Причини за болки в корема, диагностично търсене

1. Дайте клинична дефиниция остър корем.

Острият корем е клинично състояние, характеризиращо се със силна болка, често с остро начало, която ограничава движенията на пациента. Ако болката в корема продължава повече от 6 часа, е необходима хирургична намеса.

2. Посочете четири причини за коремна болка.

Напрежение, възпаление, исхемия и неоплазми.

3. Посочете три вида коремна болка.

Висцерална, париетална и рефлексна.
Висцерална болкавъзниква в случаите, когато патологичните импулси засягат органи коремна кухина. Висцералната болка обикновено е тъпа по природа (болката е или спазми, или пациентите казват, че нещо „гризе“ или „изгаря“ вътре) и като правило тази болка се появява далеч от средната линия на корема. Точната локализация на висцералната болка е доста трудна, тъй като инервацията на повечето вътрешни органимногосегментен. В този случай често се появяват така наречените вторични автономни ефекти, като изпотяване, тревожност, гадене, повръщане и бледа кожа.

Париетална болкавъзниква в случаите, когато патологичните импулси дразнят париеталния перитонеум. Париеталната болка е по-интензивна и по-точно локализирана в областта на патологичния фокус. Париеталната болка също се увеличава при кашлица и движение.
Рефлекторна болкавъзниква в различни области, отдалечени от мястото на нараняване или патологичен фокус. Тези области се инервират от същите невросегменти като засегнатия орган. Например, при възпаление на жлъчния мехур болката може да се излъчва към дясната лопатка, а ако патологичният фокус е локализиран в панкреаса, може да се излъчва към гърба.

4. Как естеството на коремната болка помага за поставяне на диагнозата? Класификация на болката по скорост на развитие

	Интензивна, мъчителна болка, която се появява мигновено	Инфаркт на миокарда Перфорирана язва Разкъсване на аневризма голям съдЖлъчни или бъбречни колики (по време на преминаване на камъни)
	Бързо възникваща (в рамките на няколко минути) интензивна болка с постоянен характер	Остър панкреатит Пълна чревна обструкция Тромбоза на мезентериалните съдове
	Постепенна, постоянна болка (може да продължи с часове)	Остър холецистит Дивертикулит Остър апендицит
	Периодична болка с колики (може да продължи с часове)	Подостър панкреатит на ранни стадииразвитие Механична тънкочревна обструкция

5. Кои са най-важните компоненти на физикалния преглед на пациенти с остра коремна болка?

Общо състояние. Хемодинамичните показатели на пациента стабилни ли са или не? Необходимо ли е пациентът да бъде подложен на спешност мерки за реанимацияи спешна лапаротомия, например за руптура на далака, руптура на чернодробен тумор или аортна аневризма, нарушена извънматочна бременност или руптура на мезентериума?
инспекция. Необходимо е визуално да се оцени степента на подуване на корема, наличието на херния, белези, както и видими перисталтични движения на червата. Аускултация. Повишената перисталтика предполага наличие на чревна обструкция (чревна непроходимост); липсата на перисталтика за повече от 3 минути показва наличието на перитонит (т.нар. „мълчалив стомах“); обширни подкожни хематоми предполагат наличието на аневризма на голям съд. Перкусии. Тимпанитът показва наличието на газ или в свободната коремна кухина, или в лумена на стомашно-чревния тракт. чревния тракт.
палпация. Необходимо е да започнете изследването далеч от мястото на най-голяма болка. Палпацията трябва да се извършва внимателно и внимателно. Болката в корема при кашляне е симптом на перитонит. В такива случаи дълбокото палпиране на корема повишава напрежението и безпокойството на пациентите и намалява доверието им в лекаря. Дълбоката палпация не винаги разкрива увеличена жлъчен мехур. Болката и задържането на дъха при повърхностна палпация в десния хипохондриум показват наличието на възпаление на жлъчния мехур - така нареченият симптом на Мърфи.
Болката при палпация на корема в ограничена област предполага наличието на локален перитонит, например при остър апендицит, холецистит, дивертикулит. Обективните признаци, открити при изследване на корема по време на исхемия или инфаркт на вътрешните органи, като правило не съответстват на интензивността на коремната болка.
Вагинален преглед и дигитален преглед на ректума. Тези изследвания трябва да се извършват при всеки пациент с коремна болка. Болката при дигитално изследване на ректума понякога може да бъде единственият симптом на тазов апендицит, дивертикулит или заболявания на женските полови органи. За да се изключат гинекологични или акушерска патологияМного е важно да се направи бимануален преглед.
Симптом на псоас (симптом на псоасния мускул). Пациентът лежи по гръб с крака в пълно изпъване и в това положение пациентът е помолен да повдигне краката си. Освен това, с възпаление на лумбалния мускул (т. псоас)(например при остър апендицит) се появява болка.
Обтураторен симптом (симптом на обтураторния мускул). При този тест бедрата на пациента се огъват под прав ъгъл спрямо тялото и след това краката се завъртат навън. Получената болка показва възпаление на обтураторния интернус мускул. (т.е. obturatorius internus),например с тубоовариален абсцес или тазов апендицит.

6. Какво лабораторни изследваниятрябва да се извършва при пациенти с остра коремна болка?

Въпреки че резултатите от лабораторните изследвания често могат да потвърдят развитието на заболяването, те често не могат да помогнат за идентифициране и локализиране на причината за коремна болка.
Общ клиничен кръвен тест: увеличаването на броя на левкоцитите показва възпаление; но липсата на левкоцитоза може да се наблюдава в ранните етапи на развитие на възпалителния процес. Нисък хематокрит с нормални стойности на MVC предполага наличието на остра кръвозагуба, докато нисък хематокрит с нисък MVC предполага наличие на желязодефицитна анемияза хронично стомашно-чревно кървене или синдром на малабсорбция.
Увеличаването на серумната концентрация на амилаза до 500 IU или повече предполага наличието на остър панкреатит, но този тест е неспецифичен. Повишените концентрации на липаза са по-специфични за острия панкреатит.
Увеличаването на концентрацията на чернодробните ензими може да показва наличието на заболявания на черния дроб или жлъчната система. Увеличаването на концентрацията на аминотрансферазите (AST или ALT) е признак на увреждане на хепатоцитите. Концентрацията на алкална фосфатаза или гама-глутамин трансфераза се повишава при заболявания на жлъчната система. Концентрация общ билирубиннад 30 mg/l се наблюдава при обструкция на общия жлъчен канал или съпътстваща интрахепатална холестаза.
Признаци на пиурия в общ тест на урината показват наличието на инфекция пикочните пътищано пиурия може да се наблюдава и при нефролитиаза и дори при тазов апендицит.
Биохимичен анализкръвта помага да се оцени общо състояниездравословното състояние на пациента, установете дали той има хипергликемия, ацидоза или електролитни нарушения.
Тест за бременност (b-HCG тест) трябва да се направи на всички жени в детеродна възраст.
Необходим е тест за скрита кръв в изпражненията.
ЕКГ се прави при пациенти със съмнение за миокарден инфаркт, както и при всички пациенти над 50 години.

7. Какви рентгенови изследвания трябва да се направят при пациенти с остра коремна болка?

Изборът на радиологични изследвания зависи от предварителната клинична диагноза и способността на определени методи да потвърдят тази клинична диагноза.
Обзорната рентгенография на коремни органи е бърз и лесно достъпен метод. Може да се извършва до леглото на пациента. Обикновената рентгенография на коремните органи дава възможност с висока степен на вероятност да се диагностицира остра чревна непроходимост и перфорация на кух орган. Понякога обикновените рентгенови снимки могат да разкрият жлъчка и уролитиаза(1/3 от камъните в жлъчния мехур и 2/3 от камъните в бъбреците са рентгеноконтрастни) или руптура на аневризма на коремната аорта (ако се открият калцирани стени на аортата и инфилтративна формация). Свободният газ в коремната кухина се открива най-добре, когато пациентът е разположен на лявата страна (виж Глава 72).
Ултразвуковото сканиране на коремни органи е бърз, атравматичен диагностичен метод и може да се извърши при леглото на пациента. Недостатъците на ултразвуковото сканиране са зависимостта на резултата от изследването от опита на лекаря, извършващ това изследване, както и относителната липса на информация на метода при пациенти със затлъстяване или с голямо количествогазове в червата. Ултразвуковото сканиране е отличен метод за оценка на състоянието на жлъчния мехур, жлъчните пътища, черен дроб, бъбреци и апендикс (виж Глава 74).
компютърна томографияКоремната кухина осигурява подробно изследване на вътрешните органи. Компютърната томография обаче е доста скъп метод, изисква транспортиране на пациента до томографа и не винаги е лесно достъпна. КТ сканирането обикновено изисква интравенозно или перорално приложение на контрастни вещества, за да се осигури по-добър преглед на панкреаса (виж Глава 74).
HIDA сканирането е най-точният диагностичен тест остър холецистит(вижте глава 74).

8. Коремната болка понякога обърква клиницистите. Кои екстраперитонеални заболявания могат да причинят коремна болка?

Заболявания на гръдните органи. Пневмония, емболия белодробна артерия, пневмоторакс, миокарден инфаркт или исхемия, спазъм или перфорация на хранопровода. Неврогенни заболявания. Сухотка гръбначен мозък, радикуларна болка (компресия на гръбначния мозък от тумор, абсцес, междупрешленни дискове), херпес. Метаболитни нарушения. Уремия, порфирия, остра надбъбречна недостатъчност.
Хематологични нарушения. сърповидно-клетъчна анемия, хемолитична анемия, пурпура на Хенох-Шонлайн.
Токсини. Ухапвания от насекоми (някои ухапвания от насекоми причиняват панкреатит), отравяне с олово.

9. Кои са най-честите причини остра болкав корема на бременни жени?

Остър апендицит; кисти на яйчниците, усложнени от усукване, разкъсване и кървене; заболявания на жлъчния мехур.

10. Ако по време на лапаротомия, извършена на бременна жена със съмнение за остър апендицит, се установи непроменен апендикс, трябва ли да се отстрани?

Не, не трябва. Отстраняването на нормален апендикс увеличава риска от спонтанен аборт с фактор b.

11. Кои са най-честите причини за остра коремна болка в напреднала възраст?

Болестите на жлъчната система са причина за остра коремна болка при 25% от всички възрастни пациенти, хоспитализирани в отделение по хирургия. Това е последвано от остра чревна непроходимост, странгулирана херния и остър апендицит.

12. Какви симптоми помагат да се установи диагнозата остър апендицит?

Ако гадене, повръщане или диария се появят преди болка в корема, това не се счита за характерно за остър апендицит. Обикновено острият апендицит започва с болка, която често е придружена от анорексия (намален апетит), гадене и понякога еднократно повръщане. При всеки пациент с коремна болка диференциалната диагноза трябва преди всичко да изключи остър апендицит (разбира се, при липса на анамнеза за апендектомия). Поставянето на диагнозата остър апендицит с типична клинична картина изисква само внимателно събрана анамнеза и обективен преглед. Лабораторните и рентгеновите изследвания са в подкрепа.

13. Опишете някои атипични форми на остър апендицит.

При ретроцекалното и ретроилеалното местоположение на апендикса, фокусът на възпалението (самият апендикс) се намира на определено разстояние от предната коремна стена и е защитен от него от други органи. В този случай болката често е по-слабо изразена, а находките при обективно изследване на пациента са предимно необичайни. Симптомите и обективните признаци на остър апендицит при възрастни хора като правило са много леки. Коремната им болка често е лека, температурата е умерена, а броят на левкоцитите в периферната кръв често е нормален. В такива случаи, ако има съмнение за остър апендицит, хирургът трябва да бъде по-активен.

14. Опишете възможните ултразвукови находки при остър апендицит.

Ултразвуковото сканиране разкрива апендикса като кръгла формация с анехогенен лумен, заобиколен от хипоехогенна и задебелена (> 2 mm) стена. Такива находки, заедно с повишена болка, когато тази област се компресира от сензор, имат диагностична стойност до 95%, а ултразвуковото сканиране позволява да се избегне ненужна операция при липса на остър апендицит в 97% от случаите.

15. Каква е честотата на откриване на нормален апендикс при извършване на лапаротомия при съмнение за остър апендицит? Колко често в такива ситуации се установява друга причина за остра коремна болка?

Така наречената фалшиво-отрицателна лапаротомия (при която се открива непроменен апендикс) се среща в 10-20% от случаите. В приблизително 30% от тези случаи се идентифицира някаква друга причина за коремна болка, като мезентериален лимфаденит, дивертикул на Meckel, дивертикулит на цекума, възпалително заболяване на таза, извънматочна бременност и илеит.

16. Кой диагностичен тест се счита за най-добър за оценка на пациенти със синдром на имунна недостатъчност, които имат остра коремна болка?

Тъй като има толкова много причини за коремна болка при пациенти със синдром на имунна недостатъчност, абдоминалната компютърна томография е най-добрият диагностичен тест.

17. Кои са основните признаци на нарушена тубарна бременност?

Аменорея или оскъдни периоди.
Болка в областта на корема и таза.
Едностранен болезнен тумор-подобен инфилтрат в областта на придатъка.
Симптоми на кръвозагуба.

18. Какви са симптомите на остра тънкочревна непроходимост?

Гадене и повръщане.
Непропускане на газове.
Анамнеза за операция на коремни органи или наличие на херния.
Спазми болкав корема (пристъпите на болка се появяват на всеки 10 минути, ако запушването е локализирано в йеюнума, и на всеки 30 минути, ако запушването е в илеума).

19. Какви са основните характеристики на запушването на дебелото черво?

Спазми в долната част на корема с постепенно начало.
Един от основните признаци е подуването на корема.
На рентгенографиите се виждат разширени участъци на дебелото черво с хаустри, които го отличават от тънко черво.
Значението на резултатите от сигмоидоскопия или иригоскопия.
Причините за остра обструкция на дебелото черво обикновено са оклузивен тумор на дебелото черво или волвулус на цекума или сигмоидното дебело черво.

20. Какви са клиничните характеристики на острия дивертикулит?

Възрастта на повечето пациенти надхвърля 50 години.
Локализирана болка в лявата долна част на корема.
Палпируемо тумороподобно образувание в левия долен квадрант на корема.

21. Какви са клинични симптомиостър холецистит?

Пациентите често имат анамнеза за епизоди на умерена болка в горната част на корема.
Болката в корема обикновено се появява след хранене, особено вечер след прием на голямо количество храна.
Интензитетът на болката обикновено постепенно нараства в продължение на 20-30 минути и след това остава на постоянно ниво.
Болката в корема продължава повече от 1-2 часа и обикновено е придружена от възпаление на стената на жлъчния мехур.
Свързаното гадене се среща в 90%; повръщането може да предшества появата на болка в 50-80% от случаите.
Често има ирадиация на болката към гърба, в 10% от случаите болката ирадиира към дясната лопатка.
Често се свързва ниска температура.
Обикновено пациентите имат болезненост в десния хипохондриум; повишена болка по време на лека палпация в десния горен квадрант на корема и задържане на дъха при вдишване (симптом на Мърфи) са симптом на остър холецистит.
Диагностичните тестове включват HIDA сканиране или ултразвук.

22. Какви заболявания трябва да се лекуват диференциална диагнозапри съмнение за остър холецистит?

Чернодробни заболявания - алкохолен хепатит, метастатично чернодробно заболяване, синдром на Fitz-Hugh-Curtis, конгестивна хепатопатия.
Заболявания на панкреаса - панкреатит, фалшиви кисти на панкреаса.
Болести на стомашно-чревния тракт - пептична язва, усложнена или неусложнена с перфорация на язвата, остър апендицит (ретроцекален).
Бъбречни заболявания - пиелонефрит, бъбречна колика.
Белодробни заболявания - пневмония, белодробна емболия, емфизем.
Сърдечни заболявания - миокарден инфаркт, перикардит.
Херпес зостер.

23. В какви случаи е показано хирургично лечение при пациенти с остър корем?

В случаите, когато хирургът е диагностицирал заболяване, което може да бъде излекувано само чрез операция, е показана хирургична интервенция.

Вашата оценка: Не

Всеки човек някога е имал болки в стомаха. Важно е обаче да се разграничи кога болката е следствие от чревна хиперперисталтика, например с повишено образуване на газове, и кога е сериозен патологичен симптом.

Причини за болки в корема

Интраабдоминална

• перитонит (първичен и вторичен)
• периодично заболяване
• възпалителни заболявания на коремните органи (апендицит, холецистит, пептична язва, панкреатит и др.)
• възпалителни заболявания на малкия таз (цистит, аднексит и др.)
• запушване на кухи органи (чревни, жлъчни, урогенитални)
• исхемия на коремните органи
• синдром на раздразнените черва
• Истерия
• отнемане на наркотици и др.

Екстраабдоминална

• органни заболявания гръдна кухина(белодробна емболия, пневмоторакс, плеврит, заболявания на хранопровода)
• полиневрит
• гръбначни заболявания
• метаболитни нарушения ( диабет, уремия, порфирия и др.)
• излагане на токсини (ухапвания от насекоми, отравяне)

Механизъм на възникване на коремна болка

• висцерални (при наличие на патологични стимули във вътрешните органи): с повишено налягане, разтягане, напрежение, нарушения на кръвообращението. Може да бъде причинено както от чисто функционални промени, така и от комбинацията им с органични лезии
• париетална (с участието на перитонеалната покривка) - като правило, тя е остра, ясно локализирана, придружена от напрежение в мускулите на коремната стена, засилва се с промени в позицията на тялото, кашлица. Този вид болка най-често е проява на перитонит.
• излъчващо (или отразено) отражение болкас интензивен висцерален импулс под формата на зони с повишена кожна чувствителност (зони на Zakharyin-Ged). Най-често резултатът възпалителен процеса не функционално разстройство
• психогенни (при липса на соматични причини, поради недостатъчност на серотонинергичните механизми).

Локализация на коремна болка

• Болка в епигастрална областнаблюдавани при заболявания на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника.
• Болката в десния хипохондриум често се проявява като заболявания на жлъчните пътища, жлъчния мехур и черния дроб, а при панкреатит болката често се локализира в левия хипохондриум или има опасен характер.
• в околопъпната област е характерно за заболявания на тънките черва
• Болка в долната част на коремната кухина (вдясно и вляво илиачна област) обикновено се свързва със заболяване на цекума, апендикса и сигмоидното дебело черво, съответно.
• Болката в супрапубисната област в повечето случаи е причинена от патологични процеси в пикочния мехур, матката и нейните придатъци.

Голямата група заболявания, които причиняват коремна болка, включва тези, които изискват хирургично лечение; симптомът на болката винаги ще се счита за спешен, поне докато острата хирургична патология не бъде отхвърлена или потвърдена.
"Остър корем"

• Състояния, които се появяват в продължение на няколко часа или дни и се характеризират с ограничени или дифузни явления на дразнене на перитонеума.
• В първите часове, а понякога и дни от наблюдението на такива пациенти се идентифицира група от нуждаещи се от хирургично лечение.
• Пациенти, които са хирургично лечениене се нуждаят, трябва да бъдат прехвърлени на терапевти, кардиолози, пулмолози, гастроентеролози и др.
• Терминът остър корем трудно може да се приеме като чисто хирургично понятие, още повече, че повечето пациенти в крайна сметка се нуждаят от нехирургично лечение.

Болести, които причиняват коремна болка

1. интоксикация, интраабдоминални фокални гнойни възпалителни процеси и техните усложнения.
2. заболявания на органи извън коремната кухина, но формиращи симптомокомплекс, подобен на т. нар. остър корем. псевдоабдоминален синдром (PAS).
3. системни заболявания; общи заболявания, протичащи с тежка интоксикация; хронични и остри
4. функционални нарушения

Интраабдоминални фокални гнойни възпалителни процеси и техните усложнения

• Остър апендицит.Независимо от първоначалната локализация на болката, в бъдеще, при по-голямата част от пациентите, болката и симптомите на перитонеално дразнене се локализират в дясната долна част на корема, регистрират се нарастваща левкоцитоза и повишаване на ESR. Ако няма тенденция за нормализиране на тези показатели и ако симптомите се увеличат, е показана лапаротомия. Също така е необходимо да се има предвид лявата локализация на процеса с пълно обратно разположение на органите.
• Нагнояване на кисти и дивертикули на апендикса: клинични признациНяма признаци, които да разграничат тази патология от остър апендицит, но те могат да се появят по време на спешно ултразвуково изследване.
• Холецистит, емпием и хидроцеле на жлъчния мехур.Локализация на болката в дясната горна част на корема със или без симптоми на перитонеално дразнене. Левкоцитоза с изместване на формулата вляво и повишаване на ESR. При обостряне на хроничен холецистит при възрастни хора, със запушване на кистозния канал без признаци на възпаление посочени знациможе да липсва. Същите симптоми могат да бъдат демонстрирани и при остър апендицит (със значителна дължина и местоположение на апендицита).

Най-надеждната диагностична техника в тази ситуация е ехография, защото рентгеново изследванепри остри и екзацербации хроничен процессе оказва неефективен.

• дивертикулит. Главно в сигмоидно дебело черво; болезненост и симптоми на перитонеално дразнене, главно в лявата долна част на корема. Възрастните хора, страдащи от патология на дебелото черво, са по-често болни, обострянето често се предхожда от постоянен запек (рядко облекчение). Често има симптоми на частична чревна непроходимост и кръв в изпражненията. Колоноскопията и иригоскопията са противопоказани в тази ситуация. анамнеза, клинично наблюдениеи динамичното ултразвуково изследване са най-адекватните диагностични техники.
• Остър аднексит. Симптомите на перитонеално дразнене са незначителни. Според клиничните лабораторни данни може да бъде подобно на всяка остра фокална патология. Най-адекватният диагностичен метод е ултразвукът, при неефективност - лапароскопията.

В представената група заболявания (особено в ранен стадий) трябва да се отбележи преобладаването на локалните симптоми над общите нарушения. В сложния стадий на заболяването, когато локалните прояви се стабилизират, общите нарушения и интоксикацията започват да се увеличават и да излизат на преден план.

Перитонит (остър, хроничен)

• Поради перфорация на възпалителни, гнойно-възпалителни огнища и трофични (включително исхемични) нарушения на стомашно-чревния тракт: апендикс, жлъчен мехур, дивертикул на дебелото черво (киста на апендикса), киста на панкреаса, генитални органи при жени. В същото време болката става дифузна, симптомите на интоксикация се увеличават;
• причинени от язвен процес в стомашно-чревния тракт: язви на стомаха и дванадесетопръстника, прости язви на тънките черва, язви на дебелото черво с неспецифични язвен колит, язви на тънките черва с Коремен тиф, който се появи отново.

Често анамнестичните данни отговарят на въпроса за причината. Диагнозата се основава на откриването на течност и свободен газ в коремната кухина (ултразвук и обикновена флуороскопия), причинени от остър деструктивен панкреатит. Най-важните диагностични техники са ултразвукът (особено в динамика) и лапароскопията, която може да бъде и терапевтична процедура.

Чревна непроходимост(остър, хроничен)

• механичен(залепване, поради удушаване на херния, тумор, инвагинация, по-често при деца). При възрастните инвагинацията често се причинява от чревни полипи, язвени белези или запушване на лумена. чужди тела(жлъчни камъни, безоари и др.). При запушване болката е спазма, при удушаване, заедно с контракциите, болката е постоянна (често шок);
• паралитичен(поради нарушение на инервацията и кръвоснабдяването на чревната стена), интоксикация, поради тромбоза и емболия на мезентериалните съдове, мезентериален инфаркт, след тежки операции, с перитонит, с тежки инфекции, неврорефлекс;
• лекарствени при лечение с ганглийни блокери, b-блокери в големи дози.

Заболявания, които започват с болка и са придружени от развитие на жълтеница:

а) остър и хроничен калкулозен холецистит;
б) холедохолитиаза;
в) остра или екзацербация хроничен панкреатит;
г) прогресивна стеноза терминален отделобщ жлъчен канал;
д) рак на жлъчния мехур, общия жлъчен канал и панкреаса;
д) чернодробни заболявания: остри и екзацербационни хроничен хепатит, чернодробна цироза, първичен склерозиращ холангит, метастатичен черен дроб.

• Основният анализиран симптом е жълтеницата. От лабораторни изследвания най-висока стойностза подозрение за механичния му характер има определение алкална фосфатаза. Допълнителна изследователска програма, изясняваща природата и патогенезата на жълтеницата, трябва да бъде структурирана, както следва:
• Ултразвуково изследване (което разкрива дуктална и интрахепатална билиарна хипертония; често се определя и нивото на обструкция. Може не само да отвори изследователската програма, но и да я завърши).
• Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (може да се получи относителни характеристикилезии на панкреаса, лезии на Vater папила, тумори на стомаха и дванадесетопръстника, парафатерален дивертикул със симптоми на дивертикулит).
• Ретроградна холангиопанкреатография (увреждане на панкреаса, общите жлъчни и чернодробни пътища, камъни в тях, обструктивна патология).
• Лапароскопия (има предимство в случаите, когато предишните методи не са позволили да се изясни диагнозата, а клиничната картина на заболяването показва увеличаване на острия процес, операцията става неизбежна. С помощта на лапароскопия често е възможно да не само за да се установи степента на обструкция, но и за разтоварване на жлъчната система (дрениране на жлъчния мехур, считайки това за първи етап от операцията, дрениране на малката оментална бурса и др.).

Псевдоабдоминален синдром

Механизъм на образуване на PAS:

• Общата инервация на гръдния кош и предната коремна стена (гръбначномозъчните нерви за париеталния перитонеум на горните 2/3 от коремната кухина (DXL1) в началната им част преминават през гръден кош, а острото заболяване на сърцето, белите дробове и плеврата в първите часове, при липса на физикални и аускултаторни данни, може да се тълкува като остро заболяване на коремните органи.
• Посочената болка играе определена роля в образуването на PAS (зони на хипералгезия от G.A. Zakharyin, 1885; Geda, 1888)
• Дразнене на диафрагмалния, симпатиковия и блуждаещия нерв, участващи в образуването на слънчевия сплит
• За пневмония, в резултат на токсично въздействие върху нервна системаможе да настъпи парализа на стомашно-чревния тракт с различна интензивност
• Остро развитата застойна сърдечна недостатъчност може да доведе до разтягане на капсулата на Glisson.
• При бъбречни заболявания PAS се развива поради сходството на инервацията и рефлекторните връзки между бъбречните уретерални нервни плексуси и стомашно-чревните.

Болести, които образуват PAS

• Остра пневмония, базален плеврит.
• Остър перикардит, ревматичен кардит.
• Тиреотоксична криза.
• Периодично боледуване.
• пиелонефрит.
• Остър миокарден инфаркт.
• Дисекираща аневризма на коремната аорта.
• Остра надбъбречна недостатъчност и др.

Всяко заболяване има специфичен комплекс от симптоми, който ви позволява да ограничите диагностично търсене, и тъй като всеки симптомен комплекс включва остри заболяваниякоремни органи, тогава изследователската програма трябва да бъде структурирана по такъв начин, че или да ги потвърди, или да ги отхвърли. Освен това във всички случаи, след провеждане на общоприето изследване, използването на инструментални методи трябва да започне с ултразвук.
Програма за ултразвук

• „Проучвателна проверка - етаж по етаж“ (горен, среден, Долна часткорема. В този случай се определя патологията на жлъчния мехур и панкреаса; свободна течност в коремната кухина; определяне на диаметъра на съда - долна празна вена, аорта; определяне на бъбречна патология (камъни, включително уретер, бъбречен карбункул) или отхвърляне; установяване на патология на матката, придатъци, някои редки промени и др.
• Като се вземат предвид резултатите от проучвателното изследване, трябва да се извърши подробно изследване на патологичния фокус. В определена клинична ситуация е възможно търсене на абсцеси, субхепатални и супрахепатални инфилтрати и язви. Ако има жълтеница, определете нейния характер (механичен, паренхимален; ако има хепатомегалия, определете или отхвърлете нейния „застоял“ характер.

Ако след провеждане на диференциално търсене с помощта на стандартни изследователски методи, ултразвуковата диагноза остава неясна, тогава е показана диагностична лапароскопия

Спешна лапароскопия

• Методът позволява диференциална диагностика на остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, остър панкреатит, чревен инфаркт и остри заболявания на тазовите органи.
• В този случай, ако има индикации, може да се извърши едновременно дренаж на коремната кухина, оментална бурса и холецистектомия.
• Ултразвукът и лапароскопията като правило са достатъчни за потвърждаване или отхвърляне на остър корем, потвърждаване на диагнозата PAS, до голяма степен определяне на причината и избор на най-рационалния път за по-нататъшна диагностика (ЕКГ, ЕхоКГ; рентгеново изследване, КТ; специални лабораторни, серологични, морфологични изследвания в специализирани болници).

Системни заболявания, общи заболявания, протичащи с тежка интоксикация, хронична и остра интоксикация

• Прекоматозни състояния при пациенти със захарен диабет (хипергликемия, ацетурия, хипогликемия).
• Тиреотоксична криза. Повишена телесна температура до фебрилни нива, хиперемия и цианоза кожата, особено бузите, шията и крайниците, тахикардия до 150-160 удара в минута, повишено пулсово налягане, учестено дишане, поява или увеличаване психични разстройства. Много често се появяват болки в корема, придружени с повръщане и диария, което е причина за диагнозата остър корем. Често тиреотоксичната криза е придружена от жълтеница, която е признак на нарастване чернодробна недостатъчност. Скрининговият тест за тиреотоксична криза може да се определи чрез определяне на концентрацията на протеин-свързан йод (BPI) в кръвната плазма, която, като е повишена по време на тиреотоксикоза, рязко се увеличава по време на криза. Вторият тест е терапия ex juvantibus: венозно приложениеблокери на синтеза на тиреоидни хормони тиамазол в доза от 100 mg и b-блокери в доза от 210 mg (ефект около 34 часа).
• Хипотироидна кома:

а) чревна форма, образувана поради атония на гладката мускулатура на червата;

б) жлъчен мехур поради атония на жлъчния мехур, в този случай се формира клинична картина на хепатопанкреатичен синдром.

• Диагнозата се подпомага чрез идентифициране на хиперхолестеролемия, намаляване на нивото на SBI под 3,5 mg%; от клинични данни ниско артериално налягане, брадикардия, хипотермия, намалено дишане, олигурия, анурия.
• Хронична надбъбречна недостатъчност (криза): пигментацията на кожата и лигавиците привлича вниманието; По правило винаги има провокиращи моменти.
• Интоксикация с олово. Коремът може да е напрегнат, но все пак осезаем; Няма признаци на перитонеално дразнене. При диагностицирането е необходимо да се вземе предвид медицинската история, да се търси оловна граница, базофилна пунктуация на червените кръвни клетки, да се обърне внимание на екскрецията на копропорфирин в изпражненията, повишена екскреция на олово в изпражненията и урината. Важно е сериозното състояние на пациента при липса на инструментално получени признаци на патология (включително ултразвук и др.).
• Порфирия (остра интермитентна). Коремни колики, мускулна пареза, тахикардия, треска, артериална хипертонияс голяма амплитуда; урината е червеникава, последвана от потъмняване; това важно явление почти винаги се „получава“ случайно. Боледуват млади хора (обикновено жени), като заболяването се проявява скоро след пубертета (2030 години). При диагностицирането е важно да запомните, че винаги се определят уробилиноген, уропорфирин и порфобилиноген.
• Вторична порфирия (класическата картина се основава на пареза на капилярите на коремната кухина). Открива се само корпопорфирин.
• Отравяне на кръста. Тежка коремна болка, повтарящо се повръщане, диария с оризова вода, примесена с кръв, дехидратация, сгъстяване на кръвта, олигурия, анурия. При диагностицирането трябва да се вземе предвид медицинската история и употребата на отрова за мишки. Като цяло диагнозата е изключително трудна и времето е ограничено, поради което при съмнение трябва да се приложи унитиол, водна суспензия от изгорен магнезий и активен въглен, борят се с дехидратацията и колапса
• Тетания (развива се с понижаване на нивата на калций, известни са два клинични варианта: първият със затруднено дишане като задушаване и вторият с коремна болка, свързана с чревна пареза (изразена в различни степени). Диагнозата включва симптом на Chvostek, удължаване на QT интервала на ЕКГ и понижени нива на калций. Клиничните прояви се облекчават чрез интравенозно приложение на калциев разтвор.
• Есенциална хиперлипидемия. Лесно възпроизвежда клиничната картина на остър корем от всеки вариант (десен хипохондриум, ляв хипохондриум; хепатоспленомегалия). Диагнозата е проста; серумът има млечен вид високо съдържаниедебел
• Хронична бъбречна недостатъчност.
• Хемохроматоза.
• Хемолитична анемия.

Като цяло диагнозата им не е трудна, основната и необходимо условиее напомняне, че те трябва да бъдат въведени в кръга нозологични форми, сходни по симптоми.

• Системен васкулит (абдоминален нодуларен артериит, капилярна токсикоза). При диагностицирането им трябва да се помни, че хеморагичните обриви могат да бъдат и върху кожата; Високо артериална хипертония, артралгия, кърваво повръщане, кръв в изпражненията и липса на органични промени при програмен преглед.
• Периодично заболяване (коремен вариант). Винаги трябва да възниква подозрение, ако ние говорим заза народите от Средиземноморието. В разгара на заболяването може да се открие лимфоцитоза в кръвта, адхезивен процес в коремната кухина при липса видими причини; При колоноскопия се установява блед оток на лигавицата на дебелото черво.

Синдром на раздразнените черва
Функционални нарушения, които са напоследъкпрерасна в синдром на раздразнените черва. За разлика от други дискинетични разстройства, винаги протича с болка, това е неговата разлика. Най-често пациентите се приемат в хирургическата болница с вариант, характеризиращ се с болка и подуване на корема, като подуването му може да бъде пароксизмално. Диагнозата се извършва чрез изключване на органична патология и липса лабораторни промени. При лечение функционални нарушенияизползват се спазмолитици, т.к болката се формира до голяма степен поради спазъм.

Абдоминална (коремна) болка, с други думи болка в стомаха. Коремът е анатомична област, която е ограничена от долния ръб на ребрата отгоре, тазови кости(а именно техните срамни клони) отдолу и два хълбока от всяка страна. Въпреки че болката в корема може да идва от тъканите на предната коремна стена, т.е. тези, които обграждат коремната кухина (кожата и мускулите на предната коремна стена), терминът коремна болка обикновено се използва за описване на болка, излъчвана от органи, разположени в коремната кухина (тоест по-дълбоко от кожата и мускулна рамка). Тези органи включват стомаха, тънките черва, дванадесетопръстника, дебелото черво, черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса. Понякога болката може да се усети в корема в ситуации, когато идва от органи, близки до коремната кухина, но извън нея, например в долната част на белите дробове, бъбреците, матката или яйчниците. В този случай болката се нарича "ирадираща", тъй като е възникнала извън коремната кухина, но се разпространява в коремната област.

Какви са причините за болки в корема?

Причината за коремна болка може да е възпаление (напр. дивертикулит, колит), разтягане или издърпване на орган (напр. чревна обструкция, запушване на жлъчния канал, разтягане на черния дроб поради хепатит) или загуба на кръвоснабдяването на орган (напр. исхемичен колит). Болка в корема може да се появи и без възпаление, раздуване или загуба на кръвоснабдяване. Като пример за последния вид болка - синдром на раздразнените черва. Не е напълно ясно какво причинява коремна болка при синдрома на раздразнените черва, но се смята, че се дължи на необичайни контракции на мускулния слой на червата (като спазми) или необичайна чувствителност на чревните нерви, които предизвикват болезнени усещания(висцерална (органна) свръхчувствителност).

Фиг. 1 Най-честите причини и локализация на коремната болка

Как се диагностицират заболявания, които водят до болки в корема?

Следната информация помага на Вашия лекар да определи причината за коремна болка:

• характеристики на болката,
• находки, получени по време на физически преглед,
• лабораторни, радиологични и ендоскопски данни и
• хирургична интервенция.

Фиг. 2 Продължителната болка в корема е причина да се обадите на линейка

Характеристики на болката

Следната информация, получена от комуникацията с пациента, помага на лекарите да определят причината за болката:

Как и кога започва болката
Например коремна болка, която се появява внезапно, предполага внезапно събитие, като нарушение на кръвоснабдяването на дебелото черво (исхемия) или запушване на жлъчния канал с камък (жлъчна колика).

Местоположение на болката
Обикновено болката се появява от дясната страна, в дясната долна част на корема, обичайното местоположение на апендикса. За дивертикулита е типична болката в долната лява част, където най-често се намират дивертикулите на дебелото черво. Болката, излизаща от жлъчния мехур (или жлъчна колика), се усеща в горната дясна част на корема, където се намира жлъчният мехур.

Динамика и характеристики на болката
Чревната непроходимост първоначално причинява вълни от спазми в корема, дължащи се на контракции на мускулната стена и разтягане на червата, с периоди на утихване. Запушеният жлъчен канал причинява персистираща (постоянна) болка в горната част на корема, която продължава между 30 минути и няколко часа. Острият панкреатит обикновено причинява силна, непрестанна, постоянна болка в горната част на корема и долната част на гърба. Болката при остър апендицит може първоначално да започне от пъпа, но след това, когато възпалението прогресира, болката се премества в дясната долна част на корема. Естеството на болката може да се промени с времето. Например, запушването на жлъчните пътища понякога води до възпаление на жлъчния мехур, въпреки наличието или отсъствието на инфекция в него първоначално (остър холецистит). Когато това се случи, характеристиките на болката се променят на болка възпалителен характер. (Виж отдолу.).

Продължителност на болката
Болката, свързана със синдрома на раздразнените черва (IBS), обикновено е постоянна и отшумява за няколко месеца или дори години. Жлъчните колики продължават не повече от няколко часа. Болката в панкреаса продължава един или повече дни.

Какво влошава болката
Болката, типична за възпаление (апендицит, дивертикулит, холецистит), се влошава при кихане, кашляне или всяко внезапно движение. Пациентите с такава болка предпочитат да лежат неподвижно.

Какво намалява болката
Болката от синдрома на раздразнените черва и запека често се подобрява временно след движение на червата. Болката от запушване на стомаха или горната част на тънките черва може да бъде облекчена временно чрез повръщане, което намалява раздуването на органа, причинено от запушването. Яденето или приемането на антиацид може временно да намали болката от язва на стомаха или дванадесетопръстника, тъй като както храната, така и антиацидът неутрализират киселината, която дразни язвата и причинява болка.

Комбинация със състояния и симптоми
Наличие на треска ( повишена температура) предполага наличие на възпаление. или предполага чревна причинаболка. Наличието на висока температура и диария предполага чревно възпаление, което може да бъде инфекциозно или неинфекциозно ( язвен колитили болест на Крон).

Какви методи на изследване помагат за установяване на правилната диагноза за коремна болка?

Физическо изследване

Прегледът на пациента предоставя на лекаря допълнителни „улики“ за определяне на причината за коремна болка. Лекарят ще определи:

1. Наличието на звуци, излъчвани от червата поради запушването му,
2. Наличие на признаци на възпаление (специални манипулации по време на изследването),
3. Местоположение на всяка нежност
4. Наличието на маса в корема, което предполага наличието на тумор или абсцес (колекция от инфектирана гной)
5. Наличие на кръв в изпражненията, което може да показва чревен проблем като язви, колит или исхемия.

Например, наличието на чувствителност и признаци на възпаление в лявата долна част на корема често показва дивертикулит; наличието, в комбинация с възпаление, на маса в същата област може да означава, че възпалението е прогресирало и се е образувал абсцес.

Откриването на болка и признаци на възпаление в дясната долна част на корема е типично за апендицит; появата на заемаща пространство лезия в същата област може да означава, че възпалението на апендикса е прогресирало и се е превърнало в абсцес. Възпаление в дясната долна част на корема, със или без образуване, може да се открие и при болестта на Crohn. (Болестта на Crohn обикновено засяга последната (дистална) част на тънките черва, обикновено разположена в долната дясна част на корема.) Маса без признаци на възпаление може да означава рак.

Диагностични изследвания

Лабораторни изследвания
Лабораторни методи за изследване като пълен клиничен кръвен тест, чернодробни ензими, панкреатични ензими (амилаза и липаза) и Анализ на уринатачесто се извършва при оценка на коремна болка. Увеличаването на белите кръвни клетки предполага възпаление или инфекция (както при апендицит, панкреатит, дивертикулит или колит). Нивата на амилаза и липаза (ензими, произвеждани от панкреаса) обикновено се повишават при панкреатит. Чернодробните ензими могат да бъдат повишени по време на пристъп на камъни в жлъчката. Кръвта в урината предполага наличие на камъни в бъбреците. Когато има диария, белите кръвни клетки в изпражненията предполагат чревно възпаление.

Рентгенова снимка на коремни органи
Рентгеновата снимка на коремната кухина се нарича на английски като KUB (бъбрек, уретер и пикочен мехур). KUB може да покаже разширени чревни бримки, пълни с голяма суматечност и въздух, с чревна обструкция. Пациентите с перфорирана (перфорирана) язва могат да имат въздух в коремната кухина. Най-често се вижда при извършване на КУБ в областта на купола на диафрагмата. Понякога KUB може да покаже калцифициран бъбречен камък, който е мигрирал в уретера и е довел до излъчваща коремна болка.

Радиографски изследвания
(ултразвук) на коремните органи е полезно при диагностицирането камъни в жлъчката, апендицит, холецистит или разкъсване на кисти на яйчницитекато причина за болка. (CT) на корема е полезен при диагностицирането на панкреатит, рак на панкреаса, апендицит и дивертикулит, както и при диагностицирането на абсцеси в корема. Специална компютърна томография на корема кръвоносни съдовеможе да открие артериално заболяване, което блокира притока на кръв към коремните органи. полезен при диагностицирането на камъни в жлъчката, които са мигрирали от жлъчния мехур и са причинили запушване на жлъчните пътища. Рентгеновите лъчи на стомаха и червата с използване на барий могат да бъдат полезни при диагностицирането на язви, възпаления или нарушения на чревния пасаж. Компютърната томография (CT) на тънките черва може да бъде полезна при диагностицирането на заболявания на тънките черва, като болестта на Crohn.

Фиг. 3 Компютърна томография - метод за идентифициране на органна патология в корема (стрелката показва голямо туморно образувание в перинефралната област)

Фиг.4 Ултразвуково изследване на коремни органи

Относително нов методдиагностика - капсулна ентероскопия. По време на това изследване пациентът поглъща специално хапче - камера малък размер, което ви позволява да се движите стомашно-чревния трактпреглед на цялото тънко черво и предаване на изображението към преносим приемник. След това малки изображения на червата могат да бъдат изтеглени от приемника на компютър за обработка и оценка на диагностичните находки. Капсулната ентероскопия може да бъде полезна при диагностицирането на болестта на Crohn, тумори на тънките черва и кървящи ерозии, които не са диагностицирани с компютърна томография или рентгенова снимка.

Ендоскопски процедури
или EGD е полезно за откриване на язви, гастрит (възпаление на стомашната лигавица) или. или гъвкав сигмоидоскопияполезно за диагностициране на инфекциозен колит, язвен колитили . Ендоскопският ултразвук (EUS) е полезен за диагностициране на рак на панкреаса или камъни в жлъчката, когато стандартният ултразвук или CT/MRI не успяват да ги открият.

хирургия
Понякога диагнозата изисква изследване на коремната кухина чрез провеждане или отворено хирургична интервенция.

Синдромът на раздразнените черва като отделен проблем в диагностиката на коремната болка.

Както беше посочено по-горе, болката от синдрома на раздразнените черва е проява на необичайни контракции на мускулния слой на чревната стена или необичайна чувствителност на чревните нерви. Това е един от най-трудните проблеми при диагностицирането на коремна болка, особено когато няма аномалии по време на изследване или по време на инструментално изследване. Обикновено диагнозата се поставя въз основа на историята на заболяването, симптомите, характерни за синдрома на раздразнените черва и липсата на други причини за коремна болка.

Защо понякога възникват проблеми при диагностицирането на причините за коремна болка?

Съвременният напредък в технологиите значително подобри точността, бързината и лекотата на идентифициране на причината за коремна болка, но все още има редица причини, които водят до диагностични затруднения. Между тях:

• Признаците на заболяването могат да бъдат нетипични. Например болката при апендицит понякога се локализира в дясната горна част на корема, болката при дивертикулит в дясната, вместо в лявата. При по-възрастни пациенти и пациенти, приемащи кортикостероиди, болката може да е лека или да липсва въпреки тежкото възпаление в коремната кухина, като холецистит или дивертикулит. Това отчасти се дължи на факта, че кортикостероидите намаляват възпалението.
• Лаборатория и инструментални методиизследванията не винаги дават пълна информация. По този начин ултразвукът може да не открие малки камъни в жлъчния мехур или каналите. Компютърната томография не винаги открива рак на панкреаса, особено малък. Рентгеновата снимка на коремните органи не винаги е показателна за чревна непроходимост или стомашна перфорация, особено в ранните стадии на заболяването. Също така е трудно да се идентифицират явленията на апендицит или интраабдоминален абсцес с помощта на ултразвук и компютърна томография в малки размери. Също така е трудно да се разчита на резултатите от клиничен кръвен тест, ако те са нормални при наличие на доста тежка инфекция и възпаление, особено при пациенти, приемащи кортикостероиди.
• Болестите могат да бъдат подобни една на друга. Признаците на синдрома на раздразнените черва могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при чревна непроходимост, рак, язви, жлъчни колики или дори апендицит. Проявите на болестта на Crohn са трудни за разграничаване от апендицит. Инфекциозен процес в десен бъбрекможе да се обърка с остър холецистит. Разкъсването на киста на яйчника, разположено вдясно, често трябва да се диференцира с апендицит; ако разкъсването се случи отляво, тогава с дивертикулит. Заминаване (миграция) камъни в бъбрецитепонякога от клинични проявленияизглежда като апендицит или дивертикулит.
• Промяна в естеството на болката. Например, разпространението на възпалителния процес извън панкреаса може да доведе до засилване и разширяване на областта на болката, включваща целия корем.

Как мога да помогна на моя лекар да определи причината за болката в корема ми?

Преди да посетите лекар, трябва да подготвите следния списък с информация и да отговорите на въпросите:

• Лекарства, които приемате в момента, билки, витамини и хранителни добавки.
• Имате ли алергии, ако да, към какво и под каква форма (обрив, сърбяща кожаи т.н.)
• Какви лекарства сте използвали лично за лечение на коремна болка?
• От какви сериозни заболявания страдате, например сърдечно заболяване и т.н.
• Не забравяйте да съобщите за всички предишни операции, като апендектомия, възстановяване на херния, отстраняване на жлъчния мехур, хистеректомия и др.
• Какви диагностични процедури сте претърпели и кога, например колоноскопия, лапароскопия, компютърна томография, ултразвук, рентген и др.
• Били ли сте хоспитализирани преди и по каква причина?
• Някой от членовете на вашето семейство имал ли е подобни признаци на заболяването?
• Кой от тях страда или е страдал от заболявания на стомашно-чревния тракт.
• Важно е да бъдете искрени относно наличността. лоши навици(алкохол, тютюнопушене) и наркомания.

Бъдете готови да отговорите на следните въпроси:

• Кога и в коя част на корема е започнала болката?
• Имали ли сте предишни епизоди на подобна болка?
• Колко често се повтарят тези епизоди на болка?
• Как всеки епизод на болка започва постепенно или внезапно
• Колко непоносима е тази болка?
• Какво влошава болката?
• Какво намалява болката
• Какво е естеството на болката? Дали болката е остра или заяждаща, преходна или постоянна, пробождаща или тъпа и т.н.?
• Болката свързана ли е с други симптоми, като температура, втрисане, изпотяване, диария, загуба на тегло, запек, ректално кървене, загуба на апетит, гадене, повръщане или загуба на енергия?

След посещението си не очаквайте незабавни резултати, тъй като диагностицирането на коремна болка изисква много балансиран подход и съответно време и не забравяйте:

• Близкият контакт с лекар ще ви позволи да наблюдавате хода на заболяването, не забравяйте да съобщите за всяко подобрение или влошаване на състоянието по време на предписаното лечение или появата на нежелани реакции.
• Следвайте ясно и редовно препоръките на Вашия лекар.
• Не забравяйте да попитате Вашия лекар за резултатите от изследването.
• Не приемайте лекарства сами, без да се консултирате с Вашия лекар, дори ако билкови чайовеили хранителни добавки.
• Не се колебайте да се вслушате в мненията на други лекари, ако диагнозата на вашето заболяване не е напълно установена.

Самообучението също е доста важно, но трябва да сте сигурни, че това, което четете, идва от надеждни източници.

В коремната хирургия няма много ситуации, които изискват спешна операция, независимо от тежестта на състоянието на пациента и не позволяват систематичен преглед. Само в случай на обилно кървене пациентът трябва незабавно да бъде отведен в операционната зала, като се ограничи само до обща оценка на тежестта на състоянието и катетеризация на централната вена за инфузионна терапия. Много пациенти с кървене умряха в спешно отделениедокато чакате ненужни изследвания, като ЕКГ или коремна рентгенова снимка. Няма противопоказания за операция при обилно кървене. За щастие подобни ситуации са сравнително редки.

Нищо не може да замени внимателно събраната медицинска история. Стойността му е много по-висока от всяко лабораторно или инструментално изследване. Снемането на анамнеза може да бъде досадно, да отнеме много време и поради това често се пренебрегва. При повечето пациенти обаче диагнозата може да се постави точно въз основа на анамнезата - просто трябва да я съберете без бързане и пристрастия, да можете да задавате точни въпроси и да слушате отговорите.

Компютърната диагностика, според последните проучвания, няма предимства пред конвенционалния клиничен преглед. Трябва да се помни, че хронологична последователностсъбитията често са по-важни от точната индикация за местоположението на болката.

Една от най-честите причини за болки в корема е синдромът на раздразнените черва.

Не трябва да забравяме, че болката в корема може да бъде причинена от заболявания на органи не само на коремната кухина. Важно е да се изясни характерът на жените менструален цикъл. Преди поставяне на диагноза или разработване на ясен план за изследване не трябва да се предписват аналгетици (включително наркотици), тъй като те могат да усложнят както събирането на анамнеза, така и интерпретацията на данните от физикалния преглед. При остра коремна болка диагнозата обикновено се поставя по-лесно при разпит на пациента, отколкото при хронична болка.

Важни изводи могат да се направят на базата на обикновен преглед – изражение на лицето, позиция в леглото, модел на дишане. Колкото по-задълбочено и, което е много важно, по-чувствително се извършва физическият преглед, толкова повече информация може да се получи. След грубо палпиране на пациент с перитонеално дразнене дори друг лекар често не може да извърши пълен преглед. Ако се подозира перитонит, няма абсолютно никаква нужда да се проверява симптомът на Shchetkin-Blumberg по обичайния начин, това само причинява ненужно страдание на пациента. Достатъчно за харчене леки перкусиикоремната стена и границите на зоната на перитонеално дразнене в този случай могат да бъдат оценени много по-точно. Можете да идентифицирате дразнене на перитонеума, без изобщо да докосвате пациента, а само като го помолите да кашля. Ако пациентът е подозрителен или се страхува от лекаря, тогава грубото палпиране на корема може да предизвика рефлексно мускулно напрежение, което може да се приеме като признак на дразнене на перитонеума. Освен това такова напрежение няма да позволи например да се открие разширен жлъчен мехур, който при деликатен преглед е доста достъпен за палпиране.

Не бива да губите време за физикален преглед, както и за снемане на анамнеза. Дори леките симптоми с подходяща анамнеза могат да бъдат решаващи. При пелвиоперитонит понякога не е възможно да се открият промени в коремната кухина. Ето защо, когато се оплаквате от болки в корема, винаги е необходимо да се проведе ректален и вагинален преглед. Понякога това е единственият начин да се идентифицира перфориран апендицит, дивертикулит, усукване на дръжката на киста на яйчника и др.

Често се обръща голямо внимание на наличието или отсъствието на перисталтични шумове, тяхната природа и тежест. Аускултацията на корема обаче обикновено е неинформативна. Дори и с такива тежки заболявания, подобно на странгулираща чревна непроходимост или перфориран апендицит, перисталтиката може да остане непроменена. Напротив, при обструктивна обструкция силното разтягане и подуване на проксималните тънки черва може да доведе до рязко намаляване на перисталтичните звуци дори при липса на перитонит. Пълна липсаперисталтичните звуци обикновено се появяват само при остър генерализиран химичен перитонит.

Лабораторните показатели за коремна болка понякога са много важни за оценка на състоянието на пациента, но рядко помагат при поставянето на диагнозата. При определяне на индикации за операция никога не трябва да се разчита само на левкоцитоза. Тежка левкоцитоза (повече от 20 000 на μl) възниква при перфорация на кухи органи, остър панкреатит, остър холецистит, пелвиоперитонит и чревен инфаркт. Въпреки това, често при перфорация на кухи органи броят на левкоцитите е нормален. Съдържанието на червени кръвни клетки е малко по-важно, особено когато се посочва анамнеза за анемия.

Анализът на хематокрита и урината ви позволява да оцените степента на дехидратация и адекватността на попълване на течности. Тестът на урината също може да помогне да се изключи тежко бъбречно заболяване, диабет и инфекции на пикочните пътища. Голямо значениеОсвен това има определяне на BUN, плазмена глюкоза и билирубин. Активността на серумната амилаза вероятно е надценена. Повишава се не само при остър панкреатит, но и при перфорирани язви, странгулирана чревна непроходимост и остър холецистит. Поради това операцията не трябва да се отлага единствено на базата на повишена серумна амилазна активност. Изследването на серумната липаза е малко по-надежден индикатор за панкреатит.

Стойността на коремната рентгенография (в изправено и легнало положение на гърба и настрани) зависи от заболяването. При остър апендицит и удушена външна херния не е необходимо. Въпреки това, в случай на чревна непроходимост, перфорирана язва и много други заболявания, рентгенологичните данни могат да бъдат решаващи. В редки случаи рентгеновото изследване на горната част на стомашно-чревния тракт и преминаването на контрастно вещество (бариев сулфат или водоразтворимо лекарство) през червата може да открие частична обструкция на тънките черва, която не се открива по друг начин. При най-малкото съмнение за обструкция на дебелото черво бариевият сулфат не се предписва перорално. Напротив, бариевата клизма може да предостави ценна информация и винаги трябва да се извършва, освен ако не съществува риск от перфорация на червата. , салпингит), както и при остър апендицит.

За диференциална диагноза на остър холецистит и остър панкреатит се използва сцинтиграфия с 2,6-диметилиминодиоцетна киселина. КТ може да покаже уголемяване на панкреаса, разкъсване на далака, както и удебеляване на стената на дебелото черво и конвергенция на лигавичните гънки към шийката на дивертикула, характерни за дивертикулита.

Понякога дори най-опитният лекар, въпреки че разполага с всички основни лабораторни и инструментални данни, не може да постави диагноза при първия преглед. В същото време, на базата на клинична картинаОбикновено може да се определи дали е необходима спешна операция или не. Ако останат съмнения, пациентът се наблюдава внимателно за известно време, като се преглежда отново. Това обикновено позволява както да се постави диагноза, така и да се определи тактиката на лечение.

Асоциация на лекарите Генерална репетиция(семейни лекари) Руска федерация

Тактиката на общопрактикуващия лекар за синдрома

"Болка в корема"

Методика на създаване

1. Определение

2. Кодове по МКБ-10

3. Епидемиология

4. Рискови фактори и групи

5. Класификация

6. Принципи на диагностика на заболяването при възрастни на амбулаторна база

7. Общи принципи на терапия в амбулаторни условия

8. Остра коремна болка при пациенти в напреднала възраст

9. Остра коремна болка при деца

Библиография

Тактика на общопрактикуващ лекар при синдром на коремна болка

Методика на създаване

Анализът на бази данни, съдържащи информация за клинични насоки, разработени за общопрактикуващи лекари по отношение на синдрома на коремна болка, включително NICE (Национален институт за здраве и високи постижения в грижите, .uk), показа, че базираните на доказателства алгоритми за провеждане на диагностични търсения за този синдром, с висока степен доказателства, към момента липсват. В същото време подобен алгоритъм е важен за общопрактикуващите лекари, особено в онези области, където достъпът до съвременни диагностични методи е ограничен.

Ниво на доказателства - ниво D на доказателства (експертно мнение).

1. Определение

Коремната болка е комплексно усещане, при което непосредственото възприемане на вредни стимули от тялото е съчетано със субективно преживяване, което включва силен емоционален компонент (1).

Силната коремна болка е синдромната диагноза на остър корем и се отнася до всяко внезапно, спонтанно заболяване, което може да изисква спешна операция за лечение. В същото време неоправданото забавяне на диагнозата и лечението се отразява негативно на резултата.

2. Кодове по МКБ-10

R10.0 Остър корем.

Този термин се използва само в рамките на предварителната диагноза.

3. Епидемиология

Няма данни за Руската федерация, тъй като статистиката се събира за отделни заболявания, които могат да причинят остра коремна болка.

4. Рискови фактори и групи.

Поради разнообразието от заболявания, проявяващи се с коремна болка, не е практично да се идентифицират рисковите фактори. Обичайно е да се разграничава група от възрастни хора и деца с редица антомофизиологични и клинични характеристики.

5. Класификация

Най-честите причини за болки в корема (2)

I. Коремна болка, свързана с коремни причини

1. Възпаление на париеталния перитонеум

А. Бактериална инфекция

А. Перфориран апендицит или перфорация на други вътрешни органи

b. Възпалителни заболяваниятазовите органи

Б. Химическо дразнене

А. Перфорирана язва

b. Панкреатит

V. Прием на болкоуспокояващи

2. Механично запушване на кухи вътрешни органи

А. Запушване на тънкото или дебелото черво

Б. Запушване на жлъчните пътища

Б. Запушване на уретера

3. Съдови нарушения

А. Емболия или тромбоза

Б. Съдови руптури

B. Компресия или торсионна оклузия на кръвоносни съдове

Ж. Сърповидно-клетъчна анемия

4. Коремна стена

А. Торзии или сраствания на мезентериума

Б. Нараняване или инфекция на мускулите

5. Разтягане на повърхността на вътрешните органи, например, кръвоизлив

А. Чернодробна капсула

Б. Бъбречна капсула

6. Възпаление на вътрешен орган

А. Апендицит

Б. Коремен тиф

В. Тифлит

II. Болка, свързана с екстраперитонеални причини

1. Кардиоторакална болка

А. Остър миокарден инфаркт

Б. Миокардит, ендокардит, перикардит

Б. Застойна сърдечна недостатъчност

Ж. Пневмония

D. Белодробна емболия

E. Плевродиния

J. Пневмоторакс

Z. Емпиема

I. Заболявания на хранопровода, спазъм, разкъсване, възпаление

2. Урологични причини

А. Торзия на тестисите

Б. Остра задръжка на урина

3. Гинекологични причини

А. Извънматочна бременност

Б. Руптура на киста на яйчника / усукване на дръжката на кистата / салпингоофорит

Б. Торзия на крака / некроза на миоматозния възел

III. Метаболитни причини

3. Хиперлипидемия

4. Хиперпаратироидизъм

5. Остра надбъбречна недостатъчност

6. Фамилна средиземноморска треска

7. Порфирия

8. Дефицит на C-1 естеразен инхибитор (ангиоедем)

IV. Неврологични/психиатрични причини

1. Херпес зостер

2. Tabes dorsalis

3. Каузалгия

4. Ишиас

5. Притискане на гръбначния мозък или нервните коренчета

6. Функционални нарушения

7. Психични разстройства

V. Токсични причини

1. Отравяне с олово

2. Ухапвания от насекоми или животни (ухапване от паяк Черна вдовица, ухапване от змия)

VI. Несигурни механизми

1. Отказ от наркотици

2. Топлинен удар

Класификацията на болката по локализация ни позволява да определим обхвата диференциална диагноза (2).

Маса 1.

Причини за коремна болка в зависимост от местоположението

Десен хипохондриум	Епигастриума	Горен ляв квадрант
Холецистит холангит Панкреатит Пневмония/плеврален емпием Плеврит/плевродиния Поддиафрагмален абсцес Синдром на Budd-Chiari	Пептична язва Панкреатит Инфаркт на миокарда Перикардит Разкъсана аневризма на аортата Езофагит	Инфаркт на далака Разкъсване на далака Абсцес на далака Стомашна язва Панкреатит Поддиафрагмален абсцес
Долен десен квадрант	Област на пъпа	Долен ляв квадрант
Апендицит Салпингит Ингвинална херния Извънматочна бременност Нефролитиаза Мезентериален лимфаденит	Ранен признак на апендицит Гастроентерит Чревна непроходимост Разкъсана аневризма на аортата	дивертикулит Салпингит Ингвинална херния Извънматочна бременност Нефролитиаза Възпалителни заболявания на червата
Дифузна нелокализирана болка
Гастроентерит Мезентериална исхемия Чревна непроходимост Синдром на раздразнените черва перитонит Фамилна средиземноморска треска Метаболитни заболявания Психични заболявания

ГЕРБ - гастроезофагеална рефлуксна болест

6. Принципи на диагностика на заболяването в амбулаторни условия

За да се определи нивото на спешност на грижите и да се определи диагностичният подход при работа с пациенти с коремна болка, е необходимо да се отговори на някои от най-важните клинични въпроси: Дали този пациент е критично болен? Има ли пациентът набор от симптоми, които съответстват на известната клинична картина на заболяването? Има ли специални условия (рискови фактори), които затрудняват определянето критични състоянияили някакъв болестен процес?

Пациенти с коремна болка, които се представят с критично заболяване, се нуждаят от едновременна реанимация и бърза оценка. Стабилните пациенти се подлагат на стандартна оценка с анамнеза и физикален преглед за оценка на състоянието им. Ако по време на оценката се забележат специфични модифициращи фактори (напр. имунодефицит), може да са необходими алтернативни тестове или диагностични оценки.

Критично състояние на пациента

Критично болните пациенти се нуждаят от стабилизиране преди поставяне на клинична диагноза. Въпреки че общият външен вид на пациента предоставя важна информация за силата на болката и определя нуждите от лечение на болката, интензивността на коремната болка може да няма връзка с тежестта на заболяването. Пациентите в екстремни възрастови групи изискват специално внимание, силна болкас бързо начало, нарушени жизнени показатели, дехидратация и данни за засягане на вътрешни органи (напр. бледност, изпотяване, повръщане).

Снемане на анамнеза

Важно е да се получи ясно описание на самата болка.

Трябва да се отбележи:

фактори, провокиращи/усилващи болката,

фактори, които облекчават болката

качествени характеристики на болката,

излъчване на болка,

свързани симптоми,

временни характеристики на болката,

какви лекарства приема пациентът за облекчаване на болката.

Кратка история също трябва да вземе предвид:

съпътстващи или минали заболявания (диабет, сърдечно заболяване, хипертония, чернодробно заболяване, бъбречни заболявания, имунна недостатъчност, полово предавани инфекции),

история на коремна хирургия,

наследствени заболявания,

гинекологична история (бременност, раждане, аборт, спонтанни аборти, извънматочна бременност, дати на последна менструация),

социалната история включва навици (тютюн, алкохол, наркотици), професия, контакт с токсични вещества, житейски обстоятелства (бездомен, самотен, други членове на семейството на пациента с подобни симптоми, наличие на печка и др.),

рецепция лекарства(антикоагуланти, стероиди, имуносупресори, ацетилсалицилова киселина/ нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици, лаксативи, аналгетици, лекарства за подобряване на плодовитостта, вътрематочни устройства, лекарства за химиотерапия),

алергични реакции,

пътуване извън региона,

всички скорошни наранявания.

Попитайте пациента за предишни епизоди на подобна коремна болка, диагноза и лечение. Ако е възможно, е необходимо да се запознаете с резултатите от предишни изследвания и изследвания, но това не трябва да отлага спешните мерки, ако има индикации за тях. Допълнителна информация можете да получите от медицински персонал, членове на семейството и социални работници.

Естеството на болката.Откриването на естеството и локализацията на болката ви позволява да стесните диагностичното търсене (Таблица 2).

Таблица 2.

Характеристики на коремна болка при общи заболявания (3)

Типичен характер на болката	Типична локализация на болката	Типична етиология
Внезапно и болезнено	Десен горен квадрант	Жлъчни колики
	Дифузен или локализиран в епигастриума	Перфорирана язва
	В средните части на корема с възможна ирадиация към гърба	Разкъсана аневризма на аортата
	В страничните области или долните квадранти с възможна ирадиация към слабините	Бъбречна колика
	Зад гръдния кош или в епигастриума	Инфаркт на миокарда
Силен и упорит с остро начало	В епигастриума с възможна ирадиация към гърба	Панкреатит
	В средните части на корема	Синдром на абдоминална исхемия
	Хипогастриум	Нарушена извънматочна бременност
Прекъснати и колики с „светли интервали“	В средните части на корема	Запушване на тънките черва
	Хипогастриум	Възпалителни заболявания на червата
Постепенно нарастващ и устойчив	Десен горен квадрант	Остър холецистит Остър холангит Остър хепатит
	Периумбилична област, изместваща се към десния долен квадрант	Остър апендицит Остър салпингит
	Долен ляв квадрант	дивертикулит

Въпреки че местоположението на коремната болка е в основата на първоначалната оценка, свързаните признаци и симптоми също предсказват специфични причини за коремна болка и могат да помогнат за стесняване на диференциалната диагноза.

Липса на апетитпонякога непоследователни и неспецифични оплаквания ранна прояваостро коремно заболяване, като апендицит. Връзката на коремната болка с приема на храна е типична за заболявания на горното ниво на стомашно-чревния тракт, например стомашни язви.

Наличие на повръщанепредполага нарушение на преминаването на храната през стомаха или чревна обструкция: повръщането на храна, изядена предишния ден без жлъчка, може да бъде свързано със стеноза на пилорната част на стомаха; повръщане на жлъчката може да възникне при чревна обструкция на нивото на горните части на тънките черва; обструкцията на проксималните тънки черва обикновено се проявява с неконтролируемо обилно повръщане; повръщането с обструкция на дисталните тънки черва не е толкова изразено; фекалното повръщане е късен признак на чревна непроходимост. Рефлекторното повръщане е свързано със силна болка при бъбречни и чернодробни колики и често не е придружено от гадене. Повръщането поради механична обструкция на тънките черва временно облекчава болката от колики. При липса на облекчение след повръщане, запушване на изолирана бримка на тънките черва, жлъчни или пикочните пътища.

Болката в корема при остра хирургична патология обикновено предшества повръщането, докато при нехирургичната патология е обратното. Повръщането е известен симптом на заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт като синдром на Boerhaave, синдром на Mallory-Weiss, остър гастрит и остър панкреатит.

Промяна в характера на изпражнениятапозволява да се подозира органична чревна патология: липсата на газове или липсата на перисталтика показва чревна обструкция, паралитична чревна обструкция или действие на токсини; наличието на диария по-често се среща при вирусен или бактериален гастроентерит, пелвиоперитонит, абдоминални абсцеси (например апендикуларен); кървава диария може да възникне при улцерозен колит, болест на Crohn, ентероколит, бактериална или амебна дизентерия, исхемични лезии на червата.

Треска. Висока ремитираща температура над 40°C може да възникне при пилефлебит с бактериемия, възпалителни заболявания на тазовите органи, абсцеси от централен произход, пневмония и инфекции на пикочните пътища. Периодичната треска с втрисане може да е проява на остър холангит или пиелит. Умерено висока температура от 39°C до 40°C възниква при перфорация на кух орган или чревна исхемия. Неусложненият апендицит обикновено е придружен от умерена треска (до 38,3 ° C). Важно е да запомните, че нормалната телесна температура не изключва патологичен процес в корема.

Жълтеницапредлага хепатобилиарна патология; хематурия най-често възниква с бъбречна коликаили цистит.

Гинекологична историяе от решаващо значение за диагностициране на извънматочна бременност, овулаторна болка в средата на цикъла, дължаща се на разкъсан фоликул на яйчниците и ендометриоза. Анамнеза за вагинално течение или дисменорея може да показва възпалително заболяване на таза.

Анамнеза за наркотици.Необходими за непрекъснатост на лечението, диагностика на остри заболявания, прогнозиране на възможни усложнения и тяхната профилактика, както и за идентифициране на алергични реакции. Антикоагулантите могат да причинят ретроперитонеален хематом, дуоденален и йеюнуален хематом; оралните контрацептиви могат да доведат до образуване на доброкачествени чернодробни тумори и инфаркт на мезентериалната вена; кортикостероидите могат да маскират клиничните признаци на остър корем, дори дифузен перитонит. Също така е важно да приемате нестероидни противовъзпалителни средства, алкохол, антибиотици, цитостатици, аспирин, антиагреганти, инсулин, добавки с желязо, никотин и да се подложите на курс на лъчева терапия.

Физическо изследване

Оценете функцията на сърцето и белите дробове и измерете кръвното си налягане.

Клиничен преглед

Обърнете внимание на състоянието на кожата на пациента (цвят, температура, тургор, състояние на перфузия, обрив); наличието на промени може да показва хепатобилиарна патология, шок, обща интоксикация, алергични реакции, вирусна инфекция, септицемия.

Огледайте корема за:

уголемяване (асцит, волвулус, обструкция),

образувания, заемащи пространство (хернии, тумори, кисти, аневризми, раздути пикочен мехур, хепатомегалия, спленомегалия),

следоперативни белези (сраствания),

синини (травма, хеморагична диатеза),

данни за чернодробна патология (паякообразни вени, глава на Медуза),

пулсации (аневризма).

Така при паралитична или механична чревна обструкция ще се забележи разтягане на чревните участъци; при асцит, разширяването на корема ще бъде придружено от изпъкналост на страничните участъци, флуктуация, изместване на тъпотата по време на перкусия; с гигантски кисти на яйчниците, флуктуация и е възможно изместване на тъпотата по време на перкусия; дългосрочната бременност е придружена от уголемяване на млечните жлези, омекотяване на шийката на матката, палпиране на плода и понякога слушане на сърдечния му ритъм.

Аускултация

Намалените чревни шумове предполагат паралитичен илеус, мезентериален инфаркт, употреба на наркотици или перитонит. Въпреки това, пациенти с хирургично потвърждение на перитонит поради перфорирана язва често са имали нормални или повишени чревни шумове преди операцията (Tintinalli J.). В ранните стадии на механична чревна непроходимост са възможни повишени перисталтични шумове. Възможно е да се слуша предавателна пулсация или шум на големи артерии, особено ако те са патологични.

Перкусии

Тъпостта на перкуторния звук по средноклавикуларната линия, с изключение на случаите на значително разтягане на червата, позволява да се оцени размерът на черния дроб. Намаляване на размера на черния дроб (набръчкан черен дроб) се наблюдава при прогресираща цироза, увеличаване на размера на черния дроб се наблюдава при хепатит, ранни стадии на чернодробна цироза, първични и метастатични тумори. Нивата на течности и пръскащите звуци предполагат асцит, метеоризъм или чревна непроходимост. Перкусията може да разкрие също увеличение на далака (инфекциозни заболявания), пикочния мехур (задръжка на урина) и патологични образувания на органи (големи кисти, тумори).

палпация

По-голямата част от клиничната информация се получава чрез палпация с помощта на трите средни пръста, като зоната на максимална чувствителност се палпира последна. Защитното напрежение (свиване на коремните мускули в очакване или в отговор на палпация) може да бъде намалено чрез огъване на коленете на пациента. Ако защитното напрежение остане след тази маневра, пациентът може да отпусне корема, като постави ръката на клинициста върху ръката на пациента и го помоли да палпира подробно корема си сам. Обикновено чувствителността е ограничена до един от четирите традиционни квадранта на корема (десен горен, десен долен, ляв горен, ляв долен) и местоположението на болката може да се използва за диференциална диагноза. Често се открива болка, която е по-дифузна и включва повече от един от четирите квадранта на корема. Дразненето на перитонеума може да се съди по твърдостта на корема (неволно предпазно напрежение или рефлекторен спазъм на коремните мускули), с определянето на точката на максимална болка при палпиране на съседни квадранти. Ребаунд болката, когато ръката внезапно се отстрани от предната стена на корема, често считана за незаменимо условие за перитонит, има няколко важни ограничения. При пациенти с перитонит комбинацията от коремна ригидност, болезненост и болка при кашляне обикновено осигурява достатъчна подкрепа за диагнозата, а ребаунд болката предоставя много малко допълнителна информация. Повече от една трета от пациентите с хирургично потвърден апендицит нямат симптоми на перитонеално дразнене. Възможни са фалшиво положителни резултати от теста за перитонеални феномени поради неспецифична реакция на стрес (4).

Оценка на пулсации коремна аортанеобходимо при пациенти, особено в групата над 50 години, които идват с внезапна поява на болка в корема, страничните части на корема и кръста. Палпацията не може надеждно да изключи аневризма на коремната аорта, но откриването на дилатация на аортата трябва да увеличи спешността, с която трябва да се извършат медицинско изобразяване или операция като следваща стъпка, в зависимост от хемодинамичната стабилност.

Изследване на органи репродуктивна системаи ректума

сред жените, гинекологичен преглед, подобно на теста за бременност, може да предостави допълнителна информация. При оценка на болката в долната част на корема при жени в репродуктивна възраст трябва да се извърши гинекологичен преглед.

Едностранната болка и палпацията на образуване, заемащо пространство, са признаци на пиосалпинкс, пиовар или усукване на дръжката на яйчниковата киста. Болката при изместване на шийката на матката е характерна за възпалителни заболявания на матката и придатъците. Болката при палпиране на нодуларна матка, особено на фона на безплодие, показва ендометриоза. Надвисването на задния вагинален форникс е характерно за хемоперитонеума или натрупването на възпалителен ексудат и служи като индикация за неговата диагностична пункция. Ако се открие несъсирваща кръв или гной, диагнозата става ясна. При мъжете изследването на тестисите и простатата също е важно.

Ректалното изследване не повишава диагностичната точност отвъд това, което вече е получено от други компоненти на физикалния преглед. Основната стойност на ректалното изследване е да открие кървави изпражнения или мелена.

Лабораторна оценка

Целевият подход към избора на лабораторни тестове може да намали времето и да спести ресурси. Важно е да знаете предварително как информацията, получена от лабораторията, ще помогне за диференциална диагноза или как ще се промени планът за лечение. Важно е да запомните това лабораторните изследвания не заместват анамнезата и клиничния преглед.

Няма доказателства в подкрепа на полезността на рутинните лабораторни тестове за абдоминална патология. Лабораторната информация сама по себе си не означава диагноза. Броят на левкоцитите сам по себе си не може да изключи хирургично заболяване. Клиницистите трябва да са наясно с ограниченията на лабораторните изследвания. По този начин сред пациентите с остра мезентериална исхемия до 25% имат нормални серумни концентрации на лактат при първоначално изследване. Голямо проучване на пациенти с остър панкреатит показа, че серумната липаза е 90% чувствителна и 93% специфична при представяне в спешното отделение (5).

Образна диагностика

Образната диагностика не може да замести анамнезата и физикалния преглед. Не всички пациенти с коремна болка се нуждаят от образна диагностика. Освен това, ако клиничното впечатление е, че необходимостта от операция е очевидна, не трябва да се чака образна диагностика преди консултация с хирург (Таблица 3) (6, 7).

Локализация на болката	Метод на визуализация
Десен горен квадрант
Горен ляв квадрант
Десен горен квадрант	КТ с интравенозен контраст
Долен ляв квадрант	КТ с перорален или интравенозен контраст
Супрапубична област

КТ = компютърна томография; Ехография = ултразвуково изследване.

При липса на съмнение за перфорация или обструкция, обикновеният коремен филм е с ограничена полза. Ултразвукът може да бъде по-чувствителен тест за откриване на свободен въздух, отколкото комбинацията от изправен и ляв страничен декубитус (93% срещу 79%), но това зависи силно от оператора и може да бъде ограничено от затлъстяването. Ултразвукът е предпочитаният метод за оценка на заболяванията жлъчните пътища. За потвърждаване на остър холецистит или жлъчна дискинезия при липса на патология при ултразвук се препоръчва холесцинтиграфия (8, 9).

Подходящото използване на КТ на корема подобрява диагнозата и намалява използването на болнични ресурси. КТ е много по-точен от ултразвука, но липсата на патология в данните от КТ не изключва възможността за сериозна патология.

ЕКГ трябва да се направи на всички пациенти с болка в горната част на корема, особено ако пациентът е на възраст над 40 години.

Особени състояния (рискови фактори), които затрудняват диагностицирането на заболявания

Високорисковите групи включват: пациенти с когнитивни увреждания, деменция, интоксикация, психоза, умствена изостаналост, аутизъм; пациенти, които не могат да общуват ефективно поради афазия или езикови бариери; пациенти, при които физическите или лабораторните находки може да са минимални (възрастни) или окултни (пациенти с увреждане на гръбначния мозък); пациенти без далак; пациенти с неутропения; пациенти след трансплантация; пациенти, чиито имунната системаувредени (човешки имунодефицитен вирус; хронично бъбречно заболяване, диабет, чернодробна цироза, хемоглобинопатии, недохранване, злокачествени заболявания, автоимунни заболявания, микобактериална инфекция), както и пациенти, приемащи имуносупресивна или имуномодулираща терапия.

7. Общи принципи на терапия в амбулаторни условия

На доболничния етап при съмнение за остър корем

Не хранете пациента през устата.

Дайте кислород, ако е необходимо.

Установете интравенозно приложение на течности, ако има налично оборудване; Ако има признаци на шок, направете това незабавно.

Ако имате опит, поставете назогастрална сонда, ако има такава. силно повръщане, признаци на чревна непроходимост или при тежки пациенти, когато има опасност от аспирация.

Не се допуска предписване на НСПВС за облекчаване на болката

Антиеметици: Ако е възможно, избягвайте употребата им като симптоматично лечениебез да се взема предвид диагнозата в амбулаторни условия. При тежко гадене и повръщане е възможно интравенозно приложение на ондасетрон и метоклопрамид.

Антибиотици: ако се подозира сепсис, перитонит или тежка инфекция на пикочните пътища. Цефалоспорините от IV поколение в комбинация с метронидазол обикновено се използват при съмнение за перитонит.

При наличие на съвет от медицински специалисти, организирайте спешна консултация с хирург/гинеколог.

При съмнение за ОКС е показана спешна ЕКГ.

Хоспитализирайте при съмнение за остри заболявания на коремните органи.

„Червени знамена“ (подозрения за животозастрашаващи състояния) (10)

Хипотония (САН под 90 mmHg)

Объркване/нарушено съзнание.

Признаци на шок.

Общо тежко състояние / сепсис.

Признаци на дехидратация.

Дъсковиден корем.

Пациентът е напълно неподвижен или пациентът се гърчи от болка.

Липса или промяна на чревните звуци.

Връзка с патология на тестисите.

Има неволно коремно напрежение/перитонеално дразнене.

Болка при перкусия.

Повръщане на кръв/мелена или потвърждаване на последното при дигитален ректален преглед.

Подозрение за нехирургична причина за коремна болка.

8. Остра коремна болка при пациенти в напреднала възраст

Острата коремна болка (обикновено дефинирана като болка, продължаваща по-малко от една седмица) е често срещано оплакване сред по-възрастните пациенти. Те съставляват около една четвърт от пациентите, сред пациентите над 50 години, които постъпват в отделението спешна помощ. Клиничната изява на пациенти в напреднала възраст с коремна болка може да бъде много различна от тази на по-млади пациенти. По-възрастните пациенти са склонни да имат по-малко оплаквания и по-неспецифични симптоми. Освен това при пациенти в напреднала възраст с коремна болка трябва да се има предвид необходимостта от по-широка диференциална диагноза. Възрастните пациенти може да се забавят в търсенето на помощ, защото се страхуват от загуба на независимост, страх да не оставят членове на семейството и домашни любимци без грижи или страх от болници или смърт. Алгоритъмът за лечение на пациенти в напреднала възраст с коремна болка е показан на схема 1.

Лечение на пациенти в напреднала възраст с коремна болка

Обстойно снемане на анамнеза:

Основни оплаквания (треска, излъчваща болка, гадене, повръщане, анорексия, мелена, дизурия)

Предишни операции

Прием на лекарства

Съпътстващи заболявания (ССЗ, диабет, хипертония)

Пушене и пиене на алкохол

Физическо изследване

Стандартни изследвания, включително идентифициране на наличието на белези, херния, пулсиращи образувания, кръвоизливи, наличие на пулс в бедрото и периферните съдове, пулсация на съдовете на горните и долните крайници.

Лабораторните изследвания обикновено включват:

Клиничен кръвен тест, електролити, тест за чернодробна функция, тест за бъбречна функция, тест за амилаза/липаза, общ анализурина, сърдечни ензими

9. Остра коремна болка при деца

Болката в корема при деца, както и при пациенти в напреднала възраст, има редица характеристики (Таблици 4-6).

Таблица 4.

Причини за остра коремна болка при деца

Стомашно-чревни причини	Урогенитални причини	Лекарства и токсини
Гастроентерит	Инфекции на пикочните пътища	Еритромицин
Апендицит	Камъни в урината	салицилати
Мезентериален лимфаденит	дисменорея	Оловно натравяне
	Болкоуспокояващи
Нараняване на корема		Белодробни причини
Чревна непроходимост	Заплашен аборт	Пневмония
перитонит	Извънматочна бременност	Патология на диафрагмата
Хранително отравяне	Торзия на яйчник/тестис
Пептична язва	Ендометриоза	Смесени причини
Дивертикул на Мекел	Хематоколпос	Бебешки колики
Възпалителни заболявания на червата	Метаболитни нарушения	Функционална болка
непоносимост към лактоза	Диабетна кетоацидоза	фарингит
Черен дроб, далак и жлъчен чревен тракт	Хипогликемия	Оток на Квинке
	Порфирия	Наследствени заболявания
Холецистит	Остра надбъбречна недостатъчност	Средиземноморска треска
Холелитиаза	Хематологични заболявания
Инфаркт на далака	Сърповидно-клетъчна анемия
Разкъсване на далака	Пурпура на Хенох-Шонлайн -
Панкреатит

Таблица 5.

Алгоритъм за оценка на остра коремна болка при деца

	Малтретиране
	Случайно нараняване
Треска	Инфекция на пикочните пътища
	фарингит
	Гастроентерит
	Мезентериален лимфаденит
	Пневмония
	Апендицит
Данни за сърповидноклетъчна болест	Сърповидно-клетъчна анемия
Болка в лявата част на корема
	Торзия на яйчник/тестис
	Прием на лекарства
Преместване на болката от центъра на корема надясно	Апендицит
	Торзия на яйчник/тестис
	Мезентериален лимфаденит
	Прием на лекарства
Контакти с болни хора	Хранително отравяне
	Гастроентерит
Сексуална активност	Възпалителни заболявания на малкия таз
	Извънматочна бременност
Бледност/пурпура	Хемолитична уремичен синдром
	Пурпура на Хенох-Шонлайн
Кръв в изпражненията	Възпалителни заболявания на дебелото черво
	Хемолитичен уремичен синдром
	Пурпура на Хенох-Шонлайн
	Гастроентерит
Хематурия	Камъни в бъбреците
	Травма на бъбреците
	Инфекция на пикочните пътища
Данни за обструкция	Малформации
	Инвагинация
	Волвулус

Таблица 6.

Диференциална диагноза на остра коремна болка в зависимост от възрастта

Раждания преди 1г	От 2 до 5 години	От 6 до 11 години	От 12 до 18 години
Бебешки колики Гастроентерит Инфекции на пикочните пътища Инвагинация удушена херния Болест на Hirschsprung	Гастроентерит Апендицит Инфекции на пикочните пътища Инвагинация Волвулус фарингит Сърповидно-клетъчна анемия Пурпура на Хенох-Шонлайн Мезентериален лимфаденит	Гастроентерит Апендицит Функционална болка Инфекции на пикочните пътища фарингит Пневмония Сърповидно-клетъчна анемия Пурпура на Хенох-Шонлайн Мезентериален лимфаденит	Апендицит Гастроентерит дисменорея Прием на болкоуспокояващи Възпалителни заболявания на тазовите органи Заплашен аборт Извънматочна бременност Торзия на яйчник/тестис

Показания за консултация с хирург при деца с остра коремна болка

Силна или влошаваща се коремна болка с прогресивно влошаване на общото състояние

Повръщане с петна от жлъчка или миризма на изпражнения

Неволно защитно напрежение на коремната стена / ригидност

Защитна реакция при повърхностна палпация

Подуване на корема с дифузен тимпанит

Признаци на остра загуба на течност или кръв в коремната кухина

Значителни наранявания на корема

Предполагаем хирургична причинаболка

Болка в корема без видима етиология

Библиография

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроентерология. Национално лидерство. Кратко издание. GEOTAR-Медия. 2013. 480 стр.

Longo D., Fauci A., Kasper D., Hauser S. et al. Принципите на вътрешната медицина на Харисън, 18 издание, McGraw-Hill, 2011 г. 4012 стр.

Стилман, Р.М. Обща хирургия. Преглед и оценка / Р.М. Стилман. - 3-то изд. Appleton and Lange, 1988. 438 p.

McKean S.C., Ross J.J., Dressler D.D., Brotman D.J., Ginsberg J.S. Принципи и практика на болничната медицина. 1 издание. Макгроу-Хил. 2012. 2310 стр.

Fitch M.T. Полезност и ограничения на лабораторните изследвания В: Cline D, Stead LG, eds. Абдоминални спешни случаи. Ню Йорк: McGraw-Hill Medical; 2008: 18-22.

Cartwright SL, Knudson MP. Оценка на остра коремна болка при възрастни. Семеен лекар. 2008 г.; 77:971-978.

Stern S.D.C., Cifu A.S., Altkorn D. Симптом до диагностика: Ръководство, основано на доказателства, 2 издание. Макгроу-Хил. 2010. 504 стр.

Greenberger N.J., Blumberg R.S., Burakoff R. ТЕКУЩА диагноза и лечение: гастроентерология, хепатология и ендоскопия, 2 издание. Макгроу-Хил. 2012. 624 стр.

ПРАКТИКА 2013 1. Методика на създаване При ...

1. Клинични препоръки при кожни тумори в работата на общопрактикуващия лекар 2014г

   Есе

   ... лекари общ практики(семейство лекари КЛИНИЧНА ПРЕПОРЪКИТУМОРИ НА КОЖАТА В РАБОТА ЛЕКАР ОБЩА СУМА ПРАКТИКИ 2014 ... Повече ▼че е лековито тактика при... гръб, гърди, стомаха, длани), ... с диспластични синдромнаблюдението е допустимо...

2. Асоциацията на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация проект на клинични насоки за общопрактикуващи лекари инфекциозна диария

   Документ

   Асоциация лекари общ практики(семейство лекари) ПРОЕКТ на Руската федерация КЛИНИЧНА ПРЕПОРЪКИЗА ЛЕКАРИ ОБЩА СУМА ПРАКТИКИИНФЕКЦИОЗНА ДИАРИЯ 2014 2. ... (гадене, повръщане, болка V стомаха, спазми, главоболие болка, мускулест болка, нарушения на съзнанието). ...

3. Асоциацията на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация изготвя клинични препоръки за общопрактикуващите лекари за инфекции на пикочните пътища при деца, възрастни, бременни жени: цистит, пиелонефрит, асимптоматична бактериурия

   Документ

   ... лекари общ практики(семейство лекари) ПРОЕКТ на Руската федерация КЛИНИЧНА ПРЕПОРЪКИЗА ЛЕКАРИ ОБЩА СУМА ПРАКТИКИИнфекции... (напр. при синдром"слива" корема“, везикоуретерална... и по-нататъшно развитие тактикауправление на пациента). 9. ...