Навсякъде по света продължителността на живота се увеличава и сега задачата на лекаря е не само да осигури дълъг живот на своите пациенти, но и да помогне за поддържането на високо качество на живот и здраве през всичките тези години. Специална роля в осигуряването на активно дълголетие играе ендокринологията - област на медицината, която изучава структурата и функциите на жлезите с вътрешна секреция, пътищата на образуване и действие на хормоните върху човешкото тяло, както и заболявания, причинени от дисфункция на ендокринната система. жлези или действието на хормоните.

Катедрата по активно дълголетие и ендокринология на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център на Република Казахстан" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация е първото и водещо подразделение в страната, чиято основна дейност е разработване и прилагане на методи медицинска рехабилитация, рехабилитационна медицина и физиотерапия на ендокринни заболявания, системна остеопороза и техните усложнения. Отделението активно разработва и прилага персонализирани програми за активно дълголетие, включително скрининг и профилактика на основните заболявания, свързани с възрастта (наднормено тегло, нарушения на въглехидратния метаболизъм, включително диабет, системна остеопороза и др.).

СЛУЖИТЕЛИ В ОТДЕЛА

	МАРЧЕНКОВА ЛАРИСА АЛЕКСАНДРОВНА Ръководител на отделението по активно дълголетие и ендокринология, началник на отделението за рехабилитация на пациенти със соматични заболявания, ръководител на Центъра за лечение и рехабилитация на пациенти с остеопороза и метаболитни скелетни заболявания, ендокринолог, канд. медицински науки. Допълнителна професионална специализация: “Ендокринни аспекти на андрологичните заболявания”, “Психосоматични аспекти на ендокринните заболявания”, “Остеопороза и метаболитни заболявания на скелета”, “Клинична денситометрия”, “Медицина, базирана на доказателства”, “Медицински мениджмънт”. Специалист в областта на клиничната ендокринология, остеопорозата, патологията на калциево-фосфорната обмяна и менопаузата. Автор на 150 научни труда в областта на ендокринологията, захарния диабет, хиперпаратироидизма, първичния и вторична остеопороза, медицинска рехабилитация и балнеолечение, включително клинични указания, клинични препоръкии учебни помагала за лекари. Член на научни, програмни и организационни комитети, председател на секции и докладчик на руски и международни конгреси и конференции. Член на Президиума на Руската асоциация по остеопороза (RAOP), Член на Руската асоциация на ендокринолозите (RAE), Член на Европейското дружество по ендокринология (ESE), Член на Световната фондация по остеопороза (IOF). Наградени с почетни грамоти „За голям принос в развитието на учебно-методическата и научна работапо проблема с остеопорозата в Руска федерация“ и „За голям личен принос в дейността на Руската асоциация по остеопороза.
	КОЧЕМАСОВА ТАТЯНА ВЛАДИМИРОВНА старши научен сътрудник, ендокринолог, кандидат на медицинските науки. Медицински специалности: “Ендокринология”, “Физиотерапия”. Специалист в областта на клиничната ендокринология и медицинска рехабилитация. Автор на повече от 50 научни публикации по ендокринология, медицинска рехабилитация, имунология и биоетика. Тя получи диплома от Фондацията за насърчаване на руската медицина с годишна стипендия в областта на медицината и интердисциплинарните области на знанието в номинацията „Клинична медицина“. Лауреат и дипломант на редица местни и чуждестранни конкурси и научни конференции. Удостоена е със златен медал "Дмитрий Менделеев" на Европейския научен и индустриален консорциум, златен медал "Европейско качество" на Европейския научен и индустриален консорциум, Руската академия за естествени науки, Европейската академия за естествени науки, Издателство "Академия на природните науки" и Евро-азиатската научно-промишлена камара. Тя е ръководител на проекта " Медицинска етика„ГБУК Московска библиотека № 6 на името на В. В. Вересаев Централна библиотека на Централния административен район.
	ДОБРИЦИНА МАРИНА АНДРЕЕВНА Изследовател, ендокринолог. Медицински специалности: “Ендокринология”, “Диабетология”, “Физиотерапия”. Има международен сертификат за изследовател за провеждане клинични изпитванияспоред GCP стандартите. Специалист в областта на клиничната ендокринология. Автор на повече от 20 научни публикации за остеопороза. Как ендокринологът се специализира в решаването на проблеми, които възникват в резултат на възрастови промени като напр скелетна системаводещи до повишен риск от фрактури и понижено качество на живот при жени и мъже, както и при лечение на пациенти със заболявания на щитовидната жлеза и невроендокринната система, захарен диабети затлъстяване. Изнасяла е доклади на международни и руски конгреси и конференции. Носител на грант за млади учени от Европейското дружество по остеопороза и остеоартрит.
	МАКЕЕНКО ВАЛЕРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА младши научен сътрудник, ендокринолог. Допълнителна професионална специализация: повишаване на квалификацията в областите „Тиреоидология“, „Професионална патология на работещите в големите производства“, „Въпроси на клиничната ендокринология“, „Мениджмънт на менопаузата при жени с ендокринна патология“, „Планиране и водене на бременност при пациенти с ендокринна патология”, „Затлъстяване. Коморбидност и принципи ефективно лечение“, „Ендокринни аспекти на контрацепцията”. Специалист в областта на клиничната ендокринология, специализира в лечението на пациенти със затлъстяване, метаболитен синдром, захарен диабет и заболявания на щитовидната жлеза. Провежда обучение на пациенти в Училището по диабет. Участник в научно-образователни конференции: „Рак на щитовидната жлеза. Модерна визияпо проблема", "Всеруски конгрес по диабет", "Характеристики съвременно лечениезахарен диабет тип 2 със и без затлъстяване”, „Иновативни системи за контрол на захарния диабет”, „Захарен диабет и хирургични инфекции”, „Заболявания на щитовидната жлеза: диагностика и лечение”, „Иновативни технологии в ендокринологията”, „ Съвременни алгоритмидиагностика и лечение на хиперпаратироидизъм", "Проблеми на мъжкото здраве: въпроси на заместването хормонална терапиятестостерон при мъжете”, “Московски международен бариатричен конгрес”, “Затлъстяването в медицинската практика”.
	МАКАРОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА младши научен сътрудник, ендокринолог. Медицински специалности: “Ендокринология”, “Терапия”. Специалист в областта на клиничната ендокринология, специализира в лечението на пациенти със системна остеопороза и патология на фосфорно-калциевия метаболизъм. Автор на 15 публикации по проблемите на невроендокринологията, тиреотоксикозата, остеопорозата, захарния диабет и метаболитния синдром. Владее техниката на инжектиране на лекарства за лечение на остеопороза и има опит в провеждането на училища за пациенти с диабет. Той е дипломиран специалист в провеждането на клинични изпитвания на международно ниво и участва в клинични проучвания за ефективност и безопасност. фармакологични лекарства(включително GCP проучвания).
	ШАКУРОВА ЛИЛИЯ РАФИЛИЕВНА ендокринолог. Медицинска специалност: "Ендокринология". Допълнителна професионална специализация: преминал обучение по инсулинова помпена терапия и непрекъснат 24-часов глюкозен мониторинг (CGMS). Специалист във всички области на клиничната ендокринология. Познава стандартите за диагностика и лечение на ендокринната патология, използва интегриран подход към лечението на различни ендокринологични заболявания. Има опит в обучението на пациенти в диабетно училище. Редовен ученик на училища за обучение и участник в конференции, организирани от Центъра за ендокринологични изследвания и Министерството на здравеопазването на Москва.

ОБЛАСТИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ И КЛИНИЧНА РАБОТА

• разработване и прилагане на персонализирани програми за активно дълголетие и здравословен начин на живот;
• разработване и прилагане на нови методи за лечение и рехабилитация на пациенти с ендокринни заболявания с помощта на фармакологични и нелекарствени методи;
• лечение и рехабилитация на пациенти със захарен диабет тип 1 и 2 чрез различни медикаментозни и физикални методи на лечение;
• комплексна терапиязатлъстяване;
• лечение и рехабилитация на пациенти със заболявания на щитовидната жлеза, включително след хирургични интервенции;
• лечение и рехабилитация на пациенти с различни нозологични формипървична и вторична остеопороза.

ОБОРУДВАНЕ, ДИАГНОСТИЧНИ И ЛЕЧЕБНИ ВЪЗМОЖНОСТИ НА ОТДЕЛЕНИЕТО

Отделението по активно дълголетие и ендокринология е оборудвано в частност с уникална апаратура BOD POD камера. BOD POD е ​​специална система за анализ на състава на тялото, която ви позволява да определите процента на мастната маса и нивото на основния метаболизъм само за 4 минути. За изчисления субектът се поставя в камера и въз основа на разликата в обемите на въздуха в празна камера и в камера с човек компютърната програма изчислява множество показатели: обем на тялото на субекта, измерва теглото му, тялото плътност, а след това изчислява съотношението на мазнини и мускулна тъкан. Данните, получени в резултат на изследването, позволяват да се изчисли оптималното съдържание на калории в ежедневната диета за намаляване или поддържане на телесното тегло, което е изключително важно при лечението на много ендокринологични заболявания и затлъстяване.

Отделението разполага и с монтирани апарати за непрекъснато подкожно инсулиново вливане – инсулинови помпи. Както знаете, основната задача на пациентите с диабет от двата типа 1 и 2 е да поддържат оптимални нива на кръвната захар. Инсулиновите помпи ви позволяват незабавно да коригирате нивата на кръвната си захар без многократни ежедневни инжекции. Инсулиновата помпа е малък компютър, състоящ се от инсулинов резервоар, батерия и контролен панел, с който пациентът може да контролира количеството въведен инсулин. Помпата се използва непрекъснато, тъй като инсулинът трябва да се доставя 24 часа в денонощието. В нашия отдел ще ви бъде даден уникален шанс да използвате помпата в продължение на няколко дни, за да разберете дали този метод на инсулинова терапия е подходящ за вас.

Също така в Отделението по активно дълголетие и ендокринология пациентите с диабет имат невероятната възможност да разберат какво се случва с нивата на кръвната им захар в продължение на няколко дни. Устройства за непрекъснат гликемичен мониторинг CGMSизвършват около 240 измервания на ден, представяйки получената информация за нивата на кръвната захар под формата на графики, което ви позволява да диагностицирате скрита хипогликемия, феномена на „зората“, хипергликемия след хранене и бързо и ефективно да коригирате терапията за понижаване на глюкозата, постигане на оптимален въглехидратен метаболизъм.

За бързо определяне на нивото на гликирания хемоглобин в кръвта и съотношението микроалбумин/креатинин в урината, Отделението по активно дълголетие и ендокринология разполага с автоматичен анализатор, който позволява на специалистите да провеждат изследвания директно в присъствието на пациенти и да предписват ефективно и безопасно лечение в най-кратки срокове.

ЦЕНТЪР ЗА ЛЕЧЕНИЕ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ С ОСТЕОПОРОЗА И МЕТАБОЛИТНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СКЕЛЕТА

Центърът за лечение и рехабилитация на пациенти с остеопороза и метаболитни заболявания на скелета е организиран на базата на Отделението по активно дълголетие и ендокринология и Отделението за рехабилитация на пациенти със соматични заболявания с цел подобряване качеството на специализираната медицинска помощ. за пациенти с остеопороза и метаболитни заболявания на скелета.

Остеопорозата е едно от най-често срещаните заболявания на човечеството, което се характеризира с чупливост на костите и повишен риск от фрактури. Най-често остеопорозата се развива при възрастни хора и жени след менопауза.

Приблизително една на всеки три жени по света и един на всеки осем мъже над 50 години имат фрактури на костите, свързани с остеопороза. Според Руската асоциация по остеопороза в Русия около 14 милиона души са податливи на това заболяване, а 34 милиона души са в потенциалната рискова група (почти 24% от населението на нашата страна).

Костни фрактури поради остеопороза възникват дори при лека травма, например при падане от човешки ръст. Най-сериозните фрактури са на шийката на бедрената кост, което обикновено се случва при немощни възрастни пациенти. Повечето хора обаче дори не знаят, че имат остеопороза, докато не настъпи фрактура. Ако остеопорозата не се предотврати и не се лекува навреме, заболяването прогресира бързо и води до сериозни усложнения.

Центърът за лечение и рехабилитация на пациенти с остеопороза и метаболитни скелетни заболявания предоставя високоефективни специализирани медицински грижиза лечение и медицинска рехабилитация на пациенти с остеопороза и метаболитни заболявания на скелета, разработва и внедрява съвременни методи и процедури за лечение и рехабилитация на пациенти с остеопороза и метаболитни заболявания на скелета във Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център на Република Казахстан", за да се намали рискът от усложнения и да се подобри качеството на живот.

Специалистите на Центъра имат дългогодишен опит в областта на диагностиката, лечението и медицинската рехабилитация на пациенти с остеопороза и метаболитни заболявания на скелета, членове на Руската асоциация по остеопороза.

Диагностика и лечение остеопорозаНа най-високото нивое възможно не само благодарение на уменията на специалистите от Отделението по активно дълголетие и ендокринология, но и на оборудването на центъра с модерен рентгенов денситометър, компютърен томограф, ядрено-магнитен резонанс и способността на лабораторията на центъра да определя всички необходимите показатели на костния метаболизъм и калциево-фосфорната обмяна.

ЗДРАВНИ УЧИЛИЩА ЗА ПАЦИЕНТИ

• Училище за здраве "Идеално тегло". Наднорменото тегло е не само естетически проблем, но и заболяване, което в някои случаи може да доведе до сериозни усложнения. Класовете ще ви позволят да определите вида на хранителното поведение, да развиете правилни хранителни навици и да коригирате начина си на живот, за да не само безопасно да отслабнете, но и да го поддържате в продължение на много години.
• Училище за здраве "Здрави кости", по време на обучение, в което възрастните пациенти получават отговори на най-важните за себе си въпроси: какво е остеопороза и как се проявява, какви са рисковите фактори и причините за нейното развитие, защо се стига до падания и счупвания и как могат да бъдат предотвратени. Освен това можете да научите и овладеете чрез практически занятия принципите на хранене, упражнения и начин на живот, необходими за предотвратяване на остеопороза и фрактури.
• Училище по здраве “Активно дълголетие”, в която се преподават принципите на здравословния начин на живот, основните физиологични показатели, които трябва да се следят при различни възрастови периодилице, разработване на индивидуални персонализирани хранителни програми, физическа дейност, физиотерапия, лекарствена терапияза поддържане на високо качество на живот и здраве в продължение на много години.

Учените казват, че един час на ден, прекаран в грижи за вашето здраве, може да добави 15-20 години към живота ви, ние ви помагаме да започнете своя път към активно дълголетиеднес!

Лариса Александровна Марченкова- Научен сътрудник, Катедра по ендокринология, МОНИКИ
Московски регионален изследователски клиничен институт (МОНИКИ) (директор член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, проф. G.A. Onoprienko), Катедра по ендокринология МОНИКИ (ръководител проф. Dreval A.V.)

Остеопороза: сегашно състояниепроблеми. Лариса Александровна Марченкова, изследовател в Катедрата по ендокринология, МОНИКИ. Московски регионален изследователски клиничен институт (МОНИКИ) (директор член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, проф. G.A. Onoprienko) Отделение по ендокринология МОНИКИ (ръководител проф. Древал А.В.)

– най-често срещаното метаболитно заболяване на скелетната система, което се характеризира с намаляване на костната маса на единица обем и нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури.

Остеопорозата засяга приблизително 30% от жените, а други почти 50% от жените имат ниска костна маса в шийката на бедрената кост, гръбначния стълб или костите на дисталната част на предмишницата, т.е. висок рискразвитие на заболяването. Остеопорозата причинява 1,3 милиона фрактури годишно в Съединените щати, включително 500 000 фрактури на прешлени и 247 000 фрактури на бедро.

Поради високата честота на фрактурите и тежестта на усложненията, икономическите загуби, свързани с остеопорозата, са наистина огромни и се увеличават всяка година. В САЩ през 1985 г. „цената на остеопорозата” е оценена на 5-6 милиарда долара, а в момента е повече от 12 милиарда долара годишно. По-специално, "цената" на фрактура на бедрената кост при жена на възраст 50-65 години е 19,5 хиляди щатски долара годишно, а при пациент над 65 години - 21,9 хиляди щатски долара. Като се има предвид общата тенденция към застаряване на населението, се очаква значително увеличение на заболеваемостта от остеопороза, а оттам и икономическите разходи за лечение и рехабилитация на пациенти с фрактури. Според прогнозата на редица епидемиолози до 2040 г. случаите на фрактури на бедрената кост и съответно материалните загуби, свързани с тях, ще се утроят.

Рискови фактори за остеопороза

Развитието на остеопорозата е пряко свързано с намаляване на костната маса и съответно на костната минерална плътност (КМП), която определя здравината на костта и нейната устойчивост на прекомерно физическо натоварване. Костната маса нараства до приблизително 25-годишна възраст пропорционално на растежа на целия организъм и след завършване на растежа при зрелите хора тя остава почти непроменена. По време на стареенето резорбцията започва да доминира над костния синтез, което води до намаляване на костната маса.

Сега се смята, че нивото на костна маса в напреднала възраст и следователно рискът от развитие на остеопороза зависи еднакво от два фактора - костната маса, образувана в детството и юношеството(т. нар. пикова костна маса) и скоростта на нейната загуба по време на стареенето. Пиковата костна маса се влияе от генетичния статус, нивото на физическа активност и диетичните модели, предимно адекватността на приема на калций, витамин D и протеини. Скоростта на загуба на инертна маса се потенцира от липсата на полови хормони (менопауза, оофректомия, аменорея, хипогонадизъм) и свързаните с възрастта промени - намаляване на физическата активност и отслабване на абсорбцията на калций в стомашно-чревния трактпоради намаляване на синтеза на витамин D. В допълнение, остеопенията може да бъде следствие от хронични заболявания (ендокринни, ревматични, хематологични, гастроентерологични, нефрологични, алкохолизъм и др.) или лекарствена терапия, предимно глюкокортикоид.

Вероятността от фрактура при индивиди с ниска костна маса до голяма степен се определя от наличието на рискови фактори за фрактура, които също са добре дефинирани. По-специално женският пол сам по себе си, бяла или азиатска раса, повишава риска от фрактура на бедрото, напреднала възраст, ниска костна плътност, анамнеза за други фрактури, ниско телесно тегло, тютюнопушене, фамилна обремененост (случаи на фрактури на бедрената кост при кръвни роднини), употреба на успокоителни, намалено зрение и повишена чувствителност към падане. Рисковите фактори за други фрактури включват ниска костна маса, по-напреднала възраст, анамнеза за фрактури и за всички фрактури, с изключение на гръбначните компресионни деформации, повишена склонност към падане.

Естествено, факторите, които водят до образуването на ниска пикова костна маса или висок процент на костна загуба, също предразполагат към фрактури. Напротив, редовни упражнения балансирана диетаи умерена консумация алкохолни напитки, спомагащи за увеличаване на костната маса, намаляване на вероятността от фрактури.

Съотношението на рисковите фактори определя нивото на костната маса само с 20-40%, което донякъде ограничава тяхната стойност за диагностициране на остеопороза в клиничната практика. Въпреки това, оценката на рисковите фактори за фрактури дава възможност да се идентифицират жени с висок риск от нараняване на костите, както и тези, които се нуждаят от предпазни меркиили лечение.

Последици от остеопороза

Ниската костна маса сама по себе си няма клинични проявления, Ето защо клинична картинаи усложненията на остеопорозата са свързани изключително с фрактури. Характеристиките на остеопорозата традиционно се считат за фрактура на проксималната бедрена кост (предимно шийката на бедрената кост), компресионни деформации на телата на прешлените и фрактура на костите на дисталната предмишница (така наречената радиална фрактура на типично място или Фрактура на Colles). Въпреки това, поради генерализирано намаляване на костната маса в целия скелет при остеопороза, могат да възникнат абсолютно всички видове фрактури, например дисталната трета на бедрената кост, ребрата, раменна кост, пръсти, тазови кости и др.

Значителна част от фрактурите имат неусложнен ход и край пълно възстановяванеболен. Въпреки това, в много случаи фрактурите причиняват болка, костни деформации, ограничен обхват на движение, необходимост от постоянни медицински грижи, психологически и други проблеми, водещи до значително намаляване на качеството на живот, увреждане и често смърт.

Най-опасните усложнения са счупването на шийката на бедрената кост, което изисква хоспитализация в 50% от случаите, а в 10% от случаите - постоянни домашни грижи за пациента през цялата година. 11% от пациентите, претърпели фрактура на бедрото, трайно губят способността си да ходят самостоятелно и само 30-50% от пациентите напълно възстановяват физическото си ниво.

Компресионни фрактури на телата на прешлените се откриват при приблизително 36% от жените в напреднала възраст. Около 24% от пациентите с една или повече компресионни фрактури страдат от постоянна болкаотзад, а 5% в крайна сметка стават инвалиди. Компресионните деформации на прешлените при значителна част от пациентите са причина за ограничаване на физическата активност, гръбначни деформации с развитие на гръдна хиперкифоза (т.нар. " вдовишка гърбица“), значително намаляване на височината и емоционални проблеми, свързани с промени във външния вид.

Фрактурата на Colles не е толкова опасна, колкото описаните по-горе фрактури, но дори и след нея не повече от половината пациенти се възстановяват напълно функционално през първите шест месеца. От 29% до 44% от тези пациенти изпитват силна болка, 36 - 40% се оплакват от слабост и скованост в ръката, а 27% имат поне един от симптомите на алгодистрофия.

Естествено, постоянната изтощителна болка, неподвижността и свързаната с това промяна в обичайния начин на живот на пациентите с фрактури водят до развитие на психо-емоционални разстройства, най-честата от които е депресията. Освен това доста често при пациенти с остеопороза има страх от падане и нови счупвания, понижено настроение и гняв.

Тежката депресия и други астено-невротични разстройства влияят негативно върху скоростта и качеството на възстановяване на пациенти с фрактури. Тежестта на последствията от фрактура също се влияе значително от състоянието на пациента преди нараняването - възраст, здравословно състояние, степен на социална активност, както и фактори извън контрола на пациента, като местоположението на фрактурата или наличието на следоперативни усложнения.

Доста високата смъртност, характерна за остеопорозата, се свързва предимно с фрактура на бедрената кост - 5-20% от пациентите умират през първата година след фрактурата. В повечето случаи смъртта настъпва поради тези, които се присъединяват съпътстващи заболяванияСамо фрактурата на бедрото обаче намалява продължителността на живота с 12-20%.

Диагностика на остеопороза

Според съвременните концепции основната цел на диагностичните мерки за остеопороза е да се вземе решение за необходимостта от предписване на терапия за предотвратяване на фрактури или да се вземе решение за естеството на терапията, ако нейният избор ще повлияе на резултата от заболяването. В същото време ползите от изследването трябва да надвишават неудобствата, възможен риски материални разходи, свързани с изпълнението му. Диагностичните мерки се считат за неподходящи, ако резултатите от тях не влияят върху избора на терапия или изхода от заболяването. Очевидно пациентът не се нуждае от никакви диагностични изследвания, ако предварително е известно, че лечението не е показано за него.

Съвременни методиДиагностиката на остеопорозата се основава на количествено изследване на КМП - остеодензитометрия, което може да се извърши с помощта на една от следните техники: монофотонна или дифотонна абсорбциометрия, моноенергетична или двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA), количествена компютърна томография или радиографска абсорбциометрия . Анализът на най-новата литература показва, че всички тези технологии са неинвазивни и безопасни за пациента, но се различават значително по отношение на точността и възпроизводимостта на измерванията, по значимост за клиничните и научна практика, както и обща наличност.

От горните методи за денситометрия в целия свят се предпочита DXA, който при минимално облъчване на пациента позволява сканиране на костите с висока точност и висока скорост и, което е важно, е относително евтин метод. Използвайки DXA, можете да изследвате КМП на всяка част от скелета и следователно да оцените риска от фрактури на всяко място, включително прешлените и шийката на бедрената кост.

Способността за измерване на BMD във времето зависи от грешката на възпроизводимост на измерването, свързана със скоростта на метаболитните процеси в костната тъкан във всяка конкретна част от скелета. Следователно, имайки минимална грешка на възпроизводимост от 1-1,5%, DXA е най-добрата техника в сравнение с други методи за проследяване на динамиката на КМП с цел идентифициране на лица, които бързо губят костна маса и оценка на ефективността на терапията.

През последните няколко години периферните DXA денситометри навлязоха широко приложение в практиката. Тези устройства са проектирани да измерват BMD само на дисталната предмишница; те обаче са много по-малки по размер, цена и време за сканиране в сравнение с пълноценната DXA. Според резултатите от последните проучвания няма значима корелация между КМП на предмишницата и КМП на гръбначния стълб и бедрото. Съществуват обаче доказателства, че наличието на остеопороза в костите на дисталната част на предмишницата е индиректен признак за тежка остеопороза на гръбначния стълб, усложнена от поне една фрактура на компресия на прешлени.

Дифотонната абсорбциометрия има подобни характеристики на DXA, но е по-скъп метод и изисква дълго време за сканиране на костите - от 20 до 60 минути в зависимост от областта на изследване. В тази връзка използването на дифотонна абсорбциометрия в ежедневната клинична практика се счита за неподходящо.

Методите за монофотонна и моноенергетична рентгенова абсорбциометрия имат доста висока точност на измерване - 2-5%, относително ниска грешка на възпроизвеждане - 1-2%, минимално облъчване на пациента, висока производителност поради краткото време на сканиране и, което е важно, най-ниска в сравнение с други методи цена на изследването. Недостатъкът и на двата метода е тяхната пригодност за изследване само на периферните части на скелета, т.е. невъзможността да се оцени плътността на гръбначния стълб или бедрото. В допълнение, изследваната област, предмишницата или стъпалото, трябва да се постави в течна среда, тъй като дебелината на меките тъкани влияе върху точността на резултата. Моноенергийната рентгенова абсорбциометрия е по-нова и модерна технологияи следователно постепенно замества монофотонната.

За разлика от други техники, количествената компютърна томография позволява да се оцени не само BMD на всяка част от скелета като цяло, но и плътността на гъбестото или кортикалното вещество в изолация. Грешката на метода е доста голяма (5-10%), което се дължи на влиянието на дебелината на слоя висцерална мазнина върху резултата от изследването. Недостатъците на метода също са високата цена на изследването и доста голяма доза радиация, която не позволява използването на количествени компютърна томографияза диагностициране на остеопороза доста широко.

Методът на радиографската абсорбциометрия може да изследва само периферния скелет, например ръката, чиято КМП се оценява спрямо плътността на стандартна алуминиева проба. Въпреки това КМП на фалангите на пръстите корелира доста силно с плътността на други части на скелета, което позволява радиографската абсорбциометрия да се счита за доста информативен метод за скрининг за диагностициране на остеопения и риск от фрактури.

Понастоящем се препоръчва денситометрия:

• да се определи степента на риск от фрактури и да се реши дали да се назначи терапия на възраст над 50 години, ако не е налице някой от основните рискови фактори, които очевидно изискват лечение - наличие на поне една от остеопоротичните фрактури на прешлени, китка или бедро, остеопоротични фрактури при кръвни роднини, тегло телесно тегло под 57,8 килограма или продължително тютюнопушене;
• за проследяване на BMD за идентифициране на лица, които бързо губят костна маса;
• за адекватен избор лекарствено лекарство;
• за наблюдение на ефективността на терапията.

В Русия денситометрията все още не е широко използвана поради високата цена на такова оборудване, така че най-често срещаният и общоприет метод за локална диагностика на остеопороза все още е визуалната оценка на рентгенографията на скелета. Класическата рентгенография позволява сравнително надеждно разпознаване на остеопорозата и оценка на нейната тежест в диафизите на дългите кости въз основа на такъв обективен симптом като изтъняване на кортикалния слой. Въпреки това, откриването на увреждане на гъбестото вещество, промените в което доминират при остеопорозата, е малко по-трудно при стандартни рентгенографии. По-специално, гръбначната остеопороза може да бъде надеждно диагностицирана само на етапа на компресия на телата на прешлените.

Въпреки факта, че стандартната радиография се използва за диагностициране на остеопороза от доста дълго време, все още няма консенсус относно информативността на този метод за диагностициране на заболяването. От една страна, стандартната рентгенография е неточен метод и следователно не позволява надеждно диагностициране на патологията на предклиничния етап. От друга страна, както показват някои изследвания, рентгенографията на гръбначния стълб е по-специфичен метод за диагностициране на тежка остеопороза на гръбначния стълб от денситометрията.

Редица работи са посветени на възможността за оценка на състоянието на костната тъкан чрез интензивността на затихване и скоростта на преминаване на ултразвукова вълна през костта. Данните от ултразвуково сканиране на кости корелират изключително слабо с BMD, но има доказателства, че ултразвуковият метод предоставя по-пълна картина на свойствата и здравината на костната тъкан, отколкото измерванията на BMD. Съществува и мнение, че ехографиякостта има приблизително същата способност да открива микроструктурно увреждане като монофотонната абсорбциометрия и може да се използва за оценка на риска от фрактури различни локализации.

Някои автори смятат, че доста информативен метод за диагностициране на остеопороза е директната оценка на костната микроархитектура, тъй като според някои публикации рискът от фрактура на шийката на бедрената кост зависи по-силно от геометрията на костта в тази област, отколкото от нивото на нейната BMD .

IN напоследъкМного внимание се отделя и на изследването на биохимичните маркери на костното ремоделиране. Смята се, че биохимичната оценка на характеристиките на костния метаболизъм може да предвиди риска от фрактури, независимо от нивото на костната плътност, въпреки че някои изследвания опровергават тази гледна точка. Рискът от фрактури е тясно свързан със скоростта на костно ремоделиране и вероятно комбинацията от изследване на интензивността на костния метаболизъм чрез биохимични методи с денситометрия е оптималният диагностичен комплекс.

Има доказателства, че състоянието на костната тъкан може да се оцени с помощта на цитохимично изследване на активността на левкоцитните ензими. По-специално беше установено, че при пациенти с постменопаузална остеопороза активността на алкалната фосфатаза в неутрофилите и сукцинат дехидрогеназата в лимфоцитите е значително повишена в сравнение със здрави жени в постменопауза и значително отрицателно корелира с нивото на BMD на гръбначния стълб и тазобедрената става. Очевидно цитохимичното изследване, въпреки че не е алтернатива на денситометрията, може да допълни изследването на рисковите групи за остеопороза и може да се използва за оценка на ефективността на терапията на заболяването на клетъчно биохимично ниво.

Профилактика и лечение на остеопороза

Първичната профилактика на остеопорозата е показана при деца и юноши за постигане на оптимална пикова костна маса. Вторичната профилактика е необходима за всички жени в постменопауза, възрастни и възрастни хора, както и хора, които приемат лекарства или имат хронични заболявания, които причиняват загуба на костна маса. Профилактиката на остеопорозата трябва да бъде цялостна и да включва балансирана диета, физически упражнения, премахване на рисковите фактори, на първо място, отказване от тютюнопушенето, приемане на добавки с калций и витамин D.

Показания за употреба специфична терапияв момента се считат: 1) наличие на поне една остеопоротична фрактура в анамнезата - прешлен, китка или тазобедрена става, 2) остеопения, 3) наличие на остеопоротични фрактури при кръвни роднини, 4) ниско телесно тегло - под 57,8 килограма, 5 ) продължително пушене . Такива лица, различни от изброените по-горе общи събития, изискват лечение с лекарства, които повлияват процесите на костно ремоделиране. Важно условие за успеха на лечението на пациенти с фрактури също е симптоматична терапия, физиотерапия и цялостни рехабилитационни мерки.

При избора на метод на лечение трябва да има твърда увереност в неговата ефективност за предотвратяване на фрактури и техните последствия. Очакваният резултат трябва значително да се припокрива потенциална опасносттерапия, свързана с възможни странични ефекти, както и материални разходи, свързани с лечението.

Като се има предвид, че увеличаването на BMD индиректно показва намаляване на вероятността от фрактури, а намаляването на BMD показва увеличаване на тази вероятност, основният метод за оценка на адекватността на терапията при конкретен пациент е денситометричният мониторинг. Ефектът на лекарството върху "качеството" на костната тъкан също е важен, тъй като чувствителността на костта към фрактури зависи не само от нейната плътност, но и от качествени характеристики - намаляване на еластичността на костната матрица, натрупване на „хронична костна умора” поради множество микроструктурни дефекти, повишена чупливост на хиперминерализираната „стара кост”. В допълнение, подобряването общо състояниепациент - намаление синдром на болкаи психоемоционални разстройства, разширяване двигателна активност, максимално възстановяване на работоспособността и нормалния начин на живот, както и ефекта от терапията върху калциево-фосфорния метаболизъм и процесите на костно ремоделиране.

Лечението на избор за постменопаузална остеопороза е хормонозаместителната терапия (ХЗТ). Продължително лечениелечението с естроген за 10 или повече години като цяло намалява риска от фрактури със 75%, включително компресионни фрактури с 50% за 10 години и фрактури на шийката на бедрената кост с приблизително 25% за 5 години. Най-добри резултати се постигат, ако лечението започне през първите 5 години от постменопаузата, но има доказателства, че ХЗТ увеличава КМП с 5-10% за 3 години, дори при жени, които са започнали да приемат естроген 10 години след края на менархе. Комбинираната терапия с естроген-гестагенни лекарства, както в цикличен, така и в непрекъснат режим, не се различава по клиничен ефект от монотерапията с естроген. Въпреки това, някои прогестини, получени от нортестостерон, имат независим ефект върху костната маса, макар и не толкова изразен, колкото естрогените.

След като спрете приема на естроген, костната загуба се възобновява, така че на теория ХЗТ никога не трябва да се спира. Въпреки това, обхватът и продължителността на употребата на ХЗТ са значително ограничени от широк спектър от противопоказания и високия риск, свързан с този тип терапия, свързан с пролиферативния ефект на естрогените по отношение на естроген-зависимите органи. Комбинацията от естрогени с прогестини не елиминира напълно потенциалния риск от рак на ендометриума и в допълнение приемането на ХЗТ за повече от 10 години увеличава риска от рак на гърдата. Като се има предвид високият риск, свързан с този вид лечение, въпросът за предписването и продължителността на ХЗТ трябва да се решава строго индивидуално.

Напоследък се обръща много внимание на нова обещаваща група лекарства - селективни модулатори на естрогенните рецептори - като алтернатива на ХЗТ при лечението и профилактиката на постменопаузалната остеопороза. Тяхната особеност е агонизъм по отношение на естрогенните рецептори на черния дроб и костната тъкан и антагонизъм по отношение на матката и млечните жлези. В резултат на това селективните модулатори на естрогенните рецептори имат положителен ефект върху нивата на кръвните липиди и костната маса, който според някои данни е сравним по сила с ефекта на ХЗТ. Въпреки това, тези лекарства, за разлика от естрогените, не причиняват пролиферация на ендометриална тъкан и млечни жлези.

Калцитонинът, чийто основен биологичен ефект е да намалява костната резорбция чрез потискане на активността на остеокластите, се използва за профилактика и лечение на остеопороза повече от 30 години. Редовната употреба на калцитонин в продължение на 3 години намалява честотата на нови костни фрактури като цяло с 37-50%, а повечето проучвания доказват положителния ефект на калцитонин върху честотата на компресионни деформации на телата на прешлените - намаление от 75% за 2 години на лечение. Според резултатите от отделни публикации, лечението с калцитонин също намалява риска от фрактура на бедрената кост средно с 24%, но тежестта на ефекта на лекарството е пряко пропорционална на дозата. Силата на ефекта на калцитонина върху КМП на гръбначния стълб и тазобедрената става също зависи от дозата.

Калцитонините са единствената група антирезорбтивни лекарства, които имат директен аналгетичен ефект, следователно калцитониновите лекарства са лечението на избор при остеопороза със силна болка. Трудността при използване на калцитонин е свързана с резистентност, която се развива при 50% от пациентите. В тази връзка дългосрочното лечение е ефективно само при периодично приложение с прекъсвания от два до три месеца.

Бифосфонатите са модерно поколение лекарства, които са най-мощните инхибитори на остеокластичната костна резорбция. Ефектът на бифосфонатите върху нивото на BMD се постига дори след кратък период на лечение - след 3 години увеличението на BMD в гръбначния стълб е средно 6-8%, в тазобедрената става - 4%. Данните за ефекта на бифосфонатите върху честотата на фрактурите са противоречиви, но като цяло може да се приеме, че рискът от всички видове фрактури при този вид терапия се намалява с 30%, а от фрактури на шийката на прешлените и бедрената кост с 50% . Има доказателства, че поради натрупването на бифосфонати в костната тъкан, повишаването на BMD в гръбначния стълб продължава известно време дори след прекратяване на лечението, но дългосрочните последици от този вид терапия все още не са проучени. Необходимо е стриктно спазване на правилата за прием на бифосфонати от пациентите поради лошата им абсорбция в червата и достатъчно широк обхватвъзможен нежелани реакции.

От лекарствата, които стимулират образуването на кости, най-голямо разпространениеполучавали флуориди. Проучванията показват, че флуоридите имат двусмислен ефект върху нивото на BMD: те значително повишават минерализацията на костите в аксиалния скелет (с 4-8% годишно), но в периферния скелет не се променят и дори намаляват. Ефектът на флуоридите върху честотата на фрактурите също е двусмислен и зависи не толкова от динамиката на BMD, колкото от дозировката на лекарството. Повечето проучвания не са открили положителен ефект на флуорида върху статистиката на фрактурите, но има доказателства за намаляване на честотата на фрактурите с около една трета, когато флуорът се предписва в ниски дози. В допълнение, лечението с високи дози флуорид причинява различни странични ефекти при 10% - 40% от пациентите (болки в ставите, стомашно-чревни симптоми, склонност към микрофрактури), така че в момента се препоръчва само лечение с ниски дози.

Въпреки факта, че калциевите препарати имат известен антирезорбтивен потенциал в големи дозиимат значителен, макар и много слаб, ефект върху BMD и честотата на фрактурите, повечето автори отбелязват, че независимата роля на калциевите добавки в лечението и профилактиката на остеопорозата е много скромна. Предписването на калциеви добавки е показано при лечението на повечето антирезорбтивни лекарства, които имат хипокалцемичен ефект (калцитонини, бифосфонати), както и за предотвратяване на възможни нарушенияминерализация на костната тъкан по време на терапия с флуорид или някои бифосфонати. СЪС за превантивни целиЗа по-добро усвояване и ефективност е препоръчително да комбинирате добавки с калций с витамин D.

Лечението с нативни препарати на витамин D в комбинация с калциеви препарати, според резултатите от някои проучвания, намалява риска от фрактура на бедрената кост средно с 25%, а други фрактури, по-специално на прешлените и дисталната част на предмишницата, с 15%. Повечето автори обаче отбелязват липсата на значителен ефект на препаратите с витамин D върху КМП и честотата на фрактури, поради което в някои страни, например в САЩ, употребата им се препоръчва само за превантивни цели.

Лечението с активния метаболит на витамин D - калцитриол и неговия синтетичен аналог - алфакалцидол, намалява честотата на остеопорозните фрактури, според различни източници, с 10-50%, а също така спомага за увеличаване на костната маса, макар и по-умерено в сравнение с антирезорбтивните лекарства . В допълнение, алфакалцидол и калцитриол имат положителен ефект върху качеството на костната тъкан, така че при остеопороза тяхното използване като монотерапия или в комбинация с антирезорбтивни лекарства е напълно оправдано.

В момента продължава търсенето на нови методи за лекарствена терапия за остеопороза. По-специално, беше отбелязан положителен ефект върху нивото на BMD на лекарства от синтетичен паратироиден хормон, иприфлавон и соматотропен хормон. Въпреки това, няма надеждни данни за благоприятния ефект на тези лекарства върху статистиката на фрактурите, така че точното им място в ежедневната практика на лечение на пациенти с остеопороза все още не е определено.

Библиография.

Древал А.В., Марченкова Л.А., Кузнецова О.П. et al. Клинично значениередокс ензими на левкоцити при постменопаузална остеопения // Проблеми на ендокринологията (под печат).

Древал А.В., Марченкова Л.А., Милов Н.М. et al. Сравнително информационно съдържание на денситометрията на аксиалния и периферния скелет и радиографията в диагностиката на постменопаузалната остеопороза // Остеопороза и остеопатия, 1999. № 2.

Марова Е.И. Класификация на остеопорозата // Остеопороза и остеопатия, 1998. № 1. стр. 8-12.

Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Писаревски С.С. Роля симптоматична терапияв комплексното лечение на системна остеопороза // Остеопороза и остеопатия, 1998. № 2. С.42-43.

Рожинская Л.Я. Основни принципи и перспективи за профилактика и лечение на остеопороза // Остеопороза и остеопатия, 1998. № 1. стр. 36-38.

Рожинская Л.Я. Калциеви соли за профилактика и лечение на остеопороза // Остеопороза и остеопатия, 1998. № 1. стр. 43-45.

Adachi J.D. Алендронат за остеопороза. Безопасна и ефективна нехормонална терапия // Can. Fam. лекар. 1998. Т. 44. С. 327-332.

Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al. Диагностика и лечение на остеопороза: насоки за използване на костна денситометрия. // Calcif. Tissue Int. 1997.V.61. P.433-440.

Beresford S.A., Weiss N.S., Voigt L.F., McKnight B. Риск от рак на ендометриума във връзка с употребата на естроген, комбиниран с циклична прогестагенова терапия при жени в постменопауза. // Ланцет. 1997. V. 349. # 9050. P. 458-461.

Bryant H.U., Dere W.H. Селективни модулатори на естрогенните рецептори: алтернатива на хормонозаместителната терапия. //Процес. Soc. Exp. Biol. Med. 1998. V. 217. # 1. P.45-52.

Castelo-Branco C. Управление на остеопороза. Преглед. // Стареене на лекарства. 1998. V.12 (Допълнение 1). С.25-32.

Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D., Meunier P.J. Лечение с витамин D 3 и калций и холекалциферол в продължение на три години при фрактури на бедрената кост при възрастни жени. // BMJ. 1994.V.308. P.1081-1082.

Гарнеро П., Делмас П.Д. Биохимични маркери на костния обмен. Приложения за остеопороза. // Ендокринол. Metab. Clin. North Am. 1998. Т.27. # 2. С.303-323.

Gaspard U. Рискове, ползи и разходи за хормонозаместителна терапия при менопауза // Rev. Med. Лиеж. 1998. V. 53. # 5. P. 298-304.

Genant H.K., Engelke K. et al. Неинвазивна оценка на минерали и структура: Съвременно състояние. // J. Bone Miner. Рез. 1996.V.11. P.707-730.

Грейди Д., Рубин С.М. et al. Хормонална терапия за предотвратяване на заболявания и удължаване на живота при жени след менопауза. // Ann Intern. Med. 1992.V.117. P.1016-1037.

Greendale G.A., Barrett-Connor E. Резултати от остеопоротични фрактури. // В: Marcus R., Feedman D., Kelsey J., eds. Остеопороза, 1996. Орландо, Флорида: Academic Press, Inc.

Kocibn J. Флуориди и кости. //Cas. Лек. Ческ. 1997. V.136. # 18. P.578-580.

Кузнецова О.П., Марченкова Л.А., Древал А.В. et al. Левкоцитна редокс и хидролитична ензимна активност при постменопаузална остеопороза. // Osteoporosis Int. 1998. Т.8 (доп. 3). стр.87.

Мелтън Л. Дж. 3-то. Колко жени имат остеопороза сега? // J. Bone Miner. Рез. 1995. Т.10. С.175-177.

Мелтън Л. Дж. 3-то. Остеопороза: мащаб на проблема: световен мащаб и бъдеще. // 4-ти международен симпозиум. 4-7 юни 1997 г. Вашингтон. стр.23.

Miller P.D., Watts N.B., Licata A.A. et al. Цикличен етидронат при лечение на постменопаузална остеопороза: ефикасност и безопасност след седем години лечение. //Am. J. Med. 1997.V.103. # 6. P.468-476.

Национална фондация за остеопороза. Остеопороза: Преглед на доказателствата за превенция, диагностика и лечение и разходно-ефективен анализ. // Osteoporosis Int. 1998.V.8. (Допълнение 4). С.7-80.

Nordin B.E. Калций и остеопороза. // Хранене. 1997. V. 13. # 7-8. С. 664-686.

Orwoll E.S., Bauer D.C. et al. Аксиална костна маса при по-възрастни жени. //Ан. Стажант. Med. 1996.V.124. С.187-196.

Peacock M., Turner C.H. et al. По-добро разграничаване на фрактура на бедрената кост чрез костна плътност, геометрия и архитектура. // Osteoporosis Int. 1995.V.5. С.167-173.

Poor G., Atkinson E.J., O'Fallon W.M., Melton L.J. 3-то. Детерминанти на намалената преживяемост след фрактура на бедрената кост при мъжете. // Clin. Ортоп. 1995.V.319. С.260-265.

Престууд К.М., Кени А.М. Остеопороза: патогенеза, диагностика и лечение при възрастни хора. // Clin. гериатр. Med. 1998. Т.3. # 3. С. 577-579

Куигли M.E.T., Мартин П.Л. et al. Естрогенната терапия спира костната загуба при възрастни жени // Am. J. Obstet. Гинекол. 1987.V.156. P.1516-1523.

Schneider E.L., Guralnik J.M. Застаряването на Америка: Въздействие върху разходите за здравеопазване. // ДЖАМА. 1990. V. 263. P.2335-2350.

Stock J.L., Avoli L.V., Baylink D.J. et al от името на проучвателната група PROOF. Калцитонин-сьомга назален спрей намалява честотата на нови вертебрални фрактури при жени след менопауза: тригодишни междинни резултати или проучването PROOF. // Представено на 19-та годишна среща на Американското дружество за изследване на костите и минералите. септ. 10, 1997. Синсинати, Охайо.

Такахаши М., Кушида К., Хошино Х. и др. Оценка на костния обмен в постменопауза, вертебрална фрактура и фрактура на бедрото с помощта на биохимични маркери за костно образуване и резорбция. // J. Endocrinol. Инвестирам. 1997. V. 20. # 3. P.112-117.

Служба за технологична оценка на Конгреса на САЩ. Резултати от фрактури на бедрената кост при хора на възраст 50 и повече години – Основен документ. OTA-BP-H-120. Вашингтон: Печатница на правителството на САЩ, юли 1994 г.

Warwick D., Field J., Prothero D. et al. Функция след десет години след фрактура на Colles. // Clin. Ортоп. 1993.V.295. С.270-274.

Yeap S.S., Pearson D., Cawte S.A., Hosking D.J. Връзката между костната минерална плътност и ултразвука при постменопаузални и остеопоротични жени. // Osteoporosis Int. 1998.V.8. #2. С.141-146.

Автореферат на дисертациятапо медицина на тема Диференциран подход към хормоналната терапия при постменопаузална остеопороза

G" G B od ¿3 l YuYa

Като ръкопис

МАРЧЕНКОВА Лариса Александровна

ДИФЕРЕНЦИАЛЕН ПОДХОД КЪМ ХОРМОНАЛНАТА ТЕРАПИЯ НА ОСТЕОПОРОЗАТА В ПОСТМЕНОПАУЗА

Москва -1999г

Работата е извършена в Московския регионален изследователски клиничен институт на името на. М.Ф.Владимирски

Научен ръководител:

Доктор на медицинските науки, професор Dreval A.V.

Научен консултант:

Заслужил учен на Руската федерация, член-кореспондент. RAMS, доктор на медицинските науки, професор Onoprienko G.A.

Официални опоненти: д-р на медицинските науки, проф

Марова Е.И.

Защитата на дисертацията ще се проведе на 5 октомври 1999 г. в 10 часа на заседание на дисертационния съвет (K.074.04.03) в Руската медицинска академия за следдипломно образование (123836, Москва, ул. Барикадная, 2). )

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Руската медицинска академия за следдипломно образование

Кандидат на медицинските науки, професор Потьомкин В.В.

Водеща организация: Московска медицинска стоматология

Научен секретар на дисертационния съвет, кандидат на медицинските науки, доцент

Окулов А.Б.

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Съответствие на темата на изследването. Постменопаузалната остеопороза е тежко, често срещано, но недостатъчно проучено заболяване на жени на средна и по-напреднала възраст, развиващо се на фона на естрогенен дефицит в менопаузата. През последното десетилетие се наблюдава увеличаване на продължителността на живота на жените, което е придружено от постоянно нарастване на заболеваемостта от остеопороза. Според епидемиологични проучвания приблизително 28% от жителите на Москва над 50 години страдат от остеопороза, а почти 50% от жените имат остеопения, т.е. висок риск от развитие на остеопороза [Spirtus T.D., Mikhailov E.E., Benevolenskaya L.I., 1997].

Клиничната картина и усложненията на постменопаузалната остеопороза са свързани с костни фрактури. Материалните разходи за лечение и рехабилитация на жени с фрактури са огромни, така че е много уместно да се проучи информационното съдържание на тези денситометрични методи за оценка на риска от остеопоротични фрактури.

Според редица изследователи по-пълно разбиране на естеството на хода на заболяването и активността на патологичния процес в организма се осигурява чрез изучаване на ензимната активност на левкоцитите, предимно лимфоцитите и цейтрофилите [Maltsev S.V., 1970; Комисарова I.A., 1983; Бакуев М.М., 1991; Нарцисов Р.П., 1997]. Ензимният статус на тези клетки се счита за вид ензимно "огледало" - състоянието на много тъкани [Komissarova I.A., 1983], включително костите [Maltsev S.V., 1970]. Следователно, по наше мнение, изследването на ензимната активност на левкоцитите при постменопаузална остеопения несъмнено отваря нови възможности за разработване на диагностични критерии и оценка на ефективността на терапията на остеопорозата.

Лечението на остеопорозата и нейната превенция все още не са напълно разработени [Rozhinskaya L.Ya., 1998], поради което резултатите от търсенето на нови методи за лечение на „остеопорозата могат значително да увеличат продължителността на живота и качеството на живот на жените в менопауза. В тази връзка най-голям интерес, разбира се, представлява проучването на клиничните ефекти на хормоналните лечения за постменопаузална остеопороза, като хормонозаместителна терапия (ХЗТ), терапия с калцитонин и активни метаболити на витамин D.

ХЗТ се счита за „златен стандарт“ за лечение на постменопаузална остеопороза и менопаузални разстройства. Въпреки това, дори комбинацията от естрогени с прогестогени не елиминира напълно риска от онкологични усложнения на ХЗТ, свързани с пролиферативния ефект на естрогените върху естроген-зависимите органи, което обяснява повишения интерес към симптоматичното лечение на менопаузални нарушения.

В този аспект заслужават внимание препаратите на естествените метаболити (G1EM) глицин и лимонтар. Според нас ПЕМ, поради спецификата фармакологично действие, самостоятелно или в комбинация с ХЗТ, може да има благоприятен ефект върху костния метаболизъм и протичането на някои менопаузални нарушения.

Цел на изследването. Оценете клиничната ефективност различни видовехормонална терапия за постменопаузална остеопороза; разработване на критерии за избор на хормонална терапия в зависимост от характеристиките на заболяването и естеството на лезията на скелета.

Цели на изследването.

1. Да се ​​изследва състоянието на костната минерална плътност при жени в менопауза.

2. Да се ​​оцени информационното съдържание на двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на аксиалния и периферния скелет за определяне на риска от осгеопорозни фрактури.

3. Да се ​​изследва клиничната ефективност на различни видове хормонална терапия при постменопаузална остеопороза - хормонозаместителна терапия, алфакалцидол и комбинация от капцитонин и алфакалцидол - с кратки периоди на лечение; разработване на критерии за избор на хормонална терапия в зависимост от характеристиките на заболяването и естеството на лезията на скелета.

4. Да се ​​проучи клиничната ефективност на комбинация от лекарства от естествени метаболити на глицин и lnmontar за постменопаузална остеопороза и менопаузален синдром; да се разработят принципи за лечение на менопаузален синдром с помощта на лекарствата глицин и лимонтар.

5. Да се ​​изследват характеристиките на ензимната активност на периферните кръвни левкоцити при постменопаузална остеопения и да се разработи, въз основа на цитохимични тестове, методика за идентифициране на лица с повишен риск от остеопороза.

Научна новост на работата. Информационното съдържание на двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на аксиалния скелет е изследвано за оценка на риска от компресионни фрактури в гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб; За първи път е оценено информационното съдържание на двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на дисталната предмишница, за да се определи рискът от вертебрални компресионни фрактури.

Извършен е сравнителен анализ на клиничната ефективност на различни видове хормонална терапия при постменопаузална остеопороза и е изследвана селективността на ефекта им върху минералната плътност на костната тъкан в различни области на скелета за кратки периоди на лечение. За първи път е проучена клиничната ефективност на лекарства, съдържащи естествени метаболити на глицин и лимонтар, при постменопаузална остеопения и менопаузален синдром.

За първи път в световната практика са изследвани особеностите на метаболитното състояние на левкоцитите при постменопаузална остеопения и е доказано, че терапията с лекарства, повлияващи костния метаболизъм, предизвиква специфични промени в ензимния профил на левкоцитите.

Практическо значение на работата. Идентифицирани възможности. двуенергийна рентгенова абсорбциометрия на аксиалния и периферния скелет за оценка на риска от вертебрални компресионни фрактури.

Критериите за избор на хормонална терапия за постменопаузална остеопороза са разработени въз основа на характеристиките на хода на заболяването и естеството на лезията

скелет. Освен това са разработени принципи за лечение на менопаузалния синдром с комбинация от хормонална заместителна терапия и препарати от естествените метаболити глицин и лимонтар.

Апробация на работата. Резултатите от изследването бяха докладвани и обсъдени на междуведомствената научна конференция на МОНИКИ (22 декември 1998 г.), научно-практическа конференция„Алфакалцидол при лечение на остеопороза и други заболявания” (9.12.1998 г., Москва), среща на Московското регионално дружество на ендокринолозите „Съвременни методи за лечение на остеопороза” (07.04.1999 г.), 6-ти Руски национален конгрес „Човекът и медицина” ( 20.04.1999 г., Москва) и Международната конференция “ Реални проблемиостеопороза" (2.09.1999 г., Евпатория). Материалите от дисертацията са използвани за създаване на наръчник за лекари и са включени в курс на обучениеОтделение по ендокринология FUV MONIKI.

Структура и обхват на дисертационния труд. Дисертацията се състои от въведение, преглед на литературата, описание на клиничния материал и методите на изследване, 4 глави от собствени изследвания, обсъждане на получените резултати, заключения и практически препоръки.

Дисертационният труд е представен на 151 страници машинописен текст, илюстриран с 35 таблици и 15 рисунки. Библиографията съдържа 165 литературни източника, включително 25 местни и 140 чуждестранни автори.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Групата изследвани лица е формирана от жени в перименопауза или постменопауза на възраст от 45 до 70 години без рискови фактори за вторична остеопороза, които са се обърнали към МОНИКИ с различни оплаквания. За изследването са избрани 64 жени, чиято средна възраст е 56,08±1,04 години и средна продължителностпостменопауза - 7,12+0,89 години.

Изследването на жените се проведе в следните направления: 1. Оценка клинични симптомиостеопороза и менопаузален синдром;

2. Изследване на костна минерална плътност (КМП) и рентгенова снимка на остеопороза;

3. Изследване на биохимични показатели на калциево-фосфорната обмяна и костната обмяна;

4. Гинекологичен преглед и мамография;

5. Цитохимично изследване на ензимната активност на левкоцитите.

Изследването на клиничните симптоми на остеопорозата включва оценка

интензивността на специфичния болков синдром в костите и свързания с него астено-невротичен синдром.

Изследването на клиничните прояви на климактеричния синдром се извършва чрез оценка на тежестта на климактеричния синдром като цяло, както и тежестта на определени видове климактерични разстройства: невровегетативни, психоемоционални и урогенитални.

BMD е изследвана с помощта на DXA. МИИКТ на лумбален гръбначен стълб (L,-L4), проксимална бедрена кост със селективна оценка на КМП в отделните й зони (бедрена шийка, зона на Уорд и голям трохантер), както и на целия скелет с определяне на средната костна плътност на ръцете , крака, багажник и таз, изследвани на DPX денситометър от Lunar (САЩ) в стаята за остеодензитометрия на Градската клинична болница № 23 на името на. Medsantrud (ръководител - Ph.D. Rubin MP.) - BMD на дисталната предмишница се определя с помощта на денситометър DTX-200 от Ostcometer (Дания) в отделението по терапевтична ендокринология на MONIKI (ръководител на отделението - MD, проф. Древал А.Б.).

Количествено BMD се изразява в абсолютни стойности (g / cm2) и под формата на Т-критерий (съотношението на действителната костна плътност на изследваната жена към плътността на костната тъкан на здрави жени на възраст 25-30 години, изчислено като процент и изразено в стандартни отклонения (SD)). За да се оцени по-точно естеството на ефекта от терапията върху BMD на различни области на скелета, след 6 месеца лечение беше оценена динамиката на костната плътност не само в групата като цяло, но и при всеки пациент. Тъй като грешката на възпроизводимостта на използваните денситометри е по-малка от 2% [Bagap D.T., Faulkner K.G. et al., 1997], увеличението или намаляването на Т-крушерията при конкретен пациент с 2% или повече се разглежда съответно като увеличение или намаляване на BMD. Промяната в Т-критерия на пациента е не повече от 1%, т.е. в границите на грешката на възпроизводимост на метода, се разглежда като липса на динамика на BMD.

Рентгеновата картина на остеопорозата се оценява визуално с помощта на странични рентгенографии на гръдния кош и лумбални областигръбначен стълб. рентгеново изследванепроведено в отделението по радиология на МОНИКИ (началник на отделението - д.м.н., проф. Л.М. Портной).

Състоянието на калциево-фосфорния метаболизъм се определя от нивото на общия калций (нормален 2,20-2,74 mmol/l) и йонизиран (1,08-1,31 mmol/l). неорганичен фосфор (0,65-1,29 mmol/l) и нартироиден хормон (PTH, 15-60 pg/ml) в кръвната плазма, както и съотношението на екскрецията на калций към екскрецията на креатинин в сутрешната урина (0,2-0,8).

Интензивността на костния метаболизъм се оценява чрез нивото на общата алкална фосфатаза в кръвната плазма (нормален диапазон 80-295 единици / l).

Биохимичните параметри бяха изследвани на автоанализатор Hitachi-511, използвайки комплекти от Boehringer Mannheim, а ПТХ беше изследван чрез радиоимуноанализ, използвайки комплекти от Elsa. Биохимични и хормонални изследвания са проведени в биохимичната лаборатория на МОНИКИ (ръководител на лабораторията - д.м.н., проф. Тишенина П.С.)

Гинекологичен преглед и мамография са извършени преди началото на терапията, за да се изключат противопоказанията за прилагане на естрогени и след 6 месеца ХЗТ лечениеза идентификация възможни усложнения. Изследване на вагината и шийката на матката в спекулум, онкоцитологично изследване на цитонамазка и ултразвуково изследване на тазовите органи са извършени в катедрата по акушерство и гинекология на 2-ри медицински факултет на Московската медицинска академия. И. М. Сеченов (ръководител на отделението - д.м.н., проф. Стрижаков), и мамография - в радиологичното отделение на МОНИКИ (ръководител на отделението - д.м.н., проф. Л.М. Портной). ).

За цитохимично изследване за изследване на ензимната активност на левкоцитите при постменопаузална остеопения от обща групаЗа изследване са избрани 49 жени на възраст. 45-70 години, без заболявания или други фактори, влияещи върху резултатите от цитохимичните тестове [Komissarova I.A., 1983. Nartsissov R.P., 1997J. 39 пациенти с диагностицирана остеопороза или остеопения съставляват групата „остеоения” и 10 жени с нормални стойности BMD - контролна група.

Цитохимичното изследване включва определяне на активността на миелопероксидазата в неутрофилите (MPN), алкалната фосфатаза в неутрофилите (ALP), сукцинат дехидрогеназата в лимфоцитите (SDHL) и сукцинат: цитохром С оксидоредуктазата в лимфоцитите (CCOPJI). Изборът на тези ензими се дължи на факта, че намирайки се в различни клетъчни органели и участвайки в различни метаболитни процеси, те доста пълно характеризират метаболитното състояние на неутрофилите и лимфоцитите [Komissarova I.A., 1983; Hayhoe F.G.D., Quaglino D., 1983].

MPN активността се определя с помощта на реакцията на окисление на бензидин с водороден пероксид съгласно метода на Graham Knoll [Heyhoe F.G.D., Kvaglinno D., 1983]. Активността на ALP е изследвана по метода на азосвързване с нафгол-AA-Mx-фосфат като субстрат и диазотиран парарозапилин. SDGL активността се определя с помощта на пара-нитротетразолиев виолет [Narcissov R.P., 1969]. Активността на CCOPJI е изследвана с помощта на пара-нитротетразолиево синьо [Heyhoe F.G.D., Quaglino D., 1983]. Активността на MP, ALP и SSORL се изразява количествено чрез индекса Keplow [Heyhoe F.G.D., Kvaglino D., 1983], а SDGL - като среден брой формазанови гранули в 1 лимфоцит [Narcissov R.P., 1969].

Проведено е цитохимично изследване на левкоцитите в лабораторията на Медицински научно-производствен комплекс „Биотика” (ръководител д-р Комисарова И.А.).

На 48 пациенти с диагноза постмейопаузална остеопения или остеопороза е назначена 6-месечна терапия с хормонални лекарства, които влияят на костния метаболизъм - ХЗТ, алфакалцидол или комбинация от калцитонин и алфакалцидол. Класифицирахме алфакалцидол като хормонални лекарства, тъй като е синтетичен аналог на активния метаболит на витамин D3, който понастоящем се счита за стероиден D-хормон, част от ендокринна D-система[Шварц Г.Я., 1998].

ХЗТ са получавали 22 жени на възраст 45-60 години с остеопения, клиничен климактеричен синдром и без противопоказания за приложение на естроген. На жени в перименопауза (12) е предписана циклична терапия. (climea, Schering, Германия), а пациентите в постменопауза (10) получават удължена форма на ХЗТ интрамускулно веднъж на всеки 40 дни (Gynodian-depot, Schering, Германия).

При 11 от 22 пациенти (циклична ХЗТ-6, парентерална-5) ХЗТ е комбинирана с ФЕМ (произведен от МНПК Биотики, Русия) - глицин (аминокиселина гликокол, 400 mg/ден) и лимонтар ( лимонена киселина 400 mg/ден. И янтарна киселина 100 mg/ден). Първоначално се предписва само PEM за 2 седмици (за оценка на техния независим ефект при климактерични разстройства), след това в продължение на 6 месеца глицин и лимонтар се комбинират с ХЗТ (за оценка на ефективността на комбинираната терапия на ХЗТ и PEM).

Терапия с alfacalcndolom (alpha-Dz, TEVA, Israel) в доза 0,5 mcg/ден. е предписан на 14 жени на възраст 45-67 години с различна тежест на остеопения и наличие на противопоказания за употребата на естрогени.

Комбинирана терапия с калцитонин (miacalcic, Novartis, Швейцария) и алфакалцидол е приложена на 12 пациенти на възраст 59-70 години с тежка остеопороза, придружена от силна болка и астено-невротични синдроми. Пациентите са получавали алфакалцидол в доза от 0,5 mcg/ден в продължение на 6 месеца и калцитонин интрамускулно в доза от 50 IU през първите 3 месеца от лечението.

Статистическата обработка на резултатите е извършена с помощта на пакета Microsoft Statistica 5.0 с помощта на методите на вариационната статистика и

корелационен анализ. Надеждността на разликите в показателите е изчислена с помощта на I-теста на Student, а коефициентът на корелация r е изчислен по метода на Pearson. Показателите се считат за статистически значими с критерий за значимост p<0,05.

РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ

Състояние на костната тъкан при жени в менопауза според дезитометрия и рентгенография

Резултатите от метрично изследване на произволна извадка от жени на възраст 4570 години (n=64) показват, че честотата на откриване на остеопороза в различните области на скелета варира значително (фиг. 1): най-висока е в гръбначния стълб и зоната на Ward на бедрената кост (съответно в 32% и 26% от случаите), а най-малката - в големия трохантер на бедрената кост (в 8% от случаите).

Гръбначен стълб (L1- шийка на бедрената кост Област на отделението Голям трохантер Предмишница L4)

□ Нормална КМП

□ Остеопения

При остеопороза

Фигура 1. Резултати от денситометрично изследване на жени 45-70 години (n=64)

Остеопения, т.е. висок риск от развитие на остеопороза се установява при всяка втора жена във всички части на скелета с изключение на големия трохантер на бедрената кост, където по-голямата част от изследваните са диагностицирани с нормална костна плътност (фиг. 1).

Получените резултати за честотата на остеопорозата и остеонията сред жените от тази възрастова група, живеещи в района на Москва, са в съответствие с данните от чуждестранни проучвания, както и с данните от епидемиологично проучване на жени в Москва" [Spirtus T.V., Mikhailov E.E., Benevolenskaya L. .I., 1997].

Таблица 1. Корелация

(d) между BMD на различни области

inn prigitlirtpy (n=f\A * _ n^ft fi^

Области на изследване Шия на бедрената кост Област на Varda Голям трохантер Предмишница

g % g % g % g %

LrU 0,68* 23. 0,74* 8 0,59* 54 0,17 35

Бедрена шийка - - 0,92* 15 0,84* " 38 -0,01 42

Вардинска област - - - - 0,81* 54 0,06 28

Голям трохантер - - - - - - - -0,37 71

Положителната корелация между КМП на гръбначния стълб и всички области на тазобедрената става показва, че в постмейопаузата костната загуба в гръбначния стълб и проксималната бедрена кост настъпва едновременно (Таблица 1), но скоростта на този процес е различна, както е показано от неравномерната честота на откриване на остеопороза в тези области (фиг. 1). Очевидно високата честота на съответствие между резултатите от денситометрията в сравняваните точки, например в гръбначния стълб и областта на Ward (Таблица 1) отразява еднаква скорост на загуба на костни минерали, което в крайна сметка води до едновременно развитие на остеопороза

Анализът на състоянието на BMD при жени с различна продължителност на постменопаузата показа, че в менопаузата загубата на костна тъкан се проявява най-интензивно в гръбначния стълб, областта на Ward и големия трохантер на бедрената кост, т.е. в костни части с преобладаващо трабекуларен тип структура (фиг. 2).

BMD (T-резултат, BE)

0 Постменопауза до 10 години (n=43) □ Постменопауза над 10 години (yy=21)

Фигура 2. Състояние на костната минерална плътност при жени с различна продължителност на постменопаузата (* - p<0,05)

Значителна връзка между продължителността на постменопаузата и тежестта на остеопенията в гръбначния стълб и областта на Ward също се потвърждава от резултатите от корелационния анализ (Таблица 2).

Таблица 2. Корелация между стойностите на BMD (Т-критерий, %) и възрастовите показатели (n=64)

Области на изследване Възраст, години Продължителност на постменопаузата, години

и -0,60 (стр<0,05) -0,54 (р<0,05)

12 -0,63 (стр<0,05) -0,68 (р<0,05)

и -0,60 (стр<0,05) -0,65 (р<0,05)

b4 -0,59 (стр<0,05) -0,62 (р<0,05)

0,64 (стр<0,05) -0,66 (р<0,05)

Бедрена шийка -0,35 -0,35

Вардинска област -0,47 (п<0,05) -0,42 (р<0,05)

Голям трохантер -0,24 -0,35

Предмишница -0,40 0,23

Високият процент несъответствия в резултатите от денситометрията (Таблица 1) и различната честота на откриване на патология в отделните области на скелета показват (Фиг. 1), че е практически невъзможно да се прецени естеството на увреждането на скелета и тежестта на остеопорозата при общо въз основа на резултатите от изучаването на която и да е област. Това налага необходимостта от провеждане на едновременно денситометрично изследване на всички "критични" за остеопороза зони, предимно гръбначния стълб и зоната на Уорд, където рискът от развитие на остеопороза е най-висок.

Според резултатите от радиографията признаци на остеопороза в лумбалния гръбначен стълб са идентифицирани при 28% от изследваните, включително компресионни деформации на телата на прешлените при 8%. В гръдния кош, според радиографията, остеопорозата се открива 2,5 пъти по-често, отколкото в лумбалния гръбначен стълб (в 68% от случаите, p<0,05), а компрессионные деформации позвонков - в 4,5 раза чаще (в 36% случаев, р<0,05).

Таблица 3. Сравнение на резултатите от денситометрията на лумбалните прешлени и рентгенографията на гръбначния стълб (n=64)

Резултат Рентгенови признаци Включително компресия

Денситометрия Li-Li остеопороза (1-4 точки) деформация на телата на прешлените (3-4 точки)

Лумбален гръбнак

Нормално Не Не

Остопения 11% Не

Остеопороза 100% 38% " "

Гръден гръбнак

Нормално 50% 28%

Остеопения 72% 30%

Остеопороза 100% 76%

Промените в рентгенографиите на лумбалния гръбначен стълб като цяло съответстват на степента на намаляване на плътността на костната тъкан в лумбалните прешлени според денситометрията (Таблица 3). В същото време 50% от жените с нормални стойности на BMD L1-L4 показват радиологични признаци на остеопороза на гръдните прешлени, включително компресионни фрактури при 28% от пациентите.

По този начин стандартната DXA програма на лумбалния гръбнак (L]-L4) точно оценява само риска от фрактури на лумбалните прешлени, но не дава обективна картина на риска от компресионни фрактури в гръдния кош. Според редица изследователи, идентифицирането на компресионни фрактури в гръдния отдел на гръбначния стълб с помощта на радиография или рентгенова морфометрия напълно премахва необходимостта от денситометрия на гръбначния стълб.

За да се оцени диагностичната информационна стойност на DXA на дисталната предмишница, бяха сравнени резултатите от денситометрията на предмишницата и денситометрията на гръбначния стълб и проксималната бедрена кост (Таблица 1). Не е открита корелация между КМП на предмишницата и други костни части и е установен висок процент на несъответствия в резултатите от денситометрията (28% - 71%).

Въпреки това, сравнението на данните от DXA на предмишницата и рентгенографията на гръбначния стълб показа, че те са остеопоротични. Деформации на телата на прешлените са налице при всички субекти, при които е открита остеопороза в предмишницата въз основа на резултатите от денситометрията.

По този начин периферната DXA не дава представа за състоянието на BMD на гръбначния стълб и проксималната бедрена кост, но наличието на остеопороза в дисталната предмишница индиректно показва развитието на тежка остеопороза в гръбначния стълб.

усложнени от компресионни деформации на телата на прешлените. Следователно, при жени в постменопауза, DXA на предмишницата може да се използва не само за оценка на риска от фрактура на радиуса на типично място, но и за груба оценка на риска от фрактури при компресия на прешлени.

Оценка на ефективността на хормоналната терапия при постменопаузална остеопороза

Клиничната ефективност на лечението се оценява от динамиката на болката и астено-невротичните синдроми, естеството на промените в BMD, калциево-фосфорния метаболизъм и интензивността на процесите на костно ремоделиране.

Хормонозаместителна терапия

Резултатите от проучването показват, че при постменопаузална остеопения ХЗТ има изразен клиничен ефект и има най-мощен ефект върху нивото на BMD в сравнение с други методи на лечение.

При жени, които са получавали само ХЗТ, след 6 месеца е имало значително увеличение на костната плътност на предмишницата (от 85,5 + 1,4% до 93,1 ± 3,0%, p<0,05), туловища (с 93,7±3,9% до 106,0+4,0%, р<0,05) и таза (с 94,6+7,2% до 119,3+7,9%, р<0.05). Кроме того, у большинства женщин на фоне лечения увеличилась костная плотность всех исследуемых областей скелета, за" исключением большого вертела бедренной кости, где МПКТ повысилась у 36.4% больных и не изменилась - у 45,5% (рис. 3). Принимая во внимание акгивную потерю костных минералов в постменопаузе, связанную с эстрогенным дефицитом , отсутствие отрицательной динамики МПКТ большого вертела у большинства больных свидетельствует о замедлений процесса потери костной массы в этом отделе.

Процент пациенти (n=l 1)

□ Намаляване на BMD

□ Няма динамика на КМП Q Повишена КМП

Фигура 3. Динамика на BMD (Т-критерий, %) при пациенти, получаващи ХЗТ

Ефективността на ХЗТ при постменопаузална остеопения се дължи главно на антирезорбтивния ефект на естрогените, които инхибират активността на остеокластите. Косвена индикация за отслабване на костната резорбционна активност е намаляването на нивото на неорганичния фосфор в кръвната плазма след 6 месеца лечение - от 0,94±0,05 до 0,85+0,03 mmol/l, p<0,05 .

По този начин. ХЗТ, чрез потискане на костната резорбция, предотвратява загубата на кост в големия трохантер и спомага за увеличаване на костната плътност във всички останали области на скелета, най-интензивно в диетичната част на предмишницата, торса и тазовите кости.

Цикличният HGH се понася по-добре от парентералния HH - в последния случай умерени нежелани реакции са отбелязани при 50% от пациентите.

Добавянето на глицин и лимонтар към ХЗТ имаше значителен ефект само върху състоянието на MG1CT на предмишницата, където не беше установено увеличение на костната плътност, което се наблюдава при повечето пациенти по време на ХЗТ. В допълнение, G1EM в комбинация с ХЗТ оказва влияние върху динамиката на биохимичните показатели - след 6 месеца нивата на алкалната фосфатаза намаляват (от 183,5 ± 16,7 до 130,7 + 12,8 mmol/l, p<0,05) и общего кальция в плазме крови (с 2.58+0,03 до 2,4110,07 ммоль/л, р<0,05) при неизменном уровне неорганического фосфора (0,9210,05 и 0,98+0,16 ммоль/л соответственно, р>0,05), а екскрецията на калций в урината също се повишава (от 0,30+0,15 до 0,94+0,22, p<0,05).

Липсата на положителен ефект на PEM върху BMD най-вероятно се дължи на действието на лимонената киселина, която в костната тъкан служи като източник на образуване на ацетил и цитрил фосфати. Очевидно повишаването на концентрацията на тези вещества в костната субстанция води до отслабване на процеса на образуване на кост, както се вижда от намаляването на нивото на алкалната фосфатаза в кръвната плазма. Хипокалциемичният ефект на комбинираната терапия вероятно се дължи на активното свързване на лимонената киселина с калциевите йони в плазмата и екскрецията й през бъбреците под формата на цитрат, което води до увеличаване на екскрецията на калций в урината. Отрицателният калциев баланс може също да показва повишена костна резорбция от PEM.

Като се имат предвид получените данни за ефекта на PEM върху костния метаболизъм и калциево-фосфорния метаболизъм, приложението на глицин и лимонтар при постменопаузална остеопения или остеопороза не е препоръчително.

Не беше възможно да се прецени ефектът на ХЗТ и ПЕМ върху динамиката на болката и етено-невротичните синдроми при остеопороза. Средният интензитет на болковия синдром и в двете групи жени, приемащи 31T, не е статистически различен от нула (0,3±0,15 точки).Съответно, астено-неврологичните симптоми в тези групи не са свързани с болка в костите при остеопороза, а са следствие от нарушения на менопаузата.

Нискодозова терапия с алфакалидол

Резултатите от проучването показват клиничната ефективност на ниски дози алфакалцидол при постменопаузална остеопороза със силна болка и психоемоционални разстройства. Наблюдава се намаляване на болката през първия месец от лечението (от 1.2310.26 до 0.92±0.11 точки, p<0,05), а уменьшение интенсивности астено-невротического синдрома было отмечено через 3 месяца (с 1,23+0,26 до 0,92+0,11 балла, р<0,05).

Алфакалцидолът няма директен аналгетичен ефект, но според някои данни той има способността да индуцира синтеза на калцитонин, който от своя страна има аналгетична активност. В допълнение, алфакалцидол насърчава възстановяването на микроструктурните увреждания в костите и подобрява „качеството“ на костната тъкан [Dambacher M.A., Shakht E., 1996]. Всичко това очевидно води до значително намаляване на болките в костите и подобряване на психо-емоционалния статус на пациентите с остеопороза.

Според резултатите от денситометрията, след шестмесечно лечение с алфакалнидол, се установява значително увеличение само на BMD на таза (Т-ядро преди лечението и след края на терапията съответно 89,31±3,53% и 99,45±3,08%, p<0,05). Оценка динамики МПКТ у больных показала выраженный эффект альфакальцидола на костную массу тазовых костей, где МПКТ увеличилась у 92,3% больных, а также костную массу области Варда - повышение МПКТ в 61.5% случаев (рис. 4). В позвонках, шейке бедра, большом вертеле, нижних конечностях и туловище у большинства женщин на фоне лечения динамики МПКТ обнаружено не было, что можно расценивать как замедление процесса снижения костной массы в этих отделах.

Процент пациенти (n=14)

Psyvpnochnik Област на шийката на бедрената кост. Varda Bol шиш Предмишница Ръце Крака Торс Taj Цял скелет

□ Намаляване на BMD

□ Липса на динамика на КМП

□ Повишена КМП

Фигура 4. Динамика на BMD (T-score, %) при пациенти, лекувани с алфакалцидол

Костната плътност на ръцете и по-специално на дисталната предмишница намалява в 46,2% от случаите, т.е. ефектът от терапията върху BMD на тези скелетни области отсъства при почти половината от пациентите. Подобни данни са получени в ретроспективно проучване на M., No P. et al. (1993), които показват, че дори дългосрочното лечение с алфакалцидол увеличава плътността на радиалната кост само при половината от пациентите с остеопороза.

По време на лечението с алфакалцидол са установени значителни промени в калциевата хомеостаза (Таблица 4). Увеличаването на плазмените нива на калций по време на лечението се дължи на увеличаване на абсорбцията на калций в червата поради активирането на синтеза на калций-свързващи протеини под въздействието на алфакалцидол. Повишената екскреция на калций в урината, от своя страна, е естествено следствие от хиперкалцемия [Dambacher M.A., Shakht E., 1996].

По време на лечението с алфакалцидол, интензивността на процесите на костно ремоделиране вероятно намалява, както се вижда от значително намаляване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвната плазма (Таблица 4) [Takababy M., Kiby (1a K. y al., 1997] Получените данни са в съответствие с резултатите от други проучвания, показващи намаляване на нивото на алкалната фосфатаза при пациенти с постменопаузална остеопороза, получаващи алфакалцидол [BYgak!M., Orpty N.ya!., 1985],

Таблица 4. Показатели на калциево-фосфорния метаболизъм и костния метаболизъм. метаболизъм при пациенти, лекувани с алфакалцидол (n=14)

Показател Преди лечение 3 месеца. лечение 6 мс. лечение

Общ калций в кръвна плазма, mmol/l 2,58±0,03 2,82±0,07* 2,55±0,06U

Йонизиран калций в кръвна плазма, mmol/l 1,18±0,02 1,30±0,02* 1,22±0,02U

Неорганичен фосфор, mmol/l 0,92±0,05 1,001:0,05 0,89±0,05

Алкална фосфатаза, единици/l 233,3±22,2 201,6±20,9 163,1±14,8*

PTH, pg/ml 30,50±3,14 25,8±3,85 34,91±4,08

Калций в урината/креатинин в урината 0,36±0,08 0,91±0,21* 0,82±0,17*

* - Р<0,05 по отношению к уровню до лечения V - р<0,05 по отношению к уровню через 3 месяца лечения

Не са наблюдавани нежелани реакции по време на лечението с алфакалцидол. Добрата поносимост на лекарството се отбелязва и от много чуждестранни и местни автори. По-специално, според Opsho P. (1994), честотата на усложненията на терапията с алфакалцидол не надвишава 1,1%. включително хипсаркалциемия - 0,22%.

Комбинирана терапия с калигитонин и алфакалцидол При пациенти с тежка постменопаузална остеопороза, лечението с комбинация от калцитонин и алфакалцидол намалява интензивността на болката (от 2,00±0,39 до 1,40+0,37 точки, p<0,05) и астено-невротического синдрома (с 1,4010,34 до 0,60±0,27 балла, р<0,05) отмечалось уже после первого месяца терапии. Кальцитонин обладает прямым анальгетическим эффектом, в первую очередь, за счет способности повышать уровень бета-эндорфинов в плазме крови, с чем, очевидно, связано более быстрое купирование астено-невротических нарушений на фоне комбинированной терапии по сравнению с монотерапией альфакальцидолом.

Въпреки че динамиката на средните стойности на BMD по време на лечението е ненадеждна, след 6 месеца е установено увеличение на плътността на костната тъкан на прешлените (в 66,7% от случаите), зоната на Ward (66,7%) и големия трохантер (50,0%) в повечето пациенти.тези. костни участъци с преобладаващо трабекуларен тип структура (фиг. 5).

Процент пациенти (n=12)

Polvonochky Neck bs,1ra Region Barla Bill games"1 Предмишница Ръце Крака Торс Таз Цял скелет

th Намалена BMD P Липса на динамика на BMD B Повишена BMD

Фигура 5. Динамика на BMD (Т-критерий, %) при пациенти, получаващи комбинирана терапия с калцитонин и алфакалцидол

Комбинацията от catcytotsha и alfacalcidel има по-умерен ефект върху костната маса на кортикалното вещество - в шийката на бедрената кост КМП се повишава само при 33,3% от пациентите, а в костите на дисталната предмишница ефектът от терапията практически липсва - при 58,33% от пациентите плътността на костната тъкан намалява (фиг. 5).

Средната минерална плътност на скелета като цяло не се променя в 100% от случаите, но се наблюдава тенденция към преразпределение на минералната наситеност на отделните му сегменти - до увеличаване на BMD на таза и крайниците и намаляване в плътността на костите на тялото (фиг. 5).

По този начин комбинираната терапия с калцитонин и алфакалвдол подобрява минералното насищане на трабекуларната костна тъкан, костите на крайниците и таза, забавя загубата на кост в шийката на бедрената кост и няма никакъв ефект върху КМП на тялото и дисталната част на предмишницата.

За разлика от терапията с алфакалцидол, плазмените нива на алкалната фосфатаза остават непроменени, т.е. Интензивността на костното ремоделиране при пациенти, получаващи комбинирана терапия, вероятно не се е променила значително като цяло. По време на лечението с калцитонин обаче се наблюдава намаляване на нивото на неорганичния фосфор в кръвната плазма (от 0,95 ± 0,05 до 0,81 ± 0,02 mmol/l, p<0,05), косвенно свидетельствующее об ослаблении костной резорбции . Кроме того, во всех случаях, когда до лечения были выявлены повышенные значения общего кальция (у 25,0% больных), щелочной фосфатазы (33,3%) или ПТГ в плазме крови (8,3%), через 6 месяцев терапии отмечалась нормализация данных показателей.

Умерено тежки нежелани реакции след инжектиране на калцитонин са наблюдавани в 33,3% от случаите, а един пациент (8,3%) е развил анафилактична реакция след първото инжектиране на калцитонин, поради което лекарството е преустановено.

По този начин резултатите от проучването показаха, че някои видове хормонална терапия за постменопаузална остеопороза имат различни клинични ефекти и по-специално специфични ефекти върху BMD на различни области на скелета, калциево-фосфорния метаболизъм и процесите на костно ремоделиране. По-добрите данни вероятно могат да послужат като критерии за избор на хормонална терапия за постменопаузална остеопороза въз основа на характеристиките на заболяването и естеството на увреждането на скелета при конкретен пациент.

Ензимната активност на левкоцитите като биохимичен маркер на постменопаузална остеопения

Според резултатите от цитохимично изследване при остеопения, активността на ALP е значително повишена с 2,8 пъти в сравнение с контролата (съответно 47,20±6,75 и 17,20+4,47, p<0,05), а активность СДГЛ - в 1,2 раза (21,38±0,66 и 18,13±1,08 соответственно, р<0,05). Различий средних значений активности ССОРЛ (141,42±3,54 и 145,20±6,99 соответственно, р>0.05) и MPN (193.68±5.89 и 189.20+10.96, съответно, p>0.05) не са открити в групите.

Значително повишаване на активността на ALP и SDGL при постменопаузална остеопения може да бъде свързано или с по-голяма продължителност на постменопаузата при жени в тази група в сравнение с контролата (съответно 7,34±0,96 и 3,50±1,19 години, p<0,05), либо с наличием самого остеопснического синдрома.

За да се изясни връзката между активността на изследваните левкоцитни фермеоти и продължителността на постменопаузата, всички жени, избрани за цитохимични изследвания, независимо от показателите на BMD, бяха разделени на три групи според продължителността на постменопаузата: постменопауза 1-3 години, постменопауза 4 -10 години и постменопауза повече от 10 години.

Значителна разлика в активността на ALP (1,9 пъти) се установява само при жени с продължителност на менопаузата от 1-3 години и повече от 10 години (31,21 ± 4,41 и 60,69 ± 9,91, съответно, p<0,05); но средним значениям МПКТ и интенсивности болевого синдрома в костях достоверно различались (р<0,05) также только эти группы.

По този начин, в избраните групи, които значително се различават по продължителността на пост-хипопаузата, промените в активността на ALP са открити само когато групите значително се различават по тежестта на остеопенията. Следователно, основният фактор, стимулиращ активността на ALP на неутрофилите в постменопауза, е остеопенията, а не продължителността на постменопаузата.

ALP е специфичен биохимичен маркер за функционалната активност на неутрофилите. Тъй като състоянието на неутрофилите в организма до известна степен отразява хода на процесите на разрушаване [Komissarova I.A., 1983; Basin B.L., Kornesv B.V., Zakharov N.P., 1992], повишаването на средните стойности на ALP при постменопаузална остеопения очевидно може да се счита за естествена реакция на неутрофилите към увеличаване на интензивността на костната резорбция.

Активността на SDGL, M1III и COOPJI не се променя значително с увеличаване на продължителността на постменопаузата. Липсата на промени в активността на SDGL с удължаване на постменопаузата може да се обясни с влиянието на възрастовия фактор - след 50 години, с напредване на стареенето, активността на SDGL физиологично намалява [Komissarova IA, 1983]. Възрастта и остеопенията изглежда имат противоположни ефекти върху активността на SDGL, което е свързано с умерено повишаване на нивата на SDGL при остеопения в сравнение със значително повишаване на активността на ALP.

Активността на SDGL отразява функционалното състояние на митохондриите и хода на енергийните реакции в клетката [Komissarova I.A., Nartsissov Ya.R., Burbenskaya N.M., 1996]. Следователно, установеното повишаване на активността на SDGL показва активиране на енергоемки вътреклетъчни процеси по време на остеопения.

За да се изясни връзката между ензимната активност на левкоцитите и патологичните прояви на остеопения, получените данни бяха подложени на корелационен анализ. В резултат се установява отрицателна корелация между активността на ALP и BMD на Lb L3 и Li-L4 сегмента, както и между активността на SDGL и BMD на бедрената шийка (Таблица 5). В допълнение, установена е положителна корелация между активността на SDHL и BMD на предмишницата.

По този начин, в постменопауза, активността на ALP вероятно е по-свързана с тежестта на остеопения в гръбначния стълб, а активността на SDGL е по-свързана с тежестта на остеопения в шийката на бедрената кост. Отрицателните стойности на коефициента на корелация показват, че активността на тези ензими е по-висока, колкото по-тежка е остеопенията. Положителната корелация между активността на SDGL и BMD на предмишницата, с едновременна отрицателна корелация между активността на SDGL и BMD на шийката на бедрената кост, вероятно се обяснява с различни нива на загуба на костни минерали в предмишницата и други части на скелета.

Характерът на корелацията между активността на SDHL и стойностите на ALP и BMD варира в зависимост от продължителността на постменопаузата (Таблица 5). Най-голям брой надеждни корелации между активността на изследваните ензими и КМП на прешлените са открити през първите три години от постменопаузата, когато структурните промени в гръбначния стълб са най-малки и интензивността на загуба на костна маса е най-голяма. Следователно установените промени в активността на SDGL и ALP не са отговор на хроничните макро- и микрофрактури на прешлените при остеопороза, т.е. възпаление като такова, но са причинени от увеличаване на интензивността на костна загуба в постменопаузата.

Таблица 5. Корелация между КМП на различни области на скелета (g/cm2) и активността на SDGL и ALP (* - p<0,05)__

Изследвани регионални ензимни групи

Постменопауза Постменопауза Постменопауза Всички жени

скелет 1-3 години (n=19) 4-10 години (n-14) >10 години (n=16) (n=49)

и SDGL -0.10 -0.54* -0.11 -0.25

ALP -0,37 -0,19 -0,56* -0,35

и SDGL -0.42* -0.34 -0.34 -0.32

ALP -0,58* -0,33 -0,27 -0,41*

и SDGL -0,58* -0,41* -0,14 -0,29

ALP -0,49* -0,36 -0,67* -0,49*

и SDGL -0.64* -0.31 -0.15 -0.27

ALP -0,27 -0,50* -0,32 -0,38

b]-b4 SDGL -0,49* -0,41* -0,01 -0,30

ALP -0,47* -0,35 -0,49* -0,44*

SDGL на бедрената шийка 0,05 -0,16 -0,70* -0,48*

ALP 0,09 -0,48* -0,07 -0,08

SDGL площ -0,02 -0,24 0,04 -0,14

АЕЦ Варда 0,05 -0,71* -0,57* -0,33

Голям SDGL 0,16 -0,17 0,06 -0,11

шиш SPF -0,15 -0,26 -0,22 -0,21

Предмишница SDGL 0,09 0,09 0,56* 0,42*

ALP 0,31 -038 -0,19 0,06

Като се има предвид установената надеждна връзка между ензимната активност на левкоцитите и тежестта на постменопаузалната остеопсния, решихме да разберем какъв ефект имат хормоналните лекарства, използвани за лечение на постменопаузална остеопороза, върху активността на левкоцитните ензими. Вярвахме, че изучаването на ензимния статус на левкоцитите по време на лечението ще разкрие нови аспекти на ефекта на различни видове хормонална терапия върху костния метаболизъм при постменопаузална остеопороза.

Резултатите от цитохимично изследване показват, че терапията с хормонални лекарства, които влияят на костния метаболизъм, причинява специфични промени в ензимния профил на левкоцитите (Таблица 6).

Като се има предвид наличието на значителна отрицателна корелация между активността на ALP и SDGL, от една страна, и BMD, от друга, откритата динамика на активността на тези ензими по време на терапията с алфакалцидол (Таблица 6) може да показва фазовия характер на промяната в BMD по време на лечението, т.е. върху фазовия характер на ефекта на малки дози алфакалцидол върху плътността на костната тъкан.

Очевидно алфакалцидол в доза от 0,5 mcg има максимален ефект върху BMD през първите 3 месеца от лечението, което потвърждава тенденцията към намаляване на активността на ALP (p = 0,06) и стабилността на нивата на SDGL. При продължителност на лечението повече от три месеца, активността на изследваните левкоцитни ензими се повишава (p<0,05), что, вероятно, свидетельствует об усилении резорбции костной ткани и замедлении прироста МПКТ.

В костната тъкан основните клетки-мишени за действието на лекарството са остеобластите [Dambacher M.A., Shakht E., 1996]. Отслабването на активността на малки дози алфакалцидол след 3 месеца терапия очевидно води до намаляване на функцията на остеобластите и намаляване на интензивността на костно образуване, което може да

показват намаляване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвната плазма (Таблица 4). Намаляването на плазмените нива на калций през последните 3 месеца на наблюдение (Таблица 4), което показва намаляване на активния транспорт на калций през чревната стена, може също да показва отслабване на ефективността на терапията през този период.

Таблица 6. Активност на левкоцитните ензими при пациенти, получаващи различни видове хормонална терапия.

Видове терапия Етапи на изследване ALPH SDGL SSORL MLN

ХЗТ (n=11) Преди лечението 1 месец. терапия 3 месеца терапия 6 месеца терапия 43.2±6.96 47.2*10.78 46.4±10.73 42.4±10.49 21.4*1.82 18.3±1.10 20.7*1.06 21.8±1.20 151.4±8.52 133.0*1.78* 127.8*6.74 143. 0*8,14 199,7±9,12 212^±8,78 207 ,8±14,77 199.0±8.52

ХЗТ+ПЕМ (n=11) Преди лечение с ПЕМ -2 седмици ХЗТ+ПЕМ-1 месец. ХЗТ+ПЕМ-3 месеца. ХЗТ+ПЕМ-6 месеца. 30.6±6.80 32.7±4.67 38.&±11.62 35.5*10.74 60.5±12.25*U# 19.1±1.24 20.6±0.91 21D±0.51 23.0*1.21* 22.1 ±1.23 139.0*6.31 147. 2*10,89 133,3*7,72 139,6±8,79 136.0±6.32 195.6±11.27 209.7±7.93 184.1±7.81U 197.3±9.61 176.4±8.04U

Алфакалцидол (n=14) Преди лечението 1 месец. терапия 3 месеца терапия 6 месеца терапия 29.1±6.47 22.3±6.47 17.3±5.83 33.4±7.02# 17.3±0.97 19.9±0.98 21.7*1, 31* 23.5±1D5* 1263*7.87 147.8*8.46 142.8*9.39 146.4* 5,90 178,0±14,31 201,6±6,85 196, 1 ±4,04 196,9±5,14

Калидатонин + алфакалцидол (n=12) Преди лечението 1 месец. терапия 3 месеца терапия 6 месеца терапия 41.8±11.71 23.9*6.22 24.9*8.79 36.5±8.09# 21.0*1.85 19.4*1.27 21.2*1, 39 22.5±1.56 133.2*8.11 144.5*7.49 139.0±8.97 148.3 ±9.77 188.2*12.46 203.1±11.30 201D±8.69 200.3 ±6,53

Надеждност на промените в индикатора (стр<0,05):

* - по отношение на ензимната активност преди лечението

# - по отношение на ензимната активност след 3 месеца терапия

V - но по отношение на ензимната активност след 2 седмици прием на PEM

По този начин, въпреки надеждния клиничен ефект на алфакалцидол в доза от 0,5 mcg при болки в костите и психоемоционални разстройства, след около 3 месеца положителният ефект на малки дози от лекарството върху BMD вероятно е изчерпан. Следователно, при постменопаузална остеопороза, приложението на алфакалцидол в доза от 0,5 mcg очевидно е показано за период от не повече от 3 месеца, след което е препоръчително дозата да се увеличи до 0,75-1,0 mcg на ден.

Увеличаването на активността на ALP през последните 3 месеца от лечението при пациенти, получаващи комбинация от калцитонин с алфакалцидол (Таблица 6), вероятно също показва забавяне на увеличаването на BMD след прекратяване на терапията с калцитонин на фона на постепенно отслабване на ефекта на алфакалцидол.

При пациенти, получаващи само ХЗТ, активността на SDGL и ALP не се променя значително по време на лечението (Таблица б), следователно клиничната ефективност на ХЗТ очевидно остава еднакво висока през целия период на изследването. В допълнение, през първия месец на ХЗТ се наблюдава намаляване на активността на SSRL, която, подобно на SLGL, характеризира функционалното състояние на митохондриите [Komissarova I.A., Nartsissov Ya.R., Burbenskaya N.M., 1996]. Намаляването на активността на този ензим показва намаляване на интензивността на биохимичните реакции в митохондриите, т.е. за намаляване на тежестта на клетъчната хипоксия през първия месец от лечението с естроген.

PEM повишават активността на повечето левкоцитни ензими, по-специално SDGL и ALP [Narcissov R.P., 1997], следователно повишаването на активността на тези ензими при пациенти, получаващи комбинация от ХЗТ и PEM (Таблица 6), най-вероятно се дължи на директни ефекти на глицин и лимонтар върху функционалното състояние на левкоцитите. Въпреки това, като се има предвид, че по време на комбинирана терапия с ХЗТ и ПЕМ има отслабване на процеса на образуване на кост, отрицателен калциев баланс, както и по-слабо увеличение на костната маса в сравнение с ХЗТ, повишаването на активността на ALP и SDGL може да показват отслабване на ефекта на естрогените върху BMD под влияние на PEM.

Тъй като не е установена зависимост на активността на MPP от тежестта на остеопенията, промените в активността на този ензим, открити по време на комбинирана терапия с ХЗТ и PEM (Таблица 6), очевидно са свързани не с промени в костната тъкан, а с директния ефект на лимоновия и янтарна киселина върху функционалното състояние на неутрофилите [Narcissov R.P., 1997].

По този начин проучването установи значителна връзка между намаляването на BMD при жени в постменопауза и повишаването на активността на HCPP и SDGL; следователно, тези ензими очевидно могат да се считат за метаболитни маркери на постменопаузална остеопения. Откритата корелация между ензимната активност на левкоцитите и BMD на определени области на скелета предполага, че резултатите от цитохимичното изследване на ALP и SDHL вероятно показват повишена активност на процеса в определени области на скелета и също ни позволяват да оценим ефективността и прогноза за лечение на постменопаузална остеопороза на клетъчно биохимично ниво.

Комбинация от хормонална заместителна терапия и лекарства от естествените метаболити глицин и лимонтар при лечение на менопаузален синдром

Резултатите от изследването показват ефективността на ХЗТ при всички видове климактерични нарушения - невровегетативни, психоемоционални, урогенитални. Невровегетативният синдром при пациенти, получаващи само ХЗТ, намалява средно през първия месец от лечението (Таблица 7), а психоемоционалните (Таблица 8) и урогениталните нарушения - след 3 месеца.

PEMs нямат никакъв ефект върху хода на невровегетативния синдром, нито като монотерапия през първите две седмици от лечението, нито в комбинация с ХЗТ, въпреки че имат независим терапевтичен ефект при главоболие (Таблица 7).

Положителният ефект на PEM върху интензивността на главоболието очевидно е свързан с агадренолитичните свойства на глицина [Komissarova I.A., 1996], както и с подобряването на микроциркулацията в съдовете на мозъка поради антикоагулантния ефект на лимонената киселина, която е част от лимонтар.

Установен е независим ефект от комбинацията глицин и лимонтар за астено-невротичния синдром като цяло и за отделните психо-емоционални симптоми - раздразнителност, лабилност на настроението, нарушения на съня (Таблица 8). Освен това, ако пациентите имат обща слабост, PEMs ускоряват началото на клиничния ефект на ХЗТ, а ако настроението и либидото се понижат, те разширяват обхвата на положителните ефекти на ХЗТ.

Ефективността на PEM при психо-емоционални климактерични разстройства вероятно се дължи на комбинацията от антистресовия ефект на лимонената и янтарната киселина, които са част от limontar [Narcissov R.P., 1997], със седативен ефект

глицин, който поради взаимодействие с глицинергичните рецептори в мозъка активира процесите на инхибиране [Komissarova I. A., 1996].

Таблица 7. Динамика на невровегетативните нарушения при пациенти, получаващи ХЗТ

Фаза на изследване 3IT (n=11) Комбинация от 31 "G и PEM (n=11)

преди лечението 1,3 ±0,29 1,4±0,4

Невровегетативна ПЕМ - 2 седмици - 1.2±0.36

синдром, HRT резултати -1 месец 0,5±0,22* 0,1±0,1*

ХЗТ - 3 месеца 0.0±0.00" 0.0±0.00*

ХЗТ - 6 месеца 0,0±0,00" 0,0±0,00*

Невровегетативни симптоми

преди лечението 9,0±2,42 10,9±4,62

Среден брой PEMs - 2 седмици - 10.2±4.26

горещи вълни на ден ХЗТ -1 месец 2,1±1D7* 1,4±1,00*

ХЗТ - 3 месеца 0.0±0.00* 0.0±0.00*

ХЗТ - 6 месеца 0.0±0.00* 0.0±0.00*

преди лечението 0,9±0,31 o.b±odb

Артериална РЕМ височина - 2 седмици - 0.6±0.26

хипертония, HRT резултати - 1 месец 0.6±0.27 0.6±0.26

ХЗТ - 3 месеца 0.7±0D6 0.4±0.13

ХЗТ - 6 месеца 0.7±0.27 0.4±0.13

преди лечението 1.4±0.27 0.9±0.31

Честота на промени в кръвното налягане, PEM - 2 седмици - 0.910^1

ХЗТ точки - 1 месец 0.9±0.29 0.8±0D7

ХЗТ - 3 месеца 1.1±0.27 0.7±ODZ

ХЗТ - 6 месеца O.8±0DZ* 0.3±0.13*

преди лечение 1.7±0.26 1.6±031

PEM - 2 седмици - 1.2±0DZ*

Главоболие, ХЗТ резултати -1 месец 1,4±0,34 0,8±0,25*

ХЗТ - 3 месеца 1.1±0.28*# 0.3±0.15*#

ХЗТ - 6 месеца 1.0±0.26"# 0.3±0.15*#

Преди лечение 1.2±0.36 0.8±0.31

PEM - 2 седмици - 0.8±0.31

Замаяност, резултати от ХЗТ - 1 месец 0.9±0.38 0.5±0D7

ХЗТ - 3 месеца 0,6±0,34* 0,2±ODO*

ХЗТ - 6 месеца 0,5±0,27* 0D±0,20*

* - Р<0,05 но отношению к уровню до лечения;

# - # - Р<0,05 между выраженностью симптома на соответствующем этапе исследования

Глицинът и лимонтарът ускоряват настъпването на клиничния ефект на ХЗТ при атрофични промени в пикочно-половата система, причинени от естрогенен дефицит. При комбинирана терапия се наблюдава значително намаляване на урогениталните симптоми 1 месец след предписването на ХЗТ (от 0,9±0,31 до 0,20±0,21 точки, p<0,05), в то время как у больных, получавших только ЗГТ, урогениталъные нарушения уменьшились только через 3 месяца лечения (с 0,9±0,28 и 0,10±0,10 балла, р<0,05).

Комбинацията от глицин, лимонена и янтарна киселини очевидно подобрява трофизма на тъканите на долните части на урогениталния тракт [Корнеев А.А., Комиссарова И.А., 1994; Nartsissov R.P., 1997], което в комбинация с патогенетична терапия с естроген допринася за бързото облекчаване на урогениталните симптоми.

Таблица 8. Динамика на психо-емоционалните симптоми при пациенти, получаващи ХЗТ

Етап на изследване на FGG (n=11) Комбинация от FGG и PEM (n=11)

преди лечението 1.1±0.18 1.1±0.10

Астено-невротичен PEM - 2 седмици - 0.7±0.15*

синдром, HRT резултати - 1 месец 0.7±0.22 0D±0.13*

ХЗТ - 3 месеца 0,1±0,10" 0D±0,13*

ХЗТ - 6 месеца 0.1±0.10* 0.2±0.13*

Психоемоционални симптоми, точки

преди лечението 1.2±0D9 0.9±0.28

PEM - 2 седмици - 0.5±0D2

Обща слабост на ХЗТ -1 месец 0.8±0.33# 0.0±0.00*#

ХЗТ - 3 месеца 0,2±0,20* 0,1±0,10*

ХЗТ - 6 месеца 0.2±0.20* 0.0±0.00*

преди лечението 1,6±0,34 1,5±0,34

PEM - 2 седмици - 0.8±0.29*

Раздразнителност ХЗТ - 1 месец 0,7±0,26* 0,6±0,27*

ХЗТ - 3 месеца 0,6±0D2* 0,5±0,27*

ХЗТ - 6 месеца 0,6±0,22* 0,5±0D7*

преди лечението 1.1±0.38 1.3±0.21

PEM лабилност - 2 седмици - 0.7±0.21*

настроение ХЗТ -1 месец 0,8±0,36 0,1±0,10*

ХЗТ - 3 месеца 0.3±0.21* 0.1±0.10*

ХЗТ - 6 месеца 0.2±0.13* 0.0±0.00*

преди лечение 0.9±0.34 1.2±036

1HEM - 2 седмици - 0.6±0.31

Понижено настроение ХЗТ - 1 месец 0,710,21 0,2±0D0*

ХЗТ - 3 месеца 0,6±0,18 0,1±0,10*

ХЗТ - 6 месеца 0,6±0,18 0,1±0,10*

преди лечението 1,2±0,33 1,7±0,37

PEM - 2 седмици - 0,9±0^8*

Нарушение на съня ХЗТ - 1 месец 0,6±0,30 0,4±0D2*

ХЗТ - 3 месеца 0,5±0,31* 0,2±0,13*

ХЗТ - 6 месеца 0,7±0,34* 0,2±0,13*

преди лечението 1.3±0.30 1.0±0.26

I1EM - 2 седмици - 1.0±0D6

Намалена памет за ХЗТ -1 месец 0,2*0,29 1,0±0,26

ХЗТ - 3 месеца 1.1±0.28 0.8±0.17

ХЗТ - 6 месеца 0.8±0DZ* 0.5±0.17*

Преди лечение 2D±0.39 2.5±0.31

PEM - 2 седмици - 2,5±0,31

Нарушение на либидото ХЗТ -1 месец 2D±0,39 2,1 ±0,41

ХЗТ - 3 месеца 2,2±0,39 1,6±0,40*

ХЗТ - 6 месеца 2,2±0,39 1,6±0,40*

* - Р<0,05 но отношению к уровню до лечения;

#- # - Р<0,05 между выраженностью симптома на соответствующем этапе исследования

Значителни данни за ефекта на PEM върху хода на различни менопаузални разстройства показват, че комбинацията от глицин и limontar в комбинация с ХЗТ при липса на остеопения може да се използва широко за лечение на психоемоционални и урогенитални менопаузални разстройства. Освен това, ако менопаузалният синдром е представен главно от астено-невротични симптоми, ефективно предписвайте само глицин и лимонтар, без ХЗТ.

1. Резултатите от денситометрично изследване на случайна извадка от 64 жени на възраст 4570 години показаха, че честотата на откриване на осгопороза в различни области на скелета варира значително: най-висока е в гръбначния стълб и областта на Уорд (в 32% и 26% от случаите, съответно), а най-ниската в големия трохантер ( в 8% от случаите). Остеопения, т.е. висок риск от развитие на остеопороза е открит при всяка втора жена във всички части на скелета с изключение на големия трохантер, където повечето от изследваните са диагностицирани с нормална костна плътност.

2. Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на лумбалния отдел на гръбначния стълб прецизно оценява само риска от фрактури на лумбалните прешлени, но не дава обективна картина на риска от компресионни фрактури в гръдния отдел на гръбначния стълб. Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на дисталната предмишница не дава представа за състоянието на плътността на костната тъкан на гръбначния стълб и проксималната бедрена кост, но наличието на остеопороза в дисталната предмишница индиректно показва развитието на тежка остеопороза в гръбначния стълб, усложнен от компресионни деформации на телата на прешлените.

3. Хормонозаместителната терапия, поради антирезорбтивния си ефект, забавя костната загуба в големия трохантер на бедрената кост и спомага за увеличаване на костната плътност във всички останали области на скелета, най-интензивно в дисталните предмишници, торса и тазовите кости. Хормонозаместителната терапия е ефективна и при климактерични нарушения - невровегстатични, психоемоционални, урогенитални.

4. Терапията с алфакалцидол в доза от 0,5 mcg намалява болката през първия месец от лечението и психо-емоционалните разстройства след 3 месеца, повишава костната плътност в областта на бедрената кост и тазовите кости, забавя костната загуба в гръбначния стълб, шийката на бедрената кост, долните крайници, торса и няма никакъв ефект върху костната плътност на ръцете и по-специално на дисталната част на предмишницата. По време на лечението с алфакалцидол интензивността на костното ремоделиране намалява, нивото на калций в кръвната плазма и екскрецията на калций в урината се повишават.

5. При пациенти с тежка постменопаузална остеопороза комбинацията от калцитонин и алфакалцидол намалява болката в костите и психо-емоционалните разстройства през първия месец от лечението. Комбинацията от алфакалцидол с калцитонин има благоприятен ефект върху състоянието на калциево-фосфорния метаболизъм и процесите на костно ремоделиране, подобрява минералното насищане на трабекуларната костна тъкан, костите на крайниците и таза, забавя костната загуба на шийката на бедрената кост и не имат някакъв ефект върху костната плътност на тялото и дисталната част на предмишниците.

6. Комбинацията от глицин с лимонтар е ефективна при астено-невротичен синдром като цяло и при отделни психо-емоционални симптоми в менопаузата - раздразнителност, лабилност на настроението, нарушения на съня. Освен това, ако пациентите имат обща слабост и урогенитални нарушения, причинени от дефицит на естроген, глицинът и лимонтарът ускоряват началото на клиничния ефект от хормонозаместителната терапия, а ако настроението и либидото се понижават, те разширяват обхвата на неговите положителни ефекти. Няма положителен ефект от комбинацията глицин и лимонтар при постменопаузална остеопороза.

7. В резултат на изследването е установена значителна връзка между намаляването на плътността на костната тъкан при жени в постменопауза и повишаването на активността на алкалната фосфатаза в неутрофилите и сукцинат дехидрогеназата при

лимфоцити; тези ензими вероятно могат да се считат за метаболитни маркери на постменопаузална остеопения.

1. При жени в постменопауза е необходимо да се проведе едновременно денситометрично изследване на всички "критични" зони за фрактури, предимно на гръбначния стълб и областта на Уорд на бедрената кост, където рискът от развитие на остеопороза е най-висок.

2. При денситометрично установена остеопения на лумбалните прешлени е необходимо рентгеново изследване на гръдния отдел на гръбначния стълб.

3. Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия на дисталната част на предмишницата може да се използва не само за оценка на риска от фрактура на радиуса на типично място, но и за груба оценка на риска от фрактури при компресия на прешлени.

4. Предписването на хормонозаместителна терапия е ефективно при постменопаузална остеопения на всички области на скелета, както и при всички видове климактерични нарушения: невровегетативни, психоемоционални, урогенитални.

5. Въпреки ефективността на алфакалцидол в доза от 0,5 mcg при болка и астено-невротичен синдром, при постменопаузална остеопороза, приложението на алфакалцидол в тази доза вероятно е препоръчително за период от не повече от 3 месеца, а след това е необходимо за увеличаване на дозата до 0,75-1,0 mcg на ден. Употребата на алфакалцидол не е показана при хора с тенденция към хиперкалциемия или хиперкалциурия.

6. Комбинацията от алфакалцидол с калцитоизум е показана за тежка остеопороза със синдром на силна болка и астено-невротични разстройства, с висока активност на костна резорбция и с преобладаване на остеопения в трабекуларните костни структури, крайници и тазови кости.

7. Комбинацията от глицин и лимонтар в комбинация с хормонална заместителна терапия при липса на остеопения може да се използва широко за лечение на психо-емоционални и урогенитални менопаузални разстройства. Ако менопаузалният синдром е представен предимно от астено-невротични симптоми, прилагането само на глицин и лимонтар, без хормонална заместителна терапия, е ефективно.

8. Увеличаването на постменопаузалната активност на алкалната фосфатаза в неутрофилите и сукцинат дехидрогеназата в лимфоцитите може да служи като косвен критерий за наличието на остеопения или остеопороза. Резултатите от цитохимично изследване на ензимната активност на левкоцитите изглежда помагат да се идентифицират жени с повишен риск от постменопаузална остеопороза и също ни позволяват да оценим ефективността и прогнозата на терапията за това заболяване на клетъчно биохимично ниво.

1. Проблеми на инволюционната остеопороза // Материали на научно-практическата конференция "Общи ендокринопатии". Ющино-1997. С.79-82. / Съавт А. В. Древал, Г. А. Оноприенко, О. П. Кузнецова.

2. Селективен ефект на комбинирана терапия с миакалцидол и малки дози алфакалцидол върху костната минерална плътност на различни скелетни сегменти при тежка постменопаузална остеопороза // Остеопороза и остеопатия, 1998. № 3. С.39-41. / Съавт А. В. Древал, Р. С. Тишснина, Б. И. Минченко, Н. М. Милов, Г. А. Оноприенко, В. И. Шумски.

3. Постменопаузална остиопороза: нови подходи към диагностиката и лечението // Алманах по клинична медицина, том 1. М.-1998 г. С. 145-153./ Съавтори A.V.Dreval, GL.Onoprienko, V.I.Shumsky, O.P. Кузнецова.

4. Използване на промените в активността на редокс и хидролитичните ензими в левкоцитите на периферната кръв за оценка на ефективността на терапията на остеопорозата // Резюмета на 5-ия руски национален конгрес „Човекът и лекарството“. М.-1998. P.150. / Съавт Ю. Р. Нарцисов, Т. Д. Солдатенкова, Т. Т. Кондрашева, Ю. В. Гудкова, И. А. Комисарова, О. П. Кузнецова, А. В. Древал.

5. Левкоцитна редокс и хидролитична ензимна активност при постменопаузална остеопороза. // Osteoporosis Int. 1998. Т.8 (доп. 3). стр.87. / С O.P.Kuznetsova, A.V.Dreval, I.A.Komissarova, Ya.R. Нарцисов.

6. Клинично значение на редокс ензимите на левкоцитите при постменопаузална остеопения // Проблеми на ендокринологията, 1999. № 2. С. / Съавт A.V.Dreval, O.P.Kuznetsova, G.A.Onoprienko, V.I.Shumsky, I.A.Komissarova, Y.R.Narcissov, R.S.Tishenina, Yu.V.Gudkova, T.T. Kondrasheva, T.D. Soldatenkova.

7. Комбинация от хормонална заместителна терапия с лекарства от естествени метаболити (глицин и лимонтар) при лечението на менопаузален синдром // Проблеми на ендокринологията, 1999. № 3. / Съавт А. В. Древал, Р. С. Тишенина, Б. И. Минченко, Г. А. Оноприенко, В. И. Шумски, И. А. Комисарова, Я. Р. Нарцисов.

8. Сравнително информационно съдържание на денситометрията на аксиалния и периферния скелет и радиографията в диагностиката на постменопаузалната остеопороза // Остеопороза и остеопатия, 1999. № 1. С.25-28. / Съавт А. В. Древал, Н. М. Милов, И. А. Новоселцва, Г. А. Оноприенко, В. И. Шумски.

9. Ефективността на терапията с myacalc при тежка постменопаузална остеопороза // Резюмета на 6-ия руски национален конгрес „Човекът и медицината” / Съавтор. А. В. Древал, Н. М. Милов.

10. Остеопороза: текущо състояние на проблема (преглед на литературата) // Руско медицинско списание (в печат).

11. Диагностична ефективност на скелетната рентгенова денситометрия и радиография при постменопаузална остеопороза // Алманах на клиничната медицина, том 2 (под печат) / Съавтор. А. В. Древал, Н. М. Милов, И. А. Новоселцева, Г. А. Оноприенко, В. И. Шумски.

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ

BP - кръвно налягане

DXA - двуенергийна рентгенова абсорбциометрия

ХЗТ - хормонална заместителна терапия

MPN - миелопероксидаза в неутрофилите

КМП – костна минерална плътност

PEM - препарати от естествени метаболити

PTH - паратироиден хормон

SDHL - сукцинат дехидрогеназа в лимфоцити

SSORL - сукцинат: цитохром С-оксередукционен газ в лимфоцитите

ALP - алкална фосфатаза в неутрофилите

L.J L^Lj,L4 - първи - четвърти лумбален прешлен

SD - стандартно отклонение

Ръководител на катедра Геология и геофизика, кандидат на геолого-минералогичните науки.
електронна поща: [имейл защитен]
Преподавани дисциплини:
Геология, Обща геология, Съдържание на нефт и газ в моретата.
Област на научни интереси:
Геология и литология на нефтени и газоносни пластове.


График на консултациите:
Нечетни седмици: понеделник 13-35 - 15-20
Четна седмица: сряда, четвъртък 13-35 - 15-20

Бортников Михаил Петрович

Старши преподавател
електронна поща: [имейл защитен]
Преподавани дисциплини:
Находища на полезни изкопаеми, Геоморфология и кватернерна геология, лабораторни упражнения по Обща геология, Структурна геология, Основи на геодезията и топографията.
Област на интерес:
Геология на Самарска област, спелеология, геодезия и топография
Основни публикации можете да видите тук:

График на консултациите:
Нех. седмица: вторник 11-30 - 13-05
чт. седмица: вторник 13-35 - 15-10

Татаринова Евгения Едуардовна

Кандидат на химическите науки, без титла, старши преподавател.
Имейл за комуникация - [имейл защитен]
Преподавани дисциплини:
Обща геохимия;
Екологични проблеми при търсене и проучване на находища на въглеводороди;
Геология на петролните полета;
Инженерна геология.
Област на научни интереси:
Физико-химични изследвания на химични вещества, скали, течности.

График на консултациите:
от 13-00 до 15-00 понеделник, сряда всяка седмица.

Даниелян Борик Зинаворович

Кандидат на геолого-минераложките науки, старши научен сътрудник, доцент.
Преподавани курсове:
Геология и геохимия на нефта и газа”, „Геотектоника и геодинамика”, „Регионална геология”.
Област на научни интереси:
Геология на нефтените и газови находища, Тектоника и нефтен и газов потенциал.
електронна поща: [имейл защитен]
Основни публикации:

График на консултациите:
Странно. седмица: четвъртък 10-00 - 13-00

Малихин Михаил Данилович

електронна поща: [имейл защитен]
Списък на преподаваните дисциплини:
Полева геофизика
Област на научни интереси и основни публикации:
Сеизмично проучване
Malykhin M.D. „Влиянието на структурните характеристики на повърхността и дебелината на кристалния фундамент върху нефтения и газовия потенциал на седиментната обвивка“, 2014 г.,
Малихин М. Д. „Характеристики на структурата на кристалния фундамент и тяхното проявление в седиментната обвивка на Бузулукската депресия на Самарската Волга“, 2014 г.
График на консултациите:
1) Нечетна седмица – понеделник от 11.30 до 13.05 часа,
2) Четна седмица – понеделник от 11.30 до 13.05 часа.

Коновалова Алена Александровна

Старши преподавател

Литология;
Петрография
Област на научни интереси:
Литология
Основни публикации:

График на консултациите:
нечетна седмица: петък от 15-20 до 17-05 часа
четна седмица: понеделник от 11:30 до 13:00ч
електронна поща: [имейл защитен]

Марченкова Лариса Александровна

Старши преподавател
Списък на преподаваните дисциплини:
Геология на нефт и газ; Геология на нефтените находища Теоретични основи на търсенето и проучването на нефт и газ.
електронна поща: [имейл защитен]
Област на научни интереси:
Петролна геология
Основни публикации:
„Влиянието на тектоничния фактор върху формирането на структурите на седиментната обвивка (на примера на Самарско Поволжие)” материали от научната конференция Ломоносовски четения 2013 г.
„Нова схема на тектонично зониране и свързаните с нея перспективи за търсене на нефт на Жигулевско-Пугачевската арка“ Доклади на VII Международна научно-практическа конференция Ашировски четения Туапсе, Русия
„Геоложки и литолого-стратиграфски характеристики на зоните на катастрофални загуби при сондиране на кладенци за нефт и газ в района на Самара Волга“ Новини на Самарския научен център на Руската академия на науките „Проблеми на нефта и газа“

График за консултации:
Нечетна седмица: петък от 13-00 до 15-00 часа
Четна седмица: сряда от 15-00 до 16-00 часа

Иванова Наталия Михайловна

Старши преподавател
Списък на преподаваните дисциплини:
Историческа геология
Област на научни интереси:
Палеонтология
Основни публикации:

График на консултациите:
Събота 13-35 до 15-10 (от 28.02.2015 до 16.05.2015)
електронна поща: [имейл защитен]

Лихопенко Наталия Александровна

Списък на преподаваните дисциплини:
Кристалография и минералогия
Геология и литология (лабораторна работа за студенти от групи 1-4)
Област на научни интереси:
Палеонтология
Основни публикации:
-
График на консултациите:
Вторник: 13-30-15-00
електронна поща: [имейл защитен]

Чемоданов Евгений Владимирович

Кандидат на геолого-минералогичните науки, доцент
Списък на преподаваните дисциплини:
Геофизични методи за контрол на развитието;

Област на научни интереси:
Геофизични методи за проучване на кладенци
Основни публикации:

График на консултациите:
Нечетна седмица: сряда от 18-30 до 20-00 часа
Четна седмица: петък от 17-00 до 19-00
електронна поща: [имейл защитен]

Прилипко Наталия Максимовна

Старши преподавател
Списък на преподаваните дисциплини:
Инвентаризация;

Област на научни интереси:
Геофизични методи за проучване на кладенци
Основни публикации:

График на консултациите:
Понеделник: 11-30-15-20ч
електронна поща: [имейл защитен]

Курдина Татяна Сергеевна

Кандидат на физико-математическите науки, доцент

Списък на преподаваните дисциплини:
Полева геофизика.
Област на научни интереси:
ГИС методи. Нелинейна акустика в областта на сондажните изследвания.

Корчагин Степан Алексеевич

Кандидат на физико-математическите науки, старши преподавател
Списък на преподаваните дисциплини:
Петрофизика;
ГИС
Област на научни интереси:
Геофизични методи за проучване на кладенци
Основни публикации:

електронна поща: [имейл защитен]

Гусева Екатерина Владимировна

Помощник
Списък на преподаваните дисциплини:
Компютърни графични методи в приложната геология;
История на търсенето и проучването на находища на въглеводороди
Компютърни методи за геоложко моделиране
Област на научни интереси:
Компютърни графични методи в геологията, геоложко моделиране
Основни публикации:

График на консултациите:
Вторник: от 15-10 до 16-30 часа
електронна поща: [имейл защитен]

УВП на катедра "Геология и геофизика"

Мажара Анатолий Пантелеевич- управител лаборатории
Толкунова Елена Юриевна- Водещ софтуерен инженер
Ефремова Людмила Николаевна- Инженер 1 категория
Мамонова Евгения Василиевна- Инженер 1 категория
Илина Ирина Олеговна- специалист по учебно-методическа работа 1 категория
Иванова Елза Сергеевна- ст. ас
Василиев Александър Борисович- Инженер 1 категория
Пудовкин Николай Евгениевич -Инженер от 1 категория
Курдин Андрей Генадиевич- Инженер 1 категория
Щербакова Дария Игоревна- лаборант