Разрези на медиастинума и топография на органи. Топографска анатомия на задния медиастинум. Методи за дренаж. Източникът на развитието на тумори на медиастинума може да бъде
Страница 97 от 175
хранопровод
Началото на хранопровода при новородените е разположено сравнително високо - на нивото на междупрешленния диск, разположен между TIII и TIV. При деца на 2 години е между TIV и ΤV; към 10-12 години преминава към ниво ΤV - TVI, а към 15 години - към ниво ΤVI - TVII.
Средната дължина на хранопровода при новородени е 10 см, при деца на 1 година - 12 см, на 5 години - 16 см, на 10 години - 18 см, на 15 години - 19 см. Разстоянието от резците до входа към стомаха е 16,3-19,7 см, на възраст 3 месеца - 17 см, 7 месеца - 21 см, 15 месеца - 22-24,5 см, 21 месеца - 23-25 см, 5 години - 26- 27,9 см, 9 години - 27 - 32,9 см, 12 години - 28-34,2 см. Съотношението на дължината на тялото към дължината на хранопровода при новородените е 1:0,53.
Анатомичното стесняване на хранопровода при малки деца е слабо изразено. Най-тясната му точка е горното стеснение. Стеснението, разположено на нивото на преминаване на хранопровода през диафрагмата, е по-слабо изразено. Стеснението на хранопровода на нивото на трахеалната бифуркация при деца не е постоянно. Средните дълбочини на езофагеалните стеснения от горните резци са представени в табл. 3.
Таблица 3. Местоположение на стеснения на хранопровода от горните резци (по Hacker)
Възраст |
Стеснение на хранопровода, cm |
||
Сагиталните извивки на хранопровода съответстват на извивките на гръбначния стълб, фронталните извивки зависят от характеристиките на синтопията на хранопровода с органите на шията и гръдния кош. В началния участък хранопроводът е разположен строго по средната линия, но скоро се отклонява наляво и на ниво CIII - CIV се намира в по-голямата си част отляво на трахеята. В средната част на гръдната област (V гръден прешлен) хранопроводът отново се намира в средната линия и след това се избутва надясно от аортата, непосредствено съседна на хранопровода. Под нивото на телевизора хранопроводът отново се премества в лявата страна, разположен тук на 2-3 cm вляво от средната линия (фиг. 100). Има 3 отдела на хранопровода: цервикален, гръден и коремен. Най-сложни са топографо-анатомичните взаимоотношения на гръдния отдел на хранопровода. Отпред гръдният хранопровод е в съседство с трахеята. Между тези органи има много съединителнотъканни мостове, някои от които придобиват мускулен характер. Под бифуркацията на трахеята и левия главен бронх предната повърхност на хранопровода граничи с малка част от задната стена на лявото предсърдие и перикарда. Задната повърхност на хранопровода лежи върху телата на гръдните прешлени, отделени от последните с рехава мастна тъкан и фасция. Тук гръдният канал минава по предната повърхност на телата на прешлените, а навън от последните са азигосните (вдясно) и полу-несдвоените (вляво) вени. На нивото на корените на белите дробове към хранопровода се приближават блуждаещите нерви, от които десният е насочен към гърба, а левият към предната повърхност на хранопровода. От нива ΤVIII - ΤIX, когато хранопроводът се огъва напред и наляво, гръдната аорта е в съседство със задната му повърхност.
Листата на медиастиналната плевра са в съседство със страничните повърхности на хранопровода до нивото на корените на белите дробове. В средната част на хранопровода (в областта на корените на белите дробове) медиастиналните слоеве не влизат в контакт с хранопровода, тъй като те се изтласкват отдясно от азигосната вена, а отляво от вената. низходяща аорта. Влакното, разположено тук отстрани и отпред на хранопровода, има фиброзна структура и фиксира хранопровода към аортата и левия главен бронх, поради което изолирането на органа изисква специално внимание. В долната част дясната медиастинална плевра е в съседство с хранопровода в значителна степен, често покривайки задната му повърхност, образувайки своеобразни джобове; лявата медиастинална плевра е в съседство с хранопровода само в областта на диафрагмата.
Стената на хранопровода се състои от три слоя: външен (съединителна тъкан), среден (мускулен) и вътрешен (лигавица). Най-механично издръжливи са мукозните и субмукозните слоеве на хранопровода.
Артериалното кръвоснабдяване на хранопровода се осъществява по сегментарния път. Артериите на горната трета на гръдния отдел на хранопровода са клонове на долния тироидни артерии, спускащи се от областта на шията, по-рядко възникват от щитовидно-цервикалния ствол или субклавиалната артерия.
Ориз. 100. Топография на хранопровода на новородено.
1 - дясна обща каротидна артерия и вътрешна югуларна вена; 2 - трахея; 3 - лява обща каротидна артерия и лява вътрешна югуларна вена; 4 - торакален лимфен канал; 5 - лява субклавиална артерия и вена; 6 - лява брахиоцефална вена; 7 - дуктус артериозус и ляв рецидивиращ нерв; 8, 16 - гръдна аорта; 9 - ляв вагусов нерв; 10 - симпатичен ствол; 11-голям splanchnic нерв; 12 - hemizygos вена; 13 - диафрагма; 14 - стомаха; 15 - малък спланхничен нерв; 17 - хранопровод; 18 - десен вагусов нерв; 19 - азигосна вена; 20 - отгоре Главна артерия; 21 - аортна дъга; 22 - брахиоцефален багажник.
Кръвоснабдяването на този участък е най-обилно. Средната трета на гръдния отдел на хранопровода се кръвоснабдява от бронхиалните и междуребрените артерии. Артериите на долната трета на хранопровода излизат директно от гръдната аорта или от третата до шестата дясна интеркостална артерия.
Изтичането на кръв от хранопровода се осъществява в системата на азигосните и полуциганските вени (притоци на горната празна вена) и чрез анастомози с вените на стомаха - в системата на порталната вена. При състояния на портална хипертония венозните плексуси на хранопровода, особено субмукозните, са подложени на разширени вени, което може да доведе до кървене, което е трудно за консервативно лечение. Хранопроводът се инервира от блуждаещите нерви и клоновете на симпатиковия ствол. Лимфната течност се влива в параезофагеалните, перитрахеалните, трахеобронхиалните, бифуркационните, преаортните и други лимфни възли на медиастинума. Някои лимфни съдове, заобикаляйки възлите, могат да се вливат директно в гръдния канал.
Низходяща аорта
Низходящата аорта се простира от TIV до TXII. Първоначално той лежи от лявата страна на телата на прешлените, а след това се приближава до средната линия. Пред аортата е коренът на левия бял дроб, под който хранопроводът с блуждаещите нерви е в непосредствена близост до него. Зад аортата лежи полузигосната вена, отдясно - на нивото на TIV-TVI, - хранопровода с блуждаещите нерви, както и азигосната вена и гръдния лимфен канал; от страната на лявата плеврална кухина аортата е покрита от медиастиналната плевра. Низходящата аорта е обградена от плътна съединителнотъканна мембрана, която я свързва с предната повърхност на телата на гръдните прешлени и с околните образувания на задния медиастинум.
Торакален канал
Гръдният (лимфен) канал навлиза в задния медиастинум от ретроперитонеума през аортния отвор на диафрагмата. Долната част на гръдния канал е разположена зад хранопровода в средната линия на гръбначния стълб между аортата и азигосната вена. На ниво TIII каналът се отклонява наляво и преминава първо зад аортната дъга, а след това зад лявата обща каротидна артерия навън от хранопровода, покривайки се с лявата медиастинална плевра.
Азигосни и полуазигосни вени
Азигосните и полуциганските вени са продължение на възходящите лумбални вени. Те преминават в гръдната кухина заедно с големите спланхични нерви през пролуките между вътрешната и средната крура на диафрагмата.
Азигосната вена лежи на дясната антеролатерална повърхност на телата на гръдните прешлени. Пред него е хранопроводът, зад него са междуребрените кръвоносни съдове, латерално е граничният симпатиков ствол и медиалният торакален лимфен канал. На нивото на TIV азигосната вена преминава отгоре през десния главен бронх и се влива в горната празна вена.
Хемизигосната вена лежи на предната повърхност на телата на прешлените вляво от средната линия, между низходящата аорта и левия граничен ствол на симпатиковия нерв. На ниво ΤVIII-ΤIX хемизигосната вена се влива в азигосната вена с един или повече стволове. Азигосните и полуциганските вени свързват системите на горната и долната празна вена, осигурявайки колатерално кръвообращение, когато изтичането на кръв в една от тях е затруднено. Многобройни връзки на азигосните и полуциганските вени с вените на долния сегмент на хранопровода образуват портокавални анастомози, които играят важна роля в случаи на затруднено портално кръвообращение (с цироза на черния дроб и други заболявания).
Гръден симпатичен ствол
Гръдният отдел на симпатиковия ствол се формира от 11-12 възли, свързани с междуганглионарни клонове. Във формирането участват множество разклонения на ствола нервни плексуси, рефлексогенни зони на медиастинума. Той отделя свързващи клони към междуребрените нерви и образува големия и малкия спланхничен нерв. Първият (n. splanchnicus major) се образува от клонове, простиращи се от 5-9 възли на симпатиковия ствол, вторият (n. splanchnicus minor) - от клонове на 10-11 възли. И двата спланхични нерва напускат гръдната кухина през пролука, разположена между вътрешната и средната крура на диафрагмата. Симпатичният ствол се намира в листата на превертебралната фасция на повърхността на главите на ребрата, пред междуребрените съдове.
Блуждаещи нерви
Десният блуждаещ нерв, когато преминава в медиастинума от шията, се намира между дясната субклавиална артерия и дясната брахиоцефална вена. На нивото на долния ръб на субклавиалната артерия от него се отклонява десният рецидивиращ ларингеален нерв, който, огъвайки се около артерията отдолу и отзад, отива нагоре към ларинкса и щитовидната жлеза. Стволът на десния вагусов нерв лежи върху страничната повърхност на трахеята, а след това върху задната повърхност на десния главен бронх и корен от бял дроб. Достигайки постеролатералната стена на хранопровода, блуждаещият нерв отделя множество нерви и заедно с хранопровода отива в коремната кухина. Левият блуждаещ нерв преминава от шията в медиастинума пред лявата субклавиална артерия и зад лявата брахиоцефална вена. След това той лежи на антеролатералната повърхност на аортната дъга; на нивото на долния ръб на последния, левият рецидивиращ ларингеален нерв се отклонява от вагусния нерв, който след като обиколи аортата, лежи в левия езофагеално-трахеален жлеб. Стволът на блуждаещия нерв преминава по-нататък между аортата и лявата белодробна артерия и се насочва зад корена на белия дроб към предно-латералната повърхност на хранопровода.
Медиастинумът е комплекс от органи и нервно-съдови образувания, разположени в гръдна кухинаи ограничен от медиастиналната плевра отстрани, отзад - от гръдния кош, отдолу - от диафрагмата, отгоре директно комуникира с органите на шията през горния отвор на гръдния кош.
Положението на медиастинума е асиметрично, размерът и формата му в различните части не са еднакви. Тъй като разстоянието от гръдната кост до гръбначния стълб е по-голямо отдолу, отколкото отгоре, сагиталният размер на медиастинума се увеличава надолу. Гръдната кост е по-къса от гръдния кош, така че медиастинумът е по-къс отпред, отколкото отзад. Медиастиналните участъци на плеврата, които съставляват страничните граници на медиастинума, не са разположени в сагиталната равнина, те се отклоняват значително отгоре и отдолу поради положението на сърцето и други анатомични образувания. В областта на корените на белите дробове медиастиналните плеври се сближават и следователно във фронталната равнина медиастинумът има формата на пясъчен часовник.
Като се вземат предвид особеностите на топографията на медиастиналните органи, както и във връзка с хирургическия достъп до тях, доскоро сред топографските анатоми беше обичайно да се разделя медиастинума на преден и заден. Конвенционалната граница между тези участъци е фронталната равнина, прекарана през трахеята и главните бронхи. Предният медиастинум е разделен на горна част, съдържаща тимуса, големи съдове и нерви, и долна част, съдържаща перикарда и сърцето. Задният медиастинум отгоре и отдолу е представен от едни и същи органи, така че не е необходимо да се разделя.
Международната анатомична номенклатура (PNA) разграничава 5 части на медиастинума (фиг. 66): горната - от горната граница на гръдната кухина до бифуркацията на трахеята (конвенционална хоризонтална равнина, прекарана през ъгъла на гръдната кост и междупрешленния диск между IV и V гръдни прешлени) и долната, в която разграничават предна (между гръдната кост и перикарда), средна (между предния и задния слой на перикарда) и задна (между перикарда и гръбначния стълб). Горен медиастинумвключва следните анатомични образувания: тимусната жлеза, брахиоцефаличните вени, горната празна вена, аортната дъга и нейните клонове, трахеята, хранопровода, гръдния канал, симпатиковия ствол, блуждаещия и диафрагмалния нерв. Средният медиастинум съдържа перикарда със сърцето и интраперикардните секции на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви и перикардните диафрагмени съдове. Задният медиастинум съдържа хранопровода, низходящата аорта, азигосните и полуциганските вени, гръдния канал, симпатиковите стволове, спланхничните нерви и блуждаещите нерви.По време на практически урокНа базата на познания по анатомия те анализират скелетопията, синтопията и холотопията на медиастиналните органи, както и тяхното кръвоснабдяване, инервация и лимфен дренаж.
Травмите на перикарда и сърцето при проникващи рани в гърдите са доста чести (12%). Клинична картинаи характеристиките на хирургическата тактика зависят от местоположението, размера и дълбочината на раната на сърцето. Колкото по-близо е входният отвор до проекцията му върху предната гръдна стена, толкова по-голяма е възможността от нараняване на сърцето. Често се наблюдава кървене в перикардната кухина, което може да доведе до сърдечна тампонада. Когато кръвта се натрупва в перикардната кухина, дясното предсърдие и тънкостенната празна вена се компресират, след което функцията на вентрикулите на сърцето се нарушава поради тяхното механично компресиране. Острата сърдечна тампонада се проявява чрез триадата на Бек (спад на кръвното налягане, рязко повишаване на централното венозно налягане и отслабване на сърдечните тонове).
Един от начините за диагностициране на кръвоизлив в перикардната кухина и осигуряване спешна помощза сърдечна тампонада се извършва перикардна пункция. Пункцията се извършва с дебела игла или тънък троакар. По-често перикардната пункция се извършва по метода на Larrey (фиг. 67).
Ориз. 67. Пункция на перикардната кухина по метода на Larrey. а – изглед отпред; b – на сагитален разрез.
Пункцията се прави в ъгъла между прикрепването на левия седми ребрен хрущял и основата на мечовидния израстък на дълбочина 1,5-2 cm, след което иглата се прокарва в краниална посока, докато се усети, че пада в кухина. Няма нужда да се страхувате, ако иглата проникне в сърдечната кухина. Необходимо е бавно да изтеглите иглата в перикардната кухина и да отстраните съдържанието.
Успехът на лечението на сърдечни наранявания зависи от времето на доставка на жертвата лечебно заведение, бързина на операцията и ефективност на интензивното лечение. Ако жертва със сърдечна травма оцелее, за да влезе в операционната зала, тогава животът му, като правило, е спасен.
Хирургическият достъп за рани на сърцето трябва да бъде прост, ниско травматичен и да осигурява възможност за преглед на всички органи на гръдната кухина. През последните години широко се използва антеролатералната торакотомия по четвъртото междуребрие вляво. За зашиване на сърдечна рана трябва да се използват синтетични нишки с атравматични игли като материал за зашиване. Шевът на вентрикулите на сърцето трябва да покрива цялата дебелина на миокарда, но да не прониква в сърдечната кухина, за да се избегне образуването на кръвни съсиреци. При малки рани на сърцето се прилагат прекъснати конци, при големи рани се използват матрачни конци. При прилагане на конци на стената на сърцето не трябва да се зашиват клоните на коронарните артерии, тъй като това може да доведе до миокарден инфаркт и спиране на сърцето. Ако коронарните артерии са увредени, трябва да се направи опит за съдов шев за възстановяване на кръвния поток. Цикълът на сърцето при налагане на конци няма практическо значение. Перикардът се зашива с редки прекъснати единични шевове, за да се осигури адекватен отток на остатъчната кръв от перикарда.
Вродените сърдечни дефекти и големите кръвоносни съдове се разделят на три групи: изолирани сърдечни дефекти (вентрикуларен или междупредсърден септален дефект, открит овален отвор); изолирани дефекти на големи съдове (коарктация на аортата, белодробна стеноза, открит дуктус боталус); комбинирани дефекти на сърцето и големите кръвоносни съдове (триада, тетралогия, пентада на Fallot и др.). Триадата на Fallot се характеризира със стесняване на белодробния ствол, хипертрофия на дясната камера и дефект на камерната преграда. Тетралогия на Fallot - стеснение на белодробната артерия, дяснокамерна хипертрофия, камерен септален дефект и декстрапозиция на аортата (фиг. 68). При пентадата на Fallot петият признак е наличието на дефект на предсърдната преграда.
Изборът на лечение обикновено зависи от общото състояние на пациента. За извършване на радикална сърдечна операция е необходимо използването на апарат кардиопулмонален байпас(AIC) (фиг. 69). AIC замества дейността на сърцето и белите дробове. Сърцето може да бъде изключено от кръвообращението и отворено само ако кръвообращението се поддържа изкуствено. AIC се състои от две основни устройства: помпа, която изпълнява работата на лявата камера; оксигенатор, който насища кръвта с кислород вместо неработещи бели дробове. AIK се свързва с съдова систематяло, използващо тръби от синтетичен материал. Чрез тях екстракорпоралната кръв тече от пациента към апарата за изкуствено кръвообращение, където се насища с кислород и след това с помощта на помпа се връща в тялото на пациента.
За да свържете машината сърце-бял дроб с пациента, сърцето се разкрива и венозните катетри на устройството се вкарват през придатъка на дясното предсърдие в горната празна вена, а вторият през стената на дясното предсърдие в долната Главна артерия. И двата венозни катетъра се фиксират внимателно с ремъчни конци. Чрез тези катетри кръвта от пациента влиза в оксигенатора. При него кръвта се насища с кислород, идващ от кислородна бутилка. Към оксигенатора е свързан термостат, с помощта на който кръвта се охлажда или загрява при необходимост, използвайки за целта 
различни пропорции на студена и топла вода. От оксигенатора окислената кръв навлиза в помпата на AI. Помпата изпълнява функцията на лявата камера, така че артериалната канюла се вкарва във възходящата аорта (обикновено във феморалната артерия под ингвиналния лигамент). Артерията се отваря с напречен разрез, който след приключване на операцията и отстраняване на канюлата се зашива с тънки конци на атравматична игла. След като тези условия бъдат достигнати, сърцето и белите дробове могат да бъдат изключени от кръвообращението. За да се поддържа жизнената дейност на сърцето, по време на изкуствено кръвообращение цялото тяло се охлажда до 26-27 0. При тази температура сърдечният мускул понася пълноценно
Палиативната корекция на тетралогията на Fallot (12-14% от всички вродени сърдечни дефекти), извършена през 1945 г., е първата операция, която бележи началото на съвременната сърдечна хирургия. Тогава още нямаше АИК. Те се опитаха да помогнат на цианотични, лесно уморени пациенти, като върнаха част от кръвта, изобилно навлизаща в аортата, заобикаляйки стеснението, в белодробния ствол. При такъв сърдечен дефект недостатъчно количество кръв навлиза в белодробната циркулация, така че хирургичната корекция се състои в създаването на изкуствени анастомози между съдовете на системното и белодробното кръвообращение.
Така Blalock (1945) предлага анастомоза между лявата субклавиална артерия и белодробната артерия. Potts (1946) разработва техника за анастомоза между низходящата аорта и белодробната артерия. А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин предложиха анастомоза между горната куха вена и дясната белодробна артерия. Използването на АИК измести палиативните операции на заден план. Понастоящем горепосочените палиативни операции с образуване на шънтове се използват само при деца под тригодишна възраст. И тогава се правят радикални операции. Радикалното премахване на тетралогията на Fallot не е лесна операция, но техниката й е добре развита.
В заключение си струва да се подчертаят методите за хирургично лечение на хронична коронарна недостатъчност, тъй като коронарната болест на сърцето остава водещата причина за заболеваемост и смъртност (10% от общото население). През последните години са разработени и широко използвани методи на ендоваскуларна ангиопластика (балонна ангиопластика, стентиране) за лечение на атеросклеротични лезии на коронарните артерии, които са разгледани в лекцията по оперативна хирургия на кръвоносните съдове. Въпреки това, при 70% оклузия на коронарните артерии е показан аорто-коронарен байпас. Развитието на сърдечно-съдовата хирургия следва пътя на създаването на автовенозни коронарни артериални байпасни присадки, предложени от американски хирурзи. В този случай засегнатата коронарна артерия, под мястото на стеснението, се свързва с възходящата аорта с автовенозна присадка. Дясната коронарна артерия, предните интервентрикуларни и левите циркумфлексни клонове подлежат на байпас. коронарна артерия. В повечето случаи голямата вена сафена се използва като съдова присадка. Въпреки това, извършването на такава операция е трудно при пациенти със заболяване на вените на долните крайници (разширени вени, тромбофлебит).
През последните години нарастващ брой хирурзи, извършващи операции на коронарни артерии, използват вътрешната млечна артерия за миокардна реваскуларизация. Топографско-анатомичната обосновка за използването на вътрешната мамарна артерия (създаване на торако-коронарна анастомоза) за миокардна реваскуларизация при хронична коронарна недостатъчност е дадена подробно в началото на тази лекция.
Следователно, хирургичното лечение на органи и съдове на гърдата изисква добра топографска и анатомична подготовка - познаване на външни и вътрешни (интраоперативни) ориентири, индивидуална и възрастова вариабилност на анатомичните структури. Извършването на операция на гърдата е сложна задача, чието решаване изисква познаване не само на основите на общата хирургична техника, но и на правилата за извършване на хирургични интервенции на всеки от органите на гръдната кухина.
Литература
1. Болшаков, О.П. Лекции по оперативна хирургия и клинична анатомия / O.P. Болшаков, Г.М. Семенов. – Санкт Петербург: Питър, 2001.
2. Болшаков, О.П. Оперативна хирургия и топографска анатомия. Работилница / О.П. Болшаков, Г.М. Семенов. – Санкт Петербург: Питър, 2001.
3. Войно-Ясенецки, В.Ф. Есета по гнойна хирургия / V.F. Войно-Ясенецки - Медгиз. – М., 1956.
4. Греъм Дж., Постън. Принципи на оперативната хирургия / J. Poston Graham. – М., 2003.
5. Исаков, Ю.Ф. Детска хирургия / Yu.F. Исаков, С.Я. Долецки - М., Медицина, 1978 г.
6. Каган И.И. Топографска анатомияи оперативна хирургия в термини, концепции, класификации (учебник) / I.I. Каган. – Оренбург, 1997 г.
7. Кирпатовски, И.Д. Клинична анатомия / I.D. Кирпатовски, Е.Д. Смирнова. - Книга 1. Глава, шия, торс. – М.: MIA, 2003.
8. Кирпатовски, И.Д. Клинична анатомия / I.D. Кирпатовски, Е.Д. Смирнова. - Книга 2. Горни и долни крайници. – М.: MIA, 2003.
9. Клинична анатомия и оперативна хирургия / под редакцията на V.K. Татянченко. – Ростов на Дон: Феникс, 2000.
10. Кованов, В.В. Хирургична анатомия на човешките артерии / V.V. Кованов, Т.И. Аникина - М.: Медицина, 1974.
11. Кованов, В.В., Травин А.А. Хирургична анатомия на човешките крайници / V.V. Кованов, А.А. Травин - М.: Медицина, 1983.
12. Корнинг, Г.К. Топографска анатомия (превод от немски от P.I. Karuzin) / G.K. Corning - M.; L.: Biomedgiz, 1936.
13. Loit, A.A. Хирургична анатомия на главата и шията / A.A. Loit, A.V. Каюков. – Санкт Петербург: Питър, 2002.
14. Lubotsky, D.N. Основи на топографската анатомия / D.N. Любоцки - М.: Медгиз, 1953.
15. Матюшин, И.Ф. Ръководство за оперативна хирургия / I.F. Матюшин. – Горки, 1982 г.
16. Netter, F. Атлас на човешката анатомия / под редакцията на N.O. Бартош: Прев. от английски А.П. Киясов. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2007.
17. Огнев, Б.В. Топографска и клинична анатомия / B.V. Огнев, В.Х. Фраучи. – М.: Медиус, 1960.
18. Оперативна хирургия / под редакцията на I. Littmann. – Будапеща, 1982 г.
19. Фениш, Х. Джобен атлас на човешката анатомия въз основа на Международната номенклатура / Х. Фениш. – Минск, 2001.
20. Шилкин, В.В. Анатомия по Пирогов (Атлас по анатомия на човека). Горен крайник. Долен крайник / V.V. Шилкин, В.И. Филимонов. – Т. И. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2011.
21. Анатомия на Пернкопф. Атлас Топографска и приложна анатомия на човека / Edd. W. Platzer, M.D. Университет в Инсбрук. – Балтимор-Мюнхен, 1997. – Т. 1,2.
22. Атлас на човешката анатомия Sobotta / под редакцията на R. Putz, R. Pabst. – T.I: Зав. Шия. Горен крайник. – М.: Рийд Елсивър, 2010.
Дата на публикуване: 2015-09-17; Прочетено: 10181 | Страница Нарушение на авторски права | Поръчайте писане на реферат
уебсайт - Studopedia.Org - 2014-2019. Studiopedia не е автор на публикуваните материали. Но предоставя безплатно ползване(0,004 s) ...Деактивирайте adBlock!
много необходимо
План на лекцията.
Медиастинум: граници, разделяне на участъци.
Топография на перикарда и перикардните синуси. Техника за извършване на перикардна пункция.
Оперативен достъп до сърцето и големите съдови стволове.
Хирургично лечение на някои вродени сърдечни пороци и големи съдове.
Хирургични интервенции при хронична коронарна недостатъчност.
Медиастинум: граници, разделяне на участъци
Медиастинумът е централната (средна) несдвоена част на гръдната кухина, разположена между плевралните торбички.
Граници на медиастинума:
Отпред: вътрешната повърхност на гръдната кост и ребрените хрущяли;
Задна: предна повърхност на телата на прешлените;
Отстрани: медиастиналната част на париеталния слой на плеврата.
Медиастинумът е разделен на предна и задна част. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през задната повърхност на корените на белите дробове.
В предната част на медиастинума има: в долната част - сърцето с перикардната торбичка (перикард); в горната част (отпред назад) - тимусната жлеза или нейната мастна тъкан, горната празна вена, възходяща част и дъгата на аортата с нейните главни клонове, белодробни вени, гръдна трахея и бронхи, диафрагмални нерви, бронхиални съдове и лимфни възли. В задната част има: хранопровода, гръдния отдел на низходящата аорта, гръдния лимфен канал и лимфните възли, долната празна вена, сдвоените и полу-гизигосните вени и блуждаещите нерви отстрани на хранопровода.
Топографска анатомия на перикардните синуси и техника за перикардна пункция
Перикардът е затворена серозна торбичка, в която се разграничават два слоя: външен влакнест и вътрешен серозен. Външният влакнест слой преминава в адвентицията на големите съдове, а отпред е фиксиран чрез съединителнотъканни връзки към вътрешната повърхност на гръдната кост.Вътрешният серозен слой от своя страна е разделен на два слоя - париетален (облицоващ влакнестия слой от вътрешната) и висцерална (епикард). Между серозните слоеве се образува серозна перикардна кухина, съдържаща малко количество течност. Листата, образуващи кухината, директно се сливат един в друг на нивото на големите съдове.
Когато една част от перикардния слой преминава в друга, се образуват перикардни синуси. Има три перикардни синуса: предно-долен, напречен и наклонен. Ако аортата и белодробната вена са изместени отпред, а горната празна вена - отзад, тогава ще се разкрие напречният синус на перикарда, преминаващ отстрани в предната част на перикардната кухина. Наклоненият синус на перикарда е ограничен от долната празна вена отдолу и отдясно и от белодробните вени отгоре и отляво. Този джоб, при наличие на ексудат, е трудно достъпен за дренаж. Когато стерналната част на париеталния перикарден слой преминава в диафрагмалния, се образува предно-долният синус на перикарда, чието положение съответства на ъгъла между гръдната кост и диафрагмата. Този синус се пробива при натрупване на патологични течности в перикардната кухина.
Перикардната пункция се извършва с две цели: терапевтична и диагностична, главно при остър изливен перикардит. Поставете пациента по гръб или полуседнал.
Има проекционни точки за извършване на пункция на перикардната кухина, които се намират в местата на закрепване на ребрения хрущял към гръдната кост:
В третото междуребрие вляво е точката на Шарп;
В четвъртото междуребрие вляво е точката на Пирогов;
В IV междуребрие вдясно е точката на Шапошников;
В VI междуребрие вляво е точката на Larrey.
Техника на операция Larrey: определете точката, съответстваща на мястото на закрепване на VII ребро към гръдната кост вляво. В този момент се извършва локална инфилтрационна анестезия. С помощта на тънък троакар или дебела пункционна игла се прави пункция 1-1,5 cm в посока, перпендикулярна на гръдната кост. След това иглата се накланя надолу, почти успоредно на гръдната кост и се придвижва нагоре с около още 3-4 см. По този начин иглата прониква в предния долен синус на перикардната кухина и усещането за пулсация показва близостта на иглата към сърцето. Ексудатът се отстранява от перикардната кухина с помощта на спринцовка.
Усложнения: нараняване на плеврата, вътрешна млечна артерия, сърце.
Предната част на медиастинума заема тимус(жлеза тимус). Функционира и се изразява при деца по-млада възраст. Състои се от два лоба, покрива отпред не само големите съдове на медиастинума, но се простира до сърцето, до шията и отстрани, приближавайки се до корените на белите дробове. С възрастта жлезата атрофира. При възрастен той е представен от плоча от съединителна тъкан с мастни включвания. Тимусната жлеза се кръвоснабдява главно от клоновете на вътрешната млечна артерия.
Ориз. 119. Топография на преден медиастинум след отлепване на двете плеврални торбички. 1 - а. carotis communis sinistra; 2 - а. субклавия синистра; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - а. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (облекчение); 9 - ляв бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - ляво ухо на сърцето (релеф); 12 - лява плеврална торбичка; 13 - перикард; 14 - преплеврална (параплеврална) тъкан; 15 - е. endothoracica; 16 - дясна плеврална торбичка; 17 - дясно ухо на сърцето (облекчение); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - тимусната жлеза; 22 - truncus brachiocephalicus.
Сърдечно-съдовият комплекс практически заема цялата останала част от предния медиастинум. Големите съдове лежат отгоре, а сърцето отдолу. Както сърцето, така и кръвоносните съдове са заобиколени на известно разстояние от сърдечната мембрана.
перикард (перикард) е третата серозна торбичка на гръдната кухина. Състои се от повърхностен слой (перикард) и дълбок висцерален слой (епикард). Преходът на един лист към друг става по протежение на кухата вена, възходящата аорта, белодробната артерия, белодробните вени и по задната стена на лявото предсърдие. Епикардът е здраво прикрепен към сърдечния мускул и съдовете, които подпомага. Кухината на сърдечната мембрана съдържа малко количество течност и има заливи или синуси. Напречният синус на перикарда (sinus transversus pericardii) се намира зад възходящата аорта и белодробната артерия. Входът към него отдясно се отваря с абдукция отдясно и отзад на горната празна вена и отляво и отпред на аортата, а входът отляво е разположен отляво и отзад на белодробната артерия. Наличието на синус позволява аортата и белодробната артерия да бъдат заобиколени отзад. Наклоненият синус на перикарда (sinus obliquus pericardii) се намира зад лявото предсърдие, странично ограничен от прехода на перикарда към епикарда на белодробните вени, върхът достига десния клон на белодробната артерия. Надолу синусът е отворен. Задната стена на наклонения синус е перикардът, съседен на хранопровода и низходящата аорта. Този синус може да бъде място, където се натрупва гной и е трудно да се оттича. Предно-долният синус (sinus anterior inferior pericardii) се намира в точката на прехода на предната стена на перикарда към долната. Този синус е мястото, където се събира най-голямо количество течност при излив на перикардит и кръв при рани.
Сърдечната торбичка се кръвоснабдява от a. pericardiacophrenica, произлизаща от вътрешната млечна артерия на нивото на първото междуребрие и перикардните клонове на аортата. Венозна кръв през vv. pericardiacae се влива в системата на горната празна вена. Сърдечната мембрана се инервира от клоновете на торакоабдоминалния, вагусния и симпатикови нерви.
сърце(кор) - кух мускулен орган, състоящ се от дясна, венозна, половина и лява - артериална. Всяка половина се състои от атриум и вентрикул.
Границите на сърцето, проектирани върху предната стена на гръдния кош, са както следва: горната минава на нивото на хрущяла на третото ребро, дясната граница следва извивка, изпъкнала вдясно от гръдната кост с 1,5- 2,5 см и се простира от горния ръб на хрущяла на третото ребро до долния ръб на хрущяла на 5-то ребро, лявата граница също минава по крива, разширяваща се значително вляво от гръдната кост и на върха на сърце, недостигащо само на 1 cm до средноключичната линия и преминаващо от хрущяла на 3-то ребро до петото междуребрие, долната граница се проектира, следвайки наклонено през основата на мечовидния процес. Връхният удар на сърцето се определя в петото ляво междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия. Дясното предсърдие, дясната камера и лявата камера се проектират върху предната стена на гръдния кош под формата на тясна ивица. Лявото предсърдие, малка част от лявата камера и дясното предсърдие са обърнати към задния медиастинум. В съседство с диафрагмата са лявата камера, малка част от дясната камера и дясното предсърдие.
Сърцето се кръвоснабдява от две артерии, започващи в началната част на аортата. Лявата сърдечна артерия (a. coronaria sinistra) по границата между лявото предсърдие и вентрикула се насочва към задната повърхност на сърцето, където анастомозира с дясната артерия на сърцето. Отивайки под лявото ухо, тя дава надолу предната интервентрикуларна артерия, разположена в съответствие със сърдечната преграда. Дясната артерия на сърцето (a. coronaria dextra) следва хода на лявата артерия, но следва в обратна посока. Вените на сърцето придружават артериите. Сливайки се, те образуват коронарния синус, който се влива в дясното предсърдие.
Лимфни съдовесърцата са представени от три мрежи, свързани с ендокарда, миокарда и перикарда. Лимфата от сърцето се влива в възлите на бифуркацията на трахеята и горната предна част на медиастинума.
Инервацията на сърцето се осъществява от клоновете на блуждаещия и симпатиковия нерв и в по-малка степен от клоновете на диафрагмалните нерви. От разклоненията на тези нерви се образува аортно-сърдечният плексус и върху самото сърце се образуват екстракардиалните плексуси, а от техните клонове се образуват интракардиалните плексуси.
В горната част на предния медиастинум, зад тимусната жлеза, има големи съдове, принадлежащи към сърдечно-съдовия комплекс.
Горна куха вена(v. cava superior) се образува от сливането на дясната и лявата брахиоцефални вени срещу субстерналната област на хрущяла на първото ребро вдясно и следва надолу по протежение на гръдната кост. На нивото на хрущяла на третото ребро вената се влива в дясното предсърдие. Дължината на празната вена е 4-5 см. Съдът отдясно и отпред е облицован с плеврата на медиастинума. Долната му част е покрита с епикарда и е достъпна от кухината на сърдечната мембрана. Десният диафрагмен нерв преминава по дясната стена на вената до нивото на второто ребро, докато вената навлезе в перикардната кухина. Близо до атриума, на задната стена на горната празна вена, на нивото на IV гръден прешлен, се отваря устието на азиговата вена (v. azygos).
Брахиоцефални вени(vv. brachiocephalicae) се образуват от сливането на югуларните и субклавиалните вени зад стерноклавикуларната става на съответната страна. Оттук дясната вена се спуска почти вертикално надолу с къс ствол. Лявата вена следва косо надолу и надясно, покривайки отпред съдовете, излизащи от аортната дъга. Намира се зад манубриума на гръдната кост и тъканта на тимусната жлеза, пресичайки медиастинума. Vv се влива в брахиоцефаличните вени. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.
Възходяща аорта(aorta ascendens) излиза от лявата камера на височината на третото междуребрие на левия ръб на гръдната кост. Той, огъвайки се в дъга напред и надясно, се издига до нивото на закрепване на хрущяла на второто дясно ребро, където се превръща в дъга. Дължината на възходящата аорта е 5-6 см. В началната част тя има луковично разширение, откъдето излизат артериите на сърцето. Възходящата аорта отдясно, отпред и частично отзад, е обвита в епикарда и е в съседство с кухината на сърдечната торбичка. Вдясно от аортата е горната празна вена, отделена от нея чрез празнина в кухината на сърдечната мембрана, водеща до напречния синус. Белодробната артерия е в съседство с аортата отпред и отляво. Зад него е напречният синус на сърдечната камера, а над него е десният клон на белодробната артерия и десният бронх.
Аортна дъга(arcus aortae) се издига до нивото на първото междуребрие и следва през медиастинума назад и наляво, насочвайки се към лявата страна на IV гръден прешлен, където преминава в низходящата аорта. Задната половина на лявата повърхност на аортата е облицована с плевра. В предните участъци между съда и плеврата се вклинява слой от влакна. Горната празна вена е в съседство с дъгата вдясно. Зад и вдясно от него са трахеята и хранопроводът. Под дъгата на аортата се намира мястото, където белодробната артерия се разделя на клонове и малко по-назад, левият бронх и лигаментумът артериозус (облитериран дуктус артериозус). Отляво аортната дъга се пресича от левия диафрагмен и вагусов нерв.
Брахиоцефалната, лявата обща каротидна и лявата субклавиална артерия се отклоняват от аортната дъга отдясно наляво. Брахиоцефалната артерия (truncus brachiocephalicus) започва отляво на средната линия на тялото и следователно, докато се издига, едновременно се отклонява надясно. Достигайки нивото на стерноклавикуларната става, съдът се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия. Брахиоцефалната артерия минава пред трахеята, пресичайки я косо. Плеврата на медиастинума е в съседство с съда отдясно, лявата брахиоцефална вена го пресича отпред, а лявата обща каротидна артерия е разположена отляво. Лявата обща каротидна артерия се изкачва по шията и преминава отляво на трахеята. Съдът е отделен от левия плеврален сак с малък слой влакна. Още по-вляво и по-близо до гръбначния стълб, лявата субклавиална артерия се отклонява от аортата. Издига се нагоре и се простира в дъга над първото ребро. Артерията преминава отляво на хранопровода и отдясно влиза в контакт с плеврата на медиастинума. Дъгата му следва пред купола на плеврата.
14.1. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ГЪРДИТЕ
Гръдният кош е горната част на тялото, чиято горна граница минава по ръба на югуларния изрез на гръдната кост, ключиците и по-нататък по линията на акромиоклавикуларните стави до върха на спинозния процес на VII шиен прешлен. . Долната граница минава от основата на мечовидния процес на гръдната кост по ръбовете на крайбрежните дъги, предните краища на XI и XII ребра и по-нататък по долния ръб на XII ребра до спинозния процес на XII гръден прешлен. . Гръдният кош е разделен на гръдна стена и гръдна кухина.
На гръдната стена (предна и задна) се разграничават следните топографо-анатомични области (фиг. 14.1):
Престернална област или предна средна област на гръдния кош;
Областта на гърдите или предната горна област на гърдите;
Инфрамамарната област или долната предна област на гръдния кош;
Вертебралната област или задната средна област на гръдния кош;
Скапуларната област или областта на задната горна част на гърдите;
Субскапуларната област или задната долна област на гръдния кош. Последните три зони, според международната анатомична терминология, се отнасят към зоните на гърба.
Гръдната кухина е вътрешното пространство на гръдния кош, ограничено от интраторакалната фасция, покриваща гръдния кош и диафрагмата. Съдържа медиастинума, две плеврални кухини, десния и левия бял дроб.
Костната основа е гръдният кош, образуван от гръдната кост, 12 чифта ребра и гръдния кош.
Ориз. 14.1.Области на гърдите:
1 - престерна област; 2 - дясна гръдна област; 3 - лява гръдна област; 4 - дясна инфрамамарна област; 5 - лява инфрамамарна област; 6 - гръбначен регион; 7 - ляво скапуларна област; 8 - дясна скапуларна област; 9 - лява подлопатъчна област; 10 - дясна субскапуларна област
14.2. ГРЪДНА СТЕНА
14.2.1. Престернална област или предна средна гръдна област
Границипрестернумалната област (regio presternalis) съответства на границите на проекцията на гръдната кост.
Външни забележителности: манубриум на гръдната кост, тяло на гръдната кост, стернуален ъгъл, мечовиден израстък на гръдната кост, югуларен изрез на манубриума на гръдната кост.
Слоеве.Кожата е тънка, неподвижна, инервирана от клоновете на надключичните нерви. Подкожната мастна тъкан не е изразена, съдържа сафенозни вени, артерии и нерви. Повърхностната фасция се слива със собствена фасция, която има характер на плътна апоневротична пластина, споена с периоста на гръдната кост.
Артерии, вени, нерви, лимфни възли. Вътрешната млечна артерия минава по ръба на гръдната кост и е разположена на задната повърхност на ребрените хрущяли. Той анастомозира с междуребрените артерии и се придружава от вени със същото име. По протежение на вътрешните гръдни съдове в междуребрените пространства има перистернални лимфни възли.
14.2.2. Гръдна област или предна горна област на гърдите
Границиобластта на гърдите (regio pectoralis):горна - долния ръб на ключицата, долна - ръба на третото ребро, медиална - ръба на гръдната кост, странична - Преден ръбделтоиден мускул.
Външни забележителности: ключица, ребра, междуребрени пространства, коракоиден израстък на лопатката, външен ръб на големия гръден мускул, субклавиална ямка, преден ръб на делтоидния мускул, делтоидно-гръден жлеб.
Слоеве(фиг. 14.2). Кожата е тънка, подвижна, нагъната, кожни придатъци: пот, мастни жлези, космените фоликули. Инервацията на кожата се осъществява от клоните на супраклавикуларните нерви (клонове на цервикалния плексус), кожните клонове на първия-трети междуребрени нерви. Подкожната тъкан е слабо изразена, съдържа добре дефинирана венозна мрежа (vv. perforantes), артерии, захранващи кожата (aa. perforantes), и супраклавикуларни нерви от цервикалния плексус, както и предните и страничните клонове на междуребрените нерви . Повърхностната фасция съдържа влакна m. платизма. Собствената фасция на гръдния кош е представена от тънка пластина, която странично преминава в аксиларната фасция, а отгоре се свързва с повърхностния слой на собствената фасция на шията. Фасцията покрива големия гръден мускул, предния назъбен мускул. Слизайки надолу, собствената фасция на гръдния кош преминава в собствената фасция на корема.
Големият гръден мускул представлява първия мускулен слой. Следващият слой е дълбоката фасция на гръдния кош или клавипекторалната фасция (прикрепена към коракоидния израстък на лопатката, ключицата и горните ребра), която образува влагалището за субклавиалните и малките гръдни мускули (вторият слой мускули), вагина за аксиларните съдове, стволовете на брахиалния сплит в областта на ключицата и коракоидния процес, представени от плътна плоча; в долния ръб на големия гръден мускул се слива с фасцията на гръдния кош.
В тази област се разграничават две клетъчни пространства. Повърхностното субпекторално тъканно пространство е разположено между големия гръден мускул и клавипекторалната фасция, най-изразено при ключицата, и комуникира с тъканта на аксилата. Дълбокото субпекторално клетъчно пространство е разположено между задната повърхност на малкия гръден мускул и дълбокия слой на ключично-гръдната фасция.
Ориз. 14.2.Диаграма на слоевете на гръдния кош върху сагитален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - млечна жлеза; 5 - собствена фасция на гръдния кош; 6 - голям гръден мускул; 7 - интерторакално клетъчно пространство; 8 - клавипекторална фасция; 9 - субклавиален мускул; 10 - малък гръден мускул; 11 - субпекторално клетъчно пространство; 12 - външен междуребрен мускул; 13 - вътрешен междуребрен мускул; 14 - интраторакална фасция; 15 - преплеврална тъкан; 16 - париетална плевра
Артерии, вени и нерви. Клонове на латералните гръдни, интеркостални, вътрешни гръдни и торакоакромиални артерии. Артериите са придружени от вени със същото име. Мускулите се инервират от латерални и медиални разклонения гръдни нервии мускулни клонове на брахиалния сплит.
Лимфен дренаж в млечните, аксиларните и периостерналните лимфни възли.
14.2.3. Топография на междуребрието
Интеркостално пространство - пространството между съседните ребра, ограничено отвън от гръдната фасция, вътрешно - вътрешно
втвърдяване на фасцията; съдържа
външни и вътрешни междуребрени мускули и интеркостален невроваскуларен сноп (фиг. 14.3).
Външните интеркостални мускули запълват междуребрието от гръбначния стълб отзад до ребрените хрущяли отпред, апоневрозата минава от ребрените хрущяли до гръдната кост, посоката на мускулните влакна е наклонена отгоре надолу и напред. Вътрешните междуребрени мускули се простират от ъглите на ребрата до гръдната кост. Мускулните влакна имат обратна посока - отдолу нагоре и обратно. Между външните и вътрешните междуребрени мускули има влакна, в които лежат междуребрените съдове и нерви. Междуребрените съдове и нервите преминават по долния ръб на реброто от крайбрежния ъгъл до средната аксиларна линия в крайбрежния жлеб, тогава нервно-съдовият сноп не е защитен от реброто. Интеркосталната вена заема най-високата позиция, под нея е артерията, а още по-ниско е междуребреният нерв. Като се има предвид положението на нервно-съдовия сноп, плевралната пункция трябва да се извърши в седмото-осмото междуребрие.
Ориз. 14.3.Топография на междуребрието:
I - ребро; 2 - интеркостална вена; 3 - интеркостална артерия; 4 - интеркостален нерв; 5 - вътрешен междуребрен мускул; 6 - външен междуребрен мускул; 7 - бял дроб; 8 - висцерална плевра; 9 - париетална плевра; 10 - плеврална кухина;
II - интраторакална фасция; 12 - правилната фасция на гръдния кош; 13 - преден назъбен мускул
di средната аксиларна линия, непосредствено в горния ръб на подлежащото ребро.
Зад вътрешния интеркостален мускул има малък слой от свободна тъкан, след това има интраторакална фасция, преплеврална тъкан и париетален слой на плеврата.
Характеристиките на анатомичната структура и топографията на междуребрените пространства са от голямо клинично значение, тъй като те са мястото за извършване на плеврална пункция и торакотомия (отваряне на гръдната кухина) по време на белодробни операции.
14.3. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ГЪРДАТА
Млечната жлеза се намира при жените на нивото на III-VII ребра между парастерналната и предната аксиларна линия. Структурата на млечната жлеза е сложна алвеоларна жлеза. Състои се от 15-20 лобула, заобиколени и разделени от шпори на повърхностната фасция, която отгоре фиксира жлезата към ключицата със суспензорен лигамент. Лобулите на жлезата са разположени радиално, отделителните канали преминават по радиусите до зърното, където завършват с дупки, като първо образуват разширения под формата на ампули. В областта на млечната жлеза има няколко слоя влакна: между кожата и повърхностната фасция, между слоевете на повърхностната фасция, между задния слой на повърхностната фасция и правилната гръдна фасция. Жлезата е свързана с дълбоките слоеве на кожата чрез здрави съединителнотъканни прегради.
КръвоснабдяванеМлечната жлеза идва от три източника: от вътрешната млечна, латералната млечна и междуребрените артерии.
Венозен дренажот повърхностните части на жлезата преминава в подкожната венозна мрежа и по-нататък в аксиларната вена, от тъканта на жлезата в дълбоките вени, които придружават горните артерии.
Инервация.Кожата в областта на гърдите се инервира от клоните на надключичните нерви (клонове на цервикалния плексус) и страничните клонове на втория до шестия междуребрени нерви. Инервацията на тъканта на жлезата се осъществява от клоните на първия до петия междуребрени нерви, супраклавикуларни (от цервикалния плексус), предни гръдни нерви (от брахиалния плексус), както и влакна на симпатиковите нерви, които достигат до жлезата. през кръвоносните съдове.
Лимфни дренажни пътища (Фигура 14.4). Лимфните съдове и регионалните лимфни възли на млечната жлеза са от важно клинично значение, предимно като пътища за метастази на рак на гърдата. В жлезата има две лимфни мрежи - повърхностна и дълбока, тясно свързани помежду си. Отвеждащите се лимфни съдове от страничната част на жлезата се насочват към аксиларната
Ориз. 14.4.Пътища на лимфен дренаж от млечната жлеза (от: Peterson B.E. et al., 1987):
I - ретроторакални лимфни възли; 2 - периостернални лимфни възли; 3 - интерторакални лимфни възли (Rotter); 4 - лимфни съдове към възлите епигастрална област; 5 - лимфен възел на Бартелс; 6 - Zorgius лимфен възел; 7 - субскапуларни лимфни възли; 8 - странични аксиларни лимфни възли; 9 - централни аксиларни лимфни възли; 10 - субклавиални лимфни възли;
II - супраклавикуларни лимфни възли
лимфни възли, тези съдове в повечето случаи са прекъснати от лимфен възел или възли (Zorgius), разположени под долния ръб на големия гръден мускул на нивото на ребрата. Тези
Възлите при рак на гърдата се засягат по-рано от други. От горната част на жлезата изтичането на лимфа се осъществява главно в субклавиалните и супраклавикуларните, както и в аксиларните лимфни възли, от медиалната част на млечната жлеза - в периостерналните лимфни възли, разположени по протежение на вътрешната млечна артерия и вена, от долната част на жлезата - в лимфните възли и съдовете на преперитонеалното влакно и в субфреничните лимфни възли. От дълбоките слоеве на жлезата лимфният поток настъпва в лимфните възли, разположени между големия и малкия гръден мускул.
При рак на гърдата се разграничават следните пътища на метастази:
Гръдни - към парамамарните и след това към аксиларните лимфни възли;
Подключични - в подключичните лимфни възли;
Парастернална - в периостерналните лимфни възли;
Ретростернално - директно в медиастиналните лимфни възли, заобикаляйки парастерналните;
Кръст - в аксиларните лимфни възли на противоположната страна и в млечната жлеза.
14.4. ПЛЕВРА И ПЛЕВРАЛНИ КУХИНИ
Плеврата е серозна мембрана, разположена в гръдната кухина отстрани на медиастинума. Във всяка половина на гръдната кухина плеврата е разделена на париетална и висцерална, или белодробна, плевра. Париеталната плевра е разделена на реберна, медиастинална и диафрагмална част. Между париеталната и висцералната плевра се образува плеврална кухина, подобна на затворена цепка, или плеврална кухина, съдържаща малко количество (до 35 ml) серозна течност и обграждаща белия дроб от всички страни.
Висцералната плевра покрива белия дроб. В корена на белия дроб висцералната плевра преминава в медиастиналната част на париеталната плевра. Под корена на белия дроб това съединение образува белодробния лигамент.
Граници.Най-горната част на париеталната плевра - куполът на плеврата - излиза през горната торакална апертура в долната част на шията, достигайки нивото на напречния процес на VII шиен прешлен.
Следователно нараняванията на долната част на шията могат да бъдат придружени от увреждане на плеврата и пневмоторакс.
Предната граница на плеврата е линията на прехода на крайбрежната част на плеврата в медиастиналната част. Предните граници на лявата и дясната плевра зад тялото на гръдната кост на нивото на II-IV ребра са разположени вертикално, успоредни една на друга. Разстоянието между тях е до 1 см. Над и под това ниво предните граници на дясната и лявата плевра се разминават, образувайки горните и долните интерплеврални полета. Тимусната жлеза се намира в горното интерплеврално поле при деца, а мастната тъкан при възрастни. В долното интерплеврално поле сърцето, покрито с перикард, е непосредствено до гръдната кост. Перкусия в тези граници определя абсолютна сърдечна тъпота.
Долната граница на париеталната плевра (фиг. 14.5) започва от хрущяла на VI ребро, върви надолу, навън и отзад, пресичайки VII ребро по средноключичната линия, X ребро по средната аксиларна линия, XI ребро по линията на лопатката, а XII ребро по линията на прешлените.
Плеврални синуси. Плевралният синус се разбира като вдлъбнатина в плевралната кухина, разположена по линията на прехода на една част от париеталната плевра към друга.
Ориз. 14.5.Скелетотопия на плеврата и белите дробове: а - изглед отпред; b - изглед отзад. Пунктираната линия е границата на плеврата; линията е границата на белите дробове.
1 - горно интерплеврално поле; 2 - долно интерплеврално поле; 3 - костофреничен синус; 4 - долен лоб; 5 - среден дял; 6 - горен лоб
Във всяка плеврална кухина се разграничават три плеврални синуса: костодиафрагмален (sinus costodiaphragmaticus), костомедиастинален (sinus costomediastinalis) и диафрагмено-медиастинален (sinus diaphragmomediastinalis).
Най-дълбокият и клинично значим е костофреничният синус, разположен отляво и отдясно около съответния купол на диафрагмата на кръстовището на косталната част на париеталната плевра в диафрагмалната плевра. Най-дълбоко е отзад. Белият дроб не навлиза в този синус дори при максимално разширение по време на фазата на вдишване. Костофреничният синус е най-често срещаното място за плеврална пункция.
14.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Всеки бял дроб има връх и основа, крайбрежни, медиастинални и диафрагмални повърхности. Хилумът на белия дроб е разположен на медиастиналната повърхност, а левият бял дроб също има сърдечна депресия (фиг. 14.6).
Номенклатура на бронхопулмоналните сегменти (Фиг. 14.7)
Левият бял дроб е разделен на два дяла от интерлобарната фисура: горен и долен. Десният бял дроб е разделен на три дяла от две интерлобарни фисури: горна, средна и долна.
Главният бронх на всеки бял дроб е разделен на лобарни бронхи, от които произлизат бронхите от 3-ти ред (сегментарни бронхи). Сегментните бронхи заедно с околната белодробна тъкан образуват бронхопулмоналните сегменти. Бронхопулмонален сегмент - част от белия дроб, в която се разклоняват сегментният бронх и белодробният клон
Ориз. 14.6.Медиални повърхности и порти на белите дробове (от: Sinelnikov R.D., 1979)
а - ляв бял дроб: 1 - връх на белия дроб; 2 - бронхопулмонални лимфни възли; 3 - десен главен бронх; 4 - дясна белодробна артерия; 5 - ребрена повърхност; 6 - десни белодробни вени; 7 - гръбначна част; 8 - белодробен лигамент; 9 - диафрагмена повърхност; 10 - долен ръб; 11 - среден дял; 12 - сърдечна депресия; 13 - преден ръб; 14 - медиастинална част; 15 - горен лоб; 16 - място на пресичане на плеврата;
b - десен бял дроб: 1 - връх на белия дроб; 2 - място на пресичане на плеврата; 3 - медиастинална част; 4 - горен лоб; 5 - леви белодробни вени; 6 - горен лоб; 7 - сърдечна депресия; 8 - сърце филе; 9, 17 - наклонен прорез; 10 - увула на левия бял дроб; 11 - долен ръб; 12 - долен лоб; 13 - белодробен лигамент; 14 - бронхопулмонални лимфни възли; 15 - ребрена повърхност; 16 - ляв главен бронх; 18 - лява белодробна артерия
Ориз. 14.7.Белодробни сегменти (от: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,
2005).
а - ребрена повърхност: 1 - апикален сегмент на горния лоб; 2 - заден сегмент на горния лоб; 3 - преден сегмент на горния лоб; 4 - страничен сегмент на средния лоб вдясно, горен езиков сегмент на горния лоб вляво;
5 - медиален сегмент на средния лоб вляво, долно-езичен сегмент на горния лоб вдясно; 6 - апикален сегмент на долния лоб; 7 - медиален базален сегмент; 8 - преден базален сегмент; 9 - страничен базален сегмент; 10 - заден базален сегмент;
6 - медиастинална повърхност: 1 - апикален сегмент на горния лоб; 2 - заден сегмент на горния лоб; 3 - преден сегмент на горния лоб; 4 - страничен сегмент на средния лоб вдясно, горен езиков сегмент на горния лоб вляво; 5 - медиален сегмент на средния лоб вляво, долно-езичен сегмент на горния лоб вдясно; 6 - апикален сегмент на долния лоб; 7 - медиален базален сегмент; 8 - преден базален сегмент; 9 - страничен базален сегмент; 10 - заден базален сегмент
артерии от 3-ти ред. Сегментите са разделени от съединителнотъканни прегради, в които преминават междусегментни вени. Всеки сегмент, с изключение на името, което отразява позицията му в белия дроб, има сериен номер, който е еднакъв и в двата бели дроба.
В левия бял дроб апикалните и задните сегменти могат да се слеят в едно, апикално-задно (C I-II). Медиалният базален сегмент може да отсъства. В такива случаи броят на сегментите в левия бял дроб се намалява до 9.
Корен от бял дроб(radix pulmonis) - набор от анатомични образувания, разположени между медиастинума и хилуса на белия дроб и покрити с преходна плевра. Коренът на белия дроб включва главния бронх, белодробната артерия, горните и долните белодробни вени, бронхиалните артерии и вени, белодробния нервен плексус, лимфните съдове и възли и рехавата тъкан.
В корена на всеки бял дроб главният бронх заема задно положение, а белодробната артерия и белодробните вени са разположени пред него. Във вертикална посока, в корена и хилуса на левия бял дроб, белодробната артерия заема най-високо положение, отдолу и отзад - главният бронх, а отпред и отдолу - белодробните вени (A, B, C). В корена и портата десен бял дробгорната задна позиция е заета от главния бронх, предната и долната - белодробната артерия и още по-ниско - белодробните вени (B, A, C). Скелетотопично корените на белите дробове съответстват на нивото на III-IV ребра отпред и V-VII гръдни прешлени отзад.
Синтопия на корените на белите дробове. Пред десния бронх са горната празна вена, възходящата аорта, перикарда, частично дясното предсърдие, а отгоре и отзад е азигосната вена. Зад корена на десния бял дроб в тъканта между десния главен бронх и азигосната вена се намира десният блуждаещ нерв. В непосредствена близост до левия бронх е аортната дъга. Задната му повърхност е покрита от хранопровода. Левият блуждаещ нерв се намира зад левия главен бронх. Френичните нерви пресичат корените на двата бели дроба отпред, преминавайки в тъканта между слоевете на медиастиналната плевра и перикарда.
Граници на белите дробове.Горната граница на белите дробове е разположена отпред на 3-4 см над ключицата, отзад съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Границите на предните и задните ръбове на белите дробове почти съвпадат с границите на плеврата. Долните са различни.
Долната граница на десния бял дроб съответства по стерналната линия на хрущяла на VI ребро, по средноключичната линия на горната граница на VII
ребра, по протежение на средната аксиларна - VIII ребро, по протежение на лопатката - X ребро, по протежение на паравертебралната - XI ребро.
Долната граница на левия бял дроб започва от хрущяла на VI ребро по парастерналната линия поради наличието на сърдечен прорез, останалите граници са както в десен бял дроб.
Синтопия на белите дробове. Външната повърхност на белия дроб е в съседство с вътрешната повърхност на ребрата и гръдната кост. На медиастиналната повърхност на десния бял дроб има вдлъбнатина, към която дясното предсърдие граничи отпред, отгоре има жлеб от депресията на долната празна вена, близо до върха има жлеб от дясната субклавиална артерия . Зад портата се намира вдлъбнатина от хранопровода и телата на гръдните прешлени. На медиална повърхностна левия бял дроб, пред вратата, лявата камера на сърцето е съседна, нагоре има дъговиден жлеб от началната част на аортната дъга, близо до върха има жлеб на лявата субклавиална и обща каротидна артерия . Зад хилуса, гръдната аорта е в непосредствена близост до медиастиналната повърхност. Долната, диафрагмална повърхност на белия дроб е обърната към диафрагмата, през диафрагмата десният бял дроб е в съседство с десния лоб на черния дроб, левият бял дроб е в съседство със стомаха и далака.
Кръвоснабдяванепротича през системата от белодробни и бронхиални съдове. Бронхиалните артерии излизат от гръдната аорта, разклоняват се по бронхите и кръвоснабдяват белодробната тъкан, с изключение на алвеолите. Белодробните артерии изпълняват газообменни функции и захранват алвеолите. Между бронхиалните и белодробните артерии има анастомози.
Венозен дренажот белодробната тъкан се пренася през бронхиалните вени в азигосната или полуциганската вена, т.е. в системата на горната празна вена, както и в белодробните вени.
Инервацияизвършва се от клоните на симпатиковия ствол, клоните на блуждаещия нерв, както и от диафрагмалните и междуребрените нерви, образувайки предните и най-силно изразените задни нервни плексуси.
Лимфни съдове и възли. Лимфният дренаж от белите дробове се осъществява чрез дълбоки и повърхностни лимфни съдове. И двете мрежи анастомозират една с друга. Лимфните съдове на повърхностната мрежа са разположени във висцералната плевра и са насочени към регионалните бронхопулмонални лимфни възли. Дълбока мрежа от лимфни съдове е разположена около алвеолите, бронхите, покрай бронхите и кръвоносните съдове, в съединителната тъкан
прегради. Лимфните съдове са насочени по протежение на бронхите и съдовете към регионалните лимфни възли, по пътя те са прекъснати от лимфните възли, които се намират вътре в белите дробове в корените на сегментите, лобовете на белите дробове, отделянето на бронхите и след това отидете до бронхопулмоналните лимфни възли, разположени в хилуса на белия дроб. Еферентните съдове се изпразват в горните и долните трахеобронхиални възли, лимфните възли на предния и задния медиастинум, левия торакален канал и десния лимфен канал.
14.6. МЕДИАСТИНУМ
Медиастинумът (медиастинум) се разбира като комплекс от органи и анатомични образувания, който заема средно положение в гръдната кухина и е ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния отдел на гръбначния стълб и отстрани от медиастиналните части на париеталната плевра (фиг. 14.8, 14.9).
В домашната анатомия и медицина е обичайно медиастинума да се разделя на предна и задна част, а предната част на горна и долна част.
Границата между предния и задния медиастинум е фронталната равнина, начертана по протежение на задните стени на трахеята и главните бронхи. Трахеята се разделя на ляв и десен главни бронхи на нивото на IV-V гръдни прешлени.
В горната част на предния медиастинум са разположени последователно отпред назад: тимусната жлеза, дясната и лявата брахиоцефална и горна куха вена, дъгата на аортата и излизащите от нея зачатъци на брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна и субклавиална артерия, гръдната трахея.
Най-масивна е долната част на предния медиастинум, представена от сърцето и перикарда. В задния медиастинум са гръдният хранопровод, гръдната аорта, азигосните и полуциганските вени, левият и десният вагусов нерв и гръдният канал.
В международната анатомична терминология е дадена различна класификация, според която се разграничават горен и долен медиастинум, а в долния - преден, среден и заден.
Според тази терминология предният медиастинум е клетъчното пространство между задната повърхност на гръдната кост и предната стена на перикарда, в което са разположени лявата и дясната вътрешна млечна артерия с придружаващите ги вени и прекордиалните лимфни възли. Средният медиастинум съдържа сърцето и перикарда.
Ориз. 14.8.Топография на медиастиналните органи. Изглед отдясно (от: Петровски Б.В., изд., 1971):
1 - брахиалния плексус; 2 - дясна субклавиална артерия; 3 - ключица; 4 - дясно субклавиална вена; 5 - хранопровод; 6 - трахея; 7 - десен блуждаещ нерв; 8 - десен диафрагмен нерв и перикардно-диафрагмална артерия и вена; 9 - горна празна вена; 10 - вътрешна гръдна артерия и вена; 11 - лява белодробна артерия и вена; 12 - лява белодробна вена; 13 - сърце с перикард; 14 - десен вагусов нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - азигосна вена; 18 - симпатичен багажник; 19 - десен главен бронх; 20 - междуребрена артерия, вена и нерв
Ориз. 14.9.Топография на медиастиналните органи. Изглед отляво (от: Petrovsky B.V., ed., 1971):
1 - купол на плеврата; 2, 12 - ребра; 3, 8 - междуребрени мускули; 4 - ляв вагусов нерв; 5 - рецидивиращ нерв; 6 - симпатичен ствол; 7 - интеркостален нервно-съдов пакет; 9 - ляв главен бронх; 10 - голям splanchnic нерв; 11 - hemizygos вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сърце с перикард; 16 - диафрагмен нерв; 17 - перикардно-диафрагмална артерия и вена; 18 - белодробни вени; 19 - белодробна артерия; 20 - вътрешна гръдна артерия и вена; 21 - горна празна вена; 22 - хранопровод; 23 - торакален лимфен канал; 24 - ключица; 25 - лява субклавиална вена; 26 - лява субклавиална артерия; 27 - брахиален сплит
14.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СЪРЦЕТО
Ориз. 14.10.сърце. Изглед отпред. (от: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - дясна субклавиална артерия; 2 - десен вагусов нерв; 3 - трахея; 4 - тироиден хрущял; 5 - щитовидна жлеза; 6 - диафрагмен нерв; 7 - лява обща каротидна артерия; 8 - тиреоцервикален ствол; 9 - брахиален сплит; 10 - преден скален мускул; 11 - лява субклавиална артерия; 12 - вътрешна млечна артерия; 13 - ляв вагусов нерв; 14 - аортна дъга; 15 - възходяща аорта; 16 - ляво ухо; 17 - артериален конус; 18 - ляв бял дроб; 19 - предна интервентрикуларна бразда; 20 - лява камера; 21 - върха на сърцето; 22 - костофреничен синус; 23 - дясна камера; 24 - диафрагма; 25 - диафрагмална плевра; 26 - перикард; 27 - ребрена плевра; 28 - десен бял дроб; 29 - дясно ухо; 30 - белодробен ствол; 31 - горна празна вена; 32 - брахиоцефален ствол
Анатомични характеристики.
формаИ размери.Формата на сърцето при възрастни се доближава до сплескан конус. При мъжете сърцето често е конусовидно, при жените е по-овално. Размери на сърцето при възрастни: дължина 10-16 см, ширина 8-12 см, предно-заден размер 6-8,5 см. Теглото на сърцето при възрастни варира от 200-400 g, средно 300 g при мъжете и 220 g при жените.
Външна сграда. Сърцето има основа, връх и повърхности: предна (стернокостална), задна (вертебрална), долна (диафрагмална), странична (белодробна; често се описва като левия и десния край на сърцето).
На повърхностите на сърцето има 4 жлеба: коронарен (sulcus coronarius), преден и заден интервентрикуларен (sulci interventriculares anterior et posterior), междупредсърден (фиг. 14.10).
Камери и клапи на сърцето. В дясното предсърдие има 3 части: синусът на празната вена, самият атриум и дясното ухо. Горната празна вена се влива в синус кава отгоре, а долната празна вена отдолу. Пред клапата на долната празна вена, коронарният синус на сърцето се отваря в атриума. Под основата на дясното ухо предните вени на сърцето се вливат в атриума, а понякога и в ушната кухина.
На междупредсърдната преграда от страната на дясното предсърдие има овална ямка, ограничена от изпъкнал ръб.
В лявото предсърдие, подобно на дясното, има 3 части: синусът на белодробните вени, самият атриум и лявото ухо. Синусът на белодробните вени съставлява горната част на атриума и съдържа 4 белодробни вени в ъглите на горната стена: две десни (горна и долна) и две леви (горна и долна).
Кухините на дясното и лявото предсърдие комуникират с кухините на съответните вентрикули през десния и левия атриовентрикуларен отвор, около чиято обиколка са прикрепени платната на атриовентрикуларните клапи: дясната - трикуспидна и лявата - бикуспидна, или митрална . Атриовентрикуларните отвори са ограничени от фиброзни пръстени, които са съществена част от съединителнотъканния скелет на сърцето (фиг. 14.11).
В дясната камера има 3 секции: входна и мускулна секции, които съставляват самата камера, и изходен, или артериален конус, както и 3 стени: предна, задна и средна.
Лявата камера е най-мощната част на сърцето. Вътрешната му повърхност има множество месести трабекули, повече
Ориз. 14.11.Фиброзен скелет на сърцето:
1 - белодробен ствол; 2 - аорта; 3 - платна на трикуспидалната клапа; 4 - врати митрална клапа; 5 - мембранна част на интервентрикуларната преграда; 6 - десен фиброзен пръстен; 7 - ляв фиброзен пръстен;
8 - централно влакнесто тяло и десен влакнест триъгълник;
9 - ляв фиброзен триъгълник; 10 - лигамент на артериалния конус
по-тънък, отколкото в дясната камера. В лявата камера входящият и изходният участъци са разположени под остър ъгъл един спрямо друг и продължават към върха в основния мускулен участък.
Проводна система на сърцето (Фигура 14.12). Във възлите на проводната система на сърцето автоматично се генерират импулси на възбуждане в определен ритъм, които се провеждат към контрактилния миокард.
Проводната система включва синоатриални и атриовентрикуларни възли, снопове от сърдечни проводими миоцити, простиращи се от тези възли и техните клонове в стената на предсърдията и вентрикулите.
Синоатриалният възел се намира под епикарда на горната стена на дясното предсърдие между устието на горната празна вена и десния придатък. Възелът съдържа два вида клетки: пейсмейкър (P-клетки), генериращи импулси на възбуждане, и проводник (T-клетки), провеждащи тези импулси.
Ориз. 14.12.Диаграма на проводната система на сърцето:
1 - синусно-предсърден възел; 2 - горни греди; 3 - странични снопове; 4 - долна греда; 5 - предна хоризонтална греда; 6 - задна хоризонтална греда; 7 - преден интернодален сноп; 8 - заден интернодален пакет; 9 - атриовентрикуларен възел; 10 - атриовентрикуларен пакет (His); 11 - ляв клон на пакета; 12 - десен клон на пакета
Следните проводящи снопове се простират от синоатриалния възел до стените на дясното и лявото предсърдие: горните снопове (1-2) се издигат в стената на горната празна вена по десния й полукръг; долният сноп е насочен по задната стена на дясното предсърдие, разклонявайки се на 2-3 клона, към устието на долната празна вена; странични снопове (1-6) се простират към върха на дясното ухо, завършвайки в пектинеалните мускули; медиалните снопове (2-3) се приближават до интервенозния сноп, разположен вертикално на задната стена на дясното предсърдие от устието на долната празна вена до стената на горната празна вена; предният хоризонтален фасцикул преминава от предната повърхност на дясното предсърдие
наляво и достига до миокарда на лявото ухо; задният хоризонтален сноп отива към лявото предсърдие и дава клони към устията на белодробните вени.
Атриовентрикуларният (атриовентрикуларен) възел се намира под ендокарда на медиалната стена на дясното предсърдие в десния фиброзен триъгълник, малко над средната трета от основата на септалната листовка на дясната атриовентрикуларна клапа. В атриовентрикуларния възел има значително по-малко бета клетки, отколкото в синоатриалния възел. Възбуждането към атриовентрикуларния възел от синоатриалния възел се разпространява през 2-3 интернодални снопа: преден (пакет на Бахман), среден (пакет на Венкенбах) и заден (пакет на Торел). Интернодалните снопове са разположени в стената на дясното предсърдие и междупредсърдната преграда.
Атриовентрикуларният сноп на His се простира от атриовентрикуларния възел до вентрикуларния миокард, който прониква през десния фиброзен триъгълник в мембранната част на интервентрикуларната преграда. Над гребена на мускулната част на преградата пакетът е разделен на ляв и десен крак.
Левият крак, по-голям и по-широк от десния, се намира под ендокарда на лявата повърхност на междукамерната преграда и е разделен на 2-4 клона, от които се простират проводящите мускулни влакна на Purkinje, завършващи в миокарда на лявата камера .
Десният крак лежи под ендокарда на дясната повърхност на интервентрикуларната преграда под формата на единичен ствол, от който клоните се простират до миокарда на дясната камера.
Перикардна топография
Перикардът обгражда сърцето, възходящата аорта, белодробния ствол и отворите на празната вена и белодробните вени. Състои се от външен фиброзен перикард и серозен перикард. Фиброзният перикард се простира до стените на екстраперикардните участъци на големите съдове. Серозният перикард (париетална плоча) по протежение на границата на възходящата аорта и нейната дъга върху белодробния ствол, преди разделянето му в устията на празната вена и белодробните вени, преминава в епикарда (висцерална плоча). Между серозния перикард и епикарда се образува затворена перикардна кухина, обграждаща сърцето и съдържаща 20-30 mm серозна течност (фиг. 14.13).
В перикардната кухина има три синуса, които са от практическо значение: предно-долна, напречна и наклонена.
Топография на сърцето
Холотопия.Сърцето, покрито с перикард, се намира в гръдната кухина и съставлява долната част на предния медиастинум.
Пространствената ориентация на сърцето и неговите части е както следва. Спрямо средната линия на тялото приблизително 2/3 от сърцето е разположено отляво и 1/3 отдясно. Сърцето заема наклонена позиция в гръдния кош. Надлъжната ос на сърцето, свързваща средата на основата му с върха, има наклонена посока отгоре надолу, отдясно наляво, отзад напред, а върхът е насочен наляво, надолу и напред.
Ориз. 14.13.Перикардна кухина:
1 - преден долен синус; 2 - наклонен синус; 3 - напречен синус; 4 - белодробен ствол; 5 - горна празна вена; 6 - възходяща аорта; 7 - долна празна вена; 8 - горна дясна белодробна вена; 9 - долна дясна белодробна вена; 10 - горна лява белодробна вена; 11 - долна лява белодробна вена
Пространствените отношения на камерите на сърцето една с друга се определят от три анатомични правила: първо, вентрикулите на сърцето са разположени под и вляво от предсърдията; второ - десните участъци (атриум и вентрикул) лежат вдясно и пред съответните леви участъци; трето, аортната луковица със своята клапа заема централно място в сърцето и е в пряк контакт с всяка от 4-те секции, които сякаш се увиват около нея.
Скелетотопия.Фронталният силует на сърцето се проектира върху предната гръдна стена, съответстваща на предната му повърхност и големите съдове. Има дясна, лява и долна граница на фронталния силует на сърцето, определени върху живо сърце чрез перкусия или рентгенова снимка.
При възрастни дясната граница на сърцето минава вертикално от горния ръб на хрущяла на 2-ро ребро при прикрепването му към гръдната кост надолу до 5-то ребро. Във второто междуребрие е на 1-1,5 cm от десния ръб на гръдната кост. От нивото на горния ръб на третото ребро дясната граница изглежда като лека дъга, изпъкнала надясно, в третото и четвъртото междуребрие е на 1-2 cm от десния ръб на гръдната кост.
На нивото на V ребро дясната граница преминава в долната, която върви косо надолу и наляво, пресичайки гръдната кост над основата на мечовидния процес и след това достига до петото междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия, където се проектира върхът на сърцето.
Лявата граница се изтегля от долния ръб на 1-во ребро до 2-ро ребро на 2-2,5 cm вляво от левия ръб на гръдната кост. На нивото на второто междуребрие и третото ребро преминава 2-2,5 cm, третото междуребрие - 2-3 cm навън от левия ръб на гръдната кост, след което рязко отива наляво, образувайки дъга, изпъкнал навън, чийто ръб е в четвъртото и петото междуребрие, определени на 1,5-2 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия.
Сърцето не е в съседство с предната гръдна стена с цялата си предна повърхност; неговите периферни части са отделени от гръдната стена от ръбовете на белите дробове, които се простират тук. Следователно в клиниката тези скелетотопични граници се описват като граници на относителна сърдечна тъпота. Границите на предната повърхност на сърцето, определени чрез перкусия, директно (през перикарда) в съседство с предната гръдна стена, се описват като граници на абсолютна сърдечна тъпота.
На директна рентгенова снимка десният и левият ръб на сърдечната сянка се състоят от последователни дъги: 2 по протежение на десния край на сърцето и 4 по протежение на левия. Горната дъга на десния ръб се образува от горната празна вена, долната - от дясното предсърдие. Наляво последователно
отгоре надолу първата дъга се образува от аортната дъга, втората от белодробния ствол, третата от лявото ухо и четвъртата от лявата камера.
Промените във формата, размера и положението на отделните дъги отразяват промени в съответните части на сърцето и кръвоносните съдове.
Проекцията на отворите и клапите на сърцето върху предната гръдна стена е представена в следната форма.
Десният и левият атриовентрикуларен отвор и техните клапи се проектират по линия, начертана от мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на петото дясно ребро до мястото на закрепване на хрущяла на третото ляво ребро. Десният форамен и трикуспидалната клапа заемат дясната половина на гръдната кост на тази линия, а левият форамен и бикуспидалната клапа заемат лявата половина на гръдната кост на същата линия. Аортната клапа се проектира зад лявата половина на гръдната кост на нивото на третото междуребрие, а белодробната клапа се проектира в левия й ръб на нивото на прикрепването на хрущяла на третото ребро към гръдната кост.
Необходимо е ясно да се разграничи анатомичната проекция на предната гръдна стена на отворите и клапите на сърцето от точките за слушане на работата на сърдечните клапи на предната гръдна стена, чието положение се различава от анатомичната проекция на клапани.
Работата на дясната атриовентрикуларна клапа може да се чуе в основата на мечовидния процес на гръдната кост, митралната клапа - в петото междуребрие вляво на проекцията на върха на сърцето, аортната клапа - във втората междуребрие в десния край на гръдната кост, белодробната клапа - във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
Синтопия.Сърцето е заобиколено от всички страни от перикарда и чрез него е в съседство със стените на гръдната кухина и органите (фиг. 14.14). Предната повърхност на сърцето е частично в съседство с гръдната кост и хрущялите на левите III-V ребра (дясно ухо и дясна камера). Пред дясното предсърдие и лявата камера са костомедиастиналните синуси на лявата и дясната плевра и предните ръбове на белите дробове. При децата в предната част на горната част на сърцето и перикарда има Долна часттимусната жлеза.
Долната повърхност на сърцето лежи върху диафрагмата (главно върху центъра на сухожилията), докато под тази част на диафрагмата са разположени левият дял на черния дроб и стомаха.
Отляво и отдясно на сърцето са медиастиналната плевра и белите дробове. Те се простират донякъде върху задната повърхност на сърцето. Но основната част от задната повърхност на сърцето, главно лявото предсърдие между устията на белодробните вени, е в контакт с хранопровода, гръдната аорта, блуждаещите нерви, в горната част
отдел - с главния бронх. Част от задната стена на дясното предсърдие лежи отпред и отдолу на десния главен бронх.
Кръвоснабдяване и венозен дренаж
Кръвоносните съдове на сърцето съставляват коронарната циркулация, в която има коронарни артерии, техните големи субепикардни клонове, интраорганни артерии, микроваскулатура, интраорганни вени, субепикардни еферентни вени, коронарен синус на сърцето (фиг. 14.15, 14.16).
Ориз. 14.14.Хоризонтален разрез на гръдния кош на нивото на VIII гръден прешлен (от: Petrovsky B.V., 1971):
1 - десен бял дроб; 2, 7 - симпатичен ствол; 3 - азигосна вена; 4 - торакален лимфен канал; 5 - аорта; 6 - hemizygos вена; 8 - ребрена плевра; 9 - висцерална плевра; 10 - ляв бял дроб; 11 - блуждаещи нерви; 12 - циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия; 13 - кухина на лявото предсърдие; 14 - кухина на лявата камера; 15 - междукамерна преграда; 16 - кухина на дясната камера; 17 - костомедиастинален синус; 18 - вътрешна млечна артерия; 19 - дясна коронарна артерия; 20 - кухина на дясното предсърдие; 21 - хранопровод
Ориз. 14.15.Артерии и вени на сърцето.
Изглед отпред (от: Sinelnikov R.D., 1952):
1 - лява субклавиална артерия; 2 - аортна дъга; 3 - артериален лигамент; 4 - лява белодробна артерия; 5 - белодробен ствол; 6 - ляво предсърдно ухо; 7 - лява коронарна артерия; 8 - циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия; 9 - преден интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия; 10 - голяма вена на сърцето; 11 - преден надлъжен жлеб; 12 - лява камера; 13 - върха на сърцето; 14 - дясна камера; 15 - артериален конус; 16 - предна вена на сърцето; 17 - коронален жлеб; 18 - дясна коронарна артерия; 19 - дясно предсърдно ухо; 20 - горна празна вена; 21 - възходяща аорта; 22 - дясна белодробна артерия; 23 - брахиоцефален багажник; 24 - лява обща каротидна артерия
Ориз. 14.16.Артерии и вени на сърцето. Изглед отзад (от: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - лява обща каротидна артерия; 2 - брахиоцефален багажник; 3 - аортна дъга; 4 - горна празна вена; 5 - дясна белодробна артерия; 6 - десни белодробни вени; 7 - дясна камера; 8 - долна празна вена; 9 - малка вена на сърцето; 10 - дясна коронарна артерия; 11 - клапа на коронарния синус; 12 - коронарен синус на сърцето; 13 - заден интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия; 14 - дясна камера; 15 - средна вена на сърцето; 16 - върха на сърцето; 17 - лява камера; 18 - задна вена на лявата камера; 19 - циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия; 20 - голяма вена на сърцето; 21 - наклонена вена на лявото предсърдие; 22 - леви белодробни вени; 23 - ляво предсърдие; 24 - лява белодробна артерия; 25 - артериален лигамент; 26 - лява субклавиална артерия
Основният източник на кръвоснабдяване на сърцето са дясната и лявата коронарна артерия на сърцето (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), простиращи се от началната част на аортата. При повечето хора лявата коронарна артерия е по-голяма от дясната и кръвоснабдява лявото предсърдие, предната, страничната и по-голямата част от задната стена на лявата камера, част от предната стена на дясната камера и предната 2 /3 на междукамерната преграда. Дясната коронарна артерия кръвоснабдява дясното предсърдие, по-голямата част от предната и задната стена на дясната камера, малка част от задната стена на лявата камера и задната трета на междукамерната преграда. Това е еднаква форма на кръвоснабдяване на сърцето.
Индивидуалните различия в кръвоснабдяването на сърцето се ограничават до две крайни форми: лява коронарна и дясна коронарна, при които има значително преобладаване в развитието и областите на кръвоснабдяване, съответно на лявата или дясната коронарна артерия.
Венозният отток от сърцето се осъществява по три начина: по главните - субепикардиални вени, вливащи се в коронарния синус на сърцето, разположен в задната част на коронарния жлеб; по протежение на предните вени на сърцето, вливащи се независимо в дясното предсърдие, от предната стена на дясната камера; покрай най-малките вени на сърцето (vv. cordis minimae; вени на Viessen-Tebezia), разположени в интракардиалната преграда и отварящи се в дясното предсърдие и камера.
Вените, вливащи се в коронарния синус на сърцето, включват голямата сърдечна вена, преминаваща в предната интервентрикуларна бразда, средната вена на сърцето, разположена в задната интервентрикуларна бразда, малката вена на сърцето, задните вени на лявата камера и наклонената вена на лявото предсърдие.
Инервация.Сърцето има симпатична, парасимпатикова и сензорна инервация (фиг. 14.17). Източникът на симпатикова инервация са цервикалните (горни, средни, звездни) и гръдни възли на левия и десния симпатичен ствол, от които горните, средните, долните цервикални и гръдни сърдечни нерви се простират до сърцето. Източникът на парасимпатикова и сензорна инервация са вагусните нерви, от които се отклоняват горните и долните цервикални и гръдни сърдечни клонове. В допълнение, горните гръдни гръбначни възли са допълнителен източник на чувствителна инервация на сърцето.
Ориз. 14.17.Инервация на сърцето (от: Petrovsky B.V., 1971): 1 - ляв горен шиен нерв на шията; 2 - ляв шиен плексус; 3 - ляв граничен симпатичен багажник; 4 - ляв вагусов нерв; 5 - ляв диафрагмен нерв; 6, 36 - преден скален мускул; 7 - трахея; 8 - ляв брахиален сплит; 9 - лява субклавиална артерия; 10 - ляв долен цервикален сърдечен нерв; 11 - лява обща каротидна артерия; 12 - аортна дъга; 13 - ляв рецидивиращ ларингеален нерв; 14 - лява белодробна артерия; 15 - предсърден сплит; 16 - белодробни вени; 17 - ляво ухо; 18 - белодробен ствол; 19 - лява коронарна артерия; 20 - ляв преден плексус; 21 - лява камера; 22 - дясна камера; 23 - десен преден плексус; 24 - възлово поле в областта на артериалния конус; 25 - дясна коронарна артерия; 26 - дясно ухо; 27 - аорта; 28 - горна празна вена; 29 - дясна белодробна артерия; 30 - лимфен възел; 31 - азигосна вена; 32 - десен долен цервикален сърдечен нерв; 33 - десен рецидивиращ ларингеален нерв; 34 - десен долен цервикален сърдечен клон; 35 - десен торакален възел; 37 - десен вагусов нерв; 38 - дясната граница на симпатиковия ствол; 39 - десен рецидивиращ ларингеален нерв
14.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЕН МАСТИТ
Маститът е гнойно-възпалително заболяване на гръдната тъкан. Причините са застой на мляко при кърмещи майки, напукани зърна, инфекция през зърното, остро възпалениежлези по време на пубертета.
В зависимост от местоположението се разграничават субареоларен (фокус около ареолата), антемамарен (подкожен), интрамамарен (фокусен директно в тъканта на жлезата), ретромамарен (в ретромамарното пространство) мастит (фиг. 14.18).
Анестезия:интравенозна анестезия, локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин, ретромамарна блокада с 0,5% разтвор на новокаин.
Хирургичното лечение се състои в отваряне и дрениране на абсцеса в зависимост от местоположението му. При извършване на разрези трябва да се вземе предвид радиалната посока на каналите и кръвоносните съдове и да не се засягат зърното и изолата.
Ориз. 14.18.Различни видове гноен мастит и разрези за него: а - диаграма на различни видове мастит: 1 - ретромамарен; 2 - интерстициален; 3 - субареоларен; 4 - антемамарен; 5 - паренхимни; b - разфасовки: 1, 2 - радиални; 3 - под млечната жлеза
кръг. Радиалните разрези се използват при антемамарен и интрамамарен мастит. Правят се разрези на антеролатералната повърхност на жлезата над мястото на уплътняване и хиперемия на кожата. За по-добър отток се прави допълнителен разрез. Раната се инспектира, унищожавайки всички мостове и течове, кухините се измиват с антисептик и се дренират. Ретромамарните флегмони, както и дълбоките интрамамарни абсцеси се отварят с дъговиден разрез по долния ръб на жлезата по протежение на преходната гънка (разрез на Bardenheyer). След дисекция на повърхностната фасция се отлепва задната повърхност на жлезата, пенетрира се ретромамарната тъкан и се дренира. Субареоларният абсцес се отваря с кръгов разрез; може да се отвори с малък радиален разрез, без да се пресича ареолата.
14.9. ПУНКЦИЯ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА
Показания:плеврит, хемоторакс с голям обем, клапен пневмоторакс.
Анестезия:
Позиция на пациента: седнали или легнали по гръб, с ръка от страната на пункцията, поставена зад главата ви.
инструменти:дебела игла с гумена тръба, прикрепена към нейния павилион, чийто другият край е свързан със спринцовка, хемостатична скоба.
Техника на пункция. Преди пункцията е необходимо рентгеново изследване. При наличие на възпалителен ексудат или натрупване на кръв в плевралната кухина се извършва пункция в точката на най-голяма тъпота, определена чрез перкусия. Кожата на гръдния кош се третира като подготовка за операция. След това се прилага локална инфилтрационна анестезия на мястото на предстоящата пункция. При свободно движеща се течност в плевралната кухина стандартната точка за пункция е точката, разположена в седмото или осмото междуребрие по протежение на задната или средната аксиларна линия. Хирургът фиксира кожата на мястото на планираната инжекция в съответното междуребрие с показалеца на лявата ръка и леко я премества настрани (така че когато иглата се отстрани, се получава извит канал). Иглата се прокарва в междуребрието по горния ръб на подлежащото ребро,
за да не се увреди интеркосталният невроваскуларен сноп. Моментът на пробиване на париеталния слой на плеврата се усеща като пропадане. Кръвта от плевралната кухина трябва да се отстрани напълно, но винаги бавно, за да не се предизвикат рефлексни промени в сърдечната и дихателната дейност, които могат да възникнат при бързо изместване на медиастиналните органи. Когато откачате спринцовката, тръбата трябва да бъде захваната със скоба, за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната кухина. В края на пункцията кожата се третира с йодна тинктура и се поставя асептична превръзка или лепенка.
Ако има напрегнат пневмоторакс след изсмукване на въздуха, по-добре е да оставите иглата на място, като я закрепите към кожата с превръзка и я покриете с превръзка.
14.10. ПУНКЦИЯ НА ПЕРИКАРДНАТА КУХИНА
Показания:хидроперикард, хемоперикард.
Анестезия:локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин.
Позиция на пациента: полуседнал. инструменти:Дебела игла със спринцовка.
Техника на пункция. Най-често перикардната пункция се извършва в точката на Larrey, която се проектира в левия стернокостален ъгъл, тъй като се счита за най-безопасната (фиг. 14.19). След
Ориз. 14.19.Перикардна пункция (от: Petrovsky B.V., 1971)
анестезия на кожата и подкожната мастна тъкан, иглата се потапя на дълбочина 1,5-2 cm, насочена нагоре под ъгъл 45? и се извършва на дълбочина 2-3 см. В този случай иглата преминава през триъгълника на Larrey на диафрагмата. Перикардът се пунктира без много усилия. Попадането в неговата кухина започва да се усеща, когато се приближава до сърцето чрез предаване на импулсни контракции. В края на пункцията мястото на инжектиране се третира с йодна тинктура и се поставя асептична превръзка или лепенка.
14.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКВАЩИ ГРЪДНИ РАНИ
Има две групи рани: непроникващи рани на гръдния кош - без увреждане на интраторакалната фасция, проникващи - с увреждане на интраторакалната фасция и париеталния слой на плеврата. При проникващи рани на гръдния кош могат да се повредят белите дробове, трахеята, големите бронхи, хранопровода и диафрагмата; най-опасните наранявания са близо до средната линия, което води до увреждане на сърцето и големите съдове. При увреждане на гръдния кош възникват усложнения под формата на кардиопулмонален шок, хемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс и емфизем.
Хемотораксът е натрупване на кръв в плевралната кухина в резултат на увреждане на кръвоносните съдове или стената на сърцето. Може да бъде свободен или енцистиран. Диагнозата се извършва рентгенова и с помощта на пункция на плевралната кухина. При продължително кървене и значителен хемоторакс се извършва торакотомия и лигиране на увредения съд. Хемопневмотораксът е натрупване на кръв и въздух в плевралната кухина.
Пневмотораксът е натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на увреждане на плеврата. Пневмотораксът може да бъде затворен, отворен или клапен. При затворен пневмоторакс въздухът навлиза в плевралната кухина по време на нараняване и се характеризира с леко изместване на медиастиналните органи към здравата страна и може да се разреши сам. Отвореният пневмоторакс възниква, когато има зейнала рана в гръдната стена, комуникация между плевралната кухина и атмосферния въздух. Първа помощ - прилагане на асептична оклузивна превръзка, последвано от спешно затваряне на раната на гръдната стена (чрез зашиване или пластична операция),
дренаж на плевралната кухина. Зашиването на отворен пневмоторакс се извършва с помощта на ендотрахеална анестезия с отделна интубация. Поставете пациента по гръб или на здравата му страна с фиксирана ръка на място. Извършва се внимателна хирургична обработка на раната на гръдната стена и лигиране на кървящи съдове; ако няма увреждане на белия дроб, раната на гръдната стена се зашива и дренира. При затваряне на дупката в плеврата шевовете улавят вътрешната гръдна фасция и тънък слой от съседни мускули (фиг. 14.20). Ако белият дроб е увреден, раната се зашива или се извършва резекция в зависимост от степента на увреждане.
Най-опасен е клапният пневмоторакс, който възниква, когато около раната се образува клапа, през която в момента на вдишване въздухът прониква в плевралната кухина; при издишване клапата се затваря и не изпуска въздух от плевралната кухина. Възниква така нареченият напрегнат пневмоторакс, настъпва компресия на белия дроб и медиастиналните органи се изместват на противоположната страна. Клапният пневмоторакс може да бъде външен и вътрешен. При външен клапанен пневмоторакс раната на гръдната стена се зашива и дренира. При пневмоторакс с вътрешна клапа въздухът се отстранява постоянно от плевралната кухина в продължение на няколко дни с помощта на дренаж. Ако няма ефект, изпълнете радикална намесас елиминиране на причината за пневмоторакс.
Ориз. 14.20.Зашиване на проникваща рана на гръдната стена (от: Petrovsky B.V., 1971)
Операции на сърдечни рани. Раните на сърцето се делят на проходни, слепи, тангенциални, проникващи и непроникващи. Проникващите рани на сърцето са придружени от тежко, често фатално кървене. Непроникващите рани са относително благоприятен курс. Важно е да се осигури спешна помощ. При ендотрахеална анестезия се извършва преден или предно-латерален достъп по пето-шесто междуребрие вляво в зависимост от локализацията на раната. Плевралната кухина се отваря, кръвта се отстранява и перикардът се отваря широко. След отстраняване на кръвта от перикардната кухина, натиснете раната на сърцето с пръст на лявата ръка и нанесете прекъснати конци върху миокарда, перикардът се зашива с редки конци. Раната на гръдната стена се зашива, плевралната кухина се дренира.
14.12. РАДИКАЛНИ БЕЛИ ОПЕРАЦИИ
Оперативният достъп при белодробни операции е предно-латерална, латерална, задно-латерална торакотомия (отваряне на гръдната стена).
Радикалните белодробни операции включват: пневмонектомия, лобектомия и сегментна резекция, или сегментектомия.
Пневмонектомията е операция за отстраняване на бял дроб. Ключовият етап на пневмонектомията е пресичането на корена на белия дроб след предварително лигиране или зашиване на основните му елементи: главния бронх, белодробната артерия и белодробните вени.
В съвременната белодробна хирургия този етап се извършва с помощта на телбоди: UKB - шев на бронхиален пън - за налагане на щампозен шев на главния бронх и UKL - шев на корена на белия дроб - за прилагане на двуредов шев на щапелния шев на белодробните съдове на белодробния корен. .
Лобектомията е операция за отстраняване на един дял от белия дроб.
Сегментната резекция е операция за отстраняване на един или повече засегнати сегменти на белия дроб. Такива операции са най-щадящи и се използват по-често сред други радикални операции на белите дробове. Използването на устройства за зашиване (UKL, OU - устройство за зашиване на органи) за зашиване на тъкани по време на тези операции
белите дробове и сегментните крака опростява хирургическата техника, съкращава времето за нейното изпълнение и повишава надеждността на хирургическата техника.
14.13. СЪРДЕЧНИ ОПЕРАЦИИ
Сърдечните операции са в основата на голям клон на съвременната хирургия - кардиохирургията. Кардиохирургията се формира в средата на ХХ век и продължава да се развива интензивно. Бързото развитие на сърдечната хирургия беше улеснено от постиженията на редица теоретични и клинични дисциплини, които включват нови данни за анатомията и физиологията на сърцето, нови диагностични методи (сърдечна катетеризация, коронарна ангиография и др.), Ново оборудване, преди всичко оборудване за изкуствено кръвообращение, създаване на големи, добре оборудвани кардиохирургични центрове.
В момента се извършват следните операции на сърцето в зависимост от вида на патологията:
Операции на сърдечни рани под формата на зашиване на сърдечни рани (кардиография) и отстраняване чужди телаот стената и кухините на сърцето;
Операции при перикардит;
Операции при вродени и придобити сърдечни пороци;
Операции при исхемична болест на сърцето;
Операции при сърдечни аневризми;
Операции при тахиаритмии и блокади;
Операции по трансплантация на сърце.
По този начин за всички основни видове сърдечни увреждания е възможно по показания операция. По-голямата част са операциите на сърдечните пороци и исхемичната болест на сърцето, които са в основата на съвременната кардиохирургия.
Хирургичните интервенции, извършвани при сърдечни дефекти и големи съдове, са представени в следната класификация.
Видове операции за сърдечни дефекти и големи съдове: I. Операции на перикардни кръвоносни съдове.
А. Операции при открит дуктус артериозус:
1. Лигиране на ductus arteriosus.
2. Дисекция и зашиване на краищата на ductus arteriosus.
3. Резекция и зашиване на краищата на ductus arteriosus.
Б. Операции при коарктация на аортата:
1. Резекция с анастомоза от край до край.
2. Резекция и протезиране на аортата.
3. Истмопластика.
4. Аортен байпас.
B. Интерваскуларни анастомози с тетралогия на Fallot. D. Операции за съдова транспозиция.
II. Операции на интракардиалната преграда.
А. Операции при дефекти на междупредсърдната преграда под формата на
зашиване или пластична хирургия на дефекта. Б. Операции при камерни септални дефекти под формата на
зашиване или пластична хирургия на дефекта.
III. Операции на сърдечни клапи.
А. Комисуротомия и валвотомия при клапна стеноза: митрална, трикуспидална, аортна и белодробна клапа.
B. Смяна на клапан.
B. Пластмасови клапани.
Горната класификация дава представа за разнообразието от операции за различни вродени и придобити сърдечни дефекти.
Сърдечната хирургия има значителен потенциал при лечението на коронарна болест на сърцето. Такива операции включват:
1. Аорто-коронарен байпас, чиято същност е да се използва свободен автотрансплантат от голямата сафенозна вена на бедрото на пациента, който е анастомозиран в единия край с възходящата аорта, а другият с коронарната артерия или нейния клон, дистално от мястото на стесняване.
2. Короноторакална анастомоза, при която една от вътрешните гръдни артерии се анастомозира с коронарната артерия или нейния клон.
3. Балонна дилатация на стеснена област на коронарната артерия с помощта на катетър, поставен в артерията с надут балон.
4. Стентиране на коронарната артерия, което се състои във въвеждане на стент в стеснената област чрез вътресъдов катетър - устройство, което предотвратява стеснението на артерията.
Първите две операции подобряват кръвоснабдяването на миокарда чрез създаване на кръгов път за кръвта, заобикаляйки стеснения участък на коронарната артерия или нейния голям клон. Следващите две операции разширяват стеснения участък на коронарната артерия, като по този начин подобряват кръвоснабдяването на миокарда.
14.14. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ
14.1. Определете последователността на подреждане на слоевете на гръдната стена в предната горна област на гръдния кош:
1. Голям гръден мускул.
2. Интраторакална фасция.
3. Гръдна фасция.
4. Кожа.
5. Малък гръден мускул и клавипекторална фасция.
6. Париетална плевра.
7. Повърхностна фасция.
8. Подкожна мастна тъкан.
9. Ребра и междуребрени мускули.
10. Субпекторално клетъчно пространство.
14.2. В млечната жлеза броят на радиално разположените лобули е равен на:
1. 10-15.
2. 15-20.
3. 20-25.
4. 25-30.
14.3. Млечната капсула се образува от:
1. Клавипекторална фасция.
2. Повърхностна фасция.
3. Повърхностен слой на фасцията на гръдния кош.
14.4. Метастазите при рак на гърдата могат да се появят в различни регионални групи лимфни възлипод влияние на редица специфични състояния, включително местоположението на тумора. Определете най-вероятната група лимфни възли, където могат да възникнат метастази, ако туморът е локализиран в горната част на млечната жлеза:
1. Стернална.
2. Подключична.
3. Аксиларна.
4. Подпекторален.
14.5. Разположението на съдовете и нервите в интеркосталния невроваскуларен сноп отгоре надолу е както следва:
1. Артерия, вена, нерв.
2. Вена, артерия, нерв.
3. Нерв, артерия, вена.
4. Вена, нерв, артерия.
14.6. Интеркосталният невроваскуларен сноп излиза най-много от под ръба на реброто:
1. На предната стена на гръдния кош.
2. На страничната стена на гръдния кош.
3. На задната стена на гръдния кош.
14.7. Изливът в плевралната кухина първо започва да се натрупва в синуса:
1. Костофреничен.
2. Реберно-медиастинален.
3. Медиастинално-диафрагмален.
14.8. Определете най-често срещаното място за плеврална пункция, като съпоставите една цифра и една буква.
1. Между предната и средната аксиларни линии.
2. Между средната и задната аксиларни линии.
3. Между средните аксиларни и скапуларни линии.
А. В шесто или седмо междуребрие. Б. В седмо или осмо междуребрие.
Б. В осмо или девето междуребрие.
14.9. При извършване на плеврална пункция иглата трябва да премине през междуребрието:
1. В долния ръб на горното ребро.
2. В средата на разстоянието между ребрата.
3. В горния ръб на подлежащото ребро.
14.10. Пневмоторакс като усложнение на плевралната пункция може да възникне:
1. Ако белият дроб е повреден от игла.
2. Ако иглата повреди диафрагмата.
3. Чрез пункционна игла.
14.11. Интраперитонеалното кървене като усложнение на плевралната пункция може да възникне в резултат на увреждане на:
1. Диафрагми.
2. Черен дроб.
3. Далаци.
14.12. В хилуса на левия бял дроб главният бронх и белодробните съдове са разположени отгоре надолу в следния ред:
1. Артерия, бронх, вени.
2. Бронхи, артерия, вени.
3. Вени, бронх, артерия.
14.13. В портата на десния бял дроб главният бронх и белодробните съдове са разположени отгоре надолу в следния ред:
1. Артерия, бронх, вени.
2. Бронхи, артерия, вени.
3. Вени, бронх, артерия.
14.14. Лобарен бронх в клон бронхите на белия дробе:
1. Бронхом от 1-ви ред.
2. Бронхотомия от 2-ри ред.
3. Бронхотомия от 3-ти ред.
4. Бронхотомия от 4-ти ред.
14.15. Сегментният бронх в разклонението на бронхите на белия дроб е:
1. Бронхом от 1-ви ред.
2. Бронхотомия от 2-ри ред.
3. Бронхотомия от 3-ти ред.
4. Бронхотомия от 4-ти ред.
14.16. Белодробният сегмент е част от белия дроб, в която:
1. Сегментните бронхи се разклоняват.
2. Сегментният бронх и клонът от 3-ти ред на клона на белодробната артерия.
3. Сегментният бронх и клонът от 3-ти ред на клона на белодробната артерия и съответната вена се образуват.
14.17. Броят на сегментите в десния бял дроб е:
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
14.18. Броят на сегментите в левия бял дроб често е равен на:
1. 8. 4. 11.
2. 9. 5. 12.
3. 10.
14.19. Свържете имената на сегментите на горния и средния дял на десния бял дроб с техните серийни номера:
1. I сегмент. А. Странично.
2. II сегмент. Б. Медиален.
3. III сегмент. В. Верхушечный.
4. IV сегмент. Ж. Отпред.
5. V сегмент. Г. Задна.
14.20. В горния лоб на десния бял дроб има сегменти:
1. Апикална, странична, медиална.
2. Апикална, задна, предна.
3. Апикален, горен и долен лигуларен.
4. Предна, средна, задна.
5. Предна, странична, задна.
14.21. Горните и долните тръстикови сегменти се намират в:
14.22. Медиалните и страничните сегменти се намират в:
1. Горен лоб на десния бял дроб.
2. Горен лоб на левия бял дроб.
3. Среден лоб на десния бял дроб.
4. Долен лоб на десния бял дроб.
5. Долен лоб на левия бял дроб.
14.23. Свържете имената на сегментите на долния лоб на левия и десния бял дроб с техните серийни номера:
1. VI сегмент. А. Предна базална.
2. VII сегмент. Б. Задна базална.
3. VIII сегмент. Б. Апикална (горна).
4. IX сегмент. Г. Страничен базален.
5. X сегмент. D. Медиален базален.
14.24. Сред сегментите на горния лоб на левия бял дроб могат да се слеят две от следните:
1. Апикална.
2. Задна.
3. Предна част.
4. Горна тръстика.
5. Долна тръстика.
14.25. Сред изброените сегменти на долния лоб на левия бял дроб може да липсва следното:
1. Апикална (горна).
2. Задна базална.
3. Страничен базален.
4. Медиален базален.
5. Предна базална.
14.26. Повечето тежки нарушениянаблюдавани при пневмоторакс:
1. Отворете.
2. Затворено.
3. Клапан.
4. Спонтанно.
5. Комбиниран.
14.27. Определете съответствието на органите с отделите на медиастинума:
1. Преден медиастинум. А. Тимусна жлеза.
2. Заден медиастинум. Б. Хранопровод.
Б. Сърце с перикард. Ж. Трахея.
14.28. Определете съответствието на съдовете с медиастиналните секции:
1. Преден медиастинум.
2. Заден медиастинум.
А. Горна празна вена.
Б. Вътрешни млечни артерии.
Б. Възходяща аорта. D. Торакален канал. Г. Аортна дъга.
Д. Белодробен ствол.
Ж. Низходяща аорта.
H. Azygos и полуцигански вени.
14.29. Определете последователността на местоположението на анатомичните образувания отпред назад:
1. Аортна дъга.
2. Трахея.
3. Тимусна жлеза.
4. Брахиоцефални вени.
14.30 ч. Бифуркацията на трахеята по отношение на гръдните прешлени е на нивото на:
14.31. Сърцето е разположено в долната част на предния медиастинум асиметрично по отношение на средната равнина на тялото. Определете правилната версия на тази подредба:
1. 3/4 отляво, 1/4 отдясно
2. 2/3 отляво, 1/3 отдясно
3. 1/3 отляво, 2/3 отдясно
4. 1/4 отляво, 3/4 отдясно
14.32. Установете съответствие между позицията на мембраните на сърдечната стена и техните номенклатурни имена:
1. Вътрешна обвивка на сърдечната стена А. Миокард.
2. Среден слой на сърдечната стена B. Перикард.
3. Външна обвивка на сърдечната стена B. Ендокард.
4. Перикардна торбичка G. Епикард.
14.33. Двойните наименования на повърхностите на сърцето отразяват неговото пространствено положение и отношение към околните анатомични образувания. Свържете синонимите за имената на повърхностите на сърцето:
1. Странично.
2. Задна.
3. Дъно.
4. Предна част
А. Стернокостална. Б. Диафрагмен.
Б. Белодробна.
Ж. Гръбначен.
14.34. При възрастни дясната граница на сърцето най-често се проектира във второто до четвъртото междуребрие:
1. По десния ръб на гръдната кост.
2. 1-2 см навън от десния ръб на гръдната кост.
3. По дясната парастернална линия.
4. По дясната средноключична линия.
14.35 ч. При възрастни най-често се проектира върхът на сърцето:
1. В четвъртото междуребрие навън от средноключичната линия.
2. В четвъртото междуребрие медиално от средноключичната линия.
3. В петото междуребрие навън от средноключичната линия.
4. В петото междуребрие медиално от средноключичната линия.
14.36. Анатомичната проекция на трикуспидалната клапа се намира зад дясната половина на тялото на гръдната кост на линията, свързваща местата на закрепване към гръдната кост:
14.37. Анатомичната проекция на митралната клапа се намира зад лявата половина на тялото на гръдната кост на линията, свързваща местата на закрепване към гръдната кост:
1. 4-ти десен и 2-ри ляв ребрени хрущяли.
2. 5-ти десен и 2-ри ляв ребрени хрущяли.
3. 5-ти десен и 3-ти ляв ребрени хрущяли.
4. 6-ти десен и 3-ти ляв ребрени хрущяли.
5. 6-ти десен и 4-ти ляв ребрени хрущяли.
14.38. Аортната клапа се проектира:
1. Зад лявата половина на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.
2. Зад лявата половина на гръдната кост на нивото на третото междуребрие.
3. Зад дясната половина на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.
4. Зад дясната половина на гръдната кост на нивото на закрепване на третия ребрен хрущял.
14.39. Белодробната клапа се проектира:
1. Зад левия ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.
2. Зад десния ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.
3. Зад левия ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на третия ребрен хрущял.
4. Зад десния ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на третия ребрен хрущял.
14.40 часа. При аускултация на сърцето най-добре се чува работата на митралната клапа:
2. Над анатомичната проекция във второто междуребрие вляво от гръдната кост.
3. Под и вляво от анатомичната проекция в четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост.
4. Под и вляво от анатомичната проекция в петото междуребрие на върха на сърцето.
14.41. При аускултация на сърцето най-добре се чува функцията на трикуспидалната клапа:
1. В точката на неговата анатомична проекция.
2. Над анатомичната проекция върху манубриума на гръдната кост.
3. Под анатомичната проекция на нивото на прикрепване към гръдната кост на 6-ия десен ребрен хрущял.
4. Под анатомичната проекция върху мечовидния процес.
14.42. При аускултация на сърцето се чува работата на белодробната клапа:
1. В точката на неговата анатомична проекция.
14.43. При аускултация на сърцето се чува работата на аортната клапа:
1. В точката на неговата анатомична проекция.
2. Във второто междуребрие в десния край на гръдната кост.
3. Във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
14.44. Установете правилната последователност на частите на сърдечната проводна система:
1. Междувъзлови снопове.
2. Крака на атриовентрикуларния сноп.
3. Атриовентрикуларен сноп (His).
4. Атриовентрикуларен възел.
5. Предсърдни снопове.
6. Синоатриален възел.
14.45 ч. Голямата вена на сърцето се намира:
1. В предната интервентрикуларна и дясна част на коронарната бразда.
2. В предната интервентрикуларна и лявата част на коронарната бразда.
3. В задната интервентрикуларна и дясна част на коронарната бразда.
4. В задната интервентрикуларна и лявата част на коронарната бразда.
14.46. Коронарният синус на сърцето се намира:
1. В предната интервентрикуларна бразда.
2. В задната интервентрикуларна бразда.
3. В лявата част на коронарната бразда.
4. В дясната част на коронарната бразда.
5. В задната част на коронарната бразда.
14.47. Коронарният синус на сърцето се влива в:
1. Горна празна вена.
2. Долна празна вена.
3. Дясно предсърдие.
4. Ляво предсърдие.
14.48. Предните вени на сърцето се вливат в:
1. В голямата вена на сърцето.
2. В коронарния синус на сърцето.
3. В дясното предсърдие.
14.49. Перикардната пункция се извършва в точката на Larrey. Посочете местоположението му:
1. Между мечовидния процес и лявата ребрена дъга.
2. Между мечовидния процес и дясната ребрена дъга.
3. В четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост.
1. Под ъгъл 90? към повърхността на тялото.
2. Нагоре под ъгъл 45? към повърхността на тялото.
3. Нагоре и наляво под ъгъл 45? към повърхността на тялото.
14.51. При извършване на перикардна пункция иглата се вкарва в синуса на перикардната кухина:
1. Накланям се.
2. Предно-долна.