Лигиране на артерията под ключицата. Откриване и лигиране на аксиларна артерия Колатерално кръвообращение в областта на раменния пояс. Скапуларен артериален колатерален кръг. Запушване на аксиларната артерия. Нарушен кръвен поток в аксиларната артерия

ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ

КРАЙНИЦИ

ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ

Операциите на артериалните, венозните и лимфните съдове представляват голяма част от съвременната хирургия и в много случаи са органосъхраняващи. Ето защо всеки лекар и особено начинаещ хирург трябва да бъде въоръжен с познания за топографската анатомия на кръвоносните съдове и основните хирургични техники, използвани за спиране на кървенето и възстановяване на кръвоснабдяването.

Текущ етап на развитие съдова хирургиясе характеризира с широки диагностични възможности поради появата на перфектна (селективна) вазография с определяне на скоростта, обема на кръвния поток и нивото на оклузия, използването на ултразвукови, радиоизотопни и томографски методи, както и развитието различни видовеи методи за протезиране и байпас на артерии и вени. За голямо постижение трябва да се счита развитието на микрохирургията, което прави възможно възстановяването на кръвния поток дори в съдове с диаметър 0,5-3 mm.

Историята на съдовата хирургия започва в древни времена. С имена АнтилузаИ Филагрий(III-IV в.) свързани класически методиоперации на съдови аневризми. Амброаз Парепрез 16 век той е първият, който извършва лигиране на артериите навсякъде. През 1719г Л. Гайстерпредлага метод за изолирано лигиране на артерии и вени, а през 1793г Дешанпроектира специална игла за преминаване на лигатура под кръвоносен съд, по-късно наречена игла Дешана.Първият хирург, който зашива съдовата стена, беше здравей(1759), а развитието на съвременния съдов шев принадлежи на французина А. Карел(1902).

ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ

На модерен етапразвитие на хирургия лигиране на големи кръвоносен съдможе да се използва като принудителна операция, което често показва безсилието на хирурга. Дресинг главна артериядори на сравнително благоприятно място от гледна точка на развитието на колатералното кръвообращение, то винаги е опасно и е придружено от некроза или, в най-добрият сценарий, тежък исхемичен синдром, наречен „болест на лигирани съдове“.

278 * ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ о-Глава 4

Ориз. 4-1. Схема на разрези за лигиране на артериите навсякъде. 1 - обща каротидна артерия, 2, 3 - субклавиална артерия, 4 - аксиларна артерия, 5 - брахиална артерия, 6 - радиална артерия, 7 - улнарна артерия, 8 - илиачна артерия, 9,10 - феморална артерия, 11,12 - задна и предна тибиална артерия. (От: Комаров Б.Д.

При оперативен достъпсъдовете трябва да се ръководят от проекционни линии (фиг. 4-1).

При отваряне на вагиналния съд артерията се изолира от придружаващите я вени. От страната на празнината между вената и артерията с игла Де-шанаДве лигатури (централна и периферна) се поставят последователно под вената на разстояние 1,5-2 cm една от друга (фиг. 4-2). Между периферната и централната лигатура венозният съд се пресича на разстояние 0,5 cm от централния.

При лигиране на голям артериален ствол първо централния край на съда се завързва с хирургически възел, а след това периферният край. След това на 0,5 cm дистално от центъра

Ориз. 4-2. Основни принципилигиране на венозни съдове.

Ориз. 4-3. Общи принципи на лигиране на големи артериални съдове със зашиване.Стрелката показва посоката на кръвния поток, пунктираната линия показва пресечната точка на съда.

След всяка лигатура се прилага зашиваща лигатура, за да се избегне евентуално изплъзване на лигатурата поради получената „бухалка” (фиг. 4-3).

След лигирането артериалният ствол се нарязва, за да се прекъсне симпатикови нерви, преминавайки през адвентицията на съда, което дава ефект на неговата десимпатизация. Тази манипу- | лация създава По-добри условияза развитието на I колатерално кръвообращение.

Възможностите за възстановяване на кръвообращението чрез обиколни пътища след лигиране на големи артерии зависят от нивото на лигиране на тях; съдове и степента на развитие на колатералното кръвообращение. Колатералната циркулация се осъществява главно поради съществуващите анастомози между клоните на различни артериални стволове, докато новообразуваните колатерали започват да функционират едва след 60-70 дни.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИИ

Сред артериалните заболявания, подлежащи на хирургично лечение, могат да се разграничат пет основни групи.

1. Малформации и аномалии: коарктация на първа аорта, открита артериална (ботал-аз риболов)канал, комбинирани дефекти на сърцето и кръвоносните съдове, съдови тумори (тези I мангиоми).

2. Аортоартериит: заболяване Такаясу,заболяване Рейно,облитериращ ендартериит, тромбен ангиит (заболяване Бургер).

3. Атеросклероза и нейните последствия: исхемична болест на сърцето, исхемична болест на мозъка, гангрена на крайниците, тромбоза и артериални аневризми.

Оперативна хирургия на крайници ♦ 279

4. Наранявания: съдови наранявания, травматични аневризми.

5. Оклузии: остри и хронични, емболия и тромбоза.

ПРОЕКЦИОННИ ЛИНИИ

И ЛИГИРАНЕ НА ГОЛЕМИ СЪДОВЕ

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a.brachialis)на рамото

Проекционната линия за разкриване на брахиалната артерия през цялото рамо минава от върха подмишницаот sulcus bicipitalis medialisдо средата на разстоянието между сухожилието на бицепса и вътрешния епикондил раменна кост(Фигура 4-4).

Ориз. 4-4. Проекционна линия на брахиалната артерия.(От: Калашников Р.Н., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. - Архангелск, 1999 г.)

Дресинг а. брахиалистрябва да се извършва под нивото на отпътуване от него а. profunda brachi.Колатералната циркулация се развива между клоните а. profunda brachiiИ а. collateralis ulnaris superiorс рецидивиращи клонове на радиалните и улнарните артерии (a. reccurens radialisИ улнарис).

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a. брахиалис)в кубиталната ямка

Разрезът за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка се прави в средната третина на проекционната линия, начертана от точка, разположена на 2 cm над вътрешния епикондил.

Ориз. 4-5. Проекционна линия за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

ka humerus, през средата на лакътя до външния ръб на предмишницата (фиг. 4-5).

Лигирането на брахиалната артерия в улнарната ямка рядко води до нарушения на кръвообращението на предмишницата, тъй като има добре развити анастомози между клоните на брахиалната артерия и връщащите съдове на радиалните и улнарните артерии, образуващи се около лакътна става rete cubiti.

Голота радиална артерия (a. radialis)

Проекционната линия на експониране на радиалната артерия минава от медиалния ръб на сухожилието на бицепса на брахия или средата на кубиталната ямка до точката на пулса на радиалната артерия или до точка, разположена на 0,5 cm медиално от шиловидния процес радиус(фиг. 4-6).

Ориз. 4-6. Проекционни линии за излагане на радиалните и улнарните артерии на предмишницата.(От: Елизаровски С.И., Калашников Р.Н.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Откриване на улнарната артерия (a.ulnaris)

Проекционната линия на улнарната артерия минава от вътрешния епикондил на раменната кост до външния ръб на пиковидната кост (os pisiforme)(Вижте Фигура 4-6).

Излагане и превръзка феморална артерия (a. femoralis)

Проекционна линия (линия Кеш)преминава отгоре надолу, отвън навътре от средата на разстоянието между горния преден илиачен бодил (spina iliaca anterior superior)и пубисна симфиза (симфизис пубис)към адукторния туберкул бедрена кост (tuberculum adductorium ossis femoris)(фиг. 4-7).

Ориз. 4-8. Избор на местоположението на лигатурата върху подколенната артерия,а-проекционна линия на подколенната артерия, 6-клонове на подколенната артерия. Светлите кръгове показват най-благоприятните зони за лигиране на предните и задните тибиални артерии. Пунктираната линия показва ставното пространство и местата на нежеланите лигатури. 1 - феморална артерия, 2 - низходяща геникуларна артерия, 3 - горна латерална геникуларна артерия, 4 - подколенна артерия, 5 - горна медиална геникуларна артерия, 6 - долна латерална геникуларна артерия, 7 - предна тибиална рецидивираща артерия, 8 - долна медиална геникуларна артерия , 9 - предна тибиална артерия, 10 - перонеална артерия, 11 - задна тибиална артерия. (От: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Остра травма на главните кръвоносни съдове (М., 1973 г.)

НАЧИНИ ЗА СПИРАНЕ НА КРЪВЕНЕ

Спирането на кървенето с помощта на лигатура е описано в началото на нашата ера. Целз.

Ориз. 4-7. Проекционна линия на бедрената артерия по дължината До Кан. (От: Калашников Р.Х., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. -Архангелск, 1999 г.)

При обличане а. femoralisнеобходимо е да запомните нивото на разреждане а. profunda femoris,лигирането на артерията се извършва дистално от нейния произход. Колатералното кръвообращение при лигиране на феморалната артерия се възстановява чрез анастомози между тях а. glutea inferiorИ а. circumflexa femoris lateralis, a. Pudenda externaИ а. Pudenda interna, a. обтураторияИ а. circumflexa femoris medialis.

Откриване и лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Линията на проекцията може да се начертае вертикално през средата на подколенната ямка, като се отдръпне леко от средната линия встрани, за да не се нарани v. saphena parva(Фигура 4-8).

Класификация

Методите за спиране на кървенето са разделени на две групи: временни и окончателни. Методи за временно спиране на кървенето

включват повдигане и максимално огъване на крайника в ставата, прилагане на притискаща превръзка и стегната тампонада на раната Микулич-Радецки.Ако кръвоизливът е артериален, можете да притиснете кръвоносния съд над мястото на раната към определени анатомични структури [например притискане на външния каротидна артерия (a. carotis externa)към каротидния туберкул на VI шиен прешлен; ориз. 4-9].

Малкото кървене по крайниците може да се контролира чрез повдигане на крайника, опаковане на раната с марля или превръзка под налягане. За временно спиране на кървенето при липса на фрактура,

Оперативна хирургия на крайници -О- 281

Ориз. 4-9. Места на цифрово налягане на артериите.(От: Комаров ДБ.Спешна хирургична помощ при наранявания. - М., 1984.)

промяна на максималната флексия на крайника в ставата над мястото на раната.

Кървенето може да бъде спряно чрез натиск с пръсти за кратък период от време, като се прибягва само в в случай на спешностпреди да приложите скоби към ранения съд.

Ластикът се поставя над зоната артериално кървене, предимно на рамото или бедрото. Нанесете върху кожата мека кърпаза да избегнете ненужно нараняване. Турникетът се прилага така, че да спре пулсацията на артериите под мястото на прилагането му. Твърде слабото притискане с турникет не постига целта; прекалено силното затягане е опасно, тъй като се притискат нервите и кръвоносните съдове, в резултат на което в бъдеще може да се развие парализа или може да се увреди интимата на съда и това може водят до образуване на кръвен съсирек и гангрена на крайника. Прилагането на турникет се използва не само при кървене, но и за предотвратяване на загуба на кръв по време на операция. Този метод обаче не трябва да се използва временно

новости при възрастни хора с изразена атеросклероза и с възпалителни заболявания(разпространен гноен процес, лимфангит, анаеробна инфекция). Турникетът се държи на крайника не повече от 1-2 часа.След налагането на турникета под турникета се поставя бележка, указваща времето на поставяне на турникета.

При увреждане на големи съдове е трудно временно да се спре кървенето с тампонада или превръзка. В такива случаи се използват хемостатични скоби. Пеана, Кочераили „комар“, с който кървящ съд се улавя в рана и се превързва, или се поставя превръзка върху скобата, последвано от доставяне на пациента до лечебно заведениекъдето се прави крайната спирка.

Въпреки това, поради бързата умора на пръстите и невъзможността за дълбоко натискане на артериалните стволове, е по-добре да се използва гумен турникет, предложен през 1873 г., за временно спиране на кървенето. Есмар-хом.Също така е възможно да се приложи хемостатична скоба върху съда в раната.

Методи за окончателно спиране на кървенеторазделени на механични (прилагане на хемостатични скоби и др.), физически (например методът на електрокоагулация), химически (използване на водороден прекис, восъчна паста за спиране на кървенето от диплоични вени) и биологични (използване хемостатична гъба, семеринг и др.).

Хирургични интервенцииНа големи съдовеако са повредени, могат да се разделят на две групи. Първата група включва методи за лигиране на съд в цялата или в рана, втората група включва методи за възстановяване на нарушен кръвен поток чрез използване на съдов шев и ангиопластика.

Лигиране на съдове

Лигиране на съд в рана.Процедурата се извършва в спешни случаи при наранявания или огнестрелни рани (фиг. 4-10). Лигирането на съд в рана е най-честият метод за спиране на кървенето, чиято цел е да затвори лумена на съда на мястото на нараняване.

Лигиране на съда навсякъде.През цялото време артерията най-често се лигира като предварителна стъпка преди отстраняване на орган или част от тялото. Лигиране на съдове

282 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Връзването на съдове с малък калибър понякога се заменя с усукването им.

Ориз. 4-10. Схема за спиране на кървенето с помощта на хемостатична скоба, оставена в раната, с допълнителна плътна тампонада Микулич-Радецко-

му.(От: Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия / Ед. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

през цялото време те се извършват близо до мястото на нараняване, за да се намали притока на кръв към увредената част на органа или крайника. . Показания

1. Невъзможност за лигиране на съд в рана с тежко увреждане на тъканите.

2. Опасността от обостряне на инфекциозния процес в резултат на манипулации в раната.

3. Наличие на травматична аневризма.

4. Необходимостта от ампутация на крайник поради анаеробна инфекция, когато се прилага турникет, е противопоказана.

5. Опасност от ерозивно кървене. Оперативен достъп. При лигиране на артерията по нейната дължина са възможни директен и индиректен достъп. При директен достъп меките тъкани се дисектират по проекционните линии, при индиректен достъп се правят разрези на кожата на разстояние 1-2 cm от проекционната линия на артерията.

В някои случаи се извършва лигиране на съд по дължината му, за да се изключи временно кръвообращението в определена област, когато се очаква голяма загуба на кръв (например, при отстраняване на сарком, бедрото се лигира а. iliacae ext.).Лигатурата се прилага по време на операцията и след това се отстранява.

Понякога, вместо обичайния метод за лигиране на съда, те прибягват до така наречения непрекъснат режещ шев по Хайденхайн(вижте глава 6). Игленето се използва, когато конвенционалната превръзка е ненадеждна поради дълбочината на уловения съд или опасността от изплъзване на лигатурата. За да избегнете оставянето на много чужди тела в раната под формата на потапящи се лигатури,

Съдов шев

Важна предпоставка за развитието на съдовата хирургия е преподаването Н.И. Пироговза моделите на подреждане на съдовете на крайниците по отношение на околните тъкани, описани в работата „Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“ (1837).

I закон - всички главни артерии със става

съществуващите вени и нерви са затворени в | фасциални обвивки или вагини.

II закон - стените на тези случаи се образуват от собствената им фасция, покриваща съседните мускули.

III закон - на разрез, съдовите обвивки имам формата на триъгълник, основата tshкойто е обърнат навън. Върхът на вагината със сигурност е фиксиран към костта „директно или индиректно“. Модели на съдово местоположение

нервните снопове на крайниците диктуват необходимостта от хирургически достъп до тях, за да се избере ръбът на определен мускул, образуващ една от страните на междумускулното пространство, като водач за разреза. За да се ориентирате по-добре, както по време на операции на кръвоносните съдове, така и по време на подготовката, трябва да запомните проекционните линии на кръвоносните съдове. Лигирането на големи артериални стволове често причинява тежки нарушения на кръвообращението, завършващи с гангрена на крайника. Поради това дълго време хирурзите се стремят да разработят операции, които позволяват да се възстанови непрекъснатостта на кръвния поток в увредена артерия.

Разработени са странични и циркулярни съдови конци (фиг. 4-11). Страничният шев се използва за теменни рани, а циркулярният шев се използва за цели анатомични рани | прекъсване на плавателния съд.

Етапи на прилагане на съдов шев

1. Мобилизиране на плавателния съд.

2. Оглед на меки тъкани, съдове, нерви, кости и първична хирургична обработка на раната.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване (на краищата на съдовете се поставят гумени турникети или съдови скоби).

4. Директен шев.

Ориз. 4-11. Методи за лечение на съдови увреждания,а-

прилагане на страничен шев, 6 - резекция на увредената част на артерията, c - прилагане на кръгов шев, d - замяна на артерия. (От: Спешна хирургия на сърцето и кръвоносните съдове / Под редакцията на M.E. De-Beiki, B.V. Петровски. - М.,

5. Стартиране на кръвотока през съда, проверка на плътността на конеца и проходимостта на съда. Основни изисквания към съдовите конци

1. Зашитите краища на съдовете трябва да се допират по линията на шева с гладката си вътрешна повърхност (ендотел).

2. Налагането на съдов шев трябва да се извършва без да се наранява ендотела на зашитите съдове.

3. Свързването на ръбовете на увредения съд трябва да бъде с минимално стесняване на лумена му.

4. Създаване на абсолютна плътност на съдовата стена.

5. Предотвратяване на кръвни съсиреци: материалът, използван за зашиване на кръвоносните съдове, не трябва да бъде в лумена и в контакт с кръвта.

Важно условие е достатъчна мобилизация на съда, цялостно обезкървяване на хирургичното поле с временно клампиране на проксималните и дисталните части на съда. Конецът се поставя с помощта на специални инструменти и атравматични игли, които

Оперативна хирургия на крайници -О- 283

осигурява минимално травмиране на съдовата стена, особено вътрешната й обвивка (интима).

При прилагане на съдов шев се гарантира, че вътрешните мембрани на съдовете са прилепнали една към друга. В лумена не трябва да има шевни материали или участъци от средната или външната обвивка, тъй като те могат да причинят тромбоза. Зашитите краища на съда се измиват с хепарин и периодично се овлажняват. Избягвайте попадането на кръв върху шевния материал.

За разлика от артериалния шев, венозният шев се прилага с по-малко напрежение на конеца при затягане на отделни шевове. При зашиване на вената се използват по-редки шевове (приблизително 2 mm един от друг). Колкото по-дебели са стените на съда, толкова по-редки са шевовете, толкова по-стегнат е съдът.

Полага се шев през всички слоеве на съдовата стена. Краищата на съдовете, които се зашиват, трябва да са в контакт по линията на шева с вътрешната им мембрана. Иглата се вкарва приблизително на 1 mm от ръба на съда, шевовете се поставят на разстояние 1-2 mm един от друг. При патологично променени стени има склонност към прорязване на шевове и следователно при зашиване на съдове с голям диаметър в шева се улавя повече тъкан и разстоянието между отделните шевове се увеличава. Съдовият шев трябва да бъде запечатан както по линията на контакт между съдовите стени, така и в точките, където преминават нишките. Това се осигурява чрез достатъчно затягане на шевовете. При нанасяне на шев асистент постоянно поддържа напрежението на конеца. Контролът на херметичността се извършва след налагане на конец чрез отстраняване на дисталната скоба. Ако няма значително кървене, отстранете централната скоба и поставете тампон, навлажнен с топъл физиологичен разтвор, върху съда за няколко минути, за да спрете кървенето по линията на шева.

Предотвратяването на образуването на тромби в съда по време на временно затягане се състои в локално инжектиране на хепарин в аферентните и еферентните сегменти на съда или в общия кръвен поток, във вена 5-10 минути преди затягане на съда. При клампиране на съд за продължително време е препоръчително леко да отворите дисталните и проксималните скоби преди налагането на последните конци, за да премахнете всички възможни

284 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ « Глава 4

могат да се образуват кръвни съсиреци. След налагане на шев и освобождаване на артерията от скоби или турникети, трябва да се уверите, че има пулсация в периферната част на съда. Класификация на съдовите конци. INПонастоящем са известни повече от 60 модификации на ръчен съдов шев. Те могат да бъдат разделени на четири групи.

I група - най-широко използваните

увийте шевове Карел, Морозоваи т.н.; Анастомозата между сегментите на съдовете се създава с непрекъснат шев.

II група - извъртащи конци; непрекъснатият шев на матрака позволява постигането на по-добър интимен контакт.

IIIгрупа - предложени конци за инвагинация Мърфипрез 1897г

Група IV - различни методи за укрепване на анастомози с помощта на резорбируеми протези.

Съдов шев Карел. След мобилизиране и изключване на проксималната и дисталната част на съда от кръвообращението с помощта на специални скоби, двата края на последния се зашиват през всички слоеве с три направляващи конци, разположени на еднакво разстояние един от друг. При прилагане на съдов шев, задържащите шевове се разтягат така, че линията на контакт между краищата на съдовете има формата на триъгълник. В интервалите между фиксираните шевове съседните ръбове на съда се зашиват

Ориз. 4-12. Техника на съдов шев Карел. a - ръбове с непрекъснат преплитащ шев, c - зашиване на съда на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.)

непрекъснат непрекъснат шев. Непрекъснатите шевове се извършват на разстояние 1 mm един от друг през всички слоеве с леко захващане на краищата на съда по цялата обиколка, така че след затягане на шевовете нишките да не изпъкват в неговия лумен (фиг. 4-12).

Шевът Карелима някои недостатъци.

Конецът обхваща съда с нишка под формата на упорит пръстен.

Често нишките изпъкват в лумена на съда.

Шевът не винаги осигурява пълно уплътнение

тити.

Оферта Карел,несъмнено изиграха важна роля в развитието на съдовата хирургия, въпреки че въвеждането на съдовия шев в клиничната практика не се случи в продължение на много години, тъй като хирурзите по това време не разполагаха със средства за борба с постоперативната тромбоза. Антикоагулантите се появяват едва 30 години след първата публикация Карел.

Съдов шев Морозова. При прилагането на първия съдов шев се използват два дермални конеца вместо предложените три Карел. I Краищата на съда са свързани с два прекъснати шева I с поставени от противоположните страни стойки. Между наложените шевове се прилага непрекъснат обвиващ шев, като нишката на шева трябва да се поддържа постоянно в напрежение, така че да действа като трети фиксиращ шев, увеличавайки лумена на съда.

tsa са събрани заедно с три закрепващи конци, b - зашиване със смукателни конци.(От: хирургия

Съдов шев Хенкина.Много редки междинни прекъснати шевове се поставят между оставащите шевове. След това линията на шевовете се обвива с ръкав, изрязан от стената на автовена. Ръкавът се зашива към съда зад адвентицията с три конеца отгоре и три отдолу. Тази модификация намалява броя на междинните шевове и следователно намалява вероятността от образуване на тромби и стесняване на съдовете.

Съдов шев Сапожникова.След изрязване на централните и периферните сегменти на увредената артерия (ако дефектът е не повече от 4 cm), нейният аддуктивен край се мобилизира. На краищата, нарязани с острие по страничните повърхности, остри ножици правят разрези с дължина около 2 мм, така че всички слоеве да се режат на едно и също ниво. Това дава възможност съдовата стена да се усуче под формата на маншет. Маншетите, образувани в централния и периферния край, се събират и зашиват с непрекъснат шев през всички слоеве.

По този начин, след зашиване, вътрешната обвивка на съдовите сегменти е в близък контакт, осигурявайки запечатване на съдовия шев. Предимството на тази модификация е, че луменът на съда на мястото на анастомозата е по-широк от адукторния и еферентния сегменти. Това създава добри условия за кръвообращението, особено в първите дни, когато следоперативният оток стеснява лумена на съда.

Съдови шевътПолянцева.Задържащите конци се прилагат под формата на U-образни конци, които извиват вътрешната стена на съда. След разтягане на наложените шевове се използва непрекъснат непрекъснат шев.

Съдови шевътДжеболи-Гроса.Извиващият се U-образен шев може да бъде направен с прекъснати и матрачни конци, както и с непрекъснат матрачен шев.

Евертиране на съдови конци.Основните изисквания за съдови шевове също се изпълняват от извиващи се шевове (фиг. 4-13).

За да се зашие задната стена на проксималния и дисталния край на съда, първо се нанася прекъснат матрак на ъгъла, без да се затягат шевовете. Едва след зашиване на цялата задна стена, те събират краищата на съда заедно, като едновременно с това опъват нишките и по този начин постигат стегната линия на шева. Първият прекъснат шев се завързва. Краят му е вързан

Оперативна хирургия на крайници ♦ 285

Ориз. 4-13. Метод за прилагане на съдов шев за извиване на матрак.(От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.

непрекъснат шев. Вторият ъгъл на съдовата рана се зашива с друг прекъснат матрачен шев, към който е свързан краят на конеца на непрекъснат шев. Предната стена е зашита с един непрекъснат матрачен шев. Матрачният шев има някои недостатъци.

1. Може да доведе до стесняване на областта на анастомозата.

2. Предотвратява растежа и разширяването на артерията.

Други съдови конци

За непълни, особено пачуърк, рани на съда, можете да използвате U-образен или бримков шев, след това подсилен с няколко възли.

За надлъжни линейни или малки перфорирани рани може да се приложи серия от прекъснати конци. Възникналото стесняване на лумена впоследствие се изравнява, ако не достига твърде голяма степен и не надвишава 2/3 от диаметъра на съда.

При леки странични рани, особено вени, можете да се ограничите до прилагането на париетална лигатура.

Ако размерът на страничния дефект в артериалната стена е толкова голям, че може да възникне прекомерно стесняване на лумена при прилагане на описания по-горе линеен шев, дефектът може да бъде затворен с помощта на пластир от стената на близка вена, ламбо, от което се зашива към артериалната стена с често прекъснат или непрекъснат шев. С пълна анатом

286 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ o Глава 4

Когато съдът е счупен и е невъзможно да се съберат краищата му без напрежение, част от вената се трансплантира на мястото на дефекта. За пластична хирургия обикновено се използва вената сафена. Вената трябва да се обърне и да се зашие с периферния край в централния край на артерията, така че клапите да не пречат на кръвния поток. Впоследствие стената на вената се трансформира функционално и при хистологично изследване наподобява стената на артерията.

При налагане на конци краищата на съда трябва да се допират без напрежение. За да направите това, изрязването на съда трябва да се извърши пестеливо и крайникът трябва да се постави в положение, при което сближаването на краищата ще бъде максимално (например огъване в колянната става при зашиване на подколенната артерия). Необходимо е да се гарантира, че асистентът правилно и равномерно разтяга краищата на фиксиращите нишки, тъй като в противен случай противоположната стена може да се хване в шева. Съдовият шев се прилага само след пълна хирургична обработка на раната. Ако е възможно нагнояване на раната, прилагането на съдов шев е противопоказано.

БЕЗШЕВНИ МЕТОДИ ЗА СВЪРЗВАНЕ НА СЪДОВЕ

Тези методи включват използването на външни за съда структури (например пръстен Донецк),при

с помощта на които инвагинират единия край на съда в другия с фиксиране на стените на съда към плътната външна рамка.

ИНВАГИНИРАЩ СЪДОВ СИГУРЕН

Пръстени Донецк

Една от известните модификации на извиващия шев за избягване на стесняване на анастомозата е свързването на съда с помощта на метални пръстени Донецк(1957) от различен калибър, със специални шипове по ръба.

Техника.Централният край на съда се вкарва в лумена на пръстена и се обръща с пинсети под формата на маншет, така че ръбовете му да бъдат пробити с шипове. След това централният край на съда, поставен върху пръстен, се вкарва в лумена на периферния край на съда, стените на последния също се поставят върху шиповете с пинсети (фиг. 4-14).

Инвагинационен шев Мърфи

Същността на инвагинационния шев според метода Мърфисе състои в това, че периферен сегмент на съда се поставя върху обърнатия централен край на съда, в резултат на което се получава интимен контакт на вътрешните мембрани на съда, осигурявайки

III EH аз

| в: 5лв

Ориз. 4-14. Шиене на плавателен съд с помощта на пръстени Донецк, a - пръстен, b - шев от край до край, c - шев от край до страни, d - шев от страна до страна. (От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.Хирургия на аневризми на периферните съдове. - М., 1970.)

Оперативна хирургия на крайници ♦ 287

стегнатост на анастомозата и предотвратяване на излизането на нишки в лумена на съда. Методът на инвагинация е най-удобен в случаите, когато трябва да се зашият артерии с различен калибър и когато диаметърът на централния сегмент на артерията е по-малък от периферния.

Лигиране на аксиларната артерия
Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.

Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.

Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клоните на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но за да се приближи до съда, се препоръчва да се използва кръгов подход, за да се избегне нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на абдукция. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират слой по слой. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на бицепс вагината, разположена над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите я вени и се лигира.

Колатералното кръвообращение се осъществява от клоните на дълбоката брахиална артерия с рецидивиращите клонове на улнарната и радиалната артерия.

Лигиране на радиална артерия
Линията на проекцията на радиалната артерия свързва средата на лакътя с точката на пулса. Ръката е в супинирано положение. По проекцията на съда се прави разрез на кожата с дължина 6-8 см. Правилната фасция се отваря с помощта на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На изолираната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на раменната кост до пиковидната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната трета на медиалния ръб на предмишницата. Ръката е в супинирано положение.

По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, мускулът flexor carpi ulnaris се изтегля навътре с кука и се въвежда в пролуката между този мускул и повърхностния мускул flexor digitorum. Артерията се намира зад дълбокия слой на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, а лакътният нерв се намира извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на бедрената артерия
Проекционната линия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния бедрен кондил. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморопоплитеалния канал.

Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. С помощта на разрез с дължина 8-9 cm по линията на проекцията кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лата фасция на бедрото се дисектират слой по слой. На върха на триъгълника сарториусният мускул се прибира навън с тъпа кука. Чрез разрязване на задната стена на вагината на сарториусния мускул с помощта на набраздена сонда се разкриват бедрените съдове. С помощта на лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се лигира. Колатералното кръвообращение при лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на подколенната артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Подколенната вена се намира под нея, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция, м. се ретрахира медиално с куки. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на тибията (отгоре) до средната точка на разстоянието между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (отдолу).

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. Подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на крака се дисектират слой по слой. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се разрязва по влакната на 2-3 см от линията на прикрепването му към костта и ръбът на мускула се издърпва назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия слой на правилната фасция на крака, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се лигира съгласно общите правила.

Техника за разкриване на аксиларната артерия (индиректен достъп).

Прави се кожен разрез по Пирогов по границата между предната и средната част на подмишницата. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Отварят се фасциалните обвивки на мускула coracobrachialis и късата глава на мускула biceps brachii, мускулите се отлепват и прибират медиално. С помощта на набраздена сонда се дисектира медиалната стена на влагалището на тези мускули и се определя средният нерв.

Аксиларната артерия се намира в подкожната тъкан зад медианния нерв. Съдът се изолира с помощта на дезектор и се лигира.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на аксиларната артерия в горната част (проксимално до началото на aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Въпреки че аксиларната артерия има голям брой къси и широки странични дъги и колатералното кръвообращение в тази област може да се счита за достатъчно, има някои участъци от този съд, чието лигиране е опасно от гледна точка на възможността за развитие на гангрена на крайникът. Това е участък от артерията под началото на a. circumflexa humeri posterior и над клона на a. profunda brachii, т.е. на кръстовището с брахиалната артерия.

Кръвният поток обаче се възстановява през главните колатерални дъги:

• 1* ramus descendens a. transversae colli анастомози с a. subscapularis (чрез своя клон - a. circumflexa scapulae);
• 2* а. transversae scapule (от a. subclavia) анастомози с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* междуребрени клонове a.mammariae intemae анастомози с a. thoraca lateralis (понякога a. thoracoacromialis), както и чрез локални артерии в съседните мускули.

Колатерална циркулация по време на лигиране на аксиларната артерия в долната част: се възстановява чрез обезпечения между а. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в по-малка степен чрез множество междумускулни колатерали. Тук не настъпва пълно възстановяване на кръвообращението, т.к тук се развиват по-малко мощни обезпечения.

Усложнения след превръзка: нараняване на вътрешната югуларна вена и v. axillaries при излагане на аксиларната артерия може да доведе до въздушна емболия; използването на заобиколен подход за нейното изолиране елиминира тази опасност. Некрозата на крайника по време на лигиране на аксиларната артерия се среща при 28,3%.

3. Брахиална артерия (a. брахиалис)започва на нивото на долния ръб на големия гръден мускул, разположен медиално на двуглавия мишничен мускул (фиг. 56). В кубиталната ямка брахиалната артерия лежи под апоневрозата на двуглавия брахиален мускул и е разделена на радиална и улнарна артерия. Дълбоката брахиална артерия, мускулните клонове и горните и долните лакътни колатерални артерии се отклоняват от брахиалната артерия. Дълбока брахиална артерия(a. profunda brachii) върви надолу и назад, заедно с радиалния нерв преминава в брахиално-мускулния канал, спираловидно обгръща раменната кост отзад и продължава (при излизане от канала) в колатералната радиална артерия, която отдава клонове на лакътната става. Мускулните клонове се отклоняват от дълбоката брахиална артерия (към мускула на трицепса brachii), делтоидния клон (към едноименния мускул); артерии, захранващи раменната кост и средната колатерална артерия (към лакътната става).

Горна улнарна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris superior) започва от брахиалната артерия в средната част на рамото, преминава в задната медиална лакътна бразда, разклонява се към съседни мускули и към капсулата на лакътната става. Долна лакътна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris inferior) започва над медиалния епикондил на раменната кост, дава клонове към лакътната става и към съседните мускули.

Улнарна артерия(a. ulnaris) започва от брахиалната артерия на нивото на шийката на лъчевата кост, преминава под pronator teres, след това преминава в улнарния жлеб на предмишницата заедно с лакътните вени и нерва и отива към ръката. От палмарната страна на ръката улнарната артерия анастомозира с повърхностния клон на радиалната артерия и образува повърхностна палмарна дъга(arcus palmaris superficialis), който се намира под палмарната апоневроза (фиг. 57). Мускулните клонове се отклоняват от улнарната артерия, улнарната рецидивираща артерия, общата междукостна артерия, палмарните и дорзалните карпални клонове и дълбокия палмарен клон. Улнарна рецидивираща артерия(a. reccurens ulnaris) се отклонява от началната част на улнарната артерия, преминава нагоре и анастомози с долната лакътна колатерална артерия (преден клон) и с горната улнарна колатерална артерия (заден клон). Обща междукостна артерия(a. interossea communis) се отклонява от началото на улнарната артерия и веднага се разделя на предната и задната междукостни артерии. Предна междукостна артерия(a. interossea anterior) минава по предната страна на междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на предната мрежа на китката. Задна междукостна артерия(a. interossea posterior) пробива междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дорсален карпален клон(g. carpalis dorsalis) се отклонява от улнарната артерия до пиковидната кост, участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дълбок палмарен клон(g. palmaris profundus) се отклонява латерално от улнарната артерия на нивото на пиковидната кост и, анастомозирайки с крайната част на радиалната артерия, участва в образуването на дълбоката палмарна дъга. От повърхностната палмарна дъга се простират дисталните до второто, третото и четвъртото интердигитално пространство три общи палмарни дигитални артерии(aa. Digitales palmares communes).

Ориз. 56.

Изглед отпред.

• 1 - брахиална артерия,
• 2 - дълбока артерия на рамото,
• 3 - горна улнарна колатерална артерия,
• 4 - долна улнарна колатерална артерия,
• 5 - сухожилие на бицепс brachii,
• 6 - бицепс brachii мускул,
• 7 - клони към кожата и мускулите,
• 8 - мускулни клонове,
• 9 - coracobrachialis мускул,
• 10 - голям гръден мускул.

Ориз. 57. Артериите на предмишницата и ръката. Изглед отпред: 1 - долна улнарна колатерална артерия, 2 - брахиална артерия,

• 3 - повърхностен флексор на пръстите, 4 - улнарна рецидивираща артерия, 5 - улнарна артерия,
• 6 - предна междукостна артерия, 7 - дълбок флексор на пръстите, 8 - палмарна мрежа на китката,
• 9 - дълбок палмарен клон, 10 - дълбока палмарна арка, 11 - палмарни метакарпални артерии, 12 - повърхностна палмарна арка, 13 - общи палмарни дигитални артерии, 14 - собствени палмарни дигитални артерии, 15 - палеца артерия, 16 - повърхностен палмарен клон, 17 - пронатор квадратен, 18 - радиална артерия, 19 - задна междукостна артерия,
• 20 - обща междукостна артерия, 21 - радиална рецидивираща артерия, 22 - дълбок клон на радиалния нерв, 23 - пронатор терес, 24 - среден нерв.

Радиална артерия(a. radialis) се спуска под фасцията и кожата, след това, обикаляйки стилоидния процес на радиуса, преминава към задната част на ръката и през 1-вото междуметакарпално пространство прониква в дланта. Крайният участък на радиалната артерия анастомозира с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия и образува дълбоката дланна дъга (arcus palmaris profundus). От тази дъга тръгват палмарните метакарпални артерии (aa. metacarpeae palmares), които се вливат в общите палмарни цифрови артерии (клонове на повърхностната палмарна арка) (фиг. 58). На дланта радиалната артерия отделя артерията на палеца (a. princeps pollicis), която отделя клонове от двете страни на палеца, и радиалната артерия на показалеца (a. radialis indicis). От радиалната артерия по дължината й се простира радиалната рекурентна артерия (a. reccurens radialis), която анастомозира с радиалната колатерална артерия, повърхностния палмарен клон (r. palmaris superficialis), анастомозирайки на дланта с крайната част на улнарната артерия ; палмарният карпален клон (g. carpalis palmaris), участващ в образуването на палмарната мрежа на китката, дорзалния карпален клон (g. carpalis dorsalis), участващ заедно с едноименния клон на улнарната артерия и с клонове на междукостните артерии при образуването на дорзалната мрежа на китката. От тази мрежа се отклоняват 3-4 дорзални метакарпални артерии (aa. metacarpales dorsales), а от тях - дорзални цифрови артерии (aa. digitales dorsales).

Ориз. 58.

• 1 - предна междукостна артерия,
• 2 - палмарен карпален клон,
• 3 - палмарна мрежа на китката,
• 4 - улнарна артерия, 5 - дълбок палмарен клон на улнарната артерия,
• 6 - дълбока палмарна арка,
• 7 - палмарни метакарпални артерии,
• 8 - общи палмарни цифрови артерии, 9 - правилни палмарни цифрови артерии, 10 - артерия на палеца, 11 - радиална артерия,
• 12 - палмарно карпален клон.

^ ЛИГИРАНЕ НА АРТЕРИЯТА

Индикация. Когато не е възможно да се спре кървенето на мястото на раната, съдът се лигира по дължината му. Понякога съдът се лигира навсякъде, за да се предотврати възможно кървене по време на операцията.

Оперативна техника. Съдовите лигатури обикновено се извършват под локална анестезия. Съдът, който трябва да се лигира, се изолира от околните тъкани с помощта на игла на Дешан, под нея се поставя копринена или кетгутова лигатура в зависимост от калибъра и съдът се лигира. За да лигирате всяка артерия, е необходимо да знаете нейната проекционна линия и, водени от нея, да направите разрез в кожата и меките тъкани; Местоположението на артерията може да се определи и чрез пулсация.

^ Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a. a. radialis, ulnaris)

Показания: кървене, когато ръката и долната трета на предмишницата са ранени в областта на разпространение на една или друга артерия.

Позицията на пациента на масата е по гръб, ръката се измества встрани и се поставя върху страничната маса.

Проекционната линия на радиалната артерия минава от средата на лакътя до стилоидния израстък на радиуса или от вътрешния ръб на двуглавия мускул до пулсовата точка на радиалната артерия (фиг. 11).

Оперативна техника. Артерията може да бъде открита на всяко ниво с разрез, направен по линията на проекцията.

Кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се дисектират; разрез с дължина 5–6 см.Под фасцията радиалната артерия обикновено се намира между брахиорадиалния мускул (m. brachiora-diale) отвън и радиалния флексор (m. flexor curpi radialis) отвътре. Фасцията се разрязва през сондата, артерията се изолира и лигира.

Ориз. N. Лигиране на радиалната артерия.

1 - проекция линия; 2 - разрез за разкриване на артерията в горната трета; 3 - разрез за разкриване на артерията в долната трета.

Ориз. 12. Лигиране на улнарната артерия.

/ и 2-проекционна линия на улнарната артерия; 3 и 4 пътипорязванияза лигиране на артерия.

Проекционната линия на лакътната артерия за лигиране на горната й трета минава от средата на кубиталната ямка до вътрешната повърхност на предмишницата, на границата между горната и средната трета. Проекционната линия на улнарната артерия в средната и долната трета на предмишницата минава от вътрешния епикондил на рамото до външния ръб на пизиформната кост.

Обикновено артерията се лигира в средната или долната третина на предмишницата. В средната трета разрезът се прави по дължината на проекционната линия

6-7 см(фиг. 12). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. На 1 смнавън от разреза на кожата, точно над повърхностния флексор на пръстите (m. flexor digitorum superficialis), собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на сондата. Разширявайки раната с тъпи куки, те проникват в пролуката между лакътния флексор на ръката (m. flexor curpi ulnaris) и повърхностния флексор на пръстите и тъпо освобождават вътрешния ръб на последния мускул. Повърхностният флексор на пръстите се изтегля навън, зад него под

Дълбокият слой на фасцията съдържа лакътния нерв и артерия. Артерията лежи медиално на нерва.

Ако улнарната артерия се открие в долната трета на предмишницата, разрезът се прави по проекционна линия с размери 5–6 см(виж Фиг. 12). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят. Фасцията на предмишницата се дисектира стриктно по проекцията линии.Сухожилието на flexor ulnaris се издърпва навътре с тъпа кука, след което листът от фасцията, обгръщащ flexor digitorum superficialis от медиалната страна, се дисектира по протежение на сондата. Под фасцията е улнарната артерия с две вени, медиално от нея лежи улнарният нерв.

^ Лигиране на брахиалната артерия (a. brachialis)

Показания: кървене в горната трета на предмишницата и в долната трета на рамото.

Позицията на пациента на масата е по гръб, с отвлечена ръка, доколкото е възможно.

Проекционната линия минава по медиалния жлеб на двуглавия мускул (фиг. 13).

Оперативна техника. Артерията обикновено се лигира в средната трета на рамото. За превръзка, разрез с дължина 5–6 см

^ Ориз. 13. Лигиране на брахиалната артерия,

Пунктираната линия е проекционната линия; Плътната линия е мястото на разреза.

се извършва по протежение на изпъкналостта на корема на двуглавия мускул (т.е. biceps brachii), т.е. малко навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират, предната стена на влагалището на двуглавия мускул се отваря с помощта на сонда, ръбът й се изолира и мускулът се изтегля навън. През задната стена на неговата влага-

Средният нерв (n. medianus), лежащ в тази област директно върху брахиалната артерия, се вижда през лигамента. Задната стена на вагината се отваря, нервът се прибира медиално с тъпа кука, брахиалната артерия, която е придружена от две вени, се изолира и лигира.

^ Лигиране на аксиларната артерия (a. axillaris)

Показания: кървене в средната и горната трета на рамото.

Позицията на пациента на масата е по гръб, с отвлечена ръка, доколкото е възможно,

Ориз. 14. Топография на аксиларна и брахиална артерия по Schmieden.

1-ва брахиална артерия; ^ 2- бицепс; 3- трицепс;

4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - радиален нерв; 7 - аксиларна артерия; 8- аксиларна вена; 9 - коракобрахиален

Ориз. 15. Излагане на аксиларна артерия (според М. А. Сресели).

1 - coracobrachialis мускул и къса глава на двуглавия мускул; 2-аксиларна артерия; ^ 3 - среден нерв (издърпан с кука); 4 - улнарен нерв; 5 - аксиларна вена.

Оперативна техника. По-добре е тази артерия да се лигира не по линията на проекцията на артерията, а по така наречения заобиколен път през обвивката на коракобрахиалисния мускул (m. coracobrachialis).

Нарежете на дължина 7–8 смсе извършва по изпъкналостта на коракобрахиалисния мускул, започвайки от нивото на пресичане на този мускул с долния ръб на големия гръден мускул (m. pectoralis major) и до най-дълбоката точка на подмишницата. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се разрязват, след което се дисектират фасциалната обвивка на коракобрахиалисния мускул и късата глава на двуглавия мускул (m. biceps brachii). Двата мускула се оголват тъпо и заедно с късата глава на двуглавия мускул се изтеглят напред. Средният нерв се вижда през листа от фасция, който образува задната стена на мускулната обвивка. По дължината на сондата се дисектира лист от фасция. Артерията лежи зад средния нерв. Вената остава медиална на артерията. Артерията трябва да се изолира изключително внимателно, за да не се нарани вената. Нараняването на последния може да доведе до въздушна емболия. Мускулно-кожният нерв (n. musculo cutaneus) остава извън артерията, лакътният нерв (n. ulnaris) и кожните нерви на рамото и предмишницата (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) са разположени медиално, а радиалният нерв е отзад към артерията (фиг. 14, 15).

^ Лигиране на субклавиалната артерия (a. subclavia)

Показания: кървене в горната трета на рамото и в подмишницата.

Под раменете се поставя възглавница, а ръката се прибира.

Подключичната артерия се проектира по средата на ключицата (фиг. 16).

Оперативна техника. Разрез с дължина 7–8 смсе извършва успоредно на ключицата, на 1 смпод него, така че средата на разреза да съответства на линията на проекция на артерията. Собствената фасция на големия гръден мускул се разрязва, ключичната му част (pars clavicularis) се пресича напречно. Задната стена на вагината й се отваря. Тук обикновено се намира външната повърхностна вена (v. cephalica), която се прибира надолу и навътре с тъпа кука. Фасцията се дисектира по горния ръб на малкия гръден мускул (m. pectoralis minor), последван от невроваскуларен сноп дълбоко в рехавата тъкан. Тук се намират лимфни възли, клонове на предния гръден нерв (p. thoracalis ant.), малки клонове на артерии и вени. Чрез тъпо разтваряне на тъканта и лигиране на откритите малки съдове, те образуват достъп до субклавиалната

Артерии. Подключичната вена (v. subclavia) минава леко отпред и навътре от нея, брахиалният сплит (plexus brachialis) е разположен навън и нагоре от артерията.

c - лигиране на субклавиалната артерия: 1-ва проекционна линия; 2 - линия на разреза за разкриване на артерията над ключицата; ^ 3 - линия на разреза за разкриване на артерията под ключицата; 6 - топография на субклавиалната артерия: 1 - субклавиална вена; 2 - субклавиална артерия; 3 - брахиалния плексус.

^ Лигиране на предната тибиална артерия (a. tibialis anterior)

Показания: кървене от гърба на ходилото и предната повърхност на долната и средната третина на крака.

Позицията на пациента на масата е по гръб, подбедрицата е леко завъртяна навътре.

Проекционната линия на предната тибиална артерия минава от средата на разстоянието между главата на фибулата и израстъка на пищяла (tuberositas tibiae) до средата на разстоянието между глезените (фиг. 17).

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка част на проекционната линия. Нарежете на дължина 7–8 см.Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се отварят; раната се раздалечава с кукички и се открива междумускулна междина между предния тибиален мускул (m. tibialis anterior) и дългия екстензор на пръстите (т.е. extensor digitorum longus), който се вижда през правилната фасция на крака. Апоневрозата се извива над празнината, те тъпо проникват в дълбините и откриват артерията, която е придружена от вени и дълбок перонеален нерв (n. peroneus profundus), лежащ върху междукостната мембрана.

^ Лигиране на задната тибиална артерия (a. tibialis posterior)

Ориз. 17. Лигиране на предната тибиална артерия.

1-проекционна линия; 2, 3 И 4 - разрези за лигиране на артерията.

Ориз. 18. Обличане

Задна тибиална артерия.

1 - проекционна линия; 2, 3 и 4 разфасовки за лигиране на артерия.

Показания: кървене от плантарната повърхност на стъпалото и задната повърхност на долната и средната третина на крака.

Позицията на пациента на масата е по гръб,

Кракът е леко сгънат в коленните и тазобедрените стави и завъртян навън.

Проекционната линия в средната и долната третина на крака започва от точка един напречен пръст навътре от вътрешния кондил на пищяла до средата на разстоянието между вътрешния малеол и ахилесовото сухожилие (фиг. 18).

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка област по проекционната линия. Кожен разрез с дължина 7-8 смпо проекционната линия. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се дисектират и се изрязва същинската фасция на крака. Краят на мускула на прасеца (m. gast-

rochemius), се изтегля назад, солеусният мускул, лежащ върху две рани (m. soleus), се нарязва с нож; острието на последния трябва да е насочено към костта. Солеусният мускул е изтеглен отзад, под него се вижда дълбока плоча на собствената фасция на тибията, през която се вижда невроваскуларният сноп, преминаващ в междумускулния канал. С помощта на набраздена сонда медиално от нерва се отваря канал, артерията се изолира и лигира.

^ Лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Показания: кървене в горната трета на крака. Позицията на пациента на масата е по корем. Проекционна линия по средата на подколенната ямка (фиг. 19).

Ориз. 19. Проекция на подколенната артерия.

1 - проекционна линия; 2-разрез за лигиране на артерията.

Фиг. 20. Топография на подколенната артерия,

1 - подколенна артерия; 2 - подколенна вена; .3 - тибиален нерв; 4 - общ перонеален нерв; 5 - малка сафенозна вена; 6 и 7 - полумембранозни и полусухожилни мускули; 8 - двуглав бедрен мускул; 9 - глава на гастрокнемиус мускул.

Оперативна техника. Дължина на рязане 7–10 смпо проекционната линия, т.е. в средата на разстоянието между двата бедрени кондила. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Собствената фасция, разрязана на едно място, се отваря със сонда, за да не се нарани нервът, след което се

По този начин се изолира невроваскуларният сноп. Първо ще бъде нервът, след това вената, артерията лежи дълбоко близо до костта (помнете "NeVA"), артерията е изолирана и лигирана (фиг. 20).

^ Лигиране на бедрената артерия (a. femoralis)

Показания: кървене от областта на коляното, долната и средната третина на бедрото, висока ампутация на бедрото.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

Проекционната линия минава от средата на пупартовия лигамент до вътрешния кондил на бедрената кост (фиг. 21). Тази линия изпъква само когато крайникът е завъртян навън и огънат в коленните и тазобедрените стави.

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка област. Важно е да се прави разлика между превръзките над и под произхода на дълбочината

Ориз. 21. Проекционна линия на бедрената артерия и местата на разреза (/).

Ориз. 22. Изолация на феморалната артерия на различни нива.

1-пупартов лигамент; ^ 2 -феморална вена; 3 - голяма сафенова вена; 4 - овална ямка; 5 - сарториус мускул; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - феморална артерия; 8 - vastus internus; 9 - абдуктор магнус сухожилие.

Коя артерия на бедрото (a. profunda femoris), чрез която може да се възстанови колатералното кръвообращение.

Лигирането на феморалната артерия над началото на дълбоката феморална артерия обикновено се извършва директно под Pupart лигамента. Разрезът започва от 1 смпо-висок от този на Poupart

връзки и продължете според проекционната линия за дължина 8–9 см.Разрязват се кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Фокусирайки се върху долния ръб на Poupart лигамента и областта на овалния отвор, повърхностната плоча на фасцията lata се дисектира с помощта на набраздена сонда и артерията се изолира тъпо. Бедрената вена преминава медиално на артерията; за да не се повреди вената, иглата на Deschamps и лигатурата трябва да се поставят от страната на вената (фиг. 22).

Ориз. 23. Проекционна линия (/) на пупартния лигамент и линия на разреза (2) за лигиране на илиачната артерия.

Ориз. 24. Топография на външната илиачна артерия.

1 - бедрен нерв; 2-лумбален мускул; 3 - външна илиачна артерия; 4 - външна илиачна вена.

За лигиране на феморалната артерия под началото на дълбоката феморална артерия, разрезът се прави по линия на проекция с размери 8-9 см,започвайки от 4-5 смпод пупартния лигамент. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят. Fascia lata е изложена по медиалния ръб на полупрозрачния сарториус мускул. Сарториусният мускул се изтегля навън. През задния слой на влагалището на този мускул се виждат съдове. Задната стена на мускулната обвивка се срязва внимателно през сондата, феморалната артерия се изолира и лигира под началото на дълбоката феморална артерия. Последният се отклонява от външната стена на главния ствол на бедрената артерия на 3–5 смпод пупартния лигамент.

^ Лигиране на външната илиачна артерия (a. iliaca externa)

Показания: висока ампутация на бедрената кост, усилие на бедрената кост, кървене от феморалната артерия директно под лигамента на бедрената кост.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

смуспоредно на лигамента Pupart с 1 смпо-висок от нея. Средата на разреза трябва приблизително да съответства на средата на лигамента Poupart (фиг. 23). Вътрешният край на разфасовката трябва да завършва по-малко от 3–4 смкъм пубисния туберкул, за да избегнете увреждане на семенната връв.

Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят и се дисектира апоневрозата на външния кос мускул. По хода на разреза съдовете се пресичат и лигират. Вътрешният наклонен (m. obliquus internus abdominis) и напречният коремен мускул (m. transversus abdominis) се изтеглят нагоре (фиг. 24). Подлежащата напречна фасция се дисектира с помощта на набраздена сонда; зад нея има свободен слой мастна тъкан; тъканта се раздалечава тъпо и се открива външната илиачна артерия; навътре от артерията лежи вена. Артерията е изолирана и лигирана. Иглата на Cooper трябва да се прокарва отстрани на вената, за да не се нарани.

^ Лигиране на хипогастралната артерия (a. iliac interna)

Показания: кървене от глутеалната област, нараняване на горната или долната глутеална артерия (a. a. glutei sup. и inf.). Ако има кървене от глутеалната област, може да се извърши лигиране на глутеалните артерии. Въпреки това, операцията за разкриване на глутеалните артерии е по-тромава и намирането на късия ствол на горната глутеална артерия е много по-трудно; в тези случаи винаги е по-изгодно да се лигира хипогастралната артерия.

Позицията на пациента на масата е от здравата страна, с опора под долната част на гърба.

Оперативна техника. Дължина на рязане 12–15 смзапочва от края на 11-то ребро надолу и навътре към външния ръб на правия коремен мускул, разрезът е леко извит, изпъкнал навън (фиг. 25).

Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната и дълбоката фасция, външните коси, вътрешните коси и напречните коремни мускули. Съседната напречна фасция се разрязва внимателно по протежение на сондата и перитонеалният сак се избутва тъпо навътре. Когато режете напречната фасция, можете случайно да отворите перитонеума; ако последният се отвори, трябва незабавно да се зашие с непрекъснат шев. След отвличане

б откриват се ръбове в дълбините на раната в ретроперитонеалната тъкан, съдовете, общата илиачна артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), намира се мястото на разделяне на общата илиачна артерия, хипогастралната артерия е открита подчертано. Последният се намира на страничната стена на малкия таз, зад него се намира едноименната вена, а пред нея е външната илиачна вена, така че хипогастралната артерия трябва да се изолира изключително внимателно, за да не се повреди съседни вени.

Ориз. 25. Разрез за разкриване на хипогастралната артерия според Пирогов.

1-проекционна линия и секционна линия.

. С напредването на разреза дисектираните съдове незабавно се лигират, в противен случай натрупващата се кръв в дъното на раната ще попречи на ориентацията. Необходимо е да бъдете особено внимателни при изолиране на съдове в ретроперитонеалната тъкан, кръстосаните вени трябва да бъдат лигирани. Между две лигатури се прави пресичане. В малкия таз уретерът преминава над хипогастралната артерия (пресича я). При изолиране на хипогастралната артерия трябва да се внимава тя да не бъде повредена или захваната в лигатурата.

^ Лигиране на вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna)

Показания – кървене от гръдна травма в областта на преминаване на a. thoracica interna, като предварителен етап за торакотомия, като един от хирургичните методи за лечение на ангина пекторис.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

Оперативна техника. Разрез с дължина 5–6 смпроизведени почти успоредно на ръба на гръдната кост, на 1 смотдръпвайки се от него, е по-удобно да направите разреза малко наклонено от ръба на гръдната кост Vв латерална посока, така че средата на разреза да съответства на нивото на лигиране на съда.

Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, големият гръден мускул и дълбокият слой на фасцията. В медиалния ъгъл на раната се открояват бели лъскави снопчета сухожилия, под тях лежат наклонени влакна на вътрешния междуребрен мускул (m. intercostalis int.). Мускулните влакна са тъпо разделени, артерията лежи под тях, а едноименната вена лежи извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

A. thoracica interna може да се превърже във всяко междуребрие по хода му, но е по-удобно във второто или третото, тъй като последните са по-широки.

^ Лигиране на каротидните артерии (a. a. carotis externa и interna)

Показания: кървене от клоните на каротидните артерии, външни и вътрешни.

Поставете пациента на масата - под раменете се поставя възглавница, главата се хвърля назад и се обръща в обратна посока.

Ориз. 26. Топография на каротидните артерии.

^ 1 - обща лицева вена; 2 - вътрешна югуларна вена; 3 - стерноклеидомастоиден мускул; 4 - горна тироидна артерия; 5 - обща каротидна артерия; 6 - низходящ клон на хипоглосния нерв; 7 - горна тироидна вена.

Оперативна техника. Нарежете на дължина 7–8 смсе провежда по предния ръб на стерноклеидо-мастоидния мускул (m. sternocleido-mastoideus), започвайки от нивото на долната челюст. Кожата, подкожната тъкан и платизмата се дисектират. Външната югуларна вена (v. jugularis externa) се премества настрани. След дисекция на влагалището се открива предният ръб на стерноклеидомастиалния мускул, мускулът се отлепва тъпо и се избутва навън. Задната стена на вагиналния мускул се отваря, за предпочитане със сонда, и невроваскуларният сноп се разкрива. Общата лицева вена (v. facialis) е изолирана и изтеглена нагоре. На нивото на горния ръб на щитовидния хрущял

Мястото, където се разделя общата каротидна артерия, се намира в тази област от външната каротидна артерия се отклонява горната щитовидна артерия (a. thyreoidea superior). Най-удобно е външната каротидна артерия да се лигира малко над началото на горната тиреоидна артерия (фиг. 26).

Външната каротидна артерия лежи по-предно и медиално от вътрешната каротидна артерия, като последната в тази област няма клонове, излизащи от нея, докато клоните се отклоняват от външната. Лигирането на вътрешната каротидна артерия се извършва изключително рядко, обикновено се лигира общата каротидна артерия. Изолирането на артерията трябва да се извършва изключително внимателно, само тъпо. Странично от артерията лежи вътрешната югуларна вена (v. jugularis interna) и блуждаещият нерв (n. vagus) между тях. Низходящият клон на хипоглосния нерв (n. hypoglossus) е разположен на повърхността на артерията, той трябва да бъде преместен настрани. Блуждаещият нерв също трябва внимателно да се отдели от артерията. Артерията се лигира по обичайния начин.

Лигирането на общата каротидна артерия и вътрешната може да бъде придружено от сериозни последици в резултат на омекване на мозъка поради появата на анемия, така че трябва да се прибягва до него в изключителни случаи.

За да се определи дали кървенето възниква от клоните на външната каротидна артерия или от клоните на вътрешната артерия, върху външната артерия се прилага временна лигатура и артерията се затяга с тази лигатура. Ако кървенето е спряло, тогава можете да се ограничите до лигиране на външната каротидна артерия; ако кървенето продължава, тогава е необходимо да се лигира общата каротидна артерия.

Избягване на грешки и опасности

Когато съдовият сноп е грубо отделен, артерия или вена може да бъде наранена; когато артерия е отделена от вена, венозните клонове, простиращи се от вената, могат да бъдат разкъсани. Появява се кървене, което усложнява операцията. Следователно, когато изолирате съдовете, трябва да действате изключително внимателно, трябва да използвате само анатомични пинсети. Използването на хирургически пинсети е неприемливо.

При извършване на лигатура с игла Deschamps и Cooper под артерия може да се нарани съседната вена, което е особено опасно, тъй като може да възникне въздушна емболия. За да се предотврати това, иглата винаги се поставя от страната на вената. За подобряване на кръвообращението след лигиране на големите съдове на долния крайник, някои (V.A. Oppel) предлагат лигиране на вената със същото име едновременно с артерията; забавянето на изтичането на кръв донякъде намалява развитието на анемия в крайника.

^ КРЪВОПРЕЛИВАНЕ,

КРЪВОЗАМЕСТВАЩИ И ПРОТИВОШОКОВИ РЕШЕНИЯ

В момента кръвопреливането и кръвозаместващите разтвори се използват доста широко в хирургическата практика. Нито една голяма операция не е завършена без кръвопреливане или инфузия на различни кръвозаместващи разтвори, следователно всяко хирургично отделение трябва да разполага с необходимото оборудване за това, а работниците в хирургичното отделение трябва да владеят техниката на кръвопреливане и вливане на кръв. заместващи решения.

Понякога кръвозаместителните разтвори могат да дойдат от институции, които подготвят тези разтвори, но по-често е необходимо да се организира подготовката на разтворите на място. Ето защо всеки хирург, ръководещ хирургично отделение, трябва да знае състава на разтворите и техниката на тяхното приготвяне.

^ Състав на кръвозаместващи и противошокови разтвори

Предложени са доста различни рецепти за кръвозаместване и противошокови разтвори. Най-често срещаните са 5% разтвор на глюкоза и физиологичен разтвор. Към тези основни разтвори се добавят различни други вещества, за да се засили ефектът на разтвора върху различни системи на тялото на пациента. Алкохолът често се използва като противошоков агент, така че добър противошоков разтвор е 10% разтвор на алкохол в 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор. Този разтвор може да се използва при отслабени пациенти като основна анестезия. Интравенозно приложение 300–500 млТова решение предизвиква лек сън, което позволява дори дълги операции да се извършват под местна анестезия.

Ето рецепти за някои от най-разпространените разтвори, които лесно се приготвят на място.

Течност от В. И. Попов

Глюкоза 150.0 Сода бикарбонат. . 4.0

Натриев хлорид. . . 15.0 Винен алкохол 95°. 100,0

» калций. . 0,2 дестилирана

» калий... 0,2 вода 1000,0

Течност от И. Р. Петров

Натриев хлорид. . . 12.0 Глюкоза 100.0

» калций... 0,2 Винен спирт 95°. 50,0

» калий.... 0,2 Натриев бромид. . 1.0

Сода бикарбонат... 1.5 Дестилирана вода 1000.0

Антишоков разтвор № 43 Ленинградски институт по кръвопреливане

Натриев хлорид... 8.0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50.0 Метиленово синьо. 0,002

Винен алкохол 95°. 50.0 Дестилирана вода 1000.0

Калциев хлорид... 2.0

Инфузия на физиологичен разтвор CIPC

Натриев хлорид... 8.0 Натриев карбонат, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфат

» калций. . . 0,25 натрий 0,23

Магнезиев сулфат. . 0.05 Дестилирана вода 1000.0

TsIPK течност (по рецепта на N.A. Fedorov)

Натриев хлорид. . » 15.0 Eucodal 0.08

» калций... 0,2 Ефедрин 0,2

Дестилирана вода 1000.0

При приготвянето на разтвори трябва да се обърне специално внимание както на приготвянето на самите разтвори, така и на подготовката на съдовете, в които се съхраняват разтворите. Разтворите трябва да се приготвят с дестилирана вода с добро качество. За да направите това, е необходимо да се осигури цялостна чистота на дестилационния куб, охладителната система и тръбопровода. Разтворите трябва да се приготвят с прясна дестилирана вода. За приготвяне на разтвори не трябва да се използва вода, престояла 6 или повече часа.

Солите и другите органични препарати, използвани за приготвяне на разтвори, трябва да отговарят на химическите и фармацевтичните изисквания за интравенозни лекарства.

Получената прясна дестилирана вода отново се кипва и едва тогава в нея се разреждат съответните лекарства. Разтворът се филтрира през стерилен хартиен филтър, съдържащ стерилна абсорбираща памучна вата. Съдът с разтвора се затваря със стерилна обикновена или памучно-марлена запушалка, а гърлото се завързва отгоре с восък. Така приготвеният разтвор се подлага на стерилизация.

Всички съдове, използвани за разтвори, се измиват със сапун и сапунен прах, след което се измиват с 0,25% разтвор

Солна киселина, промита два пъти с дестилирана вода и изсушена.

Разтворите се приготвят в специална кутия; Лицето, което приготвя разтвора, трябва да носи стерилна маска.

Разтворът за интравенозна инфузия трябва да бъде абсолютно прозрачен. Ако разтворът съдържа люспи, нишки или изобщо някаква суспензия, тогава такъв разтвор не трябва да се използва. Ако съдът с разтвор е бил отворен и не е използван целият разтвор, след затваряне на съда със запушалка, разтворът трябва да се вари най-малко 10 мин.,за убиване на случайно попаднали в съда микроорганизми при отваряне на запушалката. Вареният разтвор може да престои няколко дни, преди употреба трябва да се превари отново.

Напоследък широко се използват различни протеинови хидролизати: L-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Тези разтвори са най-добрите разтвори за заместване на кръвта, тъй като съдържат протеинови компоненти. Те се прилагат най-добре интрамускулно или подкожно.

^ Подготовка на оборудването

Новата стъклария, стъклените и гумените тръби изискват специално отношение. Гумените тръби трябва да бъдат направени от добър материал, гладък и еластичен (от гумата, използвана за направата на стомашни тръби и катетри).

Всички стъклени съдове се измиват с течаща вода. При измиване гумените тръби внимателно се търкат между пръстите ви. След това съдовете и лулите се варят 10 бр минв алкален разтвор и 10 минв дестилирана вода, след което се сушат в сушилня при температура 100°.

Новите игли на Dufault се изтриват старателно от мазнина, измиват се с вода от гумена кутия, след това се почистват старателно с памучна вата, поставена върху мандрин и навлажнена с амоняк, след това с памучна вата, навлажнена с етер или алкохол, след което луменът на иглата се избърсва със суха памучна вата на мандрен. Така почистените игли се потапят в 96° спирт за 12 часа, след което се изсушават с етер. Обработените игли и отделно обработените мандрини се съхраняват в 3% разтвор на парафин в етер с върховете нагоре в буркан с шлифована запушалка. Преди употреба иглите обикновено се проверяват с дорник.

Оборудването за кръвопреливане трябва да бъде внимателно проверено, за да се гарантира правилното прилягане на всички части, особено когато са свързани гумени и стъклени тръби. Гумените тръби трябва да са добре опънати върху стъклените тръби и

На тези места дори при силен натиск течността не трябва да изтича и въздухът да не преминава.

Старателно измито оборудване се стерилизира в конвенционален автоклав; за стерилизация се увива в специални широки кърпи или се поставя в специални торбички.

Понякога след кръвопреливане или инфузия на разтвори се наблюдават усложнения под формата на треска и студени тръпки. Тези усложнения могат да възникнат в резултат на неправилна подготовка на оборудването. Ето защо трябва да се обърне специално внимание на подготовката на оборудването, което вече е било в употреба.

След кръвопреливане цялото оборудване веднага се измива с струя вода и веднага се кипва или стерилизира, след което се увива в стерилна кърпа и се съхранява до следващото кръвопреливане.

Ако това не се направи незабавно, микроорганизмите, които случайно остават в ставите на гумени и стъклени тръби, могат да се размножат по време на съхранение на оборудването и да доведат до цели колонии.

Стерилизирането преди трансфузия ще убие бактериалните колонии, но техните тела ще останат и ще предизвикат пирогенна реакция. Следователно оборудването трябва да се стерилизира веднага след кръвопреливане, за да се унищожат всички бактерии, останали в него. Ако кръвопреливането не се извърши веднага, оборудването трябва да се стерилизира отново преди кръвопреливането.

След употреба иглите се измиват старателно под чешма, почистват се с мандрин, избърсват се с мека кърпа, продухват се и се поставят с отстранените мандрини в абсолютен спирт за най-малко 12 часа, след което се поставят в 3% разтвор на парафин в етер.

Оборудването за кръвопреливане трябва да се съхранява стерилно в контейнер или увито в стерилен чаршаф, или поставено в стерилен сак, етикетиран с датата на стерилизация.

За организиране на кръвопреливания и разтвори са необходими следните елементи:

Вътрешен ледник 1

Кутия за транспортиране на кръв... 1

Сифонни тръби 10 бр.

Гумени тръби ^ 2 кг

Стъклени тръби 500 Ж

Капкоменти 10 бр.

Колби с вместимост 1бр лразлични форми. . 15 >

Стъклени фунии 3 »

Винтови клеми 5"

Игли Dufault 20 »

Стъклени канюли 10"

Дървена или метална поставка за укрепване на ампули с кръв и за

Инсталации на колби с разтвори 2 »

Спринцовки различни размери 5 бр.

Игли за спринцовки с различна дебелина. . 10 "

Игла на Франк 1"

Слайдове 10 »

Плоски чинии 2 »

Пипети за очи 5 »

Кутия за съхранение на стандартни продукти
роток 1 »

Видалевски епруветки 10 »

Ричардсън цилиндри 2 »

Чанти за стерилизиращо оборудване. . 20 "

Останалите необходими артикули винаги ще бъдат намерени във всяко хирургично отделение.

Лигиране на аксиларната артерия.

Проекция:
Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.
Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.
Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клоните на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия.

• най-ниската точка е в средата на сгъвката на лакътя (средата на разстоянието между латералния и медиалния епикондил на раменната кост) или точка на линията на сгъвка на лакътя на медиалния ръб на сухожилието на бицепса на брахията.

Ръката е в позиция на абдукция. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират слой по слой. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на бицепс вагината, разположена над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите я вени и се лигира.
Колатералното кръвообращение се осъществява от клоните на дълбоката брахиална артерия с рецидивиращите клонове на улнарната и радиалната артерия.

Лигиране на радиална артерия.

• най-ниската точка е медиалният ръб на стилоидния процес на радиуса (или 0,5-1 cm медиално на страничния ръб на стилоидния процес).

Ръката е в супинирано положение. По проекцията на съда се прави разрез на кожата с дължина 6-8 см. Правилната фасция се отваря с помощта на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени.

В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На изолираната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия.

• горната точка е средата на лакътя;
• средна точка - на границата на горната и средната третина на проекционната линия на лакътния нерв;
• най-ниската точка е страничният ръб на пиковидната кост.

Ръката е в супинирано положение.
По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, мускулът flexor carpi ulnaris се изтегля навътре с кука и се въвежда в пролуката между този мускул и повърхностния мускул flexor digitorum. Артерията се намира зад дълбокия слой на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, а лакътният нерв се намира извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на повърхностната палмарна дъга
(arcus palmaris superficalis).
горна точка – страничен ръб на пиковидната кост

Най-ниската точка е страничният край на палмарно-дигиталната гънка на 2-ия пръст.
Повърхностната палмарна дъга се разкрива чрез разрез, направен в средната трета на линията, свързваща пиковидната кост със страничния край на палмарната дигитална гънка на показалеца. Кожата, подкожната тъкан и палмарната апоневроза се дисектират, под които се разкрива повърхностната палмарна дъга

24-28
Лигиране на феморалната артерия.

• горната точка е на границата между средната и средната третина на дължината на ингвиналния лигамент;
• най-ниска точка – медиален епикондил на бедрената кост (tuberculum adductorium)
• според Bobrov A.A.: Точката е на границата между медиалните 2/5 и страничните 3/5 от дължината на ингвиналния лигамент.

Посоката на съда съответства на тези линии със свити коленни и тазобедрени стави и супиниран крайник.

Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморопоплитеалния канал.
Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. С помощта на разрез с дължина 8-9 cm по линията на проекцията кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лата фасция на бедрото се дисектират слой по слой. На върха на триъгълника сарториусният мускул се прибира навън с тъпа кука. Чрез разрязване на задната стена на вагината на сарториусния мускул с помощта на набраздена сонда се разкриват бедрените съдове. С помощта на лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се лигира. Колатералното кръвообращение при лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на подколенната артерия.

Поплитеалната артерия и тибиалният нерв (точка на проекция) са един напречен пръст медиално към средата на поплитеалната ямка на нивото на поплитеалната гънка.

Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Подколенната вена се намира под нея, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия.

• горната точка е средата на разстоянието между страничния ръб на тибиалната грудка и главата на фибулата;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между глезените.

По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция, м. се ретрахира медиално с куки. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия.

• горната точка е проекционната точка на подколенната артерия;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между задния ръб на вътрешния малеол и медиалния ръб на ахилесовото сухожилие.

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. Подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на крака се дисектират слой по слой. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се разрязва по влакната на 2-3 см от линията на прикрепването му към костта и ръбът на мускула се издърпва назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия слой на правилната фасция на крака, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се лигира съгласно общите правила.

Лигиране на дорзалната артерия на стъпалото (а. dorsalis pedis )
горната точка е средното разстояние между глезените

Най-ниската точка е първото интерметатарзално пространство (между главите на 1-ва и 2-ра метатарзални кости)
Прави се надлъжен разрез, за ​​да се разкрие сухожилието на extensor pollicis longus. Артерията лежи в средата на гърба на стъпалото в страничния ръб на споменатото сухожилие. Малко по-високо, точно под кръстосаната връзка на крака, сухожилието на дългия екстензорен полицис пресича съда. Дълбокият перонеален нерв лежи до артерията. Артерията трябва да бъде отделена от придружаващите я вени (фиг. 33).

ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ.

Съдовете могат да бъдат лигирани в раната и навсякъде. За превързване на раната тя се разширява с куки или разрезът се удължава.

Съдовата обвивка се отваря, съдът се изолира, под него се поставят 2 лигатури: над и под мястото на нараняване, съдът се лигира и пресича между лигатурите. В резултат на това се елиминира спазъмът на неговите централни и периферни клонове и се подобрява развитието на колатералите.Върху кървящия съд се поставя скоба, след което съдът се завързва с копринена лигатура. Ако е повреден голям съд

Лигатурите на големите вени трябва да се поставят между най-близките притоци.

• Външна каротидна артерия - на всяко ниво
• По-добре е да приложите лигатура не към него, а към общата каротидна артерия, за да можете да разчитате на възстановяване на кръвния поток през вътрешната каротидна артерия поради образуването на колатерали от противоположната страна и съдовете на щитовидната жлеза. glandèАко вътрешната каротидна артерия е увредена
• Субклавиалната артерия се лигира на мястото, където излиза от скален мускул. (след клона на тиреоцервикалния ствол и a.transversa coli)
• Аксиларната артерия е проксимално на клона на субскапуларната артерия.
• Брахиална артерия – по-добре е да се лигира под клона на дълбоката брахиална артерия.
• Артерии на предмишницата и ръката - на всяко ниво.
• Върху феморалната артерия е за предпочитане да се прилагат лигатури под началото на дълбоката феморална артерия.
• Поплитеална артерия – лошо навсякъде
• Артерии на подбедрицата и стъпалото - на всяко ниво.

ШЕВИ НА СЪДОВЕ:

ДОСТЪП:

Достъпът до съда трябва да бъде най-простият и най-малко травматичен, но достатъчен за изолиране на невроваскуларния сноп

Преди прилагането е необходимо да се извърши PSO на раната: да се изреже нежизнеспособната тъкан, да се извърши остеосинтеза, където е необходимо, и да се осигури цялостна хемостаза.

СЪЩЕСТВЕНО УСЛОВИЕ Е ЛИПСАТА НА ГНОЙНИ ИНФЕКЦИИ В РАНАТА.

Преди изолиране на артерията от влагалището е необходимо да се приложи 2% разтвор на новокаин, за да се блокират периартериалните симпатикови плексуси. След това съдовата обвивка се дисектира и артериите, вените и нервите се отделят с тъп инструмент.

Съдовете са изложени в достатъчна степен от околните тъкани, без увреждане на адвентицията.След изолиране на съда от околните тъкани, към централните и периферните му краища се прилагат специални съдови скоби - "булдози". Адвентицията се разтяга с пръсти и излишъкът й се отрязва. Преди прилагане на анастомоза кръвните съсиреци се измиват с поток от течност (новокаин); първо от дисталния, след това от проксималния край на съда. За да се възстанови проходимостта, дефектът може да бъде зашит, пластир, циркулярен шев, подмяна на част или създаване на байпасен шънт. Страничен шев - прилага се върху артерията, ако нейната линейна рана е по-малка или равна по дължина на половината от обиколката на съда. Прекъснатите конци се прилагат в напречна посока на разстояние 1,5-2 mm. един от друг. Ако кървенето продължава; Конецът може да бъде прикрепен с капаче от вашата собствена фасция/вена.

Среден нерв:

• горната точка е на границата на предната и средната трета от ширината на аксиларната област;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между медиалния ръб на сухожилието на бицепса и медиалния епикондил на раменната кост.

Средният нерв в рамото минава до брахиалната артерия. Следователно в рамките на рамото се излага по същите правила като артерията.

На предмишницата се разкрива чрез разрез, направен в средата на предната повърхност, с дължина 3-4 cm, завършващ на дисталната радиокарпална гънка. Кожата, подкожната мастна тъкан и фасцията се дисектират. Чрез дисекция на фасцията се открива нервът, разположен между сухожилията на повърхностния дигитален флексор (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилията на дълбокия дигитален флексор (m. flexor digitorum profundus)

Улнарен нерв:

• горната точка е на границата на предната и средната трета от ширината на аксиларната област;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между медиалния епикондил на раменната кост и процеса на олекранона на лакътната кост.

На рамото улнарният нерв се разкрива чрез разрез, минаващ малко по-назад от жлеба между двуглавия брахиален мускул (m. biceps) и медиалната глава на триглавия брахиален мускул (m. tricipitis). След дисекция на кожата и подкожната тъкан се открива белезникава ивица междумускулна фасция, отзад на която се вижда медиалната глава на трицепс брахии мускул. Глупаво се движат по-дълбоко, те намират улнарния нерв на предната повърхност на този мускул.

В лакътя се прави разрез между израстъка на лакътната кост (Olecranon) и медиалния епикондил на раменната кост. Чрез дисекция на нативната фасция се оголва лакътния нерв, който лесно се палпира през кожата.

В предмишницата лакътният нерв се разкрива чрез същия разрез като улнарната артерия

Радиален нерв:

• горната точка е средата на задния ръб на делтоидния мускул, линията е насочена спираловидно към долната точка;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между латералния епикондил на раменната кост и латералния ръб на сухожилието на бицепса брахия или до предната странична улнарна бразда (на нивото на лакътя).

Тъй като по пътя си около раменната кост тя е в непосредствена близост до нея, тя често се наранява, когато тази кост е повредена.
Ръката на пациента се сгъва в лакътната става и се поставя по корем. След това, под делтоидния мускул (m. deltoideus), те сондират дългата глава на мускула на трицепса brachii (m. tricipitis), правят разрез по страничния ръб на този мускул, влизат в пролуката между дългите и страничните глави на мускул до костта и тук се намира радиалният нерв. В долната половина на рамото се прави разрез в жлеба между сухожилието на двуглавия мишничен мускул и брахиорадиалния мускул (m. brachioradialis).В задния ъгъл на раната трицепсният мускул се изтегля назад и след това две в дълбините стават видими мускули, чиято посока на влакната приблизително съвпада с посоката на крайния разрез - това са брахиорадиални и брахиалисни мускули. Двата мускула се раздалечават рязко и разположеният близо до костта нерв се оголва.
В сгъвката на лакътя радиалният нерв се открива най-добре чрез разрез, направен по ръба на брахиорадиалния мускул. При странично издърпване на този мускул радиалният нерв се намира на повърхността на m. supinatoris. Точно в този момент той се разделя на своите дълбоки и повърхностни клонове (ramus profundus и ramus superficialis)

седалищен нерв:

• горната точка е на границата между медиалната и средната третина на линията, изтеглена от външния ръб на седалищната туберкулоза до върха на големия трохантер;
• най-ниската точка е средата на разстоянието между епикондилите на бедрената кост (или горния ъгъл на подколенната ямка).

Излагане на съдовия нерв в горната трета на бедрото.
Прави се разрез по линията на проекцията, започвайки малко над седалищната гънка, спускайки се надолу през дебелата кожа и дебел слой подкожна тъкан, докато видят косо преминаващия долен ръб на големия седалищен мускул (m. gluteus maximus).
Чрез дисекция на мускулната фасция се откриват мускулите на бедрото и в областта на разреза се открива външният ръб на мускула на двуглавия бедрен мускул (m.biceps femoris), спускащ се далеч надолу от седалищната бугра, малко наклонено и странично. Този мускулен ръб се изтегля навътре и под него се намира седалищният нерв, вграден в рехава съединителна тъкан.

Излагане на седалищния нерв в средната трета на бедрото.
Прави се разрез на кожата, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция с дължина 10-14 cm по проекционната линия в средната трета на бедрото. Ръбовете на раната се раздалечават и се разкрива фасцията lata на бедрото, между чиито листа в надлъжна посока преминава задният кожен нерв на бедрото (n.cutaneus femoris posterior). Fascia lata се дисектира по набраздена сонда латерално на нерва по посока на кожния разрез. След дисекция на фасцията в раната се виждат двуглавият бедрен мускул (m. biceps femoris), съседен един на друг от страничната страна, и полусухожилният и полумембранозният мускул (m. semitendinosus et m. semimembranosus) от медиалната страна . Междумускулното пространство е рязко раздалечено. Дълбоко в раната се вижда седалищният нерв под формата на белезникава връв с дебелина около 1 см, лежаща върху адукторния голям мускул на бедрото. Нервът е тъпо изолиран от околната мастна тъкан.

Тибиалният нерв (точка на проекция) е един напречен пръст медиално към средата на подколенната ямка на нивото на подколенната гънка.

разкрива се със същия разрез като задната тибиална артерия (a. tibialis posterior).

Общ перонеален нерв:

• горната точка е горният ъгъл на подколенната ямка;
• най-ниската точка е страничната повърхност на шията на фибулата.

Общият перонеален нерв е изложен в главата на фибулата. Прави се наклонен надлъжен разрез зад главата на фибулата, спираловидно около шийката на тази кост. След дисекция на сухожилния участък на мястото на прикрепване на дългия перонеус (m. peroneus longus), нервът се открива между двете части на този мускул доста близо до костта.