Кървене от матката ICD. Менструални нередности. Механизъм за развитие на DMK
RCHR ( Републикански центърразвитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г
Абнормно маточно и вагинално кървене, неуточнено (N93.9), Друго уточнено абнормно кървене от матката и влагалището (N93.8), Обилна, честа и нередовна менструация (N92)
акушерство и гинекология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено от Експертна комисия
по въпросите на развитието на здравеопазването
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
Протокол № 10 от 04.07.2014г
Абнормно маточно кървене ( AMK)- всяко отклонение менструален цикълот нормалното, включително промени в редовността и честотата на менструацията, продължителността на кървенето или количеството на загубената кръв. AUB може да бъде разделен на различни видове в зависимост от количеството на кръвозагубата, редовността, честотата, продължителността на менструацията, хроничен ходи във връзка с репродуктивната възраст.
Концепцията за AUB включва термини като тежко менструално кървене (HMB), което се отнася до менструация, която е по-тежка по обем или продължителност, както и нередовно менструално кървене и продължително менструално кървене. Анемията обаче не е задължителен критерий за тежка уролитиаза.
I. УВОДНА ЧАСТ
Име на протокола:Менструални нередности
Код на протокола:
Код(ове) по МКБ-10:
N92 Обилна, честа и нередовна менструация
N92.0 Обилна, честа менструация с редовен цикъл
N92.1 Обилна, честа менструация с нередовен цикъл
N92.2 Обилна менструация по време на пубертета
N92.3 Овулаторно кървене
N92.4 Обилно кървене в пременопаузалния период
N92.5 Други уточнени форми на нередовна менструация
N92.6 Нередовна менструация, неуточнена
N 93 Друго необичайно кървене от матката и вагината
N93.8 Друго уточнено необичайно кървене от матката и влагалището
N93.9 Абнормно маточно и вагинално кървене, неуточнено
Използвани съкращения в протокола:
BP - кръвно налягане
ALT - аланин аминотрансфераза
AUB - необичайно маточно кървене
AMK-O - овулаторна дисфункция
AST - аспартат аминотрансфераза
APTT - Активирано частично тромбопластиново време
ХИВ - кръв за човешкия имунодефицитен вирус
СЗО - Световна здравна организация
ВТЕ - венозен тромбоемболизъм
DMPA - депаниран медроксипрогестерон ацетат
DNG - диеногест
BMI - индекс на телесна маса
ELISA - ензимно-свързан имуносорбентен анализ
КОК - комбинирани орални контрацептиви
LNG - спирала - левоногестрел - вътрематочно устройство - левоногестрел
MK - маточно кървене
MRI - ядрено-магнитен резонанс
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
UAC - общ анализкръв
OAM - общ анализ на урината
TVUS - трансвагинален ехография
LE - ниво на доказателства
COX - циклооксигеназа
FIGO - Международна федерация по гинекология и акушерство (международна федерация на акушер-гинеколозите)
NICE - Национален институт за върхови постижения в здравеопазването и грижите
RW - сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с въведение физиологичен разтвор
ДЛАН - Полип/ Аденомиоза/ Лейомиома/ Злокачествено заболяване (Полип/Аденомиоза/Лейомиома/Злокачествено заболяване)
COEIN - Коагулопатия/ Овулаторна дисфункция/ Ендометриална/ Ятрогенна /Все още не е класифицирана (Коагулопатия/Овулаторна дисфункция/Ендометриална/Ятрогенна/Все още не е класифицирана)
Дата на разработване на протокола: 2014 година.
Потребители на протокола:акушер-гинеколози, лекари Генерална репетиция, терапевти, спешни лекари и спешна помощ, парамедици.
Критерии, разработени от Канадската работна група за превантивни здравни грижи за оценка на доказателствата за препоръки
| Нива на доказателства | Препоръчителни нива |
|
I: Доказателства, базирани на поне едно рандомизирано контролирано проучване II-1: Доказателства, базирани на данни от добре проектирано контролирано изпитване без рандомизация |
A. Доказателствата подкрепят препоръката за клинични превантивни интервенции Б. Надеждни доказателства за препоръчване на клинична профилактика C. Съществуващите доказателства са противоречиви и не позволяват препоръки за или против използването на клинична профилактика; обаче, други фактори могат да повлияят на решението Г. Има надеждни доказателства, за да се направи препоръка в полза на липсата на клиничен профилактичен ефект Д. Съществуват доказателства, че не се препоръчва клинична профилактика Л. Няма достатъчно доказателства (количествени или качествени), за да се направи препоръка; обаче, други фактори могат да повлияят на решението |
Класификация
Клинична класификация
Международен консенсус на експертите от Работната група по менструални нарушения FIGO предложи стандартизирана класификационна система за AUB, посочена с акронима PALM-COEIN
Класификационната система представя 9 основни категориипод формата на следните съкращения:
полип (полип) (AMK-R);
аденомиоза (аденомиоза) (AMK-A);
лейомиома (лейомиома) (AMK-L);
злокачествено заболяване (злокачествено заболяване) и хиперплазия (хиперплазия) (АМК-М) - група PALM;
коагулопатия (коагулопатия) (AMK-C);
овулаторна дисфункция (овулаторна дисфункция) (AUB-O);
ендометриум (ендометриум) (AMK-E);
ятрогенен (ятрогенен) (AMK-I);
все още не е класифициран (AMK-N) - група от категории COEIN.
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:
Събиране на оплаквания, медицинска история;
- физикален преглед: индекс на тегло/телесна маса, палпация на щитовидна жлеза, преглед на кожата, палпация на корема, гинекологичен преглед;
- TVUS (за оценка на състоянието на маточната кухина и ендометриума - първа линия на изследване) (LE I, A)
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
Определяне на съдържанието на прогестерон по метода ELISA (във втората фаза на цикъла - 7 дни преди очакваната менструация или на 21-23-ия ден от цикъла при жени с редовен цикъл за определяне на овулаторния или ановулаторния цикъл);
Коагулология: изследване на тромбоцитната агрегация, определяне на лупусен антикоагулант в кръвна плазма, определяне на aPTT в кръвна плазма, определяне на количеството D-димер в кръвната плазма (при жени с анамнеза за тежко менструално кървене след началото на менархе или в наличие на лична или фамилна анамнеза за AUB);
ЯМР на таза (малформации на матката);
Хистероскопия за оценка на състоянието на маточната кухина, ендометриума, миометриума (LE I, A);
Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:
Определяне степента на чистота на гинекологична цитонамазка;
Ултразвук на тазовите органи;
Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
Събиране на оплаквания, медицинска история;
Физикален преглед (индекс на тегло/телесна маса, палпация на щитовидната жлеза, преглед на кожата, палпация на корема, гинекологичен преглед);
UAC (6 параметъра);
Коагулограма (PT, фибриноген, APTT, INR);
Биохимичен кръвен тест (общ протеин, ALT, AST, глюкоза, общ билирубин);
Определяне на кръвна група по системата АВО с помощта на циклони;
Определяне на Rh фактор на кръвта;
реакция на Васерман в кръвния серум;
Определяне на HIV p24 антиген в кръвен серум по метода ELISA;
Определяне на HbeAg на вируса на хепатит В в кръвен серум по метода ELISA;
Определяне на общите антитела срещу вируса на хепатит С в кръвния серум по метода ELISA;
TVUS на тазовите органи;
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:
Хистероскопия (при жени с AUB, ако се подозира ендометриален полип, ендометриална хиперплазия или субмукозен миоматозен възел);
Диагностичен кюретаж на маточната кухина (ендометриум) под контрола на хистероскоп (UD II-2A), последван от хистологично изследване на биопсичния материал е показан за жени:
Над 40 години с АУБ; при липса на ефект лекарствена терапия AMK; млади жени с AUB с рискови фактори за рак на ендометриума (LE II-2A); при жени с редки менструации и ановулаторни цикли; при жени с AUB с фамилен риск от неполипозен рак на дебелото черво или ректума; при жени с персистиращ АУБ с неясен произход, за които е предприето неуспешно лечение;
ЯМР на таза:
Маточни фиброиди (преди терапевтична емболизация на миомни съдове на матката); малформации на матката.
Диагностични мерки, проведени на етапа на спешна помощ:
Проучване на оплаквания и анамнеза;
Физикален преглед (оценка на дишането, кръвното налягане, пулса, преглед и палпация на корема).
Оплаквания:
Менструални нарушения - липса на менструация, рядка менструация, нередовна менструация, обилна менструация, оскъдна менструация, дълга менструация, кратка менструация, менструацията периодично се увеличава, периодично намалява, редки светли интервали; кървене от гениталния тракт, причиняващо слабост.
Анамнеза:
Нередовна менструация с менархе (ювенилно кървене) е признак на овариална дисфункция (AUB-O);
Нередностите в менструалния цикъл след медицински аборт или други вътрематочни манипулации могат да показват наличието на синехии, хроничен ендометрит, т.е. ендометриален фактор (AUB-E);
Дисменорея, кафяв секрет от гениталния тракт 1-2 дни преди менструация, признак на аденомиоза (AUB-A);
Менструални нередности след прием хормонални контрацептивипризнак на ятрогенен фактор (AUB-I);
Анамнеза за тежко кървене след менархе, следродилен кръвоизливили кръвоизливи в резултат на екстракция на зъб; прояви на друго кървене или ако има фамилна анамнеза за нарушения на коагулацията, признак на коагулопатично кървене (AUB-C).
Физическо изследване
инспекция кожата:
Бледност на кожата и лигавиците (признак на анемия);
Синини, петехии (признаци на коагулопатия);
Стрии, хирзутизъм (признаци хормонални нарушения);
ИТМ (наличие на поднормено тегло или затлъстяване);
Палпация на корема (хепатоспленомегалия с коагулопатия);
Вагинален преглед (с миома на матката - матката е увеличена, бучка или възли са осезаеми; с ендометриоза - ретропозиция на матката, ограничаване на нейната подвижност, чувствителност при движение на шийката на матката, уголемяване на матката преди менструация, асиметрия на матката) ;
Изследване в огледала (при AUB шийката на матката е чиста).
Лабораторни изследвания
Общ кръвен анализ:намаляване на хемоглобина.
Определяне на съдържанието на прогестерон- намаляването на прогестерона показва ановулаторен цикъл (AUN-O).
Изследване на нарушения на кръвосъсирването- повишена тромбоцитна агрегация, положителни лупусни антитела, повишен aPTT, повишен D-димер - признаци на коагулопатия (AUB-C).
Инструментални изследвания:
TVUSI: наличие на полипи на ендометриума/цервикалния канал, субмукозен лейомиом, аденомиоза, ендометриална хиперплазия;
Хистероскопия:наличието на субмукозен миоматозен възел, или полип, или синехия, или хиперплазия;
MRI на тазовите органи: наличие на възли и тяхното разположение (субсерозни, интрамурални с центропитален или центробежен растеж), малформации на матката.
Показания за консултация със специалист V:
Консултация с онколог (при установяване на атипична хиперплазия);
Консултация с хематолог (при установяване на коагулопатия).
Диференциална диагноза
маса 1Диференциална диагноза на АУБ
|
Нозология |
Оплаквания | Гинекологичен преглед | TVUS данни | Данни от ЯМР |
| болест на фон Вилебранд | Кървене от носа, кървене от рани, анамнеза за тромбоцитопения | Без патология | Без патология | |
| аборт | Кървене поради забавяне на менструацията, признаци на бременност (гадене, нарушение на вкуса, подуване на млечните жлези), спазми в долната част на корема | Шийката на матката е цианотична. Матката е уголемена, мека, оплодената яйцеклетка може да се напипа (в ход е аборт) | Ултразвуково наличие на оплодена яйцеклетка в долните части на матката или остатъци плацентарна тъкан | |
| Предрак и рак на маточната шийка |
Контактно кървене, не е болезнено. |
На спекулума има ерозирана повърхност на шийката на матката, кървяща при контакт; за рак на шийката на матката - екзофинна форма - плюс тъкан, ендофитна - минус тъкан, неравни ръбове, кървене. | Шийката на матката е увеличена, образуванието в шийката на матката е без ясни контури, възможна е инфилтрация на параметриума, уголемяване на матката | Възможни метастази в параметриума |
| AMK | Различни видове менструални нередности | Миоматозни възли, признаци на ендометриоза | Миоматозни възли, аденомиоза, ендометриален полип | Миоматозни възли, аденомиоза |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
Спрете кървенето;
Нормализация менструална функция;
Предотвратяване на повтарящи се маточни кръвотечения.
Тактика на лечение
Нелекарствено лечение(режим, диета и др.) не се провежда.
Медикаментозно лечение
Редовното обилно менструално кървене може успешно да се лекува както с хормонални, така и с нехормонални лекарства. По време на менструация се провежда нехормонална терапия с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и антифибринолитици, за да се намали загубата на кръв.
LNG - спирала за дългосрочно лечение(LE I, A), транексамова киселина (LE I, A) или НСПВС (LE I, A), COC (LE II-1, B);
Норетистерон (15 mg) от дни 5 до 26 от менструалния цикъл или прогестогени дълго действащ(УД II-2,Б);
AMK - A - аденомиоза. Медикаментозно лечение: прогестогени (DNH, LNG-IUD), продължителни КОК, GnRH агонисти;
AMK - L - лейомиома. Лечението се планира въз основа на размера, броя и местоположението на възлите въз основа на ултразвук. Медикаментозно лечение на AUB - L - лейомиома с типове 2.3 - 7 миома: транексамова киселина, СОХ инхибитори, КОК, прогестогени в непрекъснат режим;
AMK - M: за ендометриална хиперплазия без атипия - гестагени
Нехормонални лекарствастероиди, като НСПВС и антифибринолитици, могат да се използват ефективно за лечение на обилно менструално кървене, което е циклично или предвидимо във времето (LE I-A);
COC, DMPA и LNG-IUD значително намаляват менструалното кървене и трябва да се използват при лечението на жени с AUB, които желаят да получат ефективна контрацепция (LE I-A);
Цикличните прогестини, приемани по време на лутеалната фаза, не намаляват ефективно кръвозагубата и следователно не трябва да се използват като специфично лечение на обилно менструално кървене (LEI-E);
Агонистите на даназол и GnRH са ефективни при намаляване на менструалното кървене и могат да се използват в случаите, когато други медицински или хирургични методилеченията са неуспешни или са противопоказани (LEI-C).
Пациенти, приемащи агонисти на GnRH за повече от 6 месеца, трябва да получат допълнителна хормонална реверсивна терапия, освен ако вече не е предписана след започване на агонистите.
таблица 2Нехормонална и хормонална хемостатична терапия
|
Група лекарства |
Име на лекарствата | Препоръки за приемане на лекарства |
| Хормонални лекарства | ||
| ГОТВАЧ |
● етинил естрадиол 30 mcg - диеногест 2 mg, ● етинил естрадиол 20 mcg - гестоден 75 mg, ● етинил естрадиол 20 mcg - дезогестрел 150 mcg, дневно таблетки за 21 дни всеки месец със 7-дневна почивка или продължителна употреба |
|
| Пластир - кожна хормонална система | Evra - циклична или продължителна употреба | |
| контрацептивен пръстен | NuvaRing циклична или продължителна употреба | |
| LNG-IUD | В продължение на 5 години се поставя хормонална вътрематочна система с левоноргестрел | |
| Продължителен орален прогестерон | Норетистерон 5 mg три пъти дневно от 5-ия до 26-ия ден от цикъла | |
| Инжекционен прогестерон | 150 mg DMPA IM веднъж на всеки 90 дни | |
| Даназол | 100 до 400 mg на ден перорално | |
| GnRH агонисти | Leuprorelin, Triptorelin IM месечно, от 3 до 6 месеца (при прием над 6 месеца се препоръчва повтаряща се хормонална терапия) | |
| Нехормонални лекарства | ||
| НСПВС | Напроксен 500 mg 1-2 пъти дневно, ибупрофен 600-1200 mg 1 път дневно перорално на първия ден от менструацията или деня преди нейното начало в продължение на 3-5 дни или докато менструацията спре | |
| Антифибринолитици | Транексамова киселина по време на менструация перорално 1 g 4 пъти на ден или 4 g веднъж на ден |
Медикаментозното лечение се извършва на амбулаторна база
Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за приложение):
Гестагени:
Норетистерон таблетки 5 mg;
DMPA 150 mg/ml флакони.
ГОТВАЧ:
Етинил естрадиол 20 mcg - гестоден 75 mg; драже;
НСПВС:
Ибупрофен 5 mg/ml 2 ml ампула; таблетки, 5 мг.
Антифибринолитични лекарства:
Транексамова киселина таблетки 250 mg, 500 mg
LNG - IUD - 52 mg левоногестрел;
Leuprorelin прах за приготвяне на инжекционна суспензия 3,75 mg флакони;
Трипторелин лиофилизат за приготвяне на инжекционна суспензия 3,75 mg флакони;
Даназол капсули 100 мг 200 мг.
Желязни добавки:
Сух железен (II) сулфат + аскорбинова киселинатаблетка, 320 mg/60 mg
железен (II) сулфат хептахидрат + сироп от аскорбинова киселина, 100 мл
железен сулфат капки, 25 мл, бутилки.
Медикаментозното лечение се извършва на стационарно ниво
Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):
Гестагени:
Норетистерон таблетка 5 mg;
DMPA 150 mg/ml флакони.
ГОТВАЧ:
Етинил естрадиол 30 mcg - диеногест 2 mg, таблетки;
Етинил естрадиол 20 mcg - гестоден 75 mg, таблетки;
Етинил естрадиол 20 mcg - дезогестрел 150 mcg, таблетки;
Трансдермална терапевтична система;
Контрацептивен вагинален пръстен.
НСПВС:
Напроксен таблетки 0,25 mg и 0,5 mg;
Ибупрофен 5 mg/ml 2 ml, ампули; таблетка, 5 мг
Антифибринолитични лекарства
Транексамова киселина таблетки 250 mg, 500 mg; 50 mg/ml 5 ml ампула.
Желязни добавки:
Сух железен (II) сулфат + аскорбинова киселина таблетка, 320 mg/60 mg
Железен (II) сулфат хептахидрат + сироп от аскорбинова киселина, 100 мл
Капки железен сулфат, 25 ml, бутилки.
Колоидни и кристалоидни разтвори(в общ обем до 1500-2000 ml):
Разтвор на натриев хлорид 0,9%;
Разтвор на натриев хлорид, натриев ацетат;
Разтвор на натриев хлорид, натриев бикарбонат, калиев хлорид.
Разтвор на натриев хлорид, натриев ацетат трихидрат, калиев хлорид;
разтвор на Ringer Locke;
Разтвор на глюкоза 5%.
Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% шанс за приложение):
Кръвопреливане (по показания).
Медикаментозно лечение, осигурено на спешен етап:
Вливане на колоидни и кристалоидни разтвори в общ обем до 1500-2000 ml (при остри кръвоизливи):
Лекарства (активни съставки), използвани при лечението
| Гестоден |
| Даназол |
| Дезогестрел |
| Декстроза |
| Декстроза |
| Ибупрофен |
| Калиев хлорид (калиев хлорид) |
| Калциев хлорид |
| левоноргестрел |
| Леупрорелин |
| Магнезиев хлорид |
| Напроксен |
| Натриев ацетат |
| Натриев глюконат |
| Натриев хлорид |
| Невирапин |
| Норелгестромин |
| Норетистерон |
| Прогестерон |
| Комплексният разтвор на натриев лактат |
RDV на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката е както диагностична, така и терапевтична мярка, т.е. изпълнява функциите на хирургична хемостаза. След отстраняване на хиперпластичния ендометриум или кървящ полип, кървенето спира. По-нататъшната тактика зависи от патоморфологичното изследване. Хирургично лечение, включително панхистеректомия, е показано за откриване на аденокарцином на матката и атипична ендометриална хиперплазия. При големи или множествени миоми на матката, нодуларна аденомиоза, комбинация от фиброиди и аденомиоза се препоръчва хирургично отстраняване на матката: хистеректомия или суправагинална ампутация на матката.
В други случаи, с доброкачествени дисхормонални процеси, които причиняват маточно кървене по време на менопаузата, се разработва набор от консервативни мерки. За да се предотвратят рецидиви на менопаузално кървене, се предписват гестагени, които насърчават атрофичните промени. жлезист епители ендометриална строма. В допълнение, гестагенната терапия смекчава други прояви на менопаузата. През последните десетилетия лекарства с антиестрогенни ефекти (даназол, гестринон) се използват за лечение на маточно кървене по време на менопаузата. В допълнение към ефекта си върху ендометриума, антиестрогените помагат за намаляване на размера на маточните фиброиди и намаляване на проявите на мастопатия. Използването на андрогени за потискане на менструалната функция е възможно при жени над 50 години. Общи противопоказанияза лекарства от всички групи са анамнеза за тромбоемболизъм, разширени вени, хроничен холецистит и хепатит с чести екзацербации, артериална хипертония.
Използването на хемостатични и антианемични лекарства по време на маточно кървене по време на менопаузата е спомагателно. Ако се открият ендокринно-обменни нарушения (затлъстяване, хипотиреоидизъм, хипергликемия, хипертония), те се коригират с лекарства и диета под наблюдението на ендокринолог, диабетолог и кардиолог.
Повтарянето на маточно кървене по време на менопаузата по време или след лечението обикновено показва недиагностицирани органични заболявания (субмукозни миоматозни възли, полипи, ендометриоза, тумори на яйчниците). Кървенето при менопауза винаги трябва да предизвиква онкологично съмнение, тъй като при 5-10% от пациентите на тази възраст причината за кървенето е рак на ендометриума. Жените, които са преминали прага на менопаузата, трябва да наблюдават здравето си не по-малко внимателно, отколкото в репродуктивна възраст, и в случай на необичайно кървене незабавно да се обърнат към специалисти.
Дисфункционално кървене от матката(DMK) — кървенепоради патология ендокринна регулация, несвързани с органични причини, най-често възникващи във връзка с ановулаторни цикли (90% от DMC). DUB включва нередовни менструални цикли с обилно кървене след пропусната менструация. Като правило, DUB е придружено от анемия. DUB в юношеска възраст (ювенилен) се причинява най-често от фоликуларна атрезия, т.е. те са хипоестрогенни, много по-рядко могат да бъдат хиперестрогенни, ако фоликулите персистират. кървеневъзниква след забавяне на менструацията за различни терминии е придружено от анемия. Менопаузалното кървене в повечето случаи също е ановулаторно, но в повечето случаи се причинява от персистирането на зрял фоликул, т.е. е хиперестрогенно. При ановулаторни цикли кървенето се предшества от забавяне на менструацията с различна продължителност.
Код от международна класификациязаболявания МКБ-10:
- N92. 3 - Овулаторно кървене
- N92. 4 - Обилно кървене в предменопаузалния период
- N93- Друго необичайно кървене от матката и вагината
- N95. 0 - Кървене след менопауза
Статистически данни
14-18% от всички гинекологични заболявания. В 50% от случаите пациентите са на възраст над 45 години (пременопауза и периоди на менопауза), в 20% са юноши (менархе).Дисфункционално маточно кървене: причини
Етиология
Зацапването в средата на цикъла е следствие от намаленото производство на естроген след овулацията. Честата менструация е следствие от скъсяване на фоликуларната фаза, причинено от неадекватна обратна връзка от хипоталамо-хипофизната система. Скъсяване на лутеалната фаза - предменструално зацапване или полименорея поради преждевременно намаляване на секрецията на прогестерон; резултат от недостатъчност на функциите на жълтото тяло. Продължителната активност на жълтото тяло е следствие от постоянното производство на прогестерон, което води до удължаване на цикъла или продължително кървене. Ановулацията е прекомерно производство на естроген, което не е свързано с менструалния цикъл, не е придружено от циклично производство на LH или секреция на прогестерон от жълтото тяло.Патоморфология
Зависи от причината за DMC. Патохистологичното изследване на ендометриалните препарати е задължително.Дисфункционално маточно кървене: признаци, симптоми
Клинична картина
Кралски кървене, неправилна, често безболезнена, количеството на кръвозагубата е променливо. Характерна липса: . прояви на системни заболявания. дисфункция пикочна системаи стомашно-чревния тракт. продължителна употреба ацетилсалицилова киселинаили антикоагуланти. използване на хормонални лекарства. заболявания на щитовидната жлеза. галакторея. бременност (особено извънматочна). признаци на злокачествени новообразувания на гениталните органи.Дисфункционално маточно кървене: Диагноза
Лабораторни изследвания
Необходим при съмнение за други ендокринни или хематологични нарушения, както и при пациенти в пременопауза. Включва оценка на функцията на щитовидната жлеза, CBC, определяне на PT и PTT, CHT (за изключване на бременност или хидатидиформен мол), диагностика на хирзутизъм, определяне на концентрацията на пролактин (при дисфункция на хипофизата), ултразвук, лапароскопия.Специални изследвания
Специални тестове за определяне на наличието на овулация и нейното време. Измерване базална температураза откриване на ановулация. Дефиниция на феномена "ученик". Дефиниция на феномена "папрат". Симптом на напрежение на цервикалната слуз. цитонамазка. Ултразвук за откриване на киста на яйчника или тумор на матката. Трансвагинален ултразвук - при съмнение за бременност, аномалии в развитието на половите органи, поликистозни яйчници. Ендометриална биопсия. Всички пациенти са на възраст над 35 години. За затлъстяване. С диабет. При артериална хипертония. Кюретаж на маточната кухина - с висок рискналичие на ендометриална хиперплазия или карцином. При съмнение за ендометрит, атипична хиперплазия и карцином е за предпочитане да се извърши кюретаж на маточната кухина, отколкото ендометриална биопсия.Диференциална диагноза
Чернодробни заболявания. Хематологични заболявания (болест на фон Вилебранд, левкемия, тромбоцитопения). Ятрогенни причини (напр. травма). Вътрематочни устройства. Прием на лекарства (орални контрацептиви, анаболни стероиди, GC, антихолинергични лекарства, лекарства от групата на дигиталиса, антикоагуланти). Извънматочна бременност. Спонтанен аборт. Болести на щитовидната жлеза. Рак на матката. Лейомиома на матката, ендометриоза. Балон дрифт. Тумори на яйчниците.Дисфункционално маточно кървене: Методи за лечение
Лечение
Режим
извънболнична; хоспитализация за силно кървенеи хемодинамична нестабилност.Лекарствена терапия
Лекарства по избор. В случай на спешност ( кървенетежка; хемодинамична нестабилност). Конюгирани естрогени 25 mg IV на всеки 4 часа, максимум 6 дози. След спиране на кървенето - медроксипрогестерон 10 mg/ден за 10-13 дни или перорално комбинирани контрацептивисъдържащ 35 mg етинил естрадиол (етинил естрадиол + ципротерон). Корекция на анемия - заместителна терапия с препарати от желязо. При състояния, които не изискват спешно лечение. Естрогенна хемостаза - етинил естрадиол 0,05-0,1 mg. След това дозата постепенно се намалява в продължение на 5-7 дни и продължава да се прилага в продължение на 10-15 дни, след което се прилагат 10 mg прогестерон в продължение на 6-8 дни. Прогестеронова хемостаза (противопоказана при умерена и тежка анемия) - медроксипрогестерон 10 mg/ден за 6-8 дни или 20 mg/ден за 3 дни, норетистерон 1 таблетка на всеки 1-2 часа Орални контрацептиви - 1 таблетка на първия ден след 1 -2 часа до спиране на кървенето (не повече от 6 таблетки), след което намалете дневно с 1 таблетка на ден. Продължава приема на 1 таблетка на ден до 21 ден, след което се спира, което провокира менструална реакция. Алтернативно лекарство. Прогестерон вместо медроксипрогестерон. 100 mg прогестерон IM - за спешно спиране на кървене; не се използва в циклична терапия. Не трябва да се използват вагинални супозитории, тъй като дозирането на лекарства в този случай е трудно. Даназол - 200-400 mg/ден. Може да предизвика маскулинизация; използва се главно при пациенти с предстояща хистеректомия. Противопоказания. Лечението се провежда само след изключване на други причини за маточно кървене. Предназначение хормонална терапияна сляпо не се препоръчва.хирургия
Спешни състояния (профузен кървене, тежки хемодинамични нарушения). Кюретаж на стените на маточната кухина по време на DUB в репродуктивния и менопаузалния период. Отстраняването на матката е показано само ако има съпътстваща патология. Състояния, които не изискват спешна помощ - кюретаж на маточната кухина е показан, ако лечението с лекарства е неефективно.Наблюдение на пациента.Всички жени, получаващи естрогени за DUB, трябва да водят дневник, за да записват необичайно кървене и да наблюдават ефективността на терапията.
Усложнения
анемия Аденокарцином на матката с продължителна неоправдана естрогенна терапия.Ход и прогноза
Варират в зависимост от причината за DUB. При млади жени е възможно ефективно медикаментозно лечение на DUB без хирургическа намеса.Намаляване
DUB - дисфункционална матка кървене.МКБ-10. N92. 3 Овулаторно кървене. N92. 4 Обилно кървене в пременопаузалния период. N93 Друго необичайно кървене от матката и вагината. N95. 0 Кървене след менопауза.
Тагове:
Тази статия помогна ли ви? да - 0 Не - 0 Ако статията съдържа грешка Щракнете тук 230 Оценка:
Щракнете тук, за да добавите коментар към: Дисфункционално кървене от матката(Заболявания, описание, симптоми, народни рецепти и лечение)
RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г
Обилна и честа менструация с редовен цикъл (N92.0)
Акушерство и гинекология, Урология
Главна информация
Кратко описание
Загуба на кръв над 80 ml или с продължителност повече от 7 дни ( менометрорагия), който се появява на нередовни и по-кратки интервали (СЗО, Национален институт UK Health and Clinical Excellence).
УВОДНА ЧАСТ
Име на протокола: "Тежка, честа и нередовна менструация (дисфункционално кървене от матката)"
Код на протокола:
Код(ове) по МКБ-10: N92 Обилна, честа и нередовна менструация
Използвани съкращения в протокола:
OMT - тазови органи
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
Ехография - ултразвуково изследване
КОК - комбинирани орални контрацептиви
BP - кръвно налягане
Дата на разработване на протокола:април 2013 г
Потребители на протокола:акушер-гинеколози
Разкриване на липса на конфликт на интереси:няма конфликт на интереси
Класификация
Клинична класификация:
N92 Обилна, честа и нередовна менструация
N92.1 Обилна и честа менструация с нередовен цикъл
Диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни диагностични мерки:
1. Лабораторни изследвания:
- реакция на Васерман;
- определяне на кръвна група и Rh фактор;
- пълна кръвна картина (хемоглобин, червени кръвни клетки, хематокрит, тромбоцити, левкоцити, цветен индекс);
- общ анализ на урината;
- коагулограма (протромбиново време, фибриноген, тромбиново време, aPTT, плазмена фибринолитична активност);
- изследване на цитонамазки за гонорея, трихомониаза и степента на вагинална чистота.
2. Ехография на женски полови органи.
3. Отделен диагностичен кюретаж с хистологично изследване.
4. Хистероскопия.
Допълнителни диагностични тестове:
- определяне на глюкоза;
- Ехография на щитовидна жлеза за изключване на тиреоидна патология;
- ELISA за ППИ;
- определяне на тиреоидни хормони;
- определяне на хормоните на репродуктивната система.
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза:
- продължително и силно кървене по време на менструация (обикновено повече от 7 дни). Кървавото отделяне е нередовно;
- слабост, замаяност, намалена работоспособност.
Физическо изследване:
- преглед в огледала;
- определяне на размера на матката и придатъците при бимануално изследване.
Лабораторни изследвания:общ кръвен тест - намаляване на нивото на хемоглобина (n 110 g / l), еритроцитите (n 3,9 - x 10 12 / l), хематокрит (n 0,36 l / l).
Инструментални изследвания:Ултразвук на женски полови органи.
Показания за консултация със специалисти:
- Консултация с ендокринолог при придружаващи ендокринни заболявания
- Консултация с онколог при съмнение за злокачествени процеси (диагностицирани цервикални неоплазми, аденокарцином)
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания:
1. Усложнения на бременността:
Извънматочна бременност
- Непълен аборт
- Спонтанен аборт
- Заплашен аборт
2. Маточно кървене:
- Ектропион на шийката на матката/ерозия
- Цервикална неоплазия/полип
- Цервикално или вагинално нараняване
- Кондиломи
- Атрофичен вагинит
- Чужди тела
3. Възпалителни заболявания на тазовите органи:
- Ендометрит
- Туберкулоза
4. Миома на матката
| DMK | Усложнения на бременността | Нематочно кървене | Възпалителни заболявания на тазовите органи | Миома на матката |
| Няма забавяне на менструацията. Кървенето е ациклично. | Кървенето се предшества от закъснение на менструацията | Посткоитално кървене | Няма забавяне на менструацията | Няма забавяне на менструацията. Кървенето е циклично. |
| Ендометриална хиперплазия според ултразвукови данни | оплодена яйцеклетка | Цервикални полипи, наличие на чуждо тяло. | Знаци хроничен ендометрит | ECHO признаци на миома на матката |
| При гинекологичен преглед размерите на матката са нормални | Матката е леко увеличена, болезнена при вагинален преглед. | При изследване в огледалата се установява наличието на неоплазми на шийката на матката, атрофични промени в лигавицата и чуждо тяло. | Нормални размериматка, гноен секрет от гениталния тракт. | Матката е увеличена според размера на миомата на матката. |
| Има болка и напрежение в мускулите на предната коремна стена, симптоми на перитонеално дразнене, когато извънматочна бременност. Спазми в долната част на корема по време на вътрематочна бременност. | Няма напрежение в мускулите на предната коремна стена. | Стомахът е напрегнат. Болка се отбелязва при палпация в долната част на корема, обикновено от двете страни. | Няма напрежение в мускулите на предната коремна стена. | |
|
Отбелязва се в кръвта |
Отбелязва се в кръвта намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки, хематокрит. |
Възможно е намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки и хематокрита. |
Отбелязва се в кръвта Левкоцитоза, повишена ESR. Стойностите на хемоглобина и хематокрита са нормални. |
Отбелязва се в кръвта намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки, хематокрит |
| Имунологични реакцииотрицателен за бременност. | Имунологичните реакции към бременността са положителни. | Имунологичните реакции към бременността са отрицателни. | Имунологичните реакции към бременността са отрицателни. |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението
При постъпване в болница основната задача е нормализиране общо състояние, задържане симптоматична терапия, спиране на патологичната кръвозагуба с последваща хормонална корекция след изключване на органична патология на тазовите органи. Хормонална хемостаза се извършва при млади пациенти (под 18 години) с умерена интензивност на кървене при липса на признаци постхеморагична анемияи след изключване на други причини за маточно кървене според прегледа и ултразвука. Стационарно хирургично лечение (кюретаж на ендометриума с хистологично изследване на остъргването) се препоръчва при всички пациенти в репродуктивна възраст, независимо от интензивността на кървенето.
Тактика на лечение
Нелекарствено лечение: не.
Медикаментозно лечение
Хормоналната хемостаза при обилно и често кървене се извършва след изключване на атипични ендометриални процеси:
-
комбинирани орални контрацептиви, съдържащи 20-30 mcg етинил естрадиол. Лекарствата се предписват в доза от 4 таблетки на първия ден, в зависимост от интензивността на кървенето, като дозата се намалява с 1-2 таблетки на всеки три дни до спиране на кървенето, след което КОК продължава 21 дни.
- хормонална вътрематочна система, съдържаща левоноргестрел.
Антианемична терапия за коригиране на нивата на хемоглобина:
- фолиева киселина, дневна доза- до 0,005 g (5 таблетки);
- добавки с желязо.
При нередовна менструация:
- при регулиране на цикъла на КОК
- ако е необходима бременност, хормонална терапия във фаза I и/или II със стимулиране на овулацията. GT във фаза I - естриол 2 mg, във фаза II микронизиран прогестерон 20 0 mg. За стимулация - кломифен 50-150 mg от 5-9 ден на менструалния цикъл.
Други видове лечение:акупунктура, физиотерапия.
хирургия
Под хистероскопски контрол те извършват отделен кюретажстени на маточната кухина, последвано от хистологично изследване на ендометриума.
Въпросът за хирургично лечение, включващо хистеректомия (лапароскопска), трябва да се обмисли в ситуации, когато:
- при злокачествени процеси на ендометриума
- при наличие на маточни фиброиди и аденомиоза (виж съответните протоколи).
Превантивни действия
Регулиране на менструалния цикъл при планиране на бременност чрез приемане на КОК в продължение на 3 цикъла, последвани от 3 цикъла на прогестогени във фаза II на цикъла (дидрогестерон 10 mg x 2 пъти / s или прогестерон 100 mg x 2 пъти / s от 16 до 25 дни на менструалния цикъл) регулиране на менструалния цикъл без планиране на бременност - КОК и левоноргестрел, съдържащи хормонална вътрематочна система.
Допълнително управление:
- въвеждане на вътрематочна хормонална левоноргестрел освобождаваща система;
- препоръки за планиране на бременността.
Индикатори за ефективност на лечението:
- клинично възстановяване (подобряване на общото състояние, нормализиране на кръвната картина);
- възстановяване на ендокринната функция на репродуктивната система (възстановяване на нормалния менструален цикъл);
- възстановяване на репродуктивната функция на жените.
Хоспитализация
Дисфункционалното маточно кървене (DUB, абнормно маточно кървене) е регулаторно кървене, причинено от дисфункция на една от връзките в неврохуморалната регулация на менструалната функция. Това е патологично кървене от гениталния тракт, което не е свързано с органично увреждане на органите, участващи в менструалния цикъл. Необходимо е да се обърне внимание на относителния характер на това определение, на неговата известна условност. Първо, напълно приемливо е да се мисли, че органичните причини за маточно кървене не могат да бъдат идентифицирани чрез съществуващите диагностични методи, и второ, ендометриалните лезии, наблюдавани с DUB, не могат да не се считат за органични.
Код по МКБ-10
N93 Друго необичайно кървене от матката и вагината
Причини за дисфункционално маточно кървене
Дисфункционалното маточно кървене е най-често срещаното обозначение за патологично маточно кървене.
Основната причина е повишеното производство на естроген и намаленото производство на прогестерон. Повишеното производство на естроген може да доведе до ендометриална хиперплазия. В този случай ендометриумът се отделя неравномерно, което води до обилно или продължително кървене. Хиперплазията на ендометриума, особено атипичната аденоматозна хиперплазия, предразполага към развитие на рак на ендометриума.
При повечето жени дисфункционалното маточно кървене е ановулаторно. Ановулацията обикновено е вторична, например при синдром на поликистозни яйчници, или има идиопатичен произход; Понякога хипотиреоидизмът може да бъде причина за ановулация. При някои жени дисфункционалното маточно кървене може да бъде ановулаторно въпреки нормалните нива на гонадотропин; Причините за такова кървене са идиопатични. Приблизително 20% от жените с ендометриоза изпитват дисфункционално маточно кървене с неизвестен произход.
Симптоми на дисфункционално маточно кървене
Кървенето може да се появи по-често от типичната менструация (по-малко от 21 дни - полименорея). Удължаването на самата менструация или повишената кръвозагуба (> 7 дни или > 80 ml) се нарича менорагия или хиперменорея, появата на често, нередовно кървене в интервала между менструациите се нарича метрорагия.
Дисфункционалното маточно кървене, в зависимост от времето на възникване, се разделя на ювенилен, репродуктивен период и менопауза. Дисфункционалното маточно кървене може да бъде овулаторно или ановулаторно.
Овулаторното кървене се характеризира със запазване на двуфазен цикъл, но с нарушаване на ритмичното производство на яйчникови хормони според вида:
- Скъсяване на фоликуларната фаза. Среща се по-често през пубертета и менопаузата. През репродуктивния период те могат да бъдат причинени от възпалителни заболявания, вторични ендокринни нарушения и вегетативни неврози. В този случай интервалът между менструацията се намалява до 2-3 седмици, менструацията настъпва според вида на хиперполименореята.
При изследване на TFD на яйчниците, повишаването на ректалната температура (RT) над 37 ° C започва на 8-10-ия ден от цикъла, цитологичните намазки показват скъсяване на 1-ва фаза, хистологичното изследване на ендометриума дава картина на секреторните трансформации на неговия тип недостатъчност на 2-ра фаза.
Терапията е насочена предимно към елиминиране на основното заболяване. Симптоматичното лечение е хемостатично (викасол, дицинон, синтоцинон, калциеви добавки, рутин, аскорбинова киселина). При силно кървене- орални контрацептиви (non-ovlon, ovidone) по противозачатъчна (или първоначално хемостатична - до 3-5 таблетки на ден) схема - 2-3 цикъла.
- Скъсяване на лутеалната фазапо-често се характеризира с появата на обикновено малко кърваво течение преди и след менструация.
Според TFD на яйчниците, повишаване на ректалната температура след овулацията се наблюдава само за 2-7 дни; Цитологично и хистологично се открива недостатъчност на секреторните трансформации на ендометриума.
Лечението се състои в предписване на лекарства от жълтото тяло - гестагени (прогестерон, 17-OPK, дуфастон, утерожестан, норетистерон, норколут).
- Удължаване на лутеалната фаза (персистиране на жълтото тяло). Възниква, когато функцията на хипофизната жлеза е нарушена и често е свързана с хиперпролактинемия. Клинично може да се изрази в леко забавяне на менструацията, последвано от хиперполименорея (мено-, менометрорагия).
TFD: удължаване на повишаването на ректалната температура след овулация до 14 дни или повече; хистологично изследване на изстъргване от матката - недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума, изстъргването често е умерено.
Лечението започва с кюретаж на маточната лигавица, което води до спиране на кървенето (прекъсване на текущия цикъл). В бъдеще - патогенетична терапия с допаминови агонисти (парлодел), гестагени или орални контрацептиви.
Ановулаторно кървене
По-често се среща ановулаторно дисфункционално маточно кървене, характеризиращо се с липса на овулация. Цикълът е еднофазен, без образуване на функционално активно жълто тяло или липсва цикличност.
По време на пубертета, лактацията и пременопаузата, често срещаните ановулаторни цикли може да не са придружени от патологично кървене и да не изискват патогенетична терапия.
В зависимост от нивото на естроген, произведен от яйчниците, се разграничават ановулаторни цикли:
- При недостатъчно узряване на фоликула, който впоследствие претърпява обратно развитие (атрезия). Характеризира се с удължен цикъл, последван от леко, продължително кървене; често се среща при млади.
- Дългосрочно персистиране на фоликула (хеморагична метропатия на Шрьодер). Зрелият фоликул не овулира, продължавайки да произвежда естрогени в повишени количества, жълто тялоне се формира.
Заболяването се характеризира с често обилно, продължително кървене до три месеца, което може да бъде предшествано от забавяне на менструацията до 2-3 месеца. Среща се по-често при жени след 30-годишна възраст със съпътстващи хиперпластични процеси в таргетните органи на репродуктивната система или в ранна пременопауза. Придружава се от анемия, хипотония, дисфункция на нервната и сърдечно-съдовата система.
Диференциална диагноза: ЛТ - еднофазна, колпоцитология - намалено или повишено естрогенно влияние, ниво на Е 2 в кръвния серум - многопосочно, прогестерон - рязко намален. Ултразвук - линеен или рязко удебелен (повече от 10 mm) разнороден ендометриум. Хистологично изследванеразкрива съответствието на ендометриума с началото на фоликуларната фаза на цикъла или неговата изразена пролиферация без секреторни трансформации. Степента на ендометриална пролиферация варира от жлезиста хиперплазия и ендометриални полипи до атипична хиперплазия (структурна или клетъчна). Тежката клетъчна атипия се счита за преинвазивен рак на ендометриума ( клиничен стадий 0). Всички пациенти с дисфункционално маточно кървене в репродуктивна възраст страдат от безплодие.
Диагностика на дисфункционално маточно кървене
Диагнозата дисфункционално маточно кървене е диагноза на изключване и може да се подозира при пациенти с необяснимо кървене от гениталния тракт. Дисфункционалното маточно кървене трябва да се разграничава от заболяванията, които причиняват такова кървене: бременност или свързани с нея нарушения (напр. извънматочна бременност, спонтанен аборт), анатомични гинекологични нарушения (напр. фиброзни тумори, рак, полипи), чужди телавъв влагалището, възпалителни процеси(например цервицит) или нарушения в хемостатичната система. Ако пациентките получат овулаторно кървене, трябва да се изключат анатомични промени.
Анамнезата и общият преглед са насочени към откриване на признаци на възпаление и тумор. За жени в репродуктивна възраст е необходим тест за бременност. При наличие на обилно кървене се определя хематокрит и хемоглобин. Така се изследва нивото на TSH. За идентифициране на анатомични промени се извършва трансвагинална ултразвук. За да се определи ановулаторно или овулаторно кървене, е необходимо да се определи нивото на прогестерон в кръвния серум; Ако нивото на прогестерона е 3 ng/ml или повече (9,75 nmol/l) по време на лутеалната фаза, тогава се приема, че кървенето има овулационен характер. За да се изключи ендометриална хиперплазия или рак, е необходимо да се извърши ендометриална биопсия при жени над 35 години, със затлъстяване, със синдром на поликистозни яйчници, ако овулаторно кървене, нередовна менструация, което предполага наличие на хронично ановулаторно кървене, с дебелина на ендометриума над 4 mm, със съмнителни ултразвукови данни. При жени при липса на горните ситуации и с дебелина на ендометриума под 4 mm, включително пациенти с нередовен менструален цикъл и съкратен период на ановулация, не се изисква допълнително изследване. При пациенти с атипична аденоматозна хиперплазия е необходимо да се извърши хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж.
Ако пациентите имат противопоказания за прилагане на естрогени или ако след 3 месеца лечение с орални контрацептиви нормалните периоди не се възобновят и бременността не е желана, се предписва прогестин (например медроксипрогестерон 510 mg 1 път на ден перорално за 10 -14 дни от всеки месец). Ако пациентката желае да забременее и кървенето не е силно, се предписва кломифен 50 mg перорално за предизвикване на овулация от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл.
Ако дисфункционалното маточно кървене не се повлиява от хормонална терапия, е необходимо извършване на хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж. Може да се извърши хистеректомия или аблация на ендометриума.
Отстраняването на ендометриума е алтернатива за пациенти, които желаят да избегнат хистеректомия или които не са кандидати за голяма операция.
При наличие на атипична аденоматозна ендометриална хиперплазия, медроксипрогестерон ацетат се предписва 20-40 mg перорално веднъж дневно в продължение на 36 месеца. Ако повторната вътрематочна биопсия разкрие подобрение в състоянието на ендометриума поради хиперплазия, се предписва цикличен медроксипрогестерон ацетат (5-10 mg перорално веднъж дневно в продължение на 10-14 дни от всеки месец). Ако се желае бременност, може да се предпише кломифен цитрат. Ако биопсията разкрие липса на ефект от лечението на хиперплазия или се забележи прогресия на атипична хиперплазия, е необходима хистеректомия. При доброкачествена кистозна или аденоматозна ендометриална хиперплазия е необходимо да се предпише цикличен медроксипрогестерон ацетат; Биопсията се повтаря след около 3 месеца.