Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.

Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом

Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.

Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:

• Расщепленные трансплантаты. Их толщина может составлять от 0.25 до 0,7 мм.

Преимущества такого донорского материала следующие:

1. Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
2. Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
3. Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
4. Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
5. Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
6. Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
7. Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.

К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:

1. Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
2. Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.

• Полнослойные. Толщина таких трансплантатов будет варьироваться в пределах 0,8-1,1 мм.

Преимущества:

1. Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
2. Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
3. Окрас трансплантата не меняется.
4. Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.

К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:

1. Плохую приживаемость донорского лоскута.
2. Невозможность пересадки объемных донорских участков.
3. Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.

Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом

При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:

• Ожоговая рана, на которую планируется проводить пересадку донорского лоскута должна быть качественно обработана.
• Трансплантат нужно извлекать с минимальным травмированием донорского участка.
• Временной интервал между взятием донорского лоскута, его перенесением на рану должен быть незначительный.
• Оперирующий должен обеспечить качественную фиксацию трансплантата.
• После операции больному необходим хороший уход.
• Принципы асептики никогда не могут быть проигнорированы.
• Врачи должны позаботиться о тщательном гемостазе прооперированного.
• По завершению манипуляции, в течение первых суток, требуется осуществить дренирование раны.
• Пересаженный лоскут должен пребывать в растянутом состоянии первые 7 дней после аутодермопластики. Это достигается посредством применения лигатур.

Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:

Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.

Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи

Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:

• Адаптация. В этот период у пересаженного лоскута происходит постепенное отмирание сосочкового слоя дермы, эпидермиса. Это связано с отсутствием его подпитки кровеносными сосудами. Длится этот период около 2-х дней;
• Регенерация. Пика активности этот процесс достигает в промежутке 5-10 дней после операции. В целом регенерация может длиться 2-3 месяца, после чего можно говорить о возобновлении структуры кожного покрова. Процесс регенерации кожи напрямую связан с восстановлением сети сосудов, что обеспечивают питание аутотрансплантата. На этапе регенерации полезными будут следующие мероприятия:

• Стабилизация. На этом этапе пересаженный участок кожи начинает снабжаться нервами, что сказывается на его чувствительности. Длительность данного этапа будет зависеть от вида используемого трансплантата: расщепленные трансплантаты приобретают чувствительность быстрее, чем полнослойные (через полтора года после операции). Начинается стабилизация через 2 месяца после операции: первыми возникают болевые ощущение, вторыми – тактильными, последними – чувствительность к температурным изменениям. О завершении стабилизации можно говорить, когда начинается потоотделение на прооперированном участке кожи. Указанное явление не характерно для операций, что проводились с применением расщепленных трансплантатов.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового (верхней его части) слоев дермы. Широко применяют для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В таких случаях пересадки кожи осуществляют на твердых вкладышах с СТЕНС или мягких вкладышах с йодоформной марли. Термопластичную массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневых стенок. После того, как стене затвердеет, на его поверхность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к СТЕНС и закрепляют на нем клеолом. Кусок кожи имеет вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фиксируют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-12 дней.
При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Сначала лоскут имеет бледный, сухой и пергаментную вид. В дальнейшем саженец становится более розовым и толстеет, а переходящие на прилегающую ткань края лоскута сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого куска является то, что впоследствии эти куски имеют тенденцию к сморщиванию, что происходит в результате рубцевания ткани, которая находится под лоскутом.
Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 мес. (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление через 5-6 мес. (в зависимости от величины лоскута). Под действием давления, травмы или температурных воздействий эти куски могут трескаться и изъязвляются, а в дальнейшем инфицироваться и плавиться.
Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяют для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ранах, а также для временного закрытия больших инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран, гранулирующих (на лице, голове и шее). В остальных случаях применяют двухэтапное (отсроченное) пересадки кожи. Сначала проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептическую обработку раневой поверхности, накладывают мазевые повязки, повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, а избыток грануляций иногда прижигают 25% раствором серебра нитрата (не желательно). После того как рана покрывается тонкими грануляциями, приступают к закрытию ее свободным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к эпителия краев раны или к подлежащим тканям.
Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторичные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринным пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой.
Пересадка кожи на всю толщу наиболее полноценно замиицае отсутствует кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычное окраски и подвижность, в клочья восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос (А.С. Яценко, 1871). Саженец с повношаровои кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Повношарови клочья хорошо приживаются на соединительной ткани, фасциях и мышцах, а на рыхлой клетчатке, окорока, кости и грануляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.
Недостатком метода является то, что рана на донорской области после иссечения куска самостоятельно не епителизуеться и должно быть зашита. Технически иссечение повношарового лоскута кожи заключается в том, что образец саженца вырезают по форме на отмыть рентгеновской пленке и помещают на донорскую участок. Иссечение кожи осуществляется с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу к подкожной рыхлой клетчатки. С помощью пинцета поднимают нижний край или угол лоскута и движениями скальпеля, что пилят, кожу отсекают от подчиненной подкожной жировой клетчатки. Трансплантат, перенесен на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют сначала наводящими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляют края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением асептической повязки, умеренно давит. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8-й день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны на 3-5-й день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноение гематомы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и снова накладывают повязку.
Реимплантацию кожи осуществляют после возникновения скальпированных ран с полным отделением большого лоскута кожи или при наличии «узкого мостика» кожи и мягких тканей между раной и лоскутом. Это может быть чаще в области выступающих частей лица и волосистой части головы. Если этот «мостик» не содержит питательных сосудов, а лоскут кожи не претерпел значительных повреждений, то заживление происходит, как при свободном пересадке лоскута полной толщины.
Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственного основания. После завершения 24-48 ч начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды реципиентного ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна равняться натяжения кожи на первичном месте взятия трансплантата, так как при сокращении куска уменьшаются или закрываются просвещения пересеченных сосудов. Впрочем, все пересаженные кожные лоскуты получают питательные вещества из реципиентов зоны также и путем их диффузии в лоскут, поэтому не всегда удается, когда нужно, сохранить живыми в повношаровому клочья волосяные фолликулы.
Для улучшения трофики повношарового Капто кожи и сохранения в нем волосяных фолликулов с целью создания, например, бровей, повношаровий лоскут истончают, снимая на нем верхний слой эпителия, затем готовят реципиентного ложе без иссечение кожи, но ее разведением в стороны, затем фиксируют утонченный повношаровий трансплантат в нужном месте и закрывают его сверху разведенными краями местной кожи. Таким образом, повношаровий кожный трансплантат со всех сторон получает питания, что позволяет надежнее сохранить в нем живые волосяные фолликулы. Через 10-14 дней после переноса повношарового лоскута местную кожу над ним высекают, чем переносной лоскут открывают.
Пересадка кожи с Джанелидзе. Лоскут кожи выкраивают П-образным разрезом, длина его должна быть равной длине дефекта, а ширина — не менее половины размера дефекта кожи. Постепенно кусок отсекают от рыхлой клетчатки и накручивают на зажим Кохера. Затем лоскут раскручивают в обратном направлении, делают в клочья малые разрезы в шахматном порядке, чем позволяют лоскута растягиваться, и после этого лоскут полностью отсекают от донорской зоны. Края кожи по границе дефекта мобилизуют дополнительными разрезами, сближают их и взят лоскут кожи накладывают на рану, после чего рану ушивают.
Однако на лице этот метод практически не применяют вследствие неподходящего обеспечения им косметичность вмешательства.
Условия, необходимые для успешного проведения свободного пересадки кожи:
асептичность места проведения пластики и донорской участка;
тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, выравнивания раневой поверхности и т. Д.);
удаление из лоскута подкожной рыхлой клетчатки, предотвращает контакт лоскута кожи с раной и задерживает их сращения, (трансплантаты, что пересаживают в полость рта, должны быть как можно тоньше, то есть без соединительной ткани);
правильное формирование кожного саженца (должен быть одинаковой толщины по всей его площади, с учетом его последующего сокращения, бережного отношения к трансплантата, правильный подбор донорской участка и т. Д.);
учитывать наличие роста волос на коже как донорского, так и воспринимающего ложа;
правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное столкновения краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение саженца)
обеспечение местного покоя и плотного контакта кожного трансплантата с раневой поверхностью воспринимающего ложа течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки и обеспечения полного функционального покоя оперированных тканей на 10-14 суток.
Свободное пересадки кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблюдения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее приживление трансплантата, а с другой — способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшает его питания. Есть возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа.
Подвижность тканей приротовои участка, и лица в результате сокращения жевательных и мимических мышц (еды, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечения покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа течение всего периода приживления кожного трансплантата.
Биологические основы и результаты свободного пересадки кожи
В свободно пересаженном кожном автотрансплантати происходят закономерные процессы перестройки, в которых выделяют три периода: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
Период адаптации к новым условиям существования продолжается двое суток; при этом имеет место бессосудистого питания трансплантата (за счет осмоса питательных веществ); эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
Начало периода регенерации совпадает с началом реваскуляризации трансплантата, который отмечается уже с 3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается восстановлением (в общих чертах) характерных для кожи структур. Активно процессы регенерации протекают между пятым и десятым днями.
Период стабилизации трансплантата кожи начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленным течением процессов восстановления, совершенствованием органных особенностей кожи, так как в результате трансплантационной регенерации не достигается полного восстановления всех ее органо структур.
Между описанными периодами существует прямая зависимость. Глубина некроза частей трансплантата кожи в адаптационный период отражается на полноте трансплантационной регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, затягивает срок достижения кожным трансплантатом окончательной строения в периоде стабилизации.

Пластика местными тканями

Рис. 14-6.

Свободная кожная пластика

Полнослойный кожный лоску

Расщепленный кожный лоскут

Колокольцева, Педжета-Худа

Электротравма. Местные и общие проявления(патогенез, клиника, лечение).

Электротравма - комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля.

Патогенез

Поражение электрическим током происходит вследствие непосредственного контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока.

Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:

Тепловым действием;

Общебиологическим действием.

Опасным для человека считают напряжение выше 36 В и силу тока более 0,1 А (сила тока 0,5 А смертельна).

Общебиологическое действие

Действие электрического поля проявляется в изменении концентрации ионов и нарушении поляризации заряженных частиц в организме. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и развитию вторичных некрозов.

При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь прохождения тока через тело - так называемая «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идёт от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран и формирование потенциала действия в проводящей системе сердца вызывает изменение проводимости, нарушение ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что приводит к прекра- щению кровообращения и наступлению клинической смерти.

Отмечают серьёзные изменения структуры нервных клеток (тигролиз, утолщение и набухание отростков). Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжёлым расстрой- ствам её функций (спазму мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушению зрения).

Клиническая картина

В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные и общие: электроожоги и электротравму. Эти нарушения очень часто сочетаются.

Местные симптомы

Возникающие при поражении током «знаки тока» характеризуются следующими признаками:

Видны обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, иногда в виде отпечатка проводника; в центре - втяжение, края приподняты, полосы скручены;

Гиперемия вокруг очага некроза практически отсутствует;

Нет болевых ощущений;

Может возникать металлизация поражённых участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.

Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.

Осложнение электроожогов - вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. При поражении молнией образуются знаки молнии - древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов - паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.

Общие симптомы

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы и ЦНС.

ЧСС обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжён, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжёлых случаях развивается фибрилляция желудочков сердца с прекращением кровообращения.

Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания, раз- витию асфиксии.

Нарушения ЦНС проявляются в ощущении разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно развитие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжёлых поражениях бывает потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функций печени и почек.

Причина внезапной смерти при поражении электрическим током - фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» - состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, т.е. происходит крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.

Лечение

При электротравме большое значение имеет своевременность лечебных мероприятий. Во многом успех лечения зависит от первой помощи.

Первая помощь

При оказании первой помощи необходимо осуществить следующие мероприятия:

Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновых перчатках и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуют сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и волоком переместить тело в безопасное место, взяв его за края одежды.

Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (при признаках клинической смерти).

Наложить сухие асептические повязки на область ожогов.

Доставить больного в стационар (в больницу скорой помощи, ожоговый центр).

Местное лечение

Лечение электротравмы проводят в соответствии с глубиной и характером повреждения тканей. Наиболее часто развиваются некро- зы, их особенность - длительное отторжение струпа и низкие репаративные способности тканей. Метод выбора - ранняя некрэктомия. Иногда эту операцию выполняют в несколько этапов. При обугливании конечностей возможна ампутация.

После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протеолитическими ферментами.

Кожную пластику выполняют редко, так как обширных некрозов практически не бывает. Проводят её обычно в поздние сроки, после полного отторжения некротических тканей.

Общее лечение

После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока показана противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты). В остальном методы лечения электрических и термических ожогов принципиально схожи.

VII.ОТМОРОЖЕНИЯ

Классификация

Патогенез

Местные изменения

При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теплоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.

Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.

При температуре ниже +8 ?С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Изменения общего характера

Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присое- динением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 ?С и протекает в виде следующие трёх фаз.

I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31 ?С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.

II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29 ?С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.

III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29 ?С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:

Потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;

При согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;

Переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24 ?С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;

Продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

Клиника и диагностика

Периоды течения отморожений

Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде.

Дореактивный период

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие за- частую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих

характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Реактивный период

С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 сут) и поздний (после 5 сут).

После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).

Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.

Выполняют первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При некрозах используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем выполняют кожную пластику.

Для аутодермопластики в отдалённом периоде используют такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кож- но-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).

Хирургическое лечение

Применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения следующие:

Некротомия.

Некрэктомия.

Ампутация.

Восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомию проводят обычно в конце первой недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекают продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей, без анестезии. В дальнейшем используют повязки с растворами антисептиков. После такой операции

отёк уменьшается, через 1,5-2 нед некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более чётко выявляется демаркационная линия.

Некрэктомиию выполняют через 2-3 нед. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение выполняют в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии, с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного её формирования.

Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспали- тельного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.

Такое трёхэтапное лечение отморожений требует много времени, трудоёмко, есть опасность развития осложнений, связанных с длительным существованием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают выполнять ампутацию в пределах заведомо здоровых тканей в ранние сроки. При этом сокращаются сроки заживления, однако такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить, что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением.

Восстановительные и реконструктивные операции выполняют в отдалённые сроки, они направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функций культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.

4.Принцип лечения отморожений методом "согревание изнутри"

согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок.;

Общие симптомы

Общие изменения в организме больного необходимо рассматривать с учётом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реак тивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняют развившейся общей гипотермией, в реактивном периоде - токсемией, а позднее - септикотоксемией.

В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В периоде согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдают почеч- ная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем проявляются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение АД и т.д.).

Оценка функций почек и скорости диуреза - наилучший ранний способ определения тяжести состояния пациента.

В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остаётся впос- ледствии удовлетворительным. При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода вновь происходит ухудшение, что объясняют развитием синдрома токсемии, во многом схожего с картиной острой токсемии при ожогах. Появляются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, протеинурия и пр.), возможны падение АД и нарушение сердечного ритма. Выявляют морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозге.

При оценке системы кровообращения обнаруживают признаки вегетативно-сосудистой дистонии, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свёртывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину натрия).

Со стороны нервной системы отмечают нервно-психические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонницу, бред, галлюцинации.

Нарушаются функции печени. Появляются слабость, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, повышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

Первая помощь

Устранить действие повреждающего фактора - холода.

Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать такие условия:

Согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолиоующих повязок.;

Согревание следует проводить постепенно, при серьёзных повреждениях для этого используют ванны с тёплой водой, причём сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 мин температуру повышают на 5 ?С и постепенно за 1-2 ч доводят до температуры тела (36 ?С);

Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя (!) - это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов;

Отогревание у костра или печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь;

Для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твёрдые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции.

Переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё.

При появлении болей применить анальгетические средства.

Расщепленный кожный лоскут. Техника заготовки и особенности пересадки. Лечение донорской раны.

Пластика местными тканями

При ожогах применяют редко. Её можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Можно провести мобилизацию краёв раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками). Используют и другие хирургические приёмы (рис. 14-6).

Рис. 14-6. Некоторые виды пластики местными тканями: 1 - применение послабляющих разрезов; 2 - перемещение прямоугольных лоскутов; 3 - пластика встречными треугольниками

Свободная кожная пластика

Служит основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка цельного кожного лоскута и пересадка расщеплённого кожного лоскута.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Полнослойный кожный лоску т представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа ) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 - 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.

Болезни сосудов и сердца

Дополнительная информация

Зачем пластическая хирургия больным с гангреной?

Пластическая хирургия тесно перекликается с сосудистой. Крупные дефекты тканей, которые возникают в результате сосудистых болезней, с трудом заживают даже после восстановления нормальных условий кровообращения пораженного органа. Перед хирургом встает вопрос, как добиться полного заживления и выздоровления даже при длительно незаживающих открытых язвенных поверхностях, омертвении определенных сегментов конечности и добиться скорейшего возращение пациента из болезни к здоровью. В этом процессе ведущее место принадлежит реконструктивной пластической хирургии. Наша клиника отличается от других тем, что мы не только восстанавливаем кровообращение тканей, но и закрываем все кожные дефекты, развившиеся за время гангрены.

Кожная пластика местными тканями

Применяется на фоне восстановленного кровообращения для закрытия небольших по площади, но важных по функции участков. Такая пластика важна при закрытии культи стопы или голени, закрытия трофических язв на пятке. Обеспечивает отличный функциональный результат, но к сожалению не всегда выполнима. Иногда не хватает местных тканей для закрытия дефектов кожи. В этом случае возможно использование специальных, растягивающих эндоэспандеров, которые создают избыток кожи и повышают возможности метода.

Пересадка кожи при любых раневых дефектах!

Центр сосудистой хирургии

Кожная пластика при больших ранах

В лечении гангрены необходимо не только восстановить кровоснабжение конечности, но и удалить все омертвевшие ткани. После этого формируются обширные дефекты, которые требуют пластического закрытия.

Наша клиника - уникальный сосудистый центр, который занимается не только восстановлением кровообращения при гангрене, но и выполняет разнообразные пластические операции, позволяющие сохранить опорность конечности и возможность ходьбы.

Закрытие кожных дефектов и костных ран может достигаться различными способами. Чаще всего используются несложные методы кожной пластики гранулирующих ран, пластика местными тканями.

Наши хирурги используют сложные микрохирургические методы, позволяющие выполнять пластику "безнадежных" дефектов после гангрены.

Принципы пересадки кожи

Кожная пластика может прижить только на ране, имеющей хорошее кровобращение и не имеющей омертвевших тканей. Раневые дефекты на стопе, пятке или голени, остающиеся после гангрены нередко распространяются до костной ткани. Это особенно важно на опорной поверхности стопы или пятки. Такие раны постоянно испытывают давление при нагрузке и неспособны зажить самостоятельно. Для заживления наши хирурги используют два способа.

Перемещение островковых лоскутов

Микрохирургический вариант кожной пластики местными тканями. Смысл заключается в создании кожного лоскута на сосудистой ножке, который можно поворачивать в разных направлениях, но его питание при этом не нарушается. Эта пластика применяется в закрытии сложных кожных дефектов в области подошвы стопы и суставов.

Требует виртуозного исполнения, но в случае успеха приводит к полному восстановлению функции пораженных органов. Суть заключается в выделении островка, включающего весь слой кожи с мышцами, нервами и сосудами до основного сосуда, который кровоснабжает этот островок. Затем лоскут поворачивается по своей оси до дефекта тканей, который полностью закрывает.

Островок берется с ненагружаемой части стопы или голени, а рана, остающаяся после его выделения закрывается свободной кожной пластикой расщепленным лоскутом. Таким способом мы закрываем глубокие раны и язвы на пятке или лодыжках. Преимущества островковой кожной пластики заключаются в полноценном закрытии раневого дефекта на опорных поверхностях кожей, идентичной по структуре для данной области. Такой кожных лоскут хорошо держит нагрузку и не требует в последующем особого отношения.

Свободная микрохирургическая пересадка тканевого комплекса

Обширные некрозы опорных поверхностей стопы при критической ишемии значительно ухудшают прогноз сохранения конечности. Для решения этой проблемы, впервые в России, в нашей клинике использована технология пересадки кровоснабжаемых лоскутов на сосудистой ножке. По сути эту технологию можно описать так. Хирург забирает участок кожи с мышцей и подкожной клетчаткой по специальной технологии с сохранением питающих сосудов. После этого проводится подключение этих сосудов к другим артериям и венам в области обширного кожного дефекта. После этого, кровоснабжаемый лоскут приживается и встраивается в новое место с сохранением кровоснабжения.

Островок тканей может выделяться в любой части тела человека, но основной питающий сосуд пересекается. После этого, под микроскопом, сосуды островка соединяются с сосудами возле кожного дефекта, чем обеспечивается питание этого островка тканей. Затем островок подшивается к большим кожным дефектам, закрывая их полностью. Это поистине ювелирная работа, однако такой метод позволяет закрывать любые, даже очень сложные дефекты на любых участках тканей и открывает необозримые горизонты в реконструктивно-пластической хирургии. Свободная пластика комплексом тканей применяется для закрытия сложных опорных и суставных поверхностей. Смысл заключается в выделении кожно-мышечного лоскута с сосудистой ножкой, который пересаживается на проблемную зону с подключением его сосудистой ножки к питающим сосудам. Операции очень кропотливые, но в некоторых случаях альтернативы им нет.

Кожная пластика расщепленным кожным лоскутом

Проводится при обширных гранулирующих ранах после удаления омертвевших участков кожи и восстановления нормального кровообращения в тканях. Без соблюдения этих условий обречена на провал. Смысл пластики заключается в пересадке тонкого (0,4 мм) кожного лоскута на заранее подготовленную поверхность. Раны в месте взятия лоскута поверхностные и заживают самостоятельно. В случае успеха кожной платики - раневая поверхность заживает тонким светлым рубцом. Это самая распространенная пластическая операция в нашей практике. Наши пластические хирурги выполняют в год не менее 200 кожных пластик с хорошими результатами

Стоимость пересадки кожи зависит от характера операции и стоит в нашей клинике от 8000 до 200 000 рублей.

Клинические случаи

Вопросы-ответы

Гангрена четвёртого пальца

Здравствуйте, у моего отца ампутирована правая нога выше колена из-за сахарного диабета. Сейчас на левой ноге началась гангрена четвёртого пальца и начала переходить на стопу и мизинец. Мы из Казахстана...

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, артериография, КТ-ангиография артерий ноги) по электронной почте [email protected]

лечение диабетической стопы

Мужу сделана пересадка кожи на стопу после операции по удалению мизинца при диагнозе диабетическая стопа, СД 2 типа. Вопрос- что можно посоветовать для быстрейшего заживления раны - пока наложена...

Ответ: Сложно ответить не зная состояния кровообращения и вида раны. Пришлите данные обследования и фотографии ноги в разделе переписки с доктором.

закупорка сонной артерии 100%

что делать, как быть,и что можно ожидать в такой ситуации,с уважением Николай.

Ответ: С этим уже ничего не сделаешь. Если есть проблемы с другой сонной артерией, то желательно их устранить.

удаление бляшек на сонной артерии.и удаление S- образного изгиба

После операции через2 дня сделали ЦДС, при осмотре обнаружили 100% закупорку артерии,вопрос- возможен ли в дальнейшем инсульт или смерть?

Ответ: Основные проявления острой закупорки сонной артерии происходят в первые дни

Ангиография

\" недели назад проводили ангиографию внутренних и наружных сонных артерий.Рентгеноэндоваскулярная окклюзия мальформации левой половины лица.Сделала тест на берем-ть-результ.полож.На момент операции примерно было 2 недели.Я не знала о беременности.Переживаю о последствиях.Как...

Ответ: если облучения органов малого таза не было, вероятность влияния на плод и на беременность стремятся к нулю

Операция на артерию нижних конечностей.

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту...

инсульт и ампутация

Добрый вечер! Пожалуйста, прочтите и посоветуйте! Сегодня с свекровью были на приеме у сосудистого хирурга. Решение доктора: ампутация выше колена! Файл с описанием прикладываю, но прочесть ничего не могу.Спасибо.С уважением,Ольга....

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, файлы по электронной почте [email protected]

гангрена

Добрый день! У папы сухая гангрена пятки, внешней стороны стопы и пальцы. Можно ли ему помочь? Ему 91 год, но сердце крепкое.

Ответ: Пришлите фотографии на [email protected]

Можно ли спасти ногу

Моему мужу 48лет.провели операцию на восстановление кровотока левой нижней конечности.почернела стопа ноги.советуют пройти курс лечения по месту жительства сказали нужно время понаблюдать за стомой.боюсь дело может затянуться и будет ампутация.что...

Ответ: Здравствуйте. Вам необходимо в срочном порядке прислать данные выписного эпикриза, данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей до и после операции, выполненной Вашему мужу, фотографии ноги (сфотографировать стопу с разных...

Интоксикация от гангрены конечности

Можно ли обойтись без ампутации

Ответ: Все зависит от объема поражения конечности. Срочно пришлите фото ноги в нескольких проекциях при хорошем освещении и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, КТ-ангиография, ангиография) по почте [email protected]. В большинстве случаев...

Задать вопрос

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр - сосудистая хирургия нового уровня

Чтобы гарантировать успех реконструктивных мероприятий при устранении дефектов кожи и мягких тканей, хирург должен иметь глубокие знания по анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов. Они обеспечивают необходимое понимание не только того, какой заместительный материал следует выбрать (кожа; кожа с подкожной клетчаткой или их комплекс, включающий также подлежащий хрящ или кость), но и то, какими свойствами планируемый трансплантат или лоскут должны обладать (контур, цвет, характер кровоснабжения, наличие сально-волосяных единиц).

Точный учет этой информации позволяет разработать обоснованный хирургический план. Во многих случаях предоперационное планирование гораздо сложнее, чем операция. В этой главе дается обзор анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов, с акцентом на процессы оценки и эстетического закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица.

КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Кожный трансплантат - это островок эпидермиса и дермы, хирургически отделенный от донорского места; его кровоснабжение переносится и далее зависит от реципиентной области.
Различают расщепленные и полнослой- ные кожные трансплантаты.

Расщепленные кожные трансплантаты
Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ), также известные как трансплантаты Тирша (Thiersh), обычно забираются дерматомом или лезвием бритвы. Они состоят из эпидермиса и поверхностного (сосочкового) слоя дермы. Тонкие РКТ могут иметь толщину 0,02-0,025 см, тогда как толстые (стандартные) РКТ имеют толщину 0,04-0,045 см. Толщина эпидермиса и дермы зависит от локализации на теле, цвета кожи, возраста, также она обычно больше у лиц мужского пола. Кожа взрослого человека в 3,5 раза толще, чем кожа новорожденного. Толщина кожи у ребенка в возрасте 5 лет приближается к таковой у взрослого человека.

Измерения толщины эпидермиса и дермы показали, что она колеблется от 0,04 см до 0,36 см в разных возрастных, половых группах, а также зависит от локализации. Кожа век самая тонкая, а кожа подошв стоп - самая толстая. Хотя РКТ используются широко, при реконструкциях на лице они имеют ограниченное применение из-за своей тенденции к сокращению.
Чем тоньше трансплантат, тем больше степень его сокращения, но также тем выше и вероятность его приживления.

Расщепленные кожные трансплантаты обычно более светлые, имеют другую структуру и меньшую толщину, чем соседняя кожа. Для увеличения площади поверхности на РКТ могут наноситься мелкие насечки, однако это в дальнейшем истончает трансплантат и может ухудшить эстетический результат. В реконструкциях на лице РКТ используются для закрытия больших дефектов ВЧКГ, а также дефектов, связанных с иссечением опухолей, имеющих высокую степень инвазии или неопределенные границы, когда особенно важно постоянное послеоперационное наблюдение за зоной иссечения.

Полнослойные кожные трансплантаты
При формировании полнослойного кожного трансплантата (ПКТ) эпидермис и дерма от донорского места отделяются на всю толщину и затем пересаживаются на область дефекта. Для получения трансплантата нужной толщины подкожный слой с него может срезаться. Волосяные фолликулы сохраняются, так что рост волос может возобновиться.
Полнослойные кожные трансплантаты не сокращаются, не меняют цвет и структуру. Эти трансплантаты толще РКТ, они медленнее реваскуляризируются и частота их отторжения выше. Для обеспечения приживления трансплантата требуется полноценное кровоснабжение реципиентного ложа.

Полнослойные кожные трансплантаты более устойчивы к вертикальным нагрузкам, чем РКТ. Донорскими местами для ПКТ являются кожа околоушной области, надключичной области и, иногда, - щечно-губной складки. Донорское место ПКТ не имеет эпидермальных элементов, которые могут стать источником эпителизации, поэтому его необходимо ушивать первично или закрывать РКТ. Полнослойные кожные трансплантаты особенно хороши для закрытия дефектов лица, захватывающих кончик носа, боковую поверхность ушной раковины и веки.

Дермальные трансплантаты
Дермальные трансплантаты формируются из дермы после отделения покрывающего ее эпидермиса. Эти трансплантаты очень надежны, устойчивы к инфекции и могут погружаться под поверхность кожи.
При таком утапливании эпидермальные элементы атрофируются и становятся неактивными; однако обнажившийся трансплантат или трансплантат, используемый поверхностно, может реэпителизироваться. Дермальные лоскуты используются для закрытия дефектов в полости рта или для подкожной имплантации с целью приращения объема или изменения контура. В настоящее время многие пластические хирурги заменяют дермальные лоскуты официнальным безжировым дермальным трансплантатом (Alloderm, фирмы ≪LifeCell Согр≫, США), используя его для приращения объема или изменения контура при различных дефектах на лице.

Васкуляризация кожных трансплантатов
Как РКТ, так и ПКТ являются разновидностями свободной пересадки ткани с донорского на реципиентный участок, где требуется образование новой структуры кровоснабжения. Реваскуляризация кожных трансплантатов проходит несколько фаз: имбибиция (пропитывание), реваскуляризация и организация.

Фаза серозного пропитывания
Начальная фаза серозного пропитывания или плазматической циркуляции продолжается около 48 ч. Питание трансплантата зависит от пропотевания плазмы из расширенных капилляров в принимающее ложе. Свободная от фибриногена сыворотка, а не плазма, пропитывает трансплантат, питая его. Эритроциты проникают через фибриновый сгусток и пассивно скапливаются в сыворотке под трансплантатом, являясь источником его отека. По мере реваскуляризации новый кровоток замещает плазмоподобную жидкость в трансплантате.

Фаза реваскуляризации
Зачатки сосудов начинают врастать в поддерживающую фибриновую сеть в первые 48 ч. Реваскуляризация осуществляется за счет как прямого врастания в трансплантат кровеносных сосудов материнского ложа (неоваскуляризация), так и образования анастомозов между сосудами трансплантата и ложа (срастание). Хотя срастание сосудов ложа и трансплантата имеет место, первичный способ реваскуляризации зависит от врастания сосудов ложа в дерму трансплантата. Лимфообращение между трансплантатом и материнским ложем начинается между четвертым и пятым днями после операции.

Фаза организации
Фаза организации начинается через 5 ч после трансплантации. На границе между трансплантатом и ложем образуется фибриновый сгусток, который также способствует приклеиванию трансплантата к материнской поверхности. Лейкоциты начинают инфильтрировать глубокие слои трансплантата; по мере реваскуляризации они заменяются фибробластами. К седьмому или восьмому послеоперационному дню фибробластная инфильтрация фибринового сгустка продолжается по мере создания коллагенового матрикса. К девятому дню трансплантат плотно фиксируется благодаря новой кровеносной системе и работе фибробластов. В пределах 2 месяцев начинается регенерация нервных структур, которые внедряются в трансплантат из основания и по сторонам, следуя за рассасывающейся неврилеммоцитарной оболочкой. Кожные трансплантаты редко приобретают нормальную чувствительную иннервацию после приживления.

Донорские участки
При выборе донорского участка для РКТ хирург должен учитывать ряд факторов. К ним относятся: характеристики донорской кожи (цвет, структура, толщина и кровоснабжение), требуемое количество кожи, необходимость наличия волос на трансплантате, удобство и возможность деформации. Большинство донорских участков на голове и шее имеет великолепное кровоснабжение; однако для обеспечения разнообразия цвета, структуры и толщины кожи используются и другие различные донорские участки. Хорошими местами для забора кожных трансплантатов являются околоушная область, верхнее веко, щечно-губная складка, а также надключичная область и живот.

Кожа околоушной области тонкая, лишена волос и имеет подходящую для лица структуру и цвет. Здесь можно осуществить забор ПКТ и использовать его для замещения дефектов носа и щеки. Этот донорский участок обычно позволяет закрывать дефект первично. Полнослойный кожный трансплантат из кожи верхнего века можно забирать у пациентов с избытком кожи в этой области. Такой лоскут может быть полезен для закрытия дефектов противоположного века, ушной раковины, преддверия носа и наружного слухового прохода. Для обеспечения симметричности следует иссекать кожу обоих верхних век. Этот донорский участок дает ограниченное количество кожи и требует первичного закрытия образующегося дефекта. Большие по площади ПКТ можно получить из надключичной области или с живота.

Полнослойный кожный трансплантат из щечно-губной складки удобно использовать для реконструкции кожных дефектов носа. Цвет, структура и толщина этой кожи делают ее подходящей для восстановления дефектов кончика носа. Щечно-губное донорское место можно закрыть первично, оставив незаметный рубец. Комбинированные (кожные и хрящевые) лоскуты можно забирать из наружного уха для реконструкции дефектов края носа или противоположного уха. Переднебоковая поверхность бедра и живот представляют собой большие области для забора РКТ и дермальных трансплантатов. Полнослойные кожные трансплантаты из этих областей плохо подходят к лицу по цвету и структуре.

Хирургическая техника
Обычно для забора кожных трансплантатов используются скальпель, электрический или пневматический дерматом. Пневматические дерматомы Брауна (Brown) и Циммера (Zimmer), а также электрический дерматом Педжета (Padget) являются идеальными инструментами для получения непрерывных однородных кожных трансплантатов. Донорский участок обрабатывается бактерицидным раствором и высушивается. На кожу донорского участка и лезвие дерматома наносится тонкий слой минерального масла. С помощью дерматомов Брауна или Педжета можно получать лоскуты толщиной 0,025-0,045 см.

Дерматом располагается под углом примерно 45° к коже донорского участка и включается до контакта с ней. Кожа донорского участка по мере продвижения дерматома аккуратно натягивается с равномерным усилием. Такая техника гарантирует забор хорошего трансплантата. При этом будет отмечаться кровотечение из дермальных капилляров кожи донорского участка. До фиксации окончательной повязки, для обеспечения временного гемостаза на донорский участок накладывается фторопластовая ткань, пропитанная раствором адреналина в концентрации 1:50000.

На донорский участок необходимо наложить какое-либо полупроницаемое покрытие типа Opsite или куска Xeroform, а затем давящую повязку типа Kerlix или Асе. Реэпителизация донорского участка происходит в течение 2-3 нед. При заборе кожного трансплантата полоска расщепленной кожи (0,03-0,04 см) поднимается, как было описано, но оставляется прикрепленной с одного конца. Полоса дерматомного рассечения должна суживаться, так чтобы можно было иссечь полоску дермы (0,03-0,035 см). Расщепленный кожный трансплантат укладывается поверх дефекта и фиксируется к ложу швами или скобками. Подготовка принимающего ложа важна для обеспечения приживления трансплантата. Она должна включать достижение адекватного гемостаза, удаление некротических и инфицированных тканей. Фиксации трансплантата на кость или хрящ, не закрытые надкостницей или надхрящницей, следует избегать, так как они не создают хорошо кровоснабжаемого ложа.

Расщепленный кожный трансплантат можно сделать сетчатым в специальном устройстве, что увеличит площадь его поверхности и даст возможность для оттока серозной жидкости из области реконструкции. К сожалению, сетчатые трансплантаты становятся более тонкими, чаще сокращаются и приживляются в виде гладкой, тонкой, атрофичной кожи. Если сформирован лоскут соответствующего размера, в нем можно сделать скальпелем множественные маленькие насечки (5-6 мм), которые позволят серозной жидкости дренироваться из-под трансплантата. Трансплантат может фиксироваться к ложу швами или скобками. Наиболее важным фактором успеха пересадки РКТ является его иммобилизация и давление сверху.

Это предотвращает миграцию трансплантата и, таким образом, ограничивает силы, растягивающие лоскут, которые направлены на разрыв любых вновь образующихся сосудистых связей. Для дополнительного гемостаза и фиксации трансплантата к принимающему ложу может применяться фибриновый клей. Давящая ватно-марлевая повязка удерживается на месте путем связывания над ней концов кожных швов. Иногда для создания давления на трансплантат в ухе или твердом небе можно использовать стент. Повязки обычно снимаются через 7-10 сут.

Кожные трансплантаты можно хранить при низких температурах. Трансплантаты заворачиваются в марлю, пропитанную раствором Рингер-лактат или физиологическим раствором, и хранятся в стерильном контейнере, при температуре +4 °С. Трансплантат не должен ни при каких обстоятельствах полностью погружаться в изотонический раствор во избежание его мацерации. Через 14 сут хранения при температуре +4 °С дыхательная активность кожного трансплантата сокращается на 50%.

КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Кожный лоскут состоит из кожи и подкожной ткани, которая перемещается из одной части тела в другую, будучи соединенной с ней сосудистой ножкой, специально сохраненной для кровоснабжения лоскута. Взаимоотношения сосудистой ножки и лоскута могут быть разнообразными в зависимости от ориентации дефекта и лоскута. В некоторых случаях она может пересекаться и перемещаться в отдаленную область путем микрососудистого анастомозирования с реципиентными питающими сосудами (микрососудистый свободный лоскут). Свободное микрососудистое перемещение тканей может применяться для фасции, кожи, или сочетания кожи, мышцы и кости.

Раны и дефекты могут закрываться кожным трансплантатом или кожным лоскутом. Хотя возможность применения кожного трансплантата рассматривается в первую очередь, есть множество обстоятельств, при которых требуются кровоснабжаемые лоскуты. Например, когда принимающее ложе плохо кровоснабжается и неспособно питать свободный кожный трансплантат или когда лоскут лучше подходит по цвету и структуре. При планировании реконструкции дефекта лица хирург должен учитывать его локализацию, заметность этой области и мнение пациента относительно окончательного эстетического результата. Некоторые особые ситуации касаются резекции опухолей с высоким риском рецидива или когда границы требуемого иссечения не ясны. В таких случаях рекомендуется использовать временные РКТ, чтобы иметь возможность постоянно наблюдать за возможным рецидивированием. Если после достаточного периода наблюдения рецидива не происходит, можно выполнить реконструкцию дефекта подходящим лоскутом.

Сосудистая анатомия кожи
Перед тем как начать применять местные лоскуты для реконструкции, нужно понять анатомические варианты кровоснабжения кожи. Кожа кровоснабжается из двух основных сосудистых источников: мышечно-кожных сосудов и непосредственно кожных сосудов. Мышечно-кожные сосуды берут начало от сегментарных сосудов; они анастомозируют с осевыми сосудами, располагающимися под мышцами.

От сосудов мышц берут начало перфорирующие мышечно-кожные ветви, которые проникают в подкожную ткань. Они обеспечивают основное кровообращение в коже, особенно на туловище и конечностях. После проникновения в глубокие слои сетчатого слоя дермы эти сосуды дают ветви к двум горизонтально расположенным микрососудистым сплетениям дермы. Более глубокое сплетение, которое располагается между дермой и подкожной фасцией, кровоснабжает придатки кожи, волосяные фолликулы и потовые железы. Отростки этого глубокого сплетения анастомозируют с сосудами поверхностного сплетения, расположенного в сосочковом
слое дермы.

Сегментарные сосуды, анастомозы и осевые сосуды также дают начало определенному числу непосредственно кожных сосудов, лежащих над мышечной фасцией параллельно коже. Эти артерии обеспечивают дополнительный кровоток в коже. Кровь из кожных артерий оттекает в подкожные вены, соединенные между собой коммуникантным сосудом. Непосредственно кожные артерии дают ветви к двум микроциркуляторным сплетениям дермы и обеспечивают основное кровообращение в ВЧКГ и коже лица.

Планирование лоскутов
Произвольные лоскуты
Произвольные лоскуты или лоскуты произвольной формы (местные кожные лоскуты) являются наиболее частым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожного жира. Их артериальное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами основания лоскута, исходящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем. Кровоток в свободной части лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким дермально-субдермальным сплетением и более поверхностным сплетением сосочкового слоя дермы.

Лоскуты произвольной формы можно подразделить на два основных типа: перемещаемые лоскуты и поворотные лоскуты (которые могут включать транспозиционные лоскуты). Приживаемость лоскутов произвольной формы непредсказуема. В работе опровергнута ранняя доктрина, согласно которой для гарантии жизнеспособности лоскута соотношение длины к ширине должно быть равно 1:1. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более, если на лице лоскут имеет кровоснабжение осевого типа непосредственно через кожные сосуды (например, парамедиальный лоскут на лбу).

Аксиальные лоскуты
Аксиальные лоскуты или лоскуты осевой конфигурации (артериальные лоскуты) получают кровоснабжение непосредственно от кожных артерий, исходящих из сегментарных, осевых артерий или артериальных анастомозов. Аксиальные лоскуты могут иметь большее соотношение длина/ширина, чем лоскуты произвольной формы. Дистальная, свободная часть лоскута по характеру кровоснабжения является произвольным лоскутом. Исходя из этого, динамическая сосудистая область больше анатомической области.

Это подтверждает концепцию ангиосомы, которая представляет собой область кожи, включающую лоскут, питаемый аксиальным сосудом, способным расширяться по ходу сообщения последнего с ветвями прилежащих сосудов. Артериальные лоскуты питаются конкретным сосудом: дельтопекторальный -внутренней артерией молочной железы, лобный - надблоковой артерией, лоскут ВЧКГ - поверхностной височной артерией. Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспечиваться одномоментно без включения в лоскут объемной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Свободные лоскуты
В прошедшее десятилетие благодаря развитию микрохирургических технологий стала возможной свободная пересадка ткани на микрососудистом анастомозе. Эти методики позволяют пластическому хирургу одномоментно перемещать свободные лоскуты осевой конфигурации, содержащие кожу (фасциально-кожные), кожу и мышцу (мышечно-кожные) или кожу, мышцу и кость (костно-мышечно-кожные или костно-кожные), с донорского участка в отдаленное принимающее ложе. Под микроскопом видно, что осевая артерия и вена, питающие лоскут, анастомозируют с реципиентными сосудами, расположенными по соседству с дефектом на голове и шее. Донорскими участками для кожи (фасциально-кожные лоскуты) являются предплечье (свободный лучевой лоскут предплечья), свободный лоскут с боковой поверхности руки и свободный лоскут с боковой поверхности бедра.

Ткани окололопаточной, лопаточной, малоберцовой областей и зоны крыла подвздошной кости являются великолепными донорскими объектами, когда дефект захватывает кость и окружающие мягкие ткани. Если для реконструкции дефекта требуется большой объем ткани, хорошими донорскими местами могут служить прямая мышца живота и широчайшая мышца спины. Эти лоскуты обычно забираются как мышца с покрывающей ее кожей. Хотя свободное перемещение тканей требует отработанной хирургической техники, специального оборудования и увеличивает время операции, оно дает хирургу прекрасную альтернативу для реконструкции сложных дефектов головы и шеи. В оставшейся части главы внимание сосредоточено на использовании различных лоскутов произвольной конфигурации для реконструкции дефектов лица.

Хирургическое планирование и закрытие раны
Большинство дефектов лица, встречающихся пластическим хирургам, может быть устранено путем первичного закрытия или с помощью местных кожных лоскутов. Выбор соответствующего метода закрытия дефектов лица требует понимания биомеханики закрытия раны.

Биомеханика закрытия раны
Оптимальное закрытие раны требует понимания механики мягких тканей и принципов заживления ран. Механические свойства кожи первично связаны с ее коллагеновым и эластиновым составом. Коллаген I и III типов обеспечивает основной поддерживающий каркас для внеклеточного вещества дермы. Эластические волокна в сочетании с коллагеном дают эластичность или относительную легкость деформации кожи. При растяжении кожи на кривой ≪напряжение-натяжение≫ выявляется период небольшой деформации (отрезок I), который первично зависит от тонкой эластиновой сети. На отрезке II этой кривой случайно расположенные коллагеновые волокна начинают удлиняться в направлении действия силы, и деформация становится более трудной. Позднее, на отрезке III , все коллагеновые волокна ориентируются в соответствии с направлением действия силы и возможна лишь незначительная деформация.

Клинически, когда попытка закрытия раны приводит к избыточному натяжению (отрезок III кривой напряжение-натяжение), дополнительное усилие не приводит к смещению ткани что свидетельствует о том, что нужно прибегнуть к другим методам закрытия (трансплантатам или лоскутам). Избыточное натяжение кожных лоскутов может привести к их некрозу из-за уменьшения кровотока, особенно в лоскутах с пограничной жизнеспособностью. В исследованиях на животных с использованием кожных лоскутов произвольной формы шириной 2 см было установлено, что любой лоскут, имеющий длину более 6 см (соотношение длина/ширина более 3:1), подвергается некрозу независимо от натяжения. Любой лоскут менее 2 см длиной (соотношение длина/ширина менее 1:1) оставался жизнеспособным независимо от натяжения.

Лоскуты промежуточной длины были наиболее подвержены влиянию натяжения. Лоскуты, пришитые под натяжением 250 г или менее, имели тенденцию к приживлению, тогда как пришитые с более высоким натяжением подвергались некрозу. Это исследование усиливает клиническое впечатление, что натяжение лоскутов пограничной жизнеспособности повышает частоту некрозов. В другом исследовании увеличивающееся натяжение сообщалось кожным лоскутам произвольной конфигурации у поросят, и в четырех участках лоскутов допплеровским лазером измерялся кровоток. При увеличении натяжения кровоток уменьшался и полностью прекращался при усилии около 250 г. В качестве обобщения: натяжение обязательно уменьшает кровоток в кожных лоскутах; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фактором, но при пограничной жизнеспособности оно увеличивает частоту некротизации.

Внутреннее напряжение в коже с течением времени изменяется. Ползучесть - это увеличение растяжения (изменение длины по сравнению с первоначальной), отмечаемое при помещении кожи под постоянную нагрузку. Релаксацией напряжения называется уменьшение напряжения в лоскуте, когда кожа испытывает постоянное растяжение. Хирурги, которые применяют тканевые экспандеры или технику последовательных иссечений ткани, используют эти динамические свойства кожи в своей практике.

Прикрепления кожи к подкожной ткани критичны с точки зрения ее механических свойств, так как умеренная отсепаровка кожи снижает напряжения при закрытии раны и распределяет кожные деформации. Были изучены результаты измерений механических свойств отсепарованной кожи на животной модели. Создавалась серия дефектов веретенообразной формы размерами 2 x 6 см, и производилась отсепаровка края с отступом 2, 4 и 6 см. Отсепарованный кожный край подтягивался к противоположному, и строился ряд кривых, показывающих усилие, требующееся для смещения края на данное расстояние.

В каждом случае отсепаровка на 2 и 4 см вызывала смещение кривой вправо, таким образом, указывая на снижение напряжения в лоскуте при данном смещении. Более широкая отсепаровка, до 6 см, не приводила к каким-либо существенным изменениям сил и, в некоторых случаях, вызывала повышение напряжения лоскута. В этой модели умеренная отсепаровка не помогала снижать напряжение лоскута, но могла положительно влиять на восстановление непрерывности покрова. Перераспределением ткани до некоторой степени можно управлять путем изменения протяженности отсепаровки. Иногда необходимо отсепаровывать края избирательно, имея в виду ограничение отсепаровки вокруг особых анатомических структур так, чтобы не перекашивать и не деформировать их (например, комиссура рта, веки, брови и кончик носа).

Закрытие веретенообразных дефектов
Большинство небольших патологических образований на лице может быть иссечено с созданием веретенообразного дефекта, который, в свою очередь, может быть закрыт первично с хорошим косметическим результатом. Ключом к оптимизации этой техники является выполнение разрезов, по возможности, параллельно ЛРНК. В результате максимальное натяжение раны оказывается параллельным линиям максимальной растяжимости.

Эти линии обычно перпендикулярны линиям релаксации натяжения и представляют собой направления, в которых ушивание может выполняться с минимальным натяжением. Если хирург хочет сократить общую длину веретенообразного дефекта, можно использовать М-пластику. М-пластика особенно удобна, когда стандартный веретенообразный дефект переходит из одной области лица в другую или пересекает естественную борозду лица (например, щечно-губную складку). Для закрытия угла М-пластики следует использовать угловой шов Жиля. Он смещает концы М-пластики к середине разреза и предотвращает деформацию кожи по концам разреза (то есть деформацию по типу собачьего уха).

Закрытие кожи должно выполняться послойно. Для выворачивания и сближения кожных краев на подкожную ткань накладывается рассасывающийся шов (Vicryl, PDS, Monocryl или Махоп). В одной из работ описывается наложение подкожных швов дальше от кожных краев разреза, чтобы создать значительное выворачивание краев раны и сократить натяжение в заживающем разрезе.

МЕСТНЫЕ КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Большинство дефектов на лице, которые не могут быть ушиты первично, обычно поддаются закрытию местными кожными лоскутами. Кровоснабжение таких кожных лоскутов случайной конфигурации основывается на подкожном сосудистом сплетении. Лоскуты обычно имеют соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1. Некоторые лоскуты на лице имеют осевой тип кровоснабжения от прямых кожных сосудов (например, лобные). Эти лоскуты могут выживать при более высоком соотношении длина/ширина из-за прекрасного кровоснабжения.

Все местные лоскуты на лице для перемещения из донорской зоны на дефект имеют поворотный, растягиваемый отдел или их сочетание. В большинство лоскутов, включая перемещаемые, закладывается функция ротации и растяжения, соотношение между которыми задается при выкраивании лоскутов. При планировании местных кожных лоскутов должны определяться и анализироваться многие потребности дефекта. Глубина и конфигурация дефекта должны анализироваться так, чтобы реконструкция восстановила все его слои. При выборе типа лоскута должны приниматься во внимание регионарные различия в толщине подкожного слоя лица. Например, дефект кожи века гораздо тоньше, чем дефект кожи кончика носа.

Растягиваемые лоскуты
Классически спланированный растягиваемый лоскут имеет соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1 и предназначается для растяжения по всей ширине. Эти лоскуты особенно удобны для закрытия дефектов лба. На лбу билатеральные растягиваемые лоскуты создаются с горизонтальными компонентами, идущими параллельно ЛРНК и прилегающими к обычным лобным складкам. Иногда требуется иссечение треугольников Burrow, но только после растяжения лоскута.

Поворотные лоскуты
Все поворотные лоскуты также имеют растягиваемый компонент; поэтому многие хирурги предпочитают называть их поворотно-растягиваемыми лоскутами. Линии
ротации имеют тенденцию следовать естественным контурам лица, что справедливо, например, для лоскута при круговой пластике лица и при нижней блефаропластике. Поворотно-растягиваемый лоскут обычно создается для перемещения по дуге менее 30°. Эти лоскуты легко планируются и обычно дают минимальный излишек ткани и малое натяжение при ушивании.

Хотя закрытие дефекта ткани может улучшаться при повороте лоскута более чем на 30°, его натяжение усилится, причем это произойдет у основания, а не по длине лоскута. Степень растяжения поворотно-растягиваемого лоскута может увеличиваться или уменьшаться путем его видоизменений. Классический поворотный лоскут выкраивается по радиусу, примерно в два или три раза превосходящему диаметр дефекта, и с длиной примерно в четыре-пять раз больше ширины дефекта, что создает приблизительно 90-градусную арку. Лоскут в виде 90-градусной арки поворачивается на 30° для закрытия дефекта. Арка лоскута может увеличиваться максимально до 180°, хотя этого обычно не требуется. Различные варианты классического поворотного лоскута можно создавать, увеличивая радиус поворота.

Это изменяет соотношение при растяжении и увеличивает ширину основания и дистального конца лоскута. Основание лоскута не фиксировано, а растягивается при перемещении лоскута в дефект. Степень растяжения можно увеличить путем разреза назад. Нужно помнить, что это даст возможность продвинуть лоскут дальше и уменьшит натяжение его дистальной части, но сузит основание лоскута и потенциально, при чрезмерном увлечении, может привести к нарушению его питания. Поворотно-растягиваемые лоскуты применяются при больших дефектах щек. Такой лоскут должен выбираться всегда, когда имеется треугольный дефект. Для закрытия больших циркулярных дефектов могут использоваться два или три поворотно-растягиваемых лоскута. Это особенно удобно для закрытия дефектов скальпа.

Перемещаемые лоскуты
Перемещаемые лоскуты могут выкраиваться и перемещаться в дефект с первичным закрытием донорского места. Эти лоскуты могут планироваться с разнообразной формой и размерами, что делает выбор необходимого для данного дефекта лоскута несколько беспорядочным. Существуют три основных перемещаемых лоскута: ромбовидный, билобарный и Z-пластика.

Ромбовидный лоскут
60-градусный ромбовидный лоскут - это описанный Лимбергом (Limberg) классический ромбовидный лоскут, который представляет собой ромб с двумя углами по 60° и с двумя углами по 120. Главным преимуществом ромбовидного лоскута является простота выкраивания, что дает возможность легко располагать его так, чтобы максимальное натяжение шло вдоль линий максимального растяжения кожи, а края лоскута лежали в линиях релаксации натяжения кожи. Применяемой разновидностью ромбовидной конфигурации является 30-градусный лоскут, который перемещается в ромбовидный дефект, сокращенный с помощью М-пластики.

Хотя его несколько сложнее спланировать, 30-градусный перемещаемый лоскут помогает уменьшить угол поворота, тем самым, распределяя натяжение вдоль поверхности более равномерно и минимизируя деформации типа собачьих ушей. Лоскут Дюформенталя является другой модификацией ромбовидного лоскута, которая может применяться при любых ромбовидных дефектах, а не только 60- или 120-градусных. Он пригоден для ромбовидных дефектов с углом 60-90°, когда хирург решает не иссекать дополнительно кожу, чтобы создать более острый угол.

Большая часть натяжения при ромбовидной пластике приходится на закрываемое донорское место. Насколько возможно, эта линия натяжения при закрытии донорского места должна быть параллельна линиям максимального натяжения кожи. Двойные или тройные ромбы очень удобны для закрытия больших прямоугольных и круговых дефектов. Стандартизированный подход к выкраиванию ромбовидных лоскутов позволяет выбрать оптимальный для данного дефекта лоскут. Сначала хирург рисует две линии, параллельные линиям максимального натяжения кожи и создает два ромба. Затем для каждой фигуры рисуются четыре возможных ромбовидных лоскута.

Среди этих четырех лоскутов следует выбрать один из каждой пары, короткая диагональ которого параллельна линия максимального натяжения кожи. Ромбовидный лоскут особенно удобен для дефектов щеки и височной области. Хотя этот лоскут испытан, универсален и прост в планировании, он требует перевода дефекта лица в произвольную форму. Это может приводить к удалению нормальных тканей и делает окончательный рубец более видимым из-за точной геометрии.

Билобарные лоскуты
Билобарный (двудольный) лоскут представляет собой другой часто используемый перемещаемый лоскут, который образуется путем мобилизации для закрытия дефекта двух лоскутов с общим основанием. Первичный лоскут того же размера, или немного меньше, чем дефект, а вторичный лоскут немного меньше первичного лоскута. Ранние описания билобарного лоскута указывают, что каждый лоскут поворачивается под углом 90°, что часто приводит к образованию больших излишков ткани и избыточному натяжению по краям лоскута. Зителли (Zitelli) видоизменил билобарный лоскут так, чтобы каждый лоскут поворачивался примерно на 45°. Такой прием уменьшает количество избыточной ткани и натяжение по краям лоскута.

Иногда углы для этих лоскутов трудно наметить и просчитать, когда лоскуты располагаются поверх такой выпуклой или вогнутой поверхности, как спинка носа. Техника круглого шаблона облегчает создание билобарных лоскутов с первичными и вторичными компонентами соответствующего размера и с соответствующими углами поворота. Билобарный лоскут часто используется для закрытия небольших дефектов (1-2 см) спинки и боковых поверхностей носа или щеки. Недостатками билобарного лоскута являются длина разрезов, упругая фиксация и деформация кожи.

Z-пластика
Z-пластика - это двойное перемещение двух лоскутов одинакового размера. Z-пластики часто используются для исправления рубцов путем удлинения сократившегося рубца или изменения направления рубца, так чтобы он соответствовал линиям релаксации натяжения кожи или основным эстетическим единицам. Техника Z-пластики может использоваться для закрытия дефектов, расположенных на одной из трех ее границ. Обычно в ходе закрытия дефекта перемещаются два лоскута неравного размера и с неравными углами. Концепция, в основном, та же, что при удлинении в одно направлении и сокращении в другом, с изменением ориентации разрезов. Наконец, Z-пластика может помочь при закрытии ран, которые пересекают соединения между основными эстетическими единицами или для снятия ненужного напряжения в важных анатомических структурах, таких как веко, нос и рот.

Подкожные лоскуты на ножке
Подкожные лоскуты на ножке используются для перемещения небольших количеств ткани на короткое расстояние. Треугольный или змеевидный участок кожи вырезается так, чтобы кровоснабжение шло из его подкожной ножки. Затем он мобилизуется и растягивается для закрытия дефекта. Донорское место закрывается по типу V-Y пластики. Такой лоскут может также предназначаться для поворота или перемещения на не прилежащий дефект.