Перинеумът е набор от мускули на тазовото дъно, който затваря изхода от таза. Перинеалната област се намира между ануса и задния ръб на вагиналния отвор при жените и ръба на скротума при мъжете. Перинеалната област на жената е погълната пикочните пътища, анална дупкаи вагината.

Една жена може да изпита такива неприятни усещания в перинеума като сърбеж, парене на перинеума, пукнатина, чувство на пълнота, натиск, остър или Това е тъпа болка. Има много патологични променив тялото, които са причината за тези симптоми. Освен това дискомфортът в перинеалната област в някои случаи може да е нормален.

1. Бременност

По време на бременност до 20 седмици дискомфортът в перинеума на жената трябва да бъде тревожен фактор, тъй като може да сигнализира за възможността от спонтанен аборт. Особено ако дискомфортпридружен кърваво изпускане. През този период плодът е все още много малък и движенията му по никакъв начин не се усещат от жената. Следователно всяко механично въздействие на плода върху перинеалната област е изключено.

След 20 седмици бебето в утробата расте и се развива бързо. Подвижността на ръцете и краката става по-активна и по-силна. Движенията на бебето най-често причиняват краткотрайна, остра, но не силна болка, усещане за натиск в перинеума.

С наближаването на щастливия момент на раждането дискомфортът в перинеалната област може значително да се засили. Причината е доста големият обем и тегло на плода, който оказва натиск вътрешни органи, мускулите и костите на жената. Тежестта в перинеалната област е особено засилена при последните днипреди раждането, което се дължи на разширяването на тазовите кости. Този процес е предвиден от природата, за да улесни раждането, както за бебето, така и за майката.

Поради растежа на плода може да възникне прищипване на седалищния нерв, което често причинява силна болка. Лекарите препоръчват да издържите този дискомфорт без лечение. След раждането всичко се връща към нормалното.

1. Родови наранявания с различна степен

Най-честата причина за дискомфорт в перинеума при жените е следродилна травма:

• външни разкъсвания на перинеалната тъкан по време на преминаването на главата на детето през родовия канал. Причината за това може да е недостатъчна еластичност на перинеалните мускули или много бързо раждане. Хигиенни процедури, уринирането е придружено от усещане за парене в перинеума.
• принудителни разрези на перинеалните мускули по време на раждането се извършват от лекар, за да се предотврати разкъсване и да се улесни заздравяването на рани в бъдеще.
• вътрешни разкъсвания на шийката на матката или вагиналните мускули. Този проблем се среща по-често при първораждащи жени. При тях разширяването на шийката на матката отнема повече време, а влагалищните мускули са нееластични. Натискането може да започне с непълно разширяване, което води до разкъсвания и пукнатини в тъканите, причинявайки болка и парене в цялата перинеална област.

Лекарите препоръчват започване на полов живот 2 месеца след усложнено раждане. Възобновяването на интимните отношения с партньор по-рано може да причини инфекция на незараснали рани. Това води до рецидив на възпаление на перинеалната тъкан.

Жена, която е родила, може да изпита дискомфорт, усещане за парене и дискомфорт за известно време, докато раните заздравеят напълно и разтегнатите мускули и връзки се възстановят. При нормално протичане на този процес възпалението на перинеума изчезва.

1. Инфекциозни и възпалителни заболявания

Сърбеж, парене и дискомфорт в перинеума на жените могат да бъдат причинени от следните възпалителни заболявания:

• колпит (вагинит) - възпаление на вагиналните стени, придружено от патология силно изпусканеИ пронизващи болки, парене както в перинеума, така и в самата вагина.
• бартолинитът е възпаление на жлезите, разположени на входа на влагалището и осигуряващи нейното смазване. Възпалените и подути тъкани на отделни области на перинеума блокират секрецията на жлезите, което причинява стагнация и образуване на гной. Инфекцията се разпространява в самата жлеза и се образува абсцес. Усещане за парене в перинеума поради възпаление на бартолиновите жлези се появява при ходене, при изхождане, по време на полов акт и отшумява няколко часа след полов акт. Всички тези симптоми са придружени от треска. Интересното е, че абсцесът може да се отвори сам без лечение. Това често води до възстановяване.
• възпаление и пукнатини на ректума са придружени в повечето случаи от заболявания стомашно-чревния тракт. Последствието от това е нередовно изпражнение (диария или запек), поради което се нарушава отделителният проход, има остри болкии парене в перинеума. Лечението на ректални фисури включва преди всичко диагностициране и лечение на основното заболяване. За облекчаване на симптомите, облекчаване на възпалението и премахване на дискомфорта се предписват супозитории и лаксативи, които разреждат изпражненията.
• гениталният херпес причинява характерни обриви по гениталиите. Обривът се състои от мехури, пълни с течност, които се пукат след известно време. Язвите, образувани в перинеума след това, се лекуват, покривайки се с корички. С напредването на заболяването се наблюдава усещане за парене в перинеума и областта на обрива и силен сърбеж.

1. Хронична тазова болка

Важно е да се обърне специално внимание на факта, че този синдром е симптом на редица заболявания и е придружен не само от дискомфорт в перинеума на жените, но също така причинява болка в задните части, долната част на гърба и долната част на корема. Наличието на синдрома е добра причина да се консултирате с лекар, за да разберете истински причини, което може да бъде:

• заболявания на стомашно-чревния тракт;
• заболявания на пикочно-половата система;
• нарушения и патологии на структурата и артикулацията на тазовите кости;
• тумори;
• депресивно състояние след претърпяно насилие, силен стрес.

1. Прищипан пудендален нерв (невропатия)

Пудендалният (пудендалният) нерв се намира в перинеума и осигурява връзката между органите и тъканите на малкия таз и централната нервна система. Прищипването му причинява неочаквана остра болка в перинеума при ходене, седене или легнало положение. В покой изчезва. При притискане на пудендалния нерв болката може да се разпространи към вътрешната повърхност на бедрата и да бъде придружена от изтръпване; понякога има изтръпване на гениталните органи, измамно усещане за дискомфорт и присъствие чуждо тялов ректума или вагината. Може да се появи уринарна инконтиненция.

Диагнозата на заболяването се извършва чрез блокиране на пудендалния нерв. Окончателната диагноза се прави, ако след процедурата симптомите на болка в перинеума намалеят и общо състояниепациентът се подобрява. Лечението е медикаментозно. Ако е неефективно, трябва да се прибегне до хирургическа намеса.

1. Кожни заболявания

ДА СЕ кожни заболяваниягъбички принадлежи към перинеума. Болестта става причина силен сърбежи усещане за парене в засегнатата област. Появява се на начални етапипод формата на червени петна с ясна граница. Болестта често се развива поради неспазване на правилата за лична хигиена. Елементарно човек, страдащ от микоза на краката, може да пренесе инфекцията със собствените си ръце или кърпа в областта на слабините.

Интересно видео:

Перинеалните гъбички могат да се развият в много дебели хора. Съществуващи нарушения във функционирането на панкреаса и щитовидни жлезисъщо причиняват гъбични инфекции.

Чудя се какво гъбична инфекцияперинеума е в състояние без специално отношениепреминете сами.

КОЙ КАЗЕ, ЧЕ СЕ ЛЕКУВА ТРУДНО БЕЗПЛОДИЕТО?

• Отдавна ли искате да заченете дете?
• Изпробвани са много методи, но нищо не помага...
• Диагностициран с тънък ендометриум...
• Освен това по някаква причина препоръчаните лекарства не са ефективни във вашия случай...
• И сега сте готови да се възползвате от всяка възможност, която ще ви даде дългоочакваното бебе!

Перинеалните разкъсвания са едни от най чести усложненияакт за раждане. Разкъсванията на перинеума и влагалищните стени най-често се наблюдават при първораждащи жени.

Етиология и патогенеза

Появата на перинеални разкъсвания се улеснява от редица фактори и на първо място от тези анатомични и функционални промени, които нарушават разтегливостта на тъканите и ги правят по-малко издръжливи и лесно разкъсани. Р перинеални разкъсваниявъзникват по-бързо и по-лесно с промени в белега след предишни разкъсвания по време на раждане или пластична операция, с подуване на перинеалната тъкан. Твърдият, слабо разтеглив перинеум при по-възрастни първородни (над 30 години) е по-вероятно да се спука. Високият перинеум с мощни мускули също допринася за появата на разкъсване.

От голямо значение при възникването перинеални разкъсванияима размера на плода, особено размера на главата и раменния пояс. При големи плодоверазкъсванията са по-чести; Плътността на костите на главата също играе важна роля, особено по време на бременност след термин. Изригване на главата, дори със среден размер, през гениталния прорез, в разширено състояние, в изглед отзад тилно предлежаниеи при ниско напречно положение на сагиталния шев, увеличава честотата на перинеалните разкъсвания. При бързо раждане и седалищно представяне на плода броят на разкъсванията също се увеличава, очевидно поради факта, че перинеумът, с бързото изригване на главата, няма време да се разтегне и се разкъсва, преди да се използва коефициентът на удължаване.

Тясната срамна дъга, която обикновено се среща при като цяло равномерно стеснен таз, както и лек наклон на таза води до факта, че главата при изригване се избутва към перинеума, което води до по-значително разтягане и увеличаване на броя на разкъсванията.

Хирургичното раждане, особено използването на акушерски щипци, обикновено е придружено от увеличаване на броя на перинеалните разкъсвания. Това се дължи на прекомерно разтягане на перинеалната тъкан. В момента на изригване на главата предният перинеум се разтяга толкова много, че височината му е 2 пъти по-висока от първоначалната; това е границата на перинеалната разтегливост при най-благоприятни условия и добро състояние на тъканите. Ако разтягането продължава да се увеличава, тогава се получава разкъсване на перинеума.

Разкъсване на перинеумавъзниква в края на периода на изтласкване, когато главата изригне или по-рядко, когато раменете се отстранят. Представящата част (главата), движеща се по родовия канал, се компресира меки тъкании разположените в тях лесно компресируеми вени. В резултат на това изтичането се затруднява венозна кръви отначало се появява синкаво оцветяване на перинеума, а по-късно, с продължаващ венозен застой, кръвната плазма изтича в тъканта около съдовете, което е придружено от подуване на перинеума, който придобива особен блясък, което показва заплахата от разкъсване.

Ако натискът на предлежащата част върху тъканта на перинеума продължава да се увеличава, тогава не само вените, но и артериите се компресират и кръвният поток се нарушава. Обезкръвените тъкани на перинеума бледнеят, устойчивостта им на преразтягане намалява и настъпва разкъсване.

Перинеалните разкъсвания са:

• спонтанни, възникващи без външно влияние по време на раждането;
• насилствени, възникнали в резултат на операции по вагинално раждане или технически грешкипо време на доставката.

Разкъсването може да започне във влагалището и след това да се разпространи от задна стенавлагалището върху мускулите на перинеума. В този случай първоначално разкъсването остава незабелязано и се открива едва при разкъсване на кожата на перинеума, което се случва отвътре навън. Този механизъм на възникване често води до факта, че при запазена перинеална кожа се наблюдава обширно увреждане на влагалищните стени и перинеалната мускулатура, което се разпознава едва при преглед след раждането на плода. Подобен механизъм на възникване на руптурата обикновено се наблюдава при оперативно раждане и рядко при спонтанно раждане.

Перинеални разкъсвания, които се появяват по време на изригването на главата по време на спонтанно раждане, започват от задната комисура и, бързо нараствайки, се разпространяват назад по средната линия на перинеума и към стените на вагината, преминавайки отвън навътре.

Клиника

В зависимост от дълбочината на увреждане на тъканите се разграничават три вида: степен на перинеални разкъсвания:

• Перинеална руптура първа степен: разкъсват се задната комисура, влагалищните стени в долната трета и кожата на перинеума;
• Разкъсване на перинеума втора степен: освен стените на влагалището и кожата на перинеума се разкъсват мускулите на тазовото дъно; Разкъсването на вагиналната стена обикновено не върви по средната линия, а към страничната стена и ако е двустранно, придобива вилообразна форма.

Перинеалните разкъсвания от 1-ва и 2-ра степен се наричат ​​непълни.

• Разкъсване на перинеума III степен - пълно разкъсване: освен горните тъкани се разкъсва сфинктерът (сфинктерът) анус, а понякога и част от предната стена на ректума.

Честотата и дълбочината на перинеалните руптури, особено степен III, обикновено зависи от качеството на акушерската помощ. Важна роляНезависимата подготовка на перинеума за раждане също играе роля.

Всякакви разкъсване на перинеумапридружен от кървене в различна степен. Но в следродилния и ранния следродилен период кървенето от разкъсването може да не се забележи, тъй като по това време се наблюдава кървене от матката. Следователно, при разпознаването на перинеална руптура има най-висока стойностизследване на външните полови органи и влагалищните стени в долната му трета, което се извършва непосредствено след раждането на плацентата. Трябва да се има предвид, че може да има изолирани разкъсвания на вагиналните стени, особено при прилагане на акушерски форцепс; За да ги разпознаете, е по-добре да изследвате влагалището с помощта на вагинален спекулум. При пълни разкъсвания на перинеума се наблюдава инконтиненция на изпражнения и газове.

С разкъсване на клитора и външен отвор пикочен каналв резултат на увреждане на хороидните плексуси, както и при перинеални разкъсвания от трета степен, могат да се наблюдават силно кървене, особено при разширени вени. При такива обстоятелства не можете да чакате, докато плацентата се освободи, но трябва незабавно да започнете да спирате кървенето, преди плацентата да излезе или първо да я изцедите, като използвате метода на Лазаревич-Креде.

Лечение

Лечение на перинеални разкъсваниятрябва да се състои от незабавно зашиване. Незашитите разкъсвания отнемат много време, за да заздравеят поради вторично натягане, разкъсаните тъкани се инфектират и отворена ранаслужи като входна точка за инфекция, водеща до появата на следродилни заболявания.

Впоследствие незашит перинеални разкъсванияима неблагоприятен ефект върху здравето на жената, придружен от функционална недостатъчност на тазовото дъно и може да доведе до пролапс и пролапс на вътрешните полови органи. Зейнала генитална цепка допринася за появата на различни възпалителни заболяваниявагината и шийката на матката, появата на ерозии. Разкъсванията от трета степен, придружени от инконтиненция на газове и изпражнения, правят жената неработоспособна и непоносима към другите. Следователно всички открити разкъсвания трябва да бъдат зашити. И колкото по-бързо се направи това след раждането, толкова по-добри са резултатите.

Ако разкъсване се зашива със значително кървене, тогава голям тампон от стерилна памучна вата или марля трябва да се вкара дълбоко във влагалището, което ще абсорбира кръвта по време на зашиването. Тампонът се отстранява веднага от вагината след зашиване на разкъсаното място.

При прилагане на конци за разкъсване на перинеума е необходимо да се гарантира, че повърхностите на раната прилягат плътно една към друга. Това насърчава заздравяването.

За да се осигури добра експозиция на раната по цялата й дължина, влагалището се отваря с помощта на повдигач и влагалищен спекулум. При липса на помощник можете да използвате два разтворени пръста (показател и среден) на лявата си ръка в стерилна гумена ръкавица, за да раздалечите входа на влагалището и да отворите раната. Докато раната се зашива в дълбочината на влагалището, пръстите се отстраняват постепенно и с тях се избутват краищата на раната в областта на задната комисура и перинеума. Зашиване на перинеални и вагинални разкъсвания се извършва под анестезия. Упойката не само освобождава жената от болката, но и позволява раната да се отвори добре по цялата й дължина и точно да се определи размерът и посоката на разкъсването. При липса на тези условия кожата на перинеума и вагиналната лигавица може да бъде зашита, а увредените мускули на перинеума и тазовото дъно ще останат невъзстановени. Операцията ще има козметичен характер. Особено сериозно трябва да се подходи към зашиването на разкъсвания от трета степен. Ако при зашиване на такава празнина краищата на увредения анален сфинктер не са свързани, резултатът от операцията ще бъде незадоволителен. Разминаващите се краища на сфинктера, свиващи се, са скрити в дълбините на раната и без внимателно изследване и познаване на топографските връзки не са лесни за откриване, особено при лоша анестезия.

Зашиването на перинеална руптура първа степен започва отгоре, като първият прекъснат кетгутов шев се поставя в ъгъла на влагалищната рана. Инжектирането и пункцията се правят, като се отстъпи от ръба на разкъсването с 0,5-1 см. Тъканта, разположена дълбоко в раната, се захваща с игла. Кожата на перинеума се зашива с коприна. Ръбовете на кожната рана също могат да бъдат свързани с метални скоби.

За перинеални разкъсвания степен II е необходимо да се намери горният ъгъл на разкъсването. Най-често се намира отляво или отдясно на columnae rugarum. В перинеума такава празнина често достига почти до ануса и достига дълбоко до мускулите на тазовото дъно. В резултат на разминаването на увредените мускули се образуват кухини в дълбините на разкъсването и се пълнят с кръв. Кървящите съдове се превързват с помощта на лигатури от кетгут и след това раната във влагалището започва да се зашива. Ако има две странични разкъсвания, те се зашиват последователно. С помощта на потопени кетгутови конци или един непрекъснат, раневите повърхности се свързват в дълбочината на разкъсания перинеум и след това ръбовете на перинеалната рана се свързват с прекъснати копринени конци.

При руптури от трета степен се нарушава целостта на сфинктера на ануса ( сфинктер ани) и стената на ректума. В този случай разкъсването често е придружено от значително увреждане на паравагиналната и параректалната тъкан.

На първо място, е необходимо внимателно да се свържат ръбовете на раната в стената на ректума и разкъсания кръгъл сфинктерен мускул, чиито краища, поради прибиране, навлизат дълбоко в раната.

За свързване на краищата на чревната рана се използват тънки лигатури от коприна или по-рядко от кетгут, така че иглата да не пробие лигавицата, а да премине само през субмукозата. За тази цел се прави пункция от лявата страна на раната, а от дясната страна се инжектира по самата граница на лигавицата.

Кожната рана се смазва с йодна тинктура и цялата вулва, перинеум, пубис и ингвинални гънки се смазват със стерилизиран вазелин, което предотвратява мацерацията на кожата и лигавицата на вагиналния отвор.

Препоръчително е да поставите стерилни марлени тампони върху перинеума, като ги сменяте няколко пъти на ден. Външните полови органи се измиват 2-3 пъти на ден и след дефекация със слаб разтвор на калиев перманганат.

Клизми не се използват след зашиване на дълбоки разкъсвания, а ако няма изпражнения, на 2-3-ия ден се прилага леко слабително; Ако следоперативният период е гладък, кожните конци се отстраняват на 5-6-ия ден.

След операция за руптури трета степен през първите 5 дни пациентът получава само сладък чай, кафе с малко количество мляко, чист бульон, минерална водаи плодови сокове; на 6-ия ден добавете пюре от сливи, ябълки и моркови. На 7-ия ден те дават слабително, от 10-ия ден им е позволено да ядат обща храна. Конците от перинеума се отстраняват на 5-6-ия ден.

Рядко усложнение на раждането е централна перинеална празнина. Последното възниква, когато главата не се движи към гениталния прорез, а притиска ректовагиналната преграда и пробива задната вагинална стенаи си проправя път през перинеума, който се издува силно и е разкъсан в центъра. Плодът се ражда през получената дупка.

Предразполагат към появата на централна перинеална руптура:

• висок чатал;
• тясна, негъвкава, предно разположена генитална цепка;
• недостатъчен наклон на таза;
• бърз период на експулсиране;
• изглед отзад на тилното предлежание.

За да се предотврати появата на централно разкъсване на перинеума, се препоръчва дисекция на перинеума, докато се разрязва в главата. Ако вече е настъпило централно разкъсване, останалият тъканен мост се прерязва през ръба на разкъсването, превръщайки централното разкъсване в разкъсване II или III степен, което се зашива съответно.

Всяко разкъсване на перинеума трябва да бъде зашито, с изключение на леки ожулваниявърху лигавицата.

Заедно с перинеума често се разкъсват големите и малките срамни устни, както и тъканите на влагалищния вестибюл. Разкъсванията в областта на клитора и в областта на външния отвор на уретрата обикновено кървят силно. Всички тези разкъсвания трябва да бъдат зашити, което се прави с тънки кетгутови конци. При зашиване в близост до уретрата първо се вкарва метален катетър в последния и под негов контрол се зашива разкъсването.

Понякога при разкъсване на перинеума кожата на перинеума се запазва, но вътре има увреждане на влагалищната стена и перинеалните мускули, представляващи обширна ранева повърхност със смачкана тъкан. Перинеалната кожа се разрязва и разкъсването се зашива по обичайния начин.

За да се осигури добро зарастване на зашити перинеални разкъсвания, е необходима внимателна грижа за родилката. следродилен период. Някои акушер-гинеколози смятат за препоръчително внимателно измиване на външните генитални части поне 2-3 пъти на ден със слаб разтвор на калиев перманганат или борна киселина, след това ги подсушете със стерилен материал и поръсете (на прах) с дерматол, ксероформ или бял стрептоцид. Други не препоръчват измиване на перинеалната област, но я поддържайте суха през цялото време, сменяйки стерилни марлени тампони.

Ако червата са били добре почистени преди операцията, което е рядкост за раждаща жена, можете да направите, без да предписвате опиум; но се счита за по-целесъобразно през първите 3-4 дни да се предписва тинктура от опиум по 10 капки 3 пъти на ден, за да се предотврати ранното изхождане. Някои акушер-гинеколози, без да използват опиум, предписват вазелиново масло перорално по 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден. Използването на всякакви клизми след зашиване на пълни разкъсвания на перинеума е нежелателно.

При непълни руптури на 3-4-ия ден се дава слабително, на 5-6-ия ден се отстраняват кожни конци; Родилката с гладко зарастване на перинеалната руптура остава на легло до 7-ия ден и при гладко протичане на следродилния период се изписва на 10-ия ден.

Предотвратяване

Предотвратяване на перинеални разкъсваниясе крие в правилното управление на раждането, особено по време на периода на изгнание. 4 основни условия помагат за предотвратяване на разкъсвания на перинеума:

1. Бавно изригване на главата през вулварния пръстен.
2. Нарежете го до най-малкия размер.
3. Бавно и равномерно разтягане на тъканите на вулварния пръстен.
4. Внимателно следете изригването на раменете и внимателно ги отстранете.

Всички тези 4 условия могат да бъдат постигнати с рационална защита на перинеума или т. нар. мануална помощ при цефални предлежания.

От голямо значение за профилактиката на перинеалните разкъсвания е психопрофилактичната подготовка на бременни жени за раждане, осигуряване на разумно, спокойно и дисциплинирано поведение на родилката по време на периода на експулсиране, особено по време на изригването на главата.

За да се предпази перинеума от разкъсване, се предлага да се използва хирургическа интервенция.

СРЕЩУ. Груздев счита за най-подходящо епизиотомията, която се извършва на 2-3 см над задната комисура от едната или от двете страни. С помощта на ножица се прави разрез, включващ кожата и част от мускулните снопчета на вагиналния констриктор, като дължината му трябва да бъде най-малко 2 cm.

Küstner предложи да се направи среден перинеален разрез - перинеотомия - вместо страничен разрез. ПРЕДИ. Ott беше привърженик на перинеотомията, предлагайки, за да се предотвратят перинеални разкъсвания, особено подкожни разкъсвания на мускулите на тазовото дъно, да се извършва перинеотомия по време на всяко раждане. Въпреки че при определен процент от родилките има нарушения на целостта на мускулите на тазовото дъно при непокътната кожа на перинеума, предложението на Д.О. От не намери поддръжници за систематично извършване на перинеотомия.

Понастоящем перинеотомия се извършва при родилки в случаите, когато въпреки добрата защита съществува заплаха от разкъсване на перинеума. Разрезът се прави, когато перинеумът е достатъчно разтегнат и напрегнат, тоест когато е станал тънък, блед и лъскав.

Някои акушер-гинеколози са критични към епизиотомията.

При перинеотомия, ако разрезът е направен с дължина 3 см, вулварният пръстен се разширява с 6 см. Линеен порезна раналесно се зашива и зараства добре.

III степен перинеални разкъсвания възникват по време на раждане без медицински грижиили при неумело и много бързо отстраняване на главата с помощта на форцепс или по време на екстракция на плода от тазовия край.

Използването на родова анестезия има благоприятен ефект за намаляване на броя на перинеалните разкъсвания.

Основата за предотвратяване на перинеални разкъсвания трябва да бъде правилна техникараждане и внимателно раждане по време на акушерски операции.

Въз основа на книгата:
Л.С. Персианинова, Н.Н. Расстригина" Неотложна помощпо акушерство и гинекология"

РУПТУРА НА ЧАТАЛ.

Това е най обикновени видоверодова травма на майката и усложнения при раждане, по-чести при раждащите за първи път. Последици от разкъсване на перинеума:
· кървене
възпаление на влагалището, шийката на матката и генерализиране на инфекцията
пролапс и пролапс на шийката на матката и влагалището
Инконтиненция на газове и изпражнения (с руптура 3-та степен)
сексуална дисфункция
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.
Причините за разкъсване на перинеума са:
· анатомо-функционално състояние на перинеума
· висок и добре замускулен чатал
Схванат, слабо разтеглив при възрастни първични
цикатрициални промени след травми при предишни раждания и след пластични операции
· подут перинеум
· характеристики на костния таз (тясна срамна дъга, малък ъгъл на наклон на таза);
Неправилно водене на раждането (бързо и бързо раждане, оперативно раждане, неправилно извършване на акушерска помощ при отстраняване на главата и раменете на плода).
Разкъсването на перинеума се получава при изригване на главата, по-рядко при отстраняване на раменете на плода.
Механизмът на RP (последователност от промени) е както следва.
1. В резултат на компресия на венозния плексус се нарушава изтичането на кръв;
2. цианоза на кожата на перинеума (венозна стагнация), появява се подуване на кожата (изпотяване на течната част на кръвта от съдовете в тъканта); особен блясък и бледност на кожата (компресия на артериите);
3. намаляване на здравината на тъканите поради разрушаване метаболитни процеси; разкъсване на перинеалната тъкан.
Описаните признаци са признаци на заплаха от разкъсване на перинеума.
Последователността на увреждане на тъканите по време на спонтанни разкъсвания (отвън навътре):
задна комисура, кожа, перинеални мускули, вагинална стена. При поставяне на акушерски форцепс разкъсването започва от влагалищната страна, но кожата може да остане непокътната.
КЛАСИФИКАЦИЯ.
Различават се спонтанни и насилствени разкъсвания, а според степента - 3 степени на разкъсване на перинеума:
1. 1-ва степен - разкъсване на задната комисура, част от задната стена на влагалището и кожата на перинеума.
2. 2-ра степен - в разкъсването участват допълнително мускулите на тазовото дъно (леватори).
3. 3-та степен - разкъсване на сфинктера (сфинктера) на ануса, а понякога и на част от предната стена на ректума.
Рядък тип RP (1 на 10 хиляди раждания) е централно разкъсване на перинеума, когато настъпи нараняване на задната стена на влагалището, мускулите на тазовото дъно и перинеалната кожа, но задната комисура и аналния сфинктер остават непокътнати и раждането става през този изкуствен канал.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Всяко разкъсване на перинеума е придружено от кървене. Диагностицира се чрез изследване на мекия родилен канал. При съмнение за разкъсване на перинеума трета степен е необходимо да се постави пръст в ректума. Непокътнатият сфинктер създава съпротивление, когато пръстът се вкара в ректума. Разкъсването на чревната стена се определя лесно по специфични видовеизкривена чревна лигавица.
Ако има значително кървене от перинеалната тъкан, върху кървящата тъкан се поставя скоба, без да се чака раждането на плацентата.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечението на всички разкъсвания се състои в зашиването им след раждането на плацентата.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ СПЕШНИ ДЕЙСТВИЯ.
1. Лечение на външните гениталии, ръцете на акушер-гинеколог.
2. Анестезия с общи анестетици (1 ml 2% разтвор на промедол), локална инфилтрационна анестезия с 0,25 - 0,5% разтвор на новокаин или 1% разтвор на тримекаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагината отвън родова травма; Иглата се вкарва от страната на повърхността на раната по посока на неувредената тъкан.
3. Зашиване на перинеалната руптура, когато повърхността на раната е изложена с огледала или пръсти на лявата ръка. Поставят се конци върху горния ръб на разкъсването във вагиналната стена, след което последователно отгоре надолу се налагат възли от кетгут (№ 2-4) върху вагиналната стена, на разстояние 1-1,5 cm един от друг, докато се получи задна адхезия образувани. Инжектирането и пункцията на иглата се извършват на разстояние 1-1,5 cm от ръба.
4. Налагане на възлести копринени (лавсан, летилан) конци върху кожата на перинеума - при 1-ва степен на разкъсване.
5. За руптура степен 2, преди (или като) зашиване на задната вагинална стена, ръбовете на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с възли от кетгут, след което върху кожата на перинеума се поставят копринени конци. При поставяне на конци подлежащите тъкани се прихващат, за да не останат джобове под конеца, където ще се натрупа кръв. Отделни силно кървящи съдове се превързват с кетгут под скоба. Дефлирани, некротични тъкани първо се отрязват с ножица.
6. В края на операцията линията на шева се изсушава с марля и се смазва с 3% разтвор на йодна тинктура.
7. При зашиване на централна перинеална руптура първо се изрязва с ножица останалата тъкан в областта на задната комисура, т.е. първо се превръща в перинеална руптура 2-ра степен и след това раната се зашива послойно -слой в 2-3 слоя по обичайния начин.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ МЕРКИ ПРИ РУПТУРА НА ПЕРИНЕУМА 3 СТЕПЕН.
1. Подготовка на хирургичното поле и ръцете на хирурга съгласно правилата, приети за акушерски операции.
2. Обща анестезия.
3. Дезинфекция на откритата част на чревната лигавица (с алкохол или разтвор на хлохексидин след отстраняване на изпражненията с марлев тампон).
4. Зашиване на чревната стена: тънки копринени лигатури се прекарват през цялата дебелина на чревната стена (включително през лигавицата) и се завързват от страната на червата. Лигатурите не се отрязват и краищата им се отстраняват през ануса (в постоперативен периодте излизат сами или се издърпват и отрязват 9-10 дни след операцията).
5. Смяна на ръкавици и инструменти.
6. Свързване на раздалечените краища на сфинктера с помощта на възел.
7. Операцията продължава както при разкъсване 2-ра степен.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.
Профилактиката на перинеалните руптури се състои в рационално водене на раждането, квалифицирано раждане и навременна перинеотомия в случай на заплаха от перинеални руптури.

ЕВЕРИОН НА МАТКАТА.
Честотата на това усложнение е 1 на 45 - 450 хиляди раждания. Същността на маточната инверсия е, че фундусът на матката от страната на коремната обвивка се притиска все повече и повече в нейната кухина, но няма да настъпи пълна инверсия на матката. Матката се оказва разположена във влагалището с ендометриума, обърнат навън, а отстрани коремна кухинастената на матката образува дълбока фуния, облицована със серозна тъкан, в която се изтеглят маточните краища на тръбите, кръглите връзки и яйчниците.

КЛАСИФИКАЦИЯ.
Има пълно и непълно (частично) обръщане на матката. Понякога пълната инверсия на матката е придружена от инверсия на влагалището. Еверсията може да бъде остра (бърза) или хронична (бавно възникваща). По-чести са острите инверсии, като 3/4 от тях са в следродилния период и 1/4 в първия ден от следродовия период. от етиологичен факторИнверсията на матката се дели на принудителна и спонтанна, въпреки че в края на 19 век е доказано, че инверсията винаги е спонтанна и е свързана с патология на матката. Под насилствено се разбира обръщане, което се получава при издърпване на пъпната връв или грубо прилагане на маневрата на Лазаревич-Креде - при отпусната матка.

ЕТИОПАТогенеза.
Основната причина е отпускането на всички части на матката, загубата на еластичност на нейния миометриум. При това състояние дори повишаването на интраабдоминалното налягане по време на напъване, кашляне или кихане може да доведе до обръщане на матката. Предразполагащият фактор е фундалното прикрепване на плацентата, както и големите субмукозни фиброиди, излизащи от фундуса на матката.

КЛИНИКА. Клиника на остра инверсия на матката: внезапна силна болкадолната част на корема, шок, маточно кървене. Може да започне преди обръщане на матката поради атония и да продължи след възникването му.
Пълното обръщане на матката може или не може да бъде придружено от вагинално обръщане. В първия случай матката и плацентата са разположени извън вулвата. Във втория матката се идентифицира във влагалището, когато се изследва в спекулума. И в двата случая при палпация няма матка над утробата.
При непълно обръщане на матката общото състояние не се променя толкова бързо и силно. За диференциална диагнозас други усложнения (например руптура на матката) се извършва бимануално изследване, което определя необичайно ниското положение на горния ръб на матката за плацентата и ранния следродилен период и наличието на фуниевидна депресия на мястото на дъното на матката.
Прогноза, ако не е предоставена спешна помощ- смърт на пациента от шок и кръвозагуба, а в следващите дни - от инфекция (перитонит, сепсис). Не възниква спонтанна корекция на инверсията.
ЛЕЧЕНИЕ.
Намаляване на матката под анестезия с предварително ръчно отстраняване на плацентата.
ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ СПЕШНИ МЕРКИ ПРИ ПРЕПОЗИЦИЯ НА МАТКАТА ЧРЕЗ РЪЧНИ ТЕХНИКИ:
приложете обща анестезия и противошокова терапия
· дезинфекцирайте гениталиите и ръцете на хирурга
· прилагане на 1 ml 0,1% атропин подкожно за предотвратяване на цервикален спазъм.
· Изпразнете пикочния си мехур
· хванете обърнатата матка дясна ръкатака че дланта да е в долната част на матката, а краищата на пръстите да са близо до шийката на матката, опирайки се в пръстеновидната гънка на шийката на матката.
· Коригиране на матката; натискайки матката с цялата си ръка, първо изправете обърнатата вагина в тазовата кухина, а след това и матката, като започнете от дъното или провлака. Лява ръкаразположен в долната част на коремната стена, движейки се към завинтената матка. При наскоро възникнало обръщане на матката, намаляването му се извършва без особени затруднения. Не трябва да се извършва масаж на матката с юмрук, тъй като на фона на шок и загуба на кръв, изстискването на тромбопластични вещества от матката в общия кръвен поток може да доведе до нарушено съсирване на кръвта и да продължи кървене от матката;
· Въведете контрактилни агенти (едновременно окситоцин, метилергометрин), като продължите да ги прилагате няколко дни.
При закъсняла медицинска помощ, когато ектопията е на ден или повече, се налага да се прибегне до отстраняване на матката. Това зависи от областите на некроза в стената на матката, които се появяват поради внезапни смущения в кръвоснабдяването и инфекция на органа след инверсия.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.
Предотвратяването на обръщане на матката се състои в правилно управление на плацентата, освобождаване на плацентата навън, ако има признаци на отделяне на плацентата, без издърпване на пъпната връв.

ХЕМАТОМ НА ВУЛВАТА И ВАГИНАТА.
Локализация - под и над главния мускул на тазовото дъно (mm. Levator ani) и неговата фасция. По-често хематомът се появява под фасцията и се разпространява към вулвата и задните части, по-рядко - над фасцията и се разпространява по протежение на паравагиналната тъкан ретроперитонеално до перинефралната област.
Етиопатогенеза. главната причинахематом - промяна в съдовата стена. Среща се при разширени вени на външните гениталии и таза, хиповитаминоза С, хипертония, хроничен гломерулонефрит, гестоза при бременни жени. На този фон се образува хематом не само в резултат на сложно раждане (продължително или бързо, с тесен таз, прилагане на акушерски форцепс, екстракция от тазовия край), но и по време на спонтанно неусложнено раждане.
Хематомите се образуват по-често отляво, което се свързва с асиметрията на развитието на венозната система и по-честото образуване на 1 позиция с надлъжната позиция на плода.
Клиника и диагностика. Размерът на хематомите може да варира и тежестта зависи от това клинични проявления. Симптоми на хематом със значителни размери: болка и усещане за натиск на мястото на локализация (тенезъм поради компресия на ректума), както и анемия с обширен хематом. При преглед на родилки се открива тумороподобно образувание със синьо-лилав цвят, изпъкнало навън към вулвата или в лумена на влагалищния отвор, деформирайки го. При палпация хематомът флуктуира. Диагностиката на вагиналния хематом е по-трудна.Необходимо е вагинално изследване, изследване със спекулум и ректално изследване за определяне на размера и топографията на хематома. Ако хематомът се разпространи към параметралната тъкан влагалищно, при влагалищно изследване се установява избутана настрани матка и между нея и тазовата стена неподвижно и болезнено тумороподобно образувание. В тази ситуация е трудно да се разграничи хематом от непълна руптура на матката в долния сегмент.
Лечение на хематом - консервативно или хирургично; зависи от местоположението, размера и клинично протичане. Малките, непрогресиращи хематоми на влагалището и вулвата, които постепенно преминават, се лекуват консервативно. Спешно операциянеобходимо, когато хематомът бързо се увеличава по размер с признаци на анемия; с хематом, който предизвиква обилно външно кървене; с голям хематом, възникнал преди началото на раждането и в първия период. Последното ще създаде пречка за раждането на дете и насърчаване допълнително нараняванеи раздробяване на тъкани.
Операцията се извършва под обща анестезияи се състои от следните етапи: изрязване на тъкан над тумора; отстраняване на кръвни съсиреци; лигиране на кървящи съдове или зашиване с 8-образни конци от кетгут; затваряне и дрениране на хематомната кухина. Хематомът на широкия маточен лигамент изисква трансекция, отваряне на перитонеума между кръглия лигамент на матката и infundibulopelvic ligament, отстраняване на кръвния тумор и лигиране на увредените съдове. Операцията е ограничена до това, освен ако матката не се разкъса.
Профилактиката на вагиналните хематоми се състои в лечение на заболявания, влияещи върху състоянието на съдовата стена, както и при квалифицираното водене на раждане и родилни операции.
АКУШЕРСКИ ФИСТУЛИ.
Това понятие включва урогенитални и ентерогенитални фистули. Те възникват в резултат на тежка родова травма, водеща до трайна нетрудоспособност, нарушения на сексуалната, менструалната и генеративната функция на жената.Фистулите допринасят за развитието на възходяща инфекция на гениталните органи и отделителната система.
Класификация. Според естеството на възникването си фистулите се разделят на спонтанни и насилствени. Според локализацията се разграничават везиковагинални, цервиковагинални, уретровагинални, уретеровагинални и ентеровагинални фистули.
Етиология и патогенеза. По-чести са спонтанните фистули, а според локализацията - везиковагинални. Образуването на фистули е свързано с некроза на областта на стената Пикочен мехурили ректума, ако кръвообращението в тях е нарушено в резултат на продължително (повече от 3-4 часа) компресиране на тъканите от главата на плода. Това се наблюдава при функционално тесен таз или при тежка слабост трудова дейност. Фистули с насилствен характер се образуват рядко и се появяват по време на операции по раждане (операции за унищожаване на плода, акушерски форцепс, цезарово сечение). Ректовагиналните фистули могат да се образуват в резултат на неуспешно зашиване на перинеално разкъсване от 3-та степен.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
При пикочно-полови фистули изтича урина от влагалището с различна интензивност, а при ентеро-генитални фистули се отделят газове и изпражнения. Диагностична стойностИма време за появата на тези симптоми: нараняване на съседни органи се показва от появата на тези симптоми в първите часове след хирургично раждане. Когато се образува фистула в резултат на тъканна некроза, тези симптоми се появяват 6-9 дни след раждането. Окончателната диагноза се поставя чрез изследване на влагалището в спекулуми, както и с помощта на урологични и Рентгенови методидиагностика
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечението на фистулите е само хирургично. Ако съседни органи са наранени от инструменти и няма тъканна некроза, операцията се извършва веднага след раждането; при образуване на фистула в резултат на тъканна некроза - 3-4 месеца след раждането. Малките фистули понякога се затварят в резултат на консервативно локално лечение.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.
1. Идентифициране на рискова група за клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката, ранна хоспитализация на тези бременни жени в предродилния отдел за решаване на въпроса за планирано цезарово сечение.
2. Рационално водене на раждането
3. навременна диагностика и лечение на клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката, лечение на слабост на раждането, предотвратяване на главата на плода да стои в една равнина повече от 2-3 часа,
4. наблюдение на функцията на пикочния мехур и червата
5. компетентно извършване на доставките

Със сигурност всеки е чувал, че в някои случаи перинеумът се нарязва по време на раждане, но не всеки разбира защо е необходимо това. Много бъдещи майки, само при намек за възможна дисекция на перинеума по време на раждане, изпадат в ужас, въпреки че в действителност всичко не е толкова страшно.

Има 2 начина за изрязване на перинеума.

Понастоящем в 95% от случаите перинеалният разрез се прави косо, в посока на седалищните туберкули. Тази операция се нарича епизиотомия. Фигурата под номера 2 и 3 показва два вида епизиотомия.

Но в някои случаи се прави директен разрез към ануса - перинеотомия. При перинеотомия мускулите не се прерязват, така че този разрез е по-малко травматичен, но има опасност разрезът да продължи към ректума и да отиде към него. Заради това възможно усложнениеперинеотомията се извършва изключително рядко, главно при жени, при които разстоянието от влагалището до ректума е доста голямо (висок перинеум).

Показания за перинеален разрез

Най-често перинеален разрез се прави при заплаха от разкъсване или при започнало разкъсване. Гладките ръбове на порезната рана, в сравнение с разкъсаните и смачкани ръбове, се възстановяват по-лесно и зарастват по-добре. След разкъсване перинеумът може да се деформира, белезите да са по-видими и входът на влагалището може да зее. Нагнояването също се появява многократно по-често след разкъсване. В допълнение, разкъсването може да се случи в посока на ректума и да се простира в него. За да се избегнат всички тези усложнения, се прави внимателен разрез.

Разкъсване на перинеума е възможно, ако тъканите на перинеума са слабо разтегливи, негъвкави, ако гениталната цепка е тясна и главата на плода е достатъчно голяма, ако раждането е бързо или бързо, ако главата е поставена неправилно, ако седалищна част. В тези случаи дисекцията на перинеума се извършва както в интерес на майката, така и в интерес на детето, тъй като създава допълнително пространство за преминаване на главата на плода по време на раждане.

Разрез на перинеума трябва да се направи в случаите, когато е необходимо бързо завършване на раждането при преждевременно раждане, при хипоксия на плода или при аномалии в неговото развитие, тъй като раждането в този случай трябва да бъде възможно най-щадящо за то. Ако натискането е слабо, се използва и епизиотомия.

В някои случаи е необходимо да се отслабят усилията чрез разширяване на гениталната междина поради заболявания на майката, като късогледство (миопия), предишни очни операции, повишена кръвно налягане, аневризми на кръвоносни съдове, респираторни заболявания и др.

Как се прави?

Епизиотомията се извършва по следния начин: акушерката поставя индекса и средни пръстимежду главата на плода и перинеума на майката, като на височината на контракцията при врязване в главата с тъпа ножица се прави разрез. Дължината на разреза е 2-3 см. Жената не усеща разреза на фона на контракциите, когато тъканите на перинеума са опънати над главата. Но в някои родилни болници все пак се използва локална анестезия: мястото, където трябва да се направи разрезът, се напръсква с лидокаинов спрей.

След края на раждането, по време на изследването на родовия канал, се извършва послойно зашиване на перинеалната тъкан. Резорбируемите конци се поставят върху мускулите и лигавицата на влагалището. В кожата могат да се поставят и разтворими конци, но не е необходимо да се отстраняват. Ако върху кожата се прилагат нерезорбируеми конци, те се отстраняват на 5-ия ден.

Поставят се конци под локална анестезия. Или се инжектира новокаин, или разрезът се третира с лидокаинов спрей. Ако жената има непоносимост към посочените лекарства, след което й се дава анестезия с промедол (лекарството се прилага интравенозно). Ако по време на раждането е извършена епидурална анестезия и жената има спинален катетър, тогава в него се инжектира анестетично лекарство и не е необходимо допълнително облекчаване на болката.

След зашиване на разреза, вагиналната и перинеалната област се третират с йод.

Възможни усложнения

Усложненията на епизиотомията включват нагнояване на шевовете или тяхната дехисценция. Разбира се, усложненията могат да бъдат виновни медицински екип, но много зависи от жената. Необходимо е да се спазват правилата за хигиена и да се спазват всички препоръки на лекаря за грижа за конците.

Освен това, ако шевовете са поставени неправилно, може да се образува хематом. Това усложнение обикновено се открива в първите 2 часа след раждането, докато жената е още вътре родилно отделение. В този случай е необходимо отваряне и отстраняване на хематома и повторно зашиване. Тази операция се извършва под обща венозна анестезия.

Ако в допълнение към разреза има значителни разкъсвания на тъканта на родовия канал, се предписват антибиотици за предотвратяване на усложнения. Те също така задължително се предписват след отстраняване на хематома.

Следродилен период

В следродилния период след епизиотомия или перинеотомия не трябва да се сяда в продължение на 2-3 седмици, за да се предотврати разпадането на шевовете. През първите 2-3 дни не се препоръчва да се яде хляб, така че изпражненията да са достатъчно меки и в малки количества. След всяко ходене до тоалетната трябва да се измиете. Подложките или пелените трябва да се сменят поне на всеки 3 часа.Докато жената лежи в стаята, по-добре е изобщо да не носите бельо, така че шевовете да се проветряват.

Конците се обработват от акушерка 2 пъти на ден, сутрин и вечер. Също така се проведе ултравиолетово облъчване(кварциране) на шевове, за да не се инфектират шевовете и впоследствие да се възпалят.

На 1-2 ден конците са доста болезнени, особено при кашляне или смях, но не толкова болезнени, че да се налага изписване на обезболяващи. Ако все още е трудно да се понася, можете да използвате супозитории с кетанол, но не повече от 2-3 пъти, тъй като в малки количества аналгетикът от ректума се абсорбира в кръвта и може да навлезе в млякото.

На 5-ия ден конците се отстраняват (ако са положени нерезорбируеми конци). Преди да премахнете конците, трябва да изпразните червата. Ако това е трудно да се направи, можете да поискате от акушерката глицеринова супозитория.

След изписване от болницата е необходимо да продължите да се грижите за перинеума. Сутрин и вечер зоната на шева трябва да се смазва с разтвор на манган или брилянтно зелено и да се измива редовно. Също така не забравяйте, че докато разрезът не заздравее напълно, не можете да седите. Това е доста неудобно, но има и предимства, тъй като трябва да стоите и да ходите повече (все пак постоянното лежане е скучно!), а излишните килограми изчезват по-бързо.

Белегът след разреза е малък и незабележим. Може да се види само от гинеколог при преглед, а и то не винаги. Много акушерки обикновено препоръчват да не казвате нищо на съпруга си, ако той е прекалено впечатлителен, и самият той няма да забележи нищо.

Разрезът също няма да повлияе на чувствителността на вагината и качеството на сексуалния живот.

По време на следродовия период много жени забелязват, че входът на влагалището е станал по-широк, по време на полов акт въздухът дори може да влезе там. Но това не се дължи на епизиотомията, а на самото раждане.

В днешно време много жени си казват, че почти на всички режат перинеума, защото акушерката иска бързо да приключи раждането. Всъщност това не е вярно!

Епизиотомия наистина се прави често, но само при показания. IN съвременни условияпоради лоша екология, голям брой инфекциозни заболявания, хормонални нарушенияПри много жени това се отразява на еластичността на кожата и мускулите, включително перинеума.

Освен това в момента лекарите се борят за здравето на всяко дете и ако му е трудно, предпочитат да не рискуват и да му помогнат навреме. Нищо не се прави за нищо и лекарите, както и майката, са заинтересовани да запазят здравето на нея и детето.