Постепенна базисна терапия на бронхиална астма. Лечение на бронхиална астма - принципи на лечение. Характеристики на поетапното лечение в детска възраст

Бронхиалната астма е сериозно заболяване, което изисква внимателен избор на лечение. В този случай лекарят взема предвид наличието на задушаване, атаки, тежестта и хода на заболяването. Стъпковата терапия за бронхиална астма ви позволява да вземете предвид тези аспекти, както и други. свързани проблемив здраве.

Бронхиалната астма може да се появи по различни начини. Независимо от тежестта на заболяването и какви симптоми се проявява, то се класифицира като заболяване на дихателната система. Астмата се характеризира с някои симптоми на обструктивен бронхит и синдром на бронхиална хиперактивност.

В зависимост от стадия на заболяването, неговата тежест варира. Това е, което влияе върху избора на терапия. Поетапният подход към лечението ви позволява да контролирате хода на заболяването.

За този метод се използва минимална доза лекарства, която се увеличава в случаите на влошаване на тежестта на заболяването. Ако има подобрение в състоянието на пациента и промени в лечението, дозата на лекарствата се намалява.

Методът на поетапната терапия помага за контролиране на рецидивите на заболяването и елиминира факторите, които ги провокират. Това лечение се основава на използването на противовъзпалителни лекарства. Ако формата на заболяването е първоначална, атаките са спорадични, тогава се използва недокромил натрий или натриев кромогликат. При по-тежки случаи се използва инхалатор с бета-2 агонист.

Лечението на заболяването се извършва амбулаторно. Най-често не достига до болнично лечение. Единственото изключение е критично състояниетърпелив.

Основните принципи на тази техника включват:

• навременна корекция на терапията - дозировка, медикаменти и др.;
• избор на най-подходящите лекарства с участието на самия пациент, както и, ако е необходимо, на неговите близки;
• постоянно наблюдение на състоянието на пациента и хода на заболяването;
• ако няма видим ефект или състоянието на пациента се влоши, преминете към по-високо ниво на терапия;
• ако състоянието на пациента се подобри и се наблюдава ремисия, дозата се намалява и се преминава към по-ниско ниво на терапия;
• при среден етаплечението на заболяванията започва с втория етап на терапията - основата;
• ако заболяването не е наблюдавано и контролирано преди това, тогава терапията започва от третия стадий;
• Ако е необходимо (начало на атаки, задушаване), се предписват спешни лекарства.

Всеки етап от терапията включва индивидуален подбор на лекарства, редовна диагностика на състоянието и известен контрол върху хода на заболяването.

Пет стъпки на терапия

Лечението се избира в зависимост от стадия на диагностицираното заболяване. Ако неочаквано настъпи обостряне, преднизолонът се включва в комплексната терапия.

В зависимост от тежестта на бронхиалната астма се разделят на пет етапа на терапия.

Първи етап

Първият етап от терапията отговаря най-много лек стадийзаболявания. В този случай не се изисква употребата на тежки лекарства. В някои случаи се препоръчва приемането на бронходилататори няколко пъти на ден преди атаки. Те включват фенотерол, салбутамол. В случаите, когато симптомите са се увеличили и е необходимо увеличаване на дозата, преминете към следващия етап от лечението.

Втори етап

На този етап се постигат ежедневни терапевтични ефекти. Има ежедневен прием на агонист-2-адренергични рецептори, антилевкотриени. Инхалаторите също се препоръчват за ежедневна употреба. В случай на рецидиви терапията се допълва с глюкокортикоиди. Те предотвратяват влошаване на състоянието на пациента, поради което се предписват в началото на етапа.

Трети етап

IN в такъв случайИзползва се основна терапия. Противовъзпалителни лекарства и глюкокортикоиди също се използват чрез вдишване. Също така е възможно да се използва Salmeterol или друг аналог на бета-адренергичен агонист за дългосрочен ефект.

Четвърти етап

Тази тактика на лечение се използва при тежко заболяване. Дозировката на глюкокортикоидите е доста висока и се комбинира с бронходилататори. Приемат се ежедневно. Освен това могат да бъдат предписани: теофилин, преднизолон, ипратропиум бромид, метилпреднизолон. Тъй като дозите лекарстваса високи, те се приемат строго под наблюдението на лекар.

Пети етап

Този етап се характеризира с продължителна и тежка терапия. Използват се инхалации с краткодействащи глюкокортикоиди и инхалатори с дългодействащи бронходилататори. Без да се отменят инхалационните ефекти, преднизолонът също се приема редовно.

Нюансите на придвижването с едно стъпало по-надолу

Всеки път, когато преминете на по-ниско ниво в този режим на лечение, е необходим пълен медицински преглед. Той включва медицински преглед и редица лабораторни изследвания, които ще помогнат за оценка на състоянието на пациента. Ако пациентът е в ремисия повече от 3 месеца, тогава нивото на терапията се намалява.

Ако лечението започне от етап 4 или 5, както и при приемане на стероидни хормонални лекарства, може да настъпи по-рано намаляване на степента на терапия. Но в същото време пациентът трябва да се подложи на стабилна терапия.

Характеристики на поетапното лечение в детска възраст

Спенсър се използва за прилагане на лекарства на дете. Това устройство помага за по-пълно разпръскване на лекарството. В изключително тежки случаи могат да се използват адренергични стимуланти под формата на инхалации или бронходилататори. За да се предотврати появата на атаки, т.е предпазни мерки, терапевтични действиятрябва да се извършва ежедневно по схема, предписана от лекаря.

В някои случаи лекарствата се предписват под формата на прах или течност.

Основната първоначална цел при лечението на бронхиална астма при деца е премахването на симптомите. За това преднизолон се използва в продължение на 4-5 дни.

В този случай трябва внимателно да наблюдавате дозировката. Увеличаването му може да се случи само по лекарско предписание, ако има видимо влошаване на състоянието на малкия пациент.

В случаите, когато детето има тежка или умерена бронхиална астма, те се предписват малки дозиглюкокортикоиди в кратки курсове. Ако се появят атаки, се препоръчва да се вдишват адренергични стимуланти през пулверизатор.

При отиване към лека формаЗаболяването изисква тримесечна диагностика на състоянието. За да направите това, на всеки 3-4 месеца пациентът трябва да премине медицински преглед, въз основа на резултатите от който лекуващият лекар коригира дозировката на лекарствата. В случай на ремисия в рамките на 3 месеца, пациентът се прехвърля на по-ниско ниво на терапия. Подобна поетапна терапевтична стратегия се провежда до постигане на ремисия или стабилно добро състояние. В този случай можете напълно да спрете приема на лекарства, но само след консултация с Вашия лекар. Единственото изключение от това са превантивните мерки по време на сезонни обостряния. През тези периоди се препоръчва прием на натриев кромогликат.

Също така кога лека формазаболявания, лекарят може да предпише имуномодулатори. Предлагат се на малки специалисти, които са имали период на ремисия над 1 година.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, придружено от тяхната хиперреактивност, която се проявява с повтарящи се епизоди на задух, затруднено дишане, стягане в гърдите и кашлица, настъпващи предимно през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но не постоянна бронхиална обструкция, която е обратима или спонтанно, или с лечение.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Разпространението на бронхиалната астма в общата популация е 4-10%, а сред децата - 10-15%. Преобладаващ пол: деца под 10 години - мъжки, възрастни - женски.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Най-голямо практическо значение имат класификациите на бронхиалната астма според етиологията, тежестта и характеристиките на проявата на бронхиална обструкция.

Най-важното разделяне на бронхиалната астма на алергични (атопични) и неалергични (ендогенни) форми, тъй като специфични методи, които не се използват в неалергичната форма, са ефективни при лечението на алергична бронхиална астма.

Международна класификация на болестите, десета ревизия (МКБ-10): J45 - Бронхиална астма (J45.0 - Астма с преобладаване на алергичен компонент; J45.1 - Неалергична астма; J45.8 - Смесена астма), J46. - Астматичен статус.

Тежестта на бронхиалната астма се класифицира според наличието клинични признаципреди започване на лечението и/или количеството дневна терапия, необходимо за оптимален контрол на симптомите.

◊ Критерии за тежест:

♦ клинични: брой нощни пристъпи за седмица и дневни за ден и седмица, тежест на физическата активност и нарушения на съня;

♦ обективни показатели за бронхиална проходимост: форсиран експираторен обем за 1 s (FEV 1) или пиков експираторен поток (PEF), дневни колебания на PEF;

♦ терапия, получена от пациента.

◊ В зависимост от тежестта има четири стадия на заболяването (което е особено удобно по време на лечението).

♦ сцена 1 : светлина прекъсващ (епизодичен) бронхиална астма. Симптомите (кашлица, задух, хрипове) се появяват по-рядко от веднъж седмично. Нощните атаки не повече от 2 пъти месечно. По време на междупристъпния период няма симптоми, белодробната функция е нормална (FEV 1 и PEF повече от 80% от очакваните стойности), дневните колебания в PEF са по-малко от 20%.

♦ сцена 2 : светлина упорит бронхиална астма. Симптомите се появяват веднъж седмично или по-често, но не всеки ден. Нощните атаки по-често от 2 пъти месечно. Екзацербациите могат да попречат на нормалната активност и сън. PEF и FEV1 извън пристъп са повече от 80% от необходимите стойности, дневните колебания в PEF са 20-30%, което показва нарастваща реактивност на бронхите.

♦ сцена 3 : упорит бронхиална астма средно аритметично степени земно притегляне. Симптомите се появяват ежедневно, екзацербациите нарушават активността и съня и намаляват качеството на живот. Нощните атаки се случват повече от веднъж седмично. Пациентите не могат без ежедневен прием на β2-адренергични агонисти кратко действие. PEF и FEV1 са 60-80% от необходимите стойности, колебанията в PEF надвишават 30%.

♦ сцена 4 : тежък упорит бронхиална астма. Постоянни симптомипрез деня. Чести са обострянията и нарушенията на съня. Проявите на заболяването ограничават физическата активност. PEF и FEV1 са под 60% от очакваните стойности дори извън атака, а дневните колебания в PEF надвишават 30%.

Трябва да се отбележи, че тежестта на бронхиалната астма може да се определи с помощта на тези показатели само преди началото на лечението. Ако пациентът вече получава необходимата терапия, трябва да се вземе предвид нейният обем. Ако пациентът клинична картинаотговаря на стадий 2, но в същото време получава лечение, съответстващо на стадий 4, той е диагностициран с тежка бронхиална астма.

Фази на бронхиалната астма: екзацербация, затихваща екзацербация и ремисия.

♦ Астматик състояние (състояние астматичен) - сериозно и животозастрашаващо състояние - продължителен пристъп на експираторно задушаване, който не се облекчава от конвенционалните антиастматични лекарства в рамките на няколко часа. Различават се анафилактични (бързо развитие) и метаболитни (постепенно развитие) форми на астматичен статус. Клинично се проявява със значителни обструктивни нарушения до пълно отсъствиебронхиална проводимост, непродуктивна кашлица, тежка хипоксия, повишаване на резистентността към бронходилататори. В някои случаи са възможни признаци на предозиране на β2-агонисти и метилксантини.

Според механизма на бронхиалната обструкция има: следните формибронхиална обструкция.

◊ Остра бронхоконстрикция поради спазъм на гладката мускулатура.

◊ Подостра бронхиална обструкция поради оток на лигавицата на дихателните пътища.

◊ Склеротична бронхиална обструкция поради склероза на бронхиалната стена с продължително и тежко протичане на заболяването.

◊ Обструктивна бронхиална обструкция, причинена от нарушено отделяне и промени в свойствата на храчките, образуване на слузни тапи.

ЕТИОЛОГИЯ

Има рискови фактори (причинно значими фактори), които предопределят възможността за развитие на бронхиална астма, и провокатори (тригери), които реализират тази предразположеност.

Най-значимите рискови фактори са наследствеността и контактът с алергени.

◊ Вероятността от развитие на бронхиална астма е свързана с генотипа на човека. Примери за наследствени заболявания, придружени от прояви на бронхиална астма, са повишено производство на IgE, комбинация от бронхиална астма, назална полипоза и непоносимост към ацетилсалицилова киселина (аспиринова триада), свръхчувствителност на дихателните пътища, хипербрадикининемия. Генният полиморфизъм при тези условия определя готовността на дихателните пътища за неадекватно възпалителни реакциив отговор на отключващи фактори, които не причиняват патологични състояния при хора без наследствена предразположеност.

◊ От алергени най-висока стойностимат отпадъчни продукти от домашни акари ( Дерматофагоиди птеронисинусИ Дерматофагоиди фарини), спори на плесени, растителен прашец, пърхот, компоненти на слюнката и урината на някои животни, птичи пух, алергени от хлебарки, хранителни и лекарствени алергени.

Провокиращи фактори (тригери) могат да бъдат инфекции на дихателните пътища (предимно остри респираторни вирусни инфекции), прием на β-блокери, замърсители на въздуха (серни и азотни оксиди и др.), студен въздух, физическа активност, ацетилсалицилова киселинаи други НСПВС при пациенти с индуцирана от аспирин бронхиална астма, психологически, екологични и професионални фактори, силни миризми, тютюнопушене (активно и пасивно), съпътстващи заболявания (гастроезофагеален рефлукс, синузит, тиреотоксикоза и др.).

ПАТОГЕНЕЗА

Патогенезата на бронхиалната астма се основава на хронично възпаление.

Бронхиалната астма се характеризира със специална форма на възпаление на бронхите, което води до образуването на тяхната хиперреактивност ( свръхчувствителносткъм различни неспецифични стимули в сравнение с нормата); Водещата роля във възпалението принадлежи на еозинофилите, мастоцитите и лимфоцитите.

Възпалените хиперреактивни бронхи отговарят на тригерите със спазъм на гладката мускулатура на дихателните пътища, хиперсекреция на слуз, оток и възпалителна клетъчна инфилтрация на лигавицата на дихателните пътища, което води до развитие на обструктивен синдром, клинично изявен като пристъп на задух или задушаване .

. ◊ Ранната астматична реакция се медиира от хистамин, простагландини, левкотриени и се проявява с контракция на гладката мускулатура на дихателните пътища, хиперсекреция на слуз и оток на лигавицата.

. ◊ Късна астматична реакция се развива при всеки втори възрастен пациент с бронхиална астма. Лимфокините и други хуморални фактори предизвикват миграцията на лимфоцити, неутрофили и еозинофили и водят до развитие на късна астматична реакция. Медиаторите, произведени от тези клетки, могат да увредят епитела на дихателните пътища, да поддържат или активират процеса на възпаление, да стимулират аферентния нервни окончания. Например, еозинофилите могат да секретират повечето от основните протеини, левкотриен С4, макрофагите са източници на тромбоксан В2, левкотриен В4 и фактор, активиращ тромбоцитите. Т-лимфоцитите играят централна роля в регулацията на локалната еозинофилия и появата на излишък от IgE. В бронхиалната промивна течност на пациенти с атопична астма се увеличава броят на Т-хелперните клетки (CD4 + лимфоцити).

. ♦ Профилактично назначениеβ2-адренергичните агонисти блокират само ранната реакция, а инхалаторните GC лекарства блокират само късната. Кромоните (напр. недокромил) действат и върху двете фази на астматичния отговор.

. ◊ Механизмът на развитие на атопична бронхиална астма е взаимодействието на антиген (Ag) с IgE, активиране на фосфолипаза А 2, под влиянието на което арахидоновата киселина се отцепва от фосфолипидите на мастоцитната мембрана, от която се образуват простагландини (Е 2, D 2, F 2 α) се образуват под действието на циклооксигеназа, тромбоксан А 2, простациклин и под действието на липоксигеназа - левкотриени С 4, D 4, Е 4, чрез специфични рецептори, повишаващи тонуса на гладкомускулните клетки и водещи до възпаление на дихателните пътища. Този факт дава основание за използването на сравнително нов клас антиастматични лекарства - левкотриенови антагонисти.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В бронхите се откриват възпаление, слузни тапи, подуване на лигавицата, хиперплазия на гладката мускулатура, удебеляване на базалната мембрана и признаци на нейната дезорганизация. По време на атаката тежестта на тези патоморфологични промени се увеличава значително. Възможно е да има признаци на емфизем (вижте Глава 20 „Белодробен емфизем”). Ендобронхиалната биопсия на пациенти със стабилна хронична (персистираща) бронхиална астма разкрива десквамация на бронхиалния епител, еозинофилна инфилтрация на лигавицата и удебеляване на базалната мембрана на епитела. Бронхоалвеоларен лаваж разкрива голям бройепителни и мастоцити в лаважната течност. При пациенти с нощни пристъпи на бронхиална астма най-високото съдържание на неутрофили, еозинофили и лимфоцити в бронхиалната промивна течност се наблюдава в ранните сутрешни часове. Бронхиалната астма, за разлика от други заболявания на долните дихателни пътища, се характеризира с липсата на бронхиолит, фиброза и грануломатозна реакция.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Бронхиалната астма се характеризира с изключително нестабилни клинични прояви, така че е необходимо внимателно снемане на анамнеза и изследване на параметрите на външното дишане. При 3 от 5 пациенти се диагностицира само бронхиална астма късни етапизаболявания, тъй като по време на междупристъпния период клиничните прояви на заболяването може да отсъстват.

ОПЛАКВАНИЯ И АНАМНЕЗА

Повечето характерни симптоми- епизодични пристъпи на експираторен задух и / или кашлица, поява на дистанционни хрипове, чувство на тежест в гърдите. Важен диагностичен показател за заболяването е облекчаването на симптомите спонтанно или след приемане на лекарства (бронходилататори, GC). При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на наличието на повтарящи се екзацербации, обикновено след излагане на тригери, както и сезонна променливост на симптомите и наличието на алергични заболявания при пациента и неговите близки. Необходимо е и задълбочено събиране на анамнеза за алергии, за да се установи връзката между появата на затруднено дишане или кашлица с потенциални алергени (например контакт с животни, консумация на цитрусови плодове, риба, пиле и др.).

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Поради факта, че тежестта на симптомите на заболяването варира през целия ден, при първия преглед на пациента характерни особеностизаболявания може да отсъстват. Обострянето на бронхиалната астма се характеризира с пристъп на задушаване или експираторен задух, разширяване на крилата на носа при вдишване, интермитентна реч, възбуда, участие на спомагателните дихателни мускули в акта на дишане, постоянна или епизодична кашлица, там може да има сухи свистящи (бръмчащи) хрипове, които се засилват при издишване и се чуват от разстояние (дистантно хриптене). По време на тежка атака пациентът седи, навежда се напред, опирайки ръцете си на коленете си (или таблата, ръба на масата). При лек ход на заболяването пациентът поддържа нормална активност и спи в нормално положение.

С развитието на белодробен емфизем се отбелязва перкуторен звук в кутия (свръхвъздушност на белодробната тъкан). По време на аускултация най-често се чуват сухи хрипове, но те могат да отсъстват дори по време на обостряне и дори при наличие на потвърдена значителна бронхиална обструкция, което вероятно се дължи на преобладаващото участие в процеса на малките бронхи. Характеризира се с удължаване на фазата на издишване.

ОЦЕНКА НА АЛЕРГОЛОГИЧНИЯ СТАТУС

При първоначалния преглед се използват провокативни тестове с вероятни алергени, включително скарификационни, интрадермални и прик тестове. Моля, имайте предвид, че понякога кожните тестове дават фалшиво отрицателни или фалшиво положителни резултати. Откриването на специфични IgE в кръвния серум е по-надеждно. Въз основа на оценката на алергологичния статус е много вероятно да се разграничат атопичната и неатопичната бронхиална астма (Таблица 19-1).

Таблица 19-1. Някои критерии за диагностициране на атопична и неатопична бронхиална астма

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Общият кръвен тест разкрива еозинофилия. По време на обостряне се открива левкоцитоза и повишаване на ESR, като тежестта на промените зависи от тежестта на заболяването. Левкоцитозата може да бъде и следствие от приема на преднизолон. Изследване на газовия състав артериална кръвв по-късните стадии на заболяването се проявява хипоксемия с хипокапния, която се заменя с хиперкапния.

Микроскопският анализ на храчките разкрива голям брой еозинофили, епител, спирали на Kurschmann (слуз, която образува отливки от малки дихателни пътища), кристали на Charcot-Leyden (кристализирани еозинофилни ензими). При първичен преглед и при неалергична астма е препоръчително бактериологично изследванехрачки на патогенна микрофлораи неговата чувствителност към антибиотици.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Пикфлоуметрията (измерване на PSV) е най-важната и достъпна техника в диагностиката и контрола на бронхиалната обструкция при пациенти с бронхиална астма (фиг. 19-1). Това изследване, провеждано ежедневно 2 пъти на ден, ви позволява да диагностицирате бронхиалната обструкция на ранни стадииразвитие на бронхиална астма, определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция, оценка на тежестта на заболяването и степента на бронхиална хиперреактивност, прогнозиране на екзацербации, определяне на професионалната бронхиална астма, оценка на ефективността на лечението и извършване на неговата корекция. Всеки пациент с бронхиална астма трябва да има пикфлоуметър.

Изследване на FEV: важен диагностичен критерий е значително увеличение на FEV 1 с повече от 12% и PSV с повече от 15% от правилните стойности след инхалация на краткодействащи β2-адренергични агонисти (салбутамол, фенотерол). Препоръчва се и оценка на бронхиалната хиперреактивност - провокативни тестове с инхалация на хистамин, метахолин (при леки случаи на заболяването). Стандартът за измерване на бронхиалната реактивност е дозата или концентрацията на провокиращия агент, причинявайки намаление FEV1 при 20%. Въз основа на измерването на FEV 1 и PEF, както и дневните колебания в PEF се определят етапите на бронхиалната астма.

рентгеново изследване гръден кошизвършва се преди всичко, за да се изключат други респираторни заболявания. Най-често се открива повишена въздушност на белите дробове, понякога бързо изчезващи инфилтрати.

◊ Ако се появи плевритна болка при пациент с пристъп на бронхиална астма, е необходимо да се направи рентгенова снимка, за да се изключи спонтанен пневмоторакси пневмомедиастинум, особено когато се появи подкожен емфизем.

◊ Ако астматичните пристъпи са съчетани с повишена телесна температура, рентгеново изследванеза изключване на пневмония.

◊ При наличие на синузит е препоръчително да се направи рентгеново изследване на носните синуси за откриване на полипи.

Бронхоскопията се извършва, за да се изключат други причини за бронхиална обструкция. По време на първоначалния преглед е препоръчително да се оцени клетъчният състав на течността, получена от бронхоалвеоларен лаваж. Необходимостта от терапевтична бронхоскопия и терапевтичен бронхиален лаваж при това заболяване се оценява нееднозначно.

ЕКГ е информативна при тежки случаи на бронхиална астма и разкрива претоварване или хипертрофия на дясното сърце, нарушения на проводимостта по протежение на десния клон на снопа His. Характерна е и синусовата тахикардия, която намалява през междупристъпния период. Суправентрикуларната тахикардия може да бъде страничен ефект на теофилин.

НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА РАЗЛИЧНИ СТАДИИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

. сцена 1 . Общ кръвен тест, общ анализ на урината, FVD изследване с тест с β2-адренергични агонисти, кожни провокативни тестове за откриване на алергии, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръдния кош, анализ на храчки. Допълнително в специализирано заведение за уточняване на диагнозата е възможно провеждането на провокативни тестове с бронхоконстриктори, физическа активност и/или алергени.

. сцена 2 . Общ кръвен тест, общ анализ на урината, изследване на дихателната функция с тест с β2-адренергични агонисти, кожни провокативни тестове, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръдния кош, анализ на храчки. Препоръчва се ежедневно измерване на пиков дебит. Допълнително в специализирано заведение за уточняване на диагнозата е възможно провеждането на провокативни тестове с бронхоконстриктори, физическа активност и/или алергени.

. стъпки 3 И 4 . Общ кръвен тест, общ анализ на урината, изследване на дихателната функция с тест с β2-адренергични агонисти, дневна пикова флоуметрия, кожни провокативни тестове, ако е необходимо, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръдния кош, анализ на храчки; в специализирани институции - изследване на газовия състав на кръвта.

ВАРИАНТИ И СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Има няколко варианта (инфекциозно-зависима, дисхормонална, дизовариална, ваготонична, невропсихична, вариант с изразен адренергичен дисбаланс, кашличен вариант, както и автоимунна и аспиринова бронхиална астма) и специални форми (професионална, сезонна, бронхиална астма при възрастните хора). ) на бронхиална астма .

ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМ ВАРИАНТ

Инфекционно-зависимият вариант на бронхиална астма е характерен предимно за лица над 35-40 години. При пациенти с този вариант на протичане заболяването е по-тежко, отколкото при пациенти с атопична астма. Причината за обостряне на бронхиалната астма в този клиничен и патогенетичен вариант е възпалителни заболяваниядихателни органи ( остър бронхити обостряне хроничен бронхит, пневмония, тонзилит, синузит, остри респираторни вирусни инфекции и др.).

Клинични живопис

Пристъпите на задушаване при такива пациенти се характеризират с по-малко остро развитие, продължават по-дълго и по-трудно се контролират от β2-адренергичните агонисти. Дори след спиране на пристъпа те остават в белите дробове. трудно дишанес удължено издишване и сухи хрипове. Често симптомите на бронхиална астма се комбинират със симптомите на хроничен бронхит. Такива пациенти имат упорита кашлица, понякога с мукопурулентни храчки, телесната температура се повишава до субфебрилни стойности. Често вечер има студени тръпки, усещане за студ между лопатките, а през нощта - изпотяване, главно в горната част на гърба, врата и тила. Тези пациенти често се диагностицират с полипоза-алергичен риносинузит. Трябва да се отбележи тежестта и устойчивостта на обструктивните промени във вентилацията, които не се възстановяват напълно след вдишване на β-адренергични агонисти и облекчаване на пристъп на задушаване. При пациенти с инфекциозно-зависима бронхиална астма, емфиземът и белодробното сърце с CHF се развиват много по-бързо, отколкото при пациенти с атопична астма.

лаборатория И инструментална изследвания

Рентгеновите лъчи показват, че с напредването на заболяването се появяват и увеличават признаци на повишена въздушност на белите дробове при пациенти: повишена прозрачност на белодробните полета, разширяване на ретростерналните и ретрокардиалните пространства, сплескване на диафрагмата и признаци на пневмония могат да бъдат открити.

При наличие на активен инфекциозно-възпалителен процес в дихателните органи, левкоцитоза на фона на изразена еозинофилия в кръвта, повишаване на ESR, поява на CRP, повишаване на съдържанието на α- и γ-глобулини в кръвта, и е възможно повишаване на активността на киселата фосфатаза с повече от 50 единици/ml.

Цитологичното изследване на храчките потвърждава гнойния му характер чрез преобладаване на неутрофили и алвеоларни макрофаги в намазката, въпреки че се наблюдава и еозинофилия.

Бронхоскопията разкрива признаци на възпаление на лигавицата, хиперемия, мукопурулен характер на секрецията; в бронхиалните промивки по време на цитологичното изследване преобладават неутрофилите и алвеоларните макрофаги.

Задължително лаборатория изследвания

Задължително лабораторни изследванияда се установи наличието и ролята на инфекцията в патологичния процес.

Определяне на антитела срещу хламидия, мораксела и микоплазма в кръвния серум.

Сеитба на гъбични микроорганизми от храчки, урина и изпражнения в диагностични титри.

Положителен кожни тестовес гъбични алергени.

Откриване на вирусни антитела в епитела на носната лигавица чрез имунофлуоресценция.

Четирикратно увеличение на титрите на антитела в кръвния серум срещу вируси, бактерии и гъбички, когато се наблюдава във времето.

ДИСХОРМОНАЛЕН (ХОРМОНОЗАВИСИМ) ВАРИАНТ

При този вариант системната употреба на GC е задължителна за лечението на пациентите и тяхното отменяне или намаляване на дозата води до влошаване на състоянието.

По правило пациентите с хормонално зависим вариант на заболяването приемат GCs и образуването на хормонална зависимост не е значително свързано с продължителността на употреба и дозата на тези лекарства. При пациенти, получаващи GC, е необходимо да се провери за усложнения на терапията (потискане на функцията на надбъбречната кора, синдром на Иценко-Кушинг, остеопороза и костни фрактури, хипертония, повишени концентрации на глюкоза в кръвта, язви на стомаха и дванадесетопръстника, миопатии, психични промени ).

Хормоналната зависимост може да бъде следствие от дефицит на GC и/или резистентност на GC.

Глюкокортикоидната недостатъчност от своя страна може да бъде надбъбречна или екстранадбъбречна.

. ◊ Надбъбречната глюкокортикоидна недостатъчност възниква при намаляване на синтеза на кортизол от надбъбречната кора, с преобладаване на синтеза от надбъбречната кора на много по-малко биологично активния кортикостерон.

. ◊ Екстранадбъбречната глюкокортикоидна недостатъчност възниква при повишено свързване на кортизола от траскортин, албумин, нарушения в регулационната система „хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора”, при повишен клирънс на кортизол и др.

GC резистентност може да се развие при пациенти с най-тежкия курс на бронхиална астма; това намалява способността на лимфоцитите да реагират адекватно на кортизола.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания, за да се идентифицират механизмите, които формират хормонално зависимия вариант на бронхиална астма.

Определяне на нивото на общите 11-хидроксикортикостероиди и/или кортизол в кръвната плазма.

Определяне на концентрацията на 17-хидроксикортикостероиди и кетостероиди в урината.

Ежедневен клирънс на кортикостероиди.

Поглъщане на кортизол от лимфоцити и/или брой глюкокортикоидни рецептори в лимфоцитите.

Малък тест за дексаметазон.

ДИЗОВАРИАЛНА ОПЦИЯ

Диовариалният вариант на бронхиална астма, като правило, се комбинира с други клинични и патогенетични варианти (най-често с атопичен) и се диагностицира в случаите, когато екзацербациите на бронхиалната астма са свързани с фазите на менструалния цикъл (обикновено екзацербациите се появяват в предменструален период).

Клинични живопис

Обострянето на бронхиалната астма (обновяване или увеличаване на честотата на астматичните пристъпи, повишен задух, кашлица с вискозни, трудно отделящи се храчки и др.) Преди менструация при такива пациенти често е придружено от симптоми на предменструално напрежение: мигрена, промени в настроението , пастозност на лицето и крайниците, алгоменорея. Този вариант на бронхиална астма се характеризира с по-тежко и прогностично неблагоприятно протичане.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания за диагностициране на хормонална дисфункция на яйчниците при жени с бронхиална астма.

Базален термометричен тест в комбинация с цитологично изследваневагинални намазки (колпоцитологичен метод).

Определяне на съдържанието на естрадиол и прогестерон в кръвта чрез радиоимунен метод в определени дни от менструалния цикъл.

ЗНАЧИТЕЛЕН АДРЕНЕГИЧЕН ДИСБАЛАНС

Адренергичният дисбаланс е нарушение на връзката между β- и α-адренергичните реакции. В допълнение към предозирането на β-адренергични агонисти, факторите, допринасящи за образуването на адренергичен дисбаланс, са хипоксемия и промени в киселинно-алкалното състояние.

Клинични живопис

Адренергичен дисбаланс най-често се развива при пациенти с атопична бронхиална астма и при наличие на вирусни и бактериални инфекции при остър период. Клинични данни, предполагащи наличие на адренергичен дисбаланс или склонност към неговото развитие:

Влошаване или развитие на бронхиална обструкция при прилагане или инхалация на β-адренергичен агонист;

Липса или прогресивно намаляване на ефекта при приложение или инхалация на β-адренергичен агонист;

Дългосрочна употреба (парентерално, орално, инхалаторно, интраназално) на β-адренергични агонисти.

Задължително лаборатория изследвания

Към най-простите и налични критерииДиагнозата на адренергичен дисбаланс включва намаляване на реакцията на бронходилатация [според FEV1, моментна инспираторна обемна скорост на потока (IVR), MVR на издишване и максимална белодробна вентилация] в отговор на инхалация на β-адренергични агонисти или парадоксална реакция (повишаване на бронхиална обструкция с повече от 20% след инхалация на β-адренергични агонисти).

ХОЛИНЕРГИЧЕН (ВАГОТОНИЧЕН) ВАРИАНТ

Този вариант на хода на бронхиалната астма е свързан с нарушен метаболизъм на ацетилхолин и повишена активност парасимпатиков дялавтономна нервна система.

Клинични живопис

Холинергичният вариант се характеризира със следните характеристики на клиничната картина.

Среща се предимно при възрастни хора.

Образува се няколко години след боледуване от бронхиална астма.

Водещ клиничен симптом е задухът не само при физическо натоварване, но и в покой.

Най-ярката клинична проява на холинергичния вариант на бронхиална астма е продуктивна кашлица с отделяне на голямо количество лигавица, пенеста храчка (300-500 ml или повече на ден), което дава основание да се нарече този вариант на бронхиална астма „ мокра астма”.

Бързо възникващ бронхоспазъм под въздействието на физическа активност, студен въздух, силни миризми.

Нарушена бронхиална обструкция на нивото на средните и големите бронхи, което се проявява с изобилие от сухи хрипове по цялата повърхност на белите дробове.

Проявите на хиперваготония са нощни пристъпи на задушаване и кашлица, повишено изпотяване, хиперхидроза на дланите, синусова брадикардия, аритмии, артериална хипотония, честа комбинация от бронхиална астма с пептична язва.

НЕВРОПСИХИЧЕН ВАРИАНТ

Този клиничен и патогенетичен вариант на бронхиална астма се диагностицира в случаите, когато невропсихичните фактори допринасят за провокирането и фиксирането на астматични симптоми, а промените във функционирането на нервната система стават механизми на патогенезата на бронхиалната астма. При някои пациенти бронхиалната астма е уникална форма на патологична адаптация на пациента към заобикаляща средаи решения на социални проблеми.

Известни са следните клинични варианти на невропсихичната бронхиална астма.

Вариантът, подобен на неврастения, се развива на фона на намалено самочувствие, завишени изисквания към себе си и болезнено съзнание за собствената неадекватност, от което "предпазва" пристъп на бронхиална астма.

На фона може да се развие подобен на истерия вариант по-високо нивопретенциите на пациента към значими лица в микросоциалната среда (семейство, работен екип и др.). В този случай, с помощта на пристъп на бронхиална астма, пациентът се опитва да постигне удовлетворение на желанията си.

Психастеничният вариант на хода на бронхиалната астма се отличава с повишена тревожност, зависимост от значими лица в микросоциалната среда и ниска способност за вземане на самостоятелни решения. „Условната приятност“ на атаката се състои в това, че тя „освобождава“ пациента от необходимостта да вземе отговорно решение.

Шунтиращият механизъм на атака осигурява освобождаване на невротична конфронтация между членовете на семейството и получаване на внимание и грижа по време на атака от значима среда.

Диагнозата на невропсихичния вариант се основава на анамнестични и тестови данни, получени чрез попълване на специални въпросници и въпросници.

АВТОИМУННА АСТМА

Автоимунната астма възниква в резултат на сенсибилизация на пациентите към белодробната тъкан Ag и се среща при 0,5-1% от пациентите с бронхиална астма. Вероятно развитието на този клиничен и патогенетичен вариант се дължи на алергични реакции от тип III и IV според класификацията на Coombs и Jell (1975).

Основен диагностични критерииавтоимунна астма:

Тежък, непрекъснато рецидивиращ курс;

Формиране на GC-зависимост и GC-резистентност при пациентите;

Откриване на антибелодробни антитела, повишаване на концентрацията на CEC и активността на киселата фосфатаза в кръвния серум.

Автоимунната бронхиална астма е рядък, но най-тежък вариант на бронхиална астма.

"АСПИРИН" БРОНХИАЛНА АСТМА

Произходът на аспириновия вариант на бронхиалната астма е свързан с нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина и увеличаване на производството на левкотриени. В този случай се формира така наречената аспиринова триада, включваща бронхиална астма, назална полипоза (параназални синуси), непоносимост към ацетилсалицилова киселина и други НСПВС. Наличието на аспириновата триада се наблюдава при 4,2% от пациентите с бронхиална астма. В някои случаи един от компонентите на триадата - назална полипоза - не се открива. Може да има сенсибилизация към инфекциозни или неинфекциозни алергени. Важни са анамнезичните данни за развитието на атака на задушаване след прием на ацетилсалицилова киселина и други НСПВС. В специализирани институции тези пациенти се подлагат на тест с ацетилсалицилова киселина за оценка на динамиката на FEV1.

СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

. Бронхиална астма при възрастен. При пациенти в напреднала възраст както диагностицирането на бронхиална астма, така и оценката на тежестта на нейното протичане са трудни поради големия брой съпътстващи заболявания, например хроничен обструктивен бронхит, белодробен емфизем, исхемична болест на сърцето с признаци на левокамерна недостатъчност. Освен това с възрастта броят на β2-адренергичните рецептори в бронхите намалява, така че употребата на β-адренергични агонисти при възрастните хора е по-малко ефективна.

. Професионален бронхиална астмасъставлява средно 2% от всички случаи на това заболяване. Известно е, че повече от 200 вещества, използвани в производството (от високоактивни нискомолекулни съединения, като изоцианати, до известни имуногени, като платинови соли, растителни комплекси и животински продукти), допринасят за появата на бронхиална астма. Професионалната астма може да бъде алергична или неалергична. Важен критерий за диагностика е липсата на симптоми на заболяването преди появата на това заболяване. професионална дейност, потвърдена връзка между появата им на работното място и изчезването им след напускането му. Диагнозата се потвърждава от резултатите от измерването на PEF на работното и извън работното място и специфични провокативни тестове. Необходимо е да се диагностицира възможно най-рано професионална астмаи спрете контакта с увреждащия агент.

. Сезонен бронхиална астмаобикновено се съчетават със сезонни алергичен ринит. В периода между сезоните, когато настъпи обостряне, проявите на бронхиална астма може напълно да липсват.

. кашлица опция бронхиална астма: сухата пароксизмална кашлица е основният, а понякога и единственият симптом на заболяването. Често се появява през нощта и обикновено не е придружено от хрипове.

АСТМАТИЧЕН СТАТУС

Status asthmaticus (животозастрашаваща екзацербация) е астматичен пристъп с необичайна тежест за даден пациент, резистентен на бронходилататорна терапия, обичайна за даден пациент. Status asthmaticus също се отнася до тежко обостряне на бронхиална астма, изискващо медицинско лечение. медицински грижив болнична обстановка. Една от причините за развитието на астматичен статус може да бъде блокадата на β2-адренергичните рецептори поради предозиране на β2-адренергичните агонисти.

Развитието на астматичен статус може да бъде улеснено от недостъпността на постоянна медицинска помощ, липсата на обективен мониторинг на състоянието, включително пикфлоуметрия, неспособността на пациента да се самоконтролира, неадекватно предишно лечение (обикновено липса на основна терапия), тежък пристъп на бронхиална астма, утежнен от съпътстващи заболявания.

Клинично астматичният статус се характеризира с изразен експираторен задух, чувство на безпокойство до страх от смъртта. Пациентът заема принудително положение с наклонен торс напред и акцент върху ръцете (раменете са повдигнати). Мускулите на раменния пояс, гърдите и корема участват в акта на дишане. Продължителността на издишването рязко се удължава, чуват се сухи свистящи и бръмчащи хрипове, а с напредването на дишането дишането отслабва до „немите бели дробове“ (липса на дихателни звуципо време на аускултация), което отразява крайната степен на бронхиална обструкция.

УСЛОЖНЕНИЯ

Пневмоторакс, пневмомедиастинум, белодробен емфизем, дихателна недостатъчност, пулмонално сърце.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диагнозата бронхиална астма трябва да се изключи, ако при наблюдение на параметрите на външното дишане не се открият нарушения на бронхиалната обструкция, няма дневни колебания в PEF, бронхиална хиперреактивност и пристъпи на кашлица.

При наличие на бронхообструктивен синдром, диференциална диагнозамежду главните нозологични форми, които се характеризират с този синдром (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Диференциално-диагностични критерии за бронхиална астма, хроничен бронхит и емфизем

При извършване на диференциална диагноза на бронхообструктивни състояния е необходимо да се помни, че бронхоспазъмът и кашлицата могат да причинят някои химически вещества, включително лекарства: НСПВС (най-често ацетилсалицилова киселина), сулфити (намират се например в чипс, скариди, сушени плодове, бира, вина, както и в метоклопрамид, инжекционни форми на епинефрин, лидокаин), β-блокери (вкл. капки за очи), тартразин (жълт хранителен оцветител), АСЕ инхибитори. Кашлица, причинена от АСЕ инхибитори, обикновено сух, лошо контролиран от антитусиви, β-адренергични агонисти и инхалаторни GCs, напълно изчезва след спиране на АСЕ инхибиторите.

Бронхоспазъм може да бъде предизвикан и от гастроезофагеален рефлукс. Рационалното лечение на последното е придружено от елиминиране на пристъпите на експираторна диспнея.

Симптоми, подобни на бронхиалната астма, възникват при дисфункция на гласните струни („псевдоастма“). В тези случаи е необходима консултация с отоларинголог и фониатър.

Ако се открият инфилтрати по време на рентгенография на гръдния кош при пациенти с бронхиална астма, трябва да се извърши диференциална диагноза с типични и атипични инфекции, алергична бронхопулмонална аспергилоза, белодробни еозинофилни инфилтрати с различна етиология, алергична грануломатоза в комбинация с ангиит (синдром на Churg-Strauss).

ЛЕЧЕНИЕ

Бронхиалната астма е нелечимо заболяване. Основната цел на терапията е поддържане на нормално качество на живот, включително физическа активност.

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА

Цели на лечението:

Постигане и поддържане на контрол върху болестните симптоми;

Предотвратяване на обостряне на заболяването;

Поддържане на белодробната функция възможно най-близо до нормалната;

Поддръжка нормално нивоактивност, включително физическа активност;

Елиминиране на страничните ефекти на лекарствата против астма;

Предотвратяване на развитието на необратима бронхиална обструкция;

Предотвратяване на смъртността, свързана с астма.

Контролът на астмата може да бъде постигнат при повечето пациенти и може да се дефинира, както следва:

Минимално изразяване (в идеалния случай никакво) хронични симптоми, включително през нощта;

Минимални (редки) екзацербации;

Няма нужда от линейка спешна помощ;

Минимална нужда (в идеалния случай никаква) от употребата на β-адренергични агонисти (при необходимост);

Няма ограничения за активност, включително физическа активност;

Дневните колебания в PEF са по-малко от 20%;

Нормални (близки до нормалните) PEF показатели;

Минимално изражение (или липса) нежелани ефекти PM.

Лечението на пациенти с бронхиална астма включва шест основни компонента.

1. Обучение на пациентите да формират партньорства в процеса на тяхното управление.

2. Оценете и наблюдавайте тежестта на заболяването, както чрез записване на симптомите, така и, ако е възможно, чрез измерване на белодробната функция; За пациенти с умерено и тежко заболяване ежедневната пикова флоуметрия е оптимална.

3. Елиминиране на експозицията на рискови фактори.

4. Разработване на индивидуални планове лекарствена терапияза дългосрочно лечение на пациента (като се вземе предвид тежестта на заболяването и наличието на антиастматични лекарства).

5. Разработване на индивидуални планове за облекчаване на екзацербациите.

6. Осигуряване на редовно динамично наблюдение.

ОБРАЗОВАТЕЛНИ ПРОГРАМИ

В основата на образователната система за пациенти в пулмологията са астма училищата. По специално разработени програми за пациенти в достъпна формаобяснете същността на заболяването, методите за предотвратяване на атаки (елиминиране на задействания, превантивна употреба на лекарства). По време на изпълнението образователни програмиСчита се за задължително пациентът да се научи самостоятелно да управлява хода на бронхиалната астма в различни ситуации, да се разработи за него писмен план за преодоляване на тежка атака, да се осигури достъп до медицински работник, научите как да използвате пиков флоуметър у дома и да поддържате дневна PEF крива, както и как да използвате правилно инхалаторите с дозирани инхалатори. Училищата за астма са най-ефективни сред жени, непушачи и пациенти с висок социално-икономически статус.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Въз основа на патогенезата на бронхиалната астма за лечение се използват бронходилататори (β2-адреномиметици, m-антихолинергици, ксантини) и противовъзпалителни антиастматични лекарства (GC, стабилизатори на мембраната на мастоцитите и инхибитори на левкотриен).

ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПРОТИВОАСТМАТИЧНИ ЛЕКАРСТВА (ОСНОВНА ТЕРАПИЯ)

. GK: терапевтичен ефектлекарства се свързва по-специално със способността им да увеличават броя на β2-адренергичните рецептори в бронхите, инхибират развитието алергична реакциянезабавен тип, намаляват тежестта на локалното възпаление, подуването на бронхиалната лигавица и секреторната активност на бронхиалните жлези, подобряват мукоцилиарния транспорт, намаляват бронхиалната реактивност.

. ◊ Вдишване GK * (беклометазон, будезонид, флутиказон), за разлика от системните, имат предимно локален противовъзпалителен ефект и практически не предизвикват системни странични ефекти. Дозата на лекарството зависи от тежестта на заболяването.

* При приемане на лекарства под формата на дозиращи кутии се препоръчва използването на спейсър (особено с клапа, която предотвратява издишването в спейсъра), което допринася за по-ефективен контрол на бронхиалната астма и намалява тежестта на някои странични ефекти (за например тези, свързани с утаяването на лекарството в устната кухина, навлизането в стомаха) . Специална форма на доставяне на аерозол е системата „леко дишане“, която не изисква натискане на кутията; аерозолната доза се издава в отговор на отрицателното налягане при вдишване на пациента. При използване на лекарства под формата на прах с циклохалер, турбухалер и др., Спейсер не се използва.

. ◊ Система GK(преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) се предписват при тежка бронхиална астма в минимални дози или, ако е възможно, през ден (променлив режим). Те се предписват интравенозно или перорално; последният начин на приложение е за предпочитане. Интравенозно приложениеоправдано, ако пероралното приложение не е възможно. Предписването на депо лекарства е допустимо само при тежко болни пациенти, които не спазват медицинските препоръки и/или когато ефективността на други лекарства е изчерпана. Във всички останали случаи употребата им се препоръчва да се избягва.

. Стабилизатори мембранимастните клетки (кромоглицинова киселина и недокромил, както и лекарства, комбинирани с краткодействащи β2-адренергични агонисти) действат локално, предотвратявайки дегранулацията на мастоцитите и освобождаването на хистамин от тях; потискат както незабавния, така и забавения бронхоспастичен отговор към вдишания Ag, предотвратяват развитието на бронхоспазъм при вдишване на студен въздух или по време на физическа активност. При продължителна употребате намаляват бронхиалната хиперреактивност, намаляват честотата и продължителността на пристъпите на бронхоспазъм. Те са по-ефективни при детски и в млада възраст. Лекарствата от тази група не се използват за лечение на пристъп на бронхиална астма.

. Антагонисти левкотриен рецептори(зафирлукаст, монтелукаст) - нова групапротивовъзпалителни антиастматични лекарства. Лекарствата намаляват необходимостта от краткодействащи β2-адренергични агонисти и са ефективни за предотвратяване на пристъпи на бронхоспазъм. Използвайте вътрешно. Намалява необходимостта от ХК („щадящ ефект”).

БРОНХОДИЛАТИ

Трябва да се помни, че всички бронходилататори при лечението на бронхиална астма имат симптоматичен ефект; честотата на тяхното използване служи като индикатор за ефективността на основната противовъзпалителна терапия.

. β 2 - Адренергични агонисти къс действия(салбутамол, фенотерол) се прилагат чрез инхалация, те се считат за лекарство на избор за спиране на пристъпи (по-точно екзацербации) на бронхиална астма. При инхалационно приложениедействието обикновено започва през първите 4 минути. Лекарствата се произвеждат под формата на дозирани аерозоли, сух прах и разтвори за инхалатори (ако е необходимо дългосрочно вдишване, разтворите се вдишват през пулверизатор).

◊ За прилагане на лекарства се използват дозирани инхалатори, прахови инхалатори и небулизация. За правилно приложениеинхалатори с дозирани дози, пациентът се нуждае от определени умения, тъй като в противен случай само 10-15% от аерозола навлиза в бронхиалното дърво. Правилна техникаприложението е както следва.

♦ Отстранете капачката от мундщука и разклатете добре флакона.

♦ Издишайте напълно.

♦ Обърнете кутията с дъното надолу.

♦ Поставете мундщука пред широко отворена уста.

♦ Започнете да вдишвате бавно, като в същото време натиснете инхалатора и продължете да поемате дълбоко въздух до края (вдишването не трябва да е рязко!).

♦ Задръжте дъха си за поне 10 секунди.

♦ След 1-2 минути вдишайте отново (трябва да натиснете инхалатора само веднъж за 1 вдишване).

◊ При използване на системата за “лесно дишане” (използвана в някои лекарствени форми на салбутамол и беклометазон), пациентът трябва да отвори капачката на мундщука и да поеме дълбоко въздух. Няма нужда да натискате кутията или да координирате вдишването.

◊ Ако пациентът не може да спазва горните препоръки, трябва да се използва спейсър (специална пластмасова колба, в която се впръсква аерозол преди инхалация) или спейсър с клапан - аерозолна камера, от която пациентът вдишва лекарството (фиг. 19-2). Правилната техника за използване на дистанционер е следната.

♦ Свалете капачката от инхалатора и я разклатете, след което поставете инхалатора в специалния отвор на устройството.

♦ Поставете мундщука в устата си.

♦ Натиснете кутията, за да получите доза от лекарството.

♦ Поемете бавно и дълбоко въздух.

♦ Задръжте дъха си за 10 секунди и след това издишайте през мундщука.

♦ Вдишайте отново, но без да натискате кутията.

♦ Отдалечете устройството от устата си.

♦ Изчакайте 30 секунди, преди да приемете следващата доза за инхалиране.

Ориз. 19-2. Разделител. 1 - мундщук; 2 - инхалатор; 3 - отвор за инхалатор; 4 - дистанционно тяло.

. β 2 - Адренергични агонисти дългосрочен действияизползвани инхалации (салметерол, формотерол) или перорално (дозирани форми на салбутамол с бавно освобождаване). Продължителността им на действие е около 12 ч. Лекарствата причиняват дилатация на бронхите, повишават мукоцилиарния клирънс, а също така инхибират освобождаването на вещества, които причиняват бронхоспазъм (например хистамин). β2-адренергичните агонисти са ефективни при предотвратяване на астматични пристъпи, особено през нощта. Те често се използват в комбинация с противовъзпалителни лекарства против астма.

М- Антихолинергици(ipratropium bromide) след инхалация действат в рамките на 20-40 минути. Начинът на приложение е инхалация от флакон или през спейсер. Специално произведените разтвори се вдишват през пулверизатор.

. Комбиниран бронходилататори лекарства, съдържащ β2-адреномиметик и m-антихолинергичен блокер (консерва и разтвор за пулверизатор).

. лекарства теофилинА къс действия(теофилин, аминофилин) като бронходилататори са по-малко ефективни от инхалаторните β2-адренергични агонисти. Те често причиняват значителни странични ефекти, които могат да бъдат избегнати чрез предписване оптимална дозаи проследяване на концентрацията на теофилин в кръвта. Ако пациентът вече приема теофилин с продължително действие, интравенозното приложение на аминофилин е възможно само след определяне на концентрацията на теофилин в кръвната плазма!

. лекарства теофилинА продължително действияизползвани вътрешно. Метилксантините причиняват бронхиална дилатация и инхибират освобождаването на възпалителни медиатори от мастоцитите, моноцитите, еозинофилите и неутрофилите. Благодарение на дълготрайния си ефект лекарствата намаляват честотата на нощните пристъпи и забавят ранните и късните фази на астматичния отговор към експозицията на алергена. Теофилиновите препарати могат да причинят сериозни нежелани реакции, особено при по-възрастни пациенти; Препоръчва се лечението да се извършва под контрола на съдържанието на теофилин в кръвта.

ОПТИМИЗАЦИЯ НА АНТИАСМАТИЧНАТА ТЕРАПИЯ

За рационална организацияантиастматична терапия, разработени са методи за нейното оптимизиране, които могат да бъдат описани под формата на блокове.

. Блокирайте 1 . Първото посещение на пациента при лекаря, оценка на тежестта на бронхиалната астма [въпреки че е трудно да се установи точно на този етап, тъй като точната информация за колебанията в PEF (според измерванията на домашния пиков поток през седмицата) и тежестта на необходими са клинични симптоми], определяне на тактиката за лечение на пациента. Ако пациентът има нужда от спешна помощ, по-добре е да го хоспитализираме. Задължително е да се вземе предвид обемът на предишната терапия и да се продължи в съответствие със степента на тежест. Ако състоянието се влоши по време на лечението или неадекватна предишна терапия, може да се препоръча допълнителна употреба на краткодействащи β2-адренергични агонисти. Предписва се въвеждащ едноседмичен период на наблюдение на състоянието на пациента. Ако пациентът предполага, че има лека или умерена бронхиална астма и не е необходимо незабавно да се предписва пълно лечение, пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на 2 седмици. Мониторингът на състоянието на пациента включва попълване на дневник на клиничните симптоми и записване на PEF индикатори вечер и сутрин.

. Блокирайте 2 . Посетете лекар 1 седмица след първото посещение. Определяне на тежестта на астмата и избор на подходящо лечение.

. Блокирайте 3 . Двуседмичен период на наблюдение по време на терапията. Пациентът, както и по време на въвеждащия период, попълва дневник на клиничните симптоми и записва индикаторите на PEF с пиков флоуметър.

. Блокирайте 4 . Оценка на ефективността на терапията. Посетете лекар след 2 седмици по време на лечението.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ СПОРЕД СТАДИИТЕ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Принципите на лечение на бронхиалната астма се основават на стъпаловиден подход, признат в света от 1995 г. Целта на този подход е да се постигне най-пълен контрол на проявите на бронхиална астма с минимално количество лекарства. Количеството и честотата на приемане на лекарства се увеличава (стъпка) с влошаване на хода на заболяването и намалява (стъпка надолу), когато терапията е ефективна. В същото време е необходимо да се избягва или предотвратява излагането на провокиращи фактори.

. сцена 1 . Лечението на интермитентна бронхиална астма включва профилактично приложение (ако е необходимо) на лекарства преди физическа активност (инхалаторни краткодействащи β2-адренергични агонисти, недокромил, техните комбинирани лекарства). Вместо инхалаторни β2-адренергични агонисти могат да се предписват m-антихолинергични блокери или краткодействащи теофилинови препарати, но техният ефект започва по-късно и е по-вероятно да причинят нежелани реакции. При интермитентен курс е възможно провеждането на специфична имунотерапия с алергени, но само от специалисти, алерголози.

. сцена 2 . В случай на персистираща бронхиална астма е необходима ежедневна продължителна превантивна употреба на лекарства. Инхалаторните GCs се предписват в доза от 200-500 mcg / ден (на базата на беклометазон), недокромил или теофилин с продължително действие. Инхалаторните краткодействащи β2-агонисти продължават да се използват при необходимост (при подходяща базисна терапия необходимостта трябва да намалява до спирането им).

. ◊ Ако по време на лечение с инхалаторни GC (и лекарят е сигурен, че пациентът вдишва правилно), честотата на симптомите не намалява, дозата на лекарството трябва да се увеличи до 750-800 mcg / ден или да се предпише в допълнение към GC. (в доза най-малко 500 μg) Дългодействащи бронходилататори през нощта (особено за предотвратяване на нощни пристъпи).

. ◊ Ако не може да се постигне контрол на проявите на бронхиална астма с помощта на предписани лекарства (симптомите на заболяването се появяват по-често, нуждата от краткодействащи бронходилататори се увеличава или стойностите на PEF намаляват), лечението трябва да започне съгласно стъпка 3.

. сцена 3 . Ежедневна употреба на антиастматични противовъзпалителни лекарства. Инхалаторните GCs се предписват при 800-2000 mcg / ден (на базата на беклометазон); Препоръчително е да използвате инхалатор със спейсер. Можете допълнително да предписвате бронходилататори дълго действащ, особено за предотвратяване на нощни атаки, например перорални и инхалаторни дългодействащи β2-адренергични агонисти, дългодействащи теофилинови препарати (под наблюдение на концентрацията на теофилин в кръвта; терапевтичната концентрация е 5-15 mcg/ml). Симптомите могат да бъдат облекчени с краткодействащи β2-адренергични агонисти. При по-тежки екзацербации се провежда курс на лечение с орални ГК. Ако не може да се постигне контрол на проявите на бронхиална астма (симптомите на заболяването се появяват по-често, нуждата от краткодействащи бронходилататори се увеличава или стойностите на PEF намаляват), лечението трябва да започне съгласно стъпка 4.

. сцена 4 . При тежки случаи на бронхиална астма не е възможно да се овладее напълно. Целта на лечението е да се постигне максимално възможни резултати: най-малък брой симптоми, минимална необходимост от краткодействащи β 2 -адренергични агонисти, възможно най-добри PEF показатели и тяхното минимално разсейване, най-малък брой странични ефекти на лекарствата. Обикновено се използват няколко лекарства: инхалаторни GC във високи дози (800-2000 mcg / ден по отношение на беклометазон), GC, приемани перорално непрекъснато или на дълги курсове, дългодействащи бронходилататори. Можете да предписвате m-антихолинергични лекарства (ипратропиум бромид) или тяхната комбинация с β2-адренергичен агонист. При необходимост за облекчаване на симптомите могат да се използват инхалаторни краткодействащи β2-агонисти, но не повече от 3-4 пъти на ден.

. сцена нагоре(влошаване). Те преминават към следващия етап, ако лечението на този етап е неефективно. Трябва обаче да се има предвид дали пациентът приема правилно предписаните лекарства и дали има контакт с алергени и други провокиращи фактори.

. сцена надолу(подобряване). Намаляването на интензивността на поддържащата терапия е възможно, ако състоянието на пациента се стабилизира най-малко 3 месеца. Обемът на терапията трябва да се намалява постепенно. Преходът към стъпка надолу се извършва под контрол клинични проявленияи FVD.

Основната терапия, описана по-горе, трябва да бъде придружена от внимателно извършени мерки за елиминиране и допълнена с други лекарства и методи на нелекарствено лечение, като се вземе предвид клиничният и патогенетичен вариант на хода на астмата.

Пациентите с инфекциозна астма изискват саниране на огнища на инфекция, муколитична терапия, баротерапия и акупунктура.

В допълнение към GC, пациентите с автоимунни промени могат да бъдат предписани цитостатични лекарства.

Пациентите с хормонозависима астма се нуждаят от индивидуални схемиизползване на GC и проследяване на възможността за развитие на усложнения от терапията.

На пациенти с дизовариални промени могат да се предписват (след консултация с гинеколог) синтетични прогестини.

Психотерапевтичните методи на лечение са показани при пациенти с изразен невропсихичен вариант на хода на бронхиалната астма.

При наличие на адренергичен дисбаланс GCs са ефективни.

При пациенти с тежки холинергични варианти е показано антихолинергичното лекарство ипратропиум бромид.

Пациентите с бронхиална астма с физическо натоварване се нуждаят от методи за тренировъчна терапия и антилевкотриенови лекарства.

Всички пациенти с бронхиална астма се нуждаят от различни методи на психотерапевтично лечение и психологическа подкрепа. Освен това на всички пациенти (при липса на индивидуална непоносимост) се предписват мултивитамини. При отшумяване на обострянето и по време на ремисия на бронхиална астма се препоръчват упражнения и масаж.

Особено внимание трябва да се обърне на обучението на пациентите на правилата за елиминационна терапия, техники за инхалация, индивидуална пикова флоуметрия и наблюдение на тяхното състояние.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ОБОСТРЯНИЯ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Обостряне на бронхиална астма - епизоди на прогресивно увеличаване на честотата на пристъпите на експираторно задушаване, задух, кашлица, поява на хрипове, усещане за липса на въздух и компресия в гърдите или комбинация от тези симптоми, продължаващи от няколко часове до няколко седмици или повече. Тежките екзацербации, понякога фатални, обикновено са свързани с подценяването на лекаря за тежестта на състоянието на пациента и неправилната тактика в началото на екзацербацията. Принципите на лечение на екзацербациите са както следва.

Пациент с бронхиална астма трябва да знае ранни признациобостряния на заболяването и започнете сами да ги спирате.

Оптималният начин на приложение на лекарството е инхалация с помощта на пулверизатори.

Лекарствата на избор за бързо облекчаване на бронхиалната обструкция са краткодействащи инхалаторни β2-адренергични агонисти.

Ако инхалаторните β2-адренергични агонисти са неефективни, както и при тежки екзацербации, системните GCs се използват перорално или интравенозно.

За да се намали хипоксемията, се извършва кислородна терапия.

Ефективността на терапията се определя чрез спирометрия и/или пикфлоуметрия чрез промени във FEV1 или PEF.

ЛЕЧЕНИЕ НА АСТМАТИЧЕН СТАТУТ

Необходимо е да се изследва дихателната функция на всеки 15-30 минути (поне), PEF и кислороден пулс. Критериите за хоспитализация са дадени в табл. 19-3. Пълна стабилизация на състоянието на пациента може да се постигне след 4 часа интензивни грижив спешното отделение, ако през този период не се постигне, наблюдението продължава 12-24 часа или се хоспитализира в общо отделение или интензивно отделение (за хипоксемия и хиперкапния, признаци на умора на дихателната мускулатура).

Таблица 19-3. Спирометрични критерии за хоспитализация на пациент с бронхиална астма

В случай на астматичен статус, като правило, първо се извършва инхалация на β2-адреномиметици (при липса на анамнеза за предозиране), това може да бъде в комбинация с m-антихолинергично средство и за предпочитане чрез пулверизатор. При повечето пациенти с тежък пристъп са показани допълнителни GC. Вдишването на β2-адренергични агонисти чрез пулверизатори в комбинация със системни GC обикновено спира атаката в рамките на 1 час.В случай на тежка атака е необходима кислородна терапия. Пациентът остава в болницата до изчезване на нощните пристъпи и намаляване на субективната нужда от краткодействащи бронходилататори до 3-4 инхалации на ден.

GCs се предписват перорално или интравенозно, например метилпреднизолон 60-125 mg интравенозно на всеки 6-8 часа или преднизолон 30-60 mg перорално на всеки 6 часа.Ефектът на лекарствата и при двата метода на приложение се развива след 4-8 часа; Продължителността на лечението се определя индивидуално.

. β2-адренергичните агонисти с кратко действие (при липса на анамнестични данни за предозиране) се използват под формата на многократни инхалации при тежко състояние на пациента под формата на дозиращи кутии с разделители или дългосрочно (в рамките на 72-96 часа). ) инхалация през пулверизатор (7 пъти по-ефективен от инхалациите от кутия). , безопасен за възрастни и деца).

Можете да използвате комбинация от β2-адренергичен агонист (салбутамол, фенотерол) с m-антихолинергичен блокер (ипратропиум бромид).

Ролята на метилксантините в спешната помощ е ограничена, тъй като те са по-малко ефективни от β2-агонистите, противопоказани са при по-възрастни пациенти и освен това е необходимо да се следи концентрацията им в кръвта.

Ако състоянието не се е подобрило, но няма нужда от механична вентилация, е показано вдишване на кислородно-хелиева смес (причинява намаляване на съпротивлението на газовите потоци в дихателните пътища, турбулентните потоци в малките бронхи стават ламинарни), интравенозно прилагане на магнезиев сулфат и спомагателна неинвазивна вентилация. Прехвърлянето на пациент с астматичен статус на апаратна вентилация се извършва съгласно жизнени показателипри всякакви условия (навън лечебно заведение, спешно отделение, общо отделение или интензивно отделение). Процедурата се извършва от анестезиолог или реаниматор. Целта на механичната вентилация при бронхиална астма е да подпомогне оксигенацията, нормализиране на pH на кръвта и предотвратяване на ятрогенни усложнения. В някои случаи механичната вентилация на белите дробове изисква интравенозна инфузия на разтвор на натриев бикарбонат.

БРОНХИАЛНА АСТМА И БРЕМЕННОСТ

Средно 1 на 100 бременни жени страда от бронхиална астма, а при 1 на 500 бременни е с тежко протичане, застрашаващо живота на жената и плода. Протичането на бронхиалната астма по време на бременност е много променливо. Бременността при пациенти с лек ход на заболяването може да подобри състоянието, докато в тежки случаи обикновено го влошава. Увеличаването на атаките се отбелязва по-често в края на втория триместър на бременността; тежки атаки рядко се появяват по време на раждането. В рамките на 3 месеца след раждането ходът на бронхиалната астма се връща към първоначалното пренатално ниво. Промени в хода на заболяването с повторни бременностисъщото като с първия. Преди това се смяташе, че бронхиалната астма е 2 пъти по-вероятно да причини усложнения на бременността (прееклампсия, следродилен кръвоизлив), но в напоследъкДоказано е, че при адекватно медицинско наблюдение вероятността от тяхното развитие не се увеличава. Тези жени обаче са по-склонни да раждат деца с ниско телесно тегло, а също така има по-голяма нужда от хирургично раждане. Когато се предписват антиастматични лекарства на бременни жени, винаги трябва да се има предвид възможността за тяхното въздействие върху плода, но повечето съвременни инхалаторни антиастматични лекарства са безопасни в това отношение (Таблица 19-4). В FDA на САЩ * разработи ръководство, според което всички лекарства са разделени на 5 групи (A-D, X) според степента на опасност от употреба по време на бременност * .

* Според класификацията на FDA (Администрация по храните и лекарствата, Комитет за контрол на лекарствата и Хранителни добавки, САЩ), лекарствата според степента на опасност (тератогенност) за развитието на плода са разделени на категории A, B, C, D, X. Категория A (например калиев хлорид) и B (например инсулин): не неблагоприятни ефекти върху плода са установени при експерименти с животни или в клиничната практика; категория С (напр. изониазид): неблагоприятни ефекти върху плода са установени при експерименти с животни, но не и от клиничната практика; категория D (например диазепам): съществува потенциален тератогенен риск, но ефектът на лекарството върху бременна жена обикновено надвишава този риск; категория X (например изотретиноин): лекарството е категорично противопоказано по време на бременност и ако искате да забременеете.

Сред пациентите, които са показани за операция с инхалационна анестезия, средно 3,5% страдат от бронхиална астма. Тези пациенти са по-склонни да имат усложнения по време и след това хирургична интервенцияЕто защо оценката на тежестта и възможността за контрол на хода на бронхиалната астма, оценката на риска от анестезия и този вид оперативна интервенция, както и предоперативната подготовка са изключително важни. Трябва да се имат предвид следните фактори.

Острата обструкция на дихателните пътища причинява вентилационно-перфузионни нарушения, нарастваща хипоксемия и хиперкапния.

Ендотрахеалната интубация може да провокира бронхоспазъм.

Лекарствата, използвани по време на операция (например морфин, тримеперидин), могат да провокират бронхоспазъм.

Тежка бронхиална обструкция в комбинация с постоперативна синдром на болкаможе да наруши процеса на кашлица и да доведе до развитие на ателектаза и нозокомиална пневмония.

За да се предотврати обостряне на бронхиална астма при пациенти със стабилно състояние с редовни инхалации на GC, се препоръчва да се предпише преднизолон в доза от 40 mg / ден перорално 2 дни преди операцията и да се даде тази доза сутрин в деня на операцията. При тежки случаи на бронхиална астма пациентът трябва да бъде хоспитализиран няколко дни преди операцията за стабилизиране на дихателната функция (интравенозно приложение на глюкокортикостероиди). Освен това трябва да се има предвид, че пациентите, получаващи системни GC в продължение на 6 месеца или повече, са изложени на висок риск от надбъбречно-хипофизна недостатъчност в отговор на хирургичен стрес, така че им е показано профилактично приложение на 100 mg хидрокортизон интравенозно преди, по време и след операция .

ПРОГНОЗА

Прогнозата за хода на бронхиалната астма зависи от навременността на нейното откриване, нивото на образование на пациента и способността му за самоконтрол. Премахване на провокиращи фактори и своевременно обжалванеза квалифицирана медицинска помощ.

ДИСПАНЗИРАНЕ

Пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение от терапевт по местоживеене (с пълен контрол на симптомите поне веднъж на всеки 3 месеца). При чести екзацербации е показано постоянно наблюдение от пулмолог. По показания се извършва алергологичен преглед. Пациентът трябва да знае това Руска федерациябезплатно (за специални рецепти) предоставяне на антиастматични лекарства в съответствие със списъци, одобрени на федерално и местно ниво.

Факторите, които определят необходимостта от внимателно и непрекъснато наблюдение, което се извършва в болнична или извънболнична среда, в зависимост от наличните съоръжения, включват:

Недостатъчен или намаляващ отговор на терапията през първите 1-2 часа от лечението;

Персистираща тежка бронхиална обструкция (PSV по-малко от 30% от правилната или индивидуална най-добра стойност);

Скорошна анамнеза за тежка астма, особено ако се налага хоспитализация и престой в интензивно отделение;

Наличие на фактори висок риск фатален изходот бронхиална астма;

Дългосрочно наличие на симптоми преди търсене на спешна помощ;

Недостатъчна наличност на медицински грижи и лекарства у дома;

Лоши условия на живот;

Трудности при получаване на транспорт до болницата в случай на по-нататъшно влошаване.

Лечението на бронхиалната астма се основава на поетапен подход. За целта са разработени пет стъпки, в които се дефинират стратегии за лечение в зависимост от клинично протичане, наличието на екзацербации или възможността за тяхното развитие, степента на контрол върху заболяването. Предимството на този подход е, че позволява постигането на висока степен на контрол върху бронхиалната астма с минимални медикаменти.

Принципи на поетапно лечение на бронхиална астма

Бронхиалната астма е хронично възпаление на бронхите с алергичен произход, което може да възникне във всяка възраст. За съжаление това заболяване не може да бъде напълно излекувано, но е възможно да се поеме контрол над него и да се живее пълноценен живот. Това се постига чрез елиминиране на провокиращи фактори и избор на оптимално поддържащо лечение. Именно за избора на минимален обем лекарства, тяхната дозировка с максимален контрол на симптомите и прогресията на патологията е разработена стъпка по стъпка терапия за бронхиална астма.

5 стъпки за лечение на астма GINA

Основните принципи на този подход към лечението:

• избор на оптимално лекарствено лечение съвместно с пациента и неговите близки;
• непрекъсната оценка на клиничното протичане на заболяването и нивото на неговия контрол;
• навременна корекция на терапията;
• ако няма клиничен ефект, преминете към по-високо ниво;
• с пълен контрол на заболяването за 3 месеца. – преминаване на по-ниско ниво;
• ако в случай на умерена бронхиална астма не е имало основна терапия, тогава лечението започва от 2-ри етап;
• за неконтролирано заболяване, започнете от 3-ти етап;
• Ако е необходимо, на всеки етап от лечението се използват спешни лекарства.

На всяко ниво се провежда терапевтичен цикъл, който включва оценка на степента на контрол върху заболяването, курс терапевтични дейностинасочени към постигане на висок контрол и проследяване на състоянието за поддържане на период на ремисия.

Пет стъпки за лечение на астма

Преди да започне терапията, специалистът определя нивото на контрол на заболяването въз основа на данни от обективен преглед, анализ на оплакванията, честота на обострянията, резултати функционални методидиагностика Така бронхиалната астма може да бъде:

• контролирани - дневни атаки не повече от 2 пъти седмично, с незадължително използване на спешно лечение, без екзацербации, белодробната функция не е нарушена, няма екзацербации;
• частично контролирани (персистиращи) - симптомите на заболяването се появяват повече от 2 пъти седмично, включително през нощта, изискват спешно лечение, екзацербации поне веднъж годишно, белодробната функция е намалена, активността е умерено нарушена;
• неконтролирано (тежко) – пристъпите се появяват денем и нощем, могат да се повтарят, активността е намалена, белодробната функция е нарушена, екзацербациите се появяват всяка седмица.

Въз основа на степента на контрол се избира определено ниво на терапия. Всеки етап съдържа вариант на основно лечение и алтернатива. На всеки етап пациентът може да използва краткодействащи или дългодействащи спасителни лекарства.

Първи етап

Това ниво е подходящо за пациенти с контролирана бронхиална астма. Лечението включва употребата на бета2-агонисти, ако е необходимо (ако се развие астматичен пристъп) бързо действиепод формата на инхалация. как алтернативно лечениеИзползват се инхалаторни антихолинергици или перорално приложение на краткодействащи бета2-агонисти или теофилини.

Същият подход към лечението се използва и при бронхоспазъм, който се провокира от физическа активност. Особено ако това е единствената проява на болестта. За да се предотврати атака, лекарството се вдишва преди или веднага след тренировка.

Втори етап

На това и следващите нива пациентите трябва редовно да използват поддържащи грижи и спасителни лекарства за атаки. На всяка възраст е допустимо да се предписват ниски дози хормонални лекарствапод формата на инхалация. Ако използването им не е възможно поради отхвърляне на пациента, тежки странични ефекти или хроничен ринит, тогава като алтернатива се предписват антилевкотриенови лекарства.

Трети етап

На възрастни пациенти се предписва комбинация от ниска доза инхалаторен кортикостероид (ICS) и дългодействащ бета2-агонист. Лекарствата могат да се използват самостоятелно или като част от комбинация доза от. Комбинацията от Будезонид и Формотерол е подходяща и за облекчаване на остър пристъп на астма.

Друга възможност за лечение е увеличаване на дозата на ICS до средни стойности. Препоръчва се за по-добра доставка лекарствено веществоЗа да намалите страничните ефекти, използвайте разделители. В допълнение, за поддържаща терапия е възможно да се използва ICS заедно с антилевкотиени или бавен теофилин.

Четвърти етап

Ако контролът на заболяването не е установен на предишното ниво, тогава е необходимо пълен прегледпациент с изключване на друго заболяване или установяване на форма на бронхиална астма, която е трудна за лечение. Препоръчително е, ако е възможно, да се консултирате със специалист, който има богат положителен опит в лечението на това заболяване.

За установяване на контрол се избират комбинации от инхалаторни хормони и дългодействащи бета2-агонисти, като ICS се предписва в средни и високи дози. Като алтернатива, антилевкотриени или умерени дози бавен теофилин могат да се добавят към ICS в умерени дози.

Пети етап

На това ниво пероралните системни хормонални лекарства се добавят към предишното лечение. Този избор помага за подобряване на състоянието на пациента и намаляване на честотата на атаките, но причинява тежки странични ефекти, за които пациентът трябва да бъде уведомен. Като възможност за лечение могат да се използват антитела срещу имуноглобулин Е, което значително повишава нивото на контрол върху тежката астма.

Придвижване на стъпало надолу

Проследяването на хода на заболяването трябва да се извършва редовно на редовни интервали. След назначена терапия контролът се провежда след 3 месеца, а при обостряне след 1 месец. По време на посещение при лекар се оценява състоянието на пациента и се решава въпросът за необходимостта от промяна на терапевтичното ниво.

Преходът към по-ниско ниво най-вероятно е възможен от нива 2-3. В същото време дозата на лекарствата и тяхното количество постепенно се намаляват (над 3 месеца); при липса на влошаване преминете към монотерапия (стъпка 2). След това, ако резултатът е добър, се оставя само спешното лекарство при поискване (ниво 1). За преминаване към по-ниско ниво е необходима 1 година, през която нивото на контрол на заболяването остава високо.

Характеристики на поетапното лечение на астма при деца

При деца на всяка възраст терапията започва с използване на ниски дози ICS (етап 2). Ако няма ефект в рамките на 3 месеца, се препоръчва постепенно увеличаване на дозировката на лекарствата (стъпка 3). За облекчаване на остра атака се предписват системни хормонални лекарства в кратък курс в минимално допустимите дози.

За да се контролира ефективно бронхиалната астма при деца, е необходимо внимателно да се обучават детето (от 6-годишна възраст) и родителите как да използват инхалатори. При детските и юношествотозаболяването може да бъде напълно излекувано, така че наблюдението на състоянието и коригирането на дозата трябва да се извършват най-малко веднъж на всеки шест месеца.

Заключение

Стъпаловидната терапия за бронхиална астма ви позволява да постигнете висок контрол върху заболяването чрез предписване на минимално количество лекарства и постоянно наблюдение на състоянието на пациента. Важно е основните принципи на този подход на лечение да се спазват както от специалиста, така и от пациента.

Бронхиалната астма се нарича хронично заболяване. Астматикът има постоянно възпалителен процесв стената на дихателните пътища. Мускулните клетки в стените на бронхите се спазмират, луменът за преминаване на въздушния поток се стеснява. Бронхиалното дърво отделя много гъсти, стъкловидни храчки, които се запушват Въздушни пътищаи служи като пречка за дишането. Всички тези аспекти на заболяването определят важността на радикалния подход към лечението на бронхиалната астма.

Съществуват редица стандартни и алтернативни медицински подходи за лечение на заболяването. Подходът обикновено се определя от формата на заболяването: алергична или неалергична астма, както и от неговия стадий. При по-тежки стадии на заболяването, например, най-вероятно няма да има смисъл от билколечение, но компетентното основно медикаментозно лечение ще придобие особено значение.

Основната цел на лечението на бронхиална астма е да намали или напълно да премахне проявите на заболяването възможно най-бързо и трайно, като направи живота на пациента възможно най-удобен и активен на етапа на заболяването, на който е започнало лечението.

През последните няколко години е разработена поетапна концепция за бронхиалната астма. В зависимост от тежестта на заболяването: честотата и продължителността на пристъпите, тяхното повторение през нощта, наличието на симптоми на заболяването извън пристъп, са идентифицирани пет етапа на астма. Постепенната структура на заболяването е илюстрирана на диаграмата по-долу.

Лекарствената терапия на бронхиалната астма се основава на поетапен процес. Лечението е както следва:

Използват се и моноклонални антитела към имуноглобулин Е, който в кръвта на пациент с алергична астма е много изобилен.

Билково лечение на бронхиална астма

Използването на билкови лекарства за бронхиална астма е полезни свойстваразлични растения за намаляване на възпалението в бронхите, разширяване на лумена им и улесняване на отделянето на слуз, запълващ дихателните пътища.

Най-често използваните растения са живовляк, мащерка, анасон, бяла ружа, теменужка, див розмарин, исоп, подбел, мащерка.

Билколечението е най-подходящо за астматици в първите три стадия на заболяването. По-късно няма смисъл, защото по това време състоянието на пациента става твърде тежко.

Нека разгледаме няколко фитотерапевтични рецепти:

Електрофоретичен ефект

Електрофорезата може да се използва за намаляване на активността на заболяването. Електрофорезата е един от методите на физиотерапията, при който тялото на пациента е подложено на постоянни електрически импулси. В допълнение, с помощта на електрофореза е възможно да се въведат определени лекарства в тялото на пациента през неговите лигавици и кожата. Наред с директния ефект на лекарствата върху тялото на пациента, електрофорезата има и благоприятен нервно-рефлекторен ефект върху пациента.

Класическата процедура протича по следния начин. Лекарството се нанася върху електродите, след което с помощта на електрическо поле се осигурява проникването му в тялото на пациента. При бронхиална астма електрофорезата обикновено се използва за прилагане на вещества като аминофилин, адреналин или ефедрин. В този случай силата на тока достига 8-12 mA, а продължителността на процедурата е до 20 минути всеки ден по време на курса. Обикновено курсът включва 10-12 процедури. Също така, при астма може да се извърши калциева електрофореза със сила на тока от 0,5-2 mA, продължителността на процедурата е 6-15 минути. Курс - 10 процедури.

Устройство за извършване на процедурата електрофореза.

Следните точки трябва да се считат за предимства на електрофоретичните ефекти върху тялото на пациента:

1. Ефективността на лекарствата, въпреки малките им дози.
2. Удължаване на действието на лекарствата поради натрупването им в организма.
3. Инжектираните вещества са най-активни, тъй като се прилагат на пациента под формата на йони.
4. Най-ниска степен на разрушаване на активните вещества.
5. Допълнителен благоприятен ефект на електрическите токове върху общата имунна устойчивост на тялото на пациента.

При тежки формиПри бронхиална астма електрофорезата е строго противопоказана.

Други физиотерапевтични методи

Физиотерапията при астма е доста широко приложима. В допълнение към електрофорезата, има доста голям брой техники, показани за астматици. Целите на използваните методи са разширяване на бронхите, нормализиране на степента на възбуждане на парасимпатиковите фрагменти на нервната система, намаляване на чувствителността на пациента към алергенни вещества, както и улесняване на отделянето на храчки.

За пациент с пристъп на бронхиална астма могат да бъдат полезни следните физиотерапевтични методи:

Процедурата се извършва в продължение на пет минути в първоначалното положение на индукторите. След това сменят местата си. Интервалът между магнитните импулси трябва да бъде около минута.

В същото време е важно да се изключат всякакви вибрационни ефекти: потупване, потупване или режещи движения.

За пациент между атаките ще бъдат полезни следните физиотерапевтични процедури:

Обучение на пациента

Добре е, ако преди дирижирате специфична терапияза бронхиална астма на пациента беше изнесена кратка лекция за метода, който ще се прилага при него. Такава лекция ще помогне на пациента да разбере същността на извършваните процедури, да го успокои и да го настрои за положително приемане на лечението, което също е важно за резултата.

Лекцията може да се отпечата на малка книжка и след това да се дава на различни пациенти. В някои лечебни заведениялекция за заболяване, лекция за процедури или лекция за компетентното отношение на пациента към собственото му заболяване се отпечатва под формата на цветен плакат, така че всеки да може да го забележи и да получи необходимата информация.

Заключение

Подходът към лечението на бронхиалната астма е много важен, тъй като определя основните етапи терапевтични ефективърху тялото на пациента. В днешно време има различни методи за въздействие.

Лекарствената терапия е поетапна: наборът от предписани лекарства се определя от стадия на заболяването, честотата и тежестта на симптомите.

Освен това има и нелекарствени методиефекти върху тялото на пациента. Сред народните средства, билковата медицина, базирана на използването на лечебни свойстварастения.

Физиотерапията предлага огромен брой методи, базирани на физичните свойства на веществата и други вещества, като например магнитно или електрическо поле по време на електрофореза.

Една лекция за механизмите на работа и ползите от тези методи, прочетена на пациента предишния ден, може да допринесе за благоприятното въздействие на лечебните методи върху тялото на пациента. начална фазатерапия. Важно е емоционалното състояние на пациента.Скептичният пациент няма да даде възможност на лекаря да приложи напълно който и да е метод и ще бъде непокорен и несъбран, когато от него се изисква да участва колкото е възможно повече в терапевтичните дейности.