Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. Гнойные заболевания кисти. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний кисти

Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца. По данным Н.Е. Повстчного и соавт. (1973) больные с панарициями составляют 46% поликлинических больных с гнойной патологией.

Возникновение панариция почти всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро слипаются, а иногда происходит и эпителизация кожного дефекта, но в раневом канале сохраняется источник инфекции.

По данным большинства исследований чаще поражаются I, II, и III пальцы правой кисти (56,8-64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.

Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний кисти за 20 лет (1960-1980) проведенное B . V . Stombreky (1984), свидетельствует, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией, хотя число стафилококковых инфекций снижается, а не стафилококковых возрастает. Возросла роль грамм-отрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

Классификация панарициев :
I . Поверхностные формы панариция:
. Кожный панариций.
. Паранихия.
. Подногтевой панариций.
. Подкожный панариций.
. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II . Глубокие формы панариция:
. Костный панариций.
а) Острый.
б) Хронический (свищевая форма)
. Сухожильный панариций.
. Суставной панариций.
. Костно-суставной панариций.
. Пандактилит.

Кожный панариций
Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержание которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.

Подкожный панариций
При исследовании пальца обращает на себя внимание направление тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Показание к операции «синдром первой бессонной ночи».

Паранихия
Сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

Подногтевой панариций
Накапливаясь под ногтевой пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. Фиксация ее к ложу утрачивается. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые предпосылки к выздоровлению.

Суставной панариций
Возникает после ранения межфаланговых или фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца.

Костный панариций
Развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко (при переносе инфекции током крови из отдаленных воспалительных очагов). В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Рентгенологически излечение кости определяются лишь к концу 2-й началу 3-й недели.

Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптом сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски.

Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пондактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного порважения пальца. Заболевание развивается постепенно и тяжело протекает, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.

Общие принципы лечения панариций и послеоперационный период

Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия.

Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и косметический эффект.
. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентирующуюся на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производиться с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, чтобы избежать их повреждения.
. Для более радикального удаления гнойно-некротичеаского очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика, расфокусированным лучом лазера и др.
. Гнойную рану после тщательной хирургической обработки необходимо дренировать.
. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании на рану могут быть наложены первично-отсроченные швы. Иммобилизация кисти необходима при консервативном лечении панариция и в послеоперационном периоде до очищения раны от гнойно-некротический тканей. Улучшение результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией, основным условием проведения которой является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Следует отметить, что антибиотики не проникают в аваскулиризированные некротические ткани и не воздействуют на процессы их отторжения. В связи с этим применяются протеолитические ферменты.

При застойных явлениях в мягких тканях для предупреждения контрактур и паралича мышц проводится электростимуляция. С целью рассасывания рубцов и спаек используется электрофорез йодом, фонофорез трилона Б.

В послеоперационном периоде с целью быстрейшей реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры. Лечебные ванны с 1% р-ром лизола, 0,1% р-ром перманганата калия, фурациллином, хлорамином, фурагином, гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют местную оксигенацию, озоно-воздушную смесь.

Флегмоны кисти - Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Классификация
. Межпальцевая флегмона.
. Флегмона области тенара.
. Флегмона области гипотенара
. Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.
. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:
а) поверхностная.
б) глубокая.
. Флегмона тыла кисти.
. Перекрестная (U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.
. Сочетанные флегмоны кисти.

Межпальцевая флегмона кисти
Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.

Флегмона области тенара
Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.

Флегмоны области гипотенара
Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.

Флегмоны срединного ладонного пространства
Надапоневратическая (подкожная) флегмона - это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) - когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.

Флегмоны тыла кисти
Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.

Перекрестные (U -образные) флегмоны кисти

Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.

Общие принципы лечения флегмон кисти:
. Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.
. Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.
. Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.
. Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.
. Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.
. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
. Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.
. Иммобилизация.
. Реабилитации больных, профилактика осложнений.

Панариций – гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, костях и суставах пальцев. Гнойные заболевания, локализующиеся в мягких тканях тыльной поверхности пальцев, за исключение области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, как правило, к панарициям не относят.

Кожный панариций – скопление гноя под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыря. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности пальцев. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, не резко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции.

Подкожный панариций – наиболее частая форма гнойного поражения кисти. К клиническим признакам характерным для подкожного панариция относится, прежде всего, болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боли носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. Чаще воспалительный процесс локализуется на ногтевой фаланге. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу, постепенно нарастая, боли лишают больного покоя и сна. При исследовании пальца обращает на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединитель­нотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.

Околоногтевой панариций (паронихия) – воспаление околоногтевого валика с его покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. При паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочное прикрепление ногтя в проксимальном отделе. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Резекция или удаление ногтевой пластинки оперативным путём создают необходимые предпосылки к выздоровлению.

Сухожильный панариций – гнойное воспаление, распространяющееся на сухожильное влагалище сгибателей пальца. Чаще развивается при прогрессировании гнойного процесса при неадекватном лечении подкожного панариция или позднем обращении больного к врачу. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд – симптомы сухожильного панариция. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту.

Суставной панариций – нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретено­образную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. Запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.

Костный панариций. Длительное течение панариция, гнойное отделяемое из раны и свищей должно направить врача на поиск признаков костного панариция. Первичное поражение встречается достаточно редко. В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния быстрого выздоровления не наступает. Боли в пальце приобретают тупой, постоянный характер. Из раны выделяется скудное гнойное отделяемое. Фаланга булавовидно утолщается. На рентгенограммах пальца разрушение кости определяются обычно не ранее 10–14 дня, поэтому операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических признаков деструкции костной ткани, руководствуясь клинической картиной заболевания.

Пандактилит. Клинически картина заболевания складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Отёчный палец приобретает сине–багровый цвет. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Отмечается болезненность во всех отделах пальца, резко усиливающаяся при попытках его согнуть или разогнуть.

15473 0

Особенности распространения гнойных процессов кисти определяются анатомическим строением.

Особенности строения жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев имеют важное практическое значение: распространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброзными перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются условия для распространения инфекции в глубину.

В связи с этим гнойно-воспалительные процессы в области пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исключают возможность проведения инфильтрационной анестезии на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как распространение вводимого анестетика ограничено вертикальными фиброзными перемычками.

Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей имеются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.

Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.

Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой.

На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство.

Из наружного фасциального ложа (ложе тенара) через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый-второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти на тыл кисти.

Проксимальный и дистальный концы влагалищ II—IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к его некрозу. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.

Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячиваются в межфасциальное пространство Пирогова.

Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II—IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую синовиальные сумки и далее в пространство Пирогова.

Наиболее грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.

Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава. Кроме того, лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую сеть, которая в свою очередь соединяется с лимфатическими сосудами тыльной поверхности кисти. Такое направление оттока лимфы с учетом строения подкожной жировой клетчатки кисти (плотная, фиксированная на ладони; рыхлая, подвижная на тыле кисти) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при воспалительном очаге в области ладони.

Кровоснабжение кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой артерий, которые образуют две дуги. Поверхностная ладонная дуга расположена под ладонным апоневрозом и образована за счет локтевой артерии. Глубокая артериальная ладонная дуга образована за счет лучевой артерии и расположена на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.

На кожу ладони глубокая ладонная дуга проецируется между тенаром и гипотенаром несколько ниже дистальной кожной складки запястья.

Поверхностная дуга расположена на уровне средней трети пястных костей.

В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при их повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (Кованов В.В., Травин А.А., 1965). Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

«Запретная зона» кисти (заштрихована)

Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не меняется за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось число калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения.

Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти, в связи с важностью делят по анатомическому принципу.

Классификация гнойных заболеваний кисти

I. Гнойные заболевания пальцев (панариции):
. кожный панариций;
. подкожный панариций;
. сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
. суставной панариций;
. костный панариций;
. костно-суставной панариций;
. паронихия;
. подногтевой панариций;
. пандактилит;
. фурункул (карбункул) тыла пальцев.

II. Гнойные заболевания кисти:
. межмышечная флегмона тенара;
. межмышечная флегмона гипотенара;
. комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
. флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);
. перекрестная (U-образная) флегмона;
. подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
. подапоневротическая флегмона тыла кисти;
. фурункул (карбункул) тыла кисти.

В целях выбора рациональной терапии целесообразно выделять начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую) стадии развития процесса.

Наиболее часто заболевания наблюдают улиц в возрасте 20-50 лет, пик приходится на возраст 16—25 лет. Чаще заболевают панарицием рабочие с малым производственным стажем. Так, при стаже работы до года число больных на 100 работающих составило 8,5, при стаже 5 лет — 5,5. Многолетнее обращение с маслами, бензином, красками, цементом, ручными инструментами приводит к хроническим повреждениям кожи рук (трещины, омозоленность, потертость и др.) и возникновению воспалительных заболеваний. Слесари, изолировщики, арматурщики, токари, бульдозеристы, плотники, маляры, каменщики и другие рабочие, труд которых мало механизирован, чаще повреждают пальцы и заболевают панарицием.

Частота возникновения панариция в некоторой степени зависит от времени года. Повышение заболеваемости в летние и осенние месяцы связано с интенсивностью строительных работ. С наступлением тепла рабочие не пользуются рукавицами, вследствие чего учащается травматизация пальцев и кисти. Отсюда следует сугубо практический вывод о необходимости усиления надзора за соблюдением правил техники безопасности.

Поражение пальцев правой кисти наблюдают у 60 %, левой — у 40 % больных. Чаще других подвержены воспалительным заболеваниям I—III пальцы (88,09 % всех панарициев).

Наиболее часто наблюдается подкожный панариций, затем кожный, паронихия. Сухожильный панариций отмечается у 3-4 % больных, суставной — у 2 %, флегмона кисти — у 9 %.

Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм (80 %). Бытовая травма зафиксирована только у 4 % больных и не исключена у 16 %. В амбулаторных условиях лечат 88-90 % больных, в госпитализации нуждаются 11 %. Сроки обращения к хирургу с момента заболевания составляют 4—8 дней.

У большинства обратившихся больных часто имеется выраженная клиническая картина острого гнойного воспаления, которая не представляет трудностей для диагностики.

Общее состояние большинства больных удовлетворительное.

Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и нарушения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки.

При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения.

Учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.

Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение. Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию хирурга. Мы разделяем мнение В.Ф. Войно-Ясенецкого, который утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные и квалифицированные хирурги.

Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых позволяет своевременно установить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадии и локализации процесса.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежд<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу"нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при раненой хирургической практике занимают одно из ведущих мест:частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение.

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса

Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу"нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются проводниками иьфекции с поверхности в глубину, предотвракая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различак)т поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугэльную форму, плотную консистендию, от радиального и ульнарного краев его отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область тенера, гипотенара и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные ироцессы с ладони могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей палъцев и вместе с мышиами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыль- ную поверхность II - V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связуюшим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.

Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга. В поверхносгном клетчаточном пространстве проходят поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают еще наружное и внутреннее фасциальные.пожа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы гипотенара, а также глубок"ие ветви лучевой артерии и нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с виутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к IIIпястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалишаможет предотвратить ги6ель питающих счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.

Классификация . 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти; 7) подапоневроти­ческая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, какилюбого другого воспалитадьногопроцесса,складывается изизвестных общих и местныхпризнаков: отек, гиперемия, боль, повышениетемпературытела и нарушение функцииэргана.Однако воспалительные процессы пальцеви кистиимеют"пецифичсские признаки.

Привоспалении подкожнойклетчатки предплечья, плеча илиголениместные признаки воспаления локапизуются непосредственнов зоне наиболее выраженных деструктивных изменений.При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхностикиетилишь пальпаторно определяются болезненность инекотораясглаженность контуровладони. Другие признаки воспаления(гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены натыльной поверхности кисти.Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага ислужитпричинойдиагностических ошибок.Бследствие этого неправильно сделанныеразрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но ивесьмасущественно отражаются на ближайших и отдаленных(функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомическогостроения кисти и пальыев,выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалитель­ным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречаю­щимся видам гнойного воспаления кисти. В большинстве случаев приходитсявстречаться с гнойными формамизаболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются кврачам. Дляподкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицескойи последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответ­ствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространениюв глубину.

Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшеесяего болезненнойприпухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна.Из-занзрастающих воспалительных явленийбольныедовольно быстро теряют трудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложуутрачивается, остается лишь прочнымприкрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на не­большой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногте­вого ложа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распираю­щая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечает­ся при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боливыздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.

На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости оп­ределяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти,местное повышение темлературы, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сойровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей,ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмонытенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой ыльной межкостной мышцы на дорсальнуй поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щельтенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвыыеиия мизинца (гипотена) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемияи напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движениях V пальца.

При флегоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозоми тонкойфасциальной пластинкой, прикрывающейсухожилиясгибателей пальцев, или между фасцией,выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и задней поверхностью су"хожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферическойк рови. При осмотре кисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить прелставление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах." При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кйсти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Фуруниул, карбункул кисти. Огек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхнжти кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние боль­ного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионзрный лимфаденит и лимфангит.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе" воспале­ния применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсииа, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внут"ривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. Первая бессонная ночь, проведенная больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное пред­ставление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью дотретьего межпальцевого промежутка, третью линию - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена без6олезненно год проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальцапозволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривеннойместной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пироговаоперацию выполняютпод внутривеннымнаркозом.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулиро­вать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям,полностью удалять некротические ткани.

В зависимости от распространения гиойного процесса производят линейные одно- или двусторонние боховые разрезы. Бо всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раиы. Для этого используют резиновую окончатую трубку, кгорая дает возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисепткческих средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удале­нию гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссякают только отсло­ившуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую по­верхность промывают З% раствором перекиси водорода, а кож­ные покровы вокруг нее обрабатывают спиртом.

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые односторокние и парные линейно-бсковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного вла­галища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую проводят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку.

При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, резецируют измененную кость, рану дренируют окончатой трубкой. При пандактилите II - V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательноразгибательным движениям, I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно снижается практическая деятельность человека.

Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыле кисти постоянно наблюдастся отек. При выраженном отеке тыла кисти здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Однако если после вскрытия гнойника на пальца и ладони температура тела не снижается, а на тыле кисти отек становится менее плотным и кожа над ним краснеет, следует считать,что коллатеральный отек перешел в нагноение.

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15 - 18% до 20 30%, среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.

Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки. Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел – «заноз» . Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусенцы, инфицированные мозоли.

В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.

Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти: Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.

Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответсвующей пястной кости располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца – с локтевой синовиальной сумкой.

Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки Пальцы и кисти хорошо кровоснабжаются, поэтому операции выполняются под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования

панариций Острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а так же в костях и суставах пальцев.

По В. К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 - подногтевой панариций; 2 - паронихия; 3, 4 - паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 - кожный панариций; 6 - подкожный панариций; 7 - подкожный панариций в виде «запонки» ; 8 - сухожильный панариций; 9 - суставной панариций; 10 - костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 - секвестрация концевой фаланги; 12 - пандактилит.

Выглядит панариций как пузырек с мутной жидкостью или гноем. Симптомами панариция является пульсирующая, дёргающая боль, бывает очень сильная лишающая сна и покоя. В месте локализации очага, опухоль и нагноение. Кожа лоснится и напряжена, конец пальца принимает колбообразный вид.

Зона болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти: 1 - костный панариций; 2 - суставной панариций; 3 - подкожный панариций; 4 - сухожильный панариций; 5 - мозольный абсцесс ладони; 6 - тенобурсит I пальца и лучевой ладонной сумки; 7 - тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки.

Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны. Очень часто панариций сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью и чувством «разбитости» .

Общие принципы лечения Раннее применение хирургического лечения. Правило «первой бессонной ночи»: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце – его необходимо оперировать. Правило оперативного лечения. Правило трех «О»: ОБСТАНОВКА – вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении, пациент должен лежать, а его больная рука должна находиться на приставном столике, хирург оперирует сидя.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – при вскрытии панариция используется проводниковая анастезия по Лукашевичу -Оберсту, а при переходе процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите под наркозом. ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Разрезы, рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах: 1, 2, 7 - разрезы по ладонной поверхности фаланг пальца; 3, 9 - среднелатеральные разрезы; 4 - Т-образный разрез; 5 - клюшкообразный, полулунный разрез; 6 - парные переднебоковые разрезы; 8 - поперечный эллипсообразный разрез с иссечением краев раны.

Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны – перевязки с наложением влажно высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны. При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию. Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, т. к. дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Так же используется внутривенное введение антибиотика под жгутом. После купирования острого воспалительного процесса необходима лечебная физкультура и физиотерапия.

Кожный развивается на тыльной стороне пальца. Под эпидермисом накапливается гной, образуется пузырь с мутным иногда кровянистым содержимым. Кожа вокруг пузыря становится яркокрасной или приобретает красноватый оттенок. Боль не сильная, иногда чувство жжения. Если пузырь становится больше в размере, это говорит о том что болезнь прогрессирует и перешла на более глубокие ткани.

Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4 -5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается и больной выздоравливает. Кожный панариций нельзя спутать с так называемом абсцессом в форме запонки, при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция.

Подкожный развивается на пальце со стороны ладони под кожей. Так кожа на этой стороне плотная, гной образующейся долго не может вырваться наружу и процесс переходит вглубь. Далее подкожный панариций может поразить сухожилия, суставы и кости. Иногда поражается всё вместе. Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.

Схема разрезов при подкожном панариции. а и б - разрезы на дистальной фаланге; в - разрезы на средней и проксимальной фалангах, г - обезображивающий рубец после подковообразного разреза.

При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.

Дренирование резиновым окончатым дренажем при подкожном панариции средней фаланги: а - окончатый дренаж; б - введение дренажа в раневой канал; в - промывание раны через дренаж; г - извлечение дренажа.

Околоногтевой воспаление околоногтевого валика. Очень часто паронихия развивается после неудачного маникюра. Воспаление развивается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, в результате различных повреждений кожи (маленькие трещинки, заусенцы, мелкие порезы).

Продольный разрез ногтя 1 - свободный край ногтя, 2 - матрикс, 3 - эпонихия, 4 - паронихия субэпидермальная, 5 - паронихия в толще ногтевого валика

лечение Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя). Гнойную полость вскрывают, иссекают некротические ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируется, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяют мазевые повязки

Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика (по В. К. Гостищеву). 1 - разрезы кожи; 2, 3 - иссечение основания ногтя и валика; 4 - виц после операции.

Подногтевой воспаление тканей под ногтём. Может развиться, когда гной проникает под ногтевую пластину. Такой панариций может развиться после укола или попадания занозы под ноготь.

Лечение. При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого накладывается повязка с антисептическим растворм. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если имеется распространение гнойного процесса на околоногтевой валик, после удаления ногтя его рассекают и частично иссекают. После операции применяют повязки с антисептиком, а затем мазями.

Операции при подногтевом панариции (по В. К. Гостишеву). 1, 2 - трепанация ногтевой пластинки; 3, 4 - клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела

Суставной гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается после проникновения инфекции в полость сустава (например при ранении) или в результате долгого гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция свойственно веретенообразное расширение, ограничение движения в суставе, болезненность при нажатии и движении. Встречается чаще, поражение первой фаланги.

лечение В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией. При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава с сознанием в последующем артродеза в функционально выгодном положении. При большом разрушении тканей пальца очень редко, но не приходится прибегать к ампутациям пальцев.

Сухожильный это более тяжёлый вид панариция, который приводит к долгому нарушению функции кисти. При нём, палец опухает, сильно болит, движение ограничено. При попытках разогнуть палец ощущается сильная боль.

Разрезы при тендовагинитах (по В. К, Гостищеву). 1 - на 1 ] пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих - Фишману; на IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 - вскрытие синовиального влагалища; 3 - дренирование синовиального влагалища.

Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией и введением антибиотиков. При вскрытии сухожильного влагалища обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно -боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками резины.

Костный поражает кости пальца. Развивается после попадания инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах) или при распространении гнойного процесса на кость прилежащих мягких тканей.

Схематическое изображение деструкции и секвестрации кости при костном панариции: а - краевая; б - субтотальная; в - тотальная.

Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса. Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.

лечение При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана. В большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекая патологические грануляции и удалять секвестры и резицировать полуразрушенную крошащуюся кость.

пандактилит Гнойное воспаление всех тканей пальца(кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжелая форма панариция. Развивается как осложнение сухожильного, костного и суставного панариция. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некротизированные ткани. имеются явления лимфаденита.

лечение Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации. В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные, санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Флегмона кисти Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т. д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Классификация гнойных заболеваний кисти Кожа: Кожный абсцесс Мозольный абсцесс Подкожная клетчатка: Надапоневротическая флегмона ладони Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Фасциально-клетчаточные пространства ладони: Подапоневротическая флегмона ладони Флегмона срединного ладонного пространства Флегмона тенара Флегмона гипотенара Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: Подкожная флегмона Подапоневротическая флегмона

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, область которых обычно инфицируются при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.

Клиника: в области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.

лечение Заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анастезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании.

Флегмона срединного пространства Представляет собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, который может иногда привести к сепсису. гноеродные микроорганизмы проникают в пространство или прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ II-V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц.

клиника В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выявляется резкая боль в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. II-V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.

Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому - Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.

Разрезы для вскрытия подапоневротическо й флегмоны (по Гостишеву) 1 проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно. Ясенецкому-Пику.

Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4- 5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.