

Агиографията е едно от най-точните медицински изследвания.

The диагностичен методможе да се използва при диагностицирането на коронарна болест на сърцето, бъбречна недостатъчност и за откриване различни видовемозъчно-съдови инциденти.

Видове аортография

За контрастиране на аортата и нейните клонове в случай на персистираща пулсация на феморалната артерия най-често се използва методът на перкутанна катетеризация на аортата (ангиография на Селдингер); за визуална диференциация на коремната аорта, транслумбална пункция на аортата се използва.

Важно е! Техниката включва въвеждането на йодсъдържащо водоразтворимо контрастно вещество чрез директна пункция на съда, най-често през катетър, който се въвежда във феморалната артерия.

Техника за катетеризация по Seldinger

Перкутанната катетеризация на бедрената артерия по Seldinger се извършва с помощта на специален набор от инструменти, който включва:

• игла за пробиване;
• разширител;
• въвеждащ;
• метален проводник с мек край;
• катетър (френски размер 4−5 F).

Използва се игла за пробиване на феморалната артерия, за да се прекара метална жица под формата на връв. След това иглата се отстранява и специален катетър се вкарва през водача в лумена на артерията; това се нарича аортография.

Поради болезнеността на манипулацията, пациентът в съзнание се нуждае от инфилтрационна анестезия с разтвор на лидокаин и новокаин.

Важно е! Перкутанна катетеризация на аортата по Seldinger може да се извърши и през аксиларните и брахиалните артерии. Прекарването на катетър през тези артерии често се извършва в случаите, когато има запушване на феморалните артерии.

Ангиографията на Seldinger се счита за универсална в много отношения, поради което се използва най-често.

Транслумбална пункция на аортата

С цел визуална диференциация на коремната аорта или артериите долните крайници, например, когато са засегнати от аортоартериит или атеросклероза, предпочитание се дава на метод като директна транслумбална пункция на аортата. Аортата се пробива със специална игла отзад.

Ако е необходимо да се получи контраст на клоновете на коремната аорта, се извършва висока транслумбална аортография с аортна пункция на ниво 12-ти торакален прешлен. Ако задачата включва процеса на контрастиране на бифуркацията на артерията на долните крайници или коремната аорта, тогава се извършва транслумбална пункция на аортата на нивото на долния ръб на 2-ри лумбален прешлен.

По време на тази транслумбална пункция е много важно да бъдете особено внимателни към методологията на изследването; по-специално се извършва двуетапно отстраняване на иглата: първо трябва да се отстрани от аортата и само след няколко минути - от пара- аортно пространство. Благодарение на това е възможно да се избегне и предотврати образуването на големи парааортни хематоми.

Важно е! Техники като транслумбална пункция на аортата и ангиография по Селдингер са най-широко използваните процедури за контрастиране на артериите, аортата и нейните клонове, което прави възможно изобразяването на почти всяка част от артериалното русло.

Използването на тези техники в специални лечебни заведения позволява да се постигне минимален риск от усложнения и в същото време е достъпен и високоинформативен диагностичен метод.

Техника за пункционна катетеризация по Seldinger

Техниката Seldinger се използва за въвеждане на катетъра. В този случай катетърът се вкарва във вената по въдица - проводник. Чрез иглата във вената (след изваждане на спринцовката от иглата и незабавно покриване на канюлата й с пръст) се вкарва въдица-проводник на дълбочина приблизително 15 cm, след което иглата се отстранява от вената. Полиетиленовият катетър се пренася по водача с ротационни и транслационни движения на дълбочина 5–10 cm до горната празна вена. Водачът се отстранява, като се контролира местоположението на катетъра във вената със спринцовка. Катетърът се измива и напълва с разтвор на хепарин. Пациентът е помолен да задържи дъха си за кратко време и в този момент спринцовката се отделя от канюлата на катетъра и се затваря със специална тапа. Катетърът се фиксира върху кожата и се прилага асептична превръзка. За да се контролира позицията на края на катетъра и да се изключи пневмоторакс, се извършва радиография.

1. Пункция на плеврата и белия дроб с развитието във връзка с това на пневмоторакс или хемоторакс, подкожен емфизем, хидроторакс, поради интраплеврална инфузия.

2. Пункция на субклавиална артерия, образуване на паравазален хематом, медиастинален хематом.

3. При пункция вляво има увреждане на гръдния лимфен канал.

4. Повреда на елементи брахиалния плексус, трахея, щитовидна жлеза при използване на дълги игли и избор на грешна посока на убождане.

5 Въздушна емболия.

6. Проходна пункция на стените на субклавиалната вена с еластичен проводник по време на въвеждането му може да доведе до екстраваскуларното му разположение.

Пункция на субклавиалната вена.

а - анатомични ориентири на мястото на пункцията, точки:

1 (снимка долу) - точка на Йофе; 2 - Aubaniac; 3 - Уилсън;

b - посока на иглата.

Ориз. 10. Точка на пункция на субклавиалната вена и субклавиална посока на въвеждане на иглата

Ориз. 11. Пункция на субклавиалната вена по субклавиален метод

Пункция на субклавиалната вена по супраклавикуларен метод от точката на Йофе

Пункция на субклавиалната вена.

Катетеризация на субклавиалната вена според Seldinger. а - преминаване на проводника през иглата; b - отстраняване на иглата; в - преминаване на катетъра по водача; d - фиксиране на катетъра.

1- катетър, 2- игла, 3- “J”-образен водач, 4- разширител, 5- скалпел, 6- спринцовка – 10 ml

1. Междускаленно пространство на шията: граници, съдържание. 2. Подключична артерия и нейните клонове, брахиален сплит.

Третото междумускулно пространство е междускаленната празнина (spatium interscalenum), пространството между предния и средния скален мускул. Тук лежи втората част на субклавиалната артерия с изходящия костоцервикален ствол и снопове на брахиалния сплит.

Навътре от артерията лежи вена, отзад, над и навън на 1 см от артерията - сноповете на брахиалния сплит. Страничната част на субклавиалната вена е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. И двата съда пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Зад субклавиалната артерия има купол на плеврата, издигащ се над стерналния край на ключицата.

Катетеризация по Селдингер

МЕТОД НА ЗЕЛДИНГЕР (S. Seldinger; син. пункционна катетеризация на артериите) - въвеждане на специален катетър в кръвоносен съд чрез перкутанна пункция с диагностична или терапевтична цел. Предложен от Seldinger през 1953 г. за артериална пункция и селективна артериография. Впоследствие S. m. започва да се използва за венозна пункция (вижте Катетеризация на вените, пункция).

S. m. се използва за катетеризация и контрастно изследване на предсърдията и вентрикулите на сърцето, аортата и нейните клонове, въвеждането на багрила, радиофармацевтици, лекарства, донорска кръв и кръвни заместители в артериалното легло, както и както, ако е необходимо, многократни изследвания на артериална кръв.

Противопоказанията са същите като при сърдечна катетеризация (виж).

Изследването се провежда в рентгеновата операционна зала (виж Операционен блок) с помощта на специални инструменти, включени в комплекта Seldinger - троакар, гъвкав проводник, полиетиленов катетър и др. Вместо полиетиленов катетър може да се използва катетър Edman използвани - рентгеноконтрастна еластична пластмасова тръба от червено, зелено или жълт цвятв зависимост от диаметъра. Дължината и диаметърът на катетъра се избират въз основа на целите на изследването. Вътрешният остър край на катетъра е плътно регулиран към външния диаметър на проводника, а външният край е плътно регулиран към адаптера. Адаптерът е свързан към спринцовка или измервателно устройство.

Обикновено S. m. се използва за селективна артериография, за която се извършва перкутанна пункция, най-често на дясната феморална артерия. Пациентът се поставя по гръб върху специална маса за сърдечна катетеризация и десният му крак се измества леко встрани. Предварително обръснатата дясна слабинна област се дезинфекцира и след това се изолира със стерилни завивки. С лявата ръка дясната феморална артерия се сондира непосредствено под ингвиналния лигамент и се фиксира с показалеца и средния пръст. Анестезията на кожата и подкожната тъкан се извършва с 2% разтвор на новокаин с тънка игла, за да не се загуби усещането за пулсация на артерията. Със скалпел се прави разрез на кожата над артерията и се поставя троакар, с чийто връх се опитват да напипат пулсиращата артерия. След като наклоните външния край на троакара към кожата на бедрото под ъгъл от 45 °, предната стена на артерията се пробива с бързо кратко движение напред (фиг., а). След това троакарът се накланя още повече към бедрото, мандринът се отстранява от него и се вкарва проводник към потока от алена кръв, мек крайтой се придвижва в лумена на артерията под ингвиналния лигамент с 5 cm (фиг., b). Проводникът се фиксира през кожата с показалеца на лявата ръка в лумена на артерията и троакарът се отстранява (фиг., c). Чрез натискане на пръст проводникът се фиксира в артерията и се предотвратява образуването на хематом в областта на пункцията.

Катетър със заострен връх, плътно приспособен към диаметъра на проводника, се поставя върху външния край на проводника, придвижва се към кожата на бедрото и се вкарва в лумена на артерията по протежение на проводника (фиг., d). Катетърът, заедно с мекия връх на проводника, излизащ от него, се придвижва напред под контрола на рентгенов екран, в зависимост от целта на изследването (обща или селективна артериография) в лявата камера на сърцето, аортата или един от неговите клонове. След това се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество и се правят серия от рентгенови снимки. Ако е необходимо да се регистрира налягане, вземете кръвна проба или администрирайте лекарствени веществаводачът се отстранява от катетъра и последният се измива с изотоничен разтвор на натриев хлорид. След приключване на изследването и отстраняване на катетъра, на мястото на пункцията се прилага превръзка под налягане.

Усложненията (хематом и тромбоза в областта на пункцията на феморалната артерия, перфорация на стените на артериите, аортата или сърцето) с технически правилно извършен S. m. са редки.

Библиография: Петровски Б. В. и др., Абдоминална аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i p-ge g S. I. Замяна на катетъра на иглата при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, стр. 368, 1953 г.

Техники за катетеризация на бедрената вена

Най-лесният и бърз начин да получите достъп до прилагане на лекарства е да извършите катетеризация. Използват се главно големи и централни съдове като вътрешната горна празна вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.

Защо се провежда?

Бедрената вена се намира в областта на слабините и е една от големите магистрали, която осъществява изтичането на кръв от долните крайници на човек.

Катетеризацията на феморалната вена спасява живот, тъй като е разположена на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.

Показания за тази процедура са:

• невъзможност за въвеждане на лекарства в югуларната или горната вена кава;
• хемодиализа;
• провеждане на реанимационни действия;
• съдова диагностика (ангиография);
• необходимостта от инфузии;
• сърдечна стимулация;
• ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.

Подготовка за процедурата

За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на дивана в легнало положение и се моли да опъне краката си и леко да ги разтвори. Поставете гумена възглавница или възглавница под долната част на гърба. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, космите се обръсват, ако е необходимо, и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вената с пръста си и проверете за пулсация.

Процедурата включва:

• стерилни ръкавици, бинтове, салфетки;
• болкоуспокояващо;
• Игли за катетеризация 25 калибър, спринцовки;
• игла номер 18;
• катетър, гъвкав водач, разширител;
• скалпел, материал за зашиване.

Предметите за катетеризация трябва да са стерилни и в обсега на лекаря или медицинската сестра.

Техника, поставяне на катетър по Seldinger

Селдингер е шведски рентгенолог, който разработва метода за катетеризация през 1953 г големи съдовес помощта на водач и игла. Пункцията на бедрената артерия по неговия метод се извършва и днес:

• Пространството между symphysis pubis и предния илиачен бодил е условно разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната трета на тази област. Съдът трябва да се премести странично, тъй като вената е успоредна.
• Мястото на пункцията се пробива от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или друг анестетик.
• Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсация на вената, в областта на ингвиналния лигамент.
• Когато се появи кръв с тъмно черешов цвят, пункционната игла се премества по протежение на съда 2 mm. Ако не се появи кръв, трябва да повторите процедурата отначало.
• Иглата се държи неподвижно с лявата ръка. Гъвкав проводник се вкарва в неговата канюла и се прокарва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда, ако има съпротивление, е необходимо леко да завъртите инструмента.
• След успешно въвеждане иглата се отстранява, като се притиска мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
• На проводника се поставя дилататор, като първо се изрязва мястото на въвеждане със скалпел, и се вкарва в съда.
• Разширителят се отстранява и катетърът се вкарва на дълбочина 5 см.
• След като смените успешно водача с катетър, прикрепете спринцовка към него и издърпайте буталото към себе си. Ако кръвта тече, се свързва и фиксира инфузия с изотоничен разтвор. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е завършена правилно.
• След манипулацията на пациента се предписва почивка на легло.

Инсталиране на катетър под ЕКГ контрол

Използването на този метод намалява броя на постманипулационните усложнения и улеснява проследяването на състоянието на процедурата, чиято последователност е следната:

• Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав водач. Иглата се вкарва през тапата и епруветката се пълни с разтвор на NaCl.
• Изводът “V” е прикрепен към канюлата на иглата или закрепен със скоба. Устройството включва режим „торакална абдукция“. Друг метод предполага свързване на проводника на дясната ръка към електрода и включване на проводник номер 2 на кардиографа.
• Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, QRS комплексът на монитора става по-висок от нормалното. Комплексът се намалява чрез регулиране и издърпване на катетъра. Висок зъб P показва местоположението на устройството в атриума. По-нататъшното насочване към дължина от 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното местоположение на катетъра във вената кава.
• След приключване на манипулациите тръбата се зашива или закрепва с превръзка.

Възможни усложнения

При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:

• Най-честата неприятна последица е пункция задна стенавени и, като следствие, образуване на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани натрупаната между тъканите кръв. На пациента се предписва почивка на легло, стегната превръзка и топъл компрес в областта на бедрото.
• Образуването на кръвен съсирек в бедрената вена има висок рискусложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя на повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписват се лекарства, които разреждат кръвта и помагат за отстраняването на кръвни съсиреци.
• Постинжекционният флебит е възпалителен процес на стената на вената. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканта около нея се подува и се нагрява. На пациента се предписва антибактериална терапия и лечение с нестероидни лекарства.
• Въздушната емболия е навлизане на въздух във венозен съд през игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт. Симптомите на емболия включват слабост, влошаване общо състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивно отделение и се свързва с дихателен апарат. При навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
• Инфилтрацията е въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до тъканна некроза и хирургична интервенция. Симптомите включват подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрат, е необходимо да се направят резорбируеми компреси и да се извади иглата, като се спре изтичането на лекарството.

Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най-много животи. Не винаги е възможно да се окаже помощ навреме, но с въвеждането на новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации намаляват.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Метод на Селдингер

Методът Seldinger (катетеризация по Seldinger) се използва за получаване на безопасен достъп до кръвоносни съдовеи други кухи органи. Използва се за ангиография, катетеризация на централни вени (субклавиална, вътрешна югуларна, феморална) или артериална катетеризация, поставяне на гастростомия по метода на перкутанна ендоскопска гастростомия на някои техники за коникостомия, поставяне на електроди за изкуствен пейсмейкър и кардиовертерни дефибрилатори и други интервенционални медицински процедури.

История на изобретението

Методът е предложен от Свен Ивар Селдингер, шведски рентгенолог и изобретател в областта на ангиографията.

Ангиографските изследвания се основават на техника, при която катетър се вкарва в съда с помощта на игла за дозирано приложение на контрастно вещество. Проблемът беше, че от една страна беше необходимо да се достави веществото на необходимото място, но в същото време минимално да се повредят съдовете, особено на мястото на изследването. Преди изобретението на Свен Селдингер са използвани две техники: катетър върху игла и катетър през игла. В първия случай катетърът може да се повреди при преминаване през тъкан. Във втория случай е необходима по-голяма игла, която причинява много повече увреждане на съда на мястото на катетеризация. Свен Селдингер, роден в семейство на механици, се опита да намери начин да подобри ангиографската техника, като постави най-големия катетър с най-малката игла. Техниката по същество означава, че първо се инсталира игла, през нея се вкарва водач, след което иглата се отстранява и катетърът се вкарва върху водача. Така дупката не е по-голяма от самия катетър. Резултатите са представени на конференция в Хелзинки през юни 1952 г. и впоследствие Селдингер публикува тези резултати.

Методът Seldinger намали броя на усложненията с ангиографията, което допринесе за повишеното разпространение на последната. Това също така означава, че катетърът може да бъде по-лесно ориентиран към желаното място в тялото. Изобретението постави основата за последващото развитие на интервенционалната радиология.

Класификация на методите за катетеризация

В момента има най-малко три техники за катетеризация:

• катетър върху игла;
• катетърни уши;
• катетеризация по Селдингер;

Техниката катетър върху игла се използва широко за катетеризация на периферни съдове. Понастоящем са разработени много различни периферни венозни катетри. Съдът се пробива с игла с катетър върху него, иглата се задържа в едно положение и катетърът се придвижва напред. Иглата се отстранява напълно. Когато се използва за пункция на дълбоко разположени органи (по-специално централни вени), катетърът може да се повреди при преминаване през тъканта.

Техниката "катетър в игла" се използва за катетеризиране на епидуралното пространство по време на епидурална анестезия ( хирургични интервенции) и аналгезия (раждане, остър панкреатит, определени случаи чревна непроходимост, облекчаване на болката в следоперативния период и пациенти с рак), за разширена спинална анестезия. Състои се в това, че първо органът се пробива с игла и вътре в него се вкарва катетър. По-късно иглата се отстранява. В този случай иглата е значително по-дебела от катетъра. Ако се използват катетри с голям диаметър, при използване на тази техника възниква нараняване на тъканите.

Всъщност Катетеризация по Селдингер.

Техника на метода

Катетеризацията по Seldinger протича в следния ред:

• а. Органът се пробива с игла.
• b. Гъвкав метален или пластмасов проводник се вкарва в иглата и се придвижва по-нататък в органа.
• ° С. Иглата се отстранява.
• д. Над водача се поставя катетър. Катетърът се придвижва напред по водача в органа.
• д. Проводникът се отстранява.

Фигура 3 Отстраняване на иглата

Фигура 4 Поставяне на катетър

Фигура 5 Премахване на проводник

Колкото по-тънка е иглата, толкова по-малко увреждане на тъканите. Ако катетърът е значително по-дебел от иглата, преди да се постави върху водача, по дължината на водача се прекарва разширител, който увеличава диаметъра на прохода в тъканите. Разширителят се отстранява и след това самият катетър се вкарва през водача.

Фигура 1 Пункция на орган с игла

Фигура 2 Поставяне на водача в иглата

Фигура 3 Отстраняване на иглата

Фигура 4 Използване на разширителя

Фигура 5 Поставяне на катетър

Фигура 6 Премахване на проводник

Разширителят се използва особено често при инсталиране на централни венозни катетри с няколко лумена. Всеки лумен на катетъра завършва с порт за приложение на лекарството. Един от лумените започва от върха на катетъра (обикновено портът му е маркиран в червено), а другият / другите страни (обикновено портът му е маркиран в синьо или друг цвят, различен от червено). Двулуменните катетри се използват за прилагане на различни лекарства (за да се предотврати максимално смесването им) и за провеждане на екстракорпорални терапевтични методи (например хемодиализа).

Възможни усложнения

В зависимост от условията катетеризацията по Селдингер може да се извърши както без допълнителни образни методи, така и под ултразвуков или рентгенологичен контрол. Във всеки случай, с различни честотимогат да се развият следните усложнения:

• Увреждане на стената на съответния орган от игла, водач, дилататор или катетър.
• Увреждане на околните структури от игла, водач, дилататор или катетър (в зависимост от мястото на катетеризация, това могат да бъдат артерии, нерви, бели дробове, лимфни пътища и др.) с последващо развитие на съответните усложнения.
• Поставяне на катетъра отвъд желания органпоследвано от въвеждане на съответното вещество.
• Инфекциозни усложнения.
• Загуба на части от повреден водач или катетър в орган, например. части от централния венозен катетър.
• Други усложнения, причинени от продължителния престой на катетри в съдове и органи.

Катетеризация по Селдингер

За канюлиране на субклавиална и вътрешна югуларна вена, поставете пациента в позиция на Тренделенбург (главата на масата е спусната под ъгъл най-малко 15°), за да предизвикате разширяване на вените на шията и да избегнете въздушна емболия

След катетеризация на вената катетърът винаги е затворен, за да се избегне въздушна емболия

Подгответе хирургичното поле, като спазвате правилата на асептиката

Проводник с J-край

игла за вкарване на проводник

скалпел с острие №11

катетър (с вграден дилататор)

лидокаин и игла за локална анестезия

шевни материали за фиксиране на катетъра

Точката на инжектиране се определя и се третира с бетадин.

Ако пациентът е в съзнание, изтръпнете кожата и подкожните тъкани

Изтеглете 0,5 ml лидокаин в спринцовка и я свържете с игла, за да поставите водач за отстраняване на евентуална кожна запушалка след преминаване на иглата през кожата

свободният поток на венозна кръв в спринцовката показва, че иглата е в лумена на съда

Вкарайте проводника през иглата, докато се появи съпротивление или докато останат само 3 см извън иглата

ако се усети съпротивление преди водещият проводник да влезе в съда, отстранете последния, проверете отново дали съдът е катетеризиран правилно и поставете отново водещия проводник

Краят на скалпела прави малък разрез близо до проводника

По протежение на проводниковата струна се въвежда катетър (с вграден дилататор).

Хванете проксималния край на водещия проводник, който стърчи от проксималния край на катетъра

Ротационни движения преместват катетъра по протежение на водещата нишка през кожата в съда

Уверете се, че венозната кръв тече свободно от катетъра

Свържете катетъра към тръбата за интравенозно приложение

Катетърът се закрепва с конци и се прилага превръзка.

Усложнения на съдовата катетеризация по метода на Seldinger:

Разкъсване на гръдния канал

Неправилно поставяне на катетър

Видео за техниката на катетеризация на централната вена - инсталиране на субклавиален катетър

Материалите са подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се използва на практика без консултация с лекар.

Материали за публикуване се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахванеот проекта.

Катетеризация по Селдингер

Катетеризация на бедрената артерия по метода на Seldinger

N.B. Ако пациент се подложи на ангиография на A. femoralis непосредствено преди байпас операция, НИКОГА не премахвайте катетъра, през който е извършена процедурата. Чрез премахване на катетъра и прилагане на компресионна превръзка, вие излагате пациента на риск от развитие на неоткрито артериално кървене („под чаршафите“) поради пълна хепаринизация. Използвайте този катетър, за да следите кръвното си налягане.

Copyright (c) 2006, Кардиохирургично отделение за интензивно лечение в Ленинградска областна болница, всички права запазени.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Seldinger от субклавиалния достъп

Успехът на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена до голяма степен се дължи на съответствието всекиизисквания за извършване на тази манипулация. От особено значение е правилно позициониране на пациента.

Позиция на пациентахоризонтална с поставена възглавница под раменния пояс (“под лопатките”), височина см. Главният край на масата е спуснат (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се привежда към тялото, раменният пояс се спуска (като асистентът издърпва горния крайник надолу), главата се завърта в обратна посока на 90 градуса. При тежко състояние на пациента пункцията може да се извърши в полуседнало положение и без поставяне на възглавница.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно, тъй като гръдните или югуларните лимфни канали могат да се вливат в крайната част на лявата субклавиална вена. Освен това, когато се извършва електрическа сърдечна стимулация, сондиране и контрастиране на кухините на сърцето, когато има нужда от придвижване на катетъра в горната празна вена, това е по-лесно да се направи отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по-къса от вляво и посоката му се доближава до вертикала, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по-близо до хоризонталата.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната част на шията и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на хирургичното поле с режеща пелена или салфетки (вижте раздел „Основни средства и организация на пункционна катетеризация на централните вени“), се извършва анестезия ( виж раздел „Анестезия“).

Заложен е принципът на централната венозна катетеризация Селдингер(1953 г.). Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централни вени, монтирана на спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. За пациенти в съзнание покажете иглата за пункция на субклавиалната вена силно нежелателно, тъй като това е мощен фактор на стрес (игла с дължина 15 см или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата пробие кожата, има значително съпротивление. Този момент е най-болезненият. Следователно трябва да се извърши възможно най-бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на вкарване на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха й. Това предотвратява неконтролируемото вкарване на иглата дълбоко в тъканта, когато се прилага значителна сила при пробиване на кожата. Луменът на пункционната игла често се запушва с тъкан при пробиване на кожата. Следователно веднага след преминаване на иглата кожатае необходимо да се възстанови проходимостта му чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се вкарва на 1 cm под ключицата на границата на нейната медиална и средна трета (точка на Aubanac). Иглата трябва да бъде насочена към задния горен ръб на стерноклавикуларната става или според V.N. Родионова (1996), до средата на ширината на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул, т.е. малко странично. Тази посока остава печеливша дори когато различни позицииключица. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Напредването на иглата трябва да бъде предшествано от поток от новокаин. След пробиване на подклавиалния мускул с игла (усещане за неуспех), буталото трябва да се издърпа към вас, като се движи иглата в дадена посока (вакуум може да се създаде в спринцовката само след освобождаване на малко количество разтвор на новокаин, за да се предотврати запушване на лумена на иглата с тъкан). След влизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и иглата не трябва да се придвижва по-нататък в съда поради възможността от увреждане на противоположната стена на съда с последващо излизане на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, той трябва да бъде помолен да задържи дъха си, докато вдишва (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, извадена от спринцовката, поставете водач за въдица на дълбочина от cm, след което иглата е отстранен, докато водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва напред по протежение на водача по посока на часовниковата стрелка до предварително зададената дълбочина. Във всеки конкретен случай трябва да се спазва принципът за избор на катетър с максимален възможен диаметър (за възрастни вътрешният диаметър е 1,4 mm). След това водачът се отстранява, в катетъра се инжектира разтвор на хепарин (вижте раздел „Грижа за катетъра“) и се поставя канюла с тапа. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да се покрива с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо иглата да се изтегли в подкожната тъкан и да се премести напред в друга посока (промените в посоката на иглата по време на процеса на пункция водят до допълнително увреждане на тъканите). Катетърът се фиксира към кожата по един от следните начини:

Върху кожата около катетъра се залепва лента от бактерициден пластир с два надлъжни процепа, след което катетърът внимателно се фиксира със средна лента от лейкопласт;

За да се осигури надеждна фиксация на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му към кожата. За да направите това, в непосредствена близост до мястото на изхода на катетъра, кожата се зашива с лигатура. Първият двоен възел на лигатурата се завързва върху кожата, вторият възел се фиксира към кожния шев, третият възел се завързва по дължината на лигатурата на нивото на канюлата, а четвъртият възел се завързва около канюлата, което предотвратява катетърът да не се движи по оста.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението.

Пункцията (лат. punclio убождане, убождане) е диагностична или терапевтична манипулация, при която с игла или троакар се пунктират тъкан, патологично образувание, съдова стена, кух орган или телесна кухина. Диагностичният P. ви позволява да получите материал (тъкан...

Новини за Схема на етапите на перкутанна катетеризация по Селдингер

• Ако перкутанна коронарна интервенция (PCI) или байпас се извършват едновременно, рискът от смърт през първата година след процедурата е по-висок при жените.
• Въпреки това, както се съобщава на годишната научна сесия на American Cardiology Сдружение Dr. Lynne Stevenson et al (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), катетеризацията на белодробната артерия (PAC) не подобрява диагнозата или прогнозата в сравнение само с клиничната оценка.

Обсъждане Схема на етапите на перкутанна катетеризация по Seldinger

• Добър ден Въз основа на резултатите от ултразвука ми беше показана пункция. Зададох ви въпрос във форума, вие също препоръчахте да го направите. Наскоро ми го направиха при добър специалист, но "на сляпо", не под ехографски контрол. Резултат: Изитограмата отговаря на хроничен автоимунен тиреоидит тип Хашимо
• Преди пункцията прочетох отзивите и се страхувах много, затова реших да пиша.Имах пункция на тироидния възел, инжектираха ме 2 пъти, пункция на лимфен възел и 4 инжекции.Отне 15 минути, самите инжекции бяха като не много болезнени инжекции.Най-страшното е ужасът от това какво правят с пункцията и какво ще кажат.Затова, ако вземете