Параметрит Етиология и патогенеза Параметритът е възпаление на периутеринната тъкан, обикновено се появява в следродилния период, понякога след гинекологични заболявания и много рядко при заболявания на матката. Процесът в следродилния период обикновено се развива с

Следродилният параметрит е гнойна лезия на параметричната тъкан на таза. Възниква като усложнение на родовия процес в резултат на инфекция на тъканта по лимфогенен път, през вените и лимфните съдове. Причините за развитието на заболяването са родови наранявания на матката I-III степен, неправилно лечение на следродилни язви или ендометрит, следродилен тромбофлебит на параметриума.

Симптоми и видове

Заболяването се развива 8-10 дни след раждането. Характеризира се с втрисане, температура до 39 ° C, болка в корема, вдясно или вляво. илиачна област, излъчваща се към лумбалната област и сакрума. В случай на заплашителен пробив на абсцес в ректума се наблюдават тенезми и диария, а в пикочния мехур - болезнено уриниране, пиурия. При горен страничен параметрит се появяват тромбоемболични симптоми поради тромбоза на външната илиачна вена.

Развитието на следродилния параметрит се разделя на три етапа: ексудация (хиперемия, серозно импрегниране на тъканите), инфилтрация (образуване на инфилтрат), нагнояване (образуване на микроабсцеси).

Преглед и диагностика

Диагнозата на заболяването се основава на клиничните симптоми и оплакванията на пациента. Бимануалното изследване разкрива инфилтрация и остра болка на засегнатата област при палпация; скъсяване на страничния слой на влагалището; изместване на шийката на матката встрани спрямо параметриума; матката не се палпира. Ректовагиналното изследване е задължително за оценка на степента на пролапс на абсцеса в ректума. Допълнително се правят кръвни изследвания (клинични/биохимични), общ анализурина, коагулограма, ехография на бъбреците. Диагностиката в чужбина също се извършва с помощта на ултразвук и компютърна томография.

Лечение и профилактика на заболяването

Всяко лечение се предписва само след консултация с лекуващия гинеколог и е изчерпателно. На пациента се предписва антибактериална терапия, противогъбични лекарства, инфузионна терапия, десенсибилизираща терапия, имуностимулираща терапия и се извършва корекция на вагиналната микрофлора. Лечението на следродилния параметрит в Израел включва хирургическа намеса в случай на образуване гноен абсцессъс заплаха от пробив в близки органи (пикочен мехур, ректум).

Превенцията на заболяването е внимателното управление на процеса на раждане и прилагането на акушерска помощ; задълбочен следродилна диагнозаи грижи; поддържане на лична хигиена.

Прогноза и качество на живот

При навременно и адекватно лечение прогнозата за живота на пациентите със следродилен параметрит е благоприятна.

Параметрит.

Процесът се развива при нараняване или инфекция в шийката на матката. По-често се засягат страничните части на параметралната тъкан, по-рядко задната част. Параметритът се разпознава при вагинален преглед: инфилтратът достига стените на таза, вагиналната лигавица от засегнатата страна става неподвижна. Лечението е консервативно, съгласно общите принципи на терапия на гнойно-възпалителни заболявания. В случай на нагнояване на параметралната тъкан е показано отваряне на абсцеса през вагиналния свод.

Метротромбофлебит.

По-често се наблюдава след хирургично раждане. Клиничните симптоми обикновено се появяват не по-рано от 6 дни след раждането.

Трудно е, с висока температураи интоксикация. При вагинален преглед се установява разширена, болезнена матка при палпация на страничните повърхности, а по страничните повърхности се палпират плътни, болезнени „връзки“. Клиничният кръвен тест разкрива левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво.

Следродилен мастит.

Следродилният мастит е един от най чести усложненияследродилен период. През последните години, според местни и чуждестранни автори, честотата на маститите варира в широки граници - от 1% до 16%, средно 3-5%. Сред кърмещите жени честотата му няма тенденция да намалява.

В домашното акушерство най-голямо разпространениенамери класификация на мастит, предложена през 1975 г. от Б. Л. Гуртов:

1. Негноен мастит:

а.) серозен (начален) мастит;

б.) инфилтративен мастит.

1. Гноен мастит:

А). Инфилтративно-гноен

• б). Абсцедиране
• ? ареола фурункулоза
• ? абсцес на ареолата
• ? абсцес в дебелината на жлезата
• ? абсцес зад жлезата (ретромамарен)
• С). флегмонозни
• д). Гангренозен

Етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза. IN съвременни условияОсновният причинител на лактационния мастит е Стафилококус ауреус, който се характеризира с висока вирулентност и резистентност към много антибактериални лекарства.

Проникването на патогена в гръдната тъкан става по лимфогенен път през пукнатини на зърната и по галактогенен път през млечните канали. Изключително рядко се образува възпалително огнище в жлезата вторично, по време на генерализиране на следродилна инфекция, локализирана в гениталния апарат.

Развитието на възпалителния процес в млечната жлеза се улеснява от лактостаза, свързана с оклузия на каналите, които отделят млякото, така че маститът се среща при първородните в 80-85% от случаите.

Типичната клинична форма на серозен мастит се характеризира с остро начало, обикновено на 2-4 седмица от следродовия период. Телесната температура бързо се повишава до 38-39°C, често придружена от втрисане. Развиват се обща слабост, счупеност, главоболие. Има болка в млечната жлеза. Възможно е обаче да има такива опции клинично протичанемастит, при който общите явления предхождат локалните. При неадекватна терапия началният мастит преминава в инфилтративна форма в рамките на 2-3 дни. В млечната жлеза започва да се палпира доста плътен, болезнен инфилтрат. Кожата над инфилтрата винаги е хиперемирана.

Преходът на мастит в гнойна форма става в рамките на 2-4 дни. Температурата се повишава до 39 ° C, появяват се втрисане, засилват се признаците на интоксикация: летаргия, слабост, слаб апетит, главоболие. Местните признаци на възпалителния процес се увеличават: подуване и болка в лезията, области на омекване в областта на инфилтративната гнойна форма на мастит, която се среща при приблизително половината от пациентите с гноен мастит.

При 20% от пациентите гнойният мастит се проявява под формата на абсцес. В този случай преобладаващите варианти са фурункулоза и абсцесни ореоли; по-рядко се срещат интрамамарни и ретромамарни абсцеси, които са гнойни кухини, ограничени от капсула на съединителната тъкан.

При 10-15% от пациентите гнойният мастит протича като флегмонозна форма. Процесът обхваща по-голямата част от жлезата с разтопяване на нейната тъкан и преминаване към околната тъкан и кожа. Общото състояние на родилката в такива случаи е тежко. Температурата достига 40°C, наблюдават се зашеметяващи студени тръпки и тежка интоксикация. Млечната жлеза рязко се увеличава по обем, кожата й е подута, хиперемирана със синкав оттенък, палпацията на жлезата е силно болезнена. Флегмонозният мастит може да бъде придружен от септичен шок.

Острата гангренозна форма на мастит протича изключително тежко с изразена интоксикация и некроза на млечната жлеза. Изходът от гангренозен мастит е неблагоприятен.

Основни принципи на терапия при начален (серозен) мастит Най-важният компонент комплексна терапияЛактационният мастит е комплексната употреба на антибиотици. Преди започване на антибактериална терапия млякото от засегнатите и здрави млечни жлези се култивира за флора. В момента Staphylococcus aureus показва най-голяма чувствителност към полусинтетични пеницилини (метицилин, оксацилин, диклоксацилин), цефалоспорини от III - IV поколение, линкомицин и аминогликозиди (гентамицин, канамицин). При запазване на кърменето изборът на антибиотици е свързан с възможността за тяхното неблагоприятно въздействие върху новороденото. Използват се пеницилини и цефалоспорини.

При начални етапиПри лактационен мастит антибиотиците обикновено се прилагат интрамускулно.

В съвременното акушерство индикациите за потискане на лактацията по време на мастит са:

• 1. бързо прогресиращ процес, въпреки интензивната терапия;
• 2. мултифокален инфилтративен гноен и абсцесен мастит;
• 3. флегмонозни и гангренозни форми на мастит;
• 4. всяка форма на мастит с рецидивиращ ход;
• 5. бавен мастит, който не се поддава на комплексна терапия, включително хирургично отваряне на лезията.

Параметрит - възпаление на периутеринната тъкан - възниква при лимфогенно разпространение на инфекцията. Инфекцията прониква в тъканите най-често от разкъсвания на шийката на матката и горната трета на влагалището, по-рядко от плацентарната област. Параметритът е предимно едностранен. Първоначално ексудатът има серозен характер, количеството на фибрин в него бързо се увеличава, фибринът изпада и се образува плътен инфилтрат. Възпалителният процес може да остане локализиран в параметриума. Локализацията се улеснява от загубата на фибрин и блокадата на лимфните пътища в огнището на възпаление, образуването на гранулиращ вал около него и наличието на фиброзни образувания в тазовата тъкан, които го разделят на участъци. При тежка инфекция тези предпазни средства излизат от строя и инфекцията се разпространява в съседните отдели.Параметритът започва на 10-12-ия ден след раждането с втрисане и температура до 39°C, рядко до 40°. Общото състояние на родилката страда слабо, с оплаквания от лека болка в долната част на корема. Силна болкаможе да се появи в самото начало на заболяването - с дразнене на перитонеума, покриващ засегнатата част от влакното. В самото начало на заболяването локалните симптоми са слабо изразени - вагиналното изследване разкрива пастозност в областта на възпалението. След 2-3 дни инфилтратът се очертава ясно с тестообразна и след това плътна консистенция. Инфилтратът е умерено болезнен и неподвижен. При параметрит се намира между страничната повърхност на матката и тазовата стена, преминавайки върху нея с широко крило. Страничният форникс се сплесква и лигавицата му губи подвижност. Матката не може да се палпира отделно от инфилтрата и се измества в обратна посока при едностранен параметрит, а при двустранен - ​​нагоре и напред. Инфилтратът може да надхвърли параметриума. Когато се разпространява отпред, може да се усети отвън над Pupart лигамента. Поради екстраперитонеалното местоположение на инфилтрата, горната му палпация и горната перкуторна граница съвпадат; при перкусия на горните предни илиачни шипове от засегнатата страна се получава приглушен тон (симптом на Genter). Когато възпалението премине към перивезикалната тъкан, инфилтратът може да се разпространи навсякъде задна повърхносткоремната стена, приемаща формата на триъгълник с върха, обърнат към пъпа; коремната стена създава впечатлението за колосана предница на ризата. От горната част на параметриума инфилтратът може да се придвижи зад перитонеума до бъбречната област. Когато инфилтратът е локализиран върху повърхността на лумбалния мускул (парапсоит), пациентът заема легнало положение с отведен и свит крак.Протичането на параметрита е различно. Фебрилният период (с леки спадове на температурата) продължава 1-2 седмици. Инфилтратът постепенно се разтваря. Нагнояване се наблюдава сравнително рядко (на 3-4-та седмица от заболяването).Температурата става ремитираща, появяват се пристъпи на втрисане. Ако абсцесът не се отвори навреме, гнойта си проправя път над лигамента на Poupart, през седалищния отвор между съдовете на седалището, под лигамента на Poupart на бедрото и в перинефралната област. На мястото на заплашителен пробив на абсцеса първо се отбелязва изпъкналост, а след това зачервяване на кожата и флуктуация. Абсцесът може също да се спука в пикочния мехур или ректума. При заплашителен пробив в пикочния мехур възниква тенезъм, в ректума - напрежение, диария.Параметритът се разграничава като отделна форма на заболяването (първичен параметрит) и като реактивно възпаление на тъканта при тромбофлебит, адиексит (вторичен параметрит). Вторичният параметрит обикновено е малък по размер.Понастоящем, в резултат на употребата на антибиотици, първичният параметрит е рядък и обикновено лек. Въпреки това, дори по време на лечение с антибиотици, не е изключена възможността за преминаване към нагнояване и клиничната му картина може да бъде изтрита.

Параметрит - възпаление на периутеринната тъкан - обикновено възниква при лимфогенно разпространение на инфекцията. Инфекцията прониква в периутеринната тъкан или през интактната стена на матката, или чрез разкъсвания във влагалището, шийката на матката или тялото на матката, които позволяват на микробите достъп до тъканта.

Характеристика на възпалението на фибрите е слабата способност на тази тъкан да ограничава възпалителния процес.

Следователно анатомичните условия (посока на лимфните и кръвоносни съдове, наличието на фиброзни образувания, ограничаващи влакното на участъци) са от съществено значение за разпространението и локализирането на възпалителния процес във влакното.

Анатомично тазовата тъкан е разделена на четири големи части: предна - перивезикална, задна - параректална и две странични - периматочни (параметрични). Възпалението на тъканта в предната част се нарича паравезицит.

Паравезицитът може да възникне по време на прехода на възпаление от страничните участъци на тъканта, както и първоначално. В последния случай входната точка на инфекцията е предната част на шийката на матката или лигавицата на пикочния мехур.

Задната част на влакното се намира в областта на ректума. Утеросакралните връзки го разделят на две части - горна и долна част.

В горната част влакното е разположено между ректума и сакрума; в долната част обгражда ректума от всички страни, образувайки преграда отпред между вагината и червата.

Възпалението на фибрите на долната част се причинява от разпространението на инфекция от влагалището или ректума и се нарича параколпит или парапроктит.

Всяка от страничните секции на влакното е разделена на още две секции - горната, затворена между тясно съседните перитонеални слоеве на широките връзки на матката и съдържаща малко количество свободни влакна, и долната, съдържаща мощно натрупване на съединителна тъкан снопове с примес от мускулни елементи (lig. cardinale uteri) . Инфекцията обикновено прониква в горния отдел от тялото на матката, от плацентната област, в долния отдел - най-често от шийката на матката, когато тя е разкъсана отстрани. В зависимост от увреждането на горната или долната част на периутеринната тъкан се разграничава горен или долен параметрит.

В допълнение към четирите големи секции на фибрите, има още две малки секции в таза - прецервикален и ретроцервикален. Те са като свързващо звено между големи отдели. Възпалението на влакното на тези участъци се нарича преден и заден параметрит.

Само в началото на заболяването или когато относително лека формаинфекция, възпалителният процес е локализиран в една от секциите на тазовата тъкан. По време на тежък възпалителен процес пластините от уплътнени влакна, разделящи една секция от друга, се разрушават и процесът засяга съседните секции.

Патологичната картина на параметрита не се различава съществено от обикновеното възпаление на тъканта. Възпалителният излив първоначално е серозен по природа, но скоро става серозно-фибринозен. Количеството фибрин в него се увеличава, настъпва загуба на фибрин и възпалителният излив се уплътнява. Наоколо възпалителен фокусобразува се дребноклетъчен инфилтрат.

В разширено лимфни съдовесе развива тромбоза. Всичко това до известна степен допринася за локализирането на процеса. Впоследствие по периферията на засегнатия участък се образува плътна съединителнотъканна (гранулационна) мембрана, ограничаваща огнището на възпалението.

Възпалителният инфилтрат, образуван по време на параметрит, постепенно се разтваря или претърпява нагнояване.

Параметритът обикновено започва на 10-12-ия ден след раждането с втрисане и повишаване на температурата до 39-40 °. Параметритът обикновено се предхожда от ендомиометрит. Често, преди да се повиши температурата, има намаляване на температурата поради хода на ендомиометрит.

Температурната крива за параметрит е относително постоянна с ремисии от 0,5-1°C. Общото състояние на пациента страда сравнително малко, оплакванията обикновено са ограничени до леки заядлива болкадолната част на корема.

Силна болка се наблюдава или в самото начало на заболяването - с дразнене на перитонеума, покриващ засегнатата част от тазовата тъкан, или по време на прехода патологичен процесв нагнояване. При подходяща локализация на инфилтрата настъпват нарушения във функцията на съседни органи.

При локализация в предния отдел на тазовата тъкан, около пикочния мехур се наблюдава болезнено, често уриниране или задръжка, при локализация в задния отдел, около ректума, се наблюдава затруднено изхождане.

В самото начало на заболяването локалните симптоми са слабо изразени. При вътрешни изследванияподуване и пастозност се определят в областта на тъканта, засегната от възпаление.

След 2-3 дни започва ясно да се контурира инфилтратът, който първоначално има тестена, а след това плътна консистенция. В зависимост от местоположението на инфилтрата, неговата форма и местоположение варират. Най-често срещаният тип параметрит е страничният параметрит.

При това заболяване инфилтратът се намира между страничната повърхност на матката и тазовата стена, измества матката на противоположната страна, достига страничната стена на таза, преминавайки върху нея с широко крило.

Страничният форникс се сплесква, лигавицата му губи подвижност поради инфилтрация на вагиналната стена. При двустранен страничен параметрит матката изглежда зазидана в инфилтрата.

Понякога при страничен параметрит се засяга само горната или само долната част на параметриума. При горен страничен параметрит, инфилтратът, разположен в горната част на широкия лигамент, накланя матката в обратна посока и „облича матката като с качулка“ (V. Ya. Ilkevich). При изолирано възпаление на долната част матката се накланя към страната, засегната от възпалението.

Инфилтратът може да се разпространи в различни посоки. Най-често се разпространява отпред и, излизайки от тазовата кухина, се палпира отвън под формата на плътна формация, разположена над пупартовия лигамент, често над горните предни илиачни шипове.

Поради екстраперитонеалното разположение на инфилтрата, горната палпация (т.е.

определени чрез палпация) и горните перкусионни (определени чрез перкусия) граници съвпадат; при перкусия на горните предни илиачни шипове от засегнатата страна се получава притъпяване на тона (симптом на Genter).

Когато възпалението премине към перивезикалната тъкан, инфилтратът, разпространявайки се по задната повърхност на предната коремна стена, поема триъгълна форма(триъгълник с върха към пъпа); коремната стена създава впечатление за колосана предница (пластрон абдоминал).

При възпаление на задната част на периутеринната тъкан над задния вагинален форникс се определя плътен плосък инфилтрат, който се разпространява отзад и покрива ректума, често стеснявайки лумена му.

Когато инфилтратът е локализиран върху повърхността на лумбалния мускул (парапсоит), пациентът заема принудително положение по гръб с отвлечен и сгънат под ъгъл крак.

Курсът на параметрит варира. Понякога фебрилният период продължава 1-2 седмици и температурата спада критично или литично, понякога фебрилният период се проточва до 4-5 седмици. В някои случаи температурата е ниска и параметритът е бавен. Резорбцията на инфилтрата също не настъпва със същата скорост.

Сравнително рядко при параметрит се наблюдава нагнояване (на 3-5-та седмица от заболяването).

Страница 3

Абсцес на периутеринна тъкан най-често се образува в латералния параметриум или в тъканта зад матката. Сравнително рядко се появява абсцес в ретроцервикалната или превезикалната тъкан.

При нагнояване температурата става ремитираща. Инфилтратът омеква и се появява флуктуация.

Ако абсцесът не се отвори навреме, гнойта ще излезе по пътищата, които свързват тазовата тъкан с външната тъкан на тялото, или ще се разпадне в съседни кухи органи.

Нагнояването на периутеринната тъкан може да се разпространи: 1) върху пупартовия лигамент; 2) през седалищния отвор по хода на a. глутея или a. ишиаден" и др.

ischiadicus под глутеалните мускули; 3) под лигамента на Poupart през lacuna vasorum до бедрото; 4) в перинефралната област; 5) през обтураторния отвор (рядко); 6) през малкия седалищен отвор в седалищното ректално пространство (рядко). Най-опасно е разпространението на нагнояване в перинефралната област.

На мястото на заплашителен пробив на абсцеса обикновено първо се наблюдава изпъкналост, след това зачервяване кожатаи флуктуация. Полученият абсцес може да се отвори в пикочния мехур, ректума или по-рядко във влагалището. При заплашителен пробив на абсцеса в пикочния мехур се появява тежък тенезъм, при пробив в ректума - тенезъм и диария.

В някои случаи на заболяването се образуват множество финоклетъчни гнойни огнища. Развива се продължителен гноен процес, който води до изтощение на пациента (изтощение на раната). Пациентите обикновено умират от дистрофия, особено във връзка с асоциирана бронхопневмония; Амилоидната дегенерация на паренхимните органи (бъбреци, черен дроб, далак) е относително рядка.

Параметритът трябва да се разграничи: 1) като независима форма на заболяването (първичен параметрит); 2) като реактивно възпаление на фибрите по време на възпаление на маточните придатъци, с тромбофлебит (вторичен параметрит); 3) като частична проява на септична инфекция.

Употребата на антибиотици доведе до факта, че параметритът като независима форма на заболяването вече е рядък, докато леките абортивни форми на заболяването, които се появяват с субфебрилна температураи образуването на относително малки инфилтрати, които впоследствие се реабсорбират.

Въпреки това, при късно предписване на антибиотици, не може да се изключи възможността за преминаване на инфилтративния процес в нагнояване, което може да се прояви клинично атипично. Основният признак на това усложнение е появата на повече или по-малко отчетливо омекване в определени области на инфилтрата.

В същото време се наблюдава влошаване на общото състояние на пациента, повишаване на температурата, увеличаване на левкоцитозата, изместване на левкоцитната формула наляво и ускоряване на ROE.

Лечението на параметрит се извършва главно в съответствие с разпоредбите, посочени в глава „ Основни принципилечение на следродилни заболявания."

Параметричният абсцес трябва да се отвори своевременно. Въпреки това, разпознаването на абсцес не винаги е лесно, особено ако има малки гнойни огнища. В съмнителни случаи се използва пробна пункция за изясняване на диагнозата.

Хирургичното лечение на гноен параметрит се състои в екстраперитонеално отваряне на абсцеса. Успехът на лечението до голяма степен зависи от навременната хирургическа намеса.

Трябва да се оперира при първите признаци на размекване на инфилтрата - при условие, че абсцесът е достъпен за отваряне без голям риск. Понякога е препоръчително да изчакате, докато абсцесът стане по-достъпен. Често се използва пункция, за да се изясни местоположението на абсцеса.

страница 4

При гноен страничен параметрит абсцесът най-често се простира над лигамента Pupart. В някои случаи, обикновено когато операциясъс закъснение е достатъчно да се среже кожата, за да се отвори абсцесът.

За навременна операция се използва послоен разрез (дълъг 5-6 см).

След дисекция на апоневрозата най-често се пристъпва към абсцеса по тъп начин, а нерядко се прави пункция на гнойното огнище и проникването му с игла.

По време на операцията е необходимо да се вземе предвид топографията на кръвоносните съдове на долната предна коремна стена. Приблизително на линия, минаваща от средата на Poupart лигамента нагоре, между подкожната тъкан и апоневрозата, повърхностната епигастрална артерия ще бъде открита по време на разреза, и на линия, минаваща на 2 cm навътре от първата, между напречната фасция и перитонеума, долната епигастрална артерия.

При високо и странично разположен абсцес, разрезът се прави успоредно на лигамента на Pupart (2 cm над него), разрезът започва навън от линията, тръгваща от средата на лигамента на Pupart, и води към предния горен шип илиум. В тази област няма епигастрални съдове.

При абсцес, чиято горна граница се определя над медиалната половина на пупартовия лигамент, на това място се прави разрез - прави се успоредно на лигамента (2 cm над него), в посока от средата му към пубисна туберкулоза. Съдовете в тази област трябва внимателно да се лигират. Ако е невъзможно да се превържат изолирано, тогава се използват пробиващи конци.

Ако при страничен параметрит абсцесът е разположен ниско и в непосредствена близост до влагалището, първо направете напречен разрез в областта на задния вагинален форникс близо до задната повърхност на шийката на матката и след това направете път към абсцеса с помощта на тъп метод.

При преден параметрит инфилтратът се намира точно зад предната коремна стена.

Прави се пункция по средната линия в мястото на най-голямото притъпяване на перкуторния звук и след това, без да се отстранява иглата, се прави надлъжен разрез, който се разширява, ако е необходимо, към пубиса.

Пункцията и разрезът не трябва да са твърде дълбоки поради риск от проникване в коремна кухинаи наранявания на червата и разширен пикочен мехур, затворен в инфилтрата.

При гноен заден параметрит, отдалечаващ се леко от задната устна на шийката на матката, се прави напречен или полулунен разрез на влагалищната стена в областта на задния влагалищен форникс, като се придвижва тъпо към абсцеса, пункция и отваряне с игла също тъпо. Абсцес, разположен между пикочен мехури предната повърхност на матката, се отваря чрез напречен разрез в областта на предния вагинален форникс. Тази операция трябва да се извършва само от опитен акушер-гинеколог.

Операциите за гноен параметрит, в зависимост от техните характеристики, се извършват или под обща анестезиякато се използва смес от етер и кислород или азотен оксид, или под локална анестезия.

Хирургическият разрез трябва да е достатъчно голям, за да осигури добър дренаж на гной от кухината на абсцеса.

След изпразване на абсцеса, неговата кухина се измива с водороден прекис и разтвор на фурацилин (1: 5000) или разтвор на мономицин (250 000-500 000 единици на 1 литър 0,25% разтвор на новокаин).

След измиване на гнойната кухина с разтвор на мономицин, това лекарство се инжектира в самата кухина (250 000-500 000 единици в 20 ml 0,5% разтвор на новокаин). Абсцесната кухина обикновено се дренира с помощта на марлени тампони или дренажни тръби.

Източник: http://www.medical-enc.ru/poslerodov/parametrit.shtml

Следродилни инфекции

Следродилните (пуерперални) инфекции са гнойно-възпалителни заболявания, патогенетично причинени от бременността и раждането.

Те включват инфекции на рани (следродилни язви, ендометрит), инфекции, ограничени в тазовата кухина (метрит, параметрит, салпингоофорит, пелвиоперитонит, метротромбофлебит и др.

), дифузни инфекции (перитонит, прогресиращ тромбофлебит) и генерализирани инфекции ( септичен шок, сепсис). Периодът, през който могат да се развият тези усложнения, е от момента на отделяне на плацентата до края на шестата седмица от следродовия период.

Пуерпералните заболявания с инфекциозна етиология се срещат при 2-10% от жените след раждане. Септични усложненияиграят водеща роля в структурата на майчината смъртност, което ги нарежда сред приоритетните проблеми на акушерството и гинекологията.

Причини за следродилни инфекции

Появата на следродилни инфекции се дължи на проникването на микробни агенти през раневи повърхности, образувани в резултат на раждането.

Входните врати могат да бъдат разкъсвания на перинеума, вагината и шийката на матката; вътрешната повърхност на матката (плацентната област), следоперативен белегпо време на цезарово сечение.

В този случай патогените могат да навлязат в повърхността на раната както отвън (от инструменти, ръце и дрехи на персонала, хирургическо бельо, предмети за грижа и др.), така и от ендогенни огнища в резултат на активиране на тяхната собствена опортюнистична флора.

Етиологичната структура на следродилните инфекции е много динамична и променлива.

От условнопатогенните микроорганизми преобладават аеробните бактерии (ентерококи, коли, стафилококи, стрептококи от група В, Klebsiella, Proteus), но анаеробите (фузобактерии, бактероиди, пептострептококи, пептококи) също са доста чести.

Голямо е значението на специфичните патогени - хламидии, микоплазми, гъбички, гонококи, трихомонади. Характеристика на следродилните инфекции е тяхната полиетиология: в повече от 80% от наблюденията се установяват микробни асоциации, които са по-патогенни и устойчиви на антибиотична терапия.

Рискът от развитие на следродилни инфекции е значително повишен при жени с патологии на бременността (анемия, токсикоза) и раждането (ранно изпускане на вода, слаб трудова дейност, продължително раждане, кървене, задържане на части от плацентата, лохиометрия и др.), екстрагенитална патология (туберкулоза, затлъстяване, захарен диабет).

Ендогенни фактори, предразполагащи към микробно замърсяване на родовия канал, могат да бъдат вулвовагинит, колпит, цервицит, пиелонефрит, тонзилит и синузит при родилка.

При заразяване с високо вирулентна флора или значително намаляване на имунните механизми на жена след раждане, инфекцията може да се разпространи извън първичния фокус по хематогенен, лимфогенен, интраканаликуларен и периневрален път.

Въз основа на анатомичния, топографския и клиничния подход се разграничават 4 етапа на прогресиране на следродилната инфекция (автори: S. V. Sazonova, A. V. Bartels).

1-ви етап– локална инфекция, която не се разпространява извън зоната на повърхността на раната (следродилна язва на перинеума, вагината и стената на матката, нагнояване на конци, нагнояване на хематоми, следродилен ендометрит)

2-ри етап– следродилна инфекция, която се простира отвъд границите на повърхността на раната, но е ограничена до тазовата кухина (метроендометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограничен тазов тромбофлебит, пелвиоперитонит)

3-ти етап– дифузна следродилна инфекция (перитонит, прогресиращ тромбофлебит)

4-ти етап– генерализирана септична инфекция (сепсис, инфекциозно-токсичен шок).

Лактационният мастит се изолира като отделна форма на следродилна инфекция. Тежестта на инфекциозните усложнения след раждането зависи от вирулентността на микрофлората и реактивността на макроорганизма, поради което протичането на заболяването варира от леки и изтрити форми до тежки и фатални случаи.

Симптоми на следродилни инфекции

Следродилна язвасе образува в резултат на инфекция на ожулвания, пукнатини и разкъсвания на кожата на перинеума, вагиналната лигавица и шийката на матката. Клиничната картина на това следродилно усложнение е доминирана от локални симптоми, общо състояниеобикновено не се нарушава, температурата не надвишава субфебрилни нива.

Родилката се оплаква от болка в областта на шева, понякога сърбеж и дизурия. При изследване на родовия канал се открива язва с ясни граници, локално подуване и възпалителна хиперемия. В дъното на язвата се открива сиво-жълто покритие, области на некроза и мукопурулентен секрет.

Язвата кърви лесно при контакт.

Следродилен ендометрит(метроендометрит) сред другите следродилни инфекции се среща най-често – в 36-59% от случаите. Има класически, изтрити, абортивни форми и метроендометрит след това цезарово сечение.

В типичния (класически) вариант следродилният ендометрит се проявява 3-5 дни след раждането с повишаване на температурата до 38-39 ° C и втрисане. Субинволюция на матката, нейната болка при палпация, мътен гноен секрет от цервикален каналс неприятна миризма.

Абортивната форма на следродилна инфекция се развива на 2-4 дни, но претърпява бързо обратно развитие поради началото на терапията. За изтрития курс на следродилен ендометрит е типично късно начало (5-8 дни), продължителен или вълнообразен курс и по-слабо изразени симптоми.

Клиничната изява на ендометрит след раждане чрез цезарово сечение се проявява на 1-5 дни; патологията протича с общи и локални прояви.

Развива се на 10-12 ден, когато инфекцията преминава към параметриума - околоматочна тъкан. Типичната клинична картина включва втрисане, фебрилна треска, която продължава 7-10 дни, и интоксикация. Жената след раждането се притеснява от болка в илиачната област от страната на възпалението, която постепенно се увеличава и излъчва към долната част на гърба и сакрума.

Няколко дни след началото на следродилната инфекция в областта на страничната повърхност на матката се палпира болезнен инфилтрат с първо мека, а след това плътна консистенция, прилепнал към матката. Резултатът от следродилния параметрит може да бъде резорбция на инфилтрата или неговото нагнояване с образуването на абсцес.

Спонтанно отваряне на абсцес може да възникне във влагалището, пикочния мехур, матката, ректума и коремната кухина.

Тромбофлебит след ражданеможе да засегне повърхностните и дълбоките вени. В последния случай е възможно развитието на метротромбофлебит, венозен тромбофлебит долните крайниции тазовите вени. Обикновено се появяват в рамките на 2-3 седмици след раждането.

Клиничните предвестници на следродилни усложнения от този тип са продължителна треска; постоянно стъпаловидно повишаване на сърдечната честота; болка в краката при движение и натискане меки тъкани; подуване на глезените, краката или бедрата; цианоза на долните крайници. Развитието на метротромбофлебит се проявява чрез тахикардия до 100 удара / мин.

Субинволюция на матката, продължително кървене, палпиране на болезнени връзки по страничните повърхности на матката. Тромбофлебитът на тазовите вени е опасен поради развитието на илеофеморална венозна тромбоза и белодробна емболия.

Следродилен пелвиоперитонит, или възпаление на тазовия перитонеум, се развива 3-4 дни след раждането. Проявата е остра: телесната температура бързо се повишава до 39-40 ° C, остри болкидолната част на корема.

Може да се появи повръщане, метеоризъм и болезнени движения на червата. Предната коремна стена е напрегната, матката е увеличена.

Следродилната инфекция се разрешава чрез резорбция на инфилтрата в таза или образуване на абсцес в торбичката на Дъглас.

Клиничната картина на дифузна и генерализирана следродилна инфекция (перитонит, сепсис) не се различава от тази на инфекциозни заболяваниядруга етиология. Лактационният мастит е разгледан подробно в раздела „Болести на млечните жлези“.

Факторите, показващи развитието на следродилни инфекции, са признаци на инфекциозно-гнойно възпаление в областта на раната при раждане или тазовите органи, както и общи септични реакции, настъпили в ранния период след раждането (до 6-8 седмици).

Усложнения като следродилни язви, нагнояване на конци или хематоми се диагностицират въз основа на визуално изследване на родовия канал. Вагиналното изследване позволява на гинеколога да подозира следродилни тазови инфекции.

В тези случаи обикновено се открива бавно свиване на матката, нейната болезненост, пастозност на периутеринното пространство, инфилтрати в таза и мътна, миришеща секреция от гениталния тракт.

Допълнителни данни се получават по време на гинекологичен ултразвук. При съмнение за тромбофлебит е показана Доплерография на тазовите органи и Доплер ултразвук на вените на долните крайници.

За следродилен ендометрит хистероскопията е информативна; за гноен параметрит - пункция на задния влагалищен свод.

Според показанията се използват лъчеви диагностични методи: флебография, хистерография, радиоизотопно изследване.

За всички клинични формиследродилната инфекция се характеризира с промяна в картината на периферната кръв: значителна левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво, рязко увеличениеСУЕ. За да се идентифицират инфекциозните агенти, се извършва бактериална култура на гениталния тракт и съдържанието на матката.

Хистологичното изследване на плацентата може да покаже признаци на възпаление и следователно, голяма вероятностразвитие на следродилни инфекции. Важна роляПри планирането на терапията и оценката на тежестта на усложненията има изследване на биохимията на кръвта, киселинно-базовия баланс, електролитите в кръвта и коагулограмата.

Лечение на следродилни инфекции

Цялата гама от терапевтични мерки за следродилни инфекции е разделена на местни и общи. Почивката на легло и прилагането на лед върху корема помага да се спре разпространението на инфекцията по-далеч от таза.

Местните процедури включват лечение на рани с антисептици, превръзки, нанасяне на мехлеми, премахване на конци и отваряне на раната при нагнояване, отстраняване на некротична тъкан, локално приложениепротеолитични ензими.

При следродилен ендометрит може да се наложи кюретаж или вакуумна аспирация на маточната кухина (ако има задържане в нея плацентарна тъкани други патологични включвания), разширяване на цервикалния канал, аспирация и дренаж от лаваж.

Когато се образува абсцес на параметриума, той се отваря през влагалището или чрез лапаротомия и периутеринната тъкан се дренира.

Местните мерки за следродилни инфекции се провеждат на фона на интензивна обща терапия.

На първо място се избират антибактериални средства, които са активни срещу всички изолирани патогени (широкоспектърни пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди и други), които се прилагат интрамускулно или интравенозно в комбинация с метронидазол.

По време на лечението е препоръчително да се прекъсне кърмене. С цел детоксикация и премахване на водно-солевия дисбаланс се използват инфузии на колоидни, протеинови, солеви разтвори. Възможно е да се извърши екстракорпорална детоксикация: хемосорбция, лимфосорбция, плазмафереза.

При следродилни инфекции със стафилококова етиология се използват антистафилококов гамаглобулин, стафилококов токсоид и антистафилококова плазма за повишаване на специфичната имунологична реактивност.

За предотвратяване на тромбоза се предписват антикоагуланти, тромболитици и антитромбоцитни средства под контрола на коагулограма. В комплекс лекарствена терапияшироко използван антихистамини, витамини, глюкокортикоиди.

На етапа на рехабилитация се предписват лазерна терапия, локално ултравиолетово облъчване, UHF терапия, ултразвук, електрическа стимулация на матката, балнеолечение и други методи на физиотерапия.

В някои случаи може да се наложи хирургическа помощ - отстраняване на матката (хистеректомия) при гнойно разтопяване; тромбектомия, емболектомия или флебектомия – при тромбофлебит.

Прогноза и профилактика на следродилни инфекции

При раневи инфекции и инфекции, ограничени в тазовата област, прогнозата е задоволителна. Навременната и адекватна терапия може да спре по-нататъшното прогресиране на следродилните инфекции.

Въпреки това, в дългосрочен план, прогнозата за репродуктивната функция може да бъде променлива.

Най-тежките последици за здравето и живота на родилката са дифузен перитонит, сепсис и септичен шок.

Предотвратяването на следродилни инфекции се осигурява чрез стриктни и стриктно спазванесанитарен и хигиенен режим в родилните заведения, правила за асептика и антисептика, лична хигиена на персонала. Санирането на ендогенната инфекция на етапа на планиране на бременността е важно.

Източник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-infections

Какво е следродилен параметрит -

Това е гнойно-инфилтративно увреждане на тазовата тъкан. Като усложнение на следродилния период параметритът в момента е доста рядък. Тазовата тъкан се заразява по лимфогенен път и възпалителният процес се разпространява по вените и лимфните съдове.

Какво провокира / Причини за следродилен параметрит

Микрофлората с параметрит, както и при други форми на следродилна инфекция, е смесена. Сред патогените преобладават E. coli, Klebsiella и Proteus. Често се изолират анаероби, които не образуват спори, стрептококи и стафилококи.

Предразполагащи фактори за развитието на параметрит най-често са:

• странични разкъсвания на шийката на матката от II-III степен (неразпознати, незашити или неправилно зашити), понякога усложнени от хематом между листата на широкия лигамент на матката;
• ненавременна диагноза и неправилна тактика на лечение при наличие на инфекция на раната и следродилен ендометрит;
• следродилен тромбофлебит на параметриалните вени в резултат на гнойно разтопяване на заразени кръвни съсиреци.

Има три основни етапа в развитието и прогресията на параметрита:

• етап на ексудациянаблюдава се в началото на развитието на патологичния процес, започва с хиперемия и серозно насищане на тъканите;
• етап на инфилтрация, по време на който ексудатът постепенно се заменя с плътен инфилтрат поради загубата на фибрин;
• стадий на нагнояванехарактеризиращ се с образуването на множество микроабсцеси в структурата на инфилтрата. В този случай може да има пробив на гной в пикочния мехур и ректума, образуване на перинефрични и субфренични абсцеси (с горен страничен параметрит).

Симптоми на следродилен параметрит

Заболяването обикновено започва на 7-10-ия ден след раждането. Придружен от втрисане с повишаване на телесната температура до 38-390C.

Пациентът се оплаква от постоянна болкав долната част на корема, в лявата или дясната илиачна област, излъчваща се към сакрума и лумбалната област.

Когато абсцесът заплашва да пробие в пикочния мехур, се наблюдава болка по време на уриниране и пиурия, а в ректума - тенезъм и диария.

Характеристика на клиничната картина на горния страничен параметрит е възможността за поява на тромбоемболични симптоми, свързани с перифлебит на външната илиачна вена и нейната тромбоза.

Диагностика на следродилен параметрит

IN диагностикана това заболяване, на първо място трябва да се обърне внимание клинична картинаи оплакванията на пациентите.

При бимануално изследване се установява инфилтрация и остра болка при палпация на засегнатия параметриум; страничният свод на влагалището е рязко съкратен; шийката на матката е разположена асиметрично спрямо средната линия и е изместена в посока, обратна на засегнатия параметриум; изместването на тазовите органи е трудно; матката не се палпира отделно; определя се конгломерат от образувания (матка, придатъци и съседни органи).

Задължително се провежда ректовагинален преглед, при който се оценява пролапса на инфилтрата или абсцеса към ректума, както и състоянието на лигавицата над инфилтрата (подвижна, ограничено подвижна, неподвижна).

Комплексът от диагностични мерки трябва да включва клиничен анализкръв, биохимичен анализкръв, коагулограма, общ тест на урината, бактериологично изследване.

Ултразвукът става важен при диагностицирането на следродилния параметрит. На ехограмата се определят възпалителни инфилтрати под формата на ехо-положителни образувания с неправилна форма без ясни контури и капсула.

Инфилтратите се характеризират с намалена ехогенност по отношение на околните тъкани и при нагнояване съдържат в структурата си кистозни образувания с ясна капсула и гъсто хетерогенно съдържание.

Между другите инструментални методидиагностика, препоръчително е да се използва CT и ехография на бъбреците.

Лечение на следродилен параметрит

Комплекс лечениеследродилният параметрит обикновено е подобен на лечението на следродилния ендомиометрит и включва: антибактериална терапия, противогъбични антибиотици, инфузионна терапия, десенсибилизираща терапия, имунокорективна терапия, подобряване на микроциркулацията, корекция на вагиналната микробиоценоза.

Ако се образува абсцес в параметриума, тогава е необходимо хирургично лечениес отваряне и дрениране на абсцеса чрез вагинален достъп.

Психични и поведенчески разстройства, свързани със следродилния период, Разстройство адаптивни реакции, Кървене в плацентата и ранен следродилен период, Постинжекционна липодистрофия, Дисфункция на сфинктера на Оди (постхолецистектомичен синдром), Акушерски перитонит в следродилен период, Посткомоционен синдром, Синдром след тотална оофоректомия, Постгастрорезекционни нарушения, Лактационен мастит в следродилния период