Проблеми след операция на сфинктер. Укрепване на ректума. Определение на състоянието и симптомите

Недостатъчност на аналния сфинктер се открива при 3-7% от пациентите със заболявания на дебелото черво. Реално такива пациенти са много повече, но от фалшив срам много от тях не търсят помощ. Това заболяване не застрашава директно живота, но често води до увреждане, създавайки трудни взаимоотношения с другите.

Етиология. Обикновено чревното съдържимо се задържа поради цепковидната форма и достатъчната дължина на аналния канал; активност на външния и вътрешния сфинктер; мускули, които повдигат анус, засилване на функцията на сфинктерите и образуване на аноректален завой, промяна на посоката на евакуация на изпражненията; двигателната активност на дебелото черво. Работата на мускулите и двигателната активност на дебелото черво се коригира от нервни рецептори, чиято чувствителност в аналния канал, дисталния ректум и в цялото дебело черво е различна. Поражението на една от тези връзки води до нарушаване на координираното функциониране на обтураторния апарат на ректума и намаляване на способността за задържане на чревното съдържание.

Повредата може да бъде причинена от повреда мускулна тъкани лигавица, съдържаща нервни окончания(рани, интраоперативни наранявания, наранявания при ражданеи т.н.); увреждания и заболявания на нервната система (предимно гръбначен мозък); възпалителни заболявания и техните последствия, намаляване на чувствителността на рецепторната зона и повишаване на мотилитета на дебелото черво (стриктури и тумори на ануса и ректума); вродени дефекти в развитието на аноректалната област.

Клинична картинанедостатъчност на аналния сфинктер. Пациентите съобщават за различна степен на недостатъчност на аналния сфинктер - от инконтиненция на газове до инконтиненция на течни и дори плътни фекалии. Класификация на недостатъчност на аналния сфинктер, като се вземат предвид формата и етиологията на заболяването, степента и естеството на нарушенията, както и съпътстващите заболявания.

Основната връзка в патогенезата на недостатъчност на аналния сфинктер трябва да се счита за намаляване или повишаване на чувствителността на рецепторите, нарушена проводимост по протежение на периферни нервии увреждане на централната нервна система. Намалената чувствителност затруднява контрола върху задържането на чревно съдържимо, а повишената предизвиква честа евакуация на изпражнения, дори и при малко количество от тях в ректума. Недостатъчността на аналния сфинктер се влошава от съпътстващи дистрофични промени в мускулната тъкан.

Органичната форма се характеризира с дефект в мускулни структури с различна дължина. Съществува и смесена форма на сфинктерна недостатъчност, при която се комбинират нарушения на нервно-рефлекторната дейност (характерни за неорганичната форма) и мускулните структури на обтураторния апарат на ректума (характерни за органичната форма). Слабостта на аналния сфинктер се увеличава при съпътстващи заболявания на дебелото черво, изискващи консервативно или хирургично лечение.

Вродено увреждане на функцията за задържане на чревното съдържание се наблюдава при различни малформации на ректума. Появата на недостатъчност на аналния сфинктер след прокто(ано)пластика най-често е следствие от увреждане на външния сфинктер по време на пластична хирургия, но често се комбинира с нарушение на нервно-рефлексната активност на обтураторния апарат на ректума и двигателната активност на дебелото черво.

При травматична недостатъчност на аналния сфинктер преобладават дефектите на външния анален сфинктер. С увеличаване на обема на увреждането и разпространението на белега, честотата на увреждането на вътрешния сфинктер и тежестта на нервно-рефлексните нарушения се увеличават. Тежестта на последното се влошава от гнойно-възпалителния процес.

Диагноза. Основните оплаквания на пациентите с недостатъчност на аналния сфинктер са инконтиненция на газове, течни или твърди изпражнения, което приблизително съответства на 1-ва, 2-ра или 3-та степен на анална инконтиненция. Тежестта на инконтиненцията се определя окончателно с помощта на специални методи за изследване на състоянието на обтурационния апарат на ректума. По време на изследването те установяват причината за дисфункцията на задържането на чревното съдържание, честотата и естеството на изпражненията, уринирането, обръщат внимание на запазването на чувството за желание за дефекация и способността да се диференцира естеството на бучката. съдържание.

При изследване на пациента се определят размерът на ануса, неговата форма, деформации на перианалната кожа и цикатрициални промени в кожата. За да се изследва аналния рефлекс, перианалната кожа, коренът на скротума и големите срамни устни се дразнят, отбелязвайки наличието на свиване на външния анален сфинктер. Аналния рефлекс се оценява като оживен, отслабен или липса на свиване на сфинктера. По време на дигитален преглед тонусът на сфинктера и неговите волеви контракции, дължината на аналния канал, запазването на горния ръб на аноректалния ъгъл, размерът на лумена на аналния канал и дисталната част на ректума, оценява се състоянието на вътрешната повърхност на сакрума, мускулите повдигащи ани и околните тъкани.

При задължителна сигмоидоскопия се оценява състоянието на лигавицата и проходимостта на ректума. Рентгеновото изследване на ректума и тазовите кости е насочено към определяне на тонуса на дебелото черво, размера на аноректалния ъгъл, идентифициране на увреждане на сакрума и гръбначния стълб и спинална бифида. Определете стойността на аноректалния ъгъл (съотношението на насочващите оси на аналния канал и ректума), който обикновено е 82-85 °; Увеличаването на аноректалния ъгъл трябва да се коригира с операция.

В допълнение, състоянието на обтурационния апарат на ректума се оценява с помощта на специални функционални изследвания. Сфинктерометрията с помощта на клонов сфинктерометър с графичен запис на индикатори ви позволява да оцените контрактилностанален сфинктер; Важни са както самите показатели за тонично напрежение и волева контракция, така и разликата между тях, характеризираща в по-голяма степен контрактилитета на външния сфинктер на ректума. За да се оцени безопасността на мускулната тъкан и нейната инервация, се извършва електромиография. С помощта на ректален електрод се оценява функцията на външния и вътрешния сфинктер, а с помощта на иглен електрод се оценява границата на мускулната тъкан, мускулите, които повдигат ануса. Електродът за кожна пластина ви позволява да определите състоянието на мускулите на перинеума и глутеалния мускул. Манометричните методи се използват за изследване на налягането в аналния канал в проекциите на външния и вътрешния сфинктер, прага на ректоаналния рефлекс, адаптивния капацитет, максималния обем на пълнене и прага на чувствителност на ректума. Дилатометрията ви позволява да определите степента на еластичност и разтегливост анален сфинктер.

Трябва да се отбележи, че оплакванията на пациента за газова инконтиненция, наличието на неприятна миризма, пренебрежителното или подозрително отношение на другите може да е проява на дисморфофобия. В такива случаи трябва, след като се уверите, че няма намаляване на функцията на обтураторния апарат на ректума чрез обективни методи, консултирайте пациента с.

Лечениепри пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер се извършва, като се вземат предвид нарушенията на механизмите за задържане. Като правило, той съчетава консервативни и хирургични методи.

Консервативното лечение на недостатъчност на аналния сфинктер е насочено към подобряване на нервно-рефлексната активност и контрактилитета на обтурационния апарат на ректума. Включва се в комплекса от предоперативна подготовка и следоперативно лечениепациенти с органични и смесени форми на недостатъчност на аналния сфинктер. Консервативното лечение на недостатъчност на аналния сфинктер е основното при пациенти с неорганична форма на инконтиненция, както и с органична форма на инконтиненция от първа степен с линейни дефекти на сфинктера, които не надвишават обиколката, при липса на анална деформация. В допълнение към диета с ограничаване на токсини и течности, ректален лаваж и лечение възпалителни заболявания, електрическата стимулация на сфинктера и перинеалните мускули е от голямо значение, както и физиотерапията и лекарствената терапия.

Електрическата стимулация на аналния сфинктер и мускулите на перинеума се извършва периодично всеки ден (курс 10-15 дни). Този метод е ограничен при наличие на общи противопоказания за електротерапия, както и при инконтиненция с повишен праг на дразнене на ректума, тъй като в този случай електрическата стимулация води до повишено дразнене на рецепторната зона.

Включва упражнения за мускулите на корема и тазовото дъно, глутеалната област, адукторите на тазобедрената става, както и дихателни упражнения. Продължителността на урока (30-40 минути) зависи от възрастта и общо състояниеболен. Силовите упражнения са противопоказни.

Лекарствената терапия е насочена към лечение на възпалителни заболявания на дебелото черво и дисбиоза. Използването на лекарства спомага за подобряване на нервно-рефлексната активност анаболно действие(неробол, ретаболил, калиев оротат и др.), прозерин, АТФ, витамини от група В.

Основната индикация за хирургично лечение е механичната дисфункция на сфинктерния апарат.

При дефекти на аналния сфинктер, равни или леко надвишаващи 1/4 от обиколката, придружени от деформация на стената на аналния канал, когато процесът на белег не се простира до мускулите на тазовото дъно и има II степен на недостатъчност, се извършва сфинктеропластика. Извършва се от дъговиден разрез с дължина 3 см, отстъпвайки от ръба на ануса с 2-3 см. След разкриване на сфинктерния мускул и заместващата го тъкан на белега, областите на сфинктера, съседни на белега, се мобилизират за 1,5-2 cm във всяка посока белегът се изрязва. Краищата на сфинктера се събират заедно с два или три U-образни конци от кетгут или сфинктерът се зашива отстрани; Подкожната част на пулпата се изолира внимателно и се зашива. Раната се зашива в радиална посока с редки прекъснати шевове; понякога се изисква изрязване на кожния белег и пластична хирургия на перианалната кожа.

При дефект на аналния сфинктер от 1/4 до половин кръг с локализацията му по предния или задния полукръг или недостатъчност на аналния сфинктер от II-III степен се извършва сфинктеролеваторопластика. Операцията включва изолиране на белязана тъкан на сфинктера и предния или задния полукръг на ректума на височина до 6 см. Върху ректума се поставят гофрирани конци, стесняващи лумена му. След това мускулите levator ani се зашиват с три до четири конеца, контролира се наличието на аноректален ъгъл от страната на лумена на ректума и се извършва сфинктеролеватопластика.

Увреждането на страничния полукръг на сфинктера обикновено е придружено от нараняване и цикатрична дегенерация на мускулите levator ani, което не позволява сфинктеролеватопластика. В такива случаи се извършва сфинктероглутеопластика - клапа, изрязана от медиалния ръб на мускула gluteus maximus (дълъг 7-8 cm), се зашива към краищата на мобилизирания сфинктер.

Ако мускулите на обтураторния апарат на ректума са повредени, заемащи 1/4 или цялата му обиколка, се извършва хирургична корекция с помощта на мускулите на глутеус максимус (глутеопластика) или медиалната част на адукторния голям мускул на бедрото. Корекцията на сфинктера с помощта на фасциални ленти е по-малко ефективна.

Когато недостатъчността на аналния сфинктер се комбинира с ректални фистули или стриктури на аналния канал, е възможно едновременно да се извърши операция за отстраняване на фистулата или стриктурата с пластична хирургия на обтураторния апарат, като се използва един от описаните методи.

Успехът на пластичната хирургия при недостатъчност на аналния сфинктер рязко намалява с развитието на инфекция на раната. Предотвратяването му се постига чрез внимателна хемостаза, внимателна обработка на тъканите, адекватна грижа за раната и използване на антибиотици. Поради тези причини корекцията на аналната недостатъчност се извършва само след изчезването на гнойно-възпалителните процеси в перианалната зона и перректалната тъкан, при тежки случаи на които понякога се изисква превантивна колостомия. Последният е показан и при пациенти, които се подготвят за сложни реконструктивни интервенции с използване на седалищните или бедрените мускули. Честотата на нагнояване на раната в тези случаи значително намалява.

Следоперативното лечение е насочено към предотвратяване на инфекция на раната, ограничаване двигателна активностмускулите на дебелото черво. Задържането на изпражненията се постига чрез диетични ограничения; Първото изпражнение се предизвиква чрез прилагане на вазелиново масло и висока очистителна клизма на 7-10-ия ден, след което хранителният режим се разширява. След заздравяване на раната се провежда консервативно лечение на недостатъчност на аналния сфинктер.

Физическата активност се ограничава за 2-3 месеца. след сфинктеро- и сфинктеролеватопластика и до 4-6 месеца. след реконструкция на сфинктера с помощта на мускулите на глутеалната област и бедрото. Клиничното наблюдение до 2 години след операцията е насочено към оценка на функцията на обтураторния апарат (на всеки 6 месеца) и провеждане на курсове на консервативна терапия.

Трябва да се отбележи, че в някои тежки случаи на инконтиненция колостомията може да бъде по-поносима от невъзможността да се затвори. Наскоро бяха разработени методи за елиминиране на аналната инконтиненция чрез сфинктеропластика на автоложен, свободно трансплантиран мускул на дебелото черво.

В продължение на много години проблемът с лечението на пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер остава в центъра на вниманието на местни и чуждестранни колопроктолози. Актуалността на този проблем е свързана с увеличаване на броя на пациентите с анална инконтиненция както у нас, така и в чужбина. Проблемите с рехабилитацията на тази група пациенти остават нерешени и до днес. В допълнение, инконтиненцията на чревното съдържимо е огромна социален проблемкакто за самите пациенти, така и за околните.

Функцията на задържане се определя от редица фактори: функционалното състояние на обтурационния апарат на ректума, консистенцията на изпражненията, състоянието на централната и периферната нервна система, отговорни за инервацията на тазовите органи и мускулите на тазовото дъно. . Патологични процеси, структурни и функционални нарушения на някой от изброените фактори могат да допринесат за развитието на инконтиненция на чревно съдържимо.

В много случаи етиологията на фекалната инконтиненция е многофакторна, така че е необходимо това заболяване да се разглежда от цялостна гледна точка.

ОБХВАТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПРЕПОРЪКИТЕ
Тези насоки са приложими при прилагане медицински дейностив рамките на Процедурата за предоставяне медицински грижиза възрастно население с колопроктологични заболявания на дебелото черво, аналния канал и перинеума.

Определение
Недостатъчност на аналния сфинктер е частично или пълно нарушение на доброволното и неволно задържане на чревно съдържание. Според литературата фекална инконтиненция е повтарящо се неконтролирано отделяне на изпражнения в продължение на най-малко 1 месец, включително при деца от 4-годишна възраст. Газовата инконтиненция също може да доведе до значително влошаване на качеството на живот и също трябва да се вземе предвид при дефиницията.

Има различни класификации на недостатъчност на аналния сфинктер, които могат да се използват за оценка на тежестта на инконтиненцията.

Най-често срещаната е скалата на Кливландската клиника (Wexner), според която пациентът самостоятелно оценява степента и честотата на епизодите на инконтиненция, необходимостта от използване на специални хигиенни продукти, степента на влияние на аналната инконтиненция върху качеството на живот.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА НЕДОСТАТЪЧНОСТТА НА АНАЛНИЯ СФИНКТЕР
По форма:
- органични;
- неорганични (функционални);
- смесени.

Според местоположението на мускулния дефект около обиколката на аналния канал:
- на предната стена;
- задна стена;
- странична стена;
- няколко стени (комбинация от дефекти);
- по цялата обиколка.

Според степента на инконтиненция на чревното съдържимо (континентна дисфункция):
-1 степен - газова инконтиненция;
-2 степен - инконтиненция на газове и течни изпражнения;
- 3 степен - инконтиненция на газове, течни и твърди изпражнения.

Според морфологичните промени в обтураторния апарат на ректума и дължината на мускулния дефект около обиколката на аналния канал:
- до 1/4 кръг;
- 1/4 кръг;
- до 1/2 кръг;
- 1/2 кръг;
- 3/4 кръг;
- липса на сфинктер.

Формулиране на диагнозата
При формулирането на диагнозата трябва да се отрази формата и етиологията на заболяването, степента на инконтиненция на чревното съдържание и естеството на нарушението на аналния сфинктер.

По-долу са дадени примери за диагностични формулировки.
- Следродилна недостатъчност на аналния сфинктер 1-3 степен (дефект на сфинктера в предния полукръг).
- Посттравматична недостатъчност на аналния сфинктер от 1-3 степен (дефект на сфинктера по латералния полукръг).
- Вродена недостатъчност на аналния сфинктер от 1-3 степен (дефект или пълно отсъствиесфинктер).
- Функционална недостатъчност на аналния сфинктер 1-3 степен.

Диагностика
Диагнозата на недостатъчност на аналния сфинктер се основава на оплакванията на пациента, степента на тяхната тежест, продължителността на заболяването и анализ на резултатите от клинично и обективно изследване на пациента.

Снемане на анамнеза. Идентифицирани са следните етиологични факторипоява на заболяването: вродени заболявания, стомашно-чревни или неврологични разстройства, акушерска история, анамнеза за предишни аноректални или перинеални хирургични интервенции, както и травма на перинеума и ректума.

Пациентката се преглежда на гинекологичен стол в позиция за литотомия. В същото време се оценява местоположението и затварянето на ануса, наличието на цикатрична деформация на перинеума и ануса, състоянието на кожата на перианалната, сакрокоцигеалната област и задните части. При изследване на перинеума и ануса се откриват съпътстващи заболявания в тази област - анална фисура, хемороиди, фистули или ректален пролапс. По време на палпация се определя наличието на белези и възпаление в перианалната област и състоянието на подкожната част на външния сфинктер.

Оценка на аналния рефлекс. Използва се за изследване на контрактилитета на мускулите на сфинктера. Нормален рефлекс - при ивично дразнене на перианалната кожа настъпва пълно свиване на външния сфинктер; увеличен - когато, едновременно със сфинктера, мускулите на перинеума се свиват; отслабена - реакцията на външния сфинктер е едва забележима.

Дигитален преглед на ректума. Определя се наличието и степента на цикатрициалния процес и разпространението му в стената на аналния канал. Оценяват се еластичността и дължината на сфинктера, безопасността и състоянието на мускулите на тазовото дъно. Анатомичните взаимоотношения на мускулите и костни структуритазов пръстен. По време на изследването се оценяват тонусът и волевите усилия на аналния сфинктер, естеството на неговите контракции и наличието на зейване на ануса след отстраняване на пръста.

Сигмоидоскопия. Огледайте лигавицата на ректума и дисталната част сигмоидно дебело черво. Оценява се естеството на съдовия модел и наличието на възпалителни промени в дисталния колон.

Проктография с иригоскопия. Определя релефа на ректалната лигавица, размера на ректалния ъгъл, състоянието на тазовото дъно, наличието на стеснени и разширени участъци, фекални камъни и необичайно разположение на части от дебелото черво. Изследване на чревната и вагиналната микрофлора. При пациенти с нестабилни изпражнения се изследва чревната микрофлора за идентифициране на дисбиоза. При пациентки със следродилна травма или ректовагинална фистула се изследва степента на влагалищна чистота.

ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА РЕКТАЛНИЯ АПАРАТ OPTUS
Профилометрията е метод за оценка на налягането в лумена на кух орган при удължаване на измервателен катетър. Аноректалната профилометрия осигурява запис на налягането в различни равнини по цялата дължина на аналния канал. С помощта на компютърна програма се изгражда графика на разпределението на стойностите на налягането и се изчисляват максималните и средните стойности на налягането, както и коефициентът на асиметрия. Програмата за обработка осигурява анализ на данните за налягането на всяко ниво на напречното сечение на аналния канал.

Методика. Изследването се провежда в странично положение на пациента. След предварително калибриране катетърът се вкарва в ректума на пациента на дълбочина 6 см. Скоростта на перфузия на течност през катетъра се настройва на 1 ml/min. С помощта на специално устройство - теглич - катетърът се изтегля от ректума със скорост 5 mm/s, като налягането се записва през цялото му движение.

Анализът на данните се извършва с помощта на компютърна програма с изграждането на графика, която отразява разпределението на налягането в аналния канал. Аноректалната профилометрия е прост, неинвазивен начин за измерване на тонуса на вътрешния и външния анален сфинктер и дължината на зоната на високо налягане в аналния канал, което е доказано в няколко големи проучвания.

Електромиографията на външния сфинктер и мускулите на тазовото дъно е метод, който ви позволява да оцените жизнеспособността и функционалната активност на мускулните влакна и да определите състоянието на периферните нервни пътища, инервиращи мускулите на обтурационния апарат на ректума. Резултатът от изследването играе важна роля за прогнозиране на ефекта от пластичната хирургия.

За оценка на волевата и рефлекторна активност на външния сфинктер и мускулите повдигащи ани се използва анален биполярен електрод, който позволява да се оцени цялостната биоелектрична активност на сфинктера и мускулите на тазовото дъно, сегментен анален електрод, който позволява да се оцени оценка на биоелектричната активност на сфинктера по сегменти и иглен електрод, с който е възможно да се оцени както състоянието на мускулите на тазовото дъно, така и жизнеспособността на изместените мускулни клапи.

Фонова електрическа активност
Методика. Електромиографията се записва, когато пациентът е в странично положение. Катетър с балон се вкарва в ректума на дълбочина 6-8 см. Електродът се монтира в аналния канал в проекцията на външния сфинктер на дълбочина 1 см. Общата електрическа активност на външния сфинктер е записва се за 2-3 s, след което се записва доброволно свиване на сфинктера и тестове с промени в вътреабдоминалното налягане (кашлица, напрежение и напрежение на коремната стена).

ЕНДОРЕКТАЛНО УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
Ултразвукът ни позволява да идентифицираме локалните структурни промени в мускулните структури на обтурационния апарат на ректума, наличието и степента на неговите дефекти и състоянието на мускулите на тазовото дъно. Ефективността на трансаналния ултразвук при определяне на дефекти на вътрешния и външния сфинктер е близо до 100%.

Методика. Изследването се извършва на ултразвукови диагностични устройства, използващи радиални и линейни ректални сензори с честота 10 MHz. При пациента, който е в коленно-лакътна позиция или настрани, в аналния канал на разстояние 8 cm се вкарва ректален сензор с предварително поставен върху него гумен балон и въздухът се изпомпва от него. Чрез адаптера контейнерът се пълни с 30-50 ml дестилирана вода, което осигурява добра проводимост на ултразвуковия лъч. Сензорът се използва за въртеливи движения по посока на часовниковата стрелка и линейно ултразвуково сканиране чрез провеждане на надлъжни разрези на аналния канал, въртене на сензора.

Лечение
Терапевтичните мерки при недостатъчност на аналния сфинктер се разделят на два основни метода - консервативни и хирургични. Включете среща лекарства, биофийдбек терапия, електрическа стимулация на аналния сфинктер, физиотерапевтичен комплекс, хирургично лечение, психосоциална подкрепа.

Целта е да се подобри задържането.

Показания за хоспитализация: невъзможност за подобряване на функцията на задържане в амбулаторни условия, неефективност на консервативната терапия.

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Консервативното лечение е насочено към укрепване на контрактилитета на аналния сфинктер, поддържане и подобряване на дейността на нервно-рефлексния апарат, който осигурява нормалната функционална активност на обтурационния апарат на ректума. Терапията се състои от специална диета, приемане на антидиарейни лекарства, лечение на принципа на биофийдбек терапия, анална електрическа стимулация, тибиална невромодулация, физиотерапевтичен комплекс Консервативното лечение се използва при пациенти с 1-ва степен на недостатъчност на аналния сфинктер, по-рядко при 2-ра степен, наличие на линеен дефект на сфинктера, ненадвишаващ 1/4 от обиколката, при липса на деформация на ануса.

Диета:
- Повишен прием на фибри

Цел: постигане на нормална консистенция на изпражненията, намаляване на риска от редки изпражнения, намаляване на честотата на изхожданията. Според литературата диета, богата на фибри, храни, съдържащи живовляк и диетични фибри, имат нормализиращ ефект върху консистенцията на изпражненията. Препоръчителната доза диетични фибри е 25-30 g на ден. Консумацията на всякакви храни, които могат да причинят диария, е противопоказана.
- Очистителни клизми, лаксативи и супозитории се използват при лечението на пациенти с епизоди на многократно изхождане, при пациенти с увреждания на гръбначния стълб и тежък запек, водещ до проблеми със задържането на червата в резултат на постоянно препълване на ректума с чревно съдържимо.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ (ПРОТИВОДИАРИЙНИ)
Атапулгит в доза от 2 супени лъжици суспензия или 2 таблетки след всяко изхождане, не повече от 12 таблетки на ден, действа като абсорбира излишната течност в изпражненията. Лоперамидът помага за забавяне на чревната подвижност и увеличаване на абсорбцията на течности. Дозировката на лоперамид варира от 2 до 4 mg, последвано от титриране на дозата до общо 24 mg за 24 часа в разделени дози.

ОБРАТНА БИОЛОГИЧНА СВЪРЗКА
Терапията с биофийдбек се препоръчва в началния етап на лечение на пациенти с нарушена волева контракция на аналния сфинктер, при които не е възможно да се постигне положителен ефектчрез диета и лекарствена терапия. Също така, биофийдбек терапията може да се използва при хирургично лечение на недостатъчност на аналния сфинктер и в комплекс от постоперативни рехабилитационни процедури за пациенти. При лечението на недостатъчност на аналния сфинктер терапията с биофийдбек е насочена към развитие на саморегулацията на функционалната активност на мускулните структури на перинеума, развивайки правилното възприятие на усещанията, което може да подобри контрола върху функцията за задържане на чревното съдържание. Методът се дели на силови и координационни. Силовият биофийдбек метод е насочен към увеличаване на контрактилитета на мускулите на сфинктера.

Методика. Пациентът, легнал настрани пред екрана на монитора, има електромиографски сензор, поставен в ануса. Под наблюдението на методист пациентът извършва волеви контракции на сфинктера, наблюдавайки на екрана ефективността на своите упражнения. Упражненията се повтарят 15-30 пъти. Курс 10-15 сесии.

Координационният метод на биофийдбек е насочен към развиване на условен ректален рефлекс.
Методика. Когато пациентът лежи настрани пред екрана на монитора, в ануса се вкарва латексов балон в ампулата на ректума, който се пълни с въздух с обем 20-50 ml. Биопотенциалите се вземат от сфинктера с помощта на електромиографски сензор. При пълнене на балона пациентът извършва контракции на сфинктера и следи правилността на упражненията на екрана. Упражненията се повтарят 10-15 пъти. Курс 10-15 сесии.

Информация за функционалната активност на мускулните структури на перинеума, силата на мускулните контракции се предоставя на пациента под формата на достъпна, визуална форма на електромиограма под формата на ленти, графики на дисплея или под формата на мултимедийна версия Терапията с биофидбек позволява на пациентите да се учат самостоятелно, съзнателно да контролират мускулите на ануса, като се фокусират върху усещанията, получени в резултат на курса на лечение. Според различни автори ефективността на биофийдбек терапията е 50-89%.

ЕЛЕКТРОСТИМУЛАЦИЯ НА АНАЛНИЯ СФИНТЕР И ПЕРИНЕЛНИТЕ МУСКУЛИ
Електрическата стимулация на аналния сфинктер се използва като независим вид лечение при пациенти с неорганична форма на инконтиненция от 1-ва степен, с линейни дефекти на сфинктера, които не надвишават 1/4 от обиколката, при липса на деформация на ануса , както и в предоперативния период.

Методика. Електрическата стимулация на аналния сфинктер и перинеалните мускули се извършва на различни апарати (стационарни и преносими) със специални интраанални електроди с честота на импулса от 10 до 100 Hz в периодичен и непрекъснат режим. Курсът на интраанална електростимулация е 14 дни. Продължителността на сесията е 10-20 минути (непрекъснат режим - импулсна честота 100 Hz, продължителност на сесията 10 минути; периодичен режим - импулсна честота 10-100 Hz, продължителност на сесията 20 минути). Ако е необходимо повторете курсастимулация, интервалът между курсовете е 3 месеца.

ТИБИАЛНА НЕВРОМОДУЛАЦИЯ
Методът се състои в повлияване на тазово-сакралния нервен сплит (S2-S4) чрез електрическа стимулация на задния тибиален нерв на долните крайници. Чрез стимулиране на вегетативните, сетивни и двигателни нерви, техниката подобрява тонуса, контрактилитета и нервно-рефлекторната активност на мускулатурата на обтураторния апарат на ректума. Тибиалната невромодулация се използва при лечението на функционална недостатъчност на аналния сфинктер, както и в пред- и следоперативния период за хирургична корекция на аналната инконтиненция.

Методика. Стимулацията се извършва с помощта на иглен електрод или кожни повърхностни електроди, поставени в проекцията на задния тибиален нерв (честота на тока 20 Hz, продължителност 200 ms, импулсен режим - 5 s стимулация, 10 s почивка). Продължителност на процедурата 30 минути. Курсът на лечение с иглени електроди е с продължителност 12 сесии: 2 сесии седмично; с кожни електроди - 1 път на ден в продължение на 1 месец, след това 1 път на 3 дни в продължение на 3 месеца. Подобряване на функцията на задържане след тибиална невромодулация се отбелязва в 65-85% от случаите.

СТИМУЛАЦИЯ НА САКРАЛНИ НЕРВИ
Сакралната нервна стимулация е метод, състоящ се от дългосрочна електрическа стимулация на тазово-сакралния нервен плексус с помощта на електрод, инсталиран през един от външните сакрални отвори към сакралния нерв на това място.

Сакралната стимулация е показана при пациенти с функционална недостатъчност на аналния сфинктер при липса на грубо органично увреждане на външния и вътрешния сфинктер. Методът може да бъде ефективен и при пациенти с леки дефекти на аналния сфинктер.

Методика. Методът на сакралната стимулация включва три фази. По време на 1-ва фаза с помощта на иглен електрод, който се въвежда последователно перкутанно във външните сакрални отвори отляво и отдясно в проекцията S2-S4, се търсят сакралните нерви, с електрическа стимулация на които се постига най-изразената контракция на възниква външен сфинктер и перинеални мускули. Когато се получи изразен отговор на стимулация, те преминават към 2-ра фаза. В този случай игленият електрод се заменя с гъвкав, който е свързан към външен преносим електростимулатор. По време на 2-ра фаза се провежда пробен курс на сакрална стимулация за 1 до 3 седмици до постигане на клиничен ефект. Пациентите с положителна динамика и намаляване на симптомите на анална инконтиненция преминават към 3-та фаза на лечение - хирургично имплантиране на постоянен електрод и електростимулатор. Обикновено пейсмейкърът се имплантира в горна частглутеална област отляво или отдясно. Интензитетът и режимът на стимулация се контролират от пациента чрез външно устройство. На фона на сакралната стимулация подобрението на функцията за задържане варира от 44 до 73%.

Честотата на усложненията при сакрална стимулация варира от 5 до 26%. Усложнения, изискващи отстраняване на имплантирания стимулатор, се развиват доста рядко. Повечето често срещано усложнениее болка в областта на инсталирания електрически стимулатор. Гнойно-възпалителни усложнения в областта на импланта се наблюдават при 5%.

КОМПЛЕКС ОТ ЛЕЧЕБНА ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ
Комплексът от лечебни и физически тренировки се провежда за укрепване на сфинктера, увеличаване на силата, скоростта на контракциите и ефективността на мускулите на тазовото дъно. .

Показания. Функционални и органични форми на недостатъчност на аналния сфинктер, компонент на комплексната рехабилитация на пациенти след пластични операции за недостатъчност на аналния сфинктер. Курсът е 13-15 дни и може да се провежда в комбинация с електростимулация и медикаментозно лечение.

УПЛЪТНЯВАЩ АНАЛЕН ТАМПОН
Използването на уплътнителен анален тампон се основава на механично запечатване на ануса със специален мек тампон, поставен в аналния канал. Тампона има два размера - голям (L) и малък (S). Средната продължителност на използване на един тампон е 12 часа.

Показания. Недостатъчност на аналния сфинктер от 2-3 степен. Анален тампон се използва като временна мярка или като постоянна възможност за лечение, ако хирургическата корекция на аналната инконтиненция не е възможна.

Противопоказания за употреба са тежка диария, чревни инфекциии възпалителни заболявания на дебелото черво и аналния канал. При някои пациенти използването на анален тампон причинява дискомфорт, което е пречка за неговото използване. В случай на тежка недостатъчност на аналния сфинктер, използването на анален тампон може да намали честотата на мацерация и възпалителни промени в кожата на перианалната област.

ХИРУРГИЯ
Видът на хирургическата интервенция зависи от размера и местоположението на дефекта на сфинктера и степента на процеса на белези. Съвременните тактики на хирургично лечение са насочени към възстановяване на аналния сфинктер с локални тъкани, когато те не могат да бъдат използвани от близките мускули. В зависимост от степента на увреждане на обтурационния апарат на ректума и размера на дефекта на аналния сфинктер се използват следните операции: сфинктеропластика, сфинктеролутеропластика, сфинктероглутеопластика, глутеопластика, грацилопластика.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Показания за хирургично лечение на пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер е невъзможността за радикално лечение на пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер чрез консервативни методи, недостатъчност на аналния сфинктер от 2-ра и 3-та степен, с дефект на сфинктера с размери 1/4 от кръга или повече , при наличие на белег, деформация на канала на аналните стени, нарушаване на анатомичните взаимоотношения на мускулите на обтураторния апарат.

Противопоказание за хирургична корекция е увреждането на частите на централната и периферната нервна система, участващи в инервацията на тазовите органи и мускулните структури на перинеума.

СФИНКТЕРОПЛАСТИКА
Показания. Извършва се при пациенти с локални дефекти на външния сфинктер с размери до 1/4 от обиколката.

Методика. Краищата на сфинктера се изолират от белега и се зашиват край до край без напрежение. Добри резултати от лечението са възможни само при адекватна мобилизация на двата края на сфинктера. Добри резултати от лечението в ранния период след операцията се наблюдават в 31-83% от случаите. С течение на времето, при дългосрочно наблюдение на пациентите, резултатите от сфинктеропластиката се влошават.

СФИНКТЕРОЛЕВАТРОПЛАСТИКА
Показания. Извършва се, когато размерът на сфинктерния дефект е от 1/4 до 1/2 от кръга, локализиран по предния или задния полукръг на сфинктера.

Методика. Когато дефектът е разположен по протежение на предната обиколка, тъканта на белег се изрязва, краищата на сфинктера и предните части на леваторите се изолират, които се зашиват, зашивайки раната в надлъжна посока. Когато дефектът е разположен по протежение на задния полукръг, краищата на сфинктера и леваторите също се зашиват. Раната се зашива в надлъжна посока. Важна задача по време на задната сфинктерол-ваторопластика е намаляването на аноректалния ъгъл. Добри дългосрочни резултати се поддържат при 33-55% от пациентите.

СФИНКТЕОГЛУТЕОПЛАСТИКА (ЗАМЯСТВАНЕ НА ДЕФЕКТ С КЪСО ЛАПКЕ НА ГОЛЕМИЯ ГЛУТЕУСЕН МУСКУЛ)
Показания. Сфинктероглутеопластиката се извършва, когато размерът на сфинктерния дефект е 1/2 от кръга с локализацията му по страничните полукръгове.

Методика. Краищата на сфинктера се мобилизират от белег. От глутеалния мускул се изрязва мускулно ламбо с дължина 7-8 см. Свободната и проксималната част на избраното мускулно ламбо се зашива към мобилизираните ръбове на аналния сфинктер. Добри и задоволителни резултати се наблюдават при 61,1% от пациентите.

ГЛУТЕОПЛАСТИКА (ОБРАЗУВАНЕ НА АНАЛЕН СФИНКТЕР С ДЪЛГИ ЛАПА НА ГОЛЕМИЯ МУСКУЛ ГЛУТЕУС)
Показания. Глутеопластика се извършва, когато дефектът е повече от 1/2 от обиколката на сфинктера с тежка травматични нараняванияи вродени аномалии на развитието на обтураторния апарат на ректума в един или повече етапи. В първия случай мускулните клапи на двата глутеални мускула се използват едновременно, във втория - последователно след 4-6 месеца.

Методика. Дългите мускулни клапи са изолирани по хода на мускулните влакна от средната и долната трета на мускула gluteus maximus. Не забравяйте да запазите нервно-съдов сноп. Краищата на мускулните клапи се прекарват около ректума през подкожен тунел, фиксират се към срамните кости или се зашиват заедно. Подобряване на функцията за задържане с глутеопластика се наблюдава в 43-60% от случаите.

ГРАЦИЛОПЛАСТИКА (ФОРМИРАНЕ НА АНАЛЕН СФИНТЕР С НЕЖНИЯ МУСКУЛ НА БЕДРОТО)
Показания. Грацилопластиката се извършва при обширни сфинктерни дефекти над 1/2 от обиколката, при тежки травматични увреждания и вродени аномалии на обтураторния апарат на ректума.

Методика. Нежният мускул се мобилизира от проксималната трета на бедрената кост до края на сухожилието и се отрязва от епикондила на тибията. Запазването на нервно-съдовия сноп е задължително. Мускулът се завърта на 180° и преминава през подкожния тунел около ануса, създавайки мускулен пръстен около него. Краят на сухожилието на нежния мускул е фиксиран към израстъка на исхиума. Добри резултати се наблюдават при 50-60% от наблюденията.

ИЗКУСТВЕН СФИНКТЕР
Имплантирането на изкуствен анален сфинктер е възможност за хирургична корекция на недостатъчност на аналния сфинктер при пациенти с рефрактерна инконтиненция, когато възстановяването на сфинктера с други методи е неефективно.

Противопоказания. Абсолютни противопоказанияза тази процедура са наличието на гнойни огнища в перинеума, болест на Crohn, радиационен проктит, тежка цикатрична деформация на перинеума.

Методика. Изкуственият сфинктер е кръгъл контейнер, изработен от силикон, който увеличава обема си чрез пълнене с течен гел. Чрез отделни разрези имплантът се монтира около дисталния ректум, отделно се имплантира балон с гел в меката тъкан, който се изпомпва между изкуствения сфинктер и балона с помощта на помпа. Техниката позволява на пациента доброволно да изпразни червата и да забави изхождането. Недостатъкът на метода е висока честотанагнояване на раната в областта на инсталирания изкуствен сфинктер, в резултат на което устройството трябва да бъде отстранено. Степента на експлантация варира от 20 до 80%. С дългосрочно проследяване (38 месеца) положителен резултатсе наблюдава само в 19% от случаите.

МЕТОД НА ИНЖЕКТИРАНЕ
Инжекционният метод се използва за лечение на инконтиненция, свързана с недостатъчност на външния или вътрешния сфинктер.

Методика. Инжектирането се извършва със силиконови биоматериали, които се въвеждат в проекциите на сфинктерните дефекти или около тях в интерсфинктерното пространство или в субмукозния слой на долния ампуларен ректум. При функционален дефицит се извършват инжекции в 3-4 точки с цел циркулярно еластично уплътняване на ануса. Точността на въвеждане се постига с помощта на ултразвуков контрол. Гелът, разположен в тъканите на дисталния ректум, спомага за повишаване на интрааналното налягане в покой. Ефектът от терапията се осигурява чрез подобряване на функцията на "пасивното" задържане. Инжекционната терапия може да подобри функцията на задържане за 12-24 месеца след процедурата. Този метод подобрява функцията на задържане при приблизително 50-56% от пациентите.

Какво не трябва да правите:
- Извършване на операция без обстоен обективен преглед на пациента.
- Направете сфинктеропластика, ако дефектът е повече от 1/4 от обиколката на сфинктера.
- Извършете сфинктеролеватопластика, ако дефектът е повече от 1/2 от обиколката на сфинктера.
- Извършване на операция без достатъчно познаване на анатомичните и функционални особености на обтурационния апарат на ректума.
- Изпълнете пластична операцияизвън специализирани центрове, от хирурзи с недостатъчен опит.

Следоперативният период се състои от два етапа.
- Първият етап - 10-15 дни след операцията, е насочен към предотвратяване на възпалителни явления в оперативната рана, лечение на възпалителни усложнения. Трябва да се използва рано комплексно лечениенедостатъчност на аналния сфинктер и обучение на пациента на физическа терапия, докато е в болницата.
- Вторият етап - от 15-17-ия ден след операцията. В продължение на 10-12 дни се провежда физиотерапевтичен комплекс, електростимулация на сфинктера и биофийдбек терапия при ПАБ.

Адювантната биофийдбек терапия след операция подобрява качеството на живот на оперираните пациенти. Този лечебен комплекс е показан при пациенти с липсващ или нарушен ректален рефлекс, пациенти с периодични симптоми на фекална инконтиненция, персистиращи след хирургично лечение. 3-4 седмици след операцията се предписва физиотерапевтичен комплекс. Общото дозирано натоварване не трябва да предизвиква усещане за болка и умора.

Повторен преглед и реализация превантивни курсовеОбработките се провеждат веднъж годишно в продължение на 3 години от датата на операцията. Ако ефектът е нестабилен, набор от консервативни мерки се повтаря на всеки 6 месеца в продължение на 4-5 години. Като правило, до 3-4-ия курс на лечение се отбелязва стабилизиране на ефекта от лечението. Показано е наблюдение на пациенти, претърпели сфинктеропластика за една година, сфинктеролеваторопластика за 2-3 години, създаване на обтураторния апарат на ректума от мускулите на бедрото и глутеалната област за 5 години.

Прогноза
Приложение консервативно лечениепри пациенти с инконтиненция степен 1, това прави възможно подобряването на функцията за задържане при повечето пациенти, подлежащи на повтарящи се курсове на лечение. Използването на различни видове хирургично лечение, в зависимост от степента на недостатъчност и тежестта на цикатрициалните промени в обтурационния апарат на ректума и перинеалните тъкани, води до подобряване на функцията на континенция при средно 30-85% от пациентите, предмет редовно консервативно лечение. Прогностично неблагоприятни фактори за хирургично лечение на недостатъчност на аналния сфинктер са изразени цикатрициални промени в перинеума и дисталния ректум и невропатия.

Предотвратяване
Предотвратяването на недостатъчност на аналния сфинктер е както следва.
- Подобряване на качеството на акушерската помощ, намаляване на следродилните усложнения. Ако някой акушерски усложненияпоказано е правилно и навременно лечение (зашиване на разкъсвания) и адекватно следродилно и следоперативно лечение.
- Подобряване на качеството на хирургичните грижи за пациенти със заболявания на аналния канал и дисталния ректум ( правилен изборхирургично лечение; правилна техника за извършване на операции;
- Подобряване на качеството на периоперативното управление на пациентите.

При лечение на анална фистулаХирурзите често използват операцията за дисекция на фистулата, независимо от нейното местоположение. Но е известно, че до 30-40% от фистулите са разположени извън сфинктера. При дисекция на фистулата при тези пациенти се уврежда целият диаметър на орбикуларния обтураторен мускул. Има разминаване на неговите влакна и вторично заздравяване на раната. На практика хирурзите не вземат това предвид, вярвайки, че белегът ще попълни сфинктера. Наистина, понякога има частично възстановяване на функцията на сфинктера след неговата дисекция.

П. И. Тиховв учебник по частна хирургия за лечението на аналните фистули той пише: „Лечението се свежда до дисекция на фистулния тракт. В същото време няма от какво да се срамуваме в смисъл на страх от увреждане на сфинктера. След операция, понякога голяма, множествена рана се опакова и оставя да заздравее чрез вторично намерение. При нормални условия заздравяването протича енергично и дори изненадващо бързо.“

Н. И. Маховнаписа: „Външният мускулен сфинктер, пресечен по време на лечението на ректални фистули, расте заедно след известно време чрез вторично намерение, тъй като ректалната рана заздравява и активността на сфинктера се възстановява.“

А. Н. Рижихпри хирургично лечениефистули, за да се създаде почивка и по-добро зарастване на раната, той препоръчва изрязване на сфинктера на дълбочина 0,7-2,4 cm от страната на ануса по предната, но главно по задната повърхност, независимо от местоположението на ануса. фистула. Авторът се позовава на функционалната безопасност на такава интервенция.

Тези и подобни априорни разсъждения на други автори винаги са ни изглеждали напълно неразумно. Но нито ние лично, нито в литературата имахме реални данни, които да кажат какви точно функционални и анатомични промени претърпява сфинктера след нарушаване на целостта му. Беше необходимо да се изясни този проблем, за да се установи правилната и обективна гледна точка по въпроса за дисекцията на сфинктера.

С. А. Родкин в своя докторска дисертация, извършена в нашата клиника, изследва резултатите от нарушаване на целостта на аналния сфинктер след оперативни интервенции, както и военновременни и мирновременни травми. Оказа се, че частичната дисекция на мускулните влакна на външния сфинктер в една посока не нарушава акта на дефекация, но отслабва силата на сфинктера с 10-15%. Непълната дисекция в две посоки води до временна инконтиненция на газове и течни изпражнения и намалява силата на сфинктера с 30-35%.

Пълна дисекция на сфинктерав една посока води до постоянна инконтиненция на газове и изпражнения и намаляване на тонуса на сфинктера наполовина в сравнение с нормата. Пълно нарушениецелостта на сфинктера в две или повече посоки води до персистираща инконтиненция на чревното съдържимо и необратима загуба на функцията на сфинктера.

Тези резултати, получени от С. А. Родкин, ни дадоха действителната основа за възприемане на тактиката щадейки сфинктера по всякакъв възможен начинза всички проктологични операции. Напротив, ние с желание възстановяваме сфинктера, който е бил повреден по време на операции от други хирурзи или при случайно увреждане на ректума.

След дисекция на периректалната фистула заедно със сфинктераи вторично зарастване на рани, анусът се деформира като обеца. Възниква частична или пълна инконтиненция на чревно съдържимо. Многократно сме се опитвали да елиминираме тази деформация чрез проста клиновидна ексцизия. Дълбоките слоеве на раната - ръбовете на отделения сфинктер - са зашити с кетгутови шевове, кожните ръбове - с копринени шевове. Освен това бяха поставени дълбоки, здрави поддържащи конци през цялата дебелина на зашитата рана.

Въпреки това неизбежно се случиха неуспехи. Преминаване през аналния канализпражненията се инфектираха и шевовете се спукаха. Получава се нагнояване, отделят се шевовете и се образуват още по-големи деформации на сфинктера.

В минало стогодишнината Tait-Lowsson(1879) разработи прост, но далеч не радикален метод за елиминиране на деформацията на сфинктера, получена след линейната му дисекция. Прави се кожен разрез, успореден на влакната на сфинктера, във външния край на деформиращия белег. Раната се зашива в посока, перпендикулярна на линията на разреза. Отрицателните страни на тази операция: 1) чрез такъв разрез е трудно да се зашият добре отделените, белязани краища на сфинктера в дълбочина; 2) остава същата реална опасностинфекция на зашита рана наблизо чрез изпражнения.

През 1963 г. предложихме нов хирургичен методза премахване на деформацията на сфинктера след неговата линейна дисекция. Разрезът се прави дъгообразен, изпъкнал навън, с широко разположена основа, така че краищата на разреза да не достигат 1-2 cm до входа на ануса, а върхът на дъгата на разреза е на 1-2 cm от външната страна. край на деформиращия белег. Колкото по-далеч е разположен разрезът и постоперативен шевот ануса, толкова по-добре се подхранва кожният капак и толкова по-малък е рискът от инфекция на зашитата рана с изпражнения.

Кожно капчеразчленен. Особено внимателно и внимателно е необходимо да се отдели в областта на деформацията на белега, за да не се изтъни твърде много (опасността от некроза на мястото на изтъняване), особено да не се перфорира по време на подготовката. Под прегънато навътре ламбо разделените, деформирани от белег ръбове на сфинктера се зашиват с кетгутови конци на два слоя. Кожното ламбо се фиксира с конци на първоначалното му място. Успешно използвахме тази операция при 6 пациенти.

Слабостта на ректалния сфинктер, която според медицинската литература се среща при 3-7% от колопроктологичните пациенти, не застрашава пряко живота им. Отслабването на този мускулен пръстен обаче усложнява живота на човека, а понякога дори го извежда от строя. Сфинктерът или обтураторният сфинктер е система от мускули в дисталната част на ректума, която осигурява плътно затваряне на аналния канал след изпразване. С неговата слабост човек не може да посещава обществени места, да ходи на посещения, да живее и работи пълноценно. Дори у дома не се чувства напълно комфортно.

Класификация

В Русия е общоприетата класификация, според която тази патология се разграничава по форма, етиология, степен и клинични и функционални промени. По форма слабостта на сфинктерния обтураторен апарат на ректума може да бъде органична или неорганична, причинена от нарушение на неговата нервна регулация.

Въз основа на етиологията има видове слабост на аналния сфинктер:

• след хирургични интервенции в ректума и перинеума;
• след раждане;
• всъщност травматично;
• вродени;
• функционален.

Въпреки това, при избора на тактика на лечение, етиологичните фактори се изясняват по-подробно и се вземат предвид съпътстващите заболявания, които могат допълнително да попречат на укрепването на ректалния сфинктер.

Според тежестта на слабостта на аналния сфинктер има:

• 1-ва степен: газова инконтиненция;
• 2-ра степен: инконтиненция на газове и инконтиненция на течни изпражнения;
• Степен 3: пълна фекална инконтиненция.

Според клиничните и функционални промени в обтурационния апарат на ректума:

1. нарушения в дейността на мускулните структури;
2. нарушения на нервно-рефлекторната регулация на тяхното функциониране.

Етиология

Слабият анален сфинктер може да се дължи на следните причини:

• вродени аномалии в развитието;
• неврологични заболявания на ниво централна и периферна нервна система;
• психични разстройства;
• хронични хемороиди, протичащи с чести пролапси на хемороиди;
• наранявания на ректума;
• операции на ануса;
• раждане и бременност;
• хронична анална фисура;
• неоплазми;
• последствия от възпалителни заболявания, които намаляват чувствителността на рецепторите на аналния канал и засилват подвижността на дебелото черво;
• обща сенилна слабост.

Обикновено съдържанието на ректума се задържа в него благодарение на външния и вътрешния сфинктер, както и на мускулите, които повдигат ануса и укрепват функцията на сфинктерите. Активността на тези мускули на ректума, както и двигателната активност на дебелото черво, се коригират от тялото чрез нервни рецептори, чиято чувствителност в аналния канал, дисталната част на ректума и в лумена на дебелото черво е различен. Ако дори една от тези връзки е повредена, координираната работа на обтурационния апарат на ректума се нарушава, способността му да задържа чревното съдържание се намалява или дори напълно се губи.

Недостатъчност или слабост на аналния сфинктер се среща по-често в детството и напреднала възраст. При децата това в повечето случаи се дължи на незряла регулация, а при възрастните хора сфинктерът претърпява възрастови промени, които са придружени от намаляване на еластичността на аналния канал, което намалява неговия резервоарен капацитет, в резултат на чийто рефлекс за изпразване се причинява от все по-малък обем на изпражненията.

Допълнителен благоприятен фон за развитието на всякаква недостатъчност на аналния сфинктер е запекът.

Клинична картина

В повечето случаи, при слабост на аналния сфинктер, неговите прояви доминират в оплакванията на пациентите. Те обаче не винаги отразяват истинската картина, която трябва да се помни. Оплаквания за наличието на неприятна миризма от себе си, неконтролирано отделяне на газове, пренебрежително отношение на другите, когато всъщност това не е така, могат да се наблюдават и при дисморфофобия. Такива пациенти трябва да се консултират с психиатър.

В други случаи слабият анален сфинктер се проявява според тежестта на неговото отслабване, т.е. инконтиненция на газове, инконтиненция на течни и плътни изпражнения. С напредването на патологията, както и в зависимост от съпътстващите заболявания, слабостта на сфинктера може допълнително да бъде придружена от симптоми на гнойни и възпалителни процеси.

За ефективно лечениенашите читатели съветват хемороиди. Това естествен лек, бързо премахване на болката и сърбежа, насърчава заздравяването на анални фисури и хемороиди. Лекарството съдържа само естествени съставкис максимална ефективност. Продуктът няма противопоказания, ефективността и безопасността на лекарството е доказана от клинични проучвания в Научноизследователския институт по проктология.

Диагностика

Слабостта на обтураторния сфинктер обикновено се открива след като пациентите имат характерни оплаквания. Накрая се разкрива неговата слабост и се изяснява тежестта на инконтиненцията чрез специални методи на изследване. Въпреки това, прегледът от проктолог в случай на слабост на аналния сфинктер започва с проучване, с помощта на което се изяснява честотата и естеството на изпражненията, обръща се внимание на запазването или отсъствието на чувството за желание за дефекация , както и способността да се прави разлика между течни и плътни изпражнения въз основа на усещанията.

По време на прегледа те изясняват дали сфинктерът е затворен в отпуснато състояние, обръщат внимание на формата му и дали има деформации на белег както на самия сфинктер, така и на перианалната област, оценяват състоянието кожатачатала.

При изследване на аналния рефлекс се извършва леко дразнене на кожата на перианалната зона, в основата на скротума или в областта на големите срамни устни и се отбелязва дали външният сфинктер на ректума се свива. Аналния рефлекс се оценява като вибриращ, отслабен или липсващ.

Ако се подозира наличието на тази патология, дигиталното изследване оценява тонуса на сфинктера, както и дали сфинктерът е способен на волеви контракции. Освен това се уточнява размерът на лумена на аналния канал, целостта на горната част на аноректалния ъгъл, състоянието на простатната жлеза или влагалището и мускулите, които повдигат ануса. Сигмоидоскопията помага да се оцени състоянието на лигавицата, както и проходимостта на ректума.

Радиографията има за цел да определи размера на аноректалния ъгъл, както и да изключи увреждането на опашната кост на сакрума. Големината на аноректалния ъгъл е от голямо значение при хирургична интервенция, ако се увеличи, изисква корекция.

Освен това се извършва сфинктерометрия, която позволява не само да се оцени колко добре се свива сфинктерът, но и да се определи разликата между показателите за тонично напрежение и волеви контракции, което до голяма степен характеризира външния анален сфинктер.

Безопасността на мускулната тъкан на сфинктера и неговата инервация се изяснява с помощта на електромиография. Манометричните методи определят налягането в аналния канал, прага на ректоаналния рефлекс, максималния обем на пълнене и адаптивния капацитет на органа. Степента на еластичност на аналния сфинктер може да се определи чрез дилатометрия.

Тактика на лечение

Можете да укрепите аналния сфинктер само като вземете предвид индивидуални характеристикинарушения на механизмите за задържане на ректално съдържание. Обикновено слабият сфинктер изисква комбинация от консервативни и хирургични възможности.

Консервативното лечение на тази патология е насочено към нормализиране на нервно-рефлексната активност и подобряване на контрактилната функция на обтураторния апарат. За неорганични форми на фекална инконтиненция консервативна терапияе основният метод.

Наред с диетата, електростимулацията е от голямо значение, физиотерапияи лекарствена терапия, насочена към лечение на възпалителни заболявания, дисбактериоза и подобряване на нервно-рефлексната дейност.

В случаите, когато сфинктерът е отслабен поради органични причини, но дефектите не надвишават 1/4 от неговата обиколка, ако са придружени от деформация на стената на аналния канал, но процесът на белег не се простира до тазовото дъно, мускули, е необходима сфинктеропластика.

При дефекти от 1/4 до 1/2 от обиколката му се извършва сфинктеролеватопластика. Въпреки това, увреждането на неговия страничен полукръг с цикатрициална дегенерация на мускулите не позволява извършването на сфинктеролеваторопластика. В такива случаи се извършва сфинктероглутеопластика, т.е. хирургична корекция с помощта на част от мускула на глутеуса.

В следоперативния период е необходимо да се предотврати инфекция на раната и задължително да се ограничи двигателната активност на ректалните мускули. Задържането на изпражненията се постига чрез диетични ограничения.

В зависимост от извършената операция физическата активност се ограничава за период от два до шест месеца.

При особено тежки форми на слабост на ректалния сфинктер, колостомията, тоест образуването на неестествен анус на дебелото черво върху коремната стена, може да бъде за предпочитане пред анален сфинктер, който не може да се затвори.

Алиев Е.А.
Катедра по хирургични болести -
I Азербайджански медицински университет кръстен на. Н. Нариманов,
Баку, Азербайджан

Недостатъчността на аналния сфинктер остава един от най-належащите проблеми на съвременната проктология. При повечето пациенти с тази патология недостатъчността на аналния сфинктер е свързана с предишни операции на дисталния ректум. Недостатъчност на аналния сфинктер след различни общи проктологични операции се среща в 38,8% от случаите

За периода 1989-1999г. Имаше 82 пациенти, подложени на стационарно лечение с диагноза постоперативна недостатъчност на аналния сфинктер в клиничната болница за спешна помощ M. Nagiyev в Баку. От тях 40 (48,2%) са мъже, 42 (51,8%) са жени. Възрастта на пациентите е от 15 до 68 години. Преди да постъпят в нашата болница, всички пациенти са претърпели операции за хемороиди, анална фисура, остър и хроничен парапроктит от 1 до 8 пъти в различни болници на републиката. Операциите се извършват основно от общи хирурзи.

Недостатъчността на аналния сфинктер е по-честа в 84,1% от случаите при пациенти след операция за остър и хроничен парапроктит. От 64 пациенти, които са били оперирани за параректални фистули, 29 са имали транссфинктерна фистула, а 35 са имали екстрасфинктерна фистула.

Проучването на резултатите от лечението на пациенти с недостатъчност на аналния сфинктер ни позволява да разграничим две групи причини, водещи до следоперативна слабост на сфинктера:

Неправилна хирургична тактика

Наличие на интра- и следоперативни усложнения.

Степента на недостатъчност на аналния сфинктер се определя от анатомичните промени в аналния канал и перинеума. Вземайки предвид тези промени, разделихме пациентите на 3 групи:

1. Промените в аналния канал се ограничават до деформация на лигавицата и кожата - 16 пациенти (19,5%).

2. Нарушение на целостта на аналния сфинктер - 38 пациенти (46,3%).

3. Дефектът на сфинктера е съчетан с цикатрициална деформация на аналния канал и перинеума - 28 пациенти (34,2%).

В група I деформацията на кожата и лигавицата на аналния канал е придружена от нарушен контрактилитет на сфинктера. При 12 пациенти от тази група се наблюдава сфинктерна недостатъчност I степен, която е елиминирана чрез използване на физикална терапия и физиотерапевтични процедури. Останалите 4 пациенти със сфинктерна недостатъчност II степен са подложени на сфинктеропластика.

Таблица. Степента на недостатъчност на аналния сфинктер в зависимост от естеството на извършената операция.

При 3 пациенти от група II със степен на сфинктерна недостатъчност I беше възможно да се възстанови силата на сфинктера на аналния сфинктер с помощта на консервативни методи. Останалите пациенти от тази група са оперирани - сфинктеропластика при 25 пациенти, сфинктеролеватопластика при 10 пациенти.

При пациенти с нарушение на целостта на сфинктера, с деформация на аналния канал и перинеума се наблюдава сфинктерна недостатъчност от трета степен. От тях 23 пациенти са претърпели сфинктеролеватопластика, 3 са имали сфинктероглутеопластика, а 2 пациенти са имали възстановяване на аналния сфинктер с помощта на адукторния мускул на бедрото.

Така от 82 пациенти 67 са били оперирани: сфинктеропластика - 29, сфинктеролеваторопластика - 33, сфинктероглутеопластика - 3, пластична хирургия с използване на адукторния мускул на бедрото - 2. Сфинктеропластиката е извършена за мускулен дефект под 1/3 от диаметър на аналния канал. Ако мускулният дефект се намира в предната или задната половина, тогава заедно със сфинктеропластиката тази област се укрепва с помощта на медиалните части на повдигащия ани мускул. Ако има значителен дефект, пластичната хирургия се извършва с помощта на мускулно ламбо на седалищния мускул или адукторния мускул на бедрото.

Проучени са дългосрочни резултати при 62 оперирани пациенти. Ако пациентът няма оплаквания от сфинктерна недостатъчност и сфинктерометрични данни, нормалните резултати се оценяват като добри. Добри резултати са наблюдавани при 47 пациенти (75,8%). Ако в резултат на операцията недостатъчността на аналния сфинктер се измести с една степен към подобрение, резултатите се оценяват като задоволителни. Такива резултати са наблюдавани при 17,7% от случаите (11 пациенти). 4 пациенти (6,5%) са с незадоволителни резултати. При тези пациенти постоперативният период е усложнен от нагнояване на раната.

заключения

1. Постоперативната недостатъчност на аналния сфинктер е причинена от неадекватна хирургична тактика по време на операции на ректума, интра- и следоперативни усложнения.

2. При избора на хирургична тактика при лечението на следоперативна недостатъчност на аналния сфинктер, заедно със степента на недостатъчност на сфинктера, е необходимо да се вземат предвид анатомичните промени в аналния канал и перинеума и обемът на дефекта на сфинктерния мускул.

3. Сфинктерна недостатъчност се развива най-често при операции на ректума от общи хирурзи.

Литература

1. Дулцев Ю.В. Лечение на недостатъчност на аналния сфинктер. // Дис. док. медицински науки - М., 1981

2. Султанов GA. Остър парапроктит. Баку, 1991 г

3. Федоров В.Д., Дулцев Ю.В. Проктология. М, 1984