Информация:ЛЕВКЕМИЯ е термин, който обединява множество тумори на хемопоетичната система, възникващи от хемопоетични клетки и засягащи костния мозък. Разделянето на левкемията на две основни групи - остра и хронична - се определя от структурата на туморните клетки: левкемията, чийто клетъчен субстрат е представен от бласти, се класифицира като остра, а левкемията се класифицира като остра. хронична - левкемия, при които по-голямата част от туморните клетки са диференцирани и се състоят главно от зрели елементи. Продължителността на заболяването не определя дали дадена левкемия се класифицира като остра или хронична. Етиология, патогенеза. Причината за остра левкемияи хронична миелоидна левкемия при хора, може да има нарушения в състава и структурата на хромозомния апарат, наследствено определени или придобити под въздействието на определени мутагенни фактори. Едно от тях е йонизиращото лъчение. Причината за развитието на левкемия също е действието на химически мутагени. Доказано е увеличаване на острата левкемия сред лица, изложени на бензол, както и сред пациенти, получаващи цитостатични имуносупресори (имуран, циклофосфамид, левкаран, сарколизин, мустарген и др.); честотата на остра левкемия сред тази група пациенти се увеличава стотици пъти. Известни са факти за появата на остра миелобластна левкемия, остра еритромиелоза на фона на продължителна химиотерапия за хронична лимфоцитна левкемия, макроглобулинемия на Waldenström, множествена миелома, лимфогрануломатоза и други тумори. Ролята на наследствените дефекти в миелоидната и лимфна тъкан. Описани са наблюдения на доминантно и рецесивно унаследяване на хронична лимфоцитна левкемия; отбелязва се ниска честота на тази левкемия в някои етнически групи и повишена честота в други. По-често в тези случаи не се унаследява самата левкемия, а повишената вариабилност - хромозомна нестабилност, която предразполага родителските миелоидни или лимфни клетки към левкемична трансформация. Използването на хромозомен анализ даде възможност да се установи, че при всяка левкемия, клонинг на туморни левкемични клетки, потомци на една първоначално мутирала клетка, се разпространява в тялото. Нестабилност на генотипа злокачествени клеткипри левкемия предизвиква появата на нови клонинги в първоначалния туморен клонинг, сред които по време на живота на тялото, както и под въздействието на лекарствени продуктинай-автономните клонове са "избрани". Това явление обяснява прогресирането на левкемията и нейното измъкване от контрола на цитостатиците. Левкемията е остра. Според морфологичните (предимно цитохимични) критерии се разграничават следните основни форми на остра левкемия: лимфобластна, миелобластна, промиелоцитна, миеломонобластна, монобластна, мегакариобластна, еритромиелозна, плазмобластна, недиференцирана, нискостепенна остра левкемия. Всички остри левкемии се характеризират с нарастваща "неразумна" слабост, неразположение, понякога задух, замайване, причинени от анемия. Повишената телесна температура и интоксикацията са чести симптоми на нелимфобластна остра левкемия. Увеличаването на лимфните възли, черния дроб и далака в напреднал стадий не се среща при всички остри левкемии, но може да се развие независимо от формата на остра левкемия в терминалния стадий. Хеморагичният синдром, причинен предимно от тромбоцитопения, не е необичаен: кървене от лигавиците, петехиален обрив по кожата, особено по краката. Левкемични бластни инфилтрати могат да се появят в белите дробове, миокарда и други тъкани и органи. Диагнозата на остра левкемия се основава на данни цитологично изследванекръв и костен мозък, разкриващи висок процент бластни клетки. В ранните етапи те обикновено отсъстват от кръвта, но цитопенията е изразена. Следователно, в случай на цитопения, дори и по отношение на един кълн, е необходима пункция на костен мозък, която може да се извърши амбулаторно. IN костен мозъкИма високо (десетки процента) съдържание на бласти при всички остри левкемии, с изключение на острата нископроцентна левкемия, при която в продължение на много месеци процентът на бластните клетки в кръвта и костния мозък може да бъде по-малък от 15-20 , а в костния мозък в тази форма, като правило, , процентът на бластите е по-малък, отколкото в кръвта. Формата на остра левкемия се определя с помощта на хистохимични методи. Най-честите форми на остра левкемия при възрастни са миелобластната и миеломонобластната левкемия. В началото на заболяването при тези форми, черният дроб и далакът обикновено са нормални размери, Лимфните възли не са уголемени, но дълбоката гранулоцитопения, анемията и тромбоцитопенията не са необичайни. Интоксикацията често е тежка и телесната температура е повишена. Енергийните клетки имат структурни ядра с деликатна мрежа от хроматин, често няколко малки нуклеоли; цитоплазмата на бластните клетки съдържа азурофилни гранули или тела на Auer, които дават положителна реакция към пероксидазата и липидите. При миеломонобластна левкемия не само тези вещества се откриват в цитоплазмата, но и алфа-нафтил естераза, характерна за елементи от моноцитната серия; алфа-нафтил естеразата се инхибира от натриев флуорид. Острата лимфобластна левкемия се среща по-често при деца. Като правило, от самото начало протича с лимфаденопатия, увеличен далак и осалгия. В кръвта първоначално може да се наблюдава само умерена нормохромна анемия и левкопения, но в костния мозък - тотална бластоза. Бластните клетки имат закръглено ядро ​​с деликатна хроматинова мрежа и 1-2 нуклеоли и гранулирана, тясна цитоплазма. С реакцията CHIC се откриват бучки гликоген в цитоплазмата, концентрирани под формата на огърлица около ядрото. Острата промиепоцитна левкемия е доста рядка; Доскоро се характеризираше с бърз поток. Характеризира се с тежка интоксикация, кървене и хипофибриногенемия, причинени от DIC синдром. Лимфните възли, черният дроб и далакът обикновено не са увеличени. Хемограмата показва анемия, тежка тромбоцитопения и голям процент атипични бласти в костния мозък. Силовите клетки с различни размери и форми имат цитоплазма, която е плътно изпълнена в някои клетки с големи виолетово-кафяви гранули, разположени върху ядрото, в други с малки, изобилни азурофилни гранули; Телата на Auer са често срещани. Зърното съдържа кисели сулфатирани мукополизахариди. Ядрата на тези левкемични клетки в кръвта често имат двуустна форма; още по-често тяхната форма може да бъде трудна за разграничаване поради изобилието от зърнистост в цитоплазмата. Непосредствената причина за смъртта на пациента най-често е мозъчен кръвоизлив. Острата монобластна левкемия е относително рядка. Типичното начало на тази форма се различава малко от миелобластната форма, но интоксикацията и повишаването на телесната температура до фебрилни нива са по-изразени. Често срещан симптом е хиперплазията на лигавицата на венците поради левкемични пролиферации в тях. В кръвта първоначално гранулоцитната линия може да бъде относително запазена; заедно с бластите се откриват много зрели, повече или по-малко деформирани моноцити. Енергийните клетки имат бобовидно структурно ядро ​​с няколко нуклеоли и сиво-синя цитоплазма, понякога с оскъдна азурофилна грануларност. Цитохимично показва положителна реакция към алфа-нафтил естераза, потисната от натриев флуорид, слабо положителна реакция към пероксидаза и липиди. Нивото на лизозим е високо в кръвния серум и урината на тези пациенти. Острата плазмобластна левкемия се характеризира с появата на плазмобласти и плазмоцити в костния мозък и кръвта с характеристики на клетъчна атипия; освен това се откриват много недиференцирани бласти. Характерните цитохимични характеристики на тази форма на остра левкемия са неизвестни; неговата характеристика е откриването на парапротеин в серума. Често се изразяват екстрамедуларни левкемични огнища - увеличени лимфни възли, черен дроб, далак, левкемия по кожата, тестиси. Острата мегакариобластна левкемия е много рядка. Характеризира се с наличието в костния мозък и кръвта на мегакариобласти (клетки с бластно, но хиперхроматично ядро, тясна цитоплазма с нишковидни израстъци), както и недиференцирани бласти. Често в кръвта и костния мозък се откриват грозни мегакариоцити и фрагменти от техните ядра. Характерна е тромбоцитозата (повече от 1000-10 (до четвърта степен) µl). Острата еритромиелоза е относително рядка. Заболяването се характеризира с хиперплазия на червените кръвни клетки без признаци на тежка хемолиза. Клинични симптоми: прогресиране на нормо- или хиперхромна анемия без ретикулоцитоза (обикновено до 2%), лек иктер поради разпадане на еритрокариоцити, нарастваща левкопения и тромбоцитопения. В костния мозък съдържанието на червени кръвни клетки се увеличава с наличието на многоядрени еритробласти и недиференцирани енергийни клетки. За разлика от други форми на остра левкемия, червените туморни клетки често се диференцират до етапа на оксифилен нормоцит или еритроцит. Острата еритромиелоза често преминава в остра миелобластна. Невролевкемията е една от чести усложненияостра левкемия, по-рядко хронична миелоидна левкемия. Невролевкемията е левкемична лезия (инфилтрация) нервна система. Това усложнение е особено често при деца с остра лимфобластна левкемия и по-рядко при други форми на остра левкемия. Появата на невролевкемия се причинява от метастази на левкемични клетки в мембраните на мозъка и гръбначен мозъкили в мозъчното вещество (прогностично това е по-тежък тип туморен растеж). Клиничната картина на невролевкемията се състои от менингеален и хипертоничен синдром. Отбележете като упорит главоболие, повтарящо се повръщане, летаргия, раздразнителност, подуване на диска зрителни нерви, нистагъм, страбизъм и други признаци на увреждане черепномозъчни нервии менингеални признаци. Има висока бластна цитоза в цереброспиналната течност. Откриване на висока цитоза и бластни клетки в цереброспиналната течност - повече ранен знакневролевкемия от описаната клинична картина. При интрацеребрални метастази има картина на мозъчен тумор без цитоза. Лечение. При остра левкемия е показано спешна хоспитализация. В някои случаи, с точна диагноза, е възможно цитостатично лечение на амбулаторна база. Приложи патогенетично лечениеза постигане на ремисия чрез комбинирано приложение на цитостатици, за да се елиминират всички очевидни и предполагаеми левкемични огнища, докато е възможно тежко потискане на хемопоезата. Ремисията при остра левкемия е състояние, при което нивото на тромбоцитите в кръвта е над 10-104 в 1 μl, левкоцитите са над 3000 μl, в костния мозък има по-малко от 5% бласти и по-малко от 30% лимфоидни клетки и няма извънмозъчни левкемични пролиферации. При остра лимфобластна левкемия при деца задължителен критерий за пълна ремисия е нормалният състав на цереброспиналната течност. При деца, страдащи от остра лимфобластна левкемия, най-ефективната комбинация е винкристин, предписан в доза от 1,4 mg / m2 (не повече от 2 mg) веднъж седмично интравенозно, и преднизолон перорално дневно в доза от 40 mg / m2. С тази терапия се постига ремисия при приблизително 95% от децата в рамките на 4-6 седмици. Още в периода на постигане на ремисия започва профилактиката на невролевкемията: първата спинална пункция трябва да се направи на следващия ден след поставяне на диагнозата остра лимфобластна левкемия и да се приложи интралумбално метотрексат (аметоптерин) в доза 12,5 mg/m2. . Спиналните пункции с прилагане на метотрексат в посочената доза се повтарят на всеки 2 седмици до постигане на ремисия. Веднага след постигане на ремисия, специален превантивен курс, включително облъчване на главата с доза 2400 rad от двустранни полета, обхващащи I и II шиен прешлен, но със защита на очите, устата и цялата област лицев череп, и едновременно 5-кратно (за 3 седмици облъчване) интралумбално приложение на метотрексат в същата доза (12,5 mg/m2). Когато се диагностицира невролевкемия по време на лумбална пункция, превантивното облъчване на главата се отменя, невролевкемията се лекува с интралумбално приложение на два цитостатика: метотрексат в доза 10 mg/m2 (максимум 10 mg) и цитозар (първоначална доза 5 mg/m2 постепенно се повишава до 30 mg/m2).m2). В периода на ремисия на остра лимфобластна левкемия при деца се провежда продължителна цитостатична терапия с три цитостатика - 6-меркаптопурин (50 mg/m2 на ден) дневно, циклофосфамид (200 mg/m21 веднъж седмично), метотрексат (20 mg). /m21 веднъж седмично); лечението продължава 3,5-5 години. При остра лимфобластна левкемия при възрастни и деца с неблагоприятни начални показания (късно започнато и прекъснато лечение преди постъпване в терапевтична програма, възраст над 10-12 години, базова линиялевкоцити повече от 20 000 в 1 μl) през първата седмица на ремисия, получени по програма, включваща винкристин, преднизолон и рубомицин, се предписва една от цитостатичните комбинации: COAP, или CHOP, или POMP. Комбинацията COAP се състои от циклофосфамид и цитозар, прилагани от 1-ви до 4-ти ден от курса интравенозно по 50 mg/m2 3 пъти дневно със спринцовка; винкристин, прилаган в доза от 1,4 mg/m2 IV на ден 1, и преднизолон, прилаган ежедневно от дни 1 до 4 в доза от 100 mg/m2. Комбинацията CHOP се състои от циклофосфамид, приложен интравенозно в доза 750 mg/m2 на ден 1 от курса, адриамицин - 50 mg/m2 интравенозно на ден 1, винкристин - 1,4 mg/m2 (максимум 2 mg) на първия ден интравенозно и преднизолон, прилагани ежедневно от 1-ви до 5-ти ден от курса в доза 100 mg/m2 на ден. Комбинацията POMP е предназначена за 5-дневен курс, включващ 6-меркаптопурин (пуринетол) 300-500 mg/m2 на ден перорално от 1-ви до 5-ти ден, винкристин - 1,4 mg/m2 IV на 1-вия ден, метотрексат - 7,5 mg / m2 интравенозно дневно от 1-ви до 5-ти ден и преднизолон, предписан перорално дневно при 200 mg / m2 на ден. Един от тези курсове се провежда в началото на ремисията, за да се консолидира. След това (след излизане на цитопенията - нивото на левкоцитите се повишава до 3000 клетки на 1 mm3) се започва терапия за поддържане на ремисия; при остра лимфобластна левкемия се провежда непрекъснато със същите три лекарства (6-меркаптопурин, метотрексат и циклофосфамид), както при деца на възраст 2-10 години, но на всеки месец и половина вместо тази терапия, предписана перорално в таблетки или, като циклофосфамид, на прах, провеждайте курса последователно. COAP, CHOP или POMP (за цялата продължителност на поддържащата терапия, т.е. 5 домашни любимци, изберете всеки два от тези три курса за даден пациент). Независимо от възрастта, пациентите с остра лимфобластна левкемия се предпазват от невролеемия с два цитостатика: метотрексат (10 mg/m2, максимум 10 mg) и цитозар (в нарастващи дози от 5 до 30 mg - общо 5 интралумбални инжекции) или гл. облъчване (доза 24 Gy 15 сесии) и метотрексат, приложен интралумбално 5 пъти едновременно с облъчване в доза 12,5 mg/m2. При остра нелимфобластна левкемия основните лекарства, използвани за постигане на ремисия, са цитозар и рубомицин (или адриамицин). Те могат да се предписват в комбинация "7 + Z": цитозар се прилага в продължение на 7 дни непрекъснато дневна доза 200 mg/m2 или 2 пъти дневно на всеки 12 часа, 200 mg/m2 за 2 часа IV; Рубомицин се прилага интравенозно със спринцовка в доза 45 mg/m2 (30 mg/m2 за лица над 60 години) на 1-ви, 2-ри и 3-ти дни от курса. Към цитозар и рубомицин може да се добави 6-меркаптопурин, прилаган на всеки 12 часа в доза от 50 mg/m2, докато дозата на цитозара се намалява до 100 mg/m2, прилаган на всеки 12 часа. Цитозар се прилага в продължение на 8 дни, 6-меркаптопурин - от 3-ти до 9-ти ден. Когато се постигне ремисия, курсът на фиксиране - консолидация - може да бъде същият като този, довел до ремисия. За поддържане на ремисия използвайте или същата комбинация от цитозар и рубомицин (курс "7 + 3"), предписана всеки месец с интервал от 2,5 или 3 седмици, или 5-дневно приложение на цитозар подкожно при 100 mg/m2 на всеки 12 часа комбинация (в първия ден от курса) с един от цитостатиците като циклофосфамид (750 mg/m2) или рубомицин (45 mg/m2) или винкристин (1,4 mg/m2 в ден 1) и преднизолон (40 mg/ m2) m2 от 1-ви до 5-ти ден) или метотрексат (30 mg/m2). Поддържащата терапия продължава 5 години, както при остра лимфобластна левкемия. Всички пациенти се лекуват с профилактика на невролевкемия. Първата лумбална пункция с приложение на метотрексат в доза 12,5 mg/m2 (максимум 15 mg) се извършва при всички форми на остра левкемия във всички възрастови групи в първите дни след диагностицирането на остра левкемия. При възрастни основният курс на профилактика на невролевкемия се провежда след постигане на ремисия; при деца с остра лимфобластна левкемия, дори в периода на индуциране на ремисия, метотрексат се прилага отново на всеки 2 седмици в доза 12,5 mg / m2 (максимум 15 mg). В случай на реакции, преднизолон се предписва интравенозно преди приложение в доза от 120 mg. Левкемията е хронична. Най-често срещаните са лимфоцитна левкемия, миелоидна левкемия, множествена миелома , еритремия, по-рядко, хронична сублевкемична миелоза (остеомиелосклероза, миелофиброза), хронична моноцитна левкемия, макроглобулинемия на Waldenström. При хронична миелоидна левкемия туморният процес засяга както гранулоцитната, тромбоцитната, така и еритроцитната линия на костния мозък. Предшественикът на тумора е клетката-предшественик на миелопоезата. Процесът може да се разпространи в черния дроб, далака, а в терминален стадий могат да бъдат засегнати всякакви тъкани. Клиничното протичане на хроничната миелоидна левкемия се разделя на напреднали и терминални стадии. В началото на напредналия стадий пациентът няма оплаквания, слезката е неувеличена или леко увеличена, съставът на периферната кръв е променен. На този етап диагнозата може да бъде установена чрез анализиране на "немотивирания" характер на неутрофилната левкоцитоза с изместване на формулата към миелоцити и промиелоцити, откриване на значително повишено съотношение левкоцити / еритроцити в костния мозък и хромозомата "Филаделфия" в кръвта. гранулоцити и клетки от костен мозък. При трепан на костния мозък, вече през този период, като правило, се наблюдава почти пълно изместване на мазнините от миелоидната тъкан. Напредналият стадий може да продължи средно 4 години. При правилна терапия състоянието на пациентите остава задоволително, те остават работоспособни, водят нормален начин на живот с амбулаторно наблюдение и лечение. В терминалния стадий ходът на хроничната миелоидна левкемия придобива злокачествени характеристики: висока температура, бързо прогресиращо изтощение, болки в костите, силна слабост, бързо уголемяване на далака, черния дроб и понякога увеличени лимфни възли. Този етап се характеризира с появата и бързото нарастване на признаци на потискане на нормалната хематопоеза - анемия, тромбоцитопения, усложнена от хеморагичен синдром, гранулоцитопения, усложнена от инфекция, некроза на лигавиците. Най-важният хематологичен признак на терминалния стадий на хронична миелоидна левкемия е бластната криза - повишаване на съдържанието на бластни клетки в костния мозък и кръвта (първоначално по-често миелобласти, след това недиференцирани бласти). Кариологично, в терминалния стадий, в повече от 80% от случаите се определя появата на анеуплоидни клонове на хематопоетични клетки, съдържащи анормален брой хромозоми. Продължителността на живота на пациентите на този етап най-често не надвишава 6-12 месеца. Лечението на хронична миелоидна левкемия се провежда от момента на поставяне на диагнозата. В напреднал стадий е ефективна терапията с миелозан в доза 2-4 mg/ден (до 6 mg/ден се предписва при нива на левкоцити над 100 000 на 1 mm3). Лечението се провежда на амбулаторна база. Ако миелозанът е неефективен, се предписва миелобромол (в случай на значителна спленомегалия може да се извърши облъчване на далака). Когато процесът навлезе в терминалния стадий, се използват комбинации от цитостатични лекарства, обикновено използвани за лечение на остра левкемия: винкристин и преднизолон, VAMP, цитозар и рубомицин. В началото на терминалния стадий миелобромолът често е ефективен. Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен туморимунокомпетентна система; туморът се основава на морфологично зрели лимфоцити. Началото на заболяването често не може да се определи: в средата на пълното здраве и липсата на неприятни субективни усещания при пациента се открива малка, но постепенно нарастваща лимфоцитоза в кръвта. В ранните етапи броят на белите кръвни клетки може да е нормален. Характерен признакзаболяване - увеличени лимфни възли. Понякога тяхното увеличение се открива едновременно с промените в кръвта, понякога по-късно. Увеличен далак - често срещан симптом; черният дроб е по-малко вероятно да се увеличи. В кръвта, заедно с увеличаването на броя на лимфоцитите, наличието на единични пролимфоцити и понякога редки лимфобласти, често могат да се отбележат така наречените сенки на Gumprecht, характерни за хроничната лимфоцитна левкемия - ядрата на лимфоцитите, унищожени по време на подготовката на цитонамазка, в които нуклеоли могат да се видят сред страните на хроматина. В напреднал стадий на заболяването съдържанието на неутрофили, тромбоцити и еритроцити може да остане на същото ниво в продължение на много години. нормално ниво. Висок процент лимфоцити се откриват в костния мозък при хронична лимфоцитна левкемия. Развитието на заболяването често е придружено от намаляване на общото ниво на гама-глобулините. Потисничество хуморален имунитетпроявява се с чести инфекциозни усложнения, особено пневмония. Друго често усложнение е цитопенията, по-често анемия и тромбоцитопения. Това усложнение може да бъде свързано с появата на автоантитела срещу еритроцити и тромбоцити или срещу еритрокариоцити и мегакариоцити. Но това не е единственият механизъм на цитопения при хронична лимфоцитна левкемия; възможен супресивен ефект на лимфоцитите (по-специално Т-лимфоцитите) върху клетките-прекурсори на еритропоезата или тромбоцитопоезата. Крайният стадий на хронична лимфоцитна левкемия, проявяващ се чрез растеж на саркома или бластна криза, се наблюдава рядко, бластната криза е особено рядка. Развитието на лимфосаркома в някои случаи може да бъде придружено от промяна от лимфоцитоза в кръвта до неутрофилия. Косматоклетъчната левкемия е специална форма на хронична лимфоцитна левкемия, при която лимфоцитите имат хомогенно ядро, напомнящо бластно ядро, и вилозни израстъци на цитоплазмата. Цитоплазмата на тези клетки съдържа много кисела фосфатаза, която е устойчива на действието на винената киселина. Клинична картинахарактеризиращ се с увеличена далака, леко увеличение на периферните лимфни възли и тежка цитопения. При 75% от случаите на косматоклетъчна левкемия, протичаща с увеличен далак, спленектомията е ефективна. Ако цитопенията не е свързана с увеличен далак или има някакви други органни промени или лимфаденопатия, лечението на избор е използването на алфа-интерферон (3 000 000-9 000 000 единици интрамускулно дневно в продължение на много месеци, като се вземе предвид положителната динамика на кръвната картина , промени в засегнатите тъкани).Отделна форма е хроничната лимфоцитна левкемия с кожни лезии - формата на Sezary.Процесът често започва с кожни лезии, сърбеж по кожата, появата на локални лимфни инфилтрати под епидермиса, които след това могат да станат тотални.Лимфоцитоза и процентът на малформираните лимфоцити в кръвта постепенно се увеличава.Това обикновено са големи клетки с назъбени контури на ядрото с примкова структура, но клетките могат да бъдат и малки с бобовидно ядро.Доказано е, че тези лимфоцити принадлежат към Т клетки.Лимфаденопатията може да бъде от смесен характер: някои лимфни възли се увеличават реактивно поради инфекция в кожата, други - поради левкемична инфилтрация.Далакът може да се увеличи по време на заболяването. При лечението на формата Sezari често е ефективна дългосрочната употреба на малки дози хлоробутин (2-4 mg / ден дневно в продължение на няколко месеца под контрола на кръвни изследвания, предимно нива на тромбоцитите - веднъж на всеки 2-3 седмици), което облекчава сърбяща кожа, намалява левкемичната инфилтрация на кожата. Лечението на хронична лимфоцитна левкемия, проявяващо се с увеличаване на левкоцитозата и умерена лимфаденопатия, започва с употребата на хлорбутин. При големи лимфни възли се използва циклофосфамид. Стероидната терапия се предписва за автоимунни усложнения, хеморагичен синдром, както и неефективността на някои цитостатици (в последния случай хлорбутин или циклофосфамид понякога се комбинират с преднизолон). Дългосрочна употребаСтероидите са противопоказани при хронична лимфоцитна левкемия. При значителна плътност на периферните лимфни възли, участието на лимфните възли в процеса коремна кухинаУспешно са използвани комбинации от лекарства като VAMP или комбинации от циклофосфамид, винкристин или винбластин и преднизолон (COP или CVP). Облъчват се далакът, лимфните възли и кожата. Един от методите за лечение на автоимунна цитопения при хронична лимфоцитна левкемия е спленектомия. Лечението е от особено значение инфекциозни усложнения. IN напоследъклевкоцитофереза ​​започва да се използва за лечение на лимфоцитна левкемия с висока левкоцитоза и цитопения. Пациентите с хронична лимфоцитна левкемия запазват уелнеси работоспособност. Хроничната монолитна левкемия се отнася до редки формилевкемия, се характеризира с висока моноцитоза в периферната кръв (20-40%) с нормален или леко повишен брой левкоцити. Наред със зрелите моноцити в кръвта има единични промоноцити. В костния мозък процентът на моноцитите е леко повишен, но в трепаната има хиперплазия на костномозъчна тъкан с дифузна пролиферация на моноцитни елементи. В кръвта и урината високо съдържаниелизозим. При 50% от пациентите слезката се палпира. Дългият успешен ход на хроничната моноцитна левкемия може да бъде заменен от терминален стадий, който има същите характеристики като терминалните стадии на хроничната миелоидна левкемия. На разширения етап процесът не изисква специално отношение, само при тежка анемия е необходимо периодично преливане на червени кръвни клетки, което може да се извърши амбулаторно.

Кратко описание

Острата левкемия е злокачествено заболяване на хемопоетичната система; морфологичен субстрат - бластни клетки.

Честота. 13,2 случая на население при мъжете и 7,7 случая на население при жените.

Класификацията FAB (френско-американо-британска) се основава на морфологията на левкемичните клетки (структура на ядрото, съотношение на размерите на ядрото и цитоплазмата) Остра миелобластна (нелимфобластна) левкемия (AML) M0 - без клетъчно съзряване, миелогенната диференциация се доказва само имунологично M1 - без клетъчно съзряване M2 - AML с клетъчна диференциация, M3 - промиелоцитна M4 - миеломоноцитна M5 - монобластна левкемия M6 - еритробластна левкемия M7 - мегакариобластна левкемия Остра лимфобластна левкемия (ALL): L1 - без клетъчна диференциация (морфологично хомогенни клетки) L2 - с клетъчна диференциация (морфологично хетерогенна клетъчна популация) L3 - Бъркет-подобни левкемии Недиференцирана левкемия - тази категория включва левкемии, чиито клетки не могат да бъдат идентифицирани като миелобластни или лимфобластични (чрез химически или имунологични методи) Миелопоетична дисплазия Рефрактерна анемия без бластоза (в костния мозък има бласти и промиелоцити<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL класификация (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидни неоплазми), ревизирана (европейско американска) класификация на лимфоидни хемобластози Pre B клетъчни тумори Pre B лимфобластна левкемия/лимфом Pre T клетъчни тумори Pre T лимфобластна левкемия/лимфом Периферни B клетъчни тумори хронична лимфоцитна левкемия/малка лимфома лимфоцити Лимфоплазмоцитен лимфом Мантелноклетъчен лимфом Фоликуларен лимфом Лимфом на маргиналната зона Косматоклетъчна левкемия Плазмоцитом/плазмоцитен миелом Дифузен голям лимфоцитен лимфом Лимфом на Burkett Периферни Т-клетъчни и NK-клетъчни тумори Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия Голяма грануларна лимфоцитна левкемия Mycosis fungoides и клетъчен лимфом със синдром на Sézary T Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом Ангиоцентричен лимфом (NK и Т-клетъчен лимфом) Чревен Т-клетъчен лимфом Левкемия/възрастен Т-клетъчен лимфом Анапластичен едроклетъчен лимфом

Варианти на AML (класификация на СЗО, 1999) AML с t(8;21)(q22;q22) AML с t(15;17) (q22;q11 12) Остра миеломонобластна левкемия AML с патологична еозинофилия на костния мозък (inv(16) (p13q22) ) или t(16;16) (p13;q11) AML с 11q23 (MLL) дефекти Остра еритроидна левкемия Остра мегакариоцитна левкемия Остра базофилна левкемия Остра панмиелоза с миелофиброза Остра бифенотипна левкемия AML с мултилинейна дисплазия Вторична A ML.

Имунохистохимичното изследване (определяне на клетъчния фенотип) е необходимо за изясняване на имунологичния вариант на левкемия, който засяга режима на лечение и клиничната прогноза

Остра лимфобластна левкемия (247640, , мутация на соматични клетки) - 85% от всички случаи, представлява до 90% от всички детски левкемии.Развива се доста рядко при възрастни. Цитохимични реакции: положителни за терминална дезоксинуклеотидил трансфераза; отрицателен за миелопероксидоза, гликоген. Използването на маркери на клетъчната мембрана направи възможно идентифицирането на подтипове В - клетки - 75% от всички случаи С липсата на образуване на розетка Т - клетки Други опции (редки). Диференциалната диагноза на подтиповете е важна за прогнозата, т.к Т-клетъчните варианти са трудни за лечение.

Острата миелоидна левкемия се среща по-често при възрастни, а подтипът зависи от нивото на клетъчна диференциация. В повечето случаи миелобластният клон произхожда от хемопоетични стволови клетки, способни на множествена диференциация в образуващи колонии единици от гранулоцити, еритроцити, макрофаги или мегакариоцити, следователно при повечето пациенти злокачествените клонове нямат признаци на лимфоидни или еритроидни линии AML е най-често често се наблюдава; има четири варианта (M0 - M3) M0 и M1 - остра левкемия без клетъчна диференциация M2 - остра с клетъчна диференциация M3 - промиелоцитна левкемия, характеризираща се с наличие на анормални промиелоцити с гигантски гранули; често се комбинира с DIC, причинено от тромбопластичния ефект на гранулите, което поставя под съмнение целесъобразността на използването на хепарин в терапията. Прогнозата за M3 е по-малко благоприятна, отколкото за M0–M1.Миеломонобластната и монобластната левкемия (съответно M4 и M5) се характеризират с преобладаване на нееритроидни клетки като монобласти. M4 и M5 представляват 5–10% от всички случаи на AML. Често срещан симптом е образуването на екстрамозъчни огнища на хемопоеза в черния дроб, далака, венците и кожата, хиперлевкоцитоза над 50–100109/l. Чувствителността към терапията и преживяемостта са по-ниски, отколкото при други видове остра миелобластна левкемия Еритролевкемия (M6). Вариант на остра миелобластна левкемия, придружен от повишена пролиферация на еритроидни прекурсори; характеризиращ се с наличието на абнормни червени кръвни клетки с бластни ядра. Ефективността на лечението на еритролевкемия е подобна на резултатите от лечението на други подтипове или малко по-ниска.Мегакариобластната левкемия (M7) е рядък вариант, съчетан с фиброза на костния мозък (остра миелосклероза). Не се повлиява добре от терапията. Прогнозата е неблагоприятна.

Патогенезата се дължи на пролиферацията на туморни клетки в костния мозък и тяхното метастазиране в различни органи. Инхибирането на нормалната хемопоеза е свързано с два основни фактора: увреждане и изместване на нормалния хематопоетичен зародиш от слабо диференцирани левкемични клетки; производство на инхибитори от бластни клетки, които потискат растежа на нормални хемопоетични клетки.

Етапи на остра левкемия Първична - активна фаза Ремисия (с лечение) - пълна клинико-хематологична Съдържание на бласти в костния мозък е по-малко от 5% с нормална клетъчност Няма пролиферативен синдром в клиничната картина Рецидив (ранен и късен) Изолирана кост костен мозък - съдържанието на бласти в костния мозък е повече от 25% Екстрамозъчна невролевкемия (неврологични симптоми, цитоза на повече от 10 клетки, бласти в цереброспиналната течност) Тестикуларна (увеличаване на размера на един или два тестиса, наличие на бласти се потвърждава от цитологични и хистологични изследвания) Смесена терминална фаза (при липса на лечение и резистентност към терапията)

Симптоми (признаци)

Клиничната картина на остра левкемия се определя от степента на инфилтрация на костния мозък от бластни клетки и инхибиране на хемопоетичните кълнове. петехии, екхимози; кървене от лигавиците - кървене от носа, вътрешно кървене Инфекции (дисфункция на левкоцитите) Лимфопролиферативен синдром Хепатоспленомегалия Увеличени лимфни възли Хиперпластичен синдром Болка в костите Лезии на кожата (левкемиди), менингите (невролевкемия) и вътрешните органи Интоксикационен синдром Загуба на тегло Треска Хиперхидроза Тежка слабост.

Диагностика

Диагнозата остра левкемия се потвърждава от наличието на бласти в костния мозък. За идентифициране на подтипа на левкемия се използват хистохимични, имунологични и цитогенетични методи за изследване.

Лабораторни изследвания В периферната кръв нивото на левкоцитите може да варира от тежка левкопения (под 2,0109/l) до хиперлевкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличието на бластни клетки до тотална бластоза Хиперурикемия поради ускорения жизнен цикъл на клетките Хипофибриногенемия и повишено съдържание на продукти за разрушаване на фибрин поради съпътстващ DIC. Влиянието на лекарствата. ГК не трябва да се предписват, докато не бъде поставена окончателна диагноза. Високата чувствителност на бластните клетки към преднизолон води до тяхното унищожаване и трансформация, което затруднява диагнозата.

Лечението е комплексно; целта е постигане на пълна ремисия. В момента хематологичните центрове използват различни химиотерапевтични протоколи, базирани на принципите на полихимиотерапията и интензификацията на лечението.

Химиотерапията се състои от няколко етапа: Индукция на ремисия За ALL - един от следните режими: комбинации от винкристин интравенозно седмично, преднизолон перорално всеки ден, даунорубицин и аспарагиназа за 1-2 месеца непрекъснато За AML - комбинация от цитарабин интравенозно или подкожно, даунорубицин интравенозно , понякога в комбинация с тиогуанин. По-интензивна химиотерапия след индукция, която унищожава останалите левкемични клетки, увеличава продължителността на ремисията Консолидиране на ремисията: продължаване на системната химиотерапия и превенция на невролевкемия при ALL (ендолумбално приложение на метотрексат при ALL в комбинация с лъчева терапия на мозъка и гръбначния мозък участие) Поддържаща терапия: периодични курсове на реиндукция на ремисия.

AML M3 се лекува с ретиноева киселина (третиноин).

Трансплантацията на костен мозък е метод на избор при остра миелобластна левкемия и при рецидиви на всички остри левкемии. Основното условие за трансплантация е пълната клинична и хематологична ремисия (съдържанието на бласти в костния мозък е по-малко от 5%, липсата на абсолютна лимфоцитоза). Преди операцията химиотерапията може да се приложи в свръхвисоки дози, самостоятелно или в комбинация с лъчева терапия (за пълно унищожаване на левкемичните клетки).Оптималният донор е еднояйчен близнак или брат или сестра; По-често се използват донори с 35% Ag HLA съвпадение. При липса на съвместими донори се използва автотрансплантация на костен мозък, взет в периода на ремисия.Основното усложнение е реакцията на присадката срещу приемника. Развива се в резултат на трансплантация на донорски Т-лимфоцити, които разпознават АГ на реципиента като чужди и предизвикват имунна реакция срещу тях. Остра реакция се развива в рамките на 20-100 дни след трансплантацията, забавена реакция настъпва след 6-12 месеца.Основните таргетни органи са кожата (дерматит), стомашно-чревния тракт (диария) и черния дроб (токсичен хепатит).Лечението е продължително , обикновено ограничен до предписване на комбинации от преднизолон, циклоспорин и малки дози азатиоприн. Протичането на периода след трансплантация също се влияе от подготвителните режими на лечение, развитието на интерстициална пневмония и отхвърлянето на присадката (рядко).

Заместваща терапия Преливане на червени кръвни клетки за поддържане на ниво на Hb не по-ниско от 100 g/l. Условия на кръвопреливане: несвързан донор, използване на левкоцитни филтри Преливане на свежи тромбоцити (намалява риска от кървене). Показания: брой на тромбоцитите под 20109/l; хеморагичен синдром със съдържание на тромбоцити под 50109/l.

Предотвратяването на инфекции е основно условие за оцеляване на пациенти с неутропения в резултат на химиотерапия Пълна изолация на пациента Строг санитарен и дезинфекционен режим - често мокро почистване (до 4-5 пъти на ден), проветряване и кварциране на помещенията; използване на инструменти за еднократна употреба, стерилно облекло за медицинския персонал Превантивна употреба на антибиотици, противогъбични и антивирусни лекарства (ако съдържанието на сегментирани неутрофили е по-малко от 0,5109 / l, е показана профилактика на Pneumocystis пневмония) При повишаване на телесната температура, клинични и бактериологични провеждат се изследвания и незабавно се започва лечение с комбинации от бактерицидни антибиотици широкоспектърни: цефалоспорини, аминогликозиди и полусинтетични пеницилини При вторично повишаване на телесната температура, настъпило след лечение с широкоспектърни антибиотици, емпирично се използват противогъбични средства (амфотерицин В). , За профилактика и лечение на неутропения могат да се предписват колониостимулиращи фактори (например молграмостим).

Прогноза Прогнозата за деца с остра лимфоцитна левкемия е добра: 95% или повече изпитват пълна ремисия. 70-80% от пациентите нямат прояви на заболяването в продължение на 5 години и се считат за излекувани. Ако възникне рецидив, в повечето случаи може да се постигне втора пълна ремисия. Пациентите във втора ремисия са кандидати за трансплантация на костен мозък с вероятност за дългосрочна преживяемост от 35-65%.Прогнозата за пациенти с остра миелобластна левкемия е неблагоприятна. 75% от пациентите, получаващи адекватно лечение с помощта на съвременни химиотерапевтични схеми, постигат пълна ремисия, 25% от пациентите умират (продължителността на ремисията е 12-18 месеца). Има съобщения за излекуване в 20% от случаите с продължителна интензивна терапия след ремисия. Прогнозата за M3 - вариант на AML се подобрява с лечение с лекарства с ретиноева киселина. Пациенти под 30-годишна възраст могат да бъдат подложени на трансплантация на костен мозък след постигане на първата пълна ремисия. 50% от младите пациенти, които са претърпели алогенна трансплантация, развиват дългосрочна ремисия. Обнадеждаващи резултати са получени и при автоложни трансплантации на костен мозък.

Деца 80% от всички остри левкемии - ALL Неблагоприятни прогностични фактори за ALL Възраст на детето под 1 година и над 10 години Мъжки пол Т-клетъчен вариант на ALL Съдържание на левкоцити към момента на диагностициране повече от 20109/l Липса на клинична и хематологична ремисия на фона на индукция Прогноза и ток. 80% от клиничната и хематологичната ремисия. 5-годишна преживяемост - 40–50%.

Възрастен. Намалена толерантност към алогенния костен мозък. Максималната възраст за трансплантация е 50 години. Автоложна трансплантация може да се извърши при пациенти на възраст над 50 години при липса на органно увреждане и общо соматично благополучие.

Съкращения MDS - миелодиспластичен синдром ALL - остра лимфобластна левкемия AML - остра миелоидна левкемия.

ICD-10 C91.0 Остра лимфобластна левкемия C92 Миелоидна левкемия [миелоидна левкемия] C93.0 Остра моноцитна левкемия

Миелоидна левкемия [миелоидна левкемия] (C92)

Включено: левкемия:

• гранулоцитен
• миелогенен

Остра миелоидна левкемия с минимална диференциация

Остра миелобластна левкемия (с узряване)

AML (без FAB класификация) NOS

Рефрактерна анемия с излишък на бласти в трансформация

Изключение: обостряне на хронична миелоидна левкемия (C92.1)

Хронична миелоидна левкемия:

• Филаделфийска хромозома (Ph1) положителна
• t(9:22)(q34; q11)
• с бластна криза

Изключено:

• Атипична хронична миелоидна левкемия, BCR/ABL отрицателен (C92.2)
• Хронична миеломоноцитна левкемия (C93.1)
• некласифицирано миелопролиферативно разстройство (D47.1)

Забележка: тумор от незрели миелоидни клетки.

AML M3 с t(15; 17) и варианти

AML M4 Eo с inv(16) или t(16;16)

Остра миелоидна левкемия с MLL генна вариация

Изключва: хронична еозинофилна левкемия [хипереозинофилен синдром] (D47.5)

Забележка: Остра миелоидна левкемия с дисплазия в останалата хемопоеза и/или анамнеза за миелодиспластично заболяване.

В Русия Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10) е приета като единен нормативен документ за регистриране на заболеваемостта, причините за посещенията на населението в лечебни заведения от всички отдели и причините за смъртта.

МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. № 170

Пускането на нова ревизия (ICD-11) е планирано от СЗО през 2017-2018 г.

С изменения и допълнения от СЗО.

Обработка и превод на промените © mkb-10.com

/ Вътрешни болести / Глава 8 ЛЕВКЕМИЯ-р

Острата левкемия е миелопролиферативен тумор, чийто субстрат са бласти, които нямат способността да се диференцират в зрели кръвни клетки.

ICD10: C91.0 – Остра лимфобластна левкемия.

C92.0 – Остра миелоидна левкемия.

C93.0 – Остра моноцитна левкемия.

Латентната вирусна инфекция, предразполагащата наследственост и излагането на йонизиращо лъчение могат да причинят соматични мутации в хемопоетичната тъкан. Сред мутантни плурипотентни клетки, близки до стволовата клетка, може да се образува клонинг, който е нечувствителен към имунорегулаторни влияния. От мутантния клонинг се образува тумор, състоящ се от бласти от същия тип, който интензивно пролиферира и метастазира извън костния мозък. Отличителна черта на туморните бласти е тяхната неспособност да се диференцират допълнително в зрели кръвни клетки.

Най-важната връзка в патогенезата на острата левкемия е конкурентното метаболитно потискане от анормални бласти на функционалната активност на нормалната хемопоетична тъкан и нейното изместване от костния мозък. В резултат на това възникват апластична анемия, агранулоцитоза, тромбоцитопения с характерен хеморагичен синдром, тежки инфекциозни усложнения, дължащи се на дълбоки нарушения във всички звена на имунната система, дълбоки дегенеративни промени в тъканите на вътрешните органи.

Според класификацията FAB (кооперативна група на хематолозите на Франция, Америка и Великобритания, 1990 г.) има:

Остра лимфобластна (лимфоидна) левкемия.

Остра нелимфобластна (миелоидна) левкемия.

Острата лимфобластна левкемия се разделя на 3 вида:

L1 - остър микролимфобластен тип. Антигенните маркери на бластите съответстват на нулеви („нито Т, нито В“) или зависими от тимуса (Т) линии на лимфопоеза. Среща се предимно при деца.

L2 - остра лимфобластна. Неговият субстрат са типични лимфобласти, чиито антигенни маркери са същите като при L1 тип остра левкемия. По-често при възрастни.

L3 - остра макролимфоцитна и пролимфоцитна левкемия. Бластите имат антигенни маркери на В-лимфоцити и са морфологично подобни на клетките на лимфома на Бъркит. Този тип е рядък. Има много лоша прогноза.

Острите нелимфобластни (миелоидни) левкемии се разделят на 6 вида:

M0 - остра недиференцирана левкемия.

M1 - остра миелобластна левкемия без узряване на клетките.

М2 - остра миелобластна левкемия с признаци на узряване на клетките.

М3 - остра промиелоцитна левкемия.

М4 - остра миеломонобластна левкемия.

М5 - остра монобластна левкемия.

М6 - остра еритромиелоза.

В клиничния ход на острата левкемия се разграничават следните етапи:

Начален период (първичен активен стадий).

В повечето случаи започва остро, често под формата на "грип". Телесната температура внезапно се повишава, появяват се втрисане, възпалено гърло, артралгия и тежка обща слабост. По-рядко заболяването може първо да се прояви като тромбоцитопенична пурпура, повтарящи се кръвотечения от носа, матката и стомаха. Понякога острото заболяване започва с постепенно влошаване на състоянието на пациента, появата на лека артралгия, болка в костите и кървене. В отделни случаи е възможно асимптоматично начало на заболяването.

При много пациенти в началния период на острото заболяване се откриват увеличение на периферните лимфни възли и умерена спленомегалия.

Стадий на напреднали клинични и хематологични прояви (първа атака).

Характеризира се с рязко влошаване на общото състояние на пациентите. Характерни оплаквания са изразена обща слабост, висока температура, болки в костите, в лявото подребрие в областта на далака, кървене. На този етап се формират клинични синдроми, типични за OL:

Хиперпластичен (инфилтративен) синдром.

Увеличаването на лимфните възли и далака е една от най-типичните прояви на дисеминация на левкемичен тумор. Левкемичната инфилтрация често причинява субкапсуларни кръвоизливи, инфаркти и руптури на далака.

Черният дроб и бъбреците също са увеличени поради левкемична инфилтрация. Левкемичните филтрати в белите дробове, плеврата и медиастиналните лимфни възли се проявяват като симптоми на пневмония и ексудативен плеврит.

Левкемичната инфилтрация на венците с тяхното подуване, хиперемия и язви е често срещано явление при остра моноцитна левкемия.

Локализирани туморни маси (левкемиди) в кожата, очните ябълки и други места се появяват при нелимфобластни (миелоидни) форми на левкемия в по-късните стадии на заболяването. При някои миелобластни левкемии левкемидите могат да имат зеленикав цвят („хлорома“) поради наличието на миелопероксидаза в туморните бластни клетки.

Левкемичната инфилтрация и метаболитното инхибиране на нормалната костно-мозъчна хематопоеза водят до развитие на апластична анемия. Анемията обикновено е нормохромна. При остра еритромиелоза може да има хиперхромен мегалобластоиден характер с умерено изразен хемолитичен компонент. При тежка спленомегалия може да възникне хемолитична анемия.

Причинява се от тромбоцитопения, DIC синдром. Проявява се с подкожни кръвоизливи (тромбоцитопенична пурпура), кървене от венците, кървене от носа и маточно кървене. Възможни са стомашно-чревни и белодробни кръвоизливи, груба хематурия. Заедно с кръвоизливите често се появяват тромбофлебити, тромбоемболии и други хиперкоагулационни нарушения, причинени от синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Това е една от характерните прояви на острата промиелоцитна и миеломонобластна левкемия.

Образуването на състояние на имунна недостатъчност се причинява от изместването на нормални клонове на имунокомпетентни клетки от костния мозък от левкемични бласти. Клинично се проявява с треска, често от хектичен тип. Появяват се огнища на хронична инфекция с различна локализация. Характерна е появата на язвен некротичен тонзилит, перитонзиларни абсцеси, некротизиращ гингивит, стоматит, пиодермия, параректални абсцеси, пневмония, пиелонефрит. Генерализиране на инфекцията с развитието на сепсис, множество абсцеси в черния дроб, бъбреците, хемолитична жълтеница, DIC синдром често е причина за смъртта на пациента.

Характеризира се с метастатично разпространение на огнища на бластна пролиферация в менингите, мозъчната материя, структурите на гръбначния мозък и нервните стволове. Проявява се с менингеални симптоми – главоболие, гадене, повръщане, замъглено зрение, схванат врат. Образуването на големи туморни левкемични инфилтрати в мозъка е придружено от фокални симптоми и парализа на черепните нерви.

Ремисия, постигната в резултат на лечението.

Под въздействието на лечението настъпва изчезване (непълна ремисия) или дори пълно изчезване (пълна ремисия) на всички клинични прояви на заболяването.

Рецидив (втори и следващи атаки).

В резултат на продължаващи мутации възниква клонинг на туморни бласти, който е в състояние да "избегне" ефектите на цитостатични лекарства, използвани за поддържащо лечение. Настъпва обостряне на заболяването с връщане на всички синдроми, характерни за стадия на напреднали клинични и хематологични прояви на ОА.

Под въздействието на противорецидивната терапия може отново да се постигне ремисия. Оптималната тактика на лечение може да доведе до възстановяване. Ако има нечувствителност към лечението, ОА навлиза в терминален стадий.

Пациентът се счита за възстановен, ако пълната клинична и хематологична ремисия продължава повече от 5 години.

Характеризира се с недостатъчен или пълна липса на терапевтичен контрол върху пролиферацията и метастазите на левкемичния туморен клон. В резултат на дифузна инфилтрация на костния мозък и вътрешните органи от левкемични бласти, нормалната хемопоетична система е напълно потисната, инфекциозният имунитет изчезва и настъпват дълбоки нарушения в хемостатичната система. Смъртта настъпва от дисеминирани инфекциозни лезии, непоправимо кървене и тежка интоксикация.

Клинични характеристики на морфологични видове остра левкемия.

Остра недиференцирана левкемия (M0).Среща се рядко. Прогресира много бързо с влошаване на тежка апластична анемия и тежък хеморагичен синдром. Рядко се постигат ремисии. Средната продължителност на живота е по-малко от 1 година.

Остра миелобластна левкемия (M1-M2).Най-често срещаният тип остра нелимфобластна левкемия. Възрастните боледуват по-често. Отличава се с тежко, постоянно прогресиращо протичане с изразени анемични, хеморагични и имуносупресивни синдроми. Характерни са язвено-некротични лезии на кожата и лигавиците. Възможно е да се постигне ремисия при 60-80% от пациентите. Средната продължителност на живота е около 1 година.

Остра промиелоцитна левкемия (М3).Един от най-злокачествените варианти. Характеризира се с тежък хеморагичен синдром, който най-често води до смърт на пациента. Силните хеморагични прояви са свързани със синдрома на DIC, причината за което е повишаването на тромбопластиновата активност на левкемичните промиелоцити. Тяхната повърхност и цитоплазма съдържат многократно повече тромбопластин от нормалните клетки. Навременното лечение позволява постигане на ремисия при почти всеки втори пациент. Средната продължителност на живота достига 2 години.

Остра миеломонобластна левкемия (М4).Клиничните симптоми на тази форма на заболяването са близки до остра миелобластна левкемия. Разликите са по-голяма склонност към некроза. Синдромът на DIC се появява по-често. Всеки десети пациент има невролевкемия. Заболяването прогресира бързо. Често възникват тежки инфекциозни усложнения. Средната продължителност на живота и честотата на постоянните ремисии са два пъти по-малко, отколкото при остра миелобластна левкемия.

Остра монобластна левкемия (М5).Рядка форма. Клиничните прояви се различават малко от миеломонобластната левкемия. Характеризира се с по-голяма склонност към бърза и упорита прогресия. Затова средната продължителност на живота на пациентите с тази форма на левкемия е още по-кратка – около 9 месеца.

Остра еритромиелоза (M6).Рядка форма. Отличителна черта на тази форма е постоянната, дълбока анемия. Хиперхромна анемия със симптоми на лека хемолиза. Мегалобластоидни аномалии се откриват в левкемични еритробласти. Повечето случаи на остра еритромиелоза са резистентни на терапия. Продължителността на живота на пациентите рядко надвишава 7 месеца.

Остра лимфобластна левкемия (L1,L2,L3).Тази форма се характеризира с умерено прогресивен ход. Придружава се от увеличаване на периферните лимфни възли, далака и черния дроб. Хеморагичният синдром и язвено-некротичните усложнения са редки. Продължителността на живота при остра лимфобластна левкемия е от 1,5 до 3 години.

Пълна кръвна картина: намаляване на броя на червените кръвни клетки, левкоцитите, тромбоцитите. Анемията често е нормоцитна, нормохромна, но при пациенти с остра еритромиелоза може да се наблюдава макроцитоза и появата на ядрени форми в кръвта с признаци на мегалобластоза. Мегалобластоподобните аномалии не изчезват при лечение с цианокобаламин. Откриват се бластни клетки. Левкоцитната формула се характеризира с феномена на "левкемична недостатъчност" - наличието на бласти и зрели форми на левкоцити в отсъствието ("неуспех") на клетки с междинна степен на диференциация. Това показва наличието на две линии възпроизвеждащи се клетки едновременно. Една линия е нормална, завършваща със зрели клетъчни форми. Другата линия е туморен клонинг на бластни клетки, които не са способни на по-нататъшна диференциация. В зависимост от съдържанието на левкоцити и броя на бластните клетки в периферната кръв се разграничават три форми на левкемия: левкемична - с висока левкоцитоза, до 100x10 9 /l, и голям брой бласти; сублевкемия, когато броят на бластите леко надвишава нормалното съдържание на левкоцити в кръвта; алевкемичен - при липса на бласти в периферната кръв. В последния случай обикновено се наблюдава панцитопения - левкопения, анемия, тромбоцитопения.

Стернален пунктат: В костния мозък на нелекувани пациенти бластите представляват повече от 50% от всички ядрени клетки. Еритроцитните, гранулоцитните и мегакариоцитните линии са потиснати. Откриват се признаци на мегалобластна еритрогенеза.

Изследване на цереброспиналната течност: висока цитоза, откриват се бластни клетки, повишено съдържание на протеин.

Хистохимично изследване на бласти: при остра миелоидна левкемия бластните клетки дават положителни реакции към миелопероксидаза, липиди, хлороацетат естераза, при някои форми е възможна положителна CHIC реакция (остра еритромиелоза); при остра лимфобластна левкемия винаги се открива гликоген (положителна CHIC реакция), но няма реакции към пероксидаза, липиди, хлороацетат естераза или катионни протеини (катепсини).

Имунотипиране на левкемични клетки: разкрива дали лимфобластите принадлежат към популации от Т- или В-лимфоцити или към недефиниран (нито Т, нито В) тип. Позволява ви да идентифицирате наличието или отсъствието на клъстери на диференциация на бластни клетки (CD маркери), което е от голямо значение за точната диагноза на диференциацията на остра лимфобластна левкемия от миелобластни.

Цитогенетично изследване: ви позволява да откриете хромозомни аномалии (анеуплоидия, псевдодиплоидия) на бластни клетки, които най-често се откриват при остра миелоидна левкемия - в почти 50% от случаите.

Обосновка за диагнозата ОЛ.

Клиничните прояви под формата на анемични, хеморагични, имунодефицитни синдроми, менингеални явления позволяват да се подозира заболяването и да служи като причина за извършване на стернална пункция. Диагнозата ОА се основава на откриването на бластна инфилтрация на костния мозък по време на стернална пункция и/или трепанобиопсия на илиачното крило.

Диференциалната диагноза се извършва предимно с левкемоидни реакции, агранулоцитоза, апластична анемия.

При левкемоидни реакции, които се появяват при пациенти с тежки инфекциозни заболявания и злокачествени новообразувания, може да се появи изразена левкоцитоза с изместване на формулата наляво, докато се появят единични бласти. Въпреки това, за разлика от ОВ, при тези състояния няма "левкемичен провол" - липсата на клетъчни форми на междинна диференциация между бласта и зрелия левкоцит. Анемията и тромбоцитопенията не са характерни за левкемоидните реакции. Няма значително увеличение на съдържанието на бластни клетки в костния мозък и периферната кръв.

При възникване на агранулоцитоза, причинена от токсични или имунни фактори, в периферната кръв се появяват бластни клетки. Може да възникне ситуация, когато цитонамазката показва единични зрели левкоцити и бласти без междинни клетъчни форми. Въпреки това, по време на динамично изследване на кръвни натривки ще се наблюдава появата на междинни форми след бласти, което никога не се наблюдава при пациенти с AL. При агранулоцитоза, за разлика от AL, няма излишно съдържание на бластни клетки в костния мозък.

За разлика от ОВ, апластична анемия не се характеризира с увеличаване на лимфните възли и далака. За разлика от ОА, при апластична анемия има изчерпване на костния мозък и високо съдържание на мастна тъкан. Броят на бластите в костния мозък е рязко намален, което не се случва при АЛ.

Общ кръвен анализ.

Стернална пункция и/или трепанобиопсия на илиачното крило.

Имунотипизиране на популационната (B или T) принадлежност на левкемични лимфобласти.

Хистохимично типизиране на бласти за определяне на морфологичния вариант на нелимфобластна левкемия.

Използват се химиотерапия и трансплантация на костен мозък.

Химиотерапията при остра левкемия се провежда на следните етапи:

Остра миелоидна левкемия (остра миелоидна левкемия)

При остра миелоидна левкемия злокачествената трансформация и неконтролираната пролиферация на необичайно диференцирани, дългоживеещи миелоидни прогениторни клетки причинява появата на бластни клетки в циркулиращата кръв, замествайки нормалния костен мозък със злокачествени клетки.

Код по МКБ-10

Симптоми и диагноза на остра миелобластна левкемия

Симптомите включват умора, бледност, треска, инфекция, кървене и лесни подкожни кръвоизливи; симптоми на левкемична инфилтрация присъстват само при 5% от пациентите (често под формата на кожни прояви). За да се установи диагнозата, е необходимо да се изследва цитонамазка от периферна кръв и костен мозък. Лечението включва индукционна химиотерапия за постигане на ремисия и терапия след ремисия (със или без трансплантация на стволови клетки) за предотвратяване на рецидив.

Честотата на острата миелоидна левкемия се увеличава с възрастта и е най-честата левкемия при възрастни със средна възраст на поява на заболяването от 50 години. Острата миелоидна левкемия може да се развие като вторичен рак след химиотерапия или лъчетерапия за различни видове рак.

Острата миелоидна левкемия включва редица подтипове, които се различават един от друг по морфология, имунофенотип и цитохимия. Въз основа на преобладаващия клетъчен тип са описани 5 класа остра миелоидна левкемия: миелоидна, миелоидна моноцитна, моноцитна, еритроидна и мегакариоцитна.

Острата промиелоцитна левкемия е особено важен подтип и представлява % от всички случаи на остра миелоидна левкемия. Среща се при най-младата група пациенти (средна възраст 31 години) и предимно в специфична етническа група (испанци). Тази опция често дебютира с нарушения на кръвосъсирването.

Към кого да се обърна?

Лечение на остра миелобластна левкемия

Целта на първоначалната терапия за остра миелоидна левкемия е да се постигне ремисия и за разлика от острата лимфобластна левкемия, острата миелоидна левкемия реагира с по-малко лекарства. Основният режим за индукция на ремисия включва продължителна интравенозна инфузия на цитарабин или високи дози цитарабин за 5-7 дни; През това време даунорубицин или идарубицин се прилага интравенозно в продължение на 3 дни. Някои схеми включват 6-тиогуанин, етопозид, винкристин и преднизолон, но ефективността на тези схеми на лечение е неясна. Лечението обикновено води до тежка миелосупресия, инфекциозни усложнения и кървене; Обикновено възстановяването на костния мозък отнема много време. През този период внимателната превантивна и поддържаща грижа е жизненоважна.

При остра промиелоцитна левкемия (APL) и някои други варианти на остра миелоидна левкемия, по време на диагностицирането може да е налице дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), утежнена от освобождаването на прокоагуланти от левкемични клетки. При остра промиелоцитна левкемия с транслокация t (15; 17), използването на AT-RA (трансретиноева киселина) насърчава диференциацията на бластните клетки и корекцията на дисеминираната интраваскуларна коагулация в рамките на 2-5 дни; в комбинация с даунорубицин или идарубицин, този режим може да предизвика ремисия при 10% от пациентите с дългосрочна преживяемост. Арсеновият триоксид също е ефективен при остра промиелоцитна левкемия.

След постигане на ремисия се провежда фаза на интензификация с тези или други лекарства; Схемите с високи дози цитарабин могат да удължат продължителността на ремисията, особено при пациенти под 60-годишна възраст. Профилактика на увреждане на централната нервна система обикновено не се извършва, тъй като увреждането на централната нервна система е рядко усложнение с достатъчна системна терапия. При интензивно лекувани пациенти не е доказана полза от поддържащата терапия, но тя може да бъде полезна в други ситуации. Екстрамедуларните лезии като изолиран рецидив са редки.

Прогноза за остра миелобластна левкемия

Степента на индуциране на ремисия варира от 50 до 85%. Дългосрочна преживяемост без заболяване се постига при % от всички пациенти и при % от младите пациенти, чието лечение включва трансплантация на стволови клетки.

Прогностичните фактори спомагат за определяне на протокола на лечение и неговата интензивност; пациентите с явно неблагоприятни прогностични фактори обикновено получават по-интензивно лечение, тъй като потенциалната полза от такова лечение вероятно оправдава по-високата токсичност на протокола. Най-важният прогностичен фактор е кариотипът на левкемичните клетки; неблагоприятни кариотипове са t (15; 17), t (8; 21), inv16(p13; q22). Други неблагоприятни прогностични фактори са по-напреднала възраст, анамнеза за миелодиспластична фаза, вторична левкемия, висока левкоцитоза, липса на Auer пръчици. Самото използване на класификациите FAB или WHO не предсказва отговора на лечението.

Медицински експертен редактор

Портнов Алексей Александрович

образование:Киевски национален медицински университет на името на. А.А. Богомолец, специалност "Обща медицина"

ЛЕВКЕМИЯ

М2 - остра с клетъчна диференциация М3 - промиелобластна левкемия, характеризираща се с наличие на абнормни промиелоцити с гигантски гранули; често се комбинира с DIC, причинено от тромбопластичния ефект на гранулите, което поставя под съмнение целесъобразността на използването на хепарин в терапията. Прогнозата за M: е по-благоприятна, отколкото за M0-M.Миеломонобластната и монобластната левкемия (съответно М4 и М5) се характеризират с преобладаване на нееритроидни клетки като монобласти. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Миелоидна левкемия C93 Миелоцитна левкемия

C94 Друг уточнен клетъчен тип левкемия

C95 Левкемия от неуточнен клетъчен тип

Класификации на левкемия в МКБ-10

R C91 Лимфоидна левкемия [лимфоцитна левкемия]

S C91.0 Остра лимфобластна левкемия

S C91.1 Хронична лимфоцитна левкемия

S C91.2 Подостра лимфоцитна левкемия

S C91.3 Пролимфоцитна левкемия

S C91.4 Косматоклетъчна левкемия

S C91.5 Т-клетъчна левкемия при възрастни

S C91.7 Друга уточнена лимфоидна левкемия

S C91.9 Лимфоидна левкемия, неуточнена

R C92 Миелоидна левкемия [миелоидна левкемия]

S C92.0 Остра миелоидна левкемия

S C92.1 Хронична миелоидна левкемия

S C92.2 Подостра миелоидна левкемия

S C92.3 Миелоиден сарком

S C92.4 Остра промиелоцитна левкемия

S C92.5 Остра миеломоноцитна левкемия

S C92.7 Друга миелоидна левкемия

S C92.9 Миелоидна левкемия, неуточнена

R C93 Моноцитна левкемия

S C93.0 Остра моноцитна левкемия

S C93.1 Хронична моноцитна левкемия

S C93.2 Подостра моноцитна левкемия

S C93.7 Друга моноцитна левкемия

S C93.9 Моноцитна левкемия, неуточнена

R C94 Друг уточнен клетъчен тип левкемия

S C94.0 Остра еритремия и еритролевкемия

S C94.1 Хронична еритремия

S C94.2 Остра мегакариобластна левкемия

S C94.3 Мастноклетъчна левкемия

S C94.4 Остра панмиелоза

S C94.5 Остра миелофиброза

S C94.7 Друга уточнена левкемия

R C95 Левкемия от неуточнен клетъчен тип

S C95.0 Остра левкемия от неуточнен клетъчен тип

S C95.1 Хронична левкемия от неуточнен клетъчен тип

S C95.2 Подостра левкемия от неуточнен клетъчен тип

S C95.7 Друга левкемия от неуточнен клетъчен тип

S C95.9 Левкемия, неуточнена

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е заболяване с туморна природа, което е клонално по природа и възниква от ранните предшественици на миелопоезата, чийто морфологичен субстрат са предимно зреещи и зрели гранулоцити.

Към днешна дата не е проучена в детайли. От голямо значение за появата на това заболяване е:

· влияние на химични фактори, които увеличават броя на хромозомните аберации.

По-често хората засядат. Еднакво често при мъжете и жените. Заема 5-то място сред всички хемобластози. На година се регистрират 1-1,5 случая на население.

При пациенти с ХМЛ е открита специфична хромозомна аномалия в хематопоетичните стволови клетки - Филаделфийската хромозома (22q-, Ph'). Свързва се с реципрочната транслокация t(9;22)(q34;qll), водеща до образуването на слят ген BCR-ABLтип b3a2 и/или b2a2, което се оказа решаващо генетично събитие в началото на ХМЛ и играе ключова патогенетична роля в последващото развитие на клиничните прояви на заболяването.

Продукт на синтезирания ген BCR-ABLе цитоплазменият слят онкопротеин p210 BCR - ABL, по-рядко се образуват други хибридни онкопротеини (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Този онкопротеин има прекомерна тирозин киназна активност и е отговорен за почти всички основни клинични прояви на ХМЛ.

BCR-ABL протеинът има неконтролиран автономен ефект върху основните клетъчни функции в общността на протоонкогени, активирани в CML MYС, CRKL, GRB2, KIT, VAVИ MYB tкоето води до неконтролирана пролиферация на миелоидни клетки през основния сигнален път – активиране на митоген-активни протеин кинази MAPK. Също така има нарушение на адхезията на неопластични миелоцити към стромалните клетки и нарушаване на процесите на апоптоза в тях.

· Туморна прогресия от клонова природа. В началните етапи - моноклонален тумор, в терминалния период - поликлонален, може да се появи саркоматозен клетъчен растеж.

· Увеличаването на туморните клетки с повече от 1 μl може да доведе до нарушения на органния кръвоток, предимно до нарушения на мозъчния кръвоток.

· При висока левкоцитоза и клетъчен разпад е възможно повишаване на пикочната киселина и образуване на камъни в бъбреците.

· Развитие на DIC синдром.

· Хиперпластичен синдром с миелоидна инфилтрация на различни органи и тъкани (периост, стави, невролевкемия).

В момента се разграничават развитите, преходните и крайните етапи.

Етап 1, разширен. В началните етапи на напредналия стадий благосъстоянието на пациентите не се нарушава. Няма клинични симптоми. По време на лабораторен преглед по време на превантивен преглед или лечение на всяко заболяване случайно се открива левкоцитоза. Обикновено в диапазона от 1 µl. Характеризира се с изместване на левкоцитната формула към миелоцити и промиелоцити, увеличаване на съотношението левкоцити / еритроцити в костния мозък. „Филаделфийската хромозома“ се намира в гранулоцитите и клетките на костния мозък. Продължителността на този етап е около 4 години.

Етап 2, преходен. Повишено съдържание на незрели форми (промиелоцитите представляват до 20-30%), базофилия. Бластни клетки в костния мозък до 10%.

Най-ранните клинични симптоми: слабост, умора, изпотяване, понякога ранен симптом може да бъде тъпа болка или тежест в левия хипохондриум поради увеличения далак.

В клиничната картина на заболяването могат да се разграничат следните синдроми:

1) интоксикация (изпотяване, слабост, треска без явни признаци на инфекция, загуба на тегло);

2) хеморагичен синдром, причинен от дисеминирана коагулация на кръвта;

3) инфекциозен синдром (възпалено гърло, бронхит, пневмония, други инфекциозни заболявания, сепсис);

4) синдром на диатеза на пикочната киселина, свързан с голямо разпадане на туморни клетки,

5) хиперпластичен синдром (увеличен далак, черен дроб, рядко в началото на заболяването и по-характерен в терминалния период - увеличени лимфни възли, кожна левкемия, инфилтрация на периоста, нервна тъкан).

1. Неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво към миелоцити и промиелоцити.

2. Червената кръв не се променя в началото на заболяването.

3. Тромбоцитите първоначално са непроменени или умерено намалени.

Гранулоцитите почти напълно заместват мастната тъкан. Съотношението левко/еритро кълнове е 10:1 - 20:1 (обикновено 3-4:1).

Черен дроб и далак

Характерна е миелоидната инфилтрация.

Патологичният процес постепенно прогресира, чувствителността към лекарственото лечение намалява. Нарастват анемията и тромбоцитопенията, интоксикацията.

1 - без Ph хромозома (Филаделфийска хромозома). Характеризира се с неблагоприятно протичане и кратка продължителност на живота на пациентите. Хепато- и спленомегалията се появяват рано. Продължителността на живота при децата е 5-6 месеца, при възрастните - 1,5-2 години.

2 - с Ph + хромозомата, по-често при възрастните хора, протичането на заболяването е бавно. Въпреки това, ако Ph хромозомата се комбинира с намаляване на тромбоцитите, прогнозата е неблагоприятна.

Филаделфийска хромозома - хромозома 22 двойки, която има скъсено дълго рамо - резултат от транслокация от хромозома 9 до 22 и части от 22 до 9. В резултат на това се образува хибриден "химерен" ген, обозначен като bcr/abl. Той кодира синтеза на патологичния протеин p210, който е тирозин киназа с повишена активност, отговорна за прехвърлянето на АТФ към тирозин върху различни вътреклетъчни протеини. В процеса на фосфорилиране се активират редица протеини и се нарушава нормалното функциониране на клетката, което води до злокачествена трансформация на клетките.

През последните десетилетия се разграничава прогресивна (ускорена) фаза на ХМЛ, при която протичането на заболяването става по-злокачествено. В тази връзка е необходима радикална промяна в медицинската тактика.

Най-важният признак на фазата на акселерация е увеличаването на броя на бластните клетки и промиелоцитите в периферната кръв и/или BM. Според нас прогресивната (ускорена) фаза се показва чрез откриване на 15% или повече от такива клетки (което означава общия брой бластни клетки и промиелоцити) в периферната кръв и / или BM. В допълнение, има резистентно към терапията увеличение на броя на левкоцитите, нарастваща тромбоцитоза или тромбоцитопения, анемия, която не е свързана с терапията.

В някакъв непредсказуем етап моноклоналният тумор се превръща в поликлонален. Това характеризира следващия етап от развитието на болестта - терминалния период. Терминалният период се характеризира с:

1. Бърз растеж на далака.

2. Повишаване на температурата.

3. Болка в костите.

4. Бластни кризи (поява на бластни клетки в кръвта над 5%).

5. Фокуси на саркоматозен растеж.

6. Появата на левкемии в кожата.

8. Рефрактерен на миелозан.

9. Метапластична анемия (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Установява се въз основа на цялостен преглед: типична клинична картина, кръвен тест, промени в костния мозък и понякога определяне на Ph + хромозомата. Понякога е необходимо да се диференцира от остеомиелофиброза (по време на трепанобиопсия се открива фиброза на костния мозък).

Диагнозните критерии са:

1. Левкоцитоза над 1 µl.

2. Поява в кръвта на млади форми: миелобласти, промиелоцити, миелоцити, метамиелоцити.

3. Миелоидна пролиферация на костен мозък.

4. Наличие на Ph + -хромозома.

5. Увеличен далак и/или черен дроб.

Често има нужда от диференциална диагноза между IMF и CML. Основните диференциални характеристики са дадени в табл.

Основни клинични и лабораторни признаци на идиопатична миелофиброза и хронична миелоидна левкемия

Етап 1. При лека левкоцитоза, особено при възрастни хора: възстановителна терапия, витамини, адаптогени.

При левкоцитоза 40-50*10 9 /l се използва хидроксиурея в доза 1 mg/kg или бисулфан в доза 4 mg/ден перорално. Дозите се подбират така, че нивото на левкоцитите да е около 20 * 10 9 / l.

Етап 2. Лекарства по избор:

Хидроксиурея в доза от 1 mg на ден (обикновено поддържаща доза от 1 mg на ден).

· Α-интерферон. Доза 5-9 милиона единици 3 пъти седмично IM. Позволява да се постигне хематологична ремисия при% от пациентите.

Ако далакът е значително увеличен, е възможна лъчева терапия.

Етап 3. Те използват лекарства, използвани в схемите за лечение на остра левкемия.

Myelosan все още запазва позицията си в лечението на пациенти с ХМЛ. Употребата му е оправдана при пациенти, които не могат да бъдат лекувани с интерферони-α или хидроксиурея поради тежки странични ефекти или други причини.

Предписани за левкоцитоза повече от хиляда. в 1 µl.mg на ден.

С левкоцитоза. в 1 μl - дозата се увеличава до 6 mg на ден.

При по-голяма левкоцитоза - до 8 mg на ден.

Обикновено, когато броят на левкоцитите намалява (4-6 седмици), се предписва поддържаща доза от mg веднъж седмично. Нивото на левкоцитите се поддържа в рамките на хиляди. в 1 µl. Трябва да се има предвид, че дозировката на лекарството може да бъде различна поради различната индивидуална чувствителност.

Ако миелозанът не е достатъчно ефективен, се предписва следното:

Миелобромол в доза mg на ден. След 2-3 седмици се прилага поддържаща терапия в същата доза веднъж на всеки 5-10 дни.

Dopan - при значителна спленомегалия, ако други лекарства са неефективни. 6-10 mg на ден 1 път на всеки 4-10 дни.

Лечението се спира, когато левкоцитите намалеят до 5-7 хиляди в 1 μl. Поддържаща терапия 6-10 mg веднъж на всеки 2-4 седмици.

Хексафосфамид (хидроксиурея) е лекарството на избор. При левкоцитоза повече от 1 μl - 20 mg на ден; по 1 μlmg 2 пъти седмично; Когато нивото на левкоцитите е 1 µl, лекарството се прекратява. Поддържаща терапия mg на всеки 5-15 дни.

Цитозин арабинад и итрон А при лечението на пациенти с ХМЛ

Цитозин арабинад селективно инхибира пролиферацията на трансформирани Ph+ прогениторни клетки.

Α-интерферон (итрон А). Има изразена антипролиферативна активност. Лекарството е много ефективно при лечението на пациенти с ХМЛ. Доказано е, че при монотерапия може да удължи живота на пациентите с месец и да отложи настъпването на бластната криза. Най-голямо увеличение на живота се наблюдава при пациенти с пълен цитогенетичен отговор; 10-годишната преживяемост е %.

Гливек. Ново направление в лечението на пациенти с ХМЛ е използването на лекарства, които съответстват на активния център на протеина p210 bcr/abl (imatinib mesylate, Gleevec). Молекулата STI 571 (производно на 2-фениламинопиридин) е включена в мутантната молекула на abl-тирозин киназа, блокирайки фосфорилирането на тирозин. Използването на тези лекарства блокира процесите на фосфорилиране на вътреклетъчните протеини, което причинява смъртта на клетките, главно тези с патологичен bcr/abl протеин. Високата ефективност на тези лекарства е доказана на всички етапи на ХМЛ. Лекарството се предписва в доза от 400 mg / m2 за 28 дни. При бластна криза дозата може да бъде 600 mg/m2.

Лечение в терминалния период

Ниски дози цитозин арабинозид с интерферон-α също могат да се използват в прогресивната фаза (промените в подходите трябва да започнат при първите признаци на прогресия на ХМЛ).

Ако този подход е неефективен, може да се използва полихимиотерапия. Най-често използваните са традиционните комбинации от антрациклинови антибиотици и цитозин арабинозид, като “5+2”. Тази програма включва rubomycin 60 mg/m2 или друго лекарство от групата на антрациклините в подходяща доза за първите два дни и цитозин арабинозид 100 mg/m2 два пъти дневно за пет дни. Ако този режим на лечение не е достатъчно ефективен, може да се използва комбинацията "7 + 3".

Когато възникне бластна криза на ХМЛ (броят на бластите и/или промиелоцитите в костния мозък и/или периферната кръв надвишава 30%), терапевтичната тактика се разработва след определяне на имуноцитохимичния вариант на бластната криза. Текущата позиция остава, че лечението на бластната криза на ХМЛ се провежда по програми, използвани при лечението на остра левкемия.

Левкоцитофереза. Извършва се при голям брой левкоцити и тромбоцити, особено при съществуващи нарушения на мозъчния кръвен поток (главоболие, увреждане на слуха и др.).

Лечението на екстрамедуларни туморни образувания (хиперплазия на сливиците, невролевкемия, болка в костите) може да се извърши с помощта на лъчева терапия.

Спленектомия се извършва при руптура на далака, силен коремен дискомфорт и повтарящ се периспленит; явления на хиперспленизъм.

Трансплантация на костен мозък Трансплантацията на алогенни хематопоетични клетки дълго време остава единственият метод, способен да излекува пациент с ХМЛ. Същността на тази операция е, че на пациента се намира донор на HLA (човешки левкоцитен антиген). BM се събира от донора или се изолират периферни стволови клетки. Пациентът се подлага на кондициониране (подготовка) в асептична кутия, което включва сублетални дози цитостатични лекарства, понякога в комбинация с радиация. Целта на кондиционирането е ерадикация (унищожаване) на патологичния клонинг на левкемични клетки. След което се извършва трансплантация, която външно изглежда като интравенозна инфузия на донорска (в случай на алогенна трансплантация) кръв.

За съжаление, използването на този метод може да не е ефективно при всички пациенти.

Нови насоки в лечението на пациенти с ХМЛ

В момента се обсъжда използването на редица нови лекарства: цитостатични агенти, инхибитори на сигналната трансдукция (с изключение на Gleevec), инхибитори на фарнезил трансфераза или геранилгеранил трансфераза, включително нови инхибитори на BCR-ABL тирозин киназа, JAK2 тирозин киназа и scr-киназа, които увеличаване на разграждането на bcr-abl, протеазни инхибитори, имунни лечения.

Средната продължителност на живота с химиотерапия е 3-4 години. След първата бластна криза продължителността на живота обикновено е около 12 месеца. Причини за смъртта: инфекциозни и хеморагични усложнения в терминалния период.

Рисковите групи се вземат предвид при определяне на терапевтичната тактика: високият риск показва необходимостта от ранна трансплантация на алогенна BM или периферни стволови клетки и необходимостта от по-активна терапия.

Най-специфичните признаци на лоша прогноза са:

• Възраст 60 години и повече.
• Бластозата в периферната кръв е 3% или повече или в BM 5% или повече.
• Базофили в периферната кръв 7% или повече или в BM 3% или повече.
• Тромбоцитоза 700*10 9 /l или повече.
• Спленомегалия - далакът излиза на 10 см или повече от под ръба на ребрената дъга.

Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е тумор на CD5+ положителни В клетки.

Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) - в класификацията на СЗО "хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом" - е заболяване на лимфоидната тъкан, характеризиращо се с клонова пролиферация и стабилно натрупване на дългоживеещи неопластични лимфоцити в периферната кръв, костния мозък (BM ), лимфни възли, далак, черен дроб, а в последствие – и в други органи и тъкани.

Заболеваемостта е 0,08 – 2,2 на население. Това е най-често срещаният тип левкемия в Европа и Северна Америка. Той представлява 30% от всички левкемии.

Средна възраст. Етиологията не е уточнена.

Понастоящем най-точно отразяват природата на ХЛЛ са биологичните концепции, които правят успешни опити да обяснят нарушаването на биологичните процеси в В-клетките въз основа на знания за механизмите на апоптозата, клетъчния цикъл на В-клетките, генетичните различия в туморните В-клетки и хромозомни аномалии, свръхекспресия на CD38, ZAP -70 и други сигнални молекули, както и данни за нарушения в процесите на функционална активност на В-клетките и тяхната микрооколна среда в лимфните възли и BM.

Туморен растеж на различни клонове на лимфоцити В различни случаи в туморния процес участват различни клонове на лимфоцити. Строго погледнато, „хроничната лимфоцитна левкемия“ трябва да се състои от много заболявания, въпреки че споделят редица общи характеристики.

Основните елементи на патогенезата са хиперплазия на Т- или В-лимфоцитни клонове, с изразена левкоцитоза и лимфоцитна инфилтрация на костния мозък, лимфните възли, далака и черния дроб.

Депресия на хематопоезата Причинява се от редица причини: имунен механизъм, в резултат на който се образуват антитела срещу хематопоетичните клетки на костния мозък или зрелите кръвни елементи (автоимунната природа на хемолизата се доказва чрез положителен директен тест на Coombs); цитолитичен ефект на левкемични клетки, ако имат убийствени свойства; действието на Т-супресорните клетки (нетуморни по природа), което води до потискане на пролиферацията на клетки, предшественици на еритропоезата; хиперспленизъм; изместване на нормалната хемопоеза от туморни клетки .

Инфилтрация на нервните стволове и централната нервна система от левкемични клетки.

Развитие на DIC синдром.

Притискане на различни органи от лимфните възли (особено медиастинума).

Клинична картина (типична)

Увеличаването на левкоцитите до хиляда може да продължи много години. в 1 µl, 60-80% от които са лимфоцити. Болестта често се открива по време на профилактични прегледи.

Левкоцитозата се увеличава с болки в гърлото и инфекциозни заболявания и след възстановяване намалява.

Лимфните възли постепенно се увеличават, особено в областта на шията и аксиларните области, след което процесът се разпространява в медиастинума, коремната кухина и областта на слабините.

Освен това се появяват неспецифични явления, общи за левкемията: повишена умора; слабост; изпотяване

В ранните стадии на заболяването няма анемия или тромбоцитопения. Понякога и при 100 хиляди левкоцита в кръвта няма анемия.

Пункция на костен мозък (BM) - увеличение на лимфоцитите в миелограмата с повече от 30%.

Trephine биопсията на BM е характерна пролиферация на лимфоидни клетки, често дифузна.

Кръвен тест - увеличаване на броя на лимфоцитите. Освен това има разрушени ядра на лимфоцити - сенките на Gumprecht (това е артефакт, те се образуват при извършване на кръвна намазка поради повишената разрушимост на лимфоцитите). С напредването на заболяването в кръвта започват да се появяват единични пролимфоцити и лимфобласти.

Често се отбелязва увеличение на броя на ретикулоцитите. Червената кръв не се повлиява в 60% от случаите през първата година. До 3-7 години от заболяването броят на пациентите с анемия нараства до 70%.

Развитието на тромбоцитопенията съответства главно на прогресията на левкемичния процес.

1. Начален етап.

А). Леко увеличение на няколко лимфни възли, една или повече групи.

б). Левкоцитоза в рамките на хиляди. в 1 микрон.

V). Левкоцитозата не се увеличава в продължение на няколко месеца.

Ж). Пациентът е соматично компенсиран.

2. Разширен етап.

А). Нарастваща левкоцитоза.

б). Прогресивно увеличаване на лимфните възли.

V). Появата на повтарящи се инфекции.

Ж). Автоимунни цитопении.

3. Терминален стадий.

Основният критерий за терминален стадий е злокачествената трансформация на CLL. Морфологичната картина е инхибиране на нормалните хемопоетични зародиши и локално заместване на костния мозък с бластни клетки. Преходът на ХЛЛ към терминален стадий често е придружен от саркома на лимфните възли или по-рядко от бластна криза.

Стадий 0, при който има само лимфоцитоза повече от /L в кръвта и повече от 40% в костния мозък, средната преживяемост на пациентите в този стадий на заболяването е същата като в популацията.

Стадий I - характеризира се с лимфоцитоза и уголемяване на лимфните възли със средна преживяемост 9 години.

Стадий II – с лимфоцитоза, сплено- и/или хепатомегалия, независимо от увеличението на лимфните възли и средна преживяемост 6 години.

Стадий III – с лимфоцитоза и понижение на нивата на хемоглобина под 11 g/dl.

Стадий IV – с лимфоцитоза и намаляване на броя на тромбоцитите под 100*10 9 /l, независимо от увеличението на лимфните възли и органи и средна преживяемост само 1,5 години.

1. Хипогамаглобулинемия. Намалено съдържание на имуноглобулини. Повишена чувствителност към инфекции (пневмония, тонзилит, пиелонефрит и други инфекции). Сериозно, понякога фатално усложнение е херпес зостер.

2. Синдром на Schonlein-Henoch.

4. Инфилтрация на VIII двойка черепни нерви със загуба на слуха.

5. Развитие на невролевкемия. Клиничната картина не се различава от тази при остра левкемия.

6. Плеврит (пара- или метапневмоничен с банална инфекция; туберкулозен плеврит).

7. Изтощение, хипоалбуминемия.

8. Хронична бъбречна недостатъчност поради инфилтрация. Клиника: внезапна анурия.

Саркоматозен растеж на неоплазми (лимфни възли, далак и др.).

Отличителна черта на CLL е увеличаването на броя на левкоцитите в периферната кръв със значителен брой малки зрели лимфоцити - повече от 5 * 10 9 / l (до 95%), идентифициране на „сенките“ на Gumprecht (унищожени по време на подготовката от цитонатривка от лимфоцити) и наличието на характерен имунофенотип на лимфоидни клетки - CD 19 , CD20, CD23 и CD5. 7-20% от пациентите с B-CLL нямат CD5 (наличието на който е свързано с автоимунни реакции).

1. Абсолютна лимфоцитоза в кръвта (повече от 10*10 9 /l).

2. В аспират от костен мозък броят на лимфоцитите е повече от 30%.

3. Увеличаването на лимфните възли и далака е незадължителен признак, но ако е налице, се открива пролиферация на лимфоцити в тях.

4. Сенките на Gumprecht в кръвни петна (допълнителен знак).

5. Имунологично потвърждение на В-клетъчен клонинг на левкемични клетки, понякога със секреция на моноклонални имуноглобулини.

2. Прогресивен (класически).

6. Хронична лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза.

8. ХЛЛ, протичаща с парапротеинемия.

9. Косматоклетъчна левкемия.

10. Т-клетъчна форма.

Характеристики на протичането на различни форми на CLL

1. Доброкачествена форма:

Много бавен поток;

Лимфните възли са леко увеличени;

Бавен растеж на лимфоцитите.

2. Прогресивна форма (класическа):

Началото е същото като при класическата форма;

Увеличаване на броя на лимфоцитите от месец на месец;

Увеличени лимфни възли.

3. Туморна форма:

Значително увеличение на лимфните възли;

Увеличен далак (значително или умерено);

Интоксикацията е слабо изразена за дълго време.

4. Спленомегална форма:

Умерено увеличение на лимфните възли;

Значително увеличение на далака.

(За разграничаване от лимфоцитома на далака - чрез костно-мозъчна трепания, биопсия на лимфен възел - има дифузна пролиферация на лимфни елементи).

5. Костно-мозъчна форма на CLL:

Бързо прогресираща панцитопения;

Заместване на костен мозък (пълно или частично) със зрели лимфоцити);

Лимфните възли и далакът не са увеличени.

6. CLL, усложнена от цитолиза:

Характеризира се с хемолиза и анемия (повишен билирубин, ретикулоцитоза);

Директен тест на Кумбс за имунна форма;

Тромбоцитопения (с високо или нормално съдържание на мегакариоцити в костния мозък, по-добре се открива при трепанат).

7. Пролимфоцитна форма:

Преобладават пролимфоцитите (в кръвните натривки в туморните клетки има голямо, ясно ядро);

Умерено увеличение на периферните лимфни възли;

Моноклонална хиперпродукция на имуноглобулини (обикновено IgM).

8. ХЛЛ, протичаща с парапротеинемия:

Обичайната клинична картина на CLL;

Моноклонална M - или G - гамапатия (в първия случай - болест на Waldenström);

Повишен вискозитет на кръвта.

9. Космата клетъчна форма:

Клетъчна морфология: хомогенно ядро, наподобяващо бласти и широко изпъкнала цитоплазма, фрагментирана, с кълнове, наподобяващи власинки и власинки. Характерна е ярка дифузна реакция към кисела фосфатаза;

Нормален размер на лимфните възли;

Курсът варира (понякога няма прогресия с години).

Инфилтрация на дълбоки слоеве на кожната тъкан;

Кръвна картина: левкоцитоза, неутропения, анемия.

Общи принципи на лечение на CLL

В ранните стадии на заболяването, с лека левкоцитоза от порядъка на 20-30*10 9 /l, цитостатична терапия не се провежда Показания за започване на цитостатична терапия при CLL:

1) наличието на общи симптоми: умора, изпотяване, загуба на тегло;

2) анемия или тромбоцитопения, причинени от инфилтрация на костния мозък от левкемични клетки;

3) автоимунна анемия или тромбоцитопения;

4) масивна лимфаденопатия или спленомегалия, създаващи проблеми с компресията;

5) голям брой лимфоцити в кръвта (повече от 150 * 10 9 / l);

6) удвояване на абсолютния брой на лимфоцитите в кръвта за по-малко от 12 месеца;

7) повишена чувствителност към бактериални инфекции;

8) масивна лимфоцитна инфилтрация на костния мозък (повече от 80% от лимфоцитите в миелограмата);

9) наличие на сложни хромозомни аберации;

10) напреднал стадий на заболяването: III–IV по Rai.

Хлорбутин (хлорамбуцил, левкеран) 0,1 – 0,2 mg/kg на ден при увеличени лимфни възли и далак.

Циклофосфамид - 2 mg/kg дневно. При CLL, резистентна към левкеран, както и при повишена левкоцитоза, значително увеличение на лимфните възли или далака.

Стероидни хормони - бързо увеличаване на лимфните възли, премахване на интоксикацията, подобряване на благосъстоянието, нормализиране на температурата. Въпреки това, терапията с лекарства от тази серия е много опасна поради възможни усложнения.

Флударабин (Fludar), пентостатин, кладрибин принадлежат към групата на пуриновите нуклеозиди. Лекарствата се включват в ДНК и РНК вместо аденозин. Инхибира редица ензими, необходими за синтеза на ДНК и РНК.

Лечението с флударабин превъзхожда индивидуалните лекарства и химиотерапевтични схеми. Затова дори се говори за нова, флудорабин ера в лечението на CLL. Предписва се интравенозно наведнъж или капково за 30 минути при 25 mg/m2 в продължение на 5 дни подред на всеки 28 дни. Алопеция се развива при 2% от пациентите. Лекарството е нефротоксично и не трябва да се предписва при клирънс 30 ml/min. Най-честата нежелана реакция е миелосупресия (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Лъчева терапия се провежда за:

Изразено увеличение на лимфните възли, състояния на цитопения;

Или с високо ниво на белите кръвни клетки и тромбоцитопения;

Значителен размер на далака;

Левкемоидна инфилтрация в областта на долните стволове.

Еднократна доза 1,5 - 2 g. Общогр. С разрушаване на прешлен до 25 g.

Спленектомия. Показанията могат да включват тежка спленомегалия и цитопения; - гигантски далак, бързият му растеж, инфаркти, постоянна болка.

Левкоферезата се извършва, когато има увеличение на левкоцитите и ниска ефективност на лекарственото лечение (често ефективно при тромбоцитопения и агранулоцитоза).

Плазмаферезата се извършва с повишен вискозитет, причинен от секрецията на JgM и JgG; полиневрит (често причинен от имунни комплекси).

Трансплантация на костен мозък

Показан е, когато терапията с флударабин е неефективна.

Повечето пациенти с CLL живеят 3-5 години след диагностицирането. При бавно прогресиране на заболяването, което започва при възрастни хора, продължителността на живота е около 10 години.

Признаци на лоша прогноза:

• множество хромозомни аберации,
• бърза прогресия на заболяването,
• тежки автоимунни реакции,
• ранна възраст.

При остра миелоидна левкемия злокачествената трансформация и неконтролираната пролиферация на необичайно диференцирани, дългоживеещи миелоидни прогениторни клетки причинява появата на бластни клетки в циркулиращата кръв, замествайки нормалния костен мозък със злокачествени клетки.

Код по МКБ-10

C92.0 Остра миелоидна левкемия

Симптоми и диагноза на остра миелобластна левкемия

Симптомите включват умора, бледност, треска, инфекция, кървене и лесни подкожни кръвоизливи; симптоми на левкемична инфилтрация присъстват само при 5% от пациентите (често под формата на кожни прояви). За да се установи диагнозата, е необходимо да се изследва цитонамазка от периферна кръв и костен мозък. Лечението включва индукционна химиотерапия за постигане на ремисия и терапия след ремисия (със или без трансплантация на стволови клетки) за предотвратяване на рецидив.

Честотата на острата миелоидна левкемия се увеличава с възрастта и е най-честата левкемия при възрастни със средна възраст на поява на заболяването от 50 години. Острата миелоидна левкемия може да се развие като вторичен рак след химиотерапия или лъчетерапия за различни видове рак.

Острата миелоидна левкемия включва редица подтипове, които се различават един от друг по морфология, имунофенотип и цитохимия. Въз основа на преобладаващия клетъчен тип са описани 5 класа остра миелоидна левкемия: миелоидна, миелоидна моноцитна, моноцитна, еритроидна и мегакариоцитна.

Острата промиелоцитна левкемия е особено важен подтип и представлява 10-15% от всички случаи на остра миелоидна левкемия. Среща се при най-младата група пациенти (средна възраст 31 години) и предимно в специфична етническа група (испанци). Тази опция често дебютира с нарушения на кръвосъсирването.

Лечение на остра миелобластна левкемия

Целта на първоначалната терапия за остра миелоидна левкемия е да се постигне ремисия и за разлика от острата лимфобластна левкемия, острата миелоидна левкемия реагира с по-малко лекарства. Основният режим за индукция на ремисия включва продължителна интравенозна инфузия на цитарабин или високи дози цитарабин за 5-7 дни; През това време даунорубицин или идарубицин се прилага интравенозно в продължение на 3 дни. Някои схеми включват 6-тиогуанин, етопозид, винкристин и преднизолон, но ефективността на тези схеми на лечение е неясна. Лечението обикновено води до тежка миелосупресия, инфекциозни усложнения и кървене; Обикновено възстановяването на костния мозък отнема много време. През този период внимателната превантивна и поддържаща грижа е жизненоважна.

При остра промиелоцитна левкемия (APL) и някои други варианти на остра миелоидна левкемия, по време на диагностицирането може да е налице дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), утежнена от освобождаването на прокоагуланти от левкемични клетки. При остра промиелоцитна левкемия с транслокация t (15; 17), използването на AT-RA (трансретиноева киселина) насърчава диференциацията на бластните клетки и корекцията на дисеминираната интраваскуларна коагулация в рамките на 2-5 дни; когато се комбинира с даунорубицин или идарубицин, този режим може да предизвика ремисия при 80-90% от пациентите с дългосрочна преживяемост от 65-70%. Арсеновият триоксид също е ефективен при остра промиелоцитна левкемия.

След постигане на ремисия се провежда фаза на интензификация с тези или други лекарства; Схемите с високи дози цитарабин могат да удължат продължителността на ремисията, особено при пациенти под 60-годишна възраст. Профилактика на увреждане на централната нервна система обикновено не се извършва, тъй като увреждането на централната нервна система е рядко усложнение с достатъчна системна терапия. При интензивно лекувани пациенти не е доказана полза от поддържащата терапия, но тя може да бъде полезна в други ситуации. Екстрамедуларните лезии като изолиран рецидив са редки.

ЛЕВКЕМИЯ

Остра левкемия.

Хронична лимфоцитна левкемия.

Хронична миелоидна левкемия.

Истинска полицитемия.

ОСТРА ЛЕВКЕМИЯ

Определение.

Острата левкемия е миелопролиферативен тумор, чийто субстрат са бласти, които нямат способността да се диференцират в зрели кръвни клетки.

ICD10: C91.0 – Остра лимфобластна левкемия.

C92.0 – Остра миелоидна левкемия.

C93.0 – Остра моноцитна левкемия.

Етиология.

Латентната вирусна инфекция, предразполагащата наследственост и излагането на йонизиращо лъчение могат да причинят соматични мутации в хемопоетичната тъкан. Сред мутантни плурипотентни клетки, близки до стволовата клетка, може да се образува клонинг, който е нечувствителен към имунорегулаторни влияния. От мутантния клонинг се образува тумор, състоящ се от бласти от същия тип, който интензивно пролиферира и метастазира извън костния мозък. Отличителна черта на туморните бласти е тяхната неспособност да се диференцират допълнително в зрели кръвни клетки.

Патогенеза.

Най-важната връзка в патогенезата на острата левкемия е конкурентното метаболитно потискане от анормални бласти на функционалната активност на нормалната хемопоетична тъкан и нейното изместване от костния мозък. В резултат на това възникват апластична анемия, агранулоцитоза, тромбоцитопения с характерен хеморагичен синдром, тежки инфекциозни усложнения, дължащи се на дълбоки нарушения във всички звена на имунната система, дълбоки дегенеративни промени в тъканите на вътрешните органи.

Според класификацията FAB (кооперативна група на хематолозите на Франция, Америка и Великобритания, 1990 г.) има:

Остра лимфобластна (лимфоидна) левкемия.

Остра нелимфобластна (миелоидна) левкемия.

Острата лимфобластна левкемия се разделя на 3 вида:

L1 - остър микролимфобластен тип. Антигенните маркери на бластите съответстват на нулеви („нито Т, нито В“) или зависими от тимуса (Т) линии на лимфопоеза. Среща се предимно при деца.

L2 - остра лимфобластна. Неговият субстрат са типични лимфобласти, чиито антигенни маркери са същите като при L1 тип остра левкемия. По-често при възрастни.

L3 - остра макролимфоцитна и пролимфоцитна левкемия. Бластите имат антигенни маркери на В-лимфоцити и са морфологично подобни на клетките на лимфома на Бъркит. Този тип е рядък. Има много лоша прогноза.

Острите нелимфобластни (миелоидни) левкемии се разделят на 6 вида:

M0 - остра недиференцирана левкемия.

M1 - остра миелобластна левкемия без узряване на клетките.

М2 - остра миелобластна левкемия с признаци на узряване на клетките.

М3 - остра промиелоцитна левкемия.

М4 - остра миеломонобластна левкемия.

М5 - остра монобластна левкемия.

М6 - остра еритромиелоза.

Клинична картина.

В клиничния ход на острата левкемия се разграничават следните етапи:

Начален период (първичен активен стадий).

В повечето случаи започва остро, често под формата на "грип". Телесната температура внезапно се повишава, появяват се втрисане, възпалено гърло, артралгия и тежка обща слабост. По-рядко заболяването може първо да се прояви като тромбоцитопенична пурпура, повтарящи се кръвотечения от носа, матката и стомаха. Понякога острото заболяване започва с постепенно влошаване на състоянието на пациента, появата на лека артралгия, болка в костите и кървене. В отделни случаи е възможно асимптоматично начало на заболяването.

При много пациенти в началния период на острото заболяване се откриват увеличение на периферните лимфни възли и умерена спленомегалия.

Стадий на напреднали клинични и хематологични прояви (първа атака).

Характеризира се с рязко влошаване на общото състояние на пациентите. Характерни оплаквания са изразена обща слабост, висока температура, болки в костите, в лявото подребрие в областта на далака, кървене. На този етап се формират клинични синдроми, типични за OL:

Хиперпластичен (инфилтративен) синдром.

Увеличаването на лимфните възли и далака е една от най-типичните прояви на дисеминация на левкемичен тумор. Левкемичната инфилтрация често причинява субкапсуларни кръвоизливи, инфаркти и руптури на далака.

Черният дроб и бъбреците също са увеличени поради левкемична инфилтрация. Левкемичните филтрати в белите дробове, плеврата и медиастиналните лимфни възли се проявяват като симптоми на пневмония и ексудативен плеврит.

Левкемичната инфилтрация на венците с тяхното подуване, хиперемия и язви е често срещано явление при остра моноцитна левкемия.

Локализирани туморни маси (левкемиди) в кожата, очните ябълки и други места се появяват при нелимфобластни (миелоидни) форми на левкемия в по-късните стадии на заболяването. При някои миелобластни левкемии левкемидите могат да имат зеленикав цвят („хлорома“) поради наличието на миелопероксидаза в туморните бластни клетки.

Анемичен синдром.

Левкемичната инфилтрация и метаболитното инхибиране на нормалната костно-мозъчна хематопоеза водят до развитие на апластична анемия. Анемията обикновено е нормохромна. При остра еритромиелоза може да има хиперхромен мегалобластоиден характер с умерено изразен хемолитичен компонент. При тежка спленомегалия може да възникне хемолитична анемия.

Хеморагичен синдром.

Причинява се от тромбоцитопения, DIC синдром. Проявява се с подкожни кръвоизливи (тромбоцитопенична пурпура), кървене от венците, кървене от носа и маточно кървене. Възможни са стомашно-чревни и белодробни кръвоизливи, груба хематурия. Заедно с кръвоизливите често се появяват тромбофлебити, тромбоемболии и други хиперкоагулационни нарушения, причинени от синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Това е една от характерните прояви на острата промиелоцитна и миеломонобластна левкемия.

Синдром на имунна недостатъчност.

Образуването на състояние на имунна недостатъчност се причинява от изместването на нормални клонове на имунокомпетентни клетки от костния мозък от левкемични бласти. Клинично се проявява с треска, често от хектичен тип. Появяват се огнища на хронична инфекция с различна локализация. Характерна е появата на язвен некротичен тонзилит, перитонзиларни абсцеси, некротизиращ гингивит, стоматит, пиодермия, параректални абсцеси, пневмония, пиелонефрит. Генерализиране на инфекцията с развитието на сепсис, множество абсцеси в черния дроб, бъбреците, хемолитична жълтеница, DIC синдром често е причина за смъртта на пациента.

Синдром на невролевкемия.

Характеризира се с метастатично разпространение на огнища на бластна пролиферация в менингите, мозъчната материя, структурите на гръбначния мозък и нервните стволове. Проявява се с менингеални симптоми – главоболие, гадене, повръщане, замъглено зрение, схванат врат. Образуването на големи туморни левкемични инфилтрати в мозъка е придружено от фокални симптоми и парализа на черепните нерви.

Ремисия, постигната в резултат на лечението.

Под въздействието на лечението настъпва изчезване (непълна ремисия) или дори пълно изчезване (пълна ремисия) на всички клинични прояви на заболяването.

Рецидив (втори и следващи атаки).

В резултат на продължаващи мутации възниква клонинг на туморни бласти, който е в състояние да "избегне" ефектите на цитостатични лекарства, използвани за поддържащо лечение. Настъпва обостряне на заболяването с връщане на всички синдроми, характерни за стадии на напреднали клинични и хематологични прояви на ОА.

Под въздействието на противорецидивната терапия може отново да се постигне ремисия. Оптималната тактика на лечение може да доведе до възстановяване. Ако има нечувствителност към лечението, ОА навлиза в терминален стадий.

Възстановяване.

Пациентът се счита за възстановен, ако пълната клинична и хематологична ремисия продължава повече от 5 години.

Терминален етап.

Характеризира се с недостатъчен или пълна липса на терапевтичен контрол върху пролиферацията и метастазите на левкемичния туморен клон. В резултат на дифузна инфилтрация на костния мозък и вътрешните органи от левкемични бласти, нормалната хемопоетична система е напълно потисната, инфекциозният имунитет изчезва и настъпват дълбоки нарушения в хемостатичната система. Смъртта настъпва от дисеминирани инфекциозни лезии, непоправимо кървене и тежка интоксикация.

Клинични характеристики на морфологични видове остра левкемия.

Остра недиференцирана левкемия (M0).Среща се рядко. Прогресира много бързо с влошаване на тежка апластична анемия и тежък хеморагичен синдром. Рядко се постигат ремисии. Средната продължителност на живота е по-малко от 1 година.

Остра миелобластна левкемия (M1-M2).Най-често срещаният тип остра нелимфобластна левкемия. Възрастните боледуват по-често. Отличава се с тежко, постоянно прогресиращо протичане с изразени анемични, хеморагични и имуносупресивни синдроми. Характерни са язвено-некротични лезии на кожата и лигавиците. Възможно е да се постигне ремисия при 60-80% от пациентите. Средната продължителност на живота е около 1 година.

Остра промиелоцитна левкемия (М3).Един от най-злокачествените варианти. Характеризира се с тежък хеморагичен синдром, който най-често води до смърт на пациента. Силните хеморагични прояви са свързани със синдрома на DIC, причината за което е повишаването на тромбопластиновата активност на левкемичните промиелоцити. Тяхната повърхност и цитоплазма съдържат 10-15 пъти повече тромбопластин от нормалните клетки. Навременното лечение позволява постигане на ремисия при почти всеки втори пациент. Средната продължителност на живота достига 2 години.

Остра миеломонобластна левкемия (М4).Клиничните симптоми на тази форма на заболяването са близки до остра миелобластна левкемия. Разликите са по-голяма склонност към некроза. Синдромът на DIC се появява по-често. Всеки десети пациент има невролевкемия. Заболяването прогресира бързо. Често възникват тежки инфекциозни усложнения. Средната продължителност на живота и честотата на постоянните ремисии са два пъти по-малко, отколкото при остра миелобластна левкемия.

Остра монобластна левкемия (М5).Рядка форма. Клиничните прояви се различават малко от миеломонобластната левкемия. Характеризира се с по-голяма склонност към бърза и упорита прогресия. Затова средната продължителност на живота на пациентите с тази форма на левкемия е още по-кратка – около 9 месеца.

Остра еритромиелоза (M6).Рядка форма. Отличителна черта на тази форма е постоянната, дълбока анемия. Хиперхромна анемия със симптоми на лека хемолиза. Мегалобластоидни аномалии се откриват в левкемични еритробласти. Повечето случаи на остра еритромиелоза са резистентни на терапия. Продължителността на живота на пациентите рядко надвишава 7 месеца.

Остра лимфобластна левкемия (L1,L2,L3).Тази форма се характеризира с умерено прогресивен ход. Придружава се от увеличаване на периферните лимфни възли, далака и черния дроб. Хеморагичният синдром и язвено-некротичните усложнения са редки. Продължителността на живота при остра лимфобластна левкемия е от 1,5 до 3 години.

Заболяването често е безсимптомно и се открива по време на рутинни клинични кръвни изследвания. ХМЛ може да се прояви с неразположение, субфебрилна температура, подагра, повишена чувствителност към инфекции, анемия и тромбоцитопения с кървене (въпреки че може да се появи и повишен брой на тромбоцитите). Отбелязва се и спленомегалия.
ХМЛ често се разделя на три фази въз основа на клиничните характеристики и лабораторните находки. Без лечение ХМЛ обикновено започва в хронична фаза, прогресира за няколко години до ускорена фаза и в крайна сметка се развива в бластна криза. Бластната криза е крайната фаза на ХМЛ, клинично подобна на острата левкемия. Един от факторите за прогресиране от хронична фаза към бластна криза е придобиването на нови хромозомни аномалии (в допълнение към Филаделфийската хромозома). Някои пациенти може вече да са във фаза на ускорение или бластна криза по време на диагностицирането.
Около 85% от пациентите с ХМЛ са в хронична фаза към момента на поставяне на диагнозата. По време на тази фаза обикновено няма клинични прояви или „леки“ симптоми като неразположение или усещане за пълнота на корема. Продължителността на хроничната фаза варира и зависи от това колко рано е диагностицирано заболяването, както и от проведеното лечение. В крайна сметка, при липса на ефективно лечение, болестта навлиза във фазата на ускорение.
Фаза на ускорение.
Диагностичните критерии за навлизане в ускорената фаза варират, като най-широко използваните критерии са тези, установени от изследователите на MD Anderson Cancer Center към Университета на Тексас, Sokal et al., и Световната здравна организация. Критериите на СЗО са може би най-широко приетите и разграничават фазата на ускорение, както следва:
10-19% миелобласти в кръвта или костния мозък.
>20% базофили в кръвта или костния мозък.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000, независимо от терапията.
Цитогенетична еволюция с развитието на нови аномалии в допълнение към Филаделфийската хромозома.
Прогресия на спленомегалия или увеличаване на броя на левкоцитите, независимо от терапията.
Фазата на ускорение се приема, ако е налице някой от посочените критерии. Фазата на ускорение показва прогресия на заболяването и очакваната бластна криза.
Взривна криза.
Бластната криза е последният етап от развитието на ХМЛ, протичащ подобно на острата левкемия, с бърза прогресия и кратка преживяемост. Бластната криза се диагностицира въз основа на един от следните признаци при пациент с ХМЛ:
>20% миелобласти или лимфобласти в кръвта или костния мозък.
Големи групи бласти в костния мозък при биопсия.
Развитие на хлорома (твърдо огнище на левкемия извън костния мозък).