Лечение на синдрома на Огилви. Остра псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Огилви). Кратка историческа справка

Острата псевдообструкция на дебелото черво, известна още като синдром на Огилви, се характеризира с внезапно разширяване на дебелото черво или по-рядко на цялото черво. Както при другите форми на псевдообструкция, синдромът на Ogilvie е трудно да се разграничи от механичната чревна обструкция. Пациентите се оплакват от спазми в долната част на корема и остър запек. При изследване се забелязва метеоризъм и отслабване или изчезване на шумовете в червата. Палпацията на разтегнато дебело черво често е болезнена; дифузна коремна чувствителност и симптоми на перитонеално дразнене са редки.

Общата рентгенография на корема разкрива изразено разширение на дебелото и тънкото черво, понякога чашките на Kloiber. Сляпото черво често е значително разтегнато и болезнено.

Острата псевдообструкция обикновено се развива след голяма операция и когато тежки заболявания(миокарден инфаркт, сепсис, дихателна недостатъчност), при които се наблюдават водно-електролитни нарушения и се налага апаратна вентилация и приложение на наркотични аналгетици и транквиланти.

Понякога острата псевдообструкция на дебелото черво е паранеопластична.

Лечение: спират се лекарствата, които потискат чревната подвижност, коригират се водно-електролитните нарушения, декомпресират се стомаха и тънките черва със сонда. Иригоскопията е нежелателна, тъй като инжектирането на бариева суспензия в разширеното дебело черво може да доведе до неговото разкъсване. При някои пациенти може да се извърши декомпресия по време на колоноскопия, а при значително разширяване на цекума понякога е необходимо да се извърши цекостомия. Резултатът от лечението до голяма степен зависи от хода на основното заболяване или следоперативния период.

Синдромът на Огилви се нарича остър нетоксичен мегаколон. За първи път е описано през 1948 г. при двама пациенти с метастатичен рак, които развиват дилатация на цекума и дясното полукълбо. дебело червобез видима механична обструкция или възпаление на дисталния колон. Оттогава е описано голям бройподобни случаи, впоследствие обединени под името синдром на Огилви. Също така в литературата има друго име за този синдром - остра псевдообструкция на дебелото черво. Необходимо е да се прави разлика между токсичен и нетоксичен мегаколон. Последният се характеризира с липсата на инфекция и възпаление преди развитието на дилатация на дебелото черво, което води до появата на исхемични промени в чревната стена. В този случай пациентът изпитва симптоми, подобни на тези на токсичния мегаколон.

2. Каква е клиничната картина на синдрома на Огилви?

Типична проява на синдрома на Огилви е подуване на корема след различни хирургични интервенции. В този случай, като правило, пациентът е подложен или току-що е завършил изкуствена вентилация. На ранни стадиизаболяването може да бъде почти безсимптомно, въпреки че 2/3 от пациентите могат да получат гадене и повръщане. Пациентите със синдром на Огилви се характеризират с липса на движения на червата и след това диария. Интересното е, че при половината от пациентите подуването на корема продължава. С напредването на заболяването 80% от пациентите развиват умерена, постоянна болка и постоянно подуване на корема. Перисталтичните звуци при пациенти със синдром на Огилви обикновено се чуват винаги и често са високи и много активни в ранните стадии на заболяването. В допълнение, такива пациенти се характеризират с субфебрилна температура и смяна левкоцитна формуланаляво. Въпреки че състоянието на пациентите може да се нормализира по всяко време, в някои случаи с напредването на заболяването чревната подвижност изчезва, появява се напрежение в предната коремна стена, възниква перфорация на червата, перитонит и сепсис, което води до смърт. Перфорация на червата се среща при не повече от 10%, но смъртта настъпва при 15-30% от пациентите със синдром на Огилви. Смъртта рядко настъпва в резултат на чревна перфорация; обикновено се причинява от полиорганна недостатъчност.

3. Какви са рисковите фактори за развитие на синдрома на Огилви?

Причините за синдрома на Огилви са неизвестни. Има голям брой фактори, които допринасят за неговото развитие. Въпреки че всички тези фактори в повечето случаи не са пряката причина за синдрома на Огилви, те все пак са много важни за неговото развитие и следователно заслужават внимание. Описани са растежи при пациенти със синдром на Огилви злокачествен туморцелиакия плексус, което води до нарушаване на симпатиковата инервация на дебелото черво. Нарушаването на инервацията води до забавена перисталтика и дилатация на дясната половина на дебелото черво. При повечето пациенти с остър нетоксичен мегаколон обикновено не може да се открие злокачествено заболяване коремна кухина. Много пациенти в началото постоперативен периодполучават голям брой лекарства за заболявания на различни органи и системи, които могат да потиснат чревната функция, което влошава метаболитните нарушения в организма.

Фактори, предразполагащи към развитие на остър нетоксичен мегаколон (синдром на Огилви)
Хирургическа интервенция
Обща анестезия
Различни лекарства
Застойна деснокамерна сърдечна недостатъчност
Съпътстващи тежки гнойно-инфекциозни усложнения
Хронични обструктивни белодробни заболявания
Съпътстващи неврологични заболявания
Диабет
Уремия
Счупване на бедрената кост
Електролитни нарушения баланс

4. Какви лекарства могат да повлияят развитието на остър нетоксичен мегаколон? Лекарства, свързани с развитието на остър нетоксичен мегаколон

Забележка.МАО - моноаминооксидаза.

5. Има ли значение диаметърът на сляпото черво при развитието на неговата перфорация при синдрома на Огилви?

Не. Няма връзка между перфорацията и диаметъра на цекума. Обикновено при провеждане на рентгеново контрастно изследване сляпото черво може да достигне 9-10 cm в диаметър. При перфорация на червата при пациенти с механична обструкция на дебелото черво диаметърът на цекума е средно 11 см. При пациенти със синдром на Огилви перфорацията на цекума понякога се появява с диаметър по-малък от 12 см, докато често диаметърът на цекума сляпото черво може да достигне 25 cm и пациентите могат да се възстановят без усложнения. Едно проучване установи, че при пациенти, развили следоперативно синдром на Огилви, рискът от перфорация на цекума се увеличава, когато цекумът е с диаметър повече от 14 cm. За появата на перфорация най-голямо значение има степента и продължителността на разширението на цекума.

6. Какви са възможностите за лечение на пациенти с остър нетоксичен мегаколон?

Тъй като пациентите с остър нетоксичен мегаколон са изложени на висок риск от чревна перфорация, трябва да се вземат незабавни мерки за предотвратяване на това. опасно усложнение. Необходимо е незабавно да се спре прилагането на всякакви лекарства, които могат да влошат състоянието на пациента. Пациентът трябва да има назогастрална сондада евакуирате стомашното съдържимо и да го обърнете в леглото или, ако е възможно, да го накарате да се движи, за да премести газовете в дебелото черво. Трябва да се предприемат мерки за коригиране на метаболитни, водно-електролитни и хипоксични нарушения. На всеки 8-12 часа е необходимо да се извършва радиологично наблюдение на динамиката на разширяване на цекума. Ако се подозира механична обструкция в по-дисталните части на дебелото черво (например инвагинация, волвулус, дивертикулит, тумор), е необходимо да се извърши рентгеново изследванеизползване на водоразтворим контрастен агент или колоноскопия. Колоноскопията може да се използва и за незабавна декомпресия на дебелото черво. Безполезно, а в някои случаи и вредно е да използвате клизми (трябва, напротив, да изсмуквате течността на малки порции), перорални лаксативи, лактулоза и други осмотични средства, метоклопрамид, налоксон, холинергични лекарства (напр. урехолин, неостигмин). Ако пациентът е приемал антибиотици няколко дни преди появата на симптомите на разширение на дебелото черво, трябва да се има предвид развитието на псевдомембранозен колит. Тази диагноза може лесно да бъде пропусната при интензивно лечение на пациенти поради липсата на характерни за това състояние симптоми - кървава диария и болка в левия долен квадрант на корема. Ако тези мерки не доведат до подобряване на състоянието на пациента и разширяването на дебелото черво прогресира, е необходимо да се извърши ендоскопска декомпресия на дебелото черво. Алтернативен методе въвеждането от рентгенолог в дебелото черво на рентгеноконтрастна сонда с проводник и декомпресия на дебелото черво с негова помощ. При липса на ефект от консервативната терапия или при невъзможност за извършване на ендоскопска декомпресия на червата е показано хирургично лечение(приложение за цекостомия). Директната перкутанна декомпресия на цекума с помощта на рентгенови и колоноскопски техники също се използва успешно.

7. Какви са причините за развитието на остър токсичен мегаколон?

Острият токсичен мегаколон е сериозно усложнение Болест на Crohn и улцерозен колити може да представлява заплаха за живота на пациента. Следователно винаги трябва да се поставя въпросът за навременната диагноза. възпалителни заболяваниячервата, проявление късни етапикоето може да бъде остър токсичен мегаколон. Друга причина за развитието му може да бъде псевдомембранозен колит. Токсичен мегаколон, причинен от псевдомембранозен колит,може да се развие при пациенти, подложени на интензивна терапияи се прилагат антибиотици в продължение на няколко дни. В тези случаи идентифицирането на клиничните симптоми може да бъде трудно, тъй като пациентът е на механична вентилация или в кома. Токсичният мегаколон също може да бъде причинен от тифлит(възпаление на цекума). Други причини за токсичен мегаколон са по-редки. Те включват амебен колит, цитомегаловирусен колит, коремен тиф и бактериална дизентерия. И накрая, токсичният мегаколон може да бъде проява на исхемия на дебелото черво и да доведе до катастрофални последици, ако не бъде разпознат навреме.

8. Какво е типфлит?

Тифлитът е възпалително увреждане на цекума, което се развива на фона на неутропения и води до некротични промени в стената му. Въпреки че некротизиращият тифлит е описан за първи път при деца, подложени на химиотерапия за левкемия, той може да се появи и при възрастни пациенти, получаващи химиотерапия за злокачествено заболяване, имуносупресивна терапия за трансплантация на органи, при пациенти с лекарствено индуцирана неутропения (която не е свързана с злокачествени новообразувания), с апластична анемия и циклична неутропения. Некротизиращият тифлит може да се разпространи в терминалния илеум, дясната страна на дебелото черво или апендикса. Некротичният процес в чревната стена може да прогресира до пълното унищожаване на органа. След некроза на лигавицата, настъпила по неизвестни причини, се развива бактериална инвазия от чревния лумен, последвана от некроза на стената му, дилатация на дебелото черво и често перфорация.
Честотата на смърт е много висока (средно 40-50%), което обикновено е следствие от чревна перфорация и развитие на перитонит.

9. Как можете да разграничите токсичния от нетоксичен мегаколон?

За диференциална диагноза е най-добре внимателно да се проучи клинични проявлениязаболявания. За да направите правилна диагноза, трябва да обърнете внимание на медицинската история, използваните лекарства, метаболитните характеристики и наличието или отсъствието на прояви на хипоксия. Ако се открие кръв в изпражненията, левкоцитоза, клостридиален токсин, логично е да се предположи, че в такъв случай ние говорим заза остър токсичен мегаколон. Ако пациентът има неутропения или левкемия, трябва да се мисли за некротизиращ тифлит. Рентгеновото изследване изисква диференциране на увреждането на дясната страна на дебелото черво и цекума от разширения панколит. При остър токсичен мегаколон, причинен от улцерозен колит, обикновено цялото дебело черво е ангажирано в патологичния процес. Знакът "отпечатък" на рентгенография на дебелото черво показва наличието на исхемия. Липсата на хаустрация на дебелото черво е типичен знакязвен колит. Язвено увреждане на стените на дебелото черво може да бъде причинено от цитомегаловирусна инфекция, болест на Crohn, амебиаза и бактериална инфекция.

10. Какви са клиничните прояви на острия токсичен мегаколон при възпалителни заболявания на червата?

Токсичният мегаколон е най-тежкото и потенциално животозастрашаващо усложнение язвен колит. В ерата преди широкото използване на диагностичната колоноскопия и развитието на интензивна консервативна терапия, токсичният мегаколон много рядко е първата проява на улцерозен колит. С подобрения в методите за диагностика и лечение, острият токсичен мегаколон обикновено е проява на прогресиращ хроничен улцерозен колит. Обикновено пациентите показват свежи промени в червата, характерни за улцерозен колит. При някои пациенти интензивността и честотата се увеличават чревно кървене, други изпитват по-чести епизоди на диария. Пациентите се оплакват от повишена коремна болка и подуване на корема. Треската е често срещана. В зависимост от степента на интоксикация пациентите могат да развият хипотония, хиповолемия и електролитни нарушенияпричинени от натрупване на течност в третото пространство и дори нарушения на съзнанието. Понякога има тахикардия, анемия и изместване на левкоцитната формула вляво. При пациентите концентрацията на серумен албумин намалява. Флуороскопията обикновено показва дилатация на цялото дебело черво, въпреки че сегментарна дилатация на дебелото черво е описана при болестта на Crohn и някои случаи на улцерозен колит. Изолираната дилатация на цекума, характерна за острия нетоксичен колит, никога не се среща при остър токсичен мегаколон, усложняващ възпалителни заболявания на червата. Перфорация на дебелото черво, септичен шок и смърт са чести резултати от остър токсичен мегаколон. В случаите, когато концентрацията на серумен албумин достигне 19 g / l и по-ниска, перфорацията на червата завършва със смъртта на пациента в 90% от случаите.

11. Как да се лекува остър токсичен мегаколон при пациенти с възпалителни заболявания на червата?

На първо място, пациентът трябва мерки за реанимация, насочени към коригиране на водно-електролитния баланс. В началото на остър пристъп може да се наложи кръвопреливане. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран и на червата трябва да бъде осигурен функционален покой, предимно включващ поставяне на назогастрална сонда и стомашна декомпресия. Декомпресията на дебелото черво може да е необходима и често трябва да се извършва преди колоноскопска декомпресия. Необходимо е да се започне интравенозно приложение на стероидни хормони и антибиотици. За инфузионна терапия и парентерално хранене е необходимо да се катетеризира централната вена. В този случай не трябва да се използват наркотични аналгетици и антихолинергични лекарства. Трябва да се помни, че употребата на стероидни хормони може да причини клинична картинапо-изтрити и следователно такива пациенти изискват постоянно наблюдение, включително обективен преглед, ежедневно проследяване на лабораторните показатели и рентгенография, за да не се пропусне срокът за ранна хирургична интервенция.
Изборът на времето за хирургична интервенция остава спорен въпрос, тъй като перфорацията на червата завършва фаталеннай-малко в 50% от случаите, а при дълбока хипоалбуминемия - в 90%. Въпреки че няма консенсус кога е най-добре да се извърши операция, все пак е ясно, че пациентът подлежи на незабавна операция в случай на чревна перфорация, признаци на перитонит, ендотоксинов шок, бързо клинично влошаване, въпреки интензивното лекарствена терапия, със значителна дилатация на цекума (както при остър нетоксичен мегаколон), особено на фона на дълбока хипоалбуминемия (с концентрация на протеин под 19 g/l). Ако състоянието на пациента се стабилизира с консервативна терапия, тогава трябва да се обмисли планова хирургия, тъй като повечето пациенти ще получат рецидив на заболяването през следващите няколко седмици или месеци. Затова трябва да прибягвате до хирургична интервенциямежду 1-ва и 4-та седмица след стабилизиране на пациентите, когато нивата на смъртност след операцията са най-ниски. В момента няма точни клинични признациприближаваща екзацербация на остър токсичен мегаколон.

12. Как е най-добре класифициран хроничният мегаколон?

Има вродени и придобити форми на хроничен мегаколон. Вродена формаобикновено се проявява в неонаталния период (например болест на Hir-sprung). Това наследствено заболяване се причинява от аганглионоза на ректума, започваща от зъбната линия ануси се простира нагоре до различни дължини. Степента на увреждане на дебелото черво определя клиничните прояви на заболяването: ако е засегнат по-дълъг сегмент от червата, заболяването се проявява веднага след раждането, докато ако е засегната малка част от червата, заболяването може се появяват за първи път в зряла възраст. Това е основата за разделянето на болестта на Хиршпрунг на късосегментни и ултракъсосегментни форми.Описани са и други варианти на засягане на дебелото черво.
Ако пациент с хроничен нетоксичен мегаколон няма нито една от формите на вроден мегаколон, тогава неговото заболяване се определя като придобита формамегаколон. Повечето случаи се класифицират като хроничен придобит мегаколон. Много форми, като идиопатичната чревна псевдообструкция, имат фамилно разпространение, въпреки че все още не е ясно дали това е причинено от генетични фактори или влияние на околната среда.

Причини за развитие на хроничен придобит мегаколон
Идиопатичен хроничен мегаколон (най-често)
Амилоидоза
болестта на Паркинсон
Миопатична идиопатична чревна псевдообструкция
Невропатична идиопатична чревна псевдообструкция
Мускулна дистрофия
Болест на Чагас
склеродермия
Диабет
Психогенен запек
Порфирия
Феохромоцитом
Хипотиреоидизъм
Хипокалиемия

13. Помага ли рентгеновото изследване с контрастно вещество за установяване на причините за остър и хроничен мегаколон?

Да, помага. Алгоритъмът по-долу съчетава класическите функции различни формиостър и хроничен мегаколон, открит при пациенти с дилатация на дебелото черво. Анамнестичните данни обикновено помагат да се разграничи острия от хроничния мегаколон. В допълнение към анамнестичната информация, за диференциална диагноза голямо значениеима рентгенови данни. Също така е необходимо да се помни, че причината за дилатация на дебелото черво може да бъде различни видове механична чревна обструкция, като волвулус, стеноза на чревния лумен от тумор, чревна стриктура, възпалително заболяване на червата, чревна исхемия и дивертикулит.

Алгоритъм за диференциална диагноза на необструктивни видове мегаколон

Диференциалът е много важен диагностика на механична обструкциядебело черво. Псевдообструкцията има същите признаци и дори рентгенологични прояви като обструкцията на дебелото черво, но няма механично запушване. Обикновената рентгенография предполага обструкция на лявата половина на дебелото черво, но контрастното изследване не разкрива обструкция.

В същото време, псевдообструкцияможе да бъде толкова тежък, че да причини исхемия на дясната половина на дебелото черво и дори неговата перфорация поради високо интрамурално налягане.

Механизъм за псевдообструкция ()неизвестен Смята се, че тази ситуация възниква поради симпатикова хиперактивност, потискане на парасимпатиковата активност или и двете. Повечето пациенти вече са в болницата по друга причина, когато получат псевдообструкция. При жените това е рядка, добре позната последица от раждането, но по-често псевдообструкцията се появява след голяма нечревна операция, травма или на фона на сериозно заболяване.

Въпросът не е да започне операцията при съмнение за обструкция на дебелото червобез предварителна контрастна клизма или колоноскопия. Извършване на лапаротомия при стар пациент с тежко обременяване съпътстващи заболявания, само намирането на раздуто дебело черво без никаква обструкция е рецепта за катастрофа. Избягвайте я! Тези пациенти не трябва да се оперират, а да се лекуват консервативно, включително декомпресия на червата чрез колоноскопия.

При консервативно лечение инжектирането на 2 mg неостигмин (убретид) предизвиква перисталтика и изпразване на дебелото черво в рамките на няколко минути. Страничните ефекти на неостигмин включват брадикардия, слюноотделяне, повръщане и спазми в корема, така че пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван по време на лечението. Ако лечение с лекарстванеефективна, колоноскопията може да помогне за разтоварване на червата. Основното внимание трябва да се обърне на декомпресията на значително разтегнатия цекум; Понякога може да се наложи повторна колоноскопия.

След разтоварване колоноскопияДебела и дълга изпускателна тръба за газ се оставя на място за няколко дни. Диагностична клизма с гастрографин може да даде терапевтичен ефект- хиперосмоларното контрастно вещество стимулира чревната перисталтика.

хирургияпоказан при перфорация на цекума или некомпетентност лечение с лекарствакогато сляпото черво достига гигантски размери. Ако възникне чревна некроза или перфорация, е необходима дясна хемиколектомия. В случаите, когато се развие функционална обструкция в лявата половина на дебелото черво, първичната анастомоза не е препоръчителна. Най-добрият изход от тази ситуация е крайна илеостомия и отстраняване на дисталния край на дебелото черво през същия отвор, т.е. образуване на "двуцевна" стома. Това опростява последващото възстановяване на чревната непрекъснатост чрез локална интервенция в областта на чревните стоми и без широко отваряне на коремната кухина.

Ако по време на лапаротомияСляпото черво е разтегнато, но жизнеспособно; повечето хирурзи избират цекостомия. Тубулната цекостомия е "мръсна"; то е свързано с голяма сумалокални усложнения - като изтичане на фекално съдържание около стомата и по-нататък в коремната кухина. Използвайте мека тръба с голям диаметър и вкарайте края й в лумена на сляпото черво с двоен ремъчен шев; Цекостомата трябва да бъде внимателно фиксирана към коремната стена (както правите с гастростома). Цекостомната тръба често се запушва с изпражнения, така че трябва да се измива редовно. Реална алтернатива на тубуларната цекостомия е „формално зрялата” цекостомия: проста екстериоризация на част от цекума и зашиването й към околната кожа.Тази интервенция при тежко болни пациенти с псевдообструкция може да се извърши под локална анестезия.

Острата дилатация на дебелото черво може да възникне в резултат на 3 патологични състояния:

• Токсичен мегаколон (усложнение на възпалително заболяване на червата или инфекция с Clostridium difficile).
• Механична обструкция.
• Остра псевдообструкция на дебелото черво.

Острата псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Олигви) е патологично състояние, характеризиращо се със значителна дилатация на цекума и дясната половина на дебелото черво (въпреки че понякога може да се разшири до ректума), при липса на анатомично увреждане, което предотвратява движението на чревното съдържимо . Отделно е хроничната чревна псевдообструкция патологично състояниеи не се обсъжда тук.

Етиология

Острата псевдообструкция на дебелото черво се развива на фона на други заболявания при 95% от пациентите . В първоначалния доклад на Oligvi и двамата пациенти са имали ретроперитонеална злокачествени образувания . Името на автора на този доклад в момента се използва за описание на всички случаи на остра псевдообструкция на дебелото черво, развиващи се в резултат на различни терапевтични и хирургични патологии. В ретроспективен анализ на 400 случая на остра псевдо-обструкция, трите най-често свързани състояния са травма (11%), инфекция (10%) и сърдечно заболяване (особено миокарден инфаркт и застойна сърдечна недостатъчност, 10%). .

Друг ретроспективен анализустановено, че 15 от 48 пациенти са имали операция или травма на гръбначния стълб или ретроперитонеума (52%), докато 20% са претърпели сърдечна операция . Въпреки това, острата псевдообструкция е рядко усложнение на сърдечната хирургия, възникващо в следоперативния период, според едно проучване, само при 3 от 5438 пациенти (0,06%) .

Метаболитен дисбаланс (особено хипокалиемия, хипокалцемия или хипомагнезиемия) и прилагането на лекарства се срещат при повече от 50% от пациентите със синдром на Oligvi ; тези фактори обаче са единственият рисков фактор само в около 5% от случаите .

Патогенеза

Точният механизъм на развитие на дилатация на дебелото черво при пациенти с остра псевдообструкция на дебелото черво не е известен. Клиничната връзка с ретроперитонеалните тумори и спиналната анестезия предполага роля на автономната нервна система. Прекъсването на парасимпатиковата инервация на ниво S2-S4 води до атония на дебелото черво и функционална проксимална обструкция . Въпреки това, обяснения за механизма на развитие на дилатация на дебелото черво при пациенти без лезии парасимпатикови нервилипсват.

Клинична картина и диагноза

Острата псевдообструкция на дебелото черво е по-честа при мъже и при пациенти на възраст над 60 години . Гадене, повръщане, коремна болка, запек и парадоксална диария са основните, макар и много различни, клинични симптоми . Подуването винаги е налице и може да причини затруднено дишане . Няма физикални и лабораторни данни, патогенни за остра дебелочревна псевдообструкция. Физикалният преглед разкрива тимпанит, въпреки че перисталтиката се чува при почти 90% от пациентите . Перитонеалните симптоми липсват в ранните стадии на заболяването, появата им показва предстояща перфорация. Лабораторните изследвания могат да разкрият електролитни аномалии (хипокалиемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия), както беше споменато по-рано. Ако е налице левкоцитоза, тя се дължи или на основното заболяване на пациента, или на предстояща перфорация, а не на псевдообструкция. Рентгенографията на корема разкрива разширено дебело черво, от сляпото черво до далачния ъгъл и понякога до ректума. Хаустрацията остава нормална. Колоноскопия или иригография с водоразтворим контраст е необходима за потвърждаване на диагнозата и изключване на обструкция и токсичен мегаколон.

Диференциална диагноза

Диагнозата остра псевдообструкция на дебелото черво може да се постави само след изключване на токсичния мегаколон и механичната обструкция. Пациентите с механична обструкция често се оплакват от спазми в корема, но липсата на болка, особено при пациенти в напреднала възраст или следоперативни пациенти, приемащи наркотици, не изключва тази диагноза. Както в случая с псевдообструкцията, механичната обструкция няма патологични физикални и лабораторни находки. Знак за прекъсване (липса на газове в дисталните части на дебелото черво и ректума) или нива на течности в тънко червона рентгенография са характерни за механична обструкция, но могат да се наблюдават и при пациенти със синдром на Oligvi. Пациент с токсичен мегаколон обикновено е в тежко състояние с треска, тахикардия и коремно напрежение. Те често имат история кървава диарияили други симптоми на възпалително заболяване на червата. Рентгенографиите могат да покажат признак на "пръстов отпечатък" поради наличието на субмукозен оток или удебеляване на чревната стена. Остър колитвизуализира се чрез сигмоидоскопия.

Лечение

Има няколко контролирани проучвания, сравняващи различни възможности за лечение на остра псевдообструкция на дебелото черво. Следователно препоръките се основават до голяма степен на ретроспективни прегледи и личен опит. Лечението включва:

• Спомагателна терапия и отстраняване на възможни продуциращи фактори (опиати, антихолинергици).
• Фармакологични средства и нежни клизми, които могат да стимулират мотилитета на дебелото черво.
• Колоноскопска декомпресия
• хирургия

Необходими са ежедневни рентгенови лъчи за измерване на диаметъра на дебелото черво и идентифициране на пациенти, които се нуждаят от декомпресия с колоноскоп или операция. . По-голямата част от пациентите (85-90%) се възстановяват с намаляване на диаметъра на червата след лечението .

Спомагателна терапия и елиминиране на причинните фактори.

Поддържаща терапия, включваща елиминиране на възможни причинни факторие част от лечението на всички пациенти със синдром на Oligvi. Това може да включва:

1. Лечение на обратимо основно състояние като инфекция или застойна сърдечна недостатъчност.
2. Интравенозно приложение на течности (трябва да се избягва перорален прием).
3. Корекция на електролитни нарушения (особено хипомагнезиемия, хипокалцемия и хипокалиемия).
4. Назогастрална сонда с интермитентна активна аспирация.
5. Изходна тръба за газ.
6. Отменете ненужно лекарства, особено лекарства, успокоителнии лекарства с антихолинергични странични ефекти.

Фармакотерапия

Леки клизми могат да се прилагат на пациенти със синдром на Oligvi, въпреки че те са свързани с 5% честота на перфорация в едно проучване. .

Няма достатъчно данни относно употребата на прокинетични средства при лечението на остра псевдообструкция на дебелото черво.

Неостигмин.Няколко доклада показват, че неостигминът, инхибитор на ацетилхолинестераза, може да бъде ефективен за постигане на бърза декомпресия на дебелото черво . В контролирано проучване 21 пациенти с диаметър на сляпото черво най-малко 10 cm и липса на отговор на поне 24 часа консервативна терапия са разпределени на случаен принцип на неостигмин (2,0 mg IV) или физиологичен разтвор IV . При пациенти от групата на плацебо, ако няма ефект, се предписва неостигмин. Бърза декомпресия е постигната при 11 пациенти (91%), получаващи неостигмин и нито един, получаващ плацебо. Нещо повече, 7 пациенти в плацебо групата, на които след това е предписан неостигмин, са имали бърза клинична полза и значително по-голямо намаляване на дисталния диаметър на дебелото черво в сравнение с тези, които са продължили да получават плацебо. Средното време за отговор е 4 минути (диапазон 3 до 30 минути) и повечето пациенти имат траен отговор. Първоначалната терапия се счита за неуспешна при 3 пациенти, единият от които постига траен ефект след втората доза, другите двама изискват декомпресия през колоноскоп поради повтаряща се дилатация.

Най-честата нежелана реакция е лека/умерена коремна болка, която е преходна. При няколко пациенти също са наблюдавани прекомерно слюноотделяне и повръщане. Симптоматична брадикардия, изискваща приложение на атропин, е наблюдавана при 2 пациенти. Поради това пациентите трябва да бъдат инструктирани да останат в легнало положение най-малко 60 минути след приложението на лекарството, необходимо е сърдечно наблюдение и атропинът трябва да бъде наличен за приложение. Пациентите с брадиаритмии или получаващи бета-блокери са група повишен риск. Клиничен опитпоказва, че повече ниски дозилекарство (1,5 mg) също може да бъде ефективно и може да намали честотата спазми болкав стомаха, гадене и повръщане. Поради горното странични ефектинеостигмин трябва да се използва с повишено внимание.

Еритромицин.Еритромицинът се свързва с рецепторите на мотилин в червата и стимулира свиването на гладката мускулатура. Има съобщения за успешно лечениепациенти с интравенозен еритромицин (250 mg в 250 ml физиологичен разтворна всеки 8 часа в продължение на 3 дни) или перорално (250 mg 4 пъти дневно в продължение на 10 дни) .

Цизаприд.Един пациент е бил успешно лекуван с цизаприд, 10 mg IV на всеки 4 часа за до 4 дози, последвани от 10 mg перорално три пъти дневно. . Цизаприд за венозно приложениене се предлага в Съединените щати и не е известно дали само пероралното приложение е ефективно. Във всеки случай употребата на цизаприд е строго ограничена в Съединените щати поради връзката му с развитието на сърдечни аритмии.

Декомпресия.

Декомпресията при пациенти със синдром на Oligvi може да включва ендоскопска декомпресия и поставяне на декомпресионна тръба или перкутанна цекостомия. Последната процедура е по-инвазивна, изисква комбиниран ендоскопски и радиологичен подход и обикновено се използва само при пациенти с неуспешна ендоскопска декомпресия .

За първи път се съобщава за успешна колоноскопска декомпресия при пациенти със синдром на Oligvi през 1977 г. . Ролята му при лечението на такива пациенти обаче остава спорна. Степента на успеваемост на ендоскопската декомпресия при неконтролирани проучвания варира от 69 до 90% . Въпреки това, в ретроспективно проучване на 25 пациенти с рак, псевдообструкция и диаметър на сляпото черво между 9 и 18 cm, 23 са имали резолюция без колоноскопия, обикновено в рамките на 48 часа . В допълнение, нивата на заболеваемост и смъртност, свързани с колоноскопия за синдром на Oligvi, са съответно 3% и 1%. . Тези цифри са значително по-високи, отколкото при пациенти без псевдообструкция. Няма данни за диаметъра на дебелото черво, което служи абсолютна индикацияза декомпресията степента на дилатация е може би по-важна от абсолютния диаметър на дебелото черво . Въпреки това, опит за колоноскопска декомпресия е показан, ако е неефективен. адювантна терапияи разширяване на диаметъра на червата до 11-13 cm или признаци на клинично влошаване. Не трябва да се използва обичайният метод за подготовка за колоноскопия - балансиран електролитен разтвор. Водните клизми могат да се прилагат през ректална сонда с повишено внимание, но обикновено след такива клизми се отделят малко изпражнения поради дилатация и липса на пропулсивна активност на дебелото черво. Повтаряща се дилатация, изискваща повторна колоноскопска декомпресия, възниква при приблизително 40% от пациентите с първоначално успешна декомпресия . Въпреки че има недостатъчно количествоПри контролирани проучвания поставянето на тръба за декомпресия с водач по време на колоноскопия може да намали необходимостта от повторна колоноскопска декомпресия :

• Водещата тел се прекарва през канала на колоноскопа след достигане на дисталната част на напречното дебело черво.
• Трябва да се аспирира газ от червата и водачът да се остави на място, докато колоноскопът се изтегля внимателно.
• Декомпресионна тръба (с няколко странични отвора) може да бъде прекарана през водач в дисталното напречно дебело черво.

За да се сведе до минимум инсуфлацията на въздух, не трябва да се проверява цялото дебело черво и водачът не трябва да се вкарва в цекума.

хирургия.

Рядко се налага операция. Използва се при пациенти с неуспешна консервативна и ендоскопско лечениеили пациенти с признаци на перитонит или перфорация. Видът на операцията зависи от хирургическата находка. Хирургично поставяне на цекостомна тръба или дясна хемиколектомия с първична анастомоза може да се извърши при пациенти без перфорация. При редки пациенти с перфорация може да се извърши тотална колектомия, илеостомия или процедура на Хартман за създаване на илеоректална анастомоза. Процедурата на Хартман включва резекция на болната част на дебелото черво, създаване на крайна колостомия и създаване на ректално пънче, с възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво 3 месеца по-късно.

Литература

1. Vanek, VW, AlSalti, M. Остра псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Ogilvie). Анализ на 400 случая. Dis Colon Rectum 1986; 29:203.
2. Огилви, У.Х. Колики на дебелото черво поради симпатикова депривация: нов клиничен синдром. Br Med J 1948; 2:671. (Препечатано в Dis Colon Rectum 1987;30:984).
3. Jetmore, AB, Timmcke, AE, Gathright, JB Jr, et al. Синдром на Ogilvie: Колоноскопска декомпресия и анализ на предразполагащи фактори Dis Colon Rectum 1992; 35:1135.
4. Johnston, G, Vitikainen, K, Knight, R, et al. Промяна на гледната точка върху стомашно-чревните усложнения при пациенти, подложени на сърдечна хирургия. Am J Surg 1992; 163:525.
5. Джонсън, К. Д., Райс, Р. П. Рентгенологична оценка на грубото раздуване на цекума. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:1211.
6. Stephenson, BM, Morgan, AR, Salaman, JR, et al. Синдром на Огилви: Нов подход към стар проблем Dis Colon Rectum 1995; 38:424.
7. Turegano-Fuentes F, Munoz-Jimenez F, Del Valle-Hernandez E, et al. Ранно разрешаване на синдрома на Ogilvie с интравенозен неостигмин: просто, ефективно лечение. Dis Colon Rectum 1997; 40:1353.
8. Ponec, RJ, Saunders, MD, Kimmey, MB. Неостигмин за лечение на остра псевдообструкция на дебелото черво. N Engl J Med 1999; 341:137.
9. Bonacini M, Smith, OJ, Pritchard T. Еритромицин като терапия при остра псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Ogilvie) J Clin Gastroenterol 1991; 13:475.
10. Armstrong, DN, Ballantyne, GH, Modlin, IM. Еритромицин за рефлексен илеус при синдром на Ogilvie Lancet 1991; 337:378.
11. MacColl C, MacConnell KL, Baylis B, et al. Лечение на остра псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Огилви) с цизаприд Гастроентерология 1990; 98:773.
12. vanSonnenberg, E, Varney, RR, Casola, G, et al. Перкутанна цекостомия за синдром на Огилви: Лабораторни наблюдения и клиничен опит. Радиология 1990; 175:679.
13. Кукора, Дж. С., Дент, Т. Л. Колоноскопска декомпресия на масивна необструктивна дилатация на цекума. Arch Surg 1977; 112:512.
14. Рекс, Д.К. Остра псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Ogilvie) Гастроентеролог 1994; 2:233.
15. Sloyer, A.F., Panella, V.S., Demas, B.E., et al. Синдром на Ogilvie. Успешно лечение без колоноскопия. Dig Dis Sci 1988; 33:1391.
16. Месмер, Дж. М., Уолпър, Дж. К., Лоуе, К. Дж. Ендоскопско асистирано поставяне на тръба за декомпресия на остра колонна псевдообструкция. Ендоскопия 1984; 16:135.

• Травма, изгаряния
• Скорошна операция
• Лекарства (напр. опиоидни аналгетици, фенотиазини)
• Дихателна недостатъчност
• Нарушения на електролитен и киселинно-базов дисбаланс
• Диабет
• Уремия

Остра динамика чревна непроходимостразвива се с наранявания, различни операции, хирургични интервенциив тазовите органи и електролитни нарушения като хипокалиемия. Точната причина е неизвестна, но е установено, че динамичната чревна непроходимост възниква поради дилатация на дебелото черво под въздействието на механични фактори.

Диагностика на синдрома на Огилви

Диагнозата се поставя въз основа на прегледна рентгенография на коремната кухина, при която се установява раздуване на дебелото черво с газове и липса на перисталтични шумове при аускултация.

По-вероятно е звуците от червата да са нормални или високи.

Лечение на синдрома на Огилви (остра динамична чревна непроходимост)

• Нищо през устата, назогастрална сонда, инфузионна терапия. Иригографията с водоразтворим контраст елиминира механичната обструкция, а хиперосмоларен разтвор подпомага изпразването на дебелото черво.
• Колонът се декомпресира с помощта на газова тръба. При остра обструкцияприложението на неостигмин метил сулфат е ефективно. По време на приложението на лекарството е необходимо ЕКГ наблюдение: в случай на брадикардия се прилага интравенозно атропин. Отговорът обикновено настъпва в рамките на 20 минути; приложението на лекарството може да се повтори три пъти до постигане на ефекта.
• Хирургично лечение се препоръчва, ако луменът на цекума надвишава 11 cm и няма отговор на лекарствената терапия и ендоскопските процедури. В този случай се използва разтоварваща колостомия, а при фебрилитет, левкоцитоза и наличие на перитонеални симптоми понякога се извършва дясна хемиколектомия.

Лечението се състои в повлияване на основното заболяване и коригиране на биохимичните нарушения. Антихолинестеразното лекарство неостигмин метилсулфат често е ефективно за повишаване на парасимпатиковата активност и чревния мотилитет. Декомпресията с ректална сонда или нежна колоноскопия може да бъде ефективна, но трябва да се повтаря, докато състоянието се разреши. В тежки случаи е показана цекостомия.