Естеството и характеристиките на последствията от травматично увреждане на мозъка при бременни жени. Патологични процеси, причинени от механично нараняваневеднага след прилагането му, претърпяват комплексно развитие през цялото заболяване, до остатъчни

Характеристики на хода на бременността и раждането при жени, претърпели черепно-мозъчни травми Изходът от бременността е известен при 31 от 53 бременни жени след сътресение и при 22 от 36 след мозъчна контузия. От 31 бременни след мозъчно сътресение

Лечение на пациенти с последствия от черепно-мозъчна травма Лечението на пациенти с последствия от черепно-мозъчна травма трябва да бъде изчерпателно с диференциран индивидуален подход, като се вземе предвид клиничната форма на увреждането.

Причина 5 Стрес, психическа травма Причината за бъбречно заболяване могат да бъдат фактори, които нарушават нервната и хуморалната регулация на бъбреците. По този начин, под въздействието на психологическа травма, когато има промяна в съотношението на възбудителни и инхибиторни процеси, могат да възникнат проблеми

Всяко нараняване на главата носи риск от бъдещи усложнения. В момента черепно-мозъчната болест заема едно от водещите места в мозъчните увреждания и е най-разпространена в млада трудоспособна възраст, а тежките форми често водят до фатален изходили увреждане.

Поради ускорения ритъм на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства, свързани с тях, става все по-актуален. Най-честата причина за тази група нарушения е морфологично структурно увреждане на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма.

В резултат на увреждане на мозъка се променят физикохимичните свойства на мозъка и метаболитните процеси и като цяло се нарушава нормалното функциониране на целия организъм. Сред всички екзогенно-органични заболявания, черепно-мозъчната травма е на първо място, като около 90% са заровените черепно-мозъчни травми. Психичните разстройства, причинени от травма, се определят от естеството на нараняването, условията, при които е получено, и преморбидния фон. Черепно-мозъчните травми се делят на затворени и отворени. При затворени наранявания на черепа не се нарушава целостта на меките тъкани и се запазва затвореността на черепния отдел.Черепните наранявания се разделят на проникващи и непроникващи: нарушаване целостта само на меките тъкани и костите на черепа, и съпътстващо увреждане на твърдата мозъчна обвивка и мозъчната материя. Затворените черепно-мозъчни наранявания обикновено остават асептични; отворените черепно-мозъчни наранявания могат да бъдат усложнени от инфекция.

Класификацията на затворените черепно-мозъчни травми идентифицира:

ü Комоциите – мозъчно сътресение

ü контузии - мозъчни контузии и взривни травми

Психичните разстройства, пряко причинени от травматично увреждане на мозъка, се развиват на етапи и се характеризират с полиморфизъм на психичните синдроми и, като правило, тяхното регресивно развитие.

Идентифицирани са четири етапа на развитие на психични разстройства след черепно-мозъчна травма: начален, остър, реконвалесценция и дългосрочни последици.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Патологичните прояви на травматичното мозъчно увреждане зависят от естеството на нараняването, съпътстващата патология, възрастта и преморбидния фон. Има три степени на тежест на черепно-мозъчната травма - лека, средна, тежка; и четири периода на развитие на травматичния процес.

1. Начален период, период остри прояви. Острият период настъпва веднага след нараняването и продължава 7-10 дни. В повечето случаи е придружено от загуба на съзнание, с различна дълбочина и продължителност. Продължителността на безсъзнание показва тежестта на състоянието. Загубата на съзнание обаче не е задължителен симптом. Наблюдава се различна степен на фиксационна амнезия, обхващаща кратък период преди нараняването и факта на самото нараняване, има и влошаване на зрителната памет. Тежестта и характерът на мнестичните разстройства са показател за тежестта на нараняването. Постоянният симптом на острия период е астения, с изразен адинамичен компонент. Лошото настроение, чувствителност, капризност, слабост и соматични оплаквания показват по-лека астения. Феноменът на хиперстезия. Трудно заспиване, повърхностен сън. Вестибуларните нарушения са постоянни, рязко нарастващи с промени в позицията на тялото - замаяност. Може да бъде придружено от гадене и повръщане. Когато има пропуск в конвергенцията и движението на очните ябълки, пациентът става замаян и пада - окулостатичен феномен. Може да се наблюдава преходна анизокория и лека пирамидна недостатъчност под формата на асиметрия на дълбоки рефлекси. Вазомоторните и вегетативните нарушения са постоянни: лабилност на пулса с преобладаване на брадикардия, колебания в кръвното налягане, изпотяване и акроцианоза, нарушения на терморегулацията с повишена студенина, дермографизъм - постоянен и дифузен, зачервяване на лицето, влошено от незначително физическо натоварване. Повишено слюноотделяне или, обратно, сухота в устата. Възможни са локални неврологични симптоми, двигателни нарушения под формата на парези и парализи, възникват селективни сензорни нарушения. При фрактури на костите на основата на черепа се откриват признаци на увреждане черепномозъчни нерви- парализа на половината лицеви мускули, нарушени движения на очите - диплопия, страбизъм. Могат да се появят менингеални симптоми – схванат врат, симптом на Керниг. Възстановяването на съзнанието става постепенно. По време на периода на възстановяване на съзнанието се наблюдава сънливост, тежка обща летаргия, неясен говор, липса на ориентация на място, време, отслабване на паметта, амнезия - това се обяснява с динамиката на екстремното инхибиране, след нараняване претърпява бавен обрат развитие, най-дълго отнема възстановяването на втората сигнална система.

2. Остър, вторичен период от няколко дни до 1 месец. Започва с елиминирането на съзнанието. Трудно е да се разбере какво се случва, отбелязват се мнестични нарушения на фона на церебростенични прояви, нестабилност на настроението, хиперестезия и хиперпатия (повишена чувствителност към психогенни влияния). Наред с психичните разстройства се откриват неврологични, вегетативно-съдови и вестибуларни нарушения, възможни са епилептични припадъци и развитие на остри психози. Раздразнителност, емоционална нестабилност и умора са постоянни симптоми, които придружават мозъчно увреждане. В процеса на обратното развитие на психопатологичните разстройства с травматичен произход възниква период, когато кората все още не се е освободила напълно от защитно спиране, във връзка с което субкортикалните функции започват да преобладават над кортикалните. Първата сигнална система преобладава над втората сигнална система, което създава състояние, характерно за истерията - истероподобни посттравматични състояния. Има връзка между развитието на травматична астения и преморбидните характеристики на личността, конституционните характеристики на висшата нервна дейност на жертвата. Неврастеничният синдром възниква по-лесно при неуравновесени личности - раздразнителна слабост, лабилност, бързо изтощение. Защитното инхибиране насърчава регенеративните метаболитни процеси на мозъка, възстановявайки неговата ефективност. Появата на посттравматична депресия се основава на феномена на изтощение и дифузно защитно инхибиране на кората и подкоровите структури. Появата на хипохондрия по време на астения се обяснява с образуването на огнища на застояло възбуждане в отслабената мозъчна кора - страх от заболяване, което може да бъде свързано с преобладаването на подкорови влияния и влияния от първата сигнална система (страхове, страхове, неприятни усещания - сензорна обвивка). Клиничната основа на неврастенията е слабост, изтощение на кортикални клетки, дефицит на вътрешно инхибиране - резултатът е непоносимост към слаби стимули, нарушение на съня, преобладаване на по-ниски структури над по-високи, отслабване на втората сигнална система. Клиничното протичане и продължителността на острия и подострия период позволяват да се предположат възможните последици от черепно-мозъчната травма: колкото по-тежко е нараняването, толкова по-тежки са последствията и толкова по-дълъг е периодът на ограничена работоспособност.

3. Период на ревалесценция, продължителност до 1 година. Наблюдава се постепенно пълно или частично възстановяване на нарушените функции. Най-леките последствия ще бъдат умерена разсеяност, нестабилност на произволното внимание, астенизация, чувствителност, сълзливост и вегетативно-съдова недостатъчност. Преобладаването в клиничната картина на мозъчни, сомато-вегетативни и вестибуларни разстройства, стомашно-чревна дискинезия, колебания в кръвното налягане, метеочувствителност, повишено изпотяване.Структурата на церебро-астеничните прояви включва индивидуални интелектуално-мнестични разстройства.

4. Дългосрочните последици от черепно-мозъчната травма се появяват след 1 година, проявяват се под формата на психоорганичен синдром, характеризиращ се с повишено изтощение и ниска производителност на всички умствени процеси, явления на недомислие, намалена памет и интелигентност, инконтиненция на афекти. Възможно е да се формират патологични черти на личността от астеничен, хипохондричен, параноично-кверулантен, истеричен, епилептоиден тип. Продължителните прояви включват церебрални прояви: главоболие, световъртеж, шум и тежест в главата, горещи вълни или усещане за студ в главата. Тези симптоми се основават на нарушения на кръвообращението, които продължават дълго време. Посттравматичната астения се изразява в упорити главоболия, непоносимост към шум, нарушения на зрителното възприятие и вестибуларните функции. Травмата може да доведе до персистираща травматична деменция, в този случай стабилно дефектно състояние възниква веднага след изчезването на острите явления, в комбинация с нарушение в афективната сфера. Сериозните черепно-мозъчни травми оставят отпечатък върху целия външен вид на пациента, неговата активност, което го прави неспособен да работи и да компенсира своя дефект. Афективно-волевата сфера е изключително лабилна, преобладаващото настроение е хипохондрично. Най-тежката проява на апатико-акинетично-абуличен синдром, която не се поддава на активни терапевтични методи. Придружен от рязко разстройство на емоционалната сфера, явления на астения и нарушаване на жизнените функции. Характерни са продължителни реактивни състояния със симптоми на сурдомутизъм.

СИНДРОМ НА СЪЗНАТЕЛНО ЧЕРНОТО ПО ВРЕМЕ НА травматично увреждане на мозъка.

Нарушаването на съзнанието зависи от степента на увреждане на мозъчните съдове. При всякакъв вид увреждане на съзнанието има патология на кортикалната активност с нарушение на кортикално-подкоровите взаимоотношения, което засяга предимно процесите на втората сигнална система. Облъчването на трансценденталното инхибиране и разпространението му в субкортикалните и мозъчните образувания са в основата на жизнено опасни форми на безсъзнателни състояния. Съзнанието е функция на мозъка и е пряко зависимо от притока на кръв към мозъка. Внезапното спиране на притока на кръв води до загуба на съзнание. Нарушеното съзнание е симптом на кислороден и енергиен глад на мозъка. Загубата на активиращото влияние на ретикуларната формация на мозъчния ствол върху кората на главния мозък също води до загуба на съзнание. Известен е възходящият ефект на ретикуларната формация върху кората на главния мозък, който активира клетъчните опорни системи и определено ниво на активност. Въз основа на ученията на Джасперс и Пенфийлд за центренцефалната система, която осигурява различни нива на съзнание. Мозъчната парализа се причинява от увреждане на хемисферичните пътища, проявява се в загуба на съзнание, а на електроенцефалографията се проявява чрез ефекта на кортикалната тишина. В условията на широко разпространено безусловно инхибиране в мозъчната кора се нарушава взаимодействието на специфични и неспецифични аферентационни системи - тоест функцията на ретикуларната формация.

1. Коматозното състояние е придружено от пълна загуба на съзнание, изчезването на реакциите към всякакви стимули и липсва рефлексно преглъщане.

2. Сопорозно състояние - без съзнание, реагира на болка, може да преглъща, не реагира на думи.

3. Състояние на ступор – нарушение на затварящата функция на кората, слабост, слаба ориентировъчна реакция, хипнотични фази. Рязко повишаване на прага на всички външни стимули, трудно и бавно формиране на асоциации, нарушено възприятие, недостатъчна ориентация в околната среда. Възможни са упоритост, бавни движения, лоша мимика, мълчание, безразличие, безразличие, лесно се появяват сънливост и сън. Липса на ориентация в място и време, летаргия, апатия, сънливост.

4. Аментивни състояния. Аменцията е нарушение на разбирането на околната среда, двигателна възбуда, халюцинации. Аменцията е остро начало на психоза; нарушение на съзнанието може в крайна сметка да доведе до вторична деменция. Аментивното състояние възниква в резултат на намалена работоспособност нервни клетки– слабост, изтощение, проявяващо се в несвързано мислене и реч на пациентите. На първо място, по-малко силните връзки, придобити по-късно, се инхибират, връзката на сигналните системи се нарушава и се появява безусловна рефлексна активност. Патофизиологичният механизъм на аменталното състояние е намаляване на нивото на ефективност на нервните клетки, проявяващо се на всички нива на мозъчната дейност. Основните симптоми са дълбоко нарушение на ориентацията в обкръжаващата среда, във времето, мястото и в собствената личност, характерна е разсеяността - изражението на лицето изразява безпокойство и недоумение. Поведението е непостоянно, уменията са загубени. Възможно агресивно защитно поведение, което не е подходящо за ситуацията.

5. Делириум. Активността на първата сигнална система преобладава над активността на втората сигнална система. Кортикалната активност е рязко инхибирана, но не рязко потисната. Преобладаване на защитния рефлекс. Физиологична основаделириозно състояние - освобождаване поради инхибиране на по-късно формирана автоматизирана дейност - като в сън. „Тъй като в съня и в горещия делириум може да се създаде целият психичен живот на човек, разбира се в грозна форма“ (Сеченов). Делириумът често се появява в острия период на черепно-мозъчна травма със загуба на съзнание: съзнанието частично се изяснява, но пациентът изпада в състояние на двигателно безпокойство и възбуда на речта. Дезориентация - всички околни врагове. Главно зрителни халюцинации, сън малко, тревожността се увеличава към нощта. Продължителност от няколко дни до седмици, с интервали на яснота на съзнанието. Психозата завършва с възстановяване, травматичният делириум е израз на степента на церебралните нарушения.

6. Онирични състояния: възникват след остър период на нараняване заедно с церебрално-астеничен синдром. Впоследствие се наблюдават психопатоподобни черти при пациенти, преживели онейроид - грубост, свадливост, измама и склонност към конфликти. Наблюдават се вегетативно-съдови нарушения. Общата картина на неочаквано възникващото онирично състояние се определя от афективния фон - преобладаването на тревожност и страх. Нарушеното самосъзнание не съответства на ситуацията и външното поведение. Характерно е липсата на амнезия за състоянието. Наблюдават се чувствено образни представи, като сънища, с фантастично съдържание. Пациентът може да бъде участник или зрител на събития. В периода на ясно съзнание се появяват афективни разстройства, придружени от тревожност, раздразнителност и сълзливост. След възстановяване от психоза се забелязват главоболия, обща слабост, умора, загуба на паметта. Неврологичните симптоми са по-изразени, наблюдават се травматични промени в личността, изразени са вегетативни и вестибуларни нарушения. Ониричното състояние може да бъде заменено от делириозно. Ониричното състояние е по-краткотрайно от делириозното състояние. Появата на психотично състояние винаги се предхожда от астенично състояние.

7. Сумрачни нарушения на съзнанието: срещат се различни клинични варианти. Извънболничен автоматизъм, сомнамбулизъм, сънливост, транс. Въз основа на етиологията те се разделят на епилептогенни, органични и психогенни. Характеризира се със стесняване на съзнанието, изолация от реалното, дезориентация на място, време, загуба на способност за абстрактно мислене. Сумрачното състояние на съзнанието от органичен произход се характеризира със зашеметяване на съзнанието, стагнация на психиката, затруднено формиране на асоциации, загуба на ориентация във времето, мястото, загуба на целенасочено поведение, последваща амнезия, нарушение на висшите психични функции и евентуално делириум. Патофизиологичният механизъм е инхибирането на сигналните органи на мозъка, преобладаването на по-ниска активност, разпадането на структурата на поведение. Състоянието на здрача настъпва внезапно и се характеризира с дълбока дезориентация в околната среда, гняв, агресивност, неприятни халюцинаторни преживявания и психомоторна възбуда. Няма спомени за преживявания. Характерна е бледността на лицето. Различни нарушения на съзнанието по време на травматично увреждане на мозъка показват необходимостта от динамично наблюдение от психиатър и други специалисти. Наличието на анамнеза за травматично мозъчно увреждане и нарушение на съзнанието поставя задачата за психопатологично изследване, за да се определи работоспособността. Различни форми на увреждане на съзнанието в острия период са обратими, оставяйки само проявата на астения. Дълбочината и продължителността на астения засягат процеса на рехабилитация на труда.

Травматичните психози в периода на дългосрочни последици от травматично увреждане на мозъка често са продължение на остри травматични психози.

Афективните психози се проявяват под формата на периодично възникващи депресии и мании (с продължителност 1-3 месеца). Манийните епизоди са по-чести от депресивните епизоди и се срещат предимно при жени. Депресията е придружена от сълзливост или мрачно-гневно настроение, вегетативно-съдови пароксизми и хипохондрична фиксация върху здравето. Депресията с тревожност и страх често се съчетава с замъглено съзнание (лек ступор, делириозни явления). Ако депресията често се предшества от психическа травма, тогава маниакалното състояние се провокира от пиенето на алкохол. Приповдигнатото настроение понякога приема формата на еуфория и самодоволство, понякога възбуда с гняв, понякога глупост с престорена деменция и детско поведение. При тежки случаи на психоза се появява замъгляване на съзнанието като здрач или амент, което е по-малко прогностично благоприятно. Пристъпите на психоза обикновено са сходни помежду си в клиничната картина, подобно на други пароксизмални разстройства, и са склонни към повторение.

Халюцинаторно-налудната психоза е по-често при мъже след 40-годишна възраст, много години след нараняването. Началото му обикновено се провокира от операция или прием на големи дози алкохол. Развива се остро, започва с помътняване на съзнанието, а след това водещите стават измамите на слуха („гласове“) и налудните идеи. Острата психоза обикновено става хронична.

Параноидната психоза, за разлика от предишната, се формира постепенно в продължение на много години и се изразява в измамна интерпретация на обстоятелствата на нараняването и последващите събития. Може да се развият идеи за отравяне и преследване. Редица хора, особено тези, които злоупотребяват с алкохол, развиват илюзии на ревност. Протичането е хронично (продължително или с чести екзацербации).

Травматичната деменция се среща при приблизително 5% от хората, претърпели травматично мозъчно увреждане. По-често се наблюдава като последица от тежки открити черепно-мозъчни наранявания с увреждане на фронталните и темпоралните лобове. Травмата в детството и по-късно в живота причинява по-изразени интелектуални дефекти. Повтарящите се наранявания, честите психози, допълнителните съдови лезии на мозъка и злоупотребата с алкохол допринасят за развитието на деменция. Основните признаци на деменция са нарушение на паметта, намалени интереси и активност, дезинхибиране на нагоните, липса на критична оценка на собственото състояние, натрапчивост и неразбиране на ситуацията, надценяване на собствените възможности.

НАРУШЕНИЕ НА ПАМЕТТА ПРИ черепно-мозъчна травма

В острия период на травматично увреждане на мозъка пациентите изпитват тежки нарушения на паметта. Функциите на паметта могат да бъдат нарушени в отделен период, така че изследването на паметта трябва да се извършва през целия период на травматичното заболяване. Паметта е сложен процес, който включва всички видове умствена дейност. Травматичният синдром на Корсаков включва ретро и антероградна амнезия и води до нарушено възприятие. Увреждането на лявото полукълбо има по-малко благоприятна мнестична прогноза от увреждането на дясното полукълбо. Произходът на синдрома на Корсаков е свързан с увреждане на подкоровите структури, хипокампуса и нарушение на функционалните динамични взаимодействия на кората с подкоровите участъци. При увреждане на подкоровите образувания е възможно нарушение на умствените функции, но това не показва локализацията им в тази област. Заедно с увреждане на паметта се появяват особености на мисленето и афективната сфера. Нарушението на паметта може да се прояви като следствие от нарушения в мисленето и други аспекти на умствената дейност. Нарушаването на доброволното възпроизвеждане е признак на регресия на умствената дейност и паметта.

Има три степени на нарушение на паметта при пациенти с черепно-мозъчна травма: 1) Лека степен на мнестични разстройства - възможността за доброволно възпроизвеждане е частично запазена. Дезинхибирането на нисшите механизми на възпроизвеждане е спонтанната поява, главно вечер или през нощта, на ярки, сетивно богати преживявания, образи на отдавна забравени преживявания, създава се впечатление за хипермнезия, изостряне на паметта.

2) рязко нарушение на доброволното възпроизвеждане и зависимостта на възпроизвеждането от сензорната ситуация. Пациентите губят памет за вербални знаци и абстрактни понятия, като същевременно запазват сетивно-обективното ниво на паметта. Страдат отделите на паметта, свързани с втората сигнална система.

3) Дълбоки, устойчиви мнестични разстройства, съчетани с дълбоки кортикално-подкоркови лезии, с паркинсонизъм, каталепсия и придружени от необясними страхове, които нямат физиологична основа.

При сътресение се наблюдава тежко увреждане на паметта за събития, предхождащи нараняването. Амнезията може да включва събития, предхождащи нараняването, неясни спомени за събития в навечерието на нараняването, с нарушена ориентация във времето и мястото и нарушаване на последователността на събитията. Синдромът на Корсаков е свързан с увреждане на мамиларното тяло и областта на хипокампуса. Клинично са описани три вида нарушение на паметта при органични мозъчни лезии: амнестичен синдром, частична амнезия и доброкачествен тип сенилно забравяне. Тези видове нарушения на паметта са свързани с нарушаване на три фази на процеса на паметта. Амнестичният синдром е израз на влошаване на процесите на кодиране на информация в мозъка. Частичната амнезия отразява загубата на вече кодиран материал. Доброкачествената сенилна забрава отразява влошаване на възпроизвеждането на материала поради забавяне на асоциативния процес. Но паметта не е само процес на кодиране на информация. Проучване на способността за възпроизвеждане на информация, получена преди нараняването и способността за натрупване на нова информация, установи зависимостта на увреждането на паметта от тежестта на нараняването, културното ниво, социалната и професионалната принадлежност на пациентите. Нарушението на паметта може да доведе до вторични компенсаторни конфабулации, депресия, чувство на страх, което води до агресивност и хондрични действия. Тежестта на нарушението на паметта не винаги е съчетано с увреждане на интелекта. Все пак мнестичният процес е неразделна съставна част и физиологична предпоставка на съзнанието. Разговорът с пациента и ежедневното наблюдение позволяват да се получи приблизителна представа за неговото интелектуално и мнестично ниво, като се вземат предвид състоянието на пациента, наличието на психични разстройства, умора, емоционално състояние и интерес към изследването.

Тестването на паметта включва:

изследване на медиираната памет

изследване на пространствения гнозис

изследване на оптичния гнозис

изучаване на писане и четене.

В сферата на речта нарушението на паметта е нарушение на взаимодействието на втората сигнална система с първата сигнална система, което се основава на инхибиране на кортикалната активност и нарушаване на синтетичното функциониране на мозъчните системи. Постепенно такива нарушения на паметта намаляват и почти изчезват напълно в рамките на 2-3 месеца от момента на травматичното увреждане на мозъка. Остава само астенично състояние с различна тежест. Тежестта и продължителността на психичните разстройства в острия период на нараняване засяга последващата рехабилитация на пациентите. Травматичната астения при травматично мозъчно увреждане се характеризира с намалена памет, стеснен кръг от интереси, повишена възбудимост и склонност към афективни изблици. Раздразнителност, нестабилност и повишена разсеяност на работното място, особено при продължителен, монотонен стрес. Колебанията в настроението често зависят от хемодинамиката на цереброспиналната течност. При церебрална астения с травматичен произход се нарушава мобилизирането на резервите на паметта, които изискват активност - това явление е обратимо.

ТРАВМАТИЧНА ЕПИЛЕПСИЯ И ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА С НЕЯ

Най-тежкото усложнение на черепно-мозъчната травма е епилепсията. Пациентите, страдащи от чести конвулсивни припадъци със загуба на съзнание, стават неработоспособни, а също така развиват редица психични разстройства, които пречат на възстановяването на тяхната работоспособност. При настъпване на травма в мозъчната тъкан се образуват белези и епилептогенни зони. Патогенезата на епилепсията също е следствие от повишено налягане на цереброспиналната течност и мозъчно-съдови инциденти.

Травмата отслабва мозъка и нарушава нормалното съотношение на процесите на инхибиране и възбуждане в него. Всяко следващо мозъчно увреждане повишава неговата конвулсивна готовност, тоест има епилептогенен ефект. В патогенезата на травматичната епилепсия е изразено увреждане на висшите автономни центрове. Епилепсията е патология на интегративната мозъчна активност, патогенетичният фактор е нарушение на прага на възбудимост, нарушение на кръвно-мозъчната бариера. Всеки вид мозъчно увреждане може да доведе до травматична епилепсия, но не всеки го получава.

При епилепсия може да има прогресия на психични промени в личността, прогресия на похондрия, нарушаване на кръвно-мозъчната бариера, кортикална атрофия, глиална пролиферация, серозен менингит - поради невродинамични промени между инхибиране и възбуждане, директен механизъм на конвулсивно изхвърляне. Причината за конвулсивна атака в резултат на нараняване е промяна в окислителните процеси, обмяната на определени аминокиселини, електролити, хипокалцемия, дисфункция на черния дроб и бъбреците - интоксикация. Това означава, че в патогенезата на травматичната епилепсия ясно се проявява единството на нервните, хуморалните, церебралните и соматичните компоненти. Пациентите изпитват психопатологични разстройства, промени в личността, интелектуални увреждания, главоболие, гърчове, разсеяност, избухливост, раздразнителност, загуба на паметта, лош сън, обща слабост, затруднено разбиране, летаргия.

Класификация на проявите на епилепсия:

Епилептиформните синдроми включват всички пароксизмални състояния, възникващи на фона на променено съзнание; след края на припадъците се отбелязва амнезия. Честота на разстройства на настроението - дисфория, възникваща на фона на ясно съзнание. Клинични варианти - преходни гърчове, чести конвулсивни припадъци и полумрачни състояния на съзнанието, епилептичен статус, сензорни и висцерални и умствени еквиваленти, краткотрайни психотични епизоди. Състоянията, придружаващи травматичната епилепсия, са депресивно-халюцинаторни, състояние на меланхолия и витален страх от смъртта, състояние на ступор. Физическа активност и емоционален стресможе да провокира гърчове. В клиниката се наблюдават еквиваленти на епилептични припадъци. Малки психични припадъци: дипсоманиични разстройства, пароксизмална похондрия, похондрия, зрителни илюзии на сетивата, състояния на здрач, нарушения на съзнанието на афекта и настроението.

При травматична епилепсия има промяна в афективната сфера. Под формата на остри преживявания на страх, повишена раздразнителност, разстройства на настроението, характерна е непоносимостта към алкохол - изразена вазомоторна лабилност, склонност към груби афекти, емоционална възбудимост.

Има две форми на дистимични атаки: оцветени в негативни или позитивни афективни тонове. Има специална форма на травматична епилепсия, която се характеризира с постепенно нарастващо влошаване на психическото състояние на пациента, което води до персистиращ умствен дефект. Злокачествената форма на епилепсия причинява умствена деградация. Често първият припадък настъпва много по-късно от установените психични разстройства. Регистрира се бързо прогресиране на промените в личността. Основните психични разстройства се свеждат до затруднено концентриране, нарушение на паметта и невъзможност за асимилиране на нови знания. Всички психични разстройства са продукт на взаимодействието на органичен процес и влиянието на околната среда. Разпадането на личността има модели, като основната роля играят органичните мозъчни лезии. При промяна на настроението, настойчивост, упоритост, хиперсексуалност, пристъпи на ярост, истерични реакции, забавяне на мисленето, липса на критичност към болестта.

Тоест, травматичната епилепсия е проява на нарушение в дейността на целия мозък като цяло и има обратим функционален характер. Намаляване на промените, възможност за нормализиране на умствените процеси, но запазване на повишената конвулсивна готовност.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ЗАТВОРЕНА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА ПРИ ДЕЦА

Мозъчните сътресения са най-чести при деца в училищна възраст. Поради анатомични и физиологични особености, травмата в детството се случва по-лесно, отколкото при възрастните. По-сериозни обаче са усложненията, които възникват при децата - хидроцеле, епилепсия. При деца е трудно да се прецени наличието и продължителността на загубата на съзнание. Те могат да отрекат факта на загуба на съзнание поради ретроградна амнезия. Развиват се летаргия и сънливост, последвани от двигателно безпокойство и поява на движения, напомнящи хиперкинеза. В периода на подобрение се наблюдава двигателно безпокойство общо състояние, регресия на болката. Момчетата показват своята тревожност в негативизъм, недисциплинираност, нарушаване на почивката в леглото, приказливост, еуфория, раздразнителност и бързи промени в настроението. Чести са вегетативните нарушения, изразяващи се в бледност, хиперемия или цианоза на кожата, особено на лицето, дифузен, зачервен дермографизъм, хиперхидроза, поли или олигурия, промени в пулса, кръвното налягане (тахикардия и понижено кръвно налягане), субфебрилна телесна температура ( колкото по-млада е възрастта, толкова по-висока е температурата).

Неврологично се отбелязват общомозъчни симптоми - главоболие, повръщане, летаргия, състояние на ступор в комбинация с фокални симптоми, асиметрия на сухожилията, нарушения на говора и възможни епилептични припадъци. Откриват се менингеални симптоми с различна тежест. Регресията на симптомите се наблюдава в рамките на 10-20 дни. Трябва да обърнете внимание на нетипичността на острия период на тежка травма при деца; деца, които са били в коматозно състояние, ако не умрат, след това много бързо излизат от това състояние и са помолени да седят и да ходят. Ако при възрастните дълбочината и продължителността на загубата на съзнание служат като критерий за тежестта и прогнозата на черепно-мозъчната травма, то особено при децата по-млада възрасттази позиция не е вярна.

СЪДЕБНО-ПСИХИАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА

Съдебно-психиатричното изследване на травматично увреждане с психопатологични прояви на мозъка е двусмислено и зависи от тежестта на психопатологичните симптоми.

По-голямата част от лицата, претърпели последствията от черепно-мозъчна травма, могат да осъзнават действителния характер и обществената опасност на своите действия (бездействия) и да ги управляват, което е решаващо при решаването на въпроса за тяхната вменяемост по отношение на противозаконното извършени действия.

При наличие на психотични прояви (объркване, делириум, афективни психози, халюцинаторно-налудни психози), както и тежка деменция, пациентите по правило се обявяват за луди по време на съдебно-психиатрична експертиза. Поради дълбоката дезорганизация на психическата дейност те не могат да осъзнаят действителния характер и обществената опасност на извършените от тях противоправни деяния. Такива пациенти се изпращат по решение на съда в психиатрични болници за принудително лечение.

Когато в структурата на декомпенсацията се отбелязва, че често има изразени психопатични и афективни разстройства в комбинация с достатъчна критичност при оценката на личността и действията, е възможно решение за вменяемост.

Ако декомпенсацията придобие характер на психотично състояние с брутална експлозивност, меланхолично-гневен дисфоричен афект, придружен от откъслечни налудни идеи и разстройство на съзнанието, тогава лицата, извършили незаконни действия през този период, се обявяват за луди и подлежат на насочване към психиатрични болници за принудително лечение.

Подобни състояния на декомпенсация могат да се развият след арест в съдебно-следствена ситуация. В тези случаи, съгласно чл. 18 от Наказателния кодекс на Руската федерация, лицата, които развият психично разстройство след извършване на престъпление, се освобождават от наказание и се изпращат за принудително лечение в психиатрична болница, докато се възстановят от болезненото състояние, след което могат да бъдат подложени на наказателна отговорност. отговорност и наказание.

Подобни решения могат да бъдат взети по отношение на осъдените, изтърпяващи присъдите си в поправително-трудова колония. Съгласно решение на лекарската комисия те се изпращат за лечение в психиатрични болници в местата за лишаване от свобода до възстановяване и извеждане от болезненото състояние, след което могат да продължат да изтърпяват наказанието си.

Съгласно чл. 443 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, пациентът се освобождава от съда от наказателна отговорност и се изпраща за лечение в психиатрична болница. Ако в осъденото лице се е развила тежка и упорита декомпенсация, тогава в съответствие с параграф 1 на чл. 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация подлежи на предсрочно освобождаване от по-нататъшно изтърпяване на присъдата и въз основа на характеристиките на психическото състояние може да бъде изпратено за принудително лечение в психиатрична болница или прехвърлено на грижите на здравните органи.

Дееспособността на пациентите с психични разстройства, причинени от черепно-мозъчни травми, се определя въз основа на общи клинични критерии, като се отчита динамиката на развитието на заболяването и неговата прогноза. При наличие на деменция или продължителна травматична психоза тези лица се признават за некомпетентни. Извършените от тях граждански деяния се признават за некомпетентни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мозъчното сътресение е най-често срещаният тип мозъчна травма. Полиморфизмът на клиничната картина води до различни последствия, до устойчиви личностни дефекти. Нервната, имунната и ендокринната системи взаимодействат помежду си, за да образуват функционален буфер, който коригира и адаптира тялото към промените в околната среда. В резултат на увреждане възникват вторични имунодефицитни състояния - невротизация, алергизация, ендокринен дисбаланс.

Увреждането на мозъка може да доведе до хронични системни заболявания - затлъстяване, алергична бронхиална астма, недостатъчност на жлезите на стомашно-чревния тракт. Мозъчната травма изкривява всички нива на адаптивното функциониране на тялото и е водещ фактор в дизонтогенезата. Доста често усложнение след мозъчна травма е слабостта на централната автономна нервна система, проявяваща се в съдова дистония, съдови кризи при неблагоприятни условия. Неадекватното кръвоснабдяване на мозъка улеснява появата на психофизическа умора при краткотрайно физическо натоварване и емоционално пренапрежение. Това означава, че церебралната исхемия намалява нивото на умствена активност на индивида. Енергийните смущения променят нормалното функциониране на индивида, намалявайки способността за учене и придобиване на умения и работа. В допълнение към органичните промени се наблюдават промени в психологическия облик на индивида - намаляване на тонуса на текущата умствена дейност и развитие на лична реакция към факта на нараняване.

Основната задача на медико-психологическата и социална рехабилитация е постепенното връщане към обичайните условия на труд, чрез въвеждане на етап на лек режим или създаване на нови условия, професионална преориентация.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1) Александровски Ю.А. Гранични психични разстройства. Московска медицина 2000 г

2) Асаулаев М.М., Трошин В.М., Чирков В.Д. Основи на електроенцефалографията. Ташкент 1994 г

3) Военна психиатрия. изд. Литвинцев С.В., Шамрей В.К. Санкт Петербург 2001г

4) Лихтерман Л.Б. , Корниенко В.Н., Потапов А.А. Черепно-мозъчна травма: прогноза, ход и резултати. М. Бук ЕООД 1993г

5) Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Съдебна психиатрия. Москва 2004 г

6) Никифоров Б.М. Клинични лекции по неврология и неврохирургия. Петър 1999 г

7) Наръчник по психиатрия. Снежневски А.В. Москва-медицина 1985г

8) Христоматия за анатомията на централната нервна система. Хлудова Л.К. Москва 1998г

9) Основи на детската психопатология. Ясман Л.В., Данюков В.Н. Москва 1999г

Мозъчните травми и техните последствия остават един от най-трудните и нерешени проблеми съвременна медицинаи са от голямо значение поради разпространението си и тежките медицински и социални последици. Според данни от началото на 90-те години. ХХ век Епидемиологично проучване на черепно-мозъчните травми показва, че повече от 1,2 милиона души страдат от мозъчни травми годишно в Русия. В структурата на инвалидността и причините за смъртта травматичните мозъчни наранявания и техните последствия отдавна заемат второ място след сърдечно-съдовата патология. Пациентите, претърпели черепно-мозъчни травми, съставляват значителен брой хора, регистрирани в психоневрологичните диспансери. Сред съдебно-психиатричния контингент значителна част са хората с органични мозъчни лезии и техните последствия, които имат травматична етиология.

Под мозъчни травмиразбира механични наранявания на мозъка и черепните кости от различни видове и тежест.

Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени. За разлика от откритата травма на главата, закритата травма на главата включва мозъчно сътресение (комоцио), натъртвания (мозъчно сътресение) и баротравма. Мозъчната контузия се характеризира с фокално макроструктурно увреждане на мозъчната материя в различна степен (кръвоизлив, разрушаване), както и кръвоизливи, фрактури на костите на свода и основата на черепа, чиято тежест зависи от тежестта на контузията . Обикновено се наблюдава оток и подуване на мозъка, те могат да бъдат локални или генерализирани.

Патологичен процес, който се развива в резултат на механично увреждане на мозъка и се характеризира, въпреки разнообразието от клинични форми, с единството на етиологията, патогенетичните механизми на развитие и резултатите, се нарича травматично мозъчно заболяване.В резултат на нараняване на главата едновременно се стартират два противоположно насочени процеса - дегенеративниИ регенеративен,които идват с постоянно или променливо преобладаване на един от тях. Това определя наличието или отсъствието на определени клинични прояви, особено в дългосрочния период на нараняване на главата. Пластичното преструктуриране на мозъка след нараняване на главата може да продължи за дълго време(месеци, години и дори десетилетия).

При травматичната мозъчна болест има четири основни периода: начален, остър, подостър и продължителен.

Най-голям интерес представлява дългосрочен период на травматично заболяване,което продължава няколко години, а понякога и целия живот на пациента. Характерно е за него афективна патология,което може да се прояви като леки депресивни разстройства в комбинация с повече или по-малко изразена афективна лабилност, когато по незначителна причина лесно се появяват промени в настроението в посока на низходяща тенденция. Депресивните разстройства обикновено са придружени от повишена възбудимост, раздразнителност, гняв или мрачност, мрачност, недоволство от другите, нарушения на съня и намалена работоспособност. Повечето болни хора се характеризират с намаляване на прага на психогенна чувствителност. Това води до увеличаване на ситуативно обусловените истерични реакции и други примитивни форми на изразяване на протест (авто- и хетероагресия, опозиционни реакции), увеличаване на грубостта и афективните реакции. Формите на тяхното поведение в такива случаи се определят от краткотрайни афективно-експлозивни реакции с повишена раздразнителност, възбудимост, чувствителност, чувствителност и неадекватна реакция на външни влияния.

В редки случаи след тежки наранявания на главата се развива травматична деменция.Поведението на пациентите с травматична деменция се определя от емоционално втвърдяване, изчезване на семейни привързаности, намаляване на морално-етичния праг и цинизъм. На този фон, обикновено по незначителни причини, лесно възникват експлозивни и истерични реакции, често отстъпващи на депресивни разстройства с намалени интереси, летаргия, пасивност и адинамия. Наблюдава се тежък спад в социалната адаптация.

В хода на травматично заболяване появата на пароксизмални разстройстваИ състояния на променено съзнание(травматична епилепсия). Пароксизмалните нарушения се появяват както през първата година след нараняването, така и в дългосрочния му период след 10-20 или повече години. Понякога се наблюдават епизоди на зашеметяване по здрач. Болните в това състояние са двигателно възбудени, агресивни, а в края на психозата изпитват терминален сън и амнезия.

В дългосрочен период на травматично заболяване, травматични психози,които обикновено се появяват 10-15 години след нараняване на главата. Тяхното развитие се прогнозира от повтарящи се наранявания на главата, инфекциозни заболявания, психогенни влияния. Те протичат под формата на афективни или халюцинаторно-налудни разстройства.

Съдебно-психиатрична експертизалечението на хора, претърпели наранявания на главата, е двусмислено и зависи от стадия на заболяването и клиничните прояви на заболяването. Най-трудната експертна оценка е острия период на травматично заболяване, тъй като експертите не го наблюдават лично. Експертната оценка на жертвите е от особено значение.

По отношение на лицето, извършило противозаконното деяние, леките и средните степени на тежест на черепно-мозъчната травма са от най-голямо значение, тъй като съзнанието в тези случаи не е дълбоко замъглено. Тези състояния попадат в понятието временно психично разстройство и сочат лудостлице по отношение на вмененото му деяние.

Съдебно-психиатричната експертиза на отдалечените последици от черепно-мозъчната травма се отнася предимно до решаване на въпроса за вменяемостта на тези лица. Към момента на извършване на престъплението и провеждане на експертизата те обикновено имат леки посттравматични разстройства под формата на психопатоподобни, неврозоподобни, афективни и астенични разстройства, което не ги изключва. здравия разум.При наличие на изразени интелектуално-мнестични разстройства, до травматична деменция, пациентите трябва да бъдат приети луд.

ГЛАВНА ИНФОРМАЦИЯ

Психичните разстройства, причинени от черепно-мозъчна травма, заемат важно място сред психичните заболявания при децата.

Всички травматични мозъчни увреждания обикновено се разделят на три групи: вътрематочни, родови и следродилни. По локализация се разграничават увреждания на централната и периферната нервна система, т.е. мозъка и гръбначния мозък. За психопатологията мозъчните травми са най-важни.

Въз основа на естеството на травматичния ефект върху мозъка има: отворенИ затворени наранявания на черепа.Първите се характеризират с нарушение на целостта на костите на черепа, които от своя страна се разделят на проникващи наранявания с увреждане на менингите и мозъчното вещество и непроникващи наранявания. При затворено нараняване костите на черепа не са повредени. Среща се много по-често, отколкото отворен. Ето защо по-долу разглеждаме психичните разстройства при затворена мозъчна травма при деца и юноши.

Черепно-мозъчната травма може да възникне както в утробата, така и по време на раждането. В бъдеще децата могат да преживеят битови, игрови, улични, транспортни и други видове.

Наблюденията показват, че травмите на главата при децата са по-чести на петгодишна възраст, след това кривата им спада, като към десетгодишна възраст отново се повишава.

Вътрематочната травма, свързана с различни натъртвания на бременна жена от падане, повдигане на тежки предмети, скачане и други фактори, води до нарушаване на вътрематочното развитие на плода.

Травма при раждане (продължително, бързо раждане, акушерска хирургия) може да доведе до вътречерепен кръвоизлив. Установено е, че кръвоизливи могат да възникнат в резултат на асфиксия, която се наблюдава при патологично раждане и при нарушено плацентарно кръвообращение на майката. Често следствие родова травмае болестта на Little, проявяваща се с пареза на черепните нерви, спастична тетрапареза, различни субкортикални симптоми и леко намаление на интелигентността.

Затворената мозъчна травма се диференцира на мозъчно сътресение (комоцио) и натъртване (контузия). При сътресение на мозъка се засяга предимно мозъчният ствол (продълговатия мозък, моста и понякога средния мозък). Когато се появи синина, се засягат главно мозъчните полукълба. Наличието на тези два вида наранявания се обосновава не само от клинични, но и от анатомични данни. Може да възникне комбинация от мозъчно сътресение и мозъчна контузия.

При мозъчно сътресениеМозъчната функция е силно нарушена, но в същото време не се наблюдават изразени анатомични промени. В същото време човек моментално губи съзнание и пада: лицето му побледнява, погледът му е неподвижен, зениците му са разширени и не реагират на светлина, дишането му е повърхностно, пулсът му е рядък, сухожилните рефлекси не се предизвикват. Понякога се наблюдават повръщане и конвулсии. В тежки случаи може да настъпи смърт в резултат на увреждане на продълговатия мозък. При леко сътресение съзнанието се връща в рамките на няколко минути, понякога психомоторна възбуда и ретроградна амнезия се появяват веднага след нараняването. В първите дни се наблюдават главоболие, усилващо се при внезапни движения, световъртеж, шум и звънене в ушите, гадене, лабилност на пулса и др. Тези явления се дължат на нарушено мозъчно кръвообращение и функцията на вестибуларния апарат.

Дълго време след нараняването може да се появи главоболие, световъртеж, повишена емоционална възбудимост и хипомнезия. В късния период на травмата понякога на преден план излизат остри психични разстройства с двигателна възбуда, объркване и последваща амнезия, които впоследствие водят до значителни промени в ядрото на личността.

Контузиялека степен се проявява клинично само със състояние на ступор, понякога нарушението на съзнанието напълно отсъства. Като цяло огнищните и мозъчни симптоми при сътресение на мозъка са по-изразени, отколкото при сътресение. Те зависят преди всичко от местоположението на лезията и са причинени от полученото разрушаване на мозъчната материя в резултат на накисването му в излята кръв, както и натъртване на мозъчната тъкан поради насрещно въздействие. контузията в сравнение с мозъчното сътресение се дължи на факта, че при сътресение освен мозъчния ствол страдат и полукълба голям мозък. Симптомите на психичните разстройства зависят от интензивността и местоположението на увреждането.

ПАТОГЕНЕЗА НА ЗАТВОРЕНА ТРАВМА НА ЧЕРЕПА

В клиничната картина на закрито нараняване на черепа могат да се разграничат три етапа на патофизиологични промени в увредения мозък. Всеки етап се характеризира със специфични психопатологични, неврологични и соматични прояви.

Първо, остър стадийвъзниква веднага след мозъчна травма. В същото време се развива дифузно защитно инхибиране в петна от мозъчната кора, чието разпространение и продължителност е право пропорционално на тежестта на увреждането. Обективно това се изразява със загуба на съзнание, нарушение на сърдечната дейност и дишането. Постепенно някои области на мозъчната кора, чиито клетки не са били повредени, както и субкортикални образувания се освобождават от инхибиране. Съзнанието се възстановява, церебралните симптоми изчезват и се появяват признаци на фокално увреждане на мозъка. Тъй като слухът и речта, особено в ранната оптогенеза, са тясно свързани помежду си, в първия стадий на затворена мозъчна травма глухотата се комбинира с мълчание.

В случай, че защитното инхибиране в мозъчната кора не отслабва дълго време, но изчезва в подкорието, клиничната картина на травматична психоза се развива със или без делириум. Извън състоянието на делириум, психичните разстройства се проявяват чрез повишени двигателни умения, еуфория, намалена критичност и абсурдно поведение като пуерилизъм. Може да се наблюдава и двигателно забавяне с апатия, летаргия, достигане до ступор.

В по-тежки случаи се появяват амнезия и огнищни нарушения като афазия и пареза. При деца делириозно състояние с травматична психоза се наблюдава по-рядко, отколкото при инфекциозна психоза. Въпреки това, те по-често изпитват състояние на глухота и объркване, недостатъчно разбиране на околната среда, нарушение в анализа и синтеза на явления от околната среда: децата се оплакват, че обектите около тях са се променили. IN остър стадийзатворена мозъчна травма, могат да се наблюдават психични разстройства с различна тежест, в най-тежките ситуации смъртта настъпва в първите дни след нараняването. В повечето случаи след края на острия стадий, който продължава средно от 3 до 7 седмици, започва постепенно възстановяване на функциите и намаляване на острите явления.

Втори, късен етаппатофизиологичните промени се развиват 3-7 седмици след нараняването. Характеризира се главно с отслабване на активното инхибиране, инерция и слабост на процесите на възбуждане. Клинично това се проявява с различни астенични и енцефалопатични състояния, преобладаване на субкортикална функция, рязко намаляване на ефективността, емоционална нестабилност под формата на повишена ефективност и лабилност на емоциите. При най-малката провокация пациентът плаче, а сълзите изчезват толкова бързо, колкото се появяват. Наблюдават се тежки вегетативни нарушения: тахикардия при най-малкото вълнение, червен дермографизъм, хиперемия на кожата на лицето, шията, гърдите, повишено изпотяване и др. Неврологичните симптоми включват треперене на клепачите, езика, пръстите на протегнатите ръце, повишени сухожилни рефлекси . Неблагоприятните биологични микросоциални фактори на околната среда засилват тези симптоми, до припадъци на определени групи мишки, трансформиращи се в епилептиформни припадъци или психически еквиваленти.

Трети, далечен етаппатофизиологичните промени, причинени от затворена травма на черепа, се наблюдават 2-3 години след нараняването. За логопедите и медицинския персонал на помощните училища е особено важно да познават психопатологичните симптоми, характерни за този отдалечен етап, наречен период на остатъчни явления. Характеризира се с формирането на персистиращи фокални или общи церебрални нарушения, чиято тежест може да бъде много различна и се определя от степента на увреждане и терапевтичните и педагогически мерки в първия, остър стадий. В този случай действат две противоположни тенденции: от една страна, пластичността на растящия организъм допринася за компенсирането на нарушените функции, а от друга, онтогенетично по-младите структури на нервната система са подложени на процеси на белези и анатомични и деструктивни промени .

ХРОНИЧНИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА

КАКВИ СА ПОСЛЕДСТВИЯТА ОТ МОЗЪЧНИТЕ ТРАВМИ?

Последствията от мозъчни травми могат да бъдат както незначителни органични промени под формата на мозъчно-съдова болест, така и груби органични нарушения, до травматична деменция. Тежестта на персистиращите психични разстройства до голяма степен се определя от местоположението на нараняването, неговия характер, ефективността на лечебните мерки, проведени по време на нараняването, в острия и късния стадий, както и от условията на околната среда, в които е живял пациентът. в периода от време между нараняването и развитието на дългосрочни последствия. Дори леки повтарящи се травми на черепа, инфекции, интоксикации и други неблагоприятни влияния на околната среда значително влошават дълготрайните последици от нараняванията. При повечето деца и юноши, претърпели черепно-мозъчна травма, нарушените функции са компенсирани. Дефектологът трябва да се сблъска със следните видове необратими остатъчни психични разстройства.

Травматична цереброваскуларна болестнаблюдава се при деца и юноши, които са претърпели предимно мозъчно сътресение и клинично прилича на неврастения или астения. Клиничната картина на черепно-мозъчната травма включва емоционални разстройства. За дълго време, понякога VВ продължение на много години тези пациенти се оплакват от главоболие и световъртеж, които възникват спонтанно или при определени условия – учебни занимания, шум, въртене на главата. Такива пациенти изпитват раздразнителност, нестабилност на настроението и склонност към внезапни афективни изблици; Те се характеризират с отслабване на паметта, забавено мислене и намалено внимание. Възможни са промени в характера с по-изразени антисоциални и истерични реакции, отколкото при възрастните.

Децата с това психично разстройство са непослушни в училище и у дома, агресивни, склонни към бягство и скитане. Някои от тях преувеличават болезненото си състояние, демонстрират неестествено заекване, треперене, придружено с плач, крясъци и заплахи. Това патологично състояние води до отделяне на детето от училищния живот и причинява един вид интелектуален и социален упадък, който не трябва да се идентифицира с истинска деменция, въпреки известно интелектуално увреждане. Обучението на такива деца представлява определени трудности и усложнява работата на учителите и възпитателите.

Децата (юноши), страдащи от травматична мозъчна недостатъчност, особено в началото на училище, по-често от другите стават повторители, проявяват хипохондрични идеи с тенденциозно тълкуване на околната среда: твърдят, че са третирани лошо, срещу тях се извършват враждебни действия и затова отказват да посещават училище. Благодарение на внимателното отношение на родителите и учителите, навременното лечение, правилния режим и социалната ориентация на развитието на интересите, настъпва подобрение, пациентът започва да бъде по-критичен към обкръжението си.

Прогнозата за такива психични разстройства зависи от тежестта на нараняването и по-нататъшните условия на живот на детето след него. Тъй като тази патология се определя не толкова от интелектуален дефект като деменция, а от дефект в емоционално-волевата сфера, подходящите терапевтични и педагогически мерки несъмнено допринасят за значителна компенсация на дефекта.

Травматична енцефалопатиявъзниква предимно в резултат на мозъчна контузия и се характеризира с по-изразени неврологични и психопатологични симптоми на органично увреждане на мозъка. В тези случаи са изразени фокални (пареза на черепните нерви, афазия, алексия, аграфия, апраксия) и общи (необратимо увреждане на паметта, мисленето, афективна нестабилност и др.) Неврологични симптоми. Прогнозата при пациенти с травматична енцефалопатия е по-неблагоприятна, отколкото при пациенти с травматична цереброваскуларна болест, поради атрофия на определени области на мозъчната тъкан, дегенерация на белези, вътрешна воднянка и други органични промени. Наблюдават се и вестибуларни разстройства, но те са по-слабо изразени, отколкото при травматична церебрастия.

В някои случаи на травматична енцефалопатия, поради рязкото отслабване на регулаторното влияние на мозъчната кора върху подкоровите образувания, афективните разстройства и преобладаването на примитивни нагони и инстинкти излизат на преден план. Пациентите с този вариант на травматична енцефалопатия се характеризират с импулсивни действия, изблици на гняв и склонност към конфликти с другите, кавги и битки. Критичното им отношение към поведението им е намалено, те са разкрепостени и суетливи, упорити в постигането на егоистичните си желания, пренебрегват социалните норми на поведение, не се разбират добре в колектив, проявяват грубост, жестокост и склонност към скитничество. Такъв хипердинамизъм с нарушена интелектуална активност (без изразена деменция), проявяващ се или чрез раздразнителност с изблици на гняв, или еуфория, клоунада и глупаво поведение, води до провал в училище, невъзможност за усвояване на учебен материал и загуба на интерес към образователни дейности. Хипомпезията, дефектните умствени операции, патологичният аспект на характерологичните характеристики, склонността към развитие, когато житейските ситуации стават по-сложни, реактивни психози, псевдодеменция, ступор и други патологични явления водят до рязко намаляване на ефективността на такива деца. Семейството и училището трябва да имат предвид, че коригирането на такива посттравматични психични разстройства е много трудно. Децата с тези прояви се нуждаят от системно лечение и обучение по специални методи.

При друг вариант на травматична енцефалопатия в клиничната картина на преден план излизат неврологични симптоми в комбинация с апатия, летаргия, забавяне, рязко намаляване на активността и двигателно забавяне. В този случай преобладават признаци на увреждане на мозъчната кора и персистиращи психични разстройства под формата на загуба на паметта, силно изтощение, загуба на предишни знания и умения, затруднено концентриране и значително намаляване или загуба на работоспособност. По този начин, този апатично-адинамичен вариант на енцефалопатия се характеризира със значително намаляване на интелектуалното ниво.

Травматична епилепсия,възникващи в дългосрочен период на травматично увреждане на мозъка, се характеризира с полиморфизъм на патологични прояви - конвулсивни припадъци с субкортикален компонент, автономни разстройства, психични еквиваленти под формата на дисфория, състояние на здрач на съзнанието. Наблюдават се и истерични пристъпи с изразителни движения. Припадъците се причиняват от белези на мозъчната тъкан в моторните и премоторните области на фронталния лоб на хемисферата. Възможни са конвулсивни припадъци от тип Jacksonian със запазване на съзнанието. Конвулсиите първо обхващат ограничена група мускули, след което се генерализират и се комбинират със загуба на съзнание (същото като при истинската епилепсия).

За разлика от истинската епилепсия, при травматична епилепсия припадъците възникват, първо, под въздействието на външни патогенни фактори, и второ, те не са придружени от бързо нарастване на личностните промени от епилептичен тип. Продължителността на заболяването, честотата на конвулсивните припадъци и психичните еквиваленти, които се наблюдават и при травматична епилепсия, причиняват намаляване на интелигентността, преобладаване на тъга и злоба. Но все пак в повечето случаи травматичната епилепсия не води до толкова изразени промени в психиката, които са характерни за истинската епилепсия, която е самостоятелно заболяване. Органичният характер на мозъчното увреждане при травматична епилепсия дава основание за използването на патогенетично лечение, под влиянието на което конвулсивните припадъци изчезват при много пациенти.

Травматичен паркинсонизъме предимно следствие от травматично увреждане на основата на мозъка (мозъчния ствол). На фона на вестибуларни и вегетативни нарушения, особено в ранна детска възраст, се развиват разстройства, подобни на паркинсонизма, причинени от енцефалит, докато нарушенията на съня и натрапчивостта не са толкова изразени, колкото при епидемичния енцефалит. От психическа страна, наред с амията и сковаността, се наблюдават летаргия, апатия, липса на инициатива и безразличие към околната среда. Неблагоприятните условия на околната среда допринасят за развитието на психопатоподобно състояние, чиито водещи признаци са ограничени интереси и гняв.

Травматична деменцияе най-трудно обичам гоформа на дълготрайни последици от травматично мозъчно увреждане, главно контузия, особено с едновременно увреждане на фронталните и теменните дялове на мозъчните полукълба. Понякога същият вид деменция е следствие от тежко сътресение без увреждане на мозъчното вещество. Клиничната картина на тази деменция разкрива значителни промени в личността и трайно намаляване на интелигентността под формата на различни варианти на умствена изостаналост. Независимо от възрастта на детето се забелязва трудното формиране на нови временни връзки и невъзможността за възпроизвеждане на минал опит, което всъщност определя колакалта на деменцията.

Характеризира се с рязко отслабване на паметта, особено способността за запомняне на текущи събития, слабост на преценката и намалена интелигентност. На пациентите липсват целенасочени интереси

sy, критичността е намалена, често се наблюдават амнестична афазия и други форми на нарушения на речта, писането, броенето и т. н. Тъй като патологичният процес се задълбочава, разбирането се нарушава, понякога се отбелязват объркване и халюцинаторни преживявания.

Късна травматична психозаможе да възникне много години след травматично мозъчно увреждане, като най-често се проявява под формата на епизодично разстройство на съзнанието като състояние на делириум. Възможна е поява на истерична реакция, краткотрайни депресивни, маниакални и хебефренни синдроми. Те обаче се наблюдават сравнително рядко при деца. Развиват се тези остри, епизодични психични разстройства Vв случаите, когато пациент с остатъчни ефекти от мозъчно увреждане е изложен на неблагоприятни микросоциални или биологични фактори(прекомерна психическа травма, сложна житейска ситуация, остра инфекция).

Психични разстройства могат да възникнат, когато човешкото тяло (включително мозъкът) е увредено от мълния, електрически ток или продължително или интензивно излагане на слънчева и топлинна (инфрачервена) радиация.

Преминаването на силен електрически ток през тялото причинява ступор или загуба на съзнание, придружени от възбуда и афекти на страх, последвани от амнезия. Понякога в резултат на токов удар се наблюдават остатъчни явления под формата на цереброспинална течност, епилептиформни припадъци, хипомнезия и замайване.

Слънчевият удар се причинява от продължително или интензивно излагане на тялото на пряка слънчева светлина, топлинният удар се причинява от нарушение на терморегулацията на тялото в резултат на продължително излагане на високи температури на въздуха или топлинно излъчване. Предвестници на слънчев и топлинен удар са световъртеж, шум в ушите, повръщане и нестабилна походка. След това настъпва делириум или кома, телесната температура се повишава до 40 °C или повече. Прогнозата е доста сериозна, в тежки случаи е възможна смърт. Устойчиви последици: дългосрочно състояние на цереброспиналната течност, понякога афазия.

Лечението се състои в изкуствено дишане, използване на тонизиращи средства (камфор, кофеин, етер), въвеждане на изотоничен разтвор на натриев хлорид, кръвопускане; в слънчево или топлинен ударОсвен това е необходимо охлаждане (обливане със студена вода, студен компрес и др.).

ЛЕЧЕНИЕ И ПЕДАГОГИЧЕСКИ СЪБИТИЯ

Прогнозата на закрито нараняване на черепа зависи преди всичко от неговата тежест, естеството на биологичната „почва“, която е увредена, възрастта на жертвата, обема и естеството на лечението и педагогическите мерки в острия и късния стадий, както и върху допълнителни патогенни фактори, засягащи тялото.

Неблагоприятни последици се наблюдават в случаите, когато е увреден мозък, който вече е донякъде дефектен в резултат на остатъчни ефекти от минали заболявания или онтогенетично все още напълно неоформен мозък. В този случай нараняването забавя развитието на детето и води до тежки интелектуални увреждания. Ако се получи нараняване при по-голямо дете, последствията са по-благоприятни. Активността на терапевтичната интервенция и елиминирането на допълнителни вредни фактори също имат прогностично значение.

Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма в острия стадий се състои предимно от пълна почивка и строг режим на легло, чиято продължителност зависи от тежестта на нараняването: при леки наранявания, липса на загуба на съзнание, повръщане и гадене - до 15 дни, при тежки наранявания - до 2 месеца. Ако пациентът е в безсъзнание, той трябва да легне на една страна. За подобряване на функцията на дихателните и кръвоносните органи се използват стимулиращи лекарства - камфор, кофеин, лобелия и др. През този период е препоръчително да се предписват сънотворни, възстановителни и тонизиращи лекарства.

На пациенти, претърпели черепно-мозъчна травма, се прилагат интравенозни хипертонични разтвори и се предписва инсулин. При енцефалопатия, придружена от хипердинамия и дезинхибиция, се използват лекарства, които засилват процеса на инхибиране в кората на главния мозък и намаляват раздразнителността. Предписват се и лекарства, които стимулират централната нервна система (коразол, кордиамин, кофеин и др.). За да се намали вътречерепното налягане, се използва спинална пункция, но не веднага след нараняването, а след известно време.

Терапевтичните и педагогическите мерки в дългосрочния период след нараняване се определят от естеството на остатъчните явления, индивидуалните и възрастови характеристикиболен. На страдащите от травматично мозъчно-съдово заболяване се предписват хипертонични разтвори, физиотерапевтични процедури, хидротерапия и малки дози сънотворни.

При енцефалопатия добри резултати се получават чрез лечение с биохинол, йодни препарати, използване на диатермия, ултравиолетово облъчване: с повишено вътречерепно налягане - рентгеново облъчване, спинална пункция, умерени дози наркотични аналгетици; при говорни нарушения - приложение на глюкоза, магнезиев сулфат, хексаметилентетрамин, натриев йодид.

При травматична епилепсия, придружена от постоянно главоболие, е ефективно интравенозното приложение на хипертонични разтвори. Заедно с употребата на антиконвулсанти, добри резултати се постигат чрез въвеждане на въздух във вентрикулите на мозъка (пневмоенцефалография), което помага за премахване на срастванията, образувани след нараняване, и възстановяване на нормалната циркулация на цереброспиналната течност. При необходимост се извършва неврохирургична интервенция. Препоръчва се използването на терапевтични упражнения.

Предотвратяването на обостряне на последствията от травматично увреждане на мозъка включва елиминиране на различни фактори, които могат да засилят болезнените симптоми. Необходимо е да се предпазят децата, претърпели мозъчна травма, от охлаждане и прегряване, инфекции и интоксикации, претоварване и празно забавление. Една от най-важните превантивни, терапевтични и педагогически мерки е правилно организираният режим.

Децата и юношите, претърпели тежка мозъчна травма, трябва да бъдат наблюдавани в диспансер за дълго време и периодично да получават превантивно лечение.

От голямо значение са педагогическите мерки, насочени към обучение на способността за интелектуално напрежение, развиване на умения за концентрация на вниманието, както и постепенното включване на такъв ученик в екип, работещ по индивидуален план. Също толкова важно е премахването на психическата травма. Образователното натоварване трябва да се наблюдава от учител и лекар, за да се осигури своевременно краткотрайна почивка или да се премине към друг вид дейност, която не изисква стрес.

Студентите, които са претърпели мозъчна травма, се характеризират с полиморфизъм на психичните разстройства: загуба на паметта, непълноценност на умствените операции, нарушения на речта, дислексия и др. Упоритостта на ученика в постигането на цел не винаги дава необходимите резултати; той започва да чувства и разбира своята неадекватност, гордостта му е накърнена и възниква негодувание срещу онези, които не са много внимателни или много взискателни към него. Именно в тези случаи важна роля играят психотерапевтичните разговори между учителя и ученика, които насочват емоциите му в правилната посока, мобилизират волята му за развиване на компенсаторни и адаптивни механизми, които повишават възможността за включване в учебни и трудови дейности. Значителното интелектуално увреждане е диагностичен критерий за преместване на такъв ученик от общообразователно училище в помощно училище.

Една от терапевтичните и педагогически дейности е изборът на бъдеща професия. В този случай трябва да се вземе предвид естеството на мозъчното увреждане, тежестта на трайните остатъчни последствия, компенсаторните и адаптивни възможности на тялото или, обратно, тенденцията към рецидив, по-нататъшното влошаване на психопатологичните симптоми, както и период от време, изминал след нараняването, което при липса на груби разрушителни промени в мозъчната тъкан е положителен фактор.

^ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ МОЗЪЧНИ ТРАВМИ

В момента травматичното увреждане на мозъка заема едно от водещите места в мозъчните увреждания и е най-разпространено сред младите хора в трудоспособна възраст, а тежките форми често водят до смърт или увреждане. Всичко това, заедно с интензивното нарастване на броя на пациентите, обяснява голямото социално-медицинско значение на тази патология и прави проблема за лечението им изключително актуален.

Напоследък черепно-мозъчната травма образно се нарича убиец номер едно сред хората под 45-годишна възраст, по отношение на дела на смъртните случаи тя изпреварва най-често срещаните (сърдечно-съдови и онкологични) заболявания (J.D. Miller, 1992; V.V. Yartsev). и др., 1995; V. P. Nepomnyashchikh и др., 1998).

Поради ускорения ритъм на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства, свързани с тях, става все по-актуален. Най-честата причина за тази група нарушения е морфологично структурно увреждане на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма.

В съдебната психиатрия последиците от черепно-мозъчната травма през последните десетилетия са най-честата психична патология (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; I M. Parhomenko, 1999, и др.), което се дължи както на явленията на урбанизацията (Т. А. Доброхотова, 1994; М. М. Аксенов, В. Я. Семке, 1995), така и на виктимизацията в това отношение на лица с криминално минало (В. П. Белов и др., 1979-1987; V.E. Filinskaya, 1982; N.E. Polishchuk, A.P. Romodanov, 1999 и др.), наличието на определена връзка между естеството на психичните разстройства и техните характеристики поведение, включително

^ 207 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

включително незаконни (Т. Н. Гордова, 1971; В. В. Вондиш-Бубко и др., 1996, 1999; М. Р. Бережной, 1997 и др.).

По отношение на разпространението психичните разстройства, свързани с травматични мозъчни наранявания, заемат второ място след разстройствата, свързани с алкохолизма (F.I. Ivanov, 1971).

Психичните разстройства, пряко причинени от травматично увреждане на мозъка, се развиват на етапи и се характеризират с полиморфизъм на психичните синдроми и, като правило, тяхното регресивно развитие.

Има затворени и открити черепно-мозъчни травми. Последните представляват по-малко от 10% от всички мозъчни травми.

Затворените наранявания включват сътресение на мозъка (същотио cerebri) и натъртване (соптусио церебр) мозък

Откритите наранявания на главата могат да бъдат проникващи и непроникващи. Проникващите наранявания (с увреждане на мозъчната материя) обикновено се наблюдават при наранявания на черепа.

Повечето ранно откриванепризнаци на травматично мозъчно увреждане, включително психопатологични (психотични), има голямо значениевъв връзка с постиженията на реанимацията, неврохирургията и спомага за извършването на по-прецизна диагностика и целенасочено лечение на пациенти с тази патология, а също така улеснява решаването на проблеми с експертизата, включително съдебно-психиатрични.

Идентифицирани са четири етапа (периода) на развитие на психичните разстройства след травматично увреждане на мозъка: начален, остър, реконвалесценция и дългосрочни последици.

^ Клинични прояви на психични разстройства при черепно-мозъчни травми (начален и остър период)

Начален период.Веднага след нараняването, в повечето случаи (до 95%), съзнанието на пациента се изключва, след което се наблюдава период на колебания в нивото на съзнание от дълбока кома до лека степен на ступор - заличаване.

^ Остър период.Този период се характеризира с възстановяване на съзнанието и изчезването на други церебрални нарушения. Типичен синдром на острия период е астения с изразени адинамични, автономни и вестибуларни нарушения. При по-леките форми на астения пациентите имат соматични оплаквания, фоново настроение

^ 208 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

намалена, пациентите са раздразнителни, чувствителни, слабосърдечни. Често се наблюдава амнезия и преди всичко ретроградна, при която нарушението на паметта, в зависимост от тежестта на нараняването, може да се простира не само до момента на нараняване, но и до периода, който го предхожда, с продължителност от няколко дни до няколко месеца и дори години. Сред неврологичните разстройства с контузии могат да се наблюдават двигателни нарушения под формата на парализа, пареза, могат да се открият промени в чувствителността под формата на хипестезия и анестезия и с фрактури на костите на основата на черепа, парализа на възниква лицевият нерв.

Тежките усложнения на травматичните мозъчни наранявания включват вътречерепни кръвоизливи, резултатът от които е компресия на мозъка с общи церебрални и локални симптоми: Динамиката на симптомите се различава по това, че след изчезването на симптомите на началния период, след няколко часа или дни , състоянието отново се влошава: появява се рязко, нарастващо главоболие с локализация в определена област. Развива се летаргия и зашеметено съзнание. Появява се типична триада от симптоми: артериална и ликворна хипертония и брадикардия. Открива се конгестия на фундуса. Могат да се появят гърчове от джаксънов тип, парализа, пареза и афазични разстройства.

Психични разстройства, подобни на описаните, могат да се наблюдават при вътречерепни кръвоизливи в резултат на мастна емболия на мозъчните съдове поради усложнения на травматично увреждане на мозъка с костни фрактури.

Продължителността на острия период на затворена черепно-мозъчна травма варира от един ден до два месеца или повече. Психичните разстройства в този период се класифицират в зависимост от тежестта на черепно-мозъчната травма на леки, умерени и тежки. При лека степен съзнанието се изключва за секунди (минути), може да няма изключване на съзнанието или има лека степен на изтръпване.

Пациентите в острия период или не показват никакви оплаквания, или показват индивидуални общомозъчни симптоми: главоболие, световъртеж, гадене. При умерено травматично увреждане на мозъка съзнанието се изключва от няколко минути до няколко часа, след което от 1 час до 1-2 дни има загуба на съзнание, впоследствие - антероретроградна амнезия. При пациенти, в допълнение към главоболие, световъртеж

^ 209 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

изразена астения с мнестично-интелектуални разстройства и симптоми на адинамия. При тежки черепно-мозъчни травми се наблюдава ступор или кома с продължителност до няколко дни. Характерни са ретро-, антероградна и фиксационна амнезия.

Отбелязват се явления на психоорганичния синдром, който се характеризира с обща психическа безпомощност с намалена памет, интелигентност, отслабване на волята и афективна нестабилност, намалена работоспособност и други възможности за адаптация.

Повечето автори не идентифицират психоорганичния синдром с деменция. Най-обоснованата гледна точка по този въпрос е U. Kirsten, който идентифицира и описва етапите на развитие на психоорганичния синдром (псевдоневрастеничен - с липса на обективно определени признаци на деменция, органични промени в личността - наличие на когнитивни разстройства с задълбоченост на мисленето, с фиксиране върху незначителни детайли, афективна инконтиненция и накрая деменция).

Има различни клинични варианти на психоорганичния синдром в зависимост от доминирането на определен набор от разстройства: астеничен, експлозивен, еуфоричен, апатичен.

Психоорганичният синдром е основно разстройство на личността след травматично мозъчно увреждане.

В острия период (обикновено в първите дни или 1-2 седмици, по-рядко след месец) е възможно развитието на остри психози, обикновено под формата на замъгляване на съзнанието на здрач, делириозен или ониричен тип. Понякога се наблюдава синдром на Корсаков, при който се изразяват фиксация и ретроградна амнезия и в по-малка степен антероградна амнезия и конфабулация; апаличен синдром, проявяващ се с картина на посттравматична кататония, при която има комбинация от психични и неврологични разстройства, причинени от спиране на активността на кората - декортикация. Отбелязва се и акинетичен мутизъм, при който липсата на движение се комбинира с липсата на реч. По-рядко се срещат афективни (с понижено настроение, по-близо до дисфория) и налудни психози (със сензорни налудности, вербални халюцинации). При церебрални контузии могат да се развият епилептиформни симптоми.

^ 210 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

гърчове, които при зачестяване понякога водят до развитие на епилептичен статус.

Увреждането на взривната вълна - специален вид мозъчно увреждане - може да бъде придружено от сътресение и контузия на мозъка и мозъчно-съдов инцидент. В този случай съзнанието се губи внезапно, докато звуково възприятиеексплозия. Продължителността на периода на изключено съзнание е от няколко минути до 5-6 часа; През този период пациентът изглежда като убит човек. Поведението на тези пациенти рязко се различава от поведението на ранените. Пациентите, които са ранени от взривна вълна, са летаргични, неактивни и безразлични. Наблюдават се явления на сурдомутизъм (глухоняма).

При открити черепно-мозъчни наранявания симптомите на началния и острия период не се различават от подобни прояви при затворени черепно-мозъчни наранявания.

В острия период се отбелязва посткомоционен синдром. Характеризира се с появата в рамките на четири седмици след черепно-мозъчна травма със загуба на съзнание на главоболие и сенестопатии, астения, афективни разстройства, нарушения на вниманието (затруднена концентрация) и паметта, нарушения на съня, намалена толерантност към алкохол, с фиксация върху по-горе симптоми с прохондрична или надценена трансформация.

Период на дълготрайни последици от черепно-мозъчна травма. Психопатологичните синдроми на късния период на травматично увреждане на мозъка се формират няколко месеца до една година след нараняването и не претърпяват пълно обратно развитие.

Те се проявяват в различни форми на астенични, психопатични, пароксизмални синдроми, афективни, халюцинаторно-налудни и параноидни психози, както и състояния на деменция.

^ Травматична астения (cerebrastia) е много характерен за този стадий. Астения се нарича разстройство "от край до край" на периода на дългосрочни последици от травматично увреждане на мозъка. Сред клиничните прояви на астения през този период доминират раздразнителност и изтощение, пациентите бързо се уморяват и се оплакват от главоболие и световъртеж. Те не понасят добре топлината и транспорта и трудно преминават от един вид дейност към друг.

^ 211 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

Травматична енцефалопатиявключва истерични разстройства, експлозивност, преходни интелектуално-мнестични разстройства.

Пароксизмалният синдром се характеризира с наличието на големи конвулсивни припадъци, често абортивни, които се появяват след открити и тежки травматични мозъчни наранявания. Много по-често се наблюдават други видове пароксизми: абсанси, петит мал, съдово-вегетативни гърчове, дисфория.

Често се наблюдават сенестопатии. Непосредствено след конвулсивни припадъци се появява здрачно зашеметяване.

Развитието на астенични, психопатични, пароксизмални синдроми като правило има регресивен ход, чийто темп обикновено е бавен, а описаните симптоми се наблюдават в продължение на години и десетилетия.

В дългосрочен период се наблюдават травматични психози, които обикновено се провокират от повтарящи се черепно-мозъчни травми, интоксикация, инфекция и психични травми. Има афективни и халюцинаторно-налудни психози.

Афективните психози се проявяват чрез периодични и единични (по-рядко) състояния на депресия или мания и като правило са следствие от лека или умерена травматична мозъчна травма. Депресивният синдром се проявява с понижено настроение, тъга с наличие на хипохондрични и диефорични симптоми. При мания повишаването на настроението се комбинира с експлозивност, афективни изблици и склонност към спорно поведение. Откриват се признаци на неизразен психоорганичен синдром. При първите атаки често се наблюдава замъгляване на съзнанието.

Развиват се афективни психози различни терминислед черепно-мозъчна травма, но по-често след 10-20 години.

Психозата обикновено възниква внезапно след екзогенен процес (леки наранявания на главата, леки инфекции и др.). Симптомите се развиват остро. Психичните разстройства се комбинират с диенцефални. Психозата обикновено продължава до 3-4 месеца, ходът на атаките е регресивен.

Халюцинаторно-налудни психози се наблюдават при тежки и умерени травматични мозъчни увреждания. В началото на психозата има помътняване на съзнанието, подобно на здрач или

^ 212 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

делириум с водещ синдром на вербална халюциноза. Впоследствие в клиниката преобладават афективно-налудните разстройства. Делириумът винаги е белязан от конкретността на преживяванията. Травматичните психози се проявяват чрез налудна (надценена) ревност и склонност към спорове. Астения е слабо изразена.

Травматичната деменция е сравнително рядка проява на периода на дългосрочни последици от травматично мозъчно увреждане. По-често се развива след открити травми на главата и тежки мозъчни контузии с фрактура на основата на черепа. Деменцията се развива по дисмнестичен тип. Клиничната картина включва летаргия, спонтанност, слабост или еуфория, прекъсвани от кратки изблици на дразнене.

При травматични мозъчни наранявания при възрастни хора често се наблюдава загуба на съзнание дори при леки случаи на сътресение. В острия период най-често се наблюдава световъртеж. След нараняването са изразени нарушения на паметта.

^ Етиология, патогенеза и патоморфологични промени

Нарушенията, произтичащи от травматично мозъчно увреждане, включително психични, зависят както от неговата тежест, локализация, така и от много други условия - едновременно увреждане на други органи, пълна загуба на кръв, добавяне на инфекции, съпътстваща интоксикация и други фактори, което дава на клиниката разнообразие от симптоми и обяснява полиморфизма на психичните разстройства.

Психозата в острия период на травматично мозъчно увреждане е свързана с мозъчна хипоксия и остри хемодинамични нарушения.

За проявата, развитието и протичането на травматичната психоза от съществено значение е мозъчният оток, който възниква в резултат на повишена капилярна пропускливост.

Както при затворени, така и при открити черепно-мозъчни травми в острия период се появяват общомозъчни симптоми. При открити наранявания последващата клинична картина зависи както от самото мозъчно увреждане, така и от развитието на инфекциозния процес, най-често гноен менингоенцефалит.

Патоморфологичните промени в психозата в острия период на травматично увреждане на мозъка се проявяват с оток на главата

^ 213 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

мозък и кръвоизливи. Патоморфологичният субстрат на дългосрочните последици от травматично увреждане на мозъка е енцефалопатията.

^ Лечение, профилактика

Лечението на черепно-мозъчните травми трябва да бъде цялостно и строго диференцирано в зависимост от състоянието след нараняването, неговия характер, времето на неговата отдалеченост, психопатологичните симптоми, както и неврологичните и соматичните разстройства.

В началните и острите периоди на травматично мозъчно увреждане е необходимо да се извършват активни мерки за реанимацияза облекчаване на мозъчен оток, облекчаване на възбудата на пациента и премахване на други прояви на психоза. Провежда се дехидратираща терапия и се използват транквиланти.

При лечение на психози в периода на дългосрочни последици от травматични мозъчни наранявания, в допълнение към дехидратацията и възстановителната терапия, се предписват антипсихотици, като се вземе предвид водещият психопатологичен синдром.

Предотвратяването на психични разстройства е правилното лечение на пациентите от момента на травматичното увреждане на мозъка: хоспитализация, строг режим на легло, активно наблюдение, дехидратираща терапия, със значително повишаване на вътречерепното налягане - спинална пункция, ако се появят първите симптоми на психоза - използване на транквиланти, антипсихотици .

За пациенти с дългосрочни последици от травматични мозъчни наранявания е необходимо: спазване на режим на работа и почивка, премахване на психически и физически стрес, курс на дехидратираща терапия 1-2 пъти годишно, възстановително лечение, профилактика и елиминиране на декомпенсиращи фактори на интоксикация, общи заболявания. Необходимо е да се проведе широк спектър от рехабилитационни мерки: психотерапия, създаване на подходящи условия у дома и на работното място. Важно е правилното наемане на лица с ограничена работоспособност.

Съдебно-психиатрична експертиза на травматично увреждане с психопатологични прояви на мозъка

^ 214 Раздел III. Някои форми на психични заболявания на мозъка

е двусмислен и зависи от тежестта на психопатологичните симптоми.

По-голямата част от лицата, претърпели последствията от черепно-мозъчна травма, могат да осъзнават действителния характер и обществената опасност на своите действия (бездействие) и да ги управляват, което е решаващо при решаването на въпроса за тяхната вменяемост във връзка с противозаконното извършени деяния.

Голямата група лица, признати за вменяеми, включва и експертите с церебростенични и психопатични синдроми, с редки епилептични прояви без изразени психоорганични разстройства.

При наличие на психотични прояви (объркване, делириум, афективни психози, халюцинаторно-налудни психози), както и тежка травматична деменция, пациентите по правило се обявяват за луди по време на съдебно-психиатрична експертиза. Поради дълбоката дезорганизация на психическата дейност те не могат да осъзнаят действителния характер и обществената опасност на извършените от тях противоправни деяния. Такива пациенти се изпращат по решение на съда в психиатрични болници за принудително лечение.

Трябва да се има предвид, че психическото състояние на лица, претърпели травматично мозъчно увреждане на всички етапи на заболяването, се характеризира с нестабилност и лекота на възникване на състояния на декомпенсация и психогенни разстройства.

Когато в структурата на декомпенсацията се отбелязва, че често има изразени психопатоподобни и афективни (без дисфория) разстройства в комбинация с достатъчна критичност при оценката на личността и действията, е възможно решение за вменяемост.

Ако декомпенсацията придобие характер на психотично състояние с брутална експлозивност, меланхолично-гневен дисфоричен афект, придружен от откъслечни налудни идеи и разстройство на съзнанието, тогава лицата, извършили незаконни действия през този период (а те често извършват тежки агресивни действия) са признати за невменяеми и подлежат на насочване към психиатрични болници за задължително лечение.

Подобни състояния на декомпенсация могат да се развият след арест в съдебно-следствена ситуация. В тези случаи, съгласно чл. 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация лица, които след като

^ 215 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчни травми

След извършване на престъпление, настъпва психично разстройство, те се освобождават от наказание и се насочват за принудително лечение в психиатрична болница до възстановяване от болезненото състояние, след което могат да бъдат подложени на наказателна отговорност и наказание.

Подобно решение може да бъде взето по отношение на осъдени, изтърпяващи присъдите си в поправително-трудова колония. Те са вътре. в съответствие с решението на лекарската комисия се изпращат за лечение в психиатрични болници в местата за лишаване от свобода до възстановяване и извеждане от болезненото състояние, след което могат да продължат да изтърпяват наказанието си.

Нови медицински технологии ( компютърна томография, магнитен ядрен резонанс) с помощта на съвременни неврофизиологични методи (ехо и електроенцефалография) фундаментално разшириха възможностите за разпознаване на патологичния субстрат (V.B. Belov, 1987) в централната нервна система. Тази разпоредба може да се приложи и към прегледа сложни случаибез ясни клинични признаци на мозъчно увреждане, което в съдебната психиатрия допринася за обективната им диагностика (B.V. Shostakova, 1997).

При травматичното мозъчно увреждане, по-специално, има ясна връзка между тежестта на последствията от травматичното мозъчно увреждане и вида на фоновата електроенцефалография.

Резултатите от неврофизиологичното изследване, заедно с клиничните диагнози, могат да бъдат специално интегрирани в системата за експертна оценка на травматичното увреждане на мозъка на ниво правен критерий (Ю. А. Ражба, 1998, 1999).

Понякога декомпенсацията на травматично мозъчно увреждане, възникваща в съдебно-следствена ситуация, има дълъг и прогресивен курс с увеличаване на грубия интелектуално-мнестичен дефект и неблагоприятна прогноза, което дава основание да се приравни към хронично психично заболяване. Съгласно чл. 443 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, пациентът се освобождава от съда от наказателна отговорност и се изпраща за лечение в психиатрична болница. Ако в осъденото лице се е развила тежка и упорита декомпенсация, тогава в съответствие с параграф 1 на чл. 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация подлежи на предсрочно освобождаване от по-нататъшно изтърпяване на присъдата и въз основа на характеристиките на психическото състояние може да бъде изпратено за принудително лечение в психиатрична болница.

^ 216 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

болница или прехвърлени на грижите на здравните власти.

Дееспособността на пациентите с психични разстройства, причинени от черепно-мозъчни травми, се определя въз основа на общи клинични критерии, като се отчита динамиката на развитието на заболяването и неговата прогноза. При наличие на деменция или продължителна травматична психоза тези лица се признават за некомпетентни. Извършените от тях граждански действия се признават за недействителни.

^ Глава 17

ЕПИЛЕПСИЯ

Епилепсията („падаща болест“) е психично заболяване, проявяващо се с различни конвулсивни или неконвулсивни припадъци (пароксизми), психози и специфични личностни промени, придружени в тежки случаи от развитие на деменция.

Експертите на СЗО определиха епилепсията като хронично заболяване на човешкия мозък, характеризиращо се с повтарящи се припадъци, които възникват в резултат на прекомерни нервни разряди и са придружени от различни клинични и параклинични симптоми.

Името на заболяването отразява един от най-характерните му симптоми - гранд мал гърч, който е надеждно описан в преднаучния период на медицината.

Конвулсивни и други пароксизмални състояния, характерни за епилепсията, възникват при голямо разнообразие от органични лезии на централната нервна система. Истинската епилепсия се разграничава от т. нар. симптоматична епилепсия (травматичен, инфекциозен, съдов, алкохолен и друг произход) и състояния с епилептиформни прояви. Последният, като само един от симптомите на увреждане на мозъка, не определя стереотипа на развитието на болестния процес, характерен за това заболяване.

С натрупването на научни данни за генезиса на истинската епилепсия обхватът й постепенно се стеснява. Теглото по-често причина за епилептични симптоми са фокални мозъчни лезии: раждане и следродилна травма,

^ 217 Глава 17. епилепсия

асфиксия, аномалии в развитието на плода и др. В много случаи обаче причината за епилепсията остава неясна. Основна роля в произхода на заболяването се отдава на повишената конвулсивна готовност, която възниква в резултат както на наследствено предразположение, така и на промени във функционалното състояние на централната нервна система и метаболизма, придобити по време на живота.

Разпространението на епилепсията сред населението е 0,8-1,2%.

Значителен брой от пациентите с епилепсия са деца. Обикновено първият пристъп настъпва преди 20-годишна възраст. При новородени и кърмачета най-честите причини за гърчове са тежка хипоксия, генетични метаболитни дефекти и перинатални лезии. В детска възраст гърчовете в много случаи са причинени от инфекциозни заболявания на нервната система. Има доста ясно дефиниран синдром, при който гърчовете се развиват само като следствие от треска - фебрилни гърчове. Известно е, че 19-36 деца от 1000 са имали конвулсии поне веднъж в живота си, когато температурата им се повиши. При около половината от тях трябва да се очаква втори пристъп, а при една трета от тази половина са възможни три или повече такива епизода. Предразположението към фебрилни гърчове се наследява. При приблизително 30% от пациентите такива гърчове се идентифицират в анамнезата на един от членовете на семейството. При децата се срещат тежки, устойчиви на лечение форми на епилепсия - синдром на Lennox-Gastaut, синдром на West.

При младите хора основната идентифицирана причина за епилептични разстройства е черепно-мозъчната травма. В този случай трябва да се помни за възможността за развитие на гърчове както в острия период на травматично увреждане на мозъка, така и в по-късен период.

През последните години във всички развити страниИма значително увеличение на случаите на епилепсия в по-възрастните възрастови групи. Демографските изследвания у нас и в чужбина, проведени през последните 20 години, показват, че продължителността на живота в икономически развитите страни се е увеличила значително. Поради тенденцията към „застаряване“ на населението на повечето големи градове по света, увеличаването на трудовия период и специалното внимание, което се обръща на качеството на живот, проблемът с епилепсията

^ 218 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Това е от особено значение при възрастни и възрастни хора: разпространението на епилепсията в по-възрастните възрастови групи може да достигне 1,5-2%.

При пациенти над 50 години сред етиологични факториепилепсията трябва да посочи преди всичко съдови и дегенеративни заболявания на мозъка. Епилептичният синдром се развива при 6-10% от пациентите, претърпели исхемичен инсулт, най-често извън острия период на заболяването. Проблемът с епилепсията при пациенти в напреднала възраст включва критични въпросигеронтология, епилептология и сърдечно-съдова патология. Когато се обсъждат тактиките за лечение на такива пациенти, специално внимание се обръща не толкова на силата на антиепилептичния ефект на лекарствата, колкото на тяхната поносимост, малкия брой странични ефекти и липсата на взаимодействие с други лекарства, приемани от пациенти в напреднала възраст (A. B. Гехт, 2000).

^ Клинични проявления

Симптомите на епилепсията са сложни и разнообразни. Нарушенията при това заболяване могат да се разделят на следните големи групи: краткотрайни конвулсивни или неконвулсивни припадъци - пароксизми; остри, продължителни и хронични епилептични психози; промени в личността - характерни и интелектуални.

^ Голям (предимно генерализиран) припадък най-типични и важни за диагностицирането на епилепсия. Може да бъде предшествано няколко часа или дни от неспецифични предвестници (главоболие, раздразнителност, нарушения на съня и др.) - предпристъпно състояние. При голям конвулсивен припадък има определен ред, фаза на болезнени прояви: внезапна загуба на съзнание, придружена от отпускане на мускулите на тялото и падане на пациента, фаза на тонични гърчове (около 30 s), фаза на клонични гърчове. (1-3 минути), последният период на припадъка - коматозно състояние с неподвижност, липса на реакция към околната среда, постепенно преминаващо в съпорозно състояние и след това обикновено в сън. По време на клоничната фаза пациентът често прехапва езика си, има неволно уриниране, а понякога и дефекация. Продължителността на атаката обикновено е 1-2 минути.

^ 219 Глава 17. Епилепсия

В някои случаи след гърч настъпва не сън, а зашеметяване с дезориентация в околната среда, обърканост, амнестична афазия, олигофазия, двигателно безпокойство - следприпадъчно състояние. Няма спомени за припадъка (амнезия), но паметта на пациента може да запази самото начало на припадъка. Това се случва в случаите, когато припадъкът е предшестван от аура (лат. аура- бриз, духане) е често срещано нарушение при епилепсия, което се появява няколко секунди, понякога минути преди пълната загуба на съзнание.

Има четири основни типа аура. Сензорната аура (най-често) се проявява с различни усещания (мравучкане, изтръпване, парене, изтръпване), фрагментарни халюцинации (искри, светлинни петна, звънене, шум, писъци, неприятна миризма, необичайно вкусови усещания). Вегетативната аура се изразява в сърцебиене, чувство на задушаване, чувство на глад, жажда и изпотяване. Моторната аура се проявява чрез различни монотонни движения (тропане, въртене на място, пляскане с език, желание за бягане), повторение на отделни думи и фрази. Психическата аура се изразява в афекти на страх, ужас, съчетани със сложни халюцинации. Възможна е комбинация от различни видове аура, но всеки пациент има постоянно съдържание на аура. Припадъците, ограничени само до аурата или някакъв друг етап от големия припадък, се наричат ​​рудиментарни или абортивни.

Честотата на гърчовете при различните пациенти е много различна, от единични гърчове през целия живот до няколко гърчове на ден. Понякога възникват поредица от гърчове - те следват един след друг без пълна яснота на съзнанието между тях (до 100 и повече на ден). Това състояние се нарича епилептичен статус,представлява заплаха за живота на пациента.

До обобщениСледните припадъци също включват:

^ Атипичен абсансен припадък характеризиращ се с внезапна и много краткотрайна (няколко секунди до минута) загуба на съзнание, която не е придружена от падане на пациента. Понякога има слаби конвулсивни потрепвания в определени мускулни групи. Болните сякаш замръзват за момент в едно положение и замлъкват, погледът им става безсмислен и блуждаещ. Понякога пациентите правят стереотипни движения или повтарят няколко пъти едни и същи думи или фрази; След като се събудят, те продължават прекъснатата дейност. Пациенти за случилото се

^ 220 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

не помня или знам по косвени доказателства. По-кратка загуба на съзнание се нарича прост абсансен припадък(Френски) Аbsepse -отсъствие). Тук няма конвулсивен компонент. Броят на абсансите е от 1 до 130 на ден.

Атоничен(акинетичен) гърчовесе характеризират с рязко намаляване на мускулния тонус, в резултат на което пациентът внезапно пада и е възможна краткотрайна загуба на съзнание.

^ Миоклонични гърчове се изразяват под формата на краткотрайно тонизиращо напрежение на мускулните групи на тялото, крайниците и шията.

До частичнотакива припадъци включват.

Неблагоприятен припадъкзапочва с тоничната фаза, по време на която цялото тяло на пациента се обръща в посока, обратна на лезията, първо очните ябълки и главата, а след това цялото тяло на пациента, след което пациентът пада. След това идва клоничната фаза на припадъка, неразличима от тази на големия припадък.

^ Припадъци на Джаксън (виж глава 10) може да покрие ръката, крака, единия крайник; понякога постепенно се разпространява от дисталния крайник до цялата половина на тялото. Може да има моторни, сензорни, сензомоторни припадъци.

^ Оперкуларни гърчове, причинени от дразнене на оперкуларната област на фронталните и темпоралните лобове, се характеризират с появата на мляскащи дъвкателни и смукателни движения и могат да възникнат на фона на ясно съзнание или да бъдат началната фаза на голяма конвулсивна атака.

^ Неконвулсивни пароксизмални припадъци или психични еквиваленти, - краткотрайни психични разстройства, които се появяват независимо, сякаш вместо припадък. Точно като припадъците, еквивалентите възникват и завършват внезапно, краткотрайни са (въпреки че за разлика от припадъците могат да продължат часове и дни) и обикновено са постоянни в клиничните си прояви при един и същ пациент. Психичните еквиваленти могат да бъдат предшествани от неспецифични прекурсори, в някои случаи аура.

^ Нарколептичен припадък - внезапно (за секунди, минути, понякога за няколко десетки минути) развитие на неустоима сънливост, последвана от сън. Гърчът възниква при всякакви условия - при ходене, при шофиране или

^ 221 Глава 17. Епилепсия

за шофиране по време на работа, включително при животозастрашаващи условия.

Катаплексичен припадък -внезапно отпускане на мускулите под въздействието на неочаквани стимули, като звук или силни емоции (страх, радост, гняв и др.). Припадъкът може да бъде придружен от падане. Съзнанието е запазено. Поради атония на речевите двигателни мускули, пациентите не отговарят на въпроси по време на припадък.

дисфория -епилептични разстройства на настроението. Това е най-често срещаната форма на психични еквиваленти. При дисфория най-често се наблюдават меланхолия, безпокойство и необоснован страх, съчетани с гняв, подозрение, напрежение и готовност за разрушителни действия, обикновено насочени срещу другите. Често пациентите се оплакват от непреодолимо желание да убият близък или да се самоубият. Дисфорията може да бъде придружена от неприятни и понякога болезнени физически усещания - сенестопатии: болка в сърцето, парене в различни части на тялото, усещане за компресия на някои вътрешни органи.

Понякога има потиснато настроение с оплаквания от затруднено концентриране, неспособност да се разберат въпросите на другите и да се разбере какво се случва. Такива пациенти са двигателно инхибирани.

Състоянията на повишено настроение обикновено са придружени от ентусиазъм, достигащ до екстаз в разгара на епизода. По-рядко приповдигнатото настроение има оттенък, подобен на Мори, или черти на глупост с клоунада. Като правило се отбелязва повече или по-малко изразена раздразнителност. В разгара на афективното разстройство може да се развие замъгляване на съзнанието, както се вижда от откъслечните спомени на пациента за случилото се.

^ Сумрачно замъгляване на съзнанието - най-честата форма на нарушение на съзнанието при епилепсия, обусловена от дезориентация в място, време и себе си; придружено от некоректно поведение. Когато преобладават само тези симптоми, можем да говорим за проста форма на здрачно зашеметяване. Тази форма обикновено възниква остро. Пациентът не възприема обкръжението си и това не се отразява на поведението му. Пациентът може да извършва относително сложни целенасочени действия, но по-често това са индивидуални автоматизирани движения. Речта или липсва, или е безмълвна

^ 222 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

свързан. Невъзможно е да се влезе в разговор с пациента. Нарушенията изчезват постепенно. Няма спомен от този болезнен епизод. Състоянието на здрача (проста форма) продължава от няколко часа до няколко дни. Тази форма най-често се среща при епилепсия с преобладаване на гранд мал гърчове.

Зашеметяването по здрач може да бъде придружено от заблуди, халюцинации и променен афект. Халюцинаторно-налудните форми на зашеметяване на здрача често се развиват постепенно. Съдържанието на халюцинаторно-налудните разстройства се отразява във възприятието на пациента за околната среда, техните изявления и действия. Речевият контакт с пациентите е запазен в една или друга степен. Преобладават налудни идеи за преследване, лична и универсална смърт, еротично-религиозни или експанзивни налудности (величие, реформизъм, месианство). По-чести са зрителните и обонятелните халюцинации, по-рядко слуховите. Зрителните халюцинации са чувствено ярки, често оцветени в червено, розово, жълто и други цветове; обикновено това са войни, бедствия, убийства, мъчения, религиозни, мистични и еротични видения. Пациентите виждат тълпа, която ги струпва, превозни средства, които се блъскат в тях, срутващи се сгради, движещи се водни маси. Типичните обонятелни халюцинации са миризмата на изгорели пера, дим, гниене и урина. Страшната природа на налудностите и халюцинациите се комбинира с афект на страх, ужас, гняв, неистов гняв; състоянията на екстаз са много по-рядко срещани. Нарушенията на движението под формата на възбуда могат да бъдат холистични и последователни, придружени от действия, които изискват голяма сръчност и физическа сила. Зашеметяването на здрача с продуктивни разстройства продължава от няколко дни до седмица или повече. Често се придружава от променливо съзнание с краткотрайна яснота. Симптомите на психозата могат внезапно да изчезнат. Заедно с пълната амнезия пациентите могат първо да си спомнят и след това да забравят предишните си разстройства (забавена амнезия). Степента на увреждане на съзнанието по време на здрач може да бъде много различна - от дълбока тъмнина до леко стесняване и лек ступор.

Особено трудни за разпознаване са случаите на така нареченото ориентирано здрачно съзнание, характеризиращо се с малка дълбочина на замъгляване на съзнанието и запазване на способността на пациентите за основна ориентация в околната среда.

^ 223 Глава 17. Епилепсия

юш, разпознаване на близки, липса или краткотрайна поява на психотични симптоми (налудности, халюцинации, афект на страх, гняв). Пациентите в такива състояния външно създават впечатление на хора, които не са напълно будни - имат нестабилна походка и бавна реч.

Ако в картината на здрачното зашеметяване преобладават сценични зрителни халюцинации, свързани по съдържание и последователно заменящи се, тогава говорим за делириозно объркване или епилептичен делириум;ако халюцинаторно-налудните разстройства имат фантастично съдържание, но няма пълна амнезия, тогава случаят се класифицира като епилептичен онейроид.Често оставя след себе си остатъчен делириум, преходен или продължителен.

По време на здрачен ступор, с епилептичен онейроид, както и с тежка дисфория, може да се появи непълна или пълна неподвижност (епилептичен субступор или ступор). Последният никога не достига дълбоки степени, например летаргия с изтръпване. Глупавите условия продължават часове, дни, а понякога и седмици.

Халюцинаторно-налудни форми на зашеметяване на здрача, делириозно объркване и онейроид обикновено се срещат при епилепсия с преобладаване на полиморфни пароксизми. Характеристиките на заблудите, халюцинациите и афектите, които възникват в тези форми, често са причина за поведението на пациентите, което е много опасно за другите. Атакувайки въображаеми врагове или защитавайки живота си, пациентите унищожават всичко, осакатяват и убиват всеки по пътя си. Състоянието на здрач без налудности и халюцинации включва амбулаторен автоматизъм и сомнамбулизъм.

^ Амбулаторен автоматизъм (фуга, транс) - неволно блуждаене в състояние на променено съзнание. При него околната среда се възприема неясно и неясно, но пациентите реагират на външни стимули с обичайни автоматизирани действия. Пациентите създават впечатление на неудобни хора, потопени в мислите си. Продължителност на-

^ 224 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

колабирано съзнание - от няколко минути до няколко дни и седмици; в последните случаи пациентите понякога правят дълги пътувания, например могат да напуснат един град в друг. Състоянието обикновено завършва с дълбок сън. Няма спомени за случилото се.

^ Сомнамбулизъм (сънливост, ходене насън) наблюдава се не само при епилепсия, но и при други заболявания, предимно при неврози, особено при деца и юноши. След като станаха от леглото по време на нощен сън, пациентите се скитат безцелно из стаята, излизат на улицата, понякога извършват действия, които са опасни за живота им, например, изкачване на покриви, пожарни стълби и т.н. Те не отговарят на въпроси попитани, не разпознават близки и външно изглеждат някак объркани. Обикновено след няколко минути те сами лягат и заспиват, понякога на най-неподходящото място. Не са запазени спомени от епизода.

Специални условия -пароксизмални частични нарушения на съзнанието. В тези случаи се нарушава умствената ориентация, възприемането на времето, пространството и околната среда; появяват се симптоми на „вече видяно“, „невиждано“, появяват се нарушения в диаграмата на тялото и оптико-вестибуларни нарушения. Това е придружено от афективни разстройства под формата на тревожност, страх, объркване и невъзможност за осъзнаване на случващото се, но самосъзнанието е запазено. Запазени са и спомени за случилото се, има и критично отношение към изстраданото.

^ Епилептични психози възникват, като правило, на фона на липсата на конвулсивни припадъци. Те могат да бъдат остри, продължителни и хронични, протичащи без замъгляване на съзнанието. Налудните форми са от най-голямо значение в съдебната психиатрия. Остър епилептичен параноид може да се развие на фона на дисфория или след състояния на зашеметяване без пълна амнезия (особени състояния, епилептичен онейоид). Състояния с тревожно-депресивен афект, несистематизирани налудности за преследване, отравяне и хипохондрични налудности са по-чести от параноидите с експанзивни налудности.

Продължителните и хроничните налудни епилептични психози често се различават само по продължителност. Механизмът на възникването им, както и симптомите са сходни. Те могат да се развият като остатъчно състояние или на фона на повтарящи се

^ 225 Глава 17. Епилепсия

обикновени остри параноиди, по-рядко възникват като първични. Има параноидни, параноидни и парафрени картини. В някои случаи клиничните прояви на психозата са постоянни, в други имат тенденция към постепенно усложняване. Параноичните състояния често са придружени от идеи за материални щети, магьосничество и ежедневни взаимоотношения. При параноидни синдроми заблудите за влияние често са придружени от ярки патологични усещания. Парафреничните състояния се характеризират с религиозен и мистичен делириум. Острите параноиди продължават дни и седмици; протрахираните и хроничните параноиди продължават месеци и години.

Еквивалентите и особено епилептичните психози се появяват по-често в отдалечени стадии на заболяването, с намаляване или дори пълно изчезване на пароксизмалните конвулсивни разстройства. В тези редки случаи, когато проявите на епилепсия са ограничени само до еквиваленти или психози, те говорят за скрита, маскирана или психична епилепсия.

^ Промени в личността. В допълнение към пароксизмално-конвулсивни разстройства, еквиваленти и психози без зашеметяване, епилепсията се характеризира с промени в личността, особено нарушения в афективната сфера. Възникващият афект преобладава дълго време и следователно новите впечатления не могат да го изместят - така нареченият вискозитет на афекта. Това се отнася не само за негативно оцветените афекти, като раздразнение, но и за противоположните афекти - чувства на съчувствие, радост. Мисловните процеси се характеризират с бавност и скованост - тежко мислене (П. Б. Ганушкин). Речта на пациентите е подробна, многословна, пълна с маловажни подробности, но в същото време не може да подчертае главното. Преходът от един набор от идеи към друг е труден. Словесният състав е беден (олигофазия), а вече казаното често се повтаря (персеверация). Характерно е използването на стереотипни фрази, умалителни думи и определения, съдържащи афективна оценка - „добро, прекрасно, отвратително“. Собственото „Аз“ на пациента винаги остава в центъра на вниманието. В изявленията на преден план е самият той, болестта му, ежедневните му дела, както и близките, за които пациентът говори с уважение и подчертава техните положителни свойства. Болните от епилепсия са големи педанти, особено в ежедневните дреболии, „привърженици на истината и справедливостта“. Те са склонни към банални назидателни учения, обичат да покровителстват, отколкото

^ 226 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Близките и приятелите са много обременени. Въпреки факта, че пациентите с епилепсия смятат заболяването си за сериозно и с готовност се подлагат на лечение, вярата в възстановяването не ги напуска дори в късните стадии на заболяването (епилептичен оптимизъм).

При някои пациенти тези промени се съчетават с повишена раздразнителност, придирчивост, склонност към кавги и изблици на гняв, които често са придружени от опасни и жестоки действия, насочени към другите. При други, напротив, преобладават плахостта, плахостта, склонността към самоунижение, преувеличената учтивост, ласкателството и сервилността, уважението и привързаното поведение.

Тези полярни черти на характера могат да съществуват едновременно. Често е невъзможно да се предвиди как ще се държи пациентът, тъй като „прекъсването на психичните явления в сферата на чувствата и характера е изключителна черта в характера на епилептиците“ (Falret Jr., 1860). Ако посочените характерологични изменения са частични и слабо изразени, професионалната и житейска адаптация е запазена, говорим за епилептичен характер.Резките характерологични промени, придружени от отчетливи промени в паметта, предимно за факти, които нямат нищо общо с пациента, правят възможно диагностицирането епилептична концентрична деменция.Пациентите с епилепсия също изпитват някои неспецифични соматоневрологични симптоми: диспластичност на тялото, забавеност, тромавост, тромавост на двигателните умения, дефекти в произношението. След гърчове се откриват патологични рефлекси, възможни са парализа и пареза на крайниците, нарушение на речта (афазия).

Протичането на епилепсията обикновено е хронично. Началото на гърчовете най-често се случва в детска възраст и юношеството, по-рядко заболяването дебютира след 40 години (т.нар. късна епилепсия). Появата на първия припадък в живота понякога съвпада с влиянието на провокиращи фактори (нараняване на главата, инфекция, психическа травма и др.).

При отделните пациенти проявите на заболяването са различни, но всеки пациент се характеризира с относително постоянство на епилептичните разстройства. Може да възникне само един тип пароксизми, например само големи или малки припадъци, но често се открива полиморфна структура на епилептичните пароксизми. Понякога заболяването се ограничава само до психични еквиваленти или психози без помътняване на съзнанието (т.нар

^ 227 Глава 17. Епилепсия

известна скрита или маскирана епилепсия). Също така е възможно да се трансформират някои болезнени прояви в други: големи конвулсивни припадъци - в абортивни, леки припадъци и, обратно, еквиваленти - в психози без замъгляване на съзнанието.

Болестният процес спира в приблизително 5-10% от случаите. Обикновено гърчовете или други нарушения, които се появяват, не спират, въпреки че могат да се появят на дълги интервали (10 години или повече). Може да има временно влошаване на болезнените симптоми (състояние на декомпенсация), спонтанно или поради влиянието на екзогенни фактори ( алкохолна интоксикация, инфекция, психическа травма и др.). При пациенти с епилепсия е строго забранено да пият алкохолни напитки.

Скоростта на нарастване на промените в личността и мнестичните разстройства зависи от редица причини - възрастта на началото на заболяването, неговата продължителност, честотата и естеството на пароксизмалните и други продуктивни разстройства и терапевтичните ефекти. Началото на епилепсията в ранна детска възраст причинява умствена изостаналост, сходна по структура с олигофренията.

^ Диференциална диагноза

Типичните големи гърчове и епилептичните психични промени винаги улесняват диагностицирането на епилепсия. Разграничаването на епилептичните пароксизми от феноменологично подобни епилептиформни прояви при симптоматична епилепсия често е много трудно. В такива случаи е необходимо внимателно да се проучат данните от цялостен клиничен, соматоневрологичен и лабораторен преглед, както и динамиката на заболяванията, идентифицирайки промените в личността, характерни за различни мозъчни лезии.

В съдебно-психиатричната практика е важно да се прави разлика между епилептични и истерични припадъци и сумрачни нарушения на съзнанието. Истеричните разстройства се развиват по-често в отговор на емоционални влияния, не са придружени от дълбоко нарушение на съзнанието и обикновено отразяват разбираеми желания или страхове на пациента, обусловени от реалната ситуация. По време на истерични атаки, като правило, няма тежки синини, ухапвания на езика или синьо-лилав тен, типичен за епилепсия ( популярно имеепилепсия -

^ 228 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

"черна болест"); зеничните реакции на светлина и дълбоките рефлекси са запазени. Конвулсиите нямат правилна смяна на фазите, а са хаотични и причудливи. Позите на пациентите са изразителни, а припадъкът често е придружен от писъци и ридания. Често по време на атака пациентите реагират на външната среда и забележките на присъстващите. Цялото поведение на пациентите в истерични състояния има нотка на театралност и преднамереност. Истеричните атаки могат да продължат няколко часа, но през последните години, поради патоморфозата на психичните заболявания, такива изразени истерични разстройства практически не се срещат. Епилепсията и истерията са придружени от различни промени в личността.

Необходимо е да се вземе предвид, особено в съдебно-следствена ситуация, възможността за комбинация от епилептични, истерични разстройства и ясно симулиращи тенденции. Експертът трябва да определи относителната тежест на всяка от тези прояви.

Психичните еквиваленти на припадъци и особено продължителни епилептични психози с халюцинаторно-налудни разстройства са подобни на шизофреничните симптоми. При епилепсията те се отличават с преобладаването на ярки, чувствени зрителни халюцинации (при шизофренията доминират слуховите измами), липсата на промени в личността от шизофреничен тип (аутизъм, емоционален парадокс и др.) И наличието на епилептична деградация.

Епилептичните афективни пристъпи се различават от фазите на маниакално-депресивната психоза по внезапността на тяхното начало и край, постоянство, напрежение и монотонност на афекта. При дисфория меланхолията се комбинира с гневно-раздразнителен нюанс на настроението, афект на безпокойство и страх. Епилептичната еуфория, за разлика от маниакалните състояния, не е придружена от радостно настроение, повишено разсейване на вниманието или „скок“ на идеи; мисленето остава замряло и трудно за превключване. Състоянието на екстаз обикновено е насочено към себе си („нежност“, „озарение“ на пациентите), а за маниакалните пациенти източникът на приятни преживявания е външният свят.

Важни диференциално диагностични характеристики епилептичен припадъкса липса на чувствителност, реакции на зеницата към светлина и наличие на патологични рефлекси. Диференциалната диагноза се подпомага чрез идентифициране

^ 229 Глава 17. Епилепсия

върху ЕЕГ на нарушения в мозъчните биотокове, характерни за епилепсията под формата на "вълнов пик", остри и други пикови вълни.

Лечение

Епилепсията е заболяване, което изисква продължителна, многогодишна (най-малко две години след спиране на пристъпите) терапия. Тази терапия е от фундаментално значение за здравето и качеството на живот на пациента; неговият ефект в повечето случаи е очевиден (E.I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). Сред пациентите има значителен брой деца и възрастни хора, така че е важно да се използват лекарства с малък брой странични ефекти, които няма да имат токсичен ефект върху други органи и минимално да взаимодействат с други лекарства. Пациентската популация включва и значителна част от потенциално трудоспособни млади хора, за които употребата на нетоксично, високоефективно лекарство в продължение на няколко години с потенциално възстановяване може да бъде разумна алтернатива на доживотната инвалидност при приемане на остарели лекарства.

Целта на лечението на епилепсията е да се предотврати развитието на гърчове чрез използване на антиепилептични лекарства, за да се осигури постоянната им адекватна концентрация в кръвта. Лечението на пациента трябва да се извършва в съответствие със съвременните стандарти, разработени от Международната лига срещу епилепсията.

Принципи лекарствена терапиясе подозира епилепсия.

1. Назначаване на терапия, адекватна на различните видове гърчове и епилептични синдроми с един от препаратите от първа линия (монотерапия); лечението започва с малка дозаи постепенно го увеличавайте, докато гърчовете спрат или се появят признаци на предозиране. При недостатъчен ефект се изяснява диагнозата, проверява се редовността на приема на лекарството и дали е достигната максимално поносимата доза. По правило при 70% от пациентите правилно подбраната монотерапия осигурява адекватен контрол на пристъпите. Когато се използват повечето лекарства, е необходимо да се следи концентрацията им в кръвта.

2. Лекарства от първа линия за парциални пристъпи - карбаазепини и валпроати. Като цяло, с парциални пристъпи

^ 230 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

редица лекарства (карбамезепини и валпроати, фенитоин, фенобарбитал, ламотрижин) са доста ефективни.

При първично генерализирани гърчове, абсанси (в комбинация с генерализирани гърчове) и миоклонични гърчове лекарствата на избор са валпроат; карбамазепините и фенитоинът са противопоказани при абсанси и миоклонични гърчове. При прости абсанси, лекарствата по избор са валпроат или етосуксимид. Ако тези лекарства са недостатъчно ефективни или се понасят лошо, се използва ламотрижин.

3. Само ако правилно избраната монотерапия е неефективна (след последователни опити за използване на няколко лекарства в монотерапия), политерапията е възможна. В тези случаи, ако гърчовете продължават по време на монотерапия, е препоръчително да се добави второ лекарство. Ако резултатът е добър, е възможно да се прекрати първото лекарство. Продължително лечениедве лекарства се извършва изключително, когато е невъзможна адекватна монотерапия. Възможно е постепенно да се замени първото допълнително лекарство (ако е неефективно) с друго допълнително лекарство. Лечение с три лекарства е препоръчително само ако терапията с две адекватни лекарства е неефективна.

4. Неблагоприятните лекарствени взаимодействия трябва да се имат предвид.

При резистентни на консервативно лечение пациенти е възможно операцияепилепсия - неврохирургична интервенция, чиято основна цел е да се намали тежестта на епилепсията.

Лечението на епилепсията трябва задължително да включва комплекс от медицински и социални мерки. В съвременната епилептология една от приоритетните цели е подобряването на качеството на живот и рехабилитацията на пациенти с епилепсия (A. B. Gekht, 2000).

^ Съдебно-психиатрична експертиза

Съдебно-психиатричното значение на епилепсията се определя от значителното разпространение на това заболяване сред населението (1-5 души на 1000) и най-важното от специалната тежест на престъпленията (главно срещу личността), извършени от пациенти в различни патологични състояния , както и

^ 231 Глава 17. Епилепсия

трудността на клиничната и експертна оценка на редица епилептични разстройства.

Поставянето на диагноза епилепсия не предопределя еднозначно експертно решение. Освен това, един и същ пациент може да бъде обявен за вменяем по отношение на престъпление, извършено в междупристъпния период, и невменяем по отношение на деяние, извършено по време на пароксизъм, което се потвърждава от практиката на Държавния научен център за социална и съдебна психиатрия на име . В. П. Сърбски.

Най-важното и трудно в съдебно-психиатричната практика е разпознаването на преходни епилептични разстройства, които често водят до обществено опасни действия на пациентите (главно срещу личността). Трудността се обуславя преди всичко от необходимостта от ретроспективно възпроизвеждане на клиничната картина на състоянието към момента на извършване на противоправните действия. Основна роля за това играят показанията на свидетелите. Важни са и първоначалните показания на обвиняемия, дадени от него малко след престъплението. За експертите от първостепенно значение са внимателно и умело събраните материали по делото, съдържащи характеристики на поведението, външния вид, речта на пациента скоро, по време и малко след престъплението.

Престъпните деяния, извършени в здрач, имат редица характеристики: внезапност, липса на мотив, липса на умисъл, предпазни мерки и желание за прикриване на следите от престъплението, често невероятна и безсмислена жестокост, нанасяне на множество тежки рани на жертвата, безцелно осакатяване и разчленяване. на трупа и т.н. Този характер на престъплението сам по себе си поражда предположението за зашеметяване на здрача. Допълнителни данни за появата на припадък в период от време, близък до престъплението, рязка промяна в състоянието, „странен“ вид на пациента (разсеян поглед, бавни движения или немотивирана възбуда), дълбок сън след престъплението - пациентът понякога заспива до жертвата, наличието на такива състояния в миналото прави диагнозата зашеметяване на здрач доста убедителна.

В същото време е необходимо да се помни за различни варианти на състояния на здрач, включително такива с малка дълбочина на промяна в съзнанието, със запазена способност на пациентите за груба ориентация и повърхностен контакт с другите, и

^ 232 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Също така за възможността за психогенно оцветяване на болезнени (халюцинаторно-налудни) преживявания. Понякога пациентите в състояние на здрач показват агресия срещу хора, с които преди това са били в конфликт. С мигаща редуваща се промяна в съзнанието с периоди на известно просветление, някои свидетели може да забележат нередности в поведението на пациента, докато други не.

В такива случаи е необходимо особено внимателно проучване на всички обстоятелства по делото, за да не се направи погрешен извод за вменяемост. Някои повърхностни признаци могат да създадат погрешно впечатление за достатъчна ориентация на субекта, целенасоченост на действията му и разбиране на ситуацията.

Амнезията по време на съдебно-психиатрична експертиза е само допълнителен критерий, който се взема предвид в сравнение с други данни, тъй като субектите често използват препратката към забравяне на действията си за отбранителни цели. Необходимо е обаче да се има предвид възможността за ретардирана (забавена) амнезия. В тези случаи, по време на първите разпити, субектът съобщава за своите минали болезнени разстройства и впоследствие не си спомня не само за тях, но понякога дори за самите разпити. Възможно е също така да има последващо припомняне на болезнени разстройства, за разлика от непосредствения период след престъплението, когато е отбелязана пълна амнезия; това е свързано с бавно подобрение на състоянието на пациента, по-специално с постепенно пълно изчистване на съзнанието. Това обстоятелство не сочи болезнено състояние към момента на престъплението. По отношение на действията, извършени в здрач, зашеметяването на съзнанието, пациентите са луди.

Субектът Ш., 35-годишен, работник, е обвинен в убийството на тъщата и тъста си и нанасяне на телесна повреда на съпругата си.

от медицинска история: От 11-годишна възраст Ш. страда от силни конвулсивни пристъпи, които се появяват ежемесечно, понякога по няколко пъти на ден. 4 години преди престъплението Ш. е настанен в психиатрична болница поради необичайно поведение след припадъци: бяга безцелно, опитва се да има полов акт с крава, казва, че храната е отровена, че съветът на колхоза се е събрал да отрови него, качи се на покрива и изкрещя: "Спасете!"

Лекарите смятаха тези условия за здрач. През последните 2 години Ш. злоупотребявал с алкохол; стана повече

^ 233 Глава 17. Епилепсия

раздразнителен, възбудим. В нетрезво състояние бил особено придирчив и натрапчив, поради което близките му често го връзвали. Впоследствие не помнех поведението си.

В деня на нарушението, около 9 ч. сутринта, той изпил 200 г вино и работил из къщата. Към 14 часа той изпил още 100 г вино на вечеря, поговорил известно време спокойно, после изведнъж се навъсил и започнал да търси кусури на жена си. След като тъща му забеляза, че е пиян, той хвърли чиния по нея, започна да ругае и разкъса роклята на жена си. Близките му го завързали и го положили в лятната кухня. Успокои се и заспа. Около 17 ч. Ш. самостоятелно развързва оплитащите го въжета и срязва с нож перото и възглавницата. Скоро съпругата влезе в кухнята. Внезапно Ш. мълчаливо я намушкал два пъти в гърба и врата и избягал след нея от кухнята. На улицата изтичал до тъща си, намушкал я няколко пъти и тя паднала. Ш. също замахнал с нож към притичалия при него съсед.

Ш. не реагирал на обръщението към него и опита да бъде успокоен; "Той изглеждаше страшен." Съседката успяла да му отнеме ножа. Тогава Ш. изтичал до дома си, грабнал още един нож в лятната кухня и бързо тръгнал към съседната къща. Тук той попита къде е жена му и пак избяга навън. Там дотичал до просналата на земята ранена тъща и въпреки молбите й да не я убива, нанесъл още няколко удара с нож. Озовалият се наблизо тъст също бил намушкан няколко пъти в гърдите и корема, а при падането го обърнал с лицето нагоре и порязал врата му. След това, седнал на трупа, той продължи да го удря. Ш. едва се откъснал от мъртвия и му бил отнет ножът. Ш. се върнал в двора си, легнал по лице върху купчина боклук и заспал. 50 минути след пристигането на районния инспектор Ш. бил събуден и извикан по име. Той скочи и се втурна към инспектора. Погледът на Ш. блуждаеше, беше вързан. На път за полицейското управление Ш. мълчала. В полицейското управление той „изглеждаше някак див и изненадан“ и не разбираше къде се намира. На въпрос той отговори: „Нищо не знам“. Не помнех какво се случи.

Развитието на възбуда в Ш. известно време след пиене на алкохол и във връзка с външна причина (неприятна забележка), участието на психогенни същества (посоката на агресията е главно срещу „нарушителите” на втория етап на възбуда - след сън) затрудняват квалифицирането на психическото му състояние. Тези точки обаче не противоречат на картината на здрачното зашеметяване, провокирано от приема на алкохол с нарушена ориентация и разбиране на ситуацията, автоматизирани действия с безсмислена жестока агресия. от-

^ 234 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

следващият дълбок сън, който отстъпи място на ступор, амнезията за стореното също потвърждават здрачното зашеметяване на съзнанието в Ts].

Заключение: Ш. страда от епилепсия. Незаконните действия са извършени в състояние на здрач; луд.

По-редки са нарушенията, извършени в състояние на дисфория. За разпознаване на дисфория е важна обективната информация за безмотивни, внезапни промени в настроението и наличието на подобни състояния преди това. Понякога самите пациенти създават трудности при квалифицирането на болезнената промяна, която са преживели, тъй като се стремят да обяснят появата на "лошо" настроение с някаква външна причина. Съдебно-психиатричната оценка зависи от дълбочината на дисфорията. Включването на налудни преживявания и нарушения на съзнанието в разгара на дисфорията води до признаването на такива пациенти като луди.

Обществено опасни действия, макар и много по-рядко, са възможни при леки пристъпи, както и при други краткотрайни епилептични разстройства (абсанси, амбулаторни автоматизми и др.). В съдебно-психиатричната практика това обикновено са транспортни произшествия (отвличания), палежи, прояви на ексхибиционизъм (разкриване на гениталиите в присъствието на други лица или в на публични места) и т.н. В тези случаи пациентите се обявяват за луди.

Подсъдимият И., 30 г., таксиметров шофьор, е обвинен в блъсване на двама пешеходци.

от медицинска история: 2 години по-рано започнаха спорадично да се появяват гранд мал гърчове по време на нощен сън, за които не беше прилагано лечение. Вечерта преди престъплението е имало пълен гърч, придружен с прехапване на езика. На сутринта И. започна работа. 15 минути след като тръгва по позната магистрала, в неусложнена ситуация, без никакви препятствия на пътя, той навлиза в средата на улицата и следвайки осевата линия с постоянна скорост от 50-60 км/ч, без да наложи спирачка , блъснал гражданин, който според свидетели лесно можел да обикаля. След като се движил също в права линия още около 400 м. и продължил да се движи при червено на светофара, И. блъснал втора жена на пешеходна пътека, след което продължил да се движи със същата скорост в близост до осевата линия. И. едва не се сблъскал с тролейбус на кръстовището, чийто водач бил принуден да набие рязко спирачка.

Скоро И. спрял колата по знак на инспектор КАТ. Излизайки от колата, той, според свидетели, изглеждаше някак странно и

^ 235 Глава 17. Епилепсия

объркан, не може да обясни причината за щетите по колата си, блед. 2 часа по-късно при медицински преглед по езика на И. са открити следи от скорошно ухапване. И. бил отпаднал, отпаднал, монотонен, оплаквал се от главоболие, говорел тихо, бавно, без модулации. Пробата за алкохол е отрицателна. При преглед от лекар и при последващи повторни разпити същия ден не помни какво е правил.

При огледа не си спомня не само извършените нападения, но и последвалите събития в деня на престъплението: преглед от лекар, повторен разпит от следовател. Състоянието на променено съзнание по време на атаките се доказва и от зашеметеното състояние, наблюдавано няколко часа след престъплението. Това се потвърждава от разпокъсаността на спомените за събитията, последвали престъплението.

Заключение: И. страда от епилепсия, извършва противоправни действия в състояние на амбулаторен автоматизъм с нарушено съзнание (липса на реакция към пътните условия) при поддържане на автоматизирани действия (държи волана в едно положение); луд.

Лицата с остри, продължителни и хронични епилептични психози трябва да бъдат признати за невменяеми, но често възникват определени трудности при разпознаването на тези състояния. Това важи особено за случаите на остатъчен делириум, който до момента на изследването може да избледнее и да загуби своята значимост. Материалите по делото са от решаващо значение, както в здрача. Случаите на параноидна психоза (например, спорни) също могат да бъдат трудни за съдебно-психиатрична оценка.

Ако престъплението е извършено в междупристъпния период, тогава вменяемостта зависи от дълбочината на съществуващите промени в личността. При тежка епилептична деградация и деменция, пациентите се считат за луди. Решава се и въпросът за дееспособността и способността да свидетелства.

Често определянето на дълбочината на епилептичните промени в психиката причинява значителни трудности. Тогава от решаващо значение са интелектуалните разстройства и увреждането на критичните способности.

Потърсеният Б., на 38 години, е обвинен в извършване на хулиганство.

от медицинска история: От ранна възраст Б. преживява състояния на променено съзнание няколко пъти в годината: по време на разговор той понякога „започваше да казва грешни думи“, няколко пъти се озоваваше в

^ 236 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

на неочаквано място. Големите конвулсивни припадъци се появяват на възраст от 32 години, обикновено през нощта, веднъж на няколко месеца. Лекуван е амбулаторно с антиконвулсанти. Поради болест не се жени и живее сам с майка си. Работил е като учител по математика във вечерно училище. През последните 6 години той е сменил няколко работни места, тъй като навсякъде забелязва това, което смята за враждебно отношение към себе си.

Според очевидци той бил усамотен, рядко говорел с колеги, не посещавал празници и постоянно се страхувал от нещо. Б. влезе в час колебливо; ако сте получавали заплата вечерно време, след което го остави на пазача. Няколко пъти на работа той се държеше странно: започна да мърмори неясно, да се смее без причина, да танцува, да маха с ръце, очите му да блуждаят.

За последен път такова условие е било наблюдавано 3 дни преди нарушението. В деня на нарушението, след извършено дребно нарушение, ученикът внезапно изпаднал в силна възбуда, започнал да крещи, да псува, да обвинява студентите и администрацията в предубеденост към себе си, да прави нетактични, обидни изявления, за което е съден. Вкъщи разказал на майка си, че на работа „отново организирали интриги” срещу него, искали да го махнат, нарочно му се заяждали и настройвали учениците му срещу него. Изпратен е за съдебно-психиатрична експертиза. Стационарната експертна комисия го призна за вменяем.

Диагноза: епилепсия с редки конвулсивни припадъци, епизоди на нарушено съзнание и леки промени в личността.

При повторен преглед е навъсен и се държи настрана от пациентите. Пред лекарите той разказал, че след като 6 години не можел да получи желаната работа, стигнал до извода за несправедливостта, която цари около него и написал много жалби до различни инстанции. На последното си работно място той постоянно очакваше „трикове“, избягваше празнични вечери, „за да не могат да бъдат обвинени в пиянство“, страхуваше се за живота си, вярваше, че може да бъде убит. Убеден съм, че той умишлено е бил притискан и умишлено са му създавани неблагоприятни условия на труд, за да не може да се справя със задълженията си и да бъде уволнен. Той смята, че колегите му са извършили „подривна дейност срещу неговите ученици“ срещу него, тъй като един ден студент го помолил да реши задача „за пирони“. Той смята това за доказателство за съзнанието на учениците, че е бил „вкаран с пирони“ в отбора. Смята, че разследването се води неправилно

^ 237 Глава 17. Епилепсия

Със сигурност свидетелите го „клеветят”, тъй като режисьорът има много познати.

Мисленето на субекта е малко сложно, речта е бавна и паметта е нарушена. Интересите са насочени към тяхното здраве и тесен кръг от лични нужди. Емоционално нестабилен, раздразнителен, отмъстителен. Той говори студено за майка си и не изпитва привързаност към никого. Критичните способности са намалени.

В този случай епилептичните промени на личността, които са трудни за разграничаване (егоцентризъм, емоционална ригидност, недоверие, предпазливост, негодувание) се преплитат с параноични налудни идеи за връзки, преследване, спорове и болезнено изкривена интерпретация реални фактисъс склонност към генерализиране. Комбинацията от тези разстройства, придружена от липса на критичност към тях, въпреки незначителността на интелектуално-мнестичните разстройства, предизвика изразени промени в психиката.

Заключение: Б. страда от епилепсия с изразени личностни промени и параноични налудности; луд.

Истинският психичен дефект често се маскира от психогенни декомпенсации, проявяващи се или чрез увеличаване на епилептичните симптоми (повишена честота и сложност на припадъците, влошаване на психичните промени), или появата на смесени психогенно-органични състояния (комбинация от истерични и органични симптоми) . Поради временното засилване на епилептичните прояви, деградацията на личността може да изглежда по-дълбока, отколкото е в действителност. Възможно е и развитие на истински реактивни психози. Поведението с пръсти също може да попречи на откриването на действителни умствени промени.

Във всички тези случаи е необходимо дългосрочно наблюдение и диференцирано лечение (с използване на антиконвулсанти и невролептици), винаги в болница. Само след изглаждане на демокомпенсацията или симптомите на реактивно състояние може да се установи истинският психичен дефект на пациента. В този случай е необходимо да се вземат предвид материалите по случая, медицинската документация за социалната и трудова адаптация на пациента, способността му да се справя с трудни ситуации и да защитава интересите си.

Прогресивният ход на заболяването и резистентността към терапията служат като допълнителни фактори за обявяване на пациента за луд или изпращането му на принудително лечение.

^ 238 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Пациентите, обявени за невменяеми, се изпращат за принудително лечение в зависимост от психическото им състояние. В специализираните болници се лекуват пациенти с чести състояния на здрач и тежка дисфория с агресивни тенденции, както и пациенти с тежка епилептична деградация на личността, съчетана със значителни афективни разстройства.

Пациентите могат да бъдат насочени за лечение на обща основа, например при извършване на леко нарушение в краткотраен пароксизъм, с редки припадъци и незначителни промени в личността.

Пациентите без изразени психични промени се признават за вменяеми за престъпления, извършени извън пароксизма. За да се предотврати по-нататъшното развитие на заболяването и да се предотвратят повторни нарушения на такива пациенти в случай на осъждане, се препоръчва амбулаторно антиепилептично лечение в поправително-трудови институции.

В заключението на съдебно-психиатричната експертиза трябва да се отбележи, че пациентът, страдащ от гърчове, няма право да работи в близост до огън, на височина или в близост до движещи се механизми.

Мозъчните травми и последствията от тях остават един от най-трудните и неразрешени проблеми на съвременната медицина и са от голямо значение поради разпространението си и тежките медицински състояния. социални последици. По правило се наблюдава значително увеличение на броя на хората, претърпели наранявания на главата, по време на военните периоди и годините непосредствено след тях. Въпреки това, дори в условията на мирен живот, поради нарастването на техническото ниво на развитие на обществото, се наблюдава доста висока честота на нараняванията. Според данни от началото на 90-те години. епидемиологично изследване на травматично мозъчно увреждане, в Русия повече от 1 милион 200 хиляди души получават мозъчно увреждане годишно (L.B. Likhterman, 1994). В структурата на инвалидността и причините за смъртта травматичните мозъчни наранявания и техните последствия отдавна заемат второ място след сърдечно-съдовата патология (A.N. Konovalov et al., 1994). Тези пациенти съставляват значителна част от хората, регистрирани в психоневрологичните диспансери. Сред съдебно-психиатричната популация значителна част са хората с органични мозъчни лезии и техните последици от травматична етиология.

Мозъчната травма се отнася до механично увреждане на мозъка и черепните кости от различен вид и тежест. Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени. При затворени наранявания на главата целостта на костите на черепа не е нарушена, при отворени те са повредени. Откритите наранявания на главата могат да бъдат проникващи и непроникващи. При проникващи наранявания има увреждане на веществото на мозъка и менингите; при непроникващи наранявания мозъкът и менингите не са увредени.

При затворена травма на главата се разграничават сътресение (комоцио), натъртвания (сътресение) и баротравма. Сътресението се среща при 70–80% от жертвите и се характеризира с промени само на клетъчно и субклетъчно ниво (тигролиза, подуване, поливане на мозъчни клетки). Контузията на мозъка се характеризира с фокално макроструктурно увреждане на мозъчното вещество в различна степен (кръвоизлив, разрушаване), както и субарахноидни кръвоизливи, фрактури на костите на свода и основата на черепа, чиято тежест зависи от тежестта на контузия. Обикновено се наблюдава оток и подуване на мозъка, които могат да бъдат локални или генерализирани.

Травматична мозъчна болест. Патологичен процес, който се развива в резултат на механично увреждане на мозъка и се характеризира, въпреки разнообразието от клинични форми, с единството на етиологията, патогенетичните и саногенетичните механизми на развитие и резултати, се нарича травматична мозъчна болест. В резултат на нараняване на главата едновременно се стартират два противоположно насочени процеса, дегенеративен и регенеративен, които протичат с постоянно или променливо преобладаване на един от тях. Това определя наличието или отсъствието на определени клинични прояви, особено в дългосрочния период на нараняване на главата. Пластичното преструктуриране на мозъка след нараняване на главата може да продължи дълго време (месеци, години и дори десетилетия).

По време на травматична мозъчна болест има 4 основни периода: начален, остър, подостър и продължителен.

Първоначалният период се наблюдава непосредствено след нараняване на главата и се характеризира със загуба на съзнание с продължителност от няколко секунди до няколко часа, дни и дори седмици, в зависимост от тежестта на нараняването. Въпреки това, при приблизително 10% от жертвите, въпреки тежкото увреждане на черепа, не се наблюдава загуба на съзнание. Дълбочината на изключване на съзнанието може да бъде различна: ступор, ступор, кома. При оглушаване има депресия на съзнанието със запазване на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага на възприятие външни стимулии намаляване на собствената умствена дейност. При ступор настъпва дълбока депресия на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции и отваряне на очите в отговор на болезнени, звукови и други стимули. Болният обикновено е сънлив, лежи със затворени очи, неподвижен, но с движението на ръката локализира мястото на болката. Комата е пълно изключване на съзнанието без признаци на психически живот. Може да има загуба на памет за кратък период от събития по време, преди и след нараняването. Ретроградната амнезия може да се обърне с течение на времето, когато периодът на памет за събития се стесни или се появят фрагментарни спомени. При възстановяване на съзнанието са характерни мозъчно-мозъчни оплаквания, гадене, повръщане, понякога повтарящи се или повтарящи се. В зависимост от тежестта на нараняването на главата се наблюдават различни неврологични разстройства и нарушения на жизнените функции.

В острия период на травматично заболяване съзнанието се възстановява и церебралните симптоми изчезват. При тежки наранявания на главата след връщане в съзнание се наблюдава период на продължителна умствена адинамия (от 2-3 седмици до няколко месеца). При лица, които са претърпели затворена лека или умерена травма на главата, в рамките на 1-2 седмици се наблюдава „синдром на лека контузия“ под формата на астения, замаяност и вегетативни нарушения (A.V. Snezhnevsky, 1945, 1947).

Астения се проявява с чувство на вътрешно напрежение, чувство на летаргия, слабост и апатия. Тези нарушения обикновено се влошават вечер. При смяна на положението на тялото, при ходене, при качване и слизане по стълби се появяват световъртеж, причерняване пред очите, гадене. Понякога се развиват психосензорни разстройства, когато пациентите се чувстват сякаш стена пада върху тях, ъгълът на стаята е скосен и формата на околните предмети е изкривена. Отбелязват се нарушение на паметта, влошаване на възпроизводството, раздразнителна слабост и общи церебрални нарушения (главоболие, замаяност, вестибуларни нарушения). Работоспособността е значително намалена, вниманието е нарушено, изтощението се увеличава. Характеризира се с промяна в смислообразуващата функция и намаляване на мотивиращата функция, отслабване на социално значимите мотиви.

Дълбочината и тежестта на астеничните разстройства варират значително. Известно безпокойство, раздразнителност, безпокойство, дори при незначителен интелектуален и физически стрес, се заменят с летаргия, слабост, чувство на умора, затруднена концентрация и вегетативни нарушения. Обикновено тези нарушения са с преходен характер, но могат да бъдат и по-продължителни и изразени и значително да влошат липсата на работоспособност.

Основният симптом на синдрома на лека контузия е главоболие. Появява се периодично при психическо и физическо натоварване, навеждане на торса и главата. По-рядко главоболието продължава постоянно. Всички пациенти са с нарушен сън, който става неспокоен, неосвежаващ, с ярки сънища и се характеризира със събуждане с чувство на страх. Може да се появи продължително безсъние.

Вегето-съдовите нарушения се проявяват чрез хиперхидроза, хиперемия на кожата, цианоза на ръцете, внезапно зачервяване и избелване на лицето и шията, трофични нарушения на кожата и сърцебиене. В зависимост от тежестта на травмата на главата са възможни различни неврологични нарушения - от парези, парализи и интракраниална хипертония до дифузни неврологични микросимптоми.

Курсът на травматичното заболяване в острия период е вълнообразен, периодите на подобрение се заменят с влошаване на състоянието. Влошаване на състоянието се наблюдава при психически стрес, под въздействието на психогенни фактори и атмосферни колебания. В същото време се засилват астеничните прояви, е възможно развитието на конвулсивни припадъци, нарушения на съзнанието като здрач или делириум, остри краткотрайни психотични епизоди на халюцинаторна и налудна структура.

Продължителността на острия период е от 3 до 8 седмици, в зависимост от тежестта на нараняването на главата.

Подострият период на травматично заболяване се характеризира или с пълно възстановяване на жертвата, или с частично подобрение на състоянието му. Продължителността му е до 6 месеца.

Дългосрочният период на травматично заболяване продължава няколко години, а понякога и целия живот на пациента. На първо място, той се характеризира с церебрални разстройства с раздразнителност, чувствителност, ранимост, сълзливост, повишена умора по време на физически и особено умствени натоварвания и намалена работоспособност. Пациентите се оплакват от нарушения на съня, непоносимост към топлина и задух, усещане за замаяност при шофиране в градския транспорт и леко намаляване на паметта. Може да възникнат хистериформни реакции с демонстративно ридание, кършене на ръце, преувеличени оплаквания от лошо здраве, като изискват специални привилегии за себе си. При обективно изследванеоткриват се незначителни разпръснати неврологични симптоми и вазовегетативни нарушения. Обикновено церебралните нарушения имат благоприятна динамика и след няколко години напълно се изравняват.

Афективната патология е характерна за късния стадий на травматично заболяване. Може да се прояви като леки депресивни разстройства в комбинация с повече или по-малко изразена афективна лабилност, когато по незначителна причина лесно се появяват промени в настроението в посока надолу. Възможни са клинично по-изразени афективни разстройства под формата на депресивни състояния с чувство на загуба на интерес към предишни ежедневни грижи, неразумно отрицателно тълкуване на отношението на другите към себе си и опит за неспособност за предприемане на активни действия. Депресивният афект може да придобие оттенък на дисфория, която се изразява в гневно-негативни реакции и чувство на вътрешно напрежение.

Депресивните разстройства обикновено са придружени от повишена възбудимост, раздразнителност, гняв или мрачност, мрачност, недоволство от другите, нарушения на съня и намалена работоспособност. В този случай разстройствата на настроението могат да достигнат нивото на тежка дистимия или дори дисфория. Продължителността на такива дистимични и дисфорични състояния е не повече от един до един и половина дни и тяхната поява обикновено се свързва със ситуационни фактори.

В структурата на депресивните състояния може да се открие апатичен компонент, когато пациентите се оплакват от скука, безразличие, липса на интерес към околната среда, летаргия и намален физически тонус.

Повечето от тези индивиди се характеризират с намаляване на прага на психогенна чувствителност. Това води до увеличаване на ситуативно обусловените истерични реакции и други примитивни форми на изразяване на протест (авто- и хетероагресия, реакции на опозицията), увеличаване на грубостта и бруталността на афективната реакция. Формите на поведение на пациентите в такива случаи се определят от краткотрайни афективно-експлозивни реакции с повишена раздразнителност, възбудимост, чувствителност, чувствителност и неадекватност на реакцията към външни влияния. Афективните изблици с бурен двигателен разряд обикновено се появяват по незначителна причина, не съответстват на силата на афекта на генетичната причина и са придружени от изразена вазо-вегетативна реакция. На незначителни, понякога безобидни забележки (някой се смее силно, говори) те дават бурни афективни изхвърляния с реакция на възмущение, възмущение и гняв. Афектът обикновено е нестабилен и лесно се изчерпва. Не е характерно дългосрочното му натрупване с тенденция към дълготрайна обработка на преживяванията.

Много пациенти развиват психопатоподобни разстройства в късния период на травматично заболяване. Често обаче е трудно да се говори за клинично дефиниран психопатоподобен синдром. Емоционално-волевите разстройства в тези случаи, с цялата си типологична еднородност, не са постоянни, възникват под въздействието на допълнителни екзогенни влияния и по-скоро напомнят на психопатични реакции от експлозивен, истеричен или астеничен тип.

Зад фасадата на мозъчно-мозъчните и емоционално-волевите разстройства повечето пациенти показват повече или по-малко изразени интелектуално-мнестични промени. Психическото и физическото изтощение, повишената разсеяност, отслабената способност за концентрация водят до намалена успеваемост, стеснени интереси и намалена академична успеваемост. Интелектуалната слабост е придружена от забавяне на асоциативните процеси, затруднения в запаметяването и възпроизвеждането. Обикновено не е възможно еднозначно да се интерпретират тези нарушения поради психоорганичен дефект, както и да се оцени неговата дълбочина и качество поради тежестта на астеничните прояви, които, от една страна, потенцират тези нарушения, а от друга, са един от факторите за тяхното развитие.

Отличителна черта на всички пациенти в дългосрочния период на нараняване на главата е тенденцията към периодични обостряния на състоянието с влошаване на всички компоненти на психоорганичния синдром - церебрален, афективно-волеви, интелектуално-мнестичен - и появата на нови факултативни симптоми. Такива екзацербации на психопатологичните симптоми винаги са свързани с външни влияния (интеркурентни заболявания, психогенни разстройства). Пациентите изпитват повишено главоболие, психофизическа умора, обща хиперестезия, нарушения на съня и рязко увеличаване на вазо-вегетативните нарушения. В същото време се увеличава емоционалното напрежение, рязко се увеличава раздразнителността и избухливостта. Лошо коригираната афективна експлозивност придобива изключително груб, брутален характер и намира изход в агресивни действия и разрушителни действия. Истеричните прояви губят ситуационна подвижност и изразителност, стават остри, монотонни с подчертан компонент на възбудимост и склонност към самоинфлация. Личностната дисхармония се засилва поради появата на сенесто-хипохондрични и хистероформни (усещане за буца в гърлото, усещане за липса на въздух, прекъсвания на сърцето) разстройства, нестабилни идеи за самоунижение, ниска стойност, отношение.

В съдебно-следствената ситуация се разкрива и характерната за тези лица реактивна лабилност с лека поява на психогенни слоеве. Това се проявява в понижаване на настроението, повишена афективна възбудимост и лабилност, а в някои случаи и в появата на хистероформни и детски псевдодеменции.

В редки случаи след тежки наранявания на главата се развива травматична деменция. Психопатологичната структура на личността в тези случаи се определя от груб психоорганичен синдром с изразено намаляване на всички показатели на вниманието, мисленето, паметта, способността за прогнозиране и разпадането на механизмите за регулиране на когнитивната дейност. В резултат на това се нарушава интегралната структура на интелектуалните процеси, нарушава се комбинираното функциониране на актовете на възприятие, обработка и запис на нова информация, сравняването й с предишен опит. Интелектуалната дейност губи свойството на целенасочен адаптивен процес и възниква несъответствие във връзката между резултатите от когнитивната дейност и емоционално-волевата дейност. На фона на разпадането на целостта на интелектуалните процеси, рязко изчерпване на запасите от знания, стесняване на кръга от интереси и ограничаването им до задоволяване на основните биологични нужди, нарушение на сложните стереотипи на двигателната активност и труда разкриват се умения. Има повече или по-малко изразено увреждане на критичните способности.

Формирането на психоорганичен синдром в тези случаи следва пътя на превръщането в апатична версия на психоорганичен дефект на личността и се състои от сдвоени симптоми като затормозеност на мисленето и в същото време повишена разсеяност, намален жизнен тонус, апатия и адинамия в комбинация с афективна лабилност, дисмнестични разстройства с повишено изтощение. Патопсихологичните изследвания разкриват в тези случаи повишено изтощение, колебания в представянето, намалена интелектуална производителност, нарушена памет както преки, така и чрез непреки връзки, отслабен фокус и непоследователност на преценките и склонност към постоянство.

По време на травматично заболяване могат да се появят пароксизмални разстройства и състояния на променено съзнание (травматична епилепсия). Пароксизмалните нарушения се появяват както през първата година след нараняването, така и в дългосрочния му период след 10-20 или повече години. Пароксизмалните разстройства на острия и подострия период на травматично заболяване имат повече благоприятен курси след време остават само в анамнезата на заболяването. Епилептиформните разстройства в късния период на травматично увреждане на мозъка имат по-малко благоприятна прогноза. Характеризират се с висок полиморфизъм. Това могат да бъдат големи гърчове, малки и абортивни гърчове, абсанси, конвулсивни състояния без нарушение на съзнанието, неконвулсивни гърчове с минимален конвулсивен компонент, вегетативни гърчове, атаки на психосензорни разстройства.

Понякога се наблюдават епизоди на зашеметяване по здрач. Те се проявяват като остро и внезапно начало без предупреждение, сравнително кратка продължителност на курса, афект на страх, ярост с дезориентация в околната среда, наличие на ярки халюцинаторни образи с плашещ характер и остър делириум. Болните в това състояние са двигателно възбудени, агресивни, а в края на психозата изпитват терминален сън и амнезия.

Незаконните действия в такива държави винаги са насочени срещу живота и здравето на другите, нямат адекватна мотивация, характеризират се с жестокост, невземане на мерки за прикриване на престъплението и усещане за чуждостта на деянието. В съдебно-психиатричната практика те често се оценяват като краткотрайни болезнени психични разстройства под формата на състояние на здрач.

В дългосрочен период на травматично заболяване могат да възникнат травматични психози. Те обикновено се появяват 10-15 години след нараняване на главата. Тяхното развитие се прогнозира от повтарящи се наранявания на главата, инфекциозни заболявания и психогенни влияния. Те протичат под формата на афективни или халюцинаторно-налудни разстройства.

Афективните психози се проявяват чрез периодични състояния на депресия или мания. Депресивният синдром се характеризира с понижено настроение, меланхоличен афект и хипохондрични чувства. При мания фоновото настроение е повишено, преобладават гневът и раздразнителността. В разгара на афективните психози може да се развие зашеметяване на здрача. Психотичното състояние се проявява в комбинация с психоорганичен синдром с различна тежест. Продължителността на психозата е 3-4 месеца с последващо обратно развитие на афективни и психотични симптоми.

Халюцинаторно-налудни психози също възникват без предупреждение. В началния етап на тяхното развитие е възможно замъгляване на съзнанието като здрач или делириум с включване на халюцинаторни явления. Впоследствие клиничната картина е доминирана от полиморфни халюцинаторно-налудни разстройства с включване на елементи от синдрома на Кандински-Клерамбо. В по-меката версия на хода на психозата преживяванията на пациентите са от естеството на надценени идеи с хипохондрично или спорно съдържание. Късните травматични психози се различават от шизофренията по наличието на изразен психоорганичен синдром, появата в разгара на тяхното развитие на състояние на нарушено съзнание и след възстановяване от психоза - признаци на астения и интелектуално-мнестични разстройства.

Съдебно-психиатричната оценка на лица, претърпели наранявания на главата, е двусмислена и зависи от стадия на заболяването и клиничните прояви на заболяването. Най-трудната експертна оценка е острия период на травматично заболяване, тъй като експертите не го наблюдават лично. За оценка на психическото състояние, извършена ретроспективно, те използват медицинска документация от хирургични болници, където пациентът обикновено се приема веднага след получаване на нараняване на главата, материали от наказателни дела и описание на състоянието на пациента за този период. Като се има предвид ретро- и антероградната амнезия, информацията, предоставена от пациентите, обикновено е изключително оскъдна. В същото време практиката показва, че в острия период на травматично заболяване често се извършват тежки противоправни действия, насочени срещу личността и транспортни престъпления. Експертната оценка на жертвите е от особено значение.

По отношение на лицата, извършили противозаконни действия, леките и средни травматични мозъчни наранявания са от голямо значение, тъй като съзнанието в тези случаи не е дълбоко замъглено и има вълнообразен характер. При лица в това състояние походката не е нарушена и са възможни индивидуални целенасочени действия. Въпреки това, объркано изражение на лицето, липса на адекватен говорен контакт, дезориентация в околната среда, допълнителна ретро- и антероградна амнезия показват нарушение на съзнанието под формата на глухота. Тези състояния попадат в понятието временно психическо разстройство и показват невменяемостта на тези лица във връзка с вмененото им деяние.

Медицинските мерки, които могат да бъдат препоръчани при такива пациенти, се определят от тежестта на остатъчните ефекти от нараняването на главата. При пълно обратно развитие на психичните разстройства пациентите се нуждаят от лечение в общи психиатрични болници.

Ако прегледът разкрие изразени посттравматични разстройства на субекта (епилептични припадъци, периодични психози, изразен интелектуален и умствен спад), могат да се прилагат принудителни медицински мерки към пациентите в специализирани психиатрични болници.

При извършване на експертизи по транспортни нарушения психическото състояние на водача се преценява от две позиции. Първо, водачът може да е имал анамнеза за травматично мозъчно увреждане и по време на произшествието е важно да се прецени дали той или тя е имал абортивно епилептиформно разстройство като петит мал припадък, абсансен припадък или пълен припадък. Втората позиция е, че в момента на произшествието водачът често получава втора черепно-мозъчна травма. Наличието на последното маскира предишното посттравматично състояние. Ако субектът преди това е страдал от травматично заболяване, това трябва да бъде потвърдено с подходяща медицинска документация.

Най-важните неща за експертизата са анализът на режима на движение, показанията на лицата, които са били в колата с водача по време на произшествието, изявлението или отричането на алкохолно опиянение и лицето, виновно за произшествието, описание на психическото му състояние. Ако по време на престъплението съзнанието на експерта е увредено, лицето се обявява за невменяемо. В случаите, когато по време на инцидента е получена черепно-мозъчна травма, независимо от нейната тежест, лицето се счита за вменяемо. По-нататъшното състояние на водача се преценява според тежестта на черепно-мозъчната травма. При пълно обратно развитие на посттравматичното състояние или леки остатъчни явления лицето се изпраща за изследване и съдене. Ако експертната комисия установи наличието на изразени посттравматични разстройства, тогава лицето трябва да бъде изпратено за лечение в психиатрична болница с рутинно наблюдение, както на обща основа, така и за задължително лечение. По-нататъшната съдба на пациента се определя от характеристиките на хода на травматичното заболяване.

Съдебно-психиатричната експертиза на жертви, получили нараняване на главата в криминална ситуация, има свои собствени характеристики. В същото време се решава набор от въпроси, като способността на лицето да възприема правилно обстоятелствата по делото и да свидетелства за тях, способността правилно да разбира характера на извършените срещу него противоправни действия, както и неговата способност за психическо състояниеучастват в съдебно-следствени действия и упражняват правото си на защита (процесуална правоспособност). По отношение на такива лица цялостна комисия с представител на съдебно-медицинска експертиза решава въпроса за тежестта на телесните повреди в резултат на нараняване на главата, получено в криминална ситуация. Ако дадено лице в резултат на незаконни действия, извършени срещу него, получи леко нараняване, може правилно да възприема обстоятелствата на случилото се и да свидетелства за тях, както и да разбира свойството и значението на случилото се и да упражнява правото си на защита.

Ако човек е диагностициран с признаци на ретро- и антероградна амнезия, той не може правилно да възприеме обстоятелствата по случая и да даде правилни показания за тях. Трябва да се има предвид, че такива лица често заменят нарушенията на паметта, свързани с периода на престъплението, с измислици и фантазии (конфабулации). Това показва неспособността на жертвата да възприеме правилно обстоятелствата по делото. В този случай прегледът е длъжен да установи времевите граници на нарушенията на паметта, като вземе предвид обратната динамика на ретроградната амнезия към момента на изследването. Ако посттравматичните разстройства не са тежки, тогава такова лице може впоследствие самостоятелно да упражни правото си на защита и да участва в съдебно заседание. При тежки наранявания на главата и тежки посттравматични разстройства лицето не може да възприеме обстоятелствата по случая и да даде правилни показания за тях.

При определяне на тежестта на телесните повреди, получени от жертва в криминална ситуация, цялостна съдебно-медицинска и съдебно-психиатрична експертиза се основава на тежестта на травматичното увреждане на мозъка, продължителността на началния и острия период и тежестта на психичните разстройства в късен период на травматично заболяване.

Съдебно-психиатричната експертиза на отдалечените последици от черепно-мозъчната травма се отнася предимно до решаване на въпроса за вменяемостта на тези лица. Към момента на извършване на престъплението и провеждане на експертизата те обикновено имат леки посттравматични разстройства под формата на психопатоподобни, неврозоподобни, афективни и астенични разстройства, което не изключва тяхната вменяемост. При наличие на изразени интелектуално-мнестични разстройства, до травматична деменция, пациентите трябва да бъдат обявени за луди.

По правило травматичното мозъчно увреждане (TBI) се характеризира с регресивен тип курс. В зависимост от тежестта, в началния етап след нараняване има два вида нарушения на съзнанието: 1) синдроми на депресия (изключване) на съзнанието и 2) синдроми на "разпадане" на съзнанието.

Различават се следните синдроми на депресия (изключване) на съзнанието: умерено зашеметяване (пациентът е бавен в движенията, лицето му е неизразително, способността за активно внимание е намалена); дълбок ступор (нарастваща сънливост, летаргия, забавяне на речта и движенията, с едносрични отговори, разкрива се ориентация в собствената личност и ситуация, неточно ориентиране в околната среда, дезориентация на място и време (частична амнезия възниква в периода на дълбок ступор) ; ступор (дълбока депресия на съзнанието, при която вербалната комуникация с пациента е невъзможна, но координирана защитни реакции); комата е умерена, дълбока и терминална. Важно е за психиатрите клинична и синдромологична оценка на възстановяването от продължителна комас постепенно възстановяване на съзнанието на пациента. За да се оцени клиничното състояние след възстановяване от кома, се оценяват следните симптоми: 1) Вегетативно състояние, в които могат да се разграничат етапи: етап на изолирани реакции с кратки периоди на будност (сензомоторна реакция към болка); етапът на реинтеграция на най-простите сензорни и двигателни реакции (лицеви и двигателни реакции към гласова и тактилна стимулация, както и появата на спонтанни движения). 2) Акинетичен мутизъм -преходно състояние, характеризиращо се с акинезия и мутизъм с възможност за фиксиране на погледа и проследяване. Има два етапа на аканетичен мутизъм: етап на възстановяване на разбирането на речта и етап на възстановяване на собствената реч. В допълнение към акинетичния мутизъм на същия етап може да възникне и хиперкинетичен мутизъм - двигателна възбуда в комбинация с мутизъм.

Завършването на акинетичен и хиперкинетичен мутизъм означава изчезване на акинезия или хиперкинезия и мутизъм. След като преминат, се откриват синдроми на дезинтеграция и реинтеграция на съзнанието.

Говорейки за синдромите на разпадане на съзнанието, съвременната невротравматология взема предвид нарушения, които възникват след зашеметяване или ступор в острия период на лека до умерена травматична мозъчна травма.

Терминът "реинтеграция" се използва за описание на състояния на съзнание, които се възстановяват след продължителна загуба на съзнание поради продължителна кома. Реинтеграцията започва със състояния на объркване.

Синдроми объркванепредставляват състояния, причинени от загуба на различни психични процеси (например объркване на речта при загуба на реч, амнестично объркване при загуба на способността да се запомнят текущи събития) или, напротив, чрез „добавяне“ на продуктивни симптоми - двигателно безпокойство , конфабулации. Комбинацията от съответни явления определя характеристиките на отделните синдроми.

Въз основа на естеството на психичните разстройства при травматично мозъчно увреждане се разграничават следните синдроми.

Синдроми на психотично ниво

Тази група състояния се определя от груби нарушения на умствената дейност, пряко свързани с травматично увреждане на мозъка, при които жертвите не са в състояние правилно да възприемат и разбират ситуацията, действията и действията с пълно съзнание за тях. възможни последствия. Психозата е възможна във всички периоди на черепно-мозъчна травма. В началния и острия период най-често се наблюдават дълбок или умерен ступор, състояние на объркване, преходна и глобална амнезия, състояние на здрач и синдром на Корсаков. Тези нарушения могат да продължат по време на непосредствените последици от травматично увреждане на мозъка. Дългосрочните последици се характеризират с така наречените периодични психози с редуване на депресивни и маниакални състояния, налудни и халюцинаторно-налудни симптоми.

Субпсихотични състояния

Хипоманийен синдром, еуфория с дезинхибиция, гневна мания, депресия, груби емоционални и личностни промени са възможни през всички периоди на хода на травматичното заболяване, но като тежки психични разстройства, те най-често се наблюдават в острите и подострите периоди.

Синдроми на невротично ниво

Те се определят от различни разстройства (предимно неврозоподобни), които са се развили във връзка с травматично увреждане на мозъка. Жертвите са способни на правилно възприемане и оценка на ситуацията, действията и действията им са адекватни, целесъобразни и полезни за себе си и за хората около тях. Работоспособността обаче е ограничена поради физическо и психическо изтощение, слабост на вниманието и паметта, емоционална нестабилност, както и главоболие, световъртеж и вегетативни разстройства. Водещото разстройство е астения. В периода на непосредствени и дългосрочни последици, наред с астения, са възможни хипохондрични, обсесивно-фобични и личностни (психопатоподобни) разстройства.

Синдроми на пролапс

Те могат да бъдат преходни или доста постоянни. Общото при всички тях е тежък спад в интелигентността, паметта, вниманието и адекватната емоционална реакция след излизане от кома.

Пароксизмални нарушения

Характеризира се с конвулсивни и неконвулсивни припадъци. Те могат да възникнат както в началния период на травматичното увреждане на мозъка, така и през първата година след получаването му. Психопатологичната феноменология при травматично мозъчно увреждане зависи от мястото на нараняване, особено при отворена ЧМТ. Според съвременните представи лявото полукълбо отговаря за формално-логическите функции, а дясното осигурява сетивно-образното възприятие на света. Признаците за увреждане на лявото полукълбо са дясностранна хемиплегия, нарушение на говора, дезинхибиция и депресивно настроение. Увреждането на дясното полукълбо се характеризира клинично с левостранна хемиплегия, нарушена ориентация в пространството и времето, нарушения в телесната схема и възприятие, конструктивен праксис и визуално-пространствено мислене. Симптомите също зависят от местоположението на лезията. При лезии на фронталния лоб се наблюдават апатично-абулични разстройства, мория, псевдопаралитичен синдром, изолирана аграфия и фронтална апраксия. Симптомите на увреждане на темпоралния лоб могат да бъдат представени от сензорна афазия, слухова агнозия, акалкулия, слухови халюцинации и психосензорни разстройства. При засягане на теменната област се откриват апраксия, алексия и агнозия на кожна и дълбока чувствителност, понякога екстатично състояние с усещане за „смъртта на света“. Симптомите на увреждане на тилния лоб се състоят от зрителна агнозия, визуализация на идеи и зрителни халюцинации. Тези симптоми не са специфични за травматично заболяване.

Продължителността на типичната травматична психоза, като правило, не надвишава шест седмици. Психозата се развива след края на началния етап, характеризиращ се с нарушено съзнание. Възрастта на пациента също има значение при патопластиката на острите травматични психози. Колкото по-млад е пациентът, толкова по-често се наблюдават психомоторни и епилептични разстройства. IN зряла възрастпреобладават афективни, тревожни, хипохондрични, халюцинаторни и налудни разстройства.

В патогенезата на травматичните психози важна роля играе реакцията на тялото към механични увреждания, аноксемични увреждания и нарушения на кръвообращението. Вегетативно-ендокринните, съдовите и церебрално-обменните процеси имат като порочен кръг взаимно подсилващо се влияние. В този случай дифузният мозъчен оток е определящ в патогенезата на травматичното заболяване. Тъй като травматичните пациенти се лекуват не от психиатри, а от хирурзи, първоначалните психопатологични симптоми често са видими. Лека еуфория, скука, тревожност, депресия или мания се считат от лекарите Генерална репетициякато психологически разбираеми феномени и не се споменават в медицинската документация. Апатия или еуфория с празна дейност, изолирани, бедни на фантазии, конфабулациите са най-често чести симптомив острия период на травматично заболяване. Конфабулациите обикновено се идентифицират чрез разпит на пациента относно обстоятелствата на нараняването, особено в случаите, когато липсва обективна информация. Вълнообразното състояние на съзнанието и регресивният характер на хода на травматичното заболяване може да предизвика подозрение за злоупотреба, особено в наказателни или експертни дела. Еуфоричното настроение, липсата на критичност и небрежността на такива пациенти могат да замъглят клиничната картина и да доведат до подценяване на тежестта на състоянието на пациента. Конфабулаторните преживявания по време на травматично заболяване могат да послужат като сюжет за развитие на налудни идеи. Най-често това е експанзивна, депресивна или хипохондрична налудност. За разлика от ендогенните афективни разстройства, експанзивният травматичен пациент е по-монотонен, скучен и монотонен. Липсва му жива мимика, веселие и изобилие от идеи. Често срещан симптом е астения.

При неблагоприятна динамика на травматично заболяване се развива делириум или зашеметяване, по-често при пациенти с тежка алкохолна история.

При травматичния делириум продуктивните психопатологични преживявания са непълни и фрагментарни. Преобладава афектът на тревожност или страх. Типични са светлите пространства.

Зашеметяването на здрача показва пароксизмални тенденции по време на травматично заболяване. Клиничната картина на тези разстройства се състои от внезапно възникващи, преходни, краткотрайни нарушения на съзнанието с афект на страх, меланхолия, ярост, дезориентация с ярки халюцинации или налудности. Поведението на такива пациенти може да бъде брутално, агресивно и непредвидимо. В края на атаката настъпва сън с амнезия за случилото се. Сумрачното разстройство на съзнанието има важно експертно значение, тъй като такива пациенти стават опасни за себе си и за другите, извършвайки тежки обществено опасни действия с характерни криминалистични признаци: особена жестокост, изненада, липса на мотив на деянието. Извършените действия са чужди на личността и след като се измъкне от болезненото състояние, пациентът не се опитва да скрие следите от престъплението.

Налудните и халюцинаторните разстройства в острия период на травматичното заболяване са най-трудни за нозологична квалификация. В Elsaesser (цитирано от G. Grule et al.) посттравматичните психози са разделени на три групи: 1) явно „екзогенни психози“, които имат шизофренични нюанси; 2) типични ендогенни психози, не различни от шизофренията; 3) психотични състояния, които имат отчасти органични и отчасти ендогенни характеристики.

Трябва да се подчертае, че шизофреноподобните онирични състояния със сънища могат да имат чисто травматичен произход, особено при увреждане на париеталния дял на мозъка. Тези състояния са подобни на епилептичната аура и са краткотрайни.

Диференциално-диагностичните критерии за разграничаване на шизофреноподобни и епилептиформни травматични психози могат да бъдат клинични критерии (пароксизмалност, наситеност, полярност на преживяванията при епилептиформни психози) и типични ЕЕГ промени.

Халюцинозата (зрителна и слухова) също може да бъде проява на травматично заболяване. Тяхната патогенеза е свързана с локални мозъчни нарушения.

В допълнение към психичните разстройства, причинени от механичния фактор на травматичното мозъчно увреждане, многобройни изследвания придават голямо значение на психогенните фактори, често съпътстващи травматичното мозъчно увреждане. Психическата астения, един от водещите симптоми на травматично заболяване, е „почвата“, която допринася за развитието на психогенни разстройства. Клиничната диагноза на свързаните с психогенен стрес разстройства при пациенти с травма се основава на дисоциацията между тежестта на физическата травма и тежестта на психичните разстройства.

Към остро възникващи психогенни разстройства, коморбидни с TBI, според I.A. Кудрявцев (1988), включват следното: 1) истерични реактивни психози (истерична депресия, псевдодеменция, пуерилен синдром, истеричен ступор, налудни фантазии, истерична халюциноза) и 2) ендоформни реактивни психози (параноидно реактивно състояние, халюцинаторно-параноидно реактивно състояние, халюцинаторни -параноидно състояние).параноидно ступорозно реактивно състояние, депресивно-параноидно реактивно състояние, депресивно-астенично реактивно състояние, депресивно-ступорозно реактивно състояние и депресия). Истеричните разстройства според МКБ-10 се класифицират като F44 "Дисоциативни (конверсионни) разстройства."

Развитието на една или друга форма на реактивни психози зависи от тежестта на травматичната патология. По този начин, при по-голяма тежест на органичните когнитивни разстройства, пациентите развиват псевдодеменция, а при леки травматични наранявания се развиват депресивни разстройства. При формирането на ендоформни реактивни психози, афективните разстройства и протопатичните органични усещания, свързани с нарушение на диенцефалната регулация, са от голямо значение.

Травматичните психози изискват диференциална диагноза с психози от друга етиология, които съвпадат по време с травмата. Това може да е резултат от мастна емболия или кръвоизлив. При суб- и епидурални хематоми диагнозата може да се постави въз основа на едностранни промени или според данни инструментални изследвания(Ехо-ЕГ, РЕГ, ЕЕГ, КТ, ЯМР и др.)

Предпоставки за остри травматични психози, дължащи се на мастна емболия, са фрактури на дълги тръбести кости. За да се потвърди диагнозата, трябва да се вземат предвид 5 патогномонични признака на церебрална мастна емболия: 1) промени в фундуса; 2) кожни петехии; 3) наличие на мазнини в цереброспиналната течност; 4) промени в белите дробове с бронхопневмоничен характер; 5) спад в нивото на хемоглобина. Психопатологичните признаци са по-дълъг период на нарушено съзнание, малък брой субективни оплаквания след възстановяване на съзнанието, локалност и „пъстрота“ на симптомите, динамика на състоянието с „натрапчиво“ влошаване.