Диабетическая кома и ее первые симптомы. Диабетическая кома у детей

Диабетическая кома – крайне опасное состояние, развивающееся на фоне сахарного диабета. В случае его прогрессирования в теле человека нарушаются обменные процессы. Это состояние угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.

Диабетическая кома может прогрессировать вследствие сильного снижения или возрастания уровня сахара в кровяном русле. Такое патологическое состояние может возникнуть как в случае инсулинозависимого диабета, так и в случае инсулиннезависимого диабета. Первая помощь при диабетической коме должна быть оказана сразу же, как у человека проявились первые признаки её прогрессирования.

Разновидности

Диабетическая кома бывает следующих разновидностей:

• кетоацидотическая;
• гиперосмолярная;
• лактатацидемическая;
• гипогликемическая.

Этиология

Причины прогрессирования у каждого вида комы различны. Так, причина прогрессирования гиперосмолярной комы – стремительное возрастание концентрации сахара в кровяном русле на фоне обезвоживания организма. Данная разновидность является осложнением диабета 2 типа.

Причина прогрессирования кетоацидотической комы – накопление в теле человека кислот, именуемых кетонами. Данные вещества являются продуктами метаболизма жирных кислот, и вырабатываются они при острой нехватке инсулина. Данная разновидность комы прогрессирует при диабете 1 типа.

Лактатацидемическая кома является наиболее тяжёлым осложнением диабета, которое прогрессирует на фоне сопутствующих недугов сердца, лёгких и печени. Также она может развиться в случае, если больной страдает от хронического алкоголизма.

Причина прогрессирования гипогликемической комы – резкое снижение концентрации сахара в кровяном русле. Данное состояние чаще возникает при диабете 1 типа. Причины снижения сахара – несвоевременное потребление пищи или введение слишком большой дозы инсулина.

Симптоматика

Каждый вид комы имеет свои характерные симптомы. Важно знать их все, чтобы при появлении первых признаков сразу же начать оказывать пациенту неотложную помощь. Промедление может стоить ему жизни.

Признаки гиперосмолярной комы:

• сильная дегидратация;
• нарушение речевой функции;
• заторможенность;
• сонливость;
• жажда;
• за пару дней до возникновения коматозного состояния у пациента наблюдается слабость и полиурия;
• галлюцинации;
• тонус мышечных структур повышается;
• возможно возникновение судорог;
• арефлексия. Характерный признак развития коматозного состояния. У больного человека могут отсутствовать некоторые рефлексы.

Признаки кетоацидотической комы проявляются у пациента постепенно. Обычно это занимает несколько дней. Но в этом случае медленное течение «на руку» врачам, так как до наступления комы есть время, чтобы выявить проявляющиеся симптомы и провести полноценное лечение.

Симптомы прекомы этого типа:

• тошнота и возможны рвотные позывы;
• полиурия;
• жажда;
• слабость;
• сонливость.

По мере ухудшения состояния пациента клиника дополняется симптомами:

• дыхание становится глубоким и очень шумным;
• сильная рвота;
• острый болевой синдром в животе, не имеющий чёткой локализации;
• заторможенность;
• характерный симптом этого вида коматозного состояния – появление запаха ацетона изо рта;
• нарушение сознания.

В отличие от кетоацидотической комы, лактатацидемическая прогрессирует быстро. Клиника проявляется по большей части сосудистым коллапсом. Также возникают такие симптомы:

• быстро нарастающая слабость;
• тошнота и рвотные позывы;
• болевой синдром в области живота;
• бред;
• нарушение сознания.

Симптомы гипогликемической комы:

• тремор;
• страх;
• сильное беспокойство;
• усиление потливости;
• общая слабость;
• сильное чувство голода;
• судороги;
• потеря сознания.

Предвестники диабетической комы у детей:

• сонливость;
• головная боль различной степени интенсивности;
• тошнота и рвотные позывы;
• снижение аппетита вплоть до полного его отсутствия;
• сильная жажда;
• полиурия;
• язык и губы пересыхают.

Если неотложная помощь оказана не будет, то дыхание ребёнка станет глубоким и шумным, постепенно будет снижаться АД, учащается пульс, снижается эластичность кожи и наступает кома.

Неотложная помощь при диабетической коме

Если знать симптомы диабетической комы, то можно вовремя предотвратить её прогрессирование. Важно при их проявлении сразу же вызвать скорую помощь и до её приезда оказывать неотложную помощь при диабетической коме самостоятельно. Тактика оказания помощи при различных видах комы несколько отличается.

Помощь при гиперосмолярной коме:

• больного переворачивают на бок;
• следить за языком, чтобы он не западал;
• обеспечить доступ свежего воздуха.

При кетоацидотическом коматозном состоянии необходимо сразу же вызвать врача, так как предотвратить это состояние самому не удастся. До его приезда необходимо внимательно следить за дыханием и сердцебиением пострадавшего. Эти же мероприятия применимы и в случае развития лактатацидемического коматозного состояния.

В случае проявление признаков наступления гипогликемического коматозного состояния, следует сразу же дать больному сахар или же сделать сладкий чай.

Лечебные мероприятия

Лечение патологии состоит из четырёх этапов:

• экстренное введение инсулина;
• нормализация водного баланса в теле человека;
• нормализация баланса минеральных веществ и электролитов;
• диагностика и полноценное лечение недугов, спровоцировавших коматозное состояние.

Приоритетная цель лечения – нормализовать уровень сахара в кровяном русле. Далее курс лечения обязательно дополняется инфузионной терапией. Больному вводят стерильные растворы, устраняющие обезвоживание организма.

Лечение патологии проводится только в стационарных условиях и под строгим контролем врачей. Важно помнить, что это очень опасное состояние, которое без своевременного и адекватного лечения может привести к летальному исходу. Поэтому нередко терапию проводят в условиях реанимации.

Под диабетической комой необходимо понимать осложнение и последствия течения сахарного диабета. Такое состояние развивается достаточно остро и может быть легко обратимым. Принято считать, что к диабетической коме может привести чрезмерный уровень сахара в крови больного человека (гипергликемическое состояние). Помимо этого, при заболевании может наблюдаться кома:

• гиперосмолярная;
• гипогликемическая (возникает при диабете 2 типа);
• гиперлактацидемическая;
• кетоацидотическая (чаще наблюдается при сахарном диабете 1 типа).

Основные причины развития патологического состояния

К главным факторам, которые приводят к началу развития диабетической комы, относят слишком быстрый рост содержания сахара в крови больного человека. Это может быть вызвано, например, как последствия несоблюдения врачебной диеты. Пациенты в курсе, его сложно не заметить, но часто игнорируют его проявления, что чревато комой.

Нехватка внутреннего инсулина и неверная схема лечения заболевания также могут спровоцировать гипергликемическую кому. Последствия этого - не поступает инсулин, что не дает возможности глюкозе перерабатываться в важные для человеческого организма вещества.

Печень в такой ситуации начинает самовольную выработку глюкозы, полагая, что в организм не попали необходимые элементы именно из-за недостаточного ее уровня. Вдобавок к этому, начинается активное продуцирование кетоновых тел, что при условии чрезмерного накопления в организме глюкозы, приводит к потере сознания и коме.

В подобных ситуациях наличие кетоновых тел вместе с глюкозой идет в таких больших масштабах, что организм больного человека просто не в состоянии адекватно реагировать на подобный процесс. Следствием этого становится кетоацидотическая кома.

Существуют случаи, когда вместе с сахаром организм копил лактаты и другие вещества, что провоцировало начало гиперлактацидемической (гиперосмолярной) комы.

Важно отметить, что далеко не все случаи, при которых гнаблюдается диабетическая кома при сахарном диабете вызваны чрезмерным уровнем глюкозы в крови, ведь иногда может быть передозировка инсулином. При таких состояниях наблюдается резкое снижение сахара в крови до уровня ниже возможной нормы, а больной впадает в состояние гипогликемической комы.

Симптомы начала развития коматозного состояния

Симптомы комы при сахарном диабете похожи между собой, что заставляет делать точные выводы только после соответствующих лабораторных исследований. Для начала развития сахарной комы необходима отметка уровня глюкозы в крови выше 33 ммоль/литр (нормой принято считать 3,3-5,5 ммоль/литр).

Симптомы начала комы:

• учащенное мочеиспускание;
• боли в голове;
• снижение аппетита;
• увеличение жажды;
• общая четко выраженная слабость;
• нервное возбуждение, которое переходит в сонливость, симптомы, которые сложно не заметить;
• тошнота;
• рвота (не всегда).

Если подобные симптомы длятся от 12 до 24 часов без адекватной и своевременной медицинской помощи, то больной может впасть в состояние истинной комы. Для нее характерно:

• полное безразличие к окружающим людям и происходящему;
• нарушенное сознание;
• сухость кожных покровов;
• полное отсутствие сознания и реакций на любые раздражители;
• мягкие глаза;
• снижение пульса;
• запах ацетона изо рта больного;
• падение уровня артериального давления.

Если речь идет о гипогликемической коме, то она будет немного отличаться, демеонстрируя иные симптомы. В подобных ситуациях будет наблюдаться резкое ощущение голода, страх, беспокойство, дрожь в теле, молниеносное ощущение слабости, потливость.

Купировать начало развития такого состояния можно при помощи употребления небольшого количества сладкого, например, сахара. Если этого не сделать, то может быть потеря сознания и начало судорог. Мышцы при этом будут находиться в тонусе, а кожа станет влажной.

Как диагностируется диабетическая кома?

Для выявления комы при сахарном диабете необходим не только осмотр врача, но еще и проведение важных лабораторных исследований. К таким относят общий анализ крови, биохимию мочи, крови, а также анализ на уровень содержания сахара.

Любому виду комы при недуге будет характерно наличие сахара в крови более 33 ммоль/литр, а также в моче будет обнаружена глюкоза. При гипергликемической коме не будет других характерных для нее симптомов.

Для комы кетоацидотической характерно присутствие в моче кетоновых тел. Для гиперосмолярной – чрезмерный уровень осмолярности плазмы. Гиперлактацидемическая же характеризуется повышением в крови уровня молочной кислоты.

Как происходит лечение?

Любая диабетическая кома предполагает свое лечение, в первую очередь необходимо восстановить оптимальный уровень сахара в крови, здесь важны точные симптомы.

Это легко может быть достигнуто благодаря введению инсулина (или глюкозы при гипогликемии). Кроме этого, производят курс инфузионной терапии, которая предусматривает капельницы и уколы со специальными растворами, способными ликвидировать нарушения электролитного состава крови, снять обезвоживание и привести в нормальное состояние кислотность.

Все эти процедуры проводятся в условиях реанимации на протяжении нескольких суток. После этого, пациент может быть переведен в отделение эндокринологии, где его состояние будет стабилизировано, а дальше он должен четко придерживаться состояния, при котором будут в нормальном состоянии.

Диабетическая кома – последствия

Как и в любых других случаях, при условии своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью, вполне можно будет избежать не только нарушение и потерю сознания, но также качественно восстановить состояние больного человека на начальных этапах развития диабетической комы. Если же этого не сделать, то достаточно скоро больной может погибнуть. Согласно актуальной медицинской статистике смертность при развитии подобных осложнений сахарного диабета составляет около 10 процентов от общего количества больных этим недугом.

Диабетическая кома – это крайне опасное состояние, угрожающее жизни пациента и возникающее в результате декомпенсации . Такая патология вызывает ряд осложнений, поскольку нарушает и значительно замедляет все метаболические процессы в организме. Диабетическая кома при наличии предрасполагающих факторов может развиться как при инсулинозависимом сахарном диабете, так и при инсулинонезависимом. Возникать такое состояние может на фоне сниженного уровня сахара в крови или в результате его значительного повышения (лактат-ацидоз, кетоацидоз и гиперосмолярная кома).

Диабетический кетоацидоз – нарушение метаболических процессов, которое возникает при диабете первого типа.

Гиперосмолярная диабетическая кома – это последняя степень нарушения обмена веществ при сахарном диабете второго типа. Проявляется, как правило, у людей пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Лактат-ацидоз – опасное состояние, характеризующиеся повышением молочной кислоты в организме. Такая патология возникает преимущественно у пожилых людей, у которых наблюдаются заболевания печени, легких или сердца.

характеризуется резким снижением уровня сахара в крови. Встречается такая патология достаточно часто при сахарном диабете обоих типов. Главный признак аномального состояния – снижение уровня сахара ниже 2,5 мМ/л.

Спровоцировать развитие диабетической кетоацидозной комы могут различные причины. Чаще всего провоцирующими причинами выступает несвоевременная инъекция инсулина, отказ от выполнения укола или нарушение дозировки гормона.

Патология может возникать у людей, у которых невозможна секреция инсулина поджелудочной железой, а лечение отсутствует, поскольку патология еще не диагностирована. Часто это вызвано тем, что люди не спешат обращаться за помощью к медицинским специалистам, пытаясь «вылечиться» домашними методами. Вызвать кому может и самостоятельная (без консультации с врачом) замена одного типа инсулина на другой.

Провоцирующим фактором может выступать и нарушение питания при сахарном диабете. Как правило, это повышенное употребление сахара, мучных или сладких продуктов. Кроме того, причиной комы может послужить наличие тяжелых заболеваний, в том числе инфекционной природы, сильное нервное переживание или стресс, а также оперативное вмешательство. В редких случаях такую патологию провоцирует беременность или родовая деятельность.

Причиной гиперосмолярной комы является значительное повышение сахара в крови в 10 раз, недостаток инсулина и сильное обезвоживание. Высокая концентрация глюкозы оказывает токсическое действие на организм и мозг, что и вызывает развитие комы.

Провоцирующим фактором может стать интоксикация организма, сопровождающаяся тошнотой и рвотой; прием мочегонных средств или недостаточное употребление жидкости. В некоторых случаях причиной такого вида комы может выступать нарушение назначенной доктором диеты, перенесенная инфекция, травма или оперативное вмешательство.

Причиной лактат-ацидозной комы может послужить наличие хронического алкоголизма, заболеваний сердца, печени или легких. Развивается патология в результате длительного кислородного голодания или в случае приема препаратов, снижающих сахар (Метформина).

Причиной гипогликемической комы выступает передозировка медикаментозными препаратами, чрезмерные физические нагрузки, нарушение диеты (пропуск приема пищи) и употребление чрезмерного количества алкоголя (угрожающей дозировкой считается 40 мл спиртного).

Признаки диабетической комы

Диабетическая кома развивается не стремительно, а постепенно, что характеризуется появлением предкоматозного состояния: значительное повышение жажды и сильная головная боль, с которой не справляются обезболивающие препараты. Больного мучают спазматические болезненные ощущения в животе, часто наблюдается тошнота, сопровождающаяся рвотой, человек ощущает слабость. Температура тела снижается, а артериальное давление достигает минимально допустимой нижней отметки, при этом пульс учащается и становится нитевидным.

По мере развития патологии признаки обостряются, возрастает сонливость и слабость, появляются сбои в функционировании центральной нервной системы, возможна полная или частичная потеря сознания.

Специфический симптом диабетической комы – появление запаха ацетона изо рта. Во время обострения ситуации у пациента учащается сердцебиение, дыхание становится шумным, а на смену ступора приходит кома. Если после проявления данных признаков больному не оказать неотложную помощь, то спустя некоторое время наступит полная потеря сознания и человек может умереть. Симптоматика заболевания может проявляться и нарастать на протяжении нескольких часов или даже суток.

Симптомы кетоацидозной диабетической комы.
В результате отсутствия инсулина в крови значительно возрастает уровень сахара. Лишнюю глюкозу организм пытается вывести через почки, что способствует большой потери жидкости и развитию обезвоживания. Несмотря на обильное питье, человек испытывает сильную жажду и его мучает сухость во рту. Кожные покровы становятся сухими, активно расходуется жировая ткань, что приводит к резкому снижению веса. Из-за накопления в крови кетоновых тел и свободных жирных кислот нарушается процесс дыхания, появляется одышка и запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Прогрессирует кетоацидоз в течение нескольких часов, реже дней. Состояние пациента постоянно ухудшается, он много спит, испытывает сильную слабость, при которой даже не может нормально говорить.

Клиническая картина гиперосмолярной комы : повышение уровня сахара в крови и значительное обезвоживание организма. У пациента отсутствует запах ацетона изо рта.

Симптомы лактат-ацидоза : болезненные ощущения в области груди, живота, появление одышки и значительное снижение работоспособности. В некоторых случаях у пациента наблюдается тошнота и рвота.

Признаки гипогликемической комы : головокружение, сильная головная боль, обострение чувства страха, тревоги и нарушение концентрации внимания. У пациента зачастую наблюдаются проблемы с речью, судороги, повышенное слюноотделение учащенное сердцебиение. Человек проявляет раздражительность, его мучает тошнота, тахикардия, холодный пот, частое и обильное мочеиспускание. В некоторых случаях наблюдается резкое ухудшение зрения.

Неотложная помощь при диабетической коме

Если знать признаки приближающейся диабетической комы, то человеку можно оказать неотложную медицинскую помощь, которая способна спасти жизнь. Прежде всего следует вызвать карету скорой помощи, описав признаки, проявляющиеся у пациента. Затем необходимо ввести инсулин в дозировке, назначенной врачом. После приезда скорой больной госпитализируется и в условиях стационара проводится полная реабилитации и восстановление функционирования организма.

Для подтверждения кетоацидозной диабетической комы выполняется и общий лабораторный тест, в котором оценивается уровень кетоновых тел и электролитов. Дополнительно выполняется исследование мочи. Главный метод лечения – внутривенное введение инсулина небольшими порциями с временным промежутком – 1 час. Дополнительно пациенту вливается солевой раствор, который помогает справиться с обезвоживанием. В зависимости от состояния пациента могут назначаться и другие лекарственные препараты.

Главное направление в лечении гиперосмолярной комы – восполнение баланса жидкости в организме. С этой целью проводится внутривенное вкапывание физраствора и инсулина на протяжении длительного времени небольшими дозами.

Лечение лактат-ацидоза состоит во внутривенном введении щелочных растворов, физраствора и препаратов нормализующих артериальное давление. В исключительных случаях для выведения молочной кислоты применяется очищение крови при помощи «искусственной почки».

При появлении признаков гипогликемии больному сахарным диабетом следует незамедлительно съесть что-то сладкое. Оптимальный вариант – теплый сладкий чай – так глюкоза быстрее впитывается в кровь и восстанавливает нормальный уровень сахара. Можно использовать карамель, фруктовый сок или рафинад в чистом виде. Если пациент находится в бессознательном состоянии он незамедлительно должен быть госпитализирован и в условиях стационара ему внутривенно вводится раствор глюкозы.

Больные сахарным диабетом задаются вопросом: диабетическая кома: что это такое? Что ожидает диабетика, если вовремя не принять инсулин, не провести профилактическую терапию? И самый главный вопрос, который волнует пациентов эндокринных отделений в поликлиниках: Если сахар в крови 30, что делать? И какой предел до комы?
Правильнее будет говорить о диабетических комах, поскольку известно 4 вида ком. Первые три относятся к гипергликемическим, связанным с увеличенной концентрацией сахара в крови.

Кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая кома характерна для пациентов, страдающих диабетом 1 типа. Это критическое состояние возникает вследствие инсулиновой недостаточности, в результате которой снижается утилизация глюкозы, разлаживается обмен веществ на всех уровнях, а это приводит к сбою функций всех систем и отдельных органов. Основным этиологическим фактором кетоацидотической комы служит недостаточное введение инсулина и резкий скачок уровня глюкозы в крови. Гипергликемия достигает – 19-33 ммоль/л и выше. Следствием становится глубокий обморок.

Обычно кетоацидотическая кома развивается в течение 1-2 дней, но при наличии провоцирующих факторов, может развиться быстрее. Первыми проявлениями диабетической прекомы служат признаки увеличения сахара в крови: нарастающая вялость, желание пить, полиурия, ацетоновый запах изо рта. Кожа и слизистые пересушены, появляются боли в животе, головные боли. По мере нарастания коматозного состояния полиурия может смениться анурией, падает артериальное давление, учащается пульс, наблюдается гипотония мышц. При концентрации сахара в крови выше 15 ммоль /л больного необходимо поместить в стационар.

Кетоацидотическая кома – это последняя степень диабета, выражается полной потерей сознания, и если не оказать помощь пациенту, может наступить смерть. Нужно немедленно вызвать неотложную помощь.

Для несвоевременного или недостаточного введения инсулина служат следующие причины:

• Больной не знает о своем заболевании, не обращался в больницу, поэтому диабет не был своевременно выявлен.
• Введенный инсулин не соответствующего качества, либо просрочен;
• Грубое нарушение диеты, употребление легкоусвояемых углеводов, обилие жиров, алкоголя, либо длительное голодание.
• Стремление к суициду.

Больным следует знать, что при диабете первого типа возрастает потребность в инсулине в следующих случаях:

• при беременности,
• при сопутствующих инфекциях,
• в случаях травм и хирургических операций,
• при длительном назначении глюкокортикоидов или мочегонных,
• во время физических нагрузок, психоэмоциональных стрессовых состояний.

Патогенез кетоацидоза

Недостаток инсулина становится следствием увеличения выработки кортикоидных гормонов — глюкагона, кортизола, катехоламинов, адренокортикотропного и соматотропного гормонов. Блокируется попадание глюкозы в печень, в клетки мышц и жировой ткани, повышается ее уровень в крови, возникает состояние гипергликемии. Но при этом клетки испытывают энергетический голод. Поэтому больные сахарным диабетом испытывают состояние слабости, бессилия.

Чтобы как-то восполнить энергетический голод, организм запускает другие механизмы пополнения энергии – активизирует липолиз (разложение жиров), в результате которого образуются свободные жирные кислоты, неэстерифицированные жирные кислоты триацилглицериды. При нехватке инсулина 80 % энергии организм получает при окислении свободных жирных кислот, накапливаются побочные продукты их распада (ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот), составляющих так называемые кетоновые тела. Этим объясняется резкое снижение веса диабетиков. Избыток кетоновых тел в организме поглощает щелочные резервы, в результате чего развивается кетоацидоз – тяжелая метаболическая патология. Одновременно с кетоацидозом нарушается водно-электролитный обмен.

Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома

Гиперосмолярной коме склонны пациенты, страдающие диабетом второго типа. Этот вид комы при сахарном диабете возникает вследствие нехватки инсулина, и характеризуется резким обезвоживанием организма, гиперосмолярностью (повышенной концентрацией в крови ионов натрия, глюкозы и мочевины).

Гиперосмолярность плазмы крови приводит к серьезным нарушениям функций организма, потере сознания, но при отсутствии кетоацидоза, которое объясняется производством инсулина собственной поджелудочной железой, все же недостаточного для ликвидации гипергликемии.

К дегидратации организма, являющейся одной из причин диабетической гиперосмолярной комы, приводят

• излишнее употребление мочегонных препаратов,
• поносы и рвота любой этиологии,
• обитание в районах с жарким климатом, или работа в условиях повышенных температур;
• отсутствие питьевой воды.

На возникновение комы также влияют следующие факторы:

• Инсулиновая недостаточность;
• Сопутствующий несахарный диабет;
• Злоупотребление продуктами, содержащими углеводы, или инъекции глюкозы в больших дозах;
• или перитонеальный диализ, или гемодиализ (процедуры, связанные с очищением почек или брюшины).
• Длительные кровотечения.

Развитие гиперосмолярной комы имеет общие признаки с кетоацидотической комой. Сколько длится прекоматозное состояние, зависит от состояния поджелудочной, ее способности вырабатывать инсулин.

Гиперлактацидемическая кома и ее последствия

Гиперлактацидемическая кома возникает вследствие накопления в крови молочной кислоты из-за недостатка инсулина. Это приводит к изменению химического состава крови и потере сознания. Спровоцировать гиперлактацидемическую кому способны следующие факторы:

• Недостаточное количество кислорода в крови по причине сердечной и дыхательной недостаточности, возникающей при наличии таких патологий, как бронхиальная астма, бронхиты, недостаточность кровообращения, сердечные патологии;
• Воспалительные заболевания, инфекции;
• Хронические заболевания почек или печени;
• Затяжной алкоголизм;

Патогенез

Основной причиной гиперлактацидемической комы является недостаток кислорода в крови (гипоксия) на фоне инсулиновой недостаточности. Гипоксия стимулирует анаэробный гликолиз, в результате которой вырабатывается избыток молочной кислоты. Из-за нехватки инсулина снижается активность фермента, способствующего преобразованию пировиноградной кислоты в ацетилкоэнзим. В результате пировиноградная кислота превращается в молочную кислоту и накапливается в крови.

Вследствие кислородного дефицита печень не в состоянии утилизировать избыток лактата. Измененная кровь становится причиной нарушения сократимости и возбудимости сердечной мышцы, сужения периферических сосудов, в результате чего наступает кома

Последствиями, и одновременно симптомами гиперлактацидемической комы являются боли в мышцах, стенокардические боли, тошнота, рвота, сонливость, помутнение сознания.

Зная это, можно предупредить наступление комы, которая развивается в течение нескольких дней, если положить больного в стационар.

Все вышеописанные виды ком являются гипергликемическими, то есть, развивающимися вследствие резкого увеличения уровня сахара в крови. Но возможен и обратный процесс, когда уровень сахара резко падает, и тогда может наступить гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома при сахарном диабете имеет обратный механизм, и может развиться, когда количество глюкозы в крови понижено настолько, что возникает энергетический недостаток в головном мозге.

Такое состояние возникает в следующих случаях:

• Когда допущена передозировка инсулина или сахаропонижающих пероральных препаратов;
• Пациент после приема инсулина не поел вовремя, или питание было с недостаточным содержанием углеводов;
• Иногда снижается функция надпочечников, инсулинактивирующая способность печени, в результате возрастает чувствительность к инсулину.
• После интенсивной физической работы;

Скудное снабжение головного мозга глюкозой провоцирует гипоксию и как следствие, нарушение метаболизма белков и углеводов в клетках центральной нервной системы.

Признаки гипогликемии:

• Повышенное чувство голода;
• снижение физической и умственной работоспособности;
• изменение в настроении и неадекватное поведение, которое может выражаться в излишней агрессии, чувстве тревоги;
• дрожание рук;
• тахикардия;
• бледность;
• Повышение артериального давления;

При уменьшении сахара в крови до 3,33-2,77 ммоль/л (50-60мг%) возникают первые легкие гипогликемические явления. В этом состоянии можно помочь больному, если дать ему выпить теплый чай или сладкую воду с 4-мя кусочками сахара. Вместо сахара можно положить ложку меда, варенья.

При уровне сахара крови 2,77-1,66 ммоль/л наблюдаются все признаки, характерные для гипогликемии. Если рядом с больным есть человек, способный делать инъекции, можно ввести в кровь глюкозу. Но больному все равно придется лечь в стационар для лечения.

При дефиците сахара 1,66-1,38 ммоль/л (25-30 мг%) и ниже сознание обычно утрачивается. Срочно нужно вызвать скорую помощь.

Диабетическая кома – это опасное и тяжелое состояние, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и характеризующееся серьезными метаболическими нарушениями. В отличие от гипогликемической, диабетическая кома развивается постепенно и может длиться очень долго. В медицинской литературе описан случай, когда пациент находился в коматозном состоянии свыше 40 лет.

Причины и факторы риска

Основной причиной развития диабетической комы является дефицит инсулина в организме пациентов, страдающих сахарным диабетом. Это приводит не только к повышению концентрации глюкозы в крови, но и к энергетической недостаточности периферических тканей, не способных без инсулина усваивать глюкозу.

Нарастающая гипергликемия влечет повышение осмотического давления во внеклеточной жидкости и внутриклеточную дегидратацию. В результате увеличивается осмолярность крови, нарастает тяжесть гипогликемии, что обусловливает развитие шокового состояния.

Диабетическая кома – тяжелая патология, которая способна приводить к опасным для жизни осложнениям.

Недостаточность инсулина способствует мобилизации жирных кислот из жировой ткани, что становится причиной образования в клетках печени кетоновых тел (бета-гидроксимасляной кислоты, ацетоацетата, ацетона). Избыточная продукция кетоновых тел, обладающих кислой реакцией, приводит к снижению концентрации бикарбоната и, соответственно, уровня pH крови, то есть формируется метаболический ацидоз.

При стремительном росте гипергликемии происходит и быстрое нарастание уровня осмолярности крови, что влечет нарушение экскреторной (выделительной) функции почек. Вследствие этого у пациентов развиваются гипернатриемия, еще более усиливающаяся гиперосмолярность. Причем уровень бикарбонатов и рН остаются в пределах нормы, так как кетоацидоз отсутствует.

В результате дефицита инсулина при сахарном диабете снижается активность пируватдегидрогеназы – фермента, ответственного за превращение пировиноградной кислоты в ацетилкофермент А. Это обусловливает накопление пирувата и переход его в лактат. Значительное накопление в организме молочной кислоты приводит к ацидозу, который блокирует адренергические рецепторы сердца и сосудов, снижает сократительную функцию миокарда. В результате развивается тяжелый дисметаболический и кардиогенный шок.

К диабетической коме могут приводить следующие факторы:

• грубые погрешности диеты (включение в рацион значительного количества углеводов, особенно легкоусвояемых);
• нарушения схемы проведения инсулинотерапии или приема сахаропонижающих препаратов;
• неадекватно подобранная инсулинотерапия;
• тяжелые нервные потрясения;
• инфекционные заболевания;
• хирургические вмешательства;
• беременность и роды.

Виды заболевания

В зависимости от особенности метаболических нарушений выделяют такие виды диабетической комы:

1. Кетоацидотическая кома – обусловлена отравлением организма и в первую очередь центральной нервной системы кетоновыми телами, а также нарастающими нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
2. Гиперосмолярная гипергликемическая некетоновая кома – осложнение сахарного диабета II типа, характеризуется резко выраженной внутриклеточной дегидратацией и отсутствием кетоацидоза.
3. Гиперлактацидемическая кома. Сахарный диабет сам по себе редко приводит к накоплению молочной кислоты в организме пациентов – как правило, причиной лактат-ацидоза становится передозировка бигуанидов (гипогликемических лекарственных средств).

Смертность при кетоацидотической коме достигает 10%. При гиперосмолярной гипергликемической некетоновой коме показатель смертности – около 60%, при гиперлактацидемической коме – до 80%.

Симптомы

Каждый вид диабетической комы характеризуется определенной клинической картиной. Основными симптомами гиперосмолярной гипергликемической некетоновой комы являются:

• полиурия;
• выраженная дегидратация;
• повышение тонуса мышц;
• судороги;
• нарастающая сонливость;
• галлюцинации;
• нарушения функции речи.

Кетоацидотическая кома развивается медленно. Она начинается с прекомы, проявляющейся выраженной общей слабостью, сильной жаждой, тошнотой, учащенным мочеиспусканием. Если на данном этапе не оказана необходимая помощь, состояние ухудшается, возникают следующие симптомы:

• неукротимая рвота;
• сильные боли в животе;
• глубокое шумное дыхание;
• запах прелых яблок или ацетона изо рта;
• заторможенность вплоть до полной утраты сознания.

Гиперлактатацидемическая кома развивается быстро. Ее признаки:

• быстро нарастающая слабость;
• нитевидный пульс (частый, слабого наполнения);
• падение артериального давления;
• выраженная бледность кожных покровов;
• тошнота, рвота;
• нарушения сознания вплоть до его полной утраты.

Особенности протекания диабетической комы у детей

Диабетическая кома наиболее часто наблюдается среди детей старшего дошкольного и школьного возраста, страдающих сахарным диабетом. Ее развитию предшествует патологическое состояние, называемое прекомой. Клинически оно проявляется:

• беспокойством, которое сменяется сонливостью;
• головной болью;
• болью в животе схваткообразного характера;
• тошнотой, рвотой;
• снижением аппетита;
• полиурией;
• сильным чувством жажды.

По мере нарастания метаболических нарушений снижается артериальное давление, частота пульса увеличивается. Дыхание становится глубоким и шумным. Кожные покровы утрачивают свою эластичность. В тяжелых случаях сознание полностью утрачивается.

У детей грудного возраста диабетическая кома развивается очень быстро, минуя состояние прекомы. Первые ее симптомы:

• запор;
• полиурия;
• полифагия (ребенок с жадностью берет грудь и сосет ее, делая частые глотки);
• повышенная жажда.

Обмоченные пеленки при высыхании становятся твердыми, что связано с высоким содержанием глюкозы в моче (глюкозурия).

Диагностика

Клиническая картина диабетической комы не всегда бывает ясной. Решающее значение в ее диагностике имеет лабораторное исследование, определяющее:

• уровень гликемии;
• присутствие кетоновых тел в плазме крови;
• рН артериальной крови;
• концентрацию электролитов в плазме, прежде всего натрия и калия;
• значение осмолярности плазмы;
• уровень жирных кислот;
• наличие или отсутствие ацетона в моче;
• концентрацию молочной кислоты в сыворотке крови.

Основной причиной развития диабетической комы является дефицит инсулина в организме пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Лечение

Лечение пациентов с диабетической комой проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Схема терапии при каждом виде комы имеет свои особенности. Так, при кетоацидотической коме осуществляют инсулинотерапию, коррекцию водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений.

Терапия гиперосмолярной гипергликемической некетоновой комы включает:

• внутривенное введение значительного объема гипотонического раствора натрия хлорида с целью гидратации;
• инсулинотерапию;
• внутривенное введение хлорида калия под контролем ЭКГ и электролитов крови;
• профилактику отека мозга (внутривенное введение глютаминовой кислоты, оксигенотерапию).

Лечение гиперлактацидемической комы начинают с борьбы с избытком молочной кислоты, для чего внутривенно вводят раствор бикарбоната натрия. Необходимое количество раствора, а также скорость введения рассчитывают по специальным формулам. Бикарбонат вводят обязательно под контролем концентрации калия и уровня рН крови. С целью уменьшения тяжести гипоксии осуществляется кислородная терапия. Всем пациентам с лактацидемической комой показана инсулинотерапия – даже при нормальном уровне глюкозы в крови.

Возможные осложнения и последствия

Диабетическая кома – тяжелая патология, которая способна приводить к опасным для жизни осложнениям:

• гипо- или гиперкалиемии;
• аспирационной пневмонии;
• респираторному дистресс-синдрому;
• отеку головного мозга;
• отеку легкого;
• тромбозам и тромбоэмболиям, в том числе тромбоэмболии легочной артерии.

Прогноз

Прогноз при диабетической коме серьезный. Смертность при кетоацидотической коме даже в специализированных центрах достигает 10%. При гиперосмолярной гипергликемической некетоновой коме показатель смертности – около 60%. Самая высокая смертность отмечается при гиперлактацидемической коме – до 80%.

В медицинской литературе описан случай, когда пациент находился в коматозном состоянии свыше 40 лет.

Профилактика

Профилактика диабетической комы направлена на максимальную компенсацию сахарного диабета:

• соблюдение режима питания с ограничением углеводов;
• регулярная умеренная физическая нагрузка;
• недопущение самопроизвольного изменения схемы введения инсулина или приема гипогликемических лекарственных средств, назначенной эндокринологом;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний;
• коррекция инсулинотерапии в предоперационном периоде, у беременных женщин, родильниц.

Видео с YouTube по теме статьи: