Линии на предната повърхност на гръдния кош. Преглед на гръдния кош и мануален преглед. Гръден кош и гръдна кухина

18.07.2019 -

Преди да представите информацията, получена по време на изследване на гръдния кош, препоръчително е да се спрете на така наречените „точки за идентификация“, ориентири, топографски линии, които позволяват на лекаря бързо да определи горната и долната граница на белите дробове, проекцията на белодробни дялове върху гръдния кош и др. На предната и задната повърхност на гърдите такива ориентири могат условно да бъдат няколко хоризонтални линии. На предната повърхност:

1. Линия, прекарана през ключиците - тя съответства на проекцията на първото ребро на гърдите отдясно и отляво.

2. Стернуален ъгъл (angulus sterni, angulus Luodovici) - ъгълът, образуван между манубриума и тялото на гръдната кост. На това място странична повърхност 2-рите ребра са прикрепени към гръдната кост от двете страни, а под тях 2-то междуребрие се определя добре при палпация.

3. Хоризонталната линия, прекарана през зърната при мъжете, е най-вече проекция на 4-то ребро. За жените, по известни причини, такава насока е неприемлива.

4. Последното ребро, което е директно прикрепено към гръдната кост, е VII ребро.

Освен това върху повърхността на гръдния кош се изчертават условно вертикални топографски линии, по които се определят долните граници на белите дробове (фиг. 17).

1. Предната средна линия минава по средата на гръдната кост (linea mediana anterior).

2. Стерналната линия минава по ръба на гръдната кост - отдясно и отляво (linea sternalis sinistra et dextra).

3. В средата на разстоянието между средноключичните и гръдните линии има парастернална линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Средноключичната линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra) минава през средата на ключицата от двете страни. При мъжете тя преминава през зърното и затова често се нарича линия на зърното (linea mamilaris).

5. Предната аксиларна линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra) ограничава аксиларната ямка отпред.

6. Средната аксиларна линия (linea axillaris media sinistra et dextra) минава през средата на аксиларната ямка.

7. Отзад аксиларната ямка е ограничена от задната аксиларна линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Скапуларната линия (linea scapularis sinistra et dextra) минава през ъгъла на лопатката.

9. В средата на разстоянието между скапуларната и задната средна линия преминава паравертебралната линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задна средна линия (linea mediana posterios), която преминава през спинозните процеси на прешлените. Понякога се нарича гръбначна линия (linea vertebralis).

Познавайки тези прости ориентири, можете да определите долната граница на белия дроб по-кратко и по-рационално. Например дефинирахте долна граница десен бял дробпо средноключичната линия. Обикновено трябва да е на нивото на VI ребро. Как да проверя? Можете, както се казва, да броите „от бъбрека“, като започнете от 1-во ребро или 1-во междуребрие, като броите отгоре надолу. Но това е дълъг и нерационален път. По-кратък и по-рационален начин: отидете до последното ребро, което е прикрепено към гръдната кост - това е VII ребро. Над него има 6-то междуребрие и 6-то ребро, като тук със сигурност ще се намира и перкуторната точка, която сте намерили.

Бихме искали да подчертаем една, според нас, много важна подробност: преброяването на междуребрените пространства е най-добре в местата, където ребрата се прикрепят към гръдната кост. Дори при много затлъстели пациенти на тези места са ясно очертани вдлъбнатини (ямки), съответстващи на определено междуребрие.

На задната повърхност на гърдите такива ориентири могат условно да бъдат:

хоризонтална линия, прекарана през спинозния израстък на VII шиен прешлен (prominens). На нивото на тази линия е върха на белия дроботзад; линия, прекарана през шиповете на лопатките, пресича гръбнака на нивото на втория гръден прешлен. В точката на това пресичане започва конвенционална линия, разделяща десния и левия бял дроб на дялове. Повече за това по-късно. хоризонтална линия, начертана през ъглите на лопатките, съответства на проекцията на VII ребра върху гърдите.

Ориз. 17. Топографски линии на страничната и предната повърхност на гръдния кош.

Именно от ъглите на лопатките (което е еквивалентно на VII ребра) се броят подлежащите ребра и междуребрените пространства при определяне на долната граница на белия дроб по протежение на скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия. На други места по задната повърхност палпацията на ребрата и междуребрените пространства е затруднена поради добре развита мускулатура, а често и мастна тъкан. Както бе споменато по-горе, при диагностициране на белодробни заболявания с фокален характер (пневмония, абсцеси) е необходимо да се определи в кой лоб, а понякога белодробен сегменттова огнище се намира.

В тази връзка лекарят трябва да знае проекцията на белодробните лобове върху гръдния кош, по протежение на задната, страничната и предната повърхност. Представа за това се дава от линия, начертана по протежение на гърдите според определени правила отдясно и отляво. Началото на тази линия вдясно е на нивото на спинозния процес на третия гръден прешлен. След това по задната повърхност вдясно тази линия се спуска косо надолу, пресича външния ръб на лопатката на границата на долната и средната трета, достига задната аксиларна линия и я пресича на нивото на IV ребро. В този момент линията се разделя на два клона: горният е продължение на основната линия, минава по IV ребро и завършва на предната повърхност в десния край на гръдната кост.

Горният дял на белия дроб се проектира над тази линия по протежение на задната, страничната и предната повърхност на гръдния кош. Вторият клон на линията от IV ребро по задната аксиларна линия продължава по-нататък, спуска се косо надолу към VI ребро и завършва на предната повърхност на гръдния кош по средноклавикуларната линия. Тази линия ограничава средния лоб на белия дроб по протежение на страничната и предната повърхност. По този начин, на задната повърхност на гръдния кош вдясно, над и под тази линия, се проектират горният и долният лоб: на страничната повърхност вдясно - горната, средната и малката част на долния лоб; на предната повърхност - горните и средните дялове.

Отляво тази линия, също започваща от спинозния процес на III гръден прешлен, върви по същия начин, както отдясно до средната аксиларна линия на нивото на IV ребро, но тук не се раздвоява, а се спуска надолу и наляво до VI ребро по средноключичната линия. По този начин горният и долният лоб се проектират върху задната повърхност на гръдния кош вляво, странична повърхностотляво - горен и долен, на предната повърхност - само горния лоб.

Сега нека разгледаме по-подробно въпросите, свързани с изследването на гръдния кош. Най-добре е да се извършва в прав или седнал пациент с гол торс до кръста, равномерно осветен от всички страни. Изследването на гръдния кош може да се раздели на два компонента: статичен и динамичен.

Статична проверка

Статично изследване - изследване на детайлите на гръдния кош, без да се взема предвид актът на дишане, включва характеристики на супраклавикуларните и подклавиалните ямки (изразени, изгладени или изпъкнали), местоположението на ключиците, ребрата (наклонени, хоризонтални), състоянието на междуребрените пространства, характеристиките на епигастралния ъгъл и ъгъла на Луис, местоположението на лопатките Необходимо е да се оцени симетрията на гръдния кош, неговите размери (съотношение на предно-задни и странични размери). Въз основа на комбинацията от тези знаци определяме формата на гърдите.

Формата на гръдния кош може да бъде нормална или патологична.

Нормален гръден кош се наблюдава при хора с правилна физика. Половинките на гръдния кош са симетрични, ключиците и лопатките са на едно ниво, супраклавикуларните ямки са еднакво изразени от двете страни. Според вида на конструкцията се разграничават три форми на нормален гръден кош: нормостенична, астенична и хиперстенична.

Астеничен гръден кош(при лица с астенично телосложение) удължени, тесни и плоски. Супраклавикуларните и подключичните ямки са ясно изразени, дълбоки, ъгълът на връзката на гръдната кост с манубриума не е изразен. Епигастралният ъгъл е по-малък от 90 °. Ребрата в страничните части придобиват по-вертикална посока, X реброто не е прикрепено към ребрената дъга. Междуребрените пространства са широки. Съотношението на предно-задния към страничния размер (торакален индекс) е по-малко от 0,65. Лопатките изостават от повърхността на гръдния кош - криловидни остриета(scapulae alatae).

Хиперстенични гърди(при хора с хиперстенична физика): неговият предно-заден размер се доближава до страничния; супраклавикуларните и подключичните ямки са изгладени, понякога изпъкнали поради мастна тъкан; ъгълът на връзка между тялото и манубриума на гръдната кост е добре изразен; епигастралният ъгъл над 90°. Посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош е хоризонтална, междуребрените пространства са тесни, лопатките прилягат плътно към гърдите. Съотношението между предно-задните и страничните размери е по-голямо от 0,75.

Нормостенични (конични) гърди(при хора с нормостенична физика). Заема междинно положение между астеничните и хиперстеничните форми на гръдния кош. Съотношението на предно-задните към страничните размери е 0,65-0,75, епигастралният ъгъл е 90?.

· Линия, прекарана през ключиците - тя съответства на проекцията на първото ребро на гърдите отдясно и отляво.

· Гръден ъгъл (angulus sterni, angulus Luodovici) - ъгълът, образуван между манубриума и тялото на гръдната кост. На това място 2-рите ребра са прикрепени към страничната повърхност на гръдната кост от двете страни, а под тях 2-рите междуребрени пространства са ясно видими чрез палпация.

· Хоризонталната линия, прекарана през зърната при мъжете, е най-вече проекция на четвъртото ребро. За жените, по известни причини, такава насока е неприемлива.

· Последното ребро, което е пряко свързано с гръдната кост, е VII ребро.

1. Предната средна линия минава по средата на гръдната кост (linea mediana anterior).

2. Стерналната линия минава по ръба на гръдната кост - отдясно и отляво (linea sternalis sinistra et dextra).

5. Предната аксиларна линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra) ограничава аксиларната ямка отпред.

6. Средната аксиларна линия (linea axillaris media sinistra et dextra) минава през средата на аксиларната ямка.

7. Отзад аксиларната ямка е ограничена от задната аксиларна линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Скапуларната линия (linea scapularis sinistra et dextra) минава през ъгъла на лопатката.

Познавайки тези прости ориентири, можете да определите долната граница на белия дроб по-кратко и по-рационално. Например, определихте долната граница на десния бял дроб по средноключичната линия. Обикновено трябва да е на нивото на VI ребро. Как да проверя? Можете, както се казва, да броите „от бъбрека“, като започнете от 1-во ребро или 1-во междуребрие, като броите отгоре надолу. Но това е дълъг и нерационален път. По-кратък и по-рационален начин: отидете до последното ребро, което е прикрепено към гръдната кост - това е VII ребро. Над него има 6-то междуребрие и 6-то ребро, като тук със сигурност ще се намира и перкуторната точка, която сте намерили.

На задната повърхност на гърдите такива ориентири могат условно да бъдат:

· хоризонтална линия, прекарана през спинозния процес на VII шиен прешлен (prominens). На нивото на тази линия е върхът на белия дроб отзад;

· линия, прекарана през шиповете на лопатките, пресича гръбнака на нивото на II гръден прешлен. В точката на това пресичане започва конвенционална линия, разделяща десния и левия бял дроб на дялове. Повече за това по-късно.

· хоризонтална линия, прекарана през ъглите на лопатките, съответства на проекцията на VII ребра върху гръдния кош.

Ориз. 17. Топографски линии на страничната и предната повърхност на гръдния кош.

Именно от ъглите на лопатките (което е еквивалентно на VII ребра) се броят подлежащите ребра и междуребрените пространства при определяне на долната граница на белия дроб по протежение на скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия. На други места по задната повърхност палпацията на ребрата и междуребрените пространства е затруднена поради добре развита мускулатура, а често и мастна тъкан. Както бе споменато по-горе, при диагностициране на фокални белодробни заболявания (пневмония, абсцеси) е необходимо да се определи в кой лоб, а понякога и сегмент на белия дроб, се намира този фокус.

Отляво тази линия, също започваща от спинозния процес на III гръден прешлен, върви по същия начин, както отдясно до средната аксиларна линия на нивото на IV ребро, но тук не се раздвоява, а се спуска надолу и наляво до VI ребро по средноключичната линия. По този начин горният и долният дял се проектират върху задната повърхност на гръдния кош отляво, горният и долният дял върху страничната повърхност отляво и само горният лоб върху предната повърхност.

Сега нека разгледаме по-подробно въпросите, свързани с изследването на гръдния кош. Най-добре е да се извършва в прав или седнал пациент с гол торс до кръста, равномерно осветен от всички страни. Изследването на гърдите може да бъде разделено на две части: статичен И динамичен .

СТАТИЧНА ИНСПЕКЦИЯ

Статична проверка- изследване на детайлите на гръдния кош, без да се взема предвид актът на дишане, включва характеристики на супраклавикуларните и подклавиалните ямки (изразени, изгладени или изпъкнали), местоположението на ключиците, ребрата (наклонени, хоризонтални), състоянието на междуребрените пространства, характеристиките на епигастралния ъгъл и ъгъла на Луис, местоположението на лопатките. Необходимо е да се оцени симетрията на гръдния кош, неговите размери (съотношение на предно-задни и странични размери). Въз основа на съвкупността от тези характеристики ние определяме форма гръден кош.

Формата на гърдите може да бъде нормално или патологични.

Нормален гръден кош се наблюдава при хора с правилна физика. Половинките на гръдния кош са симетрични, ключиците и лопатките са на едно ниво, супраклавикуларните ямки са еднакво изразени от двете страни. Според типовете конструкция се разграничават три форми на нормален гръден кош: нормостеничен, астеничен И хиперстеничен.

Астеничен гръден кош(при лица с астенично телосложение) удължени, тесни и плоски. Супраклавикуларните и подключичните ямки са ясно изразени, дълбоки, ъгълът на връзката на гръдната кост с манубриума не е изразен. Епигастралният ъгъл е по-малък от 90º. Ребрата в страничните части придобиват по-вертикална посока, X реброто не е прикрепено към ребрената дъга. Междуребрените пространства са широки. Съотношението на предно-задния към страничния размер (торакален индекс) е по-малко от 0,65. Лопатките изостават от повърхността на гръдния кош - лопатки с форма на крило (scapulae alatae).

Хиперстенични гърди(при хора с хиперстенична физика): неговият предно-заден размер се доближава до страничния; супраклавикуларните и подключичните ямки са изгладени, понякога изпъкнали поради мастна тъкан; ъгълът на връзка между тялото и манубриума на гръдната кост е добре изразен; епигастрален ъгъл над 90º. Посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош е хоризонтална, междуребрените пространства са тесни, лопатките прилягат плътно към гърдите. Съотношението между предно-задните и страничните размери е по-голямо от 0,75.

Патологични форми на гръдния кош

ЕмфизематозенГърдите (бъчвовидни) (фиг. 18) приличат на хиперстенични. Междуребрените пространства, за разлика от хиперстеничното пространство, са широки, супра и субклавиалните ямки са изгладени или изпъкнали поради подуване на върховете на белите дробове. Торакалният индекс понякога е по-голям от 1,0 поради увеличаване на предно-задния размер. Гърдите приличат на варел. Среща се при болни с белодробен емфизем, при който намалява еластичността на белодробната тъкан и се увеличава нейната въздушност, т.е. Обемът на белите дробове се увеличава.

паралитиченгърдите (фиг. 19) приличат на модифициран астеничен гръден кош. Предно-задният размер намалява, гръдният кош е плосък. Среща се при силно недохранени хора и при продължително болни от белодробна туберкулоза. В тези случаи лекисе свива и намалява по размер. Често може да бъде асиметрична (едната половина е по-малка от другата).

Ориз. 18.Емфизематозна форма Ориз. 19. Паралитична форма на гръден кош

Рахитичен(с форма на кил, пиле) гръден кош се характеризира с изразено увеличение на предно-задния му размер поради изпъкналата напред гръдна кост под формата на корабен кил. IN детствов местата, където костната част на реброто преминава в хрущялната, се наблюдават удебеления („рахитична броеница”). Понякога ребрените дъги са извити нагоре (симптом на филцова шапка).

ФуниевиднаГърдите се характеризират с фуниевидна вдлъбнатина в долната част на гръдната кост. Възниква в резултат на вродена малформация на гръдната кост или от продължителен натиск върху гръдната кост („обущарски гърди“),

СкафоидГръдният кош се различава от фуниевидния по това, че вдлъбнатината е подобна по форма на вдлъбнатината на лодка и е разположена главно в горната и средната част на предната повърхност на гръдната кост. Описано е в рядко заболяване гръбначен мозък– сирингомиелия.

Деформация на гръдния кош може да се наблюдава и при изкривяване на гръбначния стълб след нараняване, при гръбначна туберкулоза, анкилозиращ спондилит и др.

Има 4 варианта за неговата кривина: 1) кривина в страничните посоки - сколиоза; 2) изкривяване назад с образуване на гърбица (gibbus) - кифоза; 3) изкривяване напред – лордоза; 4) комбинация от странично и задно изкривяване на гръбначния стълб - кифосколиоза. Оттук и кифосколиотичният гръден кош (фиг. 20).

Изброените патологични форми на гръдния кош, особено фуниевиден, кифосколиотичен, рахитичен, понякога придружени от значителна деформация на гръдния кош, трябва да бъдат свързани от лекаря с възможно нарушениебелодробни и сърдечни функции. По-специално, при тежка кифосколиоза, сърцето и белите дробове са в порочна позиция в гръдния кош, което нарушава нормалния газообмен в белите дробове. Такива пациенти по-често страдат от бронхит, пневмония и се развиват рано дихателна недостатъчност. Поради нарушения в топографските взаимоотношения на големите съдове и сърцето, кръвообращението при такива пациенти е ранно нарушено. голям кръгкръвообращението, се развиват признаци на така нареченото "кифосколиотично сърце", такива пациенти умират рано от прогресираща сърдечна недостатъчност.

Ориз. 20. Кифосколиотичен

гръден кош

При наборници с изразен фуниевиден гръден кош е необходимо да се определи функцията външно дишане(VEL, MOD, MVL). В зависимост от тежестта на отклоненията в тези параметри те се считат за ограничено годни или негодни за бойна служба.

Голям клинично значениеима асиметрично увеличение или намаляване на една от половините на гръдния кош.

Намаляването на обема на една от половините на гръдния кош може да се дължи на: а) обструкция (запушване) на централния бронх от нарастващ тумор или чуждо тяло, в резултат на което се развива обструктивна ателектаза (колапс, колапс) на белия дроб; б) процеси на свиване в белия дроб (дифузна или едрофокална пневмосклероза или цироза на белия дроб - пролиферация на груба фиброзна съединителна тъкан след неразрешена пневмония); рак на белия дроб, туберкулоза); V) хирургично отстраняванедялове (лобектомия) или цял бял дроб (пулмонектомия), след торакопластика; г) адхезивен процес в плеврална кухинас образуването на груби акости след лошо разрешен ексудативен плеврит; д) деформация на гръдния кош след наранявания, изгаряния, резекции на ребрата.

Увеличаването на едната гръдна половина най-често е свързано с натрупване на различни течности в плевралната кухина – невъзпалителни (трансудат), възпалителни (ексудат), кръв (хематоракс) или въздух (пневмоторакс). При тежка лобарна пневмония, включваща два лоба в резултат на тежко възпаление белодробен отокполовината от гръдния кош от засегнатата страна също може да се увеличи.

Динамично изследване на гръдния кош

Включва оценка на самото дишане: 1) тип дишане, 2) честота, 3) дълбочина, 4) ритъм, 5) симетричност на участието на гръдните половини в акта на дишане, 6) участие на спомагателните мускули в дишане.

Видове дишане.Акцент: гръдни, коремни, смесени видове дишане.

Тип гърдидишането се наблюдава предимно при жените. Дишането се осъществява чрез свиване на междуребрените мускули. По време на вдишване гръдният кош се разширява и повдига.

Коремен типдишането се наблюдава главно при мъжете. Дихателните движения се извършват от мускулите на диафрагмата и коремната стена.

Смесен типдишането има характеристики на гръдния и коремния тип дишане. При патологични състояниямоделът на дишане може да се промени. По-специално, всякакви патологични състояния в коремна кухинапри мъжете (синини, перфорирана язва, остър панкреатит, перитонит и др.) допринасят за появата на гръдно дишане, т.к при тези състояния пациентите са принудени да щадят коремната кухина поради болка. По същия начин, в случай на патологични състояния в гръдния кош (фрактури на ребрата, сух плеврит, плевропневмония), гръдното дишане при жените се променя до преобладаващо коремно дишане.

Скорост на дишане.В покой нормалната честота е 16-20 вдишвания в минута. При физическа дейност, емоционална възбуда, след хранене се учестява дишането.

Патологично повишено дишане (тахипнея) възниква: 1) със стесняване на лумена на малките бронхи (бронхоспазъм), 2) с намаляване на дихателната повърхност на белите дробове с възпаление на белите дробове, с компресия на белия дроб, с белодробна инфаркт; 3) кога остра болкав гръдния кош (сух плеврит, фрактура на ребрата, миозит).

Патологично намаляване на дишането (брадипнея) възниква при потискане на дихателния център (мозъчен кръвоизлив, мозъчен оток, мозъчен тумор, въздействие върху дихателен център токсични вещества). Дихателната честота се отчита с помощта на хронометър за 30 секунди. или една минута.

Дълбочина на дишане.Дишането може да бъде дълбоко или повърхностно. Дълбочината на дишането е обратно пропорционална на честотата на дишане: колкото по-често е дишането, толкова по-плитко е то; рядко дишане, обикновено дълбоко. Изключение от това правило може да бъде стенотичното дишане, което в същото време е рядко, изтеглено, но в същото време повърхностно. Дълбокото, шумно дишане на Kussmaul може да бъде учестено в същото време (дишането на преследвано животно).

Вертикални топографски линии на гърдите:

1. Предна медиана - в средата на гръдната кост.

2. Стернал (ляво и дясно) - по ръбовете на гръдната кост.

3. Средноключични (ляво и дясно) - през средата на ключиците.

4. Парастернална (ляво и дясно) - в средата на разстоянието между стерналната и средноключичната линия.

5. Предна аксиларна, или предна аксиларна (ляво и дясно) - по предния ръб на мишницата.

6. Средна аксиларна, или средна аксиларна (ляво и дясно) - в средата на мишницата.

7. Задна аксиларна, или задна аксиларна (ляво и дясно) - по задния ръб на мишницата.

8. Скапула (ляво и дясно) - през ъгъла на лопатката с ръце надолу.

9. Паравертебрални (ляво и дясно) - по средата между скапуларната и вертебралната линия.

10. Гръбначни (ляво и дясно) - по спинозните израстъци на прешлените.

11. Задна медиана.

Палпация на гръдния кош

1. Изясняване на данните от изследването (ход на ребрата, ширина на междуребрените пространства, епигастрален ъгъл, ход на гръбначния стълб).

2. Устойчивост на гръдния кош.

3. Наличие и локализация на болката.

Палпацията се извършва в изправено или седнало положение на пациента.

Еластичността (устойчивост, твърдост, гъвкавост) на гръдния кош се определя от неговата устойчивост на компресия в предно-задната и страничната (напречна) посока. Обикновено при компресия гърдите са еластични, еластични и гъвкави, особено в страничните части. Повишено съпротивление (твърдост, съпротивление) на гръдния кош се усеща, ако пациентът има емфизем, хидроторакс или осификация на ребрените хрущяли (в напреднала възраст).

Обикновено палпацията на гръдния кош е безболезнена. Болезнени усещанияможе да бъде причинено от увреждане на плеврата, междуребрените мускули (миозит), ребрата (счупвания и други наранявания), нервите (интеркостална невралгия) и остеохондроза на гръбначния стълб.

Гласовите тремори са вибрации на гръдния кош, които възникват по време на разговор и се усещат при палпация, които се предават на него от вибриращи гласни струнипо стълба въздух в трахеята и бронхите. При определяне на вокален тремор пациентът повтаря с висок, нисък глас (бас) думи, съдържащи звука "r": "тридесет и три", "Арарат", "трактор". По това време изследващият поставя дланите си плоски върху симетрични области на гърдите и определя тежестта на вибриращите тремори гръдна стенапод всяка от дланите, сравнявайки усещанията, получени от двете страни едно с друго, както и с гласов тремор в съседни области на гръдния кош. Положението на ръцете на изследващия пред гърдите на пациента: над ключиците, под ключиците, по страничните повърхности на гръдния кош; отзад: над лопатките, в интерскапуларното пространство, под ъглите на лопатките.

За някои патологични процесив дихателната система вокалните тремори над засегнатите области могат да се увеличат, намалят или изчезнат напълно.

− голямо огнище на уплътняване в белодробната тъкан (лобарна пневмония, белодробен инфаркт);

− голяма (d 2 cm или повече) кухина в белия дроб, разположена повърхностно, комуникираща с бронха и пълна с въздух.

Гласовите тремори също могат да бъдат отслабени. Причини за отслабване на треперенето на гласасе делят на физиологични и патологични. Физиологични причиниотслабване на треперенето на гласа: при хора със затлъстяване, хора с висок или тих глас. Патологични причиниотслабване на гласовия тремор: пневмо- и хидроторакс, ексудативен плеврит; емфизем, пълно затваряне на лумена на бронхите поради запушването му от тумор или компресия отвън от увеличени лимфни възли.

Перкусия на белите дробове

1. Идентифицирайте лезиите патологични променив белите дробове (сравнителна перкусия).

2. Идентифицирайте границите на белите дробове (топографска перкусия).

Ако е възможно, изследването се провежда при вертикално положениеболен. При перкусия на предната повърхност на гръдния кош пациентът стои (седи) със спуснати ръце покрай тялото, на страничните повърхности на гръдния кош - вдига ръце зад главата си, длани на тила и при перкусия задната повърхност на гърдите - главата му е наклонена напред, ръцете му са кръстосани на гърдите. Дишането на пациента по време на изследването трябва да е равномерно и повърхностно.

Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно на предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош. В този случай те последователно перкусират симетрични области на двете половини на гръдния кош. Определете естеството на звука във всяка точка на перкусия и го сравнете с перкусионния звук от противоположната страна.

Нормално при сравнителна перкусияОткрива се ясен белодробен звук по цялата повърхност на двата бели дроба. Ако звукът е различен, можете да мислите за патология.

Оценка на сравнителни резултати от перкусия

Топографската перкусия на белите дробове включва последователно определяне на горната (височина и ширина на върховете) и долната граница (позиция и подвижност по време на вдишване и издишване) на белите дробове.

Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от едната страна, след това от другата. Използват се тихи перкусии.

По време на топографска перкусия позицията на пръста на песиметъра трябва да бъде успоредна на определената граница на органа. Започнете от зоната с по-ясен звук и се придвижете към зоната с по-тъп звук. Границата между чист (или тимпаничен) звук и тъп (или тъп) звук съответства на границата на органа. Намерената граница се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на по-чист звук.

Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред (от средата на ключицата нагоре и навътре), след това отзад (от гръбначния стълб на лопатката нагоре и навътре). Обикновено това разстояние е: отпред - 3-4 см, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

Апикалната ширина (полета на Крьониг) е зоната на ясен белодробен звук над върховете на белите дробове. Пръстът на песиметъра се поставя в средата на раменния пояс перпендикулярно на ключицата и се перкутира латерално на рамото, след това медиално на шията. Ширината на тези полета обикновено е 3-8 см.

За да се определи позицията на долните граници на белите дробове, перкусията се извършва отгоре надолу от ясен звук до тъпота по всички топографски линии. Отляво е изключена перкусия по парастерналната и средноклавикуларната линия.

Нормалното местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника:

Подвижността на долната белодробна граница е разстоянието, на което долната граница на белия дроб, определена при нормално дишане, се движи надолу на височината на дълбоко вдишване и нагоре след максимално издишване. Дихателната екскурзия е разстоянието между крайните точки на долната граница на белия дроб на височината на дълбоко вдишване и максимално издишване. Обикновено подвижността на долния белодробен ръб по време на вдишване и издишване е 2-3 cm по средата на ключицата (вляво тази линия не е определена) и скапуларната линия и 3-4 cm по средата на аксиларната линия. Съответно дихателната екскурзия на белите дробове е 4-6 cm по средноключичната и скапуларната линия, а по скапуларната линия е най-голяма - 6-8 cm.

Оценка на резултатите от топографската перкусия

Промяна на границите	причини
Преместване на долните граници надолу	Астеници. Пролапс на коремните органи с внезапна загуба на тегло след бременност. Емфизем.
Преместете долните граници нагоре	Повишено налягане в коремната кухина (асцит, метеоризъм, бременност, затлъстяване). Пневмосклероза. Течност в плевралната кухина (хидроторакс, ексудативен плеврит). Пневмоторакс. Възпалително уплътняване в долните части на белите дробове.
Намаляване на горните граници	Набръчкване на върховете на белите дробове поради белези. Възпалително уплътняване (инфилтрат) в долните части на белите дробове.
Увеличаване на горните граници	Емфизем. Пристъп на бронхиална астма.
Намалена подвижност на долния белодробен ръб	Емфизем. Течност в плевралната кухина (хидроторакс, ексудативен плеврит) - ръбът е неподвижен.

ВЪПРОСИ ЗА ПРЕГЛЕД

Съдържание на темата "Топография на гръдния кош. Топография на млечната жлеза.":

Топография на гръдния кош. Проекция на органи върху гръдния кош. Проекции на органите на гръдната кухина. Приблизителни линии на гърдите.

За определяне проекции на органите на гръдната кухинаКонвенционалните вертикални линии се изчертават отгоре надолу върху гръдната стена на повърхността на гръдния кош:

1) предна средна линия на гръдния кош, linea mediana anterior, се провежда от югуларния прорез в средата на гръдната кост;

2) стернална линия на гръдния кош, linea sternalis, - по ръбовете на гръдната кост;

3) парастернална гръдна линия, linea parasternalis, минава в средата на разстоянието между стерналната и средноключичната линия (продължението му към стомаха съответства на страничния ръб на ректуса на коремния мускул);

4) средноключична линия на гръдния кош, linea medioclavicularis, преминава през средата на ключицата;

5) предна аксиларна линия на гръдния кош, linea axillaris anterior, - от преден ръбаксиларна ямка;

6) средна аксиларна линия на гръдния кош, linea axillaris media, - в средата на разстоянието между предната и задната аксиларни линии;

7) задна аксиларна линия на гръдния кош, linea axillaris posterior, - от задния ръб на аксиларната ямка;

8) скапуларна линия на гърдите, linea scapularis, - през долен ъгъллопатки;

1. Горна - по югуларния прорез, по горния ръб на ключиците, ключично-акромиалните стави и по условните линии, изтеглени от тази става до спинозния процес на VII шиен прешлен.

2. Долен - от основата на мечовидния процес, по ръбовете на крайбрежните дъги до X ребрата, откъдето по конвенционалните линии през свободните краища на XI и XII ребра до спинозния процес на XII гръден прешлен. Областта на гръдния кош е отделена от горните крайници отляво и отдясно чрез линия, минаваща отпред по делтоидно-гръдния жлеб и отзад по медиалния ръб на делтоидния мускул.

Послойна топография на гръдната стена по средноключичната линия

1. Кожата на предната повърхност е по-тънка, отколкото в областта на гърба, съдържа мастни и потни жлези и е лесно подвижна с изключение на гръдната кост и задната средна област.

2. Подкожна мазнинае по-развит при жените, съдържа гъста венозна мрежа, множество артерии, които са клонове на вътрешната гръдна, латералната гръдна и задната междуребрена артерия, повърхностни нерви, произхождащи от междуребрените и надключичните нерви на цервикалния сплит.

3. Повърхностната фасция при жените образува капсулата на млечната жлеза.

4. Млечна жлеза

5. Собствената фасция (пекторална фасция) се състои от два слоя - повърхностен и дълбок (клеидопекторална фасция), образуващи фасциални обвивки за големия и малкия гръден мускул и на задна стена– за долния трапецовиден мускул и мускула latissimus dorsi. В областта на гръдната кост фасцията преминава в предната апоневротична плоча, която е слята с периоста (в тази област няма мускулен слой).

6. Голям гръден мускул.

7. Повърхностно субпекторално клетъчно пространство.

8. Малък гръден мускул.

9. Дълбоко субпекторално клетъчно пространство – в тези пространства могат да се развият субпекторални флегмони.

10. Междуребрие - комплекс от образувания (мускули, кръвоносни съдове, нерви), разположени между две съседни ребра.

Най-повърхностно разположените външни междуребрени мускули, които запълват междуребрието от туберкулите на ребрата до външните краища на крайбрежните хрущяли. В областта на крайбрежните хрущяли мускулите се заменят с фиброзни влакна на външната интеркостална мембрана. Влакната на външните междуребрени мускули се движат в посока отгоре надолу и отзад напред.

По-дълбоко от външните са вътрешните междуребрени мускули, посоката на влакната на които е противоположна на движението на външните междуребрени мускули, т.е.отдолу нагоре и отзад напред. на ребрата към гръдната кост. От ъглите на ребрата до гръбначния стълб те са заменени от тънка вътрешна интеркостална мембрана. Пространството между външните и вътрешните междуребрени мускули е изградено от тънък слой рехави влакна, в който преминават междуребрени съдове и нерви.

Интеркосталните артерии могат да бъдат разделени на предни и задни. Предните артерии са клонове на вътрешната млечна артерия. Задните интеркостални артерии, с изключение на двете горни, които произлизат от костоцервикалния ствол на субклавиалната артерия, започват от гръдната аорта.

Междуребрената вена е разположена над и интеркостален нерв- под артерията. От ъглите на ребрата до средната аксиларна линия междуребрените съдове са скрити зад долния ръб на реброто, нервът минава по този ръб. Отпред на средната аксиларна линия, междуребрие нервно-съдов снопизход от под долния ръб на реброто. Като се ръководи от структурата на междуребрието, препоръчително е да се извършват пункции на гръдния кош в VII-VIII междуребрие между скапуларната и средната аксиларна линия по горния ръб на подлежащото ребро.

11. Интраторакалната фасция е по-изразена в предните и страничните области на гръдната стена, по-малко близо до гръбначния стълб.

12. Преплеврална тъкан.

13. Плевра.

Гърди

Скелетотопия: между III и VI ребра отгоре и отдолу и между парастерналните и предните аксиларни линии отстрани.

Структура. Състои се от 15-20 лобула, заобиколени и разделени от процеси на повърхностната фасция. Лобулите на жлезата са разположени радиално около зърното. Всяка лобула има собствен отделителен или лактеален канал с диаметър 2–3 mm. Млечните канали се събират радиално към зърното и в основата си се разширяват ампулоподобно, образувайки млечни синуси, които отново се стесняват навън и се отварят в горната част на зърното с дупчици. Броят на дупките на зърното обикновено е по-малък от броя на млечните канали, тъй като някои от тях са свързани един с друг в основата на зърното.

Кръвоснабдяване: клонове на вътрешните гръдни, странични гръдни, междуребрени артерии. Дълбоките вени придружават едноименните артерии, повърхностните образуват подкожна мрежа, отделни клонове на която се вливат в аксиларната вена.

Инервация: странични клони на междуребрените нерви, клонове на цервикалния и брахиалния плексус.

Лимфен дренаж. Лимфна системаженската млечна жлеза и местоположението на регионалните лимфни възли са от голям практически интерес поради честото увреждане на органа от злокачествен процес.

Основният път на изтичане на лимфата е към аксиларните лимфни възли в три посоки:

1. през предните гръдни лимфни възли (Zorgius и Bartels) по външния ръб на големия гръден мускул на нивото на второ или трето ребро;

2. интрапекторално – през възлите на Ротер между големия и малкия гръден мускул;

3. трансспекторно - по протежение лимфни съдовепробиване на дебелината на големия и малкия гръден мускул; между техните влакна са разположени възли.

Допълнителни пътища за изтичане на лимфа:

1. от медиалния отдел - до лимфните възли по вътрешната млечна артерия и предния медиастинум;

2. от горната част - до субклавиалните и супраклавикуларните възли;

3. от долния отдел - до възлите на коремната кухина.

Диафрагма

Диафрагмата е мускулно-фасциална формация, чиято основа е широк, сравнително тънък мускул, оформен като купол, чиято изпъкналост е обърната нагоре към гръдната кухина. Диафрагмата е представена от две секции: сухожилие и мускул.

Сухожилната част образува десния и левия купол, както и вдлъбнатина от сърцето. Разграничава десния и левия страничен, както и предния отдел. В предния отдел има отвор за долната празна вена.

Мускулният участък на диафрагмата, според точките на неговото фиксиране около обиколката на долния отвор на гръдния кош, е разделен на три части: лумбална, стернална и реберна.

1. Лумбалната част започва от четирите горни лумбални прешлена с два крака - дясно и ляво, които, образувайки кръст под формата на числото 8, образуват два отвора: аортния, през който преминава низходящата част на аортата и гръдния лимфен канал преминават, а хранопровода - хранопровода и вагусните стволове . Между мускулните снопове отстрани на краката на диафрагмата преминават азигосите, полуциганските вени и спланхичните нерви, както и симпатиковият ствол.

2. Стерналната част започва от вътрешната повърхност на мечовидния процес на гръдната кост.

3. Реберната част започва от VII-XII ребра.

Слаби места:

1. лумбално-ребрени триъгълници (Bochdalek) - чакат лумбалните и ребрените части на диафрагмата;

2. стернокостални триъгълници (вдясно – фисурата на Моргаря, вляво – фисурата на Лари) – между гръдната кост и крайбрежните части на диафрагмата.

В тези мускулни празнини влизат в контакт слоевете на интраторакалната и интраабдоминалната фасция. Тези области на диафрагмата могат да бъдат мястото на образуване диафрагмална херния, а когато фасцията се разруши от гнойния процес, става възможно прехвърлянето й от субплевралната тъкан в субперитонеалната тъкан и обратно. ДА СЕ слаба точкаДиафрагмата включва и езофагеалния отвор.

Кръвоснабдяване: вътрешни гръдни, горни и долни диафрагмални, междуребрени артерии.

Инервация: диафрагмални, междуребрени, вагусови и симпатикови нерви.

Медиастинум

Медиастинумът е пространство, изградено от комплекс от органи и нервно-съдови образувания, ограничено отстрани от медиастиналната плевра, отпред, отзад и отдолу от интраторакалната фасция, зад която е разположена гръдната кост отпред, отзад - гръбначния стълб , отдолу - диафрагмата.

Класификация:

1. Горен медиастинумвключва всички анатомични образувания, разположени над конвенционалната хоризонтална равнина, начертана на нивото на горния ръб на корените на белите дробове.

Съдържание: аортна дъга; брахиоцефален ствол; ляво общо каротидна артерия; наляво субклавиална артерия; тимус; брахиоцефални вени; Горна част Главна артерия; диафрагмални нерви; блуждаещи нерви; връщаем ларингеални нерви; трахея; хранопровода; торакален лимфен канал; паратрахеални, горни и долни трахеобронхиални лимфни възли.

2. Преден медиастинумразположен под определената равнина, между гръдната кост и перикарда.

Съдържание: насипни влакна; парастернални и горни диафрагмални лимфни възли; тимусната жлеза и интраторакалните артерии.

3. Среден медиастинум

Съдържание: перикард; сърце; възходяща аорта; белодробен ствол; белодробни артерии и белодробни вени; десен и ляв главни бронхи; горен сегмент на горна празна вена; десен и ляв диафрагмални нерви; перикардни диафрагмални артерии и вени; лимфни възли и фибри.

4. Заден медиастинумразположен между перикарда и гръбначния стълб.

Съдържание: низходяща аорта; хранопровода; блуждаещи нерви; граничен симпатиков ствол и големи и малки спланхични нерви; азигосна вена; хемизигосна вена; допълнителна хемизигосна вена; торакален лимфен канал; лимфни възли и фибри.

Плеврата образува две серозни торбички. Между двата слоя на плеврата – висцерален и париетален – има прорезно пространство, наречено плеврална кухина. В зависимост от областта, която очертава париеталната плевра, тя се разделя на:

1. крайбрежен,

2. диафрагмен,

3. медиастинална плевра.

Частите на плевралната кухина, които са разположени на кръстопътя на един участък на париеталната плевра с друг, се наричат плеврални синуси:

1. костофреничен синус;

2. костомедиастинален синус;

3. диафрагмално-медиастинален синус.

Във всеки бял дроб има три повърхности: външна или ребрена, диафрагмална и средна.

Всеки бял дроб е разделен на дялове. Десният бял дроб има три дяла - горен, среден и долен, а левият бял дроб има два дяла - горен и долен. Белите дробове също са разделени на сегменти. Сегментът е част от белия дроб, вентилирана от бронх от трети ред. Всеки бял дроб има 10 сегмента.

Хилумът е разположен на медиалната повърхност на всеки бял дроб. Ето анатомичните образувания, които изграждат корена на белия дроб: бронхите, белодробните артерии и вени, бронхиални съдовеи нерви, лимфни възли. Скелетотопично коренът на белия дроб е разположен на нивото на V-VII гръдни прешлени.

Синтопия на компонентите корен от бял дроб

1. Отгоре надолу: в десния бял дроб - главен бронх, белодробна артерия, белодробни вени; вляво - белодробна артерия, главен бронх, белодробни вени. (BAV, ABC)

2. Отпред назад - вените са разположени в двата бели дроба, след което артерията и бронхът заемат задната позиция. (VAB) Перикард

Перикардът е затворена серозна торбичка, която обгражда сърцето, възходящата част на аортата, преди да премине в дъгата, белодробния ствол до мястото на разделянето му и отворите на празната вена и белодробните вени.

Перикардът има слоеве:

1. външен (влакнест);

2. вътрешен (серозен):

Париетална пластина;

Висцерална пластинка (епикард) - покрива повърхността на сърцето.

В тези места, където епикардът преминава в париеталната плоча на серозния перикард, се образуват синуси:

1. напречен, разположен в областта на възходящата аорта и белодробния ствол;

2. коси – разположени в долната част на задния перикард;

3. предно-долна, разположена на мястото, където перикардът навлиза в ъгъла между диафрагмата и предната гръдна стена.

Линии на предната повърхност на гръдния кош. Преглед на гръдния кош и мануален преглед. Гръден кош и гръдна кухина

Топография на гръдния кош. Проекция на органи върху гръдния кош. Проекции на органите на гръдната кухина. Приблизителни линии на гърдите.

Последни записи