Нарушение менструален цикъл- нарушаване на ритъма и характера на менструалния цикъл. Продължителността на цикъла варира от 21 до 35 дни, продължителността на самата менструация е 3-7 дни. Стандартната загуба на кръв през критичните дни често не надвишава 60 ml.

Всяко отклонение от нормата може да се счита за нарушение на менструалния цикъл. Когато възникнат първите проблеми, е важно да се подложи на цялостна диагностика от специалист, тъй като те често водят до загуба репродуктивна функция. Понякога нарушенията на цикъла затрудняват оплождането на яйцеклетката или износването на дете. Запознайте се и Отрицателни последиципод формата на тумори ракови клеткикоито засягат женските полови органи, което като цяло води до влошаване на благосъстоянието и намаляване на жизнения потенциал.

Нарушенията, които променят нормалния ход на менструалния цикъл, трябва да се лекуват правилно и своевременно. В противен случай бездействието ще доведе до още по-сериозен провал и невъзможност за зачеване. Нестабилността на менструацията при тийнейджърките изисква специално внимание. Първото изхвърляне може да бъде прекалено обилно и продължително. При силно кървенемомичетата се чувстват изтощени и слаби, което се отразява на тяхното благосъстояние и умствени способности. Ако в продължение на няколко месеца са налице големи кръвозагуби, лекарският контрол е изключително необходим.

Неуспех може да възникне и ако има дисбаланс в сексуалния живот ( дълго въздържаниеили необичайно чести полови контакти). При липса на полов акт менструацията често е доста болезнена и не навреме. Възможно е също така да настъпи внезапна бременност, при която жената да го възприеме като пореден провал. Поради тази причина непланираното посещение при гинеколога е важно.

Причини за менструални нередности

Менструалните нередности могат да възникнат поради следните причини:

• инфекциозно увреждане на тазовите органи. При първото подозрение за инфекция е необходимо да се подложи на изследване за патогена. Най-често това са хламидия, микоплазма и уроплазма;
• хормонални причинименструални нередности. В този случай хормоналният фон на пациента се изследва внимателно и се изследва функционирането. щитовидната жлеза. Промени настъпват както при прекомерната, така и при намалената му активност. Понякога проблемът е свързан с неправилно функциониране на надбъбречните жлези и предишни заболявания ( варицела, рубеола, чести ARVI) в детството или юношеството;
• наднормено тегло. Това силно затруднява зачеването и не позволява нормалното носене на плода по време на бременност, ако такава настъпи. При някои жени, при бързо наддаване на тегло, менструацията може да изчезне напълно, което впоследствие води до други нарушения, свързани с менструалния цикъл;
• прекомерна слабост. Липсата на витамини, микроелементи и липсата на мастна тъкан допринася за менструалните нередности;
• промяна в климатичните условия. Повреди възникват при промени в часовите зони и климатичните зони;
• лоши навици. Репродуктивната система страда много от редовната употреба на наркотици, никотин и алкохол, което води до нарушаване на цикъла;
• рецепция лекарства. Антибиотиците са от особено значение и хормонални контрацептиви;
• скрити заболявания. Менструалният цикъл също претърпява промени на фона на други сериозни заболявания. Причините могат да бъдат емоционален стрес, психично заболяване, хронична депресия. Препоръчително е да се подложите на задълбочен преглед след наранявания на пикочно-половата система.

Дефектите в развитието също оказват влияние върху естеството на менструацията. Например липсата на яйчници или вагина заплашва пълна липса критични днии слабо недоразвитие на вторичните полови белези.

Видове менструални нередности

Както причините за менструалните нередности, така и техните прояви са разнообразни. Въпреки голямото разнообразие от причини, основните симптоми засягат честотата и продължителността на менструацията, което противоречи на нормата. Количеството менструално течение при нарушения на цикъла става оскъдно, обилно или зацапващо. Що се отнася до болката, понякога тя прави жената невъзможна дори за най-лесната работа. Ако такова заболяване се появи преди менструацията и не изчезне след нея, тогава също е необходимо да се лекуват нарушенията.

Менструалният цикъл с нередности се държи различно във всеки отделен случай. Класификацията включва разделянето на промените в 2 основни групи.

1. Разлики в честотата и продължителността на цикъла:
   • полименорея - кратък интервал - до 22 дни;
   • олигоменорея - дълъг период - от 35 дни;
   • аменорея - липса на менструация в продължение на шест месеца или повече.
2. Промени в характера на менструацията:
   • хипоменорея - кратка продължителност- до 3 дни;
   • хиперменорея - удължена продължителност - над 7 дни;
   • менорагия - продължителност - от 10 до 14 дни;
   • метрорагия - междуменструално маточно кървене;
   • алгодисменорея - придружена от силна болка по време на менструация и се характеризира с болезнен предменструален синдром.

Нередностите, свързани с менструалния цикъл, са придружени от спазми в долната част коремна кухинаи болки в лумбалната област. Някои жени също страдат от мигрена, гадене и чревни разстройства. Неприятни усещаниянаблюдава се при момичета както в рамките на няколко часа, така и по време на менструацията. Много от тях са трудни за лечение, често се влошават след раждането и се развиват в ендометриоза и възпаление на придатъците.

Диагностика на нарушения на менструалния цикъл

Стандартната схема на изпит е следната.

1. Събиране на данни за нарушения на цикъла. Първият етап ще бъде разговор между специалиста и жената, дошла при него с оплаквания. Това ще ви позволи да разберете най-малките подробности и нюанси по отношение на менструалния поток. В този случай лекарят обръща внимание на общия и психологическо състояниеболен. Нейната работа, навици и условия на живот трябва да бъдат обсъдени.
2. Изследване на женските полови органи и тяхното палпиране. На този етап могат да се открият вродени дефекти, туморни процеси, нехарактерно течение и възпаление.
3. Диагностика. Състои се от функционални и лабораторни методиизследвания (анализ на кръв/урина, определяне на нивата на хормоните, ехографиятазовите органи). Ако е необходимо, се вземат тестове, които могат да открият хромозомни патологии. Извършва се хистероскопия и се оценява състоянието на хипофизната жлеза.
4. Заключение от гинеколог и консултация с други специалисти. След установяване на причините менструални нередностиЧесто има нужда да си уговорите среща с терапевт, ендокринолог, генетик, остеопат, психиатър и др.

Лечение на нарушения на цикъла чрез остеопатични методи

Невъзможно е да се предвиди "поведението" на менструалния цикъл по време на лечение с остеопатични методи, тъй като всеки организъм е индивидуален. Лечението от този вид се характеризира с ефективност, която се проявява в изчезването на симптомите и подобряване на общото здраве. Остеопатията в гинекологията използва следните методи:

1. Краниосакрален. Тяхната основна задача е да нормализират функцията на хипоталамуса и хипофизната жлеза, тъй като тези процеси са отговорни за производството на хормони. Този метод възстановява хормоналните нива, което ви позволява да избегнете приема на синтетични хормони, които засягат абсолютно всички жизненоважни системи.
2. Висцерална. Те са насочени към възстановяване на производителността вътрешни органи. Често тазовите органи имат физически ограничения, които го затрудняват нормална работарепродуктивната система и води до липса на менструация. Тези техники могат да елиминират множество сраствания, връзки и измествания.

Лечението винаги започва с установяване на причините за менструалните нередности и потвърждаване на диагнозата, поставена от лекарите. Първо се вземат предвид прегледът и личните усещания на пациента. Специалист в тази област ще може да отстрани нередностите, свързани с менструалния цикъл: това включва възстановяване на кръвообращението, коригиране на „усукан“ таз и много други положителни промени.

Остеопатът има познания по краниална и висцерална терапия, а също така владее психосоматични и биодинамични техники. Тези умения позволяват да се коригират нарушенията на всяка жизненоважна система. Резултатът е не само хармоничното функциониране на репродуктивната система, но и стабилно психо-емоционално състояние. Остеопатията е безопасна и ефективна, тя ще премахне корена на проблема и ще настрои тялото на програма за „здравословие“.

ОБЩА ГИНЕКОЛОГИЯ. Глава 9. НАРУШЕНИЯ НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ

ОБЩА ГИНЕКОЛОГИЯ. Глава 9. НАРУШЕНИЯ НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ

Менструалните нередности могат да бъдат една от честите прояви гинекологични заболяванияили тяхната причина. Въпреки големите адаптивни възможности женско тяло, през последното десетилетие се наблюдава постоянно нарастване на репродуктивната дисфункция.

Колектор нозологични форминарушенията на менструалния цикъл се дължат на неговата многостепенна регулация. Неврохуморалната координация на менструалната функция се осъществява благодарение на координираната работа на мозъчната кора, специфични части на хипоталамуса, хипофизната жлеза, както и тяхното взаимодействие с периферните ендокринни органи и редица екстрахипоталамични структури. По правило нарушенията на менструалния цикъл са свързани с промени в системата за регулиране на репродуктивната функция или в целевите органи.

Наред със симптомите, характеризиращи един или друг вариант на нарушение на менструалния цикъл (аменорея, дисфункционално маточно кървене, алгодисменорея), се идентифицират най-честите невроендокринни синдроми, срещани в практиката - като синдром на Иценко-Кушинг, синдром на Шийн, синдром на Шерешевски-Търнър, поликистозни яйчници, както и предменструален, постхистеректомичен синдром и синдром след тотална овариектомия (посткастрация).

9.1. аменорея

аменорея- липсата на менструация за 6 или повече месеца е симптом на много гинекологични заболявания и синдроми. Възможно е да има и други промени освен аменорея менструална функция, като хипоменорея, опсоменореяИ олигоменорея -съответно оскъдна, кратка и рядка менструация.

Различават се физиологична, патологична, фалшива и ятрогенна аменорея.

Физиологичен аменорея - липса на менструация преди пубертета, по време на бременност, кърмене и след менопауза.

Патологични аменореята е симптом на гинекологични или екстрагенитални заболявания; могат да бъдат първични и вторични. Първична аменорея -липса на първа менструация след 16 години, втори -липса на менструация в продължение на 6 месеца при жени с предишна менструация.

Невярно аменорея - липса на отделяне на кръв от гениталния тракт поради нарушен отток поради атрезия цервикален каналили малформация на гениталиите; в същото време цикличната активност на яйчниците не е нарушена.

Ятрогенен аменорея възниква след хистеректомия и тотална оофоректомия. Може да е свързано и с приема лекарства(агонисти на гонадотропин, антиестрогенни лекарства). По правило менструацията се връща след спиране на лечението.

Известно е, че неврохуморалната регулация на менструалния цикъл се осъществява с участието на кората на главния мозък, подкоровите структури, хипофизната жлеза, яйчниците, матката и е едно цяло. Нарушение в което и да е звено неизбежно засяга други звена във веригата. Аменорея от всякаква етиология (всяко ниво на увреждане, с изключение на маточната форма) в крайна сметка води до хипоестрогенизъм и липса на овулация. Хипоестрогенизмът от своя страна е свързан с хиперандрогенизъм, чиято тежест зависи от нивото на увреждане. Такъв дисбаланс на половите хормони определя мъжествеността (вирилизъм): характерна структура на скелета, прекомерно окосмяване (хипертрихоза), окосмяване по мъжки модел (хирзутизъм), задълбочаване на гласа, хипертрофия на клитора, недоразвитие на вторичните полови белези.

В зависимост от преобладаващото ниво на увреждане на една или друга част от невро ендокринна системаразпределя аменорея от централен произход (хипоталамо-хипофиза), яйчникови, маточни форми, аменорея, причинена от патология на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза.Това условно разделение има голямо значениеда изберете тактика на лечение. Увреждане на всяко ниво на регулиране на менструалния цикъл и матката може да бъде функционаленили органичен произходили резултат вродена патология (Таблица 9.1).

Таблица 9.1.Причини за аменорея и ниво на увреждане репродуктивна система

9.2. Аменорея от централен произход

Аменореята от централен произход включва дисфункция както на мозъчната кора, така и на подкоровите структури (хипоталамо-хипофизна аменорея). Нарушенията на хипоталамо-хипофизната система могат да бъдат функционални, органични или следствие от вродена патология.

Аменореята от централен произход е по-често функционална и като правило възниква в резултат на излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Механизмите на нарушението се реализират чрез невросекреторни структури на мозъка, които регулират тоничната и циклична секреция на гонадотропини. Под въздействието на стрес се наблюдава прекомерно освобождаване на ендогенни опиоиди, които намаляват образуването на допамин, както и намаляване на образуването и освобождаването на гонадолиберини, което може да доведе до аменорея. При незначителни нарушения броят на ановулаторните цикли се увеличава и се появява дефицит на лутеалната фаза.

Най-често появата на централни форми на аменорея се предшества от психична травма, невроинфекции, интоксикация, стрес, усложнена бременност и раждане. Аменорея се наблюдава при всеки 3-ти пациент с шизофрения и маниакално-депресивна психоза, особено по време на обостряне. Важни са психологическият стрес и прекараните в детството инфекциозни заболявания. Физическото претоварване, свързано със значителен емоционален и волеви стрес, може да причини аменорея с психични, астеноневротични, астенодепресивни или астенохипохондрични разстройства. Менструацията спира внезапно. Заедно с аменорея, раздразнителност, сълзливост, главоболие, нарушение на паметта, увреждане на производителността, нарушение на съня. По време на войната в резултат на принудително гладуване жените рязко отслабнаха, което доведе до смущения в хипоталамо-хипофизната област и до така наречената военновременна аменорея. Психоемоционалният стрес също допринесе за това.

Функционалните нарушения на хипоталамо-хипофизната система водят до развитие анорексия нервоза, болест на Иценко-Кушинг, гигантизъм, функционална хиперпролактинемия. причини функционални нарушенияхипоталамо-хипофизна система:

Хроничен психогенен стрес;

Хронични инфекции (чести болки в гърлото) и особено невроинфекции;

ендокринни заболявания;

Прием на лекарства, които изчерпват резервите на допамин в централната нервна система (резерпин, опиоиди, инхибитори на моноаминооксидазата) и повлияват секрецията и метаболизма на допамин (халоперидол, метоклопрамид).

Анатомични нарушения на хипоталамо-хипофизните структури, водещи до Синдром на Schiehen И хиперпролактинемия, са както следва:

Хормонално активни тумори на хипофизата: пролактином, смесени пролактин- и АСТН-секретиращи аденоми на хипофизата;

Увреждане на стеблото на хипофизата в резултат на нараняване или операция, излагане на радиация;

Некроза на хипофизната тъкан, тромбоза на хипофизните съдове.

Вродена патология на хипоталамо-хипофизната система може да доведе до адипозогенитална дистрофия.

Независимо от причините за увреждане на хипоталамо-хипофизната област, производството на хипоталамусния GnRH се нарушава, което води до промени в секрецията на FSH, LH, ACTH, STH, TSH и пролактин. В този случай може да се наруши цикличността на тяхната секреция. Когато функцията на хипофизната жлеза за производство на хормони се промени, възникват различни синдроми. Намаляването на секрецията на FSH и LH води до нарушено развитие на фоликулите и следователно до недостатъчно производство на естроген от яйчниците. Вторичният хипоестрогенизъм, като правило, е придружен от хиперандрогенизъм, който от своя страна допринася за появата на вирилен синдром, умерено изразен при хипоталамо-хипофизни нарушения.

Тъй като хипофизната жлеза е отговорна и за метаболитни процеси, с увреждане на хипоталамо-хипофизната област, пациентите се отличават с характерен външен вид: затлъстяване, лунообразно лице, мастна престилка, стрии по корема и бедрата, но е възможна и прекомерна слабост със слабо изразени вторични полови белези. Затлъстяването и тежката загуба на тегло в резултат на нарушения на хипоталамо-хипофизната област влошават проявите на хормонална дисфункция.

До аменорея с анорексия нервоза води до рязко намаляване на секрецията на гонадотропини. Това често се наблюдава при постоянно желание за отслабване и бърз спадтелесно тегло с 15% или повече. Тази патология е често срещана сред тийнейджърките, които се изтощават с диета и физическа активност и може да бъде началото на психично заболяване. Липсата на менструация е един от първите признаци на началото на заболяването, което води момичетата при гинеколога. При преглед се забелязва рязко намаляване на подкожната мастна тъкан при жени с женски тип тяло. Вторичните полови белези се развиват нормално. При гинекологичен преглед се открива умерена хипоплазия на външните и вътрешните полови органи. Продължителната загуба на тегло може да доведе до брадикардия, хипотония и хипотермия. Впоследствие се появяват раздразнителност, агресивност и кахексия с пълна загуба на апетит и отвращение към храната. Хипоестрогенното състояние, заедно с липсата на хранене, предразполага пациентите към остеопороза.

Синдром на Иценко-Кушинг (болест) характеризиращ се с повишено производство на кортиколиберин от хипоталамуса. Това води до активиране на адренокортикотропната функция на предната хипофизна жлеза поради хиперплазия на базофилни клетки и в резултат на това хипертрофия и хиперфункция на надбъбречните жлези, прекомерно образуване на глюкокортикостероиди и андрогени. Последицата от такива хормонални нарушения е хиперкортицизъм, който води до хипокалиемична ацидоза, повишени процеси на гликогенеза, повишена кръвна захар и в крайна сметка до стероиден диабет. Заболяването се среща във всяка възраст. При децата болестта на Иценко-Кушинг е придружена от вирилизация с различна тежест, при възрастни в началото на заболяването се наблюдава аменорея, а по-късно се появяват признаци на вирилизация. Характеризира се с непропорционално затлъстяване с отлагане на подкожна мастна тъкан по лицето, шията и горната половина на тялото. Пациентите имат кръгло, цианотично-червено лице.

Кожата е суха, атрофична, с мраморен рисунък и участъци от пигментация и акне. По гърдите, корема и бедрата има лилаво-червени стрии.

Гигантизъм също става следствие от хиперплазия на еозинофилни клетки на хипофизната жлеза с повишено производство на соматотропни и лактогенни хормони. При хиперпродукция на GH растежът е прекалено висок, относително пропорционален или непропорционален. Прекомерното наддаване на височина обикновено се забелязва по време на предпубертетния и пубертетен период, в продължение на години. С течение на времето може да се развие акромегалоидно разширяване на чертите на лицето. От самото начало на заболяването се наблюдава хипогонадизъм, първична аменорея или ранно спиране на менструацията.

ДА СЕ Синдром на Schiehen водят до структурни промени в хипофизната жлеза поради масивно кървене след раждане или след аборт. В този случай се откриват некротични промени и интраваскуларна тромбоза в хипофизната жлеза. Исхемията на хипофизата също се улеснява от физиологичното намаляване на освобождаването на ACTH в следродовия период. Интраваскуларната тромбоза също води до промени в черния дроб, бъбреците и мозъчните структури. Експресивност клинични проявленияСиндромът на Schiehen зависи от размера и местоположението на лезията на хипофизната жлеза и съответно от недостатъчността на нейните гонадотропни, тиреоидни, адренокортикотропни функции. Заболяването често е придружено от клинична картина на хипофункция на щитовидната жлеза или вегетативно-съдова дистония. хипотоничен тип(главоболие, повишена умора, втрисане). Намаляването на хормоналната функция на яйчниците се проявява с олигоменорея и ановулаторно безплодие. Симптомите на пълна хипофункция на хипофизната жлеза са причинени от тежка недостатъчност на гонадотропните, тиреотропните и адренокортикотропните функции: персистираща аменорея, хипотрофия на гениталните органи и млечните жлези, плешивост, загуба на паметта, слабост, адинамия, загуба на тегло.

При събиране на анамнеза се изяснява връзката между началото на заболяването и усложненото раждане или аборт. Диагнозата може да се изясни чрез намаляване на кръвните нива на гонадотропини, TSH, ACTH, както и на естрадиол, кортизол, Т 3 и Т 4.

Хиперпролактинемия. Появата на аменорея от хипоталамо-хипофизен произход често е придружена от прекомерна секреция на пролактин - хиперпролактинемия. Пролактинът е единственият хормон на предния дял на хипофизната жлеза, чиято секреция постоянно се потиска от хипоталамуса и рязко се увеличава след освобождаването на хипофизната жлеза от контрола на хипоталамуса. Физиологична хиперпролактинемия се наблюдава по време на бременност и кърмене, при практически здрави жени по време на сън, след физическа дейност, както и при стрес. Възможна е хиперпролактинемия поради увреждане на вътрематочните рецептори с често кюретаж на лигавицата на тялото на матката, ръчно изследване на стените на матката след раждане.

Етиология и патогенеза.Причината за хиперпролактинемия може да бъде както анатомични, така и функционални нарушения в хипоталамо-хипофизната система. В допълнение, производството на пролактин се влияе от:

Естрогени, естроген-съдържащи орални контрацептиви;

Лекарства, които влияят на секрецията и метаболизма на допамин (халоперидол, метоклопрамид, сулпирид);

Лекарства, които изчерпват резервите на допамин в централната нервна система (резерпин, опиоиди, инхибитори на моноаминооксидазата);

Стимуланти на серотонинергичната система (халюциногени, амфетамини);

Хипофункция на щитовидната жлеза.

Патогенезата на хиперпролактинемията е нарушение на тоничния допаминергичен инхибиторен контрол на секрецията на пролактин, причинено от дисфункция на хипоталамуса. От ендогенните пролактин-инхибиращи вещества допаминът е най-важен. Намаляването на съдържанието му в хипоталамуса води до намаляване на нивото на пролактин-инхибиращия фактор и увеличаване на количеството на циркулиращия пролактин. Продължителното стимулиране на секрецията на пролактин води до хиперплазия на пролактотрофите, след което могат да се образуват микро- и макроаденоми на хипофизната жлеза.

30-40% от жените с хиперпролактинемия имат повишени нива на надбъбречните андрогени – DHEA и DHEA-S. Хиперандрогенизмът при хиперпролактинемия се обяснява с общата хипоталамична регулация на пролактин- и АСТН-секретиращите функции на хипофизната жлеза. В допълнение, рецептори за пролактин са открити в zona reticularis на надбъбречната кора.

Механизмът на репродуктивната дисфункция поради хиперпролактинемия е следният. В хипоталамуса, под влияние на пролактин, синтезът и освобождаването на GnRH и съответно LH и FSH намаляват. В яйчниците пролактинът инхибира гонадотропин-зависимия синтез на стероиди и намалява чувствителността на яйчниците към екзогенни гонадотропини.

Клинични симптоми.Хиперпролактинемията се проявява с нарушения на менструалния цикъл като хипо-, олиго-, опсо- и аменорея, както и безплодие.

Жените с хиперпролактинемия често изпитват галакторея и тя не винаги корелира с нивата на пролактин. По този начин галактореята е възможна дори при нормално ниво, което е свързано със свръхчувствителност на пролактиновите рецептори в млечната жлеза.

Съществува така наречената асимптоматична хиперпролактинемия, при която се повишава нивото на биологично активния пролактин. Около 50% от жените с хиперпролактинемия съобщават за главоболие и световъртеж и преходно повишаване на кръвното налягане.

Диагностикахиперпролактинемия включва проучване на обща и гинекологична история, подробен общ терапевтичен преглед. Състоянието на ендокринната система, главно на щитовидната жлеза и надбъбречната кора, заслужава специално внимание.

Увеличаването на нивото на пролактин в плазмата на периферната кръв е едно от потвържденията на хиперпролактинемията. Съотношението на съдържанието на гонадотропни и полови хормони също е важно. За диференциална диагноза на хиперпролактинемия, и по-специално на нейната преходна форма, е необходимо многократно определяне на пролактин във времето. Най-информативно функционални тестовес допаминов агонист - бромокриптин (Parlodel ♠) и допаминов антагонист - метоклопрамид (Cerucal ♠). Функционалната хиперпролактинемия не е придружена от

промени в sela turcica на рентгенова снимка, CT и MRI в случай на повишаване на нивата на пролактин до 2000 mIU/l.

За да се изключат анатомични промени в хипофизната жлеза, се извършва рентгеново изследване на черепа, за да се идентифицират промени в областта на sela turcica. При макроаденома на хипофизата размерът на sela turcica е увеличен, дъното му е 2-3-контурно и има признаци на склероза на sela turcica. Нивото на пролактин при макроаденома надвишава 5000 mIU/l. При макроаденома на хипофизата се наблюдават аменорея и галакторея. Диагнозата на микроаденома на хипофизата е възможна с помощта на CT или MRI. Нивата на пролактин в микроаденома варират от 2500 до 10 000 mIU/l.

Лечениехиперпролактинемия се извършва, като се вземе предвид неговата форма. Допаминовите агонисти се използват широко за лечение на функционална хиперпролактинемия. Лечението започва с назначаването на 1/2 таблетка бромокриптин на ден по време на хранене, след което дозата се увеличава на всеки два дни с 1/2 таблетка, довеждайки до 3-4 таблетки на ден под контрола на нивата на пролактин в кръвта и базална температура. При възстановяване на овулаторните менструални цикли дозата се намалява до 1 таблетка на ден; Това лечение се провежда в продължение на 6-8 месеца. Фертилитетът се възстановява в 75-90% от случаите. Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, можете допълнително да предпишете кломифен от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл, който стимулира овулацията. Към лекарства последно поколениеЛечението на хиперпролактинемия включва хинаголид (норпролак ♠) и каберголин (достинекс ♠) (1 mg на седмица в продължение на 3-4 седмици). Това са дългодействащи лекарства с минимални странични ефекти.

При микроаденом на хипофизата терапията се провежда и с бромокриптин или негови аналози. При дългосрочно лечениеразвиват се дистрофични промени в тумора; намалява, докато изчезне напълно. Бременността по време на лечението при пациенти с микроаденом на хипофизата протича безопасно. По време на бременност е задължително наблюдение от невролог и офталмолог.

Макроаденомът на хипофизата е индикация за хирургично лечение, извършвано от неврохирург или за лъчева терапия.

Адипозогенитална дистрофия е следствие от вродена патология на хипоталамо-хипофизната област. Заболяването е придружено от прогресивно затлъстяване в резултат на нарушение на централната регулация на чувството за ситост поради увреждане на паравентрикуларните ядра на хипоталамуса. Намаляването на гонадотропната функция на хипофизната жлеза причинява недоразвитие на репродуктивната система (хипогонадизъм). Инфекциозни процеси в областта на хипофизата и аденом на хипофизата с хиперплазия на еозинофилни хипофизни клетки могат да доведат до хиперпродукция на GH и прекомерно висок растеж (относително пропорционален или непропорционален гигантизъм).

9.3. Овариална аменорея

Овариалните форми на аменорея са причинени от функционални, органични промени и вродена патология на яйчниците. Най-честата причина за функционални и морфологични нарушения при

яйчниковото ниво на регулиране на менструалния цикъл е синдром на поликистозни яйчници(PCOS). Наблюдава се намаляване или изчерпване на хормоналната функция на яйчниците, когато синдром на резистентни яйчници(SRY) и синдром на загуба на яйчници(СИЯ). Органичните промени в яйчниците, придружени от менструална дисфункция, се причиняват от хормонално активни тумори на яйчниците(вижте "Овариални тумори").

PCOS - патология на структурата и функцията на яйчниците с много разнообразна клинична картина, чийто най-постоянен компонент е ановулацията. PCOS се състои от значителни морфологични промени в яйчниците. Това е гладка и плътна tunica albuginea, пролиферация на съединителната тъкан, увеличаване на броя на кистозните фоликули при липса доминантен фоликул. Поликистозните яйчници са с увеличен обем (>9 cm3) в резултат на пролиферация на съединителната тъкан, tunica albuginea е перлено бяла. При разрязване кората наподобява пчелна пита, тъй като фоликулите са с различен диаметър.

PCOS се придружава от хронична ановулация, безплодие, често метаболитни нарушения, намален глюкозен толеранс, както и хиперандрогенизъм и, следователно, вирилизация. Прекомерно високото производство на андрогени се насърчава от пролиферацията на интерстициална тъкан

със СПКЯ.

Въз основа на резултатите от многобройни хормонални и клинични изследвания се разграничават първични (синдром на Stein-Leventhal, описан през 1935 г.) и вторични поликистозни яйчници, като последните се развиват с надбъбречна хиперандрогения, хиперпролактинемия и неврометаболитно-ендокринни синдроми.

Най-удобен за използване в клиничната практика е този, предложен от M.L. Кримска класификация, включваща три форми:

Типична форма, придружена предимно от овариална хиперандрогения, е първичната поликистоза на яйчниците;

Комбинирана или смесена форма с овариален и надбъбречен хиперандрогенизъм;

Централна форма с хиперандрогения и тежка дисфункция на централните части на репродуктивната система с преобладаване на вторична поликистоза на яйчниците.

Етиология и патогенеза.Етиологията и патогенезата зависят от формата на PCOS. През 60-те години на ХХ век патогенезата типична форма PCOS (синдром на Stein-Leventhal) се свързва с генетично обусловен дефицит на овариални ензими, който блокира превръщането на андрогените в естрогени. Впоследствие обаче беше показано, че активността на гранулозните клетки зависи от FSH. Нарушаването на процеса на ароматизиране на андрогените в естрогени води до натрупване на тестостерон (активен андроген) и намаляване на нивата на естроген в яйчниците. В резултат на това цикличната секреция на гонадотропини се нарушава чрез механизъм за обратна връзка, което от своя страна води до хиперплазия на яйчниковата строма и тека клетките, прекомерно или повишено производство на андрогени. Андрогените се превръщат частично в естрон, а част от естрона се превръща в естрадиол. Това обаче не е достатъчно за

появата на преовулаторни и лутеални пикове. Менструалният цикъл става монофазен.

В патогенезата смесени (форми PCOS може да бъде предизвикан от първична дисфункция на надбъбречната кора или преходен излишък на надбъбречни андрогени по време на периода на адренархе. В периферните тъкани андрогените се превръщат частично в естрогени. Когато се достигне критично телесно тегло, периферната конверсия на андрогените в мастната тъкан се увеличава. Това е придружено от увеличаване на синтеза на LH в хипофизната жлеза и нарушение на съотношението LH / FSH, което води до хиперплазия на тека клетките и стромата на яйчниците. Изброените структури синтезират андрогени в излишни количества. Хиперандрогенизмът предотвратява узряването на фоликулите, води до ановулация и допълнително потиска секрецията на FSH. Това затваря порочен кръг.

Участие на мозъчните структури в развитието централна форма PCOS се потвърждава от хронологичната връзка между началото на заболяването и стресово състояние (начало на сексуална активност, психическа травма, раждане, аборт). Дисфункцията на централната нервна система може да бъде следствие от остра или хронична инфекция или интоксикация. В същото време се увеличава синтезът и освобождаването на ендогенни опиоиди, което нарушава допаминергичната регулация на секрецията на GnRH, което води до повишаване на базалното ниво на секреция на LH, относително намаляване на производството на FSH и нарушена фоликулогенеза. Увеличаването на секрецията на LH при PCOS се дължи както на първично увреждане на синтеза на GnRH, така и на хронична ановулация; тези ефекти се потенцират взаимно.

Съвременното разбиране за патогенезата на PCOS, в допълнение към нарушенията на хипоталамо-хипофизния комплекс, яйчниците и надбъбречните жлези, включва метаболитни нарушения и автопаракринни фактори, регулиращи стероидогенезата в яйчниците. Метаболитните нарушения са свързани с инсулин-глюкозната система, тъй като инсулинът участва в производството на овариални андрогени. Затлъстяването не играе решаваща роля в патогенезата на PCOS, но в резултат на хиперинсулинемия и инсулинова резистентност съществуващите ендокринни нарушения се влошават. При затлъстели пациенти с инсулинова резистентност хроничната хиперинсулинемия стимулира образуването на инсулиноподобен растежен фактор-1 (IGF-1). Последният чрез специфични рецептори повишава образуването на андрогени в клетките и интерстициалната тъкан на яйчниците. В допълнение, инсулинът е в състояние да инхибира образуването на глобулини в черния дроб, които свързват половите хормони, което води до увеличаване на свободната биологично активна фракция на тестостерон в кръвта.

Според съществуващата хипотеза, стимулиращият ефект на инсулина върху синтеза на андрогени в яйчниците се дължи на генетично предразположение.

PCOS се развива при жени и нормално теглотела. В кръвта им се повишава нивото на хормона на растежа, което предизвиква образуването на IGF-1 в гранулозните клетки и засилва образуването на овариални андрогени. Проучването на биосинтезата на хормони в гранулозни клетки на поликистозни яйчници досега

Оказа се, че лутеинизираните клетки губят способността си да синтезират прогестерон. Това е един от възможни механизмиановулация при пациенти

със СПКЯ.

Клинични симптоми.Клиничните прояви на PCOS са много различни, но основните при всички форми на PCOS са хипо-, опсо-, олиго- и аменореята. Нарушенията на фоликулогенезата водят до развитие на ановулаторно първично и вторично безплодие.

При типичната форма на PCOS менструалните нередности започват при менархе. При смесена форма PCOS по-късно от менархе се комбинира с менструални нередности по-късно под формата на вторична аменорея. IN репродуктивна възрастНаблюдава се хронична ановулация и безплодие, често първично. При централната форма на PCOS менархето е нормално, но менструалният цикъл е нестабилен. Това впоследствие води до хипо-, опсо-, олиго- или аменорея. Нарушенията на репродуктивната функция включват краткотраен спонтанен аборт и вторично безплодие. В допълнение към менструалната дисфункция се отбелязва дисфункция на хипоталамо-хипофизната система. Началото на заболяването може да бъде свързано със стрес, аденовирусна инфекция или мозъчно увреждане.

Основната причина младите пациенти да посетят лекар е прекомерното окосмяване, чиято честота при PCOS, според различни автори, варира от 50 до 100%. Хирзутизмът при типичната форма на PCOS се развива постепенно от периода на менархе. Забелязва се прекомерно окосмяване на горната устна, брадичката и по бялата линия на корема. Тежкият хирзутизъм и хипертрихозата не са типични за тази форма на PCOS, но при смесената форма хирзутизъм се наблюдава при всички пациенти. Зоните с излишно окосмяване са вътрешната и външната повърхност на бедрата, бялата линия на корема, горната устна и долната част на краката. Растежът на косата започва при менархе или по-рано. При централната форма на PCOS хирзутизмът се открива при 90% от пациентите, възниква 3-5 години след менструалната дисфункция, вече на фона на затлъстяването, и е по-изразен в репродуктивна възраст. При тези пациенти се забелязват дегенеративни промени: стрии по гърдите, корема, бедрата, чупливи нокти и коса.

Клиничната картина на PCOS до голяма степен се определя от общи метаболитни нарушения - като дислипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм и повишен риск от развитие на генитални хиперпластични процеси. Тези нарушения могат да причинят ранно развитиеатеросклеротични промени в кръвоносните съдове, хипертония, коронарна болестсърца. При 50% от пациентите с типична форма на PCOS се наблюдава повишено телесно тегло с равномерно разпределение на подкожната мастна тъкан от юношеството. При смесените форми на PCOS затлъстяването е рядко. В централната форма водещата е жалба за наднормено теглотела. Затлъстяването достига II-III степен; мастна тъканлокализирани предимно в областта на раменния пояс, долната част на корема и бедрата.

Диагностика PCOS трябва да започне с внимателно изследване на медицинската история и физикалните находки. Формирането на PCOS започва с пубертета

дълъг период и е придружено от нарушаване на образуването на менструалната функция. Първичните поликистозни яйчници причиняват нередовна менструация от пубертета, което ги отличава от вторичните поликистозни яйчници.

Клиничният критерий за диагностициране на PCOS е хирзутизъм (при 69% от пациентите), който се появява едновременно с началото на пубертета. Тежестта на другите клинични прояви на хиперандрогенизъм варира. С прогресирането на симптомите на вирилизация (хипертрофия на клитора, дефеминизация на фигурата, намален глас) е необходимо да се изключат хормонално активни тумори на яйчниците и надбъбречните жлези; Това обикновено не е типично за PCOS.

Основните методи за диагностициране на PCOS включват ехография на тазовите органи, изследване на хормони в кръвната плазма, лапароскопия с биопсия и хистологично изследване на яйчникова тъкан.

Двустранното увеличение на яйчниците е патогномонично за PCOS, често с хипопластична матка, което се определя ясно от ехографията. Ехоскопска картина на яйчниците с трансвагинален ултразвук (фиг. 9.1) показва увеличение на обема на яйчниците с повече от 9 cm 3 (средно 16-20 cm 3), хиперпластична строма, повече от 10 атретични фоликула, разположени по протежение на периферия под удебелена капсула.

Хормоналните критерии за диагностициране на PCOS включват съотношение LH/FSH повече от 2,5-3. През последните години обаче беше доказано, че нормалните нива на гонадотропните хормони не изключват диагнозата PCOS. По този начин нивото на DHEA и DHEA-S е нормално в типичната форма и се повишава при наличие на надбъбречен компонент (смесена форма на PCOS). При централната форма на PCOS съотношението LH/FSH е същото като при типичната форма, но съответната история и клинични симптомиви позволява да проверите диагнозата.

Ориз. 9.1.Синдром на поликистозни яйчници. Ултразвук

Задължителен етап от изследването на пациенти с PCOS е диагностиката на метаболитни нарушения: хиперинсулинемия и инсулинова резистентност. ИТМ над 25 kg/m2 и дислипидемия показват хиперинсулинемия и инсулинова резистентност.

Типична лапароскопска картина на яйчниците при PCOS: увеличен размер (до 5-6 cm дължина и 4 cm ширина), загладена, удебелена, перлено-белезникава капсула. Липсата на полупрозрачни малки фоликуларни кисти и овулационни стигми показва изразена дебелина на яйчниковата капсула, което понякога усложнява биопсията (фиг. 9.2).

Лечение.Последователността на лечебните мерки при пациентки със СПКЯ зависи от оплакванията, клиничните прояви и възрастта на пациентката. Тъй като основната причина за посещение на лекар при пациенти в репродуктивна възраст е безплодието, целите на лечението са възстановяване на менструалната и същевременно репродуктивна функция, предотвратяване на хиперпластични процеси в целевите органи и корекция на преобладаващия симптомен комплекс. За тази цел консервативните и хирургични методилечение.

При затлъстяване първият етап от лечението (независимо от формата на заболяването) е нормализиране на телесното тегло. Въпреки това, терапевтичното гладуване е противопоказано; Най-голям терапевтичен ефект се постига чрез комбиниране на диетична терапия с физиотерапевтични мерки - масаж, физиотерапия, акупунктура. Загубата на телесно тегло води до нормализиране на ендокринния кръвен профил, намаляване на нивата на инсулин и андрогени и възстановяване на редовната менструация. При PCOS с централен произход, патогенетично е оправдано използването на лекарства, които коригират метаболизма на невротрансмитерите (фенитоин - дифенин *, бекламид - хлоракон *). Възможно е предписването на орлистат, който селективно инхибира липиден метаболизъм, или субитрамин, който блокира центъра на насищане.

Следващият етап от лечението е стимулиране на овулацията. Стимулирането започва с използването на кломифен, който дава антиестрогенен ефект чрез блокиране на естрадиолови рецептори. След спиране на лекарството гонадотропната функция се нормализира. Кломифенът не стимулира директно

Ориз. 9.2.Овариална биопсия. Лапароскопия

конкретно яйчниците, но предизвиква овулация поради краткотрайно нормализиране на хипоталамо-хипофизно-овариалната система. Лекарството се предписва по 100 mg от 5-ия до 10-ия ден от менструалния цикъл. Лечението с кломифен възстановява овулацията при 48-80% от пациентите, бременност настъпва при 20-46%. При резистентност към кломифен може да се проведе стимулация на овулацията с гонадотропни лекарства (пергонал ♠, хумегон ♠) съгл. индивидуални схеми. Въпреки това, стимулирането на овулацията, особено при повишени нива на инсулин и затлъстяване, увеличава риска от развитие на синдром на хиперстимулация или може да доведе до липса на реакция на яйчниците.

Лечението на жени, които не планират бременност, е насочено към възстановяване на менструалния цикъл, лечение на хирзутизъм и предотвратяване на дългосрочните последици от PCOS, които влошават качеството на живот. За тази цел се използват комбинирани орални контрацептиви (КОК), които намаляват нивото на андрогените, нормализират менструалния цикъл и помагат за предотвратяване на ендометриални хиперпластични процеси. При пациенти със СПКЯ и нарушения метаболизма на мазнинитеПрепоръчително е КОК да се комбинират с лекарствена терапия за инсулинова резистентност. Комбинацията от КОК с антиандрогени потенцира намаляването на андрогенната секреция. Антиандрогените блокират андрогенните рецептори в целевата тъкан и потискат гонадотропната секреция. Използването на лекарства с антиандрогенни свойства (Diane-35*) значително разшири терапевтичните възможности за PCOS. Антиандрогенният ефект на Diane-35 ♠ може да се засили чрез допълнително приложение на ципротерон (androcur ♠) 25-50 mg от 5-ия до 15-ия ден от менструалния цикъл. Продължителността на лечението е от 6 месеца до 2 години или повече.

Спиронолактон (veroshpiron ♠) има антиандрогенен ефект, блокирайки периферните рецептори и андрогенния синтез в надбъбречните жлези и яйчниците. Неговата продължителна употребав доза от 100 mg/ден намалява хирзутизма. въпреки това лечение с лекарствахирзутизмът не винаги е ефективен.

Хирургичните методи за лечение на PCOS често се извършват с помощта на ендоскопски подход. Хирургичното лечение нормализира гонадотропната секреция чрез намаляване на обема на андроген-секретиращите тъкани на поликистозните яйчници. В резултат на това нивото на екстрагонадните естрогени, което повишава чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH, намалява. ДА СЕ хирургични методиКорекциите за PCOS включват клиновидна резекция, термична каутеризация (фиг. 9.3), термична вапоризация и декапсулиране на поликистозни яйчници. Хирургичното лечение е най-ефективно при типичната форма на PCOS.

Неефективността на клиновата резекция на яйчниците при някои пациенти показва комбиниран надбъбречно-овариален хиперандрогенизъм.

Честотата на развитие на хиперпластични процеси на ендометриума и рискът от рак на ендометриума при пациенти с PCOS, особено с типични и централни форми, определят тактиката на активно лечение (хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж) дори при липса на оплаквания. Навременната диагностика и лечение на такива пациенти са мерки за предотвратяване на рак на ендометриума.

Ориз. 9.3.Яйчник след каутеризация. Лапароскопия

Синдром на резистентни яйчници. В редки случаи овариалната недостатъчност може да бъде причинена от синдром на резистентни яйчници (ROS; синдром на Savage). При жени под 35 години се наблюдават аменорея, безплодие, микро- и макроскопски непроменени яйчници с високи нива на гонадотропини. Вторичните полови белези се развиват нормално. Причините за ROS не са проучени; се предполага автоимунната природа на тази патология. Известно е, че хипергонадотропната аменорея може да се комбинира с автоимунни заболявания: болест на Хашимото, миастения гравис, алопеция, тромбоцитопенична пурпура, автоимунна хемолитична анемия. Резистентността на яйчниците към високи нива на гонадотропини може да се дължи на аномалия на FSH молекулата или на липсата на биологична активност на хормона. Голяма роля се отдава на интраовариалните фактори, участващи в регулацията на функцията на яйчниците. Има данни за влиянието на ятрогенни фактори - лъчетерапия, цитостатици, имуносупресори, оперативни интервенции върху яйчниците. Развитието на резистентни яйчници може да бъде улеснено от увреждане на яйчниковата тъкан поради туберкулоза, заушка и саркоидоза.

Клинични симптоми и диагноза.Повечето пациенти свързват появата на заболяването със стрес и тежки вирусни инфекции. Първата менструация, като правило, настъпва своевременно и след 5-10 години се развива аменорея, но 84% от пациентите впоследствие имат менструация спорадично. Бременност и раждане настъпват при 5% от пациентите. Болните със СРС имат правилно телосложение, задоволително хранене и добре развити вторични полови белези. Периодично усещат горещи вълни от топлина към главата. При проверка на тестове функционална диагностикате показват признаци на хипофункция на яйчниците: изтъняване на лигавиците на вулвата и вагината, слабо положителен феномен на „зеницата“, ниски стойности на CPI (от 0 до 25%).

При гинекологичен преглед, ехография и лапароскопия матката и яйчниците са леко намалени. Повечето автори смятат, че диагнозата ЕОК може да се постави само след лапароскопия и овариална биопсия, последвана от хистологично изследване, което разкрива

Има примордиални и преантрални фоликули. По време на лапароскопия в яйчниците се виждат полупрозрачни фоликули.

Хормоналните изследвания показват високи нива на FSH и LH в кръвната плазма. Нивата на пролактин са нормални.

Голяма диагностична стойност имат хормоналните изследвания. Намаляването на нивото на FSH с въвеждането на естроген и повишаването на нивото на FSH и LH в отговор на прилагането на лулиберин показва запазването на механизма за обратна връзка между хипоталамо-хипофизната система и половите стероиди.

Лечение.Лечението на SOC представлява големи трудности. При лечение с гонадотропини са получени противоречиви данни. Някои автори отбелязват увеличаване на фоликулите и менструален секрет по време на прилагането на FSH и LH, докато други отбелязват само растеж на фоликули (празни фоликули) без повишаване на нивото на естроген в кръвта.

Предписването на естрогени се основава на блокадата на ендогенните гонадотропини и последващия ефект на отскок (ефект на отражение). В допълнение, естрогените увеличават броя на гонадотропните рецептори в яйчниците и вероятно по този начин засилват отговора на фоликулите към ендогенни гонадотропини. Възстановяването на генеративната функция е възможно само с помощта на асистирани репродуктивни технологии (IVF на донорска яйцеклетка).

Синдром на загуба на яйчници(СИЯ) -патологичен симптомокомплекс, включващ вторична аменорея, безплодие, вегетативно-съдови нарушения при жени под 38-годишна възраст с нормална менструална и репродуктивна функция в миналото.

Етиология и патогенеза.Водещата причина се счита за хромозомни аномалии и автоимунни нарушения, изразяващи се в малки вродени яйчници с дефицит на фоликуларен апарат, пре- и постпубертетна деструкция на зародишни клетки, първично увреждане на централната нервна система и хипоталамусната област. SIA е генерализирана автоимунна диатеза.

Много фактори играят роля за появата на SUI, водещи до увреждане и заместване на половите жлези със съединителна тъкан в антенатален и постнатален период. Очевидно, на фона на дефектен геном, всякакви екзогенни влияния (радиация, различни лекарства, гладуване, хипо- и авитаминоза, вирус на грип и рубеола) могат да допринесат за развитието на AIS. При повечето пациенти неблагоприятните фактори са действали в периода на вътрематочно развитие (прееклампсия, екстрагенитална патология при майката). Началото на заболяването често е свързано с тежки стресови ситуации и инфекциозни заболявания.

SIA може да бъде наследствен: при 46% от пациентите роднините отбелязват менструална дисфункция - олигоменорея, ранна менопауза.

Клинични симптоми.Началото на заболяването се счита за аменорея или хипо-, опсо-, олигоменорея, последвана от персистираща аменорея, която е придружена от вегетативно-съдови прояви, характерни за постменопаузата - горещи вълни, изпотяване, слабост, главоболие с увреждане. На фона на аменорея, прогресивна

стимулиране на атрофични процеси в млечните жлези и гениталиите. Болните със SIA са с правилно телосложение и задоволително хранене. Затлъстяването не е често срещано.

Диагностикавъз основа на медицинска история и клинична картина. Менархе е навременна, менструалната и репродуктивната функция не са нарушени в продължение на 10-20 години.

Намалената функция на яйчниците причинява изразен персистиращ хипоестрогенизъм: отрицателен симптом на зеницата, монофазна базална температура, ниски стойности на CPI (0-10%). Хормоналните изследвания също показват рязко намаляване на функцията на яйчниците: нивата на естрадиол са почти същите като тези при млади жени след овариектомия. Нивото на гонадотропните хормони (FSH и LH) е рязко повишено: FSH е 3 пъти по-висок от овулаторния пик и 15 пъти по-висок от базалното ниво при здрави жени на същата възраст; Нивата на LH се доближават до овулаторния пик и са 4 пъти по-високи от базалното ниво при здрави жени. Активността на пролактин е 2 пъти по-ниска, отколкото при здрави жени.

Гинекологични и допълнителни методиизследванията разкриват намаляване на матката и яйчниците. По време на ултразвук, в допълнение към намаляването на матката, се отбелязва рязко изтъняване на маточната лигавица при измерване на М-ехото. Лапароскопията също разкрива малки, "набръчкани" жълтеникави яйчници; жълто тялоотсъства, фоликулите не се виждат. Ценна диагностична характеристика е липсата на фоликуларен апарат, потвърдена от хистологично изследване на биопсии от яйчници.

За задълбочено изучаване функционално състояниеяйчниците използват хормонални изследвания. Тестът с циклично приложение на естрогени (фаза I) и гестагени (фаза II) е придружен от менструална реакция 3-5 дни след завършване на теста и значително подобрение на общото състояние.

Знаци органични уврежданияНяма централна нервна система.

Лечениепациенти със SIS са насочени към профилактика и лечение на състояния на естрогенен дефицит.

В случай на безплодие е възможно само използването на асистирана репродуктивна технология - IVF с донорска яйцеклетка. Стимулирането на изтощения фоликуларен апарат на яйчниците е непрактично и не е безразлично към здравето на жената.

На пациентите със SIA се препоръчва хормонозаместителна терапия до навършване на естествената менопауза.

9.4. Надбъбречна аменорея

Надбъбречната дисфункция, водеща до промени в менструалната функция, може да бъде функционална, анатомична или вродена. Пациентите с надбъбречни тумори се лекуват от ендокринолози.

Синдром на Иценко-Кушинг характеризира се с прекомерно производство на хормони от надбъбречните жлези - кортизол, андрогени, което причинява

има характерна клинична картина, напомняща болестта на Иценко-Кушинг и води до менструални нарушения. Синдромът може да бъде следствие от функционални, органични промени в надбъбречната кора, прекомерно производство на ACTH от хипофизната жлеза или по-рядко се причинява от хормонално активни злокачествени новообразуваниядруги органи, способни да секретират ACTH-подобно вещество. Синдромът се основава на прекомерно производство на глюкокортикостероиди, което води до нарушен въглехидратен метаболизъм и повишен протеинов метаболизъм, особено в мускулната и костната тъкан.

Основните клинични прояви и тяхната тежест зависят от вида и хормоналната активност на надбъбречния тумор. Най-изразените ранни симптоми на вирилизация и аменорея са с глюкоандростером. Привлича вниманието външен видпациент: лице с форма на луна с лилаво-червен цвят, мастни натрупвания в подкожна тъканв областта на шията и раменния пояс, заедно с атрофия на мускулите на крайниците и мускулите на предната коремна стена. Кожата е суха, склонна към хиперкератоза, по кожата на корема, гърдите и бедрата има пурпурно-цианотични стрии, хиперпигментация на кожата на лактите и кожните гънки. Хипертонията е изразена, отбелязва се дифузна или системна остеопороза. Ако заболяването се развие в пред- и пубертета, растежът се забавя.

Адреногенитален синдром. Аменореята се причинява от AHS - вродена хиперплазия на надбъбречната кора. Това е генетично обусловено заболяване, свързано с автозомно рецесивен ген.

Основният патогенетичен механизъм на AGS е вроден дефицит на ензима С 21 -хидроксилаза, образуването на който се осигурява от ген, локализиран в късото рамо на една двойка хромозома 6. Този ензим участва в синтеза на андрогени в надбъбречна кора. Патологията може да не се прояви, когато един патологичен ген е наследен и се проявява в присъствието на дефектни гени в двете автозоми на 6-та двойка хромозоми. Ензимният дефицит причинява намаляване на производството на кортизол, което чрез механизъм за обратна връзка повишава секрецията на ACTH, води до двустранна хиперплазия на надбъбречната кора, увеличавайки синтеза на андрогени.

Хиперсекрецията на андрогени има вирилизиращ ефект върху плода още в пренаталния период. Това води до развитие на класическата (вродена) форма на AGS (виж раздел "Детска гинекология"). Последица от ензимния дефицит е късната (изтрита) форма на AGS. До определена възраст се компенсира лекият дефицит на С21-хидроксилаза в надбъбречните жлези. При повишена надбъбречна функция (емоционален стрес, начало на сексуална активност, бременност) синтезът на андрогени се увеличава, което от своя страна инхибира освобождаването на гонадотропини и нарушава цикличните промени в яйчниците.

Клинични симптоми.Класическата форма на AGS е придружена от изключително изразена вирилизация: големият клитор и големите срамни устни приличат на скротума (фалшив женски хермафродитизъм). При раждането полът понякога се определя неправилно (виж раздел "Детска гинекология").

Късните форми на AHS, проявяващи се в постпубертетния период, се характеризират с "изтрита" вирилизация. При повечето пациенти симптомите се появяват след менархе поради активиране на оста хипоталамус-хипофиза-яйчници и надбъбречните жлези. Първата менструация настъпва на 15-16 години, впоследствие менструацията е нередовна, с тенденция към олигоменорея. През този период хирзутизмът е по-изразен: окосмяване по бялата линия на корема, по горната устна и вътрешната страна на бедрата, но маскулинизацията е по-слабо изразена, отколкото при класическата форма на AHS. Кожата е мазна, пореста, с множество акне, обширни петна от хиперпигментация. Влиянието на андрогените засяга и физиката: неясно дефинирани пропорции на мъжкото тяло с широки рамене и тесен таз, скъсени крайници. След появата на хирзутизъм се развива хипоплазия на млечните жлези.

При пациенти с постпубертетна форма на AGS са нарушени менструалната и репродуктивната функция. Постпубертетната форма на AGS е свързана с прекъсване на бременността при ранни стадии. Хирзутизмът е слабо изразен: оскъдно окосмяване по бялата линия на корема и над горната устна със запазване на женското тяло.

Диагностика.При късните форми на AHS се опитват да установят в семейната история случаи на менструални нередности при сестри и роднини по майчина и бащина линия.

Късните форми на AGS причиняват ранно и бързо развитие на окосмяване по мъжки модел, по-късно менархе и нередовна менструация в бъдеще. Патогномонични за AGS са "атлетичният" тип тяло, хипертрихоза, акне и умерена хипоплазия на млечните жлези. AGS не е придружено от увеличаване на телесното тегло, за разлика от други ендокринни нарушенияс хипертрихоза.

Основната роля в диагностиката на AGS принадлежи на хормоналните изследвания. За да се изясни произходът на андрогените, се провеждат хормонални изследвания преди и след теста с дексаметазон. Намаляването на нивото на DHEA и DHEA-S в кръвта след приемане на лекарства, които инхибират освобождаването на ACTH, показва надбъбречния произход на андрогените.

Ултразвуковите данни на яйчниците показват ановулация: наличие на фоликули с различна степен на зрялост, които не достигат преовулаторни размери. Според функционалните диагностични тестове: базална температура с разширена 1-ва фаза и съкратена 2-ра фаза, показваща недостатъчност на жълтото тяло; андрогенен тип вагинални намазки.

Лечение.Избор лекарствени лекарствапри пациенти с късни форми на AGS се определя от целта на терапията: нормализиране на менструалния цикъл, стимулиране на овулацията, потискане на хипертрихозата.

За коригиране на нарушенията на хормоналната функция на надбъбречната кора се използват глюкокортикостероидни лекарства (дексаметазон). Дозата на дексаметазон зависи от нивото на DHEA в кръвта (по време на приема на дексаметазон нивото на този хормон не трябва да надвишава горната граница на нормата). В допълнение към хормоналните изследвания, ефективността на лечението се следи чрез измерване на базалната температура и отчитане на промените в менструалния цикъл. В случай на нарушена 2-ра фаза на менструалния цикъл,

Необходимо е да се стимулира овулацията от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл, което често води до бременност. След бременност, за да се избегне спонтанен аборт, лечението с глюкокортикостероиди трябва да продължи, като продължителността на такова лечение се определя индивидуално.

Ако жената не се интересува от бременност и основните оплаквания са хипертрихоза и пустуларни обриви по кожата, се препоръчва хормонална терапия с лекарства, съдържащи естрогени и антиандрогени. Диана-35* има изразен ефект при хипертрихоза. Лекарството се използва от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца. Комбинацията от Diane-35 * с ципротерон (an-drokur *), предписана през първите 10-12 дни от цикъла, е особено ефективна.

Спиронолактон има антиандрогенен ефект, като инхибира образуването на дихидротестостерон от тестостерон в кожата, космени фоликулии мастните жлези. Спиронолактон се предписва 25 mg 2 пъти на ден. Употребата на лекарството в продължение на 4-6 месеца намалява нивата на тестостерон с 80%, докато не се наблюдава намаляване на нивото на кортикотропните и гонадотропните хормони. Синтетичните прогестини също намаляват хипертрихозата, но употребата на тези лекарства при жени с AGS не трябва да бъде дългосрочна, тъй като потискането на гонадотропина е нежелателно при депресирана функция на яйчниците.

9.5. Аменорея поради патология на щитовидната жлеза

Аменореята от тироиден произход често се причинява от първична или вторична хипотиреоидизъм. В условията на дефицит на хормони на щитовидната жлеза се увеличава растежът на тиреотрофите, които произвеждат повишено количество TSH, функцията на клетките на хипофизата, произвеждащи LH, се потиска и съотношението FSH / LH се увеличава. По-нататъшното намаляване на нивото на хормоните на щитовидната жлеза води до инхибиране на активността на яйчниците и увеличаване на дегенеративните промени в тях. При субклинични и леки форми на хипотиреоидизъм се наблюдава дефицит на лутеална фаза, при умерен и тежък хипотиреоидизъм се наблюдава аменорея. При хипотиреоидизъм при деца е възможно както преждевременно сексуално развитие, така и забавянето му.

Хипертиреоидизъм може да доведе до повишаване на базалното ниво на LH, потискане на овулаторния пик на хормоните и повишаване на гонадалната реактивност в отговор на действието на LH и FSH. Всички тези фактори допринасят за ановулация и аменорея. В случай на дългосрочен хипертиреоидизъм настъпват промени в целевите органи под въздействието на излишък от хормони на щитовидната жлеза (фиброзна мастопатия, намаляване на матката, дегенеративни променигранулозен слой в яйчниците).

Симптомите на леките форми на хипо- и хипертиреоидизъм са неспецифични. Пациентите могат да бъдат лекувани дълго време и безуспешно от различни специалисти за вегетативно-съдова дистония, неврометаболитно-ендокринен синдром, аменорея с неизвестен произход.

9.6. Маточна форма на аменорея

Маточната форма на аменорея се наблюдава, когато матката е изложена на увреждащи фактори или когато вродени дефективътрешни полови органи.

Функционалните причини, водещи до аменорея, са свързани с травматично увреждане на базалния слой на ендометриума при често и грубо кюретаж на маточната лигавица.

В резултат на отстраняване на базалния слой на ендометриума могат да се появят вътрематочни сраствания. (синдром на Asherman).Една от причините за вътрематочните сраствания е генитална туберкулоза (виж глава 12 "Възпалителни заболявания на женските полови органи"). Срастванията могат да доведат до частично или пълно запушване на маточната кухина. При пълно инфектиране на маточната кухина настъпва вторична аменорея. Инфекцията на маточната кухина в долната трета или в областта на цервикалния канал с нормално функциониране на ендометриума в горните части води до развитие на хематометра. Обширните и плътни сраствания причиняват вторична аменорея и вторично безплодие в резултат на запушване на фалопиевите тръби, което пречи на процеса на оплождане. Добавянето на инфекция, когато маточната лигавица е наранена по време на кюретаж, също допринася за образуването на вътрематочни синехии. Адхезивен процес в маточната кухина може да възникне след миомектомия, метропластика, диагностичен кюретаж, електроконизация на шийката на матката, ендометрит и поставяне на IUD. Образуването на вътрематочни синехии в постменопаузата е физиологичен процес.

Трофичните нарушения на увредения ендометриум и вторичното спиране на хипоталамусната регулация на менструалния цикъл могат да доведат до ранна менопауза.

Вродени аномалии на матката и вагината - Синдром на Рокитански-Кюстнер(матката и влагалището под формата на тънки съединителнотъканни връзки), агенезия, аплазия, вагинална атрезия -са описани в глава 4, „Малформации на гениталните органи“.

Тези дефекти са придружени от фалшива аменорея и силна болка. Фалшива аменорея се наблюдава и при атрезия на цервикалния канал поради травматичното му увреждане по време на вътрематочна манипулация или поради възпалителни процеси.

9.7. Определяне на нивото и естеството на увреждане на системата за регулиране на менструалната функция при аменорея. Основни принципитерапия

Изследването на пациент с аменорея включва поетапно определяне на нивото на увреждане. Посока диагностично търсенеможе да се установи въз основа на оплаквания, анамнеза и клинични прояви. Понякога правилно събраната анамнеза позволява да се идентифицира причината за аменорея преди клиничен преглед и допълнителни изследвания(аменорея след стрес или бърза загуба на тегло).

При общ преглед е възможно да се добие представа за възможна патология, тъй като всяко ниво на увреждане се характеризира с определени клинични прояви: тип тяло, затлъстяване и разпределение на мастната тъкан, наличие или отсъствие на соматични аномалии, симптоми на вирилизация и маскулинизация.

Появата, развитието и разпределението на подкожната мастна тъкан при пациенти с хипоталамо-хипофизни нарушения имат свои собствени характеристики: затлъстяване с отлагане на мастна тъкан върху корема под формата на престилка, върху раменния пояс или намаляване на телесното тегло с 15 -25% от възрастовата норма, лице с форма на луна лилаво-червен цвят, хиперпигментация на кожата на лактите и кожните гънки, стрии, суха кожа с мраморен рисунък, хипоплазия на млечните жлези.

При нарушения на яйчниците се развива затлъстяване при пациенти с централна форма на PCOS, разпределението на мастната тъкан е равномерно. Затлъстяването не е типично за вродени и органични заболявания от яйчников произход. Характерен външен вид при пациентки с вродена овариална патология - гонадна дисгенезия (виж раздел "Детска гинекология").

Затлъстяването също е необичайно за пациенти с надбъбречна аменорея. При пациенти с вродена дисфункция на надбъбречната кора (класическа форма на AGS) са наблюдавани тежки клинични прояви, които водят до патология на външните гениталии и неправилно определяне на пола при раждането.

При маточната форма на аменорея няма типични промени в физиката и метаболизма. Пациентите са с нормален женски тип телосложение. При вродена патология матката може да отсъства, вагината е сляпа торбичка. Развитието на женските вторични полови белези е правилно и своевременно. При гинекологичен преглед може да се открие генитален инфантилизъм и аномалии в развитието на външните полови органи.

Тежестта на вирилизацията също зависи от нивото на увреждане. Най-забележимите андрогенни нарушения са при пациенти с надбъбречна аменорея (постпубертетни форми на AGS, надбъбречни тумори): хирзутизъм, андрогенен тип тяло, алопеция, андрогенна дерматопатия, намаляване на млечните жлези и матката. При пациенти с PCOS хирзутизмът се наблюдава по-често при смесена форма на заболяването; при централната форма вирилизацията се появява на фона на затлъстяването. Структурните промени в яйчниците и надбъбречните жлези (хормонално активни тумори) са придружени от прогресиране на симптомите на вирилизация (хипертрофия на клитора, дефеминизация на фигурата, намален тембър на гласа).

Висока честота на генетични аномалии и наследствени заболявания, особено при първична аменорея, изисква генетични изследвания, включително определяне на полов хроматин и кариотип.

Резултатите от клиничния и анамнестичния етап на изследването определят набора от допълнителни инструментални и лабораторни методи. По-нататъшното изследване включва идентифициране или изключване на органични причини за аменорея на всички нива на регулиране на менструалния цикъл. За целта е задължителна рентгенографията на sela turcica.

и черепа, ехография на тазовите органи и щитовидната жлеза, хистероскопия с хистологично изследване на остъргвания, хистеросалпингография, лапароскопия. ЯМР на мозъка се предписва според показанията.

Ако е необходимо, свързани специалисти участват в прегледа на пациентите: офталмолог (изследване на фундуса, периферни, цветни зрителни полета), терапевт, ендокринолог, невролог, психиатър, психолог.

След изключване на тумори и вродени патологии на органите на репродуктивната система се извършват хормонални изследвания и функционални тестове за оценка на функционалното му състояние. Важно е да се определи нивото на FSH, LH, пролактин, TSH, T3, T4, естрадиол, прогестерон, DHEA и DHEA-S, тестостерон, кортизол. Функционалните тестове помагат диференциална диагнозаи са предназначени да стимулират или потискат дейността ендокринни жлези(Вижте глава 2 „Невроендокринна регулация на менструалния цикъл“).

Лечениепри пациенти с аменорея е комплексен и зависи от формата на аменореята. Анатомичните промени в органите, участващи в регулирането на менструалния цикъл, служат като индикация за хирургическа или лъчелечение. В някои случаи хирургичното лечение се комбинира с хормонална терапия.

Функционалните нарушения на менструалния цикъл включват въздействие върху водещата връзка на патогенезата от хормонални и нехормонални средства. В този случай е необходимо да се нормализира психо-емоционалната сфера, посочено е намаляване на телесното тегло при затлъстяване. Такава терапия помага за коригиране на нарушения в надбъбречните жлези, щитовидната жлеза и яйчниците.

При централни нарушения лечението започва с корекция на метаболитните промени, предимно с намаляване на телесното тегло. Препоръчва се спазване на хипокалорична диета, физиотерапия, циклична витаминна терапия: от 1 до 15 ден от менструалния цикъл - приемане на фолиева киселина, пиридоксин, от 16 до 25 ден - аскорбинова киселина и витамин Е. При аменорея от централен произход с намаляване на телесното тегло, възстановяването е показано правилно телесно тегло. За нормализиране на функцията на хипоталамичните структури и повишаване на ефективността на диетотерапията се използват лекарства, които регулират метаболизма на невротрансмитерите (фенитоин, бекламид, бромокриптин). Фенитоин и бекламид са показани при жени с преобладаване на хиперкортицизъм в клиничната картина. Нормализирането на телесното тегло при половината от пациентите води до възстановяване на редовния менструален цикъл и фертилитета. При липса на ефект може да се препоръча циклична терапия с естествени естрогени и гестагени (Divitren ♠, Divina ♠, Femoston ♠ и др.) за 3-6 месеца, която има стимулиращ ефект върху хипоталамичните структури. Приблизителна схема на циклична хормонална терапия: от 5-ия до 15-ия ден - естрадиол (estrophem ♠, progynova ♠), етинил естрадиол (microfollin ♠); от 16-ия до 26-ия ден - прогестерон, дидрогестерон, норетистерон (норколут *). След нормализиране на телесното тегло може да се стимулира овулацията с кломифен от 5-ия до 9-ия ден от цикъла в продължение на 2-3 месеца.

Хипоталамо-хипофизната система при пациенти със запазени хормонални връзки може да се активира чрез предписване на комбинирани естроген-прогестогенни лекарства, прогестогени и аналози на GnRH. Тези лекарства първо водят до инхибиране на регулаторните системи, а след това се наблюдава ефект на отскок (ефект на отражение), т.е. след отмяната им настъпва нормализиране на менструалната функция.

За лечение на хипоталамични нарушения се използва GnRH (пергонал *, профази *) в импулсен режим. За същата цел се използва кломифен, който подобрява синтеза и секрецията на гонадотропини. Ако връзката между хипоталамуса и хипофизната жлеза е нарушена, е показано прилагането на гонадотропини (менотропин).

Елиминирането на функционалните нарушения при овариална аменорея се осигурява чрез циклична хормонална терапия в комбинация с циклична витаминна терапия.

За коригиране на хормоналната функция на надбъбречната кора се използват глюкокортикостероидни лекарства.

При маточната форма на аменорея, дължаща се на травматично увреждане на лигавицата, на 1-ви етап вътрематочните синехии се дисектират по време на хистероскопия и след това се предписва циклична хормонална терапия за 3-4 менструални цикъла.

По този начин функционалните нарушения на всички нива на увреждане изискват хормонална терапия. Лечението на пациенти с аменорея изисква задължително клинично наблюдение. Неуспехът на лечението трябва да се счита за индикация за повторно изследване за идентифициране на неразпозната органична причина за аменорея.

9.8. Дисфункционално кървене от матката

Дисфункционалното маточно кървене (DUB) е една от формите на менструална дисфункция, причинена от нарушение на цикличното производство на хормони от яйчниците. DUB може да се прояви под формата на мено-, метро- или менометрорагия. Функционални промени, водещи до маточно кървене, могат да възникнат на всяко ниво на регулиране на менструалната функция: в мозъчната кора, хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, яйчниците. DUB се повтарят и често водят до репродуктивна дисфункция и хормонални нарушенияс DUB - до развитието на хиперпластични процеси до предрак и рак на ендометриума.

В зависимост от периода на живот жените се разграничават:

DMC на юношеския период - 12-17 години (виж раздел "Детска гинекология");

DMC репродуктивен период - 18-45 години;

DMC на пременопаузалния период - 46-55 години.

9.9. Дисфункционално маточно кървене от репродуктивния период

DMC съставляват около 4-5% от гинекологичните заболявания на репродуктивния период и остават най-много обща патологияженска репродуктивна система.

Етиология и патогенеза.Етиологичните фактори могат да бъдат стресови ситуации, изменение на климата, умствена и физическа умора, професионални вредности, неблагоприятни материално-битови условия, хиповитаминоза, интоксикации и инфекции, нарушения на хормоналната хомеостаза, аборт, прием на някои лекарства. Наред с голямото значение на първичните нарушения в системата кора-хипоталамус-хипофиза, първичните нарушения на ниво яйчници играят също толкова важна роля. Причината за нарушение на овулацията може да бъде възпалителна и инфекциозни заболявания, под влияние на което е възможно удебеляване на туника албугинея на яйчника, промени в кръвоснабдяването и намаляване на чувствителността на яйчниковата тъкан към гонадотропните хормони.

В зависимост от патогенетичните механизми и клинико-морфологичните особености на репродуктивния период DMC се разделят на ановулаторниИ овулаторни.

IN репродуктивен периодКрайният резултат от хипоталамо-хипофизните нарушения е ановулация,които биха могли да се основават на постоянство,така и атрезияфоликул. При DUB в репродуктивна възраст се среща по-често в яйчниците персистиране на фоликулитес излишно производство на естроген. Тъй като не настъпва овулация и жълтото тяло не се образува, се създава състояние на дефицит на прогестерон и възниква абсолютна хиперестрогения. Устойчивостта на фоликула е вид спиране на нормалния менструален цикъл в момент, близък до овулацията: фоликулът, достигнал зрялост, не претърпява допълнителни физиологични трансформации, продължавайки да секретира естрогени. Ановулаторното кървене може да се дължи на фоликуларна атрезияв резултат на относителна хиперестрогения. В яйчника един или повече фоликули спират на всеки етап от развитието си, без да претърпяват по-нататъшни циклични трансформации, но и без да спират да функционират до определено време. Впоследствие атретичните фоликули претърпяват обратно развитие или се превръщат в малки кисти. При атрезия на фоликулите има малко естроген, но поради ановулация, жълтото тяло и освобождаването на прогестерон отсъстват - развива се състояние на относителна хиперестрогения.

Дълготрайна експозиция по-високо нивоестрогенът върху матката причинява прекомерен растеж на ендометриума. Увеличаването на продължителността и интензивността на пролиферативните процеси в ендометриума води до хиперплазия с риск от развитие на атипична хиперплазия и ендометриален аденокарцином. Поради липсата на овулация и жълтото тяло, няма достатъчно прогестерон, необходим за секреторна трансформация и нормално отхвърляне пролиферативен ендометриум. Механизмът на кървене е свързан със съдови промени: застойна плетора

с рязко разширяване на капилярите в ендометриума се придружават нарушения на кръвообращението, тъканна хипоксия дистрофични промениматочната лигавица и появата на некротични процеси на фона на застой на кръвта и тромбоза. Всичко по-горе води до дългосрочно и неравномерно отхвърляне на ендометриума. Морфологичната структура на лигавицата е пъстра: заедно с областите на гниене и отхвърляне има огнища на регенерация.

Овулационен ДМКобикновено обусловени персистиране на жълтото тяло,което се наблюдава по-често на възраст над 30 години. Дисфункцията на жълтото тяло се дължи на неговата продължителна функционална активност. В резултат на персистирането на жълтото тяло, нивото на гестагените не спада достатъчно бързо или остава на същото ниво за дълго време. Неравномерното отхвърляне на функционалния слой причинява дългосрочна менометрорагия. Намаляването на тонуса на матката под въздействието на повишени нива на прогестерон в кръвта също допринася за кървенето. Жълтото тяло няма признаци на обратно развитие или в него, заедно с лутеалните клетки, които са в състояние на обратно развитие, има области с изразени признаци на функционална активност. Персистенцията на жълтото тяло се доказва от високо ниво на прогестерон в кръвта и ехографска картина на яйчниците.

По време на кървене в ендометриума се намалява съдържанието на простагландин F2, което повишава съдовата контракция, и се увеличава съдържанието на простагландин Е2, който предотвратява агрегацията на тромбоцитите.

Овулаторно кървене може да се появи в средата на менструалния цикъл, след овулацията. Обикновено в средата на менструалния цикъл има леко намаляване на нивата на естроген, но това не води до кървене, тъй като общото хормонално ниво се поддържа от жълтото тяло, което започва да функционира. При значителен и рязък спад на хормоналните нива след овулаторния пик се наблюдава кръвотечение от гениталния тракт в продължение на 2-3 дни.

Клинични проявленияДисфункционалното маточно кървене обикновено се определя от промени в яйчниците. Основното оплакване при пациенти с DUB е нарушение на ритъма на менструацията: често се появява кървене след забавяне на менструацията или се отбелязва менометрорагия. Ако персистирането на фоликула е краткосрочно, тогава маточното кървене по интензивност и продължителност не се различава от нормалната менструация. По-често забавянето е доста дълго (до 6-8 седмици), след което се появява кървене. Често започва умерено, периодично намалява, отново се увеличава и продължава много дълго време, което води до анемия и отслабване на тялото.

DMK поради персистиране на жълтото тяло -менструация, настъпваща навреме или след леко забавяне. С всеки нов цикъл става по-дълъг и по-изобилен, преминавайки в менометрорагия, продължаваща до 1-1,5 месеца.

Нарушената функция на яйчниците при пациенти с DUB може да доведе до намален фертилитет.

При диагностицираненеобходимо е да се изключат други причини за кървене, които в репродуктивна възраст могат да бъдат: доброкачествени и злокачествени заболявания на гениталните органи, ендометриоза, миома на матката, травма на гениталните органи, възпалителни процеси на матката и придатъците, прекъсната маточна и извънматочна бременност , остава яйцеклеткаслед изкуствен аборт или спонтанен аборт, плацентарен полип след раждане или аборт. Маточно кървене възниква при екстрагенитални заболявания: заболявания на кръвта, черния дроб, сърдечно-съдовата система, ендокринна патология. Изследването трябва да бъде насочено към изключване на морфологична патология и идентифициране на функционални нарушения в системата хипоталамус-хипофиза-яйчник-матка, като се използват публично достъпни и, ако е необходимо, допълнителни методи за изследване. На 1-ви етап след клинични методи (изследване на анамнеза, обективни общи и гинекологичен преглед) Държани хистероскопия с отделен диагностичен кюретажи морфологично изследване на остъргвания. Впоследствие, след спиране на кървенето, са показани:

Лабораторни изследвания ( клиничен анализкръв, коагулограма) за оценка на анемията и състоянието на системата за коагулация на кръвта;

Изследване с помощта на функционални диагностични тестове (измерване на базалната температура, симптом на зеницата, симптом на напрежение на цервикалната слуз, изчисляване на CPI);

Рентгенография на череп (sella turcica), ЕЕГ и ЕхоЕГ, РЕГ;

Определяне на съдържанието на хормони в кръвната плазма (хормони на хипофизата, яйчниците, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези);

Ултразвук, HSG, хистеросалпингография;

По показания преглед от терапевт, офталмолог, ендокринолог, невролог, хематолог, психиатър.

Задълбоченият анализ на анамнестичните данни помага да се изяснят причините за кървенето и дава възможност за диференциална диагноза със заболявания, които имат сходни клинични прояви. По правило появата на DUB се предшества от по-късно менархе, ювенилен DUB, което показва нестабилността на репродуктивната система. Индикации за циклично болезнено кървене - менорагия или менометрорагия - могат да показват органична патология (миома на матката със субмукозен възел, патология на ендометриума, аденомиоза).

При общ преглед обърнете внимание на състоянието и цвета на кожата, разпределението на подкожната мастна тъкан по време на повишено теглотяло, тежест и разпространение на окосмяването, стрии, състояние на щитовидната жлеза, млечните жлези.

По време на периода на липса на кръвоизлив от гениталния тракт, специален гинекологичен преглед може да открие признаци на хипер или хипоестрогенизъм. При абсолютен хиперестрогенизъм лигавицата на влагалището и шийката на матката е сочна, матката е леко увеличена и има рязко положителни симптоми на „зеницата“ и напрежението на цервикалната слуз. При относителна хипоестрогения, лигавиците на влагалището и шийката на матката са бледи, симптоми на "зеница" и напрежение на шийката на матката

слузта е слабо положителна. При преглед с две ръце се определя състоянието на шийката на матката, размерът и консистенцията на тялото и маточните придатъци.

Следващият етап от изследването е да се оцени функционалното състояние на различни части на репродуктивната система. Хормоналният статус се изследва чрез функционални диагностични тестове през 3-4 менструални цикъла. Базалната температура при DMB почти винаги е монофазна. Когато фоликулът персистира, през целия период на закъснение на менструацията се наблюдава ясно изразен феномен на „зеницата“. При фоликуларна атрезия феноменът "ученик" е слабо изразен, но продължава дълго време. При персистирането на фоликула има значително преобладаване на кератинизиращи клетки (CPI 70-80%), напрежението на цервикалната слуз е повече от 10 cm, с атрезия има леки колебания в CI от 20 до 30%, напрежението на цервикалната слуз е не повече от 4 cm.

За да се оцени хормоналния статус на пациента, препоръчително е да се определи нивото на FSH, LH, Prl, естрогени, прогестерон, T3, T4, TSH, DHEA и DHEA-S в кръвната плазма. Нивото на прегнандиол в урината и прогестерон в кръвта показва недостатъчност на лутеалната фаза при пациенти с ановулаторна DUB.

Диагнозата на патологията на щитовидната жлеза се основава на резултатите от цялостен клиничен и лабораторен преглед. Маточното кървене обикновено е резултат от повишена функция на щитовидната жлеза - хипертиреоидизъм. Повишена секреция на Т3 или Т4 и намалена ниво на TSHви позволява да проверите диагнозата.

Да идентифицирам органични заболяванияИзползват се рентгенови лъчи на черепа и sela turcica и MRI в хипоталамо-хипофизната област. Ултразвукът като неинвазивен изследователски метод може да се използва динамично за оценка на състоянието на яйчниците, дебелината и структурата на М-ехото при пациенти с DUB, както и за диференциална диагноза на маточни фиброиди, ендометриоза, ендометриална патология, и бременност.

Най-важната диагностична стъпка е хистологично изследванеизстъргвания, получени от отделен кюретажлигавицата на матката и цервикалния канал; Кюретажът за диагностични и в същото време хемостатични цели често трябва да се извършва в разгара на кървенето. Отделно се извършва диагностичен кюретаж под хистероскопски контрол. Резултатите от изследване на остъргване с дисфункционално маточно кървене показват ендометриална хиперплазия и липса на стадий на секреция.

Лечението на пациенти с DUB през репродуктивния период зависи от клиничните прояви. При постъпване на пациент с кървене с терапевтична и диагностична цел е необходимо да се направи хистероскопия и отделно диагностичен кюретаж. Тази операция спира кървенето, а последващото хистологично изследване на остъргванията ни позволява да определим вида на терапията, насочена към нормализиране на менструалния цикъл.

В случай на повтарящо се кървене се провежда хемостатична терапия, по изключение е възможна хормонална хемостаза. въпреки това консервативна терапияпредписани само в случаите, когато информация за състоянието

Изследването на ендометриума е направено в рамките на 2-3 месеца и според ултразвука няма признаци на ендометриална хиперплазия. Симптоматична терапиявключва лекарства, които свиват матката (окситоцин), хемостатични лекарства (етамзилат, викасол *, аскорутин *). Има няколко метода за хормонална хемостаза с помощта на гестагени и синтетични прогестини. Хемостазата с гестагени се основава на способността им да предизвикват десквамация и пълно отхвърляне на ендометриума, но гестагенната хемостаза не осигурява бърз ефект.

Следващият етап от лечението е хормонална терапия, като се вземе предвид състоянието на ендометриума, естеството на дисфункцията на яйчниците и нивото на естроген в кръвта. Цели на хормоналната терапия:

Нормализиране на менструалната функция;

Рехабилитация на нарушена репродуктивна функция, възстановяване на плодовитостта при безплодие;

Предотвратяване на повторно кървене.

В случай на хиперестрогенизъм (персистиране на фоликула), лечението се провежда във 2-ра фаза на менструалния цикъл с гестагени (прогестерон, норетистерон, дидрогестерон, утрогестан♠) за 3-4 цикъла или естроген-гестагени с високо съдържаниегестагени (rigevidon ♠, microgynon ♠, sileste ♠) за 4-6 цикъла. При хипоестрогенизъм (фоликуларна атрезия) е показана циклична терапия с естрогени и гестагени за 3-4 цикъла; хормоналната терапия може да се комбинира с витаминна терапия (в 1-ва фаза - фолиева киселина, във 2-ра - аскорбинова киселина) на фона на анти. -възпалителна терапия по схема.

Превантивната терапия се предписва на интермитентни курсове (3 месеца лечение + 3 месеца почивка). Повтарящи се курсовеХормоналната терапия се използва според показанията, в зависимост от ефективността на предишния курс. Липсата на адекватен отговор на хормоналната терапия на всеки етап трябва да се счита за индикация за подробен преглед на пациента.

За да се възстанови нарушената репродуктивна функция, овулацията се стимулира с кломифен от 5-ия до 9-ия ден на менструална реакция. контрол овулационен цикълса двуфазна базална температура, наличие на доминантен фоликул и дебелина на ендометриума при ултразвук.

Общата неспецифична терапия е насочена към облекчаване на негативните емоции, физическа и умствена умора, премахване на инфекции и интоксикации. Препоръчително е да се повлияе на централната нервна система чрез предписване на психотерапия, автогенен тренинг, хипноза, успокоителни, приспивателни, транквиланти, витамини. При анемия е необходима антианемична терапия.

DUB в репродуктивния период с неадекватна терапия са склонни към рецидиви. Възможно е повторно кървене поради неефективна хормонална терапия или недиагностицирана причина за кървене.

9.10. Дисфункционално маточно кървене от пременопаузалния период

DUB между 45 и 55 години се нарича менопаузално кървене.

Етиология и патогенеза.В основата менопаузално кървене има нарушение на строгата цикличност на секрецията на гонадотропин, връзката между FSH и LH и, като следствие, процесите на узряване на фоликулите, което води до ановулаторна дисфункция на яйчниците. В яйчниците най-често се наблюдава персистиране на фоликула и много рядко се наблюдава атрезия. Ановулацията се насърчава от намаляване на активността на гонадотропиновите рецептори в яйчниците. В резултат на това се установява хиперестрогенизъм на фона на хипопрогестеронемия. Прекомерната пролиферация и липсата на секреторна трансформация на маточната лигавица водят до ендометриална хиперплазия с различна тежест. Маточното кървене се причинява от непълно и продължително отлепване на хиперпластичния ендометриум.

Хиперестрогенно маточно кървене се наблюдава и при хормонално активни тумори на яйчниците (тека, по-рядко гранулозна клетка). Тези тумори често се появяват по време на перименопауза (вижте Глава 16, Заболявания на яйчниците).

Клинични симптоми.По правило пациентите се оплакват от тежко кървене от гениталния тракт след забавяне на менструацията от 8-10 дни до 4-6 седмици. Влошаване на състоянието, слабост, раздразнителност, главоболие се наблюдават само по време на кървене.

Приблизително 30% от пациентите с менопаузално кървене също изпитват менопаузален синдром.

Диагностика.Основното условие ефективна терапия DMB на перименопаузалния период, както и на репродуктивния период, е точна диагноза на причината за кървене, т.е. изключване на органични заболявания.

ДУБ от пременопаузалния период често се повтарят и са придружени от невроендокринни нарушения. Общият преглед дава представа за състоянието на вътрешните органи, възможни ендокринни нарушения и метаболитни промени.

При гинекологичен преглед трябва да се обърне внимание на съответствието на възрастта на жената и промените в гениталните органи, както и да се изключи органична патология на гениталните органи.

Надеждни и високо информативни методи за откриване на вътрематочна патология включват ултразвук, хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж на маточната лигавица, последван от хистологично изследване на изстъргването. Ако няма наличен хистероскоп и се подозира субмукозен възел или вътрешна ендометриоза, трябва да се препоръча хистерография или HSG.

За да се изясни състоянието на централната нервна система, се извършва ехоЕГ и ЕЕГ, REG, прави се обзорна снимка на черепа и селата и се изследват цветните зрителни полета. По показания се предписва консултация с невролог. Препоръчително е да се проведе ултразвук на щитовидната жлеза, хормонални изследвания и да се определи нивото на тромбоцитите.

Лечението започва с отделно диагностичен кюретажлигавицата на матката под контрола на хистероскопия, която ви позволява да спрете кървенето и да получите данни за хистологична структураендометриум.

Лечението на кървене при менопауза трябва да бъде изчерпателно.

За да се възстанови нормалното функциониране на централната нервна система, е необходимо да се премахнат негативните емоции, физическата и умствена умора. Психотерапията, физиотерапията, транквилантите, хомеопатичните лекарства (Klimaktoplan *, Klimadinon *, Remens *) могат да нормализират дейността на централната нервна система.

Тъй като DMC водят до анемия при пациенти, при остри и хронична анемиянеобходимо е да се използват добавки с желязо (тотема *, венофер *), както и витаминна терапия (препарати от витамини от група В, витамин К - за регулиране на протеиновия метаболизъм, аскорбинова киселинаи витамин Р - за укрепване на капилярите на ендометриума, витамин Е - за подобряване на функцията на хипоталамо-хипофизната област).

Хормоналната терапия е насочена към предотвратяване на кървене. За тази цел най-често се използват синтетични гестагени (дидрогестерон, норетистерон). Гестагените последователно водят до инхибиране на пролиферативната активност, секреторна трансформация на ендометриума и причиняват атрофични промени в епитела. Дозата и последователността на употреба на гестагени зависи от възрастта и характера на пациента патологични променив ендометриума. На пациенти под 47-годишна възраст може да се предпише терапия по схема, която поддържа редовен менструален цикъл: гестагени във 2-ра фаза на цикъла - от 16-ия до 25-ия ден от цикъла или от 5-ия до 25-ия ден от цикъла. Лечението на пациенти над 48 години е насочено към потискане на функцията на яйчниците.

Комплексната терапия включва корекция на метаболитни и ендокринни нарушения, предимно затлъстяване, чрез стриктно спазване на подходяща диета и лечение на хипертония.

Рецидивите на менопаузалното кървене след хормонална терапия често са резултат от недиагностицирана органична патология или неправилно избрано лекарство или неговата доза, както и индивидуална реакция към него. В случай на повтарящо се маточно кървене, противопоказания за хормонална терапия и липса на данни, потвърждаващи злокачествена патология, е възможна аблация на ендометриума (лазерна, термична или електрохирургична). Тези лечения са насочени към предотвратяване на възстановяването на ендометриума чрез унищожаване на неговия базален слой и жлези.

9.11. Алгоменорея

Алгодисменорея (дисменорея) - цикличен синдром на болка, причинени от функционални, анатомични промени в матката (нарушена контрактилна активност на миометриума, хиперантефлексия, хиперретрофлексия, аденомиоза, фиброиди), придружаващи менструално отхвърляне на ендометриума. Честотата на алгодисменореята варира

от 8 до 80%. Алгодисменореята може да бъде придружена от комплекс от невровегетативни, поведенчески и метаболитни нарушения със загуба на работоспособност и промени в психосоматичния статус.

Патогенеза.Има първична или функционална, несвързана с анатомични промени във вътрешните полови органи, и вторична алгодисменорея, причинена от патологични процесив тазовите органи.

Първична алгодисменорея появява се в юношеска възраст, 1-1,5 години след менархе, с началото на овулацията, обикновено при момичета с астенично телосложение, силно възбудими, емоционално лабилни. Предпоставки за първична алгодисменорея:

Недостатъчно ниво на ендогенни опиати (ендорфини, енкефалини);

Дефицит на лутеална фаза;

Функционална недостатъчност на тъканните протеолитични ензими на ендометриума и нарушена фрагментация на отхвърлената маточна лигавица;

Прекомерно съдържание на простагландини.

Повечето изследователи свързват появата на първична алгодисменорея с високи нива на простагландини E 2 и F 2a, които са мощен стимулантконтрактилната активност на миометриума, водеща до болка. Вазоспазмът и локалната исхемия допринасят за клетъчна хипоксия, натрупване на алогенни вещества и дразнене нервни окончанияи появата на болка. Болката се засилва и в резултат на натрупването на калциеви соли в тъканите, тъй като освобождаването на активен калций повишава вътрематочното налягане, амплитудата и честотата на маточните контракции.

Чувствителността към болка играе важна роля в реакцията на жената към повишени спастични контракции на матката по време на менструация. Праг на болкадо голяма степен се определя от синтеза на ендогенни опиати. Силната мотивация и волеви усилия, превключването на вниманието към някаква интелектуална дейност могат да облекчат болката или дори да я потиснат напълно.

Клинични симптоми.Спазматична болка по време на менструация или няколко дни преди нея се локализира в долната част на корема, излъчваща се в лумбалната област, по-рядко в областта на външните гениталии, слабините и бедрата. Болката е пароксизмална и доста интензивна, придружена от обща слабост, гадене, повръщане, спазматично главоболие, замаяност, повишена телесна температура до 37-38 ° C, сухота в устата, подуване на корема, припадък и други вегетативни нарушения. Понякога водещият симптом става този, който ви притеснява повече от болката. Силната болка изтощава нервната система, допринася за развитието на астенично състояние и намалява ефективността.

ДиагностикаПървичната алгодисменорея се основава на:

Характерни конституционни особености (астенична физика), млада възраст на пациентите, поява на алгодисменорея 1,5-2 години след менархе;

Вегето-съдови симптоми, придружаващи алгодисменорея;

Липса на анатомични промени при гинекологичен преглед.

Лечениепървичната алгодисменорея трябва да бъде изчерпателна и да включва лекарствени и нелекарствени средства:

Инхибитори на простагландиновия синтез – за намаляване болка. Необходимо е да се вземе предвид дразнещият ефект на лекарствата върху стомашната лигавица и повишената агрегация на тромбоцитите. В тази връзка е по-добре да се предписват НСПВС в супозитории. Най-често използваните аналгетични свойства са индометацин, диклофенак, ибупрофен, ацетилсалицилова киселинав таблетки;

Спазмолитици, аналгетици;

Комбинирани естроген-гестагенни лекарства с по-високо съдържание на гестагени или по-активни гестагени от 5-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл - 1 таблетка в продължение на най-малко 3 месеца;

Успокоителни в съответствие с тежестта на невровегетативните нарушения - от билкови препаратикъм транквиланти (валериан ♠, диазепам - реланиум ♠);

Хомеопатични лекарства (ременс ♠, мастодинон ♠ и др.);

Немедикаментозно лечение - физиотерапия и акупунктура (ултразвук, диадинамични токове);

Витаминолечение - витамин Е 300 mg на ден в първите 3 дни на болезнена менструация;

Правилен режим на работа и почивка: спортове, които насърчават хармоничното физическо развитие (плуване, кънки, ски).

Вторична алгоменорея се причинява от органични промени в тазовите органи и по-често се развива при жени над 30 години, които имат анамнеза за раждане, аборт или възпалителни гинекологични заболявания.

Един от най често срещани причинивторична алгодисменорея - ендометриоза. Въпреки това, болката с тази патология е възможна през целия менструален цикъл и се засилва 2-3 дни преди менструацията. Те често не са спазми, а болезнени, излъчващи се към ректалната област. Болката не е придружена от дисфункция стомашно-чревния тракт. По време на гинекологичен преглед, в зависимост от локализацията и разпространението на ендометриоидните хетеротопии, удебеляване и болезненост на маточно-сакралните връзки, болка при изместване на матката, разширяване на маточните придатъци, промени в матката преди менструация и нейното намаляване след края на менструацията се определят (вижте Глава 13 „Ендометриоза”).

Алгодисменорея може да се развие при жени, използващи спирала. В такива случаи концентрацията на простагландини в ендометриума е значително повишена и ясно корелира със съдържанието на макрофаги в ендометриума при използване на IUD. При използване на спирали, съдържащи гестагени (например левоноргестрел - Мирена *), не се наблюдава алгодисменорея, което се обяснява с намаляване на контрактилната активност на матката под въздействието на хормона на жълтото тяло.

Менструацията е придружена от внезапно спазми болкасъс субмукозни маточни фиброиди - с така наречената родова миоматоза -

нални възли, когато възелът достигне вътрешен фаринкси се изтласква през цервикалния канал от контракциите на матката.

Причината за болка по време на менструация може да бъде разширените вени на тазовите вени. Разширени венитазовите вени могат да бъдат следствие от възпалителни и адхезивни процеси, както и резултат от системна венозна патология (разширяване на хемороидални вени и вени на долните крайници).

Вторична алгодисменорея се наблюдава при жени с малформации на гениталните органи, които възпрепятстват изтичането менструална кръв(Вижте Глава 4 "Малформации на половите органи").

Диагностика.Причините за болезнена менструация се определят чрез внимателно събиране на анамнеза и изследване на пациента.

При диференциалната диагноза на първичната и вторичната алгодисменорея ултразвукът е от голямо значение, което позволява диагностицирането на различни вътрематочни патологии. Диагнозата на последното се улеснява от използването на контрастно средство по време на трансвагинален ултразвук (GSG).

Хистероскопията и лапароскопията се използват не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Лапароскопията често се превръща в единствен метод за диагностициране на малки форми на външна ендометриоза, разширени вени на малкия таз, сраствания и дефекти на широките връзки.

Лечениевторичната алгодисменорея се състои в елиминиране на органична патология. Често се налага хирургично лечение.

Ако естеството на заболяването не е уточнено, то е противопоказано продължителна употребааналгетици и транквиланти.

Контролни въпроси

1. Какво е физиологична, патологична, фалшива, ятрогенна аменорея?

2. Очертайте принципите на диагностика и лечение на аменорея.

Гинекология: учебник / Б. И. Байсова и др.; редактиран от Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.

В днешния ритъм, за съжаление, не всяка жена следи внимателно здравето си. Често няма време за себе си - искате да посветите повече внимание и енергия на работата и семейството. Ето защо жените често пропускат първите признаци на разстройство женско здравеи не отидете веднага на лекар.

Но напразно. Именно промяната в менструалния цикъл е първият признак на повечето гинекологични заболявания. Ако анализираме данни от различни източници, се оказва, че 35% от пациентите на гинеколозите имат менструални нередности. И ако говорим за всички жени, тогава повече от 70% са се сблъскали с различни прояви на не нормален цикъл, например нередовност, обилно течение, болка по време на менструация. И точно нарушенията женски цикъл- причина да се свържете със специалист.

Както вече споменахме, най-честият симптом на гинекологични заболявания, включително вътрешни органи - екстрагенитални, се счита за нередовна менструация.

Един от значими знацинарушаването на цикъла е кървене. Неговият характер и обем могат да варират значително. Кърваво изпусканепо време на цикъл и извънредните, с необичаен характер, най-често сигнализират за дисфункционално маточно кървене.

Експертите идентифицират няколко симптома на аномалии в менструалния цикъл. Те включват болезнено течение, неравномерност и изобилие.

Какво представлява женският цикъл? Нека да разгледаме целия процес. Освобождаването на хормони на хипофизата и хормони на яйчниците контролира нормалния менструален цикъл. Доминиращият хормон в началната фаза на цикъла е фоликулостимулиращият хормон. Той е този, който насърчава узряването на фоликула. Благодарение на фоликула се увеличава секрецията на естрадиол (един от водещите естрогени), което подпомага растежа на ендометриума - лигавицата, покриваща маточната кухина.

Следващият етап от цикъла се характеризира с намаляване на нивото на фоликулостимулиращия хормон (FSH) в резултат на повишаване на естрадиола. Експертите наричат ​​този процес отрицателна обратна връзка. Нивото на FSH спада до максимум в средата на менструалния цикъл и в същото време под влиянието на естрогените се повишава нивото на лутеинизиращия хормон (LH), който е отговорен за овулацията. Процесът на овулация настъпва при достигане на пиковите стойности на LH. Почти едновременно с увеличаването на показанията на лутеинизиращия хормон нивото на прогестерона се повишава, а присъствието на естроген в този момент намалява и отново се увеличава само при пика на нивата на прогестерона. Ако през тази фаза на цикъла не настъпи оплождане, всички хормонални нива намаляват до най-ниските нива и ендометриумът се отхвърля - започва менструация. Тогава целият процес на трептене хормонални нивазапочва отново.

Менструалният цикъл се установява в юношеска възраст - 12-14 години и почти веднага придобива редовност. Що се отнася до периода от време на менструалния цикъл, 21-31 дни се считат за норма. Понякога има временни колебания от няколко дни, така че ако освобождаването от отговорност настъпи по-рано или по-късно в един от циклите, си струва да се говори за еднократен провал, нищо повече. Менструалният цикъл може да се нарече нередовен в случаите, когато интервалите между началото на кървенето са 40-60 дни или 20-25 дни за дълъг период от време.

Всяка жена трябва да разбере какво представлява менструалният цикъл, какви са неговите норми и защо се появява кървенето. Сега малко повече за самия процес на менструация. Ендометриумът е един от трите слоя, които изграждат матката. Той е този, който играе най-много важна роляв развитие бъдеща бременност. Ендометриумът има два компонента - базален слой и функционален. Базалната част на ендометриума осигурява растеж и удебеляване на функционалната част, предназначена за имплантиране на оплодената яйцеклетка. Процесът на увеличаване на функционалния слой се случва редовно - всеки менструален цикъл. Когато не настъпи оплождане и няма какво да се имплантира, тази част от ендометриума се ексфолира под въздействието на вибрации хормонални ниваи се отделя от тялото при редовно кървене. Обилното кървене се дължи на факта, че ендометриумът има широка система кръвоносни съдове- спиралните артерии осигуряват тъканите му с необходимата течност. И именно те се увреждат в процеса на отделяне на функционалната част и провокират кървене. В началото на менструалното кървене не се наблюдава слепване (адхезия) на тромбоцитите в ендометриалните съдове - този процес се потиска, но малко по-късно засегнатите краища на кръвоносните съдове се запечатват с вътресъдови кръвни съсиреци. След малко по-малко от ден повече от половината тъкан вече е излязла и в този момент спиралните артериоли започват да се свиват и кървенето отшумява. В рамките на един ден и няколко часа растежът на функционалния слой започва отново, въпреки факта, че процесът на отхвърляне на ненужната тъкан все още не е напълно завършен.

Нередовен цикъл: основни причини

Всичко по-горе описва нормалния менструален цикъл на здрава жена, но, за съжаление, нарушенията в естествения ритъм не са рядкост. Причините за неуспехите са много, експертите ги обобщават в следните три вида.

Първият тип причини за нарушаване на цикъла включват външни фактори като стрес, климатични промени, промени в диетата и други подобни. Във всички тези случаи няма ефект отвътре в тялото и чрез премахване на външния фактор - дразнителя - менструалният цикъл може да се нормализира.

Следващият тип е патологични причини. Те включват много анормални състояния и заболявания, характеризиращи се с нередовен цикъл. Освен това те включват различни възпаления женски органипричинени от хипотермия или усложнения от грип и ARVI.

Нарушаване на нормалния менструален цикъл може да възникне в резултат на спиране или, обратно, започване на приема на лекарства. В този случай трябва да говорим за медицински причининарушения. За съжаление, някои видове лекарства провокират промени в женския цикъл. Това може да са хормонални лекарства заместителна терапия, антикоагуланти, транквиланти, антидепресанти, както и вътрематочни устройства. Трябва да сте много внимателни към предписанията на лекарите и да не пренебрегвате консултацията в случай на странични ефекти.

Въз основа на естеството на промените в женския цикъл се разграничават следните видове нарушения.

• Патологичното маточно кървене при липса на увреждане на гениталните органи се нарича дисфункционално.
• Менорагията е наличието силно изпускане(повече от 100 ml кръвна течност), с точна периодичност.
• Нередовното кървене, което няма определен срок, се нарича метрорагия.
• Отклоненията от нормалния цикъл в по-малка степен (по-малко от 21 дни) са полименорея.
• В случаите, когато кървенето се появи между периодични изхвърляния, възниква междуменструално кървене.
• Постменопаузалното кървене може да се появи година или повече след това.

Най-честата причина за нарушаване на менструалния цикъл е патологията. Ето защо, нека се спрем по-подробно на нездравословните състояния на тялото на жената, при които това се случва.

Патология на яйчниците

Това е нарушение на функционалното взаимодействие между хипофизната жлеза и яйчника, както и промени в яйчниковата тъкан, и лекарствени ефекти, и отклонения от нормата в резултат на онкология. Липсата на жълто тяло на яйчника е една от най-честите причини за нарушаване на женския цикъл. Жълтото тяло е това, което насърчава производството на прогестерон, хормон, жизненоважен за имплантирането на околоплодния сак. Жълтото тяло се развива на мястото на фоликула, който е освободил яйцеклетката за възможно оплождане. Ако липсва, произведеният прогестерон не е достатъчен, за да осигури нормалното протичане на процеса.

Проблеми с ендокринната система

При патология на хипоталамо-хипофизната система възниква неуспех в регулирането на цикъла. Това се случва поради неправилно производство на фоликулостимулиращи и други хормони. Възможна е и злокачествена дегенерация на тъканта.

Заболяванията на надбъбречните жлези (включително тумори) не позволяват нормалното производство на естрогени, в резултат на което се нарушава целият процес на менструалния цикъл - той спира.

Гинекологични заболявания

сериозно патологично състояниее наличието на ендометриален полип, както и различни хронични болестиматка. Резултатът от това е спиране на растежа и узряването на функционалния слой на ендометриума.

Ендометриозата е заболяване, при което ендометриумът нараства. Днес това е често срещано и има голям бройпричини за възникване.

Възможни са усложнения, причинени от насилствено увреждане на вътрешната тъкан на матката. Например, често състоянието на ендометриума на пациента след аборт или кюретаж на маточната кухина не го позволява. Тези хирургични интервенцииможе да доведе както до механично увреждане, така и до възникване на възпалителни процеси, напр. И, разбира се, всичко това провокира смущения в менструалния цикъл.

Операциите на вътрешните полови органи на жената също са изпълнени с усложнения. Оперираният яйчник може в резултат (особено при използване на коагулация) да престане да функционира напълно.

Бъбречни заболявания

Пикочната система също може да повлияе на менструалния цикъл. При чернодробни заболявания, като правило, процесът на дезактивиране и елиминиране на естрогенните хормони е нарушен. Тяхното ниво става много по-високо от нормалното и в резултат на това менструалното кървене се появява по-често.

Лошо съсирване на кръвта

Болестите, придружени от нарушаване на нормалното съсирване на кръвта, са сред причините за дългосрочно менструално кървене. Ако коагулацията е нарушена, трябва да се консултирате с лекар.

В случаите, когато всички други патологии са изключени, нарушаването на женския цикъл се обяснява с дисфункционално кървене от матката. Това се случва при приблизително 50% от жените на възраст над 40 години. А в 20% - при настъпване на пубертета.

Други причини за нарушения включват хирургични интервенции, продължителни заболявания, усложнения след заболявания и обща слабост на тялото.

Диагностика на нарушения на менструалния цикъл

Познаването на причините за нарушенията на цикъла обаче не дава основание за самостоятелно определяне на здравословното състояние на жената. Затова съществуват лекарите и само те могат да извършват качествена и пълна диагностика. Процесът на диагностициране на причината за отклонения от нормата на менструалния цикъл трябва да се извършва по ред.

Трябва да започнете със събиране на предварителна информация (анамнеза). Гинекологът трябва да знае за лекарствата, които жената приема, за скорошна бременност (това може да причини проблеми), както и външни фактори и психическо състояниепредмет. Когато се появи общата картина, можете да преминете към следващия етап - проверка.

При първоначалния преглед лекарят отбелязва общо състояниепациенти - има ли отпадналост, променен ли е оттенъкът на кожата, лигавицата и склерата, има ли признаци на заболявания на черния дроб, щитовидната и млечните жлези. По време на гинекологичен преглед лекарят анализира наличието на болка при жената по време на палпация, изпускане - неговия характер и обем, както и наличието на образувания в таза. Анализът позволява да се изключи инфекция в дълга активна фаза, която също може да причини смущения в женския цикъл.

Необходимо изследване се счита за ултразвук на таза (коремната кухина). Ултразвукът позволява на специалиста да види състоянието на матката и яйчниците (техния размер, наличие на фоликул, кръвоснабдяване на тъканите).

Ако състоянието на таза е задоволително, е необходимо да се направи ултразвук на щитовидната жлеза и черния дроб. Много важна стъпка за диагностициране трябва да бъдат клинични, биохимични кръвни изследвания и коагулограма, която ви позволява да видите (под формата на графика или таблица) състоянието на системата за кръвосъсирване на пациента въз основа на комплекс лабораторни изследвания. И клинични и биохимичен анализТе позволяват да се наблюдава позицията на хемопоетичната тъкан. В допълнение, важен показател са нивата на хормоните (говорихме за това подробно), така че те се определят безпроблемно: естрадиол, прогестерон, лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони. Нормалните показатели варират за различните фази на цикъла, така че си струва да се консултирате с лекар за тълкуване и коментари.

ЯМР понякога се използва за цялостно подробни изследваниятъкани на тялото на жената, за да се идентифицират патологични образувания и промени. За съжаление, този метод не е никак достъпен, така че не всички пациенти могат да го използват.

Друг по-рядко използван метод за изследване е хистероскопията, в някои случаи тя не може да бъде избегната. Това е хирургично изследване на маточната кухина с помощта на специално устройство - хистероскоп. Този метод позволява на специалиста да изследва задълбочено ендометриума (състоянието му), да види наличието на полипи или други образувания, както и да изстърже тъканта за по-нататъшно хистологично изследване. Тази процедура е хирургична и се извършва под обща анестезия.

След като извърши всички необходими изследвания, лекарят може да направи заключения. След като обобщи данните, получени от медицинската история, картината на клиничните прояви, както и резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания, лекарят установява причината за нарушението на женския цикъл и определя метода (или методите) за неговото отстраняване. .

Менструални нередности: лечение

Лечението на забавяне или, обратно, твърде честа менструация, трябва да се подхожда внимателно. Преди да започнете, е необходимо да елиминирате всички външни фактори, които могат да причинят нередовен цикъл. Днес много жени се занимават с диета и фитнес, за да подобрят здравето и външния си вид. Въпреки това, неправилно избраната диета и прекомерното физическо натоварване могат да причинят прекъсване на менструацията. В този случай жената трябва да обогати менюто си с храни, които съдържат много желязо и протеини, както и, разбира се, да се откаже от изчерпваща диета (от гладуване) и повишен стрес по време на спортни тренировки.

След елиминиране на външни фактори и изключване на нарушения на кръвосъсирването е необходимо да се започне лечение на симптомите. Симптоматичното лечение включва следните методи и лекарства. За спиране на тежко кървене се предписват хемостатични лекарства като викасол, тронекам, етамзилат. Ако пациентът е в болница, тогава лекарствата се прилагат интрамускулно или интравенозно и се комбинират с хапчета за подобряване на терапевтичен ефект. Ако се предписва Tronecam, най-често 2 таблетки три пъти дневно, а Vicasol и etamzilate - 2 таблетки два пъти дневно. Количеството кървене може да се намали и с аминокапронова киселина (според статистиката това се случва при 60% от пациентите).

Загуба на кръв, която възниква при продължително менструален поток, се попълва чрез вливане на плазма (понякога кръв). Ефектът след процедурата обаче не може да се нарече дълготраен, така че терапията трябва да бъде ефективна и бърза.

За съжаление има трудни случаи, когато без хирургична интервенцияне можете да го направите – не можете да спрете загубата на кръв. Приложение хирургично лечениенеобходимо е, ако е невъзможно да се установи точната причина за смущения в цикъла, много силно кървенекоето води до голяма кръвозагуба. Ограничението за използването на такава терапия е възрастта на пациента - не по-малко от 40 години. ДА СЕ хирургично лечениевключват: кюретаж на маточната кухина, изгаряне на ендометриума (аблация) с помощта на лазер, балонна аблация и отстраняване на матката (хистеректомия).

Хемостатичното лечение трябва да бъде придружено от приемане на хормонални лекарства - орални контрацептиви. Те засилват ефекта от кръвоспиращото лечение, а също така са основна терапия при нарушен цикъл. Такива таблетки трябва да съдържат големи дозихормони естроген и прогестерон. Местните специалисти предписват Duphaston и Utrozhestan (съдържащи прогестерон) по-често от други хормонални лекарства. За сравнение, тези лекарства нямат предимства едно пред друго, изборът им като терапия зависи от конкретния лекар (или болница). Duphaston се приема по 1 таблетка веднъж или два пъти дневно, а Utrozhestan се приема по една капсула два пъти (по-рядко три пъти) на ден от 11 до 25 дни от цикъла. Хормонални лекарстваноретистерон и медроксипрогестерон ацетат също служат като хормонални терапии. Първият се предписва перорално 5 mg три пъти на ден, а вторият - 10 mg на ден от 5-ия до 26-ия ден от цикъла.

Сложните случаи при пациенти над 40 години могат да бъдат лекувани с лекарства, които напълно спират менструацията. Това е даназол (200-400 mg на ден), който намалява загубата на кръв с 87% при всяко изпускане. Това е гестринон, който води до ендометриална некроза, предписан по 2,5 mg два пъти седмично. И агонисти на гонадолибериновия хормон (GnRH), които напълно спират менструацията, веднъж месечно. Терапията с тези комплексни лекарства не трябва да надвишава шест месеца, в противен случай може да се появи остеопороза - нарушение на плътността на костната тъкан.

Разгледахме възможностите за лечение на нарушения на естествения женски цикъл, но искам да подчертая, че най-често нарушенията на женския цикъл са симптоми на някакво заболяване. Ето защо е необходимо да се подходи сериозно към диагностицирането на причината за разстройството и на първо място да се възстанови от идентифицираното заболяване. Невъзможно е да се възстанови нормалният цикъл на жената, освен ако ендометриалният полип не бъде отстранен. В присъствието на хронично възпалениепърво трябва да преминете курс на антибиотично лечение, за да премахнете основното заболяване и едва тогава можете да говорите за връщане на цикъла към нормалното.

И все пак, дори ако нарушението на женския цикъл е симптом, който сигнализира за нещо по-значимо, не трябва да пренебрегвате консултацията със специалист, ако се открият отклонения. В крайна сметка усложненията няма да ви накарат да чакате дълго.

При нередовен менструален цикъл може да няма овулация и следователно да няма възможност за забременяване. Повтарящото се междуменструално кървене може да доведе до честа умора и дори загуба на работоспособност, ако не се лекува. Отлагането на посещението при лекар при нарушен цикъл може да доведе до необратими последици, ако причината е сериозно заболяване. Все пак има болести ранно откриванекоито и своевременно лечениеводят до успешно възстановяване, а късната диагностика практически не оставя шанс в борбата с патологията. Освен това само опитен лекар може да определи, че трябва да се консултирате с ендокринолог, хирург или диетолог. Самолечението е добре под наблюдението на специалист - не трябва да рискувате здравето си и е по-добре редовно да се наблюдавате от гинеколог.

Менструацията е неразделна част от живота на всички жени и момичета. Менструалният цикъл започва на около 10-годишна възраст и продължава 30-40 години. През това време 70% от жените изпитват някакво нарушение във функционирането на тази система. Но малко хора знаят защо възникват менструални нередности. Какви са симптомите на патологията и каква е профилактиката и лечението на NMC?

Менструация: норма и патология

Менструалният цикъл се състои от три фази:

Този процес позволява на жената да зачене дете. Цикълът се контролира от хипофизната жлеза, яйчниците, матката и нервна система. Продължителността на цикъла е от 28 до 35 дни. Възможни са отклонения от този период с няколко дни или дори седмица.Най-често това е норма.

Менструалните нередности в гинекологията се характеризират с:

• забавяне на менструацията с повече от 10 дни;
• твърде кратък цикъл (по-малко от 21 дни);
• обилно кървене за повече от 7 дни;
• нередовност на цикъла;
• болезненост.

Ако имате един от тези симптоми, важно е да потърсите помощ от лекар, за да установите причините за отклонението и да започнете лечението навреме.

Някои от заболяванията, които причиняват нарушаване на менструалния цикъл при жените, могат да доведат до безплодие или дори развитие на рак.

Видове НМК

Има такава класификация на нарушенията на менструалния цикъл:

Особености на НМК в млада възраст

Менструацията започва при момичета на възраст 10-14 години. Постоянен менструален цикъл се установява в рамките на около година. При юноши варира от 20 до 40 дни. Менструацията по това време не е обилна и продължава 3-7 дни. Обилното кървене по време на менструация трябва да е повод за безпокойство. силна болка, липса на менструация повече от шест месеца.При такива симптоми трябва да се консултирате с лекар.

Тези нарушения се появяват при момичета по време на пубертета, тъй като репродуктивната система през този период е особено чувствителна към влиянието на неблагоприятни фактори. Най-честите причини за NMC при юноши са:

• лошо хранене;
• стрес;
• булимия и анорексия;
• инфекциозни и настинки.

Видове NMC, открити при момичета:

• Олигоменорея.
• Метрорагия.
• Менорагия.

Заболявания, които причиняват нередности в месечния цикъл при тийнейджърките:

Причини за нарушения и диагностични методи

Функционирането на менструалната система може да бъде повлияно от следните фактори:

Менструалните нередности могат да бъдат симптом на много заболявания, включително:

Хубаво е тежки заболявания, следователно, когато се появи NMC, е необходимо да се консултирате с гинеколог за установяване на диагноза.

За да определи причината за NMC, лекарят първо събира данни от медицинската история на пациента. Всички подробности са важни тук:

След интервюиране на пациента се извършва гинекологичен преглед за идентифициране на аномалии във вътрешните и външните полови органи. Лекарят също така преглежда гръдния кош и проверява дали черният дроб и щитовидната жлеза са увеличени.

Тестовете, които могат да бъдат предписани, включват:

• Общ и биохимичен анализ на кръв и урина;
• вагинална цитонамазка;
• анализ на нивото на хормоните в кръвта;
• коагулограма (тест за съсирване на кръвта).

За установяване на точна диагноза се използват функционални диагностични методи:

Въз основа на всички тези данни лекарят ще постави диагноза и ще предпише лечение. Ако причините за NMC не са гинекологични, тогава ще е необходима консултация с други специалисти, например: ендокринолог, психиатър или терапевт.

Лечение и профилактика на NMC

Основните лечения за менструални нередности включват:

Лечението трябва да бъде цялостно и подбрано индивидуално.

Предотвратяването на различни нарушения във функционирането на женското тяло се състои в спазване на следните правила:

Менструалните нарушения се срещат при момичета и жени различни възрасти. Последствията от такива неуспехи могат да бъдат доста опасни, така че всякакви отклонения във функционирането на репродуктивната система са важен симптом, което не може да бъде пренебрегнато.

Основното нещо е да се грижите за здравето си и да се подлагате на редовни прегледи, това ще ви помогне да откриете болестта навреме и да започнете да я лекувате.

Менструални нередностипредставлява отклонения от нормалния цикъл на менструация. Всяка жена се сблъсква с подобни проблеми поне веднъж в живота си. Въпреки това, ако нарушенията се наблюдават в продължение на дълъг период от време, има повод за безпокойство.

За да определите кои явления могат да се характеризират като отклонения, трябва да се запознаете с нормалните показатели:

• пристигането на първата менструация - на 12-14 години;
• продължителност на цикъла - от 21 до 35 дни (в идеалния случай 28 дни);
• продължителност на кървенето - от 3 до 7 дни;
• обемът на загубата на кръв за една менструация е от 50 до 100 ml;
• няма никакви заболявания.

От това можем да заключим, че нарушенията могат да включват:

• при липса на менструация;
• при промяна на продължителността на цикъла;
• при промени в характеристиките на кървенето;
• при наличие на кървене извън цикъла;
• при проблеми, съпътстващи менструалния цикъл.

Липсата на менструация за повече от шест месеца се нарича. Това състояние не е опасно само в няколко случая:

• при момичета преди пубертета;
• при бременни жени;
• при кърмещи майки;
• при жени след менопауза.

Промяната в продължителността на цикъла може да се изрази чрез следните състояния:

• опсоменорея - продължителността на цикъла надвишава 35 дни;
• - продължителност на цикъла над 40 дни;
• полименорея - продължителността на цикъла е по-малка от 21 дни;
• анизоменорея - нередовен менструален цикъл.

Промените в характеристиките на кървенето се причиняват от състояния като:

• - кървенето спира след два дни;
• хиперменорея - кървенето продължава повече от седем дни;
• - увеличен обем на кръвозагуба.

Кървене извън менструалния цикъл се нарича метрорагия. Те обикновено са нередовни и с различна интензивност. Това явление винаги е причинено от някакъв вид заболяване, тъй като нормалната менструация винаги е причинена от отделянето на частици от лигавицата на матката (ендометриума). Това от своя страна се случва с определена закономерност.

В допълнение, жените могат да се сблъскат с неудобства като:

• - общо физическо и психическо неразположение в навечерието на менструацията;
• дисменорея - болка в долната част на корема в навечерието и в първите дни на менструацията;
• интроменструален синдром - коремна болка и леко кървене по време на овулация.

Отделно, заслужава да се отбележат нарушенията на менструалния цикъл, свързани с узряването на яйцеклетката:

• - липса на овулация;
• синдром на неразкъсан фоликул - фоликулът регресира или се превръща в киста;
• синдром на неосвободено яйце - фоликулът се спука, но яйцето не излезе;
• кратка фоликуларна фаза - по-малко от 12 дни;
• кратка лутеална фаза - по-малко от 10 дни;
• дълга фоликуларна фаза - повече от 16 дни;
• дълга лутеална фаза - повече от 15 дни.

Нека припомним, че фоликулната фаза продължава 12-14 дни от началото на менструацията до овулацията, а лутеалната фаза продължава 14 дни след овулацията. Неуспехите във фоликуларната фаза са изпълнени с дефектно узряване на яйцеклетката. Ако има отклонение в лутеалната фаза, трансформацията на фоликула в жълтото тяло е неуспешна и нивото на секреция на прогестерон намалява. В резултат на това маточната лигавица е неподготвена за имплантиране на ембриона.

Всяка от изброените патологии има своя собствена причина за развитие. Всеки от тях не е самостоятелно заболяване, а показва сериозна неизправност в тялото.

Причини за менструални нередности

При здраво момиче първата менструация настъпва на възраст 12-14 години. Цикълът не се стабилизира веднага: природата отделя известно време за отстраняване на грешки в този естествен процес на женското тяло. През първата година едно момиче трябва да премине поне осем цикъла. След това цикълът обикновено се установява.

Най-често менструалните нередности са причинени от хормонален дисбаланс. Не е необходимо проблемът да е конкретно в яйчниците: причината може да е в промяна във функциите на щитовидната жлеза или надбъбречните жлези. Според Световната здравна организация основните хормонални фактори за нарушение на менструалния цикъл са:

• хипоталамо-хипофизна недостатъчност или дисфункция;
• възпалителен процес или увреждане на хипоталамо-хипофизната област;
• или хипоталамуса;
• яйчникова недостатъчност;
• хиперпролактинемия;
• дефекти на матката.

Те също могат да нарушат менструалния ви цикъл. възпалителни заболявания, възникващи в тазовите органи. След елиминиране на патогена, менструалният цикъл се нормализира. Същото важи и за полово предаваните инфекции.

Болести като варицела или рубеола имат Отрицателно влияниевърху образуването на фоликули в яйчника. Последствията от това могат да се появят месеци или дори години след възстановяването.

Менструалните нередности могат да показват сериозни заболявания като:

• ендометриални или цервикални полипи;
• аденомиоза;
• злокачествени туморив тазовите органи.

И накрая, обичайният ход на менструацията може да бъде провокиран от неблагоприятни условия:

• изменението на климата;
• физическа умора;
• психологически шок;
• изтощителна диета;
• злоупотребата с алкохол;
• дългосрочно сексуално въздържание;
• приемане на определени лекарства.

Не трябва да забравяме, че менструалните нередности могат да бъдат наследени.

Лечение на нарушения на менструалния цикъл и неговото възстановяване

Фактът, че нарушението на менструалния цикъл изисква лечение, е без съмнение, тъй като тази патология крие много рискове:

• невъзможност за зачеване;
• спонтанен аборт;
• развитие на анемия;
• появата на тумори в матката от различно естество;
• хормонален дисбаланс, който провокира развитието на други заболявания.

Режимът на лечение ще зависи от фактора, провокирал нарушението на цикъла. Разнообразие от диагностика ще ви помогне да го идентифицирате, включително:

• интервюиране на пациента за нейния начин на живот, минали заболяванияи наследственост;
• , включително цитонамазка за флора и анализ за полово предавани инфекции;
• Ултразвук на тазовите органи и щитовидната жлеза;
• хормонален скрининг, който ще разкрие съдържанието на полови хормони в кръвта;
• хистеросалпингография, която позволява да се оцени вътрешно състояниематка;
• Рентгенова снимка на главата (по-специално, sela turcica), която ще определи хипоталамо-хипофизните аномалии.

В зависимост от състоянието на пациента, лекарят може да я посъветва за следните методи на лечение:

• корекции в начина на живот;
• хормонална терапия;
• физиотерапия;
• фитотерапия;
• терапия с утеротоници, които намаляват загубата на кръв;
• кюретаж на матката;
• хирургични методи.

Навременната консултация с лекар дава шанс за пълно възстановяванеменструален цикъл и като резултат победа над болестите, провокирали разстройството. Когато и да е подобно състояниеедна жена не губи шанса си за бременност. Лекарствената стимулация на овулацията, която може да се извърши веднага след лечението, ще постигне желаното.