Международна класификация на фрактурите. Обща концепция за фрактури. Класификация по местоположение, тип и характер. Видове изместване на фрагменти. Класификация на фрактурите в зависимост от височината на местоположението
Тази кост е разделена на три части - проксимална, диафизна и дистална.
Проксималната част включва главата на бедрената кост, шийката, трохантерната област и субтрохантерната област. Различават се вътреставни и извънставни фрактури на проксималната бедрена кост. Вътреставните включват: фрактури на главата бедрена кости фрактури на шийката на бедрената кост. Последните се делят на субкапитални, трансцервикални и базицервикални. Първите два вида бяха класифицирани като вътреставни, третият - като извънставни. Почти всички цервикални фрактури са, първо, натрошени, и, второ, няма чисто субкапитални, трансцервикални и базисни фрактури. Обикновено в горната част на шията фрактурата е субкапитална, а под трансцервикалната фрактура е по-нататък базицервикална. Ето защо всички фрактури на шийката на бедрената кост трябва да се класифицират като вътреставни фрактури, изискващи оперативно лечение. Извънставните проксимални фрактури включват фрактури на трохантерната зона и субтрохантерни фрактури. И двете са нефрагментирани, нискофрагментирани и многофрагментирани.
Счупванията на диафизарната част на костта могат да бъдат единични (тогава има два фрагмента - горен и долен), двойни (тогава има три фрагмента - горен, среден и долен) и тройни (тогава има четири фрагмента). По посока на фрактурната линия те могат да бъдат напречни, коси, косо-напречни, спираловидни или зъбовидни. Според броя на фрагментите - нефрагментирани, нискофрагментирани и многофрагментирани. От гледна точка на избора на подходящ дизайн за остеосинтеза е препоръчително диафизните фрактури на бедрената кост да се разделят на истмични супра-истмални и субистмални фрактури (Zverev 1992).
Счупванията на дисталната бедрена кост се делят на вътреставни и извънставни. Вътреставните фрактури включват кондиларни фрактури (кондиларни фрактури), Т-образни и V-образни фрактури (пълни). Те могат да бъдат нераздробени и раздробени. Извънставните фрактури на дисталната бедрена кост включват епифизиолиза на бедрената кост (среща се при деца и млади мъже), супракондиларни наклонени и напречни фрактури (те могат да бъдат нераздробени и натрошени), ниски фрактури на бедрената кост (на границата на метафизата и диафиза). Всички тези фрактури са нераздробени, дребно- и многокомпонентни.
92 Множество клапни фрактури на ребра.
Множество фрактури - фрактури на повече от 6 ребра. Това тежко нараняване на гръдния кош често е придружено от усложнения като пневмоторакс, подкожен емфизем, хемоторакс, сърдечна контузия и синдром на компресия на гръдния кош. Във FAP фелдшерът внимателно преглежда пациент с множество фрактури на ребрата - определя пулса, кръвното налягане, броя на вдишванията в минута (ако е повече от 22, тогава трябва да се обясни причината за дихателната недостатъчност), палпира ребрата и определя къде са счупванията; палпира крайбрежните дъги (счупване на хрущялни части), гръдната кост (изключва възможността за счупване на гръдната кост). Ако подкожният емфизем не е видим за окото, тогава с повърхностна палпация трябва да се опитате да намерите въздушен крепитус. При перкусия на гръдния кош, ако няма широко разпространен подкожен емфизем, може да се открие скъсяване на перкуторния звук (хемоторакс, белодробна контузия, ателектаза), изместване на медиастинума към противоположната страна (хемоторакс) или към увреждане (ателектаза), разширение на границите на горния медиастинум (кръвоизлив - хемомедиастинум - или отделяне на големи артериални стволове от аортната дъга). По време на аускултация се определя и сравнява дихателната проводимост от двете страни; отслабването на дихателните звуци се наблюдава при пневмоторакс, пулмонит (контузия на белия дроб) и хемопневмоторакс. При пациент с множество фрактури на ребрата е наложително да се изключи възможността за увреждане на кухите и паренхимните органи на корема. Ако са непокътнати, тогава езикът е влажен, стомахът не е подут, коремната стена участва в дишането, пациентът прибира коремната стена и я издува; чернодробната тъпота се запазва, няма съкращаване на перкуторния звук в наклонените области на корема (особено важно е да се провери това в странично положение), чревната перисталтика се чува по време на аускултация. Ако в плеврална кухинапневмоторакс се открива от страната на фрактурата на ребрата, но белодробна недостатъчностне (броят на вдишванията не надвишава 20-22 в минута), тогава фелдшерът извиква линейка от областната болница, съобщава на хирурга за пациента и го транспортира (задължително придружен от фелдшер).
Преди транспортиране на пациента се дава аналгин 0,5 g, ако е възможно, интрамускулно се прилага 2% разтвор на промедон 1 ml. Ако има признаци на напрегнат пневмоторакс (пациентът е подут от въздух, има дихателна и сърдечна недостатъчност - дишането и пулсът са учестени, кожата е сиво-синкава), тогава е необходимо да се направи пункция на пациента с дебела игла и, след като сте получили поток от сгъстен въздух, оставете иглата, като я фиксирате към кожата гръдна стенадве ленти лепяща лента. Така напрегнатият хемоторакс се превръща в отворен хемоторакс. Пациентът се транспортира с игла до окръжна болница. Пациент с напрегнат пневмоторакс не може да бъде транспортиран. По време на транспортирането може да настъпи влошаване на тежкото състояние и смърт. В областна болница трябва да бъде хоспитализиран пациент с множество фрактури на ребрата. След подробен клиничен преглед (оглед, палпация, аускултация, перкусия на гръдния кош, преглед на корема, изследване на урина за наличие на бъбречно увреждане) се прави ЕКГ (контузия на сърцето), прави се рентгенография на гръден кош. да се определи наличието на хемоторакс, неговия размер; наличието на пневмоторакс и степента на компресия на белия дроб с въздух; кръвоизлив в белодробната тъкан - пулмонит (потъмняла област под белия дроб със синус без кръв); границите на медиастинума, възможното му изместване към здравата (хемоторакс) или болната (ателектаза) страна; има ли полумесец от газ под диафрагмата вдясно - свободен газ в корема при увреждане на кухи органи. При фрактури на ребрата в долната част на гръдния кош се извършва микроскопия на урината (натъртване на бъбрека). Ако пациентът има хемоторакс (малък или среден), се извършва пункция, кръвта се отстранява, плевралната кухина се измива и в нея се инжектира разтвор на пеницилин. При пневмоторакс се прави пункция на 2-ро междуребрие по средноключичната линия и се отстранява въздух. След пункция на плевралната кухина отново се прави рентгенова снимка, за да се определи пълнотата на отстраняването на кръвта и пълнотата на разширяването на белите дробове.
Лечение на множество фрактури на ребра с парадоксални измествания на гръдната стена. Множеството фрактури понякога образуват вид клапа на гръдната стена, която се свива по време на вдъхновение, елиминирайки възможността за пълно разтягане на белодробния паренхим. Диафрагменото дишане също страда до известна степен поради болката. Нарушенията на външното дишане се влошават от нарастващата обструкция на секреторната вентилация (пациентът поради болка и тежко състояние не изкашля слуз и се „дави“ в него). Всичко това се утежнява от често съпътстващите хемоторакс и пневмоторакс. Може да има и увреждане на диафрагмата. Състоянието на жертвата до голяма степен се определя от това къде е разположена клапата на гръдната стена. Ако клапата е разположена отзад (ребрата са счупени по паравертебралната и средната аксиларна линия), тогава тя се притиска към леглото с пациента в легнало положение, така че дихателните нарушения не са толкова големи. Ако клапата е разположена отпред (ребрата са счупени от едната страна по средноключичната и аксиларната линия), тогава изместването на гръдната стена е значително и дихателната недостатъчност бързо се увеличава. Във FAGT може по някакъв начин да се помогне на такъв пациент чрез залепване на лейкопласт върху гръдната стена на широки, дълги ленти, покриващи както клапата, така и здравите области на гръдната стена. Пациентът трябва спешно да бъде транспортиран до местната болница. Но за това не е необходимо да използвате никакъв вид транспорт. Необходимо е да се извика въздушна линейка с реанимационен екип, за да може да се организира контролирано дишане в амбулаторията за периода на транспортиране до отделението по гръдна хирургия. Ако това не е възможно, тогава хирургът и анестезиологът в областната болница се информират за тежко болен пациент с парадоксални смеси на гръдната стена. Анестезиологът трябва да пристигне с линейка и в амбулаторията да окаже необходимата помощ на пострадалия - да даде болкоуспокояващи, при необходимост да постави пациента под анестезия и да установи контролирано дишане. В областна болница пациентът трябва да бъде отведен в чиста съблекалня и прегледан (площ и местоположение на клапата, хемоторакс, пневмоторакс); ако е възможно, е необходимо да се направят рентгенови лъчи на гръдния кош; според показанията се прави плеврална пункция за отстраняване на въздух и кръв (плевралната пункция при много тежко състояние на пациента е по-важна за травматолога, отколкото рентгенографията на гръдния кош ). С пункция във 2-ро междуребрие се определя; има ли въздух в плевралната кухина, а при пункция в долните отдели (5-6-7 междуребрие по задната аксиларна линия) - има ли кръв. Множество фрактури на ребра в хирургичното отделение на областна болница могат да бъдат лекувани със скелетна тракция на костната основа на „клапата“ на гръдната стена.
Техника на скелетна тракция за гръдната кост и ребрата при парадоксални измествания на гръдната стена Ако „клапата“ е предната гръдна стена с гръдната кост (множество фрактури от двете страни), тогава тракцията трябва да се приложи зад гръдната кост с един или два куршума клещи (използвани в гинекологията за захващане на шийката на матката) . Под локална анестезияПо ръбовете на гръдната кост на нивото на 3-4-то междуребрие се правят две кожни пробиви по ръба на гръдната кост с дължина 1 cm. Във всяка от тях се вкарва остра челюст от куршум. Те се вмъкват в гръдната кост чрез компресия на клона. Веднага трябва да предупредите за една малка, но съществена техническа грешка - челюстите не трябва да се събират колкото е възможно повече, за да щракнете скобата на дръжката на място. След това, в рамките на един ден, острите челюсти притискат гръдната кост и форцепсът излиза от гръдната кост (рани от залежаване от натиск). Следователно пръстените на дръжките са свързани с копринена лигатура, без да блокират хватката. Към този лигамент се прилага скелетна тяга с натоварване до 2 kg чрез стоманен пружинен амортисьор върху балканска рамка с два сачмени лагера (фиг. 21.4). Ако „клапата“ е голяма и само тракцията не е достатъчна, тогава мечовидният израстък се хваща с втората щипка. Ако центърът на „клапата“ е върху ребрата, тогава скелетната тяга се прилага само към едно или две ребра.
Техника за издърпване на скелетни ребра
Локална анестезия се прилага на мястото на най-голямото прибиране на клапата. Разрез на меките тъкани с дължина 3-4 см по дължината на реброто. С голяма кръгла игла се вкарва копринен конец под реброто. Двата края на иглата се прокарват през тъканта и кожата на 2 см от разреза. Разрезът се затваря с отделни шевове. Двата края на конеца се завързват заедно. По-близо до кожата се поставя дистанционер, така че конецът да не притиска кожата. Към тази нишка през пружина се прилага скелетна тяга с товар от 1,5-2 кг. Тракцията на гръдната кост и ребрата се извършва в продължение на 10-12 дни. Първичният калус, образуван между фрагментите на ребрата, осигурява достатъчна рамка за гръдния кош и парадоксалното изместване на „клапата“ изчезва.
| " |
Класификация на откритите фрактури дълги кости
(литературен преглед) E.T. Жунусов1, Ш.А. Баймагамбетов2, Р.С. Ботаев2
Класификация на открити фрактури на дълги кости
(Преглед на литературата)
1 2 2 E.T. Жунусов, Ш.А. Баймагамбетов, Р.С.Ботаев
"Казахстанска държавна медицинска академия (ректор - доктор на медицинските науки, професор Ж.А. Доскалиев); 2 Научноизследователски институт по травматология и ортопедия (директор - доктор на медицинските науки, професор Н.Д. Батпенов), Астана, Казахстан
Откритите фрактури на дългите кости на крайниците са сред най-тежките увреждания на опорно-двигателния апарат.
Въпреки голямото внимание, което се отделя на откритата травма през последните години, различни аспекти на този проблем изискват подробно проучване и по-нататъшно научно развитие.
Една от тях е класификацията на откритите фрактури на дългите кости, което е от голямо значение за предотвратяването на усложнения, статистиката на откритите наранявания, определянето на тактиката, както и за последващо изследване на резултатите от лечението.
Много предложения различни класификацииоткрити фрактури, някои от които са остарели, а други са претърпели значителни промени.
При запознаване с тези произведения се обръща внимание на несъответствието в гледните точки по основните въпроси: дали съществуващите класификации на отворени фрактури на дълги кости отразяват динамиката на посттравматичния период и възможно ли е да се разработят специфични тактики за лечение на тяхна база?
На територията бившия СССРЕтиологичната класификация на отворените фрактури е една от първите предложени от A.D. Озеров (1936) и В.В. Gorinevskaya (1936), който идентифицира открити фрактури с малка площ от увреждане на меките тъкани (костна пункция отвътре принадлежи към тази категория), с голяма площ от увреждане на меките тъкани и смачкване на крайника.
Сред чуждестранните изследователи първата класификация принадлежи на перото на L. Bohler (1937), където авторът прави разлика между отворена фрактура
„Класификацията е полезна само когато отчита тежестта на костното увреждане и служи като основа за лечение и оценка на резултата.“
Морис Е. Мюлер, 1988 г. 1
при контакт с въздух с отделяне на капчици мазнина от раната и отворена фрактура с отделяне само на кръв.
В своите класификации М.О. Fridland (1938), L.I. Шулутко (1940), Т.С. Григориев (1946) и V.A. Chernavsky (1958) не придават значение на точковите рани, комуникиращи с мястото на фрактурата, и предлагат да се изключат такива наранявания от групата на отворените фрактури [цитат от G.S. Юмашев и В.А. Епифанов, 1983].
И.Ф. Бялик (1984) условно разделя всички съществуващи в литературата класификации на прости и сложни. Според автора класификациите на Vives (1971), Wehner (1973), Voorhoeve (1974), Ritter (1976), Knapp (1979), Widenfalk (1979) се отнасят до прости, където отворените фрактури се разделят на две или три групи според тежестта на нараняванията:
1. перфорация на кожата отвътре от кост;
2. кожно натъртване или външна перфорация;
3. разкъсване на кожа и меки тъкани със или без увреждане на кръвоносни съдове и нерви.
Горната класификация не отразява степента на увреждане на меките и костните тъкани, размера на кожната рана и естеството на откритата фрактура.
1. Рани на меките тъкани до 1 см, пункция отвътре - не прибягвайте до оперативно лечение.
1 Универсална класификация на фрактурите / Книжка № 1. За ежедневна клинична употреба и обмен
информация.-1996. -27 с.
2. Средно големи рани - от 1 до 4 см, които винаги изискват оперативно лечение.
3. Големи размери на раната - от 4 до 8 см със значително замърсяване.
4. Рани над 8 cm са обширни със силно замърсяване.
5. Рани с нарушена жизнеспособност на крайниците.
Класификацията на Каплан-Маркова обаче е широко разпространена в ОНД (Таблица 1).
По едно време A.V. Каплан, О.Н. Маркова и В.М. Мелникова, преди да въведат класификацията в практически дейности, те проведоха дискусия и я обсъдиха на страниците на списанието „Ортопедия, травматология и протезиране“.
По време на дискусията някои автори отбелязаха, че класификацията на A.V. Kaplan et al. не отразява пълното разнообразие от отворени фрактури; по-специално не взема предвид или не взема предвид напълно комбинираните наранявания, тежестта на фрактурата, степента на замърсяване и инфекция на раната и жизнеспособността на увредения орган.
„Вярваме, че в действителност нашата класификация не би могла да вземе предвид всички различни фактори, които определят тежестта на фрактурата, но е от съществено значение да се подчертаят водещите, обективно и лесно определяеми, които влияят клинично протичанеи от резултата от открита фрактура (локация, тип фрактура, размер на раната и естество на увреждането на меките тъкани).“
Освен това един от участниците в дискусията A.F. Батурин (1968) предлага своята класификация на отворените фрактури:
1. Нераздробена фрактура с прободна рана.
2. Нераздробена фрактура с натъртване
Класификация на откритите дълги фрактури
3. Нераздробена фрактура с мекотъканен дефект.
4. Раздробена фрактура с прободна рана.
5. Раздробена фрактура с натъртена рана.
6. Раздробена фрактура с дефект на меките тъкани.
7. Фрактура с костен дефект и натъртена рана.
8. Счупване с костен и мекотъканен дефект.
Обобщавайки резултатите от дискусията, редакторите на списание „Ортопедия, травматология и протезиране“ също отбелязаха, че предложената класификация на отворени фрактури на дълги тръбести кости от A.V. Каплан, О.Н. Маркова и В.М. Мелникова трябва да се подобри в бъдеще.
В момента класификацията на Каплан-Маркова се използва широко в професионалната дейност на травматологичните хирурзи.
Класификация от G.N. Захарова и Н.П. Topi-lina (1974) също може да се класифицира като комплекс. Авторите разграничават първичните открити фрактури: а) с леко увреждане на меките тъкани и кожна рана от 3-10 cm, б) с обширно увреждане на меките тъкани и кожна рана над 10 cm; вторични открити фрактури и смачкани крайници. Според авторите използването на тази класификация в практически дейности се е оправдало и в същото време отбелязват, че подобно на много други, тя не е напълно перфектна.
През 1980 г. S.S. Ткаченко и Г.В. Акимов (1980) разработи класификация на отворени фрактури на дълги кости (Таблица 2).
маса 1
y кости (според A.V. Kaplan и O.N. Маркова)
Локализация на фрактурата: Горна или долна метаепифиза на раменната кост, лакътната кост, радиуса, бедрената кост, тибията и фибулата. Горна, средна, долна трета от диафизата на раменната кост, лакътната кост, радиуса, бедрената кост, тибията и фибулата
Тип фрактура: напречна, наклонена, спираловидна, едрораздробена, фино фрагментирана, двойна (без изместване и с изместване)
Характер на увреждането на меките тъкани Размер на раната IV Специален (изключително тежък)
I (до 1,5 cm) II (от 2 до 9 cm) III (от 10 или повече)
A - изрязани и пунктирани 1-A 11-A Sh-A С нарушение на жизнеспособността на крайника (натрошени кости и смачкване на меки тъкани на широка площ, увреждане на големи страхотни съдове- артерии)
Б - натъртено и разкъсано 1-Б 11-Б Ш-Б
В - натрошен и натрошен 1-В 11-В Ш-В
таблица 2
Класификация на отворени фрактури на дълги тръбести кости според S.S. Ткаченко и Г.В. Акимов
По произход Първично отворени Вторични отворени
По вид фрактура Непълна фрактура Пълна фрактура
Маргинална пукнатина Нераздробена Раздробена Многораздробена Сегментна
По местоположение на фрактурата Горна трета Средна трета Долна трета
Рамо, предмишница, бедро, подбедрица
Чрез изместване на фрагменти Без изместване
С леко отместване
Със значителен офсет
Свързани Големи съдовеНерви Стави
повреден С щети
Няма щети
Според естеството на раната: Прободна, Разкъсана, Раздробна
и хирургическа тактика при натъртени, смачкани крайници
Не изисква операция Изисква хирургично лечениедебридман Изисква хирургически дебридман или ампутация
Тежест Размер на раната
до 4 см (малък) от 4 до 8 см (среден) над 8 см (значителен)
Разцепих се
Ненацепена
II Многораздробен, сегментен Раздробен
III Разцепен,
сегментен
IV С нарушена жизнеспособност на крайниците
Авторите разделят отворените фрактури в зависимост от механизма на нараняване на първично отворени и вторично отворени фрактури. Тази класификация взема предвид локализацията на увреждането, изместването на фрагменти, съпътстващите увреждания (съдове, нерви и др.) И предлага определени хирургични тактики.
През 1982 г. В.Г. Ryndenko предложи най-оптималната класификация на отворените фрактури.
Класификация на отворените фрактури според V.G. Ryndenko Според механизма на образуване:
Първично отворено;
Вторичен отворен;
Огнестрелни оръжия.
Според степента и характера на увреждане на меките тъкани: -1 тип A, B, C;
II тип A, B, C;
III тип A, B, C;
Според естеството на заздравяване на рани на меките тъкани:
Гладка: по първично намерение;
сложно:
♦ некроза на покривните тъкани: суха, мокра;
♦ нагнояване на хематома;
♦ остри локални гнойно-некротични усложнения;
♦ остри разпространени гнойно-некротични усложнения;
♦ с генерализиране на инфекцията: гноен артрит, сепсис;
♦ гангрена на крайника поради тромбоза на големите съдове;
♦ хронични гнойно-некротични усложнения;
♦ хронична латентна инфекция. Според естеството на сливането на костите:
Без нарушаване на консолидацията;
Забавено сливане;
Липса на сливане;
Фалшивата става е атрофична;
Фалшивата става е хиперпластична;
открита травма предполага посочване на инфекциозни усложнения в зависимост от хода на гнойно-възпалителния процес. Тази класификация е приемлива за несвежа отворена фрактура, усложнена от инфекция.
Класификация на откритите фрактури на дългите кости според I.F. Bialik (1984) се различава значително от предложените по-горе. Авторът смята, че в практическата работа трябва да се фокусира не само върху анатомичния тип пе-
фрактури, но и върху степента и характера на увреждането на меките тъкани. В тази връзка авторът разграничава 4 вида рани за открити фрактури:
1) рани с малка площ на увреждане, чиито краища могат да бъдат зашити без напрежение;
2) рани със средна зона на увреждане, отделяне на меките тъкани, където са необходими разхлабващи разрези за затваряне на фрагментите;
3) раздробени рани с голяма площ на увреждане и обширно отделяне на меките тъкани, чието лечение е невъзможно без присаждане на кожа;
4) рани с масивно увреждане на меките тъкани, големите съдове, нервите, застрашаващи жизнеспособността на крайника, травматични ампутации.
Тази класификация ви позволява да определите тактиката и обхвата на лечебните мерки, да изясните диагнозата и правилно да подходите към оценката на резултатите от лечението.
1) тип алфа - няма повреди нервно-съдов сноп;
2) тип бета - със съдово увреждане;
3) гама тип - с увреждане на нервите.
Представените от авторите резултати от лечението на 85 пациенти показват, че класификацията е по-приложима при определяне на тежестта на увреждането на нервно-съдовия сноп. Ако вземем предвид, че при открити фрактури увреждането на главните съдове се среща в 10,0%, периферните нерви - в 12,5%, съществува необходимост от по-нататъшно развитие на тази класификация с ясно посочване на вида на увреждането на съда и нерв, само тогава може да се приложи при комбинирано открито нараняване .
Съдейки по резултатите от изследването, опитите да се създадат нови версии на класификацията в ОНД и да се приложи на практика не са успешни.
Според нас, главната причинаПричината беше, че всеки автор, създавайки и предлагайки свои собствени версии на класификацията на отворените фрактури на дългите кости, се опита да промени съществуващата класификация на A.V. Каплан и О.Н. Маркова радикално, без да отчита факта, че тя твърдо влезе в професионалната дейност на няколко поколения травматологични хирурзи и в тази връзка, предлагайки напълно нова класификация, е невъзможно да се изтрие „старата“ от паметта.
В чужди страни широко се използва класификацията на отворените фрактури, предложена от R.B. Густило и др. (1976, 1984).
Класификация на откритите фрактури на дългите кости според R.B. Густило и др., (1984)
Тип I Лека травма, мека рана
тъкани под 1 см.
II вид. Рана по-голяма от 1 см с умерено увреждане на меките тъкани.
IIIA тип. Достатъчно мека тъкан, за да покрие раната.
IIIB тип. Липса на мека тъкан за затваряне на раната.
IIIC тип. Комбинирано увреждане на меките тъкани и артериите.
Авторите смятат, че тази класификация е по-приемлива за оценка на тежестта на откритите наранявания и избор на рационални методи на лечение. Въпреки това, R.J. Brumback и A.L. Jones (1994, 1995) отбелязват, че сред чуждестранните изследователи има съмнения относно целесъобразността на използването на тази класификация в клиничната практика, тъй като често при оценката на вида на отворената фрактура тя не взема предвид в достатъчна степен различните вътрешни разрушения на увредения сегмент . Според авторите това е основната причина за критиките.
В клиниката Lorenz Beller (Виена), както съобщава Н. Шварц, те се придържат към следваща класификацияоткрити наранявания:
1) чисти или асептични рани;
2) замърсени травматични рани, свежи открити фрактури;
3) чисти замърсени рани с комбинирана скелетна травма с органно увреждане;
4) нечисти и инфекциозни рани (ненавременно лекувани, бавно гранулиращи).
Разбира се, такава класификация не е приложима в съвременната травматология и изисква по-нататъшно развитие.
Тип 1. Тибията, поддържаща непрекъснатост с интактната фибула, е в състояние да понесе натоварване.
Тип 2. Запазена непрекъснатост на тибията, но изискваща остеосинтеза за възстановяване на носещата способност.
Тип 3. Дефект на тибията< 6 см при интактной малоберцовой кости.
Тип 4: Дефект на пищяла >6 см със засегната фибула.
Малко вероятно е обаче проблемът да се реши по този начин. Класификацията усложнява вече съществуващото объркване и не е лесно да се запомни огромният брой сегментни класификации на открити наранявания.
Понастоящем класификацията на откритите фрактури, предложена от ME, се използва широко сред травматолозите в близката и далечната чужбина. Мюлер и др. . По-късно M.E. Muller et al., като се вземат предвид много различни
опциите, които трябва да се вземат предвид при създаването на класификация на отворени и затворени фрактури, комбинират широко разпространената AO класификация за дълги кости с класификацията на нараняванията на меките тъкани.
Класификация на отворените фрактури AO и E. Muller et al., (1990,1996)
10 - отворена обвивка - отворена кожа.
MT – Muscles, Tendon – увреждане на подлежащите мускули и сухожилия.
NV - за нервно-съдови увреждания.
Има 5 опции за скалата на тежестта, в зависимост от които се разграничават следните видове отворени фрактури:
Увреждане на кожата:
10-1 - разкъсване на кожата отвътре навън.
10-2 - разкъсванекожа с дължина под 5 см, натъртени ръбове.
10-3 - увреждане на кожата с дължина над 5 см, по-разпространено натъртване, нежизнеспособни ръбове.
10-4 - значителна синина по цялата дебелина, ожулване, кожен дефект.
10-5 - широко разпространено открито отлепване на кожата.
Мускулно увреждане:
MT-1 - няма мускулни увреждания.
MT-2 - ограничено мускулно увреждане, само една мускулна група.
MT-3 - значително мускулно увреждане, две мускулни групи.
MT-4 - мускулен дефект, разкъсване на сухожилие, разпространено мускулно натъртване.
MT-5 - компартмент синдром.
Невроваскуларно увреждане:
NV-1 - няма невроваскуларно увреждане.
NV-2 - изолирано увреждане на нерв.
NV-3 - локално увреждане на съда.
NV-4 е често срещано увреждане на сегментния съд.
NV-5 - комбинирано невроваскуларно увреждане, включително субтотална или дори пълна дезартикулация.
Предимството на тази класификация в сравнение с други (R.B. Gustilo et al., 1976, 1984; N. Schwarz, 1984; E. Muller et al., 1987, 1990; J.W. May et al., 1989 и др.) е наличието от степен на тежест, увреждане на кожата, мускулите, сухожилната тъкан и невроваскуларно увреждане.
Класификацията обаче не включва скала за тежест по отношение на костна тъкан. Добре известно е, че при отворени фрактури костната тъкан се уврежда не по-малко от кожно-мускулната обвивка и следователно принципът на лечение на фрактури е неясен. В допълнение, тази класификация, според нас, не е напълно удобна в
приложение, то е тромаво, твърде подробно и трудно за запомняне.
Както може да се види, предложените класификации както в ОНД, така и в чужбина, отчитат главно естеството и степента на увреждане на меките тъкани по време на приема на пациента в болницата. Добре известно е, че протичането на травматичното заболяване след открита фрактура е много дълго и е свързано с усложнения от различно естество, което изисква висококвалифициран травматолог за прилагане на целенасочени терапевтични мерки, съобразени с динамиката на посттравматичния период.
В съответствие с особеностите на механизма на образуване на открити фрактури на дълги кости, степента и тежестта на увреждането на повърхностните, меките и костните тъкани, предлагаме подобрена версия
класификация на отворени фрактури на дълги
кости на крайниците.
При разработването на класификацията се опитахме да вземем предвид размера и тежестта на нараняванията на меките и костните тъкани, както и нарушенията на невроваскуларния ствол, идентифицирани по време или след операцията „Следоперативна хирургия на отворена фрактура“.
Графична картина на класификацията на отворените фрактури на дългите кости на крайниците е представена в таблица 4.
В тази класификация, в допълнение към добре познатите 10 основни вида открити фрактури на дълги кости, където размерът на кожната рана и увреждането на меките тъкани се обозначават с различни комбинации от първите три римски цифри и първите три главни букви на азбуката, дефицит на кожата и мускулна тъкан, дефекти на костната тъкан, както и увреждане на големи съдове и нерви. Уврежданията на кожата и подлежащите меки тъкани, костите, големите съдове и нервите се обозначават с големи английски букви - S, G, M. Тежестта на увреждането се определя по четиристепенна скала.
Буквата S (es) (от думата "scarcity", преведена от английски - липса, дефицит) обозначава степента на дефицит или недостиг на меки тъкани, в зависимост от липсата или наличието на които се различават: S0 - няма дефицит на кожа и мускулна тъкан, S| - дефицит на кожа от 2 до 4 cm и мускулна тъкан в една мускулна група, S2 - дефицит на кожа от 4 до 6 cm и мускулна тъкан в две мускулни групи, S3 - дефицит на кожа над 6 cm и мускулна тъкан над две мускулни групи.
Таблица 4
Класификация на откритите фрактури на дългите кости
Размер на кожната рана I до 1,5 cm II от 2 до 9 cm III от 10 или повече IV Специални
Естество на раната A - порязване и пробиване, B - натъртване и разкъсване, C - смачкано и смачкано
Увреждане на кожата и подлежащите меки тъкани S (es) B0 - без дефицит - кожен дефицит от 2 до 4 cm + мускулна тъкан в рамките на една мускулна група - кожен дефицит от 4 до 6 cm + мускулна тъкан в рамките на две мускулни групи - кожен дефицит повече 6 см + мускулна тъкан повече от две мускулни групи
Увреждане на костната тъкан G (ji) 00 - без дефект 01 - дефект от 2 до 4 cm 02 - дефект от 4 до 6 cm 03 - дефект повече от 6 cm
Увреждане на големите съдове и нерви M (em) M0 - няма увреждане на съдовете и нервите M1 - увреждане (тромбоза, исхемия, разкъсване на интимата) на съда M2 - увреждане (сътресение, натъртване, компресия или пълно разкъсване) на нерва багажник M3 - увреждане на големия съд + нерв
Отворена фрактура тип I-ASGM I-B SGM I-B SGM II-ASGM II-BSGM II-BSGM III-ASGM III-BSGM III-BSGM IVSGM
Тип фрактура: напречна, наклонена, спираловидна, натрошена, двойна
Местоположение на фрактурата Горна, средна, долна трета от диафизата на раменната кост, лакътната кост, радиуса, бедрената кост, тибията и фибулата (без изместване и с изместване)
Усложнения кожна некроза дълбоко нагнояване остеомиелит
сух мокър субфасциален междумускулно терминален медуларен канал
Буквата G (ji) (от думата "пролука", преведена от английски - прекъсване, интервал, празнина) означава дефект на костната тъкан, в зависимост от отсъствието или наличието на който се разграничават: G0 - без костен дефект, Gi - кост дефект от 2 до 4 cm, G2 - костен дефект от 4 до 6 cm, G3 - костен дефект повече от 6 cm.
Буквата M (em) (от думата "mutilate", преведена от английски - осакатяване, обезобразяване) показва наличието на увреждане на голям съд, нерв или комбинация от тях, разграничавайки: M0 - няма увреждане на кръвоносните съдове и нервите, Mi - увреждане (тромбоза, исхемия, разкъсване на интимата) на съда, M2 - увреждане (сътресение, натъртване, компресия или пълно разкъсване) на нервния ствол, M3 - увреждане на големия съд и нерв.
За да елиминираме въпросите по време на дискусията, бихме искали да поясним, че в четиристепенната скала за тежест на нараняванията размерите на възможните дефекти на кожата, меките тъкани и костите не са взети произволно.
Според литературата честотата на посттравматичните мекотъканни дефицити варира от 18,0% до 44,1%. Дефицитите на меките тъкани над 2 cm се вземат от съображенията, че ръбовете на раните на меките тъкани с дефицит под 2 cm са гъвкави и е възможно зашиване след хирургично лечение на раната. При мекотъканен дефицит над 2 см, в нашия вариант от 2 до 4 см, от 4 до 6 см и над 6 см, се налага заместването му с един или друг пластичен метод3.
В клиничната практика в 60% от случаите се образуват посттравматични (загуба на костни фрагменти по време на нараняване, резекция на замърсени краища, след отстраняване на свободни замърсени или секвестрирани фрагменти от различни участъци) костни дефекти. Общоприето е, че "костен дефект" се счита за липса на кост за повече от 2 см. Въпреки че според V.I. Shevtsov et al (1996), всяка липса на кост трябва да се счита за костен дефект, независимо от размера и размера на дефекта. Във всеки случай, при пресни открити фрактури на дълги кости, за да се приложат определени тактики за лечение, е желателно да се знае точният размер на костния дефект.
Както беше посочено, при открити фрактури на дълги кости увреждането на големите съдове и нервните стволове се среща съответно в 10,0% и 12,0% от случаите. Следователно четиристепенната скала, показваща специфичния тип увреждане на нервно-съдовия ствол на крайника, е лесно приложима и удобна за травматолог.
Според нас предложената класификация има предимството, че отразява динамиката на хода на отворена фрактура на дългите кости на крайниците. Следователно ще бъде полезно при избора на най-оптималния метод на лечение.
леченията могат да се обсъждат само при приемане на класификацията и изискват отделно разглеждане.
ЛИТЕРАТУРА
1. Намаляване на периода на временна нетрудоспособност и инвалидност при пациенти с открити диафизарни фрактури I A. V. Kanlan [et al.] // Orthopedist, traumatol. - 1978. - № 7. - С. 1-6.
2. Шонтаг, Х. Външна фиксация като алтернатива при лечение и открити фрактури на подбедрицата 3-та степен / Х. Шонтаг // Арх. Ортоп. травма. Surg. -1980 г. - № 1. - С. 13-16.
3. Аскаров, Т. К. Курсът на зарастване на изолирани открити фрактури на костите на краката, усложнени от гнойна инфекция при използване на транскостна остеосинтеза: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. науки I Т. К. Аскаров; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 1985. - 21 с.
4. Сафронов, А. А. Диагностика, лечение и профилактика на усложненията на открити фрактури на дълги кости и тяхното лечение: резюме. дис. д-р мед. Науки I А. А. Сафронов. - Перм, 1992. - 23 с.
5. Худобин, В. Ю. Лечение гнойни усложненияотворени диафизарни фрактури на крайниците: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Науки I В. Ю. Худобин. - Киев, 1993. - 17 с.
6. Klyukvin, I. Yu. Лечение на пациенти с пресни отворени диафизарни фрактури на крайниците, усложнени от остра и хронична супурация: резюме. дис. д-р мед. Науки I. I. Yu Klyukvin. - М., 1999. - 18 с.
7. Озеров, А. Д. Първи етапи на лечение на отворени фрактури на дълги тръбести кости I А. Д. Озеров II Сборници на Централния институт по травматология и ортопедия на име. Вреден. - Л., 1936. - Т. 2. - С. 181-197.
8. Гориневская, В.В. Основи на травматологията I В. В. Гориневская. - Ленинград: Издателство за медицина, 1936. - 771 с.
9. Bohler, L. Техника за лечение на костни фрактури I L. Bohler. пер. с него. - М., 1937. - С. 74-80.
10. Оперативна травматология и рехабилитация на пациенти с увреждане на опорно-двигателния апарат: Директор. за лекари I Изд. Г. С. Юмашева, В. А. Епифанова. - М.: Медицина, 1983. - С. 14-26.
11. Бялик, И. Ф. Комплексен метод за профилактика и лечение на нагнояване на отворени фрактури: Дис. ...д-р мед. Науки I. F. Bya-lik. - М., 1984. - 320 с.
12. Жуков, П. П. Усложнения на отворени диафизарни фрактури и тяхната профилактика I П. П. Жуков II Ортопед, травматол. - 1967. -№ 8.- С. 13-18.
13. Kanlan, A.V. Дискусионни въпроси при лечението на отворени диафизарни фрактури I A.V. Kanlan, O.I. Маркова, V.M. Мелникова II Traumatol., ортопед. - 1967. - № 4. - С. 75-79.
14. Tumyan, S. D. Относно статията на A. V. Kanlan и съавтори „Дискуссионни въпроси при лечението на отворени диафизарни фрактури” I S. D. Тумян II Ортопед, травматолог - 1967. - № 10. - С. 69-70.
15. Базров, В. Б. Опит в лечението на отворени диафизарни фрактури на костите на тибията I V. B. Базров II Ортопед, травматолог. - 1967. - № 12. - С. 49-51.
16. Ланда, М. И. Нашият опит в лечението на отворени диафизарни фрактури на дълги тръбести кости I М. И. Ланда II Ортопед, травматол. - 1968.- № 6.- С. 73-76.
17. Rodnyansky, L. L. Някои въпроси при лечението на отворени диафизарни фрактури I L. L. Rodnyansky II Ортопед, травматолог. -1967 г. - № 10. - С. 70-71.
18. Абраамян, Г. Г. Няколко коментара към статията „Спорни въпроси при лечението на отворени диафизарни фрактури” I Г. Г. Абраамян II Ортопед, травматолог. - 1967. - № 12. - С. 48-49.
19. Ревенко, Т. А. Някои аспекти на проблема с лечението на отворени диафизарни фрактури I Т. А. Ревенко, Ф. А. Левицки, Ч. С. Ефимов II Ортопед, травматол. - 1968. - № 11. - С. 89-92.
20. Лечение на отворени диафизарни фрактури на дълги кости I A.N. Горячев [и др.] II Ортопедия, травматология и протезиране. - 1968. - № 6. - С. 69-73.
21. Богданов, Ф. Р. Някои коментари по дискусията за открити костни фрактури I Ф. Р. Богданов II Ортопед, травматол. - 1968. - № 9. - С. 88-90.
22. Някои въпроси на хирургическата тактика за отворени фрактури на диафизата на дългите кости I P. P. Kovalenko [et al.] // Orthoped., Traumatol. - 1968. - № 9. - С. 91-93.
23. Канлан, А. В. За резултатите от дискусията за лечението на отворени диафизарни фрактури I А. В. Канлан, О. И. Маркова, В. М. Мелникова II Ортопед, травматол. - 1968. - № 11. - С. 92-94.
24. Батурин, A.F. За лечението на отворени фрактури на костите на тибията I A.F. Батурин II Ортопед, травматол. - 1968. - № 3. - С. 81-82.
25. Към резултатите от дискусията за лечение на отворени диафизарни фрактури II Ортопед, травматол. - 1969. - № 4. - С. 81-82.
26. Kanlan, A. V. Отворени фрактури на дълги тръбести кости (неусложнени и усложнени от инфекция) I A. V. Kanlan, O. I. Маркова. -Ташкент, 1975. - 194 с.
27. Захарова, Г. Н. Лечение на открити фрактури на дълги кости I Г. Н. Захарова, Н. П. Тонилина. - М.: Медицина, 1974. - 220 с.
28. Tkachenko, S. S. Някои въпроси при лечението на отворени диафизарни фрактури на костите на тибията I S. S. Tkachenko, G. V. Akimov II Ортопед, травматол. - 1980. - № 3. - С. 1-6.
29. Ryndenko, V. G. Лечение на тежки открити фрактури (профилактика и лечение на гнойни усложнения): резюме. дис. ...д-р мед. Науки I В. Г. Ринденко. - Киев, 1982. - 29 с.
30. По въпроса за класификацията на отворените фрактури на дългите тръбни кости и тактиката на тяхното лечение I T. Zh. Sultanbaev [et al.] // Комплексно лечениенаранявания и техните усложнения: материали от III Република. научно-практически конф. травматолог-ортопед. РК. - Петропавловск, 1993. - С. 39-41.
31. Wholey, M. H. Ангиография при мускулно-скелетна травма / M. H. Wholey, J. Bocher // Surg. Гинекология. Обст. - 1967. - кн. 125, № 4. - С. 730-736.
32. Бабоша, В. А. За лечението на тежки наранявания на крайниците, усложнени от нарушаване на главния кръвен поток I В. А. Бабоша II Актуални проблемитравматология и ортопедия. - М., 1974. - № 2. - С. 70-76.
33. Хроничен остеомиелит: Пластична операцияаз G.D. Никитин [и др.] -Л. : Медицина, 1990. - 200 с.
34. Беляева, А. А. Ангиография в клиниката по травматология и ортопедия I А. А. Беляева. - М.: Медицина, 1993. - 240 с.
35. Султанбаев, Т. Ж. Увреждане на големите съдове по време на травма на опорно-двигателния апарат I T. Zh. Научно дружество по травматол. и ортопед. РК. - Павлодар, 1998. - с. 171-173.
36. Лернер, А. Лечение по метода на Илизаров при тежки сложни двустранни фрактури на долните крайници I А. Лернер, М. Судри II Ортопед, травматол. Русия. - 2003. - № 1. - С. 5-6.
37. Gustilo, R. B. Проблеми при лечението на тип III (тежки) отворени фрактури; нова класификация на тип III отворени фрактури / R. B. Gustilo, R. M. Mendosa, D. N. Williams // J. Trauma. - 1984. - № 24. - Р. 742-746.
38. Brumback, R. J. Interobserver споразумение в класификацията на отворени фрактури на тибията. Резултатите от проучване на двеста и
четиридесет и пет ортопедични хирурзи / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1994. - кн. 76-А. - Р. 1162-1166.
39. Brumback, R. J. Re: Interobserver Agreement in the classification of open fractures of the tibia. Резултатите от проучване на двеста четиридесет и пет ортопедични хирурзи / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1995. - кн. 77-А. - Р. 12911292.
40. Schwarz, N. Die Wundinfektion in der Unfallchirurgie / N. Schwarz // Unfallheilkunde. -1984 г. - Бд. 84, Х. 6. - С. 246-249.
41. May, J. W. Клинична класификация на посттравматичен тибиален остеомиелит / J. W. May // J. Bone Jt. Surg. - 1989. - кн. 71-А, № 9. - С. 1422-1428.
42. Мюлер, М. Е. Класификация AO на фрактури. 1. Les os longs / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. - Берлин; Хайделберг ; Ню Йорк: Springer-Verlag, 1987. - P. 452-457.
43. Мюлер, М. Е. Цялостна класификация на фрактури на дълги кости / М. Е. Мюлер, С. Назарян, П. Кох, Й. Шцкер. - Хайделберг; Ню Йорк: Springer-Verlag, 1990. - P. 1745-1750.
44. Мюлер, М. Е. Ръководство за вътрешна фиксация. Техники, препоръчани от AO-Group. /М.Е. Мюлер, М. Алгоувър, Р. Шнайдер, Х. Виленегер. - Трето издание. - Хайделберг; Ню Йорк: Springer-Verlag, 1990 г. - 750 стр.
45. Müller, M. E. Ръководство за вътрешна остеосинтеза (Методология, препоръчана от групата AO / Швейцария) / M. E. Müller, M. Algover, R. Schneider, H. Willinger: прев. на руски - М., издателство Ad Marginem, 1996. -С. 683-688.
46. Транскозна остеосинтеза при лечение на отворени фрактури на дълги кости / В. Л. Небосенко [и др.] // Ортопед, травматол. -1987. - № 7. - С. 29.
47. Feili, J. Отворени фрактури на лакътната става / J. Feili, C. Burri, H. Kiefer // Orthopade. - 1988. -Бр. 17, Х. 3. - С. 272-278.
48. Garfora, C. Considerasioni biomeccaniche nell, applicazione dell apparato di Ilisarov per trattamento delle pseudoartrosi diafisarie / C. Garfora, P. Chisoni // Minerva Orthop. - 1989. -Кн. 40, № 9. - С. 505-513.
49. Хирургични аспекти на превенцията на гнойни усложнения при жертви с открити фрактури на дълги кости / И. Ю. Клюквин [и др.] // Бюлетин по травматология и ортопедия на име. Н.Н. Приорова. - 1997.-№ 2. - С. 37.
50. Лечение на открити фрактури на тибията / Д. И. Гордиенко [и др.] // Бюлетин по травматология и ортопедия на името на. Н.Н. Приорова. -2003.- № 3. С. 75-78.
51. Джеймс, Е. Затваряне на остеомиелитични и травматични дефекти на крака чрез мускулни и мускулно-кожни клапи / Е. Джеймс, Дж. Грус // J. Травма. - 1983. - кн. 23, № 5. - С. 411-419.
52. Tolhurst, D. E. Изчерпателна класификация на клапите. Атомната система / Д. Е. Толхърст // Пласт. Реконстр. Surg. - 1987. - кн. 80, № 4. - С. 608-609.
53. Patzakis, M. Фактори, влияещи върху честотата на инфекция при рани с отворена фрактура / M. Patzakis, J. Wilkins // Clin. Ортоп. - 1989. - № 243. - С. 36-40.
54. Султангереев, Б. Л. Клинична и експериментална обосновка за използването на постоянен електрически ток при отворени фрактури: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Науки / Б. Л. Султангереев. - Семипалатинск, 2003. - 22 с.
55. Nesbakken, A. Отворена фрактура на пищяла с външна фиксация на Hoffman / A. Nesbakken // Arch. Ортоп. травма. Surg. - 1988. - Том 107, № 4. - С. 248-252.
56. Шевцов, В. И. Дефекти на костите на долния крайник / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, Л. М. Куфтирев. - Курган: IPP "Zauralye", 1996. - 504 с.
57. Евграфов, А. В. Заместване на дефекти и фалшиви стави на костите на горния крайник с васкуларизирани автотрансплантати / А. В. Евграфов, А. Ю. Михайлов // Бюлетин по травматология и ортопедия на име. Н.Н. Приорова. -1998. - № 4. - С. 29-36.
58. Пластична хирургия на обширни дефекти на дълги кости с васкуларизирани фибуларни присадки / I. G. Grishin [et al.] // Бюлетин по травматология и ортопедия на името на. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 61-65.
59. Шевцов, В. И. Метод на транскостна остеосинтеза при лечение на пациенти с хроничен остеомиелит / В. И. Шевцов, А. И. Лапинин, Н. М. Клюшин. - Курган: IPP "Zauralye", 2001. - 221 с.
60. Комплексно едноетапно лечение на несвързани фрактури, фалшиви стави и дефекти на дългите кости на крайниците, усложнени от остеомиелит / Z. I. Urazgeldiev [et al.] // Бюлетин по травматология и ортопедия на име. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 33-38.
Това е увреждане на целостта на човешката костна тъкан. Това нараняване е доста често срещано и има огромен брой разновидности. Естеството на нараняването се определя от фактори като причината ( етиологичен фактор), локализация, степен на фрагментация, коефициент на увреждане на кожната тъкан в зоната на удара, посока на линията на фрактурата, степен на изместване на фрагментите и др. Всички тези точки се вземат предвид при поставяне на диагноза и избор на тактика на лечение. Нека разгледаме по-подробно класификацията на фрактурите.
С и без офсет
Един от най-важните критерии за оценка на нараняването е наличието на изместване на костни фрагменти. Ако костта е частично увредена, когато е само напукана, се поставя диагноза "нарушаване на целостта на костната тъкан без изместване". Ако фрактурата разделя костта, тогава изместването се счита за разстояние на фрагменти повече от 2-3 mm. Този момент в много случаи определя хода на лечението. От разместването на фрагментите става ясно дали е необходима операция, има ли възможност за мануална репозиция (връщане на фрагментите по местата им), колко време ще отнеме възстановяването и др.
Ако тъканните фрагменти са се преместили значително, те могат да бъдат класифицирани като първично изместване (което възниква в момента на нараняване) и вторично изместване (което се случва след удар поради мускулна контракция).
Отворени и затворени
Този вид нараняване се диагностицира много просто - отворена фрактура се счита за всяко нарушение на целостта на костта, придружено от пробив на кожната тъкан. Съществува класификация на отворените фрактури, която се разделя на първично отворени и вторично отворени. В първия случай се занимаваме с увреждане на кожата със сила, довело до увреждане на костите. Във втория случай кожната тъкан е повредена от самата кост или по-скоро от нейните остри фрагменти.
Откритите наранявания представляват голяма опасност за здравето на жертвата, тъй като те имат вероятност от локална (остеомиелит) и обща инфекция. В случай на инцидент с образуване на отворена рана, на пациента се предписва курс на антибактериална терапия.
Естество на произход
Класификацията на причините (етиология) разделя фрактурите на травматични и патологични. Повечето от тях са с травматичен произход, в резултат на удар, компресия, огнестрелна рана и др. Малък процент от такива инциденти могат да бъдат класифицирани като патологични, тези, които са причинени от заболявания на костите. Диагнози като остеопороза (нарушение на тъканната структура), остеомиелит (възпаление на костите), кисти и тумори или туморни метастази - всички тези фактори са основните причини за патологично увреждане на костната тъкан.
Местоположение на нараняване
Както е известно, заздравяването на костната тъкан става сравнително по-бързо и по-лесно от възстановяването при съпътстващо увреждане на ставите. Следователно всички наранявания се разделят в зависимост от местоположението на костта.
- Диафиза (което се отнася до централен отделтръбна кост);
- Метафизарни (те засягат областта близо до ставата);
- Епифизарно (при разрушаване на ставната капсула и увреждане на самата става).
Определянето на засегнатата област засяга не само тактиката на лечение, но и методите за остеосинтеза на костни фрактури. Класификацията е идентична с разделянето на фрактурите на извънставни, периартикуларни и вътреставни. Помага да се вземе решение за типа метални скоби, които ще се използват за обездвижване на фрагментите.
Степен на фрагментация
Броят на фрагментите може да бъде от два или три до десетки. При поставяне на диагнозата нараняването може да се определи като раздробена или едрораздробена фрактура. Периодът на възстановяване на пациента зависи от степента на фрагментация, възможни усложненияи много други фактори.
разломна линия
Също важен факторпо време на остеосинтеза (фиксиране на фрагменти в първоначалното им положение) е линията на фрактурата. Неговите разновидности са както следва:
- Коса (когато линията на фрактурата образува остър ъгъл спрямо оста на костта);
- Надлъжно (когато увреждането на костната тъкан е успоредно на оста);
- Напречно (когато завоят на фрактурата е перпендикулярен на костта);
- Спирална (ако нараняването е причинено от усукване на крайника, с изместване на костни фрагменти в кръг);
- Клиновидна (когато нараняването има характер на вдлъбнатина и фрагментите "влизат" един в друг като клин);
- Ударен (точно като клиновидна, тази линия на фрактура няма ясен контур, костите изглеждат вградени една в друга);
- Компресия (при силно компресиране тъканите образуват голям брой малки фрагменти, този вид увреждане е характерно за гръбначния стълб).
Във всеки отделен случай на разломна линия се избира различен метод за репозициониране и обездвижване на костни фрагменти. Например, ако линията на счупване е наклонена или спираловидна по форма, счупването може да бъде класифицирано като нестабилно, тъй като счупването не се държи добре, когато е свързано и са възможни повтарящи се измествания. И ако костта е напукана в напречната линия, тогава нараняването се счита за стабилно и съответно методите за фиксиране на фрагментите ще бъдат по-малко сложни.
Разместване на фрактурата
Отделна категория сериозни наранявания, когато близката става е повредена заедно с костна фрактура. По-точно, костта, която образува ставата, претърпява фрактура, а самата става се извива или съседната става се изкълчва. Такива наранявания са доста чести и характерни за областта на предмишницата. Пример за фрактура-изкълчване са нараняванията на Галеаци и Монтеджия.
Ниво на щети
Нараняването на костната тъкан може да бъде частично, при което тъканта само се напуква. Ако пукнатината е преминала не повече от половината от диаметъра на костта, тогава такъв инцидент се класифицира като непълна фрактура или фрактура. Понякога костта се напуква почти по целия диаметър, но част от здравата зона остава. В този случай класификацията използва термина "пукнатина". Ако линията на фрактурата е обширна и образува костни фрагменти, тогава такава фрактура се счита за пълна.
Има класификации на фрактурите, като класификацията на Каплан (1968), класификацията на C.S. Ниър (1970).
Понастоящем много страни по света са приели класификацията, предложена от M. Muller (AO/ASIF 1993), тъй като тя разделя фрактурите в зависимост от морфологичните характеристики на всеки сегмент на типове, групи и подгрупи и тази класификация също е универсална (тъй като използва се от травматолози по целия свят, както за диагностика, така и за публикуване в различни международни издания), показва директно вида на фрактурата и тактиката по-нататъшно лечение(Müller M.E.M. Algover, R. Schneider, H. Willinger) .
Основният принцип на универсалната класификация на фрактурите AO/ASIF е разделянето на фрактурите на всички костни сегменти на три вида и по-нататъшното им разделяне на три групи и техните подгрупи, както и разпределението им по нарастваща линия на тежест в съответствие с морфология на фрактурата, сложността на лечението и прогнозата. Какъв тип?.. Коя група?... Коя подгрупа?.. Тези три въпроса и три възможни отговора на всеки въпрос са ключът към класификацията. Тези три типа се наричат: A, B, C. Всеки тип е разделен на три групи: A1, A2, A3; B1, B2, VZ; С1, С2, СЗ. Така има 9 групи. Тъй като след това всяка група се разделя на 3 подгрупи, обозначени с числа. 1, .2, .3, има 27 подгрупи за всеки сегмент. Тези подгрупи представляват трите характерни вида фрактури за всяка група. Цветове зелено, оранжево и червено, както и др тъмен цвятстрелките показват нарастваща тежест: A1 показва най-простата фрактура с най-добра прогноза, а S3 показва най-сложната фрактура с лоша прогноза.
Анатомична локализация.
Идентифицира се с две числа, едно за костта и едно за нейния сегмент.
Дълги кости, лакътна кост и радиус, както и тибията и фибулата се приемат за една кост. Следователно имаме 4 дълги кости:
1 = рамо
3 = бедрена
4 == тибиален/перонеален.
Костни сегменти.
Всяка дълга кост е разделена на три сегмента: проксимален, диафизарен и дистален сегмент. Сегментът на глезена е изключение и се класифицира като четвъртия сегмент на тибията/фибулата. Сегментите са обозначени с номера: 1 = проксимален, 2 = централен, 3 = дистален сегмент. Размерът на проксималните и дисталните сегменти на дългите кости се определя от квадрат, всяка страна на който съответства на широката част на епифизата на костта. Преди една фрактура да може да бъде приписана на определен сегмент, първо е необходимо да се определи нейният център. При обикновена фрактура локализацията на нейния център е очевидна. При клиновидно счупване центърът му се намира на нивото на най-широката част на клина. За сложна фрактура
центърът му може да се определи само след репозиция. Всяка фрактура, придружена от изместване на част от ставната повърхност, се класифицира като вътреставна фрактура. Ако фрактурата без изместване е представена от празнина, която достига до ставната повърхност, тя се класифицира като метафизарна или диафизарна в зависимост от местоположението на центъра.
Според класификацията AO/ASIF всички диафизарни фрактури се разделят на
на 3 вида въз основа на наличието на контакт между два фрагмента
след репозиция: А (проста фрактура) - контакт > 90%, Б (клиновидна
фрактура) - има някакъв контакт, C (съставна фрактура)
Без контакт.
Проста фрактура (тип А) - единична кръгла фрактурна линия
диафиза с малки кортикални фрагменти, по-малко от
10% от костната обиколка, което може да се пренебрегне, тъй като те
не оказват влияние върху лечението и прогнозата. А1 - спирална фрактура, А2 - наклонена
фрактура, А3 - напречна фрактура.
Клиновидна фрактура (тип В) - раздробена фрактура на диафизата с
един или повече междинни фрагменти, в които след
репозиция има известен контакт между фрагментите, B1 - клиновидна спирална фрактура, B2 - клиновидна флексия
счупване, VZ - клиновидно раздробено счупване.
Комбинирана фрактура (тип С) - раздробена фрактура на диафизата с една
и още междинни фрагменти, в които след репозиция
няма контакт между проксимална и дистална
фрагменти, С1 - сложна спирална фрактура, С2 - сложна сегментна
фрактура, SZ - сложна неправилна фрактура.
Фрактурите тип А са най-простите наранявания с
най-добрата прогноза за пълно функционално възстановяване
крайници. Фрактурите тип С са най-сложните наранявания
с лоша прогноза. Тези фрактури дават най-голямото число
несраствания, фалшиви стави и персистиращи посттравматични контрактури
големи стави.
Проксимални и дистални сегменти
Фрактурите на проксималните и дисталните сегменти са или „извънставни“ (тип А) или „вътреставни“. Вътреставните фрактури са или „непълни ставни“ (тип B), или „пълни ставни“ (тип C).
Предвид многото различни опции, които трябва да се вземат предвид при създаването на класификация на отворени или затворени фрактури, ние комбинирахме широко приетата AO класификация за дълги кости (Maurice E. Miiller et al. 1987) с класификацията на нараняванията на меките тъкани: I = ИНТЕГУМЕНТ = кожа, Затворен интегумент = затворена кожа, Отворен интегумент = отворена кожа; MT=Мускули, Сухожилия=увреждане на подлежащите мускули и сухожилия.
2.2 AO класификация на увреждане на меките тъкани по време на фрактури:
За да се опише увреждането на кожата, буквата "I" е избрана за външната обвивка (INTEGUMENT). Тази дума се превежда добре на повечето езици. Буквите "C" означават затворени (Closed), а "O" - отворени (Open) фрактури. Така за затворени фрактури:
IC1 = няма кожни лезии.
IC2 = кожата не е разкъсана, но е натъртена.
IC3 = ограничено отлепване на кожата.
IC4 = широко разпространено, затворено отделяне на кожата.
1C 5 = некроза от контузия.
Кожни наранявания O (отворени фрактури)
IO1 = разкъсване на кожата отвътре навън,
IO2 = разкъсване на кожата с дължина под 5 cm, натъртени ръбове.
IO3 = кожно нараняване с дължина над 5 cm, по-често натъртване, нежизнено
способни ръбове
IO4 = значителна контузия по цялата дебелина, абразия, кожен дефект
IO5 = широко разпространено открито отлепване на кожата
Счупването на костта е нарушение на нейната цялост, причинено от насилие или патологичен процес(тумор, възпаление). Фрактурите на костите често са придружени от увреждане на меките тъкани, нервните стволове, големите кръвоносни съдове, мозъка, белите дробове, черния дроб и други органи.
Класификация на фрактурите
Счупванията на костите могат да бъдат вродени или придобити.
Вродените фрактури възникват вътреутробно, поради непълноценност на костния скелет на плода и в резултат на използване на сила при отстраняване на плода по време на раждане.
Придобитите фрактури се делят на травматични и патологични.
Травматичните фрактури възникват под въздействието на механични фактори.
Патологични фрактури възникват в патологично променена кост (остеомиелит, туберкулоза, сифилис, ехинококоза на костите, злокачествени тумори). Протичат с лека травма, а понякога и без травма.
Въз основа на целостта или увреждането на кожата, фрактурите се разделят на затворени и отворени.
В зависимост от локализацията фрактурите се делят на епифизарни, метафизарни и диафизарни.
Епифизарните фрактури са най-тежки; често водят до разместване на ставните повърхности и изкълчвания. Ако костта е увредена в ставната капсула, тогава такива фрактури се наричат вътреставни. При тези фрактури се появява силна болка и се нарушава функцията на ставата.
Метафизните фрактури (периартикуларни) се фиксират чрез взаимна адхезия на един фрагмент към друг или ударени фрактури. При такива фрактури периостът най-често не се поврежда.
В зависимост от механизма, фрактурите могат да бъдат причинени от компресия, компресия, усукване или авулзия.
Механизмът на загуба на кост взема предвид еластичността (твърдостта) и крехкостта. IN детствокостите са по-еластични, отколкото при възрастни.
Фрактури от компресия и компресия могат да възникнат в надлъжна и напречна посока спрямо оста на костта.
Дългите тръбести кости се увреждат по-лесно от компресия в напречна посока, отколкото в надлъжна посока. При компресия в надлъжна посока по-често се наблюдават ударни фрактури.
Типична компресионна фрактура е сплескването на костите, когато са повредени (компресионна фрактура), често срещана при плоските кости. При голяма механична сила, притискаща костта, може да настъпи пълно раздробяване на костта.
Фрактури от флексия на костите възникват в резултат на пряко и непряко насилие. Четката се огъва извън еластичните си граници. От изпъкналата страна се получава разкъсване на тъканта на кистата, образуват се редица пукнатини и костта се счупва.
Счупвания от усукване надлъжна оснаречена спирала или спирала. Тези фрактури са по-чести при големите тръбести кости (бедрена кост, раменна кост, тибия). В този случай единият край на костта е фиксиран, а другият е насочен към усукване, тоест въртене около оста си.
Авулсионните фрактури възникват поради силни мускулни контракции, които се появяват внезапно; костните области, към които са прикрепени сухожилията, връзките и мускулите, са откъснати (фрактура на глезените, петна кост, патела и др.)
В зависимост от степента на увреждане фрактурите могат да бъдат пълни - през цялата дебелина на костта - и непълни, когато има само частично нарушение на целостта на костта.
Пукнатина (фисура) е непълно разрушаване на костта, при което равнината на фрактурата не зее.
В зависимост от посоката на фрактурната равнина към дългата ос на костта, фрактурите са напречни, почти под прав ъгъл спрямо оста на костната диафиза. Повърхността на фрактурата е назъбена. Понякога напречните счупвания се комбинират с надлъжна пукнатина, т.нар. Т-образни или Y-образни фрактури.
Надлъжните фрактури се образуват, когато равнината на фрактурата съвпада с дългата ос на тръбната кост. Те са редки.
Спираловидни или спираловидни фрактури възникват, когато костта се усуква около оста си. Равнината на счупване има вид на спирала.
В зависимост от броя на счупванията те могат да бъдат единични, ако счупването е в една кост, или множествени, когато има много счупвания в една кост или в няколко кости.
Фрактурите на костите могат да бъдат неусложнени или сложни. Сложните фрактури включват фрактури на черепа с увреждане на мозъка, фрактури на таза с увреждане на вътретазови органи, фрактури на кости с разкъсване на големи съдове.
Комбинираните фрактури включват тези, които са съчетани с увреждане на други органи, разположени далеч от мястото на фрактурата, например фрактура на черепа и разкъсване на черния дроб.
Видове изместване на костни фрагменти:
1. изместване под ъгъл, когато осите на фрагментите образуват ъгъл в мястото на фрактурата;
2. странично изместване се наблюдава, когато костните фрагменти се разминават по посока на диаметъра на костта; обикновено се случва с напречни фрактури;
3. преместване по дължина, надлъжно преместване - най-много обикновени видовеизместване по време на фрактура на дълги тръбни кости, този симптом се причинява от сцеплението на свитите мускули;
4. изместването по периферията възниква поради въртенето на един от костните фрагменти, обикновено периферен, около дългата ос.
Подвижността на фрагментите по протежение на костта е много сигурен признак за костна фрактура, особено при диафизарни фрактури и почти не се изразява при фрактура на ребро.
Крепитусът и необичайната подвижност на фрагментите един спрямо друг създават вид на хрускане на костите. Ако има други надеждни признаци на костна фрактура, този симптом не се причинява, тъй като е придружен от много силна болка, нарастващ шок.