Разрези при гнойни заболявания на пръстите и ръцете. Гнойни заболявания на ръката. Профилактика на гнойно-възпалителни заболявания на ръката
Думата "престъпник" в съвременния смисъл не означава отделна нозологична форма, а група заболявания, основната същност на които е остра или хронично възпалениеразлични анатомични структури на пръста. Според Н.Е. Povstchny и др. (1973) пациентите с панарициум съставляват 46% от амбулаторните пациенти с гнойна патология.
Появата на фелон почти винаги е свързана с предишно нарушение на целостта кожата, най-често във формата различни видовемикротравми, сред които най-опасни са малки прободни рани и трески. Ръбовете на тези рани бързо се слепват и понякога се получава епителизация на кожния дефект, но източникът на инфекция остава в канала на раната.
Според повечето изследвания по-често се засягат I, II и III пръсти на дясната ръка (56,8-64,5%), което се обяснява с по-голямото им функционално натоварване и честота на травма.
Сравнително изследванемикрофлора гнойни заболяваниячетки в продължение на 20 години (1960-1980), извършени от Б. V. Stombreky (1984) показва това Стафилококус ауреусе доминиращата инфекция, въпреки че броят стафилококови инфекциинамалява, но не се увеличава стафилококът. Увеличава се ролята на грам-отрицателната флора, както и на аеробно-анаеробните асоциации.
Класификация на панарициите:
аз Повърхностни форми на престъпник:
. Кожен престъпник.
. Паранихия.
. Поднокътен панарициум.
. Подкожен панарициум.
. Фурункул (карбункул) на гърба на пръста.
II. Дълбоки форми на престъпник:
. Костен панарициум.
а) Пикантен.
б) хроничен (форма на фистула)
. Сухожилен панарициум.
. Ставен панарициум.
. Костно-ставен панарициум.
. Пандактилит.
Кожен панарициум
Ексудатът се намира под епидермиса и го ексфолира под формата на мехур, чието съдържание има серозен, гноен или хеморагичен характер.
Подкожен панарициум
При изследване на пръст се обръща внимание на посоката на тъканите, понякога гладкостта на интерфалангеалната флексионна бразда, разположена близо до възпалителния фокус. Съединителнотъканните връзки, които проникват в мастната тъкан на пръста и свързват самата кожа с периоста, предотвратяват разпространението на отока към периферията. Напрежението на тези мостове причинява силна болка в пръста. При подкожен панарициум гной има тенденция да се разпространява по-дълбоко. Показания за операция "първи синдром" безсънна нощ».
Паранихия
Придружен от болезнено подуване на околонокътната гънка и хиперемия на околните тъкани. При преглед се обръща внимание на надвисването на засегнатата околонокътна гънка над нокътната плочка, отлепването й по цялата й дължина, т.е. възниква поднокътен престъпник.
Поднокътен панарициум
Натрупвайки се под нокътната плочка, гнойният ексудат леко я повдига. Фиксацията му към леглото е загубена. Оперативното отстраняване на нокътната плочка създава необходимите предпоставки за възстановяване.
Ставен престъпник
Възниква след нараняване на интерфалангеалните или фалангеалните области на пръста от дорзалната им повърхност, където ставите са покрити само с тънък слой мека тъкан. Възпалена ставапридобива вретеновидна форма, дорзалните интерфалангеални жлебове се изглаждат. Опитът за флексионно-разширителни движения на пръста води до рязко увеличаване на болката в засегнатата става. Когато ставните, хрущялните и костен апаратпръст, има патологична подвижност и усещане за крепитация на грапавите части ставни повърхности. Такава "хлабавост" на ставата показва значителна промяна в остеохондралния апарат на пръста.
Костен панарициум
Обикновено се развива по време на прехода патологичен процесот меките тъкани на пръста до костта, т.е. процесът е вторичен. Костите на пръстите са предимно засегнати от възпалителния процес изключително рядко (когато инфекцията се прехвърля с кръвен поток от отдалечени възпалителни огнища). По принцип костният престъпник се развива от пренебрегван или нерадикално излекуван подкожен престъпник. Рентгеновото изследване на заздравяването на костите се определя само в края на 2-ра до началото на 3-та седмица.
Сухожилен панарициум
Подкожният панарициум в някои случаи е причина за тендовагинит. Ако терапията не създаде условия за успешно отстраняване на възпалението, тогава е възможно инфекцията да се разпространи в по-дълбоките тъкани и най-вече в обвивките на сухожилията и сухожилията на флексорите на пръстите. Влошаване общо състояние, появата на потрепване, пулсираща болка в целия пръст, равномерно подуване на тъканите с гладкост на интерфалангеалните жлебове е симптом на панарициум на сухожилията. Пръстът придобива вид на наденица.
Пандактилит
Това е гнойно възпаление на всички тъкани на пръста. При пондактилит няма преобладаване на една от формите остро възпалениекоито бяха изброени по-рано. Клиничната картина на заболяването се състои от комбинация от всички видове гнойно разкъсване на пръста. Заболяването се развива постепенно и протича тежко, придружено от тежка интоксикация, регионален лимфангит, кубитален и аксиларен лимфаденит.
Основни принципилечение на панарициум и постоперативен период
Ключът към успеха при лечението на гнойна инфекция на пръстите и ръката е навременната и адекватна хирургична интервенция, основната цел на която е пълната некректомия.
Разрезът трябва да осигури пълна ревизия и саниране на гнойния фокус и в същото време да бъде нежен, което позволява в крайна сметка да се получи добър функционален и козметичен ефект.
. След евакуация на гнойта е необходимо да се извърши пълна некректомия, като се фокусира върху цвета и структурата на тъканта. Хирургичното лечение на гноен фокус трябва да се извършва, като се вземат предвид важните анатомични структури, разположени наблизо, за да се избегне тяхното увреждане.
. За по-радикално отстраняване на гнойно-некротичен фокус по време на операция е рационално да се евакуира раната, да се третира с нискочестотен ултразвук, пулсираща струя антисептик, дефокусиран лазерен лъч и др.
. гнойна ранаслед внимателно хирургично лечениетрябва да се източи.
. След пълно хирургично лечение на абсцеса, при липса на изразено перифокално възпаление на околните тъкани, подвижност на ръбовете на раната и активен дренаж, могат да се поставят първични забавени конци върху раната. Обездвижването на ръката е необходимо, когато консервативно лечениепрестъпник и в постоперативен периоддокато раната се почисти от гнойно-некротична тъкан. Подобрени резултати хирургично лечениеможе да се постигне чрез рационална антибиотична терапия, основно условие за която е създаването висока концентрацияантибиотик и продължителният му престой на мястото на възпалението. Трябва да се отбележи, че антибиотиците не проникват в аваскуларизираната некротична тъкан и не засягат процесите на тяхното отхвърляне. В тази връзка се използват протеолитични ензими.
При застой в меки тъканиЕлектрическата стимулация се извършва за предотвратяване на контрактури и мускулна парализа. За отстраняване на белези и сраствания се използват йодна електрофореза и фонофореза с трилон Б.
В следоперативния период се използват различни физиотерапевтични процедури за ускоряване на рехабилитацията. Терапевтични банис 1% разтвор на лизол, 0,1% разтвор на калиев перманганат, фурацилин, хлорамин, фурагин, хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Успешно се използват локална оксигенация и озоно-въздушна смес.
Флегмони на ръката -Това е дифузна гнойна лезия на клетъчните пространства на ръката.
Класификация
. Интердигитален флегмон.
. Флегмон на тенарната област.
. Флегмон на хипотенарната област
. Супраневрална флегмона на средното палмарно пространство.
. Субгалеален флегмон на средното палмарно пространство:
а) повърхностен.
б) дълбоко.
. Флегмон на гърба на ръката.
. Кръстосан (U-образен) флегмон на ръката с увреждане на пространството на Пирогов-Парон.
. Комбинирани флегмони на ръката.
Интердигитален флегмон на ръката
Обикновено се развива вторично. Възпалителният фокус се образува, като правило, в комиссуралните пространства на II - IV пръсти. Отворите на палмарната апоневроза допринасят за разпространението на инфекцията от повърхностни абсцеси по-дълбоко.
Целулит на тенарната област
Развива се при инфектиране на прободни рани в областта на тенара, като усложнение на подкожен панарициум или гноен тендивит на първия пръст. Възможно е гной да се разпространи в тенарната област през канала на лумбрикалните мускули на втория пръст или от средното палмарно пространство.
Флегмон на хипотенарната област
Гнойният процес е ограничен до фасциалното легло на хипотенарните мускули.
Флегмон на медиалното палмарно пространство
Супрапоневратичният (подкожен) флегмон е ограничение не по-дълбоко от средната палмарна апоневроза, ограничено странично от дълбоката тенарна и хипотенарна фасция. Субгалеалният флегмон на средното палмарно пространство може да бъде повърхностен (супратендинозен), когато гнойният процес е локализиран между палмарната апоневроза и свободните сухожилия на II - III пръсти; и дълбоко (подсухожилие) - когато гнойният процес е локализиран между фасцията, покриваща междукостните мускули от палмарната страна и задна повърхностдълги флексорни сухожилия.
Целулит на гърба на ръката
Характерно е лющене на кожата от дълбоко разположени тъкани с последващо разпространение на процеса по равнината, образуване на области на кожна некроза.
Кръстосани (U-образни) флегмони на ръката
Представлява комбинация от гноен тендовагинит и тендобурсит на 1-ви и 5-ти пръст. Развива се, докато се разпространява гнойно възпалениеот радиалната синовезна бурса към улнарната бурса или обратно.
Общи принципи за лечение на флегмон на ръката:
. Лечението на пациенти с флегмон на ръката трябва да се извършва в хирургична болница.
. Необходимо е възможно най-точно да се определи кое клетъчно пространство на ръката е засегнато, което е важно за избор на адекватен достъп.
. Операцията трябва да бъде ранна и да се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика.
. Необходими са оптимално обезболяване и прецизно обезкървяване на ръката.
. Некректомия и дренаж на абсцеса - най-важните точкиоперации.
. Адекватна антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
. Приложение различни видовелокална терапия след хирургична интервенция, в зависимост от местоположението на огнището на възпаление.
. Обездвижване.
. Рехабилитация на пациенти, предотвратяване на усложнения.
Панарициумът е гноен процес, локализиран в меките тъкани на палмарната повърхност на пръстите, в областта на нокътната плочка и околонокътната гънка, костите и ставите на пръстите. Гнойни заболявания, локализирани в меките тъкани на дорзалната повърхност на пръстите, с изключение на областта на нокътната плоча и околонокътната гънка, като правило, не се класифицират като престъпници.
Кожен панарициум е натрупване на гной под епидермиса под формата на ограничено мехурче. Възпалението може да бъде локализирано на гърба или палмарната повърхност на пръстите. При кожен панарициум ексудатът се разпространява под епидермиса и го ексфолира под формата на балон, чието съдържание е серозно, гнойно или хеморагично по природа; болката, като правило, не е изразена. Понякога кожният панарициум се придружава от значително повишаване на телесната температура, симптоми на тежък регионален лимфаденит и лимфангит, което се обяснява с естеството на лимфния дренаж на ръката и вирулентността на инфекцията.
Подкожен панарициум– най-честата форма на гнойно увреждане на ръката. ДА СЕ клинични признацихарактеристика на подкожния панарициум е преди всичко болка на мястото на възпалителния фокус. Болката постепенно се увеличава, потрепване, пулсиращ характер. По-често възпалителният процес се локализира върху нокътната фаланга. В първите часове, а понякога дори дни на заболяването, пациентите, като правило, продължават да вършат обичайната си работа, постепенно се увеличават, болката лишава пациента от почивка и сън. При изследване на пръста се обръща внимание на напрежението на тъканите и гладкостта на интерфалангеалната флексионна бразда, разположена близо до възпалителния фокус. При подкожен панарициум гной има тенденция да се разпространява в дълбочина, тъй като съединителнотъканните мостове, разположени перпендикулярно на оста на пръста, ограничават разпространението на процеса по периферията и са естествени бариери, канали, които насочват разпространението на инфекцията към сухожилията, ставите и кост на фалангата на пръста.
Периунгвален панарициум (паронихия) –възпаление на околонокътната гънка със зачервяване и подуване, синдром на болкаразлична интензивност . При паронихия се появява болезнено подуване на околонокътната гънка и хиперемия на околните тъкани. Забележително е надвисването на засегнатата околонокътна гънка над нокътната плоча. Палпацията на едематозните тъкани на дорзалната повърхност на нокътната фаланга, където е локализиран възпалителният процес, е доста болезнена. В някои случаи, с паронихия, гной прониква под нокътната плоча, отлепвайки последната в страничната или проксималната част. В този случай ексудатът блести през обеления ръб на нокътя. Ръбът на нокътната плоча, „подкопан“ от гной, губи връзка с нокътното легло. По-нататъшното натрупване на гной под нокътната плочка я отлепва по цялата й дължина, т.е. възниква поднокътен панарициум.
Поднокътен панарициум.Диагнозата на заболяването не е много трудна. Под нокътната плочка се натрупва възпалителен ексудат, който се отлепва от нокътното легло по цялата му дължина или в отделна област. Натрупвайки се под плочата, гноен ексудат леко я повдига. При палпация се забелязва "люлеене" на нокътната плочка. Неговата фиксация към леглото се губи, остава само здраво закрепване на нокътя в проксималната част. Натрупването на гной се вижда под цялата нокътна плочка или в малка област от дисталната, проксималната или страничната част на нокътното легло. Основният симптом е пулсираща, разпръскваща болка в областта на нокътната фаланга. Интензивността на болката се увеличава с развитието възпалителен процес. Болка се отбелязва при палпация и перкусия на нокътната плоча. Резекцията или оперативното отстраняване на нокътната плочка създава необходимите предпоставки за възстановяване.
Сухожилен панарициум– гнойно възпаление с разпространение към сухожилната обвивка на мускулите флексори на пръста . По-често се развива с прогресирането на гнойния процес с неадекватно лечениеподкожен панарициум или късно представяне на пациента на лекар. Влошаване на общото състояние, появата на потрепване, пулсираща болка в целия пръст, равномерно подуване на тъканите с гладкост на интерфалангеалните жлебове са симптоми на панарициум на сухожилията. Палпацията с бутонна сонда по проекционната линия на сухожилията на флексора причинява остра болка. Засегнатият пръст е вътре състояние на белия дробфлексия. Опитът за изправяне на пръста води до рязко увеличаване на болката, докато огъването значително намалява нейната тежест.
Ставен престъпник– нагнояване на ставната капсула на интерфалангеалната става . Заболяването възниква след нараняване на интерфалангеалните или метакарпофалангеалните области на пръста от дорзалната им повърхност, където ставите са покрити само с тънък слой мека тъкан. Инфекцията през канала на раната лесно прониква в ставната цепка, като по този начин създава условия за развитие на инфекция и прогресия на патологичния процес. Възпалената става придобива веретенообразна форма, а дорзалните интерфалангеални жлебове се изглаждат. Опитът за флексионно-разширителни движения на пръста води до рязко увеличаване на болката в засегнатата става. Отбелязва се локално повишаване на температурата. Подуването и хиперемията на тъканите са най-изразени на дорзалната повърхност на пръста. Напредналите форми на заболяването, дължащи се на разрушаването на ставните краища, водят, като правило, до анкилоза.
Костен панарициум. Дълъг курспрестъпник, гноен секрет от раната и фистули трябва да насочат лекаря да търси признаци на костен престъпник. Първичните лезии са доста редки. По принцип костният престъпник се развива от пренебрегван или нерадикално излекуван подкожен престъпник. В такива случаи, след отваряне на подкожния панарициум, след кратък период на видимо подобрение на състоянието Оздравявай скороне идва. Болката в пръста става тъпа и постоянна. От раната се отделя оскъдно гнойно течение. Фалангата се удебелява като бухалка. На рентгенография на пръста разрушаването на костта обикновено се определя не по-рано от 10-14 дни, така че операцията трябва да се извърши, без да се чакат очевидни рентгенологични признаци на разрушаване костна тъкан, ръководейки се от клиничната картина на заболяването.
Пандактилит.Клинично картината на заболяването се състои от всички видове гнойни лезии на пръста. Пандактилитът е тежък, придружен от тежка интоксикация, регионален лимфангит, кубитален и аксиларен лимфаденит. Подутият пръст става синьо-лилав на цвят. Възпалителният процес се развива според вида на мокра или суха некроза. Има болка във всички части на пръста, която рязко се увеличава, когато се опитвате да го огънете или изправите.
15473 0
Характеристиките на разпространението на гнойни процеси в ръката се определят от анатомичната структура.
Важни са структурните характеристики на мастната тъкан на палмарната повърхност на пръстите практическо значение: разпространението на гнойно-възпалителния процес в ширина е ограничено от фиброзни мостове между кожата и периоста, което създава условия за разпространение на инфекцията в дълбочина.
В тази връзка гнойно-възпалителните процеси в областта на пръстите са опасни поради бързия преход от повърхностните слоеве към дълбоките (сухожилия и кости). Структурните характеристики на влакното изключват възможността за извършване на инфилтрационна анестезия върху палмарната повърхност на пръстите и ръката, тъй като разпространението на инжектирания анестетик е ограничено от вертикални фиброзни мостове.
Между дисталната част на палмарната апоневроза, сагиталната преграда и напречния лигамент на главите на метакарпалните кости има отвори (комиссурални), през които възпалителните процеси в областта на дланта могат да се разпространят към гърба на ръката.
Дълбоката палмарна фасция (палмарна междукостна фасция) покрива едноименните мускули и заедно с тях образува дъното на ръката. Между тази дълбока фасция и сухожилията на флексора, външната мускулна преграда (латерално) и вътрешната междумускулна преграда (медиално) има дълбока клетъчна фисура на дланта, която в 50% от случаите комуникира през карпалния канал с пространството на Пирогов на дланта. предмишницата. Средният нерв и сухожилията на флексора преминават през карпалния тунел. В дистална посока гной от средната палмарна фисура може да проникне в интердигиталните пространства: дълбока палмарна артериална дъга преминава през дълбоката фисура.
Повърхностната клетъчна фисура на дланта е разположена между палмарната апоневроза и сухожилията на флексора, покрита с обща фасциална обвивка.
На палмарната повърхност на ръката има външни и вътрешни фасциални легла. Хипотенарните мускули и дълбоките клони са разположени във вътрешното легло радиална артерия, клонове радиален нерв. По клоните на нерва гноен ексудат може да проникне в средното палмарно пространство.
От външното фасциално легло (тенарно легло) през лигаментния апарат на китката, гнойно-възпалителният процес може да се разпространи към предмишницата в пространството на Пирогов, а в дисталната посока през първото и второто интердигитално пространство - през каналите на лумбрикалните мускули на ръката към гърба на ръката.
Проксималните и дисталните краища на обвивките на II-IV пръсти са представени от слепи инверсии (торбички). Обемът на кухината на синовиалната вагина е равен на няколко капки, така че дори леко натрупване на ексудат и гной създава опасност от компресия и тромбоза на съдовете на мезентериума на сухожилието, което може да доведе до неговата некроза. Това определя необходимостта ранна хирургияпри гноен тендовагинит - отваряне на обвивката на сухожилието.
Синовиалните обвивки на 1-ви и 5-ти пръст, без прекъсване на дланта, продължават в радиалните и улнарните синовиални бурси. И двете торбички образуват проксимални инверсии, които излизат в интерфасциалното пространство на Пирогов.
Гноен процес в областта на обвивките на сухожилията на II-IV пръстите, след като унищожи обвивката, може да се разпространи в средното палмарно пространство и по-нататък през каналите на лумбрикалните мускули до задната част на ръката или проксимално в Пирогов пространство. При гноен тендовагинит на първия и петия пръст, гнойът се разпространява съответно в радиалната и улнарната синовиална бурса и по-нататък в пространството на Пирогов.
Най-опасното усложнение на гнойния тендовагинит е U-образният флегмон, когато във възпалителния процес са включени синовиалните обвивки на 1-ви и 5-ти пръст. Обикновено възпалението започва в една от синовиалните обвивки. Гноен ексудат в проксималната част на дланта, където синовиалните бурси са в непосредствена близост, след като са стопили стените си, прониква от засегнатата страна към здравата.
Лимфните съдове на ръката широко анастомозират един с друг. Изтичането на лимфа от палмарната повърхност на ръката се осъществява директно в лимфните капиляри на дорзалната повърхност на предмишницата в областта става на китката. В допълнение, лимфните съдове на дланта, перфориращи апоневрозата, се вливат в дълбоката лимфна мрежа, която от своя страна се свързва с лимфни съдовегърба на ръката. Тази посока на лимфния отток, като се вземе предвид структурата на подкожната мастна тъкан на ръката (плътна, фиксирана върху дланта; хлабава, подвижна на гърба на ръката), обяснява появата на значително подуване на дорзалната повърхност на ръката. ръка по време на възпалителен фокусв областта на дланта.
Ръката се кръвоснабдява през радиалните и лакътните артерии, които образуват две дъги. Повърхностната палмарна дъга се намира под палмарната апоневроза и се образува от улнарната артерия. Дълбоката артериална палмарна дъга се образува от радиалната артерия и се намира върху междукостните мускули под сухожилията на флексорните пръсти.
Върху кожата на дланта се проектира дълбока палмарна дъга между тенар и хипотенар малко под дисталната кожна гънка на китката.
Повърхностната дъга е разположена на нивото на средната трета на метакарпалните кости.
В хирургията на ръката голямо значениеима точно представяне на топографията на мускулните клонове на средния нерв, тъй като когато те са повредени, важната функция на мускулите на издигането на първия пръст е нарушена Средният нерв на ръката се проектира в проксималния ръб на кожната гънка, разделяща тенарната област от средната палмарна част. Така наречената забранена зона, където се намира първият най-важен мускулен клон на средния нерв, се определя между три конвенционални линии (Kovanov V.V., Travin A.A., 1965). По време на операции на ръката трябва да сте особено внимателни в тази област.
„Забранена зона“ на четката (защрихована)
Гнойните процеси на ръката и пръстите са едно от най-честите заболявания в извънболничната практика. Честотата им не се е променила през последните 40-50 години. Напредъкът на медицината значително подобри резултатите, смъртните случаи станаха изключително редки, броят на осакатяващите операции намаля, а функционалните резултати от комплексното лечение се подобриха.
Гнойно-възпалителните заболявания на пръстите и ръката, поради тяхното значение, се разделят според анатомичните принципи.
Класификация на гнойни заболявания на ръката
I. Гнойни заболявания на пръстите (престъпник):. кожен панарициум;
. подкожен панарициум;
. сухожилие панарициум (гноен тендовагинит);
. ставен панарициум;
. костен панарициум;
. костно-ставен панарициум;
. паронихия;
. поднокътен панарициум;
. пандактилит;
. цирей (карбункул) на гърба на пръстите.
II. Гнойни заболявания на ръката:
. междумускулен флегмон на тенар;
. междумускулен флегмон на хипотенара;
. комиссурален флегмон (калус абсцес, намин);
. флегмон на средното палмарно пространство (супра- и субтендинозен, супра- и субгалеален невротичен);
. кръстосана (U-образна) флегмона;
. подкожен (супраневротичен) флегмон на гърба на ръката;
. субгалеален флегмон на гърба на ръката;
. цирей (карбункул) на гърба на ръката.
За да се избере рационална терапия, е препоръчително да се разграничат началните (серозно-инфилтративни) и гнойни (гнойно-некротични) етапи на развитие на процеса.
Най-често заболяването се наблюдава при хора на възраст 20-50 години, с пик на възраст 16-25 години. Работниците с малък производствен стаж са по-склонни да получат панариций. Така при трудов стаж до една година броят на пациентите на 100 работници е 8,5, при трудов стаж от 5 години - 5,5. Продължителната работа с масла, бензин, бои, цимент и подръчни инструменти води до хронични увреждания на кожата на ръцете (пукнатини, мазоли, охлузвания и др.) и възникване на възпалителни заболявания. Механици, изолатори, монтьори, стругари, булдозеристи, дърводелци, бояджии, зидари и други работници, чиято работа е слабо механизирана, са по-склонни да наранят пръстите си и да развият панарициум.
Честотата на престъпниците зависи до известна степен от времето на годината. Увеличаването на заболеваемостта през летните и есенните месеци е свързано с интензивността на строителните работи. Със затоплянето на времето работниците не използват ръкавици, което води до по-чести наранявания на пръстите и ръцете им. Това води до чисто практически извод за необходимостта от засилване на надзора за спазване на правилата за безопасност.
Увреждането на пръстите на дясната ръка се наблюдава при 60%, на лявата - при 40% от пациентите. По-често от други податливи възпалителни заболявания I-III пръсти (88,09% от всички престъпници).
Най-честата поява е подкожният панарициум, следван от кожната паронихия. Панарициум на сухожилията се наблюдава при 3-4% от пациентите, ставен престъпник при 2%, флегмон на ръката при 9%.
Най-честата причина за панарициум е промишлена микротравма (80%). Битовата травма е регистрирана само при 4% от пациентите и не е изключена при 16%. 88-90% от пациентите се лекуват амбулаторно, 11% се нуждаят от хоспитализация. Срокът за контакт с хирург от момента на заболяването е 4-8 дни.
По-голямата част от пациентите, които кандидатстват, често имат тежки клинична картинаостро гнойно възпаление, което не представлява трудност за диагностика.
Общото състояние на повечето пациенти е задоволително.
Клиничната картина на гнойни заболявания на ръката, както всеки друг възпалителен процес, се състои от общи и локални симптоми: подуване, хиперемия, болка, повишена температура и дисфункция на органа. Но възпалителните процеси в пръстите и ръцете имат специфични симптоми.
В случай на възпаление на подкожната тъкан на палмарната повърхност на ръката, болката и известна гладкост на контурите на дланта могат да се определят само чрез палпация. Други признаци на възпаление (хиперемия, изразено подуване) са най-изразени на гърба на ръката. Последното обстоятелство понякога затруднява определянето на локализацията на гнойния фокус и причинява диагностични грешки. В резултат на това неправилно направените разрези не само удължават периода на инвалидност, но също така оказват значително влияние върху непосредствените и дългосрочните (функционални) резултати от лечението.
Имайки предвид характеристиките анатомична структураръка и пръсти, изберете правилното място за отваряне на гнойния фокус, отстраняване на гнойта и предотвратяване на по-нататъшно компресиране на тъканите от възпалителния ексудат. Компресията на тъканите допринася за образуването на така наречената суха некроза по време на панарициум, а навременната и правилно извършена операция предотвратява прогресирането на възпалителния процес.
Приготвяме се да започнем хирургично лечениегнойни заболявания на ръката, нейната анатомична и топографска структура трябва да бъдат подробно проучени. Резултатите от лечението на тези заболявания отразяват уменията на хирурга. Споделяме мнението на В.Ф. Войно-Ясенецки, който твърди, че само обучени и квалифицирани хирурзи трябва да лекуват престъпници.
С изключение Общи черти, всеки нозологична формазаболявания на ръката или пръста клинични характеристики, познаването на което позволява навременното установяване на точна диагноза и започване на целенасочено лечение, като се вземат предвид етапът и локализацията на процеса.
ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РЪКАТА
Гнойно възпаление на тъканите на пръстите обикновено се нарича панарициум (панарициум). Острите гнойни заболявания на ръката и пръстите заемат едно от водещите места в извънболничната хирургична практика; честотата на престъпниците и флегмоните варира от 15-18 до 20-30% сред пациентите. хирургически кабинетиклиника Сред болестите причинявайки намалениеинвалидност сред физически работници, 8 - 10% са причинени от гнойно-възпалителни заболявания на пръстите и ръцете. В резултат на незначителни (<скрытой>) микротравми, престъпници и флегмони на ръката водят до загуба на работоспособност, което е вредно за здравето и изисква по-големи материални разходи за лечение
Етиология и патогенеза.Причинителят на фелон в повечето случаи е стафилокок, по-рядко - други патогени. Входните врати за инфекция са леки наранявания на ръката (натъртвания, ожулвания, ожулвания). Чужди тела - трески, малки стъклени фрагменти, метални стружки - допринасят за въвеждането на инфекция и развитието на възпаление. На мястото на инфекцията около чужди теларазвива се подуване и възпалителна инфилтрация на тъканите с последваща гнойна инфилтрация. Полученият гной се дължи на структурните характеристики на влакното ( вертикално положениесилни съединителнотъканни връзки) избухва или се разпространява по-дълбоко в подлежащото сухожилие, става, кост, което води до развитие на сухожилен, ставен панарициум. Възможно първично развитие на възпалителния процес в обвивката на сухожилието или в ставата поради проникващо увреждане<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти
В тежки случаи всички тъкани на пръста могат да бъдат включени във възпалителния процес (пандактилит). Компресирането на тъканите по време на развитието на възпаление допринася за образуването на така наречената суха некроза по време на панарициум, докато навременната и правилно извършена операция предотвратява прогресирането на възпалителния процес.
Сложната анатомична структура на ръката, нейната деликатна и разнообразна функция определят и спецификата на кожата, която значително се различава по структура от останалата човешка кожа.Кожата на дорзалната повърхност на ръката е еластична, подвижна, лесно разтягане и гънки.Подкожната тъкан е слабо развита и се състои от рехава съединителна тъкан.Кожата на дланта е плътна, неактивна поради сраствания с палмарната апоневроза, лишена от космени фоликули и мастни жлези.Подкожната тъкан на дланта се намира между множество вертикални влакна на съединителната тъкан, свързващи кожата с апоневрозата.Поради това мастната тъкан е затворена в отделни клетки и представена под формата на отделни мастни лобули.
Влакната на съединителната тъкан, които свързват кожата с апоневрозата и разделят мастната тъкан на клетки, заемат едно от водещите места в хирургическата практика на раната: честотата на фелоните и флегмоните варира от 15-18 до 20-30% сред пациентите в хирургичните клиники. Сред заболяванията, които причиняват намалена работоспособност при физически работници, 8-10% са причинени от гнойно-възпалителни заболявания на пръстите и ръцете. В резултат на незначителни (<скрытой>) микротравми, престъпници и флегмони на ръката водят до загуба на работоспособност, което е вредно за здравето и изисква големи материални разходи за лечение.
Етиология и патогенеза. Причинителят на фелон в повечето случаи е стафилокок, по-рядко - други патогени. Входните врати за инфекция са леки наранявания на ръката (натъртвания, ожулвания, ожулвания). Чужди тела - трески, малки стъклени фрагменти, метални стружки - допринасят за въвеждането на инфекция и развитието на възпаление. На мястото на инфекцията се развива подуване и възпалителна тъканна инфилтрация с последваща гнойна инфилтрация около чужди тела. Полученият гной, поради структурните особености на влакното (вертикално положение на здрави съединителнотъканни нишки), избива или се разпространява по-дълбоко в подлежащите сухожилие, става, кост, което води до развитие на сухожилен и ставен панарициум. Първичното развитие на възпалителния процес в обвивката на сухожилията или в ставата е възможно поради проникващо увреждане и инфекция. Възпалителният процес преминава през обичайните етапи на своето развитие, а разпространението му се определя от особеностите на анатомичната структура на ръката
В тежки случаи всички тъкани на пръста могат да бъдат включени във възпалителния процес (пандактилит). Компресирането на тъканите по време на развитието на възпаление допринася за образуването на така наречената суха некроза при престъпници, докато навременната и правилно извършена операция предотвратява прогресирането на възпалителния процес
Характеристики на анатомичната структура на ръката.Сложната анатомична структура на ръката, нейната деликатна и разнообразна функция определят и спецификата на кожата, която значително се различава по структура от останалата човешка кожа.Кожата на дорзалната повърхност на ръката е еластична, подвижна, лесно разтягане и гънки.Подкожната тъкан е слабо развита и се състои от рехава съединителна тъкан.Кожата на дланта е плътна, неактивна поради сраствания с палмарната апоневроза, лишена от космени фоликули и мастни жлези.Подкожната тъкан на дланта се намира между множество вертикални влакна на съединителната тъкан, свързващи кожата с апоневрозата.Поради това мастната тъкан е затворена в отделни клетки и представена под формата на отделни мастни лобули
Влакната на съединителната тъкан, които свързват кожата с апоневрозата и разделят мастната тъкан на клетки, когато ръката е ранена, са проводници на инфекция от повърхността към дълбочината, като същевременно предотвратяват разпространението на възпалителния процес в ширина. Следователно, гнойно-възпалителните процеси на ръката и пръстите са опасни поради бързия преход към сухожилието и костния апарат, ако лечението не започне своевременно.
В областта на палмарната повърхност на ръката има разлика между повърхностна и дълбока фасция. Повърхностната фасция преминава директно под кожата и нейната мастна тъкан. Палмарната апоневроза се образува от сухожилни влакна, има триъгълна форма, плътна консистенция, връзките на съединителната тъкан се простират от нейните радиални и лакътни ръбове до III и V метакарпални кости. Тези въжета разделят дланта на три части: областта на тенерата, областта на хипотенарната област и средното палмарно пространство, което комуникира с гърба на ръката през комиссуралните отвори (цепки). Чрез тези пукнатини възпалителните процеси от дланта могат да се разпространят към задната повърхност на ръката. Дълбоката палмарна фасция минава под сухожилията на флексорите на пръстите и заедно с мускулите образува дъното на ръката. Между дълбоката фасция, междукостните мускули и сухожилията на флексора има дълбоко клетъчно пространство на ръката. Гноен ексудат оттук през карпалния канал може да се разпространи до предмишницата в клетъчното пространство на Пирогов. В дистална посока, гной от средното палмарно пространство, при неблагоприятни условия, прониква през каналите на лумбрикалните мускули върху гърба на II - V пръстите и във второто - четвъртото интердигитално пространство. Карпалният тунел е свързващата връзка между палмарната повърхност на ръката и предмишницата.
Средният нерв и сухожилията на флексора на пръста преминават през карпалния канал върху палмарната повърхност на ръката. Дълбока артериална палмарна дъга преминава през дълбокото клетъчно пространство на ръката. Повърхностната палмарна дъга, артериите на пръстите и средният нерв преминават през повърхностното тъканно пространство. На палмарната повърхност на ръката има също външни и вътрешни фасциални слоеве. Във вътрешното легло, разположено между правилната фасция и предната повърхност на петата метакарпална кост, заедно с фасциалната преграда има мускулите на хипотенара, както и дълбоките клонове на радиалната артерия и нерв. , чието съдържание е тенарът, граничи от вентралната страна с мястото на закрепване на собствената фасция към третата метакарпална кост, отвън - със страничната повърхност на първата метакарпална кост.
Има синовиални обвивки на сухожилията на мускулите на гръбната и палмарната повърхност на ръката. В областта на палмарната повърхност има общата флексорна обвивка, сухожилната обвивка на флексорния дигиторум longus и сухожилната обвивка на II-IV пръстите. Първите две вагини запълват карпалния тунел. Радиалната обвивка на сухожилието на дългия флексор на първия пръст започва на 2-3 cm проксимално от стилоидния израстък на радиуса и завършва на мястото, където сухожилието на дългия флексор е прикрепено към основата на нокътната фаланга на пръста. Лакътната обвивка съдържа флексорните сухожилия на II-V пръстите, тя е значително по-широка от радиалното синовиално легло. Проксимално спрямо метакарпофалангеалните стави, синовиалната обвивка образува торбичка, след което се стеснява и продължава до основата на нокътната фаланга само на петия пръст.
Палмарните синовиални обвивки на сухожилията на II-IV пръстите са изолирани една от друга. Те започват на нивото на метакарпофалангеалните стави и продължават до основата на нокътните фаланги.
Определено значение в патогенезата на възпалителния процес имат синовиалните обвивки на сухожилията на ръката. Възпалителният ексудат, натрупан между париеталния и висцералния слой, може да причини смъртта на сухожилието поради компресия на неговия мезентериум и преминаващите през него съдове, които осигуряват храненето на сухожилието. В такива случаи само навременното отваряне на обвивката на сухожилието може да предотврати смъртта на съдовете, захранващи сухожилието, и по този начин да спаси сухожилието и да запази пълната функция на ръката или пръстите.
Класификация. 1. Гнойни заболявания на пръстите: 1) кожен панарициум; 2) подкожен панарициум; 3) панарициум на сухожилията (гноен тендовагинит); 4) ставен панарициум; 5) костен панарициум; б) паронихили; 7) поднокътен панарициум; 8) пандактилит; 9) цирей (карбункул) на гърба на пръста
Гнойни заболявания на ръката: 1) междумускулна флегмона на тенар; 2) междумускулна флегмона на хипотенара; 3) комиссурален флегмон (абсцес на калус, намин); 4) флегмон на средното палмарно пространство (супра- и субтендинозно, супра- и субапоневристично); 5) кръст (U-образен) флегмон; 6) подкожен (супраневротичен) флегмон на гърба на ръката; 7) субгалеален флегмон на гърба на ръката; 8) цирей (карбункул) на гърба на ръката.
Има начални (серозно-инфилтративни) и гнойни (гнойно-некротични) стадии на възпаление.
Клиничната картина на гнойни заболявания на ръката, както всеки друг възпалителен процес, се състои от добре познати общи и локални признаци: подуване, хиперемия, болка, повишена телесна температура и дисфункция на органа.Въпреки това, възпалителни процеси на пръстите и ръката имат специфични признаци.
В случай на възпаление на подкожната тъкан на предмишницата, рамото или пищяла, локалните признаци на възпаление се локализират директно в областта на най-изразените деструктивни промени.В случай на възпаление, подкожната тъкан на палмарната повърхност на кожата или само чрез палпация се определя от болезненост и известна гладкост на контурите на дланта. Други признаци на възпаление (хиперемия, изразено подуване) са най-изразени на дорзалната повърхност на ръката.Последното обстоятелство понякога затруднява определянето на локализацията на гнойния фокус и причинява диагностични грешки.В резултат на това неправилно направените разрези не само удължават периода на инвалидност, но също така имат много значително въздействие върху непосредствените и дългосрочните (функционални) резултати от лечението. Ето защо е изключително важно, като се вземат предвид особеностите на анатомичната структура на ръката и пръстите, да се избере правилното място за отваряне на гнойния фокус, отстраняване на гнойта и предотвратяване на по-нататъшно компресиране на тъканите от възпалителния ексудат.
Подкожен панарициум се отнася. към най-честите видове гнойно възпаление на ръката. В повечето случаи се срещат гнойни форми на заболяването на пръстите, тъй като пациентите рядко отиват при лекарите в първите часове и дни на заболяването. Подкожният панарициум се характеризира с болка на мястото на възпалителния фокус. Болката постепенно се увеличава, потрепване, пулсиращ характер. В първите часове, а понякога дори и дни от заболяването, пациентите, като правило, продължават да изпълняват нормална работа. Болката обаче постепенно се засилва и лишава пациента от енергия и сън.
При изследване на пръста се обръща внимание на напрежението на тъканите и понякога гладкостта на интерфалангеалната флексионна бразда, разположена близо до възпалителния фокус. Хиперемията на кожата не е изразена.С методична и последователна палпация с бутонна сонда е лесно да се определи зоната на най-голяма болка, която съответства на местоположението на гнойния фокус.
Здравето на пациента е лошо поради постоянна болка. Нишките на съединителната тъкан, които проникват в мастната тъкан на пръста и свързват самата кожа с периоста, предотвратяват разпространението на отока към периферията. Напрежението на тези мостове причинява силна болка в пръста. При подкожен панарициум гной има тенденция да се разпространява по-дълбоко.
Паронихията е възпаление на околонокътната гънка, придружено от болезнено подуване и хиперемия на околните тъкани. При преглед се установява надвисване на засегнатата околонокътна гънка над нокътната плочка. Палпапията на едематозните тъкани на дорзалната повърхност на нокътната фаланга, където е локализиран възпалителният процес, е болезнена.Поради нарастващите възпалителни явления пациентите доста бързо губят способността си да работят.
В някои случаи, с паронихия, гной прониква под нокътната плоча, отлепвайки последната в страничната или проксималната част. В този случай гноен ексудат блести през обеления ръб на нокътя.
Поднокътният панарициум се характеризира с натрупване на възпалителен ексудат под нокътната плочка, отлепвайки я от нокътното легло по цялата дължина или в отделна област. При палпация има вълни на нокътната плочка, нейната фиксация към леглото се губи, остава само здраво прикрепване на нокътя в проксималната част към матрицата. Окото може да види натрупване на гной под цялата нокътна плочка или в малка област от дисталната, проксималната или страничната част на нокътното легло.
Подуване и хиперемия на кожата с поднокътни престъпници не са изразени. Основният симптом е пулсираща, разпръскваща болка в областта на нокътната фаланга. Болка се отбелязва при палпация или перкусия на нокътната плочка.
Костният престъпник се развива, като правило, вторично, когато патологичният процес се премести от меките тъкани на пръста към костта, главно с подкожния престъпник. В такива случаи, след отваряне на подкожния панарициум, след кратък период на въображаемо подобрение на състоянието, намаляване на отока и болката, възстановяване не настъпва. Болката в пръста е тъпа и постоянна, раната продължава да произвежда оскъдно гнойно течение, понякога с малки костни секвестри. Фалангата придобива форма на клуб и става болезнена при палпация.
На рентгенография на пръста признаците на разрушаване на костите се определят в края на 2-ра или началото на 3-та седмица. Операцията трябва да се извърши, без да се чакат очевидни радиологични деструктивни промени, ръководени от клиничната картина на заболяването.
Флегмон на ръката. Местните признаци на флегмон на ръката включват подуване и хиперемия на тъканите, дисфункция на ръката, локално повишаване на температурата и болка при палпация.
Флегмонът на издигането на първия пръст (тенар) е придружен от рязко подуване на тенара и радиалния ръб на гърба на ръката. Остра болка при палпация, напрежение на тъканите, ограничена подвижност на едематозна тенарна тъкан, гладкост на палмарната кожна гънка са характерни симптоми на тенарния флегмон. Често гноен ексудат се разпространява по ръба на първия междукостен мускул до дорзалната повърхност на ръката. В някои случаи се наблюдава гнойно разтопяване на преградата на съединителната тъкан, разделяща процепа и средното палмарно пространство, с образуването на флегмон на средната палмарна кухина.
Флегмонът на малкия пръст (хипотен) не е придружен от симптоми на тежка интоксикация. Характеризира се с умерено подуване, хиперемия и напрежение на тъканите, болка при палпация в областта на хипотенарната област, повишена болка при движения на петия пръст.
При флегона на средното палмарно пространство се натрупва гноен ексудат между палмарната апоневроза и тънката фасциална плоча, покриваща флексорните сухожилия на пръстите, или между фасцията, покриваща междукостните мускули от палмарната страна и задната повърхност на флексорните сухожилия на пръстите пръстите.Заболяването е придружено от тежки прояви на интоксикация, повишена телесна температура, главоболие, промени в периферната кръв.При изследване на ръката централната част на дланта е изпъкнала, кожата е напрегната, гънките са изгладени, флуктуация не може да се види. определя.При палпиране на огнището на възпаление пациентите изпитват силна болка.Отокът на гърба на ръката е значително изразен, II-V пръстите са леко огънати в интерфалангеалните стави, опит за активно или пасивно разширяване на тях води до напрежение в инфилтрираната палмарна апоневроза и в резултат на това до повишена болка.Закъснелите и нерационални мерки за лечение на флегмон на средното палмарно пространство се усложняват от пробива на гной в пукнатината на циарата, както и от разпространението му през каналите на лумбрикалните мускули към гърба на ръката.
При подкожен флегмон на гърба на ръката, който по правило се развива след увреждане на кожата на гърба на ръката, отокът и хиперемията на тъканите са дифузни по природа и е трудно да се установят границите на гноен фокус. Чрез внимателно палпиране на тъканите можете да получите представа за фокуса на гнойно омекване на тъканта.
Субгалеален флегмон на гърба на ръката възниква в резултат на инфекция, проникваща дълбоко под апоневрозата на прободни рани." При този тип флегмон се определя плътен инфилтрат, който е придружен от подуване и хиперемия на гърба на ръката. При гнойни процеси на палмарната повърхност на ръката инфекцията може да се пренесе в задната й част през лимфните съдове или през каналите на лумбикалните мускули. В тези случаи подуването на гърба на ръката, което обикновено придружава възпалението на дланта повърхност, е придружено от кожна хиперемия и дифузна болка при палпация на гърба на ръката.
Фуруниул, карбункул на ръката. Парене, хиперемия и остра болка при палпиране на дорзалната повърхност на ръката или пръстите, наличието на некротична сърцевина са симптоми на цирей. При карбункул тези симптоми са по-изразени: има няколко некротични пръчки, общото състояние на пациента страда в по-голяма степен, симптомите на интоксикация често са изразени (главоболие, слабост, повишена телесна температура), развиват се регионален лимфаденит и лимфангит.
Лечение. В серозно-инфилтративната фаза на възпалението се използват алкохолни вани, електрофореза на трипсия, химотрипсин, антибиотична терапия, включително регионално интравенозно приложение на антибиотици и UHF терапия. Първата безсънна нощ, прекарана от пациент поради болка в областта на пръста, е индикация за операция, както и остра болка при натискане на възпалената област на пръста, появата на твърд оток в областта на плътта на пръста и подуване на околните тъкани.
От голямо значение в хирургията на ръката е точното разбиране на топографията на мускулните клонове на средния нерв, тъй като когато последните са повредени, важната функция на мускулите на издигането на първия пръст е нарушена. Средният нерв на ръката се издава в проксималния ръб на кожната гънка, която разделя тенарната област от средната палмарна част. Така наречената забранена зона, където се намира първият най-важен мускулен клон на медианния нерв, се определя между три условни линии (V.V. Kovanov, A.A. Travin). Първата линия е начертана от радиалния ръб на дисталната кожна гънка на китката до лакътния ръб на кожната гънка на основата на петия пръст, втората линия е начертана от ставното пространство, образувано от първата метакарпална и голяма многоъгълна кост към третото интердигитално пространство, третата линия се изчертава от първата метакарпофалангеална става хоризонтално към лакътната страна на дланта. Дисталната основа на зоната на изключване се образува от права линия, прекарана от пресечната точка на първата и третата линия към втората, така че ъглите между тази права линия и втората и третата линия да са равни. По време на операции на ръката трябва да сте особено внимателни в тази област.
При подкожен престъпник на ноктите и средните фаланги, поднокътен престъпник и паронихия, операцията може да се извърши безболезнено в продължение на една година, като се използва проводна анестезия според Оберст-Лукашевич. Предварителното поставяне на турникет в основата на пръста позволява операцията да се извърши безкръвно, да се ориентира добре в раната и внимателно да се отстранят некротичните тъкани.
При тежки форми на панарициум (тендинозен, пандактилит), флегмон на ръката, операциите се извършват под интравенозна локална анестезия. При тежък флегмон на ръката и флегмон на пространството на Пирогов, операцията се извършва под интравенозна анестезия.
При операции на пръстите и ръцете трябва да се използват офталмологични инструменти (скалпел и заострена ножица). Това позволява адекватни разрези, удобна манипулация в раната, внимателно третиране на жизнеспособната тъкан и пълно отстраняване на некротичната тъкан.
В зависимост от степента на хиоидния процес се правят линейни едностранни или двустранни странични разрези. Във всички случаи, с изключение на кожен, поднокътен панарициум и кожни абсцеси на дланта, операцията завършва с дрениране на зоната. За тази цел се използва гумена фенестрирана тръба, която позволява периодично или постоянно напояване на гнойната кухина с разтвори на антисептични средства или протеолитични ензими, което насърчава бързото отстраняване на гной, намаляване на болката, отхвърляне на некротична тъкан и по-бързо заздравяване на раната.
При кожен и субунгвален панарициум се изсушава само ексфолираната част на епидермиса или нокътната плоча, повърхността на раната се измива с 3% разтвор на водороден прекис и кожата около нея се третира с алкохол.
За отваряне на обвивката на сухожилието се използват периодични едностранни и сдвоени линейно-странични разрези на средната и основната фаланга. Дренажът на обвивката на сухожилието се извършва с помощта на фенестрирана тръба в напречна посока, която се прекарва върху сухожилието, за да не се увреди неговият мезентериум.
При остеоартикуларен панарициум се правят сдвоени линейно-странични разрези, гнойно-некротичната кухина се отваря и обработва. Некротичната тъкан и секвестра се отстраняват, променената кост се резецира и раната се дренира с фенестрирана тръба. В случай на пандактилит на II - V пръстите, за да се предотврати генерализирането на инфекцията и да се елиминира гнойният процес, ако други видове терапия са неуспешни, те прибягват до дезартикулация на пръста. В случай на пандактилит на първия пръст, не трябва да бързате с тази операция, тъй като дори и да е загубил способността си да извършва движения на флексия-разгъване, първият пръст запазва функцията на противопоставяне, без която практическата дейност на човека е значително намалена.
При извършване на операции за флегмон на дланта трябва да се има предвид, че постоянно се наблюдава подуване на гърба на ръката. Ако има силен оток на гърба на ръката, тук никога не трябва да се прави разрез, докато не се изключи възможността за нагнояване на пръстите и дланта. Въпреки това, ако след отваряне на абсцеса на пръста и дланта телесната температура не се понижи, а на гърба на ръката отокът стане по-малко плътен и кожата над него се зачерви, трябва да се счита, че колатералният оток е настъпил се превърна в нагнояване.
Острите гнойни заболявания на ръката и пръстите заемат едно от водещите места в извънболничната хирургична практика: честотата на престъпниците и флегмоните на ръката варира от 15-18% до 20-30%, сред нараняванията - 27% и сред гнойните патологии на различни локализации - 61%.
Причинителят на гнойни процеси на пръстите и ръцете в по-голямата част от случаите е Staphylococcus aureus. Въвеждането на инфекциозни патогени в тъканите най-често става чрез малки прободни рани. От особено значение е проникването на малки чужди тела в кожата - „осколки“. Често микробите проникват в тъканите през пукнатини в груба кожа, нокти и инфектирани мазоли.
Впоследствие се развива възпалителен процес и нагнояване на мястото на въвеждане на патогенна микрофлора. В този случай гнойният ексудат не преминава през кожата, а обикновено се разпространява по-дълбоко, което се дължи на структурните особености на тъканите на пръстите и ръката.
Основни анатомични и функционални характеристики на пръстите и ръката: Кожата на палмарната повърхност е издръжлива, плътна и с ниска разтегливост, което прави изключително трудно спонтанното избухване на гнойна лезия. Подкожната тъкан на палмарната повърхност на пръстите е разделена на отделни клетки чрез фиброзни мостове, които фиксират кожата към периоста или апоневрозата.
Сухожилните обвивки на флексорите на II, III и IV пръсти започват от основите на нокътните фаланги и завършват на нивото на главата на съответната метакарпална кост и са разположени изолирано една от друга и от синовиалните бурси на предмишницата . Сухожилната обвивка на флексора на първия пръст се свързва с лъчевата, а на петия пръст с лакътната синовиална бурса.
Сухожилията се хранят от съдове, преминаващи през мезентериума му, които могат да бъдат компресирани, когато ексудатът се натрупа във влагалището. Следователно, при късно дрениране на обвивката на сухожилията, често се развива некроза на сухожилията. Лимфните съдове от палмарната повърхност се насочват към гърба на пръстите, където често се развива изразен оток на свободната подкожна тъкан.Пръстите и ръцете са добре кръвоснабдени, така че операциите се извършват под турникет, така че кървенето да не пречи на идентифициране на миниатюрни образувания
felon Остри гнойни процеси, локализирани в меките тъкани на палмарната повърхност на пръстите, в областта на нокътя и околонокътния ръб, както и в костите и ставите на пръстите.
Според В. К. Гостищев се разграничават 12 вида панарициум: 1 - поднокътен панарициум; 2 - паронихия; 3, 4 - паронихия с пробив на гной под нокътя; 5 - кожен панарициум; 6 - подкожен панарициум; 7 - подкожен панарициум под формата на "копче за ръкавели"; 8 - сухожилие панарициум; 9 - ставен панарициум; 10 - костен панарициум (секвестрация на диафизата на средната фаланга на пръста); 11 - секвестр на крайната фаланга; 12 - пандактилит.
Панарициумът изглежда като мехур, съдържащ мътна течност или гной. Симптомите на панарициума са пулсираща, потрепваща болка, понякога много силна, лишаваща сън и почивка. На мястото на огнището, подуване и нагнояване. Кожата е лъскава и напрегната, краят на пръста придобива вид на колба.
Зона на болка поради гнойно възпаление на пръстите и ръката: 1 - костен панарициум; 2 - ставен панарициум; 3 - подкожен панарициум; 4 - сухожилие панарициум; 5 - калус абсцес на дланта; 6 - тенобурсит на първия пръст и радиалната палмарна бурса; 7 - тенобурсит на петия пръст и улнарната палмарна бурса.
Функцията на пръста и ръката е нарушена по време на възпалителния процес: пръстът е в полусвито положение и опитите за изправяне са рязко болезнени. Съседните здрави пръсти също могат да бъдат в свито положение, но движенията в тях са възможни и по-малко болезнени. Много често панарициумът е придружен от треска, втрисане, главоболие и чувство на "слабост".
Общи принципи на лечение Ранно използване на хирургично лечение. Правилото на "първата безсънна нощ": ако пациентът не спи през нощта поради болка в пръста, той трябва да бъде опериран. Правило за хирургично лечение. Правилото на трите "О": ПОСТАНОВКА - интервенцията трябва да се извърши в операционната зала, със специални малки инструменти, при добро осветление, пациентът трябва да легне, а болната му ръка да е на страничната маса, докато хирургът оперира седнал.
АНЕСТЕЗИЯ - при отваряне на престъпник се използва проводна анестезия по Лукашевич-Оберст, а при преминаване на процеса към престъпник на ръката, костта, ставите или пандактилит под анестезия. КРЪВЕНИЕ - операцията се извършва след предварително поставяне на турникет.
Разрези, препоръчвани за отваряне на гнойни процеси на пръстите: 1, 2, 7 - разрези по палмарната повърхност на фалангите на пръста; 3, 9 - средни странични секции; 4 - Т-образен разрез; 5 - клубовиден, полулунен разрез; 6 - сдвоени антеролатерални разрези; 8 - напречен елипсовиден разрез с изрязване на ръбовете на раната.
Локално след операцията се извършва лечение на получената гнойна рана - превръзка с прилагане на мокросъхнещи превръзки с антисептици, измиване на раната. При дълбоки форми обездвижването на пръста е задължително, като допълнително се използва физиотерапия. Сред методите за общо лечение антибактериалната терапия е от първостепенно значение, тъй като детоксикацията се изисква само в особено тежки случаи. Използва се и интравенозно приложение на антибиотик под турникет. След спиране на острия възпалителен процес са необходими физиотерапия и физиотерапия.
Кожни се развиват на гърба на пръста. Под епидермиса се натрупва гной, образувайки мехур с мътно, понякога кърваво съдържание. Кожата около балона става яркочервена или придобива червеникав оттенък. Болката не е силна, понякога усещане за парене. Ако балонът стане по-голям по размер, това показва, че заболяването прогресира и се е разпространило в по-дълбоките тъкани.
Лечението се състои в пълно отстраняване на нечувствителния ексфолиран рогов слой на епидермиса с ножица (без анестезия), последвано от налагане на превръзка с антисептичен мехлем. След 4-5 дни роговият слой на епидермиса се възстановява и пациентът се възстановява. Кожният панарициум не може да се сбърка с т. нар. абсцес с форма на копче за ръкавели, при който роговият слой се отлепва с изблик на гной от подкожната тъкан. Абсцес под формата на копче за ръкавели се третира съгласно правилата за лечение на подкожен панарициум.
Подкожно се развива на пръста от дланта под кожата. Така че кожата от тази страна е плътна, гнойта, която се образува, не може да излезе дълго време и процесът отива по-дълбоко. Освен това подкожният панарициум може да засегне сухожилията, ставите и костите. Понякога всичко е засегнато заедно. Подкожният панарициум се характеризира с постоянна стрелкаща болка, особено през нощта, при докосване с пръст се появява остра болка.
Схема на разрези за подкожен панарициум. a и b - разрези на дисталната фаланга; c - разрези на средните и проксималните фаланги, d - обезобразяващ белег след подковообразен разрез.
При подкожен панарициум на нокътната фаланга се постига добър отлив на гноен ексудат с помощта на разрез с форма на клуб. Скалпелът се вкарва в страничната страна на фалангата (куката на бухалката) и се насочва към интерфалангеалната става във фронталната равнина, като по този начин се разрязват съединителнотъканните връзки, преминаващи от кожата към костта. В резултат на това всички клетки, пълни с гной, се разрушават и гнойта изтича лесно. На страничната повърхност на фалангата (дръжката на клуба) остава разрез, който след елиминиране на гнойния процес заздравява с образуването на тънък еластичен белег.
Дренаж с гумен фенестриран дренаж за подкожен панарициум на средната фаланга: а - фенестриран дренаж; b - въвеждане на дренаж в канала на раната; c - измиване на раната чрез дренаж; d - отстраняване на дренаж.
Околонокътно възпаление на околонокътната гънка. Много често паронихията се развива след неуспешен маникюр. Възпалението се развива на ръба на нокътната плочка, в кожата на нокътната гънка, в резултат на различни увреждания на кожата (малки пукнатини, нокти, малки порязвания).
Надлъжен разрез на нокътя 1 - свободен ръб на нокътя, 2 - матрица, 3 - епонихия, 4 - субепидермална паронихия, 5 - паронихия в дебелината на нокътната гънка
лечение Нанесете разрези по Кляпин (сводести, успоредни на ръба на нокътя) или по Канавел (два успоредни разреза от ръба на нокътя по оста на пръста с отделяне на клапата на нокътната гънка от основата на нокътя). Гнойната кухина се отваря, некротичната тъкан на периунгвалната гънка се изрязва и се налага превръзка с антисептик. Основата на нокътя, ако под него се натрупа гной, се резецира и след това нокътят постепенно се заменя с нов. За по-нататъшно лечение се използват мехлемни превръзки.
Канавела операция за тотално увреждане на нокътната гънка (по В. К. Гостищев). 1 - кожни разрези; 2, 3 - изрязване на основата на нокътя и ролката; 4 - Vits след операция.
Поднокътно възпаление на тъканта под нокътя. Може да се развие, когато гной проникне под нокътната плоча. Такъв престъпник може да се развие след инжекция или попадане на треска под нокътя.
Лечение. Ако има малко локално натрупване на гной, част от нокътя над гнойния фокус се отстранява. След това се прилага превръзка с антисептичен разтвор. Когато процесът обхване значителна част от поднокътното пространство, целият нокът се отстранява и нокътното легло се санира. Ако има разпространение на гнойния процес в околонокътната гънка, след отстраняване на нокътя той се дисектира и частично изрязва. След операцията се използват превръзки с антисептик и след това мехлеми.
Операции на поднокътния престъпник (според В. К. Гостишев). 1, 2 - трепанация на нокътната плоча; 3, 4 - клиновидно изрязване на дисталната част на нокътната плочка с едновременно отстраняване на чуждото тяло
Ставен гноен артрит на интерфалангеалната става. Развива се след проникване на инфекция в ставната кухина (например по време на рана) или в резултат на продължителен гноен процес в меките тъкани на пръста над ставата. Ставният панарициум се характеризира с вретеновидно разширение, ограничено движение в ставата и болка при натиск и движение. Най-честата лезия е първата фаланга.
лечение В началните фази на заболяването, особено при първично увреждане на ставата, лечението може да се състои от ежедневни пункции на ставата с евакуация на гной и антибактериална терапия. При изразена деструкция на ставните краища се извършва резекция на ставата в съзнание, последвана от артродеза във функционално изгодна позиция. В случай на обширно разрушаване на тъканите на пръстите е много рядко, но не е необходимо да се прибягва до ампутация на пръстите.
Сухожилието е по-тежък вид панарициум, който води до дългосрочна дисфункция на ръката. При него пръстът се подува, боли много, движението е ограничено. При опит за изправяне на пръста се усеща силна болка.
Разрези при тендовагинит (по V.K., Gostishchev). 1 - на 1] пръст по Clapp; на третия пръст според Рижих - Фишман; на четвърти пръст по Канавел; на петия пръст според Хартл; 2 - отвор на синовиалната вагина; 3 - дренаж на синовиалната вагина.
Консервативното лечение може да се състои в пункция на сухожилната обвивка с аспирация и приложение на антибиотици. При отваряне на обвивката на сухожилието обикновено се правят успоредни разрези по палмарно-страничната повърхност на пръста на основната и средната фаланга (няма обвивка на сухожилието на нивото на нокътната фаланга). След разрязване на кожата и подкожната тъкан, обвивката на сухожилието също се отваря надлъжно, прави се подобен контраапертура по поставената скоба, раната се измива и дренира с гумени ленти.
Костите засягат костите на пръста. Развива се след навлизане на инфекция в костната тъкан (например при инфектирани открити фрактури) или когато гнойният процес се разпространи в костта на съседните меки тъкани.
Схематично представяне на костната деструкция и секвестрация по време на костен панарициум: а - маргинален; b - междинна сума; c - общо.
Ориз. 163. Допълнителен пирон с маргинално увреждане на матрицата. Ориз. 164. Нокът с форма на нокът след костния престъпник на дисталната фаланга.
лечение При първоначални признаци на костна деструкция се правят надлъжни успоредни разрези, извършва се широка некректомия на меките тъкани и дренаж. Ако се открие маргинална костна деструкция, тя се дезинфекцира с помощта на лъжица на Volkmann. В повечето случаи, при вторичен костен панарициум, е необходимо да се дисектира фистулата, да се изрежат патологични гранули и да се отстранят секвестри и резекция на разрушена разпадаща се кост.
пандактилит Гнойно възпаление на всички тъкани на пръста (кожа, подкожна тъкан, сухожилия, кости и стави). Това е най-тежката форма на панарициум. Развива се като усложнение на сухожилен, костен и ставен панарициум. Често има фистули, от които се отделя гной и некротична тъкан. има явления на лимфаденит.
лечение Пандактилитът е заболяване, при което хирурзите са принудени да прибягнат до ампутация. В някои случаи можете да опитате да спасите пръста. За целта се правят широки дренажни тъканни разрези, икономична резекция на кости и хрущяли, отваряне на джобове, течове и тяхното дрениране. В постоперативния период се използват протеолитични ензими и антибиотици, редовни дезинфекциращи превръзки в комбинация с обездвижване на ръката за периода на остри явления и физиотерапевтично лечение.
Флегмон на ръката Дифузните гнойни лезии на клетъчните пространства на ръката, в зависимост от местоположението, имат характерни симптоми. Местните признаци на възпалителния процес включват подуване и хиперемия на тъканите, дисфункция на ръката, локално повишаване на температурата и болка при палпация. Степента на тежест на тези симптоми е различна и зависи от степента на възпалителния процес, вирулентността на патогена, защитната реакция на организма, неговата имунобиологична реактивност и др. Следователно клиничният ход на флегмона на ръката е много разнообразен: от прости, строго локализирани форми на възпаление до обширни, склонни към разпространение на гнойно-некротични процеси, придружени от тежка интоксикация.
Класификация на гнойни заболявания на ръката Кожа: Кожен абсцес Абсцес на калус Подкожна тъкан: Супраневротичен флегмон на дланта Интердигитален (комисурален) флегмон
Фасциално-клетъчни пространства на дланта: Субгалеален флегмон на дланта Флегмон на средното палмарно пространство Phlegmon thenar Phlegmon hypothenar Фасциално-клетъчни пространства на гърба на ръката: Подкожен флегмон Субгалеален флегмон
Интердигитален (комисурален) флегмон Гноен процес възниква в интердигиталните гънки, чиято област обикновено се заразява, когато възпалението преминава от подкожната тъкан на основната фаланга или с кожен (калозален) абсцес. Много по-рядко подкожната тъкан на интердигиталната гънка се инфектира поради директно механично увреждане.
Клиника: в областта на интердигиталната гънка има болезнен оток, който раздалечава пръстите и хиперемия, изразена предимно на гърба на ръката. Общата реакция е изразена в различна степен.
Лечението се състои в отваряне на гноен фокус под анестезия или регионална анестезия с два малки разреза на палмарната и дорзалната повърхност и чрез дренаж.
Флегмонът на средното пространство е много тежък гноен процес с изразена обща реакция, която понякога може да доведе до сепсис. пиогенните микроорганизми проникват в пространството или чрез пробив на гной от проксималния край на сухожилните обвивки на II-V пръстите, или чрез разпространение на гной от основната фаланга през каналите на лумбрикалните мускули.
клиника Появява се остра болка в средната част на дланта, придружена от тежка обща реакция. При прегледа се установява остра болка в средната част на дланта и подуване на гърба на ръката. Подуването на дланта е едва забележимо, хиперемия практически няма. II-V пръстите са в принудително полусвито положение, като разгъването им е изключително болезнено.
Отварянето на субгалеалния флегмон на средното фасциално легло на дланта според Войно-Ясенецки-Пик се извършва с надлъжни разрези по протежение на издигането на първия пръст навътре от проекцията на сухожилието на дългия флексор на този пръст и над издигането на мускулите на петия пръст. Средното легло се прониква през латералните и медиалните междумускулни прегради, като ги разрушава тъпо. Дренажните тръби, в зависимост от местоположението на флегмона, се вкарват в субгалеалния или субтендинозния рафт на средното легло през двата разреза. Ръката и пръстите са фиксирани върху шината в полусвито положение.
Разрези за отваряне на субгалеалния флегмон (по Гостишев) 1 проекция на средното фасциално легло на дланта; 2 - раздели по Войно. Ясенецки-Пик.
Отваряне на субфасциалния флегмон на тенарното легло. Разрезът на всички слоеве с дължина 4-5 cm се прави успоредно и навън от проекцията на сухожилието на дългия флексор на първия пръст. Дренирането на дълбоката клетъчна фисура между адукторния мускул и първия дорзален междукостен мускул се извършва чрез разрез от първия до втория пръст по първата интердигитална гънка. Отваряне на флегмони на гърба на ръката. Подкожният флегмон на гърба на ръката се отваря с разрез през центъра на флуктуация. Отваряне на субгалеалния флегмон на гърба на ръката. Правят се разрези над II и V метакарпални кости, към които е прикрепена правилната фасция. В двата разреза се вкарват дренажни тръби.
