Противошоково отделение, оборудване и организация на работа. Анафилактичен шок: спешна помощ, комплект за първа помощ и алгоритъм на действие Инструкции стъпка по стъпка за противошокова терапия

Противошоковите лекарства се използват от лекарите, за да помогнат на пациенти в критични за живота ситуации. В зависимост от тези ситуации лекарите могат да използват различни лекарства. В отделенията за интензивно лечение и изгаряния служителите на линейките и Министерството на извънредните ситуации са длъжни да носят противошокови комплекти.

Тъй като непредвидена ситуация може да се случи, за съжаление, не само в присъствието на лекари, всяко предприятие трябва да има комплект за първа помощ, съдържащ противошокови лекарства. Ще разгледаме кратък списък от тях в нашата статия по-долу.

Необходимостта от комплект за първа помощ при анафилактичен шок

Според препоръката на Министерството на здравеопазването комплект за първа помощ, съдържащ лекарства за противошокова терапия, трябва да бъде наличен не само във всеки стоматологичен и хирургическа зала, но и във всяко предприятие. Няма да навреди да имате такъв комплект за първа помощ в дома си и трябва да имате поне минимални познания за това как и в какви случаи да използвате съдържанието му.

За съжаление медицинската статистика показва, че броят на случаите на внезапен анафилактичен шок се увеличава всяка година. Това състояние на шок може да бъде провокирано от алергична реакция на човек към храна, медицинско лекарство, Свържи се с козметичен продукт, или ухапване от насекомо. Почти невъзможно е предварително да се предвиди вероятността от такава реакция на тялото и огромен проблем с анафилактичния шок е светкавичната скорост на неговото развитие.

Поради тази причина животът на човек може да зависи от наличието на определено лекарство в аптечката и разбирането как да го използва.

Антишокови лекарства: списък

Министерството на здравеопазването одобри списък с лекарства, които трябва да бъдат във всяка аптечка, за да помогнат при появата на анафилактичен шок. Те включват:

• "Адреналин" (0,1%) в ампули.
• "Дифенхидрамин" в ампули.
• Разтвор на натриев хлорид.
• "Eufillin" в ампули.
• "Преднизолон" (ампули).
• Антихистамини.

Защо трябва да си инжектирате адреналин?

Това лекарство може безопасно да се нарече основното лекарство в комплекта против шок. Ако разгледаме използването му, е необходимо да разберем, че когато силен алергична реакцияВ човешкото тяло се потиска свръхчувствителността на имунните клетки. В резултат на това имунната система започва да унищожава не само чуждия агент (алерген), но и клетките на собственото си тяло. И когато тези клетки започнат да умират, човешкото тяло изпада в състояние на шок. Всичките му системи започват да работят в интензивен, авариен режим, за да осигурят най-важните органи с кислород.

Инжектирането на "Адреналин" (0,1%) незабавно свива кръвоносните съдове, поради което циркулацията на хистамин, произведен от имунната система, значително намалява. Освен това приложението на Адреналин предотвратява бързото спадане на кръвното налягане, съпътстващо шоковите състояния. Също така, инжектирането на "Адреналин" подобрява работата на сърцето и предотвратява възможното му спиране.

"Димедрол" е лекарство не само за безсъние

Повечето хора, които не се занимават с медицина, погрешно смятат дифенхидрамин за изключително хапче за сън. Това лекарство има хипнотичен ефект, но в допълнение към това дифенхидраминът е и противошоково лекарство. След поставянето се разширява кръвоносни съдове, като същевременно облекчава бронхоспазма. Освен това е антихистамин. Той блокира производството на хистамин и допълнително потиска прекомерното активна работаЦНС.

Защо се нуждаете от разтвор на натриев хлорид в противошоков комплект за първа помощ?

Това решение е най-често медицинска практикасе използва за дехидратация, тъй като след интравенозно приложение е в състояние да коригира функционирането на различни системи на тялото. "Натриев хлорид" се използва като детоксикиращо лекарство. Също така кога силно кървенеТози разтвор може да повиши кръвното налягане. При мозъчен оток се използва като

"Eufillin" - бърза помощ при бронхиален спазъм

Това лекарство е доста мощен бронходилататор. В състояние на шок спомага за активирането на допълнителни механизми за поддържане на живота в организма.

"Eufillin" е в състояние да разшири бронхите и да отвори резервните капиляри, което стабилизира и значително улеснява дишането в състояние на шок.

"Преднизолон" е най-близкият аналог на хормона, произвеждан от тялото

Преднизолонът е доста важно лекарство, когато помага на пациент в шок. Чрез своето действие той е в състояние да потисне дейността имунни клеткикоито провокират сърдечен арест.

Този синтетичен хормон наистина е най-близкият аналог на противошоковия хормон, който се отделя самостоятелно от тялото в критични за живота ситуации. След прилагането му шоковото състояние на организма отзвучава за много кратко време. Струва си да се отбележи, че това антишоково лекарство се използва не само за анафилактичен шок. Лекарите го използват и при изгаряния, кардиогенни, интоксикационни, травматични и хирургични шокове.

В какви случаи е необходимо да се използват противошокови лекарства?

Състояние на шок човешкото тяломоже да провокира не само анафилаксия поради алергична реакция. лекарства противоударен комплектсе използват за предоставяне на първо място медицински грижии в други ситуации те са особено подходящи в случаите, когато няма възможност за бързо доставяне на жертвата в болница и предстои дълъг транспорт.

В допълнение към анафилактичния шок, следните ситуации могат да провокират човешкото тяло:

• болков шок;
• получаване на сериозно нараняване;
• инфекциозно-токсичен шок;
• ухапване от отровни насекоми, змии и животни;
• нараняване;
• удавяне.

В такива случаи списъкът с лекарства в противошоковия комплект може да бъде допълнен със следните лекарства:

1. "Кетанов" (разтвор на кеторолак трометамин) е силно болкоуспокояващо средство. Помага за облекчаване на силна болка от сериозни наранявания.
2. Дексаметазон е лекарство, което е глюкокортикоиден хормон. Има активно противошоково действие, а също така има изразен противовъзпалителен ефект.
3. "Кордиамин" - 25% разтвор никотинова киселина. Отнася се до фармакологична групадихателни стимуланти. Има и стимулиращ ефект върху мозъка.

В зависимост от ситуацията и степента на критичност на състоянието на пациента, лекарите могат да използват тези лекарства заедно или поотделно.

Лекарства, които се използват в критични ситуации в реанимацията

В болнична обстановка, за да се осигури грижа за пациент в критично състояние, в допълнение към тези, които вече обсъдихме по-рано, се използват и други противошокови лекарства - разтвори за приложение:

1. "Полиглюкин" е лекарство, което има мощен антишоков ефект. Използва се от лекарите като противошоково лекарство при рани, изгаряния, тежки наранявания и сериозна кръвозагуба. След интравенозно приложение "Полиглюкин" подобрява и активира коронарния поток и възстановява общия обем на циркулиращата в тялото кръв. Лекарството също така нормализира кръвното налягане и нивата на кръвното налягане. Заслужава да се отбележи, че неговата най-голяма противошокова ефективност се проявява, когато се прилага заедно с консервирана кръв.
2. "Хемовинил" е лекарствен разтвор, който се използва при тежка интоксикация, травматичен и изгарящ шок. Често се използва за премахване на токсините от тялото, тъй като е силен адсорбент. Помага за намаляване на асцистите и премахване на мозъчния оток. Характерна особеносте, че след приложението на Hemovinyl често се наблюдава повишаване на телесната температура.
3. "Поливинол" е разтвор, който се прилага интравенозно при тежко кървене, сериозни наранявания, изгаряния и хирургичен шок, които се характеризират с рязък спаднивото на кръвното налягане. Лекарството бързо повишава кръвното налягане, поддържа нивото на циркулиращата в тялото плазма и, ако е необходимо, възстановява обема си (т.е. използва се като плазмен заместител). Въпреки всичките си предимства, това лекарство не е подходящо за облекчаване на шокови състояния, придружени от черепни наранявания и мозъчни кръвоизливи.
4. „Желатинол” е 8% разтвор на хидролизиран желатин, който се прилага интравенозно при травматични и удари от изгаряне. Премахва вредните и токсични вещества, изпълняващи детоксикираща функция.
5. "Дроперидол" е невролептично, антиеметично и протошоково лекарство. Принадлежи към групата на миотропните спазмолитици. Прилага се венозно при тежък болков шок.
6. "Dexaven" принадлежи към фармакологичната група на глюкокортикоидите. Прилага се венозно при настъпване на хирургичен или следоперативен шок. Използва се също за анафилактични и травматичен шоки ангиоедем. Има изразена антиалергична активност и силни противовъзпалителни свойства.

През първите десетилетия на 20-ти век основната причина за смъртта при пациенти с тежка травма е предимно травматичен шок; след Втората световна война съдбата на пациентите с политравма се определя главно от заболявания, произтичащи от шок. По време на Корейската война това беше предимно шок на бъбреците, по-късно шок на белите дробове или синдром на респираторен дистрес при възрастни и накрая, в наши дни, полиорганна недостатъчност. Тези промени в причините за смърт от злополуки, настъпили през последните 50 години, са свързани с напредъка на медицината, преди всичко с новите възможности за лечение на шока, поради което в клиниките в напредналите страни основната причина за смъртта е недостатъчност отделни органии системна или полиорганна недостатъчност.

Анализът на смъртността на жертвите на политравма показва, че основните причини за смърт от наранявания в местните лечебни заведения все още са шок и загуба на кръв, а мерките, предприети за ефективно лечение на шока, са недостатъчни. Някои пациенти биха могли да бъдат спасени, ако навременната диагностика и лечение на пациента бяха организирани в първите часове след хоспитализацията.

Основните причини за смъртността са неадекватното оборудване на противошоковото отделение, лошото обучение и организация на работа. медицински персоналв първия “златен час” след хоспитализацията. Коули през 1971 г. идентифицира „Златния час в шока” – периодът от време, необходим за първоначални диагностични и терапевтични мерки. Първоначалната диагноза, както и стабилизирането на жизнените показатели като първоначална мярка, трябва да се извършат в рамките на този час, за да се избегне удължаване на шока и по този начин по-късни усложнения. Това може да се постигне само чрез сътрудничеството на ефективен екип от специалисти и с възможно най-кратко време за лечение в добре оборудвано шоково отделение.

Противошоковите отделения винаги са били задължителен компонент на напредналата полева военна медицина лечебни заведения, което потвърждава важността на тези звена за успешното лечение на пострадали от травми. IN модерни клиникиВ травматологията в напредналите страни организацията на работата на противошоковите отделения също се отдава на първостепенно значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

В украинските лечебни заведения, предоставящи спешна помощ, противошоковите отделения или отсъстват, или са загубили значението си. Дори в спешните болници, предоставящи 24-часова спешна медицинска помощ, шоковите отделения не отговарят на съвременните изисквания за такива звена.

Някои от нашите специалисти смятат, че такива отделения не са необходими, тъй като пациентите в тежко състояние трябва да бъдат изпращани в операционна зала или интензивно отделение, но това изключва възможността съвременна диагностика, което в такива случаи се осъществява примитивно, на нивото на сетивата на дежурния хирург. Освен това в интензивното отделение винаги има много тежко болни, а хоспитализацията на друг пациент там в състояние на шок не позволява на персонала да му обърне максимално внимание.

1. В напредналите страни във всяка травматологична клиника (Unfallchirurgie) се отваря противошоково отделение за хоспитализирани в състояние на шок, чиито лекари решават проблемите на: Съхранение или възстановяване жизнени функции(контрол сърдечно-съдовата дейност, изкуствено дишане, инфузионна и трансфузионна терапия);

2. Първична диагностика (рентгенография, компютърна томография, сонография, ангиография, лабораторна диагностика);

3. Провеждане на животоспасяващи операции (интубация, дренаж на плевралната кухина, венесекция, спешна торакотомия, трахеостомия).

Необходимо е да се има предвид, че всички дейности могат да се извършват едновременно, което от своя страна поставя специални изисквания към противошоковото отделение.

Например, от 300 пациенти, лекувани във виенската клиника Unfallchiruigie през 1995-1998 г., радиография гръден кошв противошоковото отделение са извършени всички 300 пациенти, ехография - 259, компютърна томография на череп - 227, гръден кош - 120, таз - 78, корем - 119, гръбначен стълб - 58, ангиография - 59 пациенти.

В противошоковото отделение на нашите лечебни заведения първичната диагностика, с изключение на лабораторните, е невъзможна поради липсата на подходящо оборудване, поради което за диагностични изследвания тежко болен пациент трябва да бъде преведен през етажи и стаи, в които преминава жизненият му път може да свърши.

За да намалим ежедневната смъртност от наранявания, ние също трябва да предприемем мерки за подобряване на диагностиката и лечението на жертвите на травми в „първия златен час на шока“ и следователно да подобрим оборудването и организацията на работата на противошоковите отделения.

Противошоковото отделение трябва да бъде разположено близо до входа на болницата, до зоната за регистрация на пациенти и спешното отделение, недалеч от спешната операционна. Това гарантира незабавно започване на лечението и предотвратява продължителното транспортиране на пациента из цялата болница. Тук по всяко време могат да се извършват реанимационни мерки; ако е необходимо, пациентът може да бъде отведен в близката операционна зала и след това интензивното лечение може да продължи отново, за да се стабилизира състоянието на пациента.

Противошоковото отделение е централно помещение, съседно на стаи за разширена диагностика (например рентгенова, компютърна томография) и за специално отношение. Самата стая трябва да има минимална площ от 30 m2 и минимална височина 3 m, като пациентът с тежки наранявания лежи в центъра на стаята на количка със свободни ръце. Това е необходимо, за да могат няколко лекари от различни специалности да го прегледат наведнъж. Стаята трябва да е добре осветена и да има независима система за контрол на температурата или нагревателни елементи. Трябва да се осигури правилното съхранение на дрехите, ценностите и биологичните материали, принадлежащи на пациента.

Необходими материали и оборудване за различни процедуричленовете на екипа трябва да бъдат открито публикувани, добре маркирани и държани в непосредствена близост до онези членове на екипа, които може да се нуждаят от тях. Оптималното оборудване на противошоковата камера трябва да бъде както следва:

1. Рентгенов апарат, с който можете да извършвате изследвания по всяко време на деня, включително ангиография и катетеремболизация. Рентгеновият апарат се движи лесно във всички равнини и след употреба се извежда в неработно положение извън зоната на дейност на реаниматора, за да не пречи на работата му. Тъй като са необходими както диагностика, така и спешна терапия, основното оборудване включва и достатъчен брой предпазни престилки, които винаги са под ръка. При оказване на грижи за пациент всеки член на екипа трябва да носи такава престилка.

Рентгенографията на пациент с гръдна травма трябва да се направи през първите 5 минути; Още преди пристигането на пациента на масата в противошоковото отделение, където постъпва, трябва да има рентгенов филм.

2. Мобилният ехограф е разположен така, че да може да се транспортира до пациента. За разлика от много други европейски страни, ултразвуковите диагностични травматологични прегледи се извършват в големи травматологични центрове в Германия. Предимството му е, че това диагностичен методвъзможно по всяко време, дори и в шоково отделение.

Ултразвукова диагностикаулеснява едновременната диагностика и има предимството, на първо място, че могат да се извършват повторни изследвания в противошоковото отделение и по време на операцията.

3. Преносим апарат за доплер ехография с батерии. Доплеровата ехография се прилага във всички случаи, когато при пациент с политравма не се установява пулс. Това може да се дължи на отслабване на пулса по време на хеморагичен шок или съдово увреждане. Ако това не даде недвусмислен сигнал, тогава е необходима ангиография.

4. Анестезиологичен апарат и монитор.

5. Смукателна система.

6. Хладилник за лекарства и депо за кръв, който да съдържа голям брой запазени червени кръвни клетки.

7. Термошкаф за нагряване на разтвори и кръв. Винаги трябва да има достатъчно количество топли разтвори за инфузионна терапия в готовност, необходимо количествосистеми за кръвопреливане и кръвозаместители. Във всяко противошоково отделение трябва да има термошкаф, подобно на хладилник за съхранение на лекарства.

8. Количка с всички най-важни медикаменти и всичко необходимо за интубация. Всички лекарства и дресингса в лесно достъпни кутии в защитна опаковка.

9. Стелаж с чекмеджета за лекарства.

10. Работна лампа.

11. Компютърът трябва да бъде в противошоковата единица, тъй като пациентите с TBI на механична вентилация изискват периодични контролни изследвания. Компютърен томографможе да се намира в близост до противошоковото отделение, но това усложнява спешната диагностика.

Противошоковото отделение трябва да бъде осигурено с кислород, комплекти стерилни инструменти за венесекция, дренаж по Булау, пункция. субклавиална вена, интубация, коникотомия (трахеотомия), лапароцентеза.

За ефективно лечение на шока и предотвратяване на късни усложнения персоналът на травматологичния екип трябва да бъде обучен да провежда първоначална диагностика и да стабилизира жизнените функции в рамките на 1 час.

Екип от дежурни специалисти трябва да посрещне тежко пострадал на входа на ж спешно отделение, като за пациента се грижат едновременно няколко лекари и медицински сестри, без да се дублират, за което методиката за полагане на грижи трябва да бъде разработена до най-малкия детайл.

По този начин, за да се намали ежедневната смъртност от наранявания, е необходимо да се отворят и оборудват противошокови отделения на съвременно ниво, систематично да се обучават дежурни екипи за приемане на пациенти с тежки комбинирани наранявания и да се прехвърлят на хоризонтално ниво на работа. H. Tscherne (1998) препоръчва такова разпределение на задълженията между дежурните специалисти в Hanover Unfallchiruigie Clinic при приемане на тежко ранен с травма.

Отговорен дежурен хирург:

1. Изследване, определяне на диагностичната последователност, назначаване на рентгенови лъчи на гръдния кош, таза и черепа.

2. Решение за консултация, контрол и управление на процедурите, последваща последователна диагностика.

3. Продължаване на диагностиката и лечението, оценка на рентгенографиите, уведомяване на операционната зала или болницата интензивни грижиотносно подготовката за приемане на пациент.

4. Наблюдение и ръководство на специалисти по време на рентгенови изследвания, сонография, компютърна томография, подготовка за операция, извършване на операции.

Първи дежурен травматолог:

1. Венезекция (голяма вена сафена), трансфузия на 2000 ml разтвор на Рингер и 100 ml натриев бикарбонат, определяне на кръвните нужди и нареждане на консервирана кръв, спешни превръзки, репозиция и имобилизация на фрактури.

2. Торакален дренаж, сонография коремна кухинаили промивка.

3. Наблюдение на торакален и абдоминален дренаж, при изходен хемоглобин под 8,5 g% поръчайте 5 бр. кръв.

Провеждане на инфузионна терапия, наблюдение на отделянето на урина, поддържане на кръвообращението, информиране на персонала на операционната зала, подготовка за операция.

Приемен лекар:

1. Вземане на 35 мл кръв за лабораторни изследвания, кръвни газове.

2. Контрол на кръвообращението, запис на всички поставени катетри, лекарства, изследвания, неврологичен преглед.

3. Отчитане на стойността на анализите и записите. Извършване на кръвно-газов анализ, документиране на всички извършени дейности.

4. Определяне на тежестта на състоянието на пациента въз основа на данните от изследването. Попълване на документация за прием на пациента.

Лекар от шоково отделение:

1. Измерване на кръвно налягане, пулс и документация. Приемане и документиране на събитията преди постъпване в клиниката.

2. Популяризиране на идеята за консултация, подпомагане на противошоковата терапия.

3. Инфузионна терапия, помощ при кръвопреливане.

4. Подпомагане на противошокова терапия, поставяне на катетър в феморална артерия. Подпомагане на анестезиолога. Записване на обема на прелятата течност и обема на течността, освободена от пикочния мехур.

Медицинска сестра за първа такса:

1. Събличане, измиване и бръснене на шията и раменната област, вземане на кръв, кръстосано изследване за кръвопреливане.

2. Съдействие при извършване на торакален дренаж.

3. Определяне на тромбоцити и кръвни газове. Попълване на временни диаграми за запис на шокове.

4. Разговор с анестезиологичния персонал относно грижите и състоянието на пациента по време на 30 - 60 минути кръвопреливане.

5. Прехвърляне на тази дейност на анестезиолога.

Втора медицинска сестра:

1. При липса на анестезиолог помощ при събличане.

2. Провеждане на инфузионна терапия, поставяне на маншет за измерване на налягането, провеждане на продължителна инфузионна терапия.

4. Попълване на паспортната част на медицинската история (приемане на личности), уточняване на адреса, получаване на ценности, затопляне на пациента.

5. Включете уреда за подгряване на кръвта и наблюдавайте инфузионната терапия.

6. Прехвърляне на случая на анестезиологичния персонал.

Анестезиолог:

1. Интубация, въвеждане на сонда в стомаха, контрол на дишането, централен достъп до вената.

2. Контрол на кръвообращението, регистриране.

3. Контрол на дишането и кръвообращението.

4. Противошокова терапия и оценка на кръвообращението и отделянето на урина.

5. Продължаване на противошоковата терапия, анестезия.

Анестезиолог:

1. Съдействие при интубация и инфузионна терапия.

2. Определяне на кръвна група и съвместимост, измерване на централно венозно налягане.

3. Протокол за отделяне на урина и кръвопреливане, подготовка на топла кръв за преливане.

4. Придружаване и съдействие.

5. Затопляне на кръвта, подпомагане на трансфузия и извършване на трансфузия.

6. Съдействие при анестезия и противошокова терапия, подготовка и затопляне на матраци.

Опитът на клиниките Unfallchirurgie показа, че организацията и модерното оборудване на противошоковото отделение, прехвърлянето на работата на персонала на хоризонтално ниво позволява да се намали смъртността от наранявания.

Лечението на травматичен шок и свързаните с него терминални състояния понякога се определя не толкова от наличието на ефективни противошокови лекарства, които като цяло са достатъчни, а от честата необходимост от оказване на помощ на жертвите в изключително трудни и необичайни условия (улични, производствени, апартамент и др.). Въпреки това, въпреки горното, винаги трябва да се стремим да гарантираме, че антишоковата терапия и реанимацията се извършват на най-високо съвременно ниво. За това, на първо място, е особено важно да се подберат мерки и средства, които ще бъдат технически най-достъпни и при въздействието си върху тялото на жертвата ще имат най-бърз и ефективен ефект.

На първо място, считаме за необходимо да се спрем на някои спорни въпроси, свързани с проблема за лечението на травматичния шок. По този начин и до днес продължават дискусиите за това до каква степен лечението на травматичния шок трябва да бъде индивидуализирано в зависимост от местоположението и тежестта на нараняването, комбинацията от наранявания, възрастта на жертвата и др.

Вече отчасти се спряхме на въпроси от този род, но въпреки това смятаме за полезно още веднъж да подчертаем какво да говорим за комбинацията от травматичен шок с различни видовеувреждане методологически не е съвсем правилно. За тази ситуация може да се говори само ако нараняванията и травматичният шок са се развили независимо едно от друго, тоест те са били напълно независими. В действителност травматичният шок не е самостоятелно заболяване, а само един от най-тежките варианти на неговото протичане. травматично заболяване. Но тъй като различните механизми и локализации на щетите далеч не са еднакви клинични проявления, несъмнено е необходима тактическа маневреност (известна индивидуализация на диагностичните и терапевтичните мерки).

Например, в случай на церебрален шок, в допълнение към общоприетата противошокова терапия, често се прилагат ултразвукова ехолокация, декомпресивна краниотомия с изпразване на епи- и субдурални хематоми, разтоварване на цереброспиналната течност чрез лумбална пункция, краниоцеребрална хипотермия и др. При обширни фрактури на тазовите кости - новокаинови блокади, хирургични интервенцииНа пикочните пътища, премахване на дефицита на обема на циркулиращата кръв, борба с вторичната чревна дисфункция и др. При контузии на сърцето - ЕКГ, терапия, подобна на тази при миокарден инфаркт. При остра загуба на кръв- определяне на обема на кръвозагубата, активна борба с анемията и др.

Що се отнася до вземането на подходящо тактическо решение във всеки конкретен случай, това става възможно само след относително значителен период от време след първоначалния преглед и на фона на вече провежданите реанимационни средства. Трябва да се отбележи, че индивидуалният принцип на лечение е идеален, но в условията на антишокова терапия и реанимация, особено в първите часове на доболнични етапи, да не говорим за случаи на масов травматизъм, той е недостъпен. По този начин, когато се обсъжда възможността за индивидуални терапевтични решения при травматичен шок и терминални състояния, трябва преди всичко да се вземе предвид времето, изминало от момента на нараняване, мястото на инцидента и тактическата ситуация. По този начин, в условията на оказване на помощ от екип за спешна медицинска помощ, в изолирани случаи на травматичен шок, терапевтичната маневреност е много по-широка, отколкото в случай на масови наранявания и изразен недостиг на сили и средства за медицинска помощ. Но дори и в първия случай, в самото начало на организирането на помощ на жертвата, е почти невъзможно да се индивидуализира терапията, тъй като това изисква допълнителна достатъчно подробна информация, събирането на която може да отнеме голямо и напълно неприемливо време.

Въз основа на гореизложеното смятаме, че когато започваме да предоставяме медицинска помощ на жертви в състояние на травматичен шок, трябва да се даде предпочитание на известни стандартизирани терапевтични мерки и вече на фона на интензивно лечение трябва да се направят определени корекции като подходяща информация става наличен.

Тъй като тежестта на шока може да се определи клинично, по принцип става възможна известна стандартизация. лекарствени продуктикато се вземе предвид фазата и тежестта на шока.

По-лесно е да се индивидуализира решаването на тактически и терапевтични въпроси в зависимост от възрастта на жертвите. Просто трябва да запомните това при децата единични дозина лекарствените вещества трябва съответно да се намали няколко пъти. При лица над 60 години лечението трябва да започне с половината от дозата и едва след това да се увеличи, ако е необходимо.

Също така е очевидно, че обемът на противошоковата терапия се определя от местоположението и характера на съществуващите анатомични увреждания и тежестта на шока. Освен това периодът, изминал след нараняването или появата на шок, не трябва да влияе върху обхвата на лечебните мерки. Що се отнася до ефективността на противошоковите мерки, тя несъмнено е в пряка връзка с количеството загубено време, тъй като лекият шок с нерационално лечение и загуба на време може да се превърне в тежък, а тежкият шок ще бъде заменен от агония и клинична смърт. Следователно, колкото по-тежък е пациентът, толкова по-трудно е да го извадите от шок, толкова по-опасна е загубата на време - толкова по-вероятно е развитието не само на функционални, но и на необратими морфологични промени в живота важни органии системи.

Схематична диаграмалечението на рефлекторния болков шок е представено в таблица 10.

Таблица 10. Схематична диаграма на лечението на рефлекторен болков шок

Дейности и съоръжения	Фаза на еректилен шок	Торпидна фаза на шока
		лек шок	тежък шок
1. Спрете кървенето	да	да	да
2. Обездвижване	»	»	»
3. Локална анестезия и новокаинови блокади	»	»	»
4. Затваряне на рани с асептични превръзки	»	»	»
5. Локална хипотермия	»	»	»
6. Вдишване на кислород	Не е задължително		»
7. Кръвопреливане и плазмозаместители	Само при масивна кръвозагуба
9. Глюкоза - 40% разтвор до 60 ml + инсулин 3-4 единици. интравенозно	За предпочитане	да	да
10. Аскорбинова киселина 5% разтвор 5 ml интравенозно	За предпочитане	да	да
11. Витамини РР, В1, В6 1 мл венозно	Един и същ	»	»
12. Кордиамин 2 мл венозно	да	»	»
13. Ефедрин 5% разтвор 1 ml венозно	Не	Не	»
14. Промедол 2% разтвор 2 мл	Интрамускулно	Интравенозно
15. Дифенхидрамин 2% разтвор или пиполфен 2,5% разтвор 1 ml	Един и същ	»	»
16. Калциев хлорид 10% разтвор 10 ml венозно	Не	да	да
17. 25 mg или преднизолон 30 mg	»	»	»
18. Хирургични интервенции	По жизнени показания

Забележка. При оказване на първа медицинска помощ, самопомощ и взаимопомощ само ал. 1-5, 12 и 14.

По-долу е дадена схематична диаграма на лечението на торакален (плевропулмонален) шок

Полуседнало положение
1. Освобождаване на врата, гърдите и корема от стягащи дрехи, осигуряване на достъп до чист въздух
2. Затваряне на рани с асептични превръзки
3. Лекарствен комплекс: перорално 0,02 g оксилидин (0,3 g андаксин), 0,025 g промедол, 0,25 g аналгин и 0,05 g дифенхидрамин
4. Интеркостални и вагосимпатикови новокаинови блокади
5. Пункция или дренаж плеврални кухинис напрегнат пневмоторакс
6. Вдишване на кислород
7. Интравенозно приложение на 60 ml 40% разтвор на глюкоза + 3 бр. инсулин, 1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, 2 ml кордиамин, 2 ml 2% разтвор на промедол, 1 ml 0,1% разтвор на атропин, 1 ml витамини РР, Bi, B6, 5 ml 5% разтвор аскорбинова киселина, 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид.
8. Саниране на горната част респираторен тракт, при дихателна недостатъчност- трахеостомия, изкуствена или асистирана вентилация
9. При прогресиращ хемоторакс и тензионен пневмоторакс - торакотомия.

Забележка

Основният план за лечение на церебрален шок е както следва:
1. Строга почивка на легло.
2. Продължителна краниоцеребрална хипотермия.
3. Оксилидин 0,02 g (андаксин 0,3 g), промедол 0,025 g, аналгин 0,25 g и дифенхидрамин 0,05 g перорално (при липса на съзнание може да се прилага интрамускулно).
4. Подкожно инжектиране на кордиамин 2 ml, 10% разтвор на кофеин 1 ml.
5. а) За хипертоничен синдром - венозно приложение 10% разтвор на калциев хлорид 10 ml, 40% разтвор на глюкоза 40-60 ml, 2,4% разтвор на аминофилин 5-10 ml, 10% разтвор на манитол до 300 ml, интрамускулно инжектиране на 25% разтвор на магнезиев сулфат 5 ml, 1% разтвор на викасол 1 мл. б) за хипотензивен синдром, интравенозно приложение на изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза до 500-1000 ml, хидрокортизон 25 mg.
6. Спинални пункции - лечебно-диагностични.
7. При дихателна недостатъчност - трахеостомия, изкуствена или спомагателна вентилация.
8. Антибактериална терапия - антибиотици широк обхватдействия.
9. Хирургично лечение и ревизия на рани, декомпресивна краниотомия, отстраняване на костни фрагменти, чужди телаи така нататък.

Забележка. При оказване на първа медицинска помощ, самопомощ и взаимопомощ само ал. 1-3.

Шок- синдром на хипоциркулация с нарушена тъканна перфузия, която възниква в отговор на механични увреждания и други патологични влияния, както и техните непосредствени усложнения, водещи до декомпенсация на жизнените функции.

Обемът и естеството на противошоковите мерки при предоставяне на различни видове медицинска помощ.

В случай на шоково увреждане трябва да се започне активна антишокова терапия дори при липса на изразени клинични прояви на шок в първите часове.

В някои случаи се комбинира патогенетична и симптоматична терапия (например интравенозни инфузии за коригиране на обема на кръвта и прилагане на вазопресори в случай на падане кръвно наляганепод критичното ниво).

Спрете кървенето.

Продължаващото кървене води до тревожно увеличаване на дефицита на кръвен обем, който не може да бъде попълнен без пълна хемостаза. При предоставяне на всеки вид медицинска помощ, в рамките на наличните възможности, хемостатичните мерки трябва да се извършват възможно най-бързо и пълноценно, без които цялата антишокова терапия не може да бъде ефективна.

анестезия.

Аферентните болкови импулси са една от най-важните връзки в патогенезата на развитието на шока. Адекватното обезболяване, елиминирайки една от основните причини за шок, създава предпоставки за успешна корекция на хомеостазата при развит шок и се извършва в ранни датислед увреждане - за предотвратяването му.

Имобилизиране на наранявания.

Поддържането на мобилност в зоната на увреждане води до увеличаване и на двете синдром на болка, и кървене от увредени тъкани, което, разбира се, може да причини шок или да влоши хода му. В допълнение към директното фиксиране на увредената зона, целта на обездвижването е и внимателното транспортиране по време на евакуацията на жертвите.

Поддържа дихателната и сърдечната функция.

Корекцията на нарушената хомеостаза по време на шок изисква известно време, но критичният спад на кръвното налягане и депресията на дихателната функция, характерни за декомпенсирания шок, могат бързо да доведат до смърт. И терапията, насочена директно към поддържане на дишането и сърдечната дейност, като по същество симптоматична, ви позволява да спечелите време за патогенетично лечение.

Елиминиране на прякото въздействие на шокогенния фактор.

Тази група от мерки включва освобождаване на пострадали от развалините, гасене на пламъци, спиране на удара електрически токи други подобни действия, които не изискват отделно декодиране и обосновка на тяхната необходимост.

Въпреки това, при масивни наранявания и разрушаване на крайниците, кръвообращението често не може да се нормализира, докато смачканият сегмент не бъде ампутиран, раната се обработва, кървенето се спира и върху третираната рана се прилага защитна асептична превръзка и имобилизираща шина.

Токсични амини (хистамин, серотонин), полипептиди (брадикинин, калидин), простагландини, лизозомни ензими, тъканни метаболити (млечна киселина, електролити, аденилови съединения, феритин) са открити в вещества, циркулиращи в кръвта, които имат интоксикиращи свойства. Всички тези вещества имат директен инхибиращ ефект върху хемодинамиката и газообмена и по този начин влошават клиничните прояви на шока.

Те нарушават антимикробните бариери и допринасят за образуването на необратими последици от шока. Като се има предвид това обстоятелство, в някои случаи се установяват индикации за ампутация на крайник, независимо от наличието на шок, и се считат за елемент от противошоковите мерки.

Терапия, насочена към нормализиране на обема на кръвта и коригиране на метаболитни нарушения:

Инфузионно-трансфузионна терапия.

Съвременната трансфузиология се характеризира с научно обосновано ограничаване на кръвопреливането. За коригиране на bcc се използват широко кристалоидни и колоидни разтвори, както и кръвни компоненти, които са налични в големи количества в арсенала. съвременна медицина. В този случай целта е не само компенсиране на обема на обема на кръвта, но и борба с генерализираната дехидратация на тъканите и коригиране на нарушения воден и електролитен баланс.

В условията на декомпенсация обикновено е необходимо да се контролира киселинно-алкалното състояние на кръвта (pH и алкален резерв), тъй като вместо очаквания метаболитен ацидозаМетаболитните симптоми са чести при шока алкалоза, особено 6-8 часа след нараняване. В този случай алкалозата се появява по-често, колкото по-късно се попълва дефицитът на BCC.

Корекция на съдовия тонус.

Нужда от корекция съдов тонуссе дължи на факта, че неговата стойност до голяма степен определя не само параметрите на системното кръвообращение (например сърдечен дебит и кръвно налягане), но и разпределението на кръвните потоци по хранителните и шунтовите пътища, което значително променя степента на тъкан оксигенация.

В случай на продължителен спазъм на периферните съдове и въвеждането на значителни обеми течност е показано използването на лекарства, които активно намаляват общото периферно съпротивление и намаляват връщането. венозна кръвкъм сърцето и по този начин улеснява работата му.

Хормонална терапия.

Прилагането на големи дози (хидрокортизон - 500-1000 mg) глюкокортикоиди, особено в първите минути от лечението, има положителен инотропен ефект върху сърцето, намалява бъбречния съдов спазъм и капилярната пропускливост; елиминира адхезивните свойства профилирани елементикръв; възстановява намаления осмоларитет на интра- и извънклетъчните течности.

Успехът на противошоковата терапия е възможен само при най-правилното прилагане на многобройните фактори, разгледани поотделно. терапевтични дейности. Ако обърнем внимание на различните механизми, които причиняват и поддържат шока, тогава тяхната последица са патофизиологично базирани терапевтични мерки, които могат да се представят под формата на многостепенна терапевтична стълба. Ако в допълнение вземем предвид, че всички форми на шок се сливат в подобен ход на патофизиологични реакции (фиг. 4.2), тогава става очевидно, че този вид стъпаловидна терапия може да се използва основно за всички форми на шок. Показанията за употреба и дозировката на обемозаместващи разтвори и фармакологични лекарства се установяват въз основа на измерването на хемодинамичните параметри (виж Фиг. 4.8). Предимството на такова схематизиране е, че терапията се основава на конкретни идеи и може да се контролира чрез прости и по всяко време измервания. Освен това по всяко време терапията може да бъде гъвкаво адаптирана към изискванията на хемодинамиката, като по този начин се елиминира опасността от непланирана и неефективна „схемна терапия“.

Мерки за грижа

Високите разходи за наблюдение и терапия не трябва да водят до пренебрегване на основните грижи за пациента. Както за всички пациенти в интензивно отделение, така и за пациенти в шоково състояние остава в сила изискването за провеждане на необходимата терапия в спокойна и доверителна атмосфера. Изтощителният процес на работа, хаосът и оживените дискусии предизвикват страх у пациентите. Поради факта, че при дълъг и сложен ход на шока пациентите често са изложени на Голям бройдиагностични и терапевтични интервенции, както лекарят, така и медицински сестритрябва да постигне доверие и екипност с пациента. Това отново изисква, наред с грижата, известна доза контакт и индивидуален подход.

Пациентът трябва да бъде поставен на плоско легло върху матрак без пружини. При шок спалното бельо се сменя не повече от 2 пъти на ден. Улесняват се грижите за пациента и необходимите съдови интервенции специално легло, инсталиран на достатъчна височина. При избора на такива легла е необходимо да се обърне внимание на това, че стойката на рентгеновата машина може лесно да се приближи до нея.

При буден пациент трябва да се избягва продължителното спускане на главата, тъй като поради увеличения приток на кръв към гръдния кош дишането на пациента става трудно. Идеята за увеличаване на мозъчното кръвообращение в зависимост от позицията на пациента не е доказана от нито едно проучване. При пациенти с кардиогенен шок и скрита левостранна сърдечна недостатъчност, след стабилизиране на кръвното налягане, главата трябва дори да бъде леко повдигната, за да се улесни дишането и да се намали усилието, изразходвано за него. В този случай трябва да се обърне внимание на съответното регулиране на нулевата точка. Ако горната половина на тялото е повдигната, нулевата точка се определя в пресечната точка на две линии. Първият ред разделя, както при пациент, лежащ в самолет, сагиталния диаметър на гръдния кош на 2/5 и 3/5. Втората линия минава на нивото на четвъртото междуребрие по парастерналната линия косо през гръдния кош. В странично положение под ъгъл 90° нулевата точка е поставена в средата на гръдния кош и е отбелязана на гръдната кост или на мечовидния процес.

Стайната температура трябва да се поддържа постоянно в рамките на 23-25° C. Торсът и крайниците се покриват с ленено одеяло, но пункционните места на артерията и особено в областта а. femoralisне трябва да се покриват, за да могат да бъдат постоянно наблюдавани.

Основна терапия (I терапевтичен етап)

Попълване на обема . В съответствие с показаното на фиг. 4.3. схема, лечението на шока винаги започва с обемно заместване. Дозировката на обемните заместващи разтвори се основава на резултатите от измерването на централното венозно налягане. Подмяната на обема трябва да продължи до достигане на горната граница - 12-15 см вод. Изкуство. С изключение на хеморагичния и алергичния шок, при които по правило се налага бързо кръвопреливане, в останалите случаи е оправдана инфузия със скорост 250 ml за 15 минути. В същото време, повишаването на централното венозно налягане с повече от 5 cm воден стълб. Изкуство. показва риск от претоварване на сърцето. В зависимост от получените резултати от измерването, заместването на обема в такива случаи трябва да се забави или напълно да се спре (фиг. 4.4). Първоначалното заместване на обема трябва да се изостави, ако CVP преди терапията надвишава 15 cmH2O. Изкуство. В този случай трябва да започнете с употребата на симпатикомиметици (вижте терапевтична стъпка II).

Кислородна терапия . Ако пациентът няма нарушения в белодробната функция, можете да започнете с инсуфлация на 4 l/min кислород чрез сонда, поставена в носа. По-нататъшното дозиране на кислород, както и индикациите за продължаване на дихателната кислородна терапия, се основават на стойностите на кръвния газ и клинична картинакурс на шок.

Корекция на метаболитната ацидоза . Това се прави с помощта на 1 m разтвор на натриев бикарбонат или 0,3 m Tris буферен разтвор (TNAM) едновременно с обемни заместващи разтвори. Дозировката се основава на киселинно-алкалното състояние и се изчислява по стандартни формули. Препоръчителната средна скорост на инфузия е 100 ml бикарбонат за 30 минути (вижте Фиг. 4.4).

Прилагане на течности и електролити . Във връзка с прилагането на буферни вещества на пациент в състояние на шок е необходима инфузия на течности под формата на изотоничен (5%) разтвор на въглехидрати. Количеството течности и приложените електролитни добавки се основава на електролитен баланс. Както вече беше посочено в главата за патофизиологичните промени, нуждата от течност при шок често надвишава нормалните нужди.

По този начин основната терапия включва, заедно с прилагането на кислород, въвеждането на обемни заместващи разтвори, буферни разтвори и въглехидратни разтвори, съдържащи електролити (фиг. 4.5). Дозировката се основава на кръвно-газово централно венозно налягане, киселинно-алкален статус и хематокрит. Ако въпреки тези мерки шокът продължава или централното венозно налягане е първоначално повишено, тогава терапията се допълва със симпатикомиметици.

Фармакотерапия (II терапевтичен етап)

Ако шокът не може да бъде елиминиран с помощта на горните терапевтични мерки, тогава е необходимо активно въздействие върху регулацията на периферните съдове чрез симпатикомиметици. Поради невъзможността фармакологични ефективърху отделни участъци от съдовото русло (артериоли, капиляри, венули), трябва да се вземе предвид кумулативният ефект в смисъл на общо стесняване или разширяване на кръвоносните съдове. Дозировката на симпатикомиметиците се контролира от хемодинамичните параметри на кръвното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. Поради селективния си ефект върху различни части на органната циркулация, допаминът се счита за симпатикомиметик на първи избор. Тъй като действието му започва бързо и не продължава дълго, се препоръчва лекарството да се прилага с помощта на инжекционна помпа, инсталирана за подаване на разтвора на етапи. По този начин можете лесно да промените дозировката, независимо от размера на инфузията на други разтвори и лесно да контролирате дозата на допамин, приложена според нуждите. По правило се препоръчва 200 mcg/min като начална доза. Дозата може да се увеличава постепенно. Ако, въпреки увеличаването на количеството приложен допамин до 1200 mcg / min, не е възможно да се доведе кръвното налягане до желаното ниво, тогава можете да прибягвате до въвеждането на втори симпатикомиметик (вижте Фиг. 4.3).

При избора на втори симпатикомиметик важна роляиграе стойността на периферното съдово съпротивление, което се изчислява от сърдечната честота, нивото на кръвното налягане или се оценява от състоянието на кръвоснабдяването на кожата и диурезата. Особено внимание се обръща на сърдечната честота.При високо периферно съдово съпротивление и липса на ритъмни нарушения се добавя орципреналин (започвайки от 5-10 mcg/min). При нормално или намалено периферно съпротивление се препоръчва да се предписва норепинефрин (започвайки от 10 mcg / min). Норепинефрин също се препоръчва, ако при повишена съдова резистентност лечението с орципреналин е противопоказано поради тахикардия или други ритъмни нарушения. Ако по време на лечение със симпатикомиметици се открие скрит обемен дефицит, разкрит чрез значително намаляване на централното венозно налягане, тогава той трябва да бъде елиминиран в съответствие с посочените принципи (виж Фиг. 4.3.).

Ако въпреки терапията със симпатикомиметици, признаците на сърдечна миокардна недостатъчност персистират (разпознати чрез значително повишаване на централното венозно налягане), тогава допълнителна терапияположителни инотропни фармакологични лекарства (дигиталис, глюкагон).

По този начин втората терапевтична стъпка включва вазоактивни фармакологични лекарства с положително инотропно действие, използвани отделно или в комбинация с други лекарства, в зависимост от стойността на кръвното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. В този случай е необходимо допълнително предписване на лекарства с положително инотропно действие (виж фиг. 4.5).

Допълнителни терапевтични мерки

Като правило, в резултат на прилагането на мерките от първия и втория терапевтичен етап е възможно да се елиминират хемодинамичните нарушения при шок. В случай на тежко и необратимо подлежащо страдание със забавен ход на шока е необходимо с помощта на специални терапевтични мерки да се повлияят известните причини за шока и неговите определени форми (виж фиг. 4.5).

Мерките, насочени към отстраняване на причините за шока, са механично подпомагане на кръвообращението и сърдечна хирургия при някои форми на кардиогенен шок. Те ще бъдат описани в отделен раздел. Специалната терапия, насочена срещу самия шок и срещу неговите последствия, включва използването на стероиди, хепарин, стрептокиназа и диуретици. Използването на респиратор за коригиране на шоковия бял дроб също трябва да се счита за специална терапия.

Стероиди . Във високи и повтарящи се дози стероидите са били изпробвани при всички форми на експериментален и клиничен шок. Техен терапевтичен ефектв случай на шок човек няма единна интерпретация. Въпреки това, полезните ефекти на стероидите са доказани в септичен шок. Що се отнася до кардиогенния и хиповолемичния шок, оценките тук са много различни. Стероидите също трябва да имат благоприятен ефект при лечението на шокови бели дробове. Решаващо е ранното използване на големи дози (30 mg преднизолон на 1 kg телесно тегло интравенозно). Положителният ефект от употребата на кортизонови лекарства се обяснява с първоначално причинената вазодилатация с последващо повишаване на MOS. В момента те са склонни да вярват, че стероидите действат директно върху клетъчните мембрани и клетъчните органели. Предполага се, че предоставят защитен ефектвърху структурата на клетката, като по този начин предотвратява клетъчна дисфункция в случай на шок.

Хепарин и стрептокиназа . Известно е, че по време на шок се активира коагулацията на кръвта, което може да доведе до отлагане на фибрин в микроваскулатурата и образуване на малки кръвни съсиреци. Значението на тази дисеминирана вътресъдова коагулация в развитието и протичането на шока не е напълно изяснено. Много е вероятно интраваскуларната коагулация да играе значителна роля при появата на органна дисфункция след шок, като например шоков бъбрек или шоков бял дроб. Въз основа на това, в случай на шок трябва да се очаква положителен ефектот потискане на вътресъдовата коагулация. Коагулантът на избор в повечето клиники е хепарин. Използва се като неразделна част от противошоковата терапия, особено при септичен и травматичен шок, при който дисеминираната вътресъдова коагулация вероятно играе особено важна роля.Затова хепарин трябва да се предписва във всички случаи, когато няма специални противопоказания за антикоагулантна терапия. . Най-добре е да прилагате хепарин непрекъснато с помощта на инфузионна помпа. В случаи на прогресиращ шок, при който след продължително протичане образуването на микротромби вече е започнало, опитът за разтваряне на тези тромби изглежда препоръчителен, поне от теоретична гледна точка. От тази гледна точка стрептокиназата се въвежда в противошоковата терапия. Ефективността на тромболитичната терапия при късна фазашокът обаче все още не е напълно обоснован, така че няма окончателна присъда за него.

Диуретици . Употребата на диуретици е показана, когато по време на противошокова терапия, въпреки нормализирането на кръвното налягане, диурезата не се възстановява спонтанно. С помощта на съвременни диуретици е възможно да се предотврати развитието на остър бъбречна недостатъчност. Най-ефективните диуретици включват хиперосмоларни разтвори на шествалентни алкохоли (манитол и сорбитол) и фуроземид в големи дози(0,25-1 g). Манитолът и сорбитолът трябва да се прилагат като бърза инфузия (250 ml/min) (фиг. 4.6). Поради краткотрайна хиперволемия и свързаното с нея претоварване на лявото сърце, хиперосмоларните разтвори са противопоказани при кардиогенен шок и при всички състояния със значително повишаване на централното венозно налягане.

Дишане в шок . В случай на прогресиращ шок с повишено кръвоснабдяване през шунтове в белите дробове, инсуфлацията на кислород сама по себе си не може да повлияе ефективно хипоксемията. В този случай е необходима дихателна терапия. Прекомерното налягане по време на вдишване е в състояние да предотврати алвеоларния колапс, да отвори отново ателектатичните области на алвеолите и механично да предотврати белодробния оток, който възниква по време на шок. Прехвърлянето на пациента към дишане с помощта на дихателен апарат също намалява консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид в тялото. Ранната респираторна терапия позволява да се предотврати развитието на остър белодробна недостатъчност(шоков бял дроб).