Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно систематическая десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5- 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Систематическая десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Допустимые, возможные терапии по устранению или уменьшению выраженности социальных страхов у подростков 16-18 лет.

Чтобы правильно и приблизительно точно выявить проблему, часто используется вспомогательный метод, выявления определенного социального страха или фобии у ребенка – наблюдение за поведением, структурированный в соответствии с проблемой ребенка. В идеале оценка проблемного поведения должна происходить в естественной среде, где оно имеет обыкновение происходить.

Соответственно, разработаны оценочные процедуры наблюдения за поведением, направленные на его измерение. Процедуры используются с детьми в классе или дома. Наблюдению могут быть обучены родители, учителя. Когда они научатся наблюдать за поведением подростка, то можно научить их производить поведенческий анализ проблемы и изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение подростка.

Психологические опросы и тесты можно применять на этапе диагностики. Так же на данном этапе используется визуальное наблюдение за поведением подростка в различных ситуациях.

После выявления проблемы, использование методов по ее устранению или уменьшению выраженности социальных страхов.

Описание допустимых, возможных методов устранения или уменьшения выраженности социальных страхов у подростков 16-18 лет.

Систематическая десенсибилизация.

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма поведенческой психотерапии, служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов И.П. Павлова по классическому обусловливанию.[сайт: http://www.psychologos.ru/articles/view/sistematicheskaya_desensibilizaciya_po_volpe].

Начиная с 1952 года, когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами. [сайт: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2096].

При использовании систематической десенсибилизации психолог, выделив специфичиские события, запускающие неоправданную тревогу, выстраивает их иерархию, в которой ситуации, вызывающие страх, упорядочены от наименее страшного к наиболее пугающей ситуации. [книга соц.срахи и фобии].

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых подросток таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угашения реакции страха, клиент привыкает спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы.

Десенсибилизация достигается тем, что психолог очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. [сайт: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2096].

Десенсибилизация заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх. Иногда для закрепления ситуации рекомендуется повторить процедуру. [ книга соц.страх и фобия].

После прохождения курса десенсибилизации выздоровление наступает у 70-80% страдающих страхами. [ книга соц.страх и фобия].

Пример. Психолог выявляет конкретный аспект, который вызывает необоснованный страх у подростка. После чего составляет иерархию ситуаций, вызывающих страхи у подростка, т.е. располагает их по порядку от менее «страшного», с чем подросток может справиться самостоятельно, к более пугающей ситуации. Согласовывает обязательно с подростком, необходимо его согласие, разработанную программу.

Предложенная Вольпе (Wolpe J ., 1952), c истематическая десенсибилизация является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo .

Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз предложена американским психотерапевтом Шапиро (Shapiro F .) в 1987 г. Первоначально этот метод назывался техникой "десенсибилизации с помощью движения глаз". Однако сам технический прием движения глаз является лишь одним из возможных внешних раздражителей, используемых для активизации системы переработки информации у пациента и достижения психотерапевтического эффекта. Уже первый опыт применения этой техники показал, что она должна включать как десенсибилизацию, так и когнитивное переструктурирование воспоминаний и личных отношений. Это обстоятельство привело к новому, настоящему названию данного психотерапевтического метода - "Десенсибилизация и переработка движениями глаз" (ДПДГ).

Придерживаясь в основном бихевиористской ориентации, автор предложила общую теоретическую модель ускоренной переработки информации, на основе которой действует психотерапевтическая техника ДПДГ. Эта модель рассматривает большинство патологических состояний как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, самопредставления и соответствующей структуры личностной идентичности. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. Модель рассматривается автором как нейрофизиологическая гипотеза. Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преобразования беспокоящих впечатлений с целью их адаптивного разрешения, и эта система ориентирована на достижение психологической интеграции и физического здоровья. Эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому информация будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и может, например, привести к появлению выраженных симптомов посттравматического синдрома. Автор высказывает гипотезу, что движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перерабатывающую систему. Во время процедуры ДПДГ, когда пациенту предлагается вызвать травматическое воспоминание, психотерапевт устанавливает связь между сознанием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается, причем ускоренным образом, дальше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не достигается положительное разрешение этой информации. Одно из ключевых предположений в ДПДГ состоит в том, что активизация переработки травматических воспоминаний будет естественным образом направлять эти воспоминания к адаптивной информации, необходимой для положительного разрешения. Тем самым модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психологическом самоисцелении. В целом же представление об активизации адаптивного информационно-перерабатывающего механизма является центральным в ДПДГ-психотерапии и принципиально важным в применении этой техники к разнообразным психическим расстройствам.

Информационно-перерабатывающая система пациента может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители. Автором предлагается несколько видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психотерапевта - определить тип движений глаз, более соответствующий потребностям пациента. Необходимо обеспечить пациенту комфортные условия при выполнении движений глаз. Психотерапевт не должен продолжать использование этих движений, если пациент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Цель психотерапевта - вызвать движения глаз у пациента от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения глаз следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегая при этом появления чувства дискомфорта. Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально с ладонью, обращенной к пациенту, примерно на расстоянии не менее 30 см. При этом психотерапевт должен оценить способность пациента следить за движениями пальцев - вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица пациента, справа и снизу, вверх и влево (или же наоборот), т. е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови. При других вариантах движений глаза пациента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошноты.

Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной связью со стороны пациента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии движений. После первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у пациента: "Что вы сейчас чувствуете?" Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физических ощущений. Среднестатистическому пациенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Некоторым пациентам для переработки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже большего их количества.

Иные пациенты могут оказаться почти неспособными следить за движениями руки или же могут находить эти движения неприятными; в этом случае необходимо применить способ, при котором используются обе руки. Психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля пациента, а затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Пациенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому.

ДПДГ-психотерапия состоит из восьми стадий. Первая стадия - история пациента и планирование психотерапии - включает в себя оценивание факторов безопасности пациента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли пациенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который может возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Психотерапевт в ходе изучения истории пациента выделяет цели для переработки.

Вторая стадия - подготовка - включает установление терапевтических отношений с пациентом, объяснение сущности процесса ДЦДГ-психотерапии и ее эффектов, определение ожиданий пациента, а также вводную релаксацию. Важно, чтобы пациент овладел техникой релаксации и мог использовать специальные аудиозаписи, помогающие справляться с проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ-психотерапии. Если в конце психотерапевтического сеанса пациент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту необходимо применить гипноз или направляемую визуализацию. Пациент также обучается созданию в воображении образа безопасного места, где он испытывает комфорт.

Третья стадия - определение предмета воздействия - отражает выявление основных форм отреагирования в отношении травматического воспоминания, идентификацию отрицательного самопредставления и создание положительного самопредставления.

Четвертая стадия - десенсибилизация - психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства пациента не снизится до 0 или 1 по шкале субъективных единиц беспокойства. Между каждой серией движений глаз психотерапевт должен очень внимательно выслушивать пациента, чтобы идентифицировать следующий фокус для переработки. Автор метода подчеркивает, что во многих случаях серии движений глаз недостаточно для полной переработки.

Пятая стадия - инсталляции - сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного пациентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции становятся более рассеянными, диффузными с каждой новой серией движения глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся все более яркими.

Шестая стадия - сканирование тела - вскрывает области остаточного напряжения, проявляющиеся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. В этой стадии пациенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело.

1) прошлый опыт, являющийся основой патологии;

2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство;

3) планы будущих действий.

Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во время анализа истории пациента и последующей переработки, должен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избраны предметом воздействия и переработки, а пациенту должны быть предложены положительные примеры для будущих действий, способствующие возникновению новых, более адаптивных форм поведения и переработке любых когнитивных искажений. Завершающая переоценка проводится для того, чтобы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.

В своей книге "Десенсибилизация и переработка движениями глаз" (в переводе на русском языке "Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз") Шапиро представила опыт успешного применения ДПДГ-психотерапии, прежде всего в отношении пациентов с посттравматическим синдромом, а также жертв преступлений и сексуального насилия, с фобическим синдромом и других больных. Несмотря на многочисленные сообщения об экспериментальных исследованиях клинических эффектов ДПДГ-психотерапии, механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается не вполне понятным. Различные гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциалов, реакцией релаксации, активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку. Некоторые элементы основных психологических подходов (психодинамического, поведенческого, когнитивного, гуманистического) соединяются воедино в продолжающем свое развитие интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии.

Как отмечает сама автор метода, Френсин Шапиро, "важно, чтобы специалисты, применяющие ДПДГ, помнили, что до проведения обширных сравнительных исследований, связанных с проверкой эффектив-ности ДПДГ, этот метод необходимо применять как новый, не вполне опробованный способ лечения и сообщать об этом клиенту, чтобы получить его согласие на использование нового метода. Хотя уже имеются многообещающие доказательства, эффективность ДПДГ пока не является общепризнанным фактом. Это еще одна причина ограничения круга лиц, проходящих обучение ДПДГ, лицензированными профессионалами в области душевного здоровья. В подобном случае, даже если в конкретной ситуации техника ДПДГ окажется неэффективной, специалисты имеют в своем распоряжении набор более традиционных методов психотерапии, которые они смогут применить".

Вот другое мнение по поводу этого метода. Гелена Савицкая, тренер НЛП, считает, что "данная техника применима как к актуальным травматическим состояниям, так и к состояниям из прошлого. Использование техники «по свежим следам», сразу после травматического события (к примеру, после пережитой катастрофы) дает возможность клиентам быстро вернуться к нормальному состоянию и исключить влияние психологической травмы на дальнейшую жизнь. При работе с застарелыми состояниями необходимо добиваться ассоциации с ними, так как часто такие состояния бывают закапсулированны. К примеру, клиент может полностью забыть травмирующее событие и первое проявление состояния, вызванного этим событием. Часто это проявляется как исчезновение отрезков воспоминаний. Клиент говорит: «мне рассказывали, что было событие, но я ничего не помню». И то, что застарелое состояние диссоциировано, не исключает его влияние на жизнь клиента, на его ключевые стратегии поведения. Например, при работе с тремором, как только клиент сумел вспомнить негативное состоянием из своего прошлого и ассоциироваться с ним, состояние было разрушено с помощью описанной техники и тремор прошел. Еще одно применение техники – как дополнение к любым другим, в тех случаях, когда негативное состояние препятствует работе или для дробления генерализированных негативных состояний. Данная техника так же применима для снятия безотчетной и постоянной тревожности, вызванной ожиданием значимого события или нахождением в опасной, по мнению клиента, ситуации".

Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов

Систематическая десенситизация (десенсибилизация)

Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).

При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.

При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.

Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.

Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.

В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).

Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.

К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.

Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.

В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Остановимся на каждом этапе подробнее.

Первый этап – овладение одним из вариантов методики мышечной релаксации. Тренировка в мышечной релаксации проводится убыстренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона.

Второй этап методики – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100/10 баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны, и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100– или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр так же легко выделяется, например, страх пауков – с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций – это чаще всего субъективная шкала страха . Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.

Фобии, связанные со смертью:

1. Нахождение рядом с гробом покойника – 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба – 90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба – 80.

4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа – 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) – 55–65.

6. Столкновение с похоронной процессией – 40–50.

7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок – 30–40.

8. Получение информации о смерти пожилого человека – 25.

9. Посещение больницы – 20.

10. Проезд или проход мимо больницы – 10.

11. Столкновение с санитарным транспортом – 5.

В связи с тем что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае, если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале ситуаций, оцениваемых примерно на 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Третий этап – собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о наличии тревоги дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент должен сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки или лежащим в постели в состоянии полного расслабления или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения представления проблемных ситуаций из списка.

Пациент представляет ситуацию 5–7 с, дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 с, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает расслабление, предъявление ситуации. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей более трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то работают и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцены как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановлении наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов – в среднем 2 сеанса в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги, вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ* К СМЕРТИ Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция «десенсибилизации». «Десенсибилизация к смерти» вульгарное выражение с уничижительным оттенком, поскольку в нем глубочайшее человеческое