Коррекционная работа при каждой форме афазии. Афазия Занятия по коррекции афферентной моторной афазии

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ФИЛИАЛ «МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» В Г.КАНСКЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
Факультет "Cпециальное (дефектологическое) образование"

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
ПО Афазии

Тема: «Коррекционная работа при афазии»

Выполнил студент 11/45/БДЗ-3,5с-3
(№ группы)
Пугачева Ю.О
(Ф.И.О. студента)

Проверил
преподаватель: Шаповаленко Л.О., ст. пр-ль
(Ф.И.О. пр-ля, ученая степень)

Г. КАНСК
2013г.
Содержание

Введение 1 стр
Понятие афазии 4 стр
Этиология афазии 5 стр
Классификация форм афазии 8 стр
Коррекционно – педагогическая работа по преодолению афазии 15 стр
Восстановительное обучение при разных формах афазии 18стр
Моторная афазия афферентного типа 23 стр
Моторная афазия эфферентного типа 28 стр
Динамическая афазия 30 стр
Сенсорная афазия 33 стр
Акустико-мнестическая афазия 36 стр
Семантическая афазия 38 стр
Оптико-мнестическая афазия 40стр
Заключение 42стр
Список литературы 44стр

ВВЕДЕНИЕ
Головной мозг человека является важнейшим органом, который И. П. Павлов справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей действительностью. Поражения мозга в силу его высокой значимости в целостном организме человека ведут к тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и понимание, память и восприятие, счет и конструктивная деятельность и др.
Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и понимать речь окружающих их людей, утратившими навыки счета и счетных операций, с трудом ориентирующимися в пространстве, утратившими представления о «левом» и «правом». Эти люди, в целом с сохранной личностью, правильным поведением, понимающие и остро переживающие свои дефекты, не могут сосчитать деньги, купить товары в магазине, самостоятельно перейти улицу. Подобные нарушения речевых и интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различного рода заболеваний головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.). Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность общения с окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную, семейную и в целом социальную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач нашего здравоохранения. В этой связи возникает задача квалифицированной помощи этим людям, восстановления утраченных умений и знаний, нарушенных психических функций, с тем чтобы преодолеть приспособление больного к дефекту и предупредить его инвалидизацию.
В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и нередко спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, дефектологи исподволь начинают работать с больными в реабилитационных целях. Одним из важнейших требований нейропсихологической реабилитации (НПР) неврологических и нейрохирургических больных является раннее начало реабилитационной работы. Врачи спасают этим людям жизнь, психологи и дефектологи возвращают их к социальной жизни, в семью, к трудовой деятельности, прежде всего, путем восстановления нарушенных психических функций.
Задача восстановления нарушенных умений и знаний является не только гуманной, но и социально значимой. Правильно организованная система нейропсихологической реабилитации больных, включающая восстановительное обучение, позволяет вернуть человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его трудоспособным. Возвращая этот контингент больных к труду, нейропсихоло-гическая реабилитация решает тем самым задачу не только социальной, но и государственной значимости.
На пути решения этих важнейших задач стоит ряд трудностей, с которыми сталкиваются практические работники. К этим трудностям прежде всего относятся широко распространенная практика эмпирического подхода к вопросам реабилитации больных, все еще имеющее место пренебрежение научными основами при решении практических задач восстановительного обучения, перенос методов обучения (без достаточного научного анализа) из других областей практики, недостаточное и нередко одностороннее знание дефекта, который требуется преодолеть, т. е. отсутствие знаний природы и механизмов возникновения дефекта, его связи с другими психическими процессами, с личностью больного. Эффективность реабилитационных мероприятий, и в том числе восстановительного обучения, прямо связана с высокой квалификацией психолога, врача, логопеда и других специалистов, занимающихся реабилитационной практикой

Понятие афазии

Афазия это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.
В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась. Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».
Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звуко- произношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию). Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.
Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:
системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);
обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.
Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.
Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения
Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки кисты «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.
Причиной ишемии могут явиться:
стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;
тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб это сгусток крови, играющий роль

«затычки», эмбол инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца; тромбоэмболии это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови);
склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;
длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;
Причиной геморрагии могут явиться:
высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;
врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;
склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении. (Визель Т.Г. Основы нейропсихологии – М/АСТ, 2005 224-226стр.)
Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).
При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.
Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.
Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения: а) речи и других ВПФ (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.); б) движений. Они могут присутствовать одновременно, но могут выступать и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.
Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечность.
Поскольку афазия это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.
Классификация форм афазии
В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга.
В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:
Моторная афазия афферентного типа.
Моторная афазия эфферентного типа.
Динамическая афазия.
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
Акустико-мнестическая афазия.
Семантическая афазия.
В клинической практике принято также выделять амнестиче-скую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию.
Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамиче-ского компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного.
Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловливающую характер афазиологического синдрома.
Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 5-7 стр)

Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков ре чи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:
отсутствии артикулированной речи;
искаженном воспроизведении поз;
поисках артикуляции.
Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.
Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия).
При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазий, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.
(Цветкова Л.С., Торчуа Н.Г. Афазия и восприятие 171, 172, 173, 175).
При динамичной афазии имеет место поражение мозга в зад-нелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от«зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом вречевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина). Вариант Iхарактеризуется преимущественным нарушением функции речевогопрограммирования, в связи с чем больные пользуются в основномготовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, которыйпроявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантахнезначимы. (Ахутина Т.В. Нейполингвистический анализ динамической афазии. – М. МГУ, 1975.)
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими вербальные и литеральные парафазии.
Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. . (Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях с 282, 283,285).
Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является им-прессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу, Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (простран- ственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной.). (Лурия А.Р. Травматическая афазия с 282).
Восстановление речевой функции при афазии носит поэтапный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оре-чевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.
Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.
На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительной процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.
Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.
Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.
Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.
Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способность к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе пониманию речи в целом.
Динамическая афазия: 1-ый вариант - восстановление функции речевого программирования; П-ой вариант - преодоление расстройств грамматического структурирования.
Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.
Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмма-тизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.
Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 89-90)

Коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии
Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:
(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)
1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.
3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.
6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)
Восстановительное обучение при разных формах афазии
(типовые программы)
Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002.)
Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).
Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные -межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное вспаивание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. (Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.)

Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т.п.) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.
Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Мопасоу). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных положений.
Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике.
Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.
(Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой.- М.: МГУ, 1975. Т.1 1979. Т.2.)
Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.
Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.
Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002.)

Моторная афазия афферентного типа
I. Стадия грубых расстройств
1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой
речи: показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашкусобаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта ипр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у когоесть хвост и т.п.»;
классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;
ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Выживете в Москве?» и др.
2. Растормаживание произносительной стороны речи:
сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесениеавтоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели,месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фразс «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»и т.п.);
сопряженное и отраженное произнесение простых слов ифраз;
затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово(та, та.. - Тата, так), или во фразу (мама - мама...; это мама).
3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:
ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;
моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);
ответы на ситуативные вопросы и составление простых фразс помощью пиктограммы и жеста1 с сопряженным проговариваниемпростых слов и фраз.
4. Стимулирование глобального чтения и письма:
раскладывание подписей под картинками (предметными исюжетными);
письмо наиболее привычных слов - идеограмм, списываниепростых текстов;
сопряженное чтение простых диалогов.
II. Стадия расстройств средней степени выраженности
1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:
- выделение звука из слова;
автоматизация отдельных артикулем в словах с различнойслогоритмической структурой;
преодоление литеральных парафазий путем подбора сначаладискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляциизвуков.
2. Восстановление и коррекция фразовой речи:
составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей(субъект-предикат, субъект-предикат-объект) - к более сложным,включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;
составление фраз по вопросам, по опорным словам;
экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката:«кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;
заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;
развернутые ответы на вопросы;

пересказ текстов с опорой на вопросы.
3. Работа над семантикой слова:
выработка обобщенных понятий;
смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путем включения их в различные смысловые контексты;
заполнение пропусков во фразе;
завершение предложений разными словами, подходящимипо смыслу;
подбор антонимов, синонимов.
4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:
звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;
заполнение пропущенных букв и слогов в словах;
списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;
- чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;
- заполнение в текстах при чтении и письме пропущенныхслов, отрабатываемых в устной речи.

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:
- уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-тов и дифтонгов;
дифференциация акустических и кинестатических образов,близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральныхпарафазий;
отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.
2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:
восполнение пропущенного главного, а также подчиненногопредложения или подчинительного союза в сложноподчиненномпредложении;
ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;
пересказы текстов без опоры на вопросы;
составление развернутых планов к текстам;
подготовка тематических сообщений (коротких докладов);
речевые импровизации на заданную тему.
3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:
толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;
объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.
4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматическихоборотов речи:
выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;
введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.
5. Дальнейшее восстановление чтения и письма чтение и пересказ развернутых текстов;
диктанты;
письменное изложение текстов;
составление писем, поздравительных открыток и т.п.;
сочинения на заданную тему.
1. Восстановление связи «артикулема фонема»:
письмо букв, соответствующих названным в экспрессивнойречи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;
выделение 1-го звука из простых слов, фиксация вниманияна артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образеэтого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;
письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;
идентификация букв в разных шрифтах;
нахождение заданных букв в различных текстах (подчеркивание, выписывание).
2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:
деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой наразличные графические схемы;
выделение любого по счету звука в слове;
пересчет и перечисление слов по буквам (устно);

письмо слов из букв, данных вразбивку.
3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:
письмо слов различной звуковой структуры с опорой напредметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при называниипредмета или действия;
письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;
письменные изложения и сочинения.

Моторная афазия эфферентного типа
I. Стадия грубых расстройств „
Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.
П. Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с
контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,

Выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);
экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, делениеслов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосомабриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечениемвнешних опор отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливаниеразличных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.
2. Восстановление фразовой речи:
преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемыфразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) +Р(предикат); S+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикативного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;
преодоление аграмматизма на формально-грамматическомуровне: улавливание грамматических искажений флективных,предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовыхзначений, значений настоящего, прошедшего и будущего времениглагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.
III. Стадия легких расстройств
Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.
При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема графема».
Акцент делается на:
1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической
стороны слова:
дифференциация слов по длине и слоговому составу;
выделение ударного слога;
подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;
выделение идентичных элементов в словах слогов,морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).
Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.
Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.
4. Восстановление навыка развернутой письменной речи (конкретные методики обучения см. программу восстановительного обучения при афферентной моторной афазии пп. 2, 3, 4).
Динамическая афазия
1. Стадия грубых расстройств
1. Повышение уровня общей активности больного, преодолениеречевой инактивности, организация произвольного внимания:
выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.);
оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;
ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;
прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы поним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами«да», «нет».
2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:
автоматизация в диалогической речи коммуникативнозначимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо»и т. д.;
автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?»,«тише!» и т.д.
3. Преодоление расстройств речевого программирования:
стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;
конструирование фраз простейших синтаксических моделейс опорой на фишки и простую сюжетную картинку;

выполнение простых грамматических трансформаций поизменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;
раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключенному в них сюжету.

Преодоление расстройств грамматического структурирования (см. п. 2 разд. «Расстройства средней выраженности при эфферентной моторной афазии» в программе восстановительногообучения).
Стимулирование письменной речи:

раскладывание подписей под картинками;
чтение идеограммных слов и фраз.
И. Стадия расстройств средней степени выраженности
1. Восстановление коммуникативной фразовой речи:
конструирование простой фразы;
составление фраз по сюжетной картинке с помощью методафишек и постепенное «свертывание» числа внешних опор;
составление рассказа по серии последовательных картинок;
развернутые ответы на вопросы в диалоге;
составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «Вмагазине» диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ателье» и т.д.
2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном иписьменном высказывании:
показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);
оканчивание фраз различными словами;
подбор слов заданных категорий и в заданных количествах,например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово,относящееся к теме «Посуда» и т.д.;
письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);
письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;
элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;
заполнение пропусков в словах;
письмо простых слов по памяти и под диктовку.
III. Стадия расстройств легкой степени выраженности
1. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:
развернутый диалог на различные темы;
конструирование фраз по сюжетной картинке с постепеннымуменьшением числа внешних опор;
автоматизация фраз определенных синтаксических моделейв спонтанной речи;
накопление глагольного словаря и «оживление» смысловыхсвязей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к немувопросов);
чтение и пересказ текстов;
«ролевые беседы», обыгрывающие определенную ситуацию;
«речевые импровизации» на заданную тему;
развернутые изложения текстов, сочинения;
составление поздравительных открыток, писем и т.д.
(Ахутина Т.В. Нейполингвистический анализ динамической афазии. – М.МГУ, 1975.)
Сенсорная афазия
I. Стадия грубых расстройств
1. Накопление обиходного пассивного словаря:
показ картинок с изображением предметов и действий по ихназваниям, функциональным, классификационным и другим признакам;
показ картинок с изображением предметов, относящихся копределенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.);
показ частей тела на картинке и у себя;
выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:
ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным илиотрицательным жестом;
выполнение простых устных инструкций;
улавливание смысловых искажений в деформированных посмыслу простых фразах.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи:
раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;
ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;
письмо слов, слогов и букв по памяти;
«озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (больной читает «про себя», а педагог вслух);
выработка связи «фонема графема» путем выбора заданной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.
II. Стадия расстройств средней степени
1. Восстановление фонематического слуха:
дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;
выделение одинакового 1 -го звука в словах различной длиныи ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;
выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;
дифференциация близких по длине и ритмической структуреслов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путем выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах ифразах улавливания смысловых искажений во фразе; ответы на во просы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.
2. Восстановление понимания значения слова:
выработка обобщенных понятий путем классификации словпо категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;
заполнение пропусков во фразах;
подбор определений к словам.
3. Преодоление расстройств устной речи:
«наложение рамок» на высказывание путем составленияпредложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.);
уточнение лексического и фонетического состава фразы спомощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным;
устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений.
4. Восстановление письменной речи:
закрепление связи «фонема графема» путем чтения иписьма букв под диктовку;
различные виды звуко-буквенного анализа состава слова спостепенным «свертыванием» внешних опор;
письмо под диктовку слов и простых фраз;
чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;
самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.
III. Стадия легких расстройств
1. Восстановление понимания развернутой речи:
ответы на вопросы в развернутом неситуативном диалоге;
прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

улавливание искажений в деформированных сложносочиненных и сложноподчиненных предложениях;
осмысление логико-грамматических оборотов речи;
выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.
2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:
подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;
- работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.
3. Коррекция устной речи:
восстановление функции самоконтроля путем фиксациивнимания больного на своих ошибках;
составление рассказов по серии сюжетных картинок;
пересказ текстов по плану и без плана;
составление планов к текстам;
составление речевых импровизаций на заданную тему;
речевые этюды с элементами «ролевых игр».
4. Дальнейшее восстановление чтения и письма:
чтение развернутых текстов, различных шрифтов;
диктанты;
письменные изложения;
письменные сочинения;
усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.
Акустико-мнестическая афазия

1. Расширение рамок слухового восприятия:
показ предметов (реальных и на картинках) по названиям,предъявляемым парами, тройками и т.д.;
показ частей тела по тому же принципу;
выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;
ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтаксической структуре;
прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;
письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;
чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего наборав целом.
2. Преодоление слабости слухо-речевых следов:
повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением ивоспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другимвидом деятельности;
заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;
повторный показ предметов и картинных изображений через5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления;
чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом(через 10 мин., 30 мин., на следующий день и т.д.);
составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;
перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейсязвуковой структурой, и постепенный уход от письменного образцаэтих слов.
3. Преодоление трудностей называния:
анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;
смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов,обозначающих предметы, действия и разнообразные признакипредметов;
классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;
упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактными переносным значением.
4. Организация развернутого высказывания:
составление рассказа по серии сюжетных картинок;
пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем посвернутому, затем без плана;
развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);
отработка образцов коммуникативной и повествовательнойписьменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения,сочинения на заданную тему и т.п.).
Семантическая афазия
Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности
1. Преодоление пространственной апрактогнозии:
схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;
изображение плана пути, комнаты и т.д.;
конструирование по образцу, по словесному заданию;
работа с географической картой, часами.
2. Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками«движения» и т.д.):
наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи;
заполнение пропущенных «пространственных» элементов вслове и фразе;
составление фраз со словами, имеющими пространственноезначение.
3. Конструирование сложноподчиненных предложений:
уточнение значений подчинительных союзов;
заполнение пропущенных главных и придаточных предложений;
составление предложений с заданными союзами.
4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:
картинное изображение сюжета конструкции;
введение дополнительных слов, обеспечивающих смысловую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подруги» и т.д.);
введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст;
предъявление конструкций письменно, а затем устно.
5. Работа над развернутым высказыванием:
изложения, сочинения;
импровизация на заданную тему;
толкование сложных по смысловой структуре слов.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000; Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002)

Оптико-мнестическая афазия (оптическая амнезия)
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области. В классической неврологии эта форма носит название номинативной амнестической афазии или оптической амнезии.В основе этой формы афазии – слабость зрительных представлений – зрительных образов слов. Распадается зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их названиями. Больные не способны правильно называть предметы и пытаются дать им словесное описание. Например, Ну, это то, чем пишут.В описании нет четких зрительных образов. Обычно это попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.При этом у больных нет явных зрительных гностических расстройств. Они хорошо ориентируются и в пространстве и в объектах. У них часто нарушена способность изображать объекты. Часто они могут копировать предметы, но не могут рисовать по инструкции, по памяти. В самостоятельной речи им сложнее дается называние объектов, чем действий. Письменная речь. В случаях грубых нарушений отмечаются литеральная алексия, вербальная алексия, односторонняя оптическая алексия (не видят левую сторону текста и не замечают этого).
Заключение
Итак, подводя итог всему вышеизложенному, следует отметить, что цель данной работы достигнута.
Изучено и проанализировано множество литературных источников, посвященных заявленной теме; кроме того, в процессе работы были проработаны материалы, взятые из Всемирной сети Интернет.
В первой главе работы дано описание: этиология афазии, кратко охарактеризованы все 6 форм афазий, а так же описаны оптико-пространственные нарушения при каждом конкретном виде афазии.
Во второй главе представленной работы описаны и кратко охарактеризованы коррекционно-педагогическая работа по преодалению афазии.
В качестве основного вывода данной работы следует отметить, согласно современным научным представлениям Вопрос о методах восстановительного лечения больных афазией является первоочередным.
На раннем этапе после инсульта используется механизм растормаживания временно угнетенных речевых функций, их вовлечение в деятельность.
На более поздних, резидуальных этапах, когда речевое нарушение приобретает характер стойкого, сложившегося синдрома (формы) речевого расстройства, сущностью процесса восстановления является скорее компенсаторная перестройка органически нарушенных функций с использованием сохранных сторон психики, а также стимулирование деятельности сохранных элементов анализаторов.
При выработке методической программы восстановительной работы обязательна ее индивидуализация: учет особенностей расстройств речи, личности больного, его интересов, потребностей и т. д.
Следует учитывать, что при постановке задач восстановительной терапии (выработки ее программы) необходимы:
дифференциация методик восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств;
при организации и выборе метода восстановительной терапии надо исходить из этапного принципа, т. е. учитывать стадию восстановления речевых функций;
при афазии обязательна работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какая является первично нарушенной;
при всех формах афазии надо развивать как обобщающую, так и коммуникативную (используемую в общении)
сторону речи; <...>
восстанавливать речевую функцию не только с логопедом, в кругу семьи, но и в более широкой социальной среде;
при всех формах афазии развитие способности самоконтроля над своей собственной речевой продукцией.
Поэтапное построение восстановления речи при афазии относится не только к различию используемых логопедических методов, но и к учету неодинакового удельного веса сознательного участия больных в процессе восстановления. Оно, естественно, меньше на начальных этапах после инсульта. Принцип дифференциации методов в связи с формой афазии также значим на ранних стадиях. Здесь более показаны логопедические приемы растормаживания речевых функций, «опора» на непроизвольные речевые процессы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д.). Эти приемы способствуют снятию тормозных явлений и втягивают больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи.
Общей особенностью этих методик раннего этапа является то, что они направлены на восстановление всех сторон нарушенной речи, в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления, а также на профилактику возникновения и фиксирования некоторых симптомов патологии речи; эти методики дают возможность также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии.
Список литературы
1. Ахутина Т.В. Нейполингвистический анализ динамической афазии. – М.МГУ, 1975.
2. Бейн Э. С. Афазия и пути её преодоления. – Л.: Медицина, 1964.
3. Бадалян Л.О. Невропатология – М, 2007
4. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии – М/АСТ, 2005
5. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998.
6. Лурия А.Р. Травматическая афазия. – М.: Медицина, 1947.
7. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при
локальных поражениях. – М.: МГУ, 1962, 1-е изд; 1969, 2-е изд; М.:
Академ. Проект, 2000, 3-е изд.
8. Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. – М, 2007.
9. Лурия А.Р. Речь и мышление. – М.: МГУ, 1975
10. Лурия А.Р. Функциональная организация мозга Естественнонаучные
основы психологии. – М.: Педагогика, 1978
11. Лурия А.Р., Карпов Б.А., Ярбус А.Л. Нарушение восприятия сложных
зрительных объектов при поражении лобной доли мозга // Вопросы
психологии, 1965. - №3
12. Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С.
13. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание.- СПб.: Питер, 2008.
14. Храковская М.Г. Резервные способности восстановления высших
психических функции у больных с афазией / I Международная
конфереция памяти А.Р. Лурия: сб. докладов/ Под ред. Е.Д. Хомской,
Т.В. Ахутиной.-М.: РПО, 1998.
15. Цветкова Л.С. Нейропсихология письма, чтения и счёта. - М.: Юрист,
1979.
16. Цветкова Л.С., Торчуа Н.Г. Афазия и восприятие. Воронеж: Алиса,
1997.
17. Л.С. Цветкова Нейропсихологическая реабилитация больных. –М-Воронеж, 2004
18. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002.
19. Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002
20. Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000

13 PAGE \* MERGEFORMAT 14215

Большой вклад в разработку принципов и приемов преодоления афазии внесли Э.С. Бэйн, М.К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общедидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т.п.). Однако необходимо помнить, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции говорившего и писавшего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка. В связи с этим при разработке плана кор.-пед. работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены. У большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедич. занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических занятий.

2. Выбор приемов кор.-пед. работы зависит от этапа восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т.п.

3. Кор.-пед. система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку, либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.

4. При любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: экспрессивной, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования и т.п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры (схемы предложения, метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание; схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем).

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Кор.-пед. работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Все формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами, а также и непосредственно с личностью человека.

На первое место выступает нарушение коммуникативной функции речи. Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, возникающих после того или иного поражения мозга, и поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко и интеллектуальными нарушениями.

Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию - «апраксия».

Апраксия – нарушение целенаправленного действия. Данные расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного акта. Движения утрачивают свою целенаправленность. Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков.

Выделяют следующие виды апраксии: моторная, идеоторная, конструктивная, апраксия пространственных соотношений, графическая, оральная.

Моторная – самая грубая форма апраксических нарушений. Нарушены действия и по подражанию, и спонтанные. Забываются самые простейшие обиходные действия. Идеоторная апраксия характеризуется сохранностью подражательных при нарушении элементарных действий, чаще их последовательности. При конструктивной апраксии – невозможность конструктивных действий ни по письменной, ни по устной инструкции. Апраксия пространственных соотношений проявляется в невозможности ориентировки на местности. При графической утрачивается способность воспроизводить графическое изображение букв. Оральная апраксия – нарушение привычных движений языка при образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию.

При афазии могут наблюдаться агнозии : предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица .

Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Восстановительное обучение при афазии предполагают комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом.

Для этого необходимо:

1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту;

2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи;

3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон;

4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией:

острый – до двух месяцев после заболевания;

В острый период основные задачи:

1) растормаживание временно угнетенных речевых структур;

2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола;

3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить.

Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения.

Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов. Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия:

1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению;

3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации;

4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии.

По тяжести нарушения выделяют две группы:

1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит;

2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом.

С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено, прежде всего, на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения приакустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л. С. Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л. С. Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.

Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л. С. Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.

Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.

Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л. С. Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л. С. Цветковой: 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз.Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).

Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.

В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа.

1) сформировать адекватное отношение к дефекту, (может быть как острое переживание случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания; адекватная оценка своих возможностей);

2) создание благоприятного психологического климата (создание речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации, коррекция изменений личности).

3) Преодоление элементов логофобии, неуверенности в поведении, «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.

Аутогенная тренировка, направлена на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.

Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек.

Полезным психотерапевтическим приемом является ведение дневников, в которых обучающиеся отмечают свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.

4) формировании у родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний.

При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии.

Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания.

Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции.

Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранениюэтих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.

Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций.

Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса;

2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей;

3) профдиагностика и профориентация на будущее;

4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.

Длительность занятий с каждым больным различна и к значительной мере определяется индивидуальной утомляемостью больного. На начальных этапах работы занятие длится 15-20 минут, в течение которых делаются, перерывы каждые 3-4 минуты (в среднем). Длительность же самого перерыва зависит от состояния и утомляемости больного. Таким образом, больной занимается активно не более 6-9 минут. Постепенно время занятий удлиняется и доводится до часа для логопеда и 40 минут для больного (с учетом перерывов).

Первые три-четыре недели желательно проводить занятия ежедневно по 15-20 минут, далее - через день, давая на свободные от занятий дни задания как для самостоятельной работы, так и для работы с кем-либо из родственников или персонала, специально инструктируемых для каждого занятия. Заниматься с больными два раза в неделю мало. Время от времени больному нужно давать полный отдых на несколько дней.

При коррекции афазий необходимо:

1. С первого дня надо восстанавливать общение больного с помощью речи. Для этого к больному надо относиться как к говорящему человеку, т. е. с ним надо много говорить на близкие для него эмоционально значимые темы, добиваясь ответов на поставленные вопросы. Надо использовать все речевые возможности больного, растормозив для этого потенциально сохранившуюся речь путем работы шепотом, с соблюдением оптимальных, индивидуальных для каждого больного интервалов. Словарь, который осваивается больным, подбирается по эмоциональной и семантической значимости, а не по принципу «фонетической трудности».

2. Для предупреждения развития и укрепления в речи больного агграматизмов, каждое новое слово с первого же дня преподается ему в различных формах. Другими словами, весь восстанавливаемый у больного словарь сразу дается ему в различных фразеологических контекстах.

3. Занятия по восстановлению речи начинаются одновременно с началом активных упражнений лечебной физкультурой и проводятся вначале ежедневно, затем через день, с постепенным расширением круга лиц, с которыми общается больной. Такая организация логопедической работы исключает фиксацию у больного отношения к себе как к человеку, который не сможет овладеть речью.

4. Работа над восстановлением письма и чтения начинается тогда, когда речь больного достаточно восстановилась чтобы можно быть производить фонематический анализ слова. Нередко сохраняющиеся у больного обрывки глобального чтения используются в первое время лишь как психологический стимулятор в моменты, когда больной начинает сомневаться в восстановлении. При расстройствах письма и чтения, в основе которых лежат зрительно-пространственные нарушения, следует широко использовать методику конструкции и реконструкции букв из элементов.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь».

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации , обсуждаемой на занятии.

Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-б слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериори-зация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Разберем подробнее.

Обучение распределяется на стадии.

Предварительная стадия.
Основные задачи:

1. Развитие общей двигательной активности. Планируются ежедневная утренняя гимнастика для рук, ног, туловища.

Включение в занятие логоритмики. Драматизация.
Инсценировки с использованием паралингвистических средств языка (пантомимы).

Все эти мероприятия позволяют в какой-то мере восстановить мелодику.
2. Восстановление ритмико-мелодической стороны речи. Отрабатывается ритмическое произнесение отдельных фраз используются такие опоры как картинка, отстукивание, отхлопывание ритма предложения. Выделяется логическое ударение. Постепенно опоры снимаются; одно и тоже предложение отрабатывается с разной интонацией. Большое внимание уделяется ритмизированию отдельных слов. Слово отстукивается, отхлопывается, ударный слог выделяется голосом. Придумываются слова с одинаковой ритмической структурой.

I стадия обучения.

Основные задачи:

1) актуализация слов-глаголов;
2) расширение валентности слов-глаголов;
3) расширения значения слов-глаголов.

^ Система приемов.

1. Дается задание составить сетку предикативных связей для слов, обозначающих действия.
1 операция – дается слово-глагол, например, «идет», Вопрос «Кто?» «Что?» – дается ряд сюжетных картинок.

Задача: отобрать картинки, которые присуще слову идет.

2 операция. Отобрав картинки, пациент должен найти их вербальное словесное обозначение. «Снег, человек, поезд».

3 операция. Пациент называет предметы или явления, затем составляет отношения слов и в виде схемы записывает в тетрадь. Идет КТО? Что? – Человек, Снег, Дождь.

Дается задание составить сетку предикативных связей для слов, обозначающих предмет или явление.

Дается слово предмет. Дождь, Что делает? – серия сюжетных картинок.

Задача: отобрать картинки, изображающие действия

Отобрав картинку, пациенты должны найти вербальное, т.е. словесное обозначение. Пациент называет слово – действия, а затем составляет отношения слов и в виде схем записывает в тетрадь. Ко второму приему переходим тогда, когда отработали 1 прием и т.д. Сначала сопряжено, затем отраженно, и полусамостоятельно.

Расширение ранее отработанных сеток в значении слов. С этой целью используется метод последовательного наращивания смысловых связей и значений слов. Например: Дождь - Идет, Стучит, Шумит / Что делает? Человек, дождь, время / Кто? Работает, отдыхает, читает. \ Шумит Дятел, Улица, Малыш / долбит и т.д.

Актуализируется большое количество новых слов. Расширяются ассоциативные связи, валентности, выстраивают предложения. А сама сетка создает структуру предложения. Далее: актуализация слов-глаголов идет в работе с синонимами, антонимами, широко используются различные способы словообразования.

Таким образом, работа, проделанная на данной стадии подготавливает решение основной задачи – это умение структурировать.

^ II стадия обучения .

Задача: Восстановление связного высказывания.

Работа делится на два этапа.

I этап – Для структурирования предложения применяется метод вынесения линейной схемы предложения во вне – метод фишек. Суть метода: пациенту предъявляется картинка. Что делать? Девочка ловит мяч. Под картинками выкладывается ряд карточек-фишек. Каждая карточка фишка обозначает, а все вместе составляют линейную схему предложения.

Пациента вооружают рабочей программой:

1. Посмотрите на картинку и подумайте о ее содержании.
2. Разбейте картинку на смысловые части (слова) и обведи их карандашом.
3. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны между собой по содержанию (девочка, мяч).
4. Подумайте о глаголе, который вы изобразите стрелкой.
5. Подсчитайте кол-во слов в вашем предложении.
6. Проверьте, соответствует ли количеству слов в предложении количество карточек-фишек.
7. Фиксируя пальцем каждую карточку-фишку глядя на картинку, громко произнесите фразу.

В начале этот метод выполняется сопряжено с логопедом, а когда пациент усвоит это действие, можно работать самостоятельно. Важно, чтобы он понимал, что с фиксацией фишки он понимает дальнее действие. Постепенно опоры как бы убираются, сначала убираются карточки-фишки. Схему предложения производим движением пальца, затем линейную схему предложения воспроизводит движением глаз. Таким образом, такие внешние опоры как картинка, карточки-фишки, движение глаз оказывают существенную помощь в структурировании предложения.

В чем психологическая сущность?
1. карточки-фишки материализуют линейную пространственную схему предложения.
2. карточки-фишки расчленяют фразу на отдельные элементы.
3. Карточки-фишки материализуют количественный состав фразы.
4. Карточки-фишки позволяют определить последовательность элементов во фразе.
II этап – Составление схемы целого высказывания. Оно имеет более сложную психологическую структуру. Для восстановления высказывание выносится во вне: замысел высказывания, т.е. содержание, план и опорные слова. Для материализации замысла используется вначале сюжетная картинка, затем текст и в конце – заданный замысел.

Программа № 1.
Дается сюжетная картинка

Графические карточки с базовыми словами и ставиться задача - связный пересказ сюжета картинки.
Задается алгоритм работы:

1. Возьмите картинку и подумайте о ее содержании.
2. Разделите картинку на смысловые части (предложения).
3. Разделите первую смысловую часть картинки на подчасти. (Девочки катаются на санках).
4. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны м/д собою.
5. Подумайте о глаголе, который вы изобразили стрелкой.
6. Проверьте, все ли вы правильно сделали.
7. Отберите нужные слова и составьте предложения.

Точно также Со 2, 3 ,4 частью картинки. Затем немного усложняем работу. Даются более сложные картинки и пациенты работают самостоятельно. Иногда отрабатывается 300-500 картинок.

Программа № 2

Предполагает пересказ теста. В начале простые тексты по типу.
*Лодка причалила к берегу. Берег усыпан гальками.
* Мишка любил мед. Мед лежал в ульях. Ульи стояли в кустах. В кустах летали пчелы.

Текст цепной организации. Дается графический план текста и даются предметные картинки к данному тексту.

На панно выкладываются предметные картинки, относящиеся и не относящиеся к тексту. Идет первое прочтение текста, затем планируется второе, но с дополнительным заданием. Они должны отобрать все предметные картинки, относящиеся к содержанию. Затем планируется 3 прочтение и дается задание разложить картинку в графическом плане, таким образом, получается предметный графический план и поэтому графическому плану начинается пересказ.

Занимаемся длительное время. Работа с этими текстами варьируется, задание усложняется. Несколько заданий. Нужно составить несколько вариантов рассказа по одной и той же графической схеме.

1. словесный повтор можно заменить местоимением, синонимами.
2. Надо поработать над вариативностью глагольной лексики. Составляем рассказы по частично составленной программе, например, убираем только одно слово, а можно убрать целое линейное предложение или конец или начало. На этих текстах мы сидим длительное время. Здесь они улавливают динамику. Затем переходят к более сложным текстам. Тексты не цепной организации, а параллельной связи. Затем уже даются готовые тексты параллельной организации. По этим текстам учим составлять план пересказа.

1. разбейте текст на смысловые части.
2. отделите одну смысловую часть от другой – карандашом
3. вычлените главную мысль первой части рассказа. Подчеркните слова, выражающие эту мысль.
4. придумайте и запишите заголовок к этой части рассказа.

Можно использовать слова из текста. И по такой программе идет разбор каждой смысловой части.

Текст вначале пересказывается по частям, а затем в целом. Им нужно обязательно записать, изложить пересказанное на бумаге, все вновь прочитать, хорошо записать на магнитофон и прослушать. Обязательно на начальных этапах дается образец пересказа. Можно отдельные смысловые части разбить на подчасти и озаглавить их.

Программы на заданную тему по замыслу. Таким образом, из всех программ пациент усваивает следующие:

1. Ориентировку в общем с одной картинки, текста, замысла.
2. Ориентировку в составлении общего плана высказывания, а именно научаются вычленять основные, смысловые части.

• Научаются устанавливать связи, смысловые связи между этими частями.
• Подбирать базовые слова для высказывания.

1. Они усваивают ориентировку в составлении предложений по каждому пункту плана.
   Таким образом, овладев этими умениями они начинают самостоятельно составлять сообщения, высказывания. Дома рекомендуется широко использовать аудиовидеоальную методику или видеометодику. То есть задаются вопросы по содержанию, а пациенты отвечают.

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30-40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Проблема компенсации.

Мозг обладает важным свойством – способностью к компенсации, это позволяет предположить, что возвращение больному с афазией речи в принципе возможно. Используют два вида компенсаторных механизмов: прямой и обходной пути. Соответственно в обучении применяют два вида направленного воздействия.

Первый вид – прямые растормаживающие методы работы. Используются на начальной стадии и рассчитаны на использование резервных возможностей. В результате поражения произошли нейродинамические изменения в КГМ (скорости, активность, координированность протекания нервных процессов). Данные методы способствуют выходу нервных клеток из состояния временного угнетения.

Второй вид направленного воздействия подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания. Формирование «обходного» пути осуществляется за счет привлечения других афферентаций. Например, при преодолении артикуляторной апраксии часто используют оптико-тактильный метод. Подключаются оптико-тактильные внешние опоры, которые в онтогенезе были дополнительными, а не основными.

Прямые методы рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных хорошо упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Пострадавшая функция теперь будет реализовываться новым, непривычным для больного способом.

Принципы восстановительного обучения при афазии (Э.С. Бейн).

Учет этапа или стадии восстановления речевых функций.

На раннем этапе работа ведется при относительно пассивном участии больного. На более поздних этапах восстановления речи больному объясняют структуру, план занятия, поставленные перед ним задачи.

Учет первично – нарушенной предпосылки, нейропсихологического фактора, лежащего в основе той или иной формы афазии. Исходя из этого, ставятся дифференцированные задачи обучения и подбираются дифференцированные методы обучения.

Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесной взаимосвязи. Логопедическое воздействие при любой форме афазии направлено на все стороны речи, поскольку независимо от того, какая предпосылка нарушена, расстраиваются экспрессивная речь, понимание, чтение и письмо.

Восстановление словесных понятий.

При всех формах афазии больные затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются бедность словарного запаса, вербальные парафазии.

Принцип контроля сформулирован П.К. Анохиным, Н.А. Бернштейном и А.Р.Лурией и исходит из положения, лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает сличение действия с программой и своевременное исправление ошибок. Лишь при понимании больным своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией вербальны, литеральных парафазий и планом повествования. Контроль за речью становится предметом сознания больного.

Принцип личностно-ориентированного подхода.

Больной на всех этапах испытывает чувство бессилия в преодолении речевых нарушений и изменении социального статуса. Преодоление состояния депрессии и воспитание в больном установки на восстановление речевой функции – первоочередная задача логопеда.

Принцип коммуникативной направленности.

Коррекционное обучение исходит из задач восстановления коммуникативной функции речи, а не устранения проявлений определенных симптомов. Необходимо максимально облегчить больному общение с людьми в разных ситуациях.

Принцип использования внешних опор.

Необходимо использовать систему развернутых внешних средств, которые программируют то или иное речевое действие, впоследствии содействуют его интериоризации и развивают самоконтроль у больных с афазией.

Принцип комплексности.

Восстанавливать необходимо не только нарушенные речевые функции, но и неречевые высшие функции, т.к. доказано стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию.

Методические требования к материалу:

Материал не должен «загружать» внимание больного. Работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления умения говорить и понимать объем материала увеличивается.

Сложность вербального материала должна соответствовать возможностям больного (фонетика, длина слов, длина фраз, текста).

Материал должен быть эмоционально насыщен. Следует опираться на личностные и профессиональные предпочтения больного. Тема занятия должна стимулировать положительные эмоции.

Эффективность восстановительного обучения при афазии зависит от следующих факторов:

Место и объем очага поражения. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии или травмы головы. Афазия у детей 5-6 лет преодолевается быстрее, чем у школьников и взрослых.

Форма афазии и степень тяжести проявлений

Наличие признаков левшества

Сроки начала восстановительного обучения

Общее соматическое состояние

Возможность организации амбулаторных занятий

Преморбидный уровень

Взаимоотношения с родственниками

Все это факторы, обеспечивающие длительность, систематичность логопедических занятий.

Организация коррекционной работы.

Коррекционно-развивающая работа начинается с первых недель и дней после инсульта или после травмы по разрешению врача и под его контролем. Чем раньше началось восстановительное обучение, тем менее вероятна фиксация патологических симптомов. Восстановление речи – это длительный процесс упорных систематических занятий при максимальной настойчивости не только логопеда, но и самого больного.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых проявлений афазии у каждого конкретного больного, и т.д. на раннем этапе 2 раза в день по 10 -15 минут, на поздних каждый день или не менее трёх раз в неделю по 30 -40 минут. Возможны групповые занятия по 45 – 50 минут, но с одинаковыми нарушениями и не более 5 человек. Огромная роль принадлежит разъяснительной работе с близкими и родными больного.