Какво е амилоид? Всичко за амилоидозата - симптоми, диагностика и лечение. Чернодробни тестове за чернодробна амилоидоза

Амилоидоза- заболяване, характеризиращо се с метаболитно нарушение, в резултат на което се образува ново за организма вещество (амилоид), което се отлага в органите и нарушава техните функции.

Амилоидът е сложен гликопротеин, в който фибриларните и глобуларните протеини са тясно свързани с полизахаридите. Амилоидният фибрил се състои от полипептидни протеини; Освен фибриларен протеин, амилоидът съдържа и друг протеин - така нареченият Р-компонент, който е еднакъв във всички форми на амилоид. Смята се, че P компонентът е нормален серумен протеин, свързан с амилоидни фибрили.

Амилоидозата може да възникне като усложнение на всяко заболяване или да се развие като независим процес.

В момента, в зависимост от етиологията, се разграничават няколко форми на амилоидоза, които имат свой собствен биохимичен състав на амилоидните фибрили.

Първичната (идиопатична) амилоидоза се развива без видима причина и засяга различни органи (сърце, бъбреци, черва, черен дроб, нервна система). Биохимичната форма на първичната амилоидоза е AL формата; предшественикът на такъв амилоид е Ig и леките вериги на имуноглобулините. По отношение на структурата на амилоида и естеството на увреждането на вътрешните органи, амилоидозата при множествена миелома е близка до първичната (идиопатична) амилоидоза, която в момента се класифицира като отделна група.

Наследствената (генетична) амилоидоза се проявява предимно като увреждане на бъбреците, комбинация от увреждане на бъбреците и нервната система. У нас наследствената амилоидоза обикновено се свързва с периодично заболяване, което се предава по автозомно-доминантен път. При това заболяване амилоидозата може да бъде единствената проява. Биохимичната форма на наследствената амилоидоза е ПМ (предшественикът на амилоида е преалбумин). При периодичното заболяване биохимичната форма е АА (предшественикът е SAA протеинът).

Придобитата (вторична) амилоидоза се среща най-често и се развива при ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, туберкулоза, хронично нагнояване - остеомиелит, бронхиектазии, хроничен белодробен абсцес, по-рядко - при неспецифичен улцерозен колит, псориазис, лимфогрануломатоза, сифилис, тумори на бъбреците и белите дробове и др. Биохимичната форма на вторична амилоидоза е АА (нейният серумен предшественик е SAA протеинът, синтезиран от хепатоцитите).

Сенилната амилоидоза е резултат от инволютивни нарушения на протеиновия метаболизъм, открити в мозъка, панкреаса и сърцето. Биохимична формула - AS (прекурсорът е преалбумин).

Локалната амилоидоза се развива без видима причина, нейната биохимична формула е AE (прекурсор неизвестен).

Патогенеза.Добре известни са само отделни връзки на патогенезата (Схема 22). От диаграмата следва, че под влияние на генната мутация, както и влиянието външни факториимунитетът се променя - намалява

Съдържанието на статията

Амилоидоза- заболяване, причинено от отлагането на специално вещество в тъканите - амилоид.
Увреждането на тъканите при амилоидоза е системно по природа, може би главно в напреднала възраст, с локално отлагане на амилоид в отделни органи. Експериментални модели на амилоидоза показват нейната връзка с имунопатологията: често се наблюдава при животни, предразположени към развитие автоимунни заболявания, отлагането на амилоид се стимулира чрез повтаряща се имунизация на животни с големи дози бактериални токсини, албумин, желатин (т.нар. антигенно претоварване). Имунологична концепция за развитието на амилоидоза.
предполага, че при тези условия поликлоналното стимулиране на В-лимфоцитите се случва на фона на постепенно инхибиране и изчерпване на Т-лимфоцитите.
Амилоидът е сложен протеинов комплекс с фибриларна структура, включващ различни протеинови субединици. При първична амилоидоза и мултиплен миелом основата на фибрилите се състои от леки вериги на имуноглобулини и техните фрагменти (AL протеин, амилоидна L-верига), при вторична амилоидоза - специален АА протеин (амилоид), свързан с a2 и B- глобулини. АА протеинът се намира в малки количества в серума на здрави хора, нивото му се повишава с възрастта, при хронични инфекции, злокачествени новообразувания. Предполагаемият източник на протеинов синтез на АА са мезенхимните елементи на тъканите, далака и черния дроб; образуването на фибриларната структура става извън клетките. Натрупването на АА протеин в серума е следствие от дългосрочна антигенна стимулация и отразява естеството на връзката в системата макрофаги - лимфоцити Т. Факторът, индуциращ синтеза, може да бъде продуктите на разпадането на Т-лимфоцитите. Предполага се, че отлагането на AA протеин в тъканите е компенсаторен механизъм за отстраняването му от кръвообращението. В допълнение към структурните протеини, амилоидът включва компоненти на системата на комплемента, хепарин сулфат, фибрин, хиалуронова киселина, компонент на плазмения протеин (Р-компонент), свързан с а-глобулините и подобен на С-реактивния протеин. Много механизми на екстравазално освобождаване, отлагане и полимеризация на амилоид остават неясни.
В зависимост от клиничните и патогенетичните характеристики се разграничават вторични, локални, първични и фамилни форми на амилоидоза. При всички форми на амилоидоза се наблюдава хипергамаглобулинемия, а в костния мозък и периферната кръв се наблюдава увеличение на броя на плазмените клетки. При амилоидоза, причинена от AL протеина, в урината могат да се открият протеини на Bence Jones и М компонент. Развитието на амилоидоза е придружено от прогресивно инхибиране на функцията на Т-системата, намаляване на нивото на Т-лимфоцитите в периферната кръв и компонентите на комплемента в серума.
Диагнозата амилоидоза е надеждна въз основа на биопсия. Патогенетична терапия не е разработена, дългосрочната употреба на хинолинови производни (плаквенил, делагил и др.) Има известен ефект.

Вторична амилоидоза

Вторичната амилоидоза е амилоидоза, която се развива с различни видовепатологии: парапротеинемични хематологични злокачествени заболявания; лимфогрануломатоза и други неоплазми; хронични и гнойни процеси (туберкулоза, остеомиелит, бронхиектазии, сифилис, ендокардит, пиелонефрит); колагенови заболявания: ревматоиден и ювенилен артрит, синдром на Behcet, болест на Reiter; чревни заболявания (регионален илеит, улцерозен колит, чревна липодистрофия). Възможно увреждане на черния дроб и далака с развитието на хепатоспленомегалия, сърце (аритмия, кардиомегалия, застойна кардиомиопатия), стомашно-чревния тракт, белите дробове и кожата. Прогностично най-тежко е увреждането на бъбреците: постепенно увеличаване на протеинурията, развитие на нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност, смъртот уремия.

Локална амилоидоза

Локална амилоидоза - локални отлагания на амилоид в дермата и подкожната тъкан с развитие характерни прояви. При тази форма на амилоидоза се наблюдават единични или множествени макулопапулозни, често симетрични, сърбящи обриви. Те се локализират по екстензорните повърхности на крайниците, торса и по-рядко лицето.
Диагнозата се поставя въз основа на хистологията на засегнатия кожен участък.

Първична амилоидоза

Първична амилоидоза - амилоидоза неизвестна етиология. Подобен модел на амилоид се наблюдава при мултиплен миелом. Най-често амилоидните отлагания се откриват в кожата, езика (макроглосия) и стомашно-чревния тракт. Бъбреците са засегнати в 10-30% от случаите. Възможно е развитие на хепатоспленомегалия и синдром на малабсорбция.

Фамилна амилоидоза

Фамилната амилоидоза е най-тежкото усложнение на средиземноморската треска ( периодично заболяване). Среща се сред араби, арменци и евреи. Наследствено заболяване, предавани по автозомно-рецесивен начин. Метаболитният дефект в основата на заболяването е неясен. Клинични проявлениясвързано с периодично повтарящо се асептично възпаление на серозните мембрани (перитонеум, плеврата, синовиална), придружено от пароксизмална фебрилна реакция. При липса на екзацербация пациентите са практически здрави. Прогнозата на заболяването се определя от развитието на бъбречна амилоидоза - 30-40% от случаите на периодично заболяване. В кръвта на пациентите се наблюдава постоянна хиперфибринемия, която се увеличава по време на атака. За разлика от други форми на амилоидоза, амилоидният комплекс съдържа по-малко глобулини и никакви компоненти на системата на комплемента. – рядко заболяване, при което анормален протеин (протеин), наречен амилоиден протеин, се натрупва в органите и тъканите на пациента.

В резултат на отлагането на този протеин структурата и функциите на засегнатите тъкани се нарушават.

Амилоидозата е сериозна заплахаза здравето, което може да доведе до отказ на жизненоважни органи и смърт на пациента.

Видове амилоидоза.

Много видове протеини могат да доведат до образуването на амилоидни отлагания, но само няколко са свързани с тежко увреждане на органи. Видът на амилоидния протеин и къде се натрупва определя вида на амилоидозата, която човек има.

Амилоидните отлагания могат да се появят в отделни органи или в цялото тяло.

Съществуват следните видовеамилоидоза:

1. Първична (системна АЛ) амилоидоза. Заболяването възниква по неизвестни причини, но често се наблюдава при пациенти с мултиплен миелом (рак на кръвта). Това е най-честата форма на амилоидоза. Терминът "системен" означава, че амилоидозата засяга цялото тяло. Най-често се засягат бъбреците, сърцето, черния дроб, червата и някои нерви. Формата AL се нарича т.нар. “амилоид на леката верига” (вид протеин).

2. Вторична (системна АА) амилоидоза. Този тип е резултат от други хронични заболявания като ревматоиден артрит, лупус, туберкулоза, болест на Crohn, язвен колити някои видове рак. Най-често засяга далака, бъбреците, черния дроб, надбъбречните жлези и лимфните възли. АА е вид протеин причиняващи болести.

3. Фамилна или наследствена ATTR амилоидоза (AF). Това рядка формазаболяванията се предават по наследство. ATTR означава амилоид транстиретин протеин, който е отговорен за фамилната амилоидоза.

Някои форми на амилоидни отлагания също се свързват с болестта на Алцхаймер, според съвременни западни изследвания. Въпреки това, мозъкът е доста рядко засегнат от амилоидоза.

Рискови фактори за амилоидоза.

Установено е, че мъжете страдат от амилоидоза по-често от жените. Рискът от амилоидоза се увеличава с възрастта на човек.

Амилоидозата се развива по-често при пациенти с последен етапбъбречно заболяване, които са на диализа дълго време. Това явление се причинява от натрупването на бета-2-микроглобулин в кръвта. Индуцираната от диализа амилоидоза е по-честа при възрастни пациенти, които са били на диализа повече от 5 години.

Симптоми на амилоидоза.

Симптомите на амилоидоза често са трудни за идентифициране. Те могат да варират значително в зависимост от вида на амилоидния протеин и къде се отлага в тялото. Важното е, че симптомите по-долу могат да се наблюдават и при много други заболявания. Диференцирането на амилоидозата не е лесна задача за квалифицирани лекари.

Симптомите на амилоидозата могат да включват:

1. Промени в цвета на кожата.
2. Столче с цвят на глина.
3. Повишена умора.
4. Обща слабост.
5. Усещане за тежест в стомаха.
6. Болки в ставите.
7. Анемия.
8. Недостиг на въздух.
9. Подуване на езика.
10. Изтръпване на крайниците.
11. Слаб хват на ръката.
12. Загуба на тегло.

Сърдечна амилоидоза.

Амилоидният протеин се отлага в сърдечния мускул. Това нарушава еластичността на тъканите, отслабва сърдечните контракции и засяга сърдечния ритъм.

Заболяването се проявява като сърдечна недостатъчност (СН) - сърцето не е в състояние да изпомпва обемите кръв, необходими за нормалното кръвоснабдяване на организма.

Тази форма на амилоидоза се проявява със следните симптоми:

1. Недостиг на въздух, дори в покой.
2. Неправилен сърдечен ритъм (аритмия).
3. Признаци на сърдечна недостатъчност – подуване, слабост, гадене и др.

Бъбречна амилоидоза.

Бъбреците трябва да филтрират токсините от кръвта. Амилоидните отлагания в бъбреците затрудняват функционирането на бъбреците. Когато филтриращият капацитет на бъбреците намалее, в тялото се натрупват течности и опасни токсини (бъбречна недостатъчност).

Симптомите на бъбречна амилоидоза могат да включват:

1. Подуване, причинено от натрупване на течност.
2. Високо нивобелтък в урината (протеинурия).

Стомашно-чревна амилоидоза.

Амилоидният протеин се натрупва в стомашно-чревния тракт, като забавя мускулните контракции и функцията на червата. Това влошава храносмилането.

Ако амилоидът се натрупа в стомашно-чревния тракт, това може да се прояви като следните симптоми:

1. Лош апетит.
2. Диария (диария).
3. Гадене и повръщане.
4. Болки в стомаха.
5. Загуба на тегло.

Засягането на черния дроб може да доведе до уголемен черен дроб, натрупване на течности в тялото и необичайни промени в чернодробните тестове.

Амилоидна невропатия.

Амилоидът може да увреди нервите, които преминават от гръбначния мозък и мозъка до органите (периферни нерви). Периферните нерви пренасят сигнали от централната нервна система до различни части на тялото. Например, периферните нерви правят възможно усещането на сърбеж на върха на пръста или изгаряне на дланта.

Ако амилоидозата засяга периферните нерви, тя се проявява със следните симптоми:

1. Проблеми с баланса.
2. Загуба на контрол върху уринирането и дефекацията.
3. Нарушаване на потната секреция.
4. Изтръпване и слабост в мускулите.
5. Замаяност при изправяне, причинена от проблеми с регулирането на кръвното налягане.

В допълнение към горното, амилоидозата може да засегне белите дробове, кожата, далака и други органи, причинявайки съответните симптоми.

Диагностика на амилоидоза.

Вашият лекар трябва да извърши внимателен физически преглед и да прегледа вашата медицинска история, за да потърси подозрителни признаци, които могат да показват амилоидоза. Както вече споменахме, тези признаци не са специфични и могат да показват много други заболявания.

Няма специфичен кръвен тест, който може да открие амилоидоза. Една фина лабораторна техника, наречена електрофореза със свободна лека верига, може да открие ранни признациналичие на някои амилоидни протеини.

Излишно е да казвам, че не всички лечебни заведения са в състояние да провеждат такива тестове?

Необходима е биопсия, за да се потвърди диагнозата и да се определи специфичният тип амилоиден протеин, който причинява заболяването. Може да се вземе тъканна проба от устата, ректума или вътрешните органи.

Ако се подозира фамилна (наследствена) амилоидоза, лекарят може да предпише генетичен тест. Лечението на наследствената амилоидоза ще зависи от характеристиките на заболяването.

Лекарят може също да предпише много кръвни изследвания, изследвания на урина и сканиране на тялото, за да определи увреждането на определени органи и тъкани в резултат на заболяването.

Лечение на амилоидоза.

Няма окончателно лечение за амилоидоза.

Вашият лекар може да предпише лечение за потискане на производството на амилоиден протеин, както и поддържащо лечение за нормализиране на функцията на увредените органи. Ако амилоидозата е свързана с друго заболяване, тогава лечението трябва да е насочено и към това заболяване.

Конкретният режим на лечение ще зависи от вида на амилоидозата и органите, които участват в патологичния процес.

Възможни възможности за лечение:

1. Лечението със стволови клетки помага за премахване на веществата, които водят до натрупване на амилоид при пациенти с първична AL амилоидоза, които имат увреждане на не повече от два важни органа.

2. Химиотерапевтичните средства се използват за лечение на останалите пациенти с първична AL амилоидоза.

3. Мощни противовъзпалителни лекарства (кортикостероиди) се използват за лечение на вторична АА амилоидоза.

4. Трансплантацията на черен дроб може да обърне заболяването при пациенти с наследствена амилоидоза.

5. Може да се препоръча трансплантация на бъбрек и сърце, ако тези жизненоважни органи са сериозно увредени.

Други методи за справяне със симптомите на амилоидоза могат да включват:

1. Диуретици за отстраняване на излишната течност от тялото.
2. Компресионни чорапиза облекчаване на подуване на долните крайници.
3. Специална диета, особено при гастроинтестинална амилоидоза.

Прогноза на амилоидоза.

Амилоидозата може да бъде фатална, особено ако засегне бъбреците или сърцето. Ранна диагностикаи правилното лечение са много важни за подобряване на преживяемостта. Ако не се лекува, много пациенти умират в рамките на две години след диагностицирането.

Изследователите продължават да изучават защо някои видове причиняват заболяването и как образуването на амилоидни протеини може да бъде спряно. В ход е мащабна научна работа за създаване на нови лекарства за амилоидоза.

На Запад много привидно безнадеждни пациенти могат да получат възможност да участват в клинични изпитваниянай-новите лекарства, много от които помагат за удължаване на живота на такива пациенти.

Амилоидоза (амилоидоза; гръцки amylon - нишесте, eidos - вид + -ōsis), амилоидната дистрофия е нарушение на протеиновия метаболизъм, изразяващо се в отлагане и натрупване на протеинови вещества с характерни физикохимични свойства в тъканите. Етиологично и патогенетично той съчетава различни процеси, водещи до образуването на сложен глюкопротеин - амилоид - в тъканите.

Изследването на амилоидозата беше улеснено от описанията на "мазната болест" от Рокитански (S. Rokitansky, 1844) и амилоид от Вирхов (R. Virchow, 1853), както и създаването на експериментален модел на амилоидоза от Н. П. Кравков и М. Н. Кучински. Най-често срещаният казеинов модел на амилоидоза се получава чрез подкожно инжектиране на мишки или зайци с 5-10% суспензия или разтвор на натриев казеинат. Експерименталната амилоидоза обаче може да бъде предизвикана и чрез култура Стафилококус ауреус, Pseudomonas aeruginosa и дифтериен бацил, gonococcus, Vibrio cholerae, терпентин, протеолитични ензими, колоидни разтвори на сяра, селен и др.

Разпространението на амилоидозата варира в различните страни. Честотата му в Испания е 1,9% от аутопсиите, в Португалия - 1,4%, Израел - 0,55%, в Япония - само 0,1%, което някои автори са склонни да обясняват с хранителните характеристики на населението.

Най-честата локализация на амилоидозата са бъбреците, където се открива, според A. A. Demin (1970), в 1,4% от случаите, според G. P. Shultsev (1970), обхващащ секционни наблюдения от 60-70-те години, - в 1,9% на случаите.

Амилоид и неговите свойства

Амилоидът има сложна структура. Основният му компонент са протеини, сред които се срещат както фибриларни (тъканни) протеини като колаген, така и плазмени протеини - α- и γ-глобулини, фибриноген. Амилоидните полизахариди са представени от хондроитинсяра и хиалуронови киселини, хепарин, невраминова киселина, с преобладаващи хондроитин сулфати. Амилоидът има антигенни свойства; Устойчив е на действието на много ензими, киселини и алкали поради здравината на връзките между протеиновите и полизахаридните компоненти.

Химичният състав на амилоида не е еднакъв при различните форми и видове амилоидоза, което обяснява различното му отношение към багрилата (конго червено, метил или тинтява виолет, йод и йод-грюн) и различната интензивност на характерната метахроматична реакция; в някои случаи тази реакция отсъства (ахроматичен амилоид или акроамилоид, параамилоид). Най-специфичната луминесценция за амилоид е неговата луминесценция с тиофлавин S или T.

Амилоидът има фибриларна паракристална структура. В това отношение той има дихроизъм и анизотропия (виж); последното е най-ясно изразено при оцветяване с конго червено (фиг. 1). Спектърът на положителното двойно пречупване на амилоида е в диапазона 540-560 nm. Тези поляризационно-оптични свойства на амилоида го правят възможно да се разграничи от колагена, ретикулина и еластина.

Амилоидните фибрили, открити чрез електронна микроскопия, имат диаметър 7,5 nm и дължина до 800 nm; липсват им напречни ивици. Всяка фибрила се състои от две субфибрили (нишки) с диаметър 2,5 nm, които са разположени успоредно на разстояние 2,5 nm една от друга. Установено е вътреклетъчното образуване на амилоидни фибрили, както и участието на мезенхимни клетки - ретикуларни клетки, фибробласти - във фибрилогенеза (Фиг. 2), което позволява да се счита, че амилоидът е фибриларен анормален протеин.

За разлика от колагена, структурните протеини на амилоидните фибрили са богати на триптофан и не съдържат хидроксипролин и са свързани с малко количество неутрални захари и сиалова киселина.

Структурните и химичните свойства на фибрилите определят специфичното оцветяване на амилоида с конго червено, чиито молекули са здраво задържани между фибрилните нишки чрез водородни връзки на сулфогрупите на багрилото с основните групи на протеина.

В допълнение към фибрилите, амилоидът съдържа специфични пръчковидни структури ("периодични пръчки", или P-компонент) с диаметър 10 nm и дължина до 400 nm. Те се състоят от отделни петоъгълни образувания с диаметър 9-10 nm, разположени на разстояние 4 nm едно от друго. Всяка такава формация е представена от пет триъгълни компонента с диаметър до 2,5 nm. Пръчковидните структури принадлежат към глюкопротеините със серумен произход, в тях, в сравнение с амилоидните фибрили, съдържанието на неутрални захари и сиалова киселина е значително по-високо; те определят антигенните свойства на амилоида.

Етиология и патогенеза

Етиологията и патогенезата на амилоидозата не са напълно ясни. Обсъждат се три основни теории за патогенезата на амилоидозата.

Теорията на I. Teilum за локалния клетъчен генезис (G. Teilum, 1954) обяснява амилоидогенезата само на клетъчно ниво. В този случай говорим за синтеза от ретикулоендотелната клетка не на амилоид - сложно хетерогенно вещество, състоящо се от фибриларни и нефибриларни структури, а само от неговите фибриларни предшественици. Амилоидът се образува извън клетката в тясна връзка с фиброзните структури на съединителната тъкан. Според тази теория могат да се разграничат две фази в амилоидогенезата: преамилоид и самият амилоид. Преди появата на амилоид в ретикулоендотелната система се наблюдават пролиферация и плазмоцитна трансформация с образуването на пиронинофилни клетки, богати на РНК. В самата амилоидна фаза пролиферацията на ретикулоендотелните клетки се потиска, пиронинофилните клетки се изчерпват и се появяват богати на полизахариди клетки (PAS клетки), които "изграждат" амилоидната субстанция. Теорията за “локалния клетъчен генезис” обяснява редица факти, известни от клинични и експериментални наблюдения. От гледна точка на тази теория е възможно да се обясни, по-специално, селективността на увреждане на елементите на ретикулоендотелната система във вторичния А., предимно областите, които са най-функционално активни: маргиналните зони на фоликулите на далака, чернодробните синусоиди. Важен аргумент в полза на теорията за локалния клетъчен генезис е работата, която убедително показва образуването на амилоид в тъканна култура. Въпреки това, доказателствата за вътреклетъчно образуване на амилоидни фибрили от ретикулоендотелни клетки (PAS клетки) не решават проблема в полза на признаването на теорията за „местния клетъчен генезис“ като универсална.

II. Според имунологичната теория на Leschke-Letterer (N. Loeschke, E. Letterer, 1927), образуването на амилоид се счита за резултат от реакцията антиген-антитяло, където антигенът е продукт на тъканно разпадане или чужд протеин , а амилоидът е протеинова утайка, отложена предимно в местата на образуване на антитела. Амилоидът възниква, когато има слабо производство на антитела и излишък на антиген. Имунологичната теория се подкрепя от хипергамаглобулинемия в предамилоидния стадий, спад на имуноглобулините по време на периода на образуване на амилоид, естеството на морфологичните промени в органите и т.н. Тази теория обаче не обяснява случаите на амилоидоза при лица с хипо- и агамаглобулинемия. Участието на имунологичните механизми в развитието на амилоидоза изисква допълнително проучване.

III. Теорията на диспротеинозата или органопротеинозата на Cagli (V. Cagli, 1961) разглежда амилоида като продукт на нарушен протеинов метаболизъм. От гледна точка на тази теория основната връзка в патогенезата на амилоидозата е диспротеинемията с натрупването на груби протеинови фракции и анормални протеини в плазмата. Хиперфибриногенемията също може да бъде условие за образуване на амилоид.

Патологична анатомия

Амилоидните отлагания обикновено са локализирани в стените на кръвоносните и лимфните капиляри и съдове, в интимата или адвентицията; в стромата на органи по протежение на ретикуларни или колагенови влакна; в собствената си обвивка от жлезисти структури.

В зависимост от връзката на амилоида с различни клетки (ретикуларни клетки, фибробласти) или различни влакна на съединителната тъкан (ретикуларни, колаген), сред които амилоидът изпада, се разграничават периретикуларна и периколагенова амилоидоза.

Периретикуларната амилоидоза, при която амилоидът изпада по ретикулин-съдържащите мембрани на съдовете и жлезите, както и ретикуларната строма на паренхимните органи, се характеризира с преобладаващо увреждане на далака, черния дроб, бъбреците (виж цветна фигура 1-3) , надбъбречни жлези, черва, интима на малки съдове и среден калибър (т.нар. паренхимна, типична амилоидоза). Периколагеновата амилоидоза, при която амилоидът изпада по протежение на колагеновите влакна, се характеризира с преобладаващо увреждане на адвентицията на съдовете със среден и голям калибър, миокарда, набраздената и гладката мускулатура, нервите и кожата (т.нар. мезенхимна, системна амилоидоза). ).

Малките отлагания на амилоид, открити само чрез микроскопско изследване, обикновено не водят до функционално увреждане (клинично латентен стадий на амилоидоза) и не променят външния вид на органите.

Прогресивната амилоидоза, като правило, води до функционална недостатъчност на органа, която е свързана с атрофия на неговите паренхимни елементи и склероза. Органът увеличава обема си, става плътен и крехък и има особен восъчен или мазен вид при разрязване („мазен далак“, „восъчен черен дроб“). Накрая се развива например амилоидно свиване на органа. амилоидно бъбречно свиване (фиг. 3). По този начин разнообразието от причините за амилоидозата и механизмите на образуване на амилоид прави търсенето на единна теория за амилоидогенезата неоправдано. Очевидно няма единна амилоидоза като клинично и морфологично понятие, има амилоидози. Конкуриращите се теории за амилоидозата обясняват само отделни части от нейната патогенеза (хуморална, тъканна, клетъчна).

Съществуват обаче редица характеристики, общи за всички форми на амилоидоза. Те включват: диспротеинемия, която е израз на нарушен протеинов метаболизъм и процес на обновяване на протеините в тялото; трансформация на клетките на ретикулоендотелната система с появата на фибриларна амилоидна структура; типични субмикроскопични промени, предхождащи появата на амилоид; единична субмикроскопична структура на амилоид.

Няма общоприета класификация на амилоидозата. Lubarsch (O. Lubarsch, 1929) и Reimann (N. A. Reimann, 1935) идентифицират първична (идиопатична) и вторична амилоидоза. Бригс (G. W. Briggs, 1961) разграничава следните видове амилоидоза: 1. Първична: а) генерализирана; б) семейство; в) дихателна - тумороподобна (нодуларна) и дифузна. 2. Вторични. 3. Сенилна сърдечна. 4. Амилоидоза при мултиплен миелом. 5. Тумороподобна локална амилоидоза (с изключение на респираторната).

Според Хелър (N. Heller, 1966) има три групи амилоидоза, всяка от които има няколко форми:

I. Генетична (наследствена) амилоидоза: 1) фамилна средиземноморска треска (периодично заболяване); 2) фамилна амилоидоза с треска, уртикария и глухота (форма McCl-Wells); 3) невропатична с преобладаващо увреждане на долните или горните крайници; 4) кардиопатичен.

II. Придобита амилоидоза: 1) като усложнение на хронични инфекции (бронхиектазии, туберкулоза, остеомиелит), колагенови заболявания (ревматоиден артрит и други), злокачествени тумори; 2) като проява на мултиплен миелом.

III. Идиопатична амилоидоза: 1) класическа първична; 2) нефропатичен; 3) невропатичен; 4) кардиопатичен; 5) локализиран.

При различните форми във всяка група, типът на амилоидното отлагане (периретикуларно или периколагенно) може да бъде различен.

Класификацията на Хелър е по-прогресивна от класификацията на Бригс. По-стриктно очертава групата на идиопатичната амилоидоза, включваща в нея, освен генерализираната форма на първична амилоидоза, нейните различни клинични варианти с преобладаващо увреждане на бъбреците, нервната система и сърцето. Оправдано е генетичната амилоидоза да се отдели в отделна група, чийто произход е свързан с наследствена ферментопатия, която определя дефект в синтеза на фибриларни протеини в организма. Сред формите на наследствена амилоидоза най-честата е амилоидозата, дължаща се на периодично заболяване (фамилна средиземноморска треска), особено често описана при арменци, евреи, араби и наследена по автозомно-рецесивен начин. В този случай амилоидозата може да бъде единствената проява на това генетично обусловено страдание (II фенотип) или да се развие след период на треска и пристъпи на болка (I фенотип), което и в двата случая води до бъбречна недостатъчност. Жлебът също е маркиран по този начин. Португалска амилоидоза, която протича с преобладаващо периферна невропатияи предавана по доминантен тип, и амилоидоза с преобладаващо увреждане на сърцето (кардиопатична), завършваща със смърт от сърдечна недостатъчност.

Gafni (J. Gafni, 1964) намалява разнообразието от наследствена амилоидоза до три клинични и морфологични типа (форми): 1) нефропатична, проявяваща се с протеинурия, нефротичен синдром и уремия в крайните стадии на заболяването; 2) невропатичен, характеризиращ се с прогресиращ полиневрит с мускулна атрофия, импотентност, чревни разстройстваи кахексия; 3) кардиопатичен, който се характеризира с нарастваща сърдечна недостатъчност.

Честа причина за придобита (вторична) амилоидоза са хронични специфични инфекции (туберкулоза, сифилис), особено хронично нагнояване (остеомиелит, бронхиектазия), ревматоиден артрит, по-рядко улцерозен колит, лимфогрануломатоза, тумори („ракова амилоидоза“).

Групата на вторичната амилоидоза също включва периколагенови отлагания, така наречения параамилоид при миелом и макроглобулинемия на Waldenström, свързан с извратен синтез на глобулини от туморни клетки.

Доказано е, че при развитието на вторична амилоидоза, усложняваща хронични инфекции, колагенови заболявания, хроничен гломерулонефрит, голяма е ролята на имунологичните (автоимунните) реакции. Механизмът на образуване на параамилоид се свежда до отлагането на парапротеин в тъканта, който влиза в реакция протеин-протеин или протеин-полизахарид, което води до утаяване на неразтворим параамилоид.

Локализираната (локална) амилоидоза, която се класифицира като първична, има някои особености. Изпадане в лигавицата на носа, фаринкса, гласни струни, трахея и бронхи, в стената Пикочен мехури уретерите, в тъканта на клепачите и езика, както и в кожата, амилоидът образува туморни структури (тумороподобен А.).

Класификацията на Heller трябва да бъде допълнена със сенилна амилоидоза (група на придобита амилоидоза). При възрастните хора най-често се среща амилоидоза на мозъка, сърцето и островите на Лангерханс, което според Шварц (P. Schwartz, 1970) представлява характерна патологична триада, която причинява сенилна умствена и физическа деградация. Амилоидните отлагания в други органи и тъкани на възрастни хора са много по-рядко срещани. Шварц счита сенилната амилоидоза за болест на възрастта и вярва, че при възрастните хора има несъмнена връзка между А., атеросклероза и диабет, които съчетават общи метаболитни нарушения.

Клинична картина

Клиничната картина на амилоидозата е разнообразна и зависи от местоположението и интензитета на амилоидните отлагания в органите, продължителността на заболяването и наличието на усложнения. Това става особено показателно, когато са увредени бъбреците, сърцето, нервната система и червата.

Бъбречна амилоидоза

Бъбреците често се засягат както при вторична, така и при първична амилоидоза. Постепенното разпространение на амилоидни отлагания, обхващащи съдовата стена, води до увеличаване на протеинурията с по-нататъшна поява на нефротичен синдром, намаляване на бъбречен кръвоток, гломерулна филтрация, развитие на нефрогенна хипертония и азотемия. В този случай могат да се наблюдават, а понякога и да преобладават прояви на основното заболяване, довело до амилоидоза - ревматоиден артрит, периодична болест, лимфогрануломатоза и други, което затруднява разпознаването на амилоидозата.

Пациентите с бъбречна амилоидоза се оплакват от обща слабост, загуба на апетит, подуване, често първо се появяват в краката; впоследствие те се разпространяват в цялото тяло, затруднявайки дишането, храносмилането и уринирането. Има болки в лумбалната област, особено остри и остри, с тромбоза на бъбречните вени. Развиват се артериална хипертония, бъбречна недостатъчност.

С амилоидоза, период на олигурия голям отокможе да бъде заменен от полиурия в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, но често олигурията заедно с отока продължава в терминалния период на заболяването. Понякога се появява диария. При значително увреждане на дисталните тубули може да възникне прекомерна екскреция на натрий и вода в урината, както при надбъбречна амилоидоза (нефрогенен инсипиден синдром) и тубулна метаболитна ацидоза.

Бъбречната амилоидоза се характеризира с протеинурия (виж), която се развива при всички форми на заболяването, но е най-изразена при вторична амилоидоза. В този случай се отделят от 2 до 20 и дори 40 g протеин на ден, главно албумин и в по-малки количества - глобулини, гликопротеини, особено α1-гликопротеини и др. Значителна протеинурия продължава с развитието на хронична и дори терминална бъбречна недостатъчност .

Продължителната загуба на протеин от бъбреците, често заедно с по-малък прием от храната, намалена абсорбция и понякога повишена екскреция през стомашно-чревния тракт, както и повишен протеинов катаболизъм, води до хипопротеинемия и оток.

По правило отокът се развива доста рано и става широко разпространен и упорит. Има особено постоянно намаляване на нивото на албумина в кръвта и повишаване на α2- и γ-глобулините - диспротеинемия, утежнена от основното заболяване (активна туберкулоза, обостряне на ревматоиден артрит).

Има увеличение на съдържанието на гликопротеини и липопротеини, съответно, в α1- и β-фракциите с едновременно намаляване на гликопротеините в албумина, съдържанието се променя серумни имуноглобулинии титърът на комплемента намалява. ROE често рязко се ускорява и седиментните проби се променят. Характеризира се с хиперлипидемия с повишени нива на холестерол и значително преобладаване на β-липопротеини в кръвта. Хиперхолестеролемията обикновено продължава при отслабени пациенти (например с кавернозна туберкулоза), както и често в уремичен стадий, заедно с изразена протеинурия и оток.

Комбинацията от масивна протеинурия, хипопротеинемия, диспротеинемия, хиперхолестеролемия и оток съставлява класическия нефротичен синдром, който е много характерен за бъбречната амилоидоза, наблюдавана средно при 60% от пациентите след често много дълъг латентен стадий на умерена протеинурия. Появата на пълен нефротичен синдром може да бъде предизвикана от интеркурентна инфекция, охлаждане, травма, ваксинация, излагане на лекарства или обостряне на основното заболяване.

При амилоидоза се появяват хиперфибриногенемия, хиперкоагулация с развитие на тромбоза на бъбречната вена и др. Можете също така да откриете левкоцитоза в кръвта, анемия, плазмоцитоза на костния мозък, синдром на нефрогенен диабет.

Сравнително често се открива персистираща микрохематурия, а понякога и макрохематурия, както и левкоцитурия, без съпътстващ пиелонефрит. Липоидурията се открива и при наличието на двойнопречупващи кристали в утайката на урината.

Според редица клиницисти, най-характерният за бъбречната амилоидоза е преходът на ранен, безедематозен период с лека протеинурия в едематозен стадий и след това в кахектичен или уремичен период. Бъбречната амилоидоза следва в общи линии еволюцията на класическата болест на Bright.

Амилоидоза на стомашно-чревния тракт

Информацията за честотата на засягане на стомашно-чревния тракт при амилоидоза е противоречива. Честотата на увреждане на стомашно-чревния тракт при амилоидоза е трудно да се определи, тъй като някои симптоми не са свързани със самата амилоидоза, а със заболяванията, въз основа на които се е развила.

Стомашно-чревни нарушения (подуване на корема, намален апетит, чревна дисфункция) може вече да са налице в начална фазаамилоидоза. Индикатор за увреждане на чревните капиляри е повишената екскреция на албумин, означен с I 131 от кръвта, стеаторея.

Синдромът на малабсорбция при амилоидоза често се описва и се свързва с отлагането на амилоид във вътрешната обвивка на червата (виж Синдром на малабсорбция). Диарията в резултат на чревна дисбиоза, както и нефротичен оток на чревната лигавица и уремични промени в нея значително влошават състоянието на пациентите, тъй като водят до по-нататъшно намаляване на храненето, промени във водно-електролитния баланс. Често наблюдаваният запек е свързан с развитието на амилоидоза в чревната стена, което води до нейното удебеляване и загуба на двигателната функция.

Данните от сигмоидоскопията не дават конкретна картина; хистологичното изследване на биопсираната лигавица и наличието на амилоид са по-ценни диагностични показатели. В литературата са описани редица случаи с изразени симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт. Те включват макроглосия, придружена от дизартрия (виж), дисфагия (виж), затруднено дъвчене. Описани са случаи на амилоидоза с признаци на засягане на хранопровода и стомаха, с тежки нарушения в моториката им, с болка в епигастралната област, гадене, анорексия, повръщане. Масивните отлагания на амилоид могат да доведат до запушване на лумена на кръвоносните съдове, локални инфаркти и язви с кървене. Известно е, че по честота на увреждане черният дроб е третият орган (след далака и бъбреците) при амилоидоза. Няма значителна разлика в естеството на патотопографията на амилоида в черния дроб и в клиничните прояви на различните видове амилоидоза. Хепатомегалията се счита за един от патогномоничните симптоми. По правило черният дроб е плътен със заострен ръб, безболезнен при палпация.

Хепато- и спленомегалията също могат да бъдат свързани с хода на тези заболявания, при които се е развила амилоидоза (например ревматоиден артрит, септичен ендокардит, сърдечна недостатъчност). Чернодробната амилоидоза обикновено не е придружена от функционални нарушения: жълтеница и портална хипертония случайно са редки; активността на ензимите (включително трансаминазите) не се променя, бромсулфалиновият тест и сканограмите не се променят. При обратното развитие на амилоидоза, черният дроб може да се свие до нормални размери. Чернодробната пункционна биопсия има диагностични предимства пред другите методи.

Амилоидоза на панкреасажлезата е малко видима. Понякога при такива пациенти се открива преходна лека глюкозурия и промени в активността на някои ензими - трипсин и др.

Увреждане на нервната система поради амилоидоза

Тежки неврологични симптоми са характерни за някои форми на генетично обусловена амилоидоза, когато клиничната картина прилича на тежки симптоми на множествена склероза и включва ранна загуба на температурна чувствителност, нарушения на уринирането, импотентност, прогресивна парализа на долните крайници и разпространение на трофични разстройства. При вторичната амилоидоза увреждането на нервната система обикновено се проявява в терминалния (уремичен) стадий на заболяването.

Наследствената амилоидоза е идентифицирана едва през последните години и досега няма пълно разбиране на клиничната картина на заболяването. Има опити за обединяване на наследствени форми в групи (виж по-горе).

Първична амилоидоза на пикочно-половите органи

В допълнение към системното увреждане на бъбречната амилоидоза - вторична (поради някакъв хроничен, патологичен процес), възниква първична амилоидоза пикочно-половите органи- идиопатичен, локализиран, според класификацията на Heller (N. Heller, 1966).

Първите му описания са направени в края на 19 век от патолози. Chwalla (R. Chwalla, 1932) е първият, който признава клинично първичния

Амилоидоза на пикочния мехур и простатата пикочен канал.

До 1976 г. в литературата са описани около 180 наблюдения на първична амилоидоза на пикочно-половата система. Открит е в бъбречното легенче, уретера, пикочния мехур, уретрата, семенните мехурчета, простатната жлеза, тестисите и пениса. Най-често се засягат пикочния мехур и семенните мехурчета. Повечето пациенти са на възраст над 60 години; Мъжете боледуват по-често.

Етиологията на локализираната първична амилоидоза е до голяма степен неизвестна. Някои изследователи подчертават значението на сенилния фактор, тъй като честотата на това заболяване се увеличава значително с възрастта; други автори отбелязват честа комбинация от тумор и амилоидоза. (В. В. Серов, А. Ю. Грицман, 1975 г.).

Диагнозата се основава на тестове с багрила (конго червено, метиленово синьо и др.), въпреки че резултатите от тези тестове са противоречиви, както и на биопсия.

Не съществува консервативно лечение на първичната амилоидоза на пикочно-половите органи. Естеството на хирургическата интервенция зависи от локализацията на процеса.

Прогнозата след операцията обикновено е благоприятна.

Първичната амилоидоза на бъбречното легенче е рядка. Клинично се проявява с пиурия и хематурия. Бъбречната функция е нарушена и при двустранно увреждане може да се развие бъбречна недостатъчност. На рентгенография, в зависимост от местоположението на бъбреците, се откриват сенки, подозрителни за камъни (поради калцификация на амилоидни отлагания) и дефекти на пълнене. Диагнозата често се поставя след нефректомия (виж) или при аутопсия. В таза се установява уплътняване и удебеляване на стената, облицована с ронливи налепи. В допълнение към нефректомията може да се извърши и органосъхраняваща операция - отстраняване на калцирания амилоиден фокус от таза и нефростомия (виж), както съобщават G. D. Chisholm et al. (1967).

Първичната уретерална амилоидоза също е рядка. Заболяването може да се развие във всяка възраст, по-често при жените, и засяга изключително тазовия уретер.

Диагностични признаци: болка в лумбалната област и хематурия; Рентгеново - определя се дефект на пълнене или уретерална стеноза, над която има разширение на уретера и таза. Цистоскопията разкрива картина на хеморагичен цистит и подуване на лигавицата на пикочния мехур около устието на засегнатия уретер. Диференциална диагноза трябва да се извърши с тумор, ендометриоза и туберкулоза на уретера. По време на операцията се установява рязко уплътняване и удебеляване на засегнатия сегмент на уретера. Интервенцията се състои в резекция на уретера и прилагане на уретероцистоанастомоза – директна или по метода на Боари (виж Операция на Боари, Уретероцистонеостомия).

Първичната амилоидоза на пикочния мехур е описана за първи път от Соломин (P. Solomin, 1897), който открива "тумор" в пикочния мехур по време на аутопсията, която при изследване на хистола се оказва амилоид.

В местната литература това заболяване е описано от C. A. Sinkevichus и L. Yu. Lyutkus (1966). В световната литература са публикувани над 80 наблюдения. Амилоидът се отлага главно в субмукозния слой на пикочния мехур, в стените на кръвоносните съдове и сред мускулните влакна. Макроскопски - туберозна формация с разязвяване на лигавицата, много напомняща на злокачествено новообразувание.

Повечето често срещан симптом- хематурия, причинена от отлагането на амилоид в стените на кръвоносните съдове, които губят способността си да се свиват. По-рядко се среща дизурия и тъпа болка в лумбалната област. Цистоскопията разкрива бучки, подобни на тумори жълт цвят, като постепенно придобива тъмночервен цвят и претърпява некротични промени в центъра с хеморагична зона около обиколката. Рентгенографията показва дефект на пълнене, характерен за неоплазма.

Повечето пациенти погрешно са диагностицирани с рак на пикочния мехур, по-рядко цистит, ендометриоза, малакоплакия, туберкулоза и хемангиом.

Основна роля за разпознаване на заболяването играе биопсията (включително ендовезикална), а по време на операцията - хистол, изследване на стената на пикочния мехур.

Хирургично лечение: сегментна резекцияПикочен мехур. Понякога - при пълно увреждане на пикочния мехур от амилоидоза - се извършва цистектомия (виж).

Първична амилоидоза на уретрата. Амилоидът се отлага под епитела на предната част под формата на малки туморни възли, стесняващи лумена на уретрата. Симптомите на заболяването, както и промените в уретрограмата, са подобни на тези при тумор на уретрата. В някои случаи заболяването се бърка с рак и само биопсията изяснява диагнозата. Повечето ефективен начинлечението е кюретаж [Tripati, Desautels (V. N. Tripathi, R. E. Desautels), 1969].

Преди това амилоидозата на простатата се смяташе за случайна патологична находка, но се среща и в клиновете и практиката. Така наречените простатни амилоидни телца (corpora amylacea prostatae) нямат нищо общо с амилоидозата и не трябва да се вземат предвид при диагностицирането. Амилоидът се отлага в епитела на простатните канали или в кръвоносни съдове; причината може да е съдово увреждане при по-възрастни пациенти силно кървенепо време на операции на простатната жлеза.

Основният метод за диагностициране на заболяването е биопсията, а най-подходящият метод за лечение е трансуретралната резекция на жлезата (виж Аденом на простатата).

Първична локална амилоидоза на семенните мехурчета. Отлагането на амилоид обикновено е значително и придобива тумороподобен характер. Заболяването често е безсимптомно, но появата на хемоспермия в напреднала възраст (при липса на други причини) може да се обясни с амилоидоза на семенните мехурчета.

Необходимо е да се диференцира амилоидозата от тумор, туберкулоза и неспецифичен възпалителен процес в семенните везикули. Лечението е симптоматично. Рядко се наблюдава спонтанна регресия на патологичните промени.

Първичната амилоидоза на тестисите е рядка. Необходимо е да се разграничи от тумор, което се постига с тестикуларна биопсия.

Първичната амилоидоза на пениса е изключително рядко заболяване (описано е само едно наблюдение с локализация на процеса върху главата на пениса).

Концепцията е въведена през патологична анатомиямозъка на P. Divry през 1942 г.

Най-важният етап в изследването на сенилната мозъчна атрофия е откритието през 1892 г. Блок (P. Blocq) и G. Marinescu малки възли или кръгли тела с диаметър около 60 микрона, разпръснати около съдовете на мозъчната кора. Те се наричат ​​сенилни плаки. Амилоидната природа на сенилните плаки и други прояви на мозъчна амилоидоза е открита и изследвана от Divry. Той показа, че сенилните плаки имат всички физикохимични свойства на амилоида и са свързани със стената на малките съдове. Установени са менинговаскуларна и цереброваскуларна сенилна амилоидоза, както и сенилна амилоидоза на вентрикуларната епендима и хороидните плексуси.

Електронна микроскопия на биопсичен материал, взет от мозъка с игла, разкрива амилоидни фибрили в съдовете и сенилни плаки в най-ранните стадии на тяхното развитие, подобни на тези при вторична, първична и експериментална амилоидоза.

Маси от амилоидни фибрили бяха открити в центъра на плаките извънклетъчно и в съседни микроглиални клетки, което предполага тяхното участие в производството на амилоиден фибрилен протеин. Ултраструктурата на неврофибрилните възли на Алцхаймер е представена от така наречените усукани тръби. Произходът на тези образувания остава неясен (промени в микротубулите, образуване на нов протеин), но връзката с амилоидозата се отхвърля.

Шварц (P. Schwartz) не класифицира церебралната сенилна амилоидоза като вторична или първична, като я счита за независима форма с преобладаващо увреждане на мозъка, сърцето, кръвоносните съдове и панкреаса (т.нар. Триада на Шварц).

Церебралната сенилна амилоидоза се характеризира с атрофия на кората на главния мозък и воднянка. Теглото на мозъка е значително намалено. Водянката води до полупрозрачност на инфундибулума. Отбелязва се тежка кахексия. Проучвателните петна (хематоксилин-еозин и Nissl) разкриват редки розови и сини петна от плаки. Амилоидът се открива с помощта на конго червено в алкален разтвор, последвано от изследване на препаратите в поляризирана светлина; Селективен метод за откриване на амилоид е флуорохромно посяване на срезове с тиофлавин S или тиофлавин Т и тиазиново червено според Heitinger и Geyser. Връзката на сенилните плаки с капилярите е ясно разкрита чрез импрегниране на срезове по Снесарев.

Прогноза

Прогнозата зависи от естеството на заболяването, при което се е развила амилоидозата, усложненията, свързани както с основното заболяване, така и със самата амилоидоза или с лечението (използване на кортикостероиди). Наличието на широко разпространена лимфогрануломатоза, неоперабилен тумор или миелом определя злокачествеността на курса и леталния изход на амилоидозата в близко бъдеще след появата на протеинурия.

Диагноза

Диагнозата на първичната системна, наследствена амилоидоза се основава на внимателно генетичен анализ. Наличието на заболяването в други членове на семейството или в няколко поколения решава въпроса в полза на наследствения характер на заболяването. Сенилната амилоидоза има полиморфни клинични прояви в зависимост от местоположението на амилоидните отлагания и органната дисфункция.

Появата и прогресията на протеинурия, появата на нефротичен синдром или бъбречна недостатъчност, когато същността на нефропатията остава неясна или когато има персистираща тежка сърдечна недостатъчност, невропатия, необяснена от други причини, кара да се мисли предимно за амилоидоза.

Вероятността за диагностициране на амилоидоза се увеличава с откриването на хепато- и спленомегалия.

Най-надеждният метод за диагностициране на амилоидоза е биопсия на органи (бъбреци, ректална лигавица, венци, лимфни възли, черен дроб), улеснявайки разпознаването на основното заболяване, при което се е развила амилоидоза (туберкулоза, злокачествен тумор). Бъбречната биопсия успя да открие амилоид в медуларния слой няколко години преди началото на протеинурията, което направи възможно идентифицирането на предклиничния период на заболяването и повдигна въпроса за навременната превенция на амилоидозата.

Лечение

Лечението на амилоидозата най-често е лечението на бъбречно заболяване, открито в стадия на нефротичен синдром. При достатъчна азотоотделителна функция на бъбреците се предписва пълноценен хранителен режим с ограничение на солта, регулира се нарушеното електролитно равновесие, внимателно се прилагат диуретици и антихипертензивни средства. В периода на бъбречна недостатъчност се използва целият арсенал от лекарства, използвани за уремия. В стадия на крайната бъбречна недостатъчност е показано лечение с хемодиализа. Допълнителни перспективи за лечение на амилоидоза се отварят с използването на бъбречна трансплантация.

Наличните данни за патогенезата на амилоидозата ни позволяват да очертаем следните основни възможности за лечение: 1) елиминиране на факторите, допринасящи за образуването на амилоид; 2) инхибиране на производството на амилоид; 3) ефекти, водещи до резорбция на амилоид.

Трябва да се подчертае значението на активното лечение на основното заболяване, при което се е развила амилоидозата. Има се предвид вторична амилоидоза при хронични инфекции и гнойни процеси.

Премахването на фокуса на хроничното нагнояване, използването на големи дози антибиотици и сулфонамиди понякога подобряват състоянието на пациента и показателите за бъбречна функция толкова много, че можем да говорим за обратното развитие на амилоидоза. Например отстраняването на злокачествен бъбречен тумор доведе до намаляване на размера на амилоидния черен дроб в рамките на 20 месеца (диагнозата беше потвърдена хистологично). Активното лечение на продължителен септичен ендокардит е причинило резорбция на амилоид в чернодробната тъкан, установено чрез многократни биопсии.

Възможно е патогенетичният метод за повлияване на развиващата се амилоидоза да е дългосрочната употреба на суров черен дроб и лекарства от серията 4-am1xoquinoline. Говорим за допълнително въвеждане на някои аминокиселини, ензими и синтетични антималарийни лекарства, като хингамин (делагил), които засягат функцията на ретикулоендотелиума, спомагат за инхибиране на образуването и вероятно резорбцията на амилоид, който вече е изпаднал .

Приложението на кортикостероиди, цитостатици и антилимфоцитен серум не е показано при амилоидоза.

Амилоидоза на кожата

Кожната амилоидоза е отлагането на амилоидни маси в различни слоеве на кожата. Кожната амилоидоза се разграничава между локализирана и системна, първична и вторична.

Първичната локализирана кожна амилоидоза (само кожата е засегната) има следните видове:

1. Амилоиден лишей - lichen amyloidosus (Freudenthal) или amyloidosis cutis localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) - многобройни, малки, плътно разположени, но несливащи се, плътни, частично лъскави, полупрозрачни, конични или плоски оцветени възли нормална кожаили синкаво-виолетово. Те са локализирани върху екстензорната повърхност на крайниците, предимно в областта на краката (цветн. Фиг. 5). Заболяването е придружено от болезнен сърбеж. В резултат на постоянно разчесване се появява изразена лихенификация и често цикатрична атрофия на засегнатата кожа („биоптичен сърбеж“).

2. Петниста амилоидоза на кожата - amyloidosis maculosa (Palitz, Peck) - единични или множествени, кръгли или линейни, леко надигнати розово-кафяви петна с малки размери, най-често локализирани по кожата на крайниците. Сърбежът не е постоянен.

3. Тумороподобна амилоидоза на кожата - тумороподобни образувания с различни размери, единични или множествени, разположени в дермата и хиподермата, най-често в областта на лицето, гърдите и гениталиите. Кожата над тях е атрофична, лесно се нагъва и прилича на тишу; върху него могат да се образуват мехурчета с отпусната обвивка и прозрачно съдържание.

Първично локализираната кожна амилоидоза е по-честа при по-възрастни мъже; известни са случаи на заболяване, обхващащо няколко поколения.

Вторичната локализирана амилоидоза на кожата е отлагането на амилоид в кожата, засегната преди това от други дерматози (себорейни брадавици, кератози, трофични и пиодермични язви, болест на Боуен и други).

Първичен системен амилоид на кожата - амилоидоза cutis metabolica (Königstein) - отлагане на амилоид в кожата по време на обща амилоидоза с увреждане на вътрешните органи (виж по-горе). Характеризира се с появата на различни обриви върху бледа, порцеланова кожа: а) гладки, восъчни малки папули, с цвят на кожата или жълтеникави, по лицето, особено в очните кухини, шията и гениталиите (цветна фигура), често с хеморагичен компонент; б) гладки, плътни жълтеникави плаки с различна големина, най-често по кожата на крайниците; в) възли и тумороподобни образувания с преобладаващо разположение по тялото; г) пурпура (петехии, екхимози), обикновено по лицето, шията, лигавиците. Освен това може да се наблюдава алопеция, обикновено универсална; дистрофия на ноктите (нокътните плочи стават тъпи, чупливи, възможна е анонихия); acanthosis alba (Sorro) - брадавични израстъци и удебеляване на кожата в гънки, подобни на acanthosis nigricans (виж), но хипохромни; еритродермия с жълтеникаво-червен оттенък [„оранжев човек” (Gougerot, Grupper)], макрохеилия, макроглосия, ксеростомия. Обикновено няма сърбеж. Вторичната системна А. на кожата е изключително рядка.

Хистопатология. Амилоидните маси могат да бъдат отложени в папиларния слой на дермата, директно под епидермиса (амилоиден лишей, петниста амилоидоза на кожата) или разположени дифузно в дермата и хиподермата, около мастните жлези и космените фоликули, засягайки дълбоките съдове на дерма от периколагенен тип (виж по-горе Първична системна амилоидоза на кожата).

За потвърждаване на диагнозата амилоидоза на кожата се използва тест Congo red (Marchionini-Johna), за който се инжектира 1,5% разтвор на Congo red в засегнатата кожа (1 ml подкожно или 0,1 ml интрадермално). Зоните с амилоидни отлагания изглеждат ясно и трайно червени след 24-48 часа, докато околната кожа е много слабо оцветена.

Курсът на кожната амилоидоза е хроничен. Прогнозата за локализирани форми е благоприятна, за системна амилоидоза на кожата зависи от степента на увреждане на вътрешните органи. Кожната амилоидоза трябва да се диференцира от невродермит, лихен планус и склеродермия.

Амилоидоза при деца

Децата рядко страдат от обща амилоидоза, почти никога не се среща при новородени. При деца в предучилищна и училищна възраст амилоидозата се развива като усложнение (вторична амилоидоза) и по-рядко без връзка с някакво заболяване (първична).

В урината има уробилин и лека протеинурия. Анемия, левкопения, тромбоцитопения. Повишена алдолаза, трансаминаза, променени седиментни проби. Хипоалбумия, хипергамаглобулинемия. Забавена екскреция на бром-сулфалеин. Иглена биопсия на черния дроб не показва отлагане на амилоид

Амилоидозата при деца се среща по-често при ревматоиден артрит, много по-рядко при остеомиелит, туберкулоза, системен лупус еритематозус, злокачествени тумори, лимфогрануломатоза, периодично заболяване.

Честотата на амилоидоза при деца с ревматоиден артрит варира от 2,7 до 15,6%, средно 5%.

Според B. M. Kavaliv, сред децата с остеоартикуларна туберкулоза, амилоидната нефроза е отбелязана 10 пъти по-рядко, отколкото при възрастните (приблизително 0,2%).

Амилоидозата при деца е тежка и прогресира по-бързо, отколкото при възрастни. При пациенти с най-кратка продължителност на основното заболяване се наблюдава изолирано увреждане на бъбреците, далака или черния дроб.

При децата се засягат предимно бъбреците. Протеинурията се появява без патологични елементи в седимента. В началото е нестабилна и незначителна, но при гломерулонефрит е постоянна. По-късно протеинурията има тенденция да се увеличава, а утайката в урината е оскъдна, с микрохематурия, микролевкоцитурия и единични хиалинови и гранулирани отливки. Бледността постепенно се увеличава кожата, появяват се хепатомегалия, спленомегалия, ускорена ROE, тромбоцитозата продължава. Наблюдава се персистираща диспротеинемия поради повишаване на α2-глобулините. С напредването на амилоидозата се появяват оток, протеинурия, полиурия, никтурия и хипостенурия. нараства α-глобулинемията и в по-малка степен β-глобулинемията. Нарастват хипопротеинемията и хипоалбуминемията. Повечето деца имат хиперлипидемия, по-рядко хиперхолестеролемия. В кръвта, ускорена ROE, неутрофилна левкоцитоза, анемия. Впоследствие се увеличава азотемията, появява се хеморагичен синдром и се развива уремия.

При ревматоиден артрит, с напредването на амилоидозата и повишаването на хуморалните показатели на активността на процеса, ексудативните явления в ставите намаляват. При периодично заболяване хипертонията е честа, а хепатолиеналният синдром е по-рядък. При други колагенови заболявания амилоидозата обикновено не е придружена от нефротичен синдром или е лека.

За ранна диагностика на амилоидоза е от голямо значение електрофоретичното изследване на серумните протеини и органната биопсия. Тестът за конго червено не е много чувствителен, но диференциална диагнозатрябва да се прилага.

Диференциална диагноза на амилоидоза при деца - виж таблицата.

Диференциална диагноза на амилоидоза и други клинично подобни заболявания при деца

болест	Възраст	анамнеза	Клинични проявления	Поток	Лабораторни данни
Амилоидоза с нефротичен синдром	Предучилищна, училищна	Хронични гнойни процеси, хронични инфекции, напр. туберкулоза, ревматоиден артрит - болест на Still и др.	Първите признаци на амилоидоза се появяват една до три години след началото на основното заболяване. Постепенно развитие на оток. Увеличени черен дроб и далак - гладки, плътни. В края на заболяването, хеморагичен синдром	Дългосрочен, прогресивен	В началото на заболяването има преходна протеинурия, след това масивна; α2-глобулинемия, хипоалбуминемия, рядко хиперхолестеролемия. Ускорена ROE, левкоцитоза, тромбоцитоза. Ранно увреждане на концентрационната способност на бъбреците. Положителна проба с конго червено. При пункционна биопсия на бъбреците се наблюдава отлагане на амилоид
Вродена липоидна нефроза	Първите месеци от живота или 1-2 години	Индикация за фамилния характер на заболяването. Бъбречно заболяване при майката	Постепенно развитие на оток	Вълнообразен ток	Масивна протеинурия. хиперхолестеролемия. Липсата на биохимични и лабораторни признаципроцесна дейност. При пункционна биопсия на бъбреците се наблюдават микрокистозни промени в бъбречната тъкан
Дифузен гломерулонефрит (нефротична форма)	По-често в предучилищна възраст	Развива се 1-3 седмици след възпалено гърло, обостряне на тонзилит, скарлатина, остро респираторно заболяване	Бързо развитие на периферен и кухинен оток, 1-3 седмици след инфекцията, уголемяване на черния дроб	Остър или вълнообразен	Тежка протеинурия, хипопротеинемия, α-глобулинемия, хиперхолестеролемия
Цироза на черния дроб	Всяка възраст	Развива се по-често след болестта на Botkin	Суха кожа, надраскване, дистрофия. Черният дроб е с камениста плътност, ръбът е неравен, далакът често е увеличен. Изразена венозна мрежа на корема. Първо се появява асцит, след това подуване в горната половина на тялото	Бавен	Ускорен ROE. Пункционна биопсия на бъбрека показа данни за мембранен и мембранозен пролиферативен нефрит

При лечението на амилоидозата се лекува основният патологичен процес, който стои в основата на нейното развитие. Навременното лечение и елиминирането на основното заболяване може да доведе до обратно развитие на амилоидоза.

Когато се развие нефротичен синдром, лечението се използва в съответствие с клиничните симптоми.

Напоследък за лечение на амилоидоза се използват 4-аминохинолинови лекарства (хлорохин, резоквин, делагил и др.). Използването на стероидни хормони остава спорно. Според повечето автори кортикостероидните лекарства не са много ефективни при лечението на амилоидоза.

Библиография

Андреева Н. Е. и Алексеев Г. А. Амилоидоза при множествена миелома (параамилоидоза), Пробл. хематол. и преливане, кръв, т. 13, № 3, с. 16, 1968; Виноградова О. М. и др., Първична фамилна амилоидоза, Тер. арх., т. 41, № 2, с. 105, 1969, библиогр.; Давидовски I.V. Човешка огнестрелна рана, том 2, стр. 351, М., 1954; Rukosuev V. S. Имуноморфологична идентификация на фибрин в амилоидни маси, Arkh. патол., т. 27, № 9, с. 32, 1965; Серов В. В. Някои спорни въпроси на класификацията на амилоидозата, пак там, том 32, № 6, стр. 8, 1970, библиогр.; Тареев Е. М. и др.. По проблема с нефротичния синдром, Тер. арх., т. 35, № 11, с. 9, 1963, библиогр.; Andrade S. a. О. Наследствена амилоидоза, Arthr. и Rheum., v. 13, стр. 902, 1970, библиогр.; Briggs G. W. Амилоидоза, Ann. стажант. Med., v.55, p. 943, 1961, библиогр.; Каткарт Е. С., Скинър М. а. Cohen A. S. Имуногенност на амилоид, Имунология, v. 20, стр. 945, 1971, библиогр.; Сohen A. S. а. Calkins L. E. Електронни микроскопични наблюдения върху фиброзен компонент в амилоид с различен произход, Nature (Лондония), v. 183, стр. 1202, 1959; Коен А. С., Грос Е. а. Shirahama T. Светлинна и електронна микроскопска авторадиографска демонстрация на локално образуване на амилоид в експланти на далака, Amer. J. Path., v. 47, стр. 1079, 1965, библиогр.; Druet R. L. a. Janigan D. T. Скорости на индукция, изчерпване на лимфоцити и атрофия на тимуса, пак там, v. 49, стр. 911, 1966, библиогр.; Gafni J., Sonar E. a. Heller H. Наследствените амилоидози, Lancet, v. 1, стр. 71, 1964; Гленър Г. Г. а. о. Амилоид, J. Histochem. Cytochem., v. 16, стр. 633, 1968, библиогр.; Хелър Х., Сохар Е. а. Gafni J. Класификация на амилоидозата със специално отношение към генетичните типове. Path, et Microbiol. (Базел), v. 27, стр. 833, 1964, библиогр.; Хелър Х. а. о. Амилоидоза, J. ​​Path. Bact., v. 88, стр. 15, 1964, библиогр.; Килпатрик Т. Р., Хорак Х. М. а. Синдром на Moore C. B. "Сковано сърце", Med. клин. N. Amer., v. 51, стр. 959, 1967, библиогр.; Schmitz-Moormann P. Zur Biochemie des Amyloid, Virchows Arch. път. Anat., Bd 339, S. 45, 1965; Шварц Ph. Амилоидоза, Спрингфийлд, 1970, библиогр.; Senn H.I.u. а. Zur klinischen Diagnose der Amyloidose, Schweiz. мед. Wschr., S. 1363, 1966, Bibliogr.; Shirahama T. a. Cohen A. S. Електронномикроскопски анализ с висока разделителна способност на амилоидния фибрил, J. клетка. Biol., v. 33, стр. 679, 1967, библиогр.; Стилър Д.у. Katenkanp D. Zur Pathogenes dcr senilen Amyloidose, Virchows Arch. път. Anat., Bd 352, S. 209, 1971; Васкес Дж. а. Dixon F. J. Имунохистохимичен анализ на амилоид чрез флуоресцентна техника, J. ​​exp. мед., в. 104, стр. 727, 1956 г.

А. кожа

Lever U. F. Хистопатология на кожата, прев. от английски, стр. 291, М., 1958; Вanerjee V. N. a. Dutta A.K. Лихенна амилоидоза, Int. J. Derm., v. 9, стр. 290, 1970, библиогр.; Brownstein M. H. a. Helwig E. V. Кожни амилоидози, Arch. Derm., v. 102, стр. 8, 1970, библиогр.; Потър B.S. Johnson W. C. Първична локализирана амилоидоза на кожата, ibid., v. 103, стр. 448, 1971, библиогр.

А. при деца

Думнова А. Г. За клиниката на бъбречната амилоидоза при инфекциозен неспецифичен (ревматоиден) артрит при деца, Педиатрия, № 8, стр. 47, 1968, библиогр.; Матвеев М. П. и др.. За нефротичния синдром при амилоидоза при деца, Urol. и нефрол., No. 5, p. 23, 1971; Shcherba M. L. Общи амилоиди, L., 1957, библиогр.; Яковлева А. А. и Брязгунов И. П. Амилоиди при деца, Педиатрия, № 6, стр. 81, 1971, библиогр.; Ansell V. M. a. Wuwaters E. G. L. Ревматоиден артрит (болест на Still), Pediat. Clin. N. Amer., v. 10, p. 921, 1963, библиогр.; Strauss R. G., Schubert W. K. a. Mc Adams A. I. Амилоидоза в детството, J. Pediat., т. 74, стр. 272, 1969 г., библиогр.. Пътел А. Я. и Шабад А. Л. За първичната амилоидоза на пикочните и мъжките полови органи, Урол-и Нефрол., № 1, стр. 64, 1976 г., библиогр. ; Серов В. В. и Грицман А. Ю. Амилоидоза, тъкан, диспротеиноза или тумор? Sov Med., № 7, стр. 13, 1975, библиогр.; Sinkevichus C. A. и Люткус Л. Ю. Първична амилоидоза на пикочния мехур, Urol. и nephrol., № 5, стр. 52, 1966, библиогр.; Chisholm G. D., S o o t e g N. V. a. Dawson J. M. Първична амилоидоза на бъбречното легенче, Brit. med. J., v. 1, p. 736, 1967; M a-1 e k R. S«, G r e n e L. F. a. Farrow G. M. Амилоидоза на пикочния мехур, Brit. J. Urol., т. 43, стр. 189, 1971, библиогр.; Tripathi V. N. a. Desaute 1 s R. E. Първична амилоидоза на урогениталната система, J. ​​Urol. (Baltimore), y. 102, p. 96, 1969, bibliogr.

Церебрална сенилна амилоидоза

Серов В. В. и Шамов И. А. Амилоидоза, М., 1977, библиогр.; DivryP. De la nature de formations argentophiles des plexus choroides, Acta neurol. белг., т. 55, стр. 282, 1955; Шварц Ph. Амилоидоза, причина и проява на старческо влошаване, Spring-fjeld, 1970, bibliogr.

В. В. Серов (свойства на амилоид, етиол., пат., пат. ан.); Е. М. Тареев, Н. А. Мухин (cl., prognrz, лечение); С. С. Кряжева (дерм.), Е. И. Щербатова (пед.). А. Я. Пител, А. Л. Шабад, А. И. Ойфа.

Бъбречната амилоидоза е доста рядко заболяване. Само един човек на 50-60 хиляди страда от него. Ниско разпространение и клинична картина, до голяма степен съвпадаща с прояви на гломерулонефрит или хроничен пиелонефритв някои случаи не е възможно да се постави правилна диагноза навреме. Най-често в ранните стадии се открива случайно, когато страдащият хронично заболяванечовек се обръща към специалисти за пълен преглед, включително изследване на пикочната система.

Има много причини, които могат да провокират амилоидоза. Защо се развива, как се проявява, защо е опасно и възможно ли е да бъдете напълно излекувани и да забравите за болестта завинаги?

Амилоидозата или амилоидната дистрофия принадлежи към групата на така наречените болести на натрупване или тезауризмози - метаболитни нарушения, при които различни метаболитни продукти се натрупват в тъканите на тялото. IN в такъв случайТова е амилоид: протеин-полизахариден комплекс, образуван по време на автоимунна реакция към анормални протеини на кръвната плазма - гликопротеини. Оставяне настрана в вътрешни органиамилоидът постепенно замества здравата тъкан, което води до нарушаване на функциите на засегнатия орган и с течение на времето до неговата смърт.

Името "амилоид" се превежда от латински като "подобен на нишесте". Това се дължи на свойството на веществото да взаимодейства с йода, превръщайки се в синьо-зеленикаво.

С най-голяма честота именно бъбреците стават обект на заболяването. На второ място е черният дроб, следват далакът, сърдечният мускул, стомахът и червата. Често увреждането е системно и амилоидът се натрупва в няколко органа едновременно.

Видове амилоидоза

Дълго време бъбречната амилоидоза се бърка с други заболявания на отделителната система. През 1842 г. е описано като самостоятелно заболяване от австрийския патолог Карл фон Рокитански. По това време медицината не е била достатъчно развита, за да идентифицира причините за дегенерация на тъканите, но сега лекарите знаят много фактори, които водят до развитието на амилоидоза.

Амелоидни отлагания в бъбречната тъкан

Съвременните експерти разграничават пет форми на заболяването:

• Първичната или идиопатична амилоидоза възниква внезапно и без видима причина. Някои случаи на идиопатична амилоидоза са спорадична проява на наследствена амилоидна дистрофия, развиваща се поради de novo генетичен срив.
• Локална тумороподобна амилоидоза също се развива, на пръв поглед, без причина. Когато се появи, амилоидът се натрупва в ендокринни жлези, образувайки плътни възли.
• Наследствената амилоидоза, известна още като фамилна, е генетичен дефект в образуването на фибриларни протеини, който се предава по наследство. Има както доминантни, така и рецесивни форми, които се различават по тежестта на проявите, възрастта на поява на първите симптоми и състава на амилоида.
• Сенилната амилоидоза е следствие от свързани с възрастта нарушения на протеиновия метаболизъм и се открива при 80% от хората на възраст над 80 години.
• Вторичната или придобита амилоидоза придружава много заболявания, вариращи от лупус еритематозус до мултиплен миелом.

Първите четири форми се считат за независими нозологични единици, придобитата амилоидоза се счита за усложнение на основното заболяване. Наследствената амилоидоза засяга бъбреците в 30-40% от всички случаи, идиопатичната - в приблизително 80%. При сенилна и диализна амилоидоза лезиите на пикочната система са нехарактерни

В зависимост от това кой орган е засегнат от заболяването, амилоидозата се разделя на нефропатична, засягаща бъбреците, чернодробна, когато амилоидът се отлага в черния дроб, кардиопатична, засягаща сърцето, както и ентеропатична, панкреатична и невропатична. При генерализирана амилоидоза се откриват множество лезии на вътрешните органи.

Има около 20 протеин-полизахаридни комплекса, образувани по време на автоимунна реакция. IN медицинско досиедиагнозата на пациента се изписва под формата на комбинация от букви, отразяваща локализацията на лезиите и състава на комплекса: първата буква "А" означава самото заболяване, последвано от обозначения на типа фибриларен протеин, както и като специфични протеини, открити в отделни случаи.

Два вида заболяване са най-опасни за бъбреците: провокирани от множествена миелома или възникващи като първична AL амилоидоза - в този случай амилоидът съдържа леки имуноглобулинови вериги и AA амилоидоза, в случай на която се образува от серумен протеин SAA, освобождава се в черния дроб при хроничен възпалителен процес.

Какво води до бъбречна амилоидоза?

Вторичната амилоидоза се развива като усложнение на много заболявания. Експертите включват в този списък:

• Автоимунни заболявания - болест на Crohn, лупус еритематозус, ревматоиден и псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, улцерозен колит;
• Злокачествени новообразувания - множествена миеломатоза, лимфогрануломатоза, макроглобулинемия на Waldenström, сарком, тумори на бъбреците и белодробния паренхим;
• Хронична инфекциозни заболявания– туберкулоза, малария, проказа (лепра), сифилис;
• Гнойно-деструктивни процеси - те включват емпием на плеврата, бронхиектазии, остеомиелит с различен произход.

Пукнатините в чревните стени при болестта на Crohn имат автоимунна природа.

В допълнение към тях, хемодиализата може да провокира амилоидна дистрофия: в този случай протеинът 2-микроглобулин се натрупва в кръвта, здрав човекотделя се в урината. Диализната амилоидоза се обозначава съкратено като Aβ 2 M.

Увреждането на бъбреците не е характерно за повечето наследствени вариации на заболяването и се наблюдава главно при фамилна средиземноморска треска, често срещана сред арменци, сефарадски евреи и араби и изключително рядка при представители на други етнически групи, както и синдром на Muckle-Wales, който се среща при жителите на Великобритания, което е придружено от студова уртикария и прогресивна загуба на слуха.

Фамилната средиземноморска треска има автозомно-рецесивен модел на унаследяване и може да се развие само ако в тялото има две копия на дефектния ген, предадени от двамата родители. Синдромът на Muckle-Wales е автозомно доминантен и за раждането на засегнато дете е достатъчно наличието на заболяването при един от родителите.

Патогенеза на заболяването

Все още няма консенсус относно механизма на синтеза и натрупването на амилоид. В допълнение към най-често срещаната и добре обоснована клонална или мутационна теория, която обяснява този процес с появата в тялото на дефектни клетки, т.нар. амилоидобласти, при унищожаването на които имунни клеткиосвобождават се патологични протеини; има няколко други теории, свързани с произхода на амилоида.

Локалната клетъчна теория предполага, че източникът на веществото са нарушения във функционирането на ретикулоендотелната система, хиперсекреция на γ-глобулини и натрупване на α-глобулинова фракция. Теорията за диспротеинозата обяснява натрупването на амилоиди чрез прехода на дефектни протеини в междуклетъчното пространство и кръвния серум. Имунологичната теория казва, че амилоидът е продукт на автоимунно разрушаване на здрави клетки.

Има възможност относително различни видовеамилоидоза, всички тези теории може да са верни.

Етапи и симптоми на заболяването

Клиничната картина до голяма степен зависи от причината за амилоидозата. При първична амилоидна дистрофия увреждането на бъбреците най-често няма време да стигне далеч и да доведе до тежки увреждания: пациентът умира от сърдечна недостатъчност или други причини, преди да се развие хронична бъбречна недостатъчност.

Вторичната и наследствената амилоидоза протичат много по-бавно. Експертите идентифицират четири основни етапа в развитието на заболяването, всеки от които се характеризира с определени симптоми.

1. Предклиничният или латентен стадий не е придружен от тежки бъбречни симптоми, въпреки факта, че биопсията вече може да открие амилоидни натрупвания. В бъбречните пирамиди се образуват склеротизирани лезии и се наблюдава подуване на тъканите. В началото на придобитата амилоидоза пациентът е по-притеснен от признаците на основното заболяване: болка в гръбначния стълб с анкилозиращ спондилит, кашлица, изпотяване и изтощение с туберкулоза, лошо храносмилане и чревно кървене с улцерозен колит. Анализът на урината показва леко надценяване на нивата на протеина, съдържанието на гамаглобулини в кръвта се повишава, ESR също се увеличава и промяната в този показател не е свързана с обостряне на първоначалното заболяване. Средно този етап от развитието на болестта продължава около 3-5 години.
2. Уремичният или протеинуричен стадий се характеризира преди всичко с повишаване на концентрацията на белтък в урината – може да достигне до 3,0 g/l. Наблюдава се микрохематурия: изключително малко количество кръв в урината. Амилоидът започва да се отлага в кръвоносните съдове и капилярните бримки, пирамидите, гломерулите и мезангиума на бъбреците, което води до атрофия на нефрона. Външен видпромени в органите: бъбреците стават подути, плътни и тяхното увреждане става забележимо, когато ултразвуково изследване. В кръвта се установява високо съдържание на фибриноген и гамаглобулини и ниска концентрация на протеин. В този случай увреждането на бъбреците практически няма ефект върху състоянието на пациента. Продължителността на уремичния стадий често продължава 10-15 години.
3. Нефротичният стадий, известен още като едематозен стадий или амилоидно-липоидна нефроза, е придружен от сериозни промени в бъбреците и нарушаване на тяхната функция. Амилоидът се натрупва във всички части на органа, значителна част от нефроните умират, здравата тъкан на медулата е почти напълно заменена с жълтеникаво-бяла мастна маса, която при аутопсия дава характерната картина на „голям дебел бъбрек. ” Анализът на урината разкрива висока концентрация на протеин, наличие на левкоцити, микрохематурия и макрохематурия (примес на кръв, видима с просто око, придаваща на урината вид на месна помия). Състоянието на пациента се влошава значително - появява се тежък оток до анасарка, устойчив на ефектите на диуретиците, кахексия, слабост, липса на апетит, увеличение на черния дроб и далака, често и обилно уриниране или, напротив, олигурия. В някои случаи се наблюдава хипертония или хипотония - един от признаците на амилоидно увреждане на надбъбречните жлези. Този етап може да продължи 5-6 години.
4. Уремичният или терминален стадий е придружен от развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Засегнатите бъбреци изсъхват, набръчкват се, повърхността им се покрива с белези, които се появяват на мястото на склерозата. Увеличаването на съдържанието на азотни вещества в кръвта води до хронична интоксикация, придружена от гадене и повръщане и слабост. За разлика от бъбречната недостатъчност, провокирана от гломерулонефрит, хроничната бъбречна недостатъчност с амилоидоза е придружена от постоянен оток. Пациентите умират от азотемична уремия или тромбоза на вените, кръвоснабдяващи бъбреците.

Външен вид на пациент, страдащ от нефротичен стадий.

В по-късните стадии на заболяването симптомите на увреждане на бъбреците са придружени от дисфункция на други вътрешни органи: образуване на възли и синини по кожата, особено около очите (така наречените „очи на миеща мечка“), болка в сърцето , увеличаване на размера на езика, запек и коремна болка, скованост на ставите, загуба на чувствителност на кожата. Появата на поне един от тези симптоми на фона на признаци на бъбречно увреждане е достатъчно основание за подозрение за амилоидоза и по-нататъшно изследване.

Диагностични методи

При поставяне на диагнозата е необходимо да се вземе предвид медицинската история на пациента, естеството на основното заболяване в случай на вторична амилоидоза и наследствеността, ако се подозира генетичен дефект.

На първо място се извършва клиничен и биохимичен кръвен тест, както и изследване на урината и ултразвук на бъбреците. Амилоидозата на бъбреците е придружена от ускорение на ESR до 15 mm / час или по-бързо и високо съдържание на левкоцити. Биохимичен анализпоказва висока концентрация пикочна киселина, урея, креатинин и С-реактивен протеин в кръвта, спад на общия кръвен протеин до 67 g/l и по-ниски. В урината, напротив, се открива повишено съдържание на протеин - протеинурия, в някои случаи има смес от левкоцити и еритроцити; в случай на амилоидоза, провокирана от миелома, се открива наличието на протеин на Bence-Jones. Ултразвуковото изследване показва, че органите са значително увеличени по размер. Всички тези признаци показват дисфункция на бъбреците, но за да бъдете сигурни в диагнозата, те не са достатъчни: подобна картина се наблюдава при гломерулонефрит, миеломна нефропатия и бъбречна туберкулоза.

са често срещани клинични тестовеможе надеждно да потвърди наличието на болестта

Недвусмислен признак на амилоидна дистрофия е откриването на натрупан амилоид в тъканите. Можете да проверите тяхното присъствие или отсъствие само с биопсия. Най-информативни:

• Бъбречна пункция - тя ви позволява да установите точна диагноза в 80-85% от случаите;
• Пункция подкожна тъкан– много често амилоидни натрупвания могат да се открият не само при засегнатите патологичен процесоргани, но и в мастната тъкан.

При необходимост е възможна и биопсия костен мозък, черен дроб, ректална тъкан.

За откриване на амилоид тъканните проби се третират с различни багрила. Най-добри резултати се получават чрез оцветяване с конго червено и след това изследване в поляризирана светлина, което придава на натрупванията на материя яркозелен блясък. Те също така често прибягват до имунопероксидазна реакция, използвайки антисеруми към компонентите на протеин-полизахаридния комплекс.

За да се определи степента на увреждане на бъбреците, се използва радиотопна сцинтиграфия. Тя ви позволява да проследявате хода на заболяването и успеха на терапията.

Лечение на бъбречна амилоидоза

Специалистът, който посещава пациент с амилоидоза, има две основни задачи: да намали синтеза на патологични протеини, които образуват амилоидни отлагания, и да предпази вътрешните органи от по-нататъшна дегенерация. Мерките, които ще трябва да се предприемат за това, до голяма степен зависят от причината за заболяването.

Вторичната бъбречна амилоидоза изисква преди всичко терапия, насочена към елиминиране на основното заболяване. Ако в тялото има хронично гнойно огнище, е необходимо неговото саниране: резекция на белия дроб при абсцес, ампутация на крайник или отстраняване на разрушената част от костта при остеомиелит. Антибиотичната терапия ще помогне за справяне с инфекциозни заболявания като туберкулоза и сифилис. Автоимунни заболявания като ревматоиден артрит и улцерозен колит изискват употребата на цитостатици и кортикостероиди във високи дози, противовъзпалителни лекарства като димексид.

При лечението на придобити и наследствени форми на АА амилоидоза се използва колхицин: алкалоид, който се получава от луковиците на безцветието. Въпреки високата си токсичност, той е в състояние да предотврати пристъпи на фамилна средиземноморска треска, намалява протеинурията и, ако лечението започне навреме, спира прогресията на заболяването. Ако лекарството е ефективно и се понася добре, употребата на колхицин е възможна през целия живот. Странични ефектисредства за защита – тежко смущение храносмилателен тракти косопадът са доста чести, така че в момента кохицинът не се предписва във всички случаи, като се заменя с аналози, ако е възможно. В допълнение, той е неефективен срещу AL амилоидоза. Тази форма на заболяването се лекува най-добре със собствените стволови клетки на пациента, талидомид и бортезомид.

Лекарствата, които забавят образуването и отлагането на амилоид във вътрешните органи, включват Unitol, който свързва патологичните протеини, и Delagil, инхибитор на ензимите, участващи в образуването на протеин-полизахаридния комплекс. Тези лекарства могат да стабилизират състоянието на пациента, като спрат разрушаването на бъбреците. Клинични изследванияте се смятат за най-ефективни в ранните етапи.

Fibrillex се използва като адювант: помага за разрушаването на амилоида и отстраняването му от тялото.

Дозировката на лекарствата се определя от лекаря, като се фокусира върху реакцията на пациента и хода на заболяването. Недопустимо е независимо да се променя режимът на лечение, да се заменят предписаните лекарства с аналози или да се отменят, ако възникнат странични ефекти.

Продължителната консумация на 100-150 грама суров или леко запържен говежди черен дроб дневно също подобрява състоянието на пациентите с бъбречна амилоидоза. причини терапевтичен ефектне са точно установени: експерти предполагат, че проблемът се дължи на високото съдържание на антиоксиданти.

При тежка бъбречна недостатъчност е необходима хемодиализа. В някои случаи пациентът се нуждае от трансплантация на бъбрек, но не всяка клиника в Русия предоставя тази услуга, а времето за изчакване за донорски орган често е толкова дълго, че човек няма шанс да изчака бъбрек.

В случай на успешна бъбречна трансплантация, първите признаци на амилоидно увреждане се появяват на 3-4 години, а рецидивът на бъбречната недостатъчност настъпва средно след 15 години.

Диета при амилоидоза

Както всички бъбречни заболявания, бъбречната амилоидоза изисква диета с ниско съдържание на сол и ограничен прием на протеини. От диетата трябва да се изключат храни, богати на казеин: извара, сирене, мляко, както и червени меса - телешко, телешко. Забранени са осолени, консервирани и пушени храни. При наднормено тегло не се препоръчват продукти от брашно, които повишават нивата на холестерола в кръвта.

Диетата на пациент на диета трябва да бъде пълна и разнообразна, въпреки ограниченията за приема на протеини. Малките порции бяло месо и риба трябва да се изчисляват в зависимост от теглото: на килограм телесно тегло на пациента трябва да има не повече от грам протеин. Зърнените храни са разрешени във всякакви количества: елда, перлен ечемик, ориз, сурови и задушени зеленчуци и плодове, съдържащи голям бройвитамини Подправки като босилек, чесън, черен и червен пипер ще ви помогнат да добавите вкус към несолените ястия.

Прогнози

При вторична амилоидоза прогнозата до голяма степен зависи от хода на основното заболяване: честите екзацербации водят до рязко влошаване на състоянието на бъбреците. Ранната диагноза и правилно избраната терапия ви позволяват да избегнете тежки лезиипикочната система и забавят амилоидната дегенерация на бъбречната тъкан. В този случай пациентът може да живее 30-40 години след откриване на амилоидоза и да умре от естествена смърт. Ако фамилната амилоидоза се открие навреме, прогнозата също е относително благоприятна и пациентът има шанс да доживее до дълбока старост, като контролира заболяването си.

Първичната или идиопатична амилоидоза, напротив, в повечето случаи се развива светкавично и има изключително неблагоприятна прогноза. Средната продължителност на живота на пациентите, които са били диагностицирани с тази форма, е около година и половина от момента на поставяне на диагнозата.