Основни свойства на злокачествените тумори. Тумор: термин, определение на понятието, обща характеристика. Клинично стадиране на рака по Трапезников
1. Автономен растеж (независимо от регулаторните механизми на организма).
2. Атипизъм - отклонение от нормата.
А. Морфологични:
1) тъканна атипия:
· нарушение на съотношението на паренхима и стромата;
· промяна в размера и формата на тъканните структури;
2) Клетъчна атипия:
полиморфизъм ( различна формаи размер) на клетките и ядрата;
· увеличаване на ядрено-цитоплазменото съотношение;
· увеличаване на количеството на ДНК, често анеуплоидия (нечетен брой хромозоми);
· хиперхромия (по-интензивно оцветяване) на ядрата;
· поява на големи нуклеоли;
· повишен брой митози, нередовни митози.
b. Биохимични:
· промяна в метаболизма;
· отклонения от нормалния метаболизъм, открити с помощта на хистохимични методи, се наричат хистохимичен атипизъм.
V. Антигенен.Пет вида антигени могат да бъдат открити в туморни клетки:
1) антигени на тумори, свързани с вируси;
2) антигени на тумори, свързани с канцерогени;
3) изоантигени от трансплантационен тип - тумор-специфични антигени;
4) онкофетални или ембрионални антигени:
· карциноембрионален антиген (открива се по-често при колоректален карцином),
· алфа-фетопротеин (определя се при хепатоцелуларен карцином и тумори на зародишни клетки);
5) хетероорганни антигени.
Имунохистохимичното откриване на различни антигени се използва в практиката за верификация на тумори.
Ж. функционален -намаляване или изчезване на функция, характерна за зрялата тъкан.
3. Туморна прогресия (клонова еволюция).
Повечето тумори се развиват от една клетка, т.е. първоначално са моноклонални.
Тъй като туморът расте, той става хетерогенен: появяват се субклони от клетки, които имат нови свойства, по-специално способността да нахлуват и да метастазират.
По правило селекцията на нововъзникнали клонове води до по-голяма злокачественост на тумора.
4. Инвазия и метастази.
А. Нашествие.
Характеризира се с инфилтриращ туморен растеж (способност за разпространение в околните тъкани, включително кръвоносни съдове).
Извършва се поради:
а) загуба на контактно инхибиране (продължаващ растеж при контакт с други клетки);
б) намаляване на експресията на адхезионни молекули, в резултат на което туморните клетки могат да растат отделно една от друга, без да образуват комплекси;
в) промени (увеличаване, намаляване, нарушаване на функцията) на рецепторите за компонентите на извънклетъчния матрикс. По-специално, увеличаването на експресията на рецептори за ламинин (компонент на базалните мембрани) на определен етап насърчава проникването на туморни клетки в базалните мембрани;
г) освобождаване на клетъчни протеази (колагеназа, еластаза и др.), които разрушават извънклетъчния матрикс.
b. Метастази.
Разпространението на туморни клетки от първичния тумор към други органи с образуването на вторични туморни възли - метастази.
Внедрено по различни начини:
1) лимфогенен;
2) хематогенен;
3) имплантиране (обикновено по протежение на серозните мембрани, когато туморът расте в серозните кухини);
4) периневрално (в централната нервна система по протежение на потока на цереброспиналната течност).
Многоетапен процес (метастатична каскада), чиито етапи (за основните форми на метастази) са представени:
а) растеж и васкуларизация на първичния тумор (тумори по-малки от 0,1-0,2 cm нямат собствени съдове), появата на туморен субклон, способен на метастази;
б) инвазия в лумена на съда (интравазация);
в) циркулация и оцеляване на туморния ембол в кръвния поток (лимфен поток);
г) прикрепване към стената на съда на ново място и освобождаване в тъканта (екстравазация); осъществява се с помощта на рецепторни механизми;
д) преодоляване на тъканните защитни механизми и образуване на вторичен тумор.
5. Вторични промени в туморите.
Огнища на некроза и апоптоза (свързани с действието на фактори на имунната защита, цитокини, по-специално TNF, исхемия при слабо васкуларизирани тумори) и др.;
Кръвоизливи (свързани с несъвършена ангиогенеза в тумори и инвазивен растеж);
слуз;
Варовикови отлагания (петрификация).
Класификация на туморите и терминология.При класифицирането на туморите се вземат предвид: особеностите на клиничното и морфологично поведение на тумора, хистогенезата (тъканен произход), степента на злокачественост на тумора и стадия на туморния процес.
I. В зависимост от характеристиките на клиничното и морфологично поведение(което се определя главно от степента на диференциация), всички тумори се разделят на две основни групи: доброкачествени (диференцирани) и злокачествени (недиференцирани). Освен това беше идентифицирана група тумори с локално деструктивен растеж (гранични тумори).
Името на доброкачествените тумори обикновено завършва на "ома" (липома, глиома, ангиома).
Злокачествените мезенхимни тумори се наричат саркоми.
Злокачествените епителни тумори се наричат карциноми или рак (трябва да се има предвид, че при чужда литератураПод името "рак" се обединяват всички злокачествени тумори).
Туморите, произлизащи от зародишни клетки и представени от тъканни компоненти на различни зародишни слоеве, се наричат тератоми.
Туморите, произлизащи от фетални тъкани или техни производни, се наричат бластоми.
Има много изключения от тези правила. Например лимфомът и семиномът са злокачествени тумори; много тумори са кръстени на авторите, които са ги описали: сарком на Капоши (ангиосарком), тумор на Вилмс (нефробластом), болест на Ходжкин (един от злокачествените лимфоми) и др.
А. Доброкачествени тумори.
Те растат предимно експанзивно под формата на възел, заобиколен от съединителнотъканна капсула.
Характеризира се с бавен растеж.
Имат признаци на тъканна атипия.
Клетъчната атипия обикновено липсва: клетките са зрели, много подобни на нормалните тъканни клетки:
Не метастазират.
Те не се повтарят.
Вторичните промени настъпват рядко, обикновено при големи тумори и по-често се представят от петрификация и слуз.
Клиничните прояви по отношение на общия брой тумори се срещат сравнително рядко, по-често в по-късните етапи.
1)Местни прояви на доброкачествени тумори.
Притискане на съседна тъкан (например менингиомът притиска мозъчната тъкан).
Обструкция (например запушване на бронха от аденом с развитие на ателектаза, запушване на четвъртия вентрикул на мозъка от епендимом с последваща хидроцефалия и др.).
Разязвяване и кървене от тумор (например от аденом на дебелото черво). "
Торзия на стеблото на тумора (например субсерозни маточни фиброиди) с развитието на некроза.
Разкъсване на кистозни тумори (например цистаденом на яйчника).
Злокачествено заболяване (злокачествено заболяване) на тумор (например аденом на стомаха или дебелото черво).
2) Общи проявидоброкачествени тумориса свързани с производството на хормони от тумори на ендокринните органи и системата APUD и развитието на съответните ендокринни синдроми (например акромегалия при соматотропен аденом на хипофизата).
Изход,обикновено благоприятно.
b. Злокачествени тумори.
Имат предимно инфилтриращ растеж.
Растат бързо.
Имат признаци както на тъканна, така и на клетъчна атипия.
Степента на клетъчна диференциация може да бъде различна (висока, умерена и ниска), но клетките не достигат пълна зрялост.
Метастазират.
Рецидив (появата на тумор на същото място след хирургично отстраняване, облъчване или друго лечение); източникът на тумора са останалите туморни клетки или тези, разположени в близост Лимфните възлис метастази.
Вторичните туморни промени обикновено са изразени: некроза, кръвоизливи.
Клиничните прояви обикновено се появяват рано и са свързани с:
1) с локален ефект на първичния тумор или метастази (компресия, разрушаване на околните тъкани и органи с развитието на тяхната недостатъчност, гниене, язви, придружени от кървене, възпаление, обструкция и др.);
2) с общия ефект на тумора върху тялото; възникват:
°кахексия(механизмът на развитие е сложен; един от медиаторите на кахексията е TNF-алфа, секретиран от макрофагите и засилващ катаболизма на мастната тъкан);
°паранеопластичен синдром:
а) ендокринопатии -свързани с производството на определен хормон от тумора, често извънматочна, т.е. не е характерно за дадена тъкан (например, развитието на синдрома на Иценко-Кушинг с дребноклетъчен рак ACTH-продуциращ бял дроб);
б) неврологични прояви (несвързани с метастази): церебрални промени с развитие на деменция, периферни невропатии и др.;
V) кожни прояви: acanthosis nigricans (по-често с карциноми - хиперпигментация на подмишниците, шията, аналната област, слабините; дерматомиозит и др.
G) хематологични прояви:
1) повишено съсирване на кръвта (хиперкоагулация):
· флеботромбоза (често мигрираща - феномен на Trousseau), често свързана с карцином на панкреаса;
· небактериален тромбоендокардит;
DIC синдром (по-често при рак на простатата, белия дроб, стомаха, панкреаса); подостра и хронични форми;
2) други прояви:
· анемия;
тромбоцитопения;
полицитемия (с бъбречноклетъчен карцином);
Изход(при липса на адекватна терапия) летален.
V. Тумори с локално деструктивен растеж (гранични) заемат междинна позиция между доброкачествени и злокачествени: те имат признаци на инфилтриращ растеж, но не метастазират.
II. В зависимост от хистогенезата.Класификацията на СЗО предвижда идентифициране на 7 групи тумори.
1- Епителни тумори без специфична локализация (органнонеспецифични).
2. Тумори на екзо- и ендокринни жлези, както и на епителни обвивки (органоспецифични).
3. Мезенхимни тумори.
4. Тумори от меланинобразуваща тъкан.
5. Тумори нервна системаи менингите.
6. Тумори на кръвоносната система.
7. Тератоми.
Създадена е група тумори на меките тъкани на базата на мезенхимни тумори (вижте тема 10 „Мезенхимни тумори”).
Разделянето на епителните тумори, според класификацията, на органоспецифични и органонеспецифични понастоящем не е оправдано, тъй като за повечето епителни тумори са открити органоспецифични маркери.
Прогноза на тумора.За да се определи прогнозата, в момента е необходимо да се вземе предвид морфологичната степен на злокачественост на тумора и стадия на туморния процес към момента на диагностицирането.
А. Степента на злокачественост на тумора,като правило зависи от степента на диференциация на тумора, която се определя от тежестта на признаците на клетъчна атипия.
Има три степени на злокачествено заболяване (класификация):
високо, умерено и ниско:
1) нискостепенни тумори - обикновено силно диференцирани тумори с минимално изразени признаци на клетъчна атипия;
2) тумори с умерена злокачественост - умерено диференцирани тумори;
3) тумори с висока злокачественост - тумори с нисък клас с изразени признаци на клетъчна атипия.
В зависимост от степента на зрялост, скоростта на растеж, модела на растеж, способността за метастазиране и рецидивиране се разграничават два вида тумори: доброкачествени и злокачествени.
Доброкачествените тумори са изградени от зрели, диференцирани клетки, имат бавен експанзивен растеж с образуване на капсула от съединителна тъкан на границата със заобикалящата нормална тъкан (сам по себе си туморен растеж), не рецидивират след отстраняване и не дават метастази. Имената на доброкачествените тумори се образуват от корена на името на оригиналната тъкан с добавяне на края "oma".
Злокачествените тумори са изградени от частично или напълно недиференцирани клетки, растат бързо, инфилтрират околните тъкани (инфилтриращ растеж) и тъканни структури (инвазивен растеж) и могат да рецидивират и метастазират. Злокачествените тумори на епитела се наричат Рак,или карцином,от производни на мезенхимната тъкан - саркоми . Когато анализираме моделите на туморен растеж, ще трябва постоянно да сравняваме тези два вида неоплазми.
Основните свойства на туморите са автономен растеж, наличие на атипия, способност за прогресия и метастазиране.
Автономен туморен растеж.Характеризира се с липса на контрол върху пролиферацията и диференциацията на клетките от организма, носител на тумора. Това не означава, че туморните клетки са в някакъв вид пролиферативен хаос. Всъщност туморните клетки преминават към автокринен или паракринен механизъм за регулиране на техния растеж.По време на автокринна стимулация на растежа самата туморна клетка произвежда растежни фактори или онкопротеини, аналози на растежни фактори, както и рецептори или онкопротеини, аналози на рецептори на растежен фактор. Това се случва например при дребноклетъчен рак на белия дроб, чиито клетки произвеждат растежния хормон бомбезин и в същото време рецептори за него. Паракринна стимулация също се появява, тъй като бомбезинът може да взаимодейства и със съседни клетки. Ярък пример за паракринна туморна стимулация може да бъде производството на инсулиноподобен растежен фактор-2 от фибробласти в стромата на рак на белия дроб. В този случай растежният фактор взаимодейства с рецепторите на раковите клетки и стимулира тяхната пролиферация. Автономният туморен растеж се изразява в загуба на контактно инхибиране и имортализация (придобиване на безсмъртие) на туморните клетки, което може да се обясни с преминаването на клетките към автокринни и паракринни начини за регулиране на техния растеж.
Автономността на тумора е относителна, тъй като туморната тъкан постоянно получава различни хранителни вещества, кислород, хормони, цитокини, пренасяни чрез кръвния поток. Освен това тя е засегната от имунна системаи съседна околна нетуморна тъкан.
■ Следователно туморната автономия трябва да се разбира не като пълната независимост на туморните клетки от тялото, а като придобиване от туморните клетки на способността да се самоуправляват.
При злокачествените тумори автономният растеж е изразен до голяма степен и те нарастват бързо, нахлувайки в съседни нормални тъкани. При доброкачествени тумори автономният растеж е изключително слаб, някои от тях са податливи на регулаторно влияние, растат бавно, без да растат в съседни тъкани.
Атипия на тумора.Терминът "атипия" идва от гръцки. atypicus - отклонение от нормата. В допълнение към термина "атипия" се използват и понятия като "анаплазия" (връщане към ембрионалния стадий на развитие) и "катаплазия" (подобие на ембрионалната тъкан). Последният термин е по-правилен, тъй като
с туморен растеж няма връщане към ембрионална тъканТова не се случва, въпреки че много от свойствата на туморната тъкан я правят подобна на ембрионалната тъкан. Има 4 вида атипизъм на туморите: морфологичен, биохимичен, антигенен и функционален.
Морфологична атипия.Нарича се още атипия на туморната структура и се изразява в това, че туморната тъкан не повтаря структурата на подобна зряла тъкан и туморните клетки може да не са подобни на зрели клетки от същия произход.
Морфологичната атипия е представена от две опции: тъканна и клетъчна. Тъканната атипия се изразява в промяна в съотношението между паренхима и туморната строма, често с преобладаване на паренхима; промени в размера и формата на тъканните структури с появата на грозни тъканни образувания с различни размери. Клетъчният атипизъм се състои от появата на полиморфизъм на клетките както по форма, така и по размер, уголемяване на ядрата в клетките, които често имат назъбени контури, увеличаване на ядрено-цитоплазменото съотношение в полза на ядрото и поява на големи нуклеоли. В резултат на патологични митози туморните клетки показват клетки с хиперхромни ядра, гигантски ядра, многоядрени клетки и патологични митотични фигури.
При електронно микроскопско изследване клетъчната атипия на туморна клетка се проявява и чрез промени в структурата на ядрото с хроматинова граница и наличието на хетерохроматин, намаляване на броя на ядрените пори, което може да допринесе за отделянето на ядрото и цитоплазма на туморната клетка. В допълнение, на ултраструктурно ниво, степента на загуба на специфична диференциация от туморната клетка става ясно видима.
Злокачествените тумори се характеризират с двата вида морфологична атипия. Съществува известна положителна корелация между степента на тяхната тежест и злокачествеността на тумора. Доброкачествените тумори се характеризират само с тъканна атипия, тъй като са изградени от зрели, диференцирани клетъчни елементи.
Биохимична атипия.Проявява се в метаболитни промени в туморната тъкан. Всички метаболитни промени в тумора са насочени към осигуряване на неговия растеж и адаптиране към относителния дефицит на кислород, който възниква, когато бърз растежнеоплазми. В туморните клетки се наблюдава повишен синтез на онкопротеини, растежни фактори и техните рецептори, намаляване на синтеза и съдържанието на хистони, синтез на ембрионални протеини и рецептори за тях, трансформация на туморни клетки във факултативни анаероби, намаляване на съдържанието на
сАМР. Биохимичният атипизъм може да се изследва с морфологични методи – хисто- и имунохистохимичен, поради което се нарича още хистохимичен атипизъм.
Антигенна атипия. G.I. Abelev (1963-1978) идентифицира 5 вида антигени в туморите:
▲ антигени на вирусни тумори, които са идентични за всички тумори, причинени от този вирус;
▲ антигени на тумори, причинени от канцерогени;
▲ изоантигени от трансплантационен тип - тумор-специфични антигени;
▲ онкофетални антигени - ембрионални антигени (а-фетопротеин, карциноембрионален антиген и др.);
▲ хетероорганни антигени.
Наличието на тумор-специфични антигени се доказва както от експериментални, така и от клинични данни. Експериментално е показана възможността за отхвърляне на туморен трансплант от тялото на животно реципиент на вродени щамове мишки, което елиминира възможността за отхвърляне поради конфликт в антигените на хистосъвместимостта. Друго доказателство е откриването на цитотоксични Т-лимфоцити сред клетките на възпалителния инфилтрат в тумори, които са способни да взаимодействат с таргетната клетка само при наличие на комплементарност според главния комплекс на хистосъвместимост. Подобни Т-клетъчни инфилтрати са открити при меланоми. В човешките тумори тумор-специфичните антигени се откриват само в няколко неоплазми - меланом, невробластом, лимфом на Бъркит, остеогенен сарком, рак на дебелото черво и левкемия. Идентифицирането на тези антигени чрез имунологични и имунохистохимични методи се използва широко в диагностиката на тези тумори.
По този начин можем да заключим, че антигенната атипия на туморите се проявява в образуването на тумор-специфични антигени, онкофетални антигени, както и в загубата на антигени на хистосъвместимост и тъканно-специфични антигени от някои тумори, което води до развитие на антиген- негативни тумори и формиране на толерантност към тях.
Функционална атипия.Характеризира се със загуба от туморните клетки на специализирани функции, присъщи на подобни зрели клетки, и/или появата на нова функция, която не е характерна за клетките от този тип. Например, клетките на слабо диференциран скирозен рак на стомаха спират да произвеждат секрети и започват интензивно да синтезират колаген от туморна строма.
Туморна прогресия.Теорията за туморната прогресия е разработена от L. Foulds (1969) въз основа на експериментални онкологични данни. Според теорията за прогресията на тумора има постоянен поетапен прогресивен растеж на тумора, като туморът преминава през редица качествено различни етапи. В същото време автономията се проявява не само в растежа, но и във всички други признаци на тумора, както вярва самият автор на теорията. Трудно е да се съгласим с последната гледна точка, тъй като злокачествеността на тумора винаги има материална основа под формата на наличието на активен синтез на определени онкопротеини, растежни фактори и техните рецептори, което оставя отпечатък върху проявите на морфологична атипия на тумора и се използва за прогнозиране на живота на пациенти с рак.
Позицията, че туморът непрекъснато се променя и прогресията настъпва по правило към увеличаване на злокачествеността му, една от проявите на която е развитието на метастази, е справедлива и ще бъде разгледана по-подробно в лекция 21 „Морфологични характеристики, морфогенеза и хистогенеза на тумори”.
1. „Тумор“, „туморен растеж“. Разпространение на тумора в природата във фило- и онтогенезата
2. Биологични особености на туморния растеж
3. Злокачествени и доброкачествени тумори. Свойства на злокачествените клетки
4. Етиология на туморите. Физични и химични бластогенни фактори
5. Онкогенни вируси, класификация, структура, пътища на разпространение
6. Ролята на йонизиращите лъчения като бластомогенен фактор
7. Значението на наследствените фактори за развитието на тумори
8. Патогенеза на туморите
9. Антибластомна резистентност на организма. Роля на имунната система
10. Взаимодействие между тумор и организъм
11. Профилактика и терапия на туморния растеж
Тумор- типичен процес, характеризиращ се с нерегулиран (неконтролиран, неконтролиран) растеж на клетки с различна степен на диференциация.
Според Л.М. Шабаду (1961) „Тумор- това е прекомерна, продължаваща след прекратяване на действието на причините, които са го причинили, некоординирана с тялото, патологична пролиферация на тъкани, състояща се от клетки, които са станали нетипични по отношение на диференциацията и растежа и предават тези свойства на техните производни .”
Според Б. Фишър-Вазелс: „ Тумор- прекомерен растеж, който надхвърля нормалната структура на тялото."
На земята 2-2,5 милиона пациенти с рак умират всяка година, а 6 милиона се разболяват отново (~ 10-12 милиона се разболяват). Злокачествените тумори са една от основните причини за смърт модерен човек. как по-възрастен мъж, тези по-вероятнопоявата на рак.
При мъжете развити странипо-често срещан рак на белия дроб, простата, дебело черво и право черво, при жените - рак на гърдата, матката, белия дроб, дебелото черво и правото черво. През 1998 г. аденокарциномът на млечната жлеза (според СЗО) заема първо място сред всички останали форми. Смята се, че почти всеки четвърти човек на Земята е изложен на риск от развитие на рак. Ракът на белия дроб причинява най-много смъртни случаи.
Използват се различни термини за означаване на тумор: неоплазма, бластома, тумор, онкос. (кодограма)
Туморите не се срещат само при хората. Неоплазмите са присъщи на всички видове животински организми. Тумори се откриват при насекоми, описани са тумори на гущери и питони, пилета и кучета. Следователно туморният растеж е общобиологичен. Следователно откриването на механизмите на туморна трансформация е свързано с познаване на общите биологични закономерности: размножаване, генетика, диференциация, растеж и стареене.
Класически методиекспериментална онкология(кодограма)
1. Трансплантация на тумор. Първото в света присаждане на злокачествен тумор е извършено от M.A. Новински (1876). (трансплантиран рак и сарком възрастно кучекученце, туморите бяха инокулирани и след това трансплантирани).
2. Туморна индукция. През 1914-1916 г. Ямагива и Ичикава получават папилом (химическа индукция на тумор) чрез дълготрайно втриване на сажди в тъканта на ухото на заек.
3. Експлантация на тумори- култивиране на тумора извън тялото.
1907 - Харисън - култивирана ембрионална тъкан на жаба извън тялото
1911 - Carrel - култивиран сърдечен мускул на пиле в продължение на няколко години. 1950 - Гей - първият култивиран човешки тумор (HELA). Култура от туморна тъкан от чернокожа жена Хелън Лейн, която страда от рак на маточната шийка. Жената почина от прогресирането на процеса, но тъканната култура продължава да съществува няколко десетилетия.
Основни свойства на туморите
Има два вида тумори в зависимост от:
1. Степени на зрялост.
2. Естеството на растежа, темповете на растеж.
3. Способност за метастазиране.
4. Възможност за рецидив.
Въз основа на клиничните характеристики всички тумори се разделят на:
Доброкачествени тумори(име: корен на името на оригиналната тъкан + окончание „oma“):
1. Зрели диференцирани клетки с в незначителна степенатипия.
2. Растежът на тумора е относително бавен, експанзивен (типът на растеж е тумор „сам по себе си“). Те растат, раздалечават тъканите, понякога ги притискат, но обикновено без да ги увреждат.
3. Не метастазира.
4. Няма рецидиви след отстраняване.
Изключение правят туморите, чиято локализация става фактор, застрашаващ живота на тялото (мозъчни тумори, които компресират нервните центрове).
Злокачествени тумори(от епител - рак, от производни на мезенхим тъканни саркоми):
1. Състои се от недиференцирани или частично диференцирани клетки. Морфологично те съответстват на незрели, хетеротипни тумори. Характеризира се с тежка катаплазия.
2. Растежът на тумора е бърз: инфилтративен и инвазивен.
3. Способен на метастази.
4. Възможност за рецидив.
Разграничават се смесени тумори, състоящи се от няколко вида тъкани.
Вторият принцип на класификацията на туморите се основава на техните хистологична структура(фиброиди, саркоми, глиоми). Човешкото тяло се състои от приблизително 100 клетки различни видове, и почти всички от тях могат да се трансформират в тумори. Хистогенезата определя произхода на тумора от определена тъкан.
Етиология на туморите
Най-пълният в момента е полиетиологична теория за канцерогенезата, защото Различни етиологични фактори могат да участват в развитието на тумори.
Представени са канцерогени:
1. Химически
2. Физически.
3. Биологичен.
Въз основа на тяхната канцерогенна активност те се класифицират на:
1. Проканцерогени – нямат канцерогенни свойства.
2. Крайни канцерогени – имат първоначални канцерогенни свойства.
Химически канцерогени(според СЗО около 80% от всички човешки тумори са под въздействието на химически канцерогени).
През 1775 г. ракът на скротума на коминочистачите е описан от S.P. Patt. Понастоящем са описани 1500 химически канцерогенни вещества, от които само 52 са доказали способността си да инициират тумори при хора (рак на пикочния мехур - анилин, рак на белия дроб - азбест, рак на черния дроб - поливинилхлорид). Има екзо- и ендогенни химически канцерогени.
Ендогенни химически канцерогени: стероидни хормони (фоликулин), жлъчни киселини, производни на тирозин и триптофан (триоксикинуренин, параоксифенилмлечна киселина - определя се при левкемия), свободни радикалии пероксиди, холестерол. Хроничната хипоксия и някои заболявания допринасят за натрупването на химически канцерогени.
Екзогенни химически канцерогени:
PAHs - полиароматни въглеводороди (3,4-бензпирен, дибензпирен)
Ароматни амини и амиди (бензидин)
Амидни съединения (ортоаминоазотолуен)
Нитро съединения (диметилнитрозамин)
Афлатоксини (афлатоксин, стеригматоцистин)
Други органични и неорганични вещества (As, Ni, Co, Cr, полиетилен, азбест, хром, уретан).
Акцент:
- индустриални канцерогени(бензен, иприт, As, Ni, бензидин). Рак на белия дроб - азбест, рак на кожата на шията при товарачите на въглища.
- лекарствени канцерогени(цитостатици, имуносупресори, хормонални лекарства, препарати с арсен). Азотиоприн - (имуносупресор по време на бъбречна трансплантация) - повишава риска от лимфом, ретикулосаркома; диетилстилбестрол ® бременни жени ® аденокарцином на влагалището и шийката на матката при момичета в пубертета.
- хранителни канцерогени:
· Консервантите съдържат нитрити – източници на канцерогени.
· Мазнините стимулират канцерогенезата ® липидите стимулират синтеза и секрецията жлъчни киселини, които са промотори на чревни тумори.
· Някои продукти от растителен произход - ядки - съдържат канцерогени - циказин, афлатоксин (произвеждан от Asp. flavus) - причинява рак на черния дроб в Африка и Азия.
Влияние на пола:
Развитието на хормонално зависими тумори е по-често при жените. При жените в менопауза естрогените се произвеждат в мастната тъкан и производството им корелира със степента на затлъстяване. Затлъстяването се свързва с развитието на рак на ендометриума (естрогените са промотори на рак на ендометриума), гърдата, ректума и жлъчния мехур.
При развитието на рак на маточната шийка рискови фактори са: предаване между партньорите на вируса на херпес симплекс (HSV-2), човешкия папиломен вирус (HPV), честата смяна на сексуалните партньори, ранен полов акт.
Вирусите HSV-6, HSV-11 причиняват карцином на половите органи (рак на вулите, шийката на матката, ануса, пениса). Бременността и раждането предотвратяват развитието на тумори на гърдата и женските полови органи (тези тумори представляват приблизително 13% от всички тумори).
Ефект на възрастта:
Нарушаването на постоянството на вътрешната среда на тялото допринася за развитието на тумори. Когато възрастта се удвои, случаите на рак се увеличават 25-26 пъти. Метаболитните промени корелират със състоянието на имунната система на организма. Пациентите с рак доста често проявяват комплекс от метаболитни нарушения, характерни за ускореното стареене.
Тумор - патологична пролиферация на тъкани, състоящи се от качествено променени клетки, които са станали нетипични по отношение на диференциация, модел на растеж и предават тези свойства по време на последващо делене. Всички тумори се разделят в зависимост от тяхната способност за прогресия и клинико-морфологични характеристики в две основни групи: доброкачествени тумори, злокачествени тумори.
Появата на тумора е разнообразна. Може да има формата на възел, капачка на гъба или карфиол. Повърхността може да бъде гладка, грапава, неравна, папиларна. Туморът може да бъде разположен дълбоко в органа, на повърхността му или дифузно да проникне в целия орган. Тумор, разположен на повърхността на орган или лигавица (полип), понякога е свързан с тях чрез дръжка. Туморът може да арогира кръвоносните съдове, причинявайки вътрешен кръвоизлив, често улцерира. На участъка има бяло-сива или сиво-розова пъстра тъкан, поради наличието на кръвоизливи и огнища на некроза в нея. Размерът на тумора е различен, консистенцията е твърда (повече строма) или мека (повече паренхим).Вторичните промени са възпаление, некроза, слуз, отлагане на варовик. Макроскопска структура. Туморите са много разнообразни, но ги има Общи черти. Те се състоят от паренхим и строма, чиито съотношения могат да варират значително. При някои преобладава паренхимът, при други преобладава стромата, при трети има равномерно разпределение.
Свойства на тумори :
1. автономия (независимо от тялото): тумор възниква, когато 1 или повече клетки избягат от контрола на тялото и започнат бързо да се делят. В същото време нито нервната, нито ендокринната (жлези) вътрешна секреция), нито имунната система (левкоцитите) не може да се справи с тях.
Процесът на освобождаване на клетките от контрола на тялото се нарича " туморна трансформация“.
2. полиморфизъм (разнообразие) от клетки: структурата на тумора може да съдържа клетки с хетерогенна структура.
3. атипия (необичайност) на клетките: туморните клетки се различават по външен видот тъканни клетки, в които се е развил туморът. Ако туморът расте бързо, той се състои главно от неспециализирани клетки (понякога при много бърз растеж дори е невъзможно да се определи изходната тъкан на туморния растеж). Ако бавно, неговите клетки стават подобни на нормалните и могат да изпълняват някои от функциите си.
4. Туморна прогресия – способността на тумора да променя своите характеристики (морфологична структура, биохимични характеристики, антигенен спектър и други свойства) по време на развитието.
Ефектът на тумора върху тялото: местни и общи. Местно влияниесе състои от компресия или разрушаване (в зависимост от вида на туморния растеж) на околните тъкани и органи. Специфични прояви локално действиезависят от местоположението на тумора.Общото въздействие върху организма е характерно за злокачествени тумори, се проявява в различни метаболитни нарушения, до развитието на кахексия.
4. Форми на туморен растеж. Характеристики на доброкачествени и злокачествени тумори.
Форми на туморен растеж.В зависимост от естеството на взаимодействието на нарастващия тумор с елементите на околната тъкан:
· експанзивен растеж - туморът расте "от себе си", раздалечавайки околните тъкани, тъканите на границата с тумора атрофират, стромата колабира - образува се псевдокапсула;
· инфилтриращ (инвазивен, деструктивен) растеж – туморните клетки прорастват в околните тъкани, разрушавайки ги;
· апозиционен туморен растеж възниква поради неопластична трансформация на околните тъканни клетки в туморни клетки.
В зависимост от връзката с лумена на кух орган:
· екзофитичен растеж - експанзивен растеж на тумора в лумена на кух орган, туморът затваря част от лумена на органа, свързвайки се със стената му с дръжка;
ендофитен растеж - инфилтриращ туморен растеж дълбоко в стената на органа.
В зависимост от броя на туморните огнища:
· уницентричен растеж – туморът расте от едно огнище;
· мултицентричен растеж – туморен растеж от две или повече огнища.
В зависимост от техния потенциал за прогресия:
· доброкачествени - клетките на доброкачествените тумори в процеса на туморна (неопластична) трансформация губят способността за контрол клетъчно делене, но запазват способността (частично или почти напълно) да се диференцират.
· злокачествен-злокачествените туморни клетки претърпяват значителни промени, което води до пълна загуба на контрол върху деленето и диференциацията.
Доброкачествени тумори. Клетките на доброкачествените тумори в процеса на туморна (неопластична) трансформация губят способността да контролират клетъчното делене, но запазват способността си (частично или почти напълно) да се диференцират. По своята структура доброкачествените тумори наподобяват тъканта, от която произхождат (епител, мускул, съединителна тъкан). Характерно е и частично запазване на специфичната функция на тъканта. Клинично доброкачествените тумори изглеждат като бавно растящи неоплазми различни локализации. Доброкачествените тумори растат бавно, като постепенно притискат съседни структури и тъкани, но никога не проникват в тях. Обикновено реагират добре хирургично лечениеи рядко се повтаря.
Злокачествени тумори.Злокачественият тумор е тумор, чиито свойства най-често (за разлика от свойствата на доброкачествения тумор) го правят изключително опасен за живота на организма, което води до наименованието „злокачествен“. Злокачествените туморни клетки претърпяват значителни промени, водещи до пълна загуба на контрол върху деленето и диференциацията. Според степента на диференциация различаваме Високо-, средно-, малцина-И недиференцирантумори. Понякога е доста трудно да се определи източникът на тумора поради високата степен на атипия. Клинично злокачествените тумори се проявяват по много разнообразен начин. Те се характеризират както с фокален растеж, така и с дифузна инфилтрация (проникване) на околните тъкани и органи. Злокачествените тумори се характеризират с бърз и агресивен растеж и способност да прорастват в околните органи и тъкани, кръвоносни и лимфни съдове с образуване на метастази. Злокачествените тумори обикновено са трудни за лечение и често рецидивират. Прогнозата на заболяването при наличие на метастази в отдалечени органи е неблагоприятна.
Малигнизация(лат. злокачествен- вреден, пагубен; синоним - злокачествено заболяване) - придобиване от клетки на нормална или патологично променена тъкан на тялото (включително доброкачествени тумори) на свойствата на злокачествен тумор.
Метастази(от старогръцки μετάστασις, „движение, промяна на позицията“) - далечен вторичен фокус патологичен процес, което възниква, когато произходът, който го причинява (туморни клетки, микроорганизми), се движи от първичния фокус на заболяването през тъканите на тялото.
5. Етиология и патогенеза на туморите.
Въпросите за етиологията и патогенезата на човешките тумори все още не са напълно решени. Въпреки това е установено и прието от всички, че туморите се развиват от собствените тъкани на тялото. В момента са идентифицирани голям брой фактори, които могат да причинят такива промени в нормалните клетки:
· Химични фактори: полициклични ароматни въглеводороди и др химически веществаароматна природа са способни да реагират с клетъчната ДНК, като я увреждат.
· Физически фактори: ултравиолетовото лъчение и други видове йонизиращи лъчения увреждат клетъчните структури (включително ДНК), причинявайки туморна трансформация на клетките.
· Механични нараняванияИ повишени температурис дългосрочни ефекти върху тялото, те допринасят за процеса на канцерогенеза.
· Биологични фактори – предимно вируси. В момента е доказана водещата роля на човешкия папиломен вирус в развитието на рак на маточната шийка.
Дисфункцията на имунната система е основната причина за развитие на тумори при пациенти с намалена функцияимунна система (пациенти със СПИН).
Дисфункция ендокринна система. Голям бройтумори се развиват в резултат на нарушение на хормоналния баланс на тялото (тумори на гърдата, простатната жлеза и др.)
Най-вероятно и двете различни видовефактори.
Основните исторически теории са изброени по-долу.
1. Вирусна генетична теория Решаваща роля в развитието на тумори се отдава на онкогенните вируси, които включват: херпесоподобен вирус на Епщайн-Бар (лимфом на Бъркит), херпесен вирус (лимфогрануломатоза, сарком на Капоши, мозъчни тумори), папиломен вирус (рак на шийката на матката, обикновени и ларингеални брадавици ), ретровирус (хронична лимфоцитна левкемия), вируси на хепатит B и C (рак на черния дроб). Според вирусната генетична теория интегрирането на вирусния геном с генетичния апарат на клетката може да доведе до туморна трансформация на клетката. С по-нататъшния растеж и възпроизвеждане на туморни клетки, вирусът престава да играе значителна роля.
2. Физико-химична теория счита, че основната причина за развитието на тумори е въздействието на различни физични и химични фактори върху клетките на тялото (рентгеново и гама лъчение, канцерогенни вещества), което води до тяхната онкологична трансформация. В допълнение към екзогенните химични канцерогени, ролята на ендогенните канцерогени (по-специално метаболитите на триптофан и тирозин) при появата на тумори се разглежда чрез активирането на протоонкогени от тези вещества, които чрез синтеза на онкопротеини водят до трансформация на клетката в туморна клетка.
3. Теорията за дисхормоналната канцерогенеза счита за причина за тумори различни хормонални дисбаланси в организма.
4. Дизонтогенетична теория счита причината за развитието на тумора нарушения в тъканната ембриогенеза, които под въздействието на провокиращи фактори могат да доведат до онкологична трансформация на тъканни клетки.
5. Полиетиологична теория произход на тумори, според които туморната трансформация на клетките се развива под влияние различни веществаи фактори на експозиция – канцерогени, както и при наличие генетично предразположениеи определено състояние на имунната и неврохуморалната система.
В зависимост от степента на зрялост, скоростта на растеж, модела на растеж, способността за метастазиране и рецидивиране се разграничават два вида тумори: доброкачествени и злокачествени.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ: изградени от зрели, диференцирани клетки, имат бавен експанзивен растеж с образуване на съединителнотъканна капсула на границата с нормалната тъкан (сам по себе си туморен растеж), не рецидивират, не метастазират. Името е коренът на оригиналната тъкан + ом. Клетъчната диференциация дава възможност да се определи от коя тъкан расте тумор - хомоложен тумор.
Злокачествените тумори са изградени от частично или напълно недиференцирани клетки, губят тъканната си прилика - хетероложен тумор, имат инфилтриращ или инвазивен растеж, прорастване на околните тъкани, кръвоносни съдове и могат да рецидивират и метастазират. Прави се разлика между опозиционен растеж и трансформация на клетки в туморни клетки в туморното поле. Злокачествените тумори от епитела са рак или карцином, от производни на мезенхима - саркома. Основните свойства на туморите са автономен растеж, наличие на атипия, способност за прогресия и метастазиране.
Автономен растеж: характеризира се с липса на контрол върху пролиферацията и диференциацията на клетките от организма. Автономията трябва да се разбира не като пълна независимост на туморните клетки от тялото, а като придобиване от туморните клетки на способността да се самоуправляват. Самата туморна тъкан произвежда растежни фактори или онкопротеини и рецептори за тях, също онкопротеини. Автономният растеж при злокачествен тумор е изразен в значителна степен.
АТИПИЗЪМ НА ТУМОРИ: синоними "анаплазия" - връщане към ембрионалното състояние, "катаплазия" - прилика с ембриони. Comp., последният термин е по-приемлив. Има 4 вида атипия:
1. Морфологични: туморната тъкан не повтаря структурата на подобна зряла тъкан и туморните клетки могат да бъдат не са подобни на зрели клетки от същия произход. Морфологичната атипия е представена от 2 варианта:
Тъканната атипия се изразява в промяна в съотношението на паренхима и стромата, по-често от преобладаването на паренхима, промяна в размера и формата на тъканните структури.
Клетъчен атипизъм: полиморфизъм на клетките по размер и форма, уголемяване на ядрата, хиперхроматоза на ядрата, неправилни контури на ядрата, увеличаване на ядрено-цитоплазменото съотношение в полза на ядрото, поява на големи нуклеоли, фигури на патологична митоза.
електронна поща микроскопия: включвания в ядрото, разпръскване на хроматин, поява на гигантски МС, намаляване на броя на ядрените пори.
Атипията на тъканите е присъща доброкачествени тумориклетъчни и тъканно-злокачествени тумори.
2. Биохимична атипия: изразява се в метаболитни промени в туморната тъкан. Всички промени в метаболизма на туморната тъкан са насочени към осигуряване на нейния растеж и адаптиране към недостиг на кислород. В тумора синтезът на онкопротеини се засилва и преобладава анаеробната гликолиза. Някои тумори са богати на липиди, други на холестерол,3 - на гликоген.
3. Антигенен атипизъм: идентифицирани са 5 вида антигени: а) антигени на вирусни тумори, б) антигени на тумори, причинени от канцерогени,
в) изоантигени от трансплантационен тип г) онкофетални антигени д) хетероорганични антигени. В повечето тумори се откриват тумор-специфични антигени, тяхната идентификация се използва на практика за диагностициране на вида на тумора.
4. Функционална атипия: загуба от туморни клетки на специализирани функции, присъщи на подобни зрели клетки и появата на нова функция, която не е характерна за клетки от този тип.
Туморна прогресия. Теория за туморната прогресия, разработена от Foulds
(1969). Прогресията се разбира като промяна в съвкупността от туморни характеристики в посока на увеличаване на злокачествеността.
В резултат на множество мутации се появяват нови субклонове от клетки, които успешно преминават селекция в организма, което води до поетапно прогресиращ туморен растеж през редица качествено различни етапи.
важно структурен компоненттуморите са неговата строма, която, както обикновено, изпълнява трофична, модулираща и поддържаща функция.
Стромалните елементи на тумора са представени от клетки, базални мембрани, интерстициални съединения. тъкани, съдове и нервни окончания. Стромалните клетки произвеждат различни растежни фактори и онкопротеини, а туморните клетки също произвеждат растежни фактори и онкопротеини. Колагените участват в състава на туморите различни видове: при карциноми - тип 3, при саркоми - тип 2, при синовиален сарком - тип 4. Растежните фактори в тумора стимулират ангиогенезата, но съдовете са дефектни с прекъснати базални мембрани, липса на ендотел в някои области и заместването му с туморни клетки. Стромата регулира пролиферацията и диференциацията на туморните клетки, възможността за инвазивен растеж и метастази, поради наличието върху мембраните на туморните клетки на интегринови рецептори и адхезионни молекули, които осигуряват междуклетъчните взаимодействия между туморните клетки, както и с клетките и стромата . В зависимост от развитието на стромата туморите се делят на органоидни и хистиоидни. Органоидните тумори имат паренхим и развита строма (тумори от епитела). Количеството му варира: от тесни слоеве при медуларен рак до мощни полета при фиброзен рак.
При хистиоидните тумори доминира паренхимът. Туморите от хистиоиден тип са изградени от самата съединителна тъкан.
В кухите органи има 2 вида клетъчен растеж по отношение на лумена: екзофитен - когато туморът расте в лумена, ендофитен - в стената, ендо-екзофитен - смесен растеж както в лумена, така и в дебелината на стената.
В зависимост от броя на възлите на първичния тумор, едноцентричен или многоцентричен растеж.
Как възниква туморът, веднага без предишни етапи, веднага - de novo или етап по етап. На този въпрос отговарят две теории за спазматична и етапна трансформация. Теорията за спазматичната трансформация: според нея туморът може да се развие без предишни промени в тъканите, както се вижда от данни от експериментална вирусна канцерогенеза, както и клинични наблюдения. Теорията за стадийна трансформация по време на растежа на тумора е разработена от Шабад, той предлага да се разграничат 4 етапа, 3 от които се отнасят до предтуморни процеси:
1. Фокална хиперплазия, 2) дифузна хиперплазия, 3) доброкачествен тумор, 4) злокачествен тумор.
Понастоящем са дешифрирани и изяснени следните етапи на морфогенеза на злокачествен тумор:
1. Предтуморен стадий - хиперплазия и предтуморна дисплазия
2. Стадий на неинвазивен тумор
3. Стадий на инвазивен туморен растеж
4. Етап на метастази.
Прочетете повече за етапите. Претуморна дисплазия: развитието на повечето тумори се предшества от предтуморни процеси (предрак, прелевкемия). Основните морфологични характеристики на този етап са появата на признаци на клетъчна атипия в паренхима на органа със запазена структура.Дисплазията обикновено се свързва с хронично възпалениеи дисрегенерация, атрофия (ракът на стомаха често се появява на фона на атрофичен гастрит с чревна метаплазия).
Неинвазивният туморен стадий се характеризира с прогресия на дисплазия, последвана от генетично пренареждане и злокачествена трансформация. В резултат на това се появява злокачествена клетка, която се дели, образува възел (клонинг) от подобни клетки, без да прораства в тъканта.На този етап туморният възел няма собствени съдове, туморът расте сам по себе си без разрушаване на базалната мембрана и без образуване на строма и кръвоносни съдове - рак на място. Продължителността на този етап може да бъде 10 или повече години.
Стадият на инвазивен тумор се характеризира с появата на инфилтриращ растеж, появява се развита съдова мрежа и няма граница с подлежащата нетуморна тъкан поради растежа на туморни клетки в нея. Инвазията се осигурява чрез отслабване на контактите между клетките, намаляване на адхезивните молекули и появата на рецептори, които осигуряват прикрепването на клетката към структурата на колагена.
Етапът на метастази се обяснява с помощта на теорията за метастатичната каскада. Туморната клетка трябва да има определени качества, които й позволяват а) да проникне в съседни тъкани и лумена на малки вени и лимфни съдове, б) отделят се от туморния слой в кръвния или лимфния поток под формата на отделни клетки, в) поддържат жизнеспособност след контакт в кръвния поток с фактори на имунната система г) мигрират към венулата (лимфни съдове) и се прикрепят до техния ендотел в определени органи, д) извършват микроваскуларна инвазия и растат на ново място в нова среда.Видове метастази: хематогенни, лимфогенни, имплантиране по протежение на серозните мембрани и периневрални.
Взаимодействието на тумора и организма се проявява в локални и общи ефекти. Общо въздействие: туморът може да доведе до развитие на анемия, ракова интоксикация, ракова кахексия и паранеопластични синдроми. Появата на ракова кахексия е свързана с повишаване на нивото на протеиновия метаболизъм в туморната тъкан, което се превръща в „капан“ за всички хранителни съставкии обрича организма на глад.
Паранеопластичните синдроми са синдроми, причинени от наличието на тумор в тялото, тяхната патогенеза е различна. При хормонално активни тумори могат да възникнат различни ендокринопатии (синдром на Иценко-Кушинг с аденом на предната хипофиза, с невроендокринни тумори на белите дробове), повишено кръвно налягане с надбъбречни тумори, преждевременно пубертетза тумори на яйчниците. Туморът на етап метастази засяга коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта, увеличавайки образуването на тромби.
Клетъчните и хуморалните имунни отговори са важни за защита срещу тумори. Основните клетки, участващи в противотуморната имунна защита, са специфични цитотоксични T-Lf, способни да разпознават туморни антигени, Т характер. клетки убийци (NK клетки). Механизъм на антитела противотуморен имунитетизвършва се от комплементни антитела. Имунна защитасрещу тумор е неефективен, т.к Има феномен на антигенно бягство на тумора.
Туморна хистогенеза означава тъканния произход на тумора, но може да се определи и цитогенеза (клетъчен произход), което е изключително важно за практиката - избор на адекватна терапия в зависимост от вида на тумора. За ранна диагностикатумори и тяхната идентификация, съвременните IHC методи се използват за идентифициране на маркери, характерни за определен тумор.
Принципи на морфологичната класификация. Въз основа на хистогенетичния принцип, като се вземат предвид морфологичната структура, локализацията, структурните особености, доброкачествеността и злокачествеността, са идентифицирани 7 групи тумори (Класификация на СЗО)
1. Епителни тумори без специфична локализация (органно неспецифични)
2. Тумори на екзо-, ендокринни жлези, както и епителни обвивки (органоспецифични_)
3. Мезенхимни тумори
4. Тумори от меланинобразуваща тъкан.
5. Тумори на нервната система и менингите
6. Тумори на кръвоносната система
7. Тератоми.
8. Клиницистите в СЗО използват класификационната система TNM (Т-тумор, N-метастази в лимфните възли, М-хематогенни mts) Тази класификация има голямо значениеза прогноза и лечение.