Инфекции на дихателните пътища туберкулоза. Туберкулозата на горните дихателни органи като усложнение на белодробната туберкулоза. Диагностика на туберкулоза на бронхите, трахеята, горните дихателни пътища

Перелман М. И., Корякин В. А.

Туберкулоза на бронхите, трахеята, ларинкса и други части на горните дихателни пътищае усложнение на туберкулозата на белите дробове или интраторакалните лимфни възли. Само в някои случаи туберкулозата на дихателните пътища е изолирана лезия, без клинично установена респираторна туберкулоза.

Сред всички локализации на туберкулозата на дихателните пътища се среща главно бронхиалната туберкулоза. При пациенти с различни форми на интраторакална туберкулоза се диагностицира в 3-10% от случаите.

Туберкулозата на ларинкса и особено на орофаринкса се среща изключително рядко.
Според аутопсията, бронхиалната туберкулоза се открива главно при пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза в 1-2% от случаите.

Разграничават се следните клинични форми:

• бронхиална туберкулоза;
• трахеална туберкулоза;
• туберкулоза на ларинкса и други части на горните дихателни пътища.

Патогенеза и патологична анатомия. Бронхиалната туберкулоза е често срещано усложнение на първичната туберкулоза, в резултат на покълването на гранули от близките казеозни лимфни възли.

При вторична туберкулоза могат да бъдат засегнати и трахеята, ларинкса, фаринкса и други части на дихателните пътища. Инфекцията възниква в резултат на интраканаликуларно или контактно разпространение на MBT, хематогенни и лимфогенни метастази на MBT.

По правило туберкулозата на бронхите, трахеята и горните дихателни пътища се усложнява от ненавременно диагностицирана или напреднала туберкулоза на дихателната система.

Туберкулозата на бронхите и трахеята може да бъде инфилтративна, улцеративна и цикатрична, лезията е ограничена, предимно продуктивна и по-рядко ексудативна.

Инфилтратите са замъглени, умерено хиперемирани, засегнати са всички слоеве на бронхиалната стена. При казеозна некроза и разпадане на инфилтрата на повърхността му се образува язва - улцеративна туберкулоза на ларинкса. Понякога може да бъде представена от бронхолимфонодуларна фистула, проникваща в казеозния лимфен възел на корена на белия дроб.

Изолирането на казеоза с MBT от отвора на фистулата може да причини образуването на огнища на бронхогенно замърсяване в белите дробове. Регресията на бронхиалната туберкулоза завършва с образуването на фиброзна тъкан - от малък белег до фиброзна бронхиална стеноза.

Инфилтративната или улцеративната туберкулоза на ларинкса може да бъде ексудативна или продуктивна. Увреждането на вътрешния пръстен на ларинкса (фалшиви и истински гласни струни, субглотично и интераритеноидно пространство, ларингеални вентрикули) възниква в резултат на спутогенна инфекция, увреждане на външния пръстен (епиглотис, аритеноидни хрущяли) възниква в резултат на хематогенен или лимфогенен метастази на офиса.

Симптоми. Туберкулозата на бронхите и ларинкса е усложнение на туберкулозата на дихателните органи, което определя главно клинично състояниеболен.

Бронхиалната туберкулоза настъпва постепенно и протича безсимптомно или с оплаквания от суха упорита кашлица, болка в гърдите и задух.

Инфилтрацията върху лигавицата може напълно да затвори бронхиалния лумен, което води до подостър или остър задух и други симптоми на обструктивна вентилационна недостатъчност.

Симптомите на туберкулозата на ларинкса са дрезгав глас до афония, сухота и болки в гърлото, болка при преглъщане. Заболяването се развива бавно на фона на прогресията на основния туберкулозен процес в белите дробове.

Симптомите на увреждане на ларинкса могат да бъдат първата клинична проява на туберкулоза и най-често дисеминирана белодробна туберкулоза, която често протича безсимптомно. В този случай откриването на белодробна туберкулоза ще потвърди диагнозата туберкулоза на ларинкса.

Рентгенова семиотика. Рентгеновото изследване като метод за директна диагностика на туберкулозни лезии на бронхите и други части на дихателните пътища не е много информативно. Компютърната томограма разкрива деформация и стесняване на бронхите. Рентгеновата картина е характерна, когато бронхиалната туберкулоза се усложнява от ателектаза.

Тъй като туберкулозата на ларинкса, бронхите, трахеята и орофаринкса не е единствената локализация на туберкулозата, във всички случаи на тяхното засягане е необходимо да се направи рентгенова снимка на белите дробове и томография на медиастинума.

Туберкулинова диагностика. Туберкулиновите тестове не дават допълнителна информация, реакцията към туберкулин до голяма степен характеризира основното заболяване. Туберкулиновите тестове имат диагностична стойност в случаи на неясна етиология на респираторни заболявания: положителна и особено хиперергична реакция показва възможността за туберкулоза.

Лабораторни изследвания. При улцерозни форми на туберкулоза на дихателните пътища при пациенти MBT може да се открие в храчките.

При липса на деструктивна белодробна туберкулоза, задълбочено ендоскопско изследване позволява да се определи източникът на MTB, който може да бъде туберкулозен фокус в бронхите или трахеята.

Промените в хемограмата съответстват на промените в цитологичните и биохимичните показатели на кръвта при основното заболяване.

Бронхоскопско изследване. Това е основният метод за диагностициране на туберкулоза на бронхите и трахеята. Визуалната диагностика на туберкулозата на ларинкса, фаринкса и устната кухина е възможна с ларингоскопия.

Използват се бронхоскоп с метална тръба и фиброоптичен бронхоскоп, който позволява да се изследва лигавицата до устието на субсегментарните бронхи.

Туберкулозните инфилтрати могат да бъдат плътни или меки, повърхността им е гладка или гранулираща, от червено до сиво-розово.

язви неправилна форма, с корозирали ръбове, обикновено плитки, покрити с гранули. За морфологично и бактериологично потвърждение на диагнозата използвайте различни методибиопсия, изследване на съдържанието на язвата, отделено от отвора на фистулата, за наличие на MBT и специфична гранулационна тъкан.

Диагноза. При диагностицирането на туберкулозата на ларинкса, трахеята и бронхите трябва преди всичко да се вземе предвид връзката на тяхното възникване с прогресията на туберкулозата на белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Характеризира се с ограничено увреждане на лигавицата.

Поради факта, че такава локализация на туберкулозата като ларинкса и орофаринкса е доста рядка, е необходима морфологична проверка и откриване на елементи от туберкулозен гранулом.

Лечение. Трябва да се насочи към основното заболяване. Ефективното общо лечение със специфични лекарства в съответствие с характера на туберкулозния процес в белите дробове води до излекуване на туберкулозата на ларинкса и бронхите за 1-2 месеца.

За ускоряване на репаративните процеси са показани инхалации на аерозоли от противотуберкулозни лекарства и бронхиални инфузии на лекарства.

По време на бронхоскопията лигавицата на бронхите и фистулните пътища се дезинфекцира, казеозата се отстранява, гранулите се каутеризират с трихлороцетна киселина и се облъчват с лазер.

Туберкулоза на дихателните органи Аниа

Респираторна туберкулоза. Дихателните органи са най-често засегнати от туберкулоза (). В съответствие с обичаите у нас клинична класификациятуберкулоза разграничава следните форми T. o. д.: първичен туберкулозен комплекс; туберкулоза на интраторакалните лимфни възли; дисеминирана белодробна туберкулоза; фокална туберкулозабели дробове; инфилтративна белодробна туберкулоза; белодробна туберкулома; кавернозна белодробна туберкулоза; фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза; циротична белодробна туберкулоза; туберкулозен плеврит; туберкулоза на бронхите, трахеята, ларинкса, горните дихателни пътища; туберкулоза на дихателната система, съчетана с прахови професионални белодробни заболявания (кониотуберкулоза).

Първичен туберкулозен комплекс (ориз. 1 ) се характеризира със специфично увреждане на белодробната област (първичен афект или първичен фокус), лимфните дренажни съдове (лимфангит) и регионалните интраторакални лимфни възли (бронхаденит). По-често е едностранчив.

Според повечето изследователи първичното поражение на белия дроб възниква на мястото на въвеждане на Mycobacterium tuberculosis по време на първична аерогенна инфекция. Това е огнище на ексудативно възпаление, което бързо некротизира, превръщайки се в огнище на казеозна пневмония със зона на перифокално възпаление. Първичният афект може да заема няколко алвеоли, ацинус, лобула или няколко лобула и дори сегмент от белия дроб. Поради факта, че първичният белодробен афект винаги се намира под плеврата, той рано се включва във възпалителния процес (перифокален фибринозен или серозно-фибринозен плеврит, изригвания на туберкулозни грануломи - плеврална туберкулоза).

Специфичният лимфангит се проявява с развитието на туберкулозни грануломи или малки казеозни огнища по дължината на лимфните дрениращи съдове (около бронхите и кръвоносните съдове, в интерлобуларните прегради).

Специфичното възпаление на регионалните (бронхопулмонални, трахеобронхиални, перитрахеални) лимфни възли се характеризира с тяхната хиперплазия, развитие на туберкулозни грануломи в синусите и казеозна некроза. В медиастиналната тъкан в съседство с казеозните лимфни възли се развива неспецифичен или специфичен възпалителен процес.

По време на заздравяването на първичния туберкулозен комплекс настъпва капсулиране, калцификация и осификация на първичния афект (излекуваният първичен афект в белия дроб се нарича огнище на Ghon). Туберкулозните грануломи, разположени по протежение на лимфните съдове, постепенно стават фиброзни, а отделните туберкулозни огнища се насищат с калциеви соли и се осифицират. Заздравяването на лимфните възли се извършва по същия начин, както в белодробната тъкан, но по-бавно.

С прогресивното развитие на първичния афект той може да се трансформира във фокус като туберкулома или кухина и е възможен пробив на казеозни маси в плевралната кухина с последващо увреждане на плеврата. В някои случаи процесът обхваща целия лоб на белия дроб - туберкулозен лобит. Прогресирането на специфично възпаление в лимфогландуларния компонент на първичния туберкулозен комплекс се придружава от образуването на масивни "пакети" от казеозно-променени интраторакални лимфни възли. Притискането на бронхите от увеличени лимфни възли, както и често възникващият ендобронхит (неспецифичен или специфичен) водят до нарушена белодробна вентилация, развитие на ателектаза и фиброателектаза на белодробната тъкан и бронхиектазии. Понякога казеозните маси от лимфните възли проникват в лумена на бронхите и се образува бронхиална фистула; аспирацията на казеозни маси води до бронхогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis с развитието на нови зони на туберкулозно възпаление в белите дробове (до казеозна пневмония ). Туберкулозният процес от казеозно-променени интраторакални лимфни възли може да се премести в перикарда, стената на трахеята и хранопровода.

Възможна е генерализация на туберкулозния процес, който се характеризира с хематогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis с образуване на множество милиарни или по-големи огнища на туберкулозно възпаление в различни органи, вкл. в менингите (туберкулозен менингит). В някои случаи се развива туберкулозен сепсис.

Понякога промените в белодробната тъкан изчезват, а в интраторакалните лимфни възли туберкулозният процес бавно прогресира на фона на свръхчувствителност с тъканни прояви от типа на забавена свръхчувствителност - хронично протичаща първична туберкулоза. В различни тъкани и органи се наблюдават параспецифични промени - мезенхимни клетъчни реакции с дифузна нодуларна пролиферация на лимфоцити и макрофаги, хиперпластични процеси в хематопоетичната тъкан, фибриноидни промени в съединителната тъкан и артериоларните стени, диспротеиноза, вкл. амилоидоза. Тези промени са структурната основа на клиничните "маски" на първичната туберкулоза: полисерозит, полиартрит на Понсе, хепатит, фликтена, еритема нодозум и др.

Първичният туберкулозен комплекс се развива предимно при деца и юноши. По-често се среща неусложнен първичен туберкулозен комплекс с лек белодробен компонент, протичащ с минимални прояви (леки симптоми на интоксикация) или безсимптомно. Заболяването в тези случаи се открива главно при преглед на деца и юноши с туберкулинова реакция, при възрастни често се открива случайно, например по време на превантивно флуорографско изследване на органи гръден кош.

При обширен процес със значителен белодробен компонент се проявяват симптоми на интоксикация (висока телесна температура, нощно изпотяване, раздразнителност, загуба на апетит), кашлица, може да има болка в гърдите, задух. Има бледност на кожата и видимите лигавици. Палпират се няколко групи (до 7-10) периферни лимфни възли, меко-еластична консистенция, с диаметър 2-10 мм. Над засегнатата област в белия дроб се определя притъпяването на белодробния звук чрез перкусия и отслабването на дишането се определя чрез аускултация. Възможни промени поради интоксикация на сърдечно-съдовата система(тахикардия, понижено кръвно налягане, леко разширяване на границите на сърцето, систоличен шум на върха на сърцето), увеличен размер на черния дроб. Кръвен тест разкрива левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения и повишаване на ESR. С намаляването на туберкулозното възпаление тежестта на клиничните прояви постепенно намалява.

С напредването на процеса симптомите се увеличават поради развитието на усложнения; ексудативен плеврит, ендобронхит, ателектаза на част от белия дроб, колапс на белодробната тъкан с образуване на кухина, дисеминация с образуване на извънбелодробни огнища и др. Заболяването може да има вълнообразен курс с периоди на обостряния и ремисии.

Резултатите от многопрожекционната рентгенография на гръдните органи и целевата томография на оптимално ниво са важни за диагностицирането на първичния туберкулозен комплекс. Рентген с тази форма на T. o. г. разкрива се биполярна лезия - белодробни и лимфни жлезисти компоненти на първичния туберкулозен комплекс, свързани с „пътека“ ( ориз. 2 ). Белодробният компонент - област на засенчване с кръгла или неправилна форма - заема област от лобула до сегмента на белия дроб. Във фазата на инфилтрация интензитетът на засенчване е нисък и контурите са замъглени; във фазата на резорбция очертанията на зоната на засенчване стават по-ясни и в нея могат да се появят зони на уплътняване и калцификация. Лимфогландуларният компонент на рентгенографията се определя под формата на разширена и уплътнена сянка на корена на белия дроб; на томограмите се виждат сенките на отделни интраторакални лимфни възли с туберозни контури. „Пътят“ в резултат на периваскуларна и перибронхиална инфилтрация е размита линейна сянка, свързваща компонентите на първичния туберкулозен комплекс. При децата белодробните и лимфогландуларните компоненти като правило са ясно идентифицирани; с възрастта тежестта на лимфогландуларния компонент намалява, понякога е трудно да се открие само на томограми.

Под въздействието на противотуберкулозната терапия се отбелязва положителна рентгенова динамика, след 12 месеца или повече може да се нормализира белодробният модел и структурата на белодробния корен. По-често се откриват остатъчни промени: ограничена тежест на белодробния модел с малки включвания на калциеви соли, лезия на Gohn, калцификации в интраторакалните лимфни възли. Лезията на Gon и калцификатите в лимфните възли на белодробния корен често се откриват при лица с асимптоматичен първичен туберкулозен комплекс след спонтанно възстановяване.

За диагностициране на първичния туберкулозен комплекс е важна информацията за контакта на пациента с пациент с туберкулоза и резултатите от туберкулиновата диагностика (туберкулинова диагностика). . В повечето случаи с тази форма на T. o. г. се открива положителна (нормална или хиперергична) реакция към туберкулин. При деца и юноши първичната инфекция с Mycobacterium tuberculosis се проявява чрез промяна в туберкулиновата реакция. Mycobacterium tuberculosis рядко се открива в храчки и бронхиален секрет, главно с усложнения - бронхиална туберкулоза, образуване на кухина в белия дроб. Хемограмата често е непроменена, възможна е левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво и повишаване на ESR. Откриването на бронхиална туберкулоза, потвърдено чрез хистологично изследване на биопсия, получена по време на бронхоскопия, е от голямо диагностично значение.

Диференциална диагноза се извършва с други форми на белодробна туберкулоза: при деца - с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, усложнена от белодробна ателектаза; при юноши и възрастни - по-често с инфилтративна туберкулоза и туберкулома. В допълнение, първичният туберкулозен комплекс трябва да се разграничава от пневмония (пневмония) , причинени от кокова флора, а при деца - и от повторни остри респираторни вирусни заболявания и бронхити . Трябва да се има предвид, че подобни клинични и рентгенологични прояви могат да се наблюдават при актиномикоза, напр , аспергилоза (Aspergillosis) и други гъбични инфекции на белите дробове, белодробна ехинококоза (виж Ехинококоза) , запълнена единична киста на белия дроб по време на активиране на възпалителния процес в стената му, белодробни тумори (виж Бели дробове (Бели дробове)) . Особено големи трудности възникват, когато пациент с нетуберкулозно белодробно заболяване има положителни туберкулинови проби. В тези случаи решаващият фактор при диагностицирането е цитологичното и бактериологично изследване на материала, получен по време на бронхоскопия.

Лечението на пациенти с първичен туберкулозен комплекс (както и пациенти с други форми на туберкулоза) се извършва в съответствие с общите принципи на противотуберкулозната терапия (вижте Противотуберкулозни лекарства (Противотуберкулозни лекарства) , туберкулоза (туберкулоза) . Химиотерапията е от първостепенно значение. Първоначално обикновено се предписват три противотуберкулозни лекарства: изониазид или негово производно и стрептомицин в комбинация с рифампицин, етамбутол или етионамид. С благоприятна динамика след 3 месеца. лечението може да продължи с две лекарства. Общата продължителност на химиотерапията е 9-12 месеца. Използването на рифампицин в началния етап на терапията може да го намали средно с 3 месеца. Наред с химиотерапията се провежда патогенетично лечение, насочено към нормализиране на нарушените функции и метаболитни процеси, намаляване на възпалителните промени и стимулиране на регенерацията. В случай на прогресия на заболяването и включването на бронхите в процеса се препоръчва използването на противотуберкулозни лекарства и глюкокортикостероиди под формата на аерозоли. При късно открито заболяване, когато въпреки интензивната терапия в белия дроб на мястото на първичния афект се образува първичен туберкулом, а при разпад - първична кухина, резекция на засегнатия бял дроб с едновременно отстраняване на казеозно-променена интраторакална лимфа възли е посочено.

Лечението се провежда първо в болница, след това в санаториум за болни от туберкулоза. След изписване от санаториума пациентът се поставя под наблюдението на фтизиатър в противотуберкулозен диспансер, който се провежда съгласно общите форми на терапия. г. принципи. Прогнозата за първичен туберкулозен комплекс в случай на навременно рационално лечение е благоприятна, рецидиви, като правило, не се появяват.

Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли (бронхопулмонална, трахеобронхиална, перитрахеална) или туберкулозен бронхаденит се развива в резултат на първична инфекция с туберкулоза като компонент на първичния туберкулозен комплекс. Изолира се като независима форма на респираторна туберкулоза в случаите, когато не се открива първичен афект и лимфангит. По-често се среща при деца и юноши. Малките форми на заболяването се характеризират с лека хиперплазия на лимфните възли; при тежък бронхаденит преобладават инфилтративно-възпалителни или казеозни промени.

Клиничните и рентгенологични прояви на заболяването зависят от тежестта на морфологичните промени и топографията на засегнатите лимфни възли. Възможно остро начало с висока телесна температура и други симптоми на интоксикация, патологични промени в кръвта ( повишена ESR, лимфопения, моноцитоза), висока чувствителност към туберкулин и алергични прояви ( еритема нодозум, фликтенулозен кератоконюнктивит и др.). По-често, особено при юноши, заболяването се развива постепенно. Малките форми могат да се появят скрити.

Физическите промени се откриват само при значителни лезии на интраторакалните лимфни възли. В някои случаи се наблюдава притъпяване на перкуторния звук в паравертебралните области, от двете страни или от едната страна на гръдната кост, както и под първия гръден прешлен по време на перкусия по гръбначния стълб (симптом на Корани). При значително увеличение на интраторакалните лимфни възли се наблюдават промени в дишането от засегнатата страна; повишена бронхофония на гръбначния стълб под първия гръден прешлен (симптом на d'Espina).Кърмачетата имат симптоми на компресия на трахеята и големите бронхи: звънтяща битонична кашлица, експираторен стридор.

На рентгенография, с изразен възпалителен процес в интраторакалните лимфни възли, сянката на корена на белия дроб е уплътнена и разширена. деформиран и изкълчен, контурите му са неясни, полициклични, главните и лобарните бронхи не са ясно идентифицирани ( ориз. 3, а, б ), понякога се виждат точковидни калцификации в лимфните възли. Тези симптоми са особено ясно идентифицирани на томограми, извършени в равнината на главните бронхи ( ориз. 3, в ). При туберкулоза на перитрахеалните и трахеобронхиалните лимфни възли медиастиналната сянка обикновено се разширява, нейните контури зависят от тежестта на патологичните промени. Рентгеновите признаци на леки форми на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли са модификация на белодробния модел, неговото объркване и деформация на корена на белия дроб. Неактивният туберкулозен бронхаденит се характеризира рентгенографски с наличието на малки калцификати в интраторакалните лимфни възли, деформация и фибротизация на белодробния корен.

Протичането на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли може да бъде гладко - без обостряния и усложнения. В този случай, под въздействието на лечението, телесната температура и хемограмата бързо (в рамките на 1-2 месеца) се нормализират. До 3-4 месеца. от началото на лечението се отбелязва значителна резорбция на възпалителни промени в интраторакалните лимфни възли; до 10-12 месеца, ако не е настъпила пълна резорбция, в тях се открива калцификация.

Въпреки това, често възникват усложнения при туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Най-характерно е специфичното увреждане на бронхите поради прехода на процеса от съседни лимфни възли. Възможни са инфилтративно-продуктивни промени в бронхиалната стена, образуването на лимфобронхиални фистули, по време на заздравяването на които се образуват белези, които деформират лумена на бронхите. Туберкулозният процес често се придружава от неспецифичен катарален ендобронхит. Усложненията на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли включват също ателектатично-пневмонични процеси, ексудативен плеврит и дисеминация в белите дробове. Понякога казеозните маси от перитрахеалните лимфни възли проникват в лумена на трахеята с образуването на трахеална фистула.

С бавното прогресиране на възпалителни промени в интраторакалните лимфни възли на фона на хиперергична реактивност - хронично протичаща първична туберкулоза - се отбелязват параспецифични промени в различни органи и тъкани, които се проявяват клинично с полисерозит, полиартрит на Poncet и други „маски“ на първичния туберкулоза. Възможна дългосрочна субфебрилна температура. Чувствителността към туберкулин при пациенти с хронична първична туберкулоза обикновено е много висока.

При възрастни, вкл. при възрастни хора понякога има рецидив на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли поради обостряне на остатъчни промени след претърпяна първична туберкулоза. В тези случаи, наред с увеличаването на интраторакалните лимфни възли и хиларните инфилтративни промени, често се наблюдава лимфобронхогенна дисеминация или образуване на инфилтрат в средните и долните части на белия дроб - аденогенна белодробна туберкулоза.

При диагностициране на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, анамнеза (контакт с болен от туберкулоза), клинични признаци на заболяването (интоксикация, параспецифични прояви, физически промени), резултати от рентгенография и томография на гръдните органи (признаци на увеличени лимфни възли). на белодробния корен) се вземат предвид. Важна е туберкулиновата диагностика. Промяна в туберкулиновата реакция показва прясна инфекция. При дълъг ход на заболяването туберкулиновите тестове са положителни, често хиперергични. Бронхоскопията ви позволява да идентифицирате усложнения, характерни за туберкулозата на интраторакалните лимфни възли: бронхиална туберкулоза, катарален неспецифичен ендобронхит.

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли трябва да се диференцира от лимфогрануломатозата , лимфосарком (Lymphosarcoma) и саркоидоза . При лимфогрануломатоза и лимфосаркома няма радиологични признаци на калцификация на лимфните възли и възпалителна инфилтрация на корена на белия дроб (фиброза, дислокация). Саркоидозата на интраторакалните лимфни възли в активната фаза, за разлика от туберкулозата, се характеризира с натрупване на 67 Ga в тях по време на радионуклидно изследване и повишено съдържание на лимфоцити в бронхоалвеоларния лаваж. Хистологичното изследване на материал, получен от засегнатия лимфен възел по време на бронхоскопия, може да окаже значителна помощ при диагностицирането. При деца хиперплазия на интраторакалните лимфни възли се наблюдава при пневмония, грип, морбили и магарешка кашлица. В този случай, за разлика от туберкулозата, рентгеново се разкрива равномерно двустранно разширяване на корените на белите дробове; с намаляването на основния процес границите на корените на белите дробове бързо се нормализират.

Лечението на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли трябва да бъде особено интензивно през първите 3 месеца, когато се предписват най-малко три противотуберкулозни лекарства. Най-ефективните комбинации от стрептомицин, изониазид и рифампицин; изониазид, рифампицин и етамбутол. Впоследствие в зависимост от динамиката на процеса се провежда лечение с три или два препарата. Средната продължителност на химиотерапията е 9 месеца, при усложнени процеси курсът на лечение се удължава до 12 месеца. При хроничен ход на заболяването, заедно с противотуберкулозни лекарства, се използват туберкулин, лидаза и имуностимуланти.

Под въздействието на лечението възпалителните промени в лимфните възли напълно изчезват, понякога в тях се образуват калцификации, коренът белодробна фиброзано е деформиран. Казеозните лимфни възли с масивна калцификация се отстраняват, ако консервативното лечение е неефективно.

Дисеминирана белодробна туберкулозахарактеризиращ се с образуването в белите дробове на множество огнища на туберкулозно възпаление с различни размери поради хематогенно възпаление. по-рядко лимфо- и бронхогенно, разпространение на Mycobacterium tuberculosis по време на реактивиране на латентни огнища на туберкулоза в интраторакалните лимфни възли, белите дробове или други органи или по време на прогресията на първичната туберкулоза. Според А.Г. Khomenko (1981), дисеминираната белодробна туберкулоза се диагностицира при 5-6% от новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза. Разпространението се улеснява от свръхчувствителност и намалена реактивност на тялото поради хиповитаминоза, гладуване, хиперинсолация, инфекциозни заболявания (например HIV инфекция, грип), ендокринни нарушения, пептична язва, продължително лечение с глюкокортикостероиди, цитостатици и др. При деца и юноши предразполагащи фактори са недостатъците в БЦЖ ваксинацията и химиопрофилактиката на туберкулозата. Дисеминираната белодробна туберкулоза може да бъде проява на генерализиран процес, по-често разпространението е ограничено до белите дробове. В хода на всяко разпространение на Mycobacterium tuberculosis, заболяването може да бъде остро, подостро и хронично.

В белите дробове с остра дисеминирана туберкулоза, голям брой милиарни - малки огнища, подобни на просо, с диаметър 1-2 мм (ориз. 4 ), които в зависимост от вида на тъканната реакция могат да бъдат продуктивни или некротични (милиарна туберкулоза), или по-големи лезии с диаметър до 10 мм(широкоогнищна туберкулоза). При хематогенна и хематогенно-лимфогенна дисеминация множество огнища с еднакъв размер, често милиарни, са разположени симетрично, главно в горните части на белите дробове. Лимфогенната дисеминация се характеризира с преобладаваща лезия на единия бял дроб с местоположението на малки огнища главно в хилусните и долните части. Бронхогенната дисеминация обикновено е едрофокална, често едностранна. При субакутна дисеминирана белодробна туберкулоза могат да се образуват тънкостенни кухини с преобладаване на продуктивна тъканна реакция и леко перифокално възпаление, които често се намират в симетрични области на белите дробове - „щамповани“ кухини. Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза е придружена от белези и калцификация на някои лезии, развитие на ретикуларна пневмосклероза, емфизем ( ориз. 5 ), образуването на белодробно сърце.

Най-тежко протича острата дисеминирана белодробна туберкулоза, която обикновено протича с хематогенно разпространение на инфекциозни агенти. В повечето случаи е част от симптомокомплекса на острата милиарна хематогенно дисеминирана генерализирана туберкулоза, при която. освен белите дробове се засягат плеврата, перикарда, черния дроб, далака, ретината, менингите и други органи и тъкани. Среща се рядко, предимно при възрастни. Клиничната картина на тази форма на туберкулоза се характеризира със симптоми на тежка интоксикация. Телесната температура се повишава до 39-40 ° на първия или втория ден от заболяването, главоболие, нарастваща слабост, задух, тахикардия. Бронхопулмоналните симптоми могат да бъдат леки, понякога се появява суха кашлица, а аускултацията разкрива сухи и изолирани влажни хрипове с фини мехурчета и шум от плеврално триене. Симптомите достигат максимално развитие на 7-8-ия ден от заболяването. В зависимост от разпространението на отделните симптоми се разграничават коремен тиф, белодробна и менингеална форма на остра милиарна туберкулоза. Тифоидната форма се характеризира с преобладаване на симптомите на интоксикация и по своя ход, особено в първите дни на заболяването, прилича на коремен тиф. При белодробната форма от самото начало, заедно със симптомите на интоксикация, се изразява бронхопулмонарен синдром: упорита суха кашлица, задух, повърхностно дишане, цианоза, трудно дишанеи сухи хрипове в белите дробове, шум от плеврално триене (обаче аускултаторните промени не съответстват на тежестта на състоянието на пациента): с напредването на заболяването се развива остра белодробна сърдечна недостатъчност. Менингиалната форма се проявява главно чрез симптоми на лезията менинги(вижте Извънбелодробна туберкулоза (Извънбелодробна туберкулоза) , менингите и централната нервна система). Изключително рядко най-острата формамилиарна туберкулоза - туберкулозен сепсис или тифобацилоза на Покровски-Ландузи. Развива се при силно отслабени индивиди, например при пациенти с левкемия или тежък диабет. Започва остро, протича с висока телесна температура, обърканост, делириум, задух, тахикардия, белодробна сърдечна недостатъчност, увеличен черен дроб и далак.

Ограничените остри милиарни процеси в белите дробове са по-доброкачествени от генерализираните. Острата широкофокална дисеминирана белодробна туберкулоза се характеризира с тежко протичане. Отбелязват се повишаване на телесната температура до 38-39 °, силна слабост, нощно изпотяване и задух. Кашлицата постепенно се засилва, появяват се храчки, възможно е хемоптиза. В белите дробове се чуват сухи и след това влажни хрипове с различна големина.

Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза възниква, когато патогенът се разпространи през кръвния поток и лимфни съдове, и със специфично увреждане на бронхите и по протежение на бронхите. Процесът в белите дробове може да бъде милиарен и едрофокален. По-често дисеминацията е ограничена до белите дробове, но е възможно (при хематогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis) да се развият извънбелодробни огнища на туберкулоза - в очите, костите и ставите, пикочните, гениталните и други органи. Протичането на подострата дисеминирана туберкулоза може да бъде различно. Понякога след период на неразположение симптомите на интоксикация се увеличават доста бързо, телесната температура се повишава и болестта протича като грип, Коремен тиф. В допълнение към признаците на интоксикация могат да се изразят бронхопулмонални симптоми (кашлица с храчки, хрипове в белите дробове, понякога хемоптиза), което прави тази форма на туберкулоза подобна на тежка фокална пневмония. Доста често интоксикацията е леко изразена, причината за консултация с лекар в тези случаи е кашлица със слузно-гнойни храчки, хемоптиза, понякога затруднено преглъщане и дрезгав глас (поради развитието на туберкулоза на ларинкса). Понякога симптомите остават изтрити за дълго време, обострянията са краткотрайни; Пациентите, като правило, не отиват на лекар и заболяването може да бъде открито случайно, например по време на превантивен флуорографски преглед.

Късното откриване на заболяването и недостатъчното лечение водят до прогресиране на процеса и понякога се развива хронична дисеминирана белодробна туберкулоза.

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза може да бъде следствие от хематогенно, лимфогенно и бронхогенно разпространение на инфекциозни агенти. Клиничните му прояви са разнообразни и зависят от фазата, разпространението и продължителността на процеса. Началото е постепенно, често незабележимо за пациента и околните. Течението е вълнообразно. При екзацербация (образуване на пресни лезии в белите дробове) за 1-2 седмици. отбелязват се субфебрилна температура, леко намаление на апетита и лека слабост. Възможна е слаба кашлица и хемоптиза. Физикалните данни са оскъдни и не отговарят на резултатите от рентгеновото изследване. По време на периода на ремисия (частична резорбция на лезиите и тяхното втвърдяване) клиничните прояви обикновено липсват, понякога субфебрилната температура продължава дълго време. Заболяването може да се появи латентно в продължение на няколко години. С течение на времето периодите на обостряне се удължават, интоксикацията става по-изразена, задухът постепенно се появява и бавно се увеличава. На всеки етап от заболяването може да настъпи разпад на белодробната тъкан с образуване на кухини и бронхогенно разпространение. При липса на лечение се развива фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Усложненията на хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза също са спонтанен пневмоторакс. , плеврален емпием (виж Плеврит) , Дихателна недостатъчност и белодробно сърце (Cor pulmonale) , амилоидоза на вътрешните органи (виж Амилоидоза) . Огнища на туберкулозно възпаление могат да се появят в ларинкса, бъбреците, костите, периферните лимфни възли, гениталиите и други органи.

Рентгеновата картина на дисеминираната белодробна туберкулоза зависи от вида на дисеминацията. Хематогенните и лимфогенните дисеминации се характеризират с малки (с диаметър 2-3 мм) сенки от същия тип с ниска и средна интензивност, разположени по протежение на малките съдове ( ориз. 6 ). Белодробният модел е засилен, моделът на мрежеста бримка се дължи на лимфостаза (най-ранният рентгенологичен признак на тази форма на туберкулоза). Процесът често е двустранен, симетричен, припокриващ сенките на големите белодробни съдове, в резултат на което корените на белите дробове изглеждат "отрязани". Често се откриват радиологични признаци на увреждане на серозните мембрани (плеврит, перикардит). При остра дисеминирана туберкулоза характерната рентгенова картина се определя едва на 7-8-ия ден от заболяването. Бронхогенната дисеминация се проявява с по-големи (диаметър 4-10 мм) полиморфни огнища с неясни контури, често локализирани в единия бял дроб.

При дисеминирана белодробна туберкулоза, за разлика от дисеминираните процеси на нетуберкулозна етиология, лезиите винаги са от един и същи тип, често заедно с нея се идентифицират следи от предишна туберкулоза - калцификации в корените на белите дробове и в белодробната тъкан, единични стари лезии по върховете на белите дробове. Прогресирането на процеса на фона на разпространението в белите дробове е придружено от появата на инфилтративни огнища, тънкостенни "щамповани" кухини и фиброза. В случай на обратно развитие на процеса, възпалителните промени в белите дробове могат напълно да преминат, понякога остават малки остатъчни промени под формата на интерстициална фиброза, дегенерация на белодробната тъкан и изолирани лезии.

При диагностицирането на дисеминирана белодробна туберкулоза, в допълнение към клиничните и рентгенологични прояви, е важна информация за контакт с пациент с туберкулоза, тежестта на туберкулиновата реакция (при деца и юноши) и предишна туберкулоза. При оценката на туберкулиновите тестове трябва да се има предвид, че колкото по-остро и тежко е заболяването, толкова повече намалява чувствителността към туберкулин, до отрицателна реакция, отразяваща анергия. Mycobacterium tuberculosis в храчки и бронхиално съдържание се открива главно по време на разграждането на белодробната тъкан. При пациенти с остра дисеминирана белодробна туберкулоза се определят промени в хемограмата: левко-, лимфо- и еозинопения, увеличаване на броя на ивичните неутрофили, повишаване на ESR; с обостряне на хронична дисеминирана белодробна туберкулоза - левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, лимфопения, повишена ESR. Дисеминираната белодробна туберкулоза, особено острата, се характеризира с намаляване на образуването на антитела и намаляване на скоростта на бластотрансформация на лимфоцитите. Откриването на бронхиална туберкулоза (чрез бронхоскопия и биопсия на стената на засегнатия бронх) значително улеснява диагнозата. Понякога, ако има съмнение относно диагнозата, се извършва биопсия на белодробната тъкан.

Острата дисеминирана белодробна туберкулоза трябва да се диференцира, особено в началото на заболяването, с коремен тиф, менингококов менингит и фокална пневмония. При коремен тиф (коремен тиф) телесната температура се повишава постепенно и образува типична крива, отбелязват се относителна брадикардия, дикротия на пулса, задух не се изразява, а на 8-10-ия ден от заболяването се появява розов обрив. От 3-4-ия ден на заболяването се откриват левкопения и относителна лимфоцитоза. На рентгенография няма промени в белите дробове. Решаващо диагностично значение има откриването на причинителя на коремния тиф в кръвта, изпражненията, урината и жлъчката и положителната реакция на аглутинация на Widal.

При пациенти с менингококов менингит (виж Менингококова инфекция) неврологичните симптоми са по-изразени, отколкото при менингеалната форма на остра дисеминирана милиарна туберкулоза; изследването на цереброспиналната течност разкрива висока цитоза с преобладаване на неутрофили, рязко положителни реакции на Pandey и Nonne-Apelt , значително повишено съдържание на левкоцити в кръвта - до 12․10 9 / л -30․10 9 /ли още.

При фокална пневмония (пневмония) бронхопулмоналните симптоми са изразени. В белите дробове се чуват фини хрипове, рентгеновата снимка разкрива по-големи зони на засенчване в долните участъци, отколкото при милиарна дисеминирана туберкулоза, а броят на левкоцитите в кръвта е значително увеличен.

Диференциалната диагноза на подостра и хронична дисеминирана белодробна туберкулоза се извършва с фокална пневмония, метастатично белодробно заболяване и саркоидоза. В случай на метастатични лезии на белите дробове (карциноматоза, метастази на хорионепителиома и др.), Многобройни огнища образуват гъста фино петлична мрежа главно в долните части на белите дробове; Бронхоскопията, последвана от микроскопско изследване на изстъргване на бронхиалната лигавица и откриване на първичния туморен фокус, е от решаващо значение за диагностицирането. При саркоидоза телесната температура обикновено е нормална, здравословното състояние е задоволително, въпреки изразените промени в белите дробове; кожната реакция към туберкулин е отрицателна или слабо положителна; Има добър ефект от лечението с глюкокортикостероидни лекарства, когато противотуберкулозните лекарства са неефективни.

По-рядко дисеминираната белодробна туберкулоза се диференцира от идиопатичната белодробна хемосидероза (виж Бели дробове (Бели дробове)) , орнитозна пневмония (виж Орнитоза), някои форми на лимфогрануломатоза a , алергичен алвеолит (виж Алвеолит) , системен лупус еритематозус (лупус еритематозус) , нодозен периартериит (периартрит) , Грануломатоза на Wegener , пневмокониоза (Pneumoconiosis) и други заболявания с дисеминирани фокални промени в белите дробове.

Лечението на пациенти с дисеминирана белодробна туберкулоза е продължително (12 месеца или повече). При остри и подостри случаи е препоръчително да се предписват едновременно три противотуберкулозни лекарства (изониазид, рифампицин и стрептомицин или етамбутол) в комбинация с глюкокортикостероиди и витамини от група В. Ако след 4-6 месеца. след началото на химиотерапията се наблюдава изразена положителна динамика, те преминават към приемане на две противотуберкулозни лекарства. При хронична дисеминирана белодробна туберкулоза за 3-6 месеца. изониазид и рифампицин се комбинират с етамбутол, етионамид или протионамид; след това се провежда лечение с две противотуберкулозни лекарства. В случай на образуване на кухина, която не зараства под въздействието на химиотерапия, може да се приложи хирургично лечение след резорбция на лезиите и ограничаване на деструктивния процес в белия дроб. Прогноза при ранно откриванеи правилното лечение на болестта е благоприятно.

Фокална белодробна туберкулозахарактеризиращ се с наличието на ограничени зони на продуктивно възпаление с диаметър до 10 ммв кортикалните части на белите дробове ( ориз. 7 ). Обикновено процесът е ограничен до I и II бронхопулмонален сегмент. Фокалната туберкулоза се отнася до леки форми на туберкулоза, характеризиращи се с олигосимптомно, относително доброкачествено протичане и липса в повечето случаи на разпад на белодробната тъкан. Развива се по-често в резултат на реактивиране на Симонови лезии - остатъчни огнища на първична туберкулозна инфекция, често при възрастни хора. Възможно е да се развие фокална белодробна туберкулоза в резултат на суперинфекция; в този случай се образуват бронхопневмонични огнища - огнища на Абрикосов, които в стадия на инволюция се наричат ​​огнища на реинфекция на Aschoff-Pulle. Понякога фокалната белодробна туберкулоза възниква в резултат на хематогенна или лимфобронхогенна дисеминация при хронична първична туберкулоза. Често е резултат от други клинични форми на белодробна туберкулоза - инфилтративна, кавернозна, дисеминирана.

Ранните стадии на развитие на фокалната белодробна туберкулоза се обозначават като прясна фокална туберкулоза. Когато лезиите са локализирани под плеврата, обикновено се развива перифокален плеврит. В някои случаи при фокална белодробна туберкулоза възниква специфично увреждане на плеврата. Под въздействието на лечението, а понякога и спонтанно, свежите лезии в белите дробове се разтварят, капсулират или белегизират, а влошените стари лезии се уплътняват и калцират. Когато фазите на обостряне и утихване се променят, заедно с уплътняване, калцификация и фибротизация на огнища, настъпват хиперпневматични и склеротични промени в околната белодробна тъкан и съседната плевра - образува се фиброзно-фокална туберкулоза ( ориз. 8 ).

Фокалната белодробна туберкулоза, като правило, протича дълго време, на вълни (с редуващи се периоди на обостряне и затихване), но дори и при обостряне клиничните прояви не са ясно изразени. Понякога има краткотрайно (в рамките на 10-12 дни) повишаване на телесната температура до субфебрилни нива, повишено изпотяване, слабост, тахикардия, суха кашлица или кашлица с малко количество храчки. Когато белодробната тъкан колабира, може да се появи хемоптиза. По време на периода на затихване симптомите обикновено липсват, само някои пациенти имат дългосрочни симптоми на интоксикация: субфебрилна температура, умора, намалена работоспособност. При перкусия и аускултация при фокална белодробна туберкулоза по правило не се установяват промени. По време на обостряне, особено при целенасочена аускултация на белите дробове след рентгеново изследване, хрипове след кашлица могат да се чуят над засегнатата област; влажни хрипове се откриват по-често, когато белодробната тъкан се разпада.

Основният метод за диагностициране на фокална белодробна туберкулоза е рентгеновото изследване. Често, поради безсимптомното си протичане, се открива случайно по време на профилактичен флуорографски преглед. На рентгенография огнищата на туберкулоза изглеждат като сенки с диаметър 2-15 мм. Малките лезии са с диаметър 2-4 мм, средно - 5-10 мм, големи - 11-15 мм. Сенките на лезиите са полиморфни. Те могат да бъдат кръгли, многоъгълни, звездовидни, с различна плътност и яснота на границите.

Сенките на пресните лезии са „меки“ (нисък и среден интензитет) с неясни контури ( ориз. 9 ), регресира с лечение. Старите лезии се характеризират с „плътни“ (с висок интензитет) ясно дефинирани сенки, тежка фиброза наоколо и стабилна рентгенова картина. Поради вълнообразния ход на заболяването в белите дробове могат да се открият едновременно фокални сенки от различни видове, което затруднява определянето на активността на процеса. Надеждно доказателство за наличието му е положителна рентгенова снимка. динамика под въздействието на специфична терапия.

Туберкулиновите тестове при пациенти с фокална белодробна туберкулоза обикновено са положителни. Бактериалната екскреция обикновено е оскъдна. Откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчки и бронхиални промивки не само потвърждава диагнозата на туберкулозата, но също така показва нейната активност. При липса на храчки трябва да се прибягва до инхалации, предизвикващи кашлица (например 15% разтвор на натриев хлорид) или да се изследва вода за промиване на бронхите. Препоръчва се ежедневно да се извършва не по-малко грях микроскопски изследванияи 2-3 пъти засяване на материал върху хранителни среди. Хемограмата при фокална белодробна туберкулоза често е непроменена, понякога се открива изместване на броя на левкоцитите вляво и леко повишаване на ESR.

Фокалната белодробна туберкулоза се диференцира от фокалната пневмония. Бързата положителна рентгенова динамика при пациенти с пневмония по време на лечение с химиотерапевтични лекарства, които нямат туберкулостатичен ефект, са от решаващо диагностично значение.

За лечение на пациенти с активна фокална белодробна туберкулоза често се предписват три противотуберкулозни лекарства (изониазид, стрептомицин в комбинация с етамбутол, етионамид или протионамид) за 2-3 месеца. След това лечението продължава с две лекарства. Общата продължителност на химиотерапията е 6-9 месеца. Торпидният ход на процеса и бавната инволюция на лезиите са показания за лечение в климатични курорти. Ако има трудности при определяне на активността на огнищата, превантивното лечение с противотуберкулозни лекарства се провежда в продължение на 2-3 месеца. След това при положителна радиологична динамика се продължава до 6-9 месеца.

Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. При нередовно лечение, както и при пациенти с намален имунитет, тежки съпътстващи заболявания и по време на бременност, фокалната белодробна туберкулоза може да прогресира и да се развие в други клинични форми: инфилтративна, кавернозна.

Инфилтративна белодробна туберкулозахарактеризиращ се с наличие на туберкулозен инфилтрат в белите дробове - бронхопневмоничен възпалителен фокус с казеозна некроза в центъра, заемащ различна зона - от лобула до лобула на белия дроб. Развива се с фокална белодробна туберкулоза - реактивиране на стари и прогресия на свежи лезии. Наблюдават се перифокални възпалителни промени в обиколката на новообразувана казеозна или влошена стара лезия. Инфилтративната белодробна туберкулоза може да бъде резултат от лимфобронхогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis от казеозни хиларни лимфни възли. Инфилтративният процес в тези случаи обикновено се локализира в средните и долните части на белите дробове. Един от вариантите на инфилтративна белодробна туберкулоза е казеозна пневмония ( ориз. 10 ). IN Международна класификациязаболявания на X ревизия, казеозната пневмония се представя като независима клинична форма на туберкулоза.

При инфилтративна белодробна туберкулоза често се развива перифокален плеврит и може да се наблюдава бронхиална туберкулоза. Инфилтратът в белия дроб може да се разпадне напълно без видими остатъчни промени, по-често на негово място остават изразени промени. различни степенифокални и фиброзни промени. Прогресията на процеса е придружена от разрушаване на белодробната тъкан и образуване на кухина (преход към кавернозна туберкулоза).

При повечето пациенти инфилтративната белодробна туберкулоза се проявява чрез повишаване на телесната температура до 38-38,5 ° за 5-10 дни и други симптоми на интоксикация: изпотяване, намалена работоспособност. Кашлицата обикновено е незначителна, но с отделяне на храчки, особено по време на деструктивен процес. По-често, отколкото при фокална белодробна туберкулоза, се наблюдава хемоптиза. При обширни инфилтрати могат да се открият притъпяване на белодробния звук, промени в дишането и хрипове в белите дробове, особено при разпадане на белодробната тъкан, които бързо изчезват след началото на лечението. Най-изразените симптоми на казеозна пневмония са: висока телесна температура (39 ° и повече), адинамия, обилно изпотяване, кашлица, задух, тахикардия, понякога хемоптиза или белодробен кръвоизлив. Когато казеозните маси се втечнят и в белия дроб се образуват гигантски или много малки кухини на разпад, храчките се освобождават с голяма сума Mycobacterium tuberculosis. При някои пациенти с ограничени инфилтративни процеси в белите дробове симптомите са оскъдни или липсват.

Има два основни варианта на хода на инфилтративната белодробна туберкулоза: прогресивна и инволютивна. Прогресивен вариант, характеризиращ се с обширни инфилтративни промени в белите дробове и бързо разпадане на белодробната тъкан, се наблюдава главно при липса на лечение, намален имунитет и съпътстващи заболявания. Трескатялото постепенно намалява, тежестта на бронхопулмоналните симптоми намалява или те напълно изчезват, докато в белите дробове се образуват гниещи кухини и се наблюдава бактериална екскреция (въображаемо възстановяване). След кратък период на видимо благополучие възниква ново огнище. Инволютивният вариант се наблюдава при условия на рационално лечение. В същото време всички симптоми постепенно изчезват, здравето се подобрява, за първи път 3 месеца. освобождаването на Mycobacterium tuberculosis от храчките спира. Инволюцията на структурните промени в белите дробове (резорбция на възпалението, затваряне на кухината на гниене) настъпва по-бавно.

При рентгеново изследване сенките на туберкулозните инфилтрати като правило имат диаметър повече от 1,5 см, хомогенни, с размити граници, изолирани огнища често се срещат на фона на сянката или около нея. В повечето случаи в сянката на инфилтрата се определя разпадането на белодробната тъкан под формата на изчистена област без ясни граници, с неправилна форма, която бързо се превръща в заоблена кухина с плътна стена. Колапсът на белодробната тъкан и кавитацията трябва да бъдат потвърдени чрез томография на оптимално ниво. При инфилтрати с гниене често се наблюдават „изходни пътища“ към корена на белия дроб - изява на дрениращия бронх и разширени лимфни съдове. В долните части на единия или двата бели дроба могат да се открият сенки от огнища, образувани в резултат на бронхогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis.

Има няколко варианта на инфилтративна белодробна туберкулоза. Облакоподобният инфилтрат се характеризира рентгенографски с лека хомогенна сянка с нисък интензитет с размити контури ( ориз. единадесет ), бързата поява на колапс на белодробната тъкан и образуването на кухина. Кръгъл инфилтрат (инфилтрат на Асман) на рентгенография изглежда като заоблена хомогенна сянка с нисък интензитет с ясни контури ( ориз. 12 ), възможно е разрушаване на белодробната тъкан, което в ранните етапи се определя главно чрез томография. Лобитът е инфилтративен процес, който заема дял на белия дроб; рентгенологично изглежда като сянка (обикновено нехомогенна) с единични или множество просвети (кухини на разпад), понякога големи и гигантски по размер. Перисцисурит - лезия на един или два бронхопулмонални сегмента, разположени по протежение на интерлобарната фисура, често включваща интерлобарната плевра - се разкрива на рентгенова снимка под формата на обширна инфилтративна сянка, границите на която са ясни от едната страна и замъглени от другият. Лобуларният инфилтрат се характеризира с нехомогенна сянка от големи и малки огнища, слети в един или няколко конгломерата, в центъра на които често се открива гниене. При казеозна пневмония сянката е по-интензивна, отколкото при други форми на инфилтративна туберкулоза; на нейния фон често се виждат сегментни и субсегментни бронхи, кухините на гниене имат неправилна форма ( ориз. 13 ).

При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза важна роля играе бактериологичното изследване. При 96-97% от пациентите с инфилтративна белодробна туберкулоза с възникваща или образувана кухина на гниене Mycobacterium tuberculosis може да се открие в храчката. По-трудно се откриват при пациенти, лекувани с противотуберкулозни лекарства. Следователно, когато се открият инфилтративни промени в белите дробове, преди лечението трябва да се извърши бактериологично изследване на храчките (бактериоскопия, култура върху хранителни среди). При липса на храчки се използва инхалация на аерозоли, провокиращи кашлица. Диагнозата инфилтративна туберкулоза се обосновава чрез идентифициране на инфилтративна сянка в белия дроб и бактериално отделяне. Трябва обаче да се помни за възможността за развитие на неспецифична пневмония при пациенти със стари огнища на туберкулоза в белите дробове, поради реактивирането на които може да се наблюдава еднократна или повторна бактериална екскреция.

При пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза обикновено с повишена ESR няма изразена левкоцитоза и изместване на левкоцитната формула вляво. Титърът на антитуберкулозните антитела в кръвта е висок. Туберкулиновите проби обикновено са положителни, но те нямат голяма диагностична стойност.

Диференциална диагноза се извършва с пневмония с нетуберкулозна етиология (включително лобарен) и рак на белия дроб (виж Бели дробове (Бели дробове)) . Неспецифичната пневмония се характеризира с по-изразени бронхопулмонални симптоми, както и ярка стетоакустична картина (хрипове в белите дробове, промени в дишането и др.); Рентгеновите лъчи разкриват по-тежки интерстициални промени в белите дробове и при образуване на абсцес, по-хомогенна сянка и ниво на течност в кухината на абсцеса, отколкото при инфилтративна белодробна туберкулоза във фазата на разпад. При неспецифични пневмонии, вкл. абсцес, характеризиращ се с бърза динамика на рентгеновата картина при лечение с антибактериални средства, които нямат туберкулостатичен ефект; откриване на неспецифична микрофлора в храчките. При пневмония на фона на посттуберкулозни изменения, вкл. стари огнища, комбинираното бактериологично и имунологично изследване е от особено значение. Ако възпалителният процес е локализиран в средния лоб на десния бял дроб или увулата на левия бял дроб, бронхоскопията помага да се установи естеството на заболяването, което прави възможно идентифицирането на туберкулозни лезии на бронхите.

Периферният рак на белия дроб често трябва да се диференцира с кръгъл туберкулозен инфилтрат и централен рак, усложнен от белодробна ателектаза, с перицизурит и сегментен инфилтрат с туберкулозна етиология. При липса на Mycobacterium tuberculosis в храчката и подобна рентгенологична картина решаващи са резултатите от бронхоскопия, морфологично изследване на биопсия на бронхиалната стена, цитологично и бактериологично изследване на съдържимото на бронхите.

За лечение на пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза се използва комбинация от три противотуберкулозни лекарства: изониазид и рифампицин със стрептомицин (през първите 3 месеца), етионамид, протионамид или етамбутол. След спиране на бактериалната екскреция, резорбция на инфилтративните промени и затваряне на кухината, химиотерапията може да продължи с две противотуберкулозни лекарства, обикновено изониазид и етамбутол. Общата му продължителност е 6-9 месеца. С обширни възпалителна реакцияв белия дроб се използва забавена инволюция на патологични промени, както и лоша поносимост към противотуберкулозни лекарства, имуностимуланти, глюкокортикостероиди и други патогенетични агенти. Прогнозата при навременно лечение е благоприятна, дори при пациенти с деструктивен процес.

Белодробна туберкуломае плътна, обикновено кръгла казеозна лезия с диаметър повече от 1 см, с ясно изразена капсула ( ориз. 14 ). При повече от половината от пациентите туберкуломът е резултат от други форми на белодробна туберкулоза. Обикновено се предшества от фокална туберкулоза, по-рядко се образува на фона на инфилтративен процес (в резултат на резорбция на перифокално възпаление и енцистация на казеозни маси) или поради запушване на дрениращия бронх при пациенти с кавернозна белодробна туберкулоза.

Белодробният туберкулом може да се състои от едно или няколко казеозно-некротични огнища - единичен и конгломератен туберкулом. Съдържанието на единична туберкулома може да бъде представено от хомогенни казеозни маси (хомогенна туберкулома) или няколко концентрични слоя казеозни маси, разделени от слоеве от съединителна тъкан (слоеста туберкулома). Слоестият туберкулом се образува по време на редуването на фазите на обостряне и затихване на туберкулозния процес. Белодробните туберкуломи могат да бъдат единични или множествени. Най-често се локализират в I, II и VI бронхопулмонален сегмент, непосредствено под плеврата или в по-дълбоките части на белия дроб. Около туберкулома се наблюдават незначителни фиброзни изменения.

Дълго време белодробната туберкулома може да остане в стационарно състояние. С напредването на процеса той се увеличава, казеозните маси в централните му или по-често периферните части се стопяват ( ориз. 15 ), възпалителният инфилтрат от капсулата преминава към съседната белодробна тъкан и бронхите. Ако казеозните маси се отделят в лумена на бронхите, на мястото на туберкулома остава кухина. Разпространението на процеса през бронхите води до развитие на огнища на туберкулозно възпаление, първо в близост до туберкулома, а след това в по-отдалечени области на белия дроб. В същото време освобождаването на казеозни маси от туберкулома през бронхите може да допринесе за образуването на белези. Когато туберкуломът се стабилизира или излекува, перифокалното възпаление и клетъчната инфилтрация на капсулата изчезват, процесите на фиброза в капсулата се засилват, казеозните маси се заместват частично от съединителна тъкан.

Клиничната картина на белодробния туберкулом се определя от фазата на туберкулозния процес. Извън екзацербацията липсват субективни симптоми, физически промени, патологични промени в кръвта и бактериалната екскреция. В този случай белодробната туберкулома може да бъде открита само чрез рентгеново изследване, често се открива по време на превантивен флуорографски преглед. На рентгенова снимка белодробният туберкулом изглежда като кръгла, ясно ограничена сянка. Сянката на единичния туберкулом може да бъде хомогенна, разнородна (с по-плътни включвания и калцификации). Сянката на конгломератния туберкулом се състои от няколко огнища. В околната белодробна тъкан често се откриват огнища на туберкулозно възпаление и фиброза, а в интраторакалните лимфни възли - калцификации. В 60-70% от случаите, по-често с малки туберкуломи (до 2 смв диаметър) при пациенти, които не страдат от сериозни съпътстващи заболявания (захарен диабет, пептична язва и др.), Процесът може да бъде стационарен в продължение на много месеци и дори години. Дългосрочна стабилност на процеса и липса на клинични, радиологични и лабораторни признацинеговата активност не изключва наличието на вегетативен Mycobacterium tuberculosis в казеозни маси на туберкулома, както и морфологични признаци на активността на специфичен процес в неговата капсула и следователно възможността за неговото реактивиране (което се наблюдава при приблизително 10% на пациенти с дълготрайна стабилизация на процеса). Следователно, дори при липса на екзацербации в продължение на 5 или повече години, трябва да се говори с голяма предпазливост за излекуване, счита се за възможно само при пациенти с туберкулома, чийто диаметър не надвишава 1,5-2 см.

При 30-40% от пациентите се наблюдава обостряне на процеса (инфилтрация и разпад на белодробната тъкан, дисеминация). В този случай се отбелязва лека кашлица с храчки, краткотрайна субфебрилна температура, лека левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на ESR. Разграждането на белодробната тъкан и дисеминацията в 30-40% от случаите са придружени от бактериална екскреция. Ако не се лекува, заболяването обикновено прогресира. Рентгенологично това се проявява чрез увеличаване на размера на туберкулома, образуване на зона на унищожаване, нови огнища на бронхогенна дисеминация (главно в долните части на белите дробове) и дъщерни туберкуломи; „пътека“ често е открита връзка на туберкулома с корена на белия дроб, причинена от периваскуларна и перибронхиална инфилтрация ( ориз. 16 ). Често мястото на разрушаване има форма на полумесец и е разположено ексцентрично (близо до устието на бронха). След 3-5 години може да се развие фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Лечението с противотуберкулозни лекарства бързо води до изчезване на интоксикацията, спиране на бактериалната екскреция, а при 2/3 от пациентите - до затихване на процеса.

Диагнозата белодробна туберкулома е трудна, тъй като... клиничните симптоми са оскъдни или липсват, а заоблена сянка с ясни граници в белия дроб може да бъде радиологична проява на други заболявания. Туберкулозният характер на процеса се потвърждава от откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчките, както и хиперергична реакция към туберкулин, която често се наблюдава при новодиагностицирани пациенти с прогресиращ ход на белодробна туберкулома (с неактивен процес, туберкулинови тестове са хипо- и нормергични). При липса на бактериална екскреция и хиперергични реакции към туберкулин се извършва бронхологично изследване. По време на бронхоскопия при пациенти с белодробна туберкулома може да се открие туберкулоза на сегментните отвори. по-рядко лобарни бронхи; с бронхография - симптом на ампутация на малки бронхи в близост до капсулата на туберкулома, тяхната деформация, малки бронхиектазии. Голяма помощ при диагностицирането се осигурява от бактериологично и цитологично изследване на съдържанието на бронхите, получено по време на бронхоскопия, както и белодробна биопсия.

Диференциална диагноза се извършва с кръгъл инфилтрат - вариант на инфилтративна белодробна туберкулоза. Инфилтративната белодробна туберкулоза се характеризира с по-остро начало с признаци на интоксикация и промени в кръвта, по-изразена динамика на рентгеновата картина, тенденция към разрушаване на белодробната тъкан, както и регресия на процеса след 1 1/2 -2 месеца. след започване на лечение с противотуберкулозни лекарства. Латентният белодробен туберкулом е трудно да се разграничи от асимптоматичен периферен рак на белия дроб, доброкачествени тумори, локализирани в I, II и VI бронхопулмонарни сегменти, особено при хора, които са имали туберкулоза в миналото и имат калцирани огнища в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Периферният рак на белия дроб се характеризира с неравни контури на рентгеновата сянка; уголемяване на лимфните възли на корена на белия дроб, бърз растеж (увеличаване на сянката на тумора няколко пъти през годината). Доброкачествените тумори най-често се намират в предните части на белите дробове, имат ясни очертания и еднаква структура. Решаващата роля при установяването на диагнозата принадлежи на пункционната трансторакална и трансбронхиална биопсия. В някои случаи те прибягват до диагностична торакотомия.

При белодробна туберкулома в острата фаза се предписва комбинация от две или три противотуберкулозни лекарства, химиотерапията продължава най-малко 9-12 месеца. Изразената перифокална реакция е индикация за употребата на глюкокортикостероиди. Тъй като перифокалното възпаление отзвучава и процесът е ограничен, както и в случаите, когато заболяването протича без ясно изразено перифокално възпаление от самото начало, се предпочитат противотуберкулозни лекарства, които проникват добре през фиброзната капсула: рифампицин, изониазид, пиразинамид. В някои случаи употребата на туберкулин дава положителни резултати. Основните критерии за ефективност на лечението са изчезването на Mycobacterium tuberculosis от храчките, резорбцията на перифокалното възпаление и огнища на лимфобронхогенна дисеминация.

Прогресията на заболяването е абсолютна индикация за оперативна интервенция - клиновидна, сегментна и лобарна. белодробна резекция. Операцията се извършва и при стабилно състояние на туберкулом с диаметър 3 сми повече, ако няма изразен ефект от химиотерапията, т.к в тези случаи съществува висок риск от повторно активиране на туберкулозния процес.

Прогнозата за белодробна туберкулома обикновено е благоприятна. Прогресията с развитието на фиброзно-кавернозна форма на белодробна туберкулоза се наблюдава при приблизително 3-5% от пациентите (главно ако рационалното лечение не е извършено навреме). При оперативно лечение възстановяването е бързо и пълно възстановяванепочти всички пациенти са неработоспособни.

Кавернозна белодробна туберкулозахарактеризиращи се с наличието на оформена (стенна) кухина в тях при липса на изразено перифокално възпаление, обширна бронхогенна дисеминация и значителни фиброзни промени в околната белодробна тъкан. Каверна възниква, когато фокусът на ацинарна, лобуларна или лобарна казеозна пневмония се стопи и казеозните маси се отхвърлят в бронхите; прогресия на дисеминирана, фокална и инфилтративна туберкулоза; разпадане на туберкулома.

Малките кухини се отличават по размер - с диаметър до 2 бр см, средно - от 2 до 4 см, големи - от 4 до 6 см, гигант - 6 сми още. По-чести са средните кухини. Стената на кухината се състои основно от два слоя - вътрешен некротичен и външен, образуван от специфична гранулационна тъкан. Капсулата на съединителната тъкан не се изразява, но започва да се образува още в ранните стадии на заболяването.

Когато стената на кухината зарасне, тя се изчиства от казеозни маси и вътрешната й повърхност се епителизира. Прогресията на кавернозната туберкулоза е придружена от увеличаване на дебелината на некротичния слой. Перифокалното възпаление се развива в белодробната тъкан в съседство с кухината. Ако съдържанието на кухината навлезе в бронха, могат да се образуват огнища на ацинозна или лобуларна казеозна пневмония. В резултат на нарушаване на целостта на патологично променени кръвоносни съдове на дрениращия бронх или разрушаване на съдовете на стената на кухината възниква хемоптиза или обилен белодробен кръвоизлив, аспирацията на кръвта, при която също се усложнява от казеозна пневмония. Често при кавернозна белодробна туберкулоза се развива туберкулоза на дрениращия бронх, което предотвратява заздравяването на кухината. Резултатът от кухината е трансформация в енцестирана лезия, при неблагоприятни условия се развива фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза.

Кавернозната белодробна туберкулоза протича на вълни. Честотата на екзацербациите зависи от характеристиките на организма, неговата устойчивост и от ефективността и продължителността на противотуберкулозната химиотерапия. Обострянето се проявява чрез симптоми на интоксикация (треска, слабост, загуба на апетит), кашлица с малко количество храчки, понякога се появява хемоптиза или белодробен кръвоизлив. Признаци на обостряне на процеса също са повишаване на ESR, изместване на левкоцитната формула вляво и лимфопения. Симптомите на интоксикация изчезват доста бързо по време на химиотерапия. При нерационална химиотерапия или лекарствена резистентност Mycobacterium tuberculosis може да изпитва постоянна бактериална екскреция дори при видимо клинично благополучие, което показва продължаващата активност на процеса. При някои пациенти бактериалната екскреция може да спре и след това да се възобнови след определен период, което често се дължи на развитието на лекарствена резистентност на инфекциозни агенти и обостряне на туберкулозата.

Рентгеновите признаци на кавернозна белодробна туберкулоза са ограничаването на белодробното увреждане до един или два бронхопулмонални сегмента и наличието на единична кухина на леко променен фон - закръглена област на изчистване с ясна, често тънка ивица на засенчване наоколо , с неравни външни контури ( ориз. 17 ). Няколко фокални сенки могат да бъдат открити в белодробната тъкан.

Диагнозата на кавернозна белодробна туберкулоза обикновено е проста; тя се основава на медицинска история (индикации за белодробна туберкулоза), клинични и радиологични симптоми и откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчки. Туберкулиновите тестове при пациенти обикновено са положителни.

Диференциална диагноза се извършва с хронични абсцеси и въздушни кисти на белите дробове (виж Бели дробове (Бели дробове)) . Хроничните белодробни абсцеси обикновено имат по-дебела стена с грапави нишки, простиращи се в белодробната тъкан. Въздушните кисти на белите дробове се отличават с по-правилна форма и еднакво оформена стена. Няма фокални сенки в белите дробове с хронични абсцеси и въздушни кисти.

Лечение на пациенти с кавернозен белодробна туберкулозапродължава най-малко 9 месеца, след затваряне на кухината може да се извършва в санаториум и амбулаторно. През първите 2-3 месеца. За предпочитане е изониазид и рифампицин да се предписват в комбинация със стрептомицин. След това стрептомицинът се заменя с протианамид или етамбутол и лечението се провежда, докато кухината се затвори. Ефективността на лечението се показва чрез спиране след 2-3 месеца. (понякога по-рано) след началото на бактериалната екскреция, както и затваряне на кухината в белия дроб. Ако размерът на кухината намалява бавно, когато бактериалната екскреция е спряна, тогава в допълнение към противотуберкулозните лекарства се използват лекарства, които стимулират лечебните процеси (туберкулин, пирогенал, продигиозан, лидаза) и физиотерапия (излагане на ултразвук, високочестотно магнитно поле, използват се дециметрови вълни, лазерно лъчение). При бронхиална туберкулоза се предписват локално противотуберкулозни лекарства (аерозоли, ендобронхиални инфузии). Незаздравяващите кухини подлежат на хирургично лечение. Въпросът за операция обикновено се разглежда след 6 месеца. след започване на химиотерапия.

Прогнозата за кавернозна белодробна туберкулоза е сериозна, т.к друго обостряне може да доведе до развитие на хронична деструктивна форма на заболяването - фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Превенцията е своевременно откриванеи лечение на предишни форми на туберкулоза.

Фиброзно-кавернозна белодробна туберкулозахарактеризиращ се с наличието в белите дробове на една или няколко кухини с изразена фиброзна капсула (хронични кухини) и фиброзни промени в околната белодробна тъкан; се развива с ненавременна диагноза и недостатъчно лечение на дисеминирана, фокална, инфилтративна и кавернозна белодробна туберкулоза.

Хроничните кухини най-често се локализират в I, II и VI бронхопулмонални сегменти на единия или двата бели дроба. В стената на хронична кухина има 3 слоя: вътрешният е некротичен, средният е слой от туберкулозна гранулационна тъкан, външният е съединителна тъкан ( ориз. 18 ). Стената включва облитерирани и дрениращи бронхи, разширени съдове. Наред с хроничната кавитация се определят пневмосклероза, удебеляване и склероза на плеврата с различна степен на тежест ( ориз. 19 ), огнища на отпадане в съседната белодробна тъкан, емфизем, бронхиектазии. При прогресиране на процеса с бронхогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis се засягат бронхите, долните части на белия дроб и противоположния бял дроб. Възможно разрушаване на белия дроб, развитие на казеозна пневмония с многокамерни кухини на гниене, плеврален емпием, милиарна дисеминация (включително увреждане на менингите). Често се появяват белодробни кръвоизливи, белодробна сърдечна недостатъчност и амилоидоза на вътрешните органи. Заздравяването на хронична кухина може да настъпи чрез белези ( ориз. 20, а ), образуването на фокус или „пълна“ кухина ( ориз. 20, б ), или чрез образуване на остатъчна кистоподобна кухина ( ориз. 20, в ).

Заболяването протича вълнообразно с редуване на периоди на обостряне и затихване. Водещите симптоми, особено по време на периоди на обостряне, са симптоми на интоксикация: слабост, умора, повишена телесна температура, изпотяване, загуба на апетит, загуба на тегло. По време на обостряне кашлицата се засилва и се увеличава количеството на храчките, които понякога съдържат примеси на кръв. Над засегнатата област на белите дробове на фона на бронхите и с кухини над 6 смв диаметър - чуват се амфорични, дихателни, сухи и разнообразни влажни хрипове, показващи възпалителни промени в околната белодробна тъкан. Когато бронхите, дрениращи кухината, са включени в процеса, на височината на вдъхновението се откриват скърцащи хрипове, чиято поява се дължи на освобождаването на възпалените стени на бронхите.

Според хода се разграничават ограничена и прогресираща фиброзно-кавернозна туберкулоза, както и фиброзно-кавернозна туберкулоза с усложнения. При ограничена фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза (хронична кухина и локална пневмосклероза в сегмент или лоб на белия дроб), интервалите между екзацербациите се простират за няколко месеца, а понякога и години. За дълго време може да липсва бактериална екскреция, понякога в храчките периодично се открива малко количество Mycobacterium tuberculosis. При някои пациенти те се откриват само чрез микроскопия, но не растат върху хранителни среди поради промени в жизнената активност и свойствата на културата под въздействието на химиотерапията. Ограничената фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза се наблюдава главно при пациенти, които са получавали противотуберкулозни лекарства дълго време и систематично, спазвайки препоръчания режим. В случай на неспазване на режима или злоупотреба с алкохол, стабилизирането на процеса се заменя с неговото прогресиране.

Прогресивната фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза се характеризира с дълги екзацербации и кратки интервали между тях. По време на периода на обостряне се проявява интоксикация (висока телесна температура, тахикардия, загуба на тегло), кашлица с храчки, хемоптиза, болка в гърдите и по-късно се появява задух. Състоянието се влошава особено с развитието на плеврален емпием, менингит и казеозна пневмония. Характеризира се с постоянна масивна бактериална екскреция и лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis, което предотвратява стабилизирането на процеса.

При фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза с усложнения, която често се характеризира с прогресивен ход, водещото място в клиничната картина заемат симптомите на белодробна сърдечна недостатъчност. Много пациенти развиват амилоидоза на вътрешните органи, хронична бъбречна недостатъчност, повтарящи се белодробни кръвоизливи и продължителна хемоптиза. Хемоптизата и белодробният кръвоизлив често са придружени от аспирационна пневмония и могат да доведат до асфиксия. Когато кухината се разпадне в плевралната кухина, възниква спонтанен пневмоторакс и се развива плеврален емпием.

Рентгенологично фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на една или повече хронични кухини (области на изчистване, заобиколени от плътна широка пръстеновидна сянка), набръчкване на околната белодробна тъкан, намаляване на белодробния обем, изместване на медиастиналните органи. , деформация на гръдния скелет, фокално замърсяване в единия или двата бели дроба ( ориз. 21 ). По време на обостряне се появяват нови огнища на замърсяване, свежи кухини и области на инфилтрация на белодробната тъкан.

Туберкулиновите тестове при пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза по време на ремисия са положителни; с напредването на процеса реакцията към туберкулин отслабва и понякога става отрицателна. По време на обостряне се открива левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения, повишаване на ESR до 30-50 mm/h, понякога лека протеинурия. Анемия може да бъде открита при пациенти с белодробен кръвоизлив и висцерална амилоидоза. Характерни промени в биохимичните показатели на чернодробната и бъбречната функция. Бронхоскопията може да открие бронхиална туберкулоза.

Диагнозата на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза във връзка с доста характерните клинични и радиологични симптоми като правило не създава затруднения. Понякога се диференцира от хронични неспецифични възпалителни заболявания на белите дробове, при които промените са по-често локализирани в долните и средните лобове на белите дробове, засегнатите области имат груба шнурова структура, изразени са явленията на перибронхиална и периваскуларна склероза, бронхиектазии е налице, рентгеновата картина е по-динамична и липсват специфични огнища в белите дробове.

Лечението включва използването на най-малко три противотуберкулозни лекарства, като се вземат предвид чувствителността и толерантността на Mycobacterium tuberculosis към тях, патогенетични и хирургични методи. Поради факта, че затварянето на хронична кухина по време на противотуберкулозна химиотерапия се наблюдава рядко (при не повече от 12% от пациентите), основното лечение на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза е хирургично лечение - резекция на сегмент или лоб на белия дроб. бял дроб, пневмонектомия, плевропневмонектомия, торакопластика (резекция на паравертебрални области ребра за колапс на белия дроб). При големи хронични кухини са възможни дренаж, кавернотомия (отваряне на кухината), последвана от кавернопластика. Хирургичната интервенция се извършва, като правило, в периода на ремисия, след курс на противотуберкулозна химиотерапия. При някои пациенти с тежки усложнения на туберкулозата и придружаващи заболявания хирургичното лечение е противопоказано. В този случай се провежда дългосрочна химиотерапия (понякога в продължение на няколко години).

Прогнозата зависи от разпространението на процеса, чувствителността на Mycobacterium tuberculosis към противотуберкулозни лекарства и наличието на утежняващи съпътстващи заболявания.

Профилактиката се състои в навременно откриване и пълно лечение на белодробната туберкулоза в ранните стадии на нейното развитие.

Циротична белодробна туберкулозахарактеризиращ се с изразено преобладаване на фиброзни промени (обширни разраствания на груба съединителна тъкан в белите дробове и плеврата) над специфични, като същевременно се запазват клиничните и рентгенологични прояви на активния туберкулозен процес. Развива се в резултат на недостатъчна резорбция на туберкулозни промени при пациенти с ненавременно идентифициран процес. Едностранната циротична туберкулоза е резултат от фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза, може да се образува и в резултат на инволюцията на обширен инфилтративен процес като лобита или на мястото на ателектаза на сегмент или лоб на белия дроб при първична и вторична туберкулоза (ако има туберкулозни промени в колабираната белодробна тъкан). При пациенти с продължителен ексудативен туберкулозен плеврит или пневмоплеврит (възпаление на плеврата по време на спонтанен или терапевтичен пневмоторакс) фиброзата от плеврата може да се разпространи в белия дроб - плеврогенна цироза или плевропневмоцироза. Двустранната циротична туберкулоза е следствие от хронична хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза.

Морфологично, циротичната белодробна туберкулоза разкрива деформираща пневмосклероза, бронхиектазии ( ориз. 22 ), между белезите - туберкулозни огнища различни размерии структури, остатъчни посткавернозни кистовидни кухини, в зони на запазена белодробна тъкан - емфизем. Лезията заема целия бял дроб, неговия лоб или сегмент. При плевропневмосклероза плеврата е удебелена, понякога съдържа огнища на калцификация и осификация.

Заместването на част от белодробния паренхим с белег и развитието на белодробен емфизем води до влошаване на алвеоларния газообмен, а при обширен процес - до дихателна недостатъчност. В резултат на склероза на клоновете на белодробните артерии, стесняване на техния лумен, кръвното налягане в системата на белодробните артерии и дясната камера на сърцето се повишава и постепенно се образува cor pulmonale (белодробно сърце). . Развива се хроничен неспецифичен възпалителен процес в патологично променените бронхи и околната белодробна тъкан. При продължителен гноен бронхит възниква амилоидоза на вътрешните органи.

Клиничните прояви на заболяването зависят от естеството и разпространението на морфологичните промени, степента на функционални нарушения и фазата на възпалителния (неспецифичен и специфичен) процес. За дълго време може да бъде безсимптомно. Основните оплаквания при циротична белодробна туберкулоза са кашлица с отделяне на гнойни храчки и задух. Повишаването на телесната температура, възпалителните промени в хемограмата (повишена СУЕ, умерена левкоцитоза) могат да бъдат причинени от обостряне на специфичен или неспецифично възпалениев белодробната тъкан и бронхите. Обострянията на туберкулозния процес се срещат сравнително рядко и протичат леко. тежки симптомиинтоксикация и краткотрайна оскъдна бактериална екскреция, която бързо спира след предписване на противотуберкулозни лекарства.

Недостиг на въздух, слабост постепенно се увеличават, появяват се сърцебиене, което се увеличава с физическа активност, и заядлива болка в гърдите. Поради хипертония в белодробната циркулация и разкъсване на разширени съдове в стените на бронхиектазната кухина или фиброзната кухина може да се появи хемоптиза и белодробен кръвоизлив (понякога профузен). Протичането и изходът на циротичната белодробна туберкулоза зависят от това колко бързо прогресира дихателната и циркулаторната дисфункция.

При пациенти с едностранна циротична белодробна туберкулоза се наблюдава увисване на рамото от засегнатата страна, атрофия на мускулите на раменния пояс, намаляване на обема на гръдния кош, ретракция на тъканите в супра- и субклавиалните зони, стесняване на междуребрените пространства и тяхното прибиране по време на вдъхновение, изместване на трахеята, границите на сърдечно-съдовия пакет и зоната на апикалния импулс на сърцето в посока на лезията. Долните граници на засегнатия бял дроб се изместват нагоре. Перкуторният звук над циротичната област на белия дроб е тъп, дишането е отслабено или бронхиално. В останалата част от дължината се долавят мек нюанс на перкусионен звук и трудно дишане. В засегнатата област се чуват сухи и влажни хрипове, чиято интензивност зависи от фазата на възпалителния процес.

При двустранна циротична белодробна туберкулоза, развиваща се поради хронична хематогенно разпространена туберкулоза, гръдният кош е симетричен. Има изразена ретракция на тъканите в супра- и субклавиалните зони и сплескване на горните части на гръдния кош с разширяване на долните междуребрени пространства поради емфизем.

При изследване на белодробната функция при пациенти с циротична туберкулоза се откриват рестриктивни нарушения на белодробната вентилация. При общ циротичен процес с масивни плеврални наслоявания се наблюдава намаляване на жизнения капацитет и максимална вентилация на белите дробове.

Рентгеновите признаци на циротична белодробна туберкулоза са масивно засенчване и намаляване на обема на белия дроб или неговия лоб, сегмент, изместване на съседни органи, уплътняване и калцификация на плеврата ( ориз. 23 ). Томографията в цирозни области на белите дробове може да разкрие множество тънкостенни кухини, деформирани бронхи и бронхиектазии. При обостряне на туберкулозата се появяват нови огнища на замърсяване в белия дроб.

Диагнозата циротична белодробна туберкулоза се основава на идентифицирането на обширни фиброзни промени в белодробната тъкан заедно с туберкулозни огнища, които остават активни при човек, който дълго време страда от белодробна туберкулоза; периодична бактериална екскреция; нарушения на дишането и кръвообращението. Туберкулинови тестове за тази форма на T. o. г. нямат голяма диагностична стойност. По правило те са положителни.

Диференциална диагноза се извършва с пневмосклероза с нетуберкулозен произход. При пневмосклероза, която се развива след пневмония, белодробен абсцес или на фона на бронхиектазия, белодробна ателектаза, плеврит, периодично се появяват обостряния на възпаление в бронхите и белодробната тъкан, но при наличие на влажни хрипове в белите дробове Mycobacterium tuberculosis никога не се открива в храчките няма уплътнени и калцирани огнища в белите дробове, патологичните промени са локализирани главно в средните, долните дялове и увулата на белия дроб, чувствителността към туберкулин е ниска. За целите на диференциалната диагностика може да се проведе превантивно лечение с антибактериални средства, които нямат туберкулостатичен ефект, в рамките на 10 дни, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората към тях. Посттуберкулозната белодробна цироза трябва да се разграничава от циротичната туберкулоза - остатъчна, без признаци на активност, относително благоприятни промени след клинично излекуване на туберкулозата.

Лечението на пациенти с циротична белодробна туберкулоза включва употребата на две или три противотуберкулозни лекарства в продължение на 6-9 месеца по време на обостряне на туберкулозни огнища в циротичната област на белия дроб. неспецифична антибактериална терапия в случай на обостряне на неспецифичен възпалителен процес в белия дроб, както и патогенетична и симптоматична терапия с използване на сърдечни лекарства, витамини, кислород и др. За да се предотврати белодробен кръвоизлив, трябва да се избягва физическо и емоционално претоварване и кръв трябва да се следят нивата на налягането.

При циротична белодробна туберкулоза без кухини или със санирани остатъчни кухини са показани лечебна гимнастика, специални дихателни упражнения и премерено ходене. Изборът на рационални упражнения, обемът и интензивността на натоварването се определят, като се вземе предвид степента на дихателна недостатъчност и наличието на хронично белодробно сърце. Поради нарушена дренажна функция на бронхите е необходимо ежедневно активно откашляне с подходящ постурален дренаж. Санаторно-курортното лечение се провежда в райони с топъл и сух климат - в степната зона или на южния бряг на Крим. Престоят във високопланинските курорти е противопоказан при пациенти с едностранна циротична белодробна туберкулоза, тежки бронхиектазии, склонност към повтарящи се хемоптизи и обостряния на специфични и неспецифични възпалителни процеси със задоволителни показатели. функционално състояниена дихателните, кръвоносните и бъбречните органи е показана операция - резекция на засегнатата област на белия дроб (лоб, сегмент) или пневмонектомия.

Прогнозата за циротична белодробна туберкулоза е неблагоприятна. Причината за смъртта е белодробен кръвоизлив, амилоидно-липоидна нефроза, хронична белодробна сърдечна недостатъчност.

Профилактиката се състои в навременно откриване и правилно етиопатогенетично лечение на предишни форми на туберкулоза. Особено внимание трябва да се обърне на навременната диагностика и локално лечениеспецифични промени в бронхите. По време на обостряне на неспецифичен възпалителен процес в бронхопулмоналната система, дори ако няма признаци на туберкулозна активност, се препоръчва провеждането на сезонни курсове на химиопрофилактика.

Туберкулозен плевритможе да бъде единствената проява на туберкулоза или да придружава други форми. Според генезиса се разграничават плеврална туберкулоза, алергичен и перифокален плеврит.

Плевралната туберкулоза може да възникне при първичен туберкулозен комплекс, хематогенно дисеминирана и фокална белодробна туберкулоза поради проникване на Mycobacterium tuberculosis в плеврата чрез кръвоносни и лимфни съдове, чрез контакт. Развива се и при пациенти с деструктивни форми на белодробна туберкулоза в резултат на пробив на съдържанието на кухината в плевралната кухина. Когато кухината комуникира с бронха, въздухът навлиза в плевралната кухина заедно с казеозни маси (пневмоплеврит).

Морфологичната картина се характеризира с наличието на туберкулозни грануломи от продуктивен тип върху плевралните листа (туберкулозна форма на плеврална туберкулоза). Възможно натрупване на излив в плеврална кухина(ексудативна форма на плеврална туберкулоза). Изливът може да бъде серозен с голям брой неутрофили (от 15-20% до 70-80%), серозно-фибринозен, фибринозен, казеозен. При обширни казеозни лезии на плеврата, пневмоплеврит, изливът често става гноен - образува се плеврален емпием. При бактериологично изследване в излива може да се открие Mycobacterium tuberculosis. Широко разпространеното казеозно възпаление на плеврата води до нейното удебеляване, склероза и калцификация (брониран плеврит); в някои случаи в променената плевра се образуват кухини с казеозно съдържание.

Алергичният плеврит се развива при първична туберкулоза поради свръхчувствителност на плеврата към разпадните продукти на Mycobacterium tuberculosis. Може да е една от ранните прояви на туберкулоза. Често се среща при хронична първична туберкулоза. Изливът при алергичен плеврит е серозен, съдържа до 60-70% лимфоцити и до 10-15% или повече еозинофили.

Перифокалният плеврит е усложнение на първичния туберкулозен комплекс, фокална, инфилтративна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. Причинява се от неспецифична реакция на плеврата към субплевралния фокус на туберкулозното възпаление.

Клинично, туберкулозният плеврит, с изключение на туберкулозната форма на плевралната туберкулоза, се проявява чрез комплекс от симптоми на ексудативен плеврит (виж Плеврит) . Началото му може да бъде остро или подостро. Отбелязват се повишаване на телесната температура до 38-39 °, болка в страната, постепенно нарастващ задух и тахикардия. В началния период на париетален (паракостален) плеврит понякога се чува шум от плеврално триене, който изчезва с натрупването на излива. Наличието на излив в плевралната кухина се потвърждава от характерни физически симптоми: притъпяване на перкуторния звук над излива с горна граница под формата на параболична крива (линия на Елис - Дамоазо - Соколов) и др. (виж Плеврата) . Туберкулозният плеврит може да се появи хронично, с леки, бавно нарастващи симптоми и честа липса на температурен отговор.

Ексудативната форма на плеврална туберкулоза започва остро или подостро с повишаване на телесната температура и други симптоми на интоксикация. Протичането му обикновено е продължително. Симптомите на интоксикация продължават средно 2-3 месеца. Характеризира се с постоянно натрупване на излив (въпреки отстраняването) до облитерация на плевралната кухина.Ако се развие плеврален емпием, състоянието на пациента се влошава, задухът се увеличава, появява се цианоза, често се наблюдава тежка интоксикация и образуването на бронхоплеврална фистула възможно (виж Бронхиална фистула) . Когато съдържанието на кухината се разруши в плевралната кухина, първо се появяват симптоми на спонтанен пневмоторакс със симптоми на остра дихателна недостатъчност, а няколко дни по-късно - плеврален емпием и бронхоплеврална фистула. Понякога, главно при пациенти, претърпели белодробна операция за туберкулоза, емпиемът на плеврата става хроничен. В този случай може да се развие параплеврит , усложнена от гръдна фистула, амилоидоза на вътрешните органи.

Алергичният плеврит започва остро и е абортивен. Телесната температура се нормализира след 7-10 дни, състоянието бързо се подобрява, изливът преминава след 3-4 седмици, понякога по-рано. Наред със симптомите на плеврит се наблюдават и други клинични прояви на хиперергия, например фликтени, увеличени периферни лимфни възли и полиартрит на Poncet.

Началото на перифокалния плеврит е остро или подостро, протичането е продължително. Треска и други симптоми на интоксикация продължават 3-4 седмици. Изливът в плевралната кухина след евакуация се натрупва отново и продължава 4-6 седмици.

Рентгеновата картина на туберкулозния ексудативен плеврит не се различава от изливния плеврит с друга етиология. До известна степен туберкулозната етиология се потвърждава от наличието на други специфични промени в белодробната тъкан и корените на белите дробове (огнища, калцификации). При перифокален плеврит могат да се открият рентгенологични признаци на първичен туберкулозен комплекс, фокална или инфилтративна или фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. При редица пациенти откриването на промени в белите дробове е трудно поради излив или плеврални отлагания,

При пациенти с плеврална туберкулоза, перифокален плеврит се открива левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения, повишаване на ESR до 50-60 mm/h. При плеврален емпием се открива анемия. Алергичният плеврит се характеризира с еозинофилия - до 10-15% или повече.

Туберкулиновите тестове при пациенти с туберкулозен плеврит са положителни, с изключение на случаите на анергия (с плеврален емпием), когато реакцията към туберкулин е отрицателна. При алергичен плеврит реакцията към туберкулин е хиперергична.

Решаваща за разпознаването на естеството на ексудативния плеврит е плевралната пункция, последвана от бактериологично и цитологично изследванеполучената течност.

Туберкулозната форма на плеврална туберкулоза не се проявява клинично или рентгенологично, може да бъде открита по време на торакоскопия или белодробна операция и потвърдена чрез плеврална биопсия .

Лечението на туберкулозен плеврит може да бъде консервативно и хирургично. Консервативна терапияпровежда се с противотуберкулозни лекарства за 6-9 месеца. През първите 2-3 месеца. изониазид, стрептомицин в комбинация с рифампицин или етамбутол, след което лечението продължава с два препарата. При обилен излив и алергичен характер на плеврит са показани глюкокортикостероиди (преднизолон). Ако се натрупа голямо количество излив, се извършва плеврална пункция за аспириране на течността. При пациенти с плеврална туберкулоза, особено усложнена от емпием, е показана систематична аспирация на излив от плевралната кухина, за да се изправи белия дроб и да се заличи плеврата; ако няма ефект, плевректомия. Когато изливът започне да се разтваря и докато остатъчните прояви на плеврит се елиминират, се препоръчват специални упражнения, които подобряват дихателните екскурзии на гръдния кош от засегнатата страна. Прогнозата за туберкулозен плеврит обикновено е благоприятна.

Туберкулоза на бронхите, трахеята, ларинкса, горните дихателни пътища.Туберкулозата на бронхите и трахеята възниква вследствие на активен деструктивен туберкулозен процес в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Най-често се засягат бронхите. Бронхиалната туберкулоза се диагностицира при приблизително 14% от децата и юношите с първична туберкулоза. Вторичната белодробна туберкулоза също е сложна - фиброзно-кавернозна (13-20%), дисеминирана (9-12%), кавернозна (8-10%), инфилтративна (4-12%), фокална (4-6%).

Бронхите и трахеята са засегнати предимно в резултат на интраканаликуларното разпространение на Mycobacterium tuberculosis от кухина или фокус на разрушаване в белия дроб. Възможно е туберкулозният процес да премине в бронхите от огнище в белия дроб или интраторакален лимфен възел (към трахеята от перитрахеалните лимфни възли) по контактен път. Инфекцията на бронхите и трахеята при пациенти с първична и вторична туберкулоза може да се случи и чрез кръвоносните и лимфните съдове.

При повечето пациенти се образуват туберкулозни грануломи в субмукозата на бронхите (трахеята), последвани от развитие на инфилтрати и по-рядко язви. Всички слоеве на стената на бронхиалната тръба (трахеята) могат да бъдат засегнати, понякога със стопяване на хрущяла. При пациенти с първична туберкулоза или рецидив на туберкулозен бронхаденит могат да се образуват лимфобронхиални (лимфотрахеални) фистули в резултат на пробив на казеозни маси от интраторакалните лимфни възли в бронхите (трахеята). Резултатите от туберкулозата на бронхите и трахеята са зарастване без остатъчни изменения, образуване на белези, понякога водещи до стеноза на дихателните пътища и нарушена белодробна вентилация.

Клиничните симптоми на туберкулозата на бронхите и трахеята се развиват постепенно. Доста често (при 40-80% от пациентите) той отсъства. Най-честите симптоми са кашлица (суха или с отделяне на храчки), понякога придружена с болка в гърдите и задух, което не може да се обясни с белодробна туберкулоза. Рентгеновите признаци на увреждане на бронхите и трахеята при туберкулоза са хиповентилация, ателектаза на част или целия бял дроб, наличие на блокирани (некомуникиращи с бронхите) подути кухини; тези симптоми обаче често липсват дори при улцеративна бронхиална туберкулоза.

Диагнозата туберкулоза на бронхите и трахеята се поставя по време на бронхоскопия, която се извършва с помощта на твърд бронхоскоп или фиброоптичен бронхоскоп под локален или обща анестезия. Туберкулозата на бронхите (трахеята) с активна белодробна туберкулоза се проявява като инфилтративни промени при 90%, язвени промени при 10% от пациентите. Инфилтратите обикновено са ограничени. При повечето пациенти те са бледорозови, по-скоро плоски и плътни (преобладаване на продуктивна реакция). При предимно ексудативна реакция инфилтратите са по-големи, подути и зачервени. Язвите често са единични, малки, понякога с форма на кратер. В стената на бронхите (трахеята) могат да се открият отвори на лимфобронхиални (лимфотрахеални) фистули ( ориз. 24 ), през които се отделят казеозни маси. Бронхоскопията се използва за диагностициране на посттуберкулозни промени в бронхите и трахеята: белези, стеноза ( ориз. 25 ).

Бронхоскопията е от решаващо значение при диференциалната диагноза на заболяването с нетуберкулозни лезии на бронхите и трахеята: възпалителни процеси, доброкачествени тумори, рак, хондроостеопластична трахеобронхопатия, саркоидоза. Ограниченото увреждане на устията на бронхите, дрениращи кухината, е характерно за туберкулозния процес. Широко разпространеното възпаление на лигавицата на бронхите (трахеята) показва неспецифично увреждане. Пролиферативни променив бронхите и трахеята се наблюдават предимно при тумори. Хистологичното изследване на биопсичния материал помага да се изясни естеството на патологичните промени, установени по време на бронхоскопия.

Туберкулозата на ларинкса и горните дихателни пътища (нос, фаринкс) възниква като вторична проява на обща туберкулозна инфекция при пациенти с деструктивна белодробна болест. Наблюдава се при 0,1-0,5% от болните с активна белодробна туберкулоза, най-често фиброзно-кавернозна.Инфекцията с Mycobacterium tuberculosis на лигавиците на горните дихателни пътища и ларинкса става спутогенно (с храчки), лимфо- и хематогенно, контактно. . Морфологичните промени са подобни на тези при туберкулоза на бронхите и трахеята: туберкулозни грануломи в субмукозата, инфилтрати, язви.

Усложнение на деструктивна белодробна туберкулоза със специфична лезия на горните дихателни пътища и ларинкса се придружава от добавяне към симптомите на основното заболяване на такива прояви като сухота в носа, „запушен“ нос, отделяне на оцветени с кръв корички от носа проходи, болезненост и парене във фаринкса и в областта на гласните гънки, дрезгав глас, загуба на гласа, затруднение и болка при преглъщане. Рино-, фаринго- и ларингоскопия може да разкрие удебелени лигавици, които са розови, червени или сиво, меки (с преобладаване на ексудативния компонент на възпалението) или плътни (с преобладаващо продуктивно възпаление): язви, често плитки, с неправилна форма, с неравни ръбове и дъно, покрито с гранулации и тъканен детрит. Протичането на туберкулозата на ларинкса и горните дихателни пътища е продължително. Диагнозата се потвърждава от резултатите от биопсия на засегнатата тъкан и бактериологични изследвания на изхвърлянето.

Диференциалната диагноза на туберкулозата на носа, ларинкса, фаринкса се извършва по-често с неспецифични възпалителни процеси (ларингит , Фарингит ом , ринит ом) , усложняваща туберкулоза и с тумори. Краткотрайните възпалителни процеси в горните дихателни пътища и ларинкса са характерни за заболявания с нетуберкулозна етиология. В случаите на продължително протичане на процеса е необходимо да се прибегне до бактериологично изследване и биопсия.

Ако се открие специфично увреждане на лигавиците на носа, фаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите при пациенти с белодробна туберкулоза, трябва да се засили противотуберкулозната химиотерапия. Продължителността му се удължава в зависимост от формата, фазата и степента на основния процес. Използват се комбинации от различни противотуберкулозни лекарства (поне 3-4) и патогенетични средства (глюкокортикостероиди и др.). Едно от противотуберкулозните лекарства трябва да се въведе директно в бронхите (трахеята) със спринцовка или инхалация (при засягане на горните дихателни пътища се препоръчват дюзови или ултразвукови инхалатори). За инхалация се използват 6% разтвор на изониазид, 1% разтвор на стрептомицин, 2% разтвор на солутизон и др., За да се засили терапевтичният ефект, инхалациите с изониазид се предписват след 1 чслед пероралното му приложение. За 1 чПреди инхалация на противотуберкулозни лекарства може да се извърши инхалация на глюкокортикостероиди (1 мл 2,5% суспензия на хидрокортизон ацетат).

Лечението на туберкулозата на трахеята и големите бронхи включва бронхоскопски метод, който позволява аспирация на гной, отстраняване на казеозни маси, прилагане на лекарства и терапевтичен бронхиален лаваж. По време на бронхоскопията лигавицата на бронхите (трахеята) също се третира с лъчение от хелиево-неонов лазер, за да се засилят процесите на регенерация и разрушаване на гранулите с помощта на въглероден диоксид или неодимов лазер.

При навременна противотуберкулозна химиотерапия, лечението на туберкулозата на горните дихателни пътища и ларинкса се проявява в почти 100%, трахеята и бронхите - в 80-90% от случаите.

Респираторна туберкулоза, съчетана с прахови професионални белодробни заболявания(кониотуберкулоза). Най-честата форма на кониотуберкулоза е силикотуберкулозата. Има антракотуберкулоза, сидерозиликотуберкулоза, комбинация от туберкулоза със сидероза и азбестоза. Проявите на тези видове кониотуберкулоза са много разнообразни и в сравнение със силикотуберкулозата имат сравнително доброкачествено протичане. Диагнозата на туберкулозата на фона на тези видове пневмокониоза е трудна.

Силикотуберкулоза- комбинация от белодробна туберкулоза със силикоза (виж Пневмокониоза) . Силикозата се развива от вдишване на прах, съдържащ силициев диоксид, и се характеризира с широко разпространени нодуларни и дифузни интерстициални промени в белодробната тъкан. Понякога в него се образуват големи силикотични възли, заемащи лоб на белия дроб (тумороподобна форма на силикоза), които могат да се разпаднат. В алвеоларните прегради, около бронхите и кръвоносните съдове, се разраства съединителна тъкан, което води до емфизем, деформация на бронхите и развитие на cor pulmonale.

Честотата на туберкулоза при хора, изложени на прах, съдържащ силициев диоксид, е по-висока, отколкото при останалата част от населението. Колкото по-тежка е силикозата, толкова по-често тя се комбинира с туберкулоза. По правило туберкулозата при силикоза е вторична. Развива се в резултат на реактивиране на стари туберкулозни огнища, разположени в апикалната и кортикалната част на белия дроб или в лимфните възли на белодробния корен. Разпространението на Mycobacterium tuberculosis от тези огнища става през лимфните съдове и бронхите, по-рядко през кръвоносните съдове.

Белодробната туберкулоза при силикоза може да се прояви като фокален, инфилтративен, дисеминиран, фиброзно-кавернозен процес. Обикновено се засягат интраторакалните лимфни възли. Туберкулозният процес при силикоза се характеризира с некроза на белодробната тъкан и развитие на хиалинизирана съединителна тъкан около зоните на некроза.

Поради значителните компенсаторни възможности на организма, силикотуберкулозата не се проявява клинично дълго време. След определен период телесната температура се повишава, появява се кашлица и телесното тегло намалява. С напредването на патологичния процес състоянието на пациента се влошава, интоксикацията се увеличава, дишането и кръвообращението се нарушават. Въпреки това, при силикотуберкулоза, интоксикацията е по-слабо изразена, отколкото при подобни форми на белодробна туберкулоза, които не са комбинирани със силикоза, а бактериалната екскреция липсва дори при напреднала туберкулоза. Много рядко при хематогенно разпространение на Mycobacterium tuberculosis възникват усложнения като туберкулозен менингит, туберкулоза на ларинкса, трахеята и червата.

Рентгеновото изследване на белите дробове може да разкрие признаци на силикоза и туберкулоза. Най-важните радиологични симптоми на силикоза са фиброза на интерстициалната тъкан, изразяваща се в мрежесто-клетъчна промяна в белодробния модел (стадий I): множество малки сенки, причинени от плътна дисеминация с малки възли (етап II): големи ограничени области на засенчване (уплътняване) на белодробната тъкан - силикоми (III стадий). Силикозата се характеризира с увреждане на бронхопулмоналните лимфни възли с маргинална калцификация (симптом на "орехова черупка").

Най-честата форма на белодробна туберкулоза със силикоза е фокална форма на белодробна туберкулоза: лезията често е двустранна, полиморфни огнища с диаметър до 1,5 смлокализират се, като правило, в горните части на белите дробове. Такива лезии се различават от силикотичните възли по техния полиморфизъм, по-голям размер, по-ниска плътност и замъглени контури. При тежка силикоза туберкулозните огнища са трудни за разграничаване от слети силикотични възли. В тези случаи томографията е важна, с помощта на която е възможно да се идентифицират кухини, които не се виждат на обикновена рентгенова снимка. Туберкулозните кухини, за разлика от силикотичните, имат правилна форма и ясно очертана стена. Инфилтративната белодробна туберкулоза при силикоза може да бъде представена от лобуларен или кръгъл инфилтрат, перискизурит, лобит, по-рядко казеозна пневмония с преобладаваща локализация във II, III и IV бронхопулмонарни сегменти. Инфилтратът почти не се разтваря, често се удебелява и се превръща в голям фиброзен възел - силикотуберкулома. При дисеминирана белодробна туберкулоза в комбинация със силикоза, туберкулозните огнища са полиморфни и са разположени предимно в горните части на белите дробове. При хронична дисеминирана туберкулоза се откриват огнища с различна плътност, плеврални промени и понякога признаци на белодробна цироза. При фиброзно-кавернозна туберкулоза при пациенти със силикоза се определят големи кухини с неправилна, често бобовидна форма, често с ниво на течност, в единия или двата бели дроба на фона на асиметрично разположени области на фиброза. В отдалечени области на белите дробове, на фона на силикотична фиброза, се откриват огнища на бронхогенна дисеминация. При всички пациенти със силикотуберкулоза се наблюдават промени в корените на белите дробове поради уголемяване, уплътняване и понякога калцификация на интраторакалните лимфни възли, фиброза на белодробната тъкан и хипертония в белодробната циркулация.

Често не е възможно да се определи формата на туберкулоза при силикоза поради уникалния ход на заболяването. Институтът по професионално здраве и професионални болести предложи клинична и радиологична класификация атипични формисиликотуберкулоза, при която се изолира силикотуберкулозен бронхаденит; малка нодуларна форма на силикотуберкулоза с отделни сенки в белите дробове с диаметър до 3 см,при които е невъзможно да се направи разлика между елементи на туберкулоза и силикоза ( ориз. 26 ): голяма нодуларна силикотуберкулоза с единични или множество сенки с диаметър 3-8 см; "масивна" силикотуберкулоза, рентгенологично съответстваща на III стадий на силикоза, при която формата на туберкулозния процес не може да бъде изяснена; обикновено при тази форма се откриват големи сенки, често заемащи лобове на белия дроб, с кухини на разпад (кухини).

Наличието на туберкулоза се потвърждава от специфични промени в бронхите и лимфобронхиалните фистули, идентифицирани по време на бронхоскопия, откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчки и (или) съдържанието на бронхите и образуваната кухина на белодробна рентгенова снимка и положителен ефект на противотуберкулозна химиотерапия. При силикотуберкулоза се наблюдават промени в хемограмата: повишена ESR, изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения, моноцитоза. Туберкулиновите проби нямат голяма диагностична стойност.

Лечениепри пациенти с кониотуберкулоза се провежда съгласно същите принципи като лечението на пациенти с туберкулоза и съответната пневмокониоза. Комбинации от 2-3 противотуберкулозни лекарства се използват дълго време (от 10-12 до 18 месеца или повече). Продължителността на лечението се определя от продължителността и тежестта на туберкулозния процес и ефективността на лекарствата. При пациенти със свежи инфилтративни форми на кониотуберкулоза, глюкокортикостероидите в комбинация с антибактериални средства имат благоприятен ефект. Въпреки това, резултатите от химиотерапията за силикотуберкулоза са по-лоши, отколкото при съответните форми на туберкулоза, които не са комбинирани със силикоза, и зависят не само от формата на туберкулозата, но и от тежестта на силикозата.

Хирургичните интервенции при силикотуберкулоза се прилагат рядко. Индикациите за тях се определят от степента на развитие на фиброза на белодробната тъкан, състоянието на дихателната и кръвоносната функция и разпространението на туберкулозни промени.

Прогнозата зависи от степента на процеса и навременността на лечението.

Голямо значение се отдава на химиопрофилактиката на туберкулозата при пациенти с пневмокониоза, особено при лица, предразположени към туберкулоза. Вече 3 години подред по 3-4 месеца. годишно през есенно-зимното време дневно, предписано веднъж дневна дозаизониазид. Химиопрофилактиката трябва да се провежда в комбинация със санитарни, хигиенни и медицински мерки за борба с туберкулозата и пневмокониозата в това производство.

Характеристики на респираторната туберкулоза в комбинация с други заболявания. Една от основните характеристики на патоморфозата на белодробната туберкулоза в съвременните условия е повишената честота на нейната комбинация с рак на белия дроб, захарен диабет, пептична язва, хронична неспецифични заболяваниябели дробове, синдром на придобита имунна недостатъчност и други заболявания.

Туберкулоза и рак на белия дробсе появяват в комбинация предимно при мъже над 50-годишна възраст и имат тенденция да се увеличават поради увеличаване на честотата на белодробния рак сред населението и увеличаване на продължителността на живота на пациентите с туберкулоза. Туберкулозата не оказва значително влияние върху хода на бронхогенния рак на белия дроб, но последният може да допринесе за обостряне на белодробната туберкулоза поради намаляване на резистентността на тялото, интоксикация или поради включването на стари туберкулозни огнища в зоната на растеж на тумора.

Клиничната картина зависи от стадия и формата на рака и туберкулозата. Обикновено се засилва суха кашлица, задух, болка в гърдите, появява се упорита хемоптиза и аускултаторната картина бързо се променя. Характеризира се с треска от неправилен тип и внезапна загуба на тегло.

Навременното разпознаване на рак на белия дроб в комбинация с туберкулоза е свързано с големи трудности поради сходството на симптомите на тези заболявания. В допълнение, ракът и туберкулозата често се появяват под прикритието на хронични неспецифични белодробни заболявания. Най-често е необходимо да се диференцира периферният рак на белия дроб от туберкулома. Диференциалната диагноза на пневмония-подобна форма на рак на белия дроб и инфилтративна туберкулоза, милиарна карциноматоза и дисеминирана туберкулоза, кавитарна форма на рак на белия дроб и кавернозна туберкулоза, апикален рак на Pancoast и инфилтративна туберкулоза е изключително трудна. Само с помощта на цялостен преглед на пациента, включващ радиологични, инструментални, имунологични и други методи, може да се постави своевременна диагноза. От голямо значение за диагностицирането на рак на белия дроб е откриването на туморни клетки в храчките, изразени патологични промени в биохимичните параметри (повишени нива на фибриноген в кръвта и др.), Повторна хемоптиза, както и данни от рентгенови и бронхологични изследвания ( виж Бели дробове (Бели дробове)) .

Има 4 основни типа рентгенологични промени в случаи на комбинирано белодробно заболяване с туберкулоза и рак: 1) появата в областта на стационарни или регресивни туберкулозни промени на нова единична изолирана сянка с диаметър повече от 10 ммкръгла форма с вълнообразни контури и еднаква структура; 2) появата на нова сянка, подобна на описаната по-горе, на фона на активни туберкулозни промени или извън тях, която въпреки специфичната химиотерапия се увеличава с регресия на туберкулозните промени; 3) поява на фона на посттуберкулозни промени или активен туберкулозен процес в белодробни признацихиповентилация, амфизем, пневмонит, ателектаза на сегмент, лоб или целия бял дроб, нарастващи перибронхиални, интерстициални или уплътнения, разположени по протежение на интерлобарната плевра, излизащи от корена на белия дроб, едностранно разширяване и уплътняване на корена на белия дроб поради интраторакална лимфа възли; 4) асиметрично удебеляване на стената на стара туберкулозна кухина с полиповидни туберкулозни израстъци в лумена или около него при липса на перифокално възпаление и огнища на бронхогенна дисеминация.

В случай на ранно разпознаване на съпътстваща патология се решава въпросът за хирургично лечение. В пред- и следоперативния период, както и по време на лечение с цитостатични средства и йонизиращо лъчение, се провежда продължителна терапия с противотуберкулозни лекарства, за да се предотврати повторното активиране на туберкулозата.

Туберкулоза и захарен диабетсе комбинират при пациенти със захарен диабет (Diabetes mellitus) 3-5 пъти по-често, отколкото сред останалата част от населението. Хората с тежък захарен диабет са по-склонни да се разболеят от туберкулоза. При пациенти със захарен диабет преобладават инфилтративна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза и прогресивни туберкуломи с преобладаваща локализация на процеса в долните дялове на белите дробове.

Клиничната картина на белодробната туберкулоза и захарния диабет, когато се комбинират, зависи от тежестта на метаболитните нарушения и процеса в белите дробове, възрастта на пациентите и последователността на развитие на заболяването. За да се идентифицират скрити нарушения на въглехидратния метаболизъм при пациенти с туберкулоза, се определя съдържанието на гликозилиран хемоглобин в кръвта и се провежда тест за натоварване с глюкоза.

Лечението на пациенти с туберкулоза и захарен диабет се провежда в специализиран отделтуберкулозна болница. Заедно с противотуберкулозните лекарства се предписва антидиабетна терапия: диета, инсулин и др. Лечебните процеси при пациенти със захарен диабет са по-бавни, поради което продължителността на употребата на противотуберкулозни лекарства при комбинирана патология трябва да бъде два пъти по-дълга както при подобна форма на туберкулоза при хора, които нямат захарен диабет. С навременна диагностика на туберкулозата при пациенти с диабет и рационално лечение на тези заболявания, туберкулозата може да бъде излекувана и пациентите могат да бъдат възстановени на работа.

Поради факта, че пациентите със захарен диабет имат повишен риск от туберкулоза, мерките, насочени към нейната превенция, са от голямо значение (изолиране от бактериални екскретори, БЦЖ реваксинация на неинфектирани хора, химиопрофилактика в групата на заразените хора и хората с големи пост-инфектирани). туберкулозни промени в белите дробове), адекватно лечение на захарен диабет, системни флуорографски изследвания на гръдните органи.

Туберкулоза и язвена болест, според Д.Д. Yablokov и A. и Galibina (1976), се комбинират при 2,6-6,3% от лицата с белодробна туберкулоза, което надвишава честотата на останалата част от населението. Комбинацията от тези заболявания се наблюдава по-често при мъже на възраст 30-50 години. Хората с пептична язвена болест, особено тези, които са претърпели гастректомия, се считат за изложени на повишен риск от развитие на туберкулоза.

Пептичната язва, която възниква на фона на туберкулоза, протича с незначителни клинични прояви: туберкулозата е по-често с прогресиращ характер. При комбинирана патология се наблюдават симптоми и на двете заболявания. Въпреки това, по-често се наблюдават слабост, намален апетит, загуба на тегло, вегетативни и метаболитни нарушения, участие на други органи на стомашно-чревния тракт в патологичния процес, а киселини, гадене и повръщане - по-рядко, отколкото при язвена болест, която не е съчетана с туберкулоза . Когато язвата е локализирана в дванадесетопръстникаПри пациенти с туберкулоза повишената киселинност на стомашния сок се открива по-често, но нивото му е по-ниско, отколкото при хора с пептична язва. Разпознаването на пептична язва при пациенти с туберкулоза е трудно поради оскъдността на симптомите, а също и поради факта, че диспептичните разстройства често се разглеждат като прояви страничен ефектпротивотуберкулозни лекарства. Следователно, когато се появят диспептични разстройства при пациенти с туберкулоза, е необходимо задълбочено изследване на стомашно-чревния тракт.

Лечението на пациенти с белодробна туберкулоза и язвена болест се извършва в специализирано отделение на болницата за туберкулоза. В случай на обостряне на пептична язва, противотуберкулозната химиотерапия е трудна поради лошата поносимост на лекарствата, появата на диспептични разстройства и коремна болка. В тези случаи е препоръчително да откажете да предписвате лекарства през устата и да ги прилагате интравенозно, капково, интрамускулно, ректално и интратрахеално. Тъй като обострянето на пептичната язва отшумява, по време на противоязвена терапия е възможно да се приемат редица лекарства перорално. Пациентите с пептична язва в ремисия понасят добре етамбутол, изониазид, особено при интермитентно лечение, и по-лошо - рифампицин и протионамид. Изключва се перорален прием на етионамид, натриев пара-аминосалицилат и пиразинамид. Хирургичното лечение на пептична язва и туберкулоза се извършва по време на ремисия. Пациентите със съпътстваща патология трябва да бъдат под диспансерно наблюдение за дълго време; Комплексът от лечебни и превантивни мерки включва курсове на противорецидивна терапия на пептична язва. Прогнозата зависи от тежестта на всяко заболяване.

Туберкулоза и хронични неспецифични белодробни заболяваниясе комбинират доста често. Хората с излекувана белодробна туберкулоза могат да имат бронхиектазии . В този случай повечето пациенти развиват хроничен неспецифичен възпалителен процес в бронхопулмоналната система, протичащ с периодични екзацербации като пневмония или бронхит. По време на екзацербации се наблюдава повишаване на телесната температура (понякога втрисане), нощно изпотяване и кашлица с отделяне на храчки. В областите на белите дробове, съответстващи на развилия се възпалителен процес, се чуват сухи и влажни хрипове, рентгеново се установява засенчване. Основният метод, потвърждаващ неспецифичния характер на възпалителния процес в бронхопулмоналната система, е идентифицирането на нетуберкулозна микрофлора чрез инокулиране на храчки върху хранителни среди.

При някои пациенти с излекувана белодробна туберкулоза и хронични неспецифични възпалителни процеси в бронхопулмоналната система, поради реактивиране на посттуберкулозни промени (огнища, по-големи плътни огнища, туберкулоза), се развива рецидив на туберкулозата с формирането на някои от нейните клинични форми. В този случай се отбелязват изразени клинични прояви на туберкулоза и неспецифичен възпалителен процес в бронхопулмоналната система. Рецидивът на туберкулозата като правило е по-тежък от първия туберкулозен процес и лечението му е по-малко ефективно.

По-рядко се развива свеж туберкулозен процес при пациенти с продължителна пневмония и бронхиектазии. Прогнозата в тези случаи е по-благоприятна, т.к при новоразвита туберкулоза ефективността на лечението с противотуберкулозни лекарства е много по-висока, отколкото при рецидив на туберкулоза.

Когато белодробната туберкулоза се комбинира с кистозна хипоплазия (виж Бели дробове (Бели дробове)) , усложнен от хроничен гноен бронхит, водещите симптоми са бронхиално увреждане, интоксикация и дихателна недостатъчност. Често в този случай е трудно да се разпознае туберкулозата. Диагнозата туберкулоза се потвърждава от откриването на нейния патоген в храчките и данни от специфични имунологични изследвания. В някои случаи решаващи са резултатите от пробното лечение с противотуберкулозни лекарства. Трябва да се има предвид, че при пациенти с кистозна белодробна хипоплазия и съпътстващ хроничен гноен бронхит туберкулозата често се диагностицира погрешно.

През последните години при изследване на белодробната функция при новодиагностицирани пациенти с различни форми на белодробна туберкулоза бяха открити признаци на бронхиална обструкция. При определени условия тези пациенти могат да получат клинични прояви на обструктивен бронхит и бронхиална астма. При някои пациенти бронхиалната обструкция е патогенетично свързана с туберкулозния процес.

Пациенти с бронхиална астма, които получават глюкокортикостероиди за дълго време, понякога развиват "стероидна" туберкулоза, която се характеризира с продължителен курс, тенденция към разпадане на белодробната тъкан и разпространение на процеса и е трудна за лечение. Може да възникне и при други заболявания, чието лечение е свързано с продължителна употреба на глюкокортикостероиди: алвеолит (идиопатичен и екзогенен), системни заболявания, по-специално дифузни заболявания на съединителната тъкан (дерматомиозит, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и др.). ), хроничен активен хепатит.

При туберкулоза, съчетана с хронично неспецифично белодробно заболяване, двете заболявания се лекуват едновременно. В случай на неспецифичен възпалителен процес в бронхопулмоналната система се предписват широкоспектърни антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората към тях. При идентифициране на гъбички (кандида, аспергилус и др.) Противогъбичните лекарства са ефективни; низорал, нистатин, леворин, амфотерицин В и др. Терапевтичната бронхоскопия и ендобронхиалното приложение на лекарства са от голямо значение. При излекувана туберкулоза се препоръчва превантивна противотуберкулозна терапия с изониазид (поне 3 месеца). В случай на комбинация от туберкулоза с обструктивен бронхит или бронхиална астма се провежда дългосрочно систематично лечение, насочено към елиминиране на бронхиалната обструкция. Туберкулозата не е противопоказание за прилагане на подходящи медикаменти, физиотерапевтични и екстракорпорални (плазмафереза, хемосорбция и др.) методи. При предписване на физиотерапевтични процедури на пациенти с активна туберкулоза е необходимо едновременно провеждане на адекватна противотуберкулозна химиотерапия.

При туберкулоза и кистозна хипоплазиябелите дробове, особено усложнени от гноен процес, лечението включва употребата на лекарства и хирургия: отстраняване на лоб или целия бял дроб (в зависимост от степента на патологичния процес). Често преди операцията и в непосредствения и дългосрочен следоперативен период се предписват противотуберкулозни лекарства за терапевтични или профилактични цели.

Прогнозата за туберкулоза и хронично неспецифично белодробно заболяване се определя от разпространението на туберкулозни и неспецифични процеси, състоянието на дренажната функция на бронхите и наличието на бронхиектазии. Поради факта, че пациентите с хронични неспецифични белодробни заболявания са високорискова група за туберкулоза, тяхното ранно откриване и комплексно лечение са важни.

Туберкулоза в комбинация с HIV инфекциянай-често е следствие от реактивиране на туберкулозния процес на фона на синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) в терминалния стадий на HIV инфекция (HIV инфекция) .

Клиничните прояви на туберкулоза при HIV-инфектирани и пациенти със СПИН имат редица характеристики. Най-честата генерализация на туберкулозната инфекция, причинена от бактериемия, се наблюдава при увреждане на белите дробове, периферните лимфни възли, серозните мембрани (плевра, перикард и др.), черния дроб, далака и други органи. Често туберкулозата при ХИВ-инфектирани и болни от СПИН се проявява като обширен инфилтративен процес в белите дробове с образуване на кухини. Генерализираната туберкулоза и инфилтративната белодробна туберкулоза протичат във вълни с редуващи се периоди на обостряне и затихване, чиято продължителност зависи от степента на имуносупресията, природата локални промении продължителността на тяхната инволюция.

Често пациентите с ХИВ и СПИН имат двустранни туберкулозни лезии на интраторакалните лимфни възли, характеризиращи се с изключително тежко протичане, тежка интоксикация и развитие на локални усложнения, причинени от гнойна инфекция. Възможна е казеозна некроза и втечняване на казеозни некротични интраторакални лимфни възли, пробив на техния медиастинум с развитието на гноен медиастинит и перикардит; Понякога се образува бронхоезофагеална фистула и настъпва фатално кървене поради разрушаване на стената на голям кръвоносен съд.

Необходима е ранна диагностика на туберкулоза при ХИВ-инфектирани хора, т.к в условия на имунна недостатъчност е трудно да се постигнат положителни резултати от лечението при тежка и напреднала туберкулоза, в резултат на което заболяването придобива хроничен ход с изразена тенденция към прогресия. Трудностите при разпознаването на туберкулозата се дължат на голямото сходство на нейните клинични прояви със симптомите на СПИН, чести отрицателни туберкулинови реакции поради имуносупресия. Диагнозата туберкулоза трябва да бъде потвърдена чрез откриване на Mycobacterium tuberculosis чрез микроскопско или културно изследване. При отсъствие на Mycobacterium tuberculosis в тестовия материал, данните от патологичното изследване на биопсия на засегнатия орган, както и резултатите от имунологичните изследвания (главно откриването на антитуберкулозни антитела в кръвен серум или бронхоалвеоларен лаваж) са от определено значение.

Лечението на туберкулоза при ХИВ-инфектирани се състои в продължителна (поне 9-12 месеца) употреба на три противотуберкулозни лекарства: изониазид, рифампицин и пиразинамид. Понякога към комбинацията се добавя етамбутол или се заменя с лекарство, към което Mycobacterium tuberculosis е резистентен. При показания се извършват хирургични интервенции. Ако се развие СПИН, лечението му се провежда едновременно с противотуберкулозна химиотерапия.

Диспансерно наблюдение на пациенти с респираторна туберкулоза.

В противотуберкулозния диспансер пациентите с активен туберкулозен процес се включват в I група на диспансерен учет. Те се нуждаят от постоянна противотуберкулозна терапия с ежемесечни контролни прегледи. В група II на диспансерна регистрация се наблюдават пациенти със затихваща активна туберкулоза (прехвърлянето в тази група се извършва не по-рано от 2-3 години след спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кухината на гниене в белия дроб). Пациентите от група II на диспансерна регистрация се подлагат на сезонни курсове на противотуберкулозна химиотерапия на амбулаторна база за 2-3 месеца 2 пъти годишно, контролните прегледи се извършват на тримесечие. Лицата, излекувани от активна туберкулоза, се прехвърлят в III група на диспансерна регистрация; минават контролен преглед веднъж на 6 месеца. и при наличие на фактори, които намаляват резистентността на организма, 1-2 пъти годишно получават 2-3 месечни курсове на противорецидивно лечение с противотуберкулозни лекарства. Ако пациентът не е имал рецидив на туберкулоза в продължение на 2 години, няма големи остатъчни промени (белодробна цироза, големи белодробни туберкуломи, множество калцификации в интраторакалните лимфни възли и белите дробове) и такива утежняващи фактори като захарен диабет, хроничен алкохолизъм, имунодефицит. състояния, хронични заболявания вътрешни органи, може да бъде отстранен от диспансерния регистър. Лицата с големи остатъчни промени и утежняващи фактори се прехвърлят, при липса на рецидиви на туберкулоза в рамките на 2 години, в VII група на диспансерна регистрация, където се наблюдават, като правило, за цял живот.

Библиография:Бронхопулмонална туберкулоза при деца ранна възраст, изд. С.В. Рачински, М., 1970, библиогр.; Помелцов К.В. Рентгенова диагностика на белодробна туберкулоза, М., 1971, библиогр., Puzik V.I., Uvarova O.A. и Авербах М.М. Патоморфология на съвременните форми на белодробна туберкулоза, М., 1973, библиогр.; Рабухин А.Е. Туберкулоза на дихателната система при възрастни, М., 1976, библиогр.; известен още като, Избрани произведения, стр. 54, М., 1983: Рудой И.М. и Чубаков Т.Ч. Белодробна туберкулоза и алкохолизъм, М., 1985, библиогр.; Респираторна туберкулоза, изд. А.Г . Хоменко, М., 1988; Туберкулоза при деца и юноши, изд. Е.Н. Янченко и М.С. Greimer, L., 1987; Филипов В.П. Бронхологични методи на изследване в диференциалната диагноза на туберкулозата, стр. 101, М., 1979; Фирсова В.А. Туберкулоза на дихателната система при деца, М., 1978; Чумаков F.I. и Лукянова М.А. Ларингеална туберкулоза в момента, Пробл. тръба, № 4, стр. 58, 1989; Шестерина М.В. Промени в бронхите при белодробна туберкулоза, М., 1976, библиогр.; Яблоков Д.Д. и Галибина А.И. Белодробна туберкулоза в комбинация с вътрешни болести, Томск, 1976 г.; Яшченко Б.М. Туберкулоза на белите дробове на улиците на възрастните и сенилни хора, Киев, 1969 г., библиогр.

Ориз. 14. Микропрепарат от участък от белодробна туберкулома: 1 - хомогенни казеозни маси; 2 - фиброзна капсула; оцветяване с хематоксилин и еозин; ×25.

Ориз. 21. Рентгенография на гръдните органи с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза: дясното белодробно поле е стеснено, медиастинумът е изместен надясно, в върха на десния бял дроб има гигантска кухина с дебели плътни стени (обозначена с стрелка), в средната и долната част на левия бял дроб - множество сливащи се области на засенчване (огнища на отпадане).

Ориз. 20а). Хистотопографски разрез на белия дроб с хронични кухини, зараснали с образуване на белег (зарасналите хронични кухини са посочени със стрелки); оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 7. Микроскопски препарат от бял дроб за фокална туберкулоза: в белодробната тъкан се определя ограничено огнище на казеозна некроза с перифокална продуктивна реакция (посочено със стрелка); оцветяване с хематоксилин и еозин; ×8.

Ориз. 13б). Томограма на гръдните органи в директна проекция на пациент с фиброзно-кавернозна туберкулоза на десния бял дроб и лявостранна казеозна пневмония: левият бял дроб е с намален обем, дифузно засенчен, в горните му части се идентифицират множество кухини на разпад (1 ); десният бял дроб е увеличен по обем, в средните му части има огнища на елиминиране (2), на нивото на второто междуребрие - кухина (3); Медиастиналната сянка е изместена наляво.

Ориз. 5а). Хистотопографски разрез на белите дробове при хронична дисеминирана туберкулоза (активен стадий на заболяването): в белодробната тъкан се идентифицират множество огнища на туберкулозно възпаление с различни размери (1), области на пневмосклероза (2) и емфизем (3), були ( 4).

Ориз. 2 а). Рентгенография на гръдните органи в директна проекция с първичен туберкулозен комплекс: зоната на засенчване в белия дроб (1) е свързана с „пътека“ (2) с увеличени лимфни възли на корена на белия дроб (3) .

Ориз. 5 Б). Хистотопографски разрез на белите дробове при хронична дисеминирана туберкулоза (изход): на фона на пневмосклероза (1) и емфизем (2) се виждат белези и капсулирани огнища на казеоза (3).

Ориз. 9. Рентгенография на левия бял дроб с прясна фокална туберкулоза: в субклавиалната област се идентифицират няколко големи огнища в белодробната тъкан - неясно дефинирани сенки със среден интензитет.

Ориз. 15. Хистотопографски разрез на белия дроб с разпадащ се наслоен туберкулом (обозначен със стрелка); оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 16. Томограма на върха на десния бял дроб по време на обостряне на туберкулома: в медиалните части на апикалния сегмент на белия дроб се определя ясно дефинирано хомогенно засенчване с зона на изчистване (разрушаване) в центъра и незначителни цикатрициални промени в заобикалящата белодробна тъкан, свързана с „пътечка” към корена на белия дроб.

Ориз. 10. Хистотопографски разрез на белия дроб с казеозна пневмония: в белодробната тъкан се виждат конфлуентни пневмонични огнища с появяващ се разпад (указани със стрелки).

Ориз. 24. Бронхоскопска картина на улцерозна туберкулоза на десния главен бронх, която се развива в резултат на пробив в бронха на казеозни маси от засегнатите интраторакални лимфни възли (отворът на фистулата е показан със стрелка).

Ориз. 12. Рентгенография на гръдните органи в директна проекция с кръгъл инфилтрат на левия бял дроб: в горния лоб на левия бял дроб под ключицата се определя слабо интензивна хомогенна кръгла сянка с ясни граници.

Ориз. 20б). Хистотопографски разрез на белия дроб с хронични кухини, които са зараснали с образуването на лезия (зарасналите хронични кухини са показани със стрелки; оцветени с хематоксилин и еозин).

Ориз. 11. Рентгенография на гръдните органи в директна проекция с облачен инфилтрат на левия бял дроб: в левия бял дроб на нивото на първото и второто междуребрие, област със слабо интензивно засенчване с неясни контури се определя.

Ориз. 18. Микропрепарати от бял дроб за фиброзно-кавернозна туберкулоза: вижда се част от хроничната кухина, чиято стена се състои от три слоя - некротичен (1), слой от специфична гранулационна тъкан (2) и съединителна тъкан (3) ; оцветяване с хематоксилин и еозин; ×25.

Ориз. 3 б). Рентгенова снимка в страничната проекция на гръдните органи с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли: сянката на корена на десния бял дроб е разширена и удебелена поради увеличени лимфни възли.

Ориз. 6. Рентгенография на гръдните органи в директна проекция с хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза: в двата белия дроб се виждат множество, средно интензивни, ясно дефинирани сенки с диаметър 2-3 mm, вляво калцифициран първичен туберкулозен комплекс се определя - калцифицирано огнище в белодробната тъкан на ниво пето междуребрие (1) и големи калцификати в корена на левия бял дроб (2).

Ориз. 2 б). Рентгенография на гръдните органи в странична проекция с първичен туберкулозен комплекс: зоната на засенчване в белия дроб (1) е свързана с „пътека“ (2) с увеличени лимфни възли на корена на белия дроб (3) .

Ориз. 23. Рентгенография на гръдните органи в директна проекция при циротична белодробна туберкулоза: десният бял дроб е засенчен и намален по обем поради фиброза и масивни плеврални слоеве, калцификации се откриват в косталната плевра (1), хронична кухина е видими на нивото на ключицата в десния бял дроб (2), белодробният модел е рязко деформиран от двете страни, в левия бял дроб има разпръснати сенки с висока интензивност на стари лезии (3), трахеалната сянка е изместена към вдясно, средната сянка е деформирана.

Ориз. 26. Рентгенография на гръдни органи в директна проекция при дребнонодуларна форма на силикотуберкулоза: множество малки плътни сенки (нодули) с изразена калцификация в центъра на всяка по цялата дължина на двете белодробни полета, плевралните обвивки и плевродиафрагмата определят се сраствания.

Ориз. 1. Хистотопографски разрез на белия дроб и интраторакалните лимфни възли в първичния туберкулозен комплекс: 1 - първичен афект в белия дроб; 2 - лимфангит; 3 - бронхаденит; оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 19. Хистотопографски разрез на белия дроб с фиброзно-кавернозна туберкулоза: 1 - хронични кухини; 2 - пневмоцироза; 3 - удебеляване и склероза на плеврата; оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 4. Хистотопографски срез на бял дроб при остра хематогенно дисеминирана милиарна туберкулоза: множество милиарни туберкулозни огнища в белодробната тъкан; оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 25. Бронхоскопска картина на посттуберкулозна стеноза на левия главен бронх: в лумена на стенотичния бронх се вижда гной.

Ориз. 20в). Хистотопографски разрез на белия дроб с хронични кухини, които са зараснали с образуване на остатъчна кухина (зарасналите хронични кухини са обозначени със стрелки); оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 3 в). Томограма в директна проекция на гръдните органи с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли: сянката на корена на десния бял дроб е разширена и уплътнена поради увеличени лимфни възли; на томограмата има бучки.

Ориз. 17. Томограма на белите дробове в директна проекция за кавернозна туберкулоза: в горния лоб на левия бял дроб се идентифицира кухина (обозначена със стрелка), околната белодробна тъкан не се променя.

Ориз. 8. Хистотопографски разрез на белия дроб с фиброзно-огнищна туберкулоза: стрелката показва калциран фокус, заобиколен от фиброзно-променена белодробна тъкан; оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 22. Хистотопографски разрез на белия дроб при циротична туберкулоза: идентифицират се зони на пневмосклероза (1) и множествени бронхиектазии (2); оцветяване с хематоксилин и еозин.

Ориз. 13а). Рентгенография на гръдните органи в директна проекция на пациент с фиброзно-кавернозна туберкулоза на десния бял дроб и лявостранна казеозна пневмония: левият бял дроб е намален по обем, дифузно засенчен, в горните му части се идентифицират множество кухини на разпад (1); десният бял дроб е увеличен по обем, в средните му части има огнища на елиминиране (2), на нивото на второто междуребрие - кухина (3); Медиастиналната сянка е изместена наляво.

Ориз. 3 а). Рентгенова снимка в директна проекция на гръдните органи с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли: сянката на корена на десния бял дроб е разширена и удебелена поради увеличени лимфни възли.

е специфична възпалителна лезия на бронхиалната стена, причинена от M. tuberculosis и обикновено усложняваща хода на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли (HTLU) и белите дробове. За бронхиалната туберкулоза е характерна непоносима пароксизмална кашлица с оскъдно отделяне на храчки, болка в гърдите, задух и хемоптиза. Диагнозата се поставя, като се вземат предвид данните от рентгенова томография, бронхография и бронхоскопия, анализ на лабораторен материал за VC и туберкулинова диагностика. Лечението на бронхиалната туберкулоза се извършва с противотуберкулозни антибиотици, които могат да се прилагат системно и локално (инхалаторно, интратрахеобронхиално).

МКБ-10

A16.4Туберкулоза на ларинкса, трахеята и бронхите без споменаване на бактериологично или хистологично потвърждение

Главна информация

Бронхиалната туберкулоза е клинична и морфологична форма на респираторна туберкулоза, чийто водещ признак е инфилтративно, улцеративно или фистулно увреждане на стените на бронхите. Може да възникне по време на първичния туберкулозен процес или да се развие вторично като усложнение на активната белодробна туберкулоза и VLN. Често се комбинира с туберкулоза на трахеята и ларинкса. Разликите в пола и възрастта на заболеваемостта от бронхиална туберкулоза не са изразени, но е известно, че при ваксинирани деца бронхите се засягат 2,4 пъти по-рядко, отколкото при неваксинирани деца. Според статистиката най-често (в 13-20% от случаите) трахеобронхиалната туберкулоза се усложнява от фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза, малко по-рядко (в 9-12%) кавернозна и разпространена туберкулоза, дори по-рядко (в 4%-12 %) - инфилтративна и фокална туберкулоза. Всичко това налага повишено внимание по отношение възможно развитиебронхиална туберкулоза при хора с други форми на респираторна туберкулоза.

причини

Като независима форма бронхиалната туберкулоза е рядка. По-често се усложнява от хода на деструктивни форми на белодробна туберкулоза, туберкулозен бронхоаденит и първичен туберкулозен комплекс. Инфекцията на бронхиалното дърво с Mycobacterium tuberculosis може да възникне по следните начини:

• контакт- когато гранулациите растат от засегнатите лимфни възли в бронхиалната стена;
• бронхогенен - ​​когато заразената храчка се отделя през бронхите при пациенти с деструктивни форми на туберкулоза;
• лимфогенен– когато микобактериите се разпръснат по перибронхиалния лимфен тракт при пациенти с VGLU туберкулоза;
• хематогенен- с разпространението на микобактерии през перибронхиалните кръвоносни съдове при извънбелодробна или милиарна туберкулоза.

Патогенеза

При перфорация на бронха от казеозни маси в началния етап има инфилтрация на бронхиалната лигавица, на фона на която се образуват специфични епителиоидни грануломи. Перфорацията може да е толкова микроскопична, че дори да не се визуализира при бронхоскопия. Въпреки това, заедно с казеозните частици, значително количество MVT може да навлезе в лумена на бронха, което води до аспирация на инфектиран материал и развитие на аспирационна казеозна пневмония. Заздравяването настъпва с образуване на белег на мястото на перфорация, което води до деформация и стеноза на трахеята и бронхите, развитие на пневмосклероза и нарушена белодробна вентилация.

При бронхогенна инфекция в процеса се включват предимно бронхите, дрениращи кухината. В този случай се развива хиперемия и подуване на лигавичната стена на бронхите, подуване на субмукозния слой; функцията на ресничестия епител и бронхиалните жлези е нарушена, в резултат на което в лумена на бронхите се натрупва голямо количество мукозен секрет. Понякога на фона на бронхиална инфилтрация се образуват язвени дефекти, които заздравяват с образуването на белег. При бронхиална туберкулоза могат да бъдат засегнати сегментно-субсегментни клонове или големи бронхи (лобарна, междинна, главна, бифуркационна зона).

Класификация

Диагностика

Пациентите с бронхиална туберкулоза по време на диагнозата, като правило, вече са регистрирани при фтизиатър. Много по-рядко бронхиалната туберкулоза се открива по време на рутинна флуорография, при продължителни фебрилни индивиди, пациенти с постоянна кашлица и немотивирана хемоптиза. Провежда се целенасочен преглед в противотуберкулозен диспансер.

Рентгеновите и компютърните изследвания на белите дробове разкриват деструктивно белодробно увреждане, бронхиална деформация, области на хиповентилация и ателектаза. По време на бронхография се откриват вторични промени в бронхите (стенози, бронхиектазии). Фиброоптична бронхоскопия ви позволява да установите локализацията и формата на процеса: катарален ендобронхит, инфилтративен, улцерозен, цикатрициални лезии на лигавицата, бронхиална фистула. Въпреки това, дори липсата ендоскопски признациспецифична лезия не изключва диагнозата бронхиална туберкулоза. Фактът на бактериална екскреция може да бъде потвърден чрез изследване на храчки и промивна течност за наличие на MBT.

Откриването на трахеобронхиална туберкулоза показва сложно протичане на белодробния процес, поради което терапевтичният ефект върху тялото трябва да бъде сложен и засилен. Курсовете на лечение използват различни комбинации от противотуберкулозни лекарства (най-малко 3-4 вида, включително стрептомицин, рифампицин, фтивазид, етамбутол, PAS). Продължителността на лечението на инфилтративна или улцеративна бронхиална туберкулоза е 3-6 месеца; форма на фистула – 8-10 месеца. Кортикостероидите се използват като патогенетична терапия за намаляване на инфилтрацията и отока на лигавицата.

При бронхиална туберкулоза, в допълнение към системното прилагане на химиотерапия, се използва локална терапия: при локализиран процес - ендобронхиално приложение на химиотерапия, при широко разпространено увреждане - аерозолна терапия. Методите за локално излагане могат също да включват санитарна бронхоскопия с отстраняване на казеозни маси и промиване на бронхите, диатермокоагулация или каутеризация на гранули с трихлороцетна киселина, лазерна терапия на бронхиалната лигавица. С развитието на цикатрициална бронхостеноза от II и III степен се поставя въпросът за хирургично лечение: стентиране, бронхиална пластика или белодробна резекция. По време на рехабилитационния период са показани санаториално-курортно и климатично лечение.

Прогноза

Протичането и изходът зависят от формата на белодробната и бронхиалната туберкулоза. В повече от 80% от случаите при правилно лечение се наблюдава клинично излекуване на бронхиалната туберкулоза. За предотвратяване на рецидиви през следващите 2 години се провежда специфична химиопрофилактика през пролетта и есента.

(туберкулоза ) с първично увреждане на белите дробове, костите и лимфните възли. Най-често инфекцията на лигавицата възниква путогенно, т.е. чрез храчка при наличие на отворена форма на туберкулоза. Много по-рядко инфекцията навлиза в лигавицата по лимфогенен и още по-рядко по хематогенен път. Най-често туберкулозата засяга лигавицата на ларинкса, главно при мъже на възраст 20-40 години. Появата както на самата болест, така и на увреждането на горните дихателни пътища се насърчава от лоши навици (хроничен алкохолизъм, тютюнопушене) и професионални рискове.

Клинична картина. Различават се следните патоморфологични форми на туберкулоза на горните дихателни пътища: 1) инфилтрат; 2) язва; 3) хондроперихондрит.
Инфилтратът е концентрация на туберкулозни туберкули в субепителната тъкан, състояща се от епителни и гигантски клетки от тип Langhans с кръглоклетъчна инфилтрация и оток. Около туберкулите се разраства съединителна тъкан, която не се подлага на склероза, но има тенденция към по-нататъшно развитие и образуване на инфилтрати със специфичен характер. Процесът се разпространява дифузно в субепителната тъкан, като обхваща и жлезите.
С намаляване на реактивността, локалният процес прогресира, наблюдава се "сирене" разпадане на субепителни туберкули, настъпва смърт на епитела и образуване на язви. Впоследствие процесът се разпространява дълбоко в лигавицата, особено ако възникне вторична инфекция, възниква перихондрит (хондроперихондрит). Перихондритът може да бъде специфичен.

Туберкулоза на носа. Пациентите се оплакват от назална конгестия, образуване на корички, слузно-кървави секрети и лека болка в носа. При обективен преглед се забелязват корички в началните части на носната преграда, предните отдели на долните раковини, след отстраняването им се образуват туберкулозни инфилтрати, често мацерирани и лесно кървящи от докосването на сондата. Често се образуват плитки язви, на дъното на които се виждат отпуснати гранули. Възможно е да има дефект в хрущялната част на носната преграда поради разпадането на инфилтрати.

Туберкулоза на фаринкса. На начална фазалезиите на пациентите са от значение дискомфортв гърлото, при наличие на язви, се наблюдава остра болка по време на преглъщане. Инфилтратите са разположени на задната и страничните стени, палатинните дъги и се простират до сливиците. Те бързо се покриват с язви. Ръбовете на язвите са неравни, подкопани, повърхността е бледорозова с вяла гранулация.

Туберкулоза на ларинкса. Ларинксът е най-честата локализация на процеса сред лезиите на туберкулозата на горните дихателни пътища. Оплакванията на пациента зависят от специфичната локализация на туберкулозния процес и патологичната форма на заболяването. Ако инфилтратът е локализиран върху гласната гънка, се появява дрезгав глас в различна степен. Възможна е дрезгавост, ако се образуват инфилтрати в интераритеноидното пространство. Ако процесът е локализиран в задните части на ларинкса, се наблюдава кашлица. Инфилтратите в други части на ларингеалния вестибюл не причиняват такива симптоми. Остра болка при преглъщане се наблюдава, ако язвеният процес е локализиран върху епиглотиса, ариепиглотичните гънки или върху задната повърхност на аритеноидния хрущял. В случай на развитие на хондроперихондрит се отбелязва и силна болка; някои пациенти могат да получат задух, тъй като се развива остра стеноза на ларинкса.
При индиректна ларингоскопия ясно се виждат инфилтрати на гласните гънки. Те са разположени по гънките и са боядисани в розово (виж вложката, фиг. 147). По време на фонация инфилтрираната гънка е подвижна, за разлика от рака на гласната гънка, когато подвижността й е ограничена. Обикновено процесът е едностранен. Инфилтрацията в интераритеноидното пространство изглежда като конусообразно или грудкообразно издигане, разположено асиметрично, по-близо до един от аритеноидните хрущяли. В други случаи инфилтратът, разположен в интераритеноидното пространство, образува гънки, наподобяващи акордеон, в момента на затваряне на глотиса. Инфилтрацията в областта на аритеноидния хрущял се проявява чрез неговото удебеляване.
Засегнатата област обикновено е по-бледа от лигавицата на други части на ларинкса, но понякога е по-ярка. Инфилтратът върху епиглотиса и вестибуларните гънки се освобождава под формата на ограничено подуване. В някои случаи туберкулозните инфилтрати придобиват вид на папилома. На стената на ларинкса се появява гъста слуз.
Язвите на гласните гънки са разположени на свободния им ръб. Гласната гънка наподобява острие на трион (виж вложката, фиг. 148). На епиглотиса язвите най-често заемат ларингеалната повърхност, ръбовете им са зигзагообразни, напомнящи ръбовете на циркулярен трион. В дъното на язвата в интераритеноидното пространство са възможни гранулации, наподобяващи огън. Туберкулозните язви са много болезнени при сондиране.
При перихондрита (хондроперихондрита) се развиват остри възпалителни промени. Епиглотисът или аритеноидният хрущял стават значително уголемени, имат желатинообразен вид и тяхната подвижност е ограничена (виж вложката, Фиг. 149). Отокът може да се разпространи в други части на лигавицата на ларинкса, стеснявайки лумена на глотиса.

Диагноза диагностицирани въз основа на оплаквания и анамнеза на заболяването, данни от ендоскопски методи, рентгенови лъчи на белите дробове, резултати от кожни тестове на Mantoux и Pirquet, изследване на храчки за наличие на патоген и заключение на фтизиатър.

Лечение се провежда в туберкулозни болници от фтизиатрист съвместно с фтизиоларинголог, който проследява динамиката на процеса в лигавицата на дихателните пътища. В случай на язвен процес, в случай на болезнен симптом, фтизиоларингологът извършва анестезия на лигавицата на фаринкса и ларинкса преди хранене. Фтизиоларингологът предписва локално противотуберкулозни лекарства под формата на инхалации, инсуфлации, инфузии и каутеризация на язвените повърхности.

Изпратете добрата си работа в базата от знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

ПО ТЕМАТА: ТУБЕРКУЛОЗА НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА, ЛЕЧЕНИЕ

ТУБЕРКУЛОЗА НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА

Туберкулозата на лигавиците на горните дихателни пътища е вторично заболяванеи по-често придружава кавернозни форми на белодробна туберкулоза. Инфекцията на лигавиците на дихателните пътища възниква чрез предаване на инфекция от лезията в белия дроб чрез храчка, съдържаща микобактерии, или през кръвта и лимфния тракт. Смесващият път на инфекция в ларинкса е характерен за фиброзно-кавернозния, а лимфохематогенният път е характерен за остри, подостри и хронични хематогенно дисеминирани форми на белодробна туберкулоза.

От всички части на горните дихателни пътища ларинксът е най-често засегнат от туберкулоза, отколкото други части. Следните места по честота на локализация на лезиите заемат фаринкса, фаринкса и устната кухина, като при малко пациенти процесът се локализира върху лигавиците на носа и назофаринкса. Според клиничното протичане и патологичната картина туберкулозното възпаление на устната кухина, фаринкса, фаринкса, носа и назофаринкса не се различава значително от клинично лечениеи морфологични промени при туберкулоза на ларинкса. Според честотата на локализиране на туберкулозно възпаление в ларинкса, първо място заемат истинските гласни струни, задната стена, след това фалшивите гласни струни, вентрикулите на Морган, епиглотиса, аритеноидните хрущяли и части от външния пръстен на ларинкса . Някои пациенти имат туберкулозен панларингит.

Туберкулозното възпаление на лигавиците възниква според вида на специфичното възпаление, което включва три вида: 1) промяна, при която преобладаващият фактор е увреждане на тъканите, което се дължи на въвеждането на туберкулозни микобактерии; 2) ексудация, когато патологичната картина е доминирана от ексудация с изпотяване на кръвни елементи в тъканта; 3) пролиферативно, продуктивно възпаление, морфологично характеризиращо се с пролиферация на елементи от клетъчна тъкан. Това разделение обаче е условно и всичките три разновидности, комбинирани помежду си, дават смесена картина на патологични промени в лезията, което се потвърждава от наблюденията на клиницистите (A. N. Voznesensky и др.), което показва, че чистите форми на ларинкса лезии Не е възможно да се отбележи и можем да говорим за преобладаването на едно или друго възпаление в ларинкса, а именно предимно ексудативния характер на процеса или предимно продуктивния. Освен това тези различни проявиТуберкулозният процес може да варира в зависимост от редица обстоятелства, свързани с лечението, влиянието на околната среда, състоянието на реактивността на организма и др. В резултат на това предимно ексудативното възпаление се заменя с продуктивно възпаление и обратно.

Хистогенезата на туберкулозното възпаление на ларинкса се характеризира с образуването на туберкулозна туберкулоза, която често се състои от гранулационна тъкан, образувана от епителни клетки, от които се образуват гигантски клетки. Епителиоидните туберкулозни туберкули от типа, описан по-горе, възникват до лимфоидни туберкули, характеризиращи се с натрупване на клетки от лимфоиден тип сред протеиновата маса на ексудат.

Епителиоидните туберкули са характерни за продуктивното възпаление, лимфоидните туберкули са характерни за ексудативната фаза на туберкулозното възпаление. В допълнение към тези два вида туберкулозни туберкули се разграничават некротични туберкули, характерни за алтеративната фаза на възпалението. С по-нататъшното прогресиране на процеса, централната част на епителния или лимфоидния туберкул претърпява сиренеста дегенерация и се образува фаза на казеизация на туберкула. При благоприятен ход на процеса настъпва фиброзна трансформация на туберкула и след това епителните клетки се превръщат във фибробласти, което води до растеж на влакна на съединителната тъкан (фиг. 96 и 97).

Туберкулозата на ларинкса се проявява главно под формата на инфилтрати, на фона на които протича по-нататъшно развитие на процеса с последваща язва на инфилтрираната лигавица. Понякога в процеса се включват перихондрия и хрущяла и възниква перихондрит, но рядко се среща перихондрит като самостоятелна форма.

При някои пациенти туберкулозното заболяване на ларинкса се проявява под формата на плътни, гладки повърхностни инфилтрати, наречени ларингеална туберкулоза.

Така ларингоскопски се установяват три основни форми на туберкулоза на ларинкса: 1) инфилтративна, 2) инфилтративна язвена, 3) туберкулома.

Характерна особеност на специфичното възпаление е комбинацията и промяната на различни форми и фази на самото туберкулозно възпаление и редуването на анатомично неспецифични тъканни реакции със специфични. Неспецифичен типвъзпалението понякога обхваща цялата лигавица на ларинкса, когато туберкулозният фокус е локализиран в една от неговите области. С отшумяването на острата фаза на заболяването тези елементи на неспецифичното възпаление избледняват и се запазват характеристиките на туберкулозното възпаление.

Разнообразието от тъканни изменения се изразява преди всичко в различната интензивност на цвета на инфилтрираните участъци и в странните форми, които тези инфилтрати приемат. Някои от тях имат назъбени очертания, други имат конусовидна форма, трети изпъкват в лумена на ларинкса под формата на полипозни израстъци и т.н. Някои инфилтрати имат по-плътна консистенция, други са меки. Някои са придружени от подуване на околната тъкан, други от обрив от туберкулозни туберкули, които се появяват под формата на сиво-бели точки изпод лигавицата, а трети от оток на съседната тъкан и обрив от туберкули.

Язвените промени по своята форма и ход също са изключително разнообразни. Някои язви са повърхностни, с чисто дъно и сравнително гладки ръбове, което е по-типично за продуктивните форми на туберкулоза на ларинкса. Други язви засягат дълбоко лигавицата; дъното им е замърсено, покрито със сиво-жълтеникави маси, ръбовете на тези язви имат изпъкнали, неравни очертания, което е характерно за ексудативните форми. При благоприятен ход на процеса в дъното на язвите се разраства гранулационна тъкан, която под формата на малки израстъци изпъква в лумена на ларинкса. Когато инфилтративно-язвените лезии обхващат външната и вътрешната част на ларинкса, тогава органът се деформира и придобива много грозна форма. При преобладаващата локализация на процеса във вътрешния пръстен на ларинкса (истински гласни струни, вентрикули на Морган) и субглотисното пространство неизменно се наблюдава стесняване и скъсяване на глотиса, което води до увреждане на дишането в различна степен.

Обширни инфилтрати, локализирани в областта на аритеноидните хрущяли, фалшиви гласни струни, задна стена, изпъкнали в лумена на ларинкса, също водят до затруднено дишане и нарушаване на формирането на звучен глас. Обширни инфилтрати на епиглотиса, придружени от оток, обрив от туберкулозни туберкули, язви, затварят входа на ларинкса, който също. води до затруднено дишане. При инфилтративни и язвени лезии на ларинкса, слузът и храчките се задържат върху лигавиците и не се отделят с кашлица, тъй като лигавиците на засегнатите части губят своите еластични свойства. Така ларинксът придобива изключително неподреден, мръсен вид с неправилните си очертания. Кога започва тенденцията към заздравяване, изчиства ли се лигавицата на засегнатите места? некротични маси, слуз, гной, храчки. Язвите или епителизират, или дъното им се заменя с фиброзна тъкан. Инфилтратите първо се свиват, цветът им става по-блед с всеки изминал ден, а след това напълно изчезват и ларингеалната лигавица възвръща нормалния си вид. Когато лезиите се заменят с белег, на мястото на предишната язва възниква тъканен дефект. Болката в гърлото изчезва, гласът се възстановява, дишането става нормално.

Оздравителната фаза на респираторната лигавица е тясно свързана с общото състояние на пациента. Колкото по-бързо отшуми обострянето на белодробната туберкулоза, толкова по-скоро настъпва локално излекуване на туберкулозния процес. Въпреки това, при изолирани пациенти може да се наблюдава заздравяване на органния процес при продължаваща прогресия на белодробната туберкулоза. Поради разнообразието от форми и локализации на туберкулозно възпаление на ларинкса, възникна необходимостта от класифициране на клиничните и анатомични видове лезии на ларинкса. L. E. Basenko, заедно с A. N. Voznesensky, предложи да се класифицира туберкулозата на ларинкса според следните критерии: 1) естеството на процеса (ексудативен и продуктивен), 2) локализация (външни и вътрешни части на ларинкса), 3) форма (инфилтративна) и язвен), 4) курс (остър и хроничен). Понастоящем тази класификация е работна схема за фтизиатри-ларинголози при диагностициране на туберкулоза на ларинкса.

Най-първоначалните субективни прояви на туберкулозно заболяване на ларинкса са: 1) умора на гласа, настъпваща в края на работния ден, 2) внезапна дрезгавост, 3) болки в гърлото сутрин със сухота в гърлото, бързо преминаваща по време на сутрешното хранене , 4) болезненост и сухота, също се усеща главно сутрин.

В зависимост от това коя част от ларинкса е засегната от туберкулоза, пациентът изпитва определени оплаквания, характерни за локализацията на процеса (във външните или вътрешните части). По този начин, нарушение на гласообразуването (дисфония, афония) възниква, когато са засегнати предимно вътрешните части на ларинкса. Появата на дисфония се характеризира с увреждане на една гласна връзка или наличие на малка инфилтрация, локализирана в областта на задната стена на ларинкса и др. Афонията възниква в резултат на увреждане на двете истински гласни връзки, вентрикулите на Морган, субглотиса пространство или масивна инфилтрация на задната стена на ларинкса, двата аритеноидни хрущяла.

Инфилтрати, локализирани в областта на фалшивите гласни струни и покриващи истинските гласни струни, също могат да причинят значително влошаване на гласа. Липсата на глас се наблюдава и при парализа на мускулите и нервите на ларинкса, която се проявява при пациенти с туберкулоза в резултат или на дълбоки лезии на самия ларинкс, или на участието на рецидивиращия нерв в патологичните процеси на гръдния кош (фиброторакс , цироза, белодробна неоплазма, развила се независимо или на фона на туберкулоза, компресия на рецидивиращия нерв аортна аневризма и др.).

Следващият симптом на туберкулозни лезии на ларинкса е възпалено гърло, което се появява по-често, когато са засегнати устната кухина, фаринкса, фаринкса и външните части на ларинкса и по-рядко, когато има заболяване във вътрешните му части. Интензивността на болката зависи от местоположението, степента и естеството на лезията. Колкото по-обширна е инфилтрацията и разязвяването на лигавиците на горните дихателни пътища, толкова по-интензивни са нарушенията в преглъщането. Понякога болката става толкова силна, че пречи на преглъщането и на най-меката храна. Преглъщането на течности също става трудно. Когато се опитва да го преглътне, пациентът се задавя и течността частично навлиза в назофаринкса и носните проходи. В същото време се увеличава слюноотделянето.

Степента на функционални нарушения на ларинкса също зависи от фазата на заболяването; По този начин, при тези пациенти, при които ексудативните явления преобладават в естеството на лезията (обширни инфилтрати, придружени от оток и обриви на милиарните туберкули), болката в гърлото е изразена. При предимно продуктивни форми на възпаление болката дори при широко разпространени лезии понякога може напълно да липсва. Въпреки това, при някои пациенти, въпреки язвените промени в областта на външните части (епиглотис), няма субективни усещания за заболяването (асимптоматични форми на туберкулоза на ларинкса). Според F.A. Meryamson, ?. ?. Belkina, P.I. Bongard, A.N. Voznesensky и други, неперцептивните форми на туберкулоза на ларинкса се срещат в 5-6% от случаите на белодробна туберкулоза.

Затрудненото дишане с туберкулозно възпаление на ларинкса също може да бъде в различна степен, в зависимост от местоположението и естеството на лезията. При някои пациенти стенозата на ларинкса се определя само чрез ларингоскопия; пациентът не усеща затруднено дишане при съществуващо стесняване на глотиса (компенсирана стеноза). Други пациенти изпитват затруднено дишане при движение, говорене, кашляне (субкомпенсирана стеноза). При други стенозата на ларинкса е придружена от шумно, хриптящо дишане, цианоза на лицето, шията и горната част на тялото. Мускулите на шията участват активно в акта на дишане. Пациентът е блед и приема седнало положение, лицето и тялото му са покрити с пот, в очите му има страх, пулсът му спада - всичко това са признаци на декомпенсирана стеноза, налагаща спешна трахеотомия. Пациентите, чиито инфилтративно-язвени лезии обхващат всички части на ларинкса, могат да се оплакват от болки в гърлото, липса на глас и затруднено дишане.

Според различни автори (A. N. Voznesensky, A. P. Raspopov, V. T. Shvaitsar, S. E. Nezlin, ?. ?. Goering, Blumenfeld и др.), Туберкулозата на ларинкса е на трето място след белодробната туберкулоза и се диагностицира в клиничната практика при 30-35% от пациенти с туберкулоза, а секцио - в 62% (според V. T. Shvaitsar - в 59,8%, според 10. M. Kerner - в 62,2%). Тази статистика вече придобива историческо значение, тъй като през последните години се наблюдава значително намаляване на броя на лезиите на ларинкса, дължащи се на туберкулоза, а именно в клиниката се наблюдава при 9,3%, а в секцията - при 10,2% от болни от туберкулоза.

По пътя е възможно да се отбележи преминаване към повече благоприятен курстуберкулозен процес върху лигавиците на дихателните пътища. По този начин, от година на година броят на пациентите, страдащи от широко разпространени ексудативни или предимно ексудативни форми на увреждане на горните дихателни пътища, преобладават пациентите с ограничени, предимно продуктивни форми на туберкулоза на ларинкса.

Тази благоприятна промяна в хода на туберкулозата на горните дихателни пътища, настъпила в следвоенните години, се обяснява със следните фактори: 1) значително подобряване на битовите и материално-битовите условия на населението, 2) постоянно наблюдение на състоянието на горните дихателни пътища и бацилоотделителите, 3) подобрение лечебен процеспоради антибактериални лекарства, 4) навременна хоспитализация на пациенти с белодробна ларингеална туберкулоза.

ЛЕЧЕНИЕ НА ТУБЕРКУЛОЗНО УВРЕЖДАНЕ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА

В момента широката маса от фтизиатри е доста добре наясно както от лични наблюдения, така и от трудовете на местни автори (A. N. Voznesensky, F. A. Meryamson и E. G. Kopanskaya, A. I. Efimova, A. A. Lapina и др.), че най-активният метод за лечение на туберкулоза на лигавиците е терапия със стрептомицин. Въпреки това, когато разглеждаме проблема с лечението на туберкулозата на ларинкса, не можем да пренебрегнем многобройните методи, които бяха толкова наскоро и доста широко използвани в борбата срещу това сериозно заболяване. Те трябва да се знаят, тъй като при някои пациенти, макар и много рядко, антибактериалната терапия не дава терапевтичен ефект, а също и поради факта, че когато продължителна употребаПри стрептомицин се наблюдава развитие на стрептомицин-резистентни щамове на микобактерии, което значително ограничава употребата на антибиотика, особено в случай на рецидиви на туберкулоза на ларинкса. И накрая, не трябва да забравяме, че в момента успешно се използват редица методи (галванокаустика, кюретаж и др.).

Една от трудните задачи е облекчаването и премахването на болката - незаменим спътник на тежките форми на туберкулоза на ларинкса.В борбата с дисфагията голямо място винаги е било отделено на медикаментозното лечение, вливането на маслени разтвори в ларинкса (ментол, вазелин, холмугра, прасковено масло и др.), смазване на засегнатите области области на лигавиците (феносалил, смес на Я. С. Зобин - алкохол с танинова киселина и анестезин, смес на А. Н. Вознесенски - ментол, прасковено масло, формалин, анестезин и др.), изплаквания, които съдържат анестетични вещества, каутеризация на улцеративни области и обширни инфилтрати с разтвори на различни киселини (млечна, трихлороцетна, смес от сярна киселина с етер и др.). Някои автори (?.?. Hering) успешно използват разтвори на сребърен нитрат (5%, 10%, 15%, 20%) за каутеризиране на туберкулозни язви на ларинкса.

Голямо място в борбата с дисфагията все още се дава на храненето на пациентите. Храната трябва да е мека, пасирана, хлъзгава, лесна за преглъщане и в същото време достатъчно калорична: грис, сурови яйца, чийзкейкове, кисело мляко, кефир, пастети, брашнени и пасирани супи, паста със заквасена сметана, желирани ястия от месни и рибни (едри) продукти, зеленчукови пюрета, мусове и др.

За борба с дисфагия се използва и резекция на горния ларингеален нерв, инжектиране на алкохол в областта на горния ларингеален, глософарингеален нерв и др.. За същите цели A. N. Voznesensky предложи интрадермална яка, новокаинова блокада на шията .

От арсенала на екстраларингеалните хирургични интервенции трябва да се спомене ларингофисура (дисекция на ларинкса - използва се изключително рядко при цикатрициални процеси в ларинкса) и трахеотомия, която се извършва при декомпенсирани стенози на ларинкса. В момента също рядко се прибягва до трахеотомия. Използва се по-често при хронични продуктивни лезии на вътрешните части на ларинкса, характеризиращи се с развитие на фиброзна и гранулационна тъкан и ограничена подвижност на гласните струни. Използването на стрептомицин при тази група пациенти понякога не води до желания ефект. След трахеотомия понякога се използват ендоларигеални хирургични интервенции (кюретаж, галванокаустика).

Чрез захапване се отстраняват гранулации и обширни бучки инфилтративни зони, които причиняват стесняване на глотиса. За да се избегне повторен растеж на гранулационна тъкан за тези пациенти, които нямат противопоказания общо състояние, се препоръчва да се извърши допълнителна галванокаустика на областта на ларинкса, от която е отстранена патологичната тъкан с кюрета. В допълнение, този вид интервенция се използва за унищожаване на туберкулозния фокус. За тези пациенти, за които не е показана галванокаустика, мястото трябва да се обгори с трихлороцетна киселина след ухапване.

Кюретажът е ценен диагностичен метод, който позволява в съмнителни случаи да се установи истинската природа на заболяването на дихателните пътища (рак, туберкулоза, папиломатоза и др.) Въз основа на хистологично изследване на отстранена тъкан. Галванокаустиката на инфилтративни и улцеративни области на ларинкса отдавна се счита за един от най-радикалните методи на лечение. Въпреки това, когато се използва галванокаустика, трябва да се помни, че този метод изисква строг подбор на пациенти според общите и местни показания. При пациенти, страдащи от тежка обща туберкулоза и предимно ексудативни форми на туберкулоза на дихателните пътища, галванокаустиката е противопоказана. Благоприятният ефект на галванокаустиката се проявява при пациенти с компенсирани форми на белодробна туберкулоза, при които инфилтративната язвена болест на ларинкса се проявява като вид продуктивна, пролиферативна туберкулоза.

Необходимо е да се спомене още един важен метод за лечение на туберкулоза на ларинкса, който включва поставяне на пациента в гласов режим (мълчание). Щаденето на гласовия апарат трябва да се препоръчва на всички пациенти, страдащи от инфилтративно-язвена туберкулоза на ларинкса. Този метод трябва да се предписва на пациенти независимо от другите методи на лечение. Продължителността на прилагане на мълчаливата терапия е различна (от един до няколко месеца). Те зависят от периода на възстановяване на гласа.

Всички тези методи за лечение на пациенти с туберкулоза на горните дихателни пътища трябва да се провеждат на фона на общо укрепващо лечение и санаториално-хигиенен режим.

Туберкулозните лезии на лигавиците на дихателните пътища се лекуват успешно със стрептомицин. Особено стабилен и благоприятен ефект се получава при лечение както със стрептомицин, така и с химиотерапевтични лекарства (PASK, фтивазид). Ефективността на този метод на лечение е неоспорима. Вече достатъчно опит, натрупан по време на терапията със стрептомицин на много стотици пациенти, ни позволява да заключим, че колкото по-остро и обширно е туберкулозното възпаление на лигавиците на горните дихателни пътища, толкова по-бързо настъпва терапевтичният ефект.

Болката в гърлото, като правило, след интрамускулно инжектиране на 2-3 g стрептомицин започва да намалява значително. Остри възпалителни явления в ларинкса (тежка хиперемия, обширна, мека инфилтрация, подуване) се облекчават, язвените области се изчистват от некротични маси и гной. Слюноотделянето спира. Симптомите на интоксикация изчезват. Има забележимо подобрение в състоянието на пациента. След интрамускулно инжектиране на 10-12 g стрептомицин може да се отбележи тенденция към епителизация или белези на язви. След прилагане на 40-50 g стрептомицин се наблюдава клинично излекуване на туберкулозния процес и пълна резорбция на инфилтратите. Въпреки това, курсовата доза стрептомицин, както и дневната доза, трябва да бъдат индивидуализирани в зависимост от общото състояние на пациента, степента, естеството и местоположението на лезията на ларинкса.

Но трябва да се има предвид, че използването на малки дози стрептомицин е неподходящо, тъй като в този случай се наблюдават рецидиви на процеса на стари места.

Клинични наблюдения на рецидивиращи форми на туберкулоза на ларинкса и резултати хистологични изследванияни позволяват да признаем, че за радикално излекуване на лезията е необходимо да се използват от 40 до 100 g стрептомицин. Трябва също така да се отбележи, че при многократна употреба ефектът на стрептомицин често е по-забавен и бавен, отколкото при първия курс на лечение, а при редица пациенти, макар и рядко, повторната употреба на антибиотика не спира фазата на генерализация. на заболяването туберкулоза.

Препратки

1. Вътрешни болести / Под. изд. проф. Г. И. Бурчински. ? 4-то изд., преработено. и допълнителни ? К.: Вища школа. Главно издателство, 2000 г. ? 656 стр.

Подобни документи

Апаратура за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на горните дихателни пътища. Ендоскопска картина на туморна лезия на ларинкса. Изисквания към метода лъчелечениезаболявания. Показания за изключване на туморни лезии на носната кухина.

презентация, добавена на 27.01.2016 г


Симптоми на обща интоксикация и увреждане на горните дихателни пътища по време на орнитоза. Причинителят на инфекциозно заболяване, алгоритъм за неговата диагностика. Основният път на предаване на инфекцията. Причини за развитие на хламидийна пневмония. Диагностика и лечение на заболяването.

презентация, добавена на 23.10.2017 г


Хрущяли, връзки и стави на ларинкса - кух орган на горните дихателни пътища, свързващ ларингофаринкса и трахеята. Кръвоснабдяване на ларинкса, неговите мускули и основни функции. Етиология, патогенеза и анатомо-физиологични предпоставки на ларингита, неговото лечение.

презентация, добавена на 07.09.2015 г


Разработване на техника за биоинженерно затваряне на дефекти на горните дихателни пътища с помощта на тъканен еквивалент при пациенти с рак. Определяне на показанията и противопоказанията за реконструкция на горните дихателни пътища по разработения метод.

Класификация и видове заболявания на горните дихателни пътища, тяхната клинична картина и сравнително описание, усложнения. Методи за лечение без използване на лекарства: билколечение и физиотерапевтични процедури, оценка на тяхната практическа ефективност.

презентация, добавена на 13.04.2014 г


Заболявания, които причиняват запушване на горните дихателни пътища. Затруднено дишане и неговите симптоми. Прибиране гръдна стенаи разширяване на ноздрите при дишане. Кашлица при кърмачета. Управление на дихателните пътища и поддържащи грижи.

курсова работа, добавена на 15.04.2009 г


Етиология, патогенеза, ход и основни симптоми на ларингеалната папиломатоза. Диференциална диагнозаи методи за лечение на болестта. Фотодинамична терапия на папиломатоза на ларинкса. Възстановяване на гласовата функция. Премахване на стеноза на дихателните пътища.

презентация, добавена на 04/09/2015


Клинична картина, симптоми, методи и методи за диагностика на злокачествени новообразувания на носната кухина и параназалните синуси. Методи и форми на лечение. Описание на основните признаци на развитие злокачествени туморифаринкс и ларинкс, етиология и рискови фактори.

презентация, добавена на 27.06.2014 г


Признаци на остър възпалителни заболяваниягорните дихателни пътища. Фармацевтичен ефект на лекарства с муколитично и отхрачващо, аналгетично, противовъзпалително и антиалергично, антибактериално и антимикробно действие.

резюме, добавено на 25.03.2017 г


Диференциална рентгенова диагностика на туберкулоза на костите и ставите. Причинителят на туберкулозния процес, фазите на костно-ставната туберкулоза. Поражения тазобедрена става(коксит). Принципи на лечение на заболяването. Основни видове хирургично лечение.