Двенадцатиперстная кишка , duodenum, - отдел тонкой кишки, который берет начало непосредственно от желудка. Свое название получила в связи с тем, что ее длина в среднем равна 12 поперечникам пальца человека. В основном она имеет подковообразную форму, однако встречаются и кольцевидная и V-образная формы. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25-30 см, а ширина - 4-6 см, ее вогнутый край обвивает головку .
Двенадцатиперстная кишка - важный орган пищеварительной системы, в который впадают протоки больших пищеварительных желез ( и поджелудочной железы). В ее слизистой оболочке образуются гормоны: секретин, панкреозимин-холецистокинин, желудочный тормозной пептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, энтероглюкагон и др.. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части: - Верхнюю, pars superior,
- Нисходящую, pars descendens;
- Горизонтальную, pars horizontalis;
и восходящую, pars ascendens.
Верхняя часть , pars superior, s. bulbus, - самая короткая, ее длина составляет
3-4 см, диаметр - до 4 см. Берет начало вратаря на уровне II поясничного позвонка, направляется назад и вправо по правой поверхности позвоночного столба, flexura duodeni superior.
От ворот печени к верхней части двенадцатиперстной кишки проходит печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenal, в которой содержатся: общий желчный проток, воротная вена и собственно печеночная артерия, лимфатические сосуды и нервы. Связка имеет важное значение в хирургической практике при операциях в панкреатодуоденальной области.
Нисходящая часть , pars descendens, - имеет длину 9-12 см, диаметр - 4-5 см. Берет начало верхнего изгиба кишки, идет дугообразно или вертикально и достигает уровня III-IV поясничных позвонков, где образует нижний изгиб, flexura duodeni inferior. В средней части слева в кишку впадает общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке продольной складки, plica longitudinalis duodeni, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Vateri).
Выше него может быть малый сосочек, papilla duodeni minor; На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus асcessorius. Отток желчи и панкреатического сока регулируется мышцей-замыкателем печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae (s. Oddi). Замыкатель [сфинктер] образован пучками круговых, косых и продольных мышечных волокон, которые переплетаются между собой и функционируют независимо от мышц кишки.
Горизонтальная часть , pars horizontalis, - имеет длину до 9 см, проходит на уровне III-IV поясничных позвонков справа налево ниже брыжейки поперечной ободочной кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - длиной 6-13 см, поднимается к левому краю I-II поясничных позвонков, где образуется двенадцатиперстно-полый изгиб, flexura duodenojejunalis, место перехода в пустую кишку. Изгиб фиксируется подвешивая мышцей двенадцатиперстной кишки, m. suspensorius duodeni s. m. (Treitzi). Мышечные волокна возникают из кругового слоя кишки на месте изгиба и поднимаются вверх позади поджелудочной железы, где вплетаются в фасцию и мышечные волокна левой ножки диафрагмы. Двенадцатиперстно-полый изгиб благодаря своей фиксации на левой стороне второго поясничного позвонка является познавательным ориентиром в хирургии, который помогает найти начало тощей кишки.

Топография двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка находится в сложных топографо-анатомических соотношениях с соседними органами. Она расположена в забрюшинном пространстве, преимущественно позади желудка. Нисходящая часть кишки расположена справа от позвоночного столба, а горизонтальные части пересекают его срединную плоскость. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки прилегает к позвоночнику слева.
Скелетотопия. Верхняя часть расположена на уровне второго поясничного позвонка (иногда XII грудного). Она пересекает его срединную плоскость справа налево. Нисходящая часть кишки прилегает к правой поверхности тел II-III поясничных позвонков и достигает нижнего края III поясничного позвонка. Горизонтальная часть расположена на уровне III поясничного позвонка, она пересекает справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть достигает уровня II поясничного позвонка слева и уходит в дванадцятиперстно-пустой изгиб, flexura duodenojejunalis.
Синтопия. К верхней части, pars superior, двенадцатиперстной кишки прилегают такие органы: сверху - правая доля печени, общий желчный проток, шейка желчного пузыря и v. portaer, снизу - головка поджелудочной железы и часть поперечно ободочной кишки; спереди - левая доля печени; сзади - печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale.
Нисходящая часть , pars descendens, двенадцатиперстной кишки ограничена такими органами: спереди - рябь поперечно-ободочной кишки; сзади - правой почкой и частично правым мочеточником. На задней поверхности нисходящей части у левого ее края проходят совместный желчный проток, ductus choledohus , и проток поджелудочной железы, ductus pancreatics, которые сливаются посередине нисходящей части. Слева к нисходящей части прилегает головка поджелудочной железы, а справа - петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть, pars horizontalis, - ограничено: сверху - нижним краем поджелудочной железы; снизу - петлями тонкой кишки; сзади - брюшной аортой, справа - нижней полой веной; спереди - петлями тонкой кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - ограничено: справа - a. mesenterica superior, сверху - нижней поверхностью тела поджелудочной железы, остальные стороны - петлями тонкой кишки. (Строение стенки двенадцатиперстной кишки рассматриваются вместе с пустой и ободочной кишкой).

Аномалии двенадцатиперстной кишки

Аномалии двенадцатиперстной кишки чаще всего представлены в виде длинной и чрезмерно подвижной кишки или ее отдельных частей и обратным ее расположением (Г. А. Зедгенидзе, 1983). При этом неполное удлинение или увеличение и подвижности кишки может ограничиваться только верхней горизонтальной частью, а иногда захватывая и нисходящую часть кишки. Удлиненная часть кишки благодаря наличию собственной брыжейки образует несвойственные ей в норме изгибы и петли, которые свисают вниз и смещаются в широких границах.
Изгиб кишки при атипичном ее расположении может брать начало сразу после луковицы или в участке нижнего колена двенадцатиперстной кишки. При этом петля кишки развернута не влево, а кпереди и вправо, вследствие чего двенадцатиперстно-пустой изгиб отсутствует.
Кровоснабжение. Кровоснабжения двенадцатиперстной кишки осуществляется верхней и нижней панкреато-дуоденальной артерией, аа. pancreaticoduodenals superior et inferior (Ветвь a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior). Венозный отток осуществляется по одноименных парных венах, vv. pancriaticoduodenales superior et inferior, в верхнюю брыжеечную и селезеночную вену, а затем - в воротную вену, v. portae.
Лимфа оттекает от двенадцатиперстной кишки в пилорические [воротные], правые желудочные, печеночные, поясничные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов, печеночным, желудочным и верхней брыжеечным нервным сплетением.

Печень, hepar

Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.

Скелетотопия . Относительно постоянна лишь верхняя граница печени.

Граница нижнего края печени может сильно меняться, осо­бенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середи­не расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Левую часть реберной дуги нижн ий край печени пересекает при­мерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности : диафрагмальную, fades diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, fades visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижн яя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположени­ем напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит гра­ницей между правой (большей) и левой долями печени на ее ниж­ней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжени­ем круглой связки и представляющий остаток заросшего веноз­ного протока (lig. venosum), соединяющего во внутриут­робном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежи т жел­чный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижн ей поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus, Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую - правая доля, заднюю - хвостатая доля и частично правая, слева - левая доля. Поперечный размер ворот - 3-6 см, переднезадний - 1-3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру - печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагают­ся входящие в печень через ворота правая и левая ветви собствен­ной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.

Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой, которая особенно развита в воро­тах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой.

Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафраг­мы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхнос­ти печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брю­шиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.

Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней брюш­ной стенке.

Нижняя поверхность печени располагается над малой кривиз­ной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности пече­ни прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.

Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени.

Венечная связка печени, lig. coronariumhepatis, образована пари­етальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверх­ности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной по­верхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.

Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называ­ются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одно­именной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Пос­ледние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

Серповидная связка , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую по­верхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации тако­го крупного и тяж елого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают w. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стен­ку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежи т воротная вена, еще далее слева проходит печеноч­ная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия - ДВА). В самом нижн ем отделе связки проходят правые желудоч­ные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепоч­ки лимфатических узлов.

При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, прохо­дящие в печеночно-дуоденальной связке.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия , a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющая­ся к квадратной доле.

Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви - 2-4 см, диаметр - 2-4 мм. Она снабжает правую долю печени и частич­но хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю - а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частич­но хвостатую доли печени.

Воротная вена , v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полос­ти. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, у. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v . portae , нахо­дится позади головки поджелудочной железы . В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она распо­лагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на пра­вую и левую ветви, r. dexter et г. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение веноз­ного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Такими анастомозами являются:

анастомозы между венами желудка (система v. portae) и вена­ми пищевода (система v. cava superior);

анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava infe­rior) венами прямой кишки;

между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);

анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печеночные вены , vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В боль­шинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впа­дают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухо­жильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

Сегментарное строение печени

Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже не­достаточно.

Анатомическими исследованиями было установлено, что опреде­ленные участки печени имеют относительно обособленное кровос­набжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей ворот­ной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты. Выделяют 8 таких сегментов. Доли, участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.

От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам на­правляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сег­ментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.

Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви во­ротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, кото­рые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде крово­течения и желчеистечения.

Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуо­денальной связки вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви п. phrenicus обеспечивают аффе­рентную иннервацию желчного пузыря и печени.

Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени - через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чрев­ные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатичес­кие узлы грудной полости.

Желчный пузырь

Желчный пузырь , vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.

Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря - 7-8 см, диаметр в об­ласти дна - 2-3 см, вместимость пузыря достигает 40-60 см 3 . В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно над­чревной области.

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IX-X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей верши­ну правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия. Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края пе­чени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом же­лудка. При низком положении печени желчный пузырь может ле­жать на петлях тонкой кишки.

Брюшина чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяже­нии, тело и шейку - с трех сторон (мезоперитонеальное положе­ние). Реже встречается интраперитонеально расположенный пу­зырь с собственной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желч­ного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение на­зывают внутрипеченочным.

Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подхо­дит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.

Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков име­ют большое практическое значение. В качестве внутреннего ори­ентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Калб: его двумя боковыми сторонами являют­ся пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь.

В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.

Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно­пузырную вену в правую ветвь воротной вены.

Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется пе­ченочным сплетением.

Лимфоотток происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Это наиболее низко расположенная часть желудочно-печеночной связки. В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади. Печеночно-двенадцатиперстная связка соединяет проксимальную, или подвижную, часть верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с нижней поверхностью печени.

Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.

Печень (hepar ) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.

Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.

В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.

Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25-30 см, ширина - 15-20 см и высота - 9-14 см. Масса в среднем 1500г.

Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica ) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis) , которая делит печень на две неравные доли: большую - правую и меньшую - левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig . coronarium ), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig . triangulare dextrum et sinistrum ). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca ) , образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть , обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть , направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть , обращенную к спине.

Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.

Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig . teretis ), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)- заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)- заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная - ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae ), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae) . Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.

Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis ) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.

Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.

Квадратная доля печени (lobus qudratus ) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.

Хвостатая доля печени (lobus caudatus ) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.

Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis ), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.

Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.

Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство- печеночная сумка .

Границы печени по Курлову:

1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см

2.по передней срединной линии 9 ±1см

3.по левой реберной дуге 7 ±1см

Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.

Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Связки печени:

1.Венечная связка (lig . coronarium ) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.

2.Серповидная связка (lig . falciforme ) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4-9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum ) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3-4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.

4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum ) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale ) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum ) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.

7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale ) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду . От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр . Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену . Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Структурно-функциональной единицей печени является долька печени . В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.

На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.

Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.

Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).

Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.

Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.

Желчный пузырь (vesica fellea ) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .

Различают: дно желчного пузыря (fundus ), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum ) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus ) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.

Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.

Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.

Оболочки:

1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;

2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.

3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.

Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.

Артерии желчных путей (схема): 1 - собственная печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - пузырная артерия.

Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.

Иннервация: ветви печеночного сплетения.

Желчные протоки:

1 -- ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepaticus communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum; 8 - collum vesicae felleae; 9 - corpus vesicae felleae; 10 - fundus vesicae felleae.

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister ). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние - из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) , образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр - от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток (ductus cysticus) , имеет длину 1-5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.

Общий желчный проток (ductus choledochus) , имеет длину 5-8 см, диаметр - 0,6-1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.

В нем различают четыре части : pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis

1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.

2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.

4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) . В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы . Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока , перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5-1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.

Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Кровоснабжение: пузырная артерия.

Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).

Топография брюшной полости

Полость брюшины, cavum peritonei , самая большая из внутренних полостей тела и является целомической полостью. Она выстлана серозной оболочкой и представляет у мужчин вполне замкнутое пространство; у женщин эта полость сообщается отверстиями маточных труб с полостью матки, resp ., с окружающей средой и, следовательно, является полостью незамкнутой.

I . Верхний этаж

1.1большой и малый сальники

1.2сальниковая, правая и левая печеночные и преджелудочная сумки

1.3печеночно-двенадцатиперстная связки

1.4поверхностные и глубокие связки желудка

1.5левая диафрагмально ободочная связка

Органы

2.1Пищевод

2.2Двенадцатиперстная кишка

2.3Поджелудочная железа

2.5Желчный пузырь

2.6Внепеченочные желчные протоки

2.7Желудок

2.8Селезенка

3. Сосуды:

3.1ветви чревного ствола

3.2воротная вена

3.3чревное сплетение

4. Нервы:

4.1ветви блуждающего нерва

I . Верхний этаж

1. Основные брюшинные образования :

1,1Большой и малый сальники

1. Omentum ma j us - большой сальник - начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз нередко до уровня лобковых костей. Часто большой сальник собирается в складки и в этих случаях не достигает лонных костей, заканчиваясь на различной высоте брюшной полости. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от colon transversum и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди от colon transversum, к которой на пути прикрепляются. Таким образом, lig. Gastrocolicum cocтоит из двух листков брюшины, а свободна часть сальника, pars libera cmtnti majoris , из четырех. В тех случаях, когда внутренний листок большого сальника, образованный брюшиной, спустившейся с задней стенки желудка, заворачивает кверху раньше, наружный листок в нижнем отделе большого оказывается состоящим только из двух пластинок брюшины.

Промежуток между листками большого сальника выполнен в различном количестве жировой клетчаткой, достигающей часто весьма большой степени раз­вития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает. Таким обра­зом, полость большого сальника, cavum omenti majoris , обычно распространяется вниз только до уровня поперечно-ободочной кишки.

Сросшиеся два передние листка образуют, переднюю пластинку большого сальника, lamina anterior omenti majoris , задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника, lamina posterior omenti majoris . Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком, spatium praeepiploicum .

2. Omentum minus - малый сальник - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагит­тальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадца­типерстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной.

Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.

1.2. сальниковая, правая и левая печеночные и преджелудочная сумки

1.2.1Bursa omentalis - сальниковая сумка- представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой.

Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике.; верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени.

Нижняя стенка - поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon ; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний-полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний - полость большого сальника, cavum omenti majoris .Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale) .

Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка - желудочно-поджелудочными связками.

Левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пишевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.

Правая стенка полости малого сальника образована тремя брюшинными связками между которыми формируется сальниковое отверстие Винслова, foramen epiploicum) Через это отверстие сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью, cavum peritonei majus .

Границы отверстия следующие: спереди располагается печеночно-двенадцатиперстная связкa, lig. hepatoduodenale ; сзади - печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale : сверху - хвостатая доля печени, lobus caudatus (Spigelii ), и снизу - двенадца типерстно-почечная связка, lig. duodenorenale .

Сальниковое отверстие ограничено тремя связками, натянутыми между тремя внутренними органами: печенью, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой.Проникнуть через это отверстие без рассечения связок можно только пальцем или тонким инструментом. Однако пальцевое обследование полости малого сальника, cavum omenti minoris , возможно только в пределах правой его части, то есть в области преддверия сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis .

Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди ее формируют задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, лежащей на поджелудочной железе, а также частично желудочно-поджелудочной связкой; снизу эта полость огра- ничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху - желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева- селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris , и справа - поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris .

Как уже указывалось, размеры полости большого сальника значительно привышают размеры полости малого сальника. Поперечный размер полости боль­шого сальника превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно-двенадцатиперстного желобка, sulcus pancreaticoduodenalis , слева- до ворот селезенки. В тех случаях, когда листки большого сальника являются сросшимися с полной облитерацией щели большого сальника, длинник полости большого сальника короче, и нижний уровень полости в этих случаях соответствует расположению поперечноободочной кишки и ее брыжейки. В тех же редких случаях, когда листки большого сальника не спаиваются, его полость про­стирается вниз иногда вплоть до нижнего края большого сальника.

В полости большого сальника различают четыре выворота:

1) верхний, наиболее значительный, расположенный между поджелудочной железой и задней стенкой желудка – желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus ;

2) снизу - углубление между проксимальной частью листков большого сальника - нижний выворот, recessus inferior ;

3) слева - селезеночный выворот, recessus lienalis , образованный клиновидным схождением к воротам селезенки двух связок: спереди желудочно-селезеночной, lig. gastrolienal is , и сзади поджелудочно-селезеночной, lig. pancreaticolienale . Последняя связка натянута между хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки.

4)Справа расположен поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis , представляющий собой переход брюшины желудочно-ободочной связки в пристеночную брюшину, лежащую на поджелудоч­ной железе

1.2.2. Bursa hepatica dextra - правая печеночная сумка - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху - сухожильным центром диафрагмы; снизу - верхней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри-подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis , снаружи - мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis . Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников

1.2.3.Bursa hepatica sinistra - лeвая печеночная сумкa - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади - левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри - подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis , и_ снаружи - левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum

1.2.4.Bursa praegastrica - пpeджeлудочная сумк а - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди - нижняя поверхность левой доли печени, сзади - передняя стенка желудка,сверху-малый сальник и ворота печени.

Печеночно-двенадцатиперстная связка

Lig. hepatoduodenale -печеночно-двенадцатиперстна - является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus , воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria .

Связка эта тянется от ворот печени до верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Правый ее край заканчивается свободно и принимает участие в ограничении спереди сальникового отверстия. Слева она непосредственно переходит в пече- ночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum

Пищеварительная система

Systema digestorium

Пищеварительный аппарат человека состоит из пищеварительной трубки, тесно связанных с нею крупных желез пищеварительного тракта: слюнных желез, печени, поджелудочной железы, и огромного количества мелких желез, находящихся в слизистой оболочке всех отделов пищеварительного тракта.

Длина пищеварительного тракта (рис. 89, 90) составляет 8 - 9 м. Он начинается полостью рта и заканчивается задним проходом. На протяжении от пищевода до прямой кишки стенка пищеварительной трубки состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa), выстилающей ее изнутри, подслизистой основы (tela submucosa), мышечной оболочки (tunica muscularis) и наружной серозной (tunica serosa), или соединительнотканной (tunica adventitia), оболочки.

Полость рта (cavitas oris; рис. 91) ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу - языком и мышцами дна полости рта, спереди и по бокам - губами и щеками. Впереди она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia), представляющими собой мускульно-кожные образования, выстланные изнутри слизистой оболочкой. Посредством зева (fauces) полость рта сообщается с глоткой.

Альвеолярными отростками челюстей и зубами полость рта подразделяется на два отдела: преддверие рта (vestibulum oris) - дугообразную щель между щеками и деснами с зубами, и собственно полость рта (cavitas oris propria), ограниченную спереди и с боков зубами, сверху - небом, снизу - языком и дном ротовой полости.

Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и содержит большое количество желез. Часть ее, укрепленную на надкостнице альвеолярных отростков челюстей вокруг шейки зубов, называют десной (gingiva).

Твердое небо (palatum durum; рис. 92) образовано небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми слизистой оболочкой. Кзади оно переходит в мягкое небо (palatum molle), отделяющее полость рта от носоглотки. В заднем отделе мягкого неба имеется конической формы выступ - небный язычок. По бокам мягкое небо переходит в дужки: переднюю, небно-язычную (arcus palatoglossus), идущую к корню языка, и заднюю, небно-глоточную (arcis palatopharyngeus),- к слизистой оболочке боковой стенки глотки. Между дужками с каждой стороны образуются углубления, в которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae).

В состав мягкого неба и дужек входят мышцы, играющие важную роль в акте глотания: мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), небно-язычная мышца (m. palatoglossus), небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus), мышца язычка (m. uvulae) и мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini).

В полости рта расположен язык (рис. 93). Язык (lingua) представляет собой подвижный мышечный орган, способствующий своими движениями жеванию пищи, глотанию, сосанию, а также речеобразованию. В языке выделяют верхушку, тело, корень и спинку. Слизистая оболочка языка сращена с его мышцами и содержит железы, лимфоидные образования (язычная миндалина), а также нервные окончания - рецепторы общей чувствительности (в нитевидных сосочках тела языка) и вкусовые рецепторы (в грибовидных, расположенных на верхушке, листовидных - на боковых поверхностях и желобоватых сосочках - в корне органа).

Мышцы языка делятся на собственные и скелетные (см. рис. 93). Собственные мышцы начинаются и прикрепляются в толще языка, располагаясь в трех взаимно перпендикулярных направлениях: верхняя и нижняя продольные (mm. longitudinales superior et inferior), поперечная (m. transversus linguae) и вертикальная (m. verticalis linguae).

Корень языка соединен скелетными мышцами: с подъязычной костью - подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus), с шиловидным отростком височной кости - шилоязычной (m. stiloglossus), с подбородочной остью нижней челюсти - подбородочно-язычной мышцей (m. genioglossus). Собственные мышцы укорачивают, уплощают язык или делают его выпуклым, скелетные - обеспечивают движение языка кверху, вниз, вперед и назад.

От нижней поверхности языка до десен идет в сагиттальной плоскости складка слизистой оболочки - уздечка языка, по обе стороны которой на дне полости рта на подъязычной складке открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

Зубы (dentes; рис. 94, 95) в связи с особенностями внешней формы коронок и функцией делят на резцы (dentes incisivi), клыки (dentes canini), малые коренные (dentes premolares) и большие коренные (dentes molares).

В каждом зубе различают наружную часть, или коронку зуба (corona dentis), шейку зуба (cervix dentis), охваченную десной, и внутреннюю часть - корень зуба (radix dentis), находящийся в зубной альвеоле. Некоторые зубы имеют только один корень, другие - два и более.

Основную массу зуба составляет дентин (dentinum). В области коронки дентин покрыт эмалью (enamelum), а в области шейки и корня - цементом (cementum). Внутри коронки зуба находится полость зуба, которая продолжается в узкий канал корня зуба, открывающийся на его верхушке отверстием. Через это отверстие в полость зуба, содержащую пульпу зуба (pulpa dentis), проходят сосуды и нервы.

Корень зуба окружен корневой оболочкой или периодонтом (periodontium), укрепляющим с помощью специальных волоконец - связок зуб в зубной альвеоле.

У человека зубы прорезываются в два периода. В первый период (от 6 мес до 2 лет) появляются 20 молочных зубов (dentes decidui) - no 10 на каждой челюсти; во второй период (с 6 - 7 до 20 - 30 лет) - 32 постоянных зуба (dentes permanentes) (рис. 96).

В полость рта, помимо многочисленных мелких желез, расположенных в слизистой оболочке неба, щек, языка, открываются протоки трех пар крупных слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 97).

Околоушная железа (glandula parotidea) - сложная альвеолярная белковая железа, располагающаяся в позадичелюстной ямке, впереди и ниже наружного уха. Проток ее открывается в преддверие рта на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - сложная альвеолярно-трубчатая белково-слизистая железа. Расположена в верхней части шеи, в поднижнечелюстной ямке, ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта). Проток ее открывается на слюнном бугорке под подвижной частью языка"

Подъязычная железа (glandula sublingualis) - альвеолярно-трубчатая слизисто-белковая железа; располагается под языком, на челюстно-подъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой рта. Ее выводные протоки открываются на подъязычной складке, частично на слюнном бугорке.

Кзади полость рта сообщается с глоткой посредством зева - отверстия, ограниченного снизу корнем языка, сверху - мягким небом, а с боков - небными дужками. Глотка (pharynx; рис. 98) представляет собой мышечную трубку, расположенную впереди тел шейных позвонков от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки образованы поперечнополосатыми произвольными мышцами - констрикторами глотки: верхним (m. constrictor pharyngis superior), средним (m. constrictor pharyngis medius) и нижним (m. constrictor pharyngis inferior), а также шилоглоточной мышцей (m. stylopharyngeus).

Полость глотки делится на три части: верхнюю - носовую, или носоглотку (pars nasalis), среднюю - ротовую (pars oralis) и нижнюю - гортанную (pars laryngea), сообщающиеся с полостями носа, рта, гортани, а также среднего уха (с помощью слуховых труб).

У входа в глотку имеются скопления лимфоидной ткани - миндалины: две небные, язычная, две трубные и глоточная (аденоидная). Вместе они образуют лимфатическое глоточное кольцо Пирогова - Вальдейера.

На передней стенке гортанной части глотки находится вход в гортань, ограниченный спереди надгортанником, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками. Слизистая оболочка в носовой части органа покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, в остальных частях - многослойным плоским неороговевающим эпителием. Она плотно прилегает к мышечной оболочке и не образует складок.

Непосредственным продолжением глотки является пищевод (esophagus; рис. 99), обеспечивающий проведение комка пищи из полости глотки в желудок и представляющий собой узкую мышечную трубку длиной около 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, а на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок. Шейная часть пищевода длиной 5 - 8 см расположена позади трахеи. Задняя поверхность пищевода соприкасается с телами шейных позвонков, а боковые - с общими сонными артериями и возвратными гортанными нервами. Грудная часть длиной 15 - 18 см располагается впереди грудных позвонков, справа от грудной аорты и соприкасается впереди с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Короткая, 1 - 3 см, брюшная часть находится под диафрагмой и прикрыта спереди левой долей печени. Пищевод имеет несколько изгибов, а также расширения и сужения.

Слизистая оболочка органа образует продольные складки и покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Мышечная оболочка в верхней трети состоит из поперечнополосатых мышц, нижние две трети пищевода представлены гладкими мышечными волокнами.

На рис. 100 и 101 представлены топографическое взаимоотношение органов брюшной полости, а также отношение висцерального (внутренностного) и париетального (пристеночного) листков брюшины к расположенным в ней органам. Оба листка брюшины, выстилая стенки полости живота и покрывая органы, переходят друг в друга. Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон: желудок, селезенка, брыжеечная часть тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, верхняя треть прямой кишки, матка и маточные трубы, т. е. лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально). Другие: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки - окружены брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально). Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т. е. лежит внебрюшинно (экстраперитонеально). Это поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки с надпочечниками, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки.

Переходя с органа на орган, брюшина образует различные связки (печени, селезенки, желудка и др.), брыжейки (тонкой кишки, поперечной ободочной, сигмовидной, верхней трети прямой кишки) и сальники (большой и малый).

Посредством связок и брыжеек брюшина фиксирует и поддерживает в подвешенном состоянии внутренности в полости живота. В брыжейках и связках содержатся сосуды и нервы.

Полость брюшины (cavum peritonei), находящаяся между ее париетальным и висцеральным листками, представляет собой сложную систему щелевидных пространств, заполненную незначительным количеством серозной жидкости, увлажняющей брюшину. У мужчин полость брюшины совершенно замкнута, у женщин сообщается с внешней средой посредством маточных труб, свободно открывающихся в брюшную полость. Брюшина у мужчин образует между мочевым пузырем и прямой кишкой один глубокий карман, у женщин имеется два кармана - между мочевым пузырем и маткой и между маткой и прямой кишкой. Последний в практической гинекологии называют дугласовым пространством.

В желудке (gaster, s. ventriculus; см. рис. 101) начинается процесс активной обработки пищи при помощи пищеварительных соков. Орган в виде объемистого мешковидного образования располагается в верхней левой части брюшной полости так, что вход в желудок лежит на уровне XI грудного позвонка, а выход - на уровне XII грудного или I поясничного. В желудке (рис. 102) выделяют несколько частей: входной отдел, или кардиальную часть(pars cardiaca), дно (fundus gastericus), тело (corpus gastricum) и выходной отдел, или привратниковую часть (pars pylorica), открывающуюся в двенадцатиперстную кишку. Вогнутый верхний край желудка называется малой кривизной (curvatura gastrica minor), а нижний (выпуклый) - большой кривизной (curvatura gastrica major).

Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы. К задней поверхности тела желудка прилегают селезенка, поджелудочная железа, левая почка с надпочечником; передняя поверхность тела соприкасается с передней брюшной стенкой, малая кривизна обращена к нижней поверхности печени, большая - к селезенке. В указанном положении орган фиксируют связки: диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная. От большой кривизны книзу брюшина образует широкую, опускающуюся до малого таза складку - большой сальник (omentum majus). Диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки образуют малый сальник (omentum minus).

Стенка желудка состоит из внутреннего (слизистого), среднего (мышечного) и наружного (серозного) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, ямочки и поля, покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит огромное количество желудочных желез, состоящих из главных, париетальных и слизистых клеток (рис. 103). Подслизистым слоем с подслизистой основой находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон: продольного, кругового и слоя косых волокон. У выхода из желудка круговой слой мышечных волокон образует значительное утолщение - сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus).

Тонкая кишка (intestinum tenue) длиной 4 - 6 м. В ней происходят процессы дальнейшего переваривания составных частей пищи и всасывание продуктов переваривания в кровь. Располагается тонкая кишка в центральной части брюшной полости, начинается от привратника желудка и кончается илеоцекальным отверстием у впадения тонкой кишки в толстую. Орган подразделяют на безбрыжеечную часть - двенадцатиперстную кишку и брыжеечную часть - тощую кишку и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum; рис. 104) длиной 25 - 27 см, располагается сразу за пилорической частью желудка, охватывая в виде подковы головку поджелудочной железы. В связи с этим выделяют верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую части. Начало кишки находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, конец - на уровне II - III поясничных позвонков. Верхняя часть примыкает вверху к квадратной доле печени, внизу - к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть располагается вдоль правого края тел I - III поясничных позвонков. К нисходящей части сзади прилежат нижняя полая вена и правая почка, а спереди - корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. В нисходящую часть открываются общим устьем на большом (фатеровом) сосочке двенадцатиперстной кишки общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Нижняя часть располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену. Восходящая часть идет косо вверх впереди брюшной аорты и, образуя крутой изгиб влево и книзу, переходит в тощую кишку.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует круговые складки, густо покрытые пальцеобразными выростами - кишечными ворсинками (villi intestinales). В подслизистой основе верхней половины органа располагаются характерные только для двенадцатиперстной кишки сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы, а в нижней части, в глубине слизистой оболочки, - трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы). Средний, мышечный, слой состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладких мышечных волокон. Наружный слой серозный, покрывает кишку только спереди.

В процессах пищеварения, происходящих в двенадцатиперстной кишке, большая и важная роль принадлежит продуктам деятельности печени и поджелудочной железы.

Печень (hepar; рис. 105; см. рис. 101, 104) - самая большая железа нашего тела (масса 1,5 - 2,0 кг). Печень расположена в основном в правом подреберье, под куполом диафрагмы, прикрепляется к ней с помощью серповидной и венечной связок. В своем положении печень удерживается также малым сальником, нижней полой веной, прилегающими снизу желудком и кишечником. Диафрагмальной выпуклой поверхностью печень плотно прилегает к диафрагме, висцеральной поверхностью соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником.

Серповидная связка делит печень на две доли: правую, большую, и левую. На диафрагмальной поверхности органа имеются легкие вдавления от сердца и ребер. Висцеральная поверхность несколько вогнута, на ней также заметны вдавления от органов, к которым прилежит печень: двенадцатиперстной кишки, правой почки, надпочечника, ободочной кишки.

На висцеральной поверхности печени проходят три борозды: две продольные и поперечная, которые делят эту поверхность печени на правую, левую, квадратную и хвостатую доли. В поперечной борозде расположены ворота печени (porta hepatis), через которые проходят сосуды (печеночная артерия, воротная вена), нервы и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). В последний впадает пузырный проток (ductus cysticus), образуя общий желчный проток (ductus choledochus). Открываясь в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток у самого впадения сливается с протоком поджелудочной железы. В правой продольной борозде расположен желчный пузырь (vesica biliaris), служащий резервуаром для желчи.

Печень состоит из долек (lobuli hepatis) диаметром 1 - 2 мм, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде радиальных балок вокруг центральной вены (см. рис. 105). Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки между рядами радиально расположенных печеночных клеток. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, сливаясь, образуют поддольковые вены, впадающие в печеночные вены. Печеночные вены являются притоками нижней полой вены.

Между печеночными клетками долек расположены желчные капилляры, или ходы, которые за пределами долек соединяются в междольковые проточки. Последние образуют правый и левый печеночный протоки, которые в области ворот печени сливаются в общий печеночный проток.

Поджелудочная железа (pancreas; см. рис. 101, 104) массой 60 - 80 г представляет собой удлиненной формы орган, расположенный позади желудка на уровне XI - XII нижних грудных и I - II поясничных позвонков. Различают головку, тело и хвост железы. Своей длинной осью орган расположен почти поперечно, причем большая часть находится слева от позвоночного столба, проецируясь в области подчревья и левого подреберья. Головка железы входит в изгиб двенадцатиперстной кишки, а хвост лежит поверх левой почки, доходя до ворот селезенки. Позади железы проходят брюшная аорта и нижняя полая вена, а кпереди от головки - воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Брюшина покрывает орган только с передней и нижней поверхностей.

По строению это трубчато-альвеолярная железа. Она состоит из большого числа долек, протоки которых впадают в расположенный вдоль органа выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), впадающий в двенадцатиперстную кишку. Наряду с основными клетками железистых долек (экзокринная часть), вырабатывающими поджелудочный сок, в паренхиме органа имеются скопления клеток - панкреатические островки (островки Лангерганса), не связанные с выводными протоками, а выделяющие секреты (инсулин, глюкагон и др.) в кровь (эндокринная часть органа).

В нижнем этаже брюшной полости располагается брыжеечная часть тонкой кишки (рис. 106) длиной 4 - 6 м и диаметром 2 - 4 см, удерживаемая брыжейкой (mesenterium). Брыжейка - это широкая, складка брюшины, состоящая из двух серозных листков. Одним краем брыжейка укреплена на задней стенке брюшной полости, другим охватывает тонкую кишку так, что кишка оказывается подвешенной. Проксимальный отдел тонкой кишки (примерно 2 / 5) называется тощей кишкой (jejunum), остальная часть - подвздошной кишкой (ileum), резкой границы между ними нет.

Стенки тощей и подвздошной кишки устроены так же, как и двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует поперечные складки, до 700 - 900, поверхность которых покрыта огромным количеством ворсинок (около 4 - 5 млн). В толще слизистой оболочки большое количество скоплений лимфоидной ткани в виде одиночных или групповых фолликулов (бляшек). В подслизистой основе проходят сосуды и нервы (мейсснеровское сплетение). Между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями находится второе нервное сплетение (ауэрбаховское). Наружный слой стенки тонкой кишки образован серозной оболочкой.

В правой подвздошной ямке, на уровне тела IV поясничного позвонка, подвздошная кишка открывается в начальный отдел толстой кишки - слепую кишку. Толстая кишка (intestinum erassum; рис. 107 - 110) длиной 100 - 150 см и диаметром 4 - 5 см, состоит из трех отделов: слепой кишки (caecum), ободочной (colon) и прямой кишки (rectum). В свою очередь в ободочной кишке выделяют восходящую ободочную кишку (colon ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon descendens) и сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).

При изучении этого отдела пищеварительного тракта следует обратить внимание на топографические особенности его строения (см. рис. 107, 108). Подвздошная кишка открывается в слепую кишку щелью, ограниченной двумя горизонтальными складками, образующими илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis). Ниже места впадения от стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), длиной 2 - 13 см.

Слепая кишка продолжается в восходящий отдел ободочной кишки, который у нижней поверхности печени образует изгиб и направляется влево. В левом подреберье поперечная ободочная кишка поворачивает вниз и идет вдоль левой стороны брюшной полости (нисходящая ободочная кишка) до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и, перегибаясь через линию входа в малый таз, прилежит к передней поверхности крестца и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку.

Прямая кишка (rectum; рис. 111) длиной 15 - 20 см, расположена в полости малого таза. Она является конечной частью толстой кишки, открываясь задним проходом (anus). Выделяют тазовую часть - ампулу прямой кишки, расположенную над тазовым дном, н заднепроходный анальный канал, залегающий в области промежности. Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщения: непроизвольный внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), состоящий из гладкой мускулатуры, и произвольный наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) из поперечнополосатой мускулатуры.

Стенка толстой кишки состоит из тех же слоев, что и стенка тонкой кишки. Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (экзокриноцитов), не имеет ворсинок и собрана в полулунные складки, которым снаружи соответствуют круговые перехваты. Мышечная оболочка ободочной кишки состоит из кругового и продольного слоев, причем продольные волокна собраны в три узкие полоски - ленты ободочной кишки (taeniae coli). Между лентами стенка образует характерные выпячивания, или гаустры, ободочной кишки (haustra coli). На наружной поверхности стенки толстой кишки находятся сальниковые отростки. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует несколько поперечных складок, охватывающих половину окружности кишки, а в заднепроходном канале - до десяти продольных складок - заднепроходных столбов. В подслизистой основе складок, а также в расположенной дистальнее геморроидальной зоне располагается большое число венозных сосудов.