Причини за отлепване на плацентата в ранните етапи. Защо отклонението от нормата е опасно? Лечение на леко до умерено отлепване на плацентата

Терминът "отлепване" или отделяне крие много сложно състояние, което може да доведе или до смърт на плода, или до спонтанен аборт. Отлепване на плацентата в ранна бременност се среща статистически при 1,2% от всички бременни жени.

Функции на плацентата

Плацентата играе огромна роля в развитието на детето, изпълнявайки много важни отговорности:

• Хранене. Всяка жена знае това. Чрез плацентата бебето получава всички необходими хранителни вещества от тялото на майката.
• Избор. IN детско тялоот самото начало на формирането има различни метаболитни процеси. Остатъчните отпадъчни продукти трябва да бъдат елиминирани от тялото на детето. В противен случай тежката интоксикация е просто неизбежна. Плацентата поема отговорността за отделянето.
• Дъх. Без достатъчно кислород бебето няма да може да се развие напълно. Раждането му също се осигурява от плацентата.
• Хормонална функция. За да може бременността да се развие правилно, в тялото на жената трябва да се поддържа определен хормонален баланс. Плацентата произвежда много от необходимите хормони, по-специално прогестерон, hCG, плацентарен лактоген и други.
• защита. Тялото на бебето далеч не е перфектно и не е в състояние да издържи на различни негативи. За да се развие напълно, бебето се нуждае надеждна защита. И плацентата поема ролята на такъв защитник, предотвратявайки навлизането на инфекции и токсини от тялото на майката в кръвта на плода.

Причини за образуването на патология

Отлепване на плацентата по време на бременност ранни стадииможе да се случи поради следните причини:

• жената е имала няколко раждания;
• зряла възраст;
• злоупотребата с алкохол;
• пушене;
• неправилно структурирана диета;
• възпалителни процеси на мембраните;
• високо налягане;
• гестоза;
• алергия към лекарства;
• патологични състоянияплацента или матка;
• системни заболявания;
• нараняване на корема;
• автоимунни състояния.

Но най-често отлепването на плацентата възниква поради силни контракции на матката. Самата плацента не съдържа мускули и не може да се съкращава сама. Ето защо гинеколозите препоръчват да се въздържате от секс през първия триместър. Недостатъчно кръвоснабдяване на мястото на бебето или малко количество прогестерон, произведен от тялото очаквана майка, също може да причини образуването на това патологично състояние.

В този случай може да настъпи частично отлепване на плацентата, когато има заплаха от спонтанен аборт, или пълно отлепване - спонтанен аборт. Следователно през първите три месеца " интересна ситуация„Трябва да си по-внимателен.

Отлепване на плацентата

Отлепването на плацентата в ранна бременност е разделено на няколко степени на тежест. В зависимост от сложността на състоянието се променят и клиничните симптоми:

• Лека степен. Характеризира се с липсата на основните признаци на развитие на патология.
• Средна степен. Жената изпитва доста силна болка в долната част на корема. Локализация болезнени усещанияпоказва местоположението на патологичния процес. В същото време тонусът на матката се повишава и може да се появи кървене от гениталния тракт.
• Тежка степен. Това състояние е придружено от силна болка, слабост и замайване. Възможни са припадък, гадене, завършващо с повръщане, както и нарушения на сърдечния ритъм (тахикардия). Освен това може да има рязък спад кръвно налягане, повишено изпотяване. Тонусът на матката е повишен до границата, но основният симптом е силно кървене.

Ако настъпи пълно отлепване на плацентата, последствията за детето ще бъдат катастрофални. По правило бременността в този случай не може да се поддържа.

Диагностика на отлепване

Отлепването на плацентата, което се случва през 1-ви триместър, най-често протича без сериозни последствия. Ето защо е важно да се диагностицира развитието на патологията навреме и след това да се подложи на адекватен курс на лечение.

Ултразвуковото изследване помага да се потвърди, а понякога и да се открие патология. По време на прегледа специалист може да открие ретроплацентарния хематом, както и да види разрушаването на субплацентарните тъкани. В някои случаи се разграничават дори кръвни съсиреци.

Но в началото на формирането на патология такава формация може да отсъства. В този случай диагнозата се основава на метода за изключване на други вероятни заболявания, които имат подобни симптоми. Извършва се въз основа на следните показатели:

• хипертоничност на матката;
• открито кървене или кървави въпроси;
• нарушения в развитието на детето.

Да изключа другите възможни заболявания, лекар по време на гинекологичен прегледизследва шийката на матката и влагалището. Това ви позволява да изключите причините за кървене или зацапване като наранявания на гениталиите, различни инфекцииили тумор. Следващата стъпка ще бъде да назначите пълен диагностичен преглед, тъй като той ще определи истинската причинаОтделянето е възможно само след цялостно проучване.

Симптоми на отлепване на плацентата

Много жени се притесняват, че няма да могат да разберат алармивашето тяло, поради което е толкова важно да знаете всички признаци на отлепване на плацентата. Патологията може да се прояви като:

• Кърваво изпускане. Доста често е придружено от кървене от външните полови органи. Сравнително по-рядко жената може да получи вътрешно кървене. Тя обаче се нуждае от спешна медицинска помощ, т.к ние говорим заза нейния живот.
• Отлепването на плацентата в ранна бременност може да бъде придружено от болка. Една жена може да се почувства скучна, болезнена болка, излъчваща се към бедрото или слабините. Ако възникне вътрешен кръвоизлив, тогава болезнени усещанияпо-изразени.
• Може да показва наличието на патология повишен тонусматка.
• Кислородно гладуване на бебето. Ако разкъсването е засегнало повече от 50% от плацентата, тогава бременността вече не може да бъде спасена.
• Гадене, нарушения на сърдечния ритъм, замаяност, повръщане, безпричинно безпокойство - съпътстващи симптомиотлепване на плацентата.

Понякога процесът, който е започнал, може да протече без характерни симптоми. Лекарят може да открие патология по време на рутинен ултразвук.

Лечение на патология

Ако е настъпило отлепване на плацентата, лечението в този случай може да бъде избрано само от специалист. Дори при леко кървене жената трябва да се обади на лекар и да легне в хоризонтално положение. Нито един лекарстване може да се приеме.

Ако започне кървене, най-вероятно е настъпило отлепване на плацентата и жената се нуждае спешна хоспитализация. И само в много редки случаи бременната жена може да бъде оставена у дома, наредена да спазва пълна почивка на легло. Но това е по-скоро изключение, отколкото модел, тъй като жената се нуждае от цялост медицински преглед. Това може да стане само в болнични условия.

Лечение на леко до умерено отлепване на плацентата

Изборът на терапия зависи не само от гестационната възраст, но и от тежестта на патологията. За всеки отделен случай се изготвя индивидуална схема на лечение.

При лечение на леки и средна степенСледните лекарства могат да бъдат предписани:

• токолитици, които предотвратяват контракциите на матката (Ritodrine и Partusisten);
• лекарства от категорията на спазмолитиците (магнезиев сулфат, папаверин, но-шпа и метацин);
• хемостатични лекарства ("Аминокапронова киселина", "Викасол", "Дицинон").

Освен това е възложено аскорбинова киселина, както и добавки с желязо. На жената се предписва пълна почивка и почивка на легло, с изключение на всяка физическа активност.

Хормоналната терапия се предписва само ако се появи отлепване на плацентата в ранна бременност поради дефицит на прогестерон. В този случай допълнително се предписва лекарството Duphaston или Utrozhestan.

Предотвратяване на отлепване на плацентата

В момента медицината не знае конкретни мерки, които могат да предотвратят развитието на патологията. Няма отговор и на въпроса какво провокира подобно състояние. Медицината знае само най-много вероятни причини, които могат да бъдат провокатори на разкъсване в ранните етапи на бременността.

Предотвратяването на образуването на патология се свежда до следните мерки:

• редовни посещения при гинеколог, който наблюдава бременността;
• промяна необходими тестове, което позволява да се контролира функционирането на тялото на бременната жена;
• поддържане на здравословен начин на живот и отказ от тютюнопушене и алкохол;
• ежедневни разходки на чист въздух;
• вземане на предпазни мерки за избягване на коремни наранявания.

Приемането на каквито и да било лекарства без съгласието на лекар е изключително нежелателно, тъй като само специалист може да оцени степента на риск от неговото въздействие върху детето.

Долен ред

Отлепването на плацентата е доста сложно състояние. Но трябва да се помни, че такава диагноза не винаги е смъртна присъда. Ако се развие патология, която засяга по-малко от 50% от повърхността на плацентата, шансовете за продължаване на бременността са много високи.

Плацентата е напълно уникален орган, който може да се намери само в тялото на бременна жена. Тя се ражда с детето (10-15 минути по-късно от плода) и след това се образува едва при следващата бременност. Хората наричат ​​плацентата „мястото на бебето“, защото тя служи като неразривна връзка между майката и детето. Прекъсването на тази връзка е много опасно за нероденото бебе.

Плацентата е важен и уникален орган, който съществува само по време на бременност

Някои смятат, че плацентата е цялата мембрана, която съдържа бебето вътре. Но това не е съвсем вярно. Плацентата е само малка част от съседната мембрана задна стенаматка. Той осигурява връзката между плода и тялото на майката. Останалата черупка се нарича плацента.

Плацентата има формата на диск, пронизан от мрежа от кръвоносни съдове. Отлепването на плацентата в ранните етапи води до нарушаване на кръвообращението и кислородния метаболизъм в тялото на ембриона, което може да бъде опасно не само за живота на детето, но и за живота на майката.

Плацентата в окончателната си форма се формира едва до 15-та седмица, когато кръвообращението на майката и детето е напълно разделено.

До този момент плацентата все още няма ясна структура. До 6-та седмица те говорят само за хориона, ембрионалния орган, от който след това се образува плацентата.

Плацентата изпълнява няколко важни функции:

• Дишане и газообмен. Кислородът достига до плода през плацентата и кръвния поток. Кислородът се доставя активно на детето и въглеродният диоксид се отстранява.
• Отстраняване на отпадъчни продукти. Други вещества също се отстраняват от тялото на бебето през плацентата.
• Хранене. Всички хранителни вещества, витамини и минерали, необходими за растящия организъм, достигат до плода през плацентата. Следователно лошата циркулация в плацентата може да доведе до забавяне на развитието.
• производство. Плацентата активира производството на хормони, необходими за развитието на плода и в подготовката за кърмене.
• Защита на детето. Чрез плацентата на плода се доставят различни вещества от майката, които го предпазват от инфекция. Плацентата също така защитава плода от имунната система на майката, която може да го разпознае като заплаха.

Струва си да се помни, че в допълнение към хранителните вещества, храната също влиза в тялото на детето през плацентата. вредни вещества, токсини, никотин, алкохол, лекарства и инфекции. Бременната жена трябва да се грижи за себе си и здрав образживот, което ще се отрази благотворно както на състоянието на плацентата, така и на здравето на бъдещото бебе.

Причини за отлепване на плацентата в ранните етапи

Отлепването на плацентата може да се случи на всеки етап от бременността и дори по време на раждане. На всеки етап и във всяка ситуация отлепването на плацентата може да бъде опасно, така че са необходими медицински грижи и наблюдение.

За ранна бременност се счита до 20 седмици. В този случай отделянето може да се случи както на 8-та, така и на 19-та седмица. Понякога е невъзможно надеждно да се определи причината за инцидента, тъй като причините за отделянето не са достатъчно проучени.

Има обаче някои най-чести причини за отлепване на плацентата:

• Многобройни раждания. Ако това не е първо раждане, състоянието се влошава, което се отразява и на плацентата. Може да старее преждевременно, което причинява откъсване.
• Лоши навици. Алкохол, пушене, мазна храна, приемането на лекарства без консултация с лекар може да провокира проблеми с кръвообращението и отлепване на плацентата.
• Прееклампсия. При това състояние се нарушава притока на кръв и кръвното налягане се повишава. Кръвоносните съдове на плацентата стават по-крехки и слаби, което провокира разкъсване.
• Автоимунни заболявания. С подобни имунната системачовек реагира неадекватно на стимули, разпознавайки клетките на собственото си тяло като чужди. Плацентата и плодът могат да бъдат увредени по същия начин.
• Вътрематочна инфекция. Инфекцията провокира много проблеми: от аномалии в развитието на плода до отлепване на плацентата и вътрематочна смърт. Всяка инфекция, която навлиза в тялото на бременна жена, изисква вниманието на лекарите и незабавно лечение.
• Патология на матката. В някои случаи отлепването на плацентата може да се обясни само с патологични процеси в матката. Те са опасни, защото е доста трудно да се идентифицират и предотвратят.
• Травми на корема. Наранявания могат да възникнат от падане, инцидент или удар в корема. Това може да бъде опасно за бебето и да провокира отлепване на плацентата и преждевременно раждане.
• . Някои могат да доведат до откъсване сърдечно-съдови заболяваниякакто и хронични заболявания.

Признаци и диагноза

Болката в долната част на корема и зацапването са признаци на отлепване на плацентата

На начални етапиОтлепването на плацентата може да бъде безсимптомно. Може да се открие само с. Лекарят определя наличието на хематом в областта, където е прикрепена плацентата.

Ако плацентата се е преместила леко, тогава между нея и матката ще се натрупа кръв и няма да има външно кървене. Но по-често това явление е придружено от болка в коремната област и тонус на матката (напрежение, твърд стомах).

Основните симптоми на отлепване на плацентата в ранните етапи:

• Кърваво вагинално течение. Кръвта на всеки етап плаши бъдещите майки, те се стремят да отидат на лекар възможно най-бързо и с право. Ако се получи отлепване на плацентата от едната страна, ще излезе кръв, това тревожен симптом, които в никакъв случай не трябва да се пренебрегват. С навременна помощ можете да спрете загубата на кръв и да поддържате бременност. Най-опасен вътрешен кръвоизливкоето може да доведе до смърт на майката и детето.
• Стомашни болки. Те могат да възникнат със или без кървене. Отлепването на плацентата почти никога не протича без болка. Болката може да бъде с различна интензивност, силна и задържаща или дърпаща и болезнена. Във всеки случай появата на болка изисква консултация с лекар. Силна болкаможе да означава опасно вътрешно кървене.
• Нарушения на сърдечния ритъм и кислороден глад. За още по къснобъдещите майки отбелязват активното движение или липсата на движение на бебето, но в ранните етапи такива симптоми са невъзможни. Обикновено около сърдечен ритъмсе казва, че плодът е по време на планирания. Ако се забележат аномалии и има признаци на отделяне на ултразвук, бременната жена се приема в болницата за запазване.

Отлепването често се показва от симптоми, след което лекарят предписва допълнителен ултразвук за потвърждение. Много е важно да информирате лекаря своевременно за това, което притеснява бременната жена и да не избягвате болничното лечение. Освен това, ако има съмнение за абрупция, лекарят ще прегледа пациентката на стол, за да определи дали шийката на матката се е отворила.

Лечение

Лечението се предписва от лекаря според ситуацията, в зависимост от състоянието на плода и пациентката. Отлепването на плацентата има свои собствени етапи и характеристики. При малко откъсване в ранните етапи и навременна помощ прогнозата е много благоприятна. На пациента се предписват лекарства, които облекчават тонуса на матката, витамини, добавки с желязо и хемостатични средства. При правилно лечениеи при липса на сериозни патологии плацентата расте до стената на матката поради увеличаването на площта си с напредване на бременността. В бъдеще бременността може да протече без усложнения, ако следвате всички препоръки на лекаря. Такова откъсване се нарича частично и непрогресивно.

Ако отлепването на плацентата е частично, но прогресира, състоянието на пациента се счита за по-опасно. Необходимо е да се спре нарастващият хематом и да се възстанови храненето на плода. За да направите това, бременната жена се приема в болница, внимателно се наблюдава, предписва почивка на легло, различни лекарстваза намаляване на тонуса на матката и за облекчаване на загубата на кръв. Ако никакви средства не помогнат, хематомът расте и възниква въпросът за спешно раждане. През първия триместър детето, като правило, умира, но с навременна помощ майката може да бъде спасена.

Пълното отлепване на плацентата е рядко.

В този случай доставката на кислород и хранителни вещества за плода напълно спира и той умира. само възможно лечениев този случай - спешна доставка.Лекарите може да откажат да предизвикат раждане и да се опитат да продължат бременността, ако бременността е кратка и бебето има малък шанс да оцелее след раждането, а също и ако няма признаци, че абрупцията напредва, има малка загуба на кръв и има очевидни признаци кислородно гладуванелипсват в плода.

Полезно видео - Плацента по време на бременност.

За подобряване на състоянието на жената се предписват спазмолитични лекарства (No-shpa, Drotaverine, Papaverine под формата на супозитории, магнезия), хемостатични лекарства (Vikasol под формата на таблетки или Decinon инжекции), както и добавки с желязо за предотвратяване на развитие.В никакъв случай не трябва да се опитвате да лекувате отлепване у дома, без да се консултирате с лекар. Без професионални медицински грижитова състояние може да доведе до смърт на майката и детето.

Усложнения и профилактика

Несъмнено най-ужасната последица от откъсването е смъртта на майката и детето. Лекарите правят всичко възможно да предотвратят подобен изход. Ако е невъзможно да се спаси детето, е необходимо да се спаси животът на майката.

Едно от отделянето на плацентата е натрупване в матката. При спешно цезарово сечение (което често е най най-добрият вариантраждане по време на абрупция) се изследва матката. Ако има опасност да се образува и разрасне хематом върху матката, матката се отстранява. В този случай по-нататъшната бременност ще бъде невъзможна.

Ако матката не е увредена, жената е изправена пред въпроса: кога може да забременее отново и как да предотврати отлепването на плацентата по време на следващата бременност.

Трудно е да се говори за методи за превенция, тъй като причините за отделянето във всеки конкретен случай са трудни за определяне. Можете само да намалите риска от отлепване, но не и да го предотвратите напълно:

• Преди следваща бременностПрепоръчително е да преминете пълния тест (за предпочитане и за бъдещия баща). Жената се проверява за състоянието на матката, фертилитета и наличието на инфекции. Ако се открие нещо, то трябва да се лекува преди началото на бременността.
• По време на бременност е необходимо да се регистрирате и редовно да посещавате лекар, да подадете всичко и да се подложите на тестове. Всички лекарства трябва да се приемат само след консултация с гинеколог.
• Бременната жена трябва да избягва инфекции, наранявания (особено опасни са лед и неудобни обувки) и лоши навици. Това значително ще намали риска от отлепване на плацентата.
• Бременната жена трябва редовно да бъде на чист въздух и да се разхожда. Също така е важно правилното храненеи липса на стрес. Ако е необходимо, можете да се запишете в група за психологическа подкрепа за бременни жени.

Едно от усложненията, които възникват както по време на бременността, така и при раждането, е отлепването на плацентата в ранните етапи на бременността. Като цяло, тази патология е преждевременно отделяне на мястото на бебето от лигавицата на матката, което е придружено от увреждане на маточно-плацентарните съдове и кървене на различни места.

Интересна плацента
какво да правите при грижите на лекаря
болка тежест
Удобно слушане на лекаря

Отлепването на плацентата в ранна бременност може да бъде маргинално – по ръба на плацентата. Такъв случай предполага външен кръвоизлив, който не може да бъде пренебрегнат. Кръвта, която излиза, е алена, съсирената кръв е тъмна. Малко отделяне на плацентата в ранните етапи на бременността не засяга плода - той продължава да получава необходимия кислород и хранителни вещества от майката.

Причини за тази патология

Много често изглежда, че такова явление като отлепване на плацентата по време на бременност възниква неочаквано. Това също се случва, но има някои „предвестници“ на тази патология - те просто трябва да бъдат забелязани.

Причини на това заболяванеизпълнявам.

1. Прееклампсия, особено тежки форми, защото засягат кръвоносните съдове и ги правят чупливи.
2. Нарушения на кръвосъсирването.
3. Директна травма на корема поради падане, инцидент или натъртване.
4. Неочакван силен стрес.
5. Пушенето.
6. Прием на определени лекарства в комбинация с анемия.
7. Преливане на протеинови лекарства, което понякога е необходимо за бременни жени.
8. Производството на антитела към тъканите, например при ревматизъм или лупус еритематозус.
9. Малка патология трудова дейност: бързо отделяне на вода при отваряне на амниотичния сак, както и последващото спадане на налягането, бързо ражданепри наличие на къса пъпна връв, промени в артериалното и венозното налягане.

Усложнения по време на бременност

Основни причини за стареене

Някои жени изпитват преждевременно стареенеплацента по време на бременност, когато етапът на нейното съзряване не съответства на действителния етап на бременността. Причините за тази патология са:

• заболявания ендокринна система (щитовидната жлеза, диабет);
• нараняване на матката (аборт, трудно раждане в миналото);
• хронично бъбречно или сърдечно заболяване;
• наличие на лоши навици (пушене, пиене алкохолни напитки, наркотични вещества);
• гестоза по време на бременност;
• Резус конфликт (несъвместимост на кръвните групи на майката и ембриона);
• прехвърлен инфекциозни заболявания(хламидия, херпес, микоплазмоза);
• респираторни вируси;
• полихидрамнион или олигохидрамнион;
• лошо съсирване на кръвта;
• многоплодна бременност.

За съжаление, няма да е възможно да върнете „детското място“ в първоначалното му състояние. Повечето майки, след като са научили, че тази патология е опасна, молят лекаря да предпише лекарства, които ще помогнат на бебето да попълни липсващите хранителни вещества и кислород.

Този метод обаче е добър само ако има ясни признаци на страдание на ембриона.

Това може да се открие с помощта на доплерография и CTG. Ако се открият отклонения, бъдещата майка се изпраща в болницата. Най-тежките случаи изискват цезарово сечениепреди планираната дата на раждане. Разберете също какво представлява и предназначението му.

Местоположение и отклонения от нормата

Ниско местоположение на плацентата по време на бременност на 20 седмици се наблюдава при стотици жени. Тази патология в някои случаи може да представлява голяма опасност. При други жени изчезва без никакво лечение и не създава проблеми.

Плацентата превия по време на бременност може да причини тежка компресия от плода. Всяко външно въздействие създава риск от увреждане или отлепване на плацентата. Освен това в по-късните етапи детето се движи по-активно и може да увреди този орган или да компресира пъпната връв.

Отклонение от нормата

Друг недостатък на ниско разположената плацента по време на бременност е, че долната част на матката е слабо кръвоснабдена. Това е изпълнено с ембрионална хипоксия - липса на кислород.

Ниското местоположение на плацентата по време на бременност може да възникне по няколко причини:

• увреждане на ендометриума на маточната лигавица поради кюретаж, аборт или инфекциозни заболявания;
• миома на матката;
• наличието на шевове на матката;
• особености на женската анатомия.

Често ниско представянеплацентата по време на бременност няма симптоми, само в някои случаи се наблюдава следното:

• кървави проблеми;
• тягостна болка в долната част на корема;
• вагинално кървене;
• промени при рутинно ултразвуково изследване.

Ниската плацента е много опасен знак. Тази патология може да причини вагинално кървене, отлепване на плацентата в края на бременността и дори спонтанен аборт. Освен това има вероятност бебето да няма кислород и хранителни вещества като Долна частматката ще има по-лошо кръвоснабдяване от горната.

В момента никакви ефективни начиниНяма как да се повдигне плацентата по време на бременност. Но в почти 90% от случаите, ако следвате прости препоръки, плацентата ще се издигне сама и до 38-та седмица ще бъде разположена над 5 см от фаринкса.

Бъдеща майка, която има ниско разположена плацента по време на бременност, трябва:

• отказват интимни отношения;
• тревожи се по-малко;
• поддържайте почивка на легло;
• използвайте поддържаща превръзка за бременни жени;
• избягвайте физическа активност.

Ако не се придържате към медицинските препоръки, ниското прикрепване на плацентата по време на бременност може да застраши нейното отлепване и следователно тежка загуба на кръв и аборт. Ако специалист ви посъветва да отидете в болницата за консервация, в никакъв случай не трябва да отказвате, тъй като това може да спаси както бебето, така и майка му.

Самото раждане се формира до 12 седмици и расте заедно с ембриона. За да се определи състоянието му, има такова нещо като зрялост. Общо са известни 4 степени на зрялост: 0, 1, 2, 3.

Ние оценяваме състоянието с ултразвук

Нулевата степен се характеризира с хомогенна структура на органа, по-късно започват да се появяват първите признаци на съзряване. Степента на зрялост на плацентата се определя от седмицата на бременността и постоянно се извършва пълен мониторинг на нейното състояние, както и спазването на термина. Дори леко отклонение във функционирането може да причини негативни промени в плода. Състоянието на този орган може да се оцени само с ултразвук.

Представяме данни за матуритета в таблицата.

Защо отклонението от нормата е опасно?

Всеки етап от образуването на плацентата има свое собствено нормално време за седмиците на бременността. Когато плацентата се образува твърде бързо по време на бременност или, обратно, бавно, това е отклонение. Преждевременното узряване на плацентата, което съответства на 32-та седмица от бременността, може да бъде равномерно или неравномерно.

Униформа преждевременно узряване, най-често, е характерно за бъдещите майки с наднормено тегло. Ето защо е необходимо винаги да помните, че периодът на раждане на дете не е такъв най-доброто времеза различни диети, тъй като те могат да доведат до последствия като:

• преждевременно раждане;
• раждането на отслабено дете.

Неравномерното съзряване е характерно за жени с лоша циркулация в няколко области. Такива усложнения възникват при жени с наднормено телесно тегло, с продължителна късна токсикоза, както и при многократна бременност.

Що се отнася до забавянето на узряването на „детското място“, то се наблюдава много по-рядко. Най-честите причини са.

1. Захарен диабет на бъдещата майка.
2. Пиене на алкохолни напитки.
3. Пушенето.

Отклонението от нормата може да доведе до следните негативни последици:

• функционална недостатъчност на плацентата (фитоплацентарна недостатъчност);
• липса на кислород в ембриона;
• липса на хранителни вещества за плода.

Просто казано, ако плацентата не се справи със своите отговорности, детето ще започне да изпитва хронична липса на кислород и хранителни вещества за развитие и растеж.

Въпросите за намаляване на майчината смъртност, мъртвораждаемостта и детската смъртност непосредствено след раждането са до голяма степен свързани с профилактиката и лечението на такава патология като преждевременното отлепване на нормално разположената плацента (PONRP), което се среща при 0,5% -1,5% от всички бременни жени. Може да възникне както в ранните и късните етапи на бременността (почти 57%), така и по време на раждане в периода на разширяване на шийката на матката и експулсиране на плода (43%). PONRP е преждевременно (преди раждането на плода) отделяне на "бебешкото място" от стената на матката в нормалното му местоположение.

Какви са рисковете от отлепване на плацентата?

Това е орган, чието образуване настъпва от самото начало на бременността и окончателното му формиране до 16-та седмица. Плацентата осигурява кислород на плода хранителни вещества, произвежда хормони и антитела, премахва метаболитни продукти. С други думи, създава условия за нормален растеж и развитие на плода.

Това се извършва чрез вилозна мембрана или хорион. На мястото на прикрепване на плацентата към ендометриума има удебеления с вдлъбнатини, образуващи междинни пространства, пълни с власинки. В дебелината на стените на преградите, разделящи вдлъбнатините, са разположени артериалните съдове на майката.

Власинките отделят ензими, които стопяват стените на кръвоносните съдове, поради което майчината кръв постоянно присъства в междинните пространства. Някои въси са свързани директно със септалните съдове. По този начин чрез плацентата и излизащата от нея пъпна връв се осигурява връзката между плода и тялото на майката.

Увреждането на кръвоносните съдове и кървенето започва от мястото на прикрепването му към стената на матката. Хематомът, нарастващ, отделя плацентата от матката, което води до:

1. Външно или скрито кървене, често значително.
2. Развитие при майката и плода (с масивно кървене и увреждане на мускулния слой на матката) на DIC синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулация) и, като следствие, полиорганна недостатъчност. Те са свързани с навлизането на клетките на плацентата в кръвния поток на майката и прекомерното образуване на тромбопластин, който участва в процесите на кръвосъсирване. Този синдром се проявява чрез образуване на множество кръвни съсиреци, кръвоизливи, кървене не само от матката, но и от много органи, дори незначителни кожни лезии и др.
3. Нарушено кръвоснабдяване на плода с развитието на сериозен кислороден „глад“, до вътрематочна асфиксия, особено с PONRP на площ над 1/3.

Тези основни причини могат да доведат до смъртта не само на плода, но и на майката.

Причини за отлепване на плацентата

Въпреки значителния напредък в изучаването на преждевременното отлепване, все още няма консенсус относно причините и механизмите на развитие на това патологично състояние, което значително усложнява неговата профилактика и лечение. Повечето изследователи предполагат, че причината е системна патология при бременна жена, често протичаща в латентна или изтрита форма.

Основните причини са обединени в 3 групи

1. Съдови, които включват общи или локални (в областта на плацентата) възпалителни процеси на ендотелната (вътрешна) обвивка на малките съдове (васкулит и васкулопатия), повишена чупливост на кръвоносните съдове или пропускливостта на стените им, нарушение на инервацията на съдовете стена, придружена от неадекватен спазъм или пареза (продължителна релаксация ) съдове, повърхностно проникване на хорионни въси в ендометриума.
2. Промени в процесите на кръвосъсирване, които са както причина, така и следствие от отлепването на плацентата. При тяхното развитие се отдава значение различни формиантифосфолипиден синдром, който може да бъде генетично обусловен и да се появи за кратко време или да се появи скрито при остри или хронични бактериални и особено, вирусни инфекции. В допълнение, промените в кръвосъсирването могат да бъдат генетично обусловени от липса на протеин "C", дефицит на ангиотензин-2 и др. Те предразполагат към образуване на микротромби и предотвратяват пълното закрепване на плацентата.
3. Механични. Те са свързани с рязка промяна на вътрематочното налягане и обема на раздутата матка. В този случай неговата площ в областта на прикрепването на плацентата намалява в резултат на свиване на миометриума, а самата плацента, неспособна да се свие, се измества и отделя от стената. Някои изследователи считат механичните фактори за провокиращи, но не и за причинни.

Рискови фактори

Рисковите фактори, които допринасят за причините за PONRP по време на бременност, включват:

• ектопични съдови патологични състояния - хипертония, остри инфекциозни заболявания (грип);
• хронични инфекциозни заболявания на пикочно-половата система;
• автоимунни заболявания и склонност към алергични състояния;
• ендокринни нарушения, особено захарен диабет, хипертиреоидизъм;
• тежка гестоза при бременни жени, особено протичаща в комбинация с хроничен гломерулонефрит;
• системни автоимунни и инфекциозно-алергични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматизъм, васкулит с остри инфекциии др.), тежки алергични реакции;
• наследствени нарушения на хемостазата;
• малформации на матката;
• ниско разположение на "бебешката седалка" (в долния сегмент), частично или пълно предлежание - колкото по-дълга е гестационната възраст, толкова по-бърза и по-висока е степента на разтягане на мускулните влакна, която преобладава в долния сегмент, по отношение на други раздели;
• невропсихични ефекти, стресови състояния;
• голям брой раждания в миналото, особено наличието на миома.

Отлепването на плацентата е особено опасно при късна бременност и раждане. Въпреки това, той може да възникне в резултат на:

• падане на жена или директно механично нараняване;
• психологическа травма;
• следсрочена бременност, акушерски манипулации (външна ротация на плода, амниоцентеза - инструментално отваряне на мембраните с цел разбиване на предните води и стимулиране на раждането;
• стимулиране на раждането с окситоцин;
• преждевременно и ранно напускане амниотична течностс полихидрамниони;
• късно разкъсване на мембраните;
• прекомерна интензивност на контракциите или нередовно раждане;
• голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион или къса пъпна връв;
• “бързо” раждане, бързо раждане на първия плод при многоплодни раждания.

Форми на PONRP и клинична картина

В някои случаи отделянето може да настъпи без никакъв инициал клинични проявления. Най-често основният и най-заплашителният клиничен признакса кървави секрети поради отлепване на плацентата. Те възникват, когато кръвта се отдели от долния плацентарен полюс и се разпространи между стената на матката и мембраните на амниотичната обвивка към външния генитален тракт. Отделянето може да бъде централно или периферно (маргинално), частично или пълно (тотално).

Ако „бебешкото петно” е разположено високо в маточната кухина и отлепването му става на малка площ или само в центъра и кървенето бързо спира, преди да достигне периферията, тогава няма да има кървене. Тази област впоследствие се идентифицира върху майчината повърхност на плацентата по време на ултразвуково изследване или по време на изследване след раждането.

Изглежда като вдлъбнатина от уплътнена тъкан с променен цвят и изгладени граници между лобулите. Понякога в тази депресия може да се запази кръвен съсирек(ретроплацентарен хематом). В същото време частичното отлепване на плацентата в малка област с леко кървене е по-безопасно от централното отлепване без очевидно кървене и с образуването на ретроплацентарен хематом.

Клиничната картина зависи от зоната на отделяне, скоростта и обема на загубата на кръв в резултат на хипоксия, както и от реакцията на жената и плода към това. Има 3 степени на тежест на PONRP:

1. Лек, при който отделянето е по-малко от 25% от площта на закрепване на „детското място“. При тази форма изобщо няма симптоми на отлепване на плацентата или единствената проява може да бъде леко (по-малко от 100 ml) краткотрайно отделяне на тъмна кръв от гениталния тракт. Състоянието на плода не се засяга.
2. Умерена тежест - зоната на отделяне варира от 25 до 50%. Разстройството се проявява първо с дискомфорт, а след това с лека, постепенно нарастваща болка в корема и лумбалната област, която става постоянна. Скоро след началото им се появява тъмен кървав секрет от влагалището, чиято интензивност се увеличава, обемът на външната кръвозагуба надвишава 100 ml и достига 500 ml. Общият или локалният тонус на матката се повишава значително, поради което сърдечният ритъм на плода дори не се чува. Могат да се появят непрекъснати контракции, преминаващи една в друга, без матката да се отпуска между тях. Получената загуба на кръв и промените в тялото на майката водят до появата на симптоми на нарастваща фетална хипоксия, асфиксия и, при липса на помощ, до вътрематочна смърт.
3. тежък. Развива се в случаите, когато се отдели повече от половината стена на матката или настъпи бързо пълно отлепване на плацентата. В този случай се появява внезапна силна, "подобна на кама" болка в корема, придружена от силна бледност, силна слабост, студена лепкава пот, понижено кръвно налягане и висока честотасърдечни контракции, слаб пулс, повишена честота на дишане, намалено или липсващо отделяне на урина поради нарушена бъбречна функция и понякога загуба на съзнание.

   При изследване на жена се отбелязва подуване на корема, висок тонус на матката, при който е невъзможно да се определят малки части от плода, липса на сърдечен ритъм и възможна асиметрия на матката.

   Изброените симптоми преобладават над непосредствените симптоми на отлепване на плацентата: въпреки тежестта на клиничните прояви, отделянето на кръв от гениталния тракт може да бъде незначително или дори да липсва. Голяма помощ при диагностицирането е използването на тест за определяне на наличието на ретроплацентарен хематом.

Възможно ли е да се поддържа бременност с отлепване на плацентата?

Тактиката за управление на бременна или родилка зависи от:

• гестационна възраст;
• степен на отделяне и тежест на PONRP;
• вид кървене (външно, вътрешно или смесено);
• състояние на плода;
• състояние на родовия канал;
• лабораторни показатели за състоянието на системата за коагулация на кръвта.

За здравето на жената разкъсването на плацентата в ранните етапи на бременността е по-малко опасно, поради малката площ на плацентата и съответно по-малко тежко кървене в сравнение с по-късните етапи. Ако състоянието на бременната жена е задоволително, особено до 34-36 седмици, няма очевидно външно или вътрешно кървене, с лека степенотлепване на плацентата, възможно е поддържане на бременност при болнично лечение.

В този случай болничните лекари избират изчаквателен подход. Провежда се при постоянно динамично наблюдение на състоянието на бременната жена и плода с помощта на ултразвук, CTG (кардиотокография - техника за едновременно записване на сърдечните удари на плода и тонуса на матката). На жената се предписва почивка на легло, спазмолитици (за намаляване на тонуса на матката), успокоителни и лекарства, които подобряват микроциркулаторното кръвообращение и витамини.

По време на бременност, както и по време на раждане, наличието на тежки симптоми на PONRP от втора или трета степен, независимо от състоянието на плода и продължителността на бременността, е пряка индикация за спешно раждане чрез цезарово сечение. Това единствения начинспасяването на жена, а понякога и на дете. Ако в резултат на тази операция кървенето не спре, се извършва лигиране на илиачните артерии или хистеректомия.

Сериозно усложнение, което може да срещне бременната жена, е отлепването на плацентата по време на бременност. Това условие изисква спешно медицински грижи, тъй като забавянето може да струва живота на нероденото бебе.

Орган, който възниква по време на бременност в матката и свързва майката и плода, е свързан с плацентата (мястото на бебето). Значението му е много голямо. Органът е отговорен за биологичните процеси, благодарение на които бебето се развива нормално в корема. Животът на детето зависи от плацентата. Отклоненията и свързаните с него патологии могат да доведат до смъртта му.

Могат да се разграничат следните функции на плацентата:

• обмен на газ. Бебето в утробата се нуждае от кислород: той навлиза в кръвта на плода от кръвта на майката през плацентата. Чрез него въглеродният диоксид също се прехвърля от детето към майката. Малко отделяне на плацентата може да наруши газообмена;
• хранителни и отделителни. За нормално развитиебебето се нуждае от витамини, полезен материал, вода. Всичко това той получава чрез плацентата. Чрез него се отстраняват отпадъчни продукти;
• хормонални. Плацентата може да се сравни с ендокринна жлеза. Той произвежда много важни хормони (хорионгонадотропин, плацентарен лактоген, пролактин, прогестерон и др.), Без които нормалната бременност е невъзможна;
• защитен. Плацентата осигурява имунологична защита на плода. Антителата на майката, преминаващи през мястото на бебето, предпазват бебето от различни заболявания.

Отлепване на плацентата: какво е това, как изглежда и какво се случва?

Отлепването на плацентата е нейното отделяне (частично или пълно) от лигавицата на матката. В този случай кръвта се натрупва между мястото на бебето и стената на матката, което избутва плацентата от матката. Плацентата не трябва да се отделя по време на бременност. Отделянето му от матката трябва да се случи в третия период на раждане. Има обаче случаи, когато плацентата напуска преждевременно.

Какви са рисковете от отлепване на плацентата по време на раждане? Този процес е опасен за бебето, тъй като може да го лиши от кислород и хранителни вещества.

Причини за преждевременно отлепване на нормално разположена плацента

Жените изпитват преждевременно изхвърляне на плацентата в 0,4-1,4% от случаите. Може да се появи както по време на бременност, така и по време на раждане в първия или втория етап. Защо се получава отлепване на плацентата? Причините за този процес са различни.

Отделянето на детска седалка може да бъде причинено от нарушения в съдова система . Капилярите на матката и плацентата могат да станат по-крехки и чупливи. Поради това кръвният поток може да бъде нарушен. Подобни промени в женско тяломоже да възникне, когато Те се наблюдават и при наличие на определени заболявания: сърдечно-съдова патология, хипертония, бъбречно заболяване, затлъстяване, захарен диабети т.н.

Заплахата от отлепване на плацентата може да дойде от възпалителни, дегенеративни и други патологични процеси , възникващи на мястото на детето и матката. Смущения могат да се наблюдават при маточни фиброиди, малформации и след зрялост.

Предразполага към преждевременно изхвърляне на плацентата лоши навици : прекомерна употребанапитки, съдържащи алкохол, пристрастяване към цигари, наркотици. Ситуацията може да се влоши с анемия (анемия, намален брой червени кръвни клетки, нисък хемоглобин).

Най-често симптоми на отлепване на плацентата в ранна бременност или по-късно се наблюдават при жени, за които предстоящата не е първо раждане. Причината за това се крие в промени в маточната лигавица.

Най-редките случаи на отлепване на плацентата се дължат на автоимунни състояния, при които женският организъм произвежда антитела към собствените си клетки. Това може да се наблюдава при заболяване като лупус еритематозус.

АлергияДа се лекарствена терапия- друга причина за отлепване на плацентата в късните или ранните етапи. Обикновено бременните жени изпитват алергична реакцияпо време на трансфузия на донорска кръв и нейните компоненти, прилагане на протеинови разтвори.

Усложненията могат да бъдат резултат от коремна травма, причинена от падане, удар или инцидент. Отлепването на плацентата може да бъде улеснено и от внезапни промени в кръвното налягане, които възникват по време на стрес и други невропсихични влияния.

Симптоми на отлепване на плацентата

В ранните етапи на бременността и в по-късните етапи симптомите на отлепване на плацентата могат да бъдат както следва:

• кървене;
• напрежение и болка в матката по време на отлепване на плацентата;
• сърдечна дисфункция при бебе.

кървенемогат да бъдат външни (видими), вътрешни (скрити) или смесени. Външното кървене е лесно забележимо, тъй като се появява от влагалището по време на отлепване на плацентата кафяво течение . Наблюдава се при отлепване на краищата на плацентата. Ако мястото на бебето е отделено от матката в центъра и краищата остават прикрепени към стената му, тогава кървенето в този случай ще се нарече вътрешно. Между матката и плацентата ще се натрупа течност.

Когато се отлепи мястото на детето, това се усеща напрежение на матката. При палпиране се усеща болка. Може да бъде скучно и пестеливо. Понякога болката се излъчва към тазобедрената и пубисната област, както и към лумбалната област. Най-силно се усеща при вътрешен кръвоизлив.

Плод с преждевременно отлепване на плацентата може да има сърдечна дисфункция. Състоянието му зависи от обема на кръвта, която жената е загубила и размера на отлепването на плацентата. Признаци на вътрематочно страдание започват да се появяват, когато 1/4 от плацентата се отдели. Ако 1/3 от него напусне, детето започва да изпитва тежък недостиг на кислород. Смъртта му настъпва при отлепване на 1/3-1/2 от плацентата.

Отлепване на плацентата на различни етапи от бременността

Отделянето на мястото на бебето от матката се проявява различно в зависимост от етапа на бременността. Доста често лекарите срещат преждевременно отлепване на плацентата през първия триместър. С навременна диагноза и правилно лечение могат да бъдат избегнати ужасни последици. Бременността може да продължи, но няма да има отделяне. В бъдеще загубената зона на контакт между плацентата и стената на матката може да бъде компенсирана от растежа на плацентата (нейната увеличена площ).

Отлепване на плацентата през втория триместърхарактеризиращ се с признаци като висок мускулен тонус и напрежение. Действия медицински работнициса в пряка зависимост от продължителността на бременността. Например, плацентата може да продължи да расте до средата на втория триместър и да компенсира загубеното преди това пространство.

Най-опасното нещо е отделянето на детска седалка 3 триместър, защото всичко е нейно компенсаторни възможностинапълно изтощен и вече не може да расте. Характерни са признаците на отлепване на плацентата в по-късните етапи: коремна болка, напрежение и болезненост на матката, кървене, страдание на плода.

Единственият изход е доставката. Заслужава обаче да се отбележи, че ако площта на отделянето не е голяма, няма кървене и процесът не напредва, тогава е възможно детето да се носи до срока, предписан от природата, докато е в болница под строго лекарско наблюдение.

Преждевременно отлепване на плацентата по време на раждане- доста често срещано явление. В идеалния случай това трябва да се случи в третия етап от този естествен процес. Случва се обаче и отделянето да настъпи на първия или втория етап. В такава ситуация лекарите или предизвикват раждане, или започват цезарово сечение.

Диагностика на преждевременно отлепване на плацентата

При наличие светъл тежки симптомиДа установите, че плацентата е отлепена, не е никак трудно. Ако симптомите не се проявяват напълно, например, няма фактор на болка, не се наблюдава външно кървене, тогава се прави диагноза, като се изключва наличието на други заболявания, които могат да причинят подобни симптоми. Ултразвукът помага при диагностицирането на отлепване на плацентата. Благодарение на него е възможно да се определи площта на плацентата, която се е отдалечила от стената на матката и размера на ретроплацентарния хематом.

По време на прегледа може да се постави една от трите възможни диагнози за отделяне на детското място:

• непрогресивно частично;
• прогресивно частично;
• обща сума.

Плацентата може частично да се отдели от стената на матката в малка област. В такива ситуации, повредени кръвоносни съдове. Кървенето спира и не настъпва по-нататъшно отлепване. Бременността може да протече напълно без никакви усложнения и детето ще се роди здраво.

Прогресивно частично отлепванеплацентата представлява опасност за плода. Размерът на хематома се увеличава. Ако по-голямата част от плацентата напусне стената на матката, плодът ще умре. В такава ситуация нежният пол, който носи бебето, страда много, защото губи голямо количество кръв. Загубата на кръв може да доведе до хеморагичен шок. Тази ситуация може да се разреши чрез спешна доставка.

Може също да се наблюдава обща сума(пълно) откъсване на мястото на детето. Това се случва в много редки случаи. Плодът умира почти веднага, тъй като газообменът между него и майката спира.

Лечение на отлепване на плацентата

Въпросът как да се лекува отлепването на плацентата предизвиква много безпокойство. При диагностициране на преждевременното отделяне на мястото на детето, лекарят е изправен пред трудна задача - да избере метод за нежно и бързо раждане. Също така трябва да предприемете допълнителни действия, насочени към повишаване на съсирването на кръвта, борба с шока и загубата на кръв.

Изборът на метод за лечение на отлепване на плацентата в ранните етапи на бременността и по-късно зависи от няколко параметъра:

1. Моментът на отделяне (по време на бременност или раждане);
2. Обемът на загубата на кръв и тежестта на кървенето;
3. Общо състояние на бъдещата майка и плода.

Лекарите могат да откажат възможността за ранно раждане, ако:

• плацентата се отдели в малка област и това състояниене напредва;
• периодът на бременност е не повече от 36 седмици;
• отделянето е спряло поради отлепване на плацентата и количеството на загубата на кръв е малко;
• няма признаци на кислороден глад в плода;
• Бременната се чувства добре и ще бъде в болницата под лекарско наблюдение.

Пациентът трябва да се съобрази почивка на легло. Трябва да се следи състоянието на бъдещата майка и бебето. Трябва да се приема редовно ултразвуково изследване, кардиотокография, доплерометрия, проследяване на съсирването на кръвта (определя се въз основа на специални лабораторни изследвания).

За отлепване на плацентата могат да се използват следните лекарства:

• лекарства, които имат релаксиращ ефект върху матката;
• спазмолитици;
• хемостатични средства;
• лекарства за борба с анемията.

Ако има такива придружаващи заболяванияи усложнения, тогава трябва да се проведе подходяща терапия.

Ще трябва да изоставите тактиката на изчакване и вижте, ако по време на престоя ви в болницата започне да се появява кървене след отлепване на плацентата. Те могат да показват, че отделянето напредва. В такива случаи най-често се взема решение за изпълнение. Раждането може да се извърши и чрез естествени начини. Това зависи от състоянието на бременната и плода.

Във всеки случай раждането трябва да се проведе под строг контрол на медицински работници върху сърдечната дейност на детето. Ако жена роди естествено, то след раждането на бебето е необходим мануален преглед на маточната кухина.

След цезарово сечение се изследва и матката, за да се оцени състоянието на нейния мускулен слой. Ако е напоена с кръв, тогава матката се отстранява, тъй като в бъдеще може да стане източник на кървене.

Бременност след отлепване на плацентата

Жените, които са претърпели отлепване на плацентата по време на предишна бременност, се интересуват от въпроса дали подобна ситуация ще се повтори по време на следващата бременност. Струва си да се отбележи, че вероятността детското столче да бъде премахнато е висока. При 20-25% от нежния пол ситуацията се повтаря отново.

За жалост, съвременна медицинаВсе още не мога да изключа напълно възможността за отлепване на плацентата по време на бременност по време на следващите бременности.

Можете да се опитате да избегнете отлепването на плацентата без помощта на лекари. За да направите това, трябва да предотвратите появата на рискови фактори в ранна бременност:

• контролирайте кръвното си налягане;
• Задължително е явяването на планирани прегледи;
• преминават периодично ехография, благодарение на което е възможно да се открие дори малък хематом на отлепване на плацентата;
• поддържайте здравословен начин на живот (въздържайте се от алкохолни напитки, тютюневи изделия, наркотици, нежелана храна);
• пазете се от нараняване, носете предпазни колани в колата;
• по време на обостряне хронични болести, възникване възпалителни процесине трябва да си затваряте очите за тях, а да започнете лечение;
• предотвратяване на появата на алергични реакции.

В заключение си струва да се отбележи, че преждевременното отлепване на плацентата е много сериозно състояние, което застрашава живота на детето. Всеки представител на нежния пол може да се сблъска с него.

Ако се появят първите признаци на отлепване на плацентата (вагинално кървене или секреция със същия цвят, болка в матката, болка в гърба или долната част на корема, липса на движение на бебето в утробата), трябва незабавно да потърсите помощ от лекар. Ако здравето на майката и бебето не е застрашено, тогава бременността ще продължи, но под наблюдението на специалисти.

Ако отлепването на плацентата прогресира, тогава е необходимо незабавно хирургично разрешаване чрез цезарово сечение или естествено, тъй като последствията от отлепването на плацентата в ранните етапи на бременността или по-късно могат да бъдат много тъжни, ако не се обърне необходимото внимание на това.

Харесвам!