Хирургично лечение на коронарна болест на сърцето. Информация за пациентите. Сърдечна исхемия. Лечение на коронарна болест на сърцето Податливи на възможни усложнения

Хирургичният метод е широко разпространен и е твърдо установен в арсенала от средства за комплексно лечение на пациенти с коронарна артериална болест. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, беше клинично приложена през 1962 г. от Дейвид Сабистън, използвайки голямата сафенозна вена като съдова протеза, поставяйки шънт между аортата и коронарната артерия. През 1964 г. ленинградският хирург V.I.Kolesov е първият, който създава анастомоза между вътрешната млечна артерия и лявата коронарна артерия. Предложено преди множество операции, насочени към елиминиране на стенокардия, в момента представляват исторически интерес (отстраняване на симпатикови възли, пресичане на дорзалните корени гръбначен мозък, периартериална симпатектомия на коронарните артерии, тиреоидектомия в комбинация с цервикална симпатектомия, скарификация на епикарда, кардиоперикардиопексия, зашиване на оментално ламбо с крачка към епикарда, лигиране на вътрешните гръдни артерии). В коронарната хирургия целият арсенал се използва широко на диагностичния етап диагностични методи, традиционно използвани в кардиологичната практика (ЕКГ, включително тестове с натоварване и тестове за лекарства; радиологични методи: флуороскопия на органи гръден кош; радионуклидни методи; ехокардиография, стрес ехокардиография). Лявосърдечната катетеризация позволява измерване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което е важно за оценка на нейния функционален капацитет, особено ако това изследване се комбинира с измерване на сърдечния дебит. Лявата вентрикулография ви позволява да изследвате движението на стените и тяхната кинетика, както и да изчислите обемите и дебелината на стените на лявата камера, да оцените контрактилната функция и да изчислите фракцията на изтласкване. Селективната коронарна ангиография, разработена и въведена в клиничната практика от F. Sones през 1959 г., е предназначена за обективна визуализация на коронарните артерии и главните клонове, изучавайки техните анатомични и функционално състояние, степента и естеството на увреждане от атеросклеротичния процес, компенсаторното кръвообращение на обезпечението, дисталното легло на коронарните артерии и др. Селективната коронарна ангиография в 90-95% от случаите отразява обективно и точно анатомичното състояние на коронарното легло. Показания за коронарография и лява вентрикулография:

1. Миокардна исхемия, открита с помощта на неинвазивни диагностични методи
2. Наличието на всякакъв вид стенокардия, потвърдено с неинвазивни методи на изследване (промени в ЕКГ в покой, тест с дозирана физическа активност, 24-часово ЕКГ наблюдение)
3. Анамнеза за инфаркт на миокарда, последван от постинфарктна стенокардия
4. Инфаркт на миокарда във всяка фаза
5. Рутинно наблюдение на състоянието на коронарното легло на трансплантирано сърце
6. Предоперативна оценка на коронарната артерия при пациенти над 40 години с клапни заболявания.

През последните десетилетия реваскуларизацията на миокарда чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Показанието за ангиопластика е хемодинамично значима лезия. коронарна артерияв проксималните му части (с изключение на остиалните стенози), при условие че няма изразена калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия. За да се намали честотата на рецидивите, балонната ангиопластика се допълва от имплантиране на специални атромбогенни рамкови структури - стентове - в мястото на стеноза (фиг. 1). Необходимо условиеизвършване на ангиопластика на коронарни артерии е наличието на готова операционна зала и хирургичен екип за извършване спешна операцияаорто-коронарен байпас в случай на усложнения.

2015 НМХК на името на. Н.И. Пирогов.

Използването на материалите на сайта изцяло или частично без писмено разрешение е строго забранено.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИБС

Медикаментозното лечение на хронична исхемична болест на сърцето се извършва главно по два начина: 1) увеличаване на кръвния поток в коронарните артерии за подобряване на перфузията на исхемичния миокард; 2) намаляване на нуждата от кислород от исхемичен миокард. Нитратите са силни коронарни вазодилататори; вазодилататорният ефект е предимно върху венозното русло. Намаляването на връщането на венозна кръв спомага за намаляване на миокардната нужда от кислород. Бета-блокерите намаляват честотата и силата на сърдечните контракции, което също спомага за намаляване на метаболизма в миокарда. Калциевите антагонисти са мощни коронарни вазодилататори и са предимно ефективни при лечение на спазъм на коронарната артерия. В допълнение, горните групи лекарства намаляват артериално налягане, като по този начин намалява последващото натоварване. Внедряване в практиката лечение на исхемична болест на сърцето лекарства, блокиращи бета-адренергичните рецептори, дългодействащи нитрати и калциеви антагонисти, значително подобряват резултатите от лечението. Има обаче голяма група пациенти, които се нуждаят от оперативно лечение. Развитието на операциите за директна реваскуларизация беше улеснено от въвеждането на коронарна ангиография. Методът на селективна коронарна ангиография е използван за първи път в клиниката в Кливланд (САЩ) от кардиолог Ф. Сунес през 1959 г. Понастоящем коронарографията се извършва главно с помощта на подхода на Seldinger през феморалната артерия. В устието на коронарната артерия се вкарва специален катетър. Благодарение на страничните отвори катетърът не запушва коронарните артерии и не спира кръвотока в тях по време на изследването. След това се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество и се визуализират последователно системите на лявата и дясната коронарна артерия. Изследванията се извършват на специални ангиографски апарати (Siemens и др.). По време на тази процедура се определят и редица различни параметри, показващи състоянието на сърдечната дейност (фракция на изтласкване, сърдечен индекс, контрактилитет на миокарда, разбира се, диастолно налягане в лявата камера и други), както и се извършва лява вентрикулография. По време на последното може да се диагностицира наличието на аневризма на лявата камера или области на тромбоза.

CABG операцията се извършва чрез екстракорпорален метод кардиопулмонален байпаси кардиоплегия с изключено („сухо“) сърце. Достъпът до сърцето е надлъжна пълна средна стернотомия. След това възходящата аорта се канюлира, Главна артерия(или конзолата на дясното предсърдие) и е свързан апаратът за изкуствено кръвообращение (ACB). В същото време основните стволове на сафенозните вени се вземат от долните крайници на оперирания пациент. След това възходящата аорта се клампира и се извършва кардиоплегичен сърдечен арест. Извършват се дистални анастомози на автовенозната вена и коронарните артерии. Броят на прилаганите шънтове (2-9, средно - 4) зависи от състоянието на коронарното легло. За извършване на млечно-коронарна анастомоза лявата вътрешна гръдна артерия се изолира заедно с околните тъкани и вени под формата на съдово-мускулно ламбо (in situ) или чрез скелетиране. Той се мобилизира с помощта на коагулатор, а малките му странични разклонения се подрязват или каутеризират с електрокоагулатор. Дясната вътрешна млечна артерия е основно изолирана чрез скелетиране. Преди завършване на оклузията внимателно се вземат мерки за предотвратяване на въздушна емболия. След това скобата се отстранява от аортата. На фона на продължаващата профилактика на въздушна емболия с помощта на дефибрилатор се възстановява сърдечната дейност. След това се извършват проксимални анастомози с възходящата аорта и AIC се изключва. След деканулиране се извършва послойно зашиване на раната, оставяйки дренаж в перикардната кухина.

ИБС - показания за хирургично лечение

През 1962 г. в университета Дюк (САЩ) D. Sabiston извършва първата директна хирургична реваскуларизация на миокарда с помощта на автовенозна CABG. За съжаление пациентът почина на 2-рия ден след операцията от инсулт.

През 1964ггодина, д-р Garret в клиниката M. DeBakey за първи път успешно извърши автовенозна CABG на дясна коронарна артерия. 7 години след операцията шънтът беше патентован.

25 февруари 1964 ггодина в Ленинград, професор V.I. Колесов е първият в света, който извършва реваскуларизация на циркумфлексната артерия с помощта на. вътрешна млечна артерия. По-късно той и групата му използваха две вътрешни млечни артерии за първи път и ги извършиха. операции при нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт.

Масовото развитие на аорто-венозния байпас е свързано с името на аржентинския хирург Р. Фавалоро, работил в Кливландската клиника в края на 60-те години. От май 1967 г. до януари 1971 г. тази група извършва 741 CABG операции и този опит е обобщен в книга, която описва основните принципи и техники на CABG операции.

В нашата страна голям принос за развитието на тези операции има

М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, Б.С. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

хирургия коронарна болестсърдечните заболявания са един от основните феномени на медицината на 20 век. В Съединените щати 11% от общия бюджет за здравеопазване се харчат годишно за хирургично лечение на коронарна артериална болест. Като се има предвид разпространението на ИБС сред населението на икономически развитите страни, броят на операциите за ИБС нараства всяка година. Въпреки развитието и разпространението на различни видове коронарна ангиопластика, понастоящем на 1 милион жители в САЩ се извършват 2000 операции за коронарен байпас (CABG), а в западноевропейските страни - 600. Освен това в Германия, Швеция, Белгия , Норвегия, В Швейцария тази цифра надхвърля 1000 на 1 милион жители годишно и сега са приети правителствени програми за увеличаване на броя на центровете, извършващи CABG операции. Така в Германия през последните 2 години са открити 25 нови центъра за сърдечно-съдова хирургия. Най-малък брой CABG операции в Европа се извършват в Румъния, Албания и страните от ОНД. Според Научния център по сърдечно-съдова хирургия на името на. АН. Бакулев, през 1996 г. в Русия имаше 7 милиона регистрирани пациенти с исхемична болест на сърцето. Това придава особено значение на различни аспекти хирургично лечение IBS в Русия. Преди да се спрем по-подробно на показанията за CABG, представяме класификацията на American Heart Association, според която показанията за определени процедури се разделят на следните класове:

клас I. заболявания, за които има общо съгласие, че тази процедураили метод на лечение са полезни и ефективни.

Клас II:заболявания, за които има различни мнения относно полезността или достатъчността на извършваните операции или процедури.

Клас II а. повечето мнения са съгласни относно полезността или достатъчността на извършваните процедури.

Клас II b:безполезността или неадекватността на процедурата преобладава в повечето мнения по този въпрос.

Клас III:състояния, за които има общо съгласие, че процедурата ще бъде безполезна или дори вредна за пациента.

Целта на извършването на CABG е да се премахнат симптомите на коронарната артериална болест (ангина пекторис, аритмия, сърдечна недостатъчност), да се предотврати остър миокарден инфаркт и да се увеличи продължителността на живота. Ползите от извършването на CABG трябва да надвишават рисковете от операцията и да вземат предвид потенциалното бъдещо ниво на активност на отделния пациент. Разнообразието от форми и варианти на коронарна артериална болест в комбинация с много свързани фактори изисква по-внимателно разглеждане на въпроса за индикациите за CABG операции.

Показания за CABG операция при асимптоматични пациенти или пациенти със стенокардия при усилие от функционален клас I-II са:

1. Значителна стеноза (> 50%) на ствола на лявата коронарна артерия (LCA).

2. Еквивалент на стеноза на ствола на LMCA - > 70% стеноза на проксималната част на предния интервентрикуларен клон (LAD) и циркумфлексния клон (CLB) на LMCA.

3. Трисъдова болест (показанията се засилват допълнително от фракцията на изтласкване - EF< 0.50).

Проксимална LAD стеноза (> 70%) - изолирана или в комбинация със стеноза на друг голям клон (дясна коронарна артерия - RCA - или OB). Клас II б

Едно- или двусъдово коронарно заболяване, което не включва LAD.

Всички пациенти със стеноза на основните клонове на коронарното легло< 50%.

Показания за CABG операция при пациенти със стабилна ангина пекторис от III-IV функционален клас са:

1. Значителна стеноза (> 50%) на ствола на лявата коронарна артерия.

2. Еквивалент на стеноза на ствола на LMCA - > 70% засягане на проксималния LAD и OB.

3. Трисъдова болест (ефектът от операцията е по-голям при пациенти с EF< 0.50).

4. Двусъдова лезия със значителна проксимална стеноза на LAD и EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Едно- или двусъдово заболяване без проксимална стеноза на LAD, но с голяма площ на исхемичен миокард и симптоми на висок риск от фатални усложнения, идентифицирани чрез неинвазивни тестове.

6. Постоянна тежка стенокардия въпреки максималната терапия. Ако симптомите на стенокардия не са напълно типични, трябва да се получат други доказателства за тежка миокардна исхемия.

1. Проксимална стеноза на LAD с едносъдово заболяване.

2. Едно- или двусъдова коронарна лезия без значима проксимална стеноза на LAD, но със средна зона на миокардно увреждане и исхемия, установени чрез неинвазивни тестове.

1. Едно- или двусъдово заболяване без засягане на проксималния LAD при пациенти с леки прояви на коронарна артериална болест, които не са получили адекватна терапия, имат малка зона на миокардно увреждане или липса на потвърждение на миокардна исхемия при не- инвазивни тестове.

2. Гранична коронарна стеноза (50-60% стеснение с изключение на ствола на лявата артерия) и липса на миокардна исхемия при неинвазивни тестове.

3. Коронарна стеноза под 50% в диаметър.

Индикациите за CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ ОМИ са свързани не само с подобряване на преживяемостта на тази категория пациенти, но и с намаляване на болката и подобряване на качеството на живот. Някои изследователи съобщават за по-висока смъртност след CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ миокарден инфаркт и показват, че един от най-важните условияПодобряването на резултатите от операциите при тези пациенти е предварителна лекарствена стабилизация на състоянието на тези пациенти. В същото време други автори не са открили такава строга зависимост от предварителната лекарствена стабилизация на пациентите. Показания за CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ миокарден инфаркт са:

1. Значителна стеноза на ствола на лявата артерия.

2. Еквивалент на стеноза на ствола на лявата коронарна артерия.

3. Наличие на миокардна исхемия, въпреки максималната терапия.

Проксимална LAD стеноза с едно- или двусъдово заболяване.

Едно- или двусъдово заболяване без проксимална LAD стеноза.

Всички други опции.

През последните години, поради успеха на тромболитичната терапия и първичната балонна ангиопластика, индикациите за хирургично лечение на трансмурален остър миокарден инфаркт (ОМИ) бяха стеснени. Ясни индикации за операция с трансмурален ОМИ са механични усложнения - остра митрална регургитация, дефект на камерната преграда и разкъсване на стената на лявата камера на сърцето.

Показания за хирургична интервенция при пациенти с трансмурален ОМИ без механични усложнения е:

Продължаваща исхемия/инфаркт, устойчив на

максимална терапия.

1. Прогресираща сърдечна недостатъчност с исхемичен миокард извън инфарктната зона.

2. Възможност за реперфузия на миокарда в ранните етапи (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Реперфузия на миокарда в рамките на повече от 12 часа от началото на ОМИ.

IN напоследъкподновено внимание към лечението на пациентите ИБС с нисък контрактилитет способност на миокарда, тъй като редица проучвания показват, че при тези пациенти с многосъдово заболяване често е налице обратима миокардна исхемия и CABG може да доведе до стабилизиране и подобряване на хода на коронарната артериална болест при тези пациенти. Трябва да се разграничи състоянието, когато пациент с ниска фракция на изтласкване има симптоми на тежка стенокардия и исхемия и минимални прояви на сърдечна недостатъчност. В такива случаи има индикации за миокардна реваскуларизация. От друга страна, ако пациентът има тежки прояви на сърдечна недостатъчност с нисък функционален клас на стенокардия, a допълнителни изследвания(стрес ехокардиография), за да се гарантира, че пациентът има така наречения „спящ” миокард, чиято реваскуларизация ще подобри състоянието на пациента. Въпреки това, именно при пациенти с намалена функция на миокарда и с увреждане на левия артериален ствол, три- и двусъдова болест (особено със засягане на проксималния LAD) трябва да се очаква преференциален ефект от хирургичното лечение в сравнение с медикаментозното . Имайки предвид, че големи рандомизирани проучвания в САЩ и Западна Европа, въз основа на които са разработени описаните по-горе показания за хирургично лечение различни формиИБС, пациенти с фракция на изтласкване под 0,30 практически не са включени, тогава трябва да очакваме още по-големи ползи от хирургичното лечение при тези пациенти в сравнение с терапевтичното лечение.

Положителният ефект от хирургичната реваскуларизация на миокарда също е показан при пациенти с камерна ритъмни нарушения, които са имали вентрикуларна фибрилация или които биха могли да имат камерна тахикардия или фибрилация при електрофизиологично изследване. В цената

CABG е по-ефективен за предотвратяване на камерна фибрилация, отколкото камерна тахикардия, тъй като механизмът на последната аритмия е по-вероятно да бъде свързан с механизъм на "reentry" в областта на миокарда с белези, отколкото с исхемия на сърдечния мускул. В такива случаи обикновено се налага допълнителна имплантация на дефибрилатор-кардиовертер.

За аневризми на лявата камера на сърцето Показания за хирургично лечение са наличието на едно от следните състояния:

1. Ангина пекторис II-IV функционален клас по класификацията на Canadian Heart Association или нестабилна стенокардия.

2. Сърдечна недостатъчност II-IV функционален клас по NYHA.

3. Сериозни нарушениясърдечен ритъм под формата на чести камерна екстрасистолаили камерна тахикардия.

4. Свободен тромб в ЛК кухина.

Наличието на плосък организиран тромб в LV кухината само по себе си не е индикация за операция. Стенози на коронарни артерии >70%, придружаващи LV аневризма, служат като индикация за миокардна реваскуларизация в допълнение към резекция на LV аневризма.

Понастоящем въпросът за индикациите за корекция на стадий II на митрална регургитация при пациенти, подложени на CABG, остава дискусионен. Тази недостатъчност се основава както на дисфункция на папиларните мускули в резултат на миокарден инфаркт или преходна исхемия, така и на дилатация на фиброзния пръстен на митралната клапа в резултат на ремоделиране и разширяване на кухината на LV.В случаи на митрална регургитация на III -IV степен, индикациите за интервенция на митралната клапа стават абсолютни, с митрална регургитация от втора степен, тези индикации са по-малко очевидни. Сега е доказано, че при 70% от тези пациенти може да се постигне значително намаляване на степента на митрална регургитация чрез изолирана миокардна реваскуларизация. И само ако степента на митрална недостатъчност се увеличи по време на стрес тестове в комбинация с ехокардиография, пациентите обикновено са показани за пластична хирургия на митралната клапа.

1

Коронарна болест на сърцето (ИБС) - патологично състояние, характеризиращ се с относително или абсолютно нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии. Хирургичното лечение на исхемичната болест на сърцето е едно от основните явления в медицината на 20 век. В групата на пациентите с исхемична миокардна дисфункция реваскуларизационната хирургия води до подобряване на хемодинамичните параметри: намаляване на крайното диастолно налягане в лявата камера, увеличаване на сърдечния и ударния дебит, както и фракцията на изтласкване на лявата камера . Резултатите от повечето проучвания показват, че значително подобрение или пълно изчезване на стенокардията се наблюдава при 75-95% от оперираните пациенти.

сърдечна исхемия

миокардна реваскуларизация

2. Лекции по сърдечно-съдова хирургия. Изд. Л. А. Бокерия. В 2 тома Т. 2. -М .: Издателство НЦССХим. А. Н. Бакулева RAMS, 1999. - 194 с.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Миокардна исхемия и сърдечна реваскуларизация. - Новосибирск: Наука, 1980. - 296 с.

4. Ръководство по кардиология: Урокв 3 тома / Ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - 672 с.

5. Сърдечно-съдова хирургия: ръководство / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria и др.; Изд. акад. Академия на медицинските науки на СССР В. И. Бураковски, проф. L. A. Bockeria.- М.: Медицина, 1989.-752 с.

6. Топографска анатомияи оперативна хирургия: учебник: в 2 тома. / изд. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовски. - М .: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576 с.

7. Техника на аорто-коронарен байпас на 3-5 коронарни артерии на сърцето. // Гръдна хирургия. / Ед. В. С. Работникова, Г. П. Власов, Е. Н. Казаков, Е. Н. Керцман. - 1985 г.

8. Хирургично лечение на коронарна циркулаторна недостатъчност. // Сборник на Всесъюзната сесия на Академията на медицинските науки съвместно с Томския медицински институт; / Ед. Д. П. Демихова. - 1953 г.

Индикациите за операция за миокардна реваскуларизация, както и индикациите за операция във всяка област на хирургията, се основават на три „стълба“: клиничната картина на заболяването, анатомията на лезията и функцията на органа.

Класическата клинична индикация за хирургично лечение на пациента е тежка ангина пекторис, резистентна на медикаментозна терапия. Въпреки това, тежестта на клиничните прояви не винаги корелира с тежестта на коронарните лезии. В допълнение, съвременната лекарствена терапия има висока ефективностпоради рязкото намаляване на потреблението на кислород от миокарда и въздействието върху редица патогенетични връзки при формирането на синдрома на "ангина пекторис".

Затова през последните години на преден план излизат анатомичните индикации за операция, а именно местоположението, степента на стеснение на коронарните артерии и броя на засегнатите съдове.

Основните анатомични признаци са:

1. Значителна стеноза на лявата коронарна артерия;
2. Значителна (повече от 70%) проксимална стеноза на предния интервентрикуларен клон (LAD) и проксимална стеноза на циркумфлексния клон;
3. Трисъдова лезия;
4. Двусъдово заболяване при наличие на значителна проксимална LAD стеноза в комбинация с левокамерна фракция на изтласкване под 50% или с исхемия, потвърдена чрез неинвазивно изследване;
5. Едно- или двусъдова лезия със стеноза на проксималния LAD, изразена картина на коронарна артериална болест;

Видове операции при исхемична болест на сърцето

А. Индиректни методи за реваскуларизация

• симпатектомия
• кардиопексия
  • оментокардиопексия
  • пневмокардиопексия
  • перикардиопексия
• Операция Фиеши
• Операция на Вайнберг

Б. Методи за директна реваскуларизация

• коронарен артериален байпас
• коронарен байпас на млечната жлеза
• анастомоза с гастроепиплоалната артерия
• автопластика на коронарни артерии
• стентиране на коронарни артерии
• балонна дилатация на коронарните артерии
• ендартеректомия

Индиректни методи за реваскуларизация

Те възникват в зората на коронарната хирургия и са свързани с липсата на изкуствено кръвообращение, способно да защити тялото и миокарда от исхемия. В същото време редица техники все още се използват днес, когато по някаква причина е невъзможно да се извърши директна реваскуларизация. [2, стр.55]

Първите операции бяха насочени към премахване на болката, намаляване на основния метаболизъм или фиксиране на органи и тъкани, богати на кръвоносни съдове и колатерали към миокарда.

Симпатектомия. Това операция, чиято задача е да спре предаването на нервни импулси по симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на съдовата стена. Тази идея е изразена преди 100 години от френския физиолог Франсоа-Франк, който предполага, че резекцията на цервико-торакалните симпатикови ганглии може да доведе до елиминиране на стенокардията. Тази идея е приложена на практика през 1916 г. от Т. Йонеско.

Впоследствие бяха предложени други методи, насочени към елиминиране на стенокардия чрез прекъсване на аферентни болкови импулси - задна ризотомия (пресичане на дорзалните корени на гръбначния мозък), различни видове симпатикови блокади. Тези операции бяха остро критикувани, защото елиминираха болезнени атаки, които предупреждаваха пациента за опасност. От друга страна, според редица изследователи, подобни неврохирургични интервенции водят до намаляване на потреблението на кислород от миокарда, което има благоприятен ефект върху хода на заболяването.

Кардиопексия. Най-разпространените операции са индиректната миокардна реваскуларизация, насочена към създаване на допълнителен източник на кръвоснабдяване на сърцето. За първи път Л. Мориц и С. Хъдсън през 1932 г. предлагат използването на перикарда за тези цели. Beck S. през 1935 г. извършва скарификация на епикарда, вярвайки, че в резултат на образуването на сраствания между перикарда и епикарда, перикардните съдове ще растат в миокарда. Най-широко използваният метод е S. Thompson, който включва пръскане на талк в перикардната кухина за образуване на сраствания. Тези интервенции се наричат ​​кардиоперикардиопексия. Въпреки това, този вид хирургичен метод за лечение на коронарна артериална болест не е широко разпространен.

През 1937 г. L. O'Shaughnessy е първият, който използва тъканна присадка за миокардна реваскуларизация. Той заши ламбо на голямото оментум с крачка към епикарда. Тази операция, наречена оментокардиопексия, доведе до разработването на редица подобни техники. За да създадат допълнителен източник на кръвоснабдяване на сърцето, хирурзите са използвали белодробна тъкан, гръдни мускули, медиастинална мазнина, кожен капак и дори част от тънките черва.

Операция Фиески. Това е процедура за двустранно лигиране на вътрешна млечна артерия (IMA), предложена от италиански хирург D. Fieschi през 1939 г. Според автора, лигирането на IAV непосредствено под началото на перикардния диафрагмен клон увеличава кръвния поток през тази артерия, която има анастомози с клоните на коронарните артерии.

Операция на Вайнберг. Той заема междинна позиция между индиректни и директни методи за реваскуларизация на миокарда и се състои в имплантиране на кървящия дистален край на вътрешната млечна артерия в дебелината на миокарда, което първо води до образуване на интрамиокарден хематом и впоследствие до развитие на анастомози между IMA и клоновете на коронарните артерии. Основният недостатък на метода Weinberg е липсата на незабавен ефект от реваскуларизацията.

Методи за директна реваскуларизация

От средата на 50-те години хирурзите започват да използват методи за директна реваскуларизация при коронарна болест на сърцето. Операциите за директна миокардна реваскуларизация обикновено се разбират като директни интервенции върху коронарните артерии. Първата такава интервенция е коронарна ендартеректомия (CAE).

Коронарна ендартеректомия. Неговият пионер е американският хирург С. Бейли. Разработва три ЕАЕ техники: директна, антеградна и ретроградна - през устията на коронарните артерии в условия на изкуствено кръвообращение. S. Bailey също разработи специални инструменти за тази процедура, включително микрокюрети за коронарните артерии.

Ендартеректомията включва отстраняване на вътрешния слой на стената на артериалния съд, включително атеросклеротичната интима и част от медиите, и е разработена в периферните артерии през 1948 г. от Dos Santos. Ендартеректомията често се усложнява от тромбоза на коронарната артерия с развитието на миокарден инфаркт и смъртността при тези интервенции е много висока. Тази процедура е запазила известното си значение до наши дни. В случай на дифузни лезии на коронарните артерии понякога е необходимо да се извърши ЕАЕ в комбинация с CABG.

Коронарен байпас на млечната жлеза. През 1964 г. руският хирург В. И. Колесов извършва първата в света успешна операция на млечно-коронарна анастомоза (MCA). В момента приоритетът на V.I. Колесов е признат в целия свят, а известният американски хирург Д. Егер го нарече пионер на коронарната хирургия. Колесов В.И. приложен MCA без използване на изкуствено кръвообращение, върху биещо сърце. (Фиг. 1)

Ориз. 1. Торакална анастомоза по Колесов

Основни етапи на операцията:

1) достъп до сърцето, обикновено се извършва чрез средна стернотомия;

2) изолиране на HAV; събиране на автовенозни присадки, извършено от друг екип от хирурзи едновременно със стернотомията;

3) канюлиране на възходящата аорта и вена кава и свързване на IR;

4) клампиране на възходящата аорта с кардиоплегичен сърдечен арест;

5) прилагане на дистални анастомози с коронарните артерии;

6) отстраняване на скобата от възходящата аорта;

7) предотвратяване на въздушна емболия;

8) възстановяване на сърдечната дейност;

9) прилагане на проксимални анастомози;

10) деактивиране на IR;

12) зашиване на стернотомичния разрез с дренаж на перикардната кухина.

Вътрешната млечна артерия е изолирана върху клапа или скелетирана. (Фиг. 2) Предимството на скелетирания IAV е по-голямата му дължина. В същото време, когато IAV е изолиран върху клапата, рискът от травма на съдовата стена е намален. За удобство при изолиране на IAV се използва специален ретрактор. За да се облекчи съдовият спазъм, в лумена на IAV се инжектира разтвор на папаверин и IAV се увива в салфетка, също навлажнена с разтвор на папаверин. Операцията се извършва при умерено хипотермични IR условия (28-30°C).

Предимства на метода:

По-голямо съответствие между диаметрите на вътрешните млечни и коронарни артерии;

Извършва се анастомоза между хомогенни тъкани;

Поради малкия диаметър на вътрешната млечна артерия, обемният кръвен поток през нея е по-малък, отколкото през автовенозния шънт, но линейната скорост е по-висока, което теоретично трябва да намали честотата на тромбозата;

Необходимо е да се направи само една анастомоза, което намалява времето за операция;

Вътрешната млечна артерия рядко се засяга от атеросклероза.

Ограничения на метода:

Има само две вътрешни млечни артерии, което ограничава способността за реваскуларизация на множество артерии;

Изолирането на вътрешната млечна артерия е по-сложна процедура.

Ориз. 2. Коронарен байпас на млечната жлеза

Аорто-коронарен байпас. Идеята за създаване на байпас присадка между аортата или системната артерия и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, беше клинично приложена от Рене Фавалоро през 1967 г. По-рано, през 1962 г., Дейвид Сабистън (Университет Дюк), използвайки голямата вена сафена като съдова присадка, постави шънт между аортата и коронарната артерия. Съобщение за тази операция обаче се появява през 1973 г., т.е. 9 години по-късно.

Аорто-коронарен байпас (фиг. 3) принадлежи към категорията на ефективните операции при хирургичното лечение на коронарна болест на сърцето. Операцията за присаждане на коронарен артериален байпас със сегмент от голямата сафенозна вена на бедрото се извършва в условия на изкуствено кръвообращение. Хирургически достъп: най-често средна надлъжна стернотомия, която позволява достъп до низходящите клонове на дясната и лявата коронарна артерия. Операцията започва с изолиране на коронарната артерия и нейното лигиране над мястото на оклузията. Извършва се дистална артериовенозна анастомоза. Следващият етап от операцията включва прилагането на проксимална аортовенозна анастомоза чрез странично притискане на възходящата аорта, в която се изрязва овален отвор с диаметър 1 * 0,3 cm и се прилага анастомоза от край до страна. В допълнение към голямата сафенова вена на бедрото се използват вътрешната гръдна, радиална и долна епигастрална автоартерия. При множество лезии на коронарните артерии се извършват няколко шънта (от 2 до 6). [6, стр.179]

Ориз. 3. Аорто-коронарен байпас

Има няколко технически възможности за присаждане на коронарен артериален байпас (фиг. 4, 5):

1. „Серпентинен” или последователен шунт

Това е името на байпас с последователни анастомози, т.е. няколко коронарни артерии или коронарна артерия на две нива се байпасират с помощта на една присадка. В този случай се прилагат последователни анастомози от страна до страна между присадката и реваскуларизирания съд и една дистална анастомоза от край до страна. Описани са случаи на байпасиране на до 5 коронарни артерии с един автовенозен графт. Най-добрият варианте заобикаляне на две, максимум три клона с помощта на една присадка.

2. Y-образен шунт

Създава се чрез зашиване на проксимална анастомоза на един от шънтите в страната на другия. Използва се за значително изтъняване на стената на възходящата аорта или за малък участък от аортата и големи количествареваскуларизирани съдове.

Ориз. 4 Y-образен шунт

Фиг.5 “Serpentine” или последователен шунт

Коронарно стентиране. Това е операция, която ви позволява да възстановите кръвния поток в коронарните артерии чрез имплантиране на стентове на мястото на стесняване на коронарната артерия. Стентът е интраваскуларна протеза за поддържане на стената на засегнатия съд и поддържане на диаметъра на неговия лумен. Дизайнът на стента е тънка мрежеста рамка, изработена от инертна метална сплав с най-високо качество, която се разширява от балон вътре в съда до желания диаметър.

Видове стентове:

· Метален стент (Bare Metal Stent) - вътресъдова протеза от неръждаема стомана или кобалто-хромова сплав. Използването на метални стентове е свързано с риск от тромбоза през първите 30 дни и изисква двойна антитромбоцитна терапия за 1 месец, както и 20-30% риск от рестеноза (повторно стесняване на съда) в рамките на 6-9 месеца след имплантиране.

· Антипролиферативният стент, излъчващ лекарството, е интраваскуларна протеза, изработена от покрита сплав от кобалт-хром, която освобождава лекарство, което предотвратява повторното стесняване на съда. След това медицинският слой се разтваря.

Техника за стентиране на коронарни артерии. (фиг. 6)

На етапа на коронарна ангиография се определя естеството, местоположението и степента на стесняване на коронарните артерии, след което се пристъпва към операция.

Под флуороскопски контрол стентът се довежда до стенозата, след което хирургът надува балона, върху който е поставен стента, с помощта на спринцовка с манометър (инфлатор) до определено налягане. Балонът се надува, стентът се разширява и се притиска във вътрешната стена, като по този начин образува твърда рамка. За да се гарантира, че стентът е напълно разширен, балонът се надува няколко пъти. След това балонът се изпуска и отстранява от артерията заедно с водача и катетъра. Стентът остава и поддържа лумена на съда. В зависимост от степента на лезията на артерията могат да се използват един или повече стента.

Ориз. 6. Етапи на артериално стентиране

Въпреки ниския процент на усложнения, коронарното стентиране е свързано с определени рискове.

Основните усложнения, срещани по време на стентирането, са мозъчно-съдови (0,22%), съдови (от 2%) и смърт (1,27%). Основният фактор, ограничаващ ефективността на коронарното стентиране, е процесът на рестеноза. Рестенозата е многократно стесняване на лумена на съда, което води до намаляване на кръвния поток. Рестенозата в стента е многократно стесняване на лумена на коронарен съд вътре в стента.

Рискови фактори за рестеноза са:

- генетично предразположение към повишена пролиферация на неоинтима;

- диабет;

— параметри на засегнатия сегмент: диаметър на съда, дължина на увреждането, вид стеноза;

— характеристики на процедурата: степен на увреждане на съда, остатъчна дисекция, брой имплантирани стентове, диаметър на стента и съотношение на неговата площ към повърхността на съда.

Балонна ангиопластика на коронарните артерии. През последните 10-15 години миокардната реваскуларизация чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикацията за ангиопластика на коронарните артерии при пациенти с коронарна артериална болест е хемодинамично значимо увреждане на коронарната артерия в нейните проксимални части, при условие че няма значителна калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия.

За извършване на ангиопластика на коронарните артерии се използва система от два катетъра: водещ катетър и дилатационен катетър. След извършване на коронарна ангиография по обичайния метод, ангиографският катетър се заменя с водещ катетър, през който дилатационният катетър се прекарва в стенозираната коронарна артерия. Максималният диаметър на кутията е 3-3,7 мм, когато е напълнена, в свито състояние диаметърът е 1,2-1,3 мм. Катетърът се прекарва в стенотичната артерия. Дистално от областта на стенозата, антеградното налягане в артерията пада и по този начин фиксира перфузионното налягане дистално от стенозата (поради колатерален кръвен поток). Когато балонът достигне стенотичния сегмент, последният е под налягане от 5 атм. напълнена с 30% контрастен разтвор. Балонът остава в това състояние за 5-60 s, след което се изпразва и отново се измерва перфузионното налягане под стенозата. Ако е необходимо, кутията може да се напълни няколко пъти. Намаляването на градиента на налягането служи като основна насока за спиране на процедурата. Повтарящото се ангиографско наблюдение ви позволява да определите степента на остатъчна стеноза.

Основният критерий за успех е намаляване на степента на стеноза след ангиопластика с повече от 20%. По обобщени данни на Националния институт по сърцето, белите дробове и кръвта (САЩ) общият положителен резултатБалонна дилатация на коронарните артерии се постига при приблизително 65% от пациентите. Вероятността за успех с тази процедура се увеличава при млади пациенти с кратка анамнеза за стенокардия и с проксимални артериални лезии.

Основните усложнения на коронарната артериална ангиопластика са

остър миокарден инфаркт (5,3%)

оклузия на коронарната артерия (4,6%)

спазъм на коронарната артерия (4,5%)

· камерно мъждене (1,8%)

Клиничният ефект от коронарната артериална ангиопластика е изчезването или значителното намаляване на стенокардните пристъпи при приблизително 80% от пациентите с успешен резултат от процедурата, повишаване на толерантността към физическо натоварване при повече от 90% и подобряване на контрактилитета и перфузията на миокарда.

Библиографска връзка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КОРОНАРНА БОЛЕСТ НА СЪРДЕЦЕТО // Международен студентски научен бюлетин. – 2015. – № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Има много сърдечно-съдови заболяваниякоито не могат да бъдат лекувани с консервативна терапия. За да се елиминира патологията, са необходими по-радикални методи, това прави хирургията в кардиологията. Ако преди пациентите трябваше да се подлагат на операция на открито сърце, днес много се промени и стана възможно това да се направи с минимална намеса

Хирургията е клон на медицината, който изучава различни заболяванияи патологични процеси, протичащи в човешкото тялос които може да се лекува хирургична интервенция. Всяко хирургично лечение включва редица последователни стъпки: подготовка на пациента, използване на анестезия и самата операция.

Ако по-ранната хирургия беше по-скоро насочена към радикално премахване на причината за заболяването, днес хирурзите все повече обмислят възможности за реконструкция на една или друга част от тялото.

Хирургичното лечение е много обширно и е свързано с различни области на медицината. За лечение на сърдечно-съдови заболявания в хирургията има отделен раздел – кардиохирургия. Съвременните постижения в тази област позволяват най-ефективното лечение на коронарна болест на сърцето, както и приема предпазни меркиразвитие на инфаркт на миокарда.

Видео Лечение на сърдечни заболявания Съвременни методи за диагностика и лечение на сърдечни заболявания

Основни видове съвременна кардиохирургия

Истинската революция в кардиохирургията започна след като ендовидеохирургията започна активно да се изследва и внедрява в практиката. Такива напреднали технологии позволиха да се премине от големи разрези на гърдите до почти невидими след използване на минимално инвазивни методи на лечение.

Най-известните съвременни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания:

• Коронарната ангиопластика е един от водещите методи, с който е възможно да се спаси и подобри качеството на живот на много пациенти с коронарна болест на сърцето.
• Балонната ангиопластика е друг метод за лечение на коронарни съдове, засегнати от исхемия, в резултат на което е възможно да се възстанови кръвообращението в засегнатата област на сърцето.
• Коронарна ангиография - този метод е както диагностичен, така и терапевтичен, поради което в зависимост от хода на ИБС може да се използва за една или друга цел.
• Коронарният байпас е сравнително стар метод, но въпреки това продължава да се използва активно, тъй като позволява създаването на байпас за кръвообращението, което често е необходимо в случай на сериозни атеросклеротични лезии на сърдечните съдове.

Други също толкова известни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания са радиочестотна аблация, хирургия на сърдечна клапа, минимално инвазивна сърдечна хирургия. В зависимост от показанията се извършва един или друг вид хирургична интервенция, след която пациентът, като правило, успява да води по-пълноценен и наситен живот.

Коронарна ангиография

Това е златен стандарт при диагностицирането на коронарна болест на сърцето. Използва се в комбинация с много методи за хирургично лечение на сърдечно-съдови заболявания. Най-често се извършва преди коронарен артериален байпас, балонна и коронарна ангиопластика.

Видео коронарна ангиография на сърцето

Етапи на коронарна ангиография:

• Прилага се лек аналгетик.
• На феморалната артерия се прави малък разрез.
• В съда е инсталиран малък катетър.
• Катетърът се придвижва към коронарни съдовеи сърце.
• Когато катетърът достигне желаното място, през него в съдовете се освобождава контрастно вещество, което се вижда ясно на специално оборудване.
• Обикновено всички съдове трябва да са проходими за контраст, когато артериите са стеснени, се наблюдават извити или рязко "откъснати" съдове.

Въз основа на резултатите от коронарографията лекарят може да определи броя и местоположението на стеснените съдове, както и приблизителния обем на кръвта, която преминава през тях. В някои случаи процедурата се извършва, за да се определят резултатите от предишна CABG.

Коронарна ангиопластика

Отнася се за съвременни иновативни операции. Същността на неговото прилагане е да се възстанови лумена на коронарния съд, който е бил стенозиран или запушен, което е нарушило нормалното кръвообращение.

По време на коронарна ангиопластика се извършва стентиране или балониране на патологичната област на съда..

Следните заболявания се лекуват с коронарна ангиопластика в комбинация с коронарно стентиране:

• сърдечна исхемия;
• пристъпи на ангина;
• периферни съдови заболявания;
• реноваскуларна болест;
• инфаркт на миокарда.

В някои случаи коронарната ангиопластика не носи очакваните резултати, тогава се извършва коронарен артериален байпас (CABG). Но ангиопластиката има ключови предимства пред CABG. По-специално, няма нужда от ендотрахеална анестезия; след операцията рехабилитацията е по-бърза; ако възникне необходимост, същата процедура може да се извърши отново. В допълнение, ангиопластиката се счита за минимално инвазивна хирургична процедура и следователно може да се използва за лечение на по-възрастни пациенти, ако е необходимо.

Балонна ангиопластика

Този метод за лечение на пациенти с артериална стеноза с различна локализация е много подобен на коронарната ангиопластика. Единственото нещо е, че по време на операцията се използва специален балон, който се вкарва в съда в изпуснато състояние. В началото на хирургическата интервенция се прилага анестезия на мястото на въвеждане на иглата, след което в съда се изпраща проводник, който позволява да се оцени състоянието на съдовете и да се идентифицират областите на стесняване на артериите. Тази процедура се нарича ангиография.

Идентифицирането на стенозираната област и вземането на решение за извършване на балонна ангиопластика позволява използването на друг водач, в края на който има изпуснат балон. Когато се достигне лезията, въздухът се изпомпва през проводника и балонът се надува, като автоматично разширява стеснения участък. След това балонът се изпуска и изважда от съда.

След балонна ангиопластика трябва да се извърши стентиране, тъй като разширеният съд често се стеснява, което води до пристъпи на исхемична болест на сърцето.

Важно е да се отбележи, че коронарната и балонната ангиопластика се извършват без никакви болезнени усещания. Локалната анестезия е достатъчна, за да осигури нормално облекчаване на болката по време на цялата операция. Това се дължи на факта, че движението на проводника през съдовете практически не се усеща.

Кога балонната ангиопластика е противопоказана?Операцията не се извършва при хронични бъбречна недостатъчност, инфекциозни заболявания, белодробен оток, сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация, сериозни нарушения на хемопоетичната система.

Успешната операция за възстановяване на кръвния поток в коронарните съдове може значително да подобри качеството на живот на пациента. Ефективността на такова лечение е около пет години, основното е, че през първата година не се появява рестеноза, т.е. повторна стеноза на съда.

Аорто-коронарен байпас

Възстановителна операция, насочена към нормализиране на системата за кръвоснабдяване, нарушена поради стеноза на един или повече съдове. За разлика от ангиопластиката, CABG използва метода за създаване на байпасни шънтове, които са съдови протези. Инсталирането на шънтове ви позволява да възстановите нормалното кръвообращение през коронарните съдове, като по този начин елиминирате предпоставките за образуване на коронарна болест на сърцето, ангина пекторис и инфаркт на миокарда.

Сафенозната вена на крака или артерията на гръдната стена, най-често лявата, действа като съдова протеза. В последния вариант ефективността на използването на шунт е по-висока, тъй като артериите не се свиват толкова бързо, колкото се случва с вените.

Техниката, използвана днес за CABG, е различна, но има някои характеристики на операцията, които пациентите, подготвящи се за байпас, трябва да знаят:

• В началото се решава въпросът за свързване на система за изкуствено кръвоснабдяване (ABS) или извършване на операция на живо сърце.
• Предимства на операцията без ISC: кръвните клетки не се увреждат, операцията продължава по-малко, рехабилитацията след операция е по-успешна и няма усложнения, които се появяват след ISC.
• Продължителността на операцията зависи от избрания метод за вземане на импланта, както и метода на извършване на CABG - с или без ISC. В повечето случаи предлаганият метод на хирургично лечение отнема до 3-4 часа.

Видео Коронарен байпас Операция на сърцето

Напоследък присаждането на коронарен артериален байпас става все по-успешно. Проблемите с най-оптималните съдови протези продължават да се решават, а времето за операция става все по-малко.

Хирургия на сърдечна клапа

Има много различни техники, свързани с хирургията на сърдечната клапа, които се извършват за коригиране на клапна недостатъчност или стеноза. Основните хирургични интервенции включват:

1. Балонната валвулопластика се използва при умерена до тежка клапна стеноза. Отнася се до нехирургични методилечение, по време на операцията се вкарва балон в отвора на клапата, който след това се отваря и отстранява.
2. Анулопластиката се отнася до хирургически пластични методи, които се използват за лечение на клапна недостатъчност. По време на операцията, ако е необходимо, се отстраняват калциеви отлагания и може да се възстанови структурата на chordae tendineae. Резултатите от операцията най-често са положителни, но много зависи от сложността на увредената област.
3. Пластиката със зашиване се отнася до реконструктивни хирургични интервенции, които могат да се основават на зашиване на разделени клапи и скъсяване на хордите, разположени в близост до клапите. Реконструктивната пластична хирургия днес намира все по-широко приложение и за разлика от имплантирането на протези на сърдечни клапи се счита за по-щадяща и успешна. Но тяхното изпълнение е възможно само при липса на груби деформации на клапите на клапаните.

Как трябва да се подготвите за операция на сърдечна клапа?Първата стъпка е да се консултирате с Вашия лекар. При необходимост се провежда разговор с различни специализирани специалисти (хирург, анестезиолог, кардиолог). При необходимост се провежда консултация с близки преди оперативното лечение. Важно е повече да не се консумира храна 8 часа преди операцията.

Минимално инвазивна сърдечна хирургия

Днес те са сред модерните методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания. Те се извършват с помощта на ендоскопски технологии, които позволяват извършването на ниско травматични и високоефективни процедури.

Ендоскопските технологии се основават на използването на ендоскопи - специални тръби, които са гъвкави, еластични и достатъчно тънки, за да преминат през малки пробиви в кожата. Всички ендоскопи са оборудвани със системи за осветление, които помагат да се видят всички тънкости на хирургическата процедура.

Минимално инвазивните операции най-често се използват за лечение на коронарна болест на сърцето при възрастни и вродени сърдечни дефекти при деца.

След минимално инвазивна операция минава по-бързо и лесно рехабилитационен период. Следоперативна болкаса незначително изразени и пневмония и др инфекциозни усложнения. Но този метод не винаги може да се използва, така че повече информация се предоставя от лекуващия лекар или кардиохирург по време на консултацията.

Видео Минимално инвазивна сърдечна хирургия в Израел. Въпроси и отговори

Атеросклеротично увреждане на коронарните артерииводи до развитие на коронарна недостатъчност. Характерна особеност на коронарната склероза е наличието на стенотични стеснения в проксималната част на главните коронарни артерии и техните големи клонове. В резултат на обструкцията притока на кръв към миокарда в зоната на разпространение на засегнатата артерия намалява и възниква миокардна исхемия. В резултат на това възниква несъответствие между нуждата на сърдечния мускул от кислород и способността да го достави до сърцето.

Клиничнотова несъответствие се проявява чрез стенокарден симптомокомплекс, чийто характерен симптом е болката. Болката се появява при физическо натоварване (ангина пекторис) или в покой (ангина пекторис в покой) и е локализирана зад гръдната кост или в областта на сърцето. Клинични проявлениякоронарна недостатъчност са много разнообразни и зависят главно от тежестта и характера на разпространението на коронарната склероза и степента на стесняване на коронарните артерии. Понастоящем, наред с консервативната терапия за коронарна болест на сърцето, описана подробно в хода на вътрешните заболявания, хирургични методилечение на това заболяване.
Предложени са индиректни и директни операции за реваскуларизация на миокарда.

Сред косвените интервенции за дълго времеОперацията на Weinberg беше често срещана: имплантиране на вътрешната млечна артерия в миокарда в областта на разпространение на засегнатата коронарна артерия. Поради структурните особености на миокарда, между имплантираните и коронарните артерии се развива мрежа от колатерали, през които кръвта се влива в басейна на стенозираната коронарна артерия и по този начин се намалява миокардната исхемия. През последните години тази операция беше изоставена поради етични проблеми и относително ниска ефективност.

В момента най-разпространената коронарен артериален байпас: Свързване на болната коронарна артерия под мястото на стеснение с възходящата аорта с помощта на съдова присадка. В този случай настъпва незабавно възстановяване на коронарното кръвообращение в областта на миокардната исхемия, симптомите на ангина пекторис изчезват до голяма степен, предотвратява се развитието на инфаркт на миокарда и в много случаи се възстановява работоспособността на пациентите. . Индикацията за операция на коронарен артериален байпас е тежък синдром на ангина пекторис, причинен от изолирана стеноза. атеросклеротични лезииедна или повече главни коронарни артерии, когато луменът на съда е стеснен с 70% или повече.

Най-голям ефектТази операция е ефективна при пациенти със запазен и жизнеспособен миокард. Особено място при подбора на пациенти за операция заемат селективната коронарография и вентрикулография. С помощта на тези методи се изследват анатомията на коронарното кръвообращение, степента на разпространение на коронарната склероза, естеството на увреждането на коронарните артерии, зоната на увреждане на сърдечния мускул и начините и механизмите за компенсация на определят се нарушения на коронарното кръвообращение.

Коронарен артериален байпасизвършена от средна надлъжна стернотомия при условия на екстракорпорална циркулация и кардиоплегия с активен дренаж на кухината на лявата камера. Дясната коронарна, предната интервентрикуларна и лявата циркумфлексна артерия, както и техните най-големи клонове, могат да бъдат обект на байпас. Едновременно се байпасират до четири коронарни артерии. Когато коронарната недостатъчност се комбинира със сърдечна аневризма, дефект на камерната преграда или увреждане на апарата на сърдечната клапа, се извършва едновременна операция за коронарен байпас и корекция на интракардиална патология.

Като съдова присадкав повечето случаи се използват сегменти от голямата сафенова вена на бедрото. Наред с тях вътрешните млечни артерии могат да се използват за байпас. Първите успешни операции за създаване на млечна коронарна анастомоза в нашата страна са извършени през 1964 г. от В. И. Колесов. В допълнение, сегменти от дълбоката феморална артерия или радиалната артерия могат да служат като съдова присадка.

Адекватността на възстановяването на кръвообращениетов засегнатата коронарна артерия зависи от количеството кръвен поток през шънта. Средният обем на кръвния поток през шънта е 65 ml/min. Възстановяването на кръвообращението в исхемичния миокард значително подобрява неговия контрактилитет: крайното диастолно налягане в лявата камера намалява, диастоличният обем на лявата камера намалява и фракцията на изтласкване се увеличава. След операцията симптомите на ангина пекторис напълно изчезват или значително намаляват при пациентите, повишава се толерантността към физическа активност и пациентите се връщат на работа.

Хирургично лечение на остра коронарна недостатъчност(инфаркт на миокарда) е насочен основно към бързо възстановяване на кръвотока в блокирана коронарна артерия с помощта на коронарен артериален байпас. Най-ефективната операция се извършва през първите 4-6 часа след началото на инфаркта. В случаите, когато остър миокарден инфаркт е придружен от кардиогенен шок, може да се извърши асистирана циркулация с помощта на контрапулсатор. Използването на асистирана циркулация позволява да се извърши диагностична селективна коронарна ангиография и да се определи възможността за хирургична интервенция, както и да се подготви за операцията и самата операция с по-ниска степен на риск.

III-IV FC означава, че фармакотерапията не е достатъчно ефективна. Показанията и естеството на хирургичното лечение се изясняват въз основа на резултатите от коронарната ангиография в зависимост от степента, разпространението и характеристиките на лезията на коронарните артерии.
Има 2 основни метода за хирургично лечение на коронарна артериална болест: балонна коронарна ангиопластика (CAB) и коронарен артериален байпас (CABG).
Абсолютни показания CABG се свързва с наличието на стеноза на главната лява коронарна артерия или трисъдово заболяване, особено ако фракцията на изтласкване е намалена. В допълнение към тези две показания, CABG е подходящ при пациенти с двусъдова болест, ако има проксимална стеноза на левия преден низходящ клон. CABG при пациенти със стеноза на лявата главна коронарна артерия увеличава продължителността на живота на пациентите в сравнение с лекарственото лечение (5-годишната преживяемост след CABG е 90%, с лекарствено лечение - 60%). CABG е малко по-малко ефективен при трисъдова болест в комбинация с левокамерна дисфункция.
CAP е метод на така наречената инвазивна (или интервенционална) кардиология. Дългосрочните резултати от CAP все още не са достатъчно проучени. Във всеки случай при повечето пациенти се наблюдава симптоматичен ефект - изчезването на стенокардия.

Коронарна ангиопластика

Същността на процедурата CAP е раздробяването на атеросклеротична плака с помощта на катетър с надуваем балон (фиг. 65).

Ориз. 65. Балонна коронарна ангиопластика:

А - критична стеноза на коронарната артерия; B - въвеждане на сонда с надуващ се балон в коронарната артерия; Б - надуване на балона и смачкване на плаката; D - почти пълно възстановяване на кръвния поток в засегнатата артерия

В допълнение към CAP се използват различни други методи за унищожаване на атеросклеротичната плака чрез лазер или ултразвук, директна и ротационна атеректомия.
„Идеалната“ лезия на коронарната артерия за CAP е къса (по-малко от 1 cm), проксимална, концентрична, права и гладка, некалцирана стеноза. При тази опция (тип А - дискретна стеноза) CAP е ефективна при повече от 85% от пациентите. Няколко малки концентрични стенози могат лесно да бъдат коригирани. При по-обширна (до дифузна) стеноза, калцификация, изразени завои, ексцентрични стенози или пълна оклузия (типове B и C), рискът от CAP е по-висок и ефективността е по-ниска: около 60-85% с тип B и по-малко от 60% с тип С.
Показанията за CAP непрекъснато се разширяват с подобрения в техниките за прилагане. В днешно време CAP се извършва и при трисъдова болест, множествени стенози на една коронарна артерия със стеноза на коронарни байпаси и дори при увреждане на ствола на лявата коронарна артерия. Основното усложнение е отлепване на интимата с тромбоза и оклузия. Рискът от CAP е относително малък, със смъртност под 1%. Необходимостта от спешно CABG е по-малко от 3%, вероятността от инфаркт на миокарда по време на CABG е по-малко от 5%. Критериите за успешна CAP са увеличаване на диаметъра на стенотичната зона с най-малко 20% с възстановяване на повече от 50% от лумена на коронарната артерия и елиминиране на ангина пекторис. Успешна CAP се наблюдава при 90% от пациентите.
Основният проблем на KAP е често явлениерестеноза. Ранна реоклузия през първите седмици или месеци се наблюдава при 20-30% от пациентите, от 30 до 45% през първите 6-9 месеца и до 70% след една година. Повтарящата се CAP почти винаги е ефективна. Но след повторна CAP рискът от рестеноза се увеличава още повече („пациентът често става редовен клиент на кардиохирурга“). За предотвратяване на рестеноза се предписва постоянна употреба на аспирин (често в комбинация с клопидогрел). Освен това в коронарните артерии се поставят стентове - метални или пластмасови ендоваскуларни протези (фиг. 66, 67).

С използването на стентове се отбелязва намаляване на честотата на реоклузия и рестеноза на коронарните артерии с 20-30%. Ако след CAP няма рестеноза до една година, прогнозата за следващите 3-4 години е много добра.

Ориз. 66. Коронарна ангиопластика със стентиране:
А - задържане на балон със стент към мястото на стеноза; B - коронарна ангиопластика с инсталиране на стент; B - след отстраняване на сондата стентът остава в коронарната артерия

За създаване на шънтове между аортата и сегментите на коронарните артерии, дистално от стенозите, най-често се използват автотрансплантати от сафенозните вени на крака (фиг. 68).

Ориз. 67. Коронарна ангиопластика с поставяне на стент:
А - начална коронарна ангиограма; B - диаграма на позицията на стента в коронарната артерия след елиминиране на стенозата; B - коронарна ангиограма след стентиране

Ориз. 68. Аорто-коронарен байпас
Между аортата и предната десцендентна артерия е поставен подкожен шънт.
вени на крака

Ако е възможно, вътрешната млечна артерия се използва за байпас (“MCB” - маммарен коронарен байпас). Вътрешната мамарна артерия е свързана с коронарната артерия - предимството на този метод е много по-продължителното запазване на проходимостта на шънтовете - при приблизително 95% от пациентите за 10 години. И когато се използват сафенозни вени, след 10 години проходимостта на шунтите остава при приблизително 50% от пациентите (докато оклузията на шунтите през първите няколко седмици се наблюдава при 10%, в рамките на една година - при 15-20%, в рамките на 5 -7 години - при 25- 30% от пациентите).
Колкото по-тежка е ангината, толкова по-малко ефективен лечение с лекарства, тъй като тежестта на стенокардията отразява степента на намаляване на коронарния резерв. CABG елиминира тази причина (реваскуларизация). Следователно не е неочаквано, че максимален ефект от CABG се наблюдава при пациенти с по-тежка коронарна артериална болест и увредена левокамерна функция. Колкото по-силна е дисфункцията на лявата камера, толкова по-висок е рискът от усложнения по време на операцията и в следоперативния период. Но толкова по-голяма е ползата от хирургическата интервенция.
От гледна точка на безопасността би било „идеално” да се извърши CABG при пациенти с нормална или леко увредена левокамерна функция, но тогава ползата от операцията също би била незначителна. CABG обикновено се извършва при пациенти с намаление на EF под 50%, като максималният ефект се наблюдава при пациенти с по-тежка левокамерна дисфункция - с намаление на EF под 40%. При изключително тежко миокардно увреждане (EF по-малко от 15-20%) обикновено почти няма жизнеспособен миокард, така че операцията в тези случаи е безполезна (такива пациенти по правило нямат стенокардия, няма области на обратима исхемия , с изключение на възможното наличие на зони на „спящ“ миокард).
Противопоказания за CABG са липсата на отворени артерии с лумен 1 mm или повече дистално от стенозите или липсата на жизнеспособен миокард в областта на кръвоснабдяването на засегнатата артерия. И двете състояния са доста редки.
Болничната смъртност варира от 1 до 4% (с нормална EF - по-малко от 1%), появата на MI по време на CABG се наблюдава в 2,5-5% от случаите.

Много е важно да откажете пушенето! За предпочитане преди операция. След операцията на всички пациенти се предписва аспирин или аспирин в комбинация с дипиридамол. Контролът на рисковите фактори за коронарна артериална болест допринася за по-дългосрочно поддържане на проходимостта на шънта.
През последните години терминът "остър коронарен синдром (ОКС)" стана широко разпространен. ACS включва остри варианти на коронарна артериална болест: нестабилна стенокардия (UA) и миокарден инфаркт (MI). Тъй като НС и МИ са клинично неразличими, при приемане на пациента, след запис на ЕКГ, се поставя една от двете диагнози: „остър коронарен синдром с елевация на сегмента“ СВ» или „остър коронарен синдром без елевация на сегмента СВ». Окончателната диагноза на определен тип ОКС винаги е ретроспективна. В първия случай е много вероятно развитието на МИ с вълна Q, във втория е по-вероятно нестабилната стенокардия или развитието на миокарден инфаркт без вълна Q. Разделянето на OKS на две опции е необходимо преди всичко за ранен старттерапевтични мерки: при ОКС с елевация на ST сегмента е показано приложение на тромболитици, а при ОКС без елевация на ST не са показани тромболитици. Трябва да се отбележи, че по време на прегледа на пациентите може да се установи "неисхемична" диагноза, например PE, миокардит, аортна дисекация, невроциркулаторна дистония или дори екстракардиална патология, например остри заболявания на коремната кухина.

Остри коронарни синдромизапочват с възпаление и разкъсване на „уязвима“ плака. По време на възпалението се наблюдава активиране на макрофаги, моноцити и Т-лимфоцити, продукция на възпалителни цитокини и секреция на протеолитични ензими. Отражение на този процес е повишаването на нивото на маркерите на острата фаза на възпалението (реактиви на острата фаза) при ACS, например С-реактивен протеин, амилоид А, интерлевкин-6. В резултат на това настъпва увреждане на плакатната капсула, последвано от разкъсване. Патогенезата на ACS може да бъде представена като следната последователност от промени:
♦ възпаление на “уязвимата” плака;
♦ руптура на плака;
♦ активиране на тромбоцитите;
♦ вазоконстрикция;
♦ тромбоза.
Взаимодействието на тези фактори, прогресивно нарастващо, може да доведе до развитие на миокарден инфаркт или смърт.
При ОКС без елевация на ST сегмента се образува неоклузивен „бял” тромб, състоящ се предимно от тромбоцити. "Бял" тромб може да бъде източник на микроемболия в по-малки миокардни съдове с образуването на малки огнища на некроза ("микроинфаркти"). При ОКС с елевация на ST сегмента "бял" тромб образува оклузивен "червен" тромб, който се състои предимно от фибрин.
В резултат на тромботична оклузия на коронарната артерия се развива трансмурален миокарден инфаркт.
Единственият метод за диагностициране на един или друг вариант на ACS е записването на ЕКГ. При установяване на елевация на ST сегмента в 90% от случаите се развива МИ със зъбец Q. При пациенти без персистираща елевация на ST сегмента, депресия на ST сегмента, отрицателни Т вълни, псевдонормализация на обърнати Т вълни или ЕКГ променилипсва (в допълнение, приблизително 10% от пациентите с ОКС без персистираща елевация на ST сегмента изпитват епизоди на преходна елевация на ST сегмента). Вероятността от МИ с Q вълна или смърт в рамките на 30 дни при пациенти с депресия на ST сегмента е средно около 12%, при записване на отрицателни Т вълни - около 5%, при липса на ЕКГ промени - от 1 до 5%. МИ с Q зъбец се диагностицира чрез ЕКГ (поява на Q зъбец). За да се открие MI без Q вълна, е необходимо да се определят маркери за миокардна некроза в кръвта. Методът на избор е да се определи нивото на сърдечните тропонини Т или I. На второ място е да се определи масата или активността на MB фракцията на креатинфосфокиназата (MB CPK). Признак на МИ се счита за ниво на тропонин Т, по-високо от
0,1 µg/l (тропонин I - повече от 0,4 µg/l) или повишаване на CK MB 2 пъти или повече. При приблизително 30% от пациентите с повишени нива на тропонини в кръвта („тропонин-позитивни“ пациенти), CPK MB е в нормални граници. Следователно, когато се използва определянето на тропонини, диагнозата MI ще бъде поставена при по-голям брой пациенти, отколкото при използване на MB CPK (увеличаване на тропонините може да се наблюдава и при неисхемично увреждане на миокарда, например при PE, миокардит , СН и хронична бъбречна недостатъчност).