Истински и фалшиви аневризми (патогенеза, клиника, лечение). Увреждане на големи артерии. Клиника, диагностика. Травматична аневризма Посттравматична аневризма

Телевизионният фон на ефективната политика В телевизионното предаване „До бариерата!” двама известни политически стратези се събраха - Белковски и Павловски - въпреки целия си антагонизъм, сливайки се в общественото съзнание, като Гусински и Березовски преди десетилетие.

ТВ предавател

Телевизионен предавател Има няколко вида комплекти телевизионно предавателно оборудване, които са разделени на два основни класа. Предаватели от първи тип излъчват видео и звукови сигналина честотата на един от стандартните телевизионни канали. телевизия

Аневризмите са една от честите последици от съдови увреждания. Името "аневризма" идва от гръцката дума aneuryno, което означава разширение. При периферни аневризми кръвоносни съдоверазбират ограничено или по-дифузно разширяване на техния лумен или изпъкналост на съдовата стена.

Според произхода си аневризмите се разделят на истински и фалшиви. Първите се образуват в резултат на увреждане на съдовата стена от някакъв патологичен процес (атеросклероза, периартериит нодоза, сифилис, възпалителни промени), вторият - в резултат на нараняване. При хистологично изследванестената на истинските аневризми запазва главно структурата на съдовата стена, а при травматичните аневризми е съединителнотъканна торбичка, комуникираща с лумена на един или повече увредени съдове.

Травматичните (лъжливи) аневризми най-често се появяват след огнестрелни (куршуми, шрапнели) и прободни (ножови) рани, по-рядко в резултат на тъпи травми. Те се образуват от пулсиращ хематом в резултат на организацията на стените му, която започва, според F. F. Sysoev, вече 12-17 дни след нараняването.

Въпреки това, не всяко нараняване на кръвоносните съдове е придружено от образуване на травматична аневризма. По време на Великата отечествена война (1941-1945 г.) пулсиращи хематоми и травматични аневризми се срещат само при 7,3% от всички наранявания на кръвоносните съдове. За тяхното развитие са необходими редица условия: малка площ от увреждане на меките тъкани, извит и тесен канал на раната, покриващ входните и изходните отвори с непокътната кожа и меки тъкани.

В тези случаи, както беше споменато по-рано, се създава пречка за външно кървене от увредения съд и възниква периартериален пулсиращ хематом (фиг. 138). Поради появата на благоприятни условия за съсирване на кръвта (забавяне на кръвния поток, турбулентност на кръвта) в нея се образуват съсиреци, които се изтласкват към периферията от поток кръв, идващ от артерията. Те постепенно се компресират и впоследствие хиалинизират. Тези уплътнени кръвни съсиреци имат вдлъбната вътрешна повърхност и се наричат ​​аневризматична чаша (фиг. 139).

Има три вида травматични аневризми: 1) артериални, 2) артериовенозни, 3) комбинирани. Освен това има много видове аневризми: терминални, полутерминални, множествени, контузионни, открити и др. (Фиг. 140).

Артериалните аневризми могат да бъдат едно- или двуторбни. Последните се образуват, когато има проходна рана на артерията. Има и множество артериални аневризми (на една или повече артерии); обикновено се появяват след прострелна рана.

При артериовенозна аневризма може да има пряка връзка между увредената артерия и вена - така наречената артериовенозна анастомоза. В други случаи съдовете комуникират помежду си чрез канал, наподобяващ съд. В тези случаи се нарича артериално-венозна фистула или фистула.

Комбинираните аневризми са комбинация от първите два вида аневризми. В този случай, освен артериовенозна анастомоза или фистула, има и артериална торбичка, обикновено разположена на противоположната стена на артерията. В по-редки случаи се наблюдава междинно разположение на аневризмалния сак, като артерия и вена комуникират с неговата кухина.

По време на Великата отечествена война артериалните аневризми са по-чести - в 60%, артериовенозните - в 40% от случаите (комбинираните аневризми не са изследвани отделно). Според нашите данни артериалните и артериовенозните аневризми са средно почти еднакво разпространени, докато комбинираните аневризми са малко по-рядко срещани. По този начин от 168 пациенти, които са били в клиниката през последните 15 години, артериални аневризми са наблюдавани при 54 души, артеровенозни аневризми при 66, комбинирани аневризми при 48.

КлиникаТравматичните аневризми се характеризират с триада от класически признаци: подуване, пулсация и съдов шум. В допълнение към тези симптоми има отслабване или пълно отсъствиепериферен пулс.

При артериалните аневризми отокът обикновено е с плътно еластична консистенция, ясно ограничен, пулсиращ, кръгъл или овална форма(фиг. 141). Обикновено може да се стисне с пръсти, но след премахване на натиска се връща към предишната си форма и размер. По време на палпацията трябва да се избягват груби манипулации поради риск от емболия от съсиреци, разположени в кухината на аневризмалния сак.

Пулсацията на аневризмата е синхронна с пулса. Обикновено се забелязва с окото или може да се определи чрез палпация. При калцификация на стените на торбичката, изпълваща нейната кухина плътни съсиреци, както и при нагнояване с образуване на възпалителен инфилтрат, пулсацията може да не се открие.

Съдовият шум е интермитентен, съвпадащ със систола (систолно), духащ; определя се чрез слушане на областта на аневризмата, а неговият точков максимум обикновено съответства на мястото на увреждане на артерията. След затягане на аферентната артерия, съдовият шум, подобно на пулсацията, изчезва; аневризматичният сак колабира.

При артериовенозни и комбинирани аневризми, поради постоянното изтичане на артериална кръв във венозната система, подуването, образувано от разширена вена или междинна аневризматична торбичка, не е голямо (при артериовенозна фистула напълно липсва); пулсацията и напрежението обикновено са по-слабо изразени, отколкото при артериалните аневризми.

Съдовият шум, най-интензивно чут в областта на аневризмата, е непрекъснат, ритмично нарастващ по време на систола, напомнящ звука на въртящ се връх. Разпространява се както в центъра, така и в периферията, често на значително разстояние от мястото на съдовото увреждане. При палпация в областта на артериовенозната аневризма се определя характерно треперене или шум, наречено симптом на "котешко мъркане". Това явление не винаги се случва.

Артериовенозните и комбинираните аневризми също се характеризират със симптом на забавяне, който се състои в намаляване на пулса с 8-15 удара в минута след затягане на аферентната артерия. В същото време има увеличение кръвно наляганес 5-10 mm Hg. Изкуство. Както показват проучванията на Н. А. Доброволская, тежестта на симптома на забавяне, по-късно наречена на нейното име, съответства на тежестта на промените в сърцето, които се развиват под влиянието на артериовенозна аневризма.

Клинични и експериментални изследвания на хемодинамични нарушения, възникващи в резултат на патологично изхвърляне на артериална кръв във венозната система, наблюдавани при артериовенозни и комбинирани аневризми, показват, че те имат голямо влияниевърху дейността на сърцето. Първоначално това води до миокардна хипертрофия, а след това до миогенна дилатация, разширяване на сърдечните кухини и сърдечна декомпенсация, което може да бъде фатално.

За да разберем това явление, нека да разгледаме следния пример. След образуването на артериално-венозна комуникация, лявата камера на сърцето трябва, в допълнение към обичайното натоварване, да изпомпва допълнително количеството кръв, което навлиза във венозната система през анастомозата. Ако приемем, че нормалният ударен обем на лявата камера е средно 60 ml кръв, то при сърдечна честота 70 удара в минута минутният обем ще бъде 60 X 70 = 4200 ml кръв или закръглено 4,5 литра.

Според Gower и Linder през артериовенозната фистула могат да протичат до 6 литра кръв в минута. Съотв голямо количествокръв (4,5 l + 6 l = 10,5 l) тече към дясната камера. За да може сърцето да се справи с това повишено натоварване, сърдечният дебит трябва да се увеличи. Първоначално това се извършва главно поради увеличаване на ударния обем, т.е. силата на сърдечните контракции, която е придружена от компенсаторна миокардна хипертрофия. С течение на времето, когато сърдечният мускул отслабва, необходимият минутен обем се поддържа чрез увеличаване на броя на сърдечните контракции. При изключване на артериовенозната аневризма от кръвообращението (чрез притискане или притискане на аферентната артерия) изтичането на кръв във венозната система спира и функцията на сърцето се връща в първоначалното си състояние. Необходимото намаляване на минутния обем възниква поради намаляване на броя на сърдечните контракции (симптом на Н. А. Доброволская).

Скоростта и степента на развитие на сърдечна декомпенсация зависят главно от обема на артериовенозното изхвърляне на кръв, размера на анастомозата, калибъра на увредените съдове, както и периода, изминал от образуването на аневризмата и нейното местоположение (с аневризми, разположени по-близо до сърцето, декомпенсацията настъпва по-рано).

Описаните по-горе промени в сърцето по наши данни се наблюдават при 70% от пациентите с артериовенозни аневризми и често са водещи в клиничната картина. В тези случаи пациентите отбелязват задух, сърцебиене и болка в областта на сърцето. При изследване те показват разширение на границите на сърцето, което понякога достига размера на cor bovinum, конгестия в белодробната циркулация, увеличен черен дроб, асцит, периферен оток, както и промени, открити чрез електрокардиография.

След хирургично отстраняване на аневризма и по този начин елиминиране на патологичното изхвърляне на кръв във венозната система, явленията на сърдечна декомпенсация претърпяват обратно развитие. В началния период те могат напълно да изчезнат, в напреднал стадий се развиват необратими промени в сърдечния мускул.

За илюстрация, ето история на случай.

Поради венозна хипертония, развиваща се в артериовенозни и комбинирани аневризми в областта на увредените съдове, което е придружено от нарушение венозен отлив, често се появяват застойно-трофични промени в дисталните части на крайника. Те се проявяват като разширени вени на повърхностните вени, подуване на крайниците и образуване на упорито незарастващи вени. трофични язви(фиг. 143). В някои случаи тези промени са единствената причина за увреждане на пациентите.

Аномалиите на пулса са подобни на промените в артериалните аневризми, степента на тяхната тежест зависи от естеството на увреждането главна артерия. Когато крайникът е подут, цифровото изследване на пулса може да бъде погрешно, така че данните от осцилометрията или осцилографията са по-надеждни.

Артериовенозните и комбинираните аневризми също се характеризират със своеобразно патоморфологично преструктуриране на стените на образуващите се съдове, наречено "венизация" на артериите и "артериализация" на вените. Те обикновено се появяват 2-4 години след нараняване, като проява на местно съдова недостатъчност. Както показват експерименталните изследвания, проведени в клиниката (О. Б. Милонов), причините, причиняващи структурното преструктуриране на стените на кръвоносните съдове, са хемодинамични нарушения, които причиняват промяна в тяхното функционално натоварване и състоянието на съдовите капиляри (vasa vasorum).

Особено неблагоприятни са промените в аферентната артерия (изтъняване на стените, дегенерация на еластична тъкан, извънклетъчна склероза), които са изпълнени с опасни усложнения: остра тромбоза, емболия, септично възпаление, образуване на истински артериални аневризми, разкъсвания на стените, кървене. Предотвратяването на тези усложнения, които понякога се появяват след операция за елиминиране на аневризма, е ранната хирургична интервенция (през първите две години след нараняването), насочена към пълно елиминиране на патологичната артериовенозна анастомоза.

ДиагностикаТравматичните аневризми с тежка клинична симптоматика обикновено не представляват затруднения. Просто трябва да слушате областта на предишната рана и съдов сноп. Грешките в диагностиката почти винаги са свързани с нарушение на това правило.

Много по-трудно се разпознават т. нар. тихи аневризми, при които липсва пулсация и съдов шум. В тези случаи правилната диагноза може да се постави само чрез рентгеноконтрастно изследване на съдовете. Когато травматична аневризма нагноява, тя може да бъде сбъркана с абсцес или флегмон. Отварянето на такива фалшиви "флегмони" е придружено от тежко, понякога фатално кървене. За да се избегне такова усложнение, трябва да се помни тази възможност и широко да се прибягва до диагностична пункция. Ако в спринцовката има кръв, тогава диагнозата трябва да е в полза на аневризма и хирургическата интервенция трябва да се извърши от квалифициран хирург в операционна зала, оборудвана с необходимите съдови инструменти.

Като се има предвид разнообразието от видове травматични аневризми, които не могат да бъдат открити чрез клинични изследователски методи, ангиографията трябва да се препоръча преди операцията. Необходимостта от това изследване е продиктувана и от редица други обстоятелства. Тя ви позволява точно да определите местоположението на аневризмата, нейната форма, естеството и степента на съдово увреждане и характеристиките на кръвообращението (фиг. 144). Всички тези данни са важни, позволявайки на хирурга предварително да състави хирургичен план и да избере най-рационалната операция.

В зависимост от целите и подходящите показания, артериографията може да бъде предписана както преди операцията, така и по време на операцията. IN постоперативен периодтрябва да се извършва само ако е необходимо да се идентифицират причините за незадоволителни резултати от извършената операция.

Протичането на травматичните аневризми се характеризира с редица особености. Артериалните аневризми са склонни към разкъсване с всички произтичащи от това сериозни последствия. Това усложнение, което наблюдавахме при 28 от 52 пациенти, по-често възниква при неоформени аневризми (през първите месеци след нараняване), но опасността от него не намалява дори повече. късни дати, след 5-10 и дори 15 години, когато стената на аневризмалния сак е добре оформена и изглежда достатъчно здрава. Разкъсването обикновено се случва след физически стрес, понякога напълно незначителен (кашляне, кихане и др.). Причината за крехкостта на стената на аневризмалната торбичка е непълноценността на нейната структура, тъй като тя е изградена предимно от съединителна тъкан и почти не съдържа еластични елементи. Протичането на артериовенозни и комбинирани аневризми се характеризира със сериозни сърдечни нарушения и застойно-трофични промени в дисталните части на увредения крайник. Те са най-значими при дългогодишни аневризми.

По този начин неоперираните травматични аневризми са опасни не само за здравето, но и за живота на пациента, дори и при относително благоприятен курс. Като се има предвид, че тежестта на нарушенията, развиващи се под влиянието на травматични аневризми в различни системии органите на пациента, зависи от продължителността на съществуване на аневризмата, операциятрябва да се предприеме възможно най-скоро. „Самолечението“ на аневризми (тромбоза и изпразване на торбичката) е изключително рядко (според нашите данни, в 0,85% от случаите) и следователно практически не може да се вземе предвид.

Лечението на пациенти с травматични аневризми все още е една от най-трудните области. съдова хирургия. Трудностите, срещани по време на тези операции, се дължат на разнообразието от аневризми, характеристиките на хемодинамичните нарушения и топографско-анатомичните условия.

Както при съдовите увреждания, операциите, използвани при травматични аневризми, могат да бъдат разделени на три групи:

1. операции, които възстановяват или поддържат проходимостта на увредени съдове (възстановителни),
2. операции, които елиминират лумена на съдовете, които образуват аневризма (лигатура),
3. палиативни операции.

Най-добрите от гледна точка на незабавни и дългосрочни резултати са реконструктивните операции, базирани на съдов шев. Повечето хирурзи извършват съдовия шев ръчно, като използват атравматични игли със синтетичен конец. Може да се извърши и с помощта на танталови скоби, които се поставят със специални устройства за съдови скоби, проектирани в Съветския съюз. В зависимост от естеството на дефекта на съдовата стена, който остава след изрязване на аневризматичния сак, се използва страничен или циркулярен шев на увредените съдове.

При трудни за отстраняване артериални аневризми с малък страничен дефект на артериалната стена можем да препоръчаме операцията Matas (нейната възстановителна версия), която се състои в зашиване на дефекта с прекъснати конци, наложени от кухината на отворения аневризмен сак (фиг. 145); луменът на последния също е зашит отвътре с няколко реда конци. Поради редица недостатъци днес тази операция се извършва рядко.

Модификация този метод(Matasa-Bickhama) се предлага за комбинирани и артериовенозни аневризми. Същността му се състои в зашиване на дефекта на артерията от лумена на свързващата и обикновено разширена вена; раната на последния се зашива със страничен шев. Поради факта, че наличието на конци в лумена на вената е опасно за развитието на тромбоза, е по-препоръчително при тези аневризми да се разединят съдовете чрез зашиване на получения дефект със страничен шев или да се зашият краищата на съдовете с помощта на циркулярен шев.

Ако краищата на артерията не могат да се съберат, докато се докоснат, тогава дефектът се замества с пластмасова протеза с необходимата дължина или се зашива венозна присадка, взета от същия пациент. В този случай по-често се използва v. saphena magna. Автовенозната присадка, подобно на пластмасова протеза, може да се използва за ограничени артериални дефекти под формата на пластир, зашит по ръбовете с непрекъснат обвиващ шев (фиг. 146).

В случаите, когато отстраняването на аневризмалния сак е невъзможно поради интимната му адхезия към нервните стволове, околните тъкани или жизненоважни органи, трябва да се използва байпас. Артерията се лигира над и под аневризмата, торбичката се зашива и след това проксималната и дисталната част на артерията се свързват с помощта на пластмасова протеза (фиг. 147), като по този начин се възстановява основният артериален кръвен поток. Тази интервенция е препоръчително да се извърши и при сложни мулти-сак комбинирани аневризми, чието изолиране и изрязване е изключително травматично. Предпоставка за това трябва да бъде пълното изключване на останалата аневризма от кръвообращението чрез лигиране на всички съдове, комуникиращи с нейния лумен.

За артериовенозна фистула, доста често срещан тип артериовенозна аневризма, техниката на лигиране на фистулата с една или две копринени лигатури (за предпочитане със зашиване) се е доказала добре. Тази сравнително проста и ниско травматична интервенция трябва да се счита в същото време за доста радикална, тъй като напълно премахва комуникацията между артериалната и венозната система.

Лигатурните операции са по-малко подходящи не само поради заплахата от нарушения на кръвообращението и гангрена на крайника, но и от гледна точка на дългосрочните резултати. След тяхното използване пациентите често стават инвалидизирани поради развитие на исхемични нарушения в оперирания крайник. Следователно тяхното използване върху големи съдове трябва да се счита за приемливо само при специални обстоятелства (например при терминални аневризми) или усложнения, възникнали по време на операция (кървене, разкъсване на аневризма и др.). Въпреки това, когато аневризмата е локализирана на вторични и сдвоени артерии (a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis ant. et post.), чието лигиране не застрашава нарушение на периферното кръвообращение, използването на лигатурни операции е напълно оправдано .

Сред лигатурните интервенции по време на Великата отечествена война (1941-1945) по-често се използват операциите на Antillus и Filagrius, предложени още през 2-4 век сл. Хр. Първата от тези операции се състои в лигиране на артерията над и под аневризмата, отваряне на торбичката и опаковане на нейната кухина; във втория случай аневризмата се изрязва, като предварително се лигират всички съдове, отварящи се в нея. По време на операцията на Коротков се извършва лигиране на съдове от лумена на отворения аневризмен сак.

Палиативните операции за травматични аневризми обикновено се използват неволно поради усложнения, възникнали по време на операцията (например кървене) или поради ситуация, която предотвратява възстановяването на основния кръвен поток ( възпалителен процес, промени в белега). В някои случаи те се предприемат, за да се подготвят за радикал хирургична интервенция. Палиативните операции включват: лигиране на аферентната артерия по дължината й (по Gunter), в близост до аневризмата (по Anel), лигиране на централния или периферния край на вената (при артериовенозни аневризми), непълно лигиране на артерията (по Anel). на Е. В. Смирнов) и други интервенции. Произвеждат се много рядко и с слаб резултат.

Литература [покажи]

1. Lidsky A. T. Най-важните заболявания на периферните съдове. М., 1958.
2. Многотомно ръководство по хирургия, т. 10. М., 1964.
3. Опитът на съветската медицина във Великата Отечествена война 1941-1945 г. Т. 19. М., 1955.
4. Ratner L. M. Десет заповеди за хирурзите при лечението на травматични аневризми. Свердловск, 1948 г.
5. Ratner L. M. Травматични аневризми в исторически аспект. Свердловск, 1948 г.
6. Шиловцев С. П. Травматични аневризми. Л., 1950.
7. Петровски B.V. Хирургично лечение на съдови рани. М., 1949.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебна литература за студентски медицински институти)

Травматична или фалшива аневризма възниква след нараняване на кръвоносните съдове, но аневризмалната торбичка не съдържа елементи на съдовата стена. Травматична аневризма се образува от пулсиращ хематом в резултат на организацията на стените му и представлява съединителнотъканна торбичка, комуникираща с лумена на един или повече увредени съдове. Организирането на торбата започва в рамките на 12-17 дни след нараняването. Ако аневризма съществува дълго време, стените й могат да се калцират и да съдържат костни включвания.

В кухината на торбичката има кръвни съсиреци, които са разположени по стените и под ударите на кръвния поток придобиват вдлъбната форма ("аневризматична чаша").

Има три вида травматична аневризма: артериална, артериовенозна и комбинирана (фиг. 2). При артериовенозна аневризма може да има директна връзка между артерията и вената без междинен сак (артериовенозна анастомоза). Артерия и вена също могат да бъдат свързани помежду си чрез канал (артериовенозна фистула или фистула). Аневризми и анастомози, локализирани в краищата на напречно разкъсани съдове, се наричат ​​терминални. Травматична аневризма, при която кръвотокът по магистралата покрай аневризмалния сак е частично запазен, се нарича париетална. При артериовенозна травматична аневризма, фистула или анастомоза кръвообращението се нарушава до пълното изтичане на артериална кръв директно във вената. Пълна реверсия ( обратна посока) кръвният поток може да възникне в централния край на вената, към сърцето (терминална ретроградна аневризма, фиг. 2, 12), или в периферния, към капилярна мрежа(Аневризма на Бржозовски, фиг. 2, 13). И двете форми са редки.

Рядката гола аневризма се образува от тангенциална рана на съд, обикновено с малък калибър, докато интимата остава непокътната и изпъква под въздействието на кръвното налягане като херниален сак. Близо до артериовенозните травматични аневризми са така наречените шунтиращи системи на мозъчните съдове (виж), които имат травматичен произход.

Ориз. 2. Схема на различни варианти на травматични аневризми, 1-7 - артериална: 1 - единична торбичка, 2 - двойна торбичка, 3 - веретенообразна, 4 - терминална централна, 5 - терминална периферна, 6 - терминална двойна, 7 - гола ; 8-13 - артериовенозна (отляво - артерия, отдясно - вена): 8 - с междинна торбичка, 9 - с обща торбичка, 10 - артериовенозна анастомоза, 11 - артериовенозна фистула, 12 - терминална ретроградна аневризма, 13 - аневризма на Брзозовски; 14-17 - комбиниран (отляво - артерия, отдясно - вена): 14 - артериална с артериовенозна анастомоза, 15 - артериална с артериовенозна аневризма с междинна торбичка, 16 - двойна комбинирана артериовенозна (артерия в центъра), 17 - артериална и крайна артериовенозна анастомоза.

Травматичните аневризми възникват най-често след огнестрелни (куршуми, шрапнели) и прободни (ножови) рани, по-рядко в резултат на тъпи травми. Те се образуват от пулсиращ хематом в резултат на организацията на стените му, която започва. За тяхното развитие са необходими редица условия: малка площ от увреждане на меките тъкани, извит и тесен канал на раната, покриващ входните и изходните отвори с непокътната кожа и меки тъкани. В тези случаи се създава пречка за външно кървене от увредения съд и възниква периартериален пулсиращ хематом. Има три основни вида травматични аневризми: артериални, артериовенозни и комбинирани. Освен това има много разновидности: терминални, полутерминални, множествени, контузионни, голи и др. Артериалните аневризми могат да бъдат едно- или двусаковидни. Клиничната картина на травматичните аневризми се характеризира с триада от класически признаци: подуване, пулсация и съдов шум. В допълнение към тези симптоми се наблюдава отслабване или пълна липса на периферния пулс. При артериалните аневризми отокът обикновено е с плътно еластична консистенция, ясно ограничен, пулсиращ, с кръгла или овална форма. По време на палпацията трябва да се избягват груби манипулации поради риск от емболия от съсиреци, разположени в кухината на аневризмалния сак. Пулсацията на аневризмата е синхронна с пулса. Обикновено се забелязва с окото или може да се определи чрез палпация. В случай на калцификация на стените на торбичката, запълване на нейната кухина с плътни съсиреци, както и нагнояване с образуване на възпалителен инфилтрат, пулсацията може да не се открие. Съдовият шум е интермитентен, систолен, духащ; отбелязва се в областта на аневризмата. След клампиране на аферентната артерия съдовият шум, както и пулсацията изчезват и аневризмалната торбичка колабира.

Диагностика. Трябва внимателно да слушате областта на раната, която е била в проекцията на съдовия сноп. Много по-трудно се разпознават т. нар. тихи аневризми, при които липсва пулсация и съдов шум. В тези случаи правилната диагноза може да се постави само чрез рентгеноконтрастно изследване на съдовете. При нагнояване, травматична аневризма може да се сбърка с абсцес или флегмон. Погрешното отваряне на такива "флегмони" е придружено от тежко, понякога фатално кървене. За да се избегне такова усложнение, трябва да се помни неговата възможност и широко да се прибягва до диагностична пункция. Ако по време на пункцията има кръв в спринцовката, тогава човек трябва да се опре в полза на аневризма. В този случай операцията трябва да се извършва само от квалифициран хирург в операционна зала, оборудвана с необходимите съдови инструменти. Като се има предвид разнообразието от травматични аневризми, ангиографията трябва да се извърши преди хирургическа интервенция. Това ще позволи точно да се определи местоположението на аневризмата, нейната форма, естеството и степента на увреждане на кръвоносните съдове, както и характеристиките на кръвообращението на обезпечението. Ангиографските данни позволяват на хирурга да създаде най-рационалния хирургичен план. Артериалните травматични аневризми са склонни към разкъсване с всички произтичащи от това сериозни последствия. Обикновено разкъсването настъпва след физически стрес, понякога напълно незначителен (кашлица, кихане). Причината за крехкостта на стената на аневризмалната торбичка е непълноценността на нейната структура, тъй като тя е изградена предимно от съединителна тъкан и почти не съдържа еластични елементи. Като се има предвид, че тежестта на нарушенията, които се развиват под въздействието на травматични аневризми в различни системи и органи, зависи от продължителността на съществуването на аневризмата, хирургичното лечение трябва да се извърши възможно най-рано. Лечение. Операциите при травматични аневризми могат да бъдат разделени на три групи: 1) операции, които възстановяват или поддържат проходимостта на увредените съдове (възстановителни); 2) операции, които елиминират лумена на съдовете, които образуват аневризма (лигатура); 3) палиативни. От гледна точка на незабавни и дългосрочни резултати, най-добри са реконструктивните операции, базирани на съдов шев. В зависимост от естеството на дефекта на съдовата стена, който остава след изрязване на аневризматичния сак, се използва страничен или циркулярен шев на увредените съдове. При трудни за отстраняване артериални аневризми с малък страничен дефект на артериалната стена можем да препоръчаме операцията Matas (нейната възстановителна версия), която се състои в зашиване на дефекта с прекъснати конци, наложени от кухината на отворената аневризма; луменът на последния също е зашит отвътре с няколко реда конци.

6.Аневризми на гръдни и коремна аорта. причини.При 20% от пациентите с аортна аневризма важна ролянаследственият фактор играе роля в развитието му. Наследствени заболявания и заболявания на съединителната тъкан Имуновъзпалителни и инфекциозни лезии на аортата. Вродена малформация, вродена извивка на аортата, сифилис. Наранявания на гръдния кош и коремната кухина. Бременност Аневризма гръдниаорта.Обикновено пациентите не се оплакват, тъй като аневризмата се развива безсимптомно. Тези аневризми се откриват случайно по време на рентгенография на гръдния кош и/или ултразвуково изследванеПонякога (ако аневризмата достигне голям размер) се появява болка в гърдите, гърба или шията. Аневризмата може да се притиска съседни органив гръдния кош и се проявява със следните симптоми: Задух и кашлица – при притискане на трахеята от аневризма. Проблеми с преглъщането - поради притискане на хранопровода. Подуване на лицето и шията - поради притискане на горната празна вена. Болка в гърдите и раменете - поради притискане на диафрагмалния нерв. Тези болки могат да бъдат постоянни и да наподобяват пристъп на стенокардия, но за разлика от стенокардията, тези болки не се облекчават от нитроглицерин. 2. Аневризма на коремната аорта.

По правило няма оплаквания. Аневризма се открива случайно по време на изследвания (рентгенография на гръдния кош, ЕХО (ултразвук) на сърцето), извършени по съвсем друга причина. Понякога пациентите отбелязват повишена пулсация в корема и дискомфорт или болка в гърба и лумбалната област. Диагностика.Рентгенография, ултразвук на сърцето, трансезофагеална ЕКГ, КТ, ЯМР, ангиография. Лечение.Медикаменти: В-блокери, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти (намаляват сърдечната честота и сърдечния дебит). Хирургични: Аортна пластика или ендоваскуларно протезиране с инсталиране на стент.

Дата на добавяне: 2015-08-14 | Преглеждания: 470 | Нарушаване на авторски права

Етиология.В повечето случаи причината за спонтанен субарахноидален кръвоизлив е руптура на интракраниална аневризма. Интракраниалните артериални аневризми, подобно на аневризми с други локализации, представляват ограничено или дифузно разширяване на лумена на артерията или изпъкналост на нейната стена. Повечето аневризми на церебралните артерии имат характерния вид на малка тънкостенна торбичка, в която обикновено е възможно да се разграничат дъното, средната част и така наречената шийка.

Във връзка с тези анатомични особеностиТакива аневризми често се наричат ​​сакуларни аневризми. По-рядко аневризмата е под формата на голямо сферично образувание или дифузно разширяване на артерията в значителна степен (така наречените S-образни аневризми).

Стената на аневризмата има характерна структура. Обикновено липсва мускулен слой и също така липсва вътрешна еластична мембрана. След като е загубила трислойната структура, присъща на церебралната артерия, стената на аневризмата е плоча от съединителна тъкан с различна дебелина.

В долната част стената на аневризмата обикновено е рязко изтънена. Често има дефекти – от малки, едва забележими, до големи зеещи дупчици. Разкъсванията на аневризма, като правило, са локализирани в долните или страничните области и почти никога не се появяват в областта на шията. Кухината на аневризмата може да съдържа кръвни съсирециот различни реколти. Големите аневризми са особено склонни да тромбозират.

Повечето аневризми се намират на артериите в основата на мозъка. Любимата им локализация е мястото на разделяне и анастомоза на артериите на мозъка. Особено често аневризмите се локализират на предната комуникативна артерия, в началото на задната комуникираща артерия от вътрешната каротидна артерия или в областта на клоновете на средната церебрална артерия. Сравнително малка част от аневризмите са локализирани в системата на вертебралните и базиларните артерии. Аневризмите се появяват по-често при жените, отколкото при мъжете.

Въпросът за произхода на сакуларните аневризми, които съставляват по-голямата част от аневризмите, остава до голяма степен открит и до днес. Според някои автори образуването на аневризми се основава на дефекти в развитието съдова системамозъка, друга, по-малко многобройна група изследователи подчертава ролята на атеросклерозата и хипертонията като основни причини за сакуларни аневризми.

Концепцията за травматичния генезис на церебралните аневризми е предложена от М. В. Копилов, който смята, че по време на нараняване налягането в артериите на мозъка рязко се повишава. При излагане на такъв хемохидравличен шок може да настъпи увреждане на артериалната стена с последващо развитие на аневризма.

Малка част от аневризмите се развиват поради навлизане на инфектирани емболи в церебрална артерия. Това са така наречените микотични аневризми, характеризиращи се с преобладаваща локализация на конвекситалната повърхност на мозъка. Най-често се развиват при индивиди младстрадащи от продължителен септичен ендокардит. Атеросклерозата играе несъмнено водеща роля при възникването на големи сферични и S-образни аневризми.

Не всички аневризми причиняват клинични симптоми. Повечето аневризми са случайни находки по време на патологично изследване. Аневризмите се срещат при хора на различна възраст - от бебета до възрастни хора.

Други причини за субарахноиден кръвоизлив включват атеросклеротични и хипертонични промени в кръвоносните съдове, първични и метастатични мозъчни тумори, възпалителни заболявания, уремия, заболявания на кръвта.

Клиника.Обикновено субарахноидният кръвоизлив се развива внезапно, без предупредителни признаци. Само малка част от пациентите преди кръвоизлив изпитват симптоми, дължащи се на наличието на аневризма: ограничена болка във фронто-орбиталната област, пареза черепномозъчни нерви(обикновено окуломоторния нерв). Аневризма може да се спука по време на физически или емоционален стрес.

Първият симптом на субарахноидален кръвоизлив е внезапно остър главоболие, което самите пациенти определят като „удар“, като усещане за „разливане на гореща течност в главата“. Първоначално болката може да бъде локална (в челото, задната част на главата), след това става дифузна. В бъдеще пациентът може да почувства болка във врата, гърба и краката.

Почти едновременно с главоболието се появяват гадене и многократно повръщане. След пристъп на главоболие може да настъпи загуба на съзнание. В леки случаи трае 10-20 минути, в тежки случаи безсъзнанието продължава много часове и дори дни. Епилептичните припадъци могат да се появят по време на руптура на аневризма или малко след това.

Кръвоизливите от артериални аневризми се характеризират особено с бързото развитие на менингеалния симптомокомплекс. При изследване на пациента се открива ригидност на мускулите на врата, симптоми на Керниг и Брудзински, фотофобия и обща хиперестезия. Само при най-тежко болните пациенти с потисната рефлексна активност може да липсват менингеални симптоми.

Често срещан симптом, придружаващ субарахноидален кръвоизлив е психично разстройство. Степен психично разстройствоможе да варира - от леко объркване, дезориентация до тежка психоза. Често след кръвоизлив се наблюдава психомоторна възбуда или се развива нарушение на паметта, характерно за синдрома на Корсаков.

Като реакция на изтичане на кръв в интратекалното пространство, както и в резултат на дразнене на хипоталамичната област в острия период, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, промени в кръвта под формата на умерена левкоцитоза и смяна левкоцитна формуланаляво. Заедно с това, много пациенти, които не страдат хипертония, има повишаване на кръвното налягане. При тежки случаи с масивни кръвоизливи се наблюдават изразени нарушения на жизнените функции - сърдечно-съдовата дейности дишане.

IN остър стадийсубарахноидален кръвоизлив, редица симптоми са причинени от бързо нарастване вътречерепно налягане(главоболие, повръщане). Повишаването на вътречерепното налягане и произтичащото от това затруднение на венозния отток водят до развитие на задръствания във фундуса. В допълнение към разширените вени и подуване на зрителните нерви могат да се открият кръвоизливи в ретината.

В голям процент от случаите при субарахноиден кръвоизлив се наблюдават и парези на черепномозъчни нерви и симптоми фокална лезиямозък Увреждането на черепните нерви при пациенти със спонтанни субарахноидни кръвоизливи може да се счита за патогномонично за руптура на базални артериални аневризми. Най-често се наблюдава изолирана пареза окуломоторния нерв, възникващи по време на руптура на аневризма или малко след нея. В по-голямата част от случаите се наблюдава изолирано едностранно увреждане на окуломоторния нерв с кръвоизлив от аневризма, разположена в началото на задната комуникираща артерия от вътрешната каротидна артерия.

Кръвоизливът от аневризма на вътрешната каротидна и предната комуникативна артерия в близост до оптичните нерви и оптичната хиазма относително често е придружен от увреждане на зрението. По-рядко се наблюдава дисфункция на други черепномозъчни нерви.

Отбелязани са две основни причини за увреждане на черепните нерви при пациенти с артериални аневризми. Първо, директно притискане на нерва от аневризмата и, второ, кръвоизлив в нерва и неговите мембрани в момента на разкъсване на аневризмата с последващо образуване на съединителнотъканни периневрални сраствания.

В острия стадий на кръвоизлив от руптура на артериална аневризма много пациенти развиват симптоми на фокално увреждане на мозъка: пареза на крайниците, сензорни нарушения, нарушения на говора и др. Появата на тези симптоми най-често се дължи на съпътстващ кръвоизлив в мозъка или локална церебрална исхемия, причинена от артериален спазъм.

Проучване клинични проявленияартериален спазъм по време на разкъсване на артериални аневризми, патологоанатомичните промени в мозъка, причинени от спазъм, в момента са посветени на много трудове. Съдейки по ангиографските данни, най-изразеният спазъм на артериите е локализиран в близост до аневризмата, но в много случаи може да се открие и спазъм на артерии, разположени на разстояние от него. Продължителността на спастичното свиване на артериите най-често не надвишава 2-4 седмици. Нарушеното кръвообращение в мозъка, причинено от спазъм, може да доведе както до ограничено исхемично увреждане на мозъка, така и до обширни мозъчни инфаркти, което се наблюдава в най-тежките случаи. Предполага се, че се развива в резултат на спазъм остра исхемиямозъчният ствол е най-много вероятна причинаредица тежки симптоми, придружаващи руптурата на аневризма, като загуба на съзнание, дихателна и сърдечна дисфункция.

Интересно е, че артериалният спазъм може да причини не само церебрална исхемия в близост до руптура на аневризма, но и увреждане на отдалечено полукълбо. По този начин, при аневризми на предната комуникираща артерия, често е възможно да се открият локални симптоми, причинени от нарушения на кръвообращението в предните церебрални артерии - пареза на краката, психични промени от "фронтален" характер, дефекти на праксиса. Спазъм на средната церебрална артерия води до пареза на противоположните крайници, нарушена чувствителност в тях и афазични явления.

Причините за артериален спазъм при руптура на артериални аневризми не са достатъчно проучени. Предполага се, че голямо значениеимат фактори като увреждане на стената на артерията и нейния сегментен нервен апарат от токсични продукти на разпадане профилирани елементикръв.

Прогнозата на вътречерепните кръвоизливи, причинени от руптура на артериални аневризми, е много неблагоприятна. В повечето случаи въпросът не се ограничава до единичен кръвоизлив. Особено трудни са повторните кръвоизливи от аневризми, които се появяват по-често през първите 2-4 седмици. При тях по-често се наблюдават парези и парализи, а смъртността е приблизително два пъти по-висока (40-50%), отколкото при първичните кръвоизливи.

Диагностика.Клиничната картина на субарахноидален кръвоизлив е добре проучена и в типичните случаи диагнозата не създава сериозни затруднения. Въпреки това, в редица случаи, в началото на заболяването, когато менингеалният симптомокомплекс все още не е напълно развит и на преден план излизат симптоми като повръщане, главоболие и треска, диагнозата остра хранителна токсична инфекция или др. заразна болест. При сравнително леко постепенно развитие на синдром на субарахноиден кръвоизлив възниква подозрение за цереброспинален менингит. Диагностичните затруднения в повечето случаи могат лесно да бъдат разрешени с помощта на CT, MRI или лумбална пункция.

Диагнозата субарахноидален кръвоизлив се счита за доказана, ако има кръв в цереброспиналната течност. Ако се подозира субарахноидален кръвоизлив и няма положителни данни от CT и MRI, е необходимо спешно да се изследва цереброспиналната течност, за да се избегнат терапевтично неподходящи действия.

В първите дни след субарахноидален кръвоизлив цереброспиналната течност е повече или по-малко интензивно оцветена с кръв. Макроскопският анализ обаче не е достатъчен за потвърждаване на диагнозата. За да се изключи изкуствено замърсяване на кръвта, се препоръчва събраната течност да се центрофугира. В течността, получена след центрофугиране за субарахноидален кръвоизлив, се определя ксантохромия. Диагнозата субарахноидален кръвоизлив в първите часове на заболяването може да бъде потвърдена от наличието на излужени червени кръвни клетки по време на микроскопско изследванегръбначно-мозъчна течност Ден или повече след субарахноидален кръвоизлив в цереброспиналната течност се появяват макрофаги и лимфоцитна цитоза. При достатъчно тежък кръвоизлив КТ е диагностично значим.

Окончателната диагноза на аневризмата на мозъчната артерия и определянето на нейното точно местоположение, форма и размер са възможни само с помощта на ангиография.

Лечение.Включва консервативни и хирургични методив зависимост от причината за интратекалното кървене.

Общоприето е да се спазва строга почивка в леглото в продължение на 6-8 седмици. Продължителността на този период се дължи на факта, че по-голямата част от повторните кръвоизливи от аневризми се появяват в рамките на 1,5-2 месеца след първото. Освен това е необходим значителен период за образуване на силни съединителнотъканни сраствания в близост до разкъсаната аневризма.

Поради рязкото повишаване на фибринолизата на цереброспиналната течност, аминокапроновата киселина е показана от 20 до 30 g дневно през първите 3-6 седмици.

Тъй като дори лек стрес или тревожност може да доведе до повишаване на кръвното налягане и да провокира повтарящи се кръвоизливи, е необходима употребата на седативи или антипсихотици. Употребата на тези лекарства в острия период на кръвоизлив е особено показана, тъй като много пациенти, претърпели кръвоизлив от аневризми, са възбудени. Важно е да контролирате движението на червата.

Тъй като руптурата на аневризма често е придружена от повишаване на кръвното налягане, препоръчително е да се предписват лекарства, които нормализират нивото му. Прекомерното намаляване е опасно поради развитието на мозъчен инфаркт поради спазъм на артерията. Тъй като субарахноидният кръвоизлив често е придружен от спазъм на мозъчните артерии, е необходимо да се използват лекарства, които предотвратяват спазъм и подобряват колатералното кръвообращение.

За профилактика или лечение на спазми на интракраниалните артерии, които могат да усложнят субарахноидалния кръвоизлив, лекарството на избор е нимодипин. Започват с интравенозни капкови инфузии: 15 mcg/kg за 1 час, след това при добра поносимост 30 mcg/kg на час.Инфузията, ако е необходимо, може да продължи денонощно, перфузионният обем е най-малко 1000 ml. След 5-14 дни преминете към перорален прием на нимодипин: в продължение на 7 дни, 60 mg на всеки 4 часа, независимо от храната ( дневна доза- 360 mg).

Не е желателно комбинирането на нимодипин с други блокери на калциевите йони (нифедипин, верапамил) и нефротоксични лекарства (фуроземид, аминогликозиди и цефалоспоринови антибиотици).

Нимодипин помага за намаляване на неврологичните дефицити, причинени от исхемия.

Показана е и терапия, насочена към борба с церебралния оток и вътречерепната хипертония. За тази цел се използват глицерин и дексаметазон парентерално. Отношението към повторните лумбални пункции е двусмислено. Много автори не ги препоръчват поради потенциален риск от провокиране повтарящо се кървенеили дислокация на мозъчния ствол.

Радикалният метод за лечение на аневризма е операцията. Времето и показанията за хирургическа интервенция се определят в зависимост от резултатите от ангиографията и състоянието на пациента. Ако има голяма, достъпна аневризма и състоянието на пациента е задоволително, операцията е показана на първия ден. Друг вариант включва хирургична интервенция след преминаване на острия период на субарахноидален кръвоизлив.