Хипертонията (HTN) е повишаване на кръвното налягане (BP) над 140/80 miHg.

Има есенциална и симптоматична хипертония. Есенциалната хипертония, често наричана есенциална хипертония (HTN), представлява около 90% от всички случаи артериална хипертония. При есенциална хипертония конкретната причина за повишаване на кръвното налягане по правило не може да бъде идентифицирана. В развитието на тази форма на заболяването основна роля играе активирането на симпато-надбъбречната, ренин-ангиотензиновата и калекриеин-кининовата системи. Причините за такова активиране могат да бъдат наследствено предразположение, психо-емоционален стрес, наднормено теглотяло, липса на физическа активност и др. Хипертонията се нарича симптоматична или вторична, ако причината за повишеното налягане е заболяване или увреждане на органи (бъбреци, ендокринни нарушения, вродени и придобити сърдечни и съдови дефекти). Лечението на тази форма на хипертония започва с отстраняване на причината, която е причинила повишаване на кръвното налягане. Хипертонията не е опасна сама по себе си - заплахата е от усложнения на хипертонията - хеморагичен инсулт, сърдечна недостатъчност, нефросклероза, коронарна болест на сърцето.

Лечението на пациенти с хипертония има две задачи:

1. намаляване на кръвното налягане под 140/90 mm Hg. Изкуство.

2. предотвратяват или забавят развитието на усложненията;

В момента голям брой групи лекарства се използват за лечение на хипертония:

1. β-блокери;

2. АСЕ инхибитори;

5. диуретици,

4. блокери на бавните калциеви канали;

5. α-блокери;

6. AT1-ангиотензин рецепторни блокери;

7. агонисти на I1-имидазодин рецептори;

8. агонисти на централните α 2 -адренергични рецептори

9. вазодилататори

10. други групи лекарства, които понижават кръвното налягане.

Но въпреки многото фармакологични групи, първите четири играят основна роля в лечението на хипертонията.

В-блокери.

(за подробно описание на групата вижте лекцията β-блокери)

β-блокерите принадлежат към лекарствата от първа линия на антихипертензивните лекарства, тяхната употреба е особено важна при пациенти с повишена активност на симпатоадреналната система;

Намаляване на сърдечния дебит с 15-20% поради отслабване на контрактилитета на миокарда и намаляване на сърдечната честота,

Намалена активност на вазомоторния център,

Намалена секреция на ренин

Намаляване на общото периферно съдово съпротивление (този ефект се изразява при лекарства с вазодилататорна активност)

При лечението на хипертония трябва да се даде предпочитание на β-блокери с вазодилатиращи свойства (карведилол и небиволол) и кардиоселективни лекарства (атенолол, бетаксолоп, бисопролол). Първите се препоръчват за употреба поради повишеното периферно съдово съпротивление при повечето пациенти. Последните, в по-малка степен от неселективните лекарства, влияят отрицателно на съдовия тонус. В допълнение, кардиоселективните блокери са по-безопасни, когато се предписват на пациенти с бронхиална астма. При хипертония е препоръчително да се използват лекарства с продължително действие (бетаксолол, талинолол ретард, надолол, атенолол). Първо, за пациентите е по-удобно да приемат лекарства веднъж на ден. Второ, употребата на лекарства с кратко действие има недостатъци: колебания в активността на симпатоадреналната система в съответствие с промените в концентрацията на лекарството в тялото през деня и при внезапно оттегляне на лекарството, синдром на "откат" може да се развие - рязко повишаване на кръвното налягане. Стабилен хипотензивен ефект на β-блокерите се развива 3-4 седмици след началото на лечението. Тя е стабилна и не зависи от физическата активност и психо-емоционалното състояние на пациента. β-блокерите намаляват хипертрофията на лявата камера и подобряват контрактилитета на миокарда.

Хипотензивният ефект на β-блокерите се засилва при комбиниране с диуретици, калциеви антагонисти, α-блокери и ACE инхибитори.

Артериалната хипертония е заболяване, което трябва да се лекува през целия живот. Целта на терапията е постоянно да поддържа налягането на същото ниво. Няма да има незабавно намаляване на производителността желан ефект, без редовна терапия, налягането постоянно ще се увеличава.

Хипертонията не е само цифрите на тонометъра, това е усложнение на работата на сърцето, кръвоносните съдове и органите, където се намират тези съдове (мозък, черен дроб и др.). При избора на лекарство за лечение на заболяване трябва да се вземат предвид два аспекта:

• как да понижим кръвното налягане и да го поддържаме на постоянно ниво,
• как да се избегне възможно странични ефектии да не влошава състоянието на пациента.

внимание!Ако се надявате, че като си поставите инжекция от високо кръвно налягане, или след като завършите курс от инжекции, можете да забравите за ежедневната терапия, тогава грешите. Налягането може да скочи всеки момент. Хипертоничната криза има навика да завършва с инсулт. Затова не забравяйте да приемате лекарствата си редовно!

Ако пациентът е диагностициран с артериална хипертония от първа степен, тогава първоначално му се предписва нелекарствено лечение. По същество това е корекция на начина на живот. Правилата ще подобрят състоянието на човек, дори когато пациентът има редица заболявания, които допринасят за хипертония: диабет, затлъстяване и др.

Основните изисквания за промяна на начина на живот включват следното:

• Значително намаляване на трапезната сол в диетата на пациента. Препоръчителната дневна доза не трябва да надвишава четири грама и половина (4,5). Това ще намали налягането с 4 - 6 единици.
• Контрол на теглото – наднормено теглоувеличават риска от инфаркти и инсулти, тъй като затлъстяването натоварва сърдечния мускул.
• Нормализиране на диетата на пациента - менюто трябва да включва значително количество пресни плодове и зеленчуци, риба, както и храни, богати на калий, магнезий и калций. Трябва да намалите приема на бързи въглехидрати и животински мазнини.
• Намалете консумацията на горещи, стимулиращи напитки (кафе, чай). Приемът на алкохол трябва да се намали. Дневна нормаза мъже: 20 – 30 грама етанол, за жени – 10 грама.
• Откажете пушенето, тъй като тютюнът насърчава развитието на тромбоза, като по този начин влошава състоянието на пациента и увеличава риска от развитие на хипертония;
• Трябва да се въведе разумно редуване на работа и почивка физически упражнения. Най-полезно ще бъде обикновеното ходене: 30 - 40 минути няколко пъти седмично. Изометричните упражнения, от друга страна, могат драстично да повишат кръвното налягане.
• Минимизирайте стресовите ситуации.

Ако набор от тези мерки не помогне, тогава лекарите предписват медикаментозно лечение на артериална хипертония.

Лекарствена терапия

Традиционните таблетки се предписват на етапи. Всяко лечение започва с малки дози от един вид лекарство. В случаите, когато лечебен ефектлипсва или е слабо изразена, на пациента се предписва друго лекарство. Интервалът от време между смяната на таблетките не може да бъде по-малък от четири седмици. Възможно е изключение, ако е необходимо незабавно намаляване на налягането.

При предписване на няколко лекарства лекарите спазват правилата за оптимална комбинация от лекарства. Терапията винаги се провежда редовно и е постоянна. Не се допуска лечение на хипертония с кратки курсове. Таблетките трябва да се приемат по определена схема. Опитен терапевт ще ви каже как да лекувате артериалната хипертония и да живеете пълноценно с болестта.

Лекарствената терапия винаги се комбинира с нелекарствено лечение.Пациенти, отговарящи на всички изисквания здрав образживот, редовно приемат хапчета и ежедневно следят кръвното си налягане, като постепенно намаляват дозата и количеството на приеманите лекарства.

В терапевтичната практика има шест категории лекарства: диуретици, бета-блокери, алфа-блокери, блокери на калциевите канали, ACE инхибитори, ангиотензин 2 рецепторни антагонисти. Всички лекарства имат свои собствени показания за употреба, противопоказания и странични ефекти.

Диуретици

Диуретиците са диуретици, предписани за дълъг период от време. Това е най-старата и популярна категория антихипертензивни лекарства, те започват да се приемат още в средата на 50-те години на миналия век. Диуретиците намаляват кръвното налягане, като премахват солта и водата от тялото, намалявайки течността в телесните тъкани и всички органи.

Лекарствата са разделени на няколко типа: тиазидни диуретици (оксодолин, индапамид, арифон), бримкови диуретици (фураземид, буметанид) и калий-съхраняващи лекарства (амилорид, триамтерен, спиронолактон).

Антихипертензивното лекарство се предписва предимно на жени по време на менопаузата. Спира развитието на остеопороза по време на менопаузата, тъй като забавя освобождаването на калций от организма.

Основният недостатък на диуретиците е намаляването на калия в кръвта. При мъжете нивото на потентност намалява. Когато се използват тези лекарства, лекарите препоръчват постоянно наблюдение на кръвната захар и калий и правене на месечна кардиограма. Честите нежелани реакции включват гадене, слабост и неразположение.

Противопоказания: хипокалиемия, подагра, декомпенсирана цироза на черния дроб. Не може да се приеме големи дозиза диабет и др.

Бета блокери

Това е много ефективни лекарства. Но те плашат с впечатляващ списък странични ефекти. Те обаче са предвидими. При правилен избортаблетки, можете да избегнете отрицателните ефекти на бета-блокерите.

Лекарствата са показани при хипертония, която е усложнена коронарна болестсърце, аритмия, повишен пулс. Лекарствата се препоръчват, ако горното кръвно налягане е значително повишено или хипертонията е с бъбречен характер.

Бета-блокерите намаляват сърдечната честота. Но при тахикардия и исхемия това е целта на лечението. Лекарствата ще помогнат „да убиете два заека с един камък“. В този случай лекарят трябва да избере правилната доза на лекарството. Ако пулсът остане повишен, тогава лекарството трябва да бъде сменено, то няма да доведе до желания ефект при лечението на двете заболявания.

Някои бета-блокери са противопоказани при бронхиална астма и обструктивен бронхит. Прочетете внимателно инструкциите, преди да вземете хапчетата, ако имате такива заболявания. Днес са налични селективни бета-блокери. Те са лишени от много недостатъци и предотвратяват ангина пекторис и инфаркт (например: Metroprolol, Concor, Lokren, Dilatrend).

Блокери на калциевите канали

Тези лекарства за лечение на артериална хипертония се използват широко в терапията. Този хетерогенен клас лекарства е разделен на четири категории: фенилалкиламини, дифенилпиперазини, бензодиазепини, дихидроперидини. Всяка група от своя страна е разделена на три поколения плочи, въз основа на датата на тяхното откриване. Най-популярните лекарства: нифедипин, верапамил, амлодипин и др.

Фармакологичният ефект е, че лекарствата пречат на потока от калциеви йони, които се движат в клетката през специални канали. Това води до намаляване на концентрацията на калций и нарушена мускулна контракция. В резултат на това налягането пада.

Недостатъкът на лекарствата от първо поколение е, че те са в състояние да поддържат налягането на обичайното ниво за 3-4 часа. В тази ситуация пациентите ще трябва да приемат хапчета няколко пъти на ден. А това заплашва да отрови тялото.

Последното поколение лекарства вече е модернизирано, достатъчно е да ги приемате веднъж на ден.

Странични ефекти: главоболие, гадене, сърдечният ритъм намалява, сърдечната честота и атриовентрикуларната проходимост се забавят. Възможен сърбеж, дерматит, запек, повръщане. Не трябва да се приемат лекарства с кратко действие (например: Нифедипин). за дълго време, тъй като предизвикват ефект на пристрастяване. Ако забравите да вземете хапче, може да се предизвика повторна хипертонична криза, инфаркт, инсулт или стенокардия.

Производните на верапамил и дилтиазем не трябва да се приемат при кардиогенен шок или синдром на болния синус. Противопоказни са и при систолно налягане под 90 mmHg, синусова брадикардия и други заболявания. Лекарствата не могат да се комбинират с бета-блокери, което може да доведе до рязко понижаване на кръвното налягане.

Само лекар може да избере правилното лекарство и дозировка, тъй като таблетките имат много противопоказания и ограничения. Затова не експериментирайте със здравето си.

Ангиотензин 2 рецепторни антагонисти

Тези лекарства са по-известни като сартани. Те са много търсени в терапията и имат минимални странични ефекти. Произведени са след внимателно проучване на сърдечно-съдовата система.

Ефектът на лекарствата започва две до четири седмици след началото на употребата. Сартаните не влошават потентността и не засягат бронхиалната проходимост. Показани са и при сърдечна недостатъчност. Подобрява бъбречната функция при нефропатия, причинена от захарен диабет.

Най-популярните сартани при лечение на артериална хипертония: Лосартан, Епросартан, Валсартан, Кардесартан и др.

Сартаните са противопоказани по време на бременност, тъй като ще причинят смущения в развитието на плода и възможна смърт на детето. Не трябва да се приемат, ако и двете бъбречни артерии са стеснени, тъй като функционалността на бъбреците ще се влоши.

Лекарствата се комбинират с всички лекарства срещу хипертония, особено диуретичните таблетки.

Алфа блокери

Лекарствата се ценят в кардиологията, тъй като намаляват риска от развитие на атеросклероза. Лекарствата понижават кръвното налягане, но в същото време не увеличават сърдечната честота. Не повлиява нивата на кръвната захар. Несъмнено предимство е малък списък от странични ефекти, основната от които е първоначалната реакция към лекарството.

Стабилен резултат се вижда след шест месеца от приема на лекарствата, понякога в рамките на един месец. Алфа-блокерите задържат течност в тялото, така че се предписват заедно с диуретици. В случаите, когато пациентът има и сърдечна недостатъчност, лекарствата се предписват заедно с бета-блокери.

Най-известните лекарства включват: "Фентоламин", "Пироксан", "Бутироксан", "Ницерголин" и др.

Противопоказания: тежка атеросклероза, аортна стеноза, с ниско систолно налягане (до 80 mmHg). Някои лекарства не трябва да се приемат по време на брадикардия, бременност, тежки заболяваниябъбреци и черен дроб.

Странични ефекти: гадене, замаяност, подуване, задържане на течности в тялото, усещане за постоянна назална конгестия.

АСЕ инхибитори

Те са мощни инструменти, които осигуряват вазодилататорен ефект. Лекарствата блокират надбъбречния хормон ангиотензин 2 за дълго време, което повишава кръвното налягане. Те също така влияят върху свиването на лявата камера на сърцето (тя започва да работи два пъти по-бързо).

АСЕ инхибиторите са ефективни при артериална хипертония, хронична сърдечна недостатъчност и коронарна болест на сърцето. Добро лекарство за пациенти с диабет. Те се комбинират ефективно с диуретици.

Най-известните лекарства от групата на АСЕ инхибиторите: Еналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Моексиприл и др.

Странични ефекти: суха кашлица (появява се 3-5 дни след употреба поради натрупване на брадикинин в белите дробове), повишен калий в кръвта, алергични кожни обриви, загуба на апетит.

Противопоказания: двустранно стесняване на бъбречните артерии. Да се ​​приема с повишено внимание при тежки бъбречни и чернодробни заболявания.

Комбинация от лекарства

Комбинацията от две антихипертензивни лекарства може да бъде рационална (също доказана), нерационална и възможна. Обикновено се използва комбинация от диуретици и други лекарства за кръвно налягане. Вече има фиксирани лекарства, тоест две лекарства се комбинират в една таблетка. Удобен е за използване.

Най-често използваните комбинации са:

• диуретици и АСЕ инхибитори,
• диуретици и сартани,
• диуретици и бета-блокери,
• калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори,
• калциеви антагонисти и диуретици.

Алгоритъмът за лечение на артериална хипертония и комбинацията от лекарства могат да бъдат предписани само от лекуващия лекар. Ако комбинацията влоши състоянието на пациента, тогава терапията се променя и лекарствата се заменят с други. Не трябва да се самолекувате, опитвайки различни лекарства. Това може да доведе до здравословни усложнения.

По време на бременност и кърмене

Редица лекарства могат да се приемат за лечение на хипертония по време на бременност. Но само лекуващият лекар трябва да предписва таблетки въз основа на общо състояниездравето на жената. Те се приемат, когато има опасност за живота и здравето на жената.

В борбата с хипертонията трябва стриктно да следвате препоръките на лекаря и редовно да приемате хапчета. Не трябва да чакате следващата хипертонична криза, оправдавайки се, че нямате време да отидете на лекар или сте забравили да вземете лекарствата си.

Можете да живеете пълноценен живот с артериална хипертония. Правилно избраното лечение значително ще подобри качеството на живот и ще ви позволи да забравите за чувствам се злеи хипертонични кризи.

(336 гласа: 3,6 от 5)

Актуализация на статията 30.01.2019 г

Артериална хипертония(AG) в Руска федерация(RF) остава един от най-значимите медицински и социални проблеми. Това се дължи на широкото разпространение на това заболяване(около 40% от възрастното население на Руската федерация има високо кръвно налягане), както и с факта, че хипертонията е най-важният рисков фактор за големи сърдечно-съдови заболявания- инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт.

Постоянно постоянно повишаване на кръвното налягане (BP) до 140/90 мм. rt. Изкуство. и по-високи- признак на артериална хипертония (хипертония).

Рисковите фактори, допринасящи за проявата на артериална хипертония, включват:

• Възраст (мъже над 55 години, жени над 65 години)
• Пушенето
• заседнал начин на живот,
• Затлъстяване (обиколка на талията над 94 см за мъжете и над 80 см за жените)
• Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване (мъже под 55 години, жени под 65 години)
• Стойността на пулсовото кръвно налягане при възрастните хора (разликата между систолното (горно) и диастолното (долно) кръвно налягане). Нормално е 30-50 mmHg.
• Плазмена глюкоза на гладно 5,6-6,9 mmol/l
• Дислипидемия: общ холестерол над 5,0 mmol/l, липопротеинов холестерол с ниска плътност 3,0 mmol/l или повече, липопротеинов холестерол с висока плътност 1,0 mmol/l или по-малко за мъже и 1,2 mmol/l или по-малко за жени, триглицериди повече от 1,7 mmol/l
• Стресови ситуации
• злоупотребата с алкохол,
• Прекомерен прием на сол (повече от 5 грама на ден).

Развитието на хипертония също се насърчава от заболявания и състояния като:

• Захарен диабет (плазмена глюкоза на гладно 7,0 mmol/l или повече при многократни измервания, както и постпрандиална плазмена глюкоза 11,0 mmol/l или повече)
• Други ендокринологични заболявания (феохромоцитом, първичен алдостеронизъм)
• Заболявания на бъбреците и бъбречните артерии
• Прием на лекарства и вещества (глюкокортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, хормонални контрацептиви, еритропоетин, кокаин, циклоспорин).

Познавайки причините за заболяването, можете да предотвратите развитието на усложнения. Възрастните хора са изложени на риск.

Според съвременна класификация, приет от Световната здравна организация (СЗО), хипертонията се разделя на:

• 1-ва степен: Повишено кръвно налягане 140-159/90-99 mm Hg
• 2-ра степен: Повишено кръвно налягане 160-179/100-109 mm Hg
• 3-та степен: Повишаване на кръвното налягане до 180/110 mmHg и по-високо.

Показанията на кръвното налягане, получени у дома, могат да бъдат ценно допълнение към проследяването на ефективността на лечението и са важни за идентифициране на хипертония. Задачата на пациента е да води дневник за самоконтрол на кръвното налягане, където стойностите на кръвното налягане и пулса се записват при измерване поне сутрин, на обяд и вечер. Възможни са коментари за начина на живот (ставане, хранене, физическа активност, стресови ситуации).

Техника за измерване на кръвното налягане:

• Бързо надуйте маншета до ниво на налягане 20 mmHg над систолното кръвно налягане (SBP), когато пулсът изчезне
• Кръвното налягане се измерва с точност до 2 mmHg
• Намалете налягането в маншета със скорост приблизително 2 mmHg в секунда
• Нивото на налягане, при което се появява първият звук, съответства на SBP
• Нивото на налягане, при което звуците изчезват, съответства на диастолното кръвно налягане (DBP)
• Ако тоновете са много слаби, трябва да вдигнете ръката си и да извършите няколко свиващи движения с ръката, след което да повторите измерването, но не притискайте много артерията с мембраната на фонендоскопа
• При първично измерениекръвното налягане се записва и на двете ръце. В бъдеще измерването се извършва на ръката, на която кръвното налягане е по-високо
• При пациенти със захарен диабет и при приемащи антихипертензивни лекарства кръвното налягане трябва да се измерва и след 2 минути стоене.

Пациентите с хипертония изпитват болка в главата (често в темпоралната, тилната област), епизоди на замайване, бърза умора, лош сън, възможна болка в сърцето, замъглено зрение.
Заболяването се усложнява от хипертонични кризи (когато кръвното налягане се повишава рязко до високи стойности, се появяват често уриниране, главоболие, замаяност, сърцебиене и усещане за топлина); нарушена бъбречна функция - нефросклероза; удари, интрацеребрален кръвоизлив; инфаркт на миокарда.

За да се предотвратят усложнения, пациентите с хипертония трябва постоянно да следят кръвното си налягане и да приемат специални антихипертензивни лекарства.
Ако човек се притеснява от горните оплаквания, както и кръвното налягане 1-2 пъти месечно, това е причина да се свържете с терапевт или кардиолог, който ще предпише необходимите прегледи и впоследствие ще определи тактиката за по-нататъшно лечение. Едва след необходим комплекспрегледи, може да се говори за предписване на лекарствена терапия.

Самопредписването на лекарства може да доведе до развитие на нежелани странични ефекти, усложнения и може да бъде фатално! Забранено е самостоятелното използване на лекарства на принципа „помагам на приятели” или прибягването до препоръките на фармацевтите в аптечните вериги!!! Употребата на антихипертензивни лекарства е възможна само по лекарско предписание!

Основната цел при лечението на пациенти с хипертония е да се сведе до минимум рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения и смърт от тях!

1. Мерки за промяна на начина на живот:

• Да откажа цигарите
• Нормализиране на телесното тегло
• Консумация на алкохолни напитки под 30 g/ден алкохол за мъже и 20 g/ден за жени
• Повишаване на физическата активност - редовни аеробни (динамични) упражнения за 30-40 минути поне 4 пъти седмично
• Намалете консумацията на готварска сол до 3-5 g/ден
• Промяна на диетата с увеличаване на консумацията растителна храна, увеличаване на диетата на калий, калций (намира се в зеленчуци, плодове, зърнени храни) и магнезий (намира се в млечните продукти), както и намаляване на консумацията на животински мазнини.

Тези мерки се предписват на всички пациенти с артериална хипертония, включително тези, които получават антихипертензивни лекарства. Те ви позволяват да: понижавате кръвното налягане, намалявате нуждата от антихипертензивни лекарства и имате благоприятен ефект върху съществуващите рискови фактори.

2. Лекарствена терапия

Днес ще говорим за тези лекарства - модерни средстваза лечение на артериална хипертония.
Артериалната хипертония е хронично заболяване, което изисква не само постоянно проследяване на кръвното налягане, но и постоянен прием на лекарства. Няма курс на антихипертензивна терапия; всички лекарства се приемат за неопределено време. Ако монотерапията е неефективна, лекарствата се избират от различни групи, често комбиниращи няколко лекарства.
По правило желанието на пациент с хипертония е да закупи най-силното, но не скъпо лекарство. Необходимо е обаче да се разбере, че това не съществува.
Какви лекарства се предлагат за тази цел на пациенти с високо кръвно налягане?

Всяко антихипертензивно лекарство има свой механизъм на действие, т.е. влияят на един или друг „механизми“ на повишено кръвно налягане :

а) Ренин-ангиотензинова система- бъбреците произвеждат веществото проренин (с намаляване на налягането), което преминава в кръвта в ренин. Ренинът (протеолитичен ензим) взаимодейства с протеина на кръвната плазма ангиотензиноген, което води до образуването на активно веществоангиотензин I. При взаимодействие с ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) ангиотензинът се превръща в активното вещество ангиотензин II. Това вещество повишава кръвното налягане, свива кръвоносните съдове, увеличава честотата и силата на сърдечните контракции и стимулира симпатикуса. нервна система(което също води до повишено кръвно налягане), повишено производство на алдостерон. Алдостеронът насърчава задържането на натрий и вода, което също повишава кръвното налягане. Ангиотензин II е едно от най-мощните вазоконстрикторни вещества в организма.

б) Калциевите канали на клетките на нашето тяло- калцият в организма е в свързано състояние. Когато калцият навлезе в клетката през специални канали, се образува контрактилен протеин актомиозин. Под негово влияние кръвоносните съдове се стесняват, сърцето започва да се свива по-силно, налягането се повишава и пулсът се ускорява.

в) Адренорецептори- В нашето тяло в някои органи има рецептори, чието дразнене се отразява на кръвното налягане. Тези рецептори включват алфа-адренергични рецептори (α1 и α2) и бета-адренергични рецептори (β1 и β2) Стимулирането на α1-адренергичните рецептори води до повишаване на кръвното налягане, α2-адренергичните рецептори - до намаляване на кръвното налягане -адренорецепторите се намират в артериолите. β1-адренергичните рецептори са локализирани в сърцето, в бъбреците, тяхното стимулиране води до увеличаване на сърдечната честота, увеличаване на миокардната нужда от кислород и повишаване на кръвното налягане. Стимулирането на β2-адренергичните рецептори, разположени в бронхиолите, води до разширяване на бронхиолите и облекчаване на бронхоспазма.

г) Пикочна система- в резултат на излишната вода в тялото се повишава кръвното налягане.

д) Централна нервна система- стимулирането на централната нервна система повишава кръвното налягане. Мозъкът съдържа вазомоторни центрове, които регулират нивата на кръвното налягане.

И така, ние разгледахме основните механизми за повишаване на кръвното налягане в човешкото тяло. Време е да преминем към средствата за понижаване на кръвното налягане (антихипертензиви), които въздействат на същите тези механизми.

Класификация на лекарствата за артериална хипертония

1. Диуретици (диуретици)
2. Блокери на калциевите канали
3. Бета блокери
4. Средства, действащи върху системата ренин-ангиотензин
   1. Ангиотензин рецепторни блокери (антагонисти) (сартани)
5. Невротропни средствацентрално действие
6. Лекарства, действащи върху централната нервна система (ЦНС)
7. Алфа блокери

1. Диуретици (диуретици)

В резултат на отстраняването на излишната течност от тялото кръвното налягане намалява. Диуретиците предотвратяват реабсорбцията на натриевите йони, които в резултат на това се отделят и носят вода със себе си. В допълнение към натриевите йони, диуретиците изхвърлят от тялото калиеви йони, които са необходими за функционирането на сърдечно-съдовата система. Има калий-съхраняващи диуретици.

представители:

• Хидрохлоротиазид (Хипотиазид) - 25 mg, 100 mg, включени в комбинирани препарати; Дългосрочната употреба на дози над 12,5 mg не се препоръчва поради възможно развитиедиабет тип 2!
• Индапамид (Arifonretard, Ravel SR, Indapamide MV, Indap, Ionic retard, Acripamidretard) - най-често дозировката е 1,5 mg.
• Триампур (комбиниран диуретик, съдържащ калий-съхраняващ триамтерен и хидрохлоротиазид);
• Спиронолактон (Верошпирон, Алдактон). Има значителен страничен ефект (при мъжете предизвиква развитие на гинекомастия и мастодиния).
• Eplerenone (Inspra) - често се използва при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, не предизвиква развитие на гинекомастия и мастодиния.
• Фуроземид 20 mg, 40 mg. Лекарството е кратко, но бързо действие. Инхибира реабсорбцията на натриеви йони във възходящия край на бримката на Henle, проксималните и дисталните тубули. Повишава екскрецията на бикарбонати, фосфати, калций, магнезий.
• Torsemide (Diuver) – 5 mg, 10 mg, е бримков диуретик. Основният механизъм на действие на лекарството се дължи на обратимото свързване на тораземид към контранспортера на натриеви/хлорни/калиеви йони, разположен в апикалната мембрана на дебелия сегмент на възходящия крайник на бримката на Хенле, в резултат на което реабсорбцията на натриеви йони е намалена или напълно инхибирана и осмотичното налягане на вътреклетъчната течност и реабсорбцията на вода са намалени. Блокира миокардните алдостеронови рецептори, намалява фиброзата и подобрява диастолната функция на миокарда. Торасемид причинява хипокалиемия в по-малка степен от фуроземид, но е по-активен и действието му е по-продължително.

Диуретиците се предписват в комбинация с други антихипертензивни лекарства. Лекарството индапамид е единственият диуретик, използван самостоятелно при хипертония.
Бързодействащите диуретици (фуроземид) не се препоръчват системно при хипертония, те се приемат при спешни случаи.
Когато използвате диуретици, важно е да приемате калиеви добавки на курсове до 1 месец.

2. Блокери на калциевите канали

Блокерите на калциевите канали (калциевите антагонисти) са хетерогенна група лекарства, които имат същия механизъм на действие, но се различават по редица свойства, включително фармакокинетика, тъканна селективност и ефект върху сърдечната честота.
Друго име за тази група са антагонистите на калциевите йони.
Има три основни подгрупи на АА: дихидропиридин (основен представител е нифедипин), фенилалкиламини (основен представител е верапамил) и бензотиазепини (основен представител е дилтиазем).
IN напоследъкзапочнаха да се разделят на две големи групи в зависимост от ефекта върху сърдечния ритъм. Дилтиазем и верапамил се класифицират като така наречените калциеви антагонисти (не-дихидропиридинови), "забавящи ритъма". Другата група (дихидропиридин) включва амлодипин, нифедипин и всички други дихидропиридинови производни, които повишават или не променят сърдечната честота.
Блокерите на калциевите канали се използват при артериална хипертония, коронарна болест на сърцето (противопоказани при остри форми!) и аритмии. При аритмии не се използват всички блокери на калциевите канали, а само понижаващи пулса.

представители:

Намалители на пулса (не дихидропиридин):

• Верапамил 40 mg, 80 mg (разширени: Isoptin SR, Verogalid EP) - дозировка 240 mg;
• Дилтиазем 90 mg (Altiazem RR) - дозировка 180 mg;

Следните представители (дихидропиридинови производни) не се използват за аритмия: Противопоказан при остър миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия!!!

• Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) - дозировка 10 mg, 20 mg; NifecardXL 30 mg, 60 mg.
• Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Ес Корди Кор, Кардилопин, Калчек,
• Amlotop, Omelarcardio, Amlovas) - дозировка 5 mg, 10 mg;
• Фелодипин (Плендил, Фелодип) - 2,5 mg, 5 mg, 10 mg;
• Нимодипин (Nimotop) - 30 mg;
• Лацидипин (Latsipil, Sakur) - 2 mg, 4 mg;
• Лерканидипин (Lerkamen) - 20 mg.

Страничните ефекти на дихидропиридиновите производни включват главно оток долните крайнициглавоболие, зачервяване на лицето, ускорен пулс, повишено уриниране. Ако подуването продължава, е необходимо да се замени лекарството.
Леркамен, който е представител на третото поколение калциеви антагонисти, поради по-високата си селективност към забавяне на калциевите канали, причинява оток в по-малка степен в сравнение с други представители на тази група.

3. Бета блокери

Има лекарства, които не блокират селективно рецепторите - неселективно действие, те са противопоказани при бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Други лекарства селективно блокират само бета рецепторите на сърцето - селективно действие. Всички бета-блокери пречат на синтеза на проренин в бъбреците, като по този начин блокират системата ренин-ангиотензин. В тази връзка съдовете се разширяват, кръвното налягане намалява.

представители:

• Метопролол (Betalok ZOK 25 mg, 50 mg, 100 mg, Egilok retard 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, Egilok S, Vasocardin retard 200 mg, Metocard retard 100 mg);
• Бизопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бизогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) - най-често дозировката е 5 mg, 10 mg;
• Небиволол (Небилет, Бинелол) - 5 mg, 10 mg;
• Бетаксолол (Локрен) - 20 mg;
• Карведилол (Carvetrend, Coriol, Talliton, Dilatrend, Acridiol) - основно дозировка 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg.

Лекарствата от тази група се използват при хипертония, съчетана с коронарна болест на сърцето и аритмии.
Краткодействащи лекарства, чиято употреба не е рационална при хипертония: анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Основни противопоказания за бета-блокери:

• бронхиална астма;
• ниско налягане;
• синдром на болния синус;
• патология на периферните артерии;
• брадикардия;
• кардиогенен шок;
• атриовентрикуларен блок от втора или трета степен.

4. Лекарства, действащи върху системата ренин-ангиотензин

Лекарствата действат на различни етапи от образуването на ангиотензин II. Някои инхибират (потискат) ангиотензин-конвертиращия ензим, други блокират рецепторите, върху които действа ангиотензин II. Третата група инхибира ренина и е представена само от едно лекарство (алискирен).

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE).

Тези лекарства предотвратяват превръщането на ангиотензин I в активен ангиотензин II. В резултат на това концентрацията на ангиотензин II в кръвта намалява, кръвоносните съдове се разширяват и налягането намалява.
Представители (синонимите са посочени в скоби - вещества с еднакъв химичен състав):

• Каптоприл (Capoten) - дозировка 25 mg, 50 mg;
• Еналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Еднит, Енап, Енаренал, Енам) - дозировката е най-често 5 mg, 10 mg, 20 mg;
• Лизиноприл (Diroton, Dapril, Lysigamma, Lisinoton) - дозировката е най-често 5 mg, 10 mg, 20 mg;
• Perindopril (Prestarium A, Perineva) - Perindopril - дозировка 2,5 mg, 5 mg, 10 mg. Perineva – дозировка 4 mg, 8 mg;
• Рамиприл (Тритейс, Амприлан, Хартил, Пирамил) - дозировка 2,5 mg, 5 mg, 10 mg;
• Квинаприл (Акупро) - 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg;
• Фозиноприл (Fosicard, Monopril) - в доза от 10 mg, 20 mg;
• Трандолаприл (Хоптен) - 2 mg;
• Zofenopril (Zocardis) - дозировка 7,5 mg, 30 mg.

Лекарствата се предлагат в различни дозировкиза лечение на различна степен на повишено кръвно налягане.

Характеристика на лекарството Captopril (Capoten) е, че поради кратката си продължителност на действие, той е рационален само при хипертонични кризи.

Виден представител на групата, Еналаприл и неговите синоними се използват много често. Това лекарство няма дълъг период на действие, така че се приема 2 пъти на ден. Като цяло, пълният ефект на АСЕ инхибиторите може да се наблюдава след 1-2 седмици употреба на лекарството. В аптеките можете да намерите различни генерици (аналози) на еналаприл, т.е. По-евтини лекарства, съдържащи еналаприл, произведени от малки производители. Обсъдихме качеството на генеричните лекарства в друга статия, но тук си струва да се отбележи, че генеричният еналаприл е подходящ за някои, но не работи за други.

АСЕ инхибиторите причиняват страничен ефект - суха кашлица. При развитие на кашлица АСЕ инхибиторите се заменят с лекарства от друга група.
Тази група лекарства е противопоказана по време на бременност и има тератогенен ефект върху плода!

Ангиотензин рецепторни блокери (антагонисти) (сартани)

Тези лекарства блокират ангиотензиновите рецептори. В резултат на това ангиотензин II не взаимодейства с тях, съдовете се разширяват и кръвното налягане намалява

представители:

• Лозартан (Cozaar 50 mg, 100 mg; Lozap 12,5 mg, 50 mg, 100 mg; Lorista 12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg; Vasotens 50 mg, 100 mg);
• Eprosartan (Teveten) - 400 mg, 600 mg;
• Валсартан (Diovan 40 mg, 80 mg, 160 mg, 320 mg; Valsacor 80 mg, 160 mg, 320 mg, Valz 40 mg, 80 mg, 160 mg; Nortivan 40 mg, 80 mg, 160 mg; Valsafors 80 mg, 160 mg);
• Ирбесартан (Aprovel) - 150 mg, 300 mg;
  Кандесартан (Атаканд) - 8 mg, 16 mg, 32 mg;
  Телмисартан (Micardis) - 40 mg, 80 mg;
  Олмесартан (кардосал) - 10 mg, 20 mg, 40 mg.

Подобно на своите предшественици, той ви позволява да оцените пълния ефект 1-2 седмици след началото на приема. Не предизвиква суха кашлица. Не трябва да се използва по време на бременност! Ако по време на лечението се установи бременност, антихипертензивната терапия с лекарства от тази група трябва да се прекрати!

5. Невротропни средства с централно действие

Невротропните лекарства с централно действие засягат вазомоторния център в мозъка, намалявайки неговия тонус.

• Моксонидин (Physiotens, Moxonitex, Moxogamma) - 0,2 mg, 0,4 mg;
• Рилменидин (Albarel (1mg) - 1mg;
• Метилдопа (Допегит) - 250 mg.

Първият представител на тази група е клонидин, който преди това беше широко използван за хипертония. Това лекарство вече се предлага само по лекарско предписание.
В момента моксонидин се използва както за спешна помощпо време на хипертонична криза и за планирана терапия. Дозировка 0,2 mg, 0,4 mg. Максимум дневна доза 0,6 mg/ден.

6. Лекарства, действащи върху централната нервна система

Ако хипертонията е причинена от продължителен стрес, тогава се използват лекарства, които действат върху централната нервна система ( успокоителни(Novopassit, Persen, Valerian, Motherwort, транквиланти, хапчета за сън).

7. Алфа блокери

Тези агенти се свързват с алфа адренергичните рецептори и ги блокират от дразнещите ефекти на норепинефрин. В резултат на това кръвното налягане се понижава.
Използваният представител - Doxazosin (Cardura, Tonocardin) - често се предлага в дози от 1 mg, 2 mg. Използва се за облекчаване на пристъпи и продължителна терапия. Много алфа блокери са спрени.

Защо приемате няколко лекарства наведнъж за артериална хипертония?

В началния стадий на заболяването лекарят предписва едно лекарство въз основа на някои изследвания и като вземе предвид съществуващите заболявания на пациента. Ако едно лекарство е неефективно, често се добавят други лекарства, създавайки комбинация от лекарства за понижаване на кръвното налягане, които са насочени към различни механизми за понижаване на кръвното налягане. Комбинираната терапия на рефрактерна (стабилна) артериална хипертония може да комбинира до 5-6 лекарства!

Лекарствата се избират от различни групи. Например:

• АСЕ инхибитор/диуретик;
• ангиотензин рецепторен блокер/диуретик;
• АСЕ инхибитор/блокер на калциевите канали;
• АСЕ инхибитор/блокер на калциевите канали/бета блокер;
• ангиотензин рецепторен блокер/блокер на калциевия канал/бета блокер;
• АСЕ инхибитор/блокер на калциевите канали/диуретик и други комбинации.

Има комбинации от лекарства, които са нерационални, например: бета-блокери/блокери на калциевите канали, лекарства за понижаване на пулса, бета-блокери/централно действащи лекарства и други комбинации. Самолечението е опасно!!!

Има комбинирани лекарства, които комбинират в 1 таблетка компоненти на вещества от различни групи антихипертензивни лекарства.

Например:

• АСЕ инхибитор/диуретик
  • Еналаприл/хидрохлоротиазид (Co-Renitec, Enap NL, Enap N,
  • Enap NL 20, Renipril GT)
  • Еналаприл/Индапамид (Enzix duo, Enzix duo forte)
  • Лизиноприл/хидрохлоротиазид (Iruzid, Lisinoton, Liten N)
  • Периндоприл/индапамид (NoliprelA и NoliprelAforte)
  • Квинаприл/хидрохлоротиазид (акусид)
  • Фозиноприл/хидрохлоротиазид (Fosicard N)
• ангиотензин рецепторен блокер/диуретик
  • Лосартан/хидрохлоротиазид (Gizaar, Lozap plus, Lorista N,
  • Лориста НД)
  • Епросартан/хидрохлоротиазид (Теветен плюс)
  • Валсартан/хидрохлоротиазид (Кодиован)
  • Ирбесартан/хидрохлоротиазид (Коапровел)
  • Кандесартан/хидрохлоротиазид (Atacand Plus)
  • Телмисартан / HCTZ (Micardis Plus)
• АСЕ инхибитор/блокер на калциевите канали
  • Трандолаприл/Верапамил (Tarka)
  • Лизиноприл/Амлодипин (Equator)
• ангиотензин рецепторен блокер/блокер на калциевите канали
  • Валсартан/амлодипин (Exforge)
• блокер на калциевите канали дихидропиридин/бета блокер
  • Фелодипин/метопролол (Logimax)
• бета-блокер/диуретик (не се препоръчва при диабет и затлъстяване)
  • Бизопролол/хидрохлоротиазид (Lodoz, Aritel plus)

Всички лекарства се предлагат в различни дози от един и друг компонент; дозата трябва да бъде избрана за пациента от лекаря.

Постигането и поддържането на целевите нива на кръвното налягане изисква дългосрочно медицинско наблюдение с редовно проследяване на съответствието на пациента с препоръките за промяна на начина на живот и спазването на предписаните антихипертензивни лекарства, както и коригиране на терапията в зависимост от ефективността, безопасността и поносимостта на лечението. При динамичното наблюдение е от решаващо значение установяването на личен контакт между лекаря и пациента и обучението на пациента в училищата за пациенти с хипертония, което повишава придържането на пациента към лечението.

Лекарство	Показания
диуретици*	Напреднала възраст. Негроидна раса. Сърдечна недостатъчност. затлъстяване
Блокери на калциевите канали дълго действащ	Напреднала възраст. Негроидна раса. Ангина пекторис. Аритмии (напр. предсърдно мъждене, пароксизмална суправентрикуларна тахикардия). Изолирана систолна хипертония при възрастни (дихидроперидини)*. Висок риск PVS (не-дихидроперидини)*
АСЕ инхибитори	Ранна възраст. кавказка раса. Левокамерна недостатъчност поради систолна дисфункция*. Захарен диабет тип 1 с нефропатия*. Тежка протеинурия поради хронично бъбречно заболяване или диабетна гломерулосклероза. Импотентност при прием на други лекарства
	Ранна възраст. кавказка раса. Състояния, при които АСЕ инхибиторите са показани, но пациентите не ги понасят поради кашлица. Захарен диабет тип 2 с нефропатия
b-адренергични блокери*	Ранна възраст. кавказка раса. Ангина пекторис. предсърдно мъждене(за контрол на камерната честота). Есенциален тремор. Хиперкинетичен тип кръвообращение. Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. Пациенти след МИ (кардиопротективен ефект)*

1 Този възглед за лечението на артериалната хипертония е в разрез със съвременните представи. Например, приемането на тиазидни диуретици повишава риска от захарен диабет при пациенти с хипертония.

*Намалява заболеваемостта и смъртността, според рандомизирани проучвания. Противопоказан по време на бременност. + b-блокери без вътрешна симпатикомиметична активност.

Ако първоначалното лекарство е неефективно или се понася лошо поради странични ефекти, може да се предпише друго. Ако първоначалното лекарство е частично ефективно и се понася добре, дозата може да се увеличи или да се добави второ лекарство с различен механизъм на действие.

Ако първоначалното кръвно налягане е > 160 mm Hg. чл., най-често се предписва второ лекарство. Най-ефективните комбинации от диуретик с бета-блокер, АСЕ инхибитор или ангиотензин II рецепторен блокер и комбинация от блокер на калциевите канали с АСЕ инхибитор. Определят се необходимите комбинации и дози; много от тях се освобождават в една таблетка, което подобрява фармакодинамиката. При тежка рефрактерна хипертония може да са необходими три или четири лекарства.

Антихипертензивни лекарства за пациенти висок риск

Съпътстващо заболяване	Клас лекарства
Сърдечна недостатъчност	АСЕ инхибитори. Ангиотензин II рецепторни блокери. бета блокери. Калий-съхраняващи диуретици. Други диуретици
След МИ	бета блокери. АСЕ инхибитори. Калий-съхраняващи диуретици
Рискови фактори за сърдечно-съдова патология	бета блокери. АСЕ инхибитори. Блокери на калциевите канали
Диабет	бета блокери. АСЕ инхибитори. Ангиотензин II рецепторни блокери. Блокери на калциевите канали
Хронично бъбречно заболяване	АСЕ инхибитори. Ангиотензин II рецепторни блокери
Риск от повторен инсулт	АСЕ инхибитори. Диуретици

Постигането на адекватен контрол често изисква увеличаване или промяна на лекарствената терапия. Необходимо е да се избират или добавят лекарства, докато се постигне необходимото кръвно налягане. Успехът на постигане на придържане на пациента към лечението, особено като се има предвид фактът, че се изисква лечение през целия живот, пряко влияе върху контрола на кръвното налягане. Голямо значениеимат обучение, съпричастност и подкрепа за постигане на успех.

Комбинации от лекарства за лечение на артериална хипертония

	Лекарство	Допустими дози, мг
Диуретик/диуретик	Триамтерен/хидрохлоротиазид	37,5/25, 50/25, 75/50
	Спиронолактон/хидрохлоротиазид
	Амилорид/хидрохлоротиазид
бета блокер	Пропранолол/хидрохлоротиазид
	Метопролол/хидрохлоротиазид
	Атенолол/хлорталидон
	Надолол/бендрофлуметиазид
	Тимолол/хидрохлоротиазид
	Дългодействащ пропранолол/хидрохлоротиазид	80/50,120/50,160/50
	Бизопролол/хидрохлоротиазид	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
бета блокер	Гуанетидин/хидрохлоротиазид
	Метилдопа/хидрохлоротиазид	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Метилдопа/хлоротиазид
	Резерпин/хлоротиазид	0,125/250,0,25/500
	Резерпин/хлорталидон	0,125/25,0,25/50
	Резерпин/хидрохлоротиазид	0,125/25,0,125/50
	Клонидин/хлорталидон	0,1/15,0,2/15,0,3/15
АСЕ инхибитор	Каптоприл/хидрохлоротиазид	25/15,25/25,50/15,50/25
	Еналаприл/хидрохлоротиазид
	Лизиноприл/хидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Фозиноприл/хидрохлоротиазид
	Квинаприл/хидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Беназеприл/хидрохлоротиазид	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Моексиприл/хидрохлоротиазид
Ангиотензин II рецепторен блокер	Лосартан/хидрохлоротиазид
	Валсартан/хидрохлоротиазид	80/12,5,160/12,5
	И бесартан/хидрохлоротиазид	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Кандесартан/хидрохлоротиазид
	Телмисартан/хидрохлоротиазид
Блокер на калциевите канали/ACE инхибитор	Амлодипин/беназеприл	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Верапамил (с продължително действие)/трандолаприл	180/2,240/1,240/2,240/4
	Фелодипин (с продължително действие)/еналаприл
Вазодилататор	Хидралазин/хидрохлоротиазид	25/25,50/25,100/25
	Празозин/политиазид	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Тройна комбинация	Резерпин/хидралазин/хидрохлоротиазид

Диуретици

Перорални диуретици, използвани при лечение на хипертония

Тиазидни диуретици	Средна доза*, mg	Странични ефекти
Бендрофлуметиазид	2,5-5,1 пъти дневно (максимум 20 mg)	Хипокалиемия (повишаване на токсичността на сърдечните гликозиди), хиперурикемия, нарушен глюкозен толеранс, хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, хиперкалцемия, сексуални разстройства при мъжете, слабост, обрив; възможно повишаване на съдържанието на литий в кръвния серум
Хлоротиазид	62,5-500,2 пъти на ден (максимум 1000)
Хлорталидон	12,5-50,1 пъти на ден
Хидрохлоротиазид	12,5-50,1 пъти на ден
Хидрофлуметиазид	12,5-50,1 пъти на ден
Индапамид	1,25-5,1 пъти на ден
Метиклотиазид	2,5-5,1 пъти на ден
Метолазон (бързо освобождаване)	0,5-1,1 пъти на ден
Метолазон (бавно освобождаване)	2,5-5,1 пъти на ден

Калий-съхраняващи диуретици

„Може да са необходими по-високи дози при пациенти с бъбречна недостатъчност. „*Блокери на алдостеронови рецептори.

Тиазидите са най-често използваните. В допълнение към други хипотензивни ефекти, те водят до вазодилатация, докато кръвният обем е нормален. В еквивалентни дози всички тиазидни диуретици са еднакво ефективни.

Всички диуретици, с изключение на калий-съхраняващи бримкови диуретици, водят до значителна загуба на калий, така че съдържанието му в кръвния серум трябва да се проследява всеки месец до стабилизиране. Докато концентрацията на калий се нормализира, калиевите канали в артериалната стена са затворени; това води до вазоконстрикция, което затруднява постигането на ефект при лечението на артериалната хипертония. Пациенти със съдържание на калий

При повечето пациенти с диабет тиазидните диуретици не пречат на контрола на основното заболяване. Понякога диуретиците провокират влошаване на диабет тип 2 при пациенти с метаболитен синдром.

Тиазидните диуретици могат леко да повишат серумния холестерол (предимно липопротеините с ниска плътност) и триглицеридите, но този ефект не е налице за повече от 1 година. В бъдеще цифрите може да се увеличат само при някои пациенти. Повишаване на тези показатели се появява 4 седмици след началото на лечението; тяхното нормализиране е възможно на фона на диета с ниско съдържание на мазнини. Възможността за леко повишаване на нивата на липидите не се счита за противопоказание за употребата на диуретици при пациенти с дислипидемия.

Наследственото предразположение вероятно обяснява някои случаи на подагра, развиваща се при индуцирана от диуретици хиперурикемия. Хиперурикемия, причинена от диуретици, без развитие на подагра, не се счита за индикация за спиране на лечението или спиране на диуретика.

Бета блокери

Тези лекарства забавят сърдечната честота и намаляват контрактилитета на миокарда, като по този начин понижават кръвното налягане. Всички бета-блокери имат подобни хипотензивни ефекти. При пациенти със захарен диабет, хронични болестипериферни съдове или ХОББ, кардиоселективните бета-блокери (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) могат да бъдат предпочитани, въпреки че кардиоселективността е относителна и намалява с увеличаване на дозите на лекарствата. Дори кардиоселективните бета-блокери са противопоказани при бронхиална астма или ХОББ с изразен бронхоспастичен компонент.

b-адренергични блокери, предписани за артериална хипертония

Лекарство	Дневна доза, мг	Възможни странични ефекти	Коментари
ацебутолол*	200-800, 1 път на ден	Бронхоспазъм, слабост, безсъние, сексуални разстройства, повишена сърдечна недостатъчност, маскиране на проявите на хипогликемия, триглицеридемия, повишен общ холестерол и намалени липопротеини с висока плътност (с изключение на пиндолол, ацебутолол, пенбутолол, картеолол и лабеталол)	Противопоказан при пациенти с бронхиална астма, атриовентрикуларен блок над I степен или синдром на болния синус. Предписва се с повишено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност или инсулинозависим захарен диабет. Не може да се спре веднага при пациенти с коронарна артериална болест; карведилол е показан при сърдечна недостатъчност
Атенолол*	25-100, 1 път на ден
Бетаксолол*	5-20, 1 път на ден
бисопролол*	2,5-20, 1 път на ден
Картеолол	2,5-10, 1 път на ден
Карведилол**	6.25-25, 2 пъти на ден
Лабеталол**	100-900, 2 пъти на ден
Метопролол*	25-150, 2 пъти на ден
Метопролол с бавно освобождаване	50-400, 1 път на ден
	40-320, 1 път на ден
Пенбутолол	10-20, 1 път на ден
Пиндолол	5-30, 2 пъти на ден
пропранолол	20-160, 2 пъти на ден
Дългодействащ пропранолол	60-320, 1 път на ден
	10-30, 2 пъти на ден

*Кардиоселективен. **алфа-бета блокер. Лабеталол може да се предписва интравенозно при хипертонични кризи. Интравенозно приложениезапочва с доза от 20 mg и при необходимост се повишава до максимална доза от 300 mg. С вътрешна симпатикомиметична активност.

b-адренергичните блокери са особено оправдани, когато се предписват на пациенти със съпътстваща ангина пекторис, анамнеза за миокарден инфаркт или СН. Сега тези лекарства се препоръчват за употреба при възрастни хора.

b-адренергичните блокери с вътрешна симпатикомиметична активност (като пиндолол) нямат странични ефекти върху липидния състав на кръвта; те са по-малко склонни да развият тежка брадикардия.

β-блокерите се характеризират с появата на нарушения на централната нервна система като странични ефекти (нарушения на съня, слабост, летаргия) и развитие на депресия. Надололът има по-малък ефект върху централната нервна система от другите и е най-доброто лекарствопо отношение на предотвратяването на такива странични ефекти. b-адренергичните блокери са противопоказани при II и III степен на атриовентрикуларен блок, бронхиална астма и синдром на болния синус.

Блокери на калциевите канали

Дихидроперидиновите лекарства служат като потенциални периферни вазодилататори и намаляват кръвното налягане поради намаляване на периферното съдово съпротивление; понякога причиняват рефлексна тахикардия. Недихидроперидиновите лекарства (верапамил и дилтиазем) намаляват сърдечната честота, инхибират атриовентрикуларната проводимост и намаляват контрактилитета; тези лекарства не трябва да се предписват на пациенти с атриовентрикуларен блок II и III степен или левокамерна недостатъчност.

Блокери на калциевите канали, използвани за лечение на хипертония

Бензотиазепинови производни

Дифенилалкиламинови производни

Дихидроперидини

Амлодипин	2,5-10,1 пъти на ден	Изпотяване, зачервяване на лицето, главоболие, слабост, гадене, сърцебиене, подуване на краката, тахикардия	Противопоказан при сърдечна недостатъчност, с възможно изключение на амлодипин. Употребата на нифедипин с кратко действие може да бъде свързана с повишена честота на инфаркт на миокарда.
Фелодипин	2,5-20,1 пъти на ден
Исрадипин	2,5-10,2 пъти на ден
Никардипин	20-40,3 пъти на ден
Никардипин с бавно освобождаване	30-60,2 пъти на ден
Дългодействащ нифедипин	30-90,1 пъти на ден
Низолдипин	10-60,1 пъти на ден

При лечението на артериална хипертония се използват дългодействащи нифедипин, верапамил и дилтиазем, но краткодействащите нифедипин и дилтиазем са свързани с повишен риск от МИ и поради това не се препоръчват.

Блокерите на калциевите канали са за предпочитане пред бета-блокерите при пациенти с ангина пекторис и бронхообструктивен синдром, коронарен спазъм и болест на Рейно.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Лекарствата от тази група понижават кръвното налягане, като повлияват превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II и инхибират освобождаването на брадикинин, като по този начин намаляват периферно съпротивлениесъдове без развитие на рефлексна тахикардия. Тези лекарства понижават кръвното налягане при много пациенти с артериална хипертония, като намаляват активността на плазмения ренин. Тъй като тези лекарства имат нефропротективен ефект, те стават лекарства по избор при захарен диабет и са за предпочитане при хора от негроидната раса.

Най-честата нежелана реакция е суха, дразнеща кашлица, но най-сериозната е ангиоедемът. Ако се развие в орофаринкса, може да бъде животозастрашаващо. Ангиоедемът се развива по-често при пушачи и хора от негроидната раса. АСЕ инхибиторите могат да повишат серумните концентрации на креатинин и калий, особено при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и приемащи калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки и НСПВС. АСЕ инхибиторите са по-малко вероятно от всички други антихипертензивни лекарства да причинят еректилна дисфункция. Лекарствата от тази група са противопоказани по време на бременност. При пациенти с бъбречно заболяване мониторирането на серумните концентрации на калий и креатинин се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца. Пациенти с бъбречна недостатъчност (концентрация на серумния креатинин >123,6 µmol/L), получаващи АСЕ инхибитори, обикновено изпитват 30-35% увеличение на серумния креатинин в сравнение с изходните нива. АСЕ инхибиторите могат да доведат до развитие на остра бъбречна недостатъчност при пациенти с хиповолемия или такива с тежка сърдечна недостатъчност, тежка двустранна стеноза на бъбречната артерия или тежка стеноза на бъбречната артерия на единичен бъбрек.

АСЕ инхибитори

Странични ефекти на АСЕ инхибиторите

Обрив, кашлица, ангиоедем, хиперкалиемия (особено при пациенти с бъбречна недостатъчност или приемащи НСПВС, калий-съхраняващи диуретици или калиеви добавки), нарушение на вкуса, обратима остра бъбречна недостатъчност, ако едностранната или двустранната стеноза на бъбречната артерия води до нарушена бъбречна функция; протеинурия (понякога, когато лекарствата се предписват в препоръчителните дози), неутропения (рядко), артериална хипотонияв началото на лечението (главно при пациенти с висока активност на плазмения ренин или хиповолемия поради употребата на диуретици или други причини).

*Всички АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери са противопоказани по време на бременност (ниво на доказателства C през първия триместър; ниво на доказателства D през втория и третия триместър).

Тиазидните диуретици засилват хипотензивния ефект на АСЕ инхибиторите повече от други класове антихипертензивни лекарства.

Ангиотензин II рецепторни блокери

Лекарствата от тази група блокират рецепторите на ангиотензин II и по този начин взаимодействат със системата ренин-ангиотензин.

Ангиотензин II рецепторни блокери

Странични ефекти на ангиотензин II рецепторни блокери

Повишено изпотяване, ангиоедем (много рядко), теоретично може да има известен ефект на АСЕ инхибиторите върху бъбречната функция (с изключение на протеинурия и неутропения), серумния калий и кръвното налягане

Ангиотензин II рецепторните блокери и АСЕ инхибиторите са еднакво ефективни антихипертензивни средства. Ангиотензин II рецепторните блокери могат да имат адитивен ефект чрез блокиране на тъканния ACE. И двата класа имат едно и също положителни ефектиза пациенти с левокамерна недостатъчност или нефропатия поради захарен диабет тип 1. Ангиотензин II рецепторните блокери, използвани заедно с АСЕ инхибитори или бета-блокери, намаляват броя на хоспитализациите при пациенти със СН. Ангиотензин II рецепторните блокери могат безопасно да се предписват на хора под 60-годишна възраст с нива на креатинин в кръвта

Рискът от странични ефекти е нисък; развитие ангиоедемможе би много по-рядко, отколкото при използване на АСЕ инхибитори. Предпазните мерки при предписване на ангиотензин II рецепторни блокери на пациенти с реноваскуларна хипертония, хиповолемия и тежка сърдечна недостатъчност са същите като при АСЕ инхибиторите. Ангиотензин II рецепторните блокери са противопоказани по време на бременност.

Лекарства, които засягат адренергичните рецептори

Този клас лекарства включва централно действащи α-агонисти, постсинаптични α-блокери и блокери на периферно действащи адренергични рецептори.

α-Агонистите (като метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) стимулират α-адренергичните рецептори в мозъчния ствол и намаляват симпатиковата нервна активност, понижавайки кръвното налягане. Тъй като те имат централен ефект, те са по-склонни от лекарствата от други групи да причинят сънливост, летаргия и депресия; в момента те не се използват широко. Клонидин може да се прилага в пластир (трансдермално) веднъж седмично. Това може да бъде полезно за пациенти, които са трудни за достигане (напр. пациенти с деменция).

Постсинаптичните α-блокери (напр. празозин, теразозин, доксазозин) вече не се използват за основно лечение на хипертония, тъй като опитът не показва благоприятен ефект върху смъртността. В допълнение, доксазозин, прилаган като монотерапия или с антихипертензивни средства, различни от диуретици, повишава риска от СН.

Блокери на периферно действащи адренергични рецептори (напр. резерпин, гуанетидин, гуанадрел) изчистват норепинефриновите рецептори в тъканите. Резерпинът също изчиства мозъка от норепинефрин и серотонин. Гуанетидин и гуанадрел блокират симпатиковата трансмисия в нервния синапс. Гуанетидинът обикновено е ефективен, но дозите му са много трудни за титриране, така че рядко се използва. Guanadrel е лекарство с по-кратко действие и има някои странични ефекти. Всички лекарства от тази група обикновено не се препоръчват за начална терапия; те се използват като трето или четвърто лекарство, ако е необходимо.

а-блокери

Периферни блокери

Гуанадрел сулфат	5-50,2 пъти на ден	Диария, сексуална дисфункция, ортостатична хипотония (за гуанадрел сулфат и гуанетидин), летаргия, назална конгестия, депресия, обостряне на пептични язви при прием на алкалоиди от рауволфия или резерпин	Резерпин е противопоказан при пациенти с анамнеза за депресия. Предписва се с повишено внимание при пациенти с анамнеза за язвени лезии на стомашно-чревния тракт. Guanadrel sulfate и guanethidine се използват с повишено внимание поради риск от ортостатична хипотония.
Гуанетидин	10-50,1 пъти на ден
Алкалоиди от рауволфия	50-100,1 пъти на ден
Резерпин	Директни вазодилататори Тези лекарства (включително миноксидил и хидралазин) действат директно върху кръвоносните съдове, независимо от автономната нервна система. Миноксидилът е по-ефективен от хидралазин, но има повече странични ефекти, включително задържане на натрий и вода и хипертрихоза, която е особено обезпокоителна за жените. Миноксидилът трябва да бъде резервно лечение за тежка, рефрактерна на лечение хипертония. Хидралазин се предписва по време на бременност (включително прееклампсия) и като допълнително антихипертензивно средство. Дългосрочната употреба на високи дози хидралазин (> 300 mg/ден) е свързана с развитието на медикаментозно индуциран лупусен синдром, който изчезва след спиране на лекарството. Директни вазодилататори, предписани за артериална хипертония Лекарство Възможни странични ефекти

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Медикаментозно лечение на хипертония: обосновка на избора на лекарства

Кръгла маса На 4 ноември 1998 г. в Института по превантивна медицина на Министерството на здравеопазването на Руската федерация се проведе секционна среща клинична фармакологияМосковско научно кардиологично дружество, посветено на проблема лечение с лекарствахипертония. В дискусията взеха участие професорите Г.Г. Arabidze, B.C. Задионченко, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, B.C. Моисеев (председател) и B.A. Сидоренко. Секционната среща беше организирана с участието на АстраЗенека.

(Материали кръгла масаподготвен за печат от проф. Б.А. Сидоренко.)

пр.н.е. Моисеев. Уважаеми участници в кръглата маса, колеги! Откривайки срещата, трябва да отбележа два много важни въпроса в лечението артериална хипертония(AH): при какво ниво на артериалното налягане трябва да започне медикаментозно лечение и до какво трябва да се намали. Наскоро приключи голямо международно многоцентрово проучване на HOT (Hypertensive Optimal Treatment), чиято цел беше да се намерят стойностите на кръвното налягане, до които то трябва да се намали. Днес нашите колеги ще говорят за това изследване. Резултатите от проучването NOT са впечатляващи; те пресъздават картината на лекарственото лечение на хипертонията в света днес. Трябва да се уверим в това научни факти, получени в това и други изпитвания, са станали собственост на практикуващи лекари, които лекуват това заболяване при конкретни пациенти.

Думата има Гурам Григориевич Арабидзе.

Лечението на хипертонията трябва да бъде непрекъснато
Г.Г. Арабидзе.

Скъпи колеги! Трудността при лечението на пациенти с хипертония се състои в огромното й разпространение. До 30% от хората по света, включително и у нас, страдат от хипертония. Втората трудност е необходимостта от постоянно лечение. Няма лечение на ухапване. Разбира се, разбирате какво означава да лекувате постоянно. Болният трябва постоянно да приема лекарства и да бъде постоянно наблюдаван. Всички членове на семейството трябва да следят нивата на кръвното му налягане и да му напомнят да приема редовно лекарствата си. В противен случай всичко ще отиде на вятъра, ако пациентът спре да ги приема. След като лечението е започнало, то трябва да продължи.

Много важен въпрос е до какво ниво трябва да се намали кръвното налягане в общата популация, за да има надежда, че конкретно лиценяма да възникнат сериозни усложнения. Много добре знаете, че няма строга градация за понижаване на кръвното налягане. Ако кръвното налягане на пациента е над 140/90 mm Hg, тогава честотата на усложнения като инсулт и миокарден инфаркт рязко се увеличава. В САЩ класификационната характеристика на нормалното налягане се счита за 130/80 mm Hg, по-високото е отклонение. Нека да разгледаме нивата на диастолното кръвно налягане. Ако диастолното кръвно налягане е под 90 mm Hg. - това е нормално кръвно налягане. Ако диастолното налягане е 90-105 mm Hg. - това е мек AG. Ако диастолното кръвно налягане е 106-115 mm Hg. - това е умерена хипертония и ако е над 115 mm Hg. - тежък. При злокачествена хипертония диастолното налягане се повишава над 130 mm Hg, но трябва да се открие невроретинопатия. Ако няма невроретинопатия, тогава не можем да говорим за злокачествена хипертония.

Болните с тежка злокачествена хипертония се лекуват в болница. Най-висок процент сред пациентите с хипертония са пациентите с лека и умерена хипертония. И тъй като те са най-много, по-голямата част от инфарктите и инсултите се случват при пациенти с умерена и лека хипертония, на които днес се обръща най-голямо внимание.

Пациентите не спазват рецептите поради странични ефекти

Бих искал да ви представя резултатите от малък клинично изпитване, извършена от нас на 100 пациенти, които бяха обстойно прегледани в болницата и беше определено лечение. Година по-късно им се обадихме и се оказа, че само 30% от пациентите спазват нашите препоръки. 70% от пациентите не са спазили нашите препоръки, т.е. въпреки че това са тежко болни пациенти, те не са лекувани. Анализирахме причините за отказ от лечение: 5% са пациенти с рак, 15% са имали сексуална дисфункция, 20% са имали повишени пристъпи на стенокардия, а при 25% причината за отказа е била световъртеж, мозъчно кръвообращение, 35% са пристрастени към наркотика. Най-големият процент се дължи на пристрастяване към лекарството.

През 1991 г. в Москва изследвахме промените в сексуалната функция при мъжете под въздействието на антихипертензивни лекарства. Някои пациенти не искаха да приемат лекарства поради намалена потентност. Оказа се, че клонидин рязко намалява либидото, нифедипин и резерпин намаляват либидото и ерекцията, а резерпинът също намалява сперматогенезата. Анаприлин и празозин, които се използват и днес, също влияят неблагоприятно върху сексуалната потентност на мъжете, въпреки че кратко времеТези лекарства могат да се използват, особено по време на кризи, но дълго време пациентите не искат да ги приемат. Това са причините, поради които мъжете отказват лечение, така че трябва да помислим какви лекарства могат да се използват при тези пациенти.

При тежка хипертония кръвното налягане трябва да се намалява постепенно

В едно проучване при пациенти с тежка хипертония понижихме кръвното налягане с помощта на натриев нитропрусид под контрола на фундуса. Оказа се, че когато бърз спадСъстоянието на кръвното налягане на съдовете на фундуса рязко се влошава. По същия начин при пациенти със злокачествена хипертония, с рязко понижаване на кръвното налягане, настъпва значително влошаване на кръвоснабдяването на мозъка. В тази връзка разработихме тактика за постепенно намаляване на кръвното налягане. При тежка злокачествена хипертония намаляваме систоличното налягане от 260 на 190 mm Hg, диастоличното налягане от 160 на 120 mm Hg. Така на първия етап кръвното налягане трябва да се понижи с 20-30%, а на втория етап да се доведе до нормално ниво. Въпреки това, тези клинични наблюдения се отнасят за изолирани пациенти с тежка злокачествена хипертония.

Подходи за лечение на леки до умерени

Хипертония Поетапният подход за понижаване на кръвното налягане, като се отчита състоянието на целевите органи, се прилага при пациенти с тежка хипертония и не се прилага при пациенти с лека и умерена хипертония. В наскоро завършената докторска дисертация на А.В. Смоленский показа, че дори при лека миокардна хипертрофия и първоначално увреждане каротидни артерииПри пациенти с лека и умерена хипертония заболяването прогресира бързо, ако кръвното налягане не се нормализира с помощта на лекарства. Важно е лекарят да знае при какво ниво на кръвното налягане да започне лечението и до какво ниво трябва да се намали, за да се намали честотата на миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с хипертония.

За да се отговори на тези много важни въпроси, клиничната интуиция, индивидуалните наблюдения и дори докторските дисертации не са достатъчни. Отговори на тези въпроси могат да бъдат получени чрез провеждане на големи многоцентрови контролирани проучвания. Един от най-забележителните резултати беше международното проучване на НЕ, резултатите от което ще ви разкажем по-подробно днес.

пр.н.е. Моисеев. Благодаря ви, Гурам Григориевич. Вашето съобщение ще послужи като добра основа за последващи изказвания. Думата дава професор Борис Алексеевич Сидоренко.

Инсулт и миокарден инфаркт като усложнение на хипертонията
Б.А. Сидоренко.

Скъпи колеги! Резултатите от мета-анализ на епидемиологични проучвания на пациенти с инсулт показват ясна зависимост на честотата на инсултите от предишна артериална хипертония.

Същото важи и за ИБС. Колкото по-високо е нивото на диастолното налягане, толкова по-висок е относителният риск от развитие на коронарна артериална болест. Този модел не противоречи на възможността за развитие на ИБС при нормално кръвно налягане и, обратно, липсата на ИБС при високо кръвно налягане. При големи популации този модел е много ясно видим. Тези зависимости се признават от всички изследователи. Съществуват обаче разпоредби относно това кои гледни точки се различават. Първо, ще се съсредоточим върху разпоредбите в областта на хипертонията, които са общоприети.

Как да се лекува лека хипертония?

Вече никой няма съмнение, че лечението трябва да започне рано и „агресивно“. Необходимо е повторно измерване на кръвното налягане преди започване на лечението при пациенти с лека до умерена хипертония, тъй като е необходимо да сте сигурни, че пациентът има хипертония. Лекарите трябва да се съсредоточат върху наблюдението на нивата на кръвното налягане. И, разбира се, не трябва да забравяме нелекарствено лечение, което е първата стъпка в лечението на пациенти с лека хипертония. С лудостта по лекарствата лекарите понякога забравят за необходимостта да съветват пациента да спортува редовно, да отслабне и да ограничи приема на сол. В ранните стадии на заболяването промените в начина на живот са много ефективни. Лекарствената терапия е много по-ефективна, ако се използват нелекарствени превантивни методи.

Критериите за нормално кръвно налягане зависят от рисковите фактори

При наличие на рискови фактори нивото на кръвното налягане като критерий за започване на лекарствена терапия ще бъде по-ниско, отколкото без тези фактори. За човек без рискови фактори налягането е 140/90 mm Hg. може да се счита за нормално. Ако пациентът има захарен диабет, тогава желаният нормално нивоКръвното налягане не трябва да бъде по-високо от 130/80 mm Hg, ако нивото на кръвното налягане е по-високо, тогава трябва да се предписват лекарства, тъй като само това може да спре прогресията на бъбречното увреждане.

При пациенти в напреднала възраст човек трябва да се стреми да нормализира кръвното налягане

Многобройни проучвания показват, че възрастните пациенти с хипертония трябва да бъдат лекувани толкова агресивно, колкото и останалите пациенти. Ако не толкова отдавна лекарите погрешно вярваха, че уж е по-полезно за възрастните хора да имат високо наляганенапр. 170/100 mmHg, за да се осигури перфузия вътрешни органи, то това вече е в сферата на легендите, тъй като е установено, че лекуването на възрастни хора и стремежът към нормализиране на кръвното им налягане е по-полезно, отколкото нелекуването им. Разбира се, при възрастните хора е необходимо да се вземе предвид общата стеноза атеросклеротични лезиисъдове на главата, което изисква по-плавно и внимателно понижаване на кръвното налягане. Но като се има предвид индивидуалната поносимост на лечението, човек трябва да се стреми да нормализира кръвното налягане при тези пациенти. Днес в света има съгласие по този въпрос.

Систоличното кръвно налягане е не по-малко важно от дистоличното кръвно налягане

Днес има съгласие, че не само диастолното, но и систолното кръвно налягане е най-важният критерий за започване на лечението, както и за оценка на неговата ефективност. Приоритетът на диастоличното кръвно налягане като основен критерий е нещо от миналото опасни усложнения, тъй като систолната хипертония може също да доведе до нежелани, животозастрашаващи усложнения.

По какви въпроси при лечението на хипертонията няма съгласие?

В същото време има редица несъответствия сред кардиолозите в тактиката на лекарственото лечение на хипертонията. При какво ниво на диастолното налягане трябва да започне лечението, когато няма рискови фактори? Някои хора смятат, че е необходимо да се започне лечение при кръвно налягане от 90 mm Hg, други смятат, че от ниво от 100 mm Hg. Днес ще обсъдим тези въпроси.

При какво ниво на систолното кръвно налягане трябва да започне терапията: 160 или 170 mmHg? Можете да намерите различни номера в националните препоръки на различните страни. При какво ниво на диастолното кръвно налягане трябва да започне лечението, когато има други рискови фактори: 90 или 99 mm Hg?

Каква трябва да бъде продължителността на периода на наблюдение преди започване на лекарствена терапия при пациент с лека до умерена хипертония - 1 или 6 месеца? Това също трябва да се определи. Какви лекарства се считат за лекарства от първа линия? Диуретиците и бета-блокерите, за които няма дебат ли са, или лекарствата от 5-6 основни класа, които се използват широко днес за лечение на хипертония, трябва да се считат за лекарства от първа линия? Тук също трябва да постигнем някакво споразумение.

И накрая, един от най-важните въпроси е към какво ниво на диастолично и систолично кръвно налягане трябва да се стремим? Какво е целевото диастолично налягане: по-малко от 90 или по-малко от 80 mmHg? За систолично кръвно налягане: 150, 140, 130 или 120 mmHg? Именно тези въпроси са обект на изследване и обсъждане.

За метаболитните ефекти на лекарствата

Назначаване лекарства, трябва да вземем предвид техните метаболитни ефекти. Безспорните лекарства от първа линия, бета-блокерите и диуретиците, имат много нежелани метаболитни ефекти. Когато говорим за странични ефекти, трябва да вземем предвид, че има лекарства, които в един смисъл са от полза, а в друг губят. По този начин калциевите антагонисти са забележителни с почти пълната си липса на неблагоприятни метаболитни ефекти. Това трябва да се припомни, защото напоследък се насажда недоверие към този клас антихипертензивни лекарства, особено след прословутите протести срещу нифедипина. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) също като цяло са метаболитно неутрални.

Практическите въпроси се разглеждат в многоцентрово HOT проучване

Днес обсъждаме прости на пръв поглед конкретни въпроси, които си задаваме всеки ден, когато предписваме лечение на пациент с хипертония. На тези въпроси обаче все още не е даден категоричен отговор.

пр.н.е. Моисеев. Идеите за това кого и как да лекуваме се развиха във връзка с изпитването HOT. Затова е време да помолим Жана Давидовна Кобалава да говори за това изследване.

ж.д. Кобалава.

Скъпи колеги! Моята почетна задача днес е да докладвам резултатите от завършеното многоцентрово проучване HOT за оптимално лечение на хипертония. Това проучване включва около 19 хиляди пациенти, продължава средно 3 години и 8 месеца, като по време на проучването е натрупана информация за 71 хиляди пациенти/години.

Основни цели на изследването на НЕ

Основната цел на това проучване беше двойна. Първият е да се определи оптималното ниво на понижение на кръвното налягане, което би осигурило максимално намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Втората не по-малко важна от практическа гледна точка задача беше да се намери отговор на въпроса за ефекта от добавянето на ниски дози ацетилсалицилова киселина към антихипертензивната терапия. Проучването включва пациенти на възраст от 50 до 80 години (средна възраст 61 години) с първична хипертония, умерена до лека, с диастолно налягане 100-115 mmHg. Профилът на съпътстващите заболявания беше от особен интерес. От особен интерес е голяма групаИма приблизително 3000 пациенти с анамнеза за коронарна артериална болест и група от 1500 пациенти със захарен диабет, което прави тези най-мащабните проучвания за лечението на тези категории пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения.

Дизайнът на проучването беше отворен. Пациентите са рандомизирани в 3 групи според целевото налягане: до достигане на ниво на диастолично налягане от 90, 85 и 80 mm Hg. След достигане на целевото налягане (това е фундаментално) започва втората двойна целева част от изследването, когато на пациентите се предписва аспирин или плацебо.

Схема за избор на лекарство в пет стъпки

За постигане на целево кръвно налягане е използван петстепенен антихипертензивен терапевтичен режим. На всички пациенти е предписан дългодействащият хидропиридин фелодипин като основно лекарство на първи избор. Ако целевото налягане не е постигнато във втората стъпка, към фелодипин в ниска доза се добавя ниска доза АСЕ инхибитор и бета-блокер. Ако терапията е била неефективна на третата стъпка, дозата на фелодипин се повишава до максимум 10 mg веднъж дневно. В четвъртия етап дозата на АСЕ инхибитора или бета-блокера се увеличава, ако е необходимо. И едва на петата стъпка от антихипертензивната терапия, ако е необходимо, се предписва допълнителен диуретик.

Фелодипин като лекарство основна терапия

Много е важно да се спрем на това какви са били критериите за избор на базисна терапия. Несъмнено в такова мащабно проучване като НЕ, базисната терапия трябва да има малък брой противопоказания, което да позволи максимален брой пациенти да бъдат включени в проучването, да бъде ефективна като монотерапия, да се комбинира лесно с голяма част от антихипертензивните лекарства и да се предписва в прост режим на приложение и, естествено, лекарството трябва да се понася добре.

Felodipine е избран като такъв медикамент в проучването по препоръка на Европейското дружество по хипертония. Това е един от калциевите антагонисти, както показват предишни проучвания, той осигурява 24-часов контрол на кръвното налягане с еднократна употреба на ден, има висока ефективност, има добър спектър на поносимост във всички стадии на хипертония, независимо от възрастта и с различни съпътстващи заболявания. Фелодипин е силно вазоселективен и следователно няма отрицателен ефект върху контрактилната функция на лявата камера.

Резултати от 3-месечна терапия

След 3 месеца, точно толкова време трае периодът на титриране, точно толкова време е отделено за постигане на целевото налягане, виждаме колко изразено понижение на налягането е настъпило през първите 3 месеца. Повечето пациенти успяха да постигнат целевото диастолно кръвно налягане. И това ни позволи да направим първото заключение, че постигането на целевия натиск е реално осъществима задача.

В продължение на 3 месеца ефектът от поддържане на постигнатото ниво на налягане е стабилен и се запазва през целия период на наблюдение. С целево налягане от 90 mm Hg. 86% от пациентите са постигнали това ниво с целево налягане от 80 mm Hg. - 73%, и при целево налягане 80 mm Hg. това се оказа по-трудно постижимо; 55% от пациентите го постигнаха.

Постигнатото понижение на кръвното налягане се запазва

Следващият важен резултат от завършеното проучване е, че по-голямата част от пациентите са постигнали и поддържат целевото понижение на кръвното налягане. В същото време бих искал да ви обърна внимание колко силно беше намалението на това налягане. Така средното понижение на диастоличното кръвно налягане в абсолютни стойности варира от 20 до 24 mm Hg. в зависимост от целевото налягане. Систоличното кръвно налягане се понижава паралелно с диастолното кръвно налягане, което също беше доказано в това изследване, като понижението му варира от 25 до 30 mm Hg. Това проучване установи, че фелодипин остава основната възможност за лечение за повечето пациенти до края на проучването. По време на 4 години проследяване, 77 до 79% от пациентите продължават да приемат това лекарство.

След 12 месеца от проучването е постигнато ясно разделение на включените пациенти в групи според целевото ниво на налягане. Разликата между групите обаче е по-малка от 3 mm Hg, така че резултатите са анализирани не за тези групи, а за цялата група за наблюдение в зависимост от постигнатото ниво на кръвно налягане.

Рискът от сърдечно-съдови усложнения намалява с 30%

В резултат на изследването е установено, че рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения намалява много значително - с 30%. Беше получен отговор на основен въпрос, формулиран в това проучване: максималното намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти е регистрирано при ниво на диастолично кръвно налягане от 82,6 mm Hg. Именно това ниво на кръвното налягане се препоръчва като оптимално налягане при пациентите, което гарантира максимално намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения. Нивото на систолното кръвно налягане, което съответства на минималния риск от сърдечно-съдови усложнения, е 139 mmHg.

За необходимостта от комбинирана терапия

Следващият основен урок, който научихме от това, може би най-голямото проучване на терапевтични интервенции при хипертония, беше урокът за честотата на използване на монотерапия и комбинирана терапия. Ако в началните фази на проучването по-голямата част от пациентите (53-59%) са получавали монотерапия (повече от половината от пациентите вече са получавали редовно лекарствена терапия), тогава в края на проучването виждаме, че само при 32% от пациентите монотерапията е била достатъчна за постигане на целевото ниво на кръвното налягане. Ако анализираме получените данни в зависимост от целевото ниво на диастолното кръвно налягане, можем да видим, че в групата пациенти с диастолно налягане под 80 mm Hg. честотата на използване на комбинирана терапия достига 74%.

Докато по-голямата част от пациентите са получавали едно лекарство преди включването в проучването, след приключване на проучването броят на пациентите, които се нуждаят от комбинирана терапия, се е увеличил значително. При повечето пациенти употребата на две лекарства е достатъчна за постигане на целевото налягане. Между другото, честотата на употреба на АСЕ инхибитора като второ лекарство е 41%, а бета-блокерът метопролол е около 20%.

Изразеното намаляване на диастоличното кръвно налягане изглежда безопасно и полезно

Важни проблеми, които бяха решени в проучването, бяха свързани с намирането на отговор на въпроса безопасно ли е такова изразено понижение на диастолното налягане - под 82 mm Hg. - при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения? Показано е, че в групата пациенти с коронарна артериална болест, а в това проучване те са 3000, се наблюдава понижение на диастолното налягане под 80 mm Hg. безопасно и води до ненадеждно, но ясно намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения.

Особено интересни данни за допълнителната полза от по-нататъшното понижаване на кръвното налягане са получени при подгрупа пациенти със захарен диабет. При тези пациенти, когато диастолното кръвно налягане се понижи до по-малко от 80 mm Hg. В сравнение с групата пациенти, чието диастолно кръвно налягане е достигнало 90 mm Hg по време на изследването, честотата на сърдечно-съдовите усложнения намалява почти наполовина - с 51%.

Проучването разкрива зависимост на тежестта на хипотензивния ефект от възрастта: колкото по-възрастни са пациентите, толкова по-изразен е хипотензивният ефект. Установена е също толкова интересна зависимост на тежестта на хипотензивния ефект от теглото на пациента: колкото по-голямо е теглото на пациента, толкова по-слабо изразен е хипотензивният ефект.

Подобряване качеството на живот на пациентите

В подгрупа от 1000 пациенти е показано, че е наблюдавано значително подобрение в качеството на живот в групата пациенти, чието кръвно налягане е спаднало до по-малко от 80 mm Hg. Имаше значително, но по-малко ясно подобрение в качеството на живот в групата на хората с кръвно налягане от 85 mm Hg, докато, моля, обърнете внимание, в групата на пациентите със систолично кръвно налягане от 90 mm Hg. Качеството на живот не се променя съществено спрямо първоначалния показател.

Бих искал да обърна внимание на страничните ефекти в зависимост от целевото налягане. Представените данни убедително показват, че честотата на страничните ефекти не се различава значително в зависимост от нивото на целевото налягане. Това показва, че изразеното понижение на кръвното налягане се понася добре от пациентите, както се вижда от подобряването на качеството им на живот.

Добавянето на аспирин подобрява прогнозата

Втората важна задача, която беше решена в проучването HOT, беше да се идентифицира ефектът от добавянето на ниски дози ацетилсалицилова киселина(аспирин) - 75 mg веднъж дневно след нормализиране на кръвното налягане. Въпросът е много интересен, защото ако ефективността на аспирина за вторична профилактика на сърдечно-съдови усложнения беше установена по-рано, въпросът за мястото му в първичната профилактика остава открит. Проучването HOT установи значително намаление с 16% на честотата на сърдечно-съдовите инциденти в групата пациенти, получаващи аспирин, в сравнение с групата пациенти, получаващи плацебо. В същото време честотата на миокарден инфаркт в групата на пациентите, получаващи аспирин, намалява с 36%. Честотата на инсулт и в двете групи е почти еднаква. Важно е да се отбележи, че процентът на фатално кървене, съобщено между групите на аспирин и плацебо, не се различава, докато процентът на нефатално и леко кървене в групата на аспирин е 1,8 пъти по-висок от този в групата на плацебо.

Най-важните резултати от изследването на НЕ

В резултат на завършването на проучването НЕ бяха направени практически важни заключения. Най-голямо намаляване на броя на сърдечно-съдовите усложнения се постига, когато диастолното кръвно налягане се намали до оптимално ниво от приблизително 83 mmHg. Допълнителни понижения на диастоличното налягане са безопасни в диапазона на изследването до 70 mmHg. Най-очевидната полза от изразеното понижение на кръвното налягане, по-специално диастолното кръвно налягане, е отбелязано при пациенти с хипертония в комбинация със захарен диабет. И накрая, при пациенти със стабилно кръвно налягане ниски дозиаспирин значително намалява риска от инфаркт на миокарда, без да увеличава риска от исхемия. Благодаря ти.

Калциеви антагонисти при лечение на хипертония

пр.н.е. Моисеев. Трябва да се отбележи, че проучването HOT започна през 1992 г. и нашите клиники не взеха участие в него, въпреки че няколко десетки страни, включително Китай, проведоха много подобни изследвания. В по-късните години започва активно участие Руски клиникив такива тестове. Тъй като основното антихипертензивно лекарство в проучването NOT е фелодипин, калциев антагонист, ще помолим професор Владимир Семенович Задионченко да докладва за тази група лекарства.

пр.н.е. Задионченко.

Скъпи колеги! Искам да се съсредоточа върху калциевите антагонисти, високата антихипертензивна ефективност на които никой не се съмнява, но трябва да оценим не само степента на намаляване на кръвното налягане. Критерият за ефективността на лечението на хипертонията е не само стойностите на кръвното налягане, но и състоянието на засегнатите прицелни органи - сърце, бъбреци, мозък и др. Съвсем наскоро бяхме свидетели и участници в дискусия, в която бяха отправени доста сериозни критики към калциевите антагонисти, особено към дихидропиридините с кратко действие. Доказано е, че краткодействащите дихидропиридини повишават честотата на екзацербациите на коронарната артериална болест и честотата на инфаркт на миокарда. Фармакокинетичните характеристики на тази група лекарства причиняват резки колебания в съдържанието им в кръвта, което води до стимулиране на симпатико-надбъбречната система и увеличаване на миокардната нужда от кислород на фона на тахикардия. Дългодействащите дихидропиридини, които включват фелодипин, нямат тези недостатъци.

Калциевите антагонисти са полезни за начална терапия

Днес вече се повдигна въпросът с какво лекарство да започнем лечението - диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори? Оказва се, че в САЩ при първоначалното лечение на хипертонията бета блокерите са 30%, а АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти - 63%, т.е. използвани при 2/3 от пациентите. Първоначалният период е най-критичен, тъй като той до голяма степен определя естеството и ефективността на по-нататъшното лечение.

Ето голямо американско проучване за употребата на калциеви антагонисти при пациенти с хипертония без коронарна артериална болест. В групите пациенти, получаващи и не приемащи калциеви антагонисти, смъртността е еднаква. При пациенти, които са имали комбинация от хипертония и коронарна артериална болест, употребата на калциеви антагонисти значително намалява смъртността в сравнение с тази в групата пациенти, при които не са използвани калциеви антагонисти.

Ефект върху хипертрофия на миокарда

Вече беше споменато, че важен критерий за ефективността на антихипертензивната терапия е обратното развитие на миокардна хипертрофия. Ако сравним основните класове антихипертензивни лекарства в този аспект, тогава по отношение на способността им да намалят масата на хипертрофиран миокард, АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти са на първо място. В това отношение те отстъпват както на бета-блокерите, така и на диуретиците.

Калциеви антагонисти за бронхообструктивен синдром

При много пациенти се наблюдава комбинация от хипертония и различни заболяваниябелите дробове, по-специално бронхообструктивен синдром. Честотата на комбинациите от хипертония и бронхообструктивен синдром сред всички пациенти е 17-20%. Тази комбинация изисква специално внимание при лечението на пациентите, тъй като при тях не могат да се използват много антихипертензивни лекарства. Бета-блокерите допринасят за сгъстяване на храчките и повишена бронхиална обструкция. Често срещано усложнениеАСЕ инхибиторът е суха кашлица, която пациентите с бронхообструктивен синдром имат и без нея. При тези пациенти лекарствата на избор са калциевите антагонисти, предимно дългодействащи дихидропиридини, включително фелодипин (Plendil).

Руски опит в изучаването на фелодипин

В. С. Моисеев. Отново давам думата на Жана Давидовна Кобалава, която ще говори за руския опит в изучаването на фелодипин.

ж.д. Кобалава.

Валентин Сергеевич каза тук, че за съжаление, Руски центровене участват в проучването HOT. Въпреки това в началото на 90-те години се провежда многоцентрово руско изследване на фелодипин - едно от първите в страната, което включва четири центъра в Москва и един в Смоленск. Това проучване оценява ефикасността и поносимостта на фелодипин при повече от 300 пациенти в сравнение с дългодействащия (с бавно освобождаване) нифедипин. Това е двойно-сляпо проучване с паралелни групи с нифедипин в дози от 20-40 mg като сравнителен продукт. Така съотношението на фелодипин към нифедипин е 1:4, честотата на дозиране е 1:2.

Проучването включва пациенти с II стадий на есенциална хипертония на възраст от 18 до 70 години с диастолно кръвно налягане 95-110 mm Hg.

Проучването беше доста кратко, продължи само 4 седмици. Ако кръвното налягане не се понижи до по-малко от 90 mmHg след 2 седмици, към лечението се добавя хипотиазид.

Фелодипин ефективно понижава кръвното налягане

След 4 седмици лечение и двете групи постигнаха значително понижение на диастолното и систоличното кръвно налягане в изправено положение. легнала така. Освен това, в групата пациенти, получаващи фелодипин, понижението на диастолното кръвно налягане в легнало положение е значително и по-изразено в сравнение с нифедипин.

Превъзходството на фелодипин над нифедипин при намаляване на диастолното и систоличното кръвно налягане е доказано в пет центъра. Изключение прави първият център, където има по-млади пациенти, според които ефективността на фелодипин е по-ниска от тази на нифедипин. Общата антихипертензивна ефикасност на фелодипин е отлична. При използване на минимална доза плендил от 5 mg на ден, нормализиране на кръвното налягане се наблюдава по-често, отколкото при използване на форми на нифедипин с бавно освобождаване.

Фелодипин се понася добре от пациентите

Много е важно понижаването на кръвното налягане да става без съпътстващо повишаване на сърдечната честота. В нашето проучване повишаването на сърдечната честота с фелодипин е по-малко от 2% и е много по-слабо изразено, отколкото с нифедипин. Когато се анализира този показател по център, може да се види, че в два центъра, на фона на употребата на фелодипин, сърдечната честота дори има тенденция да намалява.

Страничните ефекти, регистрирани в групите за наблюдение - сърцебиене, горещи вълни, периферен оток - са типични ефекти, които се записват при употребата на периферни вазодилататори и не се различават в зависимост от използваното лекарство.

Броят на пациентите, които са отпаднали от проучването (3 пациенти във всяка група), е същият. Като цяло проучването показва висока ефективности двете изследвани лекарства. Според основния изследван критерий - намаляване на диастолното кръвно налягане - фелодипин има известно предимство в сравнение с нифедипин. В същото време понижаването на кръвното налягане под въздействието на фелодипин се постига за сметка на значително по-слабо изразено увеличение на сърдечната честота.

Ефект на фелодипин върху 24-часовия профил на кръвното налягане

В нашия отдел проведохме отворено проучване, което сравни антихипертензивната ефективност на основните, най-широко използвани антихипертензивни лекарства днес. Динамиката на 24-часовото наблюдение на кръвното налягане, промените в средното систолично и диастолично кръвно налягане през деня и през нощта показват, че фелодипин е на първо място сред другите лекарства по отношение на степента на понижаване на кръвното налягане.

Фелодипин значително намалява натоварването на налягането през деня и нощта. Това е много важно, тъй като именно този показател е най-тясно свързан със степента на увреждане на целевите органи.

Съотношението на остатъчния ефект към максимума, което показва продължителността на действие на лекарството, при използване на фелодипин при всички пациенти в групите за наблюдение има максимална стойност - над 50%. Това показва, че лекарството действително има 24-часова продължителност на действие, тъй като запазва изразена антихипертензивна ефективност в междудозовия интервал.

И накрая, открихме много интересно свойство на фелодипин: независимо от първоначалните показатели, до края на 24-седмично лечение с фелодипин се наблюдава нормализиране на дневната вариабилност на кръвното налягане, което има прогностично значение.

пр.н.е. Моисеев. Благодаря ви, Жана Давидовна. Моля, обърнете внимание на публиката, че днес ние говорим заза дългодействащи дихидропиридинови калциеви антагонисти. Лекарствата с кратко действие, които преди това използвахме широко, вече практически не се използват. Друг много важен елемент от изследването на HOT е комбинираната терапия, която често се използва при лечението на хипертония. Професор Юрий Александрович Карпов ще направи презентация по тази тема.

Трябва да се стремим към желаното ниво на кръвното налягане
Ю.А. Карпов.

Уважаеми Валентин Сергеевич, скъпи колеги, лекари, които лекуват пациенти с хипертония! Пациентите ни доверяват здравето си и ние трябва да постигнем оптимално понижение на кръвното налягане. Днес постепенно започваме да осъзнаваме, че това трябва да е достатъчно ниско нивоПО дяволите. Това проучване показа, че най-малко усложнения се наблюдават, когато диастоличното налягане спадне до 83 mm Hg. Но колко често нашите пациенти постигат желаното ниво на понижаване на кръвното налягане? Нека погледнем европейските данни. Много бих се радвал да дам подобни данни и за нашата страна, но за съжаление няма такава статистика. Изследвани са над 11 хиляди пациенти (това не е НЕ, това е друго епидемиологично проучване). В западноевропейските страни, където лекарите лекуват добре хипертонията, 63% от пациентите са имали диастолично кръвно налягане по-високо от необходимото и само 37% са имали достатъчно понижение на диастолното кръвно налягане.

Проучването HOT включва пациенти с хипертония, лекувани и нелекувани, и се оказва, че между нелекуваните пациенти и тези, които са получавали лекарствена терапия, има действителна разлика в оригинални нивасистолното и диастоличното кръвно налягане е ниско. Това показва, че при много пациенти не постигаме необходимото ниво на кръвното налягане по време на лечението.

Необходимо е да се знае, че смъртността на пациентите с хипертония се определя не толкова от нивото на началното кръвно налягане (и това се наблюдава във всички възрастови групи), а от нивото на кръвното налягане, постигнато по време на лечението. Това се отнася за лекувани пациенти. На практика често не постигаме намаляване на кръвното налягане до желаното ниво, т.е. до ниво на натиск, което би довело до по-нататъшно намаляване на смъртността и би било равно на западноевропейските показатели.

За ползите комбинирано лечение

Каква трябва да бъде тактиката на лекаря при пациенти с неадекватно понижение на кръвното налягане? Можете да поемете по пътя на увеличаване на дозата на приеманото лекарство. Можете да опитате да го замените с друг клас антихипертензивни лекарства, за щастие нашата първа линия днес включва 7 групи лекарства. Можете да изберете пътя на добавяне на второ лекарство. Разбира се, всеки от тези пътища има определени ограничения и предимства. Интересно е отново да се обърнем към анализа на европейски данни. Оказа се, че въпреки факта, че лекарят записва признаци на недостатъчно намаляване на нивата на кръвното налягане, в приблизително 84% от случаите предписанието остава същото, т.е. антихипертензивната терапия всъщност не се увеличава. Само в малка част от случаите (около 16%) лекарите предписват друго лекарство или увеличават дозата на преди това лекарство.

Данните от проучването HOT показват, че ефективната комбинация от лекарства позволява в повечето случаи да се постигне желаното понижение на кръвното налягане. Жана Давидовна показа това много добре в своето послание.

Трябва да се каже, че честотата на постигане на желаното кръвно налягане зависи от дозата и комбинацията от лекарства. В повечето случаи оптимизирането на кръвното налягане е настъпило още на 1-ви етап и само при голяма част от пациентите, включени в проучването HOT, е необходима комбинация от 3-4 лекарства. В повечето случаи беше възможно да се постигне оптимално намаляване на кръвното налягане на 2-3-ия етап, т.е. в много случаи пациентите се нуждаят от поне две лекарства, за да постигнат желаното ниво на кръвното налягане.

Обосновка за комбинирано лечение

Трябва още веднъж да се подчертае, че днес най-оптималната е комбинираната употреба на антихипертензивни лекарства. Какво има тук според мен? На първо място, това влияе върху различни механизми за намаляване на кръвното налягане. Хипертонията има разнороден произход; в нейната патогенеза участват множество механизми. Укрепването на желания терапевтичен антихипертензивен ефект се дължи на сумирането на действието различни механизми- страничните ефекти са намалени. Това е изключително важно, тъй като не е необходимо увеличаване на дозата, дори дозите, използвани при монотерапия, могат да бъдат намалени. Лечението става по-евтино и поради повече ефективна терапия, нараства броят на пациентите, приемащи антихипертензивни лекарства.

Трябва да се каже и ние едва започваме напълно да осъзнаваме това, че тези лекарства, които преди предписвахме и които бяха обект на много критики - резерпинови производни в комбинация с диуретици - по принцип това беше много добра идея. Една таблетка съдържа 2-3 лекарства, ефектите на понижаване на кръвното налягане са постигнати при повечето пациенти. Така наречената фиксирана комбинация от лекарства е добре проучена от производителя и трябва да се вземат по-малко хапчета, отколкото ако на пациента например се даде безплатна комбинация от три лекарства. При комбинирано лечение трябва да вземете няколко таблетки, за да постигнете желания ефект. При свободен избор на лекарства за комбинирана употреба можете произволно да променяте дозировката на лекарствата и това е важно предимство на свободната комбинация от лекарства.

Ефективни комбинации от антихипертензивни лекарства

Кои са най-ефективните комбинации от лекарства, съдържащи се в описанията и препоръките на СЗО и Международното дружество по артериална хипертония? Доказано е, че най-ефективната комбинация от диуретик с АСЕ инхибитори. В много случаи е необходимо да се премине към тази комбинация, независимо дали началното лекарство е диуретик и към него е добавен АСЕ инхибитор, или началното лекарство е АСЕ инхибитор и към него е добавен диуретик. Що се отнася до калциевите антагонисти, по-специално от групата на дихидропиридините, днес обсъждаме плендил - един от представителите на този клас лекарства.

Комбинациите с бета-блокери са ефективни. Комбинацията от лекарства, която е използвана в проучването NOT във втората стъпка, е много ефективна - това е предписването на допълнително второ лекарство, комбинация от калциев антагонист и ACE инхибитор. Предимствата на тази комбинация днес, очевидно, все още не са напълно оценени, тя съдържа големи възможности за по-нататъшно оптимизиране на комбинираното лечение на пациенти с хипертония. Благодаря ти.

Относно непрекъснатостта на лечението между болница и клиника

В. С. Моисеев. Има още едно непланирано изказване, думата се дава на доктора медицински наукиА.Н. Павлова.

А.Н. Павлов.

Уважаеми Валентин Сергеевич, скъпи колеги! Бих искал да подчертая три важни точки, които влияят върху решението на лекаря да избере едно или друго лекарство в клиниката, за да започне терапия за хипертония.

Първо, положителните хемодинамични промени по време на остър лекарствен тест или ефективен кратък курс на лечение на хипертония в болница не са основание за препоръчване на лекарства и схеми на лечение на заболявания в клиниката. Според нашите данни при 70% от пациентите с неусложнена хипертония режимът на лечение, избран в болницата, се променя в клиниката поради неефективността на лечението.

На второ място, изключително важно е да се използва лекарство в амбулаторни условия, което не причинява животозастрашаващи странични ефекти. В крайна сметка те могат да се появят само след няколко месеца или години, което не може да се предвиди в болнични условия. По принцип бързодействащите и краткодействащи лекарства, които изискват многократна употреба през целия ден (по-специално клонидин, Corinfar), не са подходящи за дългосрочно лечение в клиника. Всички тези лекарства трябва да се използват за оказване на бърза помощ по време на обостряне на заболяването или начална фазалечение на болестта.

Трето, при избора на антихипертензивна терапия трябва да се съсредоточи не само върху понижаването на кръвното налягане, но и върху крайната цел - удължаване на живота, намаляване на честотата на сърдечно-съдови усложнения, внезапна смърт, инсулт, миокарден инфаркт и др.

Препоръчително е да се започне лечение в клиника за неусложнена хипертония без придружаващи заболявания с бета-блокер или диуретик. Ако се развият усложнения и има придружаващи заболявания, то изборът на лекарство трябва да е строго индивидуален и тук АСЕ инхибиторът, особено дългодействащият, има голямо предимство. Това се отнася за пациенти с хипертония, захарен диабет, бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест.

Ю.А. Карпов.

Не бих противопоставил режимите на лечение на хипертония в клиниката и в болницата. Хипертонията не е заболяване, което непременно трябва да се лекува в болница. По принцип каква разлика може да има между избора на терапия в болнична или извънболнична среда? Пациентите с тежки форми на хипертония, които изискват допълнителни инструментални и лабораторни изследвания или специална селекция от лекарствена терапия, трябва да бъдат лекувани в болницата. Такива пациенти са буквално няколко процента.

Класификация и избор на цели за лечение на хипертония
Г.Г. Арабидзе.

В продължение на много години ние използваме класификацията на етапите на хипертонията, като оценяваме само състоянието на целевите органи. Не можем да направим без класификация, която отразява динамиката на кръвното налягане (лека, умерена, тежка). Тази класификация ще ни ориентира за нивото, до което да намалим кръвното налягане. Мащабни проучвания показват, че динамиката на кръвното налягане е от основно значение за спиране на увреждането на органите. Ето защо е необходимо да се въведат характеристиките на хипертонията в практиката, включително в клиниките: лека, умерена, тежка, злокачествена хипертония, за да се насочат както лекарите, така и пациентите до какво ниво трябва да се намали кръвното налягане и към какво да се стремим .

Основано на доказателства лечение на хипертония

Днес виждаме, че с помощта на лекарства е възможно да се нормализира кръвното налягане, дори когато са засегнати сърцето и мозъкът. Много стари теории, според които промените в кръвоносните съдове и сърцето ще поддържат хипертония, всъщност се сриват. Доказано е, че все още е по-добре, ако кръвното налягане спадне до нормални стойности, така че е необходимо да се изследва отново и отново патогенезата на развитието на хипертония.

Най-накрая е време да се откажем от оценките, базирани просто на впечатления. Хубаво е, че постепенно се включваме в международни съвместни изследвания, резултатите от които напълно променят разбиранията ни за болестта и подходите към лечението.

Пациентите с хипертония трябва да бъдат насочени към постоянно лечение, поради което трябва да има приемственост в действията на амбулаторните и болничните лекари. Разбира се, би било по-добре пациентите с лека и умерена хипертония да не се изпращат в болницата, а да се лекуват в самите клиники и да се изпращат само тежко болни пациенти, които се нуждаят от корекция на лечението и имат висок риск от развитие на тежки усложнения до болницата. Основните усилия трябва да бъдат съсредоточени върху амбулаторното лечение на пациенти с хипертония, може би тогава ще постигнем успех и няма да заемем тъжното първо място в света по инсулти и инфаркти, което заемаме сега. Благодаря ти.

Ранното лечение е най-ефективно
Б.А. Сидоренко.

Още няколко думи за класификацията на хипертонията. Досега дори някои професори смятат, че има невроциркулаторна дистония от хипертоничен тип. Когато тези пациенти развият инсулт, те казват: "Сега можем да кажем с увереност, че това е хипертония." Време е да разберем, че самият факт на многократно повишаване на кръвното налягане дава основание да се постави диагноза хипертония в първи стадий. Тези пациенти трябва да бъдат лекувани незабавно. Именно при пациенти с лека и умерена хипертония могат да се получат най-добри резултати, тъй като ранно лечениенай-ефективно.

А сега нещо за конкретни лекарства. Дългодействащите калциеви антагонисти, по-специално фелодипин и амлодипин, са много ефективни лекарства, които се комбинират добре и действат надеждно.

И последно, когато лекуваме хипертония, трябва да сме търпеливи. Понякога и лекарите, и пациентите казват, че лекарството „не работи“ почти от първия ден на лечението. Трябва да се има предвид, че ефектът се развива постепенно - в продължение на 2-4 седмици или повече. Трябва да ориентираме нашите лекари и пациенти към дългосрочно целенасочено лечение.

Калциевите антагонисти запазват позицията си при лечението на хипертония

пр.н.е. Моисеев. Обобщавайки кръглата маса, бих искал още веднъж да отбележа значението на провеждането на големи многоцентрови проучвания за изследване на ефективността и безопасността на определено лекарство. От моя гледна точка е много важна и масовата работа на лекарите по единен протокол, което улеснява въвеждането на нови лекарства. У нас от дългодействащите калциеви антагонисти явно по-известни са амлодипин и нифедипин ретард. Фелодипин, за който днес много се говори, е много известен в целия свят и се използва както при сърдечна недостатъчност, така и при хипертония. Мисля, че той ще бъде обичан и в Русия.

Връщайки се към темата на кръглата маса, бих искала да кажа, че редица лекарствени комбинации са много важни. Както показа проучването HOT, често е възможно да се постигне адекватно намаляване на кръвното налягане само чрез комбиниране на калциеви антагонисти с бета-блокери.

Ние, разбира се, не можахме да се докоснем до всички въпроси на лечението на хипертония, по-специално използването на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин рецептори. Остават много неразрешени въпроси. Трябва да се каже, че калциевите антагонисти, които бяха хвърлени в сериозна сянка, и днес остават сред най-активните, важни антихипертензивни лекарства, но ние говорим за лекарства с продължително действие.

Благодарности и пожелания към Астра

Трябва да се помни, че ключовите позиции се запазват от лекарства, които убедително са доказали своя положителен ефект върху преживяемостта на пациентите и намаляването на честотата на тежки сърдечно-съдови усложнения. Това са диуретиците и бета-блокерите, за които стана дума днес.

Трябва да благодарим на компанията Astra, която прави много за въвеждането на нови продукти на нашия пазар. ефективни лекарстваи я насърчавайте да изпълнява клинични изпитвания, без сътрудничество между клиники и компании в Русия, няма да можем да решим проблемите, пред които сме изправени.

Искам да благодаря на всички присъстващи за участието в кръглата маса.