Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Остра чревна непроходимост. Класификация, диагностика, тактика на лечение

Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2-ра категория, резидент 1-ва ТМО, Калинковичи, Беларус.

Изпращайте коментари, отзиви и предложения на: [имейл защитен]
Личен уебсайт: http://mishazmushko.at.tut.by

Острата чревна непроходимост (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума. Чревната непроходимост усложнява хода различни заболявания. Острата чревна непроходимост (AIO) е синдромна категория, която съчетава сложния ход на заболявания с различна етиология и патологични процеси, които образуват морфологичния субстрат на ОКН.

Предразполагащи фактори за остър чревна непроходимост :

1. Вродени фактори:

Характеристики на анатомията (удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма)). Аномалии в развитието (непълна чревна ротация, аганглионоза (болест на Hirschsprung)).

2. Придобити фактори:

Адхезивен процес в коремната кухина. Неоплазми на червата и коремната кухина. Чужди телачервата. Хелминтози. Холелитиаза. Хернии на коремната стена. Небалансирана нередовна диета.

Фактори, предизвикващи остра чревна непроходимост:

• Рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

OKN представлява 3,8% от всички спешни коремни заболявания. При 53% от хората над 60 години причината за острия чревен рак на червата е рак на дебелото черво. Честота на поява на OKN по ниво на препятствие:

Тънко черво 60-70%

Дебело черво 30-40%

Честота на поява на OKN по етиология:

При остра тънкочревна непроходимост: - адхезив в 63%

Удушаване в 28%

Обструктивен нетуморен произход в 7%

Друго при 2%

При остра обструкция на дебелото черво: - туморна обструкция в 93%

Волвулус на дебелото черво при 4%

Друго при 3%

Класификация на острата чревна непроходимост:

А. По морфофункционален характер:

1. Динамична обструкция: а) спастична; б) паралитичен.

2. Механична обструкция: а) странгулационна (волвулус, нодулация, странгулация; б) обструктивна (интраинтестинална форма, екстраинтестинална форма); в) смесени (инвагинация, адхезивна обструкция).

B. По ниво на препятствие:

1. Тънкочревна непроходимост: а) Висока. б) Ниска.

2. Запушване на дебелото черво.

В клиничния ход на OKN се разграничават три фази (O.S. Kochnev 1984) :

• Фазата на "вика на илеуса". Случва се остро разстройствочревен пасаж, т.е. етап на локални прояви - продължава 2-12 часа (до 14 часа). През този период доминиращият симптом е болката и локалните коремни симптоми.
• Фазата на интоксикация (междинен, етап на видимо благополучие), настъпва нарушение на вътрестенната чревна хемоциркулация, продължава от 12 до 36 часа. През този период болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е подут и често асиметричен. Чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени и се чува "шумът на падаща капка". Пълна задръжка на изпражнения и газове. Появяват се признаци на дехидратация.
• Фаза на перитонит (късен, терминален стадий) – настъпва 36 часа от началото на заболяването. Този период се характеризира с тежки функционални хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува. Развива се перитонит.

Фазите на хода на OKN са условни и за всяка форма на OKN те имат свои собствени различия (при удушаване CI, фази 1 и 2 започват почти едновременно.

Класификация на острата ендотоксикоза при CI:

Нулев етап.
Ендогенните токсични вещества (ETS) навлизат в интерстициалната и транспортната среда от патологичния фокус. Ендотоксикозата не е клинично изявена на този етап.

Етапът на натрупване на продукти от първичен ефект.
Чрез потока на кръвта и лимфата ETS се разпространява във вътрешната среда. На този етап е възможно да се открие повишаване на концентрацията на ETS в биологичните течности.

Етап на декомпенсация на регулаторните системи и автоагресия.
Този етап се характеризира с напрежение и последващо изчерпване на функцията на хистохематичните бариери, началото на прекомерно активиране на хемостатичната система, каликреин-кининова система, процеси пероксидациялипиди.

Етап на метаболитна перверзия и хомеостатична недостатъчност.
Този етап става основа за развитието на синдром на множествена органна недостатъчност (или синдром на множествена органна недостатъчност).

Етапът на разпадане на тялото като цяло.
Това е крайната фаза на разрушаването на междусистемните връзки и смъртта на организма.

Причини за динамична остра чревна непроходимост:

1. Неврогенни фактори:

А. Централни механизми: Черепно-мозъчна травма. Исхемичен инсулт. Уремия. Кетоацидоза. Истеричен илеус. Динамична обструкция поради психическа травма. Травми на гръбначния мозък.

Б. Рефлексни механизми: Перитонит. Остър панкреатит. Коремни травми и операции. Наранявания гръден кош, големи кости, комбинирани травми. Плеврит. Остър миокарден инфарктмиокарда. Тумори, наранявания и рани на ретроперитонеалното пространство. Нефролитиаза и бъбречна колика. Глистна инвазия. Груба храна (паралитичен илеус), фитобезоари, фекални камъни.

2. Хуморални и метаболитни фактори: Ендотоксикози с различен произход, включително при остри хирургични заболявания. Хипокалиемия, като следствие от неконтролируемо повръщане от различен произход. Хипопротеинемия поради остър хирургично заболяване, рани, нефротичен синдром и др.

3. Екзогенна интоксикация: Отравяне със соли на тежки метали. Хранителна интоксикация. Чревни инфекции(Коремен тиф).

4. Дисциркулаторни нарушения:

А. На ниво страхотни съдове: Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. Васкулит на мезентериалните съдове. Артериална хипертония.

Б. На ниво микроциркулация: Остра възпалителни заболяваниякоремни органи.

Клиника.

Квадрат на симптомите в CI.

· Болка в корема. Болката е пароксизмална, спазматична по природа. При пациенти студена пот, бледност кожата(по време на удушаване). Пациентите очакват следващите атаки с ужас. Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI настъпва некроза на червата, което води до смърт нервни окончанияСледователно болката изчезва.

· Повръщане. Повторно, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (имайте предвид, че повръщането на жлъчката идва от 12 бр.), след което се появява повръщане с неприятна миризма. Езикът с CI е сух.

Подуване на корема, коремна асиметрия

· Задържането на изпражнения и газове е страхотен симптом, който показва CI.

Чревните звуци могат да се чуят дори от разстояние и се забелязва повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка - симптом на Вал. Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна - симптом на Греков или симптом на болницата на Обухов.

Обзорна флуороскопия на коремните органи: това безконтрастно изследване е появата на чашките на Клойбер.

Диференциална диагноза:

ОКН има редица признаци, които се наблюдават и при други заболявания, което налага диференциална диагноза между ОКН и заболявания със сходни клинични признаци.

Остър апендицит. Общи признациса коремна болка, задържане на изпражненията, повръщане. Но болката при апендицит започва постепенно и не достига същата интензивност като при запушване. При апендицит болката е локализирана, а при обструкция има спазмен характер и е по-интензивна. Повишената перисталтика и звуковите явления, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна обструкция, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана стомашна язва и дванадесетопръстника. Честите симптоми са внезапна поява, силна болкав стомаха, задържане на изпражнения. Но при перфорирана язва пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорирана язвакоремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при остра недостатъчност коремът е подут, мек и неболезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN, Kloiber чаши, аркади и симптом на пенация.

Остър холецистит. Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени и рентгенологични признаци на обструкция.

Остър панкреатит. Чести признаци са внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. Но при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. Признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна обструкция, с остър панкреатитлипсват. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.

При чревен инфаркт, както и при остър инфаркт, се наблюдава силна внезапна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем. Въпреки това, болката по време на чревния инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема и "мъртвата тишина" се определя чрез аускултация. При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенно заболяване, предсърдно мъждене, високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.

Бъбречната колика и острата недостатъчност имат подобни симптоми - силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Но болката бъбречна коликаизлъчват в лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от камъни в бъбрека или уретера.

При пневмония може да се появи коремна болка и подуване на корема, което дава основание да се мисли за чревна непроходимост. Характеризира се обаче пневмония топлина, учестено дишане, руменина по бузите и физическият преглед разкрива крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.

При инфаркт на миокарда може да има остра болка в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижено кръвно налягане, тахикардия, т.е. признаци, напомнящи за удушена чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Обхват на изследването за остра чревна непроходимост:

Задължително за цит.: Общ анализ на урината, общ анализкръв, кръвна захар, кръвна група и резус принадлежност, перректум (намален тонус на сфинктера и празна ампула; възможни фекални камъни (като причина за обструкция) и слуз с кръв при инвагинация, обструкция от тумор, мезентериален остър интестинален тракт), ЕКГ , рентгенография на коремни органи във вертикално положение.

По показания: общ белтък, билирубин, урея, креатинин, йони; Ултразвук, рентгенография на гръдни органи, преминаване на барий през червата (извършва се за изключване на CI), сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия, консултация с терапевт.

Диагностичен алгоритъм за OKN:

А. Снемане на анамнеза.

Б. Обективно изследване на пациента:

1. Общ преглед: Нервно-психичен статус. Ps и кръвно налягане (брадикардия - по-често странгулация). Изследване на кожата и лигавиците. и т.н.

2. Обективно изследване на корема:

а) Ad oculus: Подуване на корема, възможна асиметрия, участие в дишането.

б) Проверка на херниални пръстени.

в) Повърхностна палпация на корема: идентифициране на локално или разпространено защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

г) Перкусия: разкриване на тимпанит и притъпяване.

д) Първична аускултация на корема: оценка на непровокирана двигателна активност на червата: метален оттенък или бълбукане, в късния стадий - звук на падаща капка, отслабена перисталтика, слушане на сърдечни тонове.

е) Дълбока палпация: определяне на патологичното образуване на коремната кухина, палпиране на вътрешните органи, определяне на локална болка.

ж) Повторна аускултация: оценете появата или усилването на чревните звуци, идентифицирайте симптома на Скляров (шум от пръскане).

з) Идентифицирайте наличието или отсъствието на симптоми, характерни за OKN (вижте по-долу).

Б. Инструментално изследване:

Рентгенови изследвания (виж по-долу).

RRS. Колоноскопия (диагностична и терапевтична).

Иригоскопия.

Лапароскопия (диагностична и терапевтична).

Компютърна диагностика (CT, MRI, програми).

D. Лабораторни изследвания.

Рентгеновото изследване е основният специален метод за диагностициране на OKN. В този случай се разкриват следните признаци:

• Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.
• Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.
• Симптомът на перистостта (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата. Контрастно изследване стомашно-чревния трактизползва се, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.

Рентгенова диагностика на остра чревна непроходимост. Вече 6 часа след началото на заболяването има рентгенологични признаци на чревна непроходимост. Пневматоза тънко червое начален симптом, газовете обикновено се намират само в дебелото черво. Впоследствие се определят нивата на течности в червата ("чаши на Kloiber"). Нивата на течности, локализирани само в левия хипохондриум, показват висока обструкция. Необходимо е да се прави разлика между нивата на тънкото и дебелото черво. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, виждат се полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери на нивото преобладават над вертикалните и се определя хаустрация. Рентгенови контрастни изследвания с барий, прилаган през устата в случай на чревна непроходимост, са непрактични, това допринася за пълната обструкция на стеснения сегмент на червата. Приемането на водоразтворими контрастни вещества за обструкция насърчава секвестрацията на течности (всички радиоконтрастни вещества са осмотично активни); тяхното използване е възможно само ако се прилагат през назоинтестинална тръба с аспирация след изследването.
Ефективно средство за диагностициране на непроходимост на дебелото черво и в повечето случаи причината за нея е иригоскопията. Колоноскопията за обструкция на дебелото черво е нежелателна, тъй като води до навлизане на въздух в аферентния контур на червата и може да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Високи и тесни чаши в дебелото черво, ниски и широки в тънките черва; непроменяща се позиция - с динамична ОКН, сменяща се - с механична.
Контрастно изследванеизвършва се в съмнителни случаи, в подостри случаи. Закъснение преминаване на барий в сляпото черво за повече от 6 часана фона на лекарства, които стимулират перисталтиката - доказателство за обструкция (обикновено барият навлиза в цекума след 4-6 часа без стимулация).

Показанияза провеждане на изследвания с използване на контраст в случай на чревна непроходимост са:

За потвърждаване на изключването на чревна обструкция.

В съмнителни случаи, ако има съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.

Адхезивна OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, с облекчаване на последните.

Всяка форма на тънкочревна обструкция (с изключение на удушаване), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на процеса може да се постигне видимо подобрение. IN в такъв случайима нужда от обективно потвърждаване на легитимността на консервативната тактика. Основата за спиране на поредица от Rg-грами е откриването на потока от контраст в дебелото черво.

Ранна диагностика постоперативна обструкцияпри пациенти, претърпели стомашна резекция. Отсъствието на пилорния сфинктер осигурява безпрепятствен поток на контраста в тънките черва. В този случай откриването на феномена на стоп-контраст в изходния контур служи като индикация за ранна релапаротомия.

Не бива да забравяме, че когато контрастното вещество не навлезе в дебелото черво или се задържи в стомаха, а хирургът, съсредоточил основното си внимание върху проследяването на движението на контрастната маса, създава илюзията за активна диагностична дейност, оправдавайки в собствените си очи терапевтично бездействие. В тази връзка, като се признава в съмнителни случаи известната диагностична стойност на рентгеноконтрастните изследвания, е необходимо ясно да се определят условията, които позволяват тяхното използване. Тези условия могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на остър чревен тракт може да се използва само ако има пълна увереност (въз основа на клинични данни и резултати от обикновена рентгенография на коремната кухина) при липса на странгулационна форма на обструкция, която представлява заплаха от бърза загуба на жизнеспособност на удушената бримка на червата.

2. Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично наблюдение, по време на които се записват промени в локалните физически данни и промени в общото състояние на пациента. В случай на влошаване на локални признаци на обструкция или поява на признаци на ендотоксемия, трябва да се обсъди въпросът за спешна операция, независимо от рентгенологичните данни, характеризиращи движението на контраста през червата.

3. Ако се вземе решение за динамично наблюдение на пациента с контрол върху преминаването на контрастната маса през червата, тогава такова наблюдение трябва да се комбинира с терапевтични мерки, насочени към елиминиране на динамичния компонент на обструкцията. Тези мерки се състоят главно от употребата на антихолинергични, антихолинестеразни и ганглий-блокиращи средства, както и проводна (перинефрална, сакроспинална) или епидурална блокада.

Възможностите на рентгеноконтрастното изследване за диагностициране на OKN значително се разширяват при използване на техниката ентерография. Изследването се извършва с помощта на доста твърда сонда, която след изпразване на стомаха преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Чрез сондата, ако е възможно, напълно отстранете съдържанието от проксималните секции йеюнум, а след това под налягане от 200-250 мм вод. Изкуство. В него се инжектират 500-2000 ml 20% бариева суспензия, приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Провежда се динамично рентгеново наблюдение за 20-90 минути. Ако по време на изследването течност и газ отново се натрупат в тънките черва, съдържанието се отстранява чрез сонда, след което контрастната суспензия се въвежда отново.

Методът има редица предимства. Първо, декомпресията на проксималните черва, предвидена от техниката, не само подобрява условията за изследване, но също така е важна терапевтична мярка за остри чревни черва, тъй като помага за възстановяване на кръвоснабдяването на чревната стена. Второ, контрастната маса, въведена под пилорния сфинктер, може да се придвижи много по-бързо до нивото на механичното препятствие (ако такова съществува) дори в условията на начална пареза. При липса на механична обструкция времето на преминаване на бария в дебелото черво е обикновено 40-60 минути.

Тактика за лечение на остра чревна непроходимост.

Понастоящем са приети активни тактики за лечение на остра чревна непроходимост.

Всички пациенти, диагностицирани с ACI, се оперират след предоперативна подготовка (която трябва да продължи не повече от 3 часа), а ако се диагностицира странгулационна CI, тогава пациентът след минимален обем изследвания се отвежда незабавно в операционната зала, където се извършва предоперативна подготовка извършва се от анестезиолог заедно с хирург (в рамките на повече от 2 часа от момента на приемане).

Спешен случай(т.е. извършена в рамките на 2 часа от момента на приемане) операцията е показана за OKN в следните случаи:

1. При обструкция с признаци на перитонит;

2. При запушване с клинични признациинтоксикация и дехидратация (т.е. по време на втората фаза на хода на OKN);

3. В случаите, когато на осн клинична картинасъздава се впечатлението, че има удушаваща форма на ОКН.

Всички пациенти със съмнение за остра недостатъчност незабавно от спешното отделение трябва да започнат да извършват набор от терапевтични и диагностични мерки в рамките на 3 часа (ако се подозира задушаване, не повече от 2 часа) и ако през това време острата недостатъчност се потвърди или не е изключено, хирургичното лечение е абсолютно показано. А комплексът от проведени диагностични и лечебни мерки ще представлява предоперативна подготовка. На всички пациенти, които са били изключени от остра недостатъчност, се дава барий за контрол на преминаването през червата. По-добре е да оперирате адхезивна болест, отколкото да пропуснете адхезивна OKN.

Комплекс от диагностични и лечебни мерки и предоперативна подготовкавключват:

• Въздействие върху вегетативното нервна система– двустранна перинефрална новокаинова блокада
• Декомпресия на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието назогастрална сондаи сифонна клизма.
• Корекция на водно-електролитни нарушения, детоксикация, спазмолитична терапия, лечение на ентерална недостатъчност.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от декомпресия на стомашно-чревния тракт, тъй като подуването на червата води до нарушаване на капилярната, а по-късно и венозната и артериалната циркулация в чревната стена и прогресивно влошаване на чревната функция.

За обезщетение водни и електролитни нарушенияизползва се разтвор на Рингер-Лок, който съдържа не само натриеви и хлоридни йони, но и всички необходими катиони. За да се компенсират загубите на калий, разтворите на калий се включват в инфузионната среда заедно с разтвори на глюкоза с инсулин. При наличие на метаболитна ацидоза се предписва разтвор на натриев бикарбонат. При остра недостатъчност се развива дефицит на обема на циркулиращата кръв главно поради загубата на плазмената част на кръвта, така че е необходимо да се прилагат разтвори на албумин, протеин, плазма и аминокиселини. Трябва да се помни, че прилагането само на кристалоидни разтвори в случай на обструкция само насърчава секвестрацията на течности; необходимо е да се прилагат плазмени заместващи разтвори, протеинови препарати в комбинация с кристалоиди. За подобряване на микроциркулацията се предписва реополиглюкин с компламин и трентал. Критерият за адекватен обем на приложената инфузионна среда е нормализирането на обема на циркулиращата кръв, хематокрита, централното венозно налягане и повишената диуреза. Почасовата диуреза трябва да бъде поне 40 ml/час.

Отделянето на голямо количество газове и изпражнения, спирането на болката и подобряването на състоянието на пациента след консервативни мерки показват разрешаването (изключването) на чревната непроходимост. Ако консервативното лечение не даде ефект в рамките на 3 часа, тогава пациентът трябва да бъде опериран. Използването на лекарства, които стимулират перисталтиката, в съмнителни случаи намалява диагностичното време и ако ефектът е положителен, те изключват OKN.

Протоколи за хирургична тактика при остра чревна непроходимост

1. Операцията при остра недостатъчност винаги се извършва под анестезия от 2-3 медицински екипа.

2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.

3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.

4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:

Установяване на причината и нивото на обструкцията;

Преди манипулации с червата е необходимо да се извърши новокаинова блокада на мезентериума (ако няма онкологична патология);

Елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;

Определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикациите за нейната резекция;

Установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;

Определяне на индикации за дренаж на чревната тръба и избор на метод за дренаж;

Саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.

5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките черва по цялата му дължина, както и на дебелото черво. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума с локален анестетичен разтвор. В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на гастроеюнална сонда.

6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на множество сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.

7. При определяне на показанията за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след инжектиране на топъл разтвор на локален анестетик в чревния мезентериум.

Жизнеспособността на червата се оценява клинично въз основа на следните симптоми (основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):

Цвят на червата (синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в червата).

Състоянието на серозната мембрана на червата (обикновено перитонеумът, покриващ червата, е тънък и лъскав; при чревна некроза става подут, тъп, скучен).

Състоянието на перисталтиката (исхемичното черво не се свива; палпацията и потупването не предизвикват перисталтична вълна).

Пулсацията на мезентериалните артерии, която обикновено е чиста, липсва при съдова тромбоза, която се развива по време на продължително удушаване.

Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата на голяма площ, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия след 12 часа или лапароскопия. Индикацията за резекция на червата при остър чревен тракт обикновено е некроза на червата.

8. Когато определяте границите на резекция, трябва да използвате протоколи, разработени на базата клиничен опит: отдръпване от видимите граници на нарушението на кръвоснабдяването на чревната стена към адукторния участък с 35-40 см и към еферентния участък 20-25 см. Изключение прави резекцията близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е допустимо да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в зоната на предложеното пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори: кървене от съдовете на стената при преминаването й и състоянието на лигавицата. Възможно е също да се използва | трансилюминация или други обективни методи за оценка на кръвоснабдяването.

9. Ако е показано, дренирайте тънките черва. Индикации вижте по-долу.

10. При колоректална туморна обструкция и липса на признаци на неоперабилност се извършват едноетапни или двуетапни операции в зависимост от стадия на туморния процес и тежестта на проявите на дебелочревна обструкция.

Ако причината за запушването раков тумор, могат да се предприемат различни тактически варианти.

А. За тумор на цекума, възходящо дебело черво, чернодробен ъгъл:

· Без признаци на перитонит е показана дясна хемиколонектомия.
· При перитонит и тежко състояние на болния - илеостома, тоалет и дренаж на коремната кухина.
· При неоперабилен тумор и липса на перитонит - илетотрансверзостомия

Б. С тумор на далачния ъгъл и низходящ отдел дебело черво:

· Без признаци на перитонит се извършва левостранна хемиколонектомия и колостомия.
· При перитонит и тежки хемодинамични нарушения е показана трансверзостомия.
· Ако туморът е неоперабилен - байпас анастомоза, с перитонит - трансверсостомия.
· При тумор сигмоидно дебело черво- резекция на участък от червата с тумор с налагане на първична анастомоза или операция на Хартман, или налагане на двуцевна колостомия. Образуването на двуцевна колостомия е оправдано, ако е невъзможно да се извърши резекция на червата на фона на декомпенсиран OOCN.

11. Премахване на странгулационната чревна непроходимост. В случай на образуване на възел или усукване, отстранете възела или усукването; при некроза - чревна резекция; с перитонит - чревна стома.
12. При инвагинация се извършва деинвагинация и мезосигмопликация по Хаген-Торн, при некроза - резекция, при перитонит - илестомия. Ако инвагинацията е причинена от дивертикула на Meckel, чревна резекция заедно с дивертикула и инвагинация.
13. При адхезивна чревна непроходимост е показано пресичане на сраствания и елиминиране на „двуцевки”. За да се предотврати адхезивна болест, коремната кухина се промива с фибринолитични разтвори.
14. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер.
15. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Декомпресия на стомашно-чревния тракт.

Голямо значение в борбата с интоксикацията се придава на отстраняването на токсичното чревно съдържание, което се натрупва в адукторния отдел и чревните бримки. Изпразване на аферентните отдели на черватаосигурява декомпресия на червата, интраоперативно елиминиране на токсичните вещества от лумена му (детоксикиращ ефект) и подобрява условията за манипулация - резекции, зашиване на червата, анастомози. Показан е в случаите, когато червата са значително раздути с течност и газове. За предпочитане е да се евакуира съдържанието на аферентния контур, преди да се отвори луменът му. Най-добрият варианттакава декомпресия е назоинтестинален дренаж на тънките черва по Wangensteen. Дълга сонда, прекарана през носа в тънките черва, го източва през цялото време. След отстраняване на чревното съдържимо сондата може да се остави на място за продължителна декомпресия. При липса на дълга сонда, чревното съдържимо може да бъде отстранено чрез сонда, поставена в стомаха или дебелото черво, или може да бъде експресирано в червата, за да бъде резецирано.
Понякога е невъзможно да се извърши декомпресия на червата, без да се отвори луменът му. В тези случаи се прави ентеротомия и чревното съдържимо се евакуира с помощта на електрическо засмукване. По време на тази манипулация е необходимо внимателно да се ограничи ентеротомичният отвор от коремната кухина, за да се предотврати инфекция.

Основните цели на разширената декомпресия са:

Отстраняване на токсично съдържание от чревния лумен;

Провеждане на интраинтестинална детоксикационна терапия;

Въздействие върху чревната лигавица за възстановяване на нейната бариера и функционална консистенция; ранно ентерално хранене на пациента.

Показания за интубация тънко черво (И. А. Ерюхин, В. П. Петров) :

1. Паретично състояние на тънките черва.
2. Резекция на червата или зашиване на отвор в стената му при състояния на пареза или дифузен перитонит.
3. Релапаротомия при ранна адхезивна или паралитична чревна непроходимост.
4. Повторна операция за адхезивна чревна обструкция. (Пахомова Г.В. 1987)
5. При прилагане на първични анастомози на дебелото черво за остра чревна недостатъчност. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Дифузен перитонит в 2 или 3 супени лъжици.
7. Наличието на обширен ретроперитонеален хематом или ретроперитонеален флегмон в комбинация с перитонит.

Общи правила за дренаж на тънките черва:

Дренирането се извършва при стабилни хемодинамични показатели. Преди да се извърши, е необходимо да се задълбочи анестезията и да се инжектират 100-150 ml 0,25% новокаин в корена на мезентериума на тънките черва.

Необходимо е да се стремим към интубация на цялото тънко черво; Препоръчително е сондата да се придвижва с натиск по оста й, а не чрез ръчно издърпване през чревния лумен; За да се намали инвазивността на манипулацията, тънките черва не трябва да се изпразват от течно съдържимо и газове до края на интубацията.

След завършване на дренажа тънките черва се поставят в коремната кухина под формата на 5-8 хоризонтални бримки, като отгоре се покриват с голям оментум; Чревните бримки не трябва да се фиксират една към друга с конци, тъй като самото поставяне на червата върху ентеростомната тръба в посочения ред предотвратява неправилното им подреждане.

За да се предотврати образуването на рани от залежаване в чревната стена, коремната кухина се дренира с минимален брой дренажи, които по възможност не трябва да влизат в контакт с интубираното черво.

Съществува 5 основни видове дренаж на тънките черва.

1. Трансназален дренаж на тънките черва навсякъде.
   Този метод често се нарича с името Вангенщайнили Т. Милър и У. Абът, въпреки че има доказателства, че пионерите на трансназалната интубация на червата със сондата Abbott-Miller (1934) по време на операция са били Г.А.Смит(1956) и J.C.Thurner (1958). Този методдекомпресията е най-предпочитана поради минималната си инвазивност. Сондата се вкарва в тънките черва по време на операция и се използва едновременно както за интраоперативна, така и за продължителна декомпресия на тънките черва. Недостатъкът на метода се счита за нарушено назално дишане, което може да доведе до влошаване на състоянието при пациенти с хронични болестибелите дробове или да провокират развитието на пневмония.
2. Предложен метод J.M.Ferris и G.K.Smithпрез 1956 г. и подробно описан в местната литература Ю.М.Дедерер(1962), интубация на тънките черва чрез гастростома, няма този недостатък и е показана при пациенти, при които преминаването на сонда през носа е невъзможно по някаква причина или при които нарушението на назалното дишане поради сондата повишава риска от постоперативни белодробни усложнения.
3. Отводняване на тънките черва чрез ентеростомия, например, метод И. Д. Житнюк, който беше широко използван в спешната хирургия преди появата на наличните в търговската мрежа тръби за назогастрална интубация. Включва ретрограден дренаж на тънките черва чрез висяща илеостома.
   (Има метод за антеградно дрениране чрез йеюностома Дж. У. Бейкър(1959), отделен дренаж на проксималните и дисталните части на тънките черва чрез окачена ентеростома Бяло(1949) и техните многобройни модификации). Тези методи изглеждат най-малко за предпочитане поради възможните усложнения от ентеростомията, опасността от образуване на чревна фистула на мястото на ентеростомията и др.
4. Ретрограден дренаж на тънките черва чрез микроцекостомия ( Г.Шейде, 1965) може да се използва, ако антеградната интубация е невъзможна.
   Може би единственият недостатък на метода е трудността при преминаване на сондата през клапата на Bauhinius и нарушаването на функцията на илеоцекалната клапа. Cecostoma след отстраняване на сондата, като правило, лекува сама. Вариант на предишния метод е предложеният И. С. Мгалоблишвили(1959) метод за дренаж на тънките черва чрез апендикостомия.
5. Трансректален дренаж на тънките черва се използва почти изключително в педиатричната хирургия, въпреки че е описано успешно използване на този метод при възрастни.

Предложени са множество комбинирани методи за дренаж на тънките черва, включително елементи от затворени (не свързани с отваряне на лумена на стомаха или червата) и отворени техники.

За целите на декомпресията и детоксикацията сондата се монтира в чревния лумен за 3-6 дни, индикацията за отстраняване на сондата е възстановяването на перисталтиката и липсата на застоял секрет от сондата (ако това се е случило на първия ден, тогава сондата може да бъде отстранена на първия ден). За целите на рамката сондата се монтира за 6-8 дни (не повече от 14 дни).

Наличието на сонда в чревния лумен може да доведе до редица усложнения.Това са преди всичко рани от залежаване и перфорации на чревната стена, кървене. При назоинтестинален дренаж е възможно развитието на белодробни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония). Възможно е нагнояване на рани в областта на стомата. Понякога нодуларната деформация на сондата в чревния лумен прави невъзможно отстраняването й и изисква хирургична интервенция. От УНГ органи (кървене от носа, некроза на крилата на носа, ринит, синузит, синузит, рани от залежаване, ларингит, ларингостеноза). За да се избегнат усложнения, които се развиват при отстраняване на сондата, се предлага разтворима сонда от синтетичен протеин, която се разтваря на 4-ия ден след операцията ( Д. Юнг и др., 1988).

Ще се постигне декомпресия на дебелото черво в случай на чревна обструкция колостомия. В някои случаи е възможно трансректален дренаж на дебелото черво с голяма тръба.

Противопоказания за назоентерален дренаж:

• Органично заболяване на горния стомашно-чревен тракт.
• Разширени вени на хранопровода.
• Стриктура на хранопровода.
• Дихателна недостатъчностЕтап 2-3, тежка сърдечна патология.
• Когато извършването на назоентерален дренаж е технически невъзможно или изключително травматично поради технически затруднения (сраствания на горната част на коремната кухина, запушване на носните проходи и горната част на стомашно-чревния тракт и др.).

Следоперативното лечение на OKN включва следните задължителни области:

Възстановяване на обема на кръвта, корекция на електролитния и протеиновия състав на кръвта;

Лечение на ендотоксикоза, включително задължителна антибактериална терапия;

Възстановяване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, т.е. лечение на ентерална недостатъчност.

Литература:

1. Норенберг-Чарквиани А. Е. " Остра обструкциячервата", М., 1969;
2. Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи”, М., 1986;
3. Скрипниченко Д.Ф. " Спешна операциякоремна кухина", Киев, "Здоровя", 1974 г.;
4. Хеглин Р. « Диференциална диагнозавътрешни болести", М., 1991 г.
5. Ерюхин, Петров, Ханевич „Чревна непроходимост“
6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Място на интубационна декомпресия в хирургично лечениеадхезивна тънкочревна обструкция // Резюме. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите. - Волгоград, 2000.-С.137.
7. Резултати от лечението на остра чревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите.-Волгоград, 2000.-С.211.
8. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургична тактика при обструктивна туморна обструкция на дебелото черво при пациенти с повишен хирургичен риск/Списание Греков по хирургия.-1997.-№1.-С.46-49.
9. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г. N 125 „За стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система“.
10. Практическо ръководство за студенти от четвърта година на Факултет по медицина и Факултет по спортна медицина. проф. В. М. Седов, Д. А. Смирнов, С. М. Пудяков „Остра чревна непроходимост“.

OKN- един канал на превозвач Източник: http://www.minsvyaz.ru/ new portal/site.shtml?id=2003 Общ клирингов член на OKN на MICEX OKN очаква окончателна енергия за възстановяване на нефт. ОК... Речник на абревиатурите и съкращенията

- (Окнос) в римската митология, старец, който не искаше да умре и се вкопчваше в ненужен живот. В Хадес той бил обречен на вечен безсмислен труд: изплел въже, което веднага било изядено от магаре... Голям енциклопедичен речник

- (Окнос) – син на гадателя Манто, дъщеря на Херкулес. Той кръсти град Мантуа в Италия на името на майка си. (Източник: Митове Древна Гърция. Речник справочник.“ EdwART, 2009 г.) ... Енциклопедия на митологията

- (Auknos, Oknos, друг гръцки Ὄκνος) персонаж в гръцката и римската митология. Син на етруския Тибър и Манто. Той се притекъл на помощ на Еней. Основава Мантуа, кръщавайки я на майка си. Според друга версия, син на Аулет и основател на Фелзина (Бонония). След... ... Уикипедия

Окнус, син на Тибър и Манто, дъщеря на Тирезий или дъщеря на Херакъл, гадателят. Говори се, че той построил Мантуа и я кръстил на майка си. Verg. Aen. 10, 168. Наричан е още син на Аулет, основателят на Перусия, и основателят... ... Реален речник на класическите антики

Windows- Прозорец към гърка. мит. характер на царството на мъртвите, старец, който тъче слама. въже, погълнато от другия край от магаре. Символът е безкраен. работа. О. беше подложен на такова наказание, защото не искаше да умре, оттук и името (на гръцки: бавен) ... Древен свят. енциклопедичен речник

Windows- Oknos (лат. Ocnus, гръцки Slow), в трих. митология характер на царството на мъртвите, старец, който тъче слама. въже, погълнато от другия край от магаре. Символ на безкрайна работа. О. бил подложен на такова наказание, защото не искал да... ... Речник на античността

OKN- очаквано окончателно възстановяване на петрола... Речник на руските съкращения

прозорец- прозорец/ищ/е, ср...

прозорец- прозорец... Морфемно-правописен речник

Книги

• Остра чревна непроходимост научни и практически аспекти, Шалков Ю.Л. Категория: Други Издател: Книга по поръчка, Производител: Book on Demand,
• Остра чревна непроходимост - научни и практически аспекти, Шалков Ю.Л. , Една от причините за посредствените резултати при остра чревна непроходимост е недостатъчното познаване на патогенезата на заболяването, което се отразява негативно на резултатите от лечението. Категория: МедицинаПоредица: Издателство:

Преди известно време решихте да смените дървената дограма с PVC дограма. След това сте намерили фирма, която желае да произведе конструкциите, да ги достави до дома ви и да монтира дограмата. Още на етапа на измерване и подписване на документи може да срещнете съкращения, които са неразбираеми за обикновения човек, които обикновено се използват за обозначаване на конструкции на прозорци и врати. За да не се натъкнете на неприятни изненади, всеки клиент трябва да се задълбочи в нюансите на тяхното етикетиране.

Числител и знаменател

„Класическата“ маркировка на PVC дограма е подобна на математическа дроб с дълъг числител и знаменател. Горна частдроби - числител - съдържа информация за вида на продукта, конструктивни особености и стандартни размери. Знаменателят показва характеристиките на ефективността, които ще разгледаме по-долу.

Някои производители посочват класове на производителност не в маркировките, а във формата отделно описание— в паспорта на продукта, проектната документация или в договора за доставка. Това не е нарушение, тъй като GOST 23166-99, в съответствие с който са маркирани блоковете за прозорци и балконски врати, позволява използването на описания вместо посочване на класове в знаменателя.

Ако сега прелиствате документи за проектиране и монтаж на прозорци, но не намирате обозначения или описания на класове в документите, това означава, че поръчаният от вас продукт има минимални експлоатационни параметри.

Как да дешифрираме числителя?

• Първата буква в числителя е видът на продукта. Обикновената PVC дограма се обозначава с буквата “О”, блоковете за балконски врати – с буквата “Б”.


• Втората позиция е обозначението на материала: P съответства на PVC, A на алуминий, D на дърво.


• След това се посочва типът конструкция: най-често това е съкращението OSB, което означава „единична конструкция с двоен стъклопакет“ или R3SP - „отделна конструкция с 3 стъклопакета“. Липсата на буквите SP означава, че продуктите са оборудвани не с прозорци с двоен стъклопакет (SP), а с листово стъкло - инсталирането на прозорци от този тип е приемливо само за „леко“ остъкляване.


• В числителя се посочват и размерите в дециметри; например 30 - 15 (съответно дължина и ширина).


• Последните букви са вариант на дизайн, където се срещат буквите F (прозорци), Fr (первази), PO (завъртане и накланяне), както и буквите P и L (десни и леви версии в посока на отваряне). .

Как да дешифрираме знаменателя или описанието?

В знаменателя всичко е по-просто: класовете на производителност са обозначени с тире. Първата комбинация е класът на устойчивост на топлопреминаване. Има общо 10 от тях (A1, A2... D1, D2), където A1 е клас с най-високата ставка, всъщност, най-топлата PVC дограма. Вторият показател е въздухо- и водопропускливост (A-D); третата е звукоизолационни характеристики. Тук отново конструкциите с най-добро представяне са обозначени като клас А. Това са „най-тихите“ пластмасови прозорци, които могат ефективно да „заглушат“ помещението.

В края на знаменателя е посочен класът на продукта (A-D) по пропускливост на светлина и устойчивост на вятър. При маркиране на устойчиви на замръзване структури, които могат да издържат на екстремни ниски температури, присъства буквата М.

Как да проверите дали даден продукт отговаря на вашата поръчка?

За да избегнете недоразумения, препоръчваме ви да прочетете внимателно маркировките и чертежите, преди да поръчате дизайна - тогава, когато продуктът бъде произведен и доставен, ще бъде твърде късно да промените нещо. Ако грешката не е по ваша вина, което е документирано, не се колебайте да поискате коригиране на дефектите или възстановяване на сумата - имате пълното право да го направите!

Как да предотвратим грешки при поръчка на PVC дограма?

Този материал е адресиран към хора, които следват принципа „доверявай, но проверявай“; за тези, които са готови да поемат рискове, като поръчат монтаж на прозорци от неизвестни компании. Клиентите на сериозни предприятия не трябва да се притесняват от трикове от страна на изпълнителя: реномираните компании не се интересуват умишлено да ви измамят. Въпреки това, както във всяка друга дейност, и тук може да влезе в действие прословутия „човешки фактор“. Например, невнимателен измерител може да ви разбере погрешно или да изтълкува погрешно думите ви.

Вероятността да срещнете такива явления е изключително ниска, когато си сътрудничите със сериозни компании; Освен това, страхувайки се за собствената си репутация, такива компании са готови на всякакви компромиси, за да угодят на вас, техния клиент. Отговорът на въпроса „Как да избегнем измама и грешки?“ Всичко е просто: не трябва да поемате рискове, като поверявате важна работа на непроверени изпълнители. Привидните спестявания могат да се превърнат в голямо разочарование и също толкова големи загуби.

Електронни услуги

Пълно име на услугата

Издаване на разрешение за строеж (с изключение на защитени територии и ОКН)

Условия за получаване на услуги в OIV

• Кой може да кандидатства за услугата:

  Физически лица

  Разработчиците могат да действат като кандидати - лица, предоставящи строителство и реконструкция на обекти за капитално строителство върху притежавани от тях парцели.

  Юридически лица

  Разработчиците - юридически лица, които предоставят строителство и реконструкция на проекти за капитално строителство върху своите парцели, могат да действат като кандидати.

  Индивидуален предприемач

  Разработчици - физически лица, регистрирани като индивидуални предприемачи, предоставящи строителство и реконструкция на обекти за капитално строителство върху притежавани от тях парцели.

• Цена на услугата и начин на плащане:

  Безплатно

• Списък с необходимата информация:

  Документ, потвърждаващ пълномощията на представителя на заявителя да действа от името на заявителя (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предлага се без връщане
  Представя се в случай на заявление за предоставяне на обществени услуги от представител на заявителя.

  Документи за собственост на парцела (копие, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предлага се без връщане
  Представено ако Задължителни документии информация за права върху поземлен имот не е налична в Единния държавен регистърнедвижими имоти, както и при липса на посочените документи и информация в изпълнителния орган на град Москва, упълномощен да управлява и разпорежда с поземлени имоти, които са държавна собственост на град Москва, и поземлени парцели, разположени на територията на град Москва, чиято държавна собственост не е разграничена.

  Споразумение за прехвърляне в случаите, установени от бюджетното законодателство Руска федерация, публичен орган (държавен орган), Държавна корпорация за атомна енергия "Росатом", Държавна корпорация за космическа дейност "Роскосмос", управителен орган на държавен извънбюджетен фонд или орган местно управление, правомощия на държавния (общински) клиент, сключени при извършване на бюджетни инвестиции, и документи за собственост върху поземления имот на носителя на авторските права, с когото е сключено споразумение (ако има споразумение) (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително

  Положително заключение от недържавна експертиза на проектната документация на проект за капитално строителство (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предлага се без връщане
  Предоставя се във връзка с отделни етапи на строителство в случая, предвиден в част 12.1 на член 48 от Кодекса, ако такава проектна документация подлежи на изследване в съответствие с член 49 от Кодекса (в случай на недържавно изследване на проектна документация и липсата на посочена информация в интегрирания автоматизиран информационна системаосигуряване на дейности по градоустройство на град Москва.

  Заключение, предвидено в част 3.5 на член 49 от Кодекса в случай на използване на модифицирана проектна документация (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предлага се без връщане
  Предоставя се, ако тази информация не е налична в интегрираната автоматизирана информационна система за подпомагане на градоустройствените дейности на град Москва.

  Решението на общото събрание на собствениците на помещения и паркоместа в ж жилищен блок, приети в съответствие с жилищното законодателство в случай на реконструкция на жилищна сграда или ако в резултат на такава реконструкция ще има намаляване на размера обща собственоств жилищен блок, съгласие на всички собственици на помещения и паркоместа в жилищен блок (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предлага се без връщане
  Предоставя се в случай на реконструкция на жилищна сграда или ако в резултат на такава реконструкция има намаляване на размера на общата собственост в жилищната сграда, съгласието на всички собственици на помещения и паркоместа в жилищната сграда. Документът се съставя в свободна форма.

  Договор за банкова гаранция за правилното изпълнение от предприемача на задълженията за прехвърляне на жилищни помещения по договор за участие в споделено строителство или договор за застраховка гражданска отговорност на лицето, което ангажира пари в бройза съвместно изграждане на жилищна сграда и (или) друг недвижим имот (разработчик), за неизпълнение или неправилно изпълнение на задължения за прехвърляне на жилищни помещения по споразумение за участие в споделено строителство. (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предоставя се само за преглед (изработка на копие) в началото на услугата
  Предоставя се, ако заявление за удължаване на валидността на разрешението за строеж е подадено от предприемач, който привлича средства от граждани и юридически лицаза съвместно строителство на жилищна сграда и (или) друг недвижим имот.

  Със списък на документите, които кандидатът има право да представи съгл по желание, можете да намерите в административния правилник в раздел " Нормативни актове“ (копие, 1 бр.)

  • Може да се получи по време на предоставяне на услугата
  • Предлага се без връщане

  Договор за учредяване на сервитут (оригинал, 1 бр.)

  • Не е задължително

  Решение за учредяване на публичен сервитут (оригинал, 1 бр.)

  • Не е задължително
  • Предоставя се за целия срок на услугата с възможност за връщане по желание на Кандидата
  (ако необходимите документи и информация за правата върху парцела не са в Единния държавен регистър на недвижимите имоти, както и при липса на посочените документи и информация в изпълнителния орган на град Москва, упълномощен да управлява и да се разпорежда с парцели, които са държавна собственост в град Москва, и парцели, разположени на територията на град Москва, чиято държавна собственост не е разграничена)

  Съгласие на всички носители на авторските права на проекта за капитално строителство (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предлага се без връщане
  Предоставя се в случай на реконструкция на проект за капитално строителство, с изключение на случаите на реконструкция на жилищна сграда, предвидени в клауза 6.2 на част 7 на член 51 от Градоустройствения кодекс на Руската федерация. Документът се съставя в свободна форма.

  Материали, съдържащи се в проектната документация (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предоставя се за целия срок на услугата с възможност за връщане по желание на Кандидата
  Проектна документация, съгласувана и одобрена по установения ред. Материалите, съдържащи се в проектната документация, в съответствие с параграф 3 от част 7 на член 51 от Кодекса, публикувани в IAIS OGD.

  Документ за самоличност на кандидата (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предоставя се само за преглед (изработка на копие) в началото на услугата

  Споразумение за реконструкция, което определя, наред с други неща, условията и процедурата за обезщетение за щети, причинени на обекта по време на реконструкция (оригинал, 1 бр.)

  • Задължително
  • Предоставя се само за преглед (изработка на копие) в началото на услугата
  Предоставя се в случай на реконструкция от държавен (общински) клиент, който е държавен орган (държавен орган), Държавната корпорация за атомна енергия "Росатом", управителен орган на държавен извънбюджетен фонд или орган на местното самоуправление, при обект на капитално строителство от държавна (общинска) собственост, носителят на авторските права е държавно (общинско) унитарно предприятие, държавна (общинска) бюджетна или автономна институция, по отношение на която посоченият орган упражнява съответно функциите и правомощията на учредителя. или правата на собственика на имота.

• Условия за предоставяне на услугата

  7 работни дни

• Резултат от предоставянето на услугата

  Издаден:

  • Разрешение за строеж (оригинал, 1 бр.)

  Случва се:

  • издаване на разрешение

• Формуляри за получаване

  На сайта

Основания за отказ за приемане на документи

1. Искане на заявителя за обществена услуга, чието предоставяне не се извършва от изпълнителния орган, предоставящ обществената услуга.

2. Представяне от кандидата на документи, които не отговарят на установените изисквания.

3. Представяне от кандидата на непълен набор от документи, предвидени в параграфи 2.8, 2.9 от Правилника за предоставяне на обществени услуги „Издаване на разрешения за строеж“.

4. Представяне от заявителя на документи, съдържащи недостоверна и противоречива информация.

5. Заявлението на заявителя за предоставяне на обществена услуга в нарушение на изискванията на параграф 1.3 от Правилника за предоставяне на обществени услуги „Издаване на разрешения за строеж“.

6. Неправилно (непълно или неправилно) попълване на задължителните полета в онлайн формата за кандидатстване.

8. Представяне на документи, загубили сила.

9. Подаване на заявление от името на заявителя от неупълномощено лице.

10. Заявлението и (или) други документи, необходими за предоставяне на обществени услуги, подадени в електронна форма, се подписват с помощта на електронен подпис, който не принадлежи на заявителя, представител на заявителя или друго лице, упълномощено по начина, установен от правни актове на Руската федерация и град Москва.

Основания за отказ за предоставяне на услуги

1. При издаване на разрешение за строеж:

1.1. Несъответствие на представените документи с изискванията, установени от правилата за градоустройство (с изключение на случая, предвиден в част 1.1 на член 51 от Кодекса), проекта за устройство на територията и проекта за проучване на територията (с изключение на случаите, когато в в съответствие с Кодекса не се изисква изготвяне на проект за устройство на територията и проект за проучване на територията), за изграждане, реконструкция на проект за капитално строителство, който не е линеен обект (наричани по-нататък изискванията за строителство, реконструкция на капитален строеж), установен към датата на издаване на градоустройствения план на поземления имот, представен за получаване на разрешение за строеж.

1.2. Несъответствие на представените документи с изискванията на проекта за устройство на територията и проекта за проучване на територията (ако заявителят кандидатства за разрешение за изграждане на линейно съоръжение).

1.3. Непредоставяне от страна на заявителя на документи, изисквани от административния правилник за предоставяне на обществени услуги „Издаване на разрешение за строеж“.

1.4. Несъответствие на представените документи с изискванията, установени в разрешението за отклонение от максималните параметри на разрешено строителство или реконструкция.

1.5. Искането на заявителя за предоставяне на обществена услуга във връзка с проекти за капитално строителство - жилищни сгради в границите на поземлен имот държавна или общинска собственост, отдаден под наем за интегрирано развитие на територията, преди образуването на поземлени имоти от такъв поземлен имот в съответствие с одобрения проект за устройство на територията и проект за проучване на територията;

1.6. Несъответствие на представените документи с разрешеното използване на парцела и (или) ограниченията, установени в съответствие със земното и друго законодателство на Руската федерация.

1.7. Несъответствие на проектната документация на проекти за капитално строителство с ограниченията за използване на недвижими имоти, установени в района на летището.

2. При извършване на промени в разрешението за строеж:

2.1. В случай на промяна на законния собственик на поземлен имот на основанията, предвидени в член 51 от Кодекса;
- липса в приложението на подробностите за документите, предвидени в клаузи 2.9.1.1 и 2.11.1 от настоящите правила, или копия на документи за собственост на парцела в случая, предвиден в параграф 1 на клауза 2.9.1.1 от тези Регламенти;

2.2. В случай на образуване на поземлен имот чрез комбиниране на поземлени имоти, по отношение на които или един от които е издадено разрешение за строеж в съответствие с кодекса:
- липса в приложението на подробностите за документите, предвидени в параграф 2.12.2 от настоящите Правила;
- недостоверност на информацията, посочена в заявлението.
2.3. В случай на образуване на поземлени имоти чрез разделяне, преразпределение на поземлени имоти или отделяне от поземлени имоти, за които е издадено разрешение за строеж в съответствие с кодекса:
- липса в приложението на данните за документите, предвидени в параграф 2.12.3 от настоящите Правила;
- недостоверност на информацията, посочена в заявлението;
- несъответствие на планираното местоположение на обект за капитално строителство с изискванията за строителство, реконструкция на обект за капитално строителство, установено към датата на издаване на градоустройствения план на образувания поземлен имот;
- несъответствие на планирания проект за капитално строителство с разрешеното използване на парцела и (или) ограниченията, установени в съответствие със земното и друго законодателство на Руската федерация и в сила към датата на решението за изменение на разрешението за строеж.
2.4. В случай на промени в разрешението за строеж, с изключение на промени единствено във връзка с удължаване на неговата валидност или във връзка с промяна на законния титуляр на поземления имот или образуването на поземления имот:
-липса на документи, предвидени в параграфи 2.9.1 и 2.11 от настоящите Правила;
- несъответствие на планираното местоположение на обект за капитално строителство с изискванията за изграждане, реконструкция на обект за капитално строителство, установени към датата на издаване на плана за градоустройство на поземления имот, представен за получаване на разрешение за строеж или за изменение на разрешение за строеж;
- несъответствие на планирания проект за капитално строителство с разрешеното използване на парцела и (или) ограниченията, установени в съответствие със земното и друго законодателство на Руската федерация и в сила към датата на решението за изменение на разрешението за строеж; несъответствие на планираното местоположение на обект за капитално строителство с изискванията, установени в разрешението за отклонение от максималните параметри на разрешеното строителство или реконструкция.
2.5. В случай на промени в разрешението за строеж поради необходимост от удължаване на срока му на валидност, наличието на информация за установеното в рамките на държавния строителен надзор, държавния поземлен надзор или общинския
контрол върху земята във факта, че строителството или реконструкцията не е започнала в деня на подаване на заявлението или информация от органа за държавен строителен надзор за липсата на известие за началото на тези работи, ако изпращането на такова известие е задължително в съответствие с изискванията на член 52, част 5 от Кодекса.
2.6. Подаване на заявление до 10 работни дни преди изтичане на срока на разрешението за строеж.

Отдел:

(Мосгосстройнадзор)

Клиничното протичане на острата чревна непроходимост (ОЧЧ) е много разнообразно. По-често се среща при пациенти на възраст от 30 до 60 години и е 2 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Тежестта на водещите признаци на това заболяване зависи от вида и стадия на OKN, което винаги трябва да се има предвид при изследване на пациента, особено доболничен етап. В клиничния ход на острата механична чревна непроходимост се разграничават 3 периода.

Първият период продължава условно първите 6-12 часа и се проявява със спазми в корема, къркорене, бурна видима перисталтика, локален метеоризъм, водещ до коремна асиметрия, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Ако чревната обструкция е придружена от нарушено кръвообращение в чревния мезентериум (удушаване), тогава през този период са възможни шокови явления: бледа кожа, студена пот, цианоза, задух, тахикардия и хипотония. При преглед на пациента през този период коремът обикновено все още не е подут, напълно мек и леко болезнен. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен, но при повърхностно палпиране на корема може да се постигне видима чревна подвижност, която е придружена от пароксизмална болка. Телесната температура не се повишава в началния период на OKN и ако няма шок, тогава пулсът и кръвното налягане могат да бъдат в нормални граници. Диагностицирането на OKN в първите часове може да бъде много трудно, тъй като до този момент местните класически признаци не винаги имат време да се развият.

Вторият период на OKN настъпва след 6-12 часа и се характеризира с промяна в клиничната картина. Интензивността на спазми намалява и контракциите се появяват по-рядко, болката може да стане постоянна. Повръщането се появява по-често, появява се лоша миризмаот устата. Езикът изсъхва и се покрива със сив налеп. Тахикардията се увеличава, кръвното налягане или остава в нормални граници, или намалява. Появява се подуване на корема и асиметрия, въпреки че видимата перисталтика и шумовете в червата намаляват. Перкусията обикновено разкрива тимпанит и пръскащ шум, свързан с натрупването на течност в червата (симптом на Скляров). Над препятствието червата се разширяват, стената на такава бримка става едематозна и при палпация се усеща под формата на удължен еластичен тумор, който дава тимпанит при перкусия (симптом на Wal). Симптомът на Shchetkin-Blumberg често не се изразява през този период, тъй като перитонитът все още може да отсъства. Пръскащ шум, симптом на Валя - най-важните симптоми OKN.

Третият период започва след 12-24 часа, когато се развива тежка интоксикация и перитонит. Състоянието на пациента прогресивно се влошава. Болката в корема става тъпа и постоянна, засилва се при движение, вдишване, кашлица, палпация и перкусия. Повръщането става неукротимо, а повърнатото придобива „фекален” мирис. Коремът е силно подут, не участва в дишането, напрегнат и силно болезнен. При перкусия се определя тимпанит, но в наклонени области на корема може да има тъпота поради натрупване на ексудат. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е рязко положителен във всички части на корема. Пулсът надвишава 120 удара/мин, несъответствието между телесната температура и сърдечната честота се увеличава, което е много неблагоприятен признак. Артериално наляганев периода на интоксикация и перитонит обикновено намалява.