Усложнения по време на трансфеморална аортография по Seldinger - абстрактна рецензия на книгата на Ю. А. Пител и И. И. Золотарева "Грешки и усложнения в рентгеновата диагностика на урологични заболявания."

Усложнения при трансфеморална аортография по Seldinger.

Въвеждането на перкутанна катетеризираща вазография в практиката доведе до значително опростяване на ангиографските техники и по-широко използване този метод. През последните години все повече се появяват съобщения за различни усложнения при вазография. Това е разбираемо, тъй като броят на изследванията се е увеличил неизмеримо и много от тях наблюдават усложнения при овладяването на този метод.

В допълнение към общите реакции, причинени от въвеждането на контрастно вещество в кръвния поток, възникват локални усложнения, сред които най-честите са:

1. подкожен хематом и вторично кървене от мястото на пункцията на съда;
2. ретроперитонеален хематом;
3. артериална тромбоза;
4. перфорация на съд;
5. образуване на аневризма на мястото на пункцията;
6. екстравазация на контрастен агент;
7. счупване на върха на водача или катетъра.

R. M. Langsjoen и E. V. Best, цитирайки статистически данни, показват, че смъртността по време на ангиографията е достигнала 16,1%, а нефаталните усложнения се наблюдават в 27,2% от случаите.

Усложнения, свързани с пункция на артерията и въвеждане на катетъра в съдовото легло (локални хематоми, повторно кървенеот мястото на пункцията, паравазално въвеждане на катетъра), I. A. Bilichenko et al. се наблюдава в 5% от случаите. Според тях причината за усложненията се крие в грубите манипулации по време на пункцията на артерията и неправилното притискане на мястото на пункцията след отстраняване на катетъра.

Един от най опасни усложненияпо време на изследването коремна аортаи тя страхотни съдовее нарушение на целостта на стените на аортата и кръвоносните съдове с последващо образуване на тромби. E. K. Lang, след като проучи резултатите от 11 402 ангиографии, стигна до извода, че дори локален хематом може да доведе до венозен спазъм, а последният до тромбофлебит и след това до белодробна емболия. Той регистрира такова усложнение при един от 7 починали пациенти. M. Hettler при извършване на 1090 катетеризиращи аортографии наблюдава локален хематом в 1,46% от случаите, тромбоемболизъм в 0,65% и образуване на фалшива аневризма в 0,18%.

Според R. Heinrich и R. Oschatz 14 от 1000 пациенти са имали усложнения, изискващи хирургична интервенция: 8 са имали обширен хематом, 5 са ​​имали артериална тромбоза и един е имал съдов спазъм. При 2 пациенти се наложи да се прибегне до ампутация на крайник. При 4 пациенти 25 месеца след изследването остава интермитентно накуцване.

Артериалната тромбоза изисква спешна тромбектомия. Ако артериалната тромбоза е трудна за разграничаване от спазъм, тогава е показана и експозиция на съда.

Сериозно усложнение е образуването на големи ретроперитонеални хематоми. Това се дължи на неправилна (наклонена) пункция на феморалната артерия. Пункционният отвор на предната стена на артерията беше разположен под ингвиналния лигамент, а отворът на задната стена беше разположен над лигамента. Когато мястото на пункцията се компресира, кървенето спира само от дупката на предната стена на артерията, а от дупката на пункцията на гърба продължава, което води до образуване на обширен ретроперитонеален хематом

В случай на обширен ретроперитонеален хематом не трябва да се ограничава до консервативни мерки, а е препоръчително да се предприеме хирургично лечение, насочено към евакуация на кръвни съсиреци, което е превенция на нарушението венозен отливот крайник.

В литературата има съобщения за прекъсване на метални проводници. VV Vinogradov и GG Shapovalyants (1966) отбелязват такова усложнение в 3 случая от 54 проучвания.

Субинтималното въвеждане на метален водач и катетър най-често се случва в илиачните артерии и в областта на аортната бифуркация. Повечето изследователи смятат, че такова увреждане на съдовите стени е свързано със склеротични промени.

Често тежки усложнения възникват от погрешна пункция на вената. G. G. Arabidze описва пункция на вена вместо феморална артерия, последвана от катетеризация на долната празна вена, нейната перфорация, вътрешно кървене и смърт. S. Sh. Khundadze съобщава за погрешна пункция на феморалната вена по време на трансфеморална аортография.

Спиналните усложнения при трансфеморална аортография са редки. Един пациент разви спинален инсулт в басейна на голямата радикуларна артерия (Ivanov A.V. et al.). Очевидно усложнението е възникнало поради въвеждането на контрастно вещество в лумена на артерията. Подобно усложнение е наблюдавано от E. Schindler и сътр.

За пункция и катетеризация на централните вени най-често се използва дясната субклавиална вена или вътрешната югуларна вена.

Централният венозен катетър е дълга, гъвкава тръба, която се използва за катетеризиране на централни вени.

Централните вени включват горна и долна празна вена. От името става ясно, че долната празна вена събира венозна кръв от долните части на тялото, съответно горната част на главата и горните части. И двете вени се изпразват в дясно предсърдие. При поставяне на централен венозен катетър се дава предимство на горната куха вена, т.к достъпът е по-близък и мобилността на пациента се запазва.
Дясната и лявата субклавиална вена, както и дясната и лявата вътрешна югуларна вена се вливат в горната празна вена.

Дясната и лявата подключична, вътрешните югуларни вени и горната празна вена са показани в синьо.

Показания и противопоказания

Различават се следните показания за централна венозна катетеризация:

• Сложни операции с възможна масивна кръвозагуба;
• Операции на отворено сърцес AIK и като цяло на сърцето;
• Необходимостта от интензивни грижи;
• Парентерално хранене;
• Възможност за измерване на CVP (централно венозно налягане);
• Възможност за вземане на множество кръвни проби за контрол;
• Въвеждане на сърдечен пейсмейкър;
• рентгеново и контрастно изследване на сърцето;
• Сондиране на кухините на сърцето.

Противопоказания

Противопоказания за централна венозна катетеризация са:

• Нарушение на кръвосъсирването;
• Възпалителен на мястото на пункцията;
• Нараняване на ключицата;
• Двустранен пневмоторакс и някои други.

Трябва обаче да разберете, че противопоказанията са относителни, т.к ако трябва да се постави катетър по здравословни причини, тогава това ще бъде направено при всякакви обстоятелства, т.к да спаси живота на човек извънредна ситуацияизисква се венозен достъп)

За катетеризация на централни (магистрални) вени може да се избере един от следните методи:

1. През периферните вени на горния крайник, обикновено лакътя. Предимство в в такъв случайе лекотата на изпълнение, катетърът се прекарва до устието на горната куха вена. Недостатъкът е, че катетърът може да остане на място не повече от два до три дни.

2. През субклавиалната вена отдясно или отляво.

3. През вътрешната югуларна вена, също отдясно или отляво.

Усложненията на централната венозна катетеризация включват появата на флебит и тромбофлебит.

За пункционна катетеризацияцентрални вени: югуларни, субклавиални (и, между другото, артерии) се използва методът Seldinger (с проводник), чиято същност е следната:

1. Вената се пробива с игла, през нея се прокарва проводник на дълбочина 10 - 12 см,

3. След това водачът се отстранява, катетърът се фиксира към кожата с превръзка.

Катетеризация на субклавиалната вена

Пункция и катетеризация субклавиална венаМоже да се извърши чрез супра- и субклавиален достъп, отдясно или отляво - няма значение. Подклавиалната вена има диаметър 12 -25 mm при възрастен, тя е фиксирана мускулно - лигаментен апаратмежду ключицата и първото ребро, практически не се срутва. Вената има добър кръвоток, което намалява риска от тромбоза.

Техниката за извършване на катетеризация на субклавиалната вена (субклавиална катетеризация) включва прилагане на локална анестезия на пациента. Операцията се извършва при напълно стерилни условия. Описани са няколко точки за достъп за канюлиране на субклавиална вена, но аз предпочитам точката на Абаняк. Намира се на границата на вътрешната и средната трета на ключицата. Процентът на успешните катетеризации достига 99 -100%.

След обработка на хирургичното поле, ние покриваме хирургичното поле със стерилна пелена, като оставяме отворено само хирургичното място. Пациентът лежи на масата, главата е обърната доколкото е възможно в посока, обратна на операцията, ръката е от страната на пункцията по протежение на тялото.

Нека разгледаме подробно етапите на субклавиалната катетеризация:

1. Локална анестезия на кожата и подкожната тъкан в областта на пункцията.

2. С помощта на спринцовка от 10 ml от специален комплект с новокаин и игла с дължина 8-10 cm пробиваме кожата, като постоянно инжектираме новокаин за анестезия и измиване на лумена на иглата и преместваме иглата напред. На дълбочина 2 – 3 – 4 cm, в зависимост от конституцията на пациента и мястото на инжектиране, има усещане за пробиване на лигамента между първото ребро и ключицата, внимателно продължете, като в същото време издърпвате буталото на спринцовката към себе си и напред, за да промиете лумена на иглата.

3. След това има усещане за пробиване на стената на вената, като едновременно с това издърпвате буталото на спринцовката към себе си, получаваме тъмна венозна кръв.

4. Най-опасният момент е предотвратяването на въздушна емболия: молим пациента, ако е в съзнание, да не диша дълбоко, изключете спринцовката, затворете павилиона на иглата с пръст и бързо вкарайте проводник през иглата, сега го е метална струна (преди това само въдица), подобна на китара, до необходимата дълбочина, вижте 10-12.

5. Отстранете иглата, преместете катетъра по дължината на водача с въртеливи движения до желаната дълбочина и отстранете водача.

6. Прикрепете спринцовка с физиологичен разтвор, проверете свободния поток на венозна кръв през катетъра, изплакнете катетъра, не трябва да има кръв в него.

7. Фиксираме катетъра с копринен шев към кожата, т.е. зашиваме кожата, завързваме възли, след това завързваме възли около катетъра и за надеждност също завързваме възли около павилиона на катетъра. Всички с една и съща нишка.

8. Готово. Прикрепяме капкомера. Важно е върхът на катетъра да не е в дясното предсърдие, има риск от аритмия. Добър и достатъчен в устието на горната празна вена.

При катетеризация на субклавиалната вена са възможни усложнения, в ръцете на опитен специалист те са минимални, но нека ги разгледаме:

• Пункция на субклавиалната артерия;
• Травма на брахиалния плексус;
• Увреждане на купола на плеврата с последващ пневмоторакс;
  Увреждане на трахеята, хранопровода и щитовидната жлеза;
• Въздушна емболия;
• Отляво има увреждане на гръдния лимфен канал.

Усложненията могат да бъдат свързани и с позицията на катетъра:

• Перфорация на стената на вена или на атриума или вентрикула;
• Паравазално приложение на течност;
• аритмия;
• венозна тромбоза;
• Тромбоемболизъм.

Съществува и възможност за усложнения, причинени от инфекция (нагнояване, сепсис)

Между другото, при добра грижа катетърът във вената може да остане до два до три месеца. По-добре е да се сменя по-често, веднъж на една до две седмици, смяната е лесна: в катетъра се поставя водач, катетърът се отстранява и се монтира нов по водача. Пациентът дори може да ходи с капково устройство в ръцете си.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Индикациите за катетеризация на вътрешната югуларна вена са подобни на тези за катетеризация на субклавиалната вена.

Предимството на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е, че в този случай рискът от увреждане на плеврата и белите дробове е много по-малък.

Недостатъкът е, че вената е подвижна, така че пункцията е по-трудна, тъй като каротидната артерия се намира наблизо.

Техника за пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена: лекарят застава до главата на пациента, иглата се вкарва в центъра на триъгълника, който е заобиколен от краката на стерноклеидомастоидния мускул (популярно стерноклеидомастоиден мускул) и 0,5 - 1 см странично, т.е. навън от стерналния край на ключицата. Посоката е каудална, т.е. приблизително на опашната кост, под ъгъл от 30-40 градуса спрямо кожата. Необходима е и локална анестезия: спринцовка с новокаин, техника, подобна на субклавиална пункция. Лекарят напипва два „повреди“, пункция на цервикалната фасция и стената на вената. Влизане във вената на дълбочина 2–4 см. Освен това, същото като при катетеризация на субклавиалната вена.

Интересно е да знаете: има наука за топографска анатомия и така точката на сливане на горната празна вена в дясното предсърдие в проекцията върху повърхността на тялото съответства на мястото на артикулация на второто ребро на вдясно с гръдната кост.

Глава 23

^ Анатомо-топографски основи на сърдечно-съдовата системаи методи за инвазивни манипулации

Предпоставка за съвременно интензивно лечение на пациентите е венозно приложениедействащ бързо лекарствени веществаи инфузионни разтвори. Лекарите в своята практика широко използват за тази цел както периферните, така и централните вени. Често те прибягват до пункция на артериите и катетеризация на аортата и интракардиално приложение на лекарства. За да изберете най-оптималния метод за лечение на пациенти в тежко състояние (и в терминален стадий), познаването на анатомичното и топографското разположение на кръвоносните съдове и сърцето, основите на пункцията и техниката на катетеризация на вените и артериите е изисква се.

^ 23.1. Анатомо-топографски основи на сърдечно-съдовата система

Съдове: вени и артерии. Повърхностните вени са по-развити на гърба на ръката, отколкото на дланта. Най-висока стойностима система от медиални и латерални сафенозни вени на ръката. И двете вени започват от венозните плексуси на ръката и комуникират една с друга. Медиалната сафенозна вена минава по вътрешната повърхност на горния крайник, а латералната вена минава по външната повърхност. Може да има различни техни варианти анатомично местоположение(фиг. 23.1).

^ Медиална сафенозна вена на ръката (v. basilica) е пряко продължение на IV дорзална метакарпална вена (фиг. 23.2). Започва от задната страна на ръката и се изкачва по гърба на предмишницата, след което постепенно се придвижва към нейната палмарна повърхност, по медиалния ръб на която достига до лакътя. Често на предмишницата медиалната сафенозна вена е представена под формата на два клона. В лакътния завой вената получава междинната вена на лакътя. Като се увеличи в

Ориз. 23.1.Варианти на местоположението на сафенозните вени на горния крайник (a, b, c).

1 - медиална сафенозна вена; 2 - странична сафенозна вена; 3 - междинна вена на лакътя.

Ориз. 23.2.Началото на сафенозните вени на горния крайник.

1 - медиален, 2 - страничен.

Ориз. 23.3.Система от повърхностни вени на горния крайник.

1 - медиална сафенозна вена; 2 - странична сафенозна вена; 3 - междинна вена на лакътя; 4 - аксиларна вена; 5 - субклавиална вена; 6 - вътрешна югуларна вена; 7 - брахиоцефална вена.

Калибър, медиалната сафенозна вена минава по медиалната граница на мускула на бицепса брахия приблизително до средата на горната част на ръката (фиг. 23.3), където прониква във фасцията на рамото. След това вената продължава по медиалния ръб на брахиалната артерия и, достигайки аксиларна област, става аксиларна вена. За разлика от латералната сафенозна вена на ръката

Медиалният няма остри завои или клапи и следователно може да се използва за инсталиране на централен венозен катетър [Rosen M. et al., 1986].

^ Странична сафенозна вена на ръката (v. cephalica) е пряко продължение на първата дорзална метакарпална вена (фиг. 23.4), която, преминавайки към предмишницата, се превръща в латерална сафена

Ориз. 23.4.Начало на латералната сафенозна вена на ръката. 1 - дорзална метакарпална вена; 2 - странична сафенозна вена.

Вена на ръката. Насочва се нагоре, заобикаля става на киткатаи следва първо по страничната част на предмишницата. На границата на долната и средната трета на предмишницата преминава към предната й (дланна) повърхност, достигайки до лакътя. Тук тази вена се свързва с медиалната сафенозна вена на ръката през междинната вена на лакътя. След това вената преминава към рамото и по него странична повърхностДвуглавият брахиален мускул е насочен нагоре към долната граница на големия гръден мускул. Тук тя се обръща рязко навътре, пробива фасцията на clavipsternal, минава под ключицата и се влива в аксиларната вена, образувайки почти прав ъгъл на това място, което е пречка за въвеждането на централен венозен катетър. Може да има и анатомични вариации. Страничната сафенова вена на ръката може да се влее не в аксиларната вена, а във външната югуларна вена или да се раздели на вени с по-малък диаметър. Една от вените може да се влее във външната югуларна вена, а другата в аксиларната вена. В близост до сливането, като правило, има клапи, които затрудняват преминаването на катетъра.

^ Междинна вена на лакътя (v. intermedia cubiti) започва от късно-

Централната сафенозна вена на ръката е в горната трета на предмишницата, минава отдолу нагоре и медиално, косо пресича кубиталната ямка и се влива в медиалната сафенозна вена на ръката над лакътната гънка. Понякога междинната вена на лакътя има не един, а два или три ствола. Сафенозните вени на предната повърхност на предмишницата се вливат в нея и понякога интермитентната средна вена на предмишницата се влива в нея (виж Фиг. 23.3).

^ Аксиларна вена (v. axillaris) се намира в аксиларната област пред едноименната артерия. От долния ръб на малкия гръден мускул той се издига до горната част на аксиларната област и на нивото на долната граница на 1-во ребро преминава в субклавиалната вена. В същата област в него се влива латералната вена сафена. Аксиларната вена е основният колектор на венозна кръв от дълбоките и повърхностните вени на ръката. За пункция на аксиларната вена най-удобна е нейната дистална, повърхностна част.

^ Подключична вена (v. subclavia) е пряко продължение на аксиларната вена. Започва от долната повърхност на първото ребро, намира се на предната му повърхност и преминава

Ориз. 23.5. Топография на главните кръвоносни съдове на субклавиалната област и шията.

1 - горна празна вена; 2 - дясна брахиоцефална вена; 3 - лява цереброцефална вена; 4 - субклавиална вена; 5 --^юдиклавикуларна артерия; 6 - преден скален мускул; 7 - вътрешна югуларна вена; 8 - обща каротидна артерия; 9 - външна югуларна вена; IO - стерноклеидомастоиден мускул.

На горния ръб на реброто се отклонява навътре, надолу и леко напред (фиг. 23.5). Разположена в предскаленното пространство (spatium antescalenum), пред прикрепването на предния скален мускул към първото ребро, субклавиалната вена влиза гръдна кухина, където зад стерноклавикуларната става се свързва с вътрешната югуларна вена, образувайки с нея брахиоцефална вена(v. brachiocephalica). място

Преходът на субклавиалната вена с вътрешната югуларна вена се нарича ляв или десен венозен ъгъл. По цялата си дължина субклавиалната вена е покрита отпред от ключицата. В нея няма клапи и склеротични изменения. Посоката му прилича на дъга, чиято най-висока част е разположена в средата на ключицата, където вената се издига до горната си граница.

Вената се придружава по цялата й дължина субклавиална артерия. Страничната му част е разположена отзад и над вената. Артерията и вената заедно пресичат горната граница на първото ребро. Медиалната част на артерията лежи зад субклавиалната вена и е отделена от нея с влакна на предния скален мускул. Зад артерията е куполът на плеврата, издигащ се над стерналния край на ключицата.

Лекарят, който извършва катетеризация на субклавиалната вена, трябва да помни опасността от нараняване не само на купола на плеврата, но и на гръдния канал, който преминава вляво отгоре. върха на белия дроби се влива в левия венозен ъгъл.

Зад субклавиалната вена се намира диафрагмалният нерв, който пресича вената във вертикална посока.

Субклавиалната вена има голям диаметър (15-25 mm при възрастни) и лесно се пробива от супраклавикуларен или субклавиален достъп. Повечето лекари предпочитат катетеризацията на субклавиалната вена от субклавиалния достъп. С субклавиалния подход се използват по-добре анатомичните ориентири, така че той се е доказал като най-безопасен. Тъй като тази вена не колабира по време на пункцията и в нея се създава отрицателно налягане по време на вдишване, предпоставка е предотвратяването на въздушна емболия.

^ Вътрешна югуларна вена (v. jugu-laris interna) е голяма вена, която, подобно на субклавиалната, може да се използва за въвеждане на къс или централен венозен катетър. Клоновете му се делят на интра- и екстракраниални. Започвайки от югуларния отвор на черепа, в който има разширение, вътрешната югуларна вена се спуска надолу и зад стерноклавикуларната става се слива с подключичната вена, образувайки брахиоцефалната вена

Виена. На мястото на клапата, на 1 см над ключицата, тази вена, както в началния участък, има разширение.

В шията вътрешната югуларна вена е разположена заедно със сънната артерия и блуждаещия нерв в една обвивка на съединителната тъкан, първо отзад, а след това странично и малко по-напред от вътрешната каротидна артерия. По-надолу вената минава странично от общата каротидна артерия. Между тях и отзад е разположен блуждаещият нерв. всичко нервно-съдов снопразположени върху дълбоките мускули на шията. По пътя към шията вътрешната югуларна вена е покрита от стерноклеидомастоидния мускул. Долна частвената се намира между краката на гръдната и ключичната глава на този мускул и се притиска от фасцията към задната повърхност на мускула. Зад вената, в основата на шията, са субклавиалната артерия с нейните клонове, диафрагмалната и блуждаещ нерв, купол на плеврата. Гръдният канал се влива в левия венозен ъгъл, а лимфният (десен торакален) канал се влива в десния. Вената има способността значително да променя вътрешния си обем в зависимост от кръвния поток. И двете брахиоцефални вени образуват горната празна вена.

Анатомичните ориентири не винаги се различават. При пациенти със затлъстяване и къс врат стерноклеидомастоидният мускул може да не се вижда. В този случай се препоръчва палпиране на други, по-различими образувания - щитовидния хрущял, каротидната артерия [Rosen M. et al., 1986].

^ Външна югуларна вена (v. jugu-laris externa) има значително по-малък диаметър от вътрешния и канюлирането му се извършва относително рядко. Вената може да се използва за поставяне на катетър както при възрастни, така и при деца, тъй като поради своята повърхност

Местоположение, рискът от травматични усложнения е по-малък, отколкото при пункция на дълбоките вени на шията.

Започвайки зад ушната мида, от областта на постмаксиларната ямка, външната югуларна вена, покрита от подкожния мускул на шията (така наречената платизма), се спуска, пресичайки наклонено отвън стерноклеидомастоидния мускул. Достигайки задния си ръб, тази вена в субклавиалната област се влива в субклавиалната вена, често през общ ствол с предната югуларна вена. Има променлива ширина и клапи в областта на сливането му с субклавиалната вена.

^ Феморална вена(v. femoralis) - основната вена, през която се осъществява изтичането от дълбоките и повърхностните вени на долния крайник (фиг. 23.6). В бедрения триъгълник феморалната вена е разположена медиално на феморалната артерия и в това положение преминава под ингвиналния лигамент, където се превръща в илиачна вена. Феморалният канал е разположен медиално на вената. Голяма сафенова вена на крака(ν. saphena magna) се влива в бедрената вена отпред, под ингвиналния лигамент. Странично от феморалната артерия, в бедрения триъгълник, е феморалният нерв. Феморалната вена е покрита от повърхностната и дълбока фасция на бедрото. Тези слоеве съдържат повърхностните клонове на феморалната артерия и горната част на голямата сафенозна вена на крака, Лимфните възлии различни повърхностни нерви.

Катетеризацията и дори пункцията на феморалната вена често са придружени от тежки усложнения (тромбоза на феморалните и илиачните вени, тромбофлебит, белодробна емболия) [Rosen M. et al., 1986].

Висок е и броят на усложненията, свързани с пункцията и катетеризацията на феморалната артерия. Рисковите фактори включват общи заболявания (хипертония, атеросклероза), локални не-

Ориз. 23.6.Топографска връзка на съдовете и нервите в бедрения триъгълник.

1 - ингвинален лигамент; 2 - феморална артерия; 3 - бедрена вена; 4 - тънък мускул; 5 - сарториус мускул; 6 - бедрен нерв.

Идентифицирани заболявания (аневризма, атеросклеротични плаки) и употребата на антикоагуланти. Бедрената артерия трябва да се пробие само в крайни случаи. Най-безопасната пункция радиална артерия(фиг. 23.7).

сърце (кор)- мускулест кух орган с форма на пресечен

Ориз. 23.7. Артериите на предмишницата и ръката.

А - палмарна повърхност; B - задна повърхност. Кръгът показва мястото на пункцията на радиалната артерия.

Конус. Състои се от четири камери: дясно и ляво предсърдие, дясна и лява камера. Дезоксигенирана кръвнавлиза в дясното предсърдие от горната и долната празна вена и след това през десния атриовентрикуларен отвор (трикуспидна клапа) в дясната камера. Чрез белодробната клапа кръвта навлиза в белодробния ствол, откъдето белодробни артерииотива към десния и левия бял дроб. Като премина капилярна мрежабелите дробове, кръвта се насища с кислород и става артериална. Той преминава през четири белодробни вени към лявото предсърдие. През левия атриовентрикуларен отвор (митрална клапа) кръвта навлиза в лявата камера през аортния отвор ( аортни клапи) отива в аортата и се разпространява в цялото тяло. След като дава кислород на тъканите и абсорбира въглероден диоксид, кръвта става венозна. Капилярите се свързват отново един с друг, образувайки вени, които се събират

В два големи ствола - горната и долната празна вена. Това порочен кръгсе нарича общ кръг на кръвообращението, в който има малък кръг (от дясната камера до лявото предсърдие) и голям кръг (от лявата камера до дясното предсърдие) [Синелников П. Д., Синелников Я. Р., 1996].

Дясната страна на сърцето лежи главно в предната част на тялото, лявата - в задната част. Вертикалната ос на сърцето е наклонена под ъгъл от 40 ° спрямо хоризонталната равнина в изправено положение, така че атриумът е по-назад, отколкото над вентрикула [ICRP, 1977].

Сърцето е разположено главно зад гръдната кост (фиг. 23.8). Границата на върха му е точка, разположена в петото междуребрие, на 1,5-2 cm навътре от лявата средноключична линия. Долната граница на сърцето е разположена на нивото на долния ръб на тялото на гръдната кост.

Тонове митрална клапачува се над върха на сърцето,

Ориз. 23.8.Проекция на сърцето, неговите клапи и големи съдове върху предната гръдна стена.

А аортата (поради по-добра проводимост) - вдясно от гръдната кост във второ междуребрие. Звуците на трикуспидалната клапа се чуват на нивото на V-VI ребрен хрущял вдясно от гръдната кост. Звуците на белодробните клапи се чуват във второто междуребрие вляво от ръба на гръдната кост.

При деца и млади хора изместването на гръдната кост е много голямо, докато при по-възрастните може да бъде рязко ограничено. При деформации на гръдната кост сърцето не може да бъде ефективно притиснато към гръдните прешлени. Ако сърцето е изместено от анатомичното си средно положение между гръдната кост и прешлените, индиректният масаж е противопоказан.

Гръбначните изкривявания (лордоза, кифоза и сколиоза) също могат

Пречи на компресиите на гръдния кош. При пациенти с емфизематозен и бъчвовиден гръден кош, загубата на неговата еластичност е противопоказание за гръдни компресии. В такива случаи е показан директен масаж [Stevenson X. E., 1980].

Нивото на дясното предсърдие, необходимо за измерване на CVP, съответства на точка, разположена на 3/5 от сагиталния диаметър на гръдния кош над хоризонталната равнина, върху която се намира пациентът.

Кухините на сърцето при мъжете съдържат приблизително 500 ml кръв, при жените - 350 ml. При мъжете приблизително 1000 ml кръв е в артериалната система, 3200 ml във венозната система и 500 ml в белодробната система [ICRP, 1977].

^ 23.2. Методи за инвазивни манипулации

Пункция и катетеризация на периферни вени.Най-разпространената техника в клиничната практика е пункция или катетеризация на повърхностните вени на горния крайник. Но често се използват и вени на долния крайник.

Най-типичното приложение на лекарствена среда е чрез венепункция в лакътя. Въпреки широкото си използване, този път има своите недостатъци. Възможно изтичане на разтвор в подкожна тъкан, инфекция и венозна тромбоза, е изключено прилагането на концентрирани разтвори, калиеви препарати, които дразнят съдовата стена и др. Поради това е препоръчително да смените мястото на пункцията след 48 часа или когато се появят признаци на възпаление. Необходимо е да се избягва стискането на ръката под пункцията (фиксиране на ръката), за да не се пречи на кръвния поток по вената и да се избягва прилагането на хипертонични разтвори.

Перкутанната пункция с въвеждането на микрокатетри във вените на ръката осигурява достатъчна подвижност на крайника и значително повишава надеждността на приложението на лекарството. Малкият диаметър на катетрите елиминира възможността за масивни инфузии, но при използването му остават недостатъците на пункционния път.

Venesection, катетеризация с излагане на вената, ви позволява да поставите катетри в горната и долната вена кава. В този случай съществува опасност от инфекция на раната и венозна тромбоза през цялото време, продължителността на престоя на катетрите в съдовете е ограничена. Катетеризацията има предимства инфузионна терапияв централните вени.

Специални техники. Катетеризацията на пъпната вена и интраумбиликалните инфузии имат

Изпъкнали свойства на инфузии в централните вени; в този случай се използва предимството на интраорганното приложение при чернодробна патология, няма възможност за измерване на централното венозно налягане.

^ Метод на Seldinger за катетеризация на кръвоносните съдове. Катетеризацията според Seldinger се състои от две стъпки: въвеждане на водач в иглата и преминаване на катетъра в съда по водача (фиг. 23.9). След пробиване на съда, спринцовката се отделя от иглата и през иглата се вкарва проводник в съда. Въпреки това, въвеждането на мандрин-водач често е изпълнено с трудности, които зависят от факта, че той може да опре в задната стена на съда поради перпендикулярната посока на иглата. За да се премахне тази трудност, е необходимо да се симулира позицията на иглата в съда, докато препятствието бъде отстранено. Насилственото задържане на мандрина на проводника е неприемливо, движението му трябва да бъде свободно, без съпротивление. В противен случай еластичният проводник може да пробие стената на съда или, свивайки се на топка по стената му, няма да позволи въвеждането на катетъра в съда. Отстраняването на навит проводник може да бъде трудно. След като проводникът се вкара в съда, иглата се отстранява и през нея се вкарва катетър. Катетърът се вкарва, придавайки му транслационно-въртеливо движение, във вената с 5-12 см и в аортата до 40 см. След отстраняване на водача е необходимо да се провери дали катетърът е разположен правилно в съда . За тази цел прикрепете спринцовка към катетъра и издърпайте буталото: кръвта трябва да тече свободно в спринцовката. След това към катетъра се прикрепя трансфузионна система (или след напълване на катетъра с разтвор на хепарин, той се затваря с тапа). При свързване на система за преливане на течности към катетъра или

Ориз. 23.9. Последователност от манипулации при въвеждане на венозен катетър по метода на Seldinger (a, b, c, d, c).

1 - игла за венозна пункция; 2 - проводник; 3 - катетър.

Когато го покривате с тапа, е необходимо да запомните възможността въздухът да попадне в катетъра.

Фиксирането на катетъра е един от критичните етапи на цялата техника. Най-надеждният начин за фиксиране на катетъра е да се зашие кожата с копринен конец на 2 см от мястото на пункцията, след което конецът се завързва директно към катетъра, като върху него се поставя муфа от лепяща лента. Асептичният стикер около катетъра се фиксира с ленти от самозалепваща се лента.

^ Катетеризация на горна празна вена. Перкутанната катетеризация на горната празна вена с помощта на субклавиални и супраклавикуларни подходи от субклавиалната и вътрешната югуларна вена има несъмнени предимства за инфузионна терапия. Възможно е най-дългото функциониране от всички налични пътища, сърдечна близост и информация за CVP. Въведение фармакологични средствачрез катетеризация на вена е еквивалентно на интракардиални инжекции. По време на реанимацията се осигурява висока скорост на инфузии. Този път позволява ендокарден стимулатор. Няма ограничения за използването на инфузионни среди. Създават се условия за активно поведение на болния, улесняват се грижите за него. Вероятността от тромбоза и инфекция, ако се спазват всички правила за асептика и грижа за катетъра, е минимална.

Най-често катетеризацията на горната празна вена се извършва през субклавиалните или вътрешните югуларни вени. Подклавиалната вена се отличава с постоянното си местоположение, определено от ясни топографски и анатомични ориентири. Виена в ума тясна връзкас мускули и фасции има постоянен лумен и не колабира дори при тежка хиповолемия. Значителната скорост на кръвния поток във вената предотвратява образуването на тромби.

Инструменти и аксесоари:

1) комплект пластмасови катетри за еднократна употреба с дължина 18-20 cm с външен диаметър от 1 до 1,8 mm. Катетърът трябва да има канюла и тапа;

2) комплект проводници, изработени от найлонова въдица с дължина и дебелина 50 cm, избрани според диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;

3) игли за пункция на подклавиалната вена с дължина 12-15 cm с вътрешен диаметър, равен на външния диаметър на катетъра, и връх, заострен под ъгъл 35 °, клиновиден и огънат към основата на среза на иглата с 10-15°. Тази форма на иглата ви позволява лесно и нетравматично да пробиете кожата, връзките и вените и предпазва лумена на иглата от навлизане в мастната тъкан [Zhuravlev V.A. et al., 1981]. Канюлата на иглата трябва да има прорез, който ви позволява да определите местоположението на върха на иглата и нейния разрез по време на пункцията. Иглата трябва да има канюла за херметична връзка със спринцовката;

4) спринцовка с вместимост 10 ml;

5) инжекционни игли за подкожни и мускулни инжекции;

6) заострен скалпел, ножици, иглодържател, пинсети, хирургически игли, коприна, лейкопласт.

Всички материали и инструменти трябва да бъдат стерилни.

Техника за пункция на вена. Манипулацията се извършва от лекар, като се спазват всички правила на асептиката. Лекарят слага маска, дезинфекцира ръцете си и слага стерилни ръкавици. Кожата на мястото на пункцията се третира обилно с йод и алкохол, йоден атом, а хирургичното поле се покрива със стерилна кърпа. Положението на пациента е хоризонтално. Под лопатките се поставя възглавница с височина 10 см, главата трябва да е обърната настрани, срещуположна

Ориз. 23.10.Пункция на субклавиалната вена.

A - пунктираната линия показва анатомичните ориентири на мястото на пункцията, точки: 1 - Giles, 2 - Aubaniac, 3 - Wilson; b - посока на иглата.

Фалшива пункция. Кракът на масата се повдига под ъгъл 15-20°, за да се предотврати въздушна емболия при отрицателно венозно налягане. Най-често се използва локална анестезияразтвор на новокаин. При деца процедурата се извършва под обща анестезия - маскова анестезия с флуоротан.

Катетеризацията на горната куха вена се състои от два етапа: пункция на субклавиалната вена и въвеждане на катетър във вена кава. Венозната пункция може да се извърши чрез субклавиален или супраклавикуларен достъп. По-препоръчително е да се използва дясната субклавиална вена, тъй като при пробиване на лявата субклавиална вена съществува риск от увреждане на гръдния лимфен канал, който се влива във венозния ъгъл при сливането на вътрешната югуларна и лявата субклавиална вена [Savelyev B.C. et al., 1972].

Пункцията на субклавиалната вена може да се извърши от различни точки: Точка Aubaniacразположен на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната

Нова трета на ключицата; точка на Уилсънразположен на 1 см под ключицата по средноключичната линия; Джайлс точкаразположен на 1 см под ключицата и на 2 см навън от гръдната кост; Точка Йофалежи на върха на клеидостерномастоидния ъгъл, образуван от горния ръб на ключицата и латералния кръст на стерноклеидомастоидния мускул (фиг. 23.10).

По-често субклавиалната вена се пунктира от точката на Aubaniac. След анестезията операторът поставя пункционна игла върху спринцовката и изтегля разтвор на новокаин в нея. На мястото на пункцията кожата се пробива или със скалпел, или с игла. Иглата се движи нагоре и навътре, а краят й трябва да се плъзга по задната повърхност на ключицата. Докато придвижвате напред иглата, издърпайте леко назад буталото на спринцовката. Появата на кръв в спринцовката показва, че иглата е навлязла в лумена на субклавиалната вена. Спринцовката се отделя от иглата и вената се катетеризира по метода на Seldinger. За да направите това, през лумена на иглата във вената се вкарва проводник. Ако не премине във вената, тогава е необходимо да се смени

Ориз. 23.11.Катетеризация на субклавиалната вена според Seldinger.

А - преминаване на проводника през иглата; b - отстраняване на иглата; в - преминаване на катетъра по водача; d - фиксиране на катетъра.

Поставете конеца на иглата, позиционирайте го успоредно на ключицата или го завъртете около оста си. Насилственото въвеждане на проводник е неприемливо. Иглата се отстранява, водачът остава във вената. След това с леки въртеливи движения по протежение на проводника се вкарва полиетиленов или тефлонов катетър 10-15 см. Проводникът се отстранява. Проверете дали катетърът е разположен правилно - свържете спринцовка към него и внимателно издърпайте буталото. При правилна позициякатетър, кръвта тече свободно в спринцовката. Катетърът се пълни с разтвор на хепарин

При - 1000 единици на 5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Канюлата на катетъра е затворена с тапа. Катетърът се оставя във вената и се закрепва с шев към кожата (фиг. 23.11).

Неуспешната катетеризация на горната куха вена през субклавиалната вена най-често се дължи на нарушение на техниката на процедурата. За въвеждане на катетъра трябва да се използва техниката на Seldinger, т.е. въвеждане на катетър чрез водач. Въвеждането на катетър през лумена на широка игла е придружено от по-голяма травма на вената и следователно е непрактично.

Варианти на местоположението на субклавиалната вена често се срещат при хиперстеници, при хора с добре развита мускулатура и затлъстяване. Точката Aubaniac е най-удобна за тези пациенти. При деца по-млада възрастиглата трябва да бъде вкарана в средата на линията, начертана условно между върха на аксилата и горния ръб на стерналния край на ключицата към нейната задна повърхност.

^ Пункция и катетеризация на вътрешна югуларна вена. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена става все по-често срещана. Може да се използва след неуспешен опит за катетеризация на субклавиалната вена. Честотата и тежестта на усложненията при този метод са по-малки, отколкото при субклавиалния достъп.

Вътрешната югуларна вена е разположена под стерноклеидомастоидния мускул и е покрита от цервикалната фасция. Вената може да бъде пробита от три точки, но долният централен достъп е най-удобен. Пациентът се поставя в хоризонтално положение, главата е обърната в обратна посока. Триъгълникът се определя между медиалните (стернални) и страничните (клавикуларни) крака на стерноклеидомастоидния мускул на мястото на тяхното закрепване към гръдната кост и ключицата. Основата на триъгълника е горният ръб на ключицата. Крайната част на вътрешната югуларна вена лежи зад медиалната граница на страничния (клавикуларен) крайник на стерноклеидомастоидния мускул. Пункцията се извършва в пресечната точка на медиалния ръб на страничния крак на мускула с горния ръб на ключицата под ъгъл 30-45 ° спрямо кожата. Иглата се вкарва успоредно на сагиталната равнина на 3-3,5 cm, често е възможно да се усети моментът на пункция на вената. По метода на Seldinger катетърът се вкарва на дълбочина 10-12 cm.

Усложнения при катетеризация на горната празна вена: въздушна емболия, хемоторакс, хидроторакс, пневмоторакс, увреждане на гръдния лимфен канал, хематоми поради артериална пункция, тромбоза, тромбофлебит, сепсис. Трябва да се отбележи, че честотата е най опасни усложнения(хемо-, хидро-, пневмоторакс) е значително по-малко при катетеризация на вътрешна югуларна вена. Основното предимство на катетеризацията на вътрешната югуларна вена в сравнение с катетеризацията на субклавиалната вена е по-малкият риск от плеврална пункция.

^ Пункция и катетеризация на феморална артерия и аорта. Интрааортните инфузии след перкутанна катетеризация на феморалната артерия са показани в ситуация на реанимация за инжектиране на среда, подобряване на регионалния кръвен поток и доставяне на лекарства до органите коремна кухина. Интрааортното приложение е за предпочитане при масивна инфузионна терапия, а при високо централно венозно налягане и необходимост от продължаване на инфузионната терапия - при респираторни нарушения. Няма ограничения за използването на инфузионни среди.

Феморалната артерия е пробита на Pupart лигамента. За катетеризация се използва голяма игла с диаметър 1,2 mm. За по-лесно манипулиране иглата се поставя от самото начало върху едно- или двуграмова спринцовка. Така се избягва ненужното кървене. Пулсирането на съдовата стена се усеща с пръстите на лявата ръка (среден и показалец). Иглата се вкарва между пръстите, които фиксират стената на артерията. По-добре е да държите скосената част на иглата надолу, за да избегнете пробиване на противоположната стена, и насочете иглата под лек ъгъл спрямо кожата.

Веднага след като иглата проникне в лумена на артерията, кръвта е силен натисквлиза в спринцовката. поз.

След това спринцовката се изключва и се извършва катетеризация на артерията или аортата по метода на Seldinger.

Техника на артериална пункция. Артериалният път ви позволява да получите точна информация за газовия състав на кръвта и CBS; възможно е наблюдение на кръвното налягане и определяне на MOC чрез циркулография.

Тънка игла се взема за пункция на лакътната или радиалната артерия. С помощта на показалеца и средния пръст на лявата ръка се усеща пулсацията на артерията на мястото на нейната проекция върху кожата. Артерията е фиксирана от средата и показалцителява ръка, между които се прави пункция. Появата на алена кръв в иглата с пулсиращ ток показва наличието на игла в артерията. За целите на многократно изследване на кръвни проби, както и за постоянно наблюдение, може да се използва артериална катетеризация. Поради опасността от тромбоза е по-добре да се използва радиалната артерия: нарушенията на кръвообращението в нея обикновено не променят кръвоснабдяването на ръката.

Артериалните катетри изискват внимателна грижа: абсолютна стерилност, спазване на асептични правила. След спиране на инфузията катетърът трябва да се напълни с разтвор на хепарин. За да направите това, 5000 единици хепарин се разтварят в 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5-10 ml от тази смес се напълват в катетъра, след което катетърът се затваря с гумена запушалка.

^ Перикардна пункция (по Larrey). Показания: травматичен хемоперикард, сърдечна тампонада, хидроперикард, ексудативен перикардит.

Позицията на пациента е по гръб. При локална анестезия с 0,25% разтвор на новокаин иглата се инжектира на 1 cm под и вляво от края на мечовидния процес или в областта на ъгъла, образуван от основата на процеса и хрущяла на VII ребро. игла

Пробийте кожата, подкожната тъкан и вътрешен ръблевия прав коремен мускул с неговите апоневрози на дълбочина 2 см. След това павилионът на иглата се приближава до кожата и краят му се прекарва нагоре и медиално под ъгъл 45 ° спрямо фронталната равнина, успоредно на задната повърхност на гръдната кост. Новокаинът се инжектира по протежение на иглата и буталото се издърпва непрекъснато. На дълбочина 3-5 cm, в зависимост от телосложението на пациента, краят на иглата прониква в перикардната кухина, което се определя от изчезването на съпротивлението на тъканите и появата на кръв или течност в спринцовката. Ако дълбочината на въвеждане е твърде дълбока, сърдечните импулси ще бъдат предадени на иглата.

Когато пункцията през диафрагмата е невъзможна (фуниевиден гръден кош, подуване на корема, увеличен черен дроб), тя се извършва през гръдната стена. Отляво, пункцията се прави в четвъртото до шестото междуребрие на ръба на гръдната кост, отдясно - в четвъртото до петото междуребрие. Когато иглата достигне интеркосталното пространство, павилионът й се отклонява максимално навън и краят се прекарва зад гръдната кост на 1-2 cm, за да се избегне увреждане на плеврата.

Усложнения: увреждане на сърдечните кухини, коронарни съдове, плеврата и белите дробове с появата на пневмоторакс, пункция на стената на стомаха (първо съдържанието му трябва да се евакуира през сонда).

^ Измерване на централното венозно наляганеви позволява да оцените предварителното натоварване на сърцето и обема на кръвта, да наблюдавате текущата инфузионна терапия.

За измерване на CVP се вкарва катетър в горната куха вена (през вътрешната югуларна или субклавиална вена) и се свързва към инфузионната система. Нулата на скалата се определя на нивото на дясното предсърдие по средната аксиларна линия в пресечната му точка с IV ребро или 5 cm под ъгъла, образуван от ставата

Ориз. 23.12.Измерване на централното венозно налягане. Обяснение в текста.

Съединението между манубриума и тялото на гръдната кост (фиг. 23.12). След това инфузионната система, съдържаща трансфузираната течност, се изключва от бутилката с разтвора, скобата се отстранява и потокът на течност в кръвния поток се контролира, докато по-нататъшното движение спре. Стойността на CVP съответства на височината на нивото на течността в системната тръба над нивото на дясното предсърдие (средна аксиларна линия). Нормалната стойност на централното венозно налягане е 0,58-1,17 kPa (6-12 cm воден стълб).

Леките колебания в дихателния ритъм показват нормалното му функциониране. Високо ниво CVP с големи флуктуации показва, че катетърът е поставен твърде дълбоко. Когато катетърът достигне кухината на дясната камера, той трябва да се затегне. Ниското централно венозно налягане (0-3 cm H2O) показва хиповолемия. Критичната стойност на централното венозно налягане е 15-20 mm воден стълб. Централно венозно налягане над 1,47 kPa (15 cm воден стълб) се счита за признак на вероятна сърдечна недостатъчност.

^ Библиография

Александров В.Н., Бобри определен И.Г., Зверев В.В. Collo-градиентна стойност

Идноосмотичното налягане в диагностиката и лечението на белодробен оток при

Пациенти с миокарден инфаркт // Anest. и реаниматор. - 1982. - № 3. - С. 45-49.

Алберт Р.К.Белодробен оток: Per. от английски // Спешни състояния в пулмологията. - М.: Медицина, 1986. - С. 175-224.

Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.Я. и т.н.Диагностика и лечение на артериална хипертония/Методически препоръки.- М., 1997.- С. 44-48.

Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А.Артериална хипертония. - М.: Ремедиум, 1999. - С. 83-90.

Артамошина М.П.Използването на опиоидни аналгетици в комплексната терапия синдром на болкана доболничния етап: дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. - М, 1997.

Барташевич Б.И.Епидуралната блокада като компонент на интензивното лечение и анестезия при пациенти с коронарна болест на сърцето: дисертация. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. - Воронеж, 1998.

Braunwald E. et al.Брадиаритмии. Тахи аритмии. Остър миокарден инфаркт // Вътрешни болести: Превод. от английски - Книга 5. - Заболявания на сърдечно-съдовата система. - М.: Медицина, 1995. - С. 125-181, 286-311.

Бунятян А.А., Шитиков И.И., Флеров Е.В.Някои аспекти на повишаване на безопасността по време на анестезия // Клин. водя. - 1996. - № 2. - С. 25-28.

Бунятян А.А., Флеров Е.В., Саблиназ и т.н.Интраоперативен компютърен мониторинг в сърдечната анестезиология // Материали на III Всеруски конгрес на сърдечно-съдовите хирурзи. Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. - М., 1996. - С. 193.

Быстрое В.И., Бутров А.В., Мост П.С., Захарочкина Е.П.Съвременни методи за защита на миокарда по време на остър инфарктмиокард // Вестн. интензивност тер. - 1995. - № 1. - С. 35-38.

Глезер М.Г., Соболев К.Е.Активен ортостатичен тест в практиката на кардиолог // Доклади на конференцията „Клинични и физиологични аспекти на ортостатичните нарушения“. - М., 1999. - С. 2-8.

Городецки В.В.Инфаркт на миокарда. Консилиум Медикум. - 2000. - Т. 2, № 9. - С. 356-362.

Алпърт Дж., Франсис Г.Лечение на миокарден инфаркт. - М.: Практика, 1994.-С. 134-136.

Зилбер А.П., Шифман Е.М.Терапия на тежки форми на артериална хипертония, причинена от бременност // Alest. и реаниматор. - 1993. - № 3. - С. 37-40.

Иванов G.G., Сиркин A.A., Дворников V.E., Николаев D.V.Многочестотна сегментна биоимпедансна анамнеза при оценка на промените в обема на водните сектори на тялото // Рос. списание анестезия и интензивност тер.- 1999.- № 2. - С. 41-47.

Инструменталметоди на изследване в кардиологията.//Изд. проф. Г.И. Сидоренко. - Минск, 1994. - С. 200.

Кардиологияв таблици и диаграми: Per. от английски Под. изд. М. Фрида и С. Гринс. - М.: Практика, 1996. - С. 728.

Костюченко A.L.Животозастрашаващи състояния. - Санкт Петербург: Специална литература, 1999. - С. 144-149.

Куишковски М. С.Хипертонична болест. - М.: Медицина, 1997. - С. 129-138.

Лазебник Л.Б., Верткин А.А., Дроздова С.Л. и т.н.Антиисхемичен ефект на NAPF при лечението на ангина пекторис при пациенти в напреднала и сенилна възраст // Тер. арх. - 1996. - № 4, Т. 68. - С. 40-42.

Лебедински К.М.Анестезия и системна хемодинамика. - Санкт Петербург: Man, 2000. -S. 199.

Лия Дж.Х.Анафилактични реакции по време на анестезия и интензивно лечение: Прев. от английски - М.: Медицина,

1990. - стр. 96-105.

Лорънс Д.Р., Бенитаз Клинична фармакология. - М.: Медицина,

1991. -Т. 2. - стр. 382-383.

Люсов Б.С.Инфаркт на миокарда (вчера, днес, утре) // Рус. кардиол. списание - 1999. - № ι. - С. 6-15.

Малишев В.Д.Белодробен оток//Интензивно лечение. Реанимация. Първа помощ. - М.: Медицина, 2000. - С. 114-120.

Марино П.Интензивно лечение: Пер. от английски - М.: ГЕОТАР, 1998. -С. 640.

Мархасин В.С., Изаков В.Я., Шумаков В.И.Физиологични основи на нарушената контрактилна функция на миокарда. - Санкт Петербург, 1994. - С. 243.

Машковски М.Д.Лекарства. В два тома. - М.: Медицина, 1993.

МеждународенКомисия по радиологична защита (ICRP). Публикация № 23. Медицински и биологични данни. - М.: Медицина, 1977.

Международеннаправления в изследванията артериална хипертония. - 1998, № 5. -СЪС. 14-15.

Мишунин Ю.В., Касянов А.А., Назаров Н.А., Решедко О.А.За информационното съдържание на някои хемодинамични показатели // Материали на V Всеруски конгрес на анестезиолозите-реаниматолози. - М., 1996. - Т. 1. - С. 21.

Николаев Д.В., Хеймец Г.И., Тарнакин А.Г., Аверянов Д.В.Хардуер и софтуер за ортостатични тестове // В колекцията: Клинични и физиологични аспекти на ортостатичните нарушения. - М .: Главна болница на Централната дирекция на вътрешните работи, 2000. -С. 123-131.

Ортостатиченхипотония (етиология, патогенеза, клиника, диагноза, лечение) // Методични препоръки. - М., 2000. - С. 49.

ПрактиченРъководство по анестезиология./Изд. В.В. Лихванцева.- М.: MIA, 1998.- С. 128-137.

Привес М.Г., Лисенков И.К., Бушкович В.И.Човешка анатомия. - М.: Медицина, 1985.

Пушкар Ю.Т., Болшое В.М., Елизаров Н.А.Определяне на сърдечния дебит чрез тетраполярна торакална реография и нейните методологични възможности // Кардиология. - 1977. - № 7. - С. 85-90.

Реушкин В.Н., Реушкина Г.Д., Николаев Д.В., Королев А.В.Методологични основи на ортостатичната стабилност // В колекцията: Клинични и физиологични аспекти на ортостатичните нарушения. - ML: Главна болница на Централна дирекция на вътрешните работи, 2000. - P. ISO-187.

Руда М.Я., Зиско А.П.Инфаркт на миокарда. - Ед. 2-ро. - М.: Медицина, 1976. - 200 с.

Рябов Г.А.Хипоксия при критични състояния. - М.: Медицина, 1988. - С. 462-463.

Синелников Р.Д.Атлас на човешката анатомия. В 3 тома. - М.: Медицина, 1996.

Сиркин А.Л.Инфаркт на миокарда. - М.: Медицина, 1991. - 301 с.

Тароу А.Б., Ериксън Д.К.Теоретични и клинични основи на анестезиологията: Прев. от английски - М.: Медицина, 1977. - С. 436.

Тюренков И. Н., Тихонов В. П.Средства за съвременна фармакотерапия на хипертония. - М.: Far-medinfo, 1993. - С. 125-150.

Филтриранеи комбинирани методи за екстракорпорална детоксикация при перитонит // Ed. А.В. Ватазина.- М.: М-Око, 1998.- С. 58-68.

Фомина И, Г.Спешна терапия в кардиологията. - М.: Медицина, 1997. - 256 с.

Kheimets G.I.Изследване на точността и подобряването на неинвазивните методи за наблюдение на контрактилната функция на сърцето и централната хемодинамика: Автореферат на дисертацията. дис. Доцент доктор. биол. Sci. - М.: Институт по кардиология на името на. А.Л. Мясникова.- 1991.- 24 с.

^ Цимпфер М., Колее Х. (Цимпфер М., Колев Н.) Използването на вазоактивни и инотропни лекарства за лечение на периоперативна сърдечна недостатъчност // Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията - Архангелск: Тромсо, 1995. - С. 43-44.

Чазов Е. И.Фокални дистрофии и некрози на миокарда (миокарден инфаркт)//Ръководство по кардиология.- Т. 2. - Сърдечни заболявания/Изд. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - С. 24-74.

Бенумоф Дж.Л.Анестезия за гръдна хирургия. -W.B. Saimders Co., Phil. - 1987. - 716 с.

Берхард Г.Р., Бригъм К.Л.Патофизиологични механизми на белодробен оток и нови подходи към терапията // Chest.- 1986.- Vol. 89.- С. 594-600.

Bernstein D.P.Ново уравнение на ударния обем за торакално електрическо биоимплементиране: теория и обосновка // Крит. Care Med. - 1986. - кн. 14. - С. 904-909.

Castor G., Klocke R.K., Stoll M. et alЕдновременно измерване на сърдечния дебит чрез термодилусионен торакален електрически биоимпеданс и доплеров ултразвук // B YA. - 1994. - кн. 72. -P. 133-138.

Хол Дж., Шмид Г., Ууд Л.Принципи на реанимацията. Макгроу Хил, Фил. - 1992. - С. 323-342.

Херлинг Л.М.Интравенозен нитроглицерин: Клинична фармакология и терапевтични cj-naiderations//Amer. Heart J. - 1984.- Vol. 108. - С. 141-149.

Hoyt J.W., Tonnesen A.S., Alien S.J.Практика за реанимация. - W. B. Saunders Company, Phil. - 1991. - С. 201.

Gottdiener J. Лявовентрикуларна маса, диастолна дисфункция и хипертония//Adv. Вътр. Med. - 1993. - кн. 38. -P. 35-56.

Гропър М., Винер-Крониш Дж., Хашимото С.Остър кардиогенен белодробен оток // Clin. Chest Med. - 1994. -Кн. 15(3). - С. 501-516.

Лейер CK, Унверферт Д.К Добутамин // Ann. стажант. Med.- 1983.- Vol. 99.- С. 490-496.

Литвин С., Гросман У.Диастолната дисфункция е причина за сърдечна недостатъчност // J. амер. Coll Cardiol. - 1993. - кн. 22 (4). - С. 49A-55A.

Кубичек М., Карнегис Дж., Патерсън Дж.Разработване и оценка на импедансна сърдечна изходна система // Aerospace Med. J. - 1966. - Кн. 37. -P. 1208-1215.

Марино П.Книгата за интензивно отделение. - The Williams & WilkinsCo., Phil. - 1997 г.

Marini J.J., Wheeler A.P.Интензивна медицина. - The Williams & Wilkins Co., Phil. - 1997. - С. 670.

Нибоер Дж.Електроимпедансна плетизмография. - Спрингфийлд, 1959. - С. 390.

Сетаро Дж., Кабина Х.Инфаркт на дясна камера // Кардиол. Clin. - 1992. - кн. 10(1). - С. 69-90.

Обущар W.C., Wo CC, Епископ М.Н.Мултисентивно изпитване на ново устройство за торакален електрически биоимпеданс за оценка на сърдечния дебит // Крит. Care Med. - 1994. - кн. 22. - С. 1907-1912.

Срамек Б.Б.Измерване на торакален електрически биоимпеданс на сърдечен изход // Крит. Care Med. - 1994. - кн. 22. -P. 1337-1339.

Гръднаанестезия/Ed, от J.A. Каплан.-Чърчил Ливингстън. - Ню Йорк, 1983. - С. 230-246.

West J.B.Физиология на дишането. Най-важното. 2-ро издание. - Семейство Уилямс SL Wilkins Co., Phil.- 1979.- P. 40-45.

Раздел IV

Един от признаците на остри хемодинамични нарушения е понижаването на кръвното налягане. Това може да е бързо преминаващ епизод, но често артериалната хипотония прогресира и води до друго качествено ново състояние, резидентно на провежданата терапия, т.е. шок.

Шокът е остра циркулаторна недостатъчност с критично нарушение на тъканната перфузия, което води до тъканен кислороден дефицит, увреждане на клетките и органна дисфункция.

Ние сме далеч от мисълта да считаме хипотонията за основен критерий за шок (известни са варианти на шок с високо кръвно налягане), но този симптом, както никой друг, обикновено се взема предвид и състоянието, предхождащо неблагоприятното развитие на процесът често е видим и става очевиден само при дълбока хипотония.

Въпреки че задействащите механизми на шока могат да бъдат различни, общото за всички форми на шок е критично намаляване на тъканната перфузия, което води до нарушена клетъчна функция и в напреднали случаи до клетъчна смърт. Най-важната патофизиологична връзка на шока е нарушение на капилярното кръвообращение, което води до тъканна хипоксия, ацидоза и в крайна сметка до необратимо състояние.

Трябва да се подчертае, че MOC не може да бъде индикатор за ефективност

Zii тъкани: това се потвърждава от високите стойности на CB при септичен шок. Тежката вазоконстрикция и артериовенозното шунтиране могат да разпределят минималния кръвен поток по такъв начин, че повечето органи и тъкани да страдат от перфузионен дефицит при относително нормална или дори повишена работа на сърцето като помпа. По този начин шокът може да бъде нисък или висок MOC. Последната форма на шок обикновено се нарича хиперкинетична.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина.

Критерии за шок: а) симптоми на критични нарушения на периферното кръвообращение (бледа, цианотична, мраморна, студена, влажна кожа, симптом на "бледо петно" на нокътното легло); б) симптоми на нарушено централно кръвообращение (малък и учестен пулс, понякога брадикардия, понижено систолично кръвно налягане и намалена амплитуда на последното); в) полиорганна недостатъчност (нарушена белодробна функция, централна нервна система, олигурия).

Най-важните механизми за развитие на шока:

Рязко намаляване на BCC;

Намалена сърдечна дейност;

Нарушаване на съдовата регулация.

Всеки от тези механизми се обсъжда в следващите раздели. Тези причини могат да причинят дълбоки артериални

Хипотония. Той също така трябва да посочи възможността за комбинация от причини, причиняващи състояние на шок.

Клинични форми:

Хиповолемичен шок (възниква в резултат на абсолютна или относителна хиповолемия);

Кардиогенен шок (намален контрактилностмиокард, аритмии, механична обструкция - сърдечна тампонада, клапна стеноза, емболия);

Септичен шок (специфична реакция към инфекция);

Анафилактичен шок (съдова дистония в резултат на излагане на хистамин и други медиатори).

Установяването на причината за шока е много важно за правилната терапия. По време на лечението на шока настъпват постоянни промени в хемодинамиката. Промените в хемодинамичния профил могат да бъдат диагностицирани чрез мониториране на сърдечно-съдовата система.

Причини за хипотония:

Намаляване на кръвния обем (кръвозагуба, загуба на плазма, вода и електролити) - абсолютна хиповолемия;

Вазодилатация и преразпределение - относителна хиповолемия (съдова дистония от всякаква етиология, например анафилактичен шок; употреба на лекарства, които влияят на съдовия тонус; недостатъчност на функцията на надбъбречната кора; сепсис; увреждане на централната нервна система и гръбначния мозък);

Намалена помпена функция на миокарда (първични причини - инфаркт на миокарда, кардиомиопатии, миокардит и др., вторични причини - сърдечна тампонада, белодробна емболия, синдром на горна празна вена, експозиция на лекарства, повишен венозен приток);

Ch CC нарушения (синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок, синусова тахикардия, предсърдно мъждене и мъждене, пароксизмална суправентрикуларна тахикардия).

Артериална система.

Техника на транслумбална пункция на коремната аорта.

Положението на пациента е легнало по корем, ръцете са свити в лактите и са поставени под главата. Референтни точки за пункция са външният ръб на левия m.erector spinae и долният ръб на XII ребро, пресечната точка на които е мястото, където е поставена иглата. След анестезиране на кожата с 0,25-0,5% разтвор на новокаин се прави малък кожен разрез (2-3 mm) и иглата се насочва напред, дълбоко и медиално под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото на пациента (приблизително посока към дясното рамо). По дължината на иглата се прилага инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин. При достигане на парааортната тъкан ясно се усещат предавателни вибрации на стената на аортата, което потвърждава правилността на пункцията. В парааортната тъкан се създава "възглавница" от новокаин (40-50 ml), след което с кратко рязко движение се пробива стената на аортата. Доказателство, че иглата е в лумена на аортата, е появата на пулсираща струя кръв от иглата. Движението на иглата се следи непрекъснато чрез флуороскопия. През лумена на иглата в аортата се вкарва водач и иглата се отстранява. Най-често се използва средна пункция на аортата на ниво L2. Ако се подозира оклузия или аневризмална дилатация на инфрареналната аорта, е показана висока пункция на надбъбречната коремна аорта на ниво Th12-L1. Техниката на транслумбална пункция за ангиография на коремната аорта е почти винаги необходима мярка, тъй като необходимият обем и скорост на прилагане на контрастен агент на конвенционално ангиографско оборудване (50-70 ml при скорост 25-30 ml / s) може да бъде само прилага се чрез катетри с доста голям диаметър - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Опитите за използване на тези катетри за трансаксиларен или кубитален артериален достъп са придружени от различни усложнения. Въпреки това, с развитието на дигиталната субтракционна ангиография, когато стана възможно да се подобри рентгеноконтрастният образ на кръвоносните съдове с помощта на компютърни методи след въвеждането на относително малко количество контрастен агент, започнаха да се използват катетри с малки диаметри 4-6 F или 1,32 все по-често използван. Такива катетри позволяват безопасен и бърз достъп през артериите на горните крайници: аксиларни, брахиални, улнарни, радиални.

Метод за пункция на общата феморална артерия според Seldinger.

Пункцията на феморалната артерия се извършва на 1,5-2 cm под пупартовия лигамент, на мястото на най-ясната пулсация. След определяне на пулсацията на общата бедрена артерия се извършва локална инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин 0,25-0,5%, но така че да не се загуби пулсацията на артерията; послойна инфилтрация на кожата и подкожната тъкан отдясно и отляво от артерията до периоста на срамната кост. Важно е да се опитате да повдигнете артерията от костното легло върху костта, което улеснява пункцията, тъй като доближава стената на артерията до повърхността на кожата. След приключване на анестезията се прави малък кожен разрез (2-3 mm), за да се улесни въвеждането на иглата. Иглата се прекарва под ъгъл 45 °, като се фиксира артерията със средния и показалеца на лявата ръка (по време на пункция на дясната феморална артерия). Когато краят му влезе в контакт с предната стена на артерията, се усещат пулсови импулси. Артерията трябва да се пробие с рязко кратко движение на иглата, като се опитвате да пробиете само предната й стена. След това струя кръв навлиза незабавно през лумена на иглата. Ако това не се случи, иглата бавно се изтегля назад, докато се появи струя кръв или докато иглата излезе от пункционния канал. След това трябва да опитате отново пункцията. Артерията се пробива с тънка игла с външен диаметър 1 - 1,2 mm без централен дорник с наклонено заточване както в антеградна, така и в ретроградна посока, в зависимост от целта на изследването. Когато се появи поток от кръв, иглата се накланя към бедрото на пациента и през канала се вкарва проводник в лумена на артерията. Позицията на последния се контролира чрез флуороскопия. След това водачът се фиксира в артерията и иглата се отстранява. По протежение на водача в лумена на артерията се монтира катетър или интродюсер по време на продължителни интервенции със смяна на катетъра. В случаите, когато феморалните артерии не могат да бъдат пробити, например след байпас или при оклузивни заболявания, когато луменът на феморалната артерия, тазовите артерии или дисталната аорта е затворен, трябва да се използва алтернативен подход.

Такива достъпи могат да бъдат аксиларни или брахиални артерии, транслумбална пункция на коремната аорта.

Контралатерален бедрен достъп.

Повечето ендоваскуларни интервенции на илиачните артерии могат да се извършат с помощта на ипсилатералната феморална артерия. Въпреки това, някои лезии, включително стенози на дисталната външна илиачна артерия, не са достъпни от ипсилатералната обща феморална артерия. В тези случаи се предпочита техниката на контралатералния подход; освен това позволява интервенция при многостепенни стенози на феморално-поплитеалната и илиофеморалната зона. За преминаване през аортната бифуркация обикновено се използват катетри Cobra, Hook и Sheperd-Hook. Контралатералният достъп за стентиране и артериална замяна може да бъде труден, когато се използват относително твърди стентове, разширяващи се с балон. В тези случаи трябва да се използва дълъг интродюсер на твърд проводник “Amplatz syper stiff” и др.. Техниката на контралатералния достъп има някои предимства в сравнение с антеградния достъп при интервенции в феморопоплитеалната област. Първо, ретроградното поставяне на катетъра дава възможност да се извърши интервенция върху проксималната част на феморалната артерия, която би била недостъпна при антеградна пункция. Вторият аспект е притискане на артерията за постигане на хемостаза и прилагане на асептична превръзка под налягане след интервенцията на противоположната страна на операцията, което в крайна сметка намалява честотата на ранните следоперативни усложнения. Антеграден феморален достъп. Техниката на антеградния подход се използва от много автори. Този видинтервенцията осигурява по-директен достъп до много лезии в средната и дисталната част на феморопоплитеалния сегмент на артерията. Най-близкият подход към стенозите и оклузиите в артериите на крака позволява по-прецизен контрол на инструментите. Въпреки това, в допълнение към потенциалните предимства, антеградната техника има и недостатъци. За точно насочване към повърхностната феморална артерия е необходима по-висока пункция на общата феморална артерия. Пункцията на артерията над ингвиналния лигамент може да доведе до сериозно усложнение - ретроперитонеален хематом. Техники като инжектиране на контрастно вещество през пункционна игла помагат да се идентифицира анатомията на бифуркацията на общата феморална артерия. За да се покаже по-добре, се използва наклонена проекция за отваряне на ъгъла на бифуркация.

Поплитеален достъп.

В приблизително 20-30% от стандартните случаи техниката на антеградни и контралатерални подходи към бедрената артерия не е в състояние да осигури доставянето на инструменти до запушените зони на повърхностните феморални артерии. В тези случаи е показана техниката на подколенния достъп, който се използва само при пациенти с отворени дистални сегменти на повърхностната феморална артерия и проксималните сегменти на подколенната артерия. Безопасна пункция на подколенната артерия може да се извърши само с по-тънки инструменти с диаметър не повече от 4-6 F. При използване на инструменти като бормашини, дилатационни балони със стентове е допустимо да се използват интродюсери 8-9 F, тъй като диаметърът на артерията на това място е 6 мм. Техниката на пункция на подколенната артерия е подобна на техниката на пункцията, описана по-горе. Поплитеалната артерия, заедно с нерва и вената, преминава отгоре по диагонала на подколенния триъгълник. Повърхностното разположение на артерията на това място позволява нейната ретроградна пункция, която се извършва точно над ставата. В този случай пациентът лежи по корем или настрани. Манипулациите се извършват под местна анестезия.

Достъп през брахиалната артерия.

Брахиалният достъп е алтернативна техника за въвеждане на инструменти в аортата и нейните клонове, често използвана за диагностични процедури, когато е невъзможно да се извърши пункция на бедрената артерия или транслумбална пункция на аортата. В допълнение, този подход може да бъде алтернативен подход към ендоваскуларните интервенции на бъбречните артерии. За предпочитане е да се използва лявата брахиална артерия. Това е продиктувано от факта, че катетеризацията на дясната брахиална артерия значително повишава риска от емболизация мозъчни съдовепри преминаване на инструменти през аортната дъга. Пункцията на брахиалната артерия трябва да се извърши в дисталната й част над кубиталната ямка. В този момент артерията лежи най-повърхностно; хемостазата може да се улесни чрез притискане на артерията към раменната кост.

Радиалният достъп през радиалната артерия е придружен от нараняване на по-малък съд от феморалната артерия, което позволява да се избегне необходимата дългосрочна хемостаза, период на почивка и почивка на легло след ендоваскуларна интервенция. Показания за радиален достъп: добра пулсация на радиалната артерия с адекватна съпътстваща циркулацияот улнарната артерия през палмарната артериална дъга.

За целта се използва “тестът на Алън”, който задължително се прави на всички пациенти, кандидати за радиален достъп.

Изследването се извършва, както следва:

Притискат се радиалните и улнарните артерии;

6-7 флексионно-удължаващи движения на пръстите;

При изпънати пръсти продължава едновременната компресия на улнарните и радиалните артерии. Кожата на ръката става бледа;

Облекчаване на компресията на улнарната артерия;

Продължавайки натиска върху радиалната артерия, контролирайте цвета кожатачетки В рамките на 10 s цветът на кожата на ръката трябва да се нормализира, което показва достатъчно развитие на колатералите. В този случай тестът на Алън се счита за положителен, радиален достъпда речем. Ако цветът на кожата на ръката остане блед, тестът на Алън се счита за отрицателен и радиалният достъп е неприемлив.

Поплитеален достъп.

Противопоказания за този достъп са липсата на пулс на радиална артерия, отрицателен тест на Алън, наличие на артериовенозен шънт за хемодиализа, много малка радиална артерия, наличие на патология в. проксимални артерии, необходими са инструменти, по-големи от 7 F.

Техника за радиален артериален достъп. Преди извършване на пункцията се определя посоката на радиалната артерия. Артерията се пунктира на 3-4 cm проксимално от шиловидния израстък на радиуса. Преди пункцията се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин или лидокаин чрез игла, изтеглена успоредно на кожата, за да се предотврати пункция на артерията. Разрезът на кожата също трябва да се направи много внимателно, за да се избегне нараняване на артерията. Пункцията се прави с отворена игла под ъгъл 30-60° спрямо кожата по посока на артерията.

Техника за директна катетеризация на каротидните артерии. Пункцията на общата каротидна артерия се използва за селективни изследвания на каротидните артерии и церебралните артерии. Ориентири са m.sternocleidomastoideus, горен ръб на щитовидния хрущял, пулсация на общата каротидна артерия. Горният ръб на тироидния хрущял показва местоположението на бифуркацията на общата каротидна артерия. След анестезия кожата се пробива с върха на скалпел, m.sternocleidomastoideus се избутва навън и иглата се придвижва напред по посока на пулсацията на общата каротидна артерия. Много е важно пулсовите импулси да се усещат не отстрани на върха на иглата, а точно пред него, което показва ориентацията на иглата към центъра на артерията. Това ви позволява да избегнете тангенциални рани към стената на артерията и образуването на хематоми. Артерията се пробива с кратко премерено движение. Когато поток от кръв се появи през лумена на иглата, в артерията се вкарва проводник и иглата се отстранява. По протежение на водача в лумена на артерията се монтира катетър, чийто тип зависи от целта на изследването.

Свободен достъп. Поради риска от увреждане на артерията не се използват инструменти с голям диаметър, отвореният достъп до съдовете се осъществява чрез артериотомия. Инструментариум, дози и скорост на въвеждане на контрастното вещество. За торакална и абдоминална аортография са необходими катетри с калибър 7-8 F и дължина 100-110 cm, които осигуряват скорост на инжектиране на контрастно вещество до 30 ml/s; и за периферна и селективна ангиография - катетри 4-6 F с дължина 60-110 см. Обикновено се използват катетри с конфигурация "Pig tail" и множество странични отвори за инжектиране на контрастно вещество в аортата. Контрастното вещество обикновено се прилага с помощта на автоматичен инжектор. За селективна ангиография се използват катетри с други конфигурации, всеки от които осигурява селективна катетеризация на устието на всяка една артерия или група от аортни клонове - коронарни, брахиоцефални, висцерални и др. Въпреки това, за получаване на ангиограми често е достатъчно ръчно инжектиране на контрастно вещество. Понастоящем за ангиография по-често се използват нейонни водоразтворими контрастни вещества, съдържащи от 300 до 400 mg йод на ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Vizipak 320, Xenetics-350 и др.). В редки случаи се използва широко използваният досега водоразтворим йонконтрастен препарат 60-76% "Урографин", който поради изразените си болкови, нефро- и невротоксични ефекти трябва да бъде ограничен до диагностиката на дисталните лезии на артериалното легло или използвани при интраоперативна ангиография под интубационна анестезия. Скоростта на прилагане на контрастното вещество трябва да бъде съобразена с образната техника и скоростта на кръвния поток. За инжекции в гръдната аорта е достатъчна скорост от 25 до 30 mL/s; за коремна аорта - от 18 до 25 ml/s; за периферни артерии (тазови, феморални) - скорост от 8 до 12 ml/s при използване на 80 до 100 ml контрастно вещество. Това осигурява визуализация на артериите на долните крайници до краката. Скоростта на придобиване за торакална аортография обикновено е 2 до 4 fps; за абдоминална аортография - 2 кадъра/и; за крайници в съответствие със скоростта на кръвотока - 1-2 кадъра/s; за таза - 2-3 рамки/с и за съдовете на краката - от 1 до 1 рамка/3 с. Цифровата субтракционна ангиография изисква по-малък обем и по-бавна скорост на инжектиране на контрастно средство. Така за абдоминална аортография е достатъчно да се приложат 20-25 ml рентгеноконтрастно вещество със скорост 12-15 ml/s. И в някои случаи е възможно да се получат аортограми с въвеждането на рентгеноконтрастно средство във венозното легло. Трябва да се отбележи, че това изисква доста голям обем контрастен агент - до 50-70 ml, а получените ангиограми ще съответстват на качеството на изследването - общи ангиограми. Най-високата разделителна способност на DSA се постига с директно селективно инжектиране на контрастно вещество в изследвания съд с така наречената постпроцесна компютърна обработка на изображението - изваждане на маска (скелет и меки тъкани), сумиране на изображения, подобряване и подчертаване на съдовия модел на ангиограми, надлъжна или обемна реконструкция на изображения на няколко анатомични области в едно цяло.

Важно предимство на съвременните ангиографски апарати е възможността за директно интраоперативно измерване на съдов диаметър, параметри на артериална стеноза или аневризма. Това ви позволява бързо да определите тактиката на рентгеновата хирургия и точно да изберете необходимите инструменти и имплантируеми устройства. Усложнения. Всякакви рентгеноконтрастни изследвания не са абсолютно безопасни и са свързани с определени рискове. ДА СЕ възможни усложнениявключват външни и вътрешен кръвоизлив, тромбоза, артериална емболия, перфорация на непробита съдова стена с проводник или катетър, екстравазално или интрамурално приложение на контрастно средство, счупване на проводник или катетър, реакции, свързани с токсичния ефект на контрастните вещества. Честотата и видът на усложненията, възникнали по време на артериалната пункция, варират в зависимост от мястото на катетеризация. Честотата на усложненията варира: например при феморален достъп - 1,7%; с транслумбален - 2,9%; с раменен достъп - 3,3%. Основни усложнения: кървенето може да бъде външно и вътрешно (скрито) с образуване на пулсиращ хематом и впоследствие псевдоаневризма; тромбоза възниква при продължителна оклузия на съд или неговата дисекция; честотата му обаче е намаляла значително с използването на катетри и водачи с по-малък диаметър, намалено оперативно време и подобрени антикоагулантни лекарства; емболия се развива, когато атеросклеротичните плаки се разрушат или кръвните съсиреци се отделят от артериалната стена. Естеството на усложнението зависи от размера на ембола и специфичния съд, доставящ кръв към този артериален басейн; артериовенозни фистули могат да се образуват в резултат на едновременна пункция на артерия и вена, най-често с феморален достъп. Условията за безопасност на аортоартериографията са стриктно спазване на показанията, противопоказанията и рационален избор на методология за изследване, редица превантивни мерки, насочени към борба с потенциални усложнения (игли за изплакване, катетри и свързващи тръби с изотоничен разтвор на натриев хлорид с хепарин, внимателна проверка на инструментите ). Манипулациите с водача и катетъра трябва да са кратки и малотравматични. По време на цялото диагностично изследване или терапевтична рентгенова хирургия е необходимо проследяване на ЕКГ, кръвното налягане и времето на кръвосъсирване. Антикоагуланти, спазмолитици, десенсибилизиращи лекарства190 Фиг. 2.33. Пункция на вътрешната югуларна вена, а - първият метод; b - втори метод. Те също така помагат за предотвратяване на усложнения и са ключът към намаляване на риска от ангиография. При правилни техники за пункция и боравене с катетъра, както и използването на нейонни или нискоосмоларни контрастни вещества, честотата на усложненията по време на ангиографията е по-малка от 1,8%.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург
производител: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Германия

Осигуряване на дългосрочен централен венозен достъп с цел интензивна инфузионна и/или трансфузионна терапия, инвазивен хемодинамичен мониторинг и вземане на кръвни проби за анализ.

Продуктът е нетоксичен, не съдържа пироген и може да се стерилизира с етиленов оксид.

Срок на годност: 3 години.

Индивидуална полиетиленова опаковка.

Материал на компонента:

Катетърът е термопластичен уретан.

Съдово разширител - полипропилен.

Качеството на продуктите отговаря на следните стандарти: ISO 10555-1, ISO 10555-3 и ISO 10993-7;

Комплект за катетеризация на централни вени, стерилен Economy G-22 x 100 mm (Артикул: 1318166), състав:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 2,5 Fr (22G) х 100 mm, дебит 7,3 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,

Комплект за катетеризация на централни вени, стерилен Economy 3.0 Fr (20G) x 100 mm (Артикул: 1318167), състав:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 3.0 Fr (20G) x 100 mm, дебит 24.6 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• Проводяща игла 20G x 45 mm, 1 бр.;
• Трикомпонентна спринцовка 5 мл - 1 бр.;
• Игла инжекционна 22G (0,7 х 40) - 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,

Комплект за катетеризация на централни вени, стерилен Economy 4.0 Fr (18G) x 160 mm (Артикул: 1318168), състав:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 4.0 Fr (18G) x 160 mm, дебит 25.8 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• Трикомпонентна спринцовка 5 мл - 1 бр.;
• Игла инжекционна 22G (0,7 х 40) - 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,

Комплект за катетеризация на централни вени, стерилен Economy 5.0 Fr (16G) x 200 mm (Артикул: 1318169), състав:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 5.0 Fr (16G) x 200 mm, дебит 57.4 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• Трикомпонентна спринцовка 5 мл - 1 бр.;
• Игла инжекционна 22G (0,7 х 40) - 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,

Комплект за катетеризация на централни вени, стерилен Economy 7.0 Fr (14G) x 200 mm (Артикул: 1318170), състав:

• Централен венозен катетър, едноканален, за еднократна употреба, стерилен 7.0Fr (14G) x 200 mm, дебит 102.8 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• J-водещ проводник със система за подаване с една ръка 0.035" x 600 mm, 1 бр.;
• Проводяща игла 18G х 70 мм, 1 бр.;
• Трикомпонентна спринцовка 5 мл - 1 бр.;
• Игла инжекционна 22G (0,7 х 40) - 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,

Производител: "Vogt Medical Vertrieb GmbH",Германия

Комплект за катетеризация на централни вени, стерилен Economy, цена; 425,00 рубли

Комплекти за централна венозна катетеризация по техниката на Селдингер

Комплект TsVK" height="158" src="http://medams.ru/d/40189/d/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80_%D0%A6% D0%92%D0%9A.jpg" style="border-width: 0px; плаващ: надясно; margin: 5px;" title="Комплект за катетеризация на централни и югуларни вени по техниката на Seldinger -" width="200"> !}

Полиуретанов рентгеноконтрастен катетър с удължители, оборудван със скоба - изработен от рентгеноконтрастен полиуретан под формата на основна гладка тръба с мек еластичен връх и захранваща тръба с клапанен възел в края, свързан към нея чрез адаптер. Катетърът има антимикробно покритие, което включва хлорхексидин, който се отделя от материала на катетъра, създавайки надеждна бариера срещу инфекция.

Дължина на вътресъдовата част на катетъра: 10 см (за деца) или 20 см (за възрастни).

Игла на Селдингер (интродюсер)- игла за пункция на централни вени със срез под ъгъл 45°, вътрешният ръб на иглата е скосен за безопасно отстраняване на проводника (размери: 1,0 х 50 мм или 1,6 х 100 мм.)

Прав найлонов проводник- намалява риска от нараняване на ендотела и последващо образуване на тромби, позволява извършването на редица манипулации за коригиране на позицията на катетъра във вената.

Разширител (разширител)- използва се при затруднено преминаване на катетъра.

Допълнително закопчаване за фиксиране към кожата на пациента- еластична регулируема скоба и твърда скоба са предназначени за фиксиране на катетъра към кожата.

Тапа с инжекционна мембрана- конектор с щепсел тип Luer-Lock предотвратява контакт с кръвта на пациента.

Мобилна скоба- предназначен за краткотрайно затваряне на лумена на външния участък на катетъра и предотвратява въздушна емболия или кървене при манипулиране на катетъра.

Име, KPRV	Полиуретанов рентгеноконтрастен катетър				Найлонов проводник	Размер на иглата в (G)/mm и дължина в mm
	Дължина (cm)	Диаметри: външен x вътрешен (mm)	Размер в (G)	Размер в (Fr)	Размер и дължина в мм
1,2 х 0,6-0,4	10	1,2 х 0,6	18	3,5	0,4 - 400	(19) 1,0 - 50
1,4 х 0,8-0,6	20	1,4 х 0,8	17	4	0,6 - 600	(19) 1,0 - 50
1,6 х 1,0-0,8	20	1,6 х 1,0	16	5	0,8 - 600	(16) 1,65 - 100
1,8 х 1,2-1,0	20	1,8 х 1,2	15	5,5	1,0 - 600	(16) 1,65 - 100
2,1 х 1,4-1,2	20	2,1 х 1,4	14	6	1,2 - 600	(16) 1,65 - 100
2,3 х 1,6-1,4	20	2,3 х 1,6	13	7	1,4 - 600	(16) 1,65 - 100

Пакет:
Комплектът е със запечатана потребителска опаковка, което гарантира запазване на експлоатационните и лечебните му качества през целия срок на годност.

Купете комплект за катетеризация на субклавиални и югуларни вени

производител:
ЗАО "Медсил", Русия

Комплект за катетеризация на субклавиални и югуларни вени цена: 447,50 rub.

производител: Китай (т.м. "Safecath")

Характеристики на продукта:

Превъзходен дизайнс устойчив на прегъване катетър увеличава гъвкавостта, минимизира усложненията и осигурява превъзходно поставяне по време на катетеризация.

Мек връхкатетърът осигурява отлична безопасност и избягва съдови наранявания.

Уникалният дизайн прави съединителя гладък и еластичен, като ефективно предотвратява изтичане на разлив и предпазва разтвора от инфекция, осигурявайки уплътнение за всеки лумен.

Син въвеждаща спринцовка, което осигурява лесно и безопасно вкарване на проводник през него

Оборудване:

• Централен венозен катетър, високопроточен, еднолуменен;
• Фиксиране на 2-компонентни крила;
• Разширител;
• диригент;
• игла на Селдингер;
• Скалпел;
• щепсели;
• 5ml спринцовка с инжекционна игла;
• Интродюсерна спринцовка.

Производител: "Lepu Medical Technology (Beijing) Co., Ltd.",Китай (известен още като "Safecath")

Купува

код на продавача	MMCVCBJ1-14-20	MMCVCBJ1-16-20	MMCVCBJ1-18-20
Брой лумени	1	1	1
Скорост на потока, mm/min	105	60	41
Диригент
Диаметър, инчове	0,035	0,035	0,021
Диаметър, мм	0,89	0,89	0,53
Дължина, мм	600	600	600
Разширител
Диаметър, Fr	8	7	5
Диаметър, мм	2,7	2,3	1,65
Дължина, мм	90	90	50
Външен диаметър, Ga	18	18	20
Външен диаметър, мм	1,25	1,25	1,05
Дължина, мм	70	70	38
Размер на катетъра
Външен диаметър, мм	2,1	1,7	1,3
Външен диаметър, Fr	6	5	4
Размер на хлабината, Ga	14	16	18
Дължина на катетъра, mm	200	200	200
Спринцовка
Обем, мл	5	5	5
Въвеждане на спринцовка
Обем, мл	5	5	5
цена, търкайте.	518,00

Комплект за централна венозна катетеризация по техниката на Seldinger
производител: "Alba Healthcare", САЩ

Комплект за централна венозна катетеризация по техниката на Seldingerвключва спринцовка със запечатан метален прът, монтиран в буталото. Това позволява водачът да бъде вкаран директно през спринцовката, прикрепена към иглата. Този тип катетеризация елиминира контакта на лекаря с кръвта на пациента, избягва възможността от въздушна емболия, загуба на кръв и повторно позициониране на иглата за пробиване, когато е изключена от спринцовката за поставяне на водача, и намалява вероятността от замърсяване на катетъра.

Комплект за катетеризация на централни вени със спринцовкас възможност за преминаване на проводник през пръта, може да се препоръча за катетеризация на съдове при пациенти, които не са изследвани за наличие на опасни трансмисивни инфекции, в спешни случаи и при оказване на спешна помощ.

Еднолуменен централен венозен катетър 14 G x 20 cm, съдържание на комплекта:

1 брой: игла за анестезия.

1 бр.: съдов дилататор 8F, 10см
1 брой: скалпел
1 бр. превръзка
Цена: 500.00 rub. (Остатъци)

Еднолуменен централен венозен катетър 16 G x 20 cm, съдържание на комплекта:
​1 брой: централен венозен катетър, рентгеноконтрастен полиуретан със скоби на свързващите линии, тапи с перфорирани капачки. Мек рентгеноконтрастен накрайник за предотвратяване на нараняване на съдовете.
1 брой: проводник 0,81 mm ´ 60 cm (прави гъвкави и J-образни върхове)
1 брой: мека скоба за катетър
1 брой: игла за анестезия.
1 брой: Пункционна игла 18Ga с ефективна дължина 70 мм
1 бр.: спринцовка с възможност за прекарване на водач през пръчка 5 мл
1 бр.: съдов дилататор 6F 10см
1 брой: скоба за твърд катетър
1 брой: скалпел
1 бр. превръзка
Цена: 500.00 rub. (Остатъци)

Еднолуменен централен венозен катетър 18 G x 20 cm, съдържание на комплекта:
​1 брой: централен венозен катетър, рентгеноконтрастен полиуретан със скоби на свързващите линии, тапи с перфорирани капачки. Мек рентгеноконтрастен накрайник за предотвратяване на нараняване на съдовете.
1 брой: проводник 0,635 mm ´ 50 cm (прави гъвкави и J-образни върхове)
1 брой: мека скоба за катетър
1 брой: игла за анестезия.
1 брой: Пункционна игла 18Ga с ефективна дължина 45 мм
1 бр.: спринцовка с възможност за прекарване на водач през пръчка 5 мл
1 бр.: съдов дилататор 5.5F, 6см
1 брой: скоба за твърд катетър
1 брой: скалпел
1 бр. превръзка
Цена: 500.00 rub. (Остатъци)

Срок на годност: минимум 5 години.

Стерилен.

Производител: "Alba Healthcare LLC",САЩ

Комплект за катетеризация на централни вени, едноканален 7.0 Fr (G14) х 200 mm. (Арт.: 1318110), Оборудване:

• Централен венозен катетър, едноканален, за еднократна употреба, стерилен 7.0Fr (14G) x 200 mm, дебит 110.0 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• J-водещ проводник със система за подаване с една ръка 0.035" x 600 mm, 1 бр.;
• Съдов дилататор 7.5Fr х 100 mm 1 бр.;
• Проводяща игла 18G х 70 мм, 1 бр.;
• Y-образен конектор 1 бр.;
• Спринцовка за еднократна употреба 1 бр.;
• Игла за инжектиране 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,

Комплект за катетеризация на централни вени едноканален 5.0 Fr (G16) х 200 мм. (Арт.: 1318107), Оборудване:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 5.0 Fr (16G) x 200 mm, дебит 62.0 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• J-водещ проводник със система за подаване с една ръка 0.035" x 600 mm, 1 бр.;
• Съдов дилататор 6.5Fr х 100 mm 1 бр.;
• Проводяща игла 18G х 70 мм, 1 бр.;
• Y-образен конектор 1 бр.;
• Спринцовка за син проводник, модифицирана за вкарване на проводник през буталото 1 бр.;
• Спринцовка за еднократна употреба 1 бр.;
• Игла за инжектиране 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Хирургически скалпел 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,
• Тава за дезинфекционен разтвор 1 бр.,
• Стерилна подвижна табла, осигуряваща подаването на целия комплект до оператора в стерилно поле, 1 бр.

Комплект за катетеризация на централни вени, едноканален 4.0 Fr (G18) х 160 mm. (Арт.: 1318105), Оборудване:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 4.0Fr (18G) x 160 mm, дебит 32.0 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• J-водещ проводник със система за подаване с една ръка 0,025" x 500 mm, 1 бр.;
• Съдов дилататор 5.5Fr х 70 mm 1 бр.;
• Проводяща игла 19G х 45 мм, 1 бр.;
• Y-образен конектор 1 бр.;
• Спринцовка за син проводник, модифицирана за вкарване на проводник през буталото 1 бр.;
• Спринцовка за еднократна употреба 1 бр.;
• Игла за инжектиране 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Хирургически скалпел 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,
• Тава за дезинфекционен разтвор 1 бр.,
• Стерилна подвижна табла, осигуряваща подаването на целия комплект до оператора в стерилно поле, 1 бр.

Комплект за катетеризация на централни вени, едноканален 3.0 Fr (G20) x 130 mm (Арт. №: 1318103), Съдържание:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 3.0Fr (20G) x 130 mm, дебит 20.1 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• J-водещ проводник със система за подаване с една ръка 0.021" x 500 mm, 1 бр.;
• Проводяща игла 20G x 45 mm, 1 бр.;
• Y-образен конектор 1 бр.;
• Спринцовка за син проводник, модифицирана за вкарване на проводник през буталото 1 бр.;
• Спринцовка за еднократна употреба 1 бр.;
• Игла за инжектиране 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Хирургически скалпел 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,
• Тава за дезинфекционен разтвор 1 бр.,
• Стерилна подвижна табла, осигуряваща подаването на целия комплект до оператора в стерилно поле, 1 бр.

Комплект за катетеризация на централни вени, едноканален 2,5 Fr (G22) x 100 mm (Арт. №: 1318101), Съдържание:

• Едноканален централен венозен катетър, за еднократна употреба, стерилен 2.5Fr (22G) x 100 mm, дебит 9.3 ml/min, 1 бр. Рентгеноконтрастен полиуретанов катетър с атравматичен връх под формата на пресечен конус, който намалява риска от увреждане на съдовата стена и улеснява инсталирането на катетъра. Техника на монтаж: по метода на Seldinger (чрез проводник). Повърхността на катетъра е маркирана по дължината му, за да се улесни определянето на дълбочината на въвеждане.
• J-водещ проводник със система за подаване с една ръка 0.018" x 500 mm, 1 бр.;
• Съдов дилататор 4.0Fr х 50 mm 1 бр.;
• Проводяща игла 20G x 45 mm, 1 бр.;
• Y-образен конектор 1 бр.;
• Синята спринцовка за проводник е модифицирана за вкарване на проводник през буталото 1 бр.;
• Спринцовка за еднократна употреба 1 бр.;
• Игла за инжектиране 1 бр.;
• Фиксиране на катетъра към кожата на пациента 1 бр.,
• Хирургически скалпел 1 бр.,
• Скоба за спиране на потока 1 брой,
• Тапа Luer-Lock 1 бр.,
• Тава за дезинфекционен разтвор 1 бр.,
• Стерилна подвижна табла, осигуряваща подаването на целия комплект до оператора в стерилно поле, 1 бр.