Възможно ли е да се усети жлъчния мехур? Държавна образователна институция за висше професионално образование. Структура на жлъчния мехур

Палпацията на жлъчния мехур ви позволява да диагностицирате заболявания, възникващи в органа. Поради факта, че е малък по размер, леко изпъква под черния дроб и има меки стени, е невъзможно да се палпира органът при хора без патологии. Съответно, ако балонът е осезаем, можем да заключим, че в него има отклонения от нормата. Но по-често палпацията ви позволява да определите не балона, а болезнените точки, които са индикатор за възпаление на органа или каналите.

Палпацията на жлъчния мехур е най-информативният метод за изследване на органа. Но в същото време доста трудно.

Причината е местоположението на жлъчния мехур, както и съседния черен дроб: обикновено и двата органа се палпират наведнъж, тъй като те са свързани както анатомично, така и функционално.

И така, значителна част от тях е „скрита“ дълбоко в хипохондриума, само малки участъци от тях са достъпни за палпация:

1. Предна повърхност на левия лоб на черния дроб (по-често недостъпна, отколкото достъпна).
2. Предният долен ръб на черния дроб от дясната средноключична до лявата парастернална линия.
3. Частично долната повърхност на десния лоб на черния дроб.
4. Дъното на жлъчния мехур.

Процедурата е по-лесна за провеждане при пациенти с пикочен мехур:

• с злокачествен тумор;
• с воднисти отоци;
• изпълнен с гной;
• с камъни, блокиращи жлъчните пътища;
• с намален тон на стените.

Факт е, че при наличието на горните патологии органът е силно увеличен. Затова се усеща добре.

Болестите могат да бъдат случайно открити чрез натискане на черния дроб. Когато пациентът поеме дълбоко въздух, жлъчният мехур се движи надолу, което позволява да се докосне с крайните фаланги на пръстите.

Лекарят, който извършва прегледа, опипва органа под черния дроб до правия коремен мускул, разположен вдясно. Той определя неговата консистенция и структура.

Често при палпация жлъчният мехур изглежда като голямо, уплътнено крушовидно или яйцевидно образувание, разположено малко под черния дроб. Но процедурата се извършва и когато изследваният орган запазва предишния си размер и форма, но пациентът има други симптоми, показващи смущения.

Палпацията често се извършва за пропедевтика на заболявания на жлъчния мехур или канали. Специалистът може да предпише процедура, дори ако няма увеличение на размера на органа.

Така че е възможно да се определи симптомът на Ortner чрез прилагане на лек натиск върху долна частребра Появата на болка в хипохондриума по време на процедурата показва патологии.

В допълнение, чрез този метод е възможно да се диагностицират симптомите на Образцов-Мърфи и Захариин. За да се разграничи първият, ръката на лекаря се потапя под дясното ребро на пациента и пациентът вдишва. Ако има симптом на Образцов-Мърфи, субектът се появява дискомфорт. Наличието на болка при леко потупване върху местоположението на жлъчния мехур показва симптом на Zakharyin. Палпацията помага да се намерят редица болезнени точки в пациента.

Не може да бъде:

• епигастрална област;
• зона до GCL мускула;
• зона под лопатката с правилната страна;
• точка на дясното рамо;
• зоната на органа, разположена в точката на свързване на коремния мускул с хрущяла на долната част на ребрата.

Също болезнени усещанияможе да възникне при натиск върху точка, разположена вдясно между X и XII прешлен.

Болезнени усещания в десния хипохондриум често се срещат както при остър, така и при хроничен холецистит. Палпацията предоставя на лекаря необходимата информация за органа.

Това са данни за:

• размери;
• местоположение;
• форма;
• естеството на стените.

Поради близостта на жлъчния мехур до черния дроб, те се палпират по същия метод.

При диагностицирането лекарите често прибягват до помощ прост метод, чието описание не може да бъде намерено в нито един учебник. Въпреки това помага за правилното диагностициране на пациента.

Методът е както следва:

1. Пациентът приема седнало положениеи се обляга малко на дивана, като се навежда леко напред. Това ви позволява да се отървете от напрежението в коремните мускули.
2. Лекарят хваща човека за рамото, леко накланя тялото му и намира позиция, в която е най-добре да палпира органа.
3. След това лекарят поставя дланта си с ръб върху тялото на пациента и постепенно потапя ръката му в хипохондриума.
4. Пациентът поема дълбоко въздух, поради което черният дроб и пикочният мехур се движат надолу. Лекарят има възможност да палпира внимателно органите.

Палпацията с този метод се извършва с върховете на пръстите, които имат свръхчувствителност. В допълнение, повърхността, която трябва да се изследва при използване този методсе разширява.

Има и друг вид палпация на жлъчния мехур, който се нарича класически.

Процедурата протича по следния начин:

1. Пациентът заема легнало положение.
2. Специалистът поставя своята лява ръкавърху тялото на пациента по такъв начин, че всички пръсти, с изключение на палеца, са върху гърдите, а палецът натиска органа.
3. Пациентът си поема въздух.
4. Лекарят опипва жлъчния мехур с палеца си.

Първият метод е необходим за разграничаване на причината за болка в органа. Счита се за универсален, тъй като може да се използва както при наличие на патологии в черния дроб и жлъчния мехур, така и при заболявания дванадесетопръстника.

Палпацията е невъзможна, когато:

• добре развита коремна мускулатура;
• наднормено тегло;
• подуване на корема.

Палпацията почти винаги причинява силна болка при пациента. Изключение е запушването на жлъчния канал от тумор на главата на жлъчния мехур, тъй като палпацията на органа не причинява болка.

Силно увеличеният жлъчен мехур може да се усети като кръгла формация. Неговата еластичност и повърхностна структура се определят от състоянието на стените и съдържанието на органа.

Ако пациентът има холелитиаза и органът е запушен с камъни, той рядко достига големи размери. Повърхността му обаче става неравна, а разтягането на стените и натискането причинява болка.

Палпацията може да диференцира някои патологии на заболяванията на жлъчния мехур.

Те включват симптоми:

1. Образцова-Мърфи (появяват се болезнени усещания в областта на десния хипохондриум след потапяне на ръката в коремната област);
2. Lepene (болкови усещания възникват след удар на дясната долна част на ребрата с дланта на ръката, когато пациентът вдишва);
3. Skvirsky (болка се появява при палпация в областта на IX-XI гръдни прешлени);
4. Ортнер-Греков (характеризира се с появата на болка при потупване с ръба на дланта върху ребрената дъга);
5. Боас (появяват се силна болкапри натиск върху XII прешлен);
6. Lidsky (характеризира се с мускулна атрофия в областта на десния хипохондриум);
7. Муси-Георгиевски (възникват силни болезнени усещания при натискане на точка, разположена до горна частключица);
8. Кера и Лепене (поява на болка по време на палпация при вдишване).

Увеличеният жлъчен мехур възниква поради:

• поява на камъни;
• увеличаване на обема на жлъчката в органа;
• натрупване на гной в неговата кухина.

Воднянката също може да бъде причина за увеличаването на размера. Вместо с жлъчка, пикочният мехур започва да се пълни с едематозна течност.

Еластичността и плътността на стените зависи от патологиите, които причиняват разширяването на жлъчния мехур:

1. Когато жлъчният канал е запушен от камък, органът не се увеличава. Стените не се разтягат, но стават много плътни и разнородни. В този случай натискът причинява пациента болезнени усещания.
2. Когато жлъчният канал е блокиран от тумор, органът се увеличава значително поради натрупването на жлъчка в него. Приема крушовидна или яйцевидна форма, като стените остават еластични.
3. Когато се появи туморна формация на главата на жлъчния мехур, стените на органа се напрягат. Те остават еластични, а натискът практически не причинява болка. Органът се движи леко настрани при дишане.

Едновременно с палпацията понякога се използва друга изследователска техника - перкусия - потупване и диагностика чрез звук. Близостта на черния дроб и жлъчния мехур до органите, носещи въздух (газ) - бели дробове, черва и стомах - създава благоприятни условия за перкуторно определяне.

функция:

1. Това е контейнер за жлъчка,

2. Дозирано подаване на жлъчка в отговор на освобождаване на ензими 12p.k.

3. Концентрация на жлъчката.

Анатомия.

Има крушовидна форма. 10 см дължина, 4 см ширина обем 40-60 мл.

основата е насочена отпред и надолу.

Тялото е наклонено отгоре и отзад и има наклон наляво.

Вратът е отляво на тялото, насочен напред и медиално.

Като цяло стомашно-чревният тракт е разположен от дясно на ляво, отпред назад и отдолу нагоре.

От тясната част (шийката) на мехурчето има къс изход кистичен жлъчен канал. На кръстовището на шийката на пикочния мехур и кистозния жлъчен канал се намира Сфинктер на Люткенс, регулиращ потока на жлъчката от жлъчния мехур в кистозния жлъчен канал и обратно. Кистозният жлъчен канал в porta hepatis се свързва с чернодробния канал. Чрез сливането на тези два канала се образува общ жлъчен канал- Холедох (ductus choledochus). Той се намира между двата слоя на хепатодуоденалния лигамент, като има порталната вена зад него и общата чернодробна артерия отляво. След това общият жлъчен канал се спуска зад горната част на дванадесетопръстника, пробива медиалната стена на pars descendens duodeni и се отваря заедно с панкреатичния канал с отвор в разширение, наречено ampulla hepatopancreatica (ампула на Vater). На мястото, където навлиза в дванадесетопръстника, се намира сфинктерът на Оди.

Фигура 16. Жлъчен мехур и жлъчни пътища.

Фигура 17. Жлъчен мехур и жлъчни пътища.

Топография:

Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум. Проекцията му съответства на точката на пресичане на linea medioclavicularis dextra с ребрената дъга (с 10-то ребро вдясно). Тази зона също съответства на точката на пресичане на външния ръб на десния прав коремен мускул с ребрената дъга. Жлъчният мехур е в съседство с висцералната повърхност на черния дроб. Когато е пълен, дъното на жлъчния мехур докосва предната коремна стена.

Фигура 18. Проекция на жлъчния мехур върху повърхността на корема.

По отношение на перитонеума празният жлъчен мехур лежи екстраперитонеално, напълненият лежи мезоперитонеално.

Кръвоснабдяване:

Извършено от а. cystica от a. hepatica propria от a. hepatica communis от truncus coeliacus (pars abdominalis aortae descendens клон).

Изтичането на кръв става през едноименната вена във v.portae.

Инервация:

Нервните влакна образуват мехурния плексус:

Аферентна инервация – предни клонове на долните гръдни спинални нерви; от rr. vesicales n. Ваги.

Симпатиковата инервация идва от plexus hepaticus, който се образува от plexus coeliacus по протежение на чернодробната артерия.

Парасимпатикова инервация – rr. vesicales n. Ваги.

Лимфен дренаж:

Изтичането на лимфа се извършва в nodi lymphoidei hepatici et coeliaci.

СФИНТЕР НА ОДИ.

Проекция върху повърхността на предната коремна стена.

От пъпа два пръста нагоре и два пръста надясно. Тук и по-долу винаги говорим за напречно сгънати пръсти на пациента. (По отношение на лекаря, стоящ отдясно на пациента и с лице към него, два пръста нагоре и наляво).

Диагностичен тест:

IPP:Лежа по гръбкраката са свити.

IPV:

Палец или 2-ри, 3-ти пръст дясна ръказастанете на проекционната точка на сфинктера на Оди. „Палпационен акорд“ на сфинктера на Оди (внимателно се потопете в тъканта, почувствайте „туберкула“ на сфинктера под пръстите си).

Слушане на подвижността на тъканите.

След това завъртете пръстите си по посока на часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка, сравнявайки обема на изместването на пасивната тъкан.

Фигура 19. Работа върху сфинктера на Oddi.

Интерпретация : Обикновено всички сфинктери на тялото се завъртат ритмично по посока на часовниковата стрелка и обратно. Тоест, под пръстите си, когато слушате моториката, можете да усетите ритмичното усукване на тъканта по часовниковата стрелка („вдъхновение“) и обратно („изтичане“). Ако няма такова движение, това може да означава следното:

наличие на общ спазъм на сфинктера

фиксиране на сфинктера в отворено положение, ако преобладава "вдъхновение" (движение по часовниковата стрелка)

фиксиране на сфинктера в затворено положение, ако преобладава „изтичане“ (движение обратно на часовниковата стрелка)

Проблемът се показва и от ограничаването на обема на изместване на тъканите при усукване с пръсти по посока на часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка.

Корекция: отпускане на сфинктера на Оди.

Директни техники:

Първоначална тяга, последвана от рязко освобождаване на напрежението катоповторно- бобина(в позицията на пациента легнал по гръб).

Поставете тъканта под „предварително напрежение“. Затегнете по посока на часовниковата стрелка (срещу преградата). Задръжте докато се отпуснете. Ако е необходимо, в края на техниката, докато вдишвате, направете рязък отскок на пръстите нагоре във въздуха, като повторно навиване.

Ритмична мобилизация(в позицията на пациента легнал по гръб).

Една и съща позиция на лекаря и пациента.

Поставете тъканта под „предварително напрежение“. Ритмично увеличавайте въртеливото движение по посока на часовниковата стрелка, докато се постигне освобождаване.

Индиректни техники:

Индукционна технология(в позицията на пациента легнал по гръб).

Една и съща позиция на лекаря и пациента.

Лечението се състои в следване на доминиращото движение и наблягане върху него, докато се постигне освобождаване.

Поставете тъканта под „предварително напрежение“.

Фаза 1:Докато вдишвате, задръжте тази позиция.

Фаза 2:Докато издишвате, увеличете по-свободното движение, докато се достигне нов етап на „претенция“.

РАБОТА ПО КОЛЕДОХА.

Холедох.

Точката на пресичане на средноключичната линия с 10-то ребро съответства на проекцията на жлъчния мехур. При свързването му с проекционната точка на сфинктера на Оди се получава права линия, съответстваща на проекцията на общия жлъчен канал.

Диагностичен тест:

IPP:Легнал по гръб.

IPV:Отдясно на пациента, с лице към стомаха.

2-ри, 3-ти, 4-ти пръст на дясната и лявата ръка се поставят последователно в проекцията на общия жлъчен канал по цялата му дължина. „Палпационен акорд“ на холедоха (внимателно се потопете в тъканта, усетете „кордата“ на холедоха под пръстите си). Оценете качеството на тъканта.

Интерпретация:Напрежението на тъканите показва ограничение.

Фигура 20. Работа върху общия жлъчен канал.

Корекция:

Директни техники:

Ритмична мобилизация(в позицията на пациента легнал по гръб).

Една и съща позиция на лекаря и пациента.

След първоначалната тракция (въвеждане на общия жлъчен канал в състояние на „претенция“), извършете неговата ритмична мобилизация, разпръсквайки пръстите ветрилообразно настрани.

Разтягане (тракция) по време на фазата на вдишване-издишване(в позицията на пациента легнал по гръб).

Една и съща позиция на лекаря и пациента.

Но докторът подрежда ръцете си по друг начин. Палецът на дясната ръка е върху сфинктера на Оди, палецът на лявата ръка е върху жлъчния мехур (в точката на пресичане на средноключичната линия с 10-то ребро), лява дланпокрива ребрата. Докато издишвате, разтегнете общия жлъчен канал, увеличавайки разстоянието между палците си и докато вдишвате, поддържайте постигнатото положение. Повторете 3-4 пъти, като всеки път увеличавате амплитудата до нова двигателна бариера.

ЖЛЪЧЕН МЕХУР.

Проблемите с жлъчния мехур могат клинично да се проявят като болка в десния хипохондриум, излъчваща се към дясното рамо, възникваща след хранене.

Проекция на повърхността на корема:

Точката на пресичане на средноключичната линия с долния ръб на ребрената дъга (9-10-то ребро).

Диагностичен тест:

IPP:Лежа по гръбкраката са свити.

IPV:Вдясно от пациента, с лице към него.

С 2-ри и 3-ти пръст на дясната си ръка застанете на проекционната точка на жлъчния мехур, леко се потопете в тъканта, почувствайте я с пръсти. Оценете качеството на тъканта.

Интерпретация:Напрежението на тъканите показва спазъм на жлъчния мехур.

Фигура 21. Палпация на жлъчния мехур в легнало положение.

Корекция:

Ритмична мобилизация(в позицията на пациента легнал по гръб).

Една и съща позиция на лекаря и пациента.

С палците на двете си ръце, поставени един върху друг, застанете върху областта на проекцията на жлъчния мехур. Въведете жлъчен мехурв състояние на „претенциозност“, премествайки пръстите дорзо-краниално, притискайки дъното и тялото на жлъчния мехур към долния ръб на черния дроб. Завъртете пръстите си по посока на часовниковата стрелка и обратно, за да извършите ритмична мобилизация на жлъчния мехур. В същото време можете да добавите вибриращо движение.

Същото може да се направи с 2,3 пръста на дясната ръка.

Ритмична мобилизация(в позицията на пациента седнал).

IPP:седнал.

IPV:Отзад на пациента той фиксира торса на пациента с тялото си . Поставете втория или петия пръст на двете ръце върху областта на проекцията на жлъчния мехур. Наклонете тялото на пациента леко напред за по-изразено отпускане на коремната стена. Поставете жлъчния мехур в състояние на „предварително напрежение“, като движите пръстите си дорзо-краниално, притискайки дъното и тялото на жлъчния мехур към долния ръб на черния дроб. Завъртете пръстите си по посока на часовниковата стрелка и обратно, за да извършите ритмична мобилизация на жлъчния мехур. В същото време можете да добавите вибриращо движение.

Триетапна техника за дрениране на жлъчния мехур.

1.Дрениране на стомашно-чревния тракт.

2. Облекчаване на хипертоничността от жлъчния мехур.

3.Тонизирайте жлъчните пътища.

4.Хормонизира стомашно-чревния тракт

Показания:

1. Дискинезия на жлъчния мехур.

2. За всички пациенти след операция на жлъчния мехур (първо изработване на белези и сраствания).

PPI. Същото като чернодробното изследване. Ръцете на доктора са като черпак под 12-то ребро.

1-ви етап. Отпуснете ръцете си и ги завъртете по пътя на стомаха. Поставете тъканта под напрежение. Влизаме бавно и по-дълбоко с всяко вдишване.Когато сме достигнали почти средната линия, трябва да изпразним пикочния мехур. Пациентът си поема въздух, черният дроб пада, а лекарят вибрира 3-4 пъти. Има омекотяване под ръцете.

2-ри етап. Почистете пътя на жлъчката от жлъчния канал. Завъртаме пръстите си надолу към пъпа, много бавно, изстисквайки жлъчката по общия жлъчен канал. Ако каналът е много плътен, тогава извършваме вибрация. В общия жлъчен канал м.б. болезнено усещане.

3-ти етап. Правим кръгови движения върху сфинктера на Оди по посока на часовниковата стрелка, докато настъпи усещане за релаксация и дълбоко потапяне.

Фигура 22. Работа върху жлъчния мехур в седнало положение.

Позицията на пациента при палпиране на жлъчния мехур е същата като при палпиране на черния дроб. „Проекционната зона“ на жлъчния мехур се намира на предната коремна стена, в пресечната точка на външния ръб на десния ректус на коремния мускул с дясната ребрена дъга (така наречената кистозна точка). Палпаторното изследване на жлъчния мехур се извършва с дихателни движения с палеца на дясната ръка, който е разположен с плътта в дълбочината на дясното подребрие. Инсталация палецна дясната ръка в кистозната точка под ребрената дъга се извършва по време на издишване. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух, в който момент черният дроб се спуска и жлъчният мехур влиза в контакт с палпиращия пръст. Палпацията с един палец е предложена от Glenard, но подобна палпация може да се извърши едновременно с два пръста на „палеца“, чиито върхове са разположени един до друг.

Към номера нестандартни методиПалпацията на жлъчния мехур включва палпация на последния в позицията на пациента от лявата страна, когато лекарят е разположен зад гърба на пациента, потапяйки полусвитите пръсти на дясната ръка дълбоко в десния хипохондриум. В този случай опакото на ръката е в долната част гръден кош, а върховете на пръстите са в десния хипохондриум (Chiray). Ако жлъчният мехур не може да се палпира в класическото положение на пациента по гръб и в не съвсем стандартна позиция от лявата страна, тогава можете да опитате да го палпирате при пациента в изправено положение с лек наклон на торса напред. , когато изследващият застава зад гърба на пациента и потапя полусвитите пръсти на дясната ръка под ребрената дъга (Глоузал).

При дълбоко палпиране на черния дроб под ръба на последния понякога се открива разширен жлъчен мехур с крушовидна форма, еластична консистенция с доста значително изместване, подобно на махало, спрямо оста на изследвания орган. Това може да се дължи на рак на главата на панкреаса (симптом на Курвоазие), хидроцеле на жлъчния мехур, когато последният е блокиран от камък или тежко хипотонична дискинезияжлъчен мехур.

Аускултация на черния дроб

Слушането на черния дроб се извършва в зоната на неговата абсолютна тъпота, т.е. между L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При локален перитонит, посттравматичен перихепатит понякога се чува звук от перитонеално триене в тази област.

Жлъчният мехур, vesica biliaris (fellea), има крушовидна форма, разположена във fossa vesicae biliaris на долната повърхност на черния дроб, между десния и квадратния дял. Жлъчният мехур е разделен на три части: фундус, тяло, corpus и шийка, collum. Вратът на пикочния мехур продължава в кистозния канал, ductus cysticus. Дължината на жлъчния мехур е 7-8 cm, диаметърът на дъното е 2-3 cm, капацитетът на пикочния мехур достига 40-60 cm3. В жлъчния мехур има горна стена, съседна на черния дроб, и долна, свободна стена, обърната към коремната кухина.

Проекции на жлъчния мехур Жлъчният мехур и каналите се проектират в самата епигастрална област. Дъното на жлъчния мехур се проектира върху предната коремна стена в точката на пресичане на външния ръб на правия коремен мускул и ребрената дъга на нивото на сливането на хрущялите на десните IX-X ребра. Най-често тази точка се намира на дясната парастернална линия. По друг начин проекцията на дъното на жлъчния мехур се намира в точката на пресичане на ребрената дъга с линия, свързваща горната част на дясната аксиларна ямка с пъпа.

Синтопия на жлъчния мехур Над (и пред) жлъчния мехур е черният дроб. Дъното му обикновено излиза изпод предно-долния ръб на черния дроб с около 3 cm и е в непосредствена близост до предната коремна стена. Вдясно дъното и долната повърхност на тялото са в контакт с дясната (чернодробна) флексура дебело червои началната част на дванадесетопръстника, вляво - с пилорната част на стомаха. При ниско положение на черния дроб жлъчният мехур може да лежи върху бримките на тънките черва.

Перитонеумът на жлъчния мехур най-често покрива дъното на пикочния мехур по цялата му дължина, тялото и шията от три страни (мезоперитонеално положение). По-рядко се среща интраперитонеално мехурче със собствен мезентериум. Такъв жлъчен мехур е подвижен и може да се усуче с последващи нарушения на кръвообращението и некроза. Възможна е и екстраперитонеална позиция на жлъчния мехур, когато перитонеумът покрива само част от фундуса, а тялото е разположено дълбоко в пролуката между лобовете. Тази позиция се нарича интрахепатална.

Кръвоснабдяване на жлъчния мехур Жлъчният мехур се кръвоснабдява от артерията на жлъчния мехур, a. cystica, обикновено с произход от десния клон на a. hepatica propria между слоевете на хепатодуоденалния лигамент. Артерията се приближава до шийката на пикочния мехур пред кистозния канал и се разделя на два клона, отиващи към горната и долната повърхност на пикочния мехур. Връзка между кистозната артерия и жлъчните пътищаимат страхотно практическо значение. Вътрешният ориентир е trigonum cystohepaticum, везико-чернодробен триъгълник на Calot: двете му страни са кистозните и чернодробните канали, образуващи ъгъл, отворен нагоре; основата на триъгълника на Calot е десният чернодробен клон. На това място а. се отклонява от първия чернодробен клон. cystica, която често самата образува основата на триъгълника. Често това място е покрито от десния ръб на чернодробния канал. Венозен дренажот жлъчния мехур настъпва през вената на жлъчния мехур в десния клон на порталната вена. Инервация на жлъчния мехур Инервацията на жлъчния мехур и неговия канал се осъществява от чернодробния плексус. Лимфен дренаж от жлъчния мехур Лимфният дренаж от жлъчния мехур възниква първо в жлъчния мехур, а след това в чернодробните възли, разположени в хепатодуоденалния лигамент.