Добре известно е, че удължаването на времето за реанимация значително намалява шанса за сърдечно възстановяване. Ето защо е силно препоръчително възможно най-бързо да започнете механична вентилация, външен сърдечен масаж и електрическа дефибрилация.

Сърдечният масаж се счита за ефективен в случаите, когато пулсът се усеща на големи артериални съдове, кръвното налягане се поддържа на 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg), цианозата на кожата изчезва и зениците се свиват. По правило в тези случаи е възможно да се възстанови сърдечната дейност. Дори ако не се възстановява стабилно, но има признаци на адекватен външен сърдечен масаж, реанимацията трябва да продължи, доколкото е възможно. дълго времес внимателна корекция на нарушенията на газообмена, киселинно-алкалния статус и електролитния баланс. В някои случаи е възможно да се възстанови сърдечната дейност, въпреки че шансовете за успешна реанимация, когато тя продължи повече от 2 часа, са рязко намалени.

Ако от началото на реанимацията, въпреки правилно извършения сърдечен масаж, апаратна вентилация, лечение лекарстваи електрическа дефибрилация на сърцето, сърдечната дейност не се е възстановила, тогава все още трябва да се извършва кардиопулмонална реанимация поне 1 час.

Ако ЕКГ не регистрира признаци на сърдечна дейност в рамките на 1 час и има данни за мозъчна смърт (дълбока загуба на съзнание, липса на спонтанно дишане, изчезване на всякакви реакции на външни стимули, фиксирани разширени зеници, атония на всички мускули, липса на биоелектрична активност на мозъка), сърдечно-белодробната реанимация е спряна. Всички тези признаци на мозъчна смърт са надеждни само в случаите, когато телесната температура на пациента не е по-ниска от 34 ° C и не са му прилагани наркотични вещества.

Признаци на мозъчна смъртс възстановена сърдечна дейност, но продължаваща кома, са описани подробно в специални наръчници по реанимация (V. A. Negovsky et al., 1977, 1979). Авторите обръщат внимание на възможността за прогнозиране на крайния резултат от лечението на пациенти, преживели интензивно лечение, въпреки че повечето системи за прогнозиране не са достатъчно съвършени. На първо място, прогнозата се основава на данни от състоянието на централната нервна система. От гледна точка на изследователите, в случай на внезапно спиране на кръвообращението при нормална температура и без употреба на наркотични вещества, се прави разлика между ранна прогноза (с умерени наранявания, когато терапевтичните мерки са ефективни), забавена (със значително и прогресивно намаляване на ефекта терапевтични действия) и късно (с ниска ефективност на терапевтичните мерки). Не се вземат предвид пациенти с травма на черепа, интоксикация и метаболитни коми.

Ранна прогноза за състоянието на централната нервна системасе установява в рамките на 1 час след началото на съживяването и се определя предимно от продължителността на спиране на кръвообращението. Ако е по-малко от 4 минути, тогава прогнозата е относително благоприятна. Увеличаване на времето за пълно спиране на кръвообращението без лечение реанимационни грижидо 5-6 минути буди съмнения за благоприятна прогноза. Тъй като този период се увеличава, прогнозата е изключително съмнителна и безнадеждна.

По-точна прогноза се определя от възстановяването на функциите на централната нервна система, но това е методически трудно. По този начин прогнозата се счита за благоприятна, когато спонтанното дишане се възстанови в рамките на 20-30 минути. Въпреки това, използването на мускулни релаксанти в периода след реанимация, различни методиасистирано дишане и механична вентилация значително удължава това време.

Забавена прогнозаопределя се от общите неврологични симптоми на първия ден след възстановяването. Ако спонтанното дишане не се възстанови, зениците остават разширени, липсват роговични рефлекси, преобладава екстензорният тонус, има конвулсии и се регистрира нискочестотен и нискоамплитуден ритъм на ЕЕГ, прогнозата е безнадеждна. В същото време прогресивното намаляване на дълбочината на кома, липсата на конвулсии, свиването на зениците, появата на роговични рефлекси и подобряването на биоелектричната активност на мозъка върху ЕЕГ показват благоприятна прогноза.

Късна прогнозаопределя се от възстановяването от коматозно състояние (ако е възможно) и онези психични и неврологични усложнения, които се наблюдават при почти всички пациенти след реанимация. Ако дълбоката ареактивна кома продължава повече от 4 дни (ако не се прилагат лекарства или не се прилага хипотермия), възстановяването е невъзможно.

Ако има нарушения в газообмена, хемодинамиката или метаболизма, промените в централната нервна система могат да се влошат. Относителността на прогнозата въз основа на състоянието на централната нервна система се дължи и на факта, че се очаква максимална корекция на тези нарушения. Но, като правило, в клиничната практика влошаването на функцията на централната нервна система е придружено от рязко влошаванефункции и други жизненоважни важни органии системи. Понякога е трудно да се установи кой е определящият фактор за влошаването на състоянието на пациента. Лоши прогностични признаци: постоянни артериална хипотониявисоко ниво на централно венозно налягане и налягане на пълнене на лявата камера с нисък сърдечен дебит, тахикардия или тежка брадикардия, декомпенсирана метаболитна ацидоза или алкалоза, рязко намаляване на сатурацията артериална кръвкислород и неговото частично напрежение, белодробен оток, олигоанурия, нарушения на кръвосъсирването.

Спешни състояния в клиниката по вътрешни болести. Грицюк А.И., 1985 г

При крайни състояния, т.е.

Първичната реанимация понякога се нарича кардиопулмонална реанимация и включва механична вентилация и сърдечен масаж. В случай на сърдечен арест е изключително важно незабавно да започнете реанимация, тъй като периодът на обратимост при настъпване на клинична смърт продължава не повече от 4-5 минути.
Изключително важно е всички медицински работници и населението да придобият практически умения по първична реанимация. Само тогава хората на мястото на инцидента могат да започнат реанимация преди пристигането на медицински работник. Още по-важно е всеки медицински работник да владее методите на реанимация.
Масажфункцията на сърцето е насочена към възстановяване на кръвообращението при условия на неработещо сърце. Възстановяването на изпомпващата работа на сърцето и по този начин кръвообращението по време на масаж възниква в резултат на тласък на компресия на сърцето между предната и задната повърхност на гръдния кош.

Показания за сърдечен масаж са липсата на импулси в периферните и каротидни артерии, разширени зеници, отсъствие или агонален тип дишане, рязка бледност на кожата, безсъзнание. В болнични условия не трябва да чакате електрическата активност на сърцето да изчезне, ако пациентът е под наблюдение. Електрическите комплекси на ЕКГ и дори отслабените сърдечни тонове могат да персистират, докато периферната циркулация вече е спряна.
Пациентът трябва да бъде положен върху твърда повърхност - под, земя, твърд щит. Сърдечният масаж на меко легло е неефективен. Реаниматорът се позиционира по такъв начин, че ръцете му да падат перпендикулярно в права позиция върху гърдите на пациента. Ако пациентът лежи на пода или на земята, реаниматорът коленичи; ако пациентът лежи на легло с щит, той стои на някаква стойка. В противен случай реаниматорът няма да може да използва гравитацията на горната половина на тялото си, ще бъде принуден да работи само с ръцете си, бързо ще се уморява и няма да може да постигне ефективен сърдечен масаж.
Ръцете са поставени една върху друга с дланите надолу. Прокамалната част на долната длан се поставя върху долната трета на гръдната кост (над областта на вентрикулите на сърцето), леко повдигайки пръстите. С изпънати ръце упражнявайте рязък натиск върху долната трета на гръдната кост, измествайки я с 5 см. Не натискайте ребрата, за да избегнете счупването им. Натисканията се извършват с честота 60 натискания в минута, без да се допуска натискане. прекъсване! при масаж за повече от 5 s. В същото време се започва IV Съотношението на масажни тласъци и изкуствени вдишвания зависи от броя на хората, които оказват помощ. Ако реаниматорът е само един, той прави 12-15 масажни натискания, след това бързо сменя позицията си и прави 2 изкуствени вдишвания, едно след друго, възможно най-дълбоко, след това отново прави сърдечен масаж (12-15 натискания) и т.н. .до) да вторият реаниматор. Ако реанимацията се извършва от двама души, тогава ритъмът на работа е различен: след всеки 5-6 натискания на масажа се извършва вдишване.
През първите 30-60 s от реанимацията трябва да се установи ефективността на сърдечния масаж, както се вижда от пулсацията на каротидните и периферните артерии, синхронна с масажните удари; при измерване на кръвното налягане, изчезването на такава пулсация при систолично налягане най-малко 60 mm Hg. Изкуство. , свиване на зениците, порозовяване на кожата на пациента и други признаци на възстановяване на периферното кръвообращение. Сертификат висока ефективностСърдечният масаж е за възстановяване на съзнанието и дишането.

Ефективен сърдечен масаж и механична вентилация

дават възможност за поддържане на живота на пациента без сърдечна дейност за достатъчно дълго време, необходимо за пристигането на екипа на линейката и доставянето на пациента в болницата, без да позволяват развитието на необратими промени в тялото, предимно в кората на главния мозък. . Не трябва да спирате сърдечния масаж и механичната вентилация, ако не е възможно бързо да възстановите сърдечната дейност и спонтанното дишане, въпреки че продължителният сърдечен масаж е труден физически труд, което бързо изморява реаниматора. Поради това е препоръчително сърдечният масаж да се извършва последователно от 2-3 работници, което осигурява оптимални условия за ефективност на масажа, ако е необходимо да се извършва продължително време (има специални устройства за автоматичен външен сърдечен масаж). Ако затвореният сърдечен масаж не успее бързо да възстанови периферното кръвообращение, тогава трябва незабавно да се изяснят причините за неговата неефективност, което най-лесно става с помощта на електрокардиография. Честа причина за неефективен сърдечен масаж е камерното мъждене, което може да бъде успешно преодоляно само с помощта на електрическа дефибрилация.
Друга причина за неефективността на затворения сърдечен масаж е загубата на тонус на сърдечния мускул. В такива случаи е необходимо интракардиално приложение на лекарства, които елиминират атонията на миокарда. С помощта на игла с дължина 10-12 cm, поставена върху спринцовка, сърцето се пунктира в третото или четвъртото междуребрие на 2 cm от ръба на гръдната кост. Посоката на въвеждане на иглата е строго вертикална. Трябва да се установи, че иглата е в кухината на сърцето (кръвта трябва да тече лесно в спринцовката) и няма опасност от инжектиране на лекарството в дебелината на миокарда. Едва след това интракардиално се въвеждат 0,3-1 ml 0,1% разтвор на адреналин или норепинефрин, разреден в 10-15 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5-10 ml 10% разтвор на калциев хлорид или глюконат.
Отвореният сърдечен масаж е показан при тежки наранявания на гръдния кош и множество фрактури на ребрата, понякога при атония на миокарда, ако интракардиалното приложение на горните лекарства не води до възстановяване на периферната циркулация. Извършва се лява антеролатерална торакотомия в четвъртото или петото междуребрие. Сърцето се притиска между палмарните повърхности на двете ръце или дланта и палмарната повърхност на 1 пръст на едната ръка. Необходимо е да се избягва притискането на сърцето с краищата на пръстите, тъй като това ще нарани миокарда.
Прекратяването на сърдечния масаж и други мерки за реанимация може да се счита за оправдано, ако пациент в състояние на клинична смърт не може да постигне възстановяване на периферната циркулация с помощта на сърдечен масаж в рамките на 20-30 минути. Ако при правилно извършен сърдечен масаж и механична вентилация липсва пулсация на каротидните и периферните артерии, зениците остават разширени, дишането и сърдечната дейност не се възстановяват, кожата на пациента остава рязко бледа или цианотична, може да се констатира биологична смърт и мерките за реанимация са спрени.

Разрешено е спиране на реанимацията само в два случая;

ü Ако е възстановена дейността на жизненоважни органи;

ü Ако усилията, насочени към възстановяване на жизнените функции на организма, са били неуспешни.

Съгласно инструкциите за определяне на момента на смъртта на човек, отказ от използване или преустановяване на реанимационни мерки, одобрени от Министерството на здравеопазването на Руската федерация на 10 април 1997 г., отказът от използване или преустановяване на реанимационни мерки е допустимо само когато се установи биологична смърт или нарушаването на тези мерки е абсолютно неперспективно, а именно;

1. При поява на признаци на биологична смърт, преди да са изминали 30 минути от момента на настъпването им в следните случаи:

ü настъпването на биологична смърт

ü на фона на използването на пълен набор от мерки за поддържане на живота, показани за този бор;

ü дали пациентът има хронично заболяванев терминален стадий (безнадеждността на състоянието и безполезността на възстановяването се определя от съвет от медицински специалисти превантивна институция, което установява факта на използване в тази институция на всички възможни методилечение, различно от симптоматичното). Решението на консилиума се вписва в медицинската история и се одобрява от отговорното лице, определено от ръководителя на институцията;

ü наличие на всякакъв вид нараняване, несъвместимо с живота (установено от консилиум от специалисти). Решението от консултацията се вписва в медицинската история.

2. При провеждане на първични реанимационни мерки в извънболнични условия (възстановяване на проходимостта на горната респираторен тракт, индиректен сърдечен масаж, дишане от уста в уста или нос) при липса на възможност за привличане или късно пристигане на специализиран екип на линейка медицински грижида се проведе пълен реанимационен комплекс.

Мерки за реанимацияв този случай те могат да бъдат спрени, ако в рамките на 30 минути след изпълнението им няма възстановяване на сърдечната дейност и не се появят признаци на възстановяване на централната нервна система (поне свиване на зениците и спонтанно дишане). Ако се появят признаци на възстановяване на функцията на централната нервна система, реанимацията продължава до възстановяване на сърдечната дейност и дишането или докато признаците на възстановяване на функциите на централната нервна система отново изчезнат.

3. При опасност за здравето на извършващия съживяването или ситуация, представяща утробата на околните лица

4. При провеждане на реанимационни мерки под формата на пълен реанимационен комплекс от екип от специалисти в следните случаи:

Невъзможността за използване на изкуствено кръвообращение или пейсмейкър при настъпване на „смърт на сърцето“ (пълно електрическо мълчание на ЕКГ за 30 минути или повече по време на непрекъснат запис без никакви, дори фрагментарни, признаци на електрическа активност.).

Устойчивата сърдечна фибрилация не е причина за спиране на реанимационните мерки, тя изисква пълното им продължаване с периодично повтаряща се електрическа дефибрилация.

Неефективност в рамките на един час от пълния обем на реанимационните мерки за възстановяване на функцията на централната нервна система (поне свиване на зениците и появата на спонтанно дишане). Предпоставка за това е липсата на хипотермия при събуждания и действието на централните депресанти. нервна системалекарства.

И в двата горни случая на точка 4 реанимацията се спира. Ако, при липса на възможност за използване на изкуствено изкуствено кръвообращение, с помощта на сърдечен масаж (индиректен или директен), изкуствена вентилация на белите дробове, съответстваща на лекарства инфузионна терапияНе е възможно да се възстанови кръвообращението за дълго време и да се поддържа кръвното налягане на минимално ниво, достатъчно за забележима пулсация на каротидните артерии във времето с движенията, масажиращи сърцето.

1. Причините за терминални състояния са:

а) остра (масивна) кръвозагуба

б) тежки (масивни) наранявания

в) остро отравяне

г) асфиксия от различен произход

д) остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок

ж) всички отговори са верни

2. Орган, най-чувствителен към хипоксия:

а) далак

б) белите дробове

г) мозък

д) черен дроб

3. Агонията се характеризира с:

а) липса на пулс, кръвно налягане(АДЪЛ)

б) изчезване на очните рефлекси

в) патологичен тип дишане

г) липса на съзнание

г) всички отговори са верни

4. Продължителността на клиничната смърт при нормометрия е:

а) 1-2 минути

б) 3-6 минути

в) 10-12 минути

г) 12-15 минути

г) повече от 20 минути

5. Клиничната смърт се характеризира с всички симптоми с изключение на:

а) липса на сърдечен ритъм

б) свиване на зениците

в) цианоза или бледност на кожата

г) конвулсии (клонични, тонични)

г) липса на дишане

6. Ритъмът на гръдните компресии се счита за ефективен, когато:

а) 40 компресии в минута

б) 130 компресии в минута

в) 80 компресии в минута

г) 20 компресии в минута

7. Сърдечно-белодробната реанимация започва:

а) с изкуствена вентилация

б) с дефибрилация

в) осигуряване на проходимост на дихателните пътища

г) с прилагане на лекарства

д) с индиректен сърдечен масаж

8. Реанимационни мерки, проведени на доболничен етап:

а) Вентилация уста в уста

б) индиректен сърдечен масаж

в) обездвижване

г) нежно преместване на жертвата

г) всички отговори са верни

9. Най-ефективната честота на изкуствена вентилация:

а) 5-10 удара в минута

б) 12-13 удара в минута

в) 15-16 удара в минута

г) 16-18 удара в минута

д) повече от 25 удара в минута

10. При електрическо нараняване смъртта настъпва от:

а) парализа на дихателния и вазомоторния център

б) кървене

V) термично изгаряне

г) астматичен статус

11. Повечето ранен знакЕфективността на CPR е:

а) свиване на зениците, появата на тяхната реакция към светлина

б) появата на пулс в каротидната артерия

в) повишаване на кръвното налягане до 60-70 mmHg.

г) появата на дихателни движения

12. Всички възможни усложнения по време на гръдни компресии са с изключение на:

а) фрактура на ребрата и гръдната кост

б) наранявания на плеврата, белите дробове, перикарда

в) разкъсване на черния дроб, стомаха

г) стеноза на левия атриовентикуларен отвор

13. При извършване на затворен сърдечен масаж на дете до 1 година се извършват гръдни компресии:

а) две длани, поставени една върху друга

б) дланта на едната ръка

в) индекс и безименен пръстедна ръка

г) един показалец

14. Дихателната честота на минута при възрастен е нормална:

15. Нормалната честота на пулса на минута за възрастен е:

16. Пулсово състояние по време на емоционален стрес:

а) зачестява

б) остава непроменена

в) се реже

17. При провеждане кардиопулмонална реанимацияНаличието на пулс при бебе се определя от:

а) феморална артерия

б) темпорална артерия

в) брахиална артерия

г) каротидна артерия

18. Необратимият стадий на умиране на организма е:

а) клинична смърт

б) агония

в) биологична смърт

г) преагония

19. Биологичната смърт на човек се характеризира с:

а) объркване, нишковиден пулс, учестено дишане, кръвно налягане

б) съзнанието липсва, пулсът и кръвното налягане не се определят, сърдечните звуци

глух, дишане рядко, конвулсивно

в) съзнанието липсва, сърдечните звуци не се чуват, дишането

липсва, зеница изключително разширена, непрозрачност на роговицата

г) съзнанието липсва, сърдечните звуци са заглушени, дишането

повърхностни, зениците са тесни

20. Ако сърдечната дейност не се възстанови, реанимационните мерки могат да бъдат прекратени чрез:

а) 30-40 минути

б) 3-6 минути

г) 15-20 минути

СТАНДАРТНИ ОТГОВОРИ

Тема „Крайни състояния“

1. При извършване на механична вентилация е необходимо да наклоните главата на жертвата назад:

а) преди отстраняване на чуждо тяло от горните дихателни пътища

б) за осигуряване на проходимост на дихателните пътища

в) за създаване на уплътнение между устата на реаниматора и

жертвата

2. Използва се директен сърдечен масаж:

а) ако индиректният сърдечен масаж е неефективен

б) при наличие на инструменти, позволяващи отваряне на гръдния кош

клетката на пациента

в) когато сърцето спре или фибрилира по време на операция

гръдни органи

3. Шансовете за спасяване на жертвата ще бъдат най-високи, ако CPR се извърши в рамките на първото:

а) 15 минути

б) 10 минути

в) 6 минути

4. Когато се извършват гръдни компресии при възрастни, ръцете трябва да са разположени:

а) в областта на горната трета на гръдната кост

б) на границата на горната и средната трета на гръдната кост

в) на границата на средната и долната трета на гръдната кост

г) в петото междуребрие вляво

5. Обективните критерии за спиране на CPR са:

а) неефективна CPR

б) поява на признаци на клинична смърт

в) умора на спасителя

г) появата на признаци на биологична смърт

6. Ако жертвата има трахеостомна тръба, се извършва механична вентилация:

а) Метод "уста в уста".

б) Метод "уста в нос".

в) чрез трахеостома

7. При извършване на индиректен сърдечен масаж трябва да се извърши механична вентилация:

и понякога

б) винаги

в) периодично

8. За осигуряване на проходимост на дихателните пътища е необходимо:

а) обърнете главата си настрани

б) изправете главата си в шийния отдел на гръбначния стълб

в) изправете главата си, преместете я напред Долна челюст, Изтрий

избършете слузта от устата

9. Изберете групата лекарства, необходими за приложение по време на CPR:

а) но-шпа, строфантин, пентамин

б) адреналин, лидокаин, атропин

в) дибазол, папаверин, клофелин

10. Посочете необходимата амплитуда на изместване на гръдната кост по време на гръдни компресии:

11. Наличието на сърдечен ритъм в реанимационната практика най-подходящо се определя чрез палпация:

а) сърдечен импулс в петото междуребрие

б) каротидна артерия

V) радиална артерия

г) темпорална артерия

12. Изключете действието от комплекса „Троен сафар“, ако има съмнение за нараняване цервикална областгръбнак:

а) удължаване на главата

б) протракция на долната челюст

в) отваряне на устата

13. При рефлексен сърдечен арест се нанася прекордиален удар в областта:

а) сърца

б) мечовиден процес

в) средна трета на гръдната кост

г) долната трета на гръдната кост

14. Съотношението на вентилация и компресия при извършване на CPR комплекс с два реаниматора е:

15. Съотношението на вентилация и компресия при извършване на CPR комплекс от един реаниматор е:

СТАНДАРТНИ ОТГОВОРИ

Тема: „Сърдечно-белодробна реанимация“

1. Запушване на горните дихателни пътища е:

а) затруднено дишане

б) липса на свободно преминаване на въздух в орофаринкса,

трахея, бронхи

в) тежък задух, акроцианоза

д) патологични видове дишане

2. Назовете причините за остра дихателна недостатъчност:

а) поражение дихателен център, гръдна травма,

обструкция на дихателните пътища

б) остра бъбречна недостатъчност

V) съдова дистония

г) затворена коремна травма

3. Избройте клиничните признаци на апнея:

а) загуба на съзнание, рязък спадКръвно налягане, липса на пулс,

промяна на цвета на кожата

б) загуба на съзнание, липса на екскурзии на гръдния кош

клетки, синкава кожа

в) асиметрия на гръдния кош, намалено дишане

4. Избройте техниките за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища:

б) трахеална интубация

в) екстензия на главата в шийния отдел на гръбначния стълб, абдукция

долна челюст, отстраняване на чуждо тяло

г) трахеостомия

д) монтаж на въздуховод

5. Парадоксалното дишане се наблюдава най-често при:

а) пневмоторакс

б) белодробна ателектаза

в) ларингоспазъм

г) пневмония

6. Белодробният комплайанс се определя от:

а) размер на белия дроб

б) еластичност на белодробната тъкан

в) възрастта на пациента

г) еластичност на гръдния кош

7. Изберете отговора, който изброява всички видове хипоксия:

а) дихателна, хемична, обструктивна

б) неврогенни, циркулаторни, метаболитни

в) хистотоксични, хемични, респираторни

г) респираторни, циркулаторни, хемични, хистотоксични

8. Основни индикации за прехвърляне към изкуствена вентилация:

а) запушване на дихателните пътища, трудно отделяне на храчки

б) апнея, хиповентилация, патологични видове

в) тъпа гръдна травма, затворен пневмоторакс

г) кома от всякаква етиология

9. Метод хипербарна кислородна терапияпротивопоказан за:

а) остра анемия, сепсис

б) ботулизъм, салмонелоза

в) клаустрофобия, епилепсия, хипертермия

10. Най-подходящият метод за кислородна терапия при белодробен оток е:

а) вдишване на кислород чрез назални катетри

в) вдишване на кислород

г) дишане с положително инспираторно налягане

СТАНДАРТИ ЗА ОТГОВОРИ

Тема: “Остра дихателна недостатъчност”

Тема: „Остро сърдечно-съдова недостатъчност»

1. Определете клиничните признаци на спиране на кръвообращението:

а) загуба на съзнание, рязък спад на кръвното налягане, липса на пулс

големи съдове, разширяване на зеницата

б) спиране на дишането, силна бледност, цианоза, нишковиден пулс,

брадикардия

в) тежка слабост, нарушено съзнание, спад на кръвното налягане, акроцианоза

G) бързо дишане, цианоза, брадикардия, липса на кръвно налягане, кома

състояние

2. Назовете принципа на затворения сърдечен масаж:

а) притискане на сърцето между гръбначния стълб и гръдната кост

б) директно притискане на сърдечния мускул с ръка

реаниматор

в) въздействие върху сърдечния мускул променлив ток

г) лекарствена стимулация

3. Избройте усложненията по време на пункцията на субклавиалната вена:

а) въздушна емболия, пневмоторакс, гръдна травма

лимфен канал

б) пневмоперитонизъм, хемоторакс, тромбофлебит

в) хипертермия, синдром на радикуларна болка

4. Реанимацията и интензивните грижи за кардиогенен шок на доболничния етап включват:

а) ликвидация синдром на болка;

б) приложение на вазопресори;

в) нормализация сърдечен ритъм;

г) използване на стероидни хормони.

5. Първата помощ при припадък включва:

а) предоставяне на пациента в хоризонтално положение с отпуснат

челен край

б) провеждане на инфузионна терапия

в) извършване на индиректен сърдечен масаж

6. Колапсът най-често възниква, когато:

а) загуба на кръв, интоксикация, хипоксия

б) хипоксия, хиперкапния, хипогликемия

в) хипогликемия, бременност

7. При остра деснокамерна недостатъчност се случва следното:

а) нарушение на сърдечния ритъм

б) дихателна недостатъчност

в) сърдечна астма, прогресираща до белодробен оток

8. Вентрикуларната фибрилация на сърцето води до:

а) до аритмия и атриовентрикуларен блок

б) до сърдечен арест

в) до сърдечна тампонада

9. Да предоставя спешна помощПри ангина пекторис се използва следното лекарство:

а) коргликон

б) кордиамин

в) дибазол

г) нитроглицерин

10. Острият миокарден инфаркт се характеризира със следните симптоми:

а) болка в гърдите, която изчезва след прием на нитроглицерин

б) стабилно кръвно налягане

V) главоболие

г) притискаща болка в гърдите, която не изчезва след приема

нитроглицерин

СТАНДАРТИ ЗА ОТГОВОРИ

Тема: “Остра сърдечно-съдова недостатъчност”

Процесът на умиране преминава през определени етапи, характеризиращи се с физиологични промениИ клинични признаци. Учените са идентифицирали:

• преагония;
• агония;
• клинична смърт.

Преагонията продължава от няколко минути до един ден. Промените настъпват в тялото поради липса на кислород във вътрешните органи. Много се образуват биологично активни вещества, отпадъчни отпадъци се задържат. Систоличното (горно) кръвно налягане не се повишава над 50 - 60 mmHg. Пулсът е слаб. Бледността на кожата, цианозата (син оттенък) на устните и крайниците се увеличава. Съзнанието е инхибирано. Дишането е рядко или повърхностно и често.

Агонията продължава няколко часа. Няма съзнание, налягането не се определя, по време на аускултация се чуват тъпи сърдечни звуци, пулсът в каротидната артерия е слабо запълнен, зениците не реагират на светлина. Дишането е рядко, конвулсивно или повърхностно. Цветът на кожата става мраморен. Понякога има краткотрайни изблици на съзнание и сърдечна дейност.

Клиничната смърт се характеризира с пълно спиране на дишането и сърцето. Няма съзнание, зениците са широки и не реагират на светлина. Продължителността на тази фаза при възрастни е от три до пет минути, при деца от пет до седем минути (с нормална температуравъздух).

При възрастните най-често причината за клиничната смърт е остра сърдечна недостатъчност. свързано с фибрилация (чести некоординирани потрепвания на сърдечния мускул). IN детствооколо 80% смъртни случаиидвам от дихателна недостатъчност. Следователно кардиопулмоналната реанимация при деца и възрастни е различна.

След клиничната смърт настъпва биологична смърт на организма, при която поради необратими промени вече не е възможно да се възстанови функционирането на органи и системи.

Има термин „социална или мозъчна смърт“. Приложимо е, ако поради смъртта на кората на главния мозък човек не може да мисли и да се счита за член на обществото.

Етапи на реанимация

Всички мерки за реанимация са подчинени на един принцип: необходимо е да се стремим да удължим живота, а не да удължаваме смъртта. Колкото по-рано започне първа помощ, толкова по-добри са шансовете на жертвата.

В зависимост от началния час на събитията се разграничават следните етапи:

• на мястото на инцидента;
• по време на транспортиране;
• V специализиран отделреанимация или интензивно лечение.

Оказване на помощ на мястото на инцидента

За всеки неопитен човек е трудно да определи тежестта на състоянието на пациента или пострадалия и да диагностицира агоналното състояние.

Как да установим клинична смърт на мястото на инцидента?

Прости признаци на починал човек:

• лицето е в безсъзнание и не отговаря на въпроси;
• ако не можете да усетите пулса на предмишницата и на каротидната артерия, трябва да се опитате да разкопчаете дрехите на жертвата и да поставите ухото си отляво на гръдната кост, за да се опитате да чуете сърдечния ритъм;
• Липсата на дишане се проверява чрез поставяне на косъм на носа или устата. По-добре е да не се фокусирате върху движенията на гърдите. Необходимо е да се помни за ограниченото време.
• Зениците се разширяват след 40 секунди след сърдечен арест.

Какво трябва да направите първо?

Преди пристигането на специализиран екип за линейка, ако наистина искате да помогнете, не надценявайте силите и възможностите си:

• обади се за помощ;
• погледнете часовника си и забележете часа.

Алгоритъмът за последващи действия се основава на следната диаграма:

• почистване на дихателните пътища;
• извършване на изкуствено дишане;
• индиректен сърдечен масаж.

Цялостната сърдечно-белодробна реанимация не може да се извърши само от един човек.

Почистването става най-добре с пръст, увит в кърпа. Обърнете лицето на жертвата настрани. Можете да обърнете пациента на една страна и да нанесете няколко удара между лопатките, за да подобрите проходимостта на дихателните пътища.

За изкуствено дишане долната челюст трябва да се премести максимално напред. Това правило предотвратява прибирането на езика. Човекът, който провежда дишането, трябва да стои зад главата на жертвата, леко отметнат назад, със силна ръка палциизбутайте челюстта си. Поемете дълбоко въздух и издишайте въздуха в устата на пациента, като притиснете плътно устните си. Издишаният въздух съдържа до 18% кислород, което е достатъчно за пострадалия. Трябва да притиснете носа на пациента с пръстите на едната си ръка, за да не излезе въздухът. Ако намерите носна кърпичка или тънка салфетка, можете да я поставите върху устата на пациента и да дишате през кърпата. Индикатор за добро вдишване е разширяването на гръдния кош на жертвата. Дихателната честота трябва да бъде 16 в минута. Възстановяването на дихателните движения стимулира мозъка и активира други функции на тялото.

Тази работа изисква физическа сила, ще има нужда от подмяна след няколко минути

През първите двадесет минути след спирането сърцето все още запазва свойствата на автоматизъм. За извършване на компресия на гръдния кош пациентът трябва да е на твърда повърхност (под, дъски, пътна настилка). Техниката на процедурата се състои в компресионни натискания с дланите на двете ръце долна частгръдна кост. В този случай сърцето се намира между гръдната кост и гръбначния стълб. Ударите трябва да са умерени по сила. Честотата е около 60 в минута. Масажът трябва да се извърши преди пристигането на специалист. Доказано е, че правилен масажСърцето ви позволява да поддържате общото кръвообращение на 30% от нормалното, а мозъчното кръвообращение - само 5%.

Най-добрият вариант е, когато го прави един човек изкуствено дишане, другият е сърдечен масаж, при който те координират движенията така, че да не се упражнява натиск върху гръдната кост, докато се вдухва въздух. Ако няма кой да помогне и основните мерки трябва да се извършват от един човек, тогава той ще трябва да се редува: три масажни движения за един дъх.

Открит сърдечен масаж се извършва само при спиране по време на операция. Хирургът отваря мембраните на сърцето и прави притискащи движения с ръката си.

Показанията за директен масаж са много ограничени:

• множество увреждания на ребрата и гръдната кост;
• сърдечна тампонада (кръвта изпълва сърдечната торбичка и предотвратява съкращението);
• белодробна емболия, възникнала по време на операцията;
• сърдечен арест с напрегнат пневмоторакс (въздухът попада между слоевете на плеврата и причинява натиск върху белодробната тъкан).

Критериите за ефективни ревитализиращи действия са следните:

• появата на слаб пулс;
• независими дихателни движения;
• свиване на зениците и тяхната реакция на светлина.

Мерки за реанимация по време на транспортиране

Този етап трябва да продължи първа помощ. Извършва се от обучени специалисти. Осигурена основна кардиопулмонална реанимация медицински инструменти оборудване. Процедурата за реанимация на жертва не се променя: дихателните пътища се проверяват и освобождават, изкуственото дишане и компресията на гръдния кош продължават. Разбира се, техниката за изпълнение на всички техники е много по-добра от тази на непрофесионалистите.

Една от задачите на линейката е бързо да достави жертвата в болницата

Използване на ларингоскоп за проверка и почистване устната кухинаи горните дихателни пътища. Когато достъпът на въздух е блокиран, се извършва трахеотомия (през отвора между хрущялите на ларинкса се вкарва тръба). За да се предотврати прибиране на езика, се използва извит гумен въздуховод.

За изкуствено дишане се използва маска или пациентът се интубира (пластмасова стерилна тръба се вкарва в трахеята и се свързва с апарата). Най-често срещаният метод е да се използва торба Ambu, последвана от ръчно компресиране за вкарване на въздух. Съвременните специализирани машини са с по-модерна технология за изкуствено дишане.

Като се вземат предвид мерките, които вече са започнали на предишния етап, възрастни пациенти се дефибрилират със специално устройство. Разтвор на адреналин може да се приложи интракардиално с повтаряща се дефибрилация.

Ако се появи слаба пулсация и се чуят сърдечни звуци, тогава през катетъра в субклавиална венасе въвеждат лекарстваи разтвор, който нормализира свойствата на кръвта.

Линейката има възможност да направи електрокардиограма и да потвърди ефективността на предприетите мерки.

Събития в специализиран отдел

Задачата на болничните интензивни отделения е да осигурят денонощна готовност за пристигането на агонизиращи жертви и да осигурят пълния набор от медицински грижи. Пациентите пристигат от улицата, доставят се с линейка или се прехвърлят на количка от други отделения на болницата.

Персоналът на отделението е със специална подготовка и опит не само при физически, но и при психологически стрес.

По правило дежурният екип включва лекари, медицински сестри, медицинска сестра.

Агонизиращият пациент веднага се свързва към звуков монитор за проследяване на сърдечната дейност. При липса на естествено дишане се извършва интубация и свързване с апарата. Доставената респираторна смес трябва да съдържа достатъчна концентрация на кислород за борба с органната хипоксия. Разтворите се инжектират във вената, за да осигурят алкализиращ ефект и да нормализират кръвната картина. За повишаване на кръвното налягане, стимулиране на контрактилитета на сърцето, защита и възстановяване на мозъчната функция се добавят лекарства с незабавно действие. Главата е покрита с пакети с лед.

Реанимация на деца

Основните принципи са същите като при възрастните, но тялото на детето има свои собствени характеристики, така че техниките за ревитализация могат да се различават.

• Най-честите причини за терминални състояния при децата са наранявания и отравяния, а не болести, както при възрастните.
• За да прочистите горните дихателни пътища, можете да поставите стомаха на бебето върху коляното си и да потупате по гърдите.
• Масажът на сърцето се прави с една ръка, а при новородено с първия пръст.
• Когато младите пациенти постъпват в болница, по-често се използва интракаленално приложение на разтвори и лекарства поради невъзможността да се губи време в търсене на вени. ДА СЕ костен мозъкВените също пасват и не се срутват в тежко състояние.
• Дефибрилацията се използва по-рядко в педиатричната интензивна терапия, тъй като водещата причина за смърт в детска възраст е спирането на дишането.
• Всички инструменти са със специален детски размер.
• Алгоритъмът на действията на лекаря зависи от спонтанното дишане, слушането на сърдечния ритъм и цвета на кожата на детето.
• Мерките за реанимация започват дори при наличие на собствено, но неадекватно дишане.

Противопоказания за реанимация

Противопоказанията се определят от стандартите за медицинско обслужване. Сърдечно-белодробна реанимация не се започва при следните условия:

• пациентът е навлязъл в агоналния период на нелечимо заболяване;
• са изминали повече от 25 минути от сърдечния арест;
• клинична смърт, настъпила по време на предоставянето на пълен набор от интензивни медицински грижи;
• ако има писмен отказ от възрастен или документиран отказ от родителите на болно дете.

Лечението на заболяванията трябва да се извършва своевременно

Има критерии за прекратяване на мерките за реанимация:

• по време на изпълнението стана ясно, че има противопоказания;
• продължителността на реанимацията без ефект продължава половин час;
• наблюдават се повтарящи се спирания на сърцето, не може да се постигне стабилизация.

Дадените времеви показатели се спазват при средна нормална температура на въздуха.

Всяка година се прилагат нови изследвания на учените, създават се жизненоважни лекарства за лечение на тежки заболявания. Най-доброто нещо е да не позволявате да се стигне дотук. Разумният човек полага всички усилия да го предотврати и използва съветите на специалисти.

Кардиопулмонална реанимация. Указания N 2000/104

<*>Разработено от Изследователския институт по обща реаниматология на Руската академия на медицинските науки.

Описание на метода

Формула на метода. Насоките под формата на алгоритми представят основните методи за извършване на кардиопулмонална реанимация (CPR) и описват показанията за нейното прилагане и прекратяване. Посочени са основните лекарства, използвани в сърдечно-белодробната реанимация, техните дозировки и начини на приложение. Алгоритмите за действие са представени под формата на диаграми (вижте Приложението).

Показания за кардиопулмонална реанимация:

- липса на съзнание, дишане, пулс в каротидните артерии, разширени зеници, липса на реакция на зеницата към светлина;

— състояние на безсъзнание; рядък, слаб, нишковиден пулс; повърхностно, рядко, затихващо дишане.

Противопоказания за кардиопулмонална реанимация:

— крайни стадии на нелечими заболявания;

- биологична смърт.

Логистична поддръжка

Използвани лекарства: адреналин (N 006848, 11/22/95), норепинефрин (N 71/380/41), лидокаин (N 01.0002, 01/16/98), атропин (N 70/151/71), прокаинамид (N 71/ 380/37), бретидий (N 71/509/20), амиодарон (N 008025, 21.01.97), мексилетин (N 00735, 10.08.93), натриев бикарбонат (N 79/1239/6).

Дефибрилатори (домашни): DFR-1, състояние. регистрирам. N 92/135-91, ДКИ-Н-04, държав. регистрирам. N 90/345-37.

Дефибрилатори (внос): ДКИ-С-05, държав. регистрирам. N 90/348-32, ДКИ-С-06, държав. регистрирам. N 92/135-90 (Украйна); DMR-251, TEM ED (Полша), N 96/293; M 2475 B, Hewlett-Packard (САЩ), N 96/438; Монитор M 1792 A, Hewlett-Packard CodeMaster XL (САЩ), N 97/353.

Основните цели на кардиопулмоналната реанимация са поддържане и възстановяване на мозъчната функция и предотвратяване на развитието на терминални състояния<**>и отстраняване на жертви от тях; възстановяване на сърдечната дейност, дишането и кръвообращението; внимание възможни усложнения.

<**>Терминалните състояния са екстремни състояния на тялото, преходни от живот към смърт. Всички те са обратими, съживяването е възможно на всички етапи на умиране.

Реанимацията трябва да се извършва според приета методологияведнага след възникване на заплахата от развитие на терминално състояние, изцяло и при всякакви условия.

Реанимационният комплекс включва: изкуствена белодробна вентилация (ALV), външен сърдечен масаж, предотвратяване на рецидив на терминални състояния и други мерки за предотвратяване на смърт.

Има 5 етапа на реанимация: диагностика, подготвителна, първоначална, отстраняване от терминално състояние (самата реанимация), предотвратяване на рецидив на терминално състояние.

Диагностичен етап на реанимация. Във всички случаи преди реанимация е необходимо да се провери съзнанието на жертвата. Ако пациентът е в безсъзнание, проверете за спонтанно дишане и определете пулса в каротидната артерия. За това:

- със свити 2-ри, 3-ти, 4-ти пръсти на предната повърхност на шията, намерете изпъкналата част на трахеята - адамовата ябълка;

— движете пръстите си по ръба на адамовата ябълка в дълбочина, между хрущяла и стерноклеидомастоидния мускул;

- усетете каротидната артерия, определете нейната пулсация. Не е необходимо да се определя състоянието на жертвата по пулса на предмишницата (на радиалната артерия) поради значително по-ниска надеждност;

— проверете състоянието на зениците: поставете четката на челото, повдигнете с един пръст горен клепач. Определете ширината и реакцията на зеницата към светлина: когато окото се отвори, зеницата обикновено се стеснява. Реакцията може да се установи, като първо затворите очите на жертвата с длан - след бързо отваряне зеницата се стеснява.

Проверете за фрактури на шийните прешлени (наличие на осезаема костна изпъкналост върху задна повърхностврата, понякога неестествено положение на главата), тежки наранявания на шията, тилната част на черепа.

Общото време за диагностика е 10 - 12 s.

Ако няма пулсации в каротидните артерии, зениците са разширени и не реагират на светлина, незабавно започнете реанимация.

Подготвителен етап на реанимация:

- поставете пострадалия върху твърда основа;

- Освободете гърдите и корема си от ограничаващо облекло.

Начален етап на реанимация:

— проверка на проходимостта на горните дихателни пътища;

- отворете устата си, ако е необходимо;

- възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища.

Проверете и при необходимост възстановете проходимостта на дихателните пътища. Използвайте метода на накланяне на главата (ако няма противопоказания).

Техника. Заемете позиция отстрани на главата на жертвата, на колене (ако той лежи на пода и т.н.). Поставете ръката си на челото, така че 1-вият и 2-ят пръст да са от двете страни на носа; Поставете другата си ръка под врата си. С многопосочно движение (едната ръка назад, другата напред) изправете (хвърлете назад) главата си назад; в този случай устата обикновено се отваря.

Много важно: отхвърлянето на главата трябва да се извършва без никакво насилие (!), докато не се появи препятствие.

Направете 1-2 пробни вдишвания на жертвата. Ако въздухът не преминава в белите дробове, започнете да възстановявате проходимостта на горните дихателни пътища.

Обърнете главата си настрани, отворете устата си, фиксирайте челюстите със скръстени 1-ви и 2-ри пръсти. Поставете затворените, изпънати 2-ри и 3-ти пръст на другата ръка в устата си (можете да увиете пръстите си с шал, бинт или парче плат, ако това не изисква време). Бързо, внимателно, с кръгови движения проверете устната кухина и зъбите. Ако има чужди тела, слуз, счупени зъби, протези и др., хванете ги и ги отстранете с гребни движения на пръстите си. Проверете отново дихателните пътища.

В някои случаи спазъм на дъвкателните мускули може да накара устата да остане затворена. В такива ситуации трябва незабавно да започнете със сила да отваряте устата си.

Начини за отваряне на устата. При всички опции за отваряне на устата е необходимо да се постигне предно изместване на долната челюст: долните предни зъби трябва да се простират леко напред спрямо горни зъби(за освобождаване на дихателните пътища от хлътнал език, който затваря входа на трахеята).

Трябва да продължите по един от двата съществуващи начина.

Двустранно мандибуларно захващане. Спасителят се поставя зад или малко встрани от главата на жертвата; вторият - петият пръст са разположени под долната челюст, първите пръсти са в покой на съответните страни на брадичката (предната част на долната челюст). С помощта на дланите и прилежащата част на предмишницата наклонете главата си назад и я фиксирайте в това положение. С движение на ръката в обратна посока, фокусирайки се върху първите пръсти, преместете долната челюст надолу, напред и в същото време отворете устата.

Предно мандибуларно захващане. Поставете ръката си на челото и наклонете главата си назад. Пъхнете първия пръст на другата ръка в устата зад основата на предните зъби. С втория или петия пръст хванете брадичката, отворете устата с движение надолу и същевременно леко издърпайте долната челюст напред.

Ако не можете да отворите устата си с помощта на горните методи, преминете към вентилация уста в нос.

Отстраняване на чужди тела от горните дихателни пътища. Ако дихателните Ви пътища са блокирани чужди тела(например храна):

- докато пострадалият стои, нанесете 3-5 остри удара в междулопатъчната област с основата на ръката или покрийте с ръце горна часткорем ( епигастрална област), затворете ръцете си и направете 3 - 5 резки натискания навътре и леко нагоре;

- когато пострадалият е в легнало положение, обърнете го настрани, нанесете 3-5 резки удара в междулопатовата област с основата на ръката;

- в легнало положение по гръб - поставете ръцете си една върху друга в горната част на корема, направете 3 - 5 резки тласъка в посока нагоре;

- в седнало положение, наклонете тялото на жертвата напред, нанесете 3 до 5 резки удара в междулопаточната област с основата на ръката.

Извеждане от терминално състояние (същинска реанимация). Първият компонент на реанимацията е механичната вентилация. Основният принцип на механичната вентилация е активно вдишване, пасивно издишване.

Механичната вентилация се извършва чрез експираторни методи уста в уста, уста в нос (при новородени и деца по-млада възраст- уста в уста и нос едновременно) и апаратни методи.

Методът уста в уста се извършва директно или чрез маска с клапанно устройство, преносим мундщук (за защита на спасителя от инфекция). Използването на носна кърпа, парче плат, марля или бинт е безсмислено, защото... затруднява въвеждането на необходимия обем въздух и не предпазва от инфекция.

За да извършите вентилация уста в уста, трябва да наклоните главата си назад и, ако е необходимо, да използвате един от методите за отваряне на устата. С първия и втория пръст на ръката, държащи челото, стиснете носа си. Поемете доста дълбоко въздух, притиснете устата си към устата на жертвата (осигурете пълна плътност) и издишайте силно и рязко в устата на жертвата. Контролирайте всеки дъх, докато предната стена на гръдния кош се издига. След надуване на белите дробове - жертвата вдишва - отпуснете устата му, наблюдавайте независимо пасивно издишване, докато предната част се спуска гръдна стенаи звука на изтичащ въздух.

Периодично извършвайте механична вентилация без пауза: без да чакате пълно пасивно издишване, извършете 3 до 5 вдишвания с бързи темпове.

Методът уста в нос е особено важен, защото... ви позволява да извършвате механична вентилация при по-трудни условия - с рани на устните, наранявания на челюстите, устните органи, след повръщане и др.; до известна степен този метод предпазва спасителя от инфекция.

За да се извърши вентилация уста в нос, главата на жертвата трябва да бъде наклонена назад и подпряна с ръка, поставена на челото. С дланта на другата ръка хванете брадичката и съседните части на долната челюст отдолу, преместете долната челюст леко напред, затворете и фиксирайте челюстите плътно и стиснете устните с първия пръст. Поемете доста дълбоко въздух. Покрийте носа на пострадалия, за да не прищипете носните отвори. Притиснете плътно устните си около основата на носа (за да осигурите пълно запечатване). Издишайте в носа на пострадалия. Следете издигането на предната гръдна стена. След това отпуснете носа си и контролирайте издишването.

При правилна вентилация в белите дробове на жертвата трябва да се вдишат 1-1,5 литра въздух, т.е. За да направите това, спасителят трябва да поеме доста дълбоко въздух. При по-малък обем въздух няма да се постигне желаният ефект, при по-голям обем няма да има достатъчно време за масаж на сърцето.

Честотата на механичната вентилация (раздуването на белите дробове) трябва да бъде 10 - 12 пъти в минута. (около 1 път на всеки 5 s).

При надуване на белите дробове (изкуствено вдишване на жертвата) е необходимо постоянно да се наблюдава предната стена на гръдния кош: при правилна вентилация гръдната стена се издига по време на вдишване - следователно въздухът навлиза в белите дробове. Ако въздухът е преминал, но предната стена на гръдния кош не се е повдигнала, това означава, че той е влязъл не в белите дробове, а в стомаха: необходимо е спешно да се отстрани въздухът. За да направите това, трябва бързо да обърнете жертвата на една страна, да натиснете областта на корема му - въздухът ще излезе. След това обърнете пострадалия по гръб и продължете да му помагате.

Грешки по време на механична вентилация, които могат да доведат до смъртта на жертвата:

- липса на херметичност в момента на впръскване на въздух - в резултат на това въздухът излиза без да влиза в белите дробове;

- носът е слабо притиснат при издухване на въздух по метода уста в уста или уста - при издухване на въздух по метода уста в нос - в резултат на това въздухът излиза, без да попада в белите дробове;

- главата не се хвърля назад - въздухът не отива в белите дробове, а в стомаха;

— не е осигурен контрол върху повдигането на предната гръдна стена по време на вдишване;

— следното може погрешно да се приеме за възстановяване на спонтанното дишане: рефлекс на повръщане, спазъм на диафрагмата и др.

Ако се изключат грешки, трябва да се извърши механична вентилация без пауза: извършете 3-5 изкуствени вдишвания с бързи темпове, без да чакате пасивни издишвания; след това бързо проверете пулса в каротидната артерия. Ако се появи пулс, продължете механичната вентилация, докато състоянието на пострадалия стабилно се подобри.

Ако няма пулс в каротидната артерия, незабавно започнете външен сърдечен масаж.

Вторият компонент на реанимацията е външен сърдечен масаж. Сърдечният масаж трябва да се извършва внимателно, ритмично, непрекъснато, пълно, но пестеливо, при спазване на всички изисквания на техниката - в противен случай няма да е възможно да се съживи жертвата или ще бъдат причинени големи щети - фрактури на ребрата, гръдна кост, увреждане на вътрешните органи на гръдния кош и коремната кухина.

Сърдечният масаж се извършва в комбинация с механична вентилация.

Необходимо е основата на ръката да е на 2-3 cm над мечовидния процес на гръдната кост, оста на основата на ръката да съвпада с оста на гръдната кост. Техниката трябва да се практикува така, че позицията на основата на ръката да се определя автоматично.

Основата на втората четка трябва да е върху първата (съответстваща на оста на основата на тази четка) под ъгъл 90°. Пръстите на двете ръце трябва да са прави. Стискането (компресията) на гръдната кост трябва да се извършва рязко, с изпънати ръце, без да ги огъвате в лакътните стави; масажът се извършва с цялото тяло.

Честотата на компресиите на гръдната кост в момента е 100 пъти в минута. Всеки елемент трябва да се състои от 2 фази - рязък тласък и веднага последвана от последваща фаза на компресия без намаляване на налягането, възлизаща на около 50% от продължителността на цикъла (фаза на компресия - 0,3 - 0,4 s). Силата на тласъка трябва да е съизмерима с еластичността на гръдния кош.

В особено трудни ситуации е препоръчително да увеличите честотата на ударите до 100 - 120 в минута.

Прекордиален ритъм. При внезапно спиране на кръвообращението - асистолия, камерно мъждене, камерна тахикардия при възрастни, както и при рязко учестяване на пулсацията на сърдечния мускул е възможен положителен ефект след достатъчно силни прекордиални удари с юмрук в областта на средната трета на гръдната кост.

Препоръчително е да започнете външния сърдечен масаж с прилагане на 1 - 2 прекордиални удара, като същевременно наблюдавате тяхната ефективност чрез проследяване на пулса в каротидната артерия.

При липса на ефект от ударите трябва да се извърши външен масаж в съотношение вдишване/масажно натискане: с един спасител - 2:15, с двама спасители - 1:5. И в двата случая е необходимо периодично да се извършва механична вентилация без пауза.

Схема за реанимационни грижи

Реанимация на един човек. Коленичете отстрани на главата на жертвата. Ако няма противопоказания, започнете реанимация.

Проверете и при необходимост възстановете проходимостта на горните дихателни пътища. Според показанията отворете устата си по един от начините. Обърнете се в начална (средна) позиция, отметнете назад главата си, започнете механична вентилация по метода уста в уста или, ако е невъзможно, по метода уста в нос или един от апаратните методи. Не забравяйте да наблюдавате издигането на предната гръдна стена! Ако е необходимо, бързо отстранете въздуха от стомаха и продължете механичната вентилация.

Дайте на жертвата 3-5 вдишвания с бързи темпове - без паузи. Проверете пулса на каротидната артерия, зеницата. Ако няма пулс или реакция на зеницата, направете 1-2 прекордиални удара и незабавно проверете пулса. Ако няма пулс, незабавно започнете външен сърдечен масаж по описания по-горе метод. Натиснете гръдната кост на дълбочина 3-4 см към гръбначния стълб. Темпо на масажа - 70 - 72 натискания за 1 минута. Не забравяйте да фиксирате гръдната кост в края на всяко натискане (в рамките на 0,3 - 0,4 s). Коефициент на вентилация. сърдечен масаж - 2:15ч.

Следете ефективността на реанимацията! След всяка серия от прекордиални удари, продължавайки масажа с една ръка, проверете пулса в каротидната артерия. Периодично проверявайте състоянието на вашите зеници.

Реанимация от двама спасители. Един от болногледачите осигурява проходимостта на дихателните пътища и механичната вентилация. Вторият едновременно извършва външен сърдечен масаж (съотношението на вентилацията към външния сърдечен масаж е 1:5. Компресиите се извършват в ритъм от 70 - 72 удара за 1 минута. Дълбочината на дефлексия на гръдната кост е 3 - 5 см). Мониторингът на пулса и зениците се извършва постоянно в интервалите между издухването на въздух в белите дробове на жертвата.

Ако каротидните артерии пулсират в синхрон с масажните импулси, зениците се стесняват (първоначално се забелязват анизокория и деформация), кожата на назолабиалния триъгълник става розова, появяват се първите независими вдишвания - необходимо е да се постигне устойчив ефект.

Ако в следващите няколко секунди след спиране на реанимацията пулсацията на каротидните артерии изчезне, зениците се разширяват отново и няма дишане, реанимацията трябва да се възобнови незабавно и да продължи непрекъснато при постоянно наблюдение на ефективността на предприетите мерки.

Мерки при липса на ефект. Ако по време на реанимация още в първите 2 - 3 минути. няма резултати (каротидните артерии не пулсират в синхрон с масажните импулси, зениците остават широки, не реагират на светлина, няма независими вдишвания), трябва:

— проверка на правилността на реанимацията, отстраняване на грешки;

- централизиране на кръвообращението - повдигане на краката с 15° (някои автори препоръчват повдигане на краката с 50 - 70°);

- увеличете силата на масажните тласъци и дълбочината на дишането, внимателно наблюдавайте ритъма на масажа, особено двустепенния масажен тласък.

Прекратяване на реанимацията. Мерките за реанимация се преустановяват, ако всички възстановителни действия, извършени своевременно, методично правилно, изцяло, не доведат до възстановяване на сърдечната дейност в рамките на най-малко 30 минути. и в същото време се наблюдават признаци за настъпване на биологична смърт.

В процеса на реанимационни мерки, след появата на поне един пулс на каротидната артерия или реакция на зениците по време на външен сърдечен масаж, времето (30 минути) се отчита всеки път отново.

Предотвратяване на рецидив на терминално състояние. Основната задача е да се осигури стабилна физиологична позиция на пострадалия, което се осъществява чрез преместването му в позиция на дясната му страна. Всички действия трябва да бъдат последователни, да се извършват в строг ред, бързо и пестеливо. Противопоказанията включват фрактури на шийните прешлени, тежки наранявания на главата и шията.

Специализирани мерки за поддръжка и възстановяване жизнени функциина тялото включват: сърдечна дефибрилация, механична вентилация, гръдни компресии, лекарствена терапия.

Трансторакална електрическа дефибрилация на сърцето. Една от основните причини за сърдечен арест е камерното мъждене, което възниква в резултат на остра сърдечна недостатъчност, масивна кръвозагуба, асфиксия, електрическа травма, удавяне и други причини. Електрическата дефибрилация е практически единственото лечение за камерно мъждене. Очевидно времето от началото на фибрилацията до доставянето на първия шок определя успеха на това лечение. Европейският съвет по реанимация настоява за необходимостта от ранна дефибрилация във веригата от животоспасяващи действия.

Техника. Дефибрилацията се извършва под ЕКГ контрол, а при невъзможност за ЕКГ контрол се извършва на сляпо, обикновено от двама медицински работници.

Отговорности на първия медицински работник: подготовка на апаратура, електроди, избор на доза на облъчване.

Преглед:

— състояние на електродите (наличие на платнени подложки);

— непрекъснатост на електрическата верига (според специален индикатор, монтиран на арматурното табло или на един от електродите);

— работа на дефибрилатора чрез натискане на бутони, монтирани на електродите.

Подготовка на електродите: намокряне на подложките с хипертоничен разтвор на натриев хлорид; в екстремни ситуации е допустимо намокряне с обикновена вода. Ако има електродна паста, нанесете я на тънък слой върху металната повърхност на електродите (в този случай разреждането се извършва без уплътнения).

Позиция на жертвата: жертвата трябва да е в легнало положение (задължително изолирана от земята).

Дози на експозиция: първите три изхвърляния трябва да бъдат 200 J, 200 J, 360 J последователно (при използване на вносни дефибрилатори с монополярен импулс).

При използване на домашни дефибрилатори DFR-1 или DKI-N-04, генериращи биполярен импулс на Гурвич, дози "3", "4", "5".

Отговорности на втория медицински работник (обикновено този, който извършва сърдечен масаж):

- бъдете на страната на жертвата; позиционирайте електрода на дефибрилатора спрямо сърдечния връх - отляво, поставете втория електрод леко вдясно от гръдната кост в първото междуребрие;

— дават команди на: първия медицински работник „Изключи електрокардиографа” (или записващи устройства, ако нямат специална защита); към всички присъстващи - „Отдалечете се от пациента!“;

— притиснете електродите плътно към тялото на пациента;

— извършете разреждане, отстранете електродите;

— дайте команда: „Включете електрокардиографа (кардиоскопа).“

Първият медицински работник следи ефективността на дефибрилацията с помощта на ЕКГ данни; при липса на електрокардиограф, чрез възстановяване на сърдечната дейност, появата на пулс в каротидните артерии, сърдечни тонове (по време на аускултация), свиване на зениците.

Ако няма ефект, продължете сърдечния масаж и апаратната вентилация. Подгответе дефибрилатора за втория шок.

Грешки. Ако електродите не се притиснат плътно, ефективността на разряда рязко намалява.

Прекратяването на реанимационните мерки по време на подготовката на дефибрилатора е неприемливо, т.к това ще доведе до опасна загуба на време и бързо влошаване на състоянието на жертвата.

Усложнения:

— изгаряне 1-2 степен, ако електродите на дефибрилатора не са плътно притиснати към тялото или тъканните подложки са слабо навлажнени, което създава високо електрическо съпротивление на гръдния кош;

- нарушения на контрактилната функция на сърцето, когато дефибрилацията трябва да се извършва многократно (в някои случаи десетки пъти) с повтарящи се камерни фибрилации на кратки интервали.

Правила за безопасност. Дръжките на електродите трябва да са добре изолирани. В момента на изписване не трябва да докосвате пациента или леглото, на което лежи. Цялата процедура трябва, ако е възможно, да се извърши под ЕКГ мониториране.

Ако електрокардиографът (кардиоскопът) не е оборудван със специално предпазно устройство, тогава в момента на подаване на импулса устройството трябва да бъде изключено от пациента за няколко секунди: изключете кабела, който отива към устройството от електродите.

Изкуствена вентилация. За извършване на механична вентилация с помощта на респиратор, трахеалната интубация е оптималната процедура, въпреки факта, че техниката изисква специално обучение. Използването на дихателни пътища с ларингеална маска може да бъде алтернатива на трахеалната интубация; Въпреки че тази техника не дава абсолютни гаранции срещу аспирация, такива случаи са редки. Използването на фаринготрахеални и езофаготрахеални дихателни пътища изисква допълнително обучение.

При невъзможност за провеждане на кардиопулмонална реанимация с конвенционални методи (тежки фрактури на двете челюсти, носни кости, изгаряния, увреждане на тъканите на лицето, фрактури на шийните прешлени, костите на тилната част на черепа и др.), както и тъй като е невъзможно да се интубира трахеята, се извършва коникотомия.

Коникотомията е дисекция на трахеята между щитовидния и крикоидния хрущял. Проста, достъпна, бързо извършена операция (извършва се в рамките на 1 - 2 минути) се извършва с всеки режещ инструмент. В случай на остра асфиксия се извършва без анестезия; в други случаи (главно в болнични условия) кожата и предната повърхност на шията се анестезират с 0,5 - 1,0% разтвор на новокаин с 0,1% разтвор на адреналин (1 капка на 5 ml новокаин).

Индиректен сърдечен масаж. Описание на непряк сърдечен масаж. Последователност от мерки за сърдечно-белодробна реанимация - виж Приложение, алгоритми 1, 2, 3.

Общи принципи на лекарствената терапия

Приложение на лекарства. Венозен достъп, особено катетеризация централна вена, остава оптималният метод за приложение на лекарството по време на кардиопулмонална реанимация (CPR). Въпреки това, рискът от централна венозна катетеризация означава, че решението за извършването й трябва да се вземе индивидуално, в зависимост от опита на лекаря и цялостната ситуация. Ако се вземе такова решение, тази процедура не трябва да забавя прилагането на необходимите мерки за реанимация. Ако лекарствата се прилагат в периферна вена, за да се подобри навлизането им в кръвния поток, се препоръчва след всяко приложение да се изплакнат канюлата и катетъра с 20 ml 0,9% разтвор на NaCl. Ако е невъзможно да се използва венозният канал, лекарствата могат да се прилагат ендотрахеално. По този начин се прилагат само епинефрин/норепинефрин, лидокаин и атропин. В този случай се препоръчва стандартните интравенозни дози да се увеличат 2-3 пъти и да се разредят лекарствата с физиологичен разтвор до 10 ml. След приложение се правят 5 вдишвания, за да се подобри дисперсията в дисталните части на трахеобронхиалното дърво.

Вазопресори. Адреналин/епинефрин е все още най-доброто лекарствоот всички симпатикомиметични амини, използвани по време на сърдечен арест и CPR, поради неговия изразен комбиниран стимулиращ ефект върху алфа и бета рецепторите. Най-важното е стимулирането на алфа рецепторите от адреналина, т.к предизвиква повишаване на съпротивлението периферни съдовебез свиване на мозъка и коронарни съдове, повишава систолното и диастолното налягане по време на масажа, в резултат на което се подобрява мозъчният и коронарен кръвоток, което от своя страна улеснява възстановяването на независимите сърдечни контракции. Комбинираните алфа и бета стимулиращи ефекти повишават сърдечния дебит и кръвното налягане в началото на спонтанната реперфузия, което осигурява повишен церебрален кръвен поток и кръвен поток към други жизненоважни органи.

При асистолия адреналинът помага за възстановяване на спонтанната сърдечна дейност, т.к повишава миокардната перфузия и контрактилитета. При липса на пулс и появата на необичайни комплекси на ЕКГ (електромеханична дисоциация) адреналинът възстановява спонтанния пулс. Въпреки че епинефринът може да причини камерно мъждене, особено при спиране на вече болно сърце, той също помага за възстановяване на сърдечния ритъм при камерно мъждене и камерна тахикардия.

По време на CPR адреналинът трябва да се прилага интравенозно в доза от 0,5 - 1,0 mg (за възрастни) в разтвор от 1 mg/ml или 1 mg/10 ml. Първата доза се прилага, без да се чакат резултатите от ЕКГ, като се прилага отново на всеки 3 до 5 минути. защото Ефектът на адреналина е кратък. Ако интравенозният адреналин не може да се приложи, той трябва да се приложи ендотрахеално (1 - 2 mg в 10 ml изотоничен разтвор).

След възстановяване на спонтанната циркулация епинефринът може да се приложи интравенозно (1 mg в 250 ml) за увеличаване и поддържане на сърдечния дебит и кръвното налягане, като се започне със скорост от 0,01 mcg/min. и коригирането му в зависимост от отговора. За предотвратяване на камерна тахикардия или камерно мъждене по време на прилагане на симпатикомиметичен амин се препоръчва едновременна инфузия на лидокаин и бретилий.

Антиаритмични лекарства. Лидокаинът, който има антиаритмичен ефект, е лекарството на избор за лечение на камерни екстрасистоли, камерна тахикардия и за профилактика на камерно мъждене. Въпреки това, когато се развие вентрикуларна фибрилация, антиаритмичните лекарства трябва да се прилагат само в случай на няколко неуспешни опита за дефибрилация, тъй като тези лекарства, като потискат вентрикуларната ектопия, затрудняват възстановяването на независим ритъм.

Употребата на лидокаин самостоятелно не стабилизира ритъма по време на камерна фибрилация, но може да спре пристъп на камерна тахикардия. При персистиращо камерно мъждене лидокаинът трябва да се използва в комбинация с опити за електрическа дефибрилация, а при неефективност трябва да се замени с бретилиум. Метод за използване на лидокаин.

Атропинът е класически парасимпатикомиметик, който понижава тонуса блуждаещ нерв, повишава атриовентрикуларната проводимост, намалява вероятността от развитие на камерно мъждене. Може да увеличи сърдечната честота не само със синусова брадикардия, но и с тежък атриовентрикуларен блок с брадикардия, но не и с пълен атриовентрикуларен блок, когато е показан изадрин (изоротеренол). Атропин не се използва по време на сърдечен арест и CPR, освен в случаите на персистираща асистолия. По време на спонтанна циркулация атропинът е показан, ако сърдечната честота намалее под 50 на минута. или с брадикардия, придружена от преждевременна камерна контракция или хипотония.

Атропинът се използва в дози от 0,5 mg на 70 kg телесно тегло интравенозно и при необходимост се повтаря до обща доза от 2 mg, което води до пълна блокада на блуждаещия нерв. В случай на атриовентрикуларен блок трета степен, трябва да опитате да използвате големи дози. Атропинът е ефективен, когато се прилага ендотрахеално.

Буферни лекарства. Употребата на буфери (по-специално натриев бикарбонат) е ограничена до случаи на тежка ацидоза и сърдечен арест поради хиперкалиемия или предозиране с трициклични антидепресанти. Натриевият бикарбонат се използва в доза от 50 mmol (100 ml 4% разтвор), която може да бъде увеличена в зависимост от клиничните данни и резултатите от изследването на киселинно-алкалния статус.

Кардиопулмонална реанимация при камерно мъждене

Вентрикуларната фибрилация (VF) води до почти незабавно спиране на ефективната хемодинамика. VF може да възникне по време на остра коронарна недостатъчност, интоксикация със сърдечни гликозиди, да се развие на фона на нарушения на електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс, хипоксия, анестезия, операции, ендоскопски изследвания и др. Някои лекарства, особено адренергични агонисти (адреналин, норепинефрин, алупент, изадрин), антиаритмичните лекарства (хинидин, кордарон, етацизин, мексилетин и др.) могат да причинят животозастрашаващи аритмии.

Предшествениците на VF, които в някои случаи могат да играят ролята на задействащ фактор, включват ранни, сдвоени, политопни камерни екстрасистоли, цикли на камерна тахикардия. Специалните префибрилни форми на камерна тахикардия включват: редуваща се и двупосочна; полиморфна камерна тахикардия с вроден и придобит синдром на удължен QT интервал и с нормална продължителност QT интервал.

Процесът на развитие на VF е поетапен и ако начална фазаОт развитието си на ЕКГ се записват трептения с голяма вълна, реагира добре на лечение. Но постепенно формата на кривата на фибрилация се променя: амплитудата на трептенията намалява и честотата им също намалява. Шансовете за успех на дефибрилацията намаляват с всяка минута.

Техника. Дефибрилацията се извършва под ЕКГ контрол, ако това не е възможно се извършва на сляпо, обикновено от двама медицински работници (виж Приложение, алгоритъм 3).

Продължителността на спирането на кръвообращението често е неизвестна. Мерките за реанимация трябва да започнат с 1 - 2 прекордиални удара, външен сърдечен масаж в комбинация с изкуствена вентилациябели дробове. След това време, ако на ЕКГ се регистрират трептения с големи вълни, се извършва трансторакална дефибрилация.

Ако ЕКГ показва бавно фибрилиране с ниска вълна, не трябва да бързате с прилагането на шок; необходимо е да продължите механичната вентилация и сърдечния масаж, да приложите интравенозно адреналин и да продължите сърдечния масаж, докато на ЕКГ се появят трептения с висока амплитуда. При извършване на тези дейности, вероятността положителен ефектсе увеличава от дефибрилация.

Важен момент за успешна дефибрилация е правилното поставяне на електродите. По време на дефибрилация, за да се намали електрическото съпротивление на гръдния кош, се използва специален електропроводим гел или марля, навлажнена с хипертоничен разтвор на готварска сол. Необходимо е да се гарантира, че електродите са плътно притиснати към повърхността на гръдния кош (силата на натиск трябва да бъде около 10 kg). Дефибрилацията трябва да се извършва по време на експираторната фаза (при наличие на респираторни екскурзии на гръдния кош), т.к. трансторакалното съпротивление при тези условия намалява с 10 - 15%. По време на дефибрилация никой от участниците в реанимацията не трябва да докосва леглото или пациента.

Понастоящем последователността от мерки за възстановяване на сърдечната дейност при наличие на VF е доста добре известна. Характеристиките на диагностичните и терапевтичните мерки са описани в Алгоритъм 3 (виж Приложението).

Основният критерий за потенциално успешна реанимация и пълно възстановяване на пациентите е ранната дефибрилация, при условие че сърдечният масаж и изкуственото дишане започнат не по-късно от 1 - 4 минути.

При пациенти с обширен инфаркт на миокарда, усложнен от кардиогенен шок или белодробен оток, както и при пациенти с тежка хронична сърдечна недостатъчност, елиминирането на VF често е придружено от рецидив или развитие на електромеханична дисоциация (EMD), тежка брадикардия и асистолия. Най-често това се наблюдава при използване на дефибрилатори, генериращи монополярни импулси.

След възстановяване на сърдечната дейност е необходимо наблюдение за последваща навременна и адекватна терапия. В някои случаи могат да се наблюдават така наречените постконверсионни нарушения на ритъма и проводимостта (миграция на пейсмейкъра през предсърдията, възлови или камерни ритми, дисоциация с интерференция, непълен и пълен атриовентрикуларен блок, предсърдни, нодални и чести камерни екстрасистоли).

Предотвратяване на рецидив на VF по време на остри заболяванияили сърдечни лезии е една от основните задачи след възстановяване на сърдечната дейност. Превантивната терапия за рецидивираща VF трябва да бъде диференцирана, когато е възможно. Повечето често срещани причинирецидивираща и рефрактерна VF са респираторна и метаболитна ацидоза поради неадекватна CPR; респираторна алкалоза, неразумно или прекомерно приложение на натриев бикарбонат, прекомерна екзоендогенна симпатикова или, обратно, парасимпатикова стимулация на сърцето, водеща съответно до развитие на префибрилна тахи- или брадикардия; начална хипо- или хиперкалиемия, хипомагнезиемия; токсичен ефект на антиаритмични лекарства; чести повтарящи се разряди на дефибрилатор с монополярна импулсна форма с максимална енергия.

Използването на антиаритмични лекарства за профилактика и лечение на VF. При определяне на тактиката на превантивната терапия трябва да се обърне специално внимание на ефективността на лекарството, продължителността на неговото действие и оценката на възможните усложнения. В случаите, когато VF се предшества от чести камерна екстрасистола, изборът на лекарство трябва да се основава на неговия антиаритмичен ефект.

Лидокаин. Понастоящем се препоръчва предписването на лидокаин: при чести ранни, сдвоени и полиморфни екстрасистоли, през първите 6 часа от острия миокарден инфаркт, чести камерни екстрасистоли, водещи до хемодинамични нарушения; камерни тахикардии или техните периоди (повече от 3 за 1 час); огнеупорен VF; за превенция на рецидивираща VF. Режим на приложение: 50 mg за 2 минути. след това на всеки 5 минути. до 200 mg, като в същото време се прилага интравенозно лидокаин (2 g лидокаин + 250 ml 5% глюкоза). По време на рефрактерна фибрилация се препоръчват големи дози: болус до 80 - 100 mg 2 пъти с интервал от 3 - 5 минути.

Прокаинамид. Ефективен при лечение и профилактика на продължителна камерна тахикардия или VF. Насищаща доза - до 1500 mg (17 mg/kg), разредена в физиологичен разтвор, приложен венозно със скорост 20 - 30 mg/min. поддържаща доза - 2 - 4 mg/min.

Бретидий. Препоръчва се за употреба при VF, когато лидокаинът и/или прокаинамидът са неефективни. Прилага се интравенозно в доза 5 mg/kg. Ако VF персистира, след 5 мин. Прилагат се 10 mg/kg, след което след 10 - 15 минути. още 10 mg/kg. Максималната обща доза е 30 mg/kg.

Амиодарон (кордарон). Служи като резервно средство за лечение на тежки аритмии, рефрактерни на стандартна антиаритмична терапия и в случаите, когато други антиаритмични лекарства осигуряват страничен ефект. Предписва се интравенозно при 150-300 mg за 5-15 минути. и след това при необходимост до 300 - 600 mg за 1 час под контрол на артериалното налягане; максимална доза- 2000 mg / ден.

мексилетин. Използва се за лечение на камерна аритмия: интравенозно 100 - 250 mg за 5 - 15 минути. след това за 3,5 часа; максимална - 500 mg (150 mg/час), поддържаща доза 30 mg/час (до 1200 mg за 24 часа).

Към комплекса терапевтични дейностизаедно с антиаритмичните лекарства е необходимо да се включат лекарства, които подобряват контрактилната функция на миокарда, коронарния кръвен поток и системната хемодинамика; голямо значениедадено лекарствени вещества, нормализиране на киселинно-алкалното и електролитен баланс. Понастоящем употребата на калиеви и магнезиеви препарати се е доказала в ежедневната практика.

Ефективност на използването на метода

Проблемът с внезапното спиране на кръвообращението в болнични и извънболнични условия поради широкото разпространение сърдечно-съдови заболявания, травматични наранявания, масивна кръвозагуба, асфиксия и др. остава изключително актуален в целия свят.

Обструкцията на дихателните пътища, хиповентилацията и сърдечният арест са основните причини за смърт при злополуки, инфаркти и други спешни случаи. При спиране на кръвообращението за повече от 3 - 5 минути. и некоригирана тежка хипоксемия развива необратимо увреждане на мозъка. Незабавното използване на кардиопулмонална реанимация може да предотврати развитието на биологична смърт на тялото. Тези методи могат да се прилагат във всяка среда. Това предполага необходимостта да се знаят основните причини, довели до внезапно спиране на сърцето, и съответно начините за предотвратяването им.

Обучението на лекари от различни специалности (терапевти, зъболекари, офталмолози и др.), Които обикновено не познават методите на кардиопулмонална реанимация, ще избягват внезапна смъртв условията на предоставяне на неспециализирана реанимационна помощ. Техниките за кардиопулмонална реанимация непрекъснато се подобряват, така че лекарите от всички специалности трябва да бъдат в крак с новите възгледи и напредъка в тази област. Овладяването на елементите на спешната диагностика на терминални състояния и техниките за реанимация е най-важната задача. Разработването на Ръководството ще допринесе за по-широкото въвеждане на методите за кардиопулмонална реанимация в практическата медицина.

Приложение

АЛГОРИТЪМ 1. ОСНОВНИ МЕРКИ ЗА ПОДПОМАГАНЕ НА ЖИВОТА

(при липса на нараняване). ——— Пулсация на големи Обадете се за помощ. ¦ артерии Поддържат проходимостта ¦ ¦ на горните дихателни пътища. ¦ / Наблюдавайте и често установявайте ¦ Няма наличие на самостоятелно ¦ (спиране на кръвообращението) дишане ¦ Обадете се за помощ. ¦ Поставете в позиция за Да (дишането спира)<- реанимации. Уложить в положение для Начать сердечно-легочную реанимации. реанимацию Сделать 10 вдохов. ¦ Позвать на помощь. / Продолжать искусственное Оценить ритм сердца дыхание. Действовать в зависимости Часто определять пульсацию от выявленных нарушений на крупных артериях. Выяснять причину

Кардиопулмонална реанимация

Основи на кардиопулмоналната реанимация

Концепцията за кардиопулмонална и церебрална реанимация

Кардиопулмонална реанимация(CPR) е набор от медицински мерки, насочени към връщане на пациент, който е в състояние на клинична смърт, към пълноценен живот.

Клинична смъртнаречено обратимо състояние, при което няма признаци на живот (човек не диша, сърцето му не бие, невъзможно е да се открият рефлекси и други признаци на мозъчна активност (плоска линия на ЕЕГ)).

Обратимостта на състоянието на клинична смърт при липса на увреждане, несъвместимо с живота, причинено от нараняване или заболяване, зависи пряко от периода на кислородно гладуване на мозъчните неврони.

Клиничните данни показват, че пълно възстановяване е възможно, ако не са изминали повече от пет до шест минути от спирането на сърдечния ритъм.

Очевидно е, че ако настъпи клинична смърт поради кислороден глад или тежко отравяне на централната нервна система, тогава този период ще бъде значително намален.

Консумацията на кислород е силно зависима от телесната температура, така че при първоначална хипотермия (например удавяне в ледена вода или попадане в лавина) успешната реанимация е възможна дори двадесет минути или повече след спиране на сърцето. И обратно – при повишена телесна температура този период се свежда до една-две минути.

По този начин клетките на мозъчната кора страдат най-много при настъпване на клинична смърт и тяхното възстановяване е от решаващо значение не само за последващата биологична активност на тялото, но и за съществуването на човека като индивид.

Следователно възстановяването на клетките на централната нервна система е основен приоритет. За да подчертаят тази точка, много медицински източници използват термина кардиопулмонална и церебрална реанимация (CPC).

Концепции за социална смърт, мозъчна смърт, биологична смърт

Забавената кардиопулмонална реанимация значително намалява шансовете за възстановяване на жизнените функции на организма. По този начин, ако мерките за реанимация са започнали 10 минути след спиране на сърцето, тогава в по-голямата част от случаите пълното възстановяване на функциите на централната нервна система е невъзможно. Оцелелите пациенти ще страдат от повече или по-малко тежки неврологични симптоми. свързани с увреждане на кората на главния мозък.

Ако кардиопулмоналната реанимация е започнала 15 минути след началото на клиничната смърт, тогава най-често има пълна смърт на мозъчната кора, което води до така наречената социална смърт на човек. В този случай е възможно да се възстановят само вегетативните функции на тялото (самостоятелно дишане, хранене и др.), И човекът умира като индивид.

20 минути след спиране на сърцето, като правило, настъпва пълна мозъчна смърт, когато дори автономните функции не могат да бъдат възстановени. Днес пълната мозъчна смърт е юридически еквивалентна на смъртта на човек, въпреки че животът на тялото все още може да бъде поддържан известно време с помощта на модерно медицинско оборудване и лекарства.

Биологична смъртпредставлява масивна смърт на клетки от жизненоважни органи, при която възстановяването на съществуването на тялото като цялостна система вече не е възможно. Клиничните данни показват, че биологичната смърт настъпва 30-40 минути след сърдечния арест, въпреки че нейните признаци се появяват много по-късно.

Цели и значение на навременната сърдечно-белодробна реанимация

Провеждането на сърдечно-белодробна реанимация има за цел не само да възстанови нормалното дишане и сърдечен ритъм, но и да доведе до пълно възстановяване на функциите на всички органи и системи.

Още в средата на миналия век, анализирайки данните от аутопсията, учените забелязаха, че значителна част от смъртните случаи не са свързани с травматични наранявания, несъвместими с живота или нелечими дегенеративни промени, причинени от старост или болест.

Според съвременната статистика навременната сърдечно-белодробна реанимация може да предотврати всяка четвърта смърт, връщайки пациента към пълноценен живот.

Междувременно информацията за ефективността на основната сърдечно-белодробна реанимация в предболничния етап е много разочароваща. Например в Съединените щати около 400 000 души умират всяка година от внезапен сърдечен арест. Основната причина за смъртта на тези хора е ненавременната или некачествената първа помощ.

По този начин познаването на основите на сърдечно-белодробната реанимация е необходимо не само за лекарите, но и за хората без медицинско образование, ако са загрижени за живота и здравето на другите.

Показания за кардиопулмонална реанимация

Показанието за кардиопулмонална реанимация е диагнозата клинична смърт.

Признаците на клинична смърт са разделени на основни и допълнителни.

Основните признаци на клинична смърт са: липса на съзнание, дишане, сърдечен ритъм и постоянно разширяване на зениците.

Липсата на дишане може да се подозира по неподвижността на гръдния кош и предната коремна стена. За да проверите автентичността на знака, трябва да се наведете към лицето на жертвата, да се опитате да усетите движението на въздуха със собствената си буза и да слушате звуците на дишане, идващи от устата и носа на пациента.

За проверка на наличността сърдечен пулс. трябва да се изследва пулсвърху каротидните артерии (на периферните съдове пулсът не се усеща, когато кръвното налягане спадне до 60 mmHg и по-ниско).

Възглавничките на показалеца и средния пръст се поставят върху областта на Адамовата ябълка и лесно се преместват странично във ямката, ограничена от мускулната възглавница (стерноклеидомастоиден мускул). Липсата на пулс тук показва сърдечен арест.

Да проверя реакция на зеницата. леко отворете клепача и обърнете главата на пациента към светлината. Постоянното разширяване на зениците показва дълбока хипоксия на централната нервна система.

Допълнителни признаци: промяна в цвета на видимата кожа (мъртва бледност, цианоза или мраморност), липса на мускулен тонус (леко повдигнат и отпуснат крайник пада отпуснат като камшик), липса на рефлекси (липса на реакция на допир, писък, болезнени стимули ).

Тъй като интервалът от време между началото на клиничната смърт и настъпването на необратими промени в кората на главния мозък е изключително малък, бързата диагноза на клиничната смърт определя успеха на всички последващи действия.

Противопоказания за кардиопулмонална реанимация

Осигуряването на кардиопулмонална реанимация е насочено към връщане на пациента към пълноценен живот, а не към удължаване на процеса на умиране. Следователно мерките за реанимация не се извършват, ако състоянието на клинична смърт се е превърнало в естествен край на дългосрочно сериозно заболяване, което е изчерпало силите на тялото и е довело до груби дегенеративни промени в много органи и тъкани. Говорим за крайните стадии на онкологичната патология, крайните стадии на хроничните сърдечни заболявания. дихателна, бъбречна. чернодробна недостатъчност и други подобни.

Противопоказанията за сърдечно-белодробна реанимация също са видими признаци на пълна безсмисленост на всякакви медицински мерки.

На първо място, говорим за видими щети, които са несъвместими с живота.

По същата причина не се извършват реанимационни мерки, ако се открият признаци на биологична смърт.

Ранните признаци на биологична смърт се появяват 1-3 часа след спиране на сърцето. Това са изсъхване на роговицата, охлаждане на тялото, трупни петна и вкочаняване.

Изсушаването на роговицата се проявява чрез помътняване на зеницата и промяна в цвета на ириса, който изглежда покрит с белезникав филм (този симптом се нарича "блясък на херинга"). Освен това има симптом на "котешка зеница" - когато очната ябълка е леко компресирана, зеницата се свива в процеп.

Тялото се охлажда при стайна температура със скорост един градус на час, но в хладна стая процесът протича по-бързо.

Трупните петна се образуват поради следсмъртно преразпределение на кръвта под въздействието на гравитацията. Първите петна могат да бъдат намерени на врата отдолу (отзад, ако тялото лежи по гръб, и отпред, ако човекът е починал легнал по корем).

Rigor mortis започва в челюстните мускули и впоследствие се разпространява отгоре надолу по цялото тяло.

По този начин правилата за кардиопулмонална реанимация изискват незабавно започване на мерки веднага след установяване на диагнозата клинична смърт. Единствените изключения са случаите, когато е очевидна невъзможността за връщане на пациента към живота (видими наранявания, несъвместими с живота, документирани непоправими дегенеративни лезии, причинени от тежко хронично заболяване, или изразени признаци на биологична смърт).

Етапи и етапи на кардиопулмонална реанимация

Етапите и фазите на кардиопулмоналната реанимация са разработени от патриарха на реанимацията, автор на първото международно ръководство за кардиопулмонална и церебрална реанимация, Питър Сафар, доктор от университета в Питсбърг.

Днес международните стандарти за кардиопулмонална реанимация включват три етапа, всеки от които се състои от три етапа.

Първи етап. по своята същност е първична сърдечно-белодробна реанимация и включва следните етапи: осигуряване на проходимост на дихателните пътища, изкуствено дишане и закрит сърдечен масаж.

Основната цел на този етап е да се предотврати биологичната смърт чрез спешна борба с кислородния глад. Следователно, първият основен етап на сърдечно-белодробната реанимация се нарича основно поддържане на живота .

Втори етапсе провежда от специализиран екип реаниматори и включва медикаментозна терапия, ЕКГ мониториране и дефибрилация.

Този етап се нарича по-нататъшно поддържане на живота. тъй като лекарите си поставят задачата да постигнат спонтанна циркулация.

Трети етапсе провежда изключително в специализирани интензивни отделения, поради което се нарича дългосрочно поддържане на живота. Неговата крайна цел: да осигури пълно възстановяване на всички функции на тялото.

На този етап се извършва цялостен преглед на пациента, определя се причината за спиране на сърцето и се оценява степента на увреждане, причинено от състоянието на клинична смърт. Провеждат медицински мерки, насочени към възстановяване на всички органи и системи и постигане на пълноценно възстановяване на умствената дейност.

По този начин първичната кардиопулмонална реанимация не включва определяне на причината за спиране на сърцето. Техниката му е изключително унифицирана, а усвояването на методическите похвати е достъпно за всеки, независимо от професионалното образование.

Алгоритъм за извършване на кардиопулмонална реанимация

Алгоритъмът за извършване на кардиопулмонална реанимация е предложен от Американската сърдечна асоциация (AHA). Осигурява непрекъснатост на работата на реаниматорите на всички етапи и фази на предоставяне на грижи за пациенти със сърдечен арест. Поради тази причина алгоритъмът се извиква верига на живота .

Основният принцип на кардиопулмоналната реанимация в съответствие с алгоритъма: ранно уведомяване на специализиран екип и бърз преход към етапа на по-нататъшно поддържане на живота.

Следователно, лекарствената терапия, дефибрилацията и ЕКГ мониторирането трябва да се извършват възможно най-рано. Ето защо повикването на специализирана медицинска помощ е първият приоритет на основната кардиопулмонална реанимация.

Правила за кардиопулмонална реанимация

Ако се предоставят грижи извън стените на медицинско заведение, първо трябва да се оцени безопасността на мястото за пациента и реаниматора. При необходимост пациентът се премества.

При най-малкото съмнение за заплаха от клинична смърт (шумно, рядко или неравномерно дишане, объркване, бледност и др.) трябва да се обадите за помощ. Протоколът за CPR изисква „много ръце“, така че включването на много хора ще спести време, ще повиши ефективността на първичната грижа и следователно ще увеличи шансовете за успех.

Тъй като диагнозата клинична смърт трябва да бъде установена възможно най-скоро, всяко движение трябва да бъде запазено.

Преди всичко трябва да се провери съзнанието. Ако няма отговор на обаждането и въпроси за благосъстоянието, пациентът може да бъде леко разклатен за раменете (необходимо е изключително внимание в случай на съмнение за увреждане на гръбначния стълб). Ако не можете да получите отговор на въпросите, трябва да стиснете здраво нокътната фаланга на жертвата с пръсти.

При липса на съзнание е необходимо незабавно да се обадите на квалифицирана медицинска помощ (по-добре е да направите това чрез асистент, без да прекъсвате първоначалния преглед).

Ако жертвата е в безсъзнание и не реагира на болезнено дразнене (стон, гримаса), тогава това показва дълбока кома или клинична смърт. В този случай е необходимо едновременно да отворите окото с една ръка и да оцените реакцията на зениците към светлина, а с другата да проверите пулса в каротидната артерия.

При хора в безсъзнание е възможно изразено забавяне на сърдечния ритъм, така че трябва да изчакате поне 5 секунди за пулсова вълна. През това време се проверява реакцията на зениците към светлина. За да направите това, отворете леко окото, оценете ширината на зеницата, след това я затворете и отворете отново, като наблюдавате реакцията на зеницата. Ако е възможно, насочете източника на светлина към зеницата и оценете реакцията.

Зениците могат да бъдат постоянно свити при отравяне с определени вещества (наркотични аналгетици, опиати), така че на този признак не може да се вярва напълно.

Проверката за наличие на сърдечен ритъм често значително забавя диагнозата, така че международните препоръки за първична кардиопулмонална реанимация гласят, че ако пулсова вълна не се открие в рамките на пет секунди, диагнозата клинична смърт се установява чрез липса на съзнание и дишане.

За да регистрират липсата на дишане, те използват техниката: „Виждам, чувам, чувствам“. Визуално наблюдавайте липсата на движение на гръдния кош и предната стена на корема, след това се наведете към лицето на пациента и се опитайте да чуете дихателни звуци и да усетите движението на въздуха с бузата. Недопустимо е да си губите времето с поставяне на парчета памук, огледало и др. върху носа и устата си.

Протоколът за кардиопулмонална реанимация гласи, че идентифицирането на признаци като безсъзнание, липса на дишане и пулсова вълна в големите съдове е напълно достатъчно, за да се постави диагноза клинична смърт.

Разширяването на зениците често се наблюдава само 30-60 секунди след спиране на сърцето и този признак достига своя максимум във втората минута на клиничната смърт, така че не трябва да губите ценно време за установяването му.

По този начин правилата за провеждане на първична сърдечно-белодробна реанимация изискват възможно най-ранно искане за помощ от външни лица, извикване на специализиран екип при съмнение за критично състояние на жертвата и започване на реанимационни действия възможно най-рано.

Техника за извършване на първична кардиопулмонална реанимация

Поддържане на проходимостта на дихателните пътища

В безсъзнание мускулният тонус на орофаринкса намалява, което води до блокиране на входа на ларинкса от езика и околните меки тъкани. Освен това при липса на съзнание съществува висок риск от запушване на дихателните пътища с кръв, повръщано и фрагменти от зъби и протези.

Пациентът трябва да бъде поставен по гръб върху твърда, равна повърхност. Не се препоръчва поставянето на възглавница от скрап под лопатките или поставянето на главата в повдигната позиция. Стандартът за първична кардиопулмонална реанимация е тройната маневра на Сафар: накланяне на главата назад, отваряне на устата и избутване на долната челюст напред.

За да се гарантира, че главата е наклонена назад, едната ръка се поставя върху фронто-париеталната област на главата, а другата се поставя под врата и внимателно се повдига.

Ако има съмнение за сериозно увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб (падане от високо, наранявания при водолаз, автомобилни катастрофи), накланянето на главата назад не се извършва. В такива случаи също не трябва да навеждате главата си или да я обръщате настрани. Главата, гърдите и шията трябва да бъдат фиксирани в една и съща равнина. Проходимостта на дихателните пътища се постига чрез леко изпъване на главата, отваряне на устата и изпъване на долната челюст.

Удължаването на челюстта се постига с двете ръце. Палците се поставят на челото или брадичката, а останалите обхващат клона на долната челюст, придвижвайки го напред. Необходимо е долните зъби да са на същото ниво като горните или малко пред тях.

Устата на пациента обикновено се отваря леко, докато челюстта се движи напред. Допълнително отваряне на устата се постига с една ръка чрез кръстообразно вкарване на първия и втория пръст. Показалецът се вкарва в ъгъла на устата на жертвата и се натиска върху горните зъби, след което палецът се натиска върху долните срещуположни зъби. В случай на силно стискане на челюстите, показалецът се вкарва от ъгъла на устата зад зъбите, а другата ръка се натиска върху челото на пациента.

Тройната доза Сафар завършва с преглед на устната кухина. С помощта на показалеца и средния пръст, увити в салфетка, от устата се отстраняват повръщане, кръвни съсиреци, фрагменти от зъби, фрагменти от протези и други чужди предмети. Не се препоръчва премахването на плътно прилепнали протези.

Изкуствена вентилация

Понякога спонтанното дишане се възстановява след осигуряване на дихателните пътища. Ако това не се случи, преминете към изкуствена вентилация на белите дробове по метода уста в уста.

Покрийте устата на жертвата с носна кърпичка или салфетка. Реаниматорът е разположен отстрани на пациента, поставя едната си ръка под врата и леко я повдига, другата поставя на челото, опитвайки се да наклони главата назад, прищипва носа на жертвата с пръстите на същата ръка и след това, поемайки дълбоко въздух, издишва в устата на жертвата. Ефективността на процедурата се оценява от екскурзията на гръдния кош.

Първичната кардиопулмонална реанимация при кърмачета се извършва по метода уста в уста и нос. Главата на детето се хвърля назад, след това реаниматорът покрива устата и носа на детето с устата си и издишва. Когато извършвате кардиопулмонална реанимация при новородени, не забравяйте, че дихателният обем е 30 ml.

Методът уста в нос се използва при наранявания на устните, горната и долната челюст, невъзможност за отваряне на устата и при реанимация във вода. Първо, с една ръка натискат челото на жертвата, а с другата избутват долната челюст, докато устата се затваря. След това издишайте в носа на пациента.

Всяко вдишване трябва да отнеме не повече от 1 секунда, след което трябва да изчакате, докато гръдният кош падне и да поемете отново въздух в белите дробове на жертвата. След серия от две инжекции се преминава към гръдна компресия (затворен сърдечен масаж).

Най-честите усложнения на сърдечно-белодробната реанимация възникват в етапа на аспирация на кръв от дихателните пътища и навлизане на въздух в стомаха на пострадалия.

За да се предотврати навлизането на кръв в белите дробове на пациента, е необходим постоянен тоалет на устната кухина.

Когато въздухът навлезе в стомаха, се наблюдава изпъкналост в епигастричния регион. В този случай трябва да обърнете главата и раменете на пациента настрани и леко да натиснете върху областта на подуване.

Предотвратяването на навлизането на въздух в стомаха включва осигуряване на достатъчна проходимост на дихателните пътища. Освен това трябва да избягвате вдишването на въздух, докато правите компресии на гърдите.

Затворен сърдечен масаж

Необходимо условие за ефективността на затворения сърдечен масаж е местоположението на жертвата върху твърда, равна повърхност. Реаниматорът може да бъде от двете страни на пациента. Дланите на ръцете се поставят една върху друга и се поставят върху долната трета на гръдната кост (два напречни пръста над прикрепването на мечовидния процес).

Натискът върху гръдната кост се прилага с проксималната (карпална) част на дланта, докато пръстите са повдигнати нагоре - тази позиция помага да се избегнат фрактури на ребрата. Раменете на реаниматора трябва да са успоредни на гръдната кост на пострадалия. По време на компресия на гръдния кош лактите не са свити, за да използват част от телесното ви тегло. Компресията се извършва с бързо, енергично движение, изместването на гръдния кош трябва да достигне 5 см. Периодът на релаксация е приблизително равен на периода на компресия, а целият цикъл трябва да продължи малко по-малко от секунда. След 30 цикъла поемете 2 вдишвания, след което започнете нова серия от цикли на компресия на гърдите. В този случай техниката на кардиопулмонална реанимация трябва да осигури скорост на компресия от около 80 на минута.

Сърдечно-белодробната реанимация при деца под 10-годишна възраст включва затворен сърдечен масаж с честота 100 компресии в минута. Компресията се извършва с една ръка, като оптималното изместване на гръдния кош спрямо гръбначния стълб е 3-4 см.

При кърмачета затвореният сърдечен масаж се извършва с показалеца и средния пръст на дясната ръка. Сърдечно-белодробната реанимация на новородени трябва да осигурява честота от 120 удара в минута.

Най-типичните усложнения на кардиопулмоналната реанимация на етапа на затворен сърдечен масаж: фрактури на ребрата. гръдна кост, разкъсване на черния дроб, нараняване на сърцето, нараняване на белия дроб от фрагменти на ребрата.

Най-често нараняванията възникват поради неправилно позициониране на ръцете на реаниматора. Така че, ако ръцете са поставени твърде високо, се получава фрактура на гръдната кост, ако се измести наляво, се получава фрактура на ребрата и нараняване на белите дробове от отломки, а ако се измести надясно, е възможно разкъсване на черния дроб.

Предотвратяването на усложненията на кардиопулмоналната реанимация също включва наблюдение на връзката между силата на компресия и еластичността на гръдната стена, така че силата да не е прекомерна.

Критерии за ефективност на кардиопулмоналната реанимация

По време на кардиопулмонална реанимация е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на жертвата.

Основни критерии за ефективност на кардиопулмоналната реанимация:

• подобряване на цвета на кожата и видимите лигавици (намаляване на бледността и цианозата на кожата, появата на розови устни);
• свиване на зениците;
• възстановяване на реакцията на зеницата към светлина;
• пулсова вълна върху главните и след това периферните съдове (можете да усетите слаба пулсова вълна върху радиалната артерия на китката);
• кръвно налягане 60-80 mmHg;
• появата на дихателни движения.

Ако се появи отчетлива пулсация в артериите, компресията на гръдния кош се спира и изкуствената вентилация продължава, докато спонтанното дишане се нормализира.

Най-честите причини за липсата на признаци на ефективна кардиопулмонална реанимация са:

• пациентът е разположен на мека повърхност;
• неправилна позиция на ръката по време на компресия;
• недостатъчна компресия на гръдния кош (по-малко от 5 см);
• неефективна вентилация на белите дробове (проверява се чрез екскурзии на гръдния кош и наличие на пасивно издишване);
• забавена реанимация или прекъсване за повече от 5-10 s.

Ако няма признаци за ефективност на сърдечно-белодробната реанимация, се проверява правилността на нейното прилагане и спасителните мерки продължават. Ако, въпреки всички усилия, 30 минути след началото на реанимацията не се появят признаци на възстановяване на кръвообращението, тогава спасителните мерки се спират. Моментът на спиране на първичната сърдечно-белодробна реанимация се записва като момент на смърт на пациента.

Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.

Информация ,