Стандарти за диагностика и лечение на заболявания на храносмилателната система. Съвременни методи за лечение на пептична язва на дванадесетопръстника Профилактика на пептична язва

По локализация:

1. Стомашна язва.
2. Дуоденална язва (ДУ).
3. Пептична язва с неуточнена локализация.
4. Гастроеюнална язва, включително пептична язва на анастомозата на стомаха, аферентни и еферентни бримки на тънките черва, анастомоза с изключение на първична язва на тънките черва.

Фаза: обостряне, ремисия (белег на деформация на стомаха, дванадесетопръстника).

Усложнения: кървене (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноза (6-15%), перивисцерит, злокачествено заболяване.

Няма единна класификация на хроничния гастрит. В съвременната гастроентерология хроничният хепатит се разглежда задължително, като се вземат предвид етиологията, патоморфологичните и ендоскопските промени.

Според етиологията има:

• Хроничен гастрит тип А (автоимунен)
• Хроничен гастрит тип В (свързан с HP)
• Хроничен гастрит тип С
• Хроничен гастрит тип D (A B)

Специални форми на гастрит (ригиден антрумен гастрит, болест на Ménétrier, полипозен гастрит, хеморагичен, грануломатозен гастрит).

Въз основа на топографски характеристики (ендоскопски данни) се разграничават антрален гастрит, гастрит на тялото на стомаха и пангастрит.

Взема се предвид естеството на морфологичните промени: тежестта на възпалението (минимална, умерена, тежка), атрофия (минимална, умерена, тежка), чревна метаплазия (минимална, умерена, тежка), HP замърсяване (минимална, умерена, тежка) .

Според фазата на заболяването hCG се разграничава в стадий на ремисия или обостряне.

Пептичните язви се класифицират според:

• локализация,
• стадий на заболяването,
• наличие на усложнения.

Въз основа на локализацията заболяването се разделя на:

1. стомашна язва,
2. язва на дванадесетопръстника,
3. язви с неуточнена локализация.

Според клиничната форма заболяването може да бъде остро и хронично. В зависимост от фазата се разграничават периоди на ремисия, рецидив и затихващо обостряне.

Формата на пептичната язва може да бъде без усложнения или с усложнения. Последните включват перфорация, пенетрация и стеноза.

Етапите на заболяването се различават по интензивността на симптомите:

• Първо. Пациентът се оплаква от силна болка, не може да се движи и стиска корема си с ръце. Вдига температура, устните му посиняват и кръвното му пада.
• Второ. Няма изразен синдром на болка. Появява се сухота в устата, повишено образуване на газове, повишена телесна температура.
• трето. Протича при перфорация на язвата. В този момент се образува проходен дефект, който води до перитонит. Диагнозата обикновено не е трудна на този етап, тъй като пациентът чувства остра болка, сравнима с удара на кама.

1. Гастроезофагеален рефлукс с езофагит (рефлукс-езофагит код по 21.0)

Рефлуксен езофагит
- възпалителен процес в дисталния
части на хранопровода, причинени от действие върху
доклад на органа стомашен сок, жлъчка и
също панкреас и
чревни секрети с гастроезофагеална
рефлукс. В зависимост от тежестта
и разпространението на възпалението се разграничават
пет степени на RE, но те са диференцирани
само въз основа на резултатите
ендоскопско изследване.

Преглед.
Задължителни лабораторни изследвания

Общ
кръвен тест (ако е ненормален
повторете изследването веднъж на всеки 10 дни)

Един път

Група
кръв

Rh фактор

Анализ
изпражнения за окултна кръв

Общ
Анализ на урината

Желязо
кръвен серум

Задължителен
инструментални изследвания

Два пъти

Езофагогастродуоденоскопия
(преди и след лечение)

Допълнителен
инструментални и лабораторни
провеждат се изследвания
в зависимост от съпътстващите заболявания
и тежестта на основното заболяване.

Консултации
специалисти по показания.

Характеристика
терапевтични мерки

сън
с повдигната позиция с поне 15 см
главата на леглото;

намалявам
телесно тегло при затлъстяване;

Не
легнете след хранене за 1,5 часа;

Не
яжте преди лягане;

лимит
прием на мазнини;

Спри се
пушене;

да се избегне
тесни дрехи, стегнати колани;

Не
вземам лекарства,
имащи отрицателен ефект върху
моториката на хранопровода и тонуса на долната
езофагеален сфинктер(разширен
нитрати, калциеви антагонисти, теофилин),
увреждане на лигавицата
хранопровода (аспирин и други НСПВС) и др.

домперидон
(мотилиум и други аналози) или цизаприд
(coordinax и други аналози) 10 mg 3 пъти
на ден в комбинация с антиацид (маалокс
или аналози) 1-ва доза 1 час след
хранения, обикновено 3 пъти на ден и 4-ти път
точно преди лягане.

ранитидин
(Zantac и други аналози) 150-300 mg 2 пъти на ден
ден или фамотидин (гастрозидин, квамател,
улфамид, фамоцид и други аналози) - 20-40
mg 2 пъти на ден, за всяко лекарство
прием сутрин и вечер със задължително
на всеки 12 часа);

Маалокс
(ремагел и други аналози) - 15 ml след 1 час
след хранене и преди лягане, т.е. 4 пъти на ден
за периода на симптомите.

През
6 седмици лечението с наркотици е спряно,
ако настъпи ремисия.

омепразол

сутрин и вечер, със задължителни интервали
в 12 часа за 3 седмици (общо
ток 8

седмица);
сукралфат се предписва перорално едновременно
(Venter, Sucrat gel и други аналози) по 1 бр
g 30 минути преди хранене 3 пъти на ден за
4 седмици и цизаприд (Coordinax) или
Домперидон (Motilium) 10 mg 4 пъти на ден
15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици.

През
8 седмици преминете към единична доза
вечер ранитидин 150 mg или фамотидин
20 mg и за периодична употреба (при киселини,
чувство на тежест в епигастриума
области) Maalox под формата на гел (15 ml) или
2 таблетки.

При
рефлуксен езофагит V степен на тежест -
операция. Продължителност на болничния престой
лечение

При
1-11 степен на тежест - 8-10 дни,

при
111-IV степен на тежест - 2-4 седмици.

Изисквания
към резултатите от лечението

IN
Лечението се провежда основно в
амбулаторни настройки.

Вендузи

заболяване (пълна ремисия). С частично
ремисия се препоръчва да се анализира
дисциплина на пациента и
продължете лечението с наркотици
в рамките на 4 седмици. в предвидената степен
за 1I1-1V тежест на рефлуксен езофагит,
ако това изключва съпътстващо
влошаване на хода на основното заболяване
патология.

болен
с рефлуксен езофагит подлежат на диспансеризиране
наблюдение със сложен
инструментални и лабораторни
прегледи при всяко обостряне.

II.

(МКБ-10)

1.
Стомашна язва (стомашна язва),
включително пептична язва на пилора
и други части на стомаха - код К 25

2.
Дуоденална язва (язва
заболяване на дванадесетопръстника),
включително пептична язва на всички отдели
дванадесетопръстник - Код К 26

3.
Гастроеюнална язва, включително пептична язва
язва на стомашната анастомоза, водеща и
еферентни бримки на тънките черва, анастомоза
с изключение на първичната тънка язва
черва - код К 28

При
обикновено се открива екзацербация на IB
рецидивираща язва, хронична
активен гастрит, по-често - активен
гастродуоденит, свързан с
хеликобактериоза на пилора.

Изследване

Задължителен
лабораторни изследвания

Общ
кръвен тест (ако е ненормален
повторете изследването веднъж на всеки 10 дни)

Група
кръв

Rh фактор

Анализ
изпражнения за окултна кръв

Общ
Анализ на урината

Желязо
кръвен серум

Ретикулоцити

захар
кръв

Хистологични
биопсично изследване

Цитологични
биопсично изследване

Уреаза
тест (CLO тест и др.)

Един път

Ултразвук
черен дроб, жлъчни пътища и панкреас
жлези

Два пъти

Езофагогастродуоденоскопия
с насочена биопсия и четка
цитологично изследване

Допълнителен
изследвания
извършва се при съмнение за злокачествено заболяване
язва, при наличие на усложнения и
съпътстващи заболявания.

Консултации
специалисти по показания.

Характеристика
терапевтични мерки

Лечебни

свързан с Helicobacter pylori (HP)

Изследване
и може да се проведе лечение на пациенти с язва
в амбулаторна клиника.

Мишена
лечение: ерадикация на HP, заздравяване на язва,
предотвратяване на екзацербации и

усложнения
БИХ.

Лечебни
комбинации и схеми за ерадикация на HP
(използвайте един от

Омепразол
(zerotsid и други аналози) 20 mg 2 пъти на ден


Кларитромицин (Klacid) 250 mg 2 пъти на ден
Метронидазол (трихопол и други аналози)

Омепразол
(zerotsid и други аналози) 20 mg 2 пъти на ден
(сутрин и вечер не по-късно от 20 часа, от
задължителен интервал от 12 часа)
амоксицилин (флемоксин солютаб, хиконцил
и други аналози) 1 g 2 пъти на ден в края
хранителен метронидазол (трихопол и други аналози)
500 mg 2 пъти на ден в края на храненето.

Пилорид

ден в края на храненето кларитромицин (клацид)
250 mg или тетрациклин 500 mg или амоксицилин
1000 mg 2 пъти на ден метронидазол (трихопол
и други аналози) 400-500 mg 2 пъти на ден с храна.

Омепразол
(zerotsid и други аналози) 20 mg 2 пъти на ден
(сутрин и вечер, не по-късно от 20 часа, от
задължителен интервал от 12 часа)
колоиден бисмутов субцитрат (Ventrisol,
де-нол и други аналози) 120 mg 3 пъти за 30 минути
преди хранене и 4-ти път 2 часа след хранене
преди лягане метронидазол 250 mg 4 пъти на ден
ден след хранене или тинидазол 500 mg 2 пъти
на ден след хранене тетрациклин или
амоксицилин 500 mg 4 пъти на ден след
храна.

Честота
ликвидирането достига 95%.

Ранитидин
300 mg в 1-2 приема, фамотидин (квамател)
40 mg в 1-2 приема

калиева сол на двуосновен цитрат
бисмут* 200 mg 5 пъти на ден след хранене

Метронидазол 250 2 таблетки 2 пъти на ден
ден

тетрациклин хидрохлорид 250 mg 5 пъти на ден
ден

Честота
ерадикацията достига 85-90%.

*
Включен в комбинираното лекарство,
регистриран в Русия под

име
Гастростат

След
край на комбинираната ерадикация
терапия, продължете лечението за друг
5 седмици за дванадесетопръстника и 7 седмици за
стомашна локализация на язви с помощта
едно от следните лекарства: ранитидин
(Zantac и други аналози) - 300 mg на 19-20 часа;
фамотидин (гастрозидин, квамател,
улфамид, фамоцид и други аналози) - 40 mg
към 19-20 часа.

Продължителност
стационарно лечение (в зависимост от обема
проучвания и интензивност на лечението)

При
язва на стомаха и гастроеюнуална язва -
20-30 дни;

При
язва на дванадесетопръстника - 10 дни.

Общ
добре лекарствена терапияпредимно
трябва да се извършва в амбулаторни клиники
условия.

1.
Непрекъснато (в продължение на месеци и дори
години) поддържаща терапия с антисекреторни
половин доза от лекарството, напр.
приемайте 150 mg дневно вечер
ранитидин или 20 mg фамотидин
(гастрозидин, квамател, улфамид).

—
неефективност на процедурата за ликвидиране
терапия;

—
усложнения на пептична язва (кървене от язва
или перфорация);

—
наличието на съпътстващи заболявания,
изискващи употребата на нестероидни средства
противовъзпалителни лекарства;

—
съпътстваща IB ерозивно-язвена
рефлуксен езофагит;

—
пациенти над 60 години всяка година
рецидивиращ ход на язвена болест, въпреки
за адекватна курсова терапия.

2.
Превантивна терапия при поискване
предвиждане кога
симптоми, характерни за обостряне
PUD, приемане на едно от антисекреторните лекарства
лекарства (ранитидин, фамотидин,
омепразол) в пълна дневна доза в
за 2-3 дни, а след това на половината -
в рамките на 2 седмици.

Ако
след такава терапия те напълно изчезват
симптоми на обостряне, тогава терапията трябва да бъде
спрете, но ако симптомите продължават
или се повтаря, тогава е необходимо да се извърши
езофагогастродуоденоскопия и др
изследвания, както е предписано
по тези стандарти по време на обостряне.

Показания
за провеждане на тази терапия е
поява на симптоми на язва след успешно
ликвидиране на HP.

Прогресивен
протичане на язва с рецидив на стомашна язва
или по-често в дванадесетопръстника
свързани с неефективността на ерадикацията
терапия и по-рядко - с реинфекция, т.е. с
повторна инфекция с CO HP.

Лечебни
лечение на гастродуоденални язви,
не е свързано с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицателно
морфологични и уреазни изследвания от
насочени биопсии, взети в антрума
част и тялото на стомаха)

Мишена
лечение: облекчаване на симптомите на заболяването
и да осигури белези на язвата.

Лечебни
комбинации и схеми (използва се една
от тях)

Ранитидин
(Zantac и други аналози) - 300 mg на ден
предимно веднъж вечер
(19-20 часа) и антиацидно лекарство (Maalox,
ремагел, гастерин гел и др.) като
симптоматично средство.

фамотидин

- 40 mg на ден, предимно еднократно
вечер (в 19-20 часа) и антиацидно лекарство
(Maalox, Remagel, Gasterin-gel и др.)
като симптоматично средство.

Сукралфат
(Venter, Sucrat gel) - 4 г на ден, по-често
1 гр. за 30 мин. преди хранене и вечер след 2 часа
след хранене в продължение на 4 седмици, след това по 2 g на ден
ден в продължение на 8 седмици.

Ефективност
лечение на стомашни и гастроеюнуални язви
язви се наблюдават ендоскопски
след 8 седмици, а при дуоденална язва -
след 4 седмици

Изисквания
към резултатите от лечението

Вендузи
клинични и ендоскопски прояви
заболяване (пълна ремисия) с две
отрицателни тестове за HP (хистологични
и уреаза), които се извършват не по-рано
4 седмици след спиране на лекарството
лечение и оптимално в случай на рецидив
язви.

При
частична ремисия, която се характеризира с
наличието на незараснала язва,
трябва да се анализира
дисциплината на пациента в
относно режима на лечение и продължете
лекарствена терапия с добавяне на
без съответните корекции.

Ако
язвата е заздравяла, но остава
активен гастродуоденит и инфекция
CO HP, тогава това също означава липса
пълна ремисия. Такива пациенти се нуждаят от
при лечение, включително ерадикация
терапия.

Превантивно
Пациенти с язвена болест, които са
под лекарско наблюдение, с
липса на пълна ремисия. Ако
диспансерно болен с язвена болест през
От 3 години няма обостряния и е в
състояние на пълна ремисия, след това такова
пациентът трябва да бъде изведен от диспансера
отчитане и при лечение на язвена болест, като
обикновено не е необходимо.

III.
Международна класификация на болестите
(МКБ-10)

1.
Хроничен антрален гастрит,
основополагащи В най-новата Междунар
класификация на гастрит (гастродуоденит)
се разглежда като се вземе предвид етиологията,
патохистологични и ендоскопски
промени и тежестта на процеса. Код К
29.5

Преобладавам
гастрит (гастродуоденит), свързан
с HP инфекция и атрофични, като
обикновено автоимунно, често
Дефицитът на B12 се проявява
анемия. Гастритът се отличава,
свързани с жлъчката и лекарствата,
грануломатозни, еозинофилни и др
форми на гастрит.

Изследване

Един път

Общ
кръвен анализ

Анализ
изпражнения за окултна кръв

Хистологични
биопсично изследване

Цитологични
биопсично изследване

две
HP тест

Общ
протеин и протеинови фракции

Общ
Анализ на урината

Един път

Езофагогастродуоденоскопия
с насочена биопсия и четка

цитологичен
изследвания

Ултразвук
черен дроб, жлъчни пътища и панкреас
жлези

Допълнителен
проучване и консултация
специалисти се извършват в зависимост
от прояви на основното заболяване и
съмнение за съпътстващи заболявания.

Пилорид
(ранитидин бисмутов цитрат) 400 mg 2 пъти дневно
ден кларитромицин (клацид) 250 mg 2 пъти
на ден или тетрациклин 500 mg 2 пъти на ден
ден, или амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно
ден метронидазол (трихопол) 500 mg 2
веднъж дневно.

Омепразол
(zerotsid и други аналози) 20 mg 2 пъти на ден
кларитромицин (клацид) 250 mg два пъти дневно
ден или тетрациклин 500 mg 2 пъти на ден,
или амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно
Метронидазол (Trichopolum) 500 mg 2 пъти на ден
ден.

фамотидин
(гастрозидин, квамател, улфамид, фамоцид)
20 mg 2 пъти на ден или ранитидин 150 mg 2
веднъж на ден de-nol 240 mg 2 пъти на ден
или Ventrisol - 240 mg 2 пъти на ден
тетрациклинов хидрохлорид 500 mg таблетки
2 пъти на ден с храна или амоксицилин
1000 mg 2 пъти на ден

Ранитидин
(Zantac) 150 mg два пъти дневно или фамотидин
20 mg 2 пъти на ден или омепразол (зероцид)
20 mg 2 пъти дневно калиева сол
двузаместен бисмутов цитрат* 108 mg
таблетки тетрациклин 5 пъти на ден с храна
хидрохлорид* 250 mg таблетки 5 пъти дневно
ден с храна метронидазол* 200 mg на ден
таблетки 5 пъти на ден с храна

*
- е част от лекарството,
регистриран в Русия под
наречен Гастростат.

При
автоимунен (атрофичен) гастрит
с потвърдена мегалобластна анемия
изследване на костен мозък и намаля
нива на витамин B12
(по-малко от 150 pg/ml), медикаментозно лечение
включва: интрамускулна инжекция 1 мл
0,1% разтвор на хидроксикобаламин (1000 mcg) за
6 дни, след това - в същата доза за
месец, лекарството се прилага веднъж седмично,
и впоследствие за дълго време (за цял живот)
1 път на 2 месеца.

При
всички други форми на гастрит (гастродуоденит)
провежда се симптоматично лечение
използвайки следните комбинации
лекарства.

При
язвена диспепсия: Гастроцепин
25-50 mg 2 пъти дневно Maalox** 2 табл
или по 15 мл (опаковка) 3 пъти дневно след 1 час
след хранене

При
симптоми на хипомоторна дискинезия:
Домперидон (Motilium) или цизаприд
(coordinax и други аналози) 10 mg 3-4 пъти на ден
ден преди хранене Maalox** 2 табл
или 15 мл (опаковка) 1 път дневно след 1 час
след хранене

**
- може да се замени с гастал, ремагел,
фосфалюгел, протаб, гелусил-лак
и други антиациди с подобни
Имоти.

Продължителност
стационарно лечение

Определение

Един път

Един път

Два пъти

Изследване

Един път

Един път

усложнения
БИХ.

Изследване

Един път

Един път

Целта е нормализиране на стомашно-чревния мотилитет и свързване на жлъчните киселини.

Етиология и патогенеза.

Етиологични фактори: хранителен прием, лоши навици, стрес, прием на улцерогенни лекарства; генетични (наследственост, O (I) група

кръв); HP инфекция.

Патогенезата се основава на дисбаланс на защитно и агресивно

фактори на гастродуоденалната зона.

Защитни фактори: слуз (бикарбонати, простагландини), адекватна микроциркулация, регенерация, инхибитори на секрецията (VIP, соматостатин, ентероглюкагон), постагландини.

Фактори на агресия: хиперпродукция на солна киселина и пепсин (хиперплазия на париетални и главни клетки, ваготония), инвазия на HP, нарушен гастродуоденален мотилитет, дуоденогастрален рефлукс (жлъчни киселини, панкреатични ензими), тютюнопушене, алкохол, стимуланти на секрецията (хистамин, ацетилхолин, гастрин, механични, химични, термични хранителни дразнители), лекарства (НСПВС, глюкокортикоиди).

Сред причините, причиняващи развитието на hCG, се разграничават екзогенни и ендогенни.

Екзогенни фактори: лекарства, професионални вредности (пари от киселини, основи, памук, въглища, силикатен прах и др.), неправилно хранене, излагане на химични, механични и термични фактори; злоупотреба с алкохол и неговите заместители, тютюнопушене; както и HeHcobacter pyn (HP).

Ендогенни фактори: метаболитни и ендокринни нарушения; тъканна хипоксия поради белодробна сърдечна недостатъчност, анемия.

От патогенетична гледна точка се разграничават няколко вида гастрит.

CG тип А (15-18% от всички CG) е заболяване с автоимунна природа, генетично обусловено, унаследено по автозомно-доминантен начин, при което в кръвта на пациентите се откриват антитела към париеталните клетки и/или антитела към вътрешния фактор на Castle и стомашен сок. Характерно е ранното развитие на прогресивна атрофия на стомашните жлези и огнища на чревна метаплазия с преобладаваща локализация на процеса във фундуса и тялото на стомаха.

CG тип B (70% от всички CG) се свързва с персистирането на HP, който, колонизирайки лигавицата на антралната част на стомаха, причинява хронично възпаление в него. В този случай в лигавицата могат да се появят ерозии, чревна метаплазия и атрофия на стомашния епител.

CG тип C - clenca. (15% от всички hCG) се разделя на рефлуксен гастрит, при който увреждането на стомашната лигавица се причинява от рефлукс на чревно съдържание и жлъчка в резултат на дуодено-стомашен рефлукс.

Лекарствената форма на hCG тип C се свързва с дълготрайна експозициялекарства, главно нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). При този тип CG винаги се засяга антрумът, а след това и проксималните части на стомаха.

Кой да лекува

Индикации, съответстващи на нивото
"силно препоръчително"

Индикации, съответстващи на нивото
"целесъобразност" на лечението

Показания (наличие на H. pylori) Научен доказателства Функционален диспепсия  Ерадикация H. pylori е приемлив избор в лечебната тактика?  U ерадикация на някои пациенти H. pylori води до дълготрайно подобряване на благосъстоянието Гастроезофагеална рефлуксна болестЕрадикация на H. pylori:  в в повечето случаи не са свързани с появата на гастроезофагеална рефлуксна болест  не причинява усилване на вече съществуващо гастроезофагеален рефлукс заболявания Изкореняване H.pylori трябва да се изследва пациенти, които са показани за продължително лечение за потискане на киселината продукти Поражения гастродуоденална лигавица черупки поради прием нестероидни противовъзпалителни ликвидиране на лекарстваH. pylori:  намалява честота на язви, ако е извършена преди започване на курс на НСПВС  себе си само по себе си не е достатъчно за предотвратяване на повтарящи се язви кървене при прием на НСПВС  не ускорява заздравяването на дванадесетопръстника и стомашни язви при пациенти, получаващи антисекреторна терапия на фона приемане на НСПВС H. pylori и НСПВС/аспирин са независими рискови фактори за язва

Стомашната язва е фокален дефект, който се образува върху лигавицата. Заболяването е много опасно, особено в периода на обостряне. Образуването на язва може да бъде повърхностно и дълбоко.

Повърхностно - засяга само лигавицата на органа, без да се разпространява дълбоко в тъканите. Елиминира се много по-лесно от дълбока стомашна язва. Такива дефекти могат да бъдат лекувани без операция.

Клинични синдроми

При язва ефектът е само комплексно лечение, включително диета, лекарствена терапия и ограничаване на психо-емоционалните фактори. Поотделно тези компоненти не могат напълно да премахнат заболяването и осигуряват само краткотрайно облекчаване на симптомите.

Терапията на пептична язва се основава на следните принципи:

• активно въздействие върху причината за заболяването;
• избор на лекарства, като се вземат предвид съпътстващите патологии;
• като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента (активност и възраст на пациента, наличие на алергични реакции към използваните лекарства, телесно тегло);
• спазване на режима на лечение;
• хранене с механично и химично щадене на лигавицата;
• използването на билкови и физиотерапевтични процедури;
• локално лечение на отделни язвени образувания.

Язвата първоначално е лекувана с H2-блокери и същите лекарства са предписани за предотвратяване на рецидив. Чувствителността на бактериите към тях беше доста висока, но поради киселинната среда на стомаха повечето блокери загубиха своята ефективност.

А наличието на нежелани реакции не позволи увеличаване на концентрацията на лекарства. В резултат на това вместо монотерапия те започнаха да използват двукомпонентен режим на лечение, комбинирайки лекарства с висок бактерициден ефект и агенти, които са устойчиви на кисела среда.

Тогава беше разработена още по-ефективна схема - трикомпонентна, която в момента се счита за класическа, ако заболяването е причинено от бактерията Helicobacter pylori. Терапията включва прием на инхибитори на протонната помпа (стандартна доза - 2 пъти на ден, най-често се използва лекарството Nexium (езомепразол), но могат да се използват и омепразол, рабепразол), антибиотици кларитромицин (500 mg 2 пъти на ден) и амоксицилин (1000 mg 2 пъти на ден).

Режимът от втора линия или четворната терапия включва прием на трикалиев бисмут дицитрат (това е De-Nol, 120 mg 4 пъти на ден), комбиниран с PPI (в стандартна доза 2 пъти на ден), тетрациклин (500 mg 4 пъти на ден). пъти на ден).ден) и метронидазол (500 mg 3 пъти на ден). Продължителността на четворната терапия с бисмутови препарати е 10-14 дни.

Също така, терапията от втора линия е тройна с левофлоксацин (500 или 250 mg 2 пъти на ден), в допълнение към него пациентът приема PPI в стандартна доза 2 пъти на ден и амоксицилин 1000 mg 2 пъти на ден. Продължителността на терапията е 10 дни.

Съществува и алтернативна схема, при която лекарят установява индивидуалната чувствителност на бактериите-причинители към антибиотици, след което предписва лекарството, към което Helicobacter pylori няма резистентност. Независимо от избрания вариант, пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекар, за да се избегнат различни усложнения и да се запази работоспособността.

пептична язва на стомаха, дванадесетопръстника

Начало на валидност на документа: 18.06.2013г

Одобряване на стандарта за специализирани медицински грижипри язва на стомаха и дванадесетопръстника по апендикс.

Министър В.И. Скворцова

по заповед на Министерство на здравеопазването

Стандарт за специализирана медицинска помощ при язва на стомаха и дванадесетопръстника

Усложнение: няма усложнения

Вид медицинска помощ: специализирана медицинска помощ

Условия за медицинско обслужване: стационар

Форма на медицинска помощ: планова, спешна

Средно време на лечение (брой дни): 21

Язва на дванадесетопръстника

1. Медицински мерки за диагностициране на заболяване или състояние

честота на доставка 1

Първична среща (преглед, консултация) с гастроентеролог

Първичен прием (преглед, консултация) при общопрактикуващ лекар

Код на медицинска услуга

Име на медицинска услуга

Средна честота на предоставяне

Средна честота на приложение

Морфологично изследване на препарат от стомашна тъкан

Морфологично изследване на дуоденална тъканна проба

Изследване на стомашен материал за наличие на Helicobacter pylori

Изследване на нивото на амилазата в кръвта

Изследване на серумните нива на гастрин

Изследване на нивото на паратироидния хормон в кръвта

Изследване на физичните свойства на стомашния сок

Изследване на нивото на киселинност на стомашното съдържимо (свободна и свързана солна киселина и обща киселинност)

Микроскопско изследване на стомашно съдържимо

Изследване на изпражненията за окултна кръв

Определяне на алфа-амилаза в урината

Определяне на основните кръвни групи (A, B, 0)

Провеждане на реакцията на Васерман (RW)

Определяне на антитела срещу Helicobacter pylori в кръвта

Определяне на антиген към вируса на хепатит В (HBsAg Hepatitis B virus) в кръвта

Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) до вирусен хепатитС (вирус на хепатит С) в кръвта

Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) към човешкия имунодефицитен вирус HIV-1 (Human imunodeficiency virus HIV 1) в кръвта

Определяне на антитела от класове M, G (IgM, IgG) към вируса на човешката имунна недостатъчност HIV-2 (вирус на човешка имунна недостатъчност HIV 2) в кръвта

Подробен общ (клиничен) кръвен тест

Общ терапевтичен биохимичен кръвен тест

Общ анализ на урината

Регистрация на електрическата активност на сърдечната проводна система

Рентгенова снимка на стомаха и дванадесетопръстника

Рентгенова снимка на стомаха и дванадесетопръстника

Рентгенова снимка на стомаха и дванадесетопръстника, двоен контраст

Морфологично изследване на дуоденална тъканна проба

Биопсия на стомашна язва с помощта на ендоскопия

Биопсия на дуоденална язва с помощта на ендоскопия

Комплекс ехографиявътрешни органи

1 вероятност за предоставяне на медицински услуги или предписване на лекарства за медицинска употреба (медицински изделия), включени в стандарта за грижа, която може да приема стойности от 0 до 1, където 1 означава, че тази дейност се извършва от 100% от пациентите, съответстващи на този модел, а числата по-малки от 1 – процентът на пациентите със съответните медицински показания, посочени в стандарта за медицинска помощ.

2. Медицински услуги за лечение на заболяване, състояние и проследяване на лечението

Ежедневен преглед от гастроентеролог с наблюдение и грижи за средни и младши медицински персоналв болничното отделение

Ежедневен преглед от общопрактикуващ лекар с наблюдение и грижа на сестрински персонал в болничното отделение

Общ анализ на урината

Стомашна биопсия с помощта на ендоскопия

3. Списък на лекарствените продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, като се посочват средните дневни и курсови дози

Име на лекарствения продукт**

Други лекарства за лечение на стомашна и дуоденална язва и гастроезофагеална рефлуксна болест

Тетрациклин и неговите производни

Пеницилини широк обхватдействия

4. Видове лечебно хранене, включително специализирани продукти за лечебно хранене

Наименование на вида лечебно хранене

Диетична терапия за стомашни заболявания (таблица 1a, 1sch, 1l/f, 1p)

* - Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, X ревизия

** - международно непатентно или химическо наименование на лекарствения продукт, а при липса на такива - търговско наименование на лекарствения продукт

*** - средна дневна доза

**** - средна курсова доза

1. Лекарствата за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, се предписват в съответствие с инструкциите за употреба на лекарствения продукт за медицинска употреба и фармакотерапевтичната група съгласно анатомо-терапевтично-химическата класификация, препоръчана от Световната здравна организация, както и като се има предвид начина на приложение и употреба на лекарствения продукт.

Когато се предписват лекарства за медицинска употреба на деца, дозата се определя, като се вземат предвид телесното тегло и възрастта в съответствие с инструкциите за употреба на лекарството за медицинска употреба.

руски гастроентерологичен
Асоциация, Руска изследователска група
Helicobacter pylori.

Приети на научна конференция,
посветена на 100-годишнината от рождението
Академик на Академията на медицинските науки на СССР В. Х. Василенко:
„Пептична язва и рак на стомаха. Нов
възгледи в ерата на Helicobacter pylori." Москва,
21 април 1997 г.

Комаров, академик
RAMS V.V

Серов, академик на Руската академия на медицинските науки V.T.

Ивашкин,
Академик на Руската академия по естествени науки А.В.

Калинин, член-кор
ДЪЖД И. А

Морозов, професор Л.И.

Аруин,
Професор П. Я

Григориев, професор А.Р

Златкина, професор С.И.

Рапопорт,
Професор Г.В

Цодиков, професор О. Н.

Минушкин, професор Л.П.

Мягкова, професор
А. А

Шептулин, професор В.И.

погроми,
к.м

А. Исаков, ф.

Лапина.
.

Одобрен на Третия руски
Гастроентерологична седмица 18.11.97.

Инфекцията с Helicobacter pylori е една от най
обикновени човешки инфекции
от известните до момента.

Бактерията Helicobacter pylori е
причина за развитието на Helicobacter pylori
хроничен гастрит, най-важното
фактор в патогенезата на пептичната язва
язва на стомаха и дванадесетопръстника
черва, нискостепенни стомашни лимфоми
злокачествено заболяване (малтома), както и
рак на стомаха.

Унищожаване (ерадикация) на Helicobacter
pylori в стомашната лигавица
заразените лица са резултат от:

Според класическите представи язвата се образува в резултат на дисбаланс между агресивните и защитните механизми на стомашно-чревната лигавица. Агресивните фактори включват солна киселина, храносмилателни ензими, жлъчни киселини; защитна - секреция на слуз, клетъчно обновяване на епитела, адекватно кръвоснабдяване на лигавицата.

Причинно-следственото значение на H. pylori за хроничен гастрит определя най-важното място на микроорганизма в развитието на язвената болест.

Оказа се, че H. pylori е тясно свързана с факторите на агресия при язвената болест.

Най-важният резултат от унищожаването на H. pylori е намаляването на честотата на рецидивите на пептична язва.

Симптомите на заболяването са доста ясни и диагнозата не е трудна в типичния случай. Трябва да се направи езофагогастродуоденоскопия, която ви позволява да видите

Принципи на лечение на пептична язва:

• същият подход към лечението на язва на стомаха и дванадесетопръстника;

задължителна основна терапия, която намалява киселинността;

избор на лекарство за намаляване на киселинността, което поддържа вътрестомашната киселинност

Лечението на язва трябва да бъде изчерпателно и да включва не само предписване на лекарства, но и широк спектър от различни дейности: диетично хранене, отказ от тютюнопушене и злоупотреба с алкохол, отказ от приемане на лекарства, които имат улцерогенен ефект, нормализиране на режима на работа и почивка. , Балнеолечение.
Пациентите с неусложнена язвена болест подлежат на консервативно лечение. В повечето случаи се извършва амбулаторно. Въпреки това, в случаи на силна болка, висок риск от усложнения (например големи и гигантски язви), необходимост от допълнително изследване за потвърждаване на диагнозата (например, ако природата на стомашната язва е неясна) и тежки съпътстващи заболявания, хоспитализацията на пациентите е препоръчителна.

3.1 Консервативно лечение.

На пациентите с пептична язва се препоръчва механично, химично и термично щадяща диета.

Коментари.Основни принципи диетично храненеза пациенти с пептична язва, развита преди много години, остават актуални и днес. Препоръки за често (5-6 пъти на ден), дробно хранене, отговарящо на правилото: „по-добре шест малки хранения от три големи“, механично, термично и химично щадене на стомашната лигавица. В повечето случаи е посочено предписването на диета № 1 според M.I. Pevzner. Препоръчваните по-рано диети 1а и 1б като физиологично непълноценни сега практически не се използват.
От диетата е необходимо да се изключат храни, които дразнят стомашната лигавица и стимулират секрецията на солна киселина: силни месни и рибни бульони, пържени и пиперени храни, пушени и консервирани храни, подправки и подправки (лук, чесън, черен пипер, горчица). , туршии и маринати, газирани плодови води, бира, бяло сухо вино, шампанско, кафе, цитрусови плодове.
Предпочитание трябва да се дава на продукти с изразени буферни свойства (например способността да се свързва и неутрализира солната киселина). Те включват месо и риба (варени или на пара), яйца, мляко и млечни продукти). Остаряла паста също е разрешена бял хляб, сухи бисквити и сухи сладки, млечни и вегетариански супи. Зеленчуците (картофи, моркови, тиквички, карфиол) могат да се приготвят задушени или под формата на пюрета и парни суфлета. Диетата може да включва каша, желе от сладки сортове горски плодове, мусове, желета, сурови настъргани и печени ябълки, какао с мляко и слаб чай.
Трябва да запомните такива прости, но в същото време важни препоръки като необходимостта да се храните в спокойна обстановка, бавно, седнало и да дъвчете храната старателно. Това насърчава по-доброто насищане на храната със слюнка, чиито буферни способности са доста изразени.
На пациентите с язвена болест се препоръчва да преминат основна антисекреторна терапия за насърчаване на заздравяването на язвения дефект.

Коментари.Разнообразието от различни патогенетични фактори на язвите доведе до появата на голям брой лекарства, които селективно действат, както първоначално се предполагаше, върху определени патогенетични механизми на заболяването.
През 1990 г. W. Burget и сътр. публикувани данни от мета-анализ на 300 проучвания, въз основа на които те стигнаха до заключението, че язви на стомаха и дванадесетопръстника са белези в почти всички случаи, ако през деня е възможно да се поддържа рН на вътрестомашното съдържание от 3 за около 18 часа на ден. Като се има предвид това правило, само антиациди, H2-блокери и инхибитори на протонната помпа (PPI) понастоящем могат да се считат за основна противоязвена терапия.
На пациенти с язвена болест се препоръчва да приемат антиациди като адювантна терапия, като допълнение към употребата на H2-блокери и PPI.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3).
Коментари.Антиацидите са в състояние да поддържат интрагастрално ниво на pH 3 за 4-6 часа през деня, което определя тяхната недостатъчно висока ефективност, когато се използва като монотерапия. Въпреки това, много пациенти с язва охотно приемат антиацидни лекарства за облекчаване на болка и диспептични оплаквания, като се има предвид скоростта на действие и достъпността им за продажба без рецепта.
При систематично използване на антиацидни лекарства при пациенти с язва трябва да се вземат предвид възможните странични ефекти. Те включват феномена на "рикошет" - вторично (след първоначалния антиациден ефект) повишаване на секрецията на солна киселина, наблюдавано по-специално при приемане на антиациди, съдържащи калциев карбонат; “млечно-алкален синдром” (при едновременен прием на калциев карбонат и пиене на големи количества мляко), нарушена абсорбция на някои лекарства (например антибиотици, H2 блокери), ако се използват заедно с антиациди, повишени нива на алуминий и магнезий в кръвта на пациенти с нарушена бъбречна функция, приемащи антиациди, съдържащи магнезий и алуминий, нарушения на изпражненията (запек или диария).
Ако ИПП са неефективни или има противопоказания за употребата им при пациенти с язва, се препоръчва предписването на H2-блокери като основна антисекреторна терапия.
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства: 1).
Коментари.През 80-те години Н2 блокерите (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) са най-популярните противоязвени лекарства. Те потискат секрецията на солна киселина, като изместват хистамина от връзката му с Н2 рецепторите на париеталните клетки. Тези лекарства поддържат вътрестомашно рН 3 през целия ден в продължение на 8-10 часа. Многобройни проучвания показват, че употребата на H2-блокери за 4-6 седмици води до белези на язвата при 70-80% от пациентите с дуоденална язва и при 55-60% от пациентите със стомашна язва. След като ИПП станаха широко използвани в клиничната практика като основна антисекреторна терапия, Н2-блокерите загубиха позицията си и сега се използват рядко, главно когато е невъзможно да се използват ИПП или в комбинация с тях, за да се засили антисекреторният ефект.
Като основна антисекреторна терапия от първа линия при пациенти с язвена болест се препоръчва прием на инхибитори на протонната помпа.
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства: 1).
Коментари.Само лекарства от тази група могат да изпълнят след приемането им условията за продължителността на повишаване на рН в стомаха, необходимо за заздравяване на гастродуоденални язви. Понастоящем ИПП са средство за основна терапия при обостряне на язвена болест. Те се предписват за облекчаване на болка и диспептични разстройства, както и за постигане на белези на язвата в най-кратки срокове. Многобройни рандомизирани сравнителни проучвания (включително мета-аналитични проучвания) показват, че PPI са значително по-ефективни от H2-блокерите при елиминирането на клинични симптомии постигане на белези на язви.
Понастоящем съществува строг протокол за фармакотерапия на язва, който предвижда предписване на избраното лекарство в строго определена доза: омепразол - в доза 20 mg, лансопразол - в доза 30 mg, пантопразол - в доза. доза 40 mg, рабепразол - в доза 20 mg, езомепразол - в доза 20 mg. Продължителността на лечението се определя от резултатите от ендоскопското наблюдение, което се извършва на интервали от 2-4 седмици. Основната антисекреторна терапия с ИПП е основният метод за лечение на идиопатичните гастродуоденални язви.
Когато се използват ИПП, метаболизирани от системата на цитохром Р450, могат да възникнат проблеми с конкурентни лекарствени взаимодействия с лекарства, които също се метаболизират от тази система. Сред всички PPI, пантопразол и рабепразол показват най-нисък афинитет към системата на цитохром Р450, чийто основен метаболизъм се осъществява без участието на тази ензимна система.
Всички пациенти с язва със положителни резултатиизследване за HP инфекция, препоръчва се ерадикационна терапия.
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства: 1).
Коментари.Съгласно препоръките от последната консенсусна среща на Европейската работна група за изследване на H. Pylori “Maastricht-V” (2016 г.), изборът на режим на ерадикация зависи от честотата на резистентност на щамовете H. Pylori в дадена регион към кларитромицин, Ако нивата на резистентност към кларитромицин в региона не надвишават 15%, тогава се предписва стандартна тройна терапия като схема от първа линия без предварително изследване.
Тъй като нивата на резистентност на щамовете H. Pylori към кларитромицин в Русия не надвишават 10%, режимът от първа линия е стандартен режим на тройна ерадикационна терапия, включително PPI (в стандартна доза 2 пъти на ден), кларитромицин (500 mg 2 пъти на ден) амоксицилин (1000 mg 2 пъти на ден). Понастоящем са разработени мерки, които могат да повишат ефективността на стандартната тройна терапия:
1. Предписване два пъти дневно на повишена доза PPI (удвояване на стандартната доза).
2. Увеличаване на продължителността на тройната терапия с ИПП и кларитромицин до 14 дни. Понастоящем се отбелязва, че само тази продължителност осигурява сравнима ефективност на стандартната тройна терапия с ефективността на други схеми.
3. Добавяне на трикалиев дицитрат към стандартната тройна терапия с бисмут в доза 240 mg 2 пъти дневно.
4. Добавяне на пробиотика Saccharomyces boulardii (250 mg 2 пъти дневно) към стандартната тройна терапия.
5. Подробно инструктиране на пациента и проследяване на стриктното спазване на предписания режим на лечение.
Като опция за първа линия ерадикационна терапия (например при непоносимост към лекарства от групата на пеницилина) може да се предпише класическа четирикомпонентна схема на базата на бисмутов трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти на ден) в комбинация с PPI (в стандартна доза 2 пъти на ден), тетрациклин (500 mg 4 пъти на ден), метронидазол (500 mg 3 пъти на ден) в продължение на 10 дни.
Четворната терапия с бисмут трикалиев дицитрат също се използва като основна схема на лечение от втора линия, когато стандартната тройна терапия е неефективна. Друг режим на лечение от втора линия е ерадикационен режим, който включва PPI (в стандартна доза 2 пъти на ден), левофлоксацин (в доза от 500 mg 2 пъти на ден) и амоксицилин (в доза от 1000 mg 2 пъти на ден). ден). Тройната терапия с левофлоксацин може да бъде предписана само от гастроентеролог по балансирани показания.
Терапията от трета линия се основава на определяне на индивидуалната чувствителност на N. Pylori към антибиотици.
Що се отнася до показанията за хирургично лечение на язва, те понастоящем включват само сложни форми на заболяването (перфорация на язва, декомпенсирана цикатрициална улцеративна стеноза на пилора, обилно стомашно-чревно кървене, което не може да бъде спряно с консервативни методи, включително използването на ендоскопска хемостаза ). При спазване на необходимия протокол за консервативно лечение случаите на неговата неефективност (като индикация за операция) могат да бъдат сведени до минимум.
При пациенти с язвена болест с признаци на активно кървене от язва, използването на ендоскопски методи за спиране на кървенето и венозно приложениеинхибитори на протонната помпа.
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства: 1).

Класификация.

1. По етиология: пептична язва (хронична, калозна язва), симптоматична язва (стрес, НСПВС).
2. По локализация: стомашни язви, язви на пилородуоденалната зона.
3. Според клиничните форми: перфорация в коремната кухина, покрита перфорация, атипична перфорация (в ретроперитонеалното пространство, оменталната бурса, в плевралната кухина).
4. Според етапите на протичане: начален стадий, стадий на ограничен перитонит, стадий на разпространен перитонит.

Диагностика.

Диагностичният алгоритъм за предполагаема перфорация на гастродуоденална язва включва: установяване на факта на перфорация на кух коремен орган, идентифициране на анамнеза за язви, идентифициране на усложнения и оценка на съпътстващите патологии.

IN приемно отделениеспешно се извършва общ клиничен кръвен тест, биохимичен кръвен тест, коагулограма и общ анализ на урината; определя кръвна група и Rh фактор; Извършват се ЕКГ и рентгенография гръден кошв директна проекция и обзорна рентгенография на коремната кухина (при лежащо болни - в по-късна позиция), ултразвук на коремната кухина (оценка на наличието на газ и течност в коремната кухина); По показания консултациите се извършват от лекари по терапевтични специалности.

Диагнозата на перфорираната язва се поставя въз основа на: характерни оплаквания (интензивна болка в епигастриума), анамнестични данни (анамнеза за язвена болест, прием на НСПВС, внезапна поява на остра болка в епигастриума), физикални признаци. перитонит и липса на чернодробна тъпота при перкусия, рентгенологични признаци на свободен газ в коремната кухина.

При липса на рентгенологични признаци на пневмоперитонеум се извършва езофагогастродуоденоскопия (EGDS). По време на ендоскопията се определят местоположението, естеството и размерът на улцерозния дефект, идентифицират се признаци на перфорация и се идентифицират комбинирани усложнения на язвата (кървене, стеноза на пилоробулбарната зона, проникване). След ендоскопия се извършва повторна рентгенография на коремната кухина.

При липса на предоперативна подготовка и потвърдена диагноза перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника, пациентът подлежи на спешна операция в рамките на 1 час от момента на поставяне на диагнозата.

Пациенти с тежки симптоми на интоксикация, синдромни нарушения и тежки съпътстващи заболяванияпоказана е краткосрочна (в рамките на 1,5-2 часа) предоперативна подготовка в интензивното отделение. Въпросът за необходимостта и обхвата на предоперативната подготовка на пациента за операция се решава съвместно от хирурга и анестезиолога.

Хирургическа тактика.

Диагностицирана перфорирана гастродуоденална язва е абсолютна индикация за хирургична интервенция. В случай на категоричен отказ на пациента да се подложи на операция или обективна невъзможност за извършване на хирургична интервенция, установена от съвета поради тежестта на общото състояние на пациента, се използва лечение по метода на Тейлър (аспирация и дренаж на стомашна промивка) на фона противоязвена, антибактериална и инфузионна терапия.

Антибиотична терапиятрябва да започне непосредствено преди операцията (първото приложение на антибиотици се прави 30 минути преди началото на операцията) и трябва да продължи в следоперативния период. Емпиричната антибактериална терапия се провежда с трето поколение цефалоспорини (2 g х 2 пъти дневно) в комбинация с метронидазол (2 g дневно).

Обхват на операцията.

Приоритетният хирургичен метод за перфорирани гастродуоденални язви е зашиването на перфорираната дупка чрез видеолапароскопски достъп.

Противопоказания за ендохирургично зашиване са:

1. Разпространен фибринозен и фибринозно-гноен перитонит.

2. Тежка възпалителна инфилтрация на стената в областта на перфорацията в комбинация с голям (повече от 1,0 cm) диаметър на перфорацията.

3. Комбинация от няколко усложнения на пептичната язва (перфорация + стеноза, кървене, пенетрация).

4. Тежка сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.

5. Изразени сраствания в коремната кухина.

6. Груби белези по предната коремна стена вследствие на предишни операции.

Ако има противопоказания за ендохирургичния метод на зашиване, хирургичната процедура се извършва от горно-средния лапаротомичен достъп.

Характеристики на техниката за зашиване на перфорационни отвори:

1. Ако размерът на дефекта на стената (стомаха или дванадесетопръстника) е 2 mm или по-малко и няма перифокално възпаление, е показано зашиване на перфорацията с един U-образен шев.

2. Ако размерът на перфорацията (стомаха или дванадесетопръстника) е от 2 до 5 mm, зашиването се извършва с 3-4 отделни сиво-серозни конци в 1 ред.

3. Стенен дефект от 5 mm до 1 cm се зашива с отделни двуредови конци.

4. Ако перфорацията е локализирана на предната стена на стомаха, е възможно да се зашият дефекти с диаметър повече от 1 cm, но в тези случаи решението се взема индивидуално.

5. При изразена инфилтрация на ръбовете на перфорацията е показано използването на метода на Welch-Polikarpov (затваряне на перфорацията с нишка от големия оментум).

При извършване на зашиване с видеолапароскопски достъп първият етап от операцията е евакуацията на ексудат от коремната кухина.

След зашиване на перфорирани язви е задължително да се инсталира назогастрална сонда и да се провери плътността на конците чрез инсуфлиране на въздух в сондата.

Санирането на коремната кухина се извършва по приетия метод (виж Перитонит) в зависимост от разпределението на гастродуоденалното съдържание и ексудат.

Показания за извършване на дистална гастректомия при перфорирани гастродуоденални язви:

1. Наличието на усложнения на пептична язва, съчетани с перфорация - кървене (включително от "огледална язва"), пенетрация, стеноза;
2. Основателно съмнение за злокачествено или първично злокачествено заболяване на перфорирана стомашна язва;
3. Образуване на декомпенсирана стеноза след зашиване на големи (от една трета до половината от диаметъра) пилородуоденални перфорирани язви;
4. Невъзможност за надеждно зашиване на перфорацията поради инфилтрация на стената, включително метода на Welch-Polikarpov.

Следоперативно управление.

За да се предотврати неуспех на шевовете при зашиване на перфорирана дупка, пациентите се съветват да се подлагат на продължителна декомпресия на стомаха през назогастрална сонда, докато постоперативната пареза отзвучи.

В следоперативния период пациентите се предписват интензивни грижиинхибитори на стомашната секреция: езомепразол, омепразол - първоначално 80 mg IV болус, след това като капкова инфузия 8 mg/час, след отзвучаване на парезата на храносмилателната тръба - преминаване към таблетни форми като част от ерадикационната терапия на Helicobacter.

Протоколи за лечение на пептична язва

ПРОТОКОЛИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА пептична язва

СТОМАХ И ДУОДЕН

СЪСТАВИТЕЛИ

ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА пептична язва

СТОМАХ И ДУОДЕН

Код по МКБ 10: K26

1. определение:Пептичната язва е хронично рецидивиращо заболяване, протичащо с редуване на периоди на обостряне и ремисия, чийто основен симптом е образуването на дефект (язва) в стената на стомаха и дванадесетопръстника, проникващ - за разлика от повърхностното увреждане на лигавица (ерозии) - в субмукозния слой.
2. Избор на пациенти:Пациентите се избират след цялостен преглед (EGDFS, рентгеново контрастно изследване, ултразвук на коремни органи). В зависимост от резултатите от изследванията, пациентите се разделят на подлежащи на консервативно лечение и пациенти, подлежащи на хирургично лечение (пациентите, които отказват хирургично лечение, подлежат на консервативно лечение).
3. Класификация:

В зависимост от местоположението:

• стомашни язви (кардиални и субкардиални отдели, тяло на стомаха, антрум, пилоричен канал);
• язви на дванадесетопръстника (лукова и постбулбарна);
• комбинирани язви на стомаха и дванадесетопръстника.

В зависимост от размера:

• язви с малки размери (до 0,5 см в диаметър);
• язви със среден размер (0,6-1,9 см в диаметър);
• големи (2,0-3,0 cm в диаметър) язви;
• гигантски (над 3,0 cm в диаметър) язви.

В зависимост от броя на язвените лезии:

• единични язви;
• множествени язви.

В зависимост от етапа:

• екзацербации;
• белези (ендоскопски потвърден стадий на "червен" и "бял" белег);
• ремисия;
• наличието на цикатрична и язвена деформация на стомаха и дванадесетопръстника.

В зависимост от усложненията:

• стомашно-чревно кървене,
• перфорация,
• цикатрициална стеноза,
• проникване,
• Малигнизация.

Степен на тежест:

Когато пациентът дойде с неусложнена форма на язва на стомаха или дванадесетопръстника, състоянието на пациента остава задоволително.

Клинична картина при неусложнени форми на пептична язва:

• Водещият синдром на обостряне на пептична язва е болка в епигастричния регион, която може да излъчва към лявата половина на гръдния кош и лявата лопатка, гръден или лумбален гръбнак.
• Болката се появява веднага след хранене (с язви на кардиалната и субкардиалната част на стомаха), половин час до един час след хранене (с язви на тялото на стомаха), с язви на пилорния канал и луковицата на дванадесетопръстника, късна болка обикновено се наблюдава (2-3 часа след хранене), гладни болки, които се появяват на празен стомах и изчезват след хранене, както и нощни болки.
• Болката изчезва след прием на антиациди, антисекреторни и спазмолитични лекарства и прилагане на топлина.
• Синдром на язвена диспепсия: кисело оригване, киселини, гадене, запек. Характерен симптом е повръщането на кисело стомашно съдържимо, което се появява на фона на болката и носи облекчение, поради което пациентите могат да го предизвикат изкуствено.
• По време на обостряне на заболяването често се отбелязва загуба на тегло, тъй като, въпреки запазения апетит, пациентите се ограничават до храна, страхувайки се от повишена болка.
• Трябва също така да се вземе предвид възможността за асимптоматичен ход на пептична язва.

При усложнените форми на пептична язва тежестта на състоянието се определя в зависимост от настъпилото усложнение. Усложнения като стомашно-чревно кървене и перфорация на язва са спешни и изискват спешни диагностични и лечебни мерки.

Клинична картина на стомашно-чревно кървене:

Наблюдава се при 15-20% от пациентите с язва, по-често със стомашна язва. Проявява се като повръщане на съдържание, подобно на смляно кафе (хематемеза) или черно катранени изпражнения(мелена). При масивно кървене и ниска секреция на солна киселина, както и при локализация на язвата в сърдечната част на стомаха, в повръщаното може да се наблюдава примес на непроменена кръв. Понякога общите оплаквания (слабост, загуба на съзнание, понижено кръвно налягане, тахикардия) са на първо място в клиничната картина на кървене от язва, докато мелена може да се появи само след няколко часа.

Класификация на кървене от язва

Локализация на източника на кървене:

• Стомашна язва.
• Язва на дванадесетопръстника.
• Рецидивираща язва след различни хирургични интервенции на стомаха.

Според тежестта на кървенето:

• бял дроб
• умерена тежест
• тежък

Оценяване на тежестта на стомашно-чревното кървене:

I - степен - лека- наблюдава се при загуба на 20% от bcc (до 1000 ml при пациент с тегло 70 kg). Общото състояние е задоволително или умерено, кожата е бледа (поради съдов спазъм), появява се изпотяване, пулсът е 90-100 в минута, кръвното налягане е 100/60 mm Hg, възбудата на пациента преминава в лека изостаналост, съзнанието е ясно , дишането е леко учестено, рефлексите са намалени; в кръвта се определя левкоцитоза с изместване на формулата вляво, червени кръвни клетки до 3,5 х 1012 / l, HB - 100 g / l, отбелязва се олигурия. Без компенсиране на загубата на кръв не се наблюдават значителни нарушения на кръвообращението.

II - степен - средна тежест- наблюдава се при загуба на 20 до 30% от обема на циркулиращата кръв (1000-1500 ml при пациент с тегло 70 kg). Общото състояние е средно тежко, изразена бледност на кожата, лепкава пот, пулс 120-130 в минута, слабо изпълване, кръвно налягане - 80/50 mm Hg, дишане повърхностно, учестено дишане, тежка олигурия; еритроцити до 2,5 х 1012/l, Hb - 80 g/l. Без компенсиране на загубата на кръв пациентът може да оцелее, но остават значителни нарушения в кръвообращението, метаболизма и функцията на бъбреците, черния дроб и червата.

III степен - тежка- наблюдава се при загуба на повече от 30% от bcc (от 1500 до 2000 ml), общото състояние е изключително тежко, двигателната активност е потисната, кожата и лигавиците са бледоцианотични или петна (поради вазодилатация). Пациентът отговаря бавно на въпроси, често губи съзнание, пулсът е нишковиден - 140 за 1 минута, периодично може да не се установи, кръвното налягане е 50/20 mm Hg, дишането е повърхностно, олигурията се променя с анурия; еритроцити до 1,5 х 1012/l, HB в рамките на 50 g/l. Без навременна компенсация за загуба на кръв пациентите умират поради смъртта на клетките на жизненоважни органи (черен дроб, бъбреци), сърдечно-съдова недостатъчност

При изследване на пациента се забелязва бледност кожатаи лигавиците на устните; при тежка кръвозагуба - бледоцианотичен оттенък на лигавиците и нокътните плочи.

Класификация на кървене от язва според Forrest:

Тип F I - активно кървене

I a - пулсираща струя;

I b - поток.

Тип F II - признаци на скорошно кървене

II a - видим (не кървене) съд;

II b - фиксиран тромб-съсирек;

II s - бемол опасно място(черно дъно на язвата).

Тип F III - язва с чисто (бяло) дъно.

Клинична картина на перфорация на язва:

Среща се при 5-15% от пациентите с язва, по-често при мъжете. Физическото пренапрежение, приемът на алкохол и преяждането предразполагат към развитието му. Понякога перфорацията възниква внезапно на фона на асимптоматичен („тих“) ход на пептична язва. Перфорацията на язва се проявява клинично с остра ("кинжал") болка в епигастричния регион и развитие на колаптоидно състояние. При изследване на пациента се открива "дъскообразно" напрежение в мускулите на предната коремна стена и остра болка при палпация на корема, положителен знак на Шчеткин-Блумберг. В бъдеще, понякога след период на въображаемо подобрение, картината на дифузен перитонит прогресира.

Класификация на перфорираните язви

По етиология

• перфорация на хронични и остри язви
• перфорация на симптоматична язва (хормонална, стресова и др.)

По локализация

• а) стомашни язви

Малка или голяма кривина;

Предна или задна стена в антрума, препилор, пилор,

Сърдечна област или тяло на стомаха;

• б) дуоденални язви

Предна стена

Задна стена

Според клиничната форма

• а) в свободната коремна кухина (типична, покрита);
• б) атипична перфорация (в оменталната бурса, малък или голям оментум, в ретроперитонеална тъкан, в кухина, изолирана от сраствания);
• в) комбинация със стомашно-чревно кървене
• г) комбинация със стеноза на изхода на стомаха

По фаза на перитонит (по клинични периоди)

• а) фаза на химически перитонит (период на първичен болков шок)
• б) фазата на началото на развитието на бактериален перитонит и синдром на системен възпалителен отговор (период на въображаемо благополучие)
• в) фаза на дифузен гноен перитонит (период на тежък абдоминален сепсис).

Клинична картина на цикатрициална стеноза:

Обикновено се образува след белези на язви, разположени в пилорния канал или началната част на дванадесетопръстника. Често развитието на това усложнение се улеснява от операция за зашиване. перфорирана язватази област. Най-характерните клинични симптоми на стенозата на пилора са повръщане на храна, изядена предишния ден, както и оригване с миризма на "развалени" яйца. При палпиране на корема в епигастричния регион може да се открие "късен шум от пръскане" (симптом на Василенко), понякога става видима стомашна перисталтика. При декомпенсирана стеноза на пилора изтощението на пациента може да прогресира и да се появят електролитни нарушения.

Класификация на цикатрициалните стенози:

1. Компенсирана стеноза- характеризира се с умерено нарушение на евакуацията (барият се задържа до 3 часа).

В този случай отворът на пилора и дванадесетопръстника е умерено стеснен. За да изтласка хранителния болус от стомаха в дванадесетопръстника, мускулите на стомашната стена увеличават обема си (хипертрофия) и двигателната активност на стомаха се увеличава. По този начин стомахът компенсира затруднението, възникнало при преместването на хранителните маси.

Пациентът се притеснява от усещане за пълнота в стомаха след хранене, чести киселини и оригване с кисел вкус. Често се появява повръщане на храна, която е частично усвоена. След повръщане пациентите изпитват облекчение. Общото състояние на пациента не е нарушено. На този етап флуороскопското изследване разкрива повишена двигателна активностстомаха се виждат чести контракции на мускулите на стените на стомаха, но не се наблюдават признаци на стеноза и бавно изпразване на стомаха.

1. Субкомпенсирана стеноза - среден етапразвитието на усложнение, при което стомахът е пълен след ядене на малки порции храна (барият се задържа в стомаха до 7 часа).

След няколко месеца, а при някои пациенти след няколко години настъпва субкомпенсация или субкомпенсирана стеноза. Пациентът изпитва обилно повръщане след хранене, но по-често след известно време след хранене. След повръщане идва облекчение. Усещането за пълнота в стомаха обикновено се понася зле от пациентите и много от тях сами предизвикват повръщане. Повръщаното съдържа храна, изядена предишния ден. Характерът на оригването се променя от кисел в гнил. Появява се болка, която придружава усещането за пълнота в стомаха дори при приемане на малка порция храна. Постепенно настъпва загуба на тегло. При изследване и палпиране на корема се открива пръскащ звук в стомаха под пъпа, т.е. се открива дилатация на стомаха. Рентгеновото изследване разкрива голям бройстомашно съдържание на празен стомах. Флуороскопията с бариев контраст разкрива нарушение на евакуационната функция на стомаха.

1. Декомпенсирана стеноза- последният етап от развитието на усложнението (барий се задържа в стомаха повече от 7 часа), по време на който се наблюдава значително влошаване на състоянието на пациента.

След 1,5-2 години етапът на субкомпенсация преминава в етап на декомпенсация. Този етап се характеризира с прогресивно отслабване на моторно-евакуационната функция на стомаха. Степента на стеноза постепенно се увеличава. Повръщането става често и престава да носи облекчение, защото... хранителните маси не изпразват напълно стомаха поради слабостта на стомашните мускули, които не са в състояние да изхвърлят цялото съдържание при повръщане. Гнилите оригвания стават постоянни. Появява се жажда, която се обяснява с повишена загуба на течност при повръщане. Балансът на електролитите (калий, калций, хлор и др.) В кръвта е нарушен, което се проявява чрез мускулни потрепвания и дори конвулсивни атаки. Апетитът на пациента рязко намалява. Отслабването може да достигне точката на изтощение. По време на изследването се открива рязко разширен стомах, намаляване на двигателната активност на стомаха и голямо количество съдържание в стомаха по време на флуороскопско изследване.

Клинична картина на проникване на язва:

Пенетрация на язва е проникване на язва на стомаха или дванадесетопръстника в околните тъкани: панкреас, малък оментум, жлъчен мехури т.н. Когато язвата проникне, се появява постоянна болка, която губи предишната си връзка с приема на храна, телесната температура се повишава и кръвните изследвания показват увеличение на ESR. Наличието на пенетрация на язва се потвърждава рентгенографски и ендоскопски.

Етапи на развитие на проникването:

• Етапът на разпространение на язвата във всички слоеве на стената на стомаха или дванадесетопръстника.
• Етапът на сливане на съединителната тъкан с близък орган. Между външната обвивка на стомаха или дванадесетопръстника и външната обвивка на съседния орган се развива срастване от тип адхезия.
• Етапът на проникване на язвата в тъканта на органа.

Клинична картина на злокачествена язва:

Злокачествеността не е такава често срещано усложнениестомашни язви, както се смяташе преди. Случаите на инфилтративен язвен рак на стомаха, които не са разпознати навреме, често се бъркат със злокачествени язви. Диагнозата на злокачественото заболяване на язвата не винаги е проста. Клинично понякога е възможно да се отбележи промяна в хода на пептичната язва със загуба на честота и сезонност на обострянията. Кръвните изследвания разкриват анемия, повишена ESR. Окончателното заключение се прави чрез хистологично изследване на биопсии, взети от различни области на язвата.

Трябва да се отбележи, че ракът на дванадесетопръстника е изключително рядък, стомашните язви са по-склонни да претърпят ракова дегенерация (в 15-20% от случаите).Язвите на голямата кривина и препилорната част на стомаха са особено неблагоприятни в това отношение. Около 90% от язвите с голяма кривина са злокачествени.

• Калозните язви са по-склонни да се подложат на злокачествено заболяване при пациенти над 40-годишна възраст.
• Язва с диаметър над 1,5 см трябва да се счита за потенциално злокачествена.
• Малигнизацията често започва от ръба на язвата, по-рядко от нейното дъно.
• Злокачествеността се придружава от промяна в симптомите, загуба на честота и сезонност на обострянията и връзката на болката с приема на храна, загуба на апетит, нарастващо изтощение и поява на анемия.
• Кръвните тестове разкриват анемия и повишена ESR.
• Окончателното заключение се прави чрез хистологично изследване на биопсични материали, взети от различни области на язвата.

5. Диагностични критерии:

• Клинични и епидемиологични данни
• Не се изисква лабораторно потвърждение

6. Минимален списък на лабораторни и инструментални методи за изследване:

Лабораторни методи за изследване:

1. Общ кръвен тестс неусложнен ход на пептична язва, най-често остава без значителни промени. Понякога има леко повишаване на съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки, но може да се открие и анемия, което показва очевидно или скрито кървене. Левкоцитозата и ускоряването на ESR се появяват при сложни форми на пептична язва.

2. Тест за скрита кръв в изпражненията.

Инструментални методи на изследване:

1. Езофагогастродуоденофиброскопия с насочена биопсия позволява:-Идентифицирайте пептичната язва и опишете нейното местоположение, размер, характер, наличие и разпространение на съпътстващо възпаление на лигавицата, наличие на усложнения на пептична язва,

Осигурява обективен мониторинг на ефективността на противоязвеното лечение, скоростта и качеството на белези;

Провеждайте високоефективно локално лечение на язви чрез въвеждане на различни лекарствени вещества директно в засегнатата област или облъчване на язвата с хелий-неонов лазер с ниска интензивност (ендоскопска лазерна терапия).

2. Рентгеново контрастно изследване:

Най-типичните рентгенологични признаци на язва на стомаха или дванадесетопръстника са:

1) симптом на "ниша" (контур или релеф на лигавицата) с възпалителен ръб около него;

2) конвергенция на гънките на лигавицата към нишата;

3) симптомът на "сочещ пръст" (симптом на De Quervain);

4) Ускорено движение на бариевата суспензия в областта на улцерацията (симптом на локална хипермобилност);

5) наличие на голямо количество течност в стомаха на празен стомах (неспецифичен признак).

7. Диференциална диагноза:

Хроничен гастрит

Хроничен гастритза разлика от язвената болест, тя се характеризира с по-голяма тежест на диспептичните симптоми. Често има усещане за тежест в горната част на корема и усещане за бързо ситост след ядене дори на малко количество храна, киселини, оригване на кисело съдържание и нарушения на изпражненията. Има монотонност на курса, кратки периоди на обостряне с по-слабо изразен синдром на болка, отколкото при пептична язвена болест.Липсва сезонна честота и засилване на болката по време на заболяването. Общото състояние на пациентите не е особено засегнато. Въпреки това е невъзможно да се изключи гастрит, ръководен само от оплакванията на пациента. Необходими са многократни рентгенови и ендоскопски изследвания, при които в допълнение към липсата на ниша се разкрива характерната твърдост на гънките на стомашната лигавица и промените в нейния релеф.

Хроничен гастроентерит

Хроничен гастроентерит,както и пептична язва, може да се прояви като болка в епигастрална областслед хранене. Но тези болки са придружени от чревно къркорене и силна болка при палпация се определя в областта на пъпа и по-долу. В изпражненията се открива голямо количество продукти от непълно смилане на храната (мускулни влакна, неутрални мазнини, нишесте). Сред рентгенологичните признаци са важни промените в стомашната лигавица, бързата евакуация на контраста от тънките черва и ранното запълване (в рамките на 2-3 часа) на цекума.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденитчесто много напомня на клиника пептична язвена болест.За разлика от последните, те се характеризират с:

1) тежестта на постоянен глад и нощна болка, облекчена от хранене, и късни диспептични симптоми;

2) интермитентен курс с кратки периоди на обостряне, последвани от кратки ремисии. Рентгеновото изследване не показва признаци на язва, определят се хипертрофирани и атипично преплетени гънки на лигавицата с гранулиран релеф. Многократните изследвания и гастродуоденоскопията позволяват да се направи правилната диагноза.

Пептичната язва е често диференцират от перидуоденит с неязвена етиология. Обикновено те са следствие от язва на дванадесетопръстника, проявяваща се като пилоричен синдром с клинична картина на пептична язва. След излекуване на язвата с оставащ перидуоденит, интензивността на болката намалява, става постоянна и сезонността на явлението изчезва. Неулцеративният перидуоденит може да бъде причинен от холецистит, дуоденален дивертикул, усложнено възпаление или язва, хроничен апендицит. За разлика от пептичните язви, такъв перидуоденит се проявява с постоянна болка в епигастричния регион и десния хипохондриум, която се засилва след хранене и излъчва към гърба. Наблюдават се също оригване, гадене и чувство на тежест в епигастриума. При диагностицирането им много помага рентгеновото изследване, което разкрива деформация на луковицата, дванадесетопръстника, бързото му изпразване и липсата на директни рентгенови признаци на пептична язва.

Рак на стомаха

рак на стомаха,особено в началния стадий може да се прояви с различни клинични симптоми и да наподобява клиниката на язвената болест. Когато туморът е локализиран в пилорната област, може да се наблюдава интензивна болка, стомашна секреция остава. Особено трудна е диференциалната диагноза на улцерозно-инфилтративните и първичните улцеративни форми на рак, които могат да бъдат придружени от типични признаци на пептична язва. В някои случаи стомашната язва в клиничното си протичане може да прилича на рак на стомаха, например с дългогодишна калозна язва с постоянна болка, намалена стомашна секреция и образуване на голям възпалителен инфилтрат, определен чрез палпация на корема. За рак на стомаха най характерни особеностиса: кратка история, по-напреднала възраст на пациентите, оплаквания от обща слабост, умора, постоянна болка, слабо зависима от приема на храна. Много от тях имат анемия, повишена СУЕ и постоянно скрито кървене. Язвено-инфилтративните форми се характеризират с персистиране на клиничните симптоми и липса на ефект от прилаганото лечение. Флуороскопията, в допълнение към нишата, разкрива инфилтрация и ригидност на стомашната стена, счупване на гънките на лигавицата и липса на перисталтика в засегнатата област около нишата. От решаващо значение в диференциалната диагноза на рака и стомашната язва са изследването на динамиката на заболяването, рентгеновото, цитологичното изследване и гастроскопията с прицелна биопсия.

Жлъчнокаменна болест и хроничен холециститчесто може да имитира пептична язва, проявяваща се като болка в горната част на корема и диспептични разстройства. Отличителни чертие, че заболяванията на жлъчните пътища са по-чести при жените, при хора с хипертонична конституция и затлъстяване. Те нямат периодичност на обостряне и дневен ритъм на болка. Появата на болка след хранене е свързана главно с естеството на храната (мазни храни, месо, яйца, пикантни ястия, маринати, гъби). Болката се появява в различни терминислед хранене и се различават по полиморфизъм – различна интензивност и продължителност. Често те са спазми по природа, като атаки (колики) и са по-интензивни, отколкото при пептична язва. Болката е локализирана в десния хипохондриум и се излъчва към дясното рамо и лопатката. Периодично може да се появи жълтеница.

При хроничен холецистит продължителността на екзацербацията е по-кратка, обикновено се определя от дни, докато при пептична язва - седмици, месеци, с постепенно намаляване на интензивността им.

Обективните признаци включват уголемяване на черния дроб, болка при палпация и перкусия в десния хипохондриум и холедохално-панкреасната зона. Разкриват се положителни симптоми на Ortner, Murphy и симптом на френикус. При обостряне на холецистит се наблюдава треска, патологични промени в жлъчката, леко повишаване на билирубина в кръвта и уробилина в урината. Често се наблюдава намаляване на стомашната секреция.

Въпросът за окончателната диагноза се решава чрез рентгенови и ендоскопски изследвания на стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища, които помагат да се идентифицира хроничният холецистит, който също се наблюдава при някои пациенти, съпътстващи пептична язва.

В такива случаи последната трябва да се диференцира от жлъчната дискинезия, която често съпътства дуоденалната язва. За разлика от холецистита, при дискинезия няма промени във всички части на жлъчката по време на дуоденална интубация. При холангиография се откриват нарушения в подвижността на жлъчния мехур, каналите и сфинктера на Оди. С отшумяването на обострянията на язвената болест те изчезват или намаляват клинични проявленияжлъчна дискинезия.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатитпротичането му може да наподобява пептична язва. При него, както при язвената болест, се наблюдава болка в горната част на корема след хранене в разгара на храносмилането. Те обаче се появяват по-често след Вредни храни, са с несигурен характер, в случай на образуване на камъни в панкреатичните канали те стават спазми. Болката обикновено е локализирана вляво от средната линия в горната част на корема, често обкръжаваща, излъчваща се към лявото рамо и лопатката. При сравнителна или дълбока палпация болката се открива вляво от средната линия. Някои пациенти изпитват увеличаване на количеството диастаза в урината, понякога глюкозурия. Диагнозата хроничен панкреатит при липса на радиологични и ендоскопски признаци на пептична язва се потвърждава от панкреатография, сканиране на панкреаса, ангиография.

Хроничен апендицит

Хроничен, апендицитв някои случаи може да има известна прилика с пептична язва. Това се дължи на факта, че при хроничен апендицит често се наблюдава болка в епигастричния регион след хранене, което се обяснява с наличието на рефлексен спазъм на пилора или перидуоденит, който се развива в резултат на разпространението на инфекцията по протежение на лимфен тракт от илеоцекалната област. За разлика от пептичните язви, при хроничен апендицит, анамнеза за пристъп на остър апендицит, периодичност на обостряне с краткотрайна болка, утежнена от ходене и физически стрес. С палпация и перкусия се определя област на силна болка в ограничена област на илеоцекалната област. В трудни за диагностициране случаи помага рентгеновото изследване на гастродуоденалната система и илеоцекалния ъгъл.

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстникачесто са безсимптомни. Когато дивертикулите достигнат големи размери, се появяват болка и усещане за тежест в епигастралната област и повръщане. Ако е усложнено от възпаление или язва, клиничната картина може да бъде много подобна на тази на пептична язва. Има болка след хранене и честота на екзацербациите. Диагнозата в тези случаи може да бъде трудна и тук решаващи са рентгеновото изследване и гастродуоденоскопията.

При диференциалната диагноза на язвата на стомаха и дванадесетопръстника, освен посочените по-горе, е необходимо да се имат предвид редица други заболявания, макар и редки, но които могат да създадат значителни трудности при разпознаването (туберкулоза, стомашен сифилис, диабетни кризи и и т.н.).

Туберкулоза на стомаха

Туберкулоза на стомаха- една от редките локализации на туберкулозния процес. Патологични променимогат да се проявят под формата на единични или милиарни туберкули, дифузна хиперпластична форма и по-често (до 80%) под формата на плоски повърхностни или малки дълбоки язви с форма на кратер. Такива язви често са локализирани в пилорната и антралната област и често причиняват стесняване на пилора или деформация на стомаха. Клинично заболяването се проявява като болка в епигастричния регион, но по-слаба, отколкото при стомашна язва. Наблюдава се диария и намалена стомашна секреция. Пациентите често имат туберкулозни лезии на белите дробове и други органи. Липсата на характерни клинични симптоми и нетипичността на рентгеновата картина често създават големи трудности при диагностицирането на заболяването и само хистологичното изследване на биопсични проби или хирургичен материал позволява да се постави правилна диагноза.

Сифилис на стомаха

Сифилис на стомахае рядкост. Увреждането на стомаха се наблюдава в третичния период и се проявява с образуване на гуми в стената на стомаха, които могат да се разязвят. Клиничната картина може да наподобява хроничен гастрит, стомашна язва или тумор. Пациентите изпитват киселини, гадене и повръщане, болка в епигастричния регион, но те не достигат същата интензивност като при пептична язва и често не са свързани с приема на храна. По време на рентгеново изследване гумата симулира тумор или стомашна язва, което затруднява разпознаването на заболяването.

Диагнозата се поставя въз основа на наличието на информация за заболяването сифилис в анамнезата, положителна серологични реакции, резултатите от пробно специфично лечение или хистологично изследванебиопсичен материал или отстранен стомашен образец.

Лимфогрануломатоза на стомаха

Лимфогрануломатоза на стомахаотнася се до редки заболяванияСтомашното засягане се наблюдава по-често при системно заболяване и рядко като изолирана форма. Лимфогрануломатозните образувания в стената на стомаха се характеризират с образуването на туморни възли, изпъкнали в лумена на стомаха, или повърхностни или дълбоки язви. Клиничната картина на изолирана лезия е много подобна на тази при рак или калозна язва. Язвените форми се проявяват с епигастрална болка, скрито или обилно кървене. Честите симптоми включват треска, слабост, загуба на тегло, изпотяване и сърбяща кожа. В кръвта се откриват левкопения с неутрофилия, еозинофилия и лимфопения. Поради рядкостта на изолираната лимфогрануломатоза на стомаха, уникалността на клиниката и морфологичните промени в стомашната стена, подобни на стомашна язва, диагнозата представлява изключителни трудности. Диагнозата се поставя чрез микроскопско изследване на биопсични проби, взети по време на фиброгастроскопия или от резектиран стомах.

Дуоденостаза

Дуоденостазае нарушение на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. Може да се развие със заболявания на жлъчните пътища и панкреаса, перидуоденит или да бъде независимо заболяване от неврогенен произход.Проявява се като периодични пристъпи на болка в епигастричния регион, напомнящи болката от пептична язва. Неговите отличителни белези са: появата на изолиран оток в десния хипохондриум по време на пристъп на болка, повръщане на стомашно съдържимо, смесено със значително количество жлъчка.

Диагнозата се поставя чрез рентгеново изследване, при което се установява конгестия в дванадесетопръстника и неговата дилатация, стенозираща перисталтика и антиперисталтика, ретрограден застой на барий в стомаха и забавено изпразване.

Табетни кризи

Табетни кризиразвиват при пациенти с tabes dorsalis. Те се характеризират с гърчове силна болкав епигастралната област с различна ирадиация, внезапно начало и бързо изчезване, липса на облекчаване на болката след повръщане, . което обикновено се наблюдава при пациенти с язвена болест, тежка общо състояниеболен; наблюдава се апатия и загуба на сила. Могат да се появят гърчове с различна продължителност. Извън атаките пациентът не страда. Откриват се характерни симптоми от нервната система (анизокория, липса на коленни рефлекси, дисбаланс и др.), Възможни са промени в аортата и аортните клапи, положителна реакция на Васерман в кръвта или цереброспиналната течност.

Диафрагмална херния

При диафрагмални хернии, както при пептична язва, пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион по време или след хранене, нощна болка, чувство на тежест в епигастриума и диспептични разстройства. В някои случаи се наблюдава явно или скрито езофагеално-стомашно кървене. Тези оплаквания са свързани с развитието на улцерозен езофагит и локализиран гастрит.

За разлика от пептичните язви, при диафрагмалната херния болката е локализирана високо в епигастриума, в областта на мечовидния процес и зад гръдната кост. Няма строга периодичност, варират по интензивност и продължителност. Често болката се излъчва нагоре и назад - към гърба, към лявото рамо. Типично е усещането за парене зад гръдната кост или по протежение на хранопровода по време или след хранене. При диференциалната диагноза на тези заболявания решаващо значение има прицелното рентгеново изследване на гръдния кош и гастродуоденалната система.

Херния на бялата линия на корема

Херния на бялата линия на коремав някои случаи може да причини остри болкив епигастричния регион и диспептични разстройства, както и пептична язва. При други пациенти епигастралната херния може да придружава пептична язва и основното заболяване не е диагностицирано. Диференциалната диагноза на тези две заболявания с внимателно изследване на пациента не създава затруднения, но наличието на епигастрална херния задължава лекаря да проведе рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника, за да предотврати диагностични и тактически грешки, когато вземане на решение за операция.

Чревна дискинезия

При чревни дискинезииклиничните прояви могат да бъдат подобни на тези на пептична язва. Пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион или друга локализация, диспептични разстройства. Отличителни признаци на дискинезия, усложнена от колит, са: анамнеза за продължителен запек, периодично редуване на запек с „фалшива“ диария, усещане за непълно изпразване на червата. Често болката не зависи от естеството на приетата храна, облекчението се отбелязва след изпражненията и отделянето на газове. При обективен преглед се установява болка по хода на дебелото черво, най-често напречно, низходящо и сигмоидно.

При рентгеново изследване се установява изразен спазъм на тези части на дебелото черво или тотален колоспазъм. Чревната дискинезия и колит могат да придружават пептична язва, но липсата на признаци на пептична язва по време на флуороскопия или фиброгастродуоденоскопия говори в полза на дискинезия.

8. Хоспитализация:

Пациентите със сложни форми на язвена болест подлежат на хоспитализация. Неусложнените форми на пептична язва се лекуват консервативно на амбулаторна база.

9. Основна терапия:

Лечението на обостряне на неусложнена пептична язва е премахване на физически и психически стрес, диета (щадяща, с хранене 4-5 пъти на ден), спиране на тютюнопушенето и употребата на алкохол и лечение с наркотици.

10. Етиотропна терапия:

• Намаляване на секрецията на солна киселина (намаляване на агресивните ефекти и създаване на условия за действие на антибиотиците)
• Саниране на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника срещу H. pylori
• Предотвратяване на рецидиви и усложнения

Основното правило на антисекреторната терапия

• Интрагастралното ниво на pH през деня (около 18 часа) трябва да бъде над 3
• Понастоящем само инхибиторите на протонната помпа (PPI) отговарят на това правило.
• ИПП се приемат стриктно по протокол (омепразол 10 mg/ден, рабепразол 20 mg/ден, лансопразол 30 mg/ден, пантопразол 40 mg/ден, езомепразол (Nexium) 40 mg/ден) с ендоскопско наблюдение след 4, 6 седмици за язвена дуоденална болест и 6, 8 седмици - язва на стомаха.

11. Патогенетични и симптоматична терапия:

"Маастрихт 3" - лечение (1)

Първа линия терапия:

PPI в стандартна доза 2 пъти на ден.

Кларитромицин (макролиди) 500 mg 2 пъти на ден.

Амоксицилин (пеницилини) 1000 mg 2 пъти на ден. или метронидазол (антипротозойни лекарства) 500 mg два пъти дневно*

Продължителност на терапията - минимум 7 дни, до 10 дни

"Маастрихт 3" - лечение (2)

Втора линия терапия:

PPI в стандартна доза 2 пъти на ден

Бисмутов субцитрат (гастропротектори) 120 mg 4 пъти на ден

Метронидазол 500 mg 3 пъти на ден

Тетрациклин (антибиотици, поликетиди) 250 mg 4 пъти на ден

Продължителност на терапията - минимум 10 дни, до 14 дни

* Ако резистентността към метронидазол е по-малка от 40%

12. Показания за оперативно лечение:

Показанията за хирургично лечение могат да бъдат разделени на абсолютни и относителни:

Абсолютно:

1. Перфорация на язва;
2. Профузно улцерозно кървене със симптоми на хеморагичен шок или неподлежащо на консервативно лечение (включително с помощта на наличния арсенал от ендоскопски техники);
3. Наличие на стеноза;
4. Висок риск от рецидив при спряно кървене от язва или рецидивиращо кървене;
5. Пенетрираща язва;
6. Хистологично потвърдена злокачествена дегенерация на язвата.

Относително:

1. Тежко протичане на пептична язва: честота на рецидиви повече от 2 пъти годишно, недостатъчна ефективност на стандартната лекарствена терапия;
2. Язви, които не остават белези дълго време на фона на традиционната терапия: язва на стомаха - повече от 8 седмици, язва на дванадесетопръстника - повече от 4 седмици;
3. Повтарящо се кървенев анамнезата на фона на адекватна терапия;
4. Калозните язви не оставят белези в продължение на 4-6 месеца;
5. Рецидив на язва след предишно зашиване за перфорация;
6. Множество язви, съчетани с висока киселинност на стомашния сок;
7. Липса на възможност за редовно, цялостно лечение;
8. Желанието на пациента да се подложи на радикално лечение;
9. Непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

13. Оперативни интервенции, извършвани при пептична язва:

При неусложнени форми на пептична язва се извършват:

1. Резекция на 2/3 от стомаха с гастродуоденоанастомоза по Billroth-I,
2. Резекция на 2/3 от стомаха с гастроеюностомия по Билрот-II на дълга бримка с ентероеюностомия по Браун.

При сложни форми на пептична язва се извършват:

При кървене:

Зашиване на кървяща язва,

За перфоративни язви:

Зашиване на перфорирана язва по Oppel-Polikarpov,

За цикатрициални стенози:

Пилоропластика (според Finney, Heineke-Mikulich, Dzhabulei),

При проникване:

Отрязване на задната стена на дванадесетопръстника от ръбовете на проникваща язва с последващо отстраняване на засегнатия сегмент на дванадесетопръстника или неговото пластично възстановяване чрез дуоденопластика,

Дистална резекция на стомаха с формиране на пилорна моделираща гастродуоденоанастомоза,

Селективна проксимална ваготомия с отстраняване на язва и дуоденопластика.

За "трудни" язви:

Стомашна резекция за „изключване“ по Finsterer-Bancroft-Plenk

14. Профилактика:

Условно можем да разделим профилактиката на язвената болест на първична и вторична.

Първична профилактика,насочени към предотвратяване на развитието на болестта, а вторичната намалява риска от обостряния и рецидиви.

Първичната профилактика на язва на дванадесетопръстника или стомашна язва включва:

• Избягване на инфекция с Helicobacter pylori. Необходимо е стриктно да се спазват противоепидемичните правила, ако в къщата има пациент с пептична язва или човек, който е носител на този микроб. Пациентът трябва да има индивидуален набор от съдове, прибори за хранене и лични кърпи. Не се препоръчват целувки.
• Употребата трябва да се избягва напълно алкохолни напиткии също така не пушете.
• Следете състоянието на зъбите си, своевременно лекувайте кариеса и поддържайте хигиена на устната кухина.
• За профилактика на язва на стомаха и дванадесетопръстника се препоръчва лечение на хронични и остри заболявания и хормонални нарушения.
• Консумирайте здравословна храна. Премахнете от диетата си пушени, горещи и пикантни храни, газирани напитки, твърде студени или горещи храни.
• Не приемайте често лекарства, които могат да причинят язви.
• Планирайте деня си за работа, упражнения и почивка.

Вторична профилактикаязва на дванадесетопръстника или стомашна язва предполага задължителен медицински преглед:

• През есенния и пролетния период се препоръчва да се провеждат курсове на противорецидивно лечение. Гастроентерологът предписва необходимите физиотерапевтични процедури, лекарства, прием на минерална вода и билколечение.
• Пациентът трябва да се подложи на санаториално-курортно лечение превантивно лечениеязви в специализирани институции.
• Следвайте диетата, предписана от гастроентеролог.
• Санирайте хроничните огнища на инфекция, които могат да причинят обостряне на язвата.
• Постоянно наблюдение на състоянието на язвата, както инструментално, така и лабораторно. Това ще помогне бързо да се идентифицира началото на обостряне на заболяването и да се започне лечение.
• Необходимо е да се придържате към целия набор от превантивни мерки за първична профилактика на язви.

Язвената болест (ЯБ) е хронично, циклично повтарящо се заболяване, чийто морфологичен признак е язвен дефект, който възниква в резултат на нарушение на връзката между активността на киселинно-пептичния фактор и защитните способности на организма.

Уместност.

Пептичната язва е едно от най-често срещаните заболявания - в индустриализираните страни страдат 6-10% от общото възрастно население. В Русия през последните 10 години честотата на язвената болест се е увеличила с 38%. При неусложнени форми на язва прогнозата е благоприятна. Въпреки това, в редица случаи (неефективност на ерадикационната терапия, реинфекция на HP, изразено въздействие и персистиране на рискови фактори) се наблюдава прогресия на заболяването с появата на тежки усложнения, водещи до увреждане на пациентите и понякога до смърт.

Етиология и патогенеза

Етиологични фактори:хранителен прием, лоши навици, стрес, приемане на улцерогенни лекарства; генетични (наследственост, O (I) група

кръв); HP инфекция.

Патогенезата се основава на дисбаланс на защитно и агресивно

фактори на гастродуоденалната зона.

Защитни фактори:слуз (бикарбонати, простагландини), адекватна микроциркулация, регенерация, инхибитори на секрецията (VIP, соматостатин, ентероглюкагон), постагландини.

Фактори на агресия:хиперпродукция на солна киселина и пепсин (хиперплазия на париетални и главни клетки, ваготония), инвазия на HP, нарушен гастродуоденален мотилитет, дуоденогастрален рефлукс (жлъчни киселини, панкреатични ензими), тютюнопушене, алкохол, стимуланти на секрецията (хистамин, ацетилхолин, гастрин, механични, химически, термични хранителни дразнители), лекарства (НСПВС, глюкокортикоиди).

Класификация

По локализация:

1. Стомашна язва.
2. Дуоденална язва (ДУ).
3. Пептична язва с неуточнена локализация.
4. Гастроеюнална язва, включително пептична язва на анастомозата на стомаха, аферентни и еферентни бримки на тънките черва, анастомоза с изключение на първична язва на тънките черва.

Фаза:обостряне, ремисия (деформация на белег на стомаха, дванадесетопръстника).

Усложнения:кървене (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноза (6-15%), перивисцерит, злокачествено заболяване.

Клинична картина.

Язвената болест се характеризира със сезонност на обострянията през есенно-пролетния период. Основен клинични синдромизаболявания са представени в таблица №38.

Клинични признаци на пептична язва

Знаци	Язва на стомаха	YaBDPC
1 . Болков синдром	В центъра на епигастриума или вляво от средната линия, ранна болка	Вдясно от средната линия в епигастриума, късно, нощна, гладна болка, намаляваща след хранене, повръщане.
2. Стомашна диспепсия	Киселини, кисело оригване, гадене, ситофобия	Оригване, киселини, по-рядко гадене, кисело повръщане
3. Чревна диспепсия	Склонност към диария	Склонност към запек
4. Астено-вегетативен синдром		Намалена работоспособност, раздразнителност, слабост, умора

Обективно изследване в острата фаза на заболяването може да разкрие локално мускулно напрежение при повърхностна палпация на корема, локална болка при дълбока палпация, която може да съвпада (с дълбоки язви) или да не съвпада (с повърхностни язви) със субективната локализация на болката. . Патогномоничен симптом е локализирана болка при перкусия в епигастриума - положителен менделски признак.

Диагностика

1. Клиничен методс оценка на субективни и обективни признаци.
2. Клинични кръвен анализ(откриване на анемия), копрограмаРеакция на Грегерсен.
3. Фиброгастродуоденоскопия(FGDS) с целенасочена биопсия и оценка на степента на HP контаминация (кампи тест, цитологичен метод с оцветяване на петна от пръстови отпечатъци с багрило Romanovsky-Timsa, микробиологичен метод, полимеразна верижна реакция).

За неинвазивно определяне на HP са възможни индиректни методи: серологични (определя се титърът на антителата - 1§C, по-рядко 1§A, които обикновено се появяват през 3-4 седмици след инфекцията); уреазен дихателен тест.

1. Рентгенова снимка на стомаха и дванадесетопръстника.
2. Допълнителни методи за изследване са: фракционна стомашна интубация, интрагастрална рН-метрия.

ПРОФИЛАКТИКА НА ЯЗВЕНА БОЛЕСТ

Имайки предвид широкото разпространение на язви, водещи до намалена работоспособност, често явлениесериозни усложнения, профилактика на това заболяваневажно е.

Първична профилактика.

Целта на първичната профилактика на язвената болест е да се предотврати развитието на заболяването. Програмата за първична профилактика включва активно идентифициране на рисковите фактори и лицата, предразположени към възникване на това заболяване, клиничното им наблюдение, спазване на препоръките за промяна на начина на живот и начина на живот, както и диета и диета.

1. I. Активно идентифициране на здрави индивиди с повишен риск от развитие на язви: въпросници за идентифициране на преморбидни състояния (коремен дискомфорт, диспепсия, асния, ваготония), откриване на рискови фактори.

Рискови фактори за развитие на язва

1. Наследствено предразположение (антиген B5, B14, B15).
2. Кръвна група I (0).
3. Повишена стомашна киселинност (ваготония).
4. Лоши навици (тютюнопушене, алкохол).
5. Чести стрес, нарушаване на графика за работа и почивка.
6. Прием на улцерогенни лекарства (НСПВС, глюкокортикоиди).

1. Нарушаване на диетата, консумация на термично, механично, химически груба храна.
2. Заболявания на храносмилателната система (панкреатит, холецистит, гастродуоденит и др.).

1. Заболявания, допринасящи за развитието на пептична язва (ХОББ, системни заболявания), хронична бъбречна недостатъчност.
2. заразяване с HP.
3. Диспансерното наблюдение на лица с риск от развитие на ПУ се осъществява чрез комплекс от социални и индивидуални мерки за елиминиране на рисковите фактори. За да се реши този проблем, е необходимо да се провеждат профилактични прегледи веднъж годишно и, ако е необходимо, да се предпише превантивен курс на противоязвена терапия (виж по-долу).

III. Провеждане на комплекс от общи и индивидуални превантивни санитарно-образователни, хигиенни, образователни мерки, насочени към запазване на здравето и работоспособността с развитието и спазването от човек на правилния поведенчески стереотип, който определя понятието „здравословен начин на живот“.

В допълнение към активното идентифициране на населението с рискови фактори е необходимо да се проведат обширни санитарно-хигиенни и санитарно-образователни мерки за организиране и насърчаване на рационалното хранене, особено сред хората, работещи на нощни смени, шофьорите на превозни средства, децата, юношите, учениците. , за борба с тютюнопушенето и пиенето на алкохол, създаване на благоприятни психологически взаимоотношения, разясняване на ползите от физическото възпитание, закаляване, диета, труд и почивка, обучение на населението здрав образживот, технология за приготвяне на диетични ястия, методи на провеждане физиотерапия, автогенен тренинг и др.

Най-важното в профилактиката на язвените заболявания е спазването на принципите на правилното хранене.

1. Редовност. Храната трябва да се приема при първи сигнал за глад, 4 пъти на ден в едни и същи часове.
2. Последното хранене трябва да бъде 1,5-2 часа преди лягане.
3. Не преяждайте, дъвчете храната старателно.
4. Храната трябва да бъде балансирана по отношение на съдържанието на пълноценни протеини (120-125 g/ден), за да се задоволят нуждите на организма от пластичен материал и да се засилят процесите на регенерация, намалявайки възбудимостта на жлезистите клетки.

Вторична профилактика

Целта на вторичната профилактика на язвената болест е да се намали честотата на рецидивите, да се предотврати прогресирането на заболяването и развитието на неговите усложнения. В този случай ерадикацията на HP е от първостепенно значение. Съвременната антихеликобактерна терапия значително намалява броя на рецидивите и усложненията на язвената болест. Основата за такава терапия е диагнозата „Hp-асоциирана язва“ на стомаха или дванадесетопръстника.

Програмата за вторична профилактика на язвената болест включва:

1. I. Активно идентифициране на пациенти с клинично изразени форми на язва, чести екзацербации и адекватен лекарствена терапияв периода на обостряне.

Основните групи лекарства за лечение на язви:

Антисекреторни лекарствасе използват за намаляване на агресивността на ефекта на киселината върху увредената лигавица и създаване на оптимални условия за директния бактерициден ефект на антибиотиците.

1. Блокерите на H2-хистаминовите рецептори на париеталните клетки инхибират базалната и стимулираната секреция на солна киселина. Понастоящем се използват лекарства от трето поколение (фамотидин 40-80 mg / ден). Тези лекарства са загубили водещото си значение при лечението на язви. Ако лекарството се преустанови внезапно, може да се развие синдром на отскок.
2. Понастоящем се използват само селективни блокери на М-холинергичните рецептори - гастроцепин в дневна доза от 75-100 mg, чиято антисекреторна активност е ниска в сравнение с лекарства от други групи.
3. Инхибиторите на протонната помпа (PPI) инхибират АТФазата, разположена в мембраните на париеталните клетки, и блокират крайния етап на секреция на солна киселина. Най-често се използва Omez, при спиране на приема няма rebound синдром, обикновено се използва в доза от 40-80 mg на ден. Използват се още Ланзап, Пантопразол и Рабепразол. Предимството на рабепразол (Париет) е по-бързото му превръщане в активна форма и способността му да проявява мощен антисекреторен ефект още в първия ден от лечението.

Използва се и оптичният моноизомер на омепразола езомепразол (нексиум), който има висока бионаличност. За успешна ерадикация на HP и белези от язви е необходимо да се намали производството на киселина с 90% за поне 18 часа на ден. При оптимално повишаване на рН до 5,0-6,0 HP навлиза във фазата на разделяне и става достъпен за действието на антибиотиците. Тези параметри се осигуряват с двойна доза блокери на протонната помпа, с изключение само на рабепразол, който може да се предписва веднъж на всеки 8 часа; освен това самите тези лекарства в различна степен имат антихеликобактерни свойства, тъй като блокират

H+/K+-ATPase на самите NRs.

Антисекреторната терапия се предписва за 4-8 седмици при стомашна язва и 2-4 седмици - с язва на дванадесетопръстника. След зарастване на язвата се провежда продължителна поддържаща терапия (до 4-5 седмици при язва на дванадесетопръстника и до 7 седмици при язва на стомаха) с половин доза.

Антиациди- не действат дълго време, не се използват като монотерапия, не са значими за предотвратяване на рецидиви на заболяването, използват се при комплексна терапияза по-надеждно намаляване на агресивността на стомашния сок. Делят се на нерезорбируеми (Maalox, Actal, Gastal, Gelusil-лак) и резорбируеми (натриев бикарбонат, смес на Бурже, магнезиев оксид, викалин, калциев карбонат). Дава се на празен стомах или 1,5-2 часа след хранене и преди лягане за облекчаване на болки и киселини.

Антибактериални лекарства- използвани за ерадикация на HP - амоксицилин, макролидни антибиотици (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин); нитроимидазоли (метронидазол, тинидазол). Всички антибиотици се дават след хранене. Спорите на микробите се повлияват само от приема на метронидазол (тинидазол).

Цитопротектори— при лечение на пептична язва се използват средства, които имат протективен ефект върху стомашната лигавица. Sucral-fat (Venter) - образува филм върху повърхността на язвения дефект, засилва синтеза на бикарбонатни йони и слуз, стимулира процесите на регенерация на увредените тъкани, 1 таблетка се предписва перорално. (0,5-1,0 g) за 30 минути. преди хранене и 1 път през нощта. De-nol - образува филм върху повърхността на язвата, има антипепсинова активност, стимулира секрецията на бикарбонати, синтеза на простагландини и слуз, има бактерициден ефект върху HP. Прилага се в доза 120 mg (1 таблетка) - 3 пъти дневно 30 минути преди хранене по 1 табл. за нощта. Курс - 4-8 седмици. Мизопростол (Cytotec, Cytotec) е синтетичен аналог на простагландини, предписва се по 200 mcg 4 пъти на ден, курс 4-8 седмици.

Репаранти- група лекарства, които могат да подобрят регенеративните процеси в лигавицата на гастродуоденалната зона (солко-серил, масло от морски зърнастец, гастрофарм). Понастоящем обаче ефективността на тези лекарства се счита за съмнителна.

Тактиките за лечение на пациенти с UR включват лечение на обостряне на заболяването, индуциране на ремисия и дразнеща терапия.

При новодиагностицирани или обострени язви, които не са свързани с HP, се предписва антисекреторно лекарство (PPI); при язви на дванадесетопръстника - за 8 седмици; при язви на стомаха - за 14 седмици; през първите 5-7 дни може да се даде допълнителен антиацид.

При язва, свързана с HP, се предписва ерадикационна терапия, включваща ИПП в комбинация с 2 антибиотика.

Ерадикацията на микроба настъпва 4-12 седмици след прекратяване на лечението. До края на първата седмица от приема на лекарствата се образува „червен“ белег, след което още 3-4 седмици е необходимо приемане на антисекреторно лекарство - обикновено H2 блокер в пълна или половин доза, за да се образува „бял ​​белег“.

Изборът на схеми на лечение включва назначаването на първа линия терапия (първична) и втора линия терапия (последваща, при неуспех).

Първа линия анти-Helicobacter пептична язвена терапия

1. PPI (омез - 20 mg, lanzap - 30 mg, пантопразол - 40 mg, рабепразол - 20 mg, езомепразол - 20 mg) в стандартна доза 2 пъти на ден. Предписва се за 4-8 седмици при стомашни язви и 2-Аседмици - с язва на дванадесетопръстника. След зарастване на язвата се провежда продължителна поддържаща терапия (до 4-5 седмици при язва на дванадесетопръстника и до 7 седмици при язва на стомаха) с половин доза.
2. Кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 или 14 дни (с първична резистентност към кларитромицин в региона не надвишава 15-20%).
3. Амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 или 14 дни (при резистентност под 40%).

Степента на ерадикация достига 85-90%.

Напоследък HP резистентността се превърна във важен проблем в ерадикационната терапия. Отбелязана е широко разпространена резистентност към метронидазол. Резистентността към макролидите не е много широко разпространена, но има тенденция да нараства.

За преодоляване на антибиотичната резистентност на HP щамовете се препоръчва да се определи чувствителността на микроорганизма, което не винаги е реалистично в практическите условия на здравеопазване, както и да се удължи периодът на лечение до 14 дни и да се използват режими на резервна терапия.

Ефективността на лечението на неусложнена язва на дванадесетопръстника и стомаха се оценява въз основа на резултатите от контролния FGDS 4 седмици след началото на лечението на пациентите.

Втора линия анти-Helicobacter pylori терапия (четворна терапия) Провежда се при липса на ерадикация на HP след лечение на пациенти с тройна терапия от първа линия. Освен това, този видлечение се използва при лечение на пациенти с големи язви (повече от 2 cm), както и с така наречените „дълготрайни незаздравяващи” язви и/или пенетриращи язви на стомаха и дванадесетопръстника (независимо от размера) свързани с HP (ако пациентите отказват хирургично лечение или поради наличието на противопоказания). 1. ИПП(омез, рабепразол, езомепразол) 2 пъти дневно сутрин на гладно и вечер. Предписва се за 4-8 седмици при язва на стомаха и за 2-4 седмици при язва на дванадесетопръстника.

1. Метронидазол 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 или 14 дни.
2. Тетрациклин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 или 14 дни.
3. Колоиден бисмутов субцитрат или де-нол 240 mg 2 пъти (30 минути преди закуска и един час след вечеря) на ден в продължение на 4-8 седмици.

Контролен FGDS се провежда след 3-4 седмици; при липса на заздравяване на язвата, лечението на пациентите трябва да продължи с основното лекарство за още 4 седмици.

1. II. Клинично наблюдение на пациенти с язва след обостряне и системно противорецидивно лечение. Систематичното и навременно медицинско изследване на язви намалява нивото на временна нетрудоспособност и първична нетрудоспособност. Целите на клиничния преглед са ранно откриване на пациенти с язвена болест чрез насочени профилактични прегледи, редовен прегледпациенти във времето, насочване на пациенти към санаториуми, MSEC, рационална заетост, санитарно-просветна работа. Схема диспансерно наблюдениепредставени пациенти с язва

Антирецидивно лечение.

Този вид терапия се провежда при настъпване на клинична и ендоскопска ремисия на язвата и отрицателен тест за HP.

1. Премахване на основните рискови фактори:психо-емоционален стрес, хронична интоксикация (тютюнопушене, алкохол), нормализиране на режима на работа и почивка (удължаване на времето за сън до 8-9 часа, освобождаване от работа на смени, чести командировки), саниране на устната кухина, рационално хранене. Диетав периода на ремисия включва прием на храна 5-6 пъти на ден, която има буферен ефект и е наситена с протеини и витамини. Не се препоръчва да се ядат пикантни, пушени или мариновани храни.
2. Лекарствената терапия се провежда по два начина: непрекъснато поддържаща или „при поискване“.

Продължителна поддържаща противорецидивна терапия Показания:

Неуспешно използване на терапия при поискване, когато след нейното завършване настъпиха чести екзацербации, повече от 3 пъти годишно:

Усложнен ход на язва (кървене, анамнеза за перфорация, груби цикатрициални промени, перивисцерит);

— съпътстващ ерозивен рефлуксен гастрит, рефлуксен езофагит;

— възрастта на пациента е над 50 години;

— Постоянна употреба на язвени лекарства;

- “Заклети пушачи”;

— Наличието на активен гастродуоденит, свързан с HP. Вторичната профилактика при тази категория пациенти включва

дългосрочно непрекъснато лечение в поддържащи дози с антисекреторно лекарство след белези на язвата от 2-3 месеца за неусложнен курс до няколко години за усложнен курс. Например фамотидин 20 mg през нощта или omez 20 mg след вечеря, гастроцепин 50 mg след вечеря.

Сезонна противорецидивна терапия или „терапия при поискване“ Показания:

— Новодиагностицирана язва на дванадесетопръстника;

— Неусложнен ход на язва на дванадесетопръстника с кратка история от не повече от 4 години;

— Честотата на рецидивите на язва на дванадесетопръстника е не повече от 2 пъти годишно;

— Липса на груби деформации на стената на дванадесетопръстника;

— Липса на активен гастродуоденит и HP.

През пролетта и есента (късна зима и лято), когато се появят първите симптоми, пациентът приема пълна дневна доза антисекреторно лекарство или комбинация от лекарства, ако язвата е свързана с HP, в продължение на 4 седмици. Освен това, ако субективните симптоми са напълно облекчени в рамките на 4-6 дни, пациентът самостоятелно преминава към поддържаща терапия с половината от дозата и спира лечението след 2-3 седмици.

Лечението при поискване може да бъде предписано до 2-3 години. Ендоскопското наблюдение се препоръчва само в случай на тежко обостряне, ако настъпи през първите 3 месеца след края на курса на противоязвена терапия.

1. Фитотерапияв случай на язва, спомага за подобряване на трофиката, процесите на регенерация на лигавицата на гастродуоденалната зона, има противовъзпалително (дъб, жълт кантарион, живовляк, невен, оман, бял равнец), обвиващо, аналгетично, спазмолитично ( лайка, мента, риган, копър) ефект. IN летен периодПрепоръчва се консумацията на пресни боровинки и горски ягоди. Сок от прясно зеле или картофи значително ускорява заздравяването на увреждане на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.
2. Лечение с минерални водиизползва се в курс до 20-24 дни. Предпочитание трябва да се дава на слабоминерализирани води с преобладаване на хидрокарбонатни и сулфатни йони: „Боржоми“, „Славяновская“, „Есентуки № 4. Те се приемат топли (38-40 градуса) 1 час след хранене, 1 /4-1/ 2 чаши. При стомашни язви с ниска киселинност е препоръчително да се приема вода 20 минути преди хранене.
3. Физиотерапевтично лечениеима положителен ефект върху кръвообращението в гастродуоденалната зона, нормализира моторно-евакуационната функция на стомаха и спомага за намаляване на вътрестомашното налягане. Препоръчват се ултразвук, микровълнова терапия, диадинамични и синусоидални токове, борови, перлени, кислородни, радонови бани, кални апликации. Висока ефективностима акупунктура.
4. Балнеолечениее важна рехабилитационна мярка. За пациенти с язвена болест се препоръчват курорти: Березовски и Ижевски минерални води, Пятигорск, Трускавец, Есентуки и др. Противопоказание за този вид лечение е обостряне на язвена болест, сложно протичане (кървене, претърпяно през последните 6 месеца, стеноза на пилора, първите 2 месеца след гастректомия).

Пациентите с язвена болест при липса на пълна ремисия (активен гастродуоденит, остава HP) подлежат на превантивно лечение. Ако диспансерният пациент не е имал екзацербации в продължение на 3 години и е в състояние на пълна ремисия (облекчаване на клиничните и ендоскопски прояви с два отрицателни теста за HP 4 седмици след прекратяване на ерадикационната терапия), тогава такъв пациент, като правило, няма да получи нужда от лечение против рецидив.

Ако адекватното лечение не доведе до дългосрочни ремисии (5-8 години), трябва да се реши въпросът за хирургично лечение на язва (ваготомия, гастректомия), за да не се излага пациентът на риск от животозастрашаващи усложнения.