รกสะสมเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน? Placenta accreta หรือ Placenta accreta สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

รกทำงานได้ตามปกติ แต่การบุกรุกของโทรโฟบลาสต์เกิดขึ้นลึกกว่าขอบเขตปกติ (ที่เรียกว่าชั้นนิตาบุช) ในกรณีเช่นนี้ การแยกรกด้วยตนเอง เว้นแต่จะทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง อาจทำให้เลือดออกมากได้ การวินิจฉัยก่อนคลอดทำได้โดยอัลตราซาวนด์ การรักษามักเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดมดลูกแบบเลือกหลังการผ่าตัดคลอด

ในระหว่างที่มีรกสะสม วิลไลของมันจะตั้งอยู่นอกเดซิดัวของมดลูก และเจาะเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก พยาธิสภาพอื่นๆ ได้แก่ รกเพิ่มขึ้น (การบุกรุกของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก) และ placenta precreta (การแทรกซึมของ villi เข้าหรือผ่านซีรั่มของมดลูก) ความผิดปกติทั้งสามประการทำให้เกิดปัญหาคล้ายกัน

สาเหตุของการเกิดรกสะสม

ความแข็งแรงที่เพิ่มขึ้นของการเชื่อมต่อระหว่างผนังมดลูกและรกตลอดจนการเชื่อมต่อที่ไม่สม่ำเสมอระหว่างกันนั้นสังเกตได้เมื่อรกอยู่ทั้งหมดหรือบางส่วนบนผนังของมดลูกเปลี่ยนไป กระบวนการอักเสบ(metro-endometritis), แผลเป็น (หลังผ่าตัด, หลังจากการขูดมดลูกของเยื่อบุมดลูกก่อนหน้านี้แรงเกินไป), เนื้องอก (เนื้องอกใต้เยื่อเมือก) หรือความผิดปกติของมดลูก (ตำแหน่งของรกบนกะบังของมดลูก bicornuate) สิ่งเดียวกันนี้สามารถสังเกตได้ในโรคของผู้หญิงที่คลอดบุตรซึ่งนำไปสู่การพัฒนากระบวนการเสื่อมในรก: โรคไตอักเสบเรื้อรัง, พิษจากการตั้งครรภ์ในรูปแบบที่รุนแรง, การติดเชื้อเรื้อรังในระยะยาว, การตั้งครรภ์หลังคลอดที่สำคัญ ฯลฯ

ในกรณีเช่นนี้ จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงในตัวรก ซึ่งมักมีลักษณะเป็นรัง แต่การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจส่งผลต่อรกทั้งหมด ในกรณีเช่นนี้รกสามารถขยายขนาดและหนาขึ้นหรือในทางกลับกันบางลง (รกหนัง) มี lobules เพิ่มเติมซึ่งพื้นที่รกอาจอยู่ห่างจากพื้นที่หลัก

ในที่สุด การเชื่อมต่อระหว่างรกกับมดลูกอาจมีความแข็งแรงมากเกินไปหากวิลลี่ซึ่งเติบโตเป็นชั้นที่มีขนาดกะทัดรัดของเมมเบรนที่ตกลงมาได้งอกออกมาจนหมดหรือแม้กระทั่งไปไกลกว่านั้นและทะลุผ่านชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก ในกรณีเช่นนี้ วิลลี่ที่รกสามารถเจาะทะลุเยื่อหุ้มเซรุ่มที่ปกคลุมมดลูกได้ การงอกนี้เกิดขึ้นเนื่องจากความสามารถในการย่อยโปรตีนของคอรีออนเพิ่มขึ้นในกรณีที่ไม่มีการต้านทานต่อสิ่งนี้จากร่างกายของแม่

ถ้า chorionic villi ไม่ขยายเกินชั้นฟูของเยื่อที่ตกลงมา พวกมันจะพูดถึงรกสะสม (รก adhaerens) ในกรณีของการเจาะเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อ พวกเขาพูดถึงการเพิ่มขึ้นที่แท้จริง (การงอกของรก) หรือการเกาะติดกันอย่างแน่นหนา (placenta accreta s. increta)

การเชื่อมต่อที่แข็งแกร่งทางพยาธิวิทยาดังกล่าวสามารถขยายไปยังพื้นผิวของมารดาทั้งหมดของรกหรือเฉพาะบนพื้นผิวของ lobules แต่ละอันเท่านั้น

รกสะสมที่แท้จริงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงอย่างยิ่งแต่เกิดขึ้นได้ยาก โดยเกิดขึ้น 1 ครั้งใน 10,000 ครั้ง

อุบัติการณ์ของการเกิดรกเพิ่มขึ้นจาก 1/30,000 ในปี 1950 เป็น 1/500-2000 ในปี 1980 และ 90 ความเสี่ยงของผู้หญิงที่มีรกเกาะต่ำจะเพิ่มขึ้น 10-25% หากมี ส่วน Cและร้อยละ 50-67 หากมีการผ่าตัดคลอด >4 ครั้ง

ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่:

• อายุของมารดา > 35 ปี
• ประวัติการเกิดหลายครั้ง
• เนื้องอกในมดลูกใต้เยื่อเมือก, การสูบบุหรี่
• พยาธิวิทยาของมดลูก เช่น Asherman's syndrome

อาการและสัญญาณของรกสะสม

โดยปกติแล้ว รกสะสมจะแสดงออกมาว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมากในระหว่างการแยกรกด้วยตนเอง

หากรกทั้งหมดเกาะติดกับผนังมดลูก จะไม่มีเลือดออก มันเริ่มต้นเมื่อรกหรือส่วนหนึ่งของมันหลุดออกจากเตียงโดยธรรมชาติหรือเนื่องจากการแทรกแซง เช่น การกดทับมดลูกด้วยมือ โดยมีรกเพิ่มขึ้น เลือดออกหากไม่ได้เอารกออกทันทีสามารถนำไปสู่การแยกเลือดออกที่คุกคามถึงชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

ด้วยรกสะสมที่แท้จริง หากพวกเขาเริ่มแยกรกด้วยมือสอดเข้าไปในโพรงมดลูก นิ้วจะเจาะลึกเข้าไปในความหนาของผนังและบางครั้งก็เจาะทะลุเข้าไป หากไม่เกิดการเจาะดังกล่าว ก็ยังมีเลือดออกมากจนไม่สามารถหยุดยั้งได้ ส่งผลให้หญิงที่คลอดบุตรเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว เลือดออกดังกล่าวเกิดขึ้นเนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งถูกวิลลี่กัดกร่อน ไม่สามารถหดตัวและบีบเส้นเลือดที่ฉีกขาดได้ในระหว่างที่พยายามแยกรกที่เติบโตเข้าไปในผนังมดลูก

การวินิจฉัยภาวะรกสะสม

• อัลตราซาวด์ในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง

การตรวจขอบเขตมดลูกอย่างละเอียดด้วยอัลตราซาวนด์ (ช่องคลอดหรือช่องท้อง) บ่งชี้ในสตรีที่มีความเสี่ยง ควรทำเป็นระยะๆ เริ่มตั้งแต่สัปดาห์ที่ 20-24 ของการตั้งครรภ์ หากผลอัลตราซาวนด์ไม่ชัดเจน ควรทำการศึกษาการไหลเวียนของเลือดด้วย Doppler หรือ MRI

ในระหว่างการคลอดบุตร ควรสงสัยว่ารกจะหลั่งออกมาภายใน 30 นาทีหลังคลอดหรือไม่ และหากการพยายามช่วยเหลือด้วยตนเองไม่ประสบผลสำเร็จหรือทำให้เลือดออกมากเกินไป หากสงสัยว่ามีรกสะสม ควรทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องและเตรียมพร้อมสำหรับการสร้างเม็ดเลือด

การรักษารกสะสม

• การผ่าตัดมดลูกแบบเลือกเพื่อการผ่าตัดคลอด

หากผู้ป่วยไม่คัดค้าน การผ่าตัดมดลูกตามแผนจะดำเนินการทันทีหลังการผ่าตัดคลอด ทันทีที่ปอดของทารกในครรภ์มีอายุครบกำหนด (ปกติอยู่ที่ 35-36 สัปดาห์)

การผ่าตัดคลอดจะมาพร้อมกับการหนีบสายสะดือทันทีหลังจากที่ทารกถูกเอาออก ซึ่งช่วยลดเลือดออก รกจะถูกทิ้งไว้จนกว่าการผ่าตัดมดลูกจะเสร็จสิ้น การอุดหลอดเลือดเอออร์ตาหรือหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายในด้วยบอลลูนจะดำเนินการก่อนการผ่าตัดโดยมีส่วนร่วมของผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจหลอดเลือดที่มีประสบการณ์ เนื่องจาก ขั้นตอนเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันร้ายแรงได้

ในกรณีที่มีรกเพิ่มขึ้นและมีเลือดออก ให้ใช้การแยกด้วยมือตามด้วยการตรวจโพรงมดลูก

หากไม่เกิดการหยุดชะงักของรกแม้จะติดต่อกันเป็นเวลานานและไม่มีเลือดออกทั้งภายนอกและภายใน ให้ฉีดพิทูอิทริน 1 มิลลิลิตร

หากไม่มีผลใด ๆ คุณสามารถพยายามทำให้รกลอกตัวได้โดยการเติมน้ำเกลือฆ่าเชื้อลงในภาชนะ รกยื่นออกมาในโพรงมดลูกในรูปแบบของตุ่มและแยกออกจากเตียงอย่างอิสระหรือหลังจากใช้วิธี Lazarevich-Crede วิธีการเติมหลอดเลือดรกซึ่งเรียกกันผิด ๆ ว่าวิธี Gabastou ซึ่งใช้ในปี 1914 ได้รับการเสนอต่อหน้าเขาโดย Majon ในปี 1826 และปรับปรุงโดยแพทย์ชาวรัสเซีย Delaunay (1828) และ V. S. Gruzdev (1895) วิธีนี้จะใช้ได้เฉพาะในกรณีที่ไม่มีเลือดออกและจำเป็นต้องเร่งระยะหลังคลอดซึ่งกินเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง เมื่อมีรกสะสมสัมพัทธ์ อาจไม่ได้ผลเสมอไปและไม่มีประโยชน์โดยสิ้นเชิงกับรกสะสมที่แท้จริง

หลังจากรอเป็นเวลา 2 ชั่วโมง แม้ว่าจะไม่มีเลือดออกก็ตาม คุณควรใช้มือเข้าไปในโพรงมดลูกและเอารกออก การยืดระยะเวลาหลังคลอดมากเกินไป (มากกว่า 2 ชั่วโมง) ไม่เป็นประโยชน์เนื่องจากการพยากรณ์โรคสำหรับการผ่าตัดนี้แย่ลง ยิ่งดำเนินการในภายหลัง (เสี่ยงต่อการติดเชื้อ)

ภาวะรกสะสมที่แท้จริงมักเกิดขึ้นเมื่อพยายามแยกรกออกด้วยตนเอง ซึ่งมักจะมีเลือดออกหนักร่วมด้วยเสมอ ในกรณีเช่นนี้ โอกาสเดียวที่จะช่วยชีวิตสตรีที่คลอดบุตรได้คือการหยุดการผ่าตัดทันทีที่เริ่มแยกรกที่เติบโตเป็นกล้ามเนื้อของมดลูกด้วยตนเอง และนำร่างกายของมดลูกออกโดยการผ่าตัด ในการเตรียมการสำหรับการผ่าตัดนี้โพรงมดลูกและช่องคลอดจะถูกมัดให้แน่นด้วยผ้าพันแผลผ้ากอซที่ปราศจากเชื้อ, เส้นเลือดใหญ่ถูกกดอย่างแน่นหนาด้วยกำปั้นไปที่กระดูกสันหลังผ่านผิวหนังในช่องท้อง, การถ่ายเลือดจะดำเนินการ (500-800 มล.) และมาตรการทั้งหมด ถูกนำตัวไปหยุดเลือดและต่อสู้กับอันตรายของการล่มสลายที่กำลังจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว

รกเป็นอวัยวะของตัวอ่อนที่ก่อตัวในมดลูกและให้ออกซิเจนและอาหารแก่ทารกในครรภ์ โดยปกติแล้วรกจะติดอยู่ที่ด้านบนของมดลูก และจะคงอยู่จนกว่าทารกจะเกิด ในช่วงสุดท้ายของการคลอด จะมีการแยกออกจากผนังมดลูกและถูกผลักออกระหว่างการหดตัวเข้าไปในช่องคลอด อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี รกจะเติบโตลึกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมากเกินไป ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาร้ายแรงได้ เหตุใดการละเมิดนี้จึงเกิดขึ้น? แพทย์สามารถช่วยได้อย่างไร?

สาเหตุ

ความแข็งแรงที่เพิ่มขึ้นของการเชื่อมต่อระหว่างรกกับผนังมดลูกจะสังเกตได้เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงหลัง แผลเป็นหลังการผ่าตัด(ตัวอย่างเช่น หลังการผ่าตัดคลอด การขูดมดลูกอย่างเข้มข้นของเยื่อเมือกในระหว่างการทำแท้ง การกำจัดเนื้องอก เป็นต้น) กระบวนการอักเสบ (โดยเฉพาะ metroendometritis) ความผิดปกติของพัฒนาการ (ตำแหน่ง เนื้อเยื่อรกบนกะบังของมดลูก bicornuate) การละเมิดความสมดุลของเอนไซม์ระหว่างเยื่อเมือกของมดลูกและ chorionic villi ซึ่งเป็นเนื้องอก (เนื้องอกใต้ผิวหนัง) นอกจากนี้พยาธิวิทยายังสามารถพัฒนาได้เนื่องจากโรคของมารดาในการคลอดบุตร กระบวนการเสื่อมถอยในรก: รูปแบบพิษที่รุนแรง, การตั้งครรภ์หลังคลอดอย่างมีนัยสำคัญ, โรคไตอักเสบเรื้อรัง (โรคไต), การติดเชื้อเป็นเวลานาน ฯลฯ

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ยังส่งผลต่อรกด้วย มันอาจมีก้อนเพิ่มเติม ทำให้ผอมลง (รกหนัง) หรือในทางกลับกัน หนาขึ้นและมีขนาดเพิ่มขึ้น

มีเหตุผลอื่นที่ทำให้เกิดความผิดปกติเหล่านี้:

• อายุ 35 ปีขึ้นไป
• พยาธิวิทยาของตำแหน่งของรก (ตำแหน่งต่ำหรือรกเกาะต่ำ);
• การสูบบุหรี่ผลิตภัณฑ์ยาสูบ
• ประวัติการเกิดหลายครั้ง

อาการและการวินิจฉัย

น่าเสียดายที่ความผูกพันและการเพิ่มขึ้นที่แน่นแฟ้นสามารถรับรู้ได้เฉพาะในระหว่างการคลอดบุตรเท่านั้น โดยมีการแยกรกด้วยตนเอง ด้วยการเพิ่มขึ้นบางส่วนเมื่ออวัยวะติดอยู่เพียงบางพื้นที่ก็จะมีเลือดออกค่อนข้างมาก เมื่อรกเกาะติดกับเตียงจนทั่วบริเวณ จะไม่มีการสูญเสียเลือดโดยธรรมชาติ

สำหรับผู้หญิงที่มีความเสี่ยงจะมีการระบุการวินิจฉัยขอบเขตของมดลูกโดยใช้อัลตราซาวนด์ (ช่องท้องหรือช่องคลอด) ควรรับประทานเป็นระยะๆ เริ่มตั้งแต่สัปดาห์ที่ 20-24 ของการตั้งครรภ์ หากผลการศึกษาไม่ชัดเจน ควรทำการวิเคราะห์การไหลเวียนของเลือดด้วย MRI หรือ Doppler

ผลที่อาจเกิดขึ้นจากพยาธิวิทยา

ปัญหารกทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนด้านสุขภาพในทารกในครรภ์และมารดาที่กำลังพัฒนา ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว ได้แก่:

• การคลอดก่อนกำหนดหรือการแท้งบุตร
• การปัญญาอ่อนของทารกในการพัฒนาและการเจริญเติบโต
• การสูญเสียเลือดที่เป็นอันตรายถึงชีวิตสำหรับมารดาที่กำลังคลอดบุตร

หลังคลอดสูติแพทย์จะต้องตรวจสภาพของรก หากมีข้อสงสัยจะส่งเนื้อเยื่อรกไปที่ห้องปฏิบัติการเพื่อทำการทดสอบ นี่จำเป็นอย่างยิ่งหากเด็กมีน้ำหนักน้อยหรือตัวเล็กตั้งแต่แรกเกิด

การรักษา

ถ้ารกมีก้อนเนื้อมาก มดลูกจะถูกตัดออก (ตัดมดลูก) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อไม่มีสัญญาณของการแยกจากกัน 30 นาทีหลังคลอดบุตรและหากปริมาณการสูญเสียเลือดถึง 250 มล. ขั้นตอนนี้ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ หลังจากการผ่าตัดนี้ ผู้หญิงคนนั้นจะไม่สามารถมีลูกได้อีกต่อไป

ในกรณีที่มีรกสะสมบางส่วน จะใช้การแยกด้วยมือเพื่อตรวจโพรงมดลูกเพิ่มเติม หากแม้หลักสูตรจะยืดเยื้อ ช่วงหลังคลอดการหลุดของรกจะไม่เกิดขึ้น มีการกำหนดการฉีด Pituitrin หากไม่มีผลใด ๆ สามารถเติมสารละลายน้ำเกลือฆ่าเชื้อลงในภาชนะรกได้ เป็นผลให้มันยื่นเข้าไปในโพรงมดลูกและแยกออกจากเตียงอย่างอิสระ วิธีนี้จะใช้ได้เฉพาะในกรณีที่ไม่มีเลือดออกและจำเป็นต้องเร่งระยะเวลาหลังคลอดซึ่งกินเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง

หลังจากการตรวจผนังมดลูกด้วยตนเองและมั่นใจว่าผนังมดลูกว่างเปล่าแล้ว การบริหารทางหลอดเลือดดำออกซิโตซินและประคบน้ำแข็งที่หน้าท้องส่วนล่าง ต่อไปจะตรวจสอบสภาพของมดลูกโดยการคลำผ่านผนังหน้าท้อง ในทุกกรณีของการผ่าตัด จะมีการสั่งยาปฏิชีวนะ (เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด) ในกรณีที่มีเลือดออกทางพยาธิวิทยา (500 มล. ขึ้นไป) แนะนำให้ชดเชยการสูญเสียเลือด

รกสะสม – สภาพที่เป็นอันตรายทั้งสำหรับแม่และเด็ก บ่อยครั้งด้วยพยาธิสภาพนี้จึงมีการกำหนดการผ่าตัดคลอด ก็เป็นไปได้เช่นกัน การคลอดบุตรตามธรรมชาติ. ทุกอย่างขึ้นอยู่กับรูปแบบของโรคและสัญญาณชีพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ไม่ว่าในกรณีใดด้วยการดูแลทางการแพทย์อย่างรอบคอบและการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพสถานการณ์ก็ไม่สิ้นหวัง

ให้มีเลือดออกทางสูติกรรม วันที่ล่าช้าการตั้งครรภ์รวมถึงการตกเลือดตั้งแต่สัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์ เลือดออกที่เกิดขึ้นมากกว่า วันที่เริ่มต้นการตั้งครรภ์มีความเกี่ยวข้องมากที่สุด สาเหตุทั่วไป- การยุติการตั้งครรภ์ - การทำแท้ง

สาเหตุ
รกเกาะต่ำ
รกสะสม
การหยุดชะงักก่อนวัยอันควรของรกที่อยู่ตามปกติ
การแตกของหลอดเลือดที่นำเสนอของสายสะดือ
การแตกของเนื้อเยื่ออ่อนของช่องคลอด
มดลูกแตก

ไม่สามารถยกเว้นความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงของช่องคลอดอ่อน: มะเร็งปากมดลูก, ติ่งเนื้อปากมดลูก, การพังทลายของปากมดลูก, เส้นเลือดขอด, การบาดเจ็บ, การแตกของช่องคลอดและช่องคลอด

รกพรีเวีย
Placenta previa (placenta praevia) หมายถึง ตำแหน่งของรกในส่วนล่างของมดลูก เมื่อระยะห่างจากขอบล่างถึง คอหอยภายในน้อยกว่า 3 ซม.

ระบาดวิทยา
อุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำคือ 0.2-3.0% ของการเกิด

การจำแนกประเภทของรกเกาะต่ำ
ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 20 ของการตั้งครรภ์ รกเกาะเกาะต่ำจะมีได้สี่ระดับ:
- I - รกอยู่ในส่วนล่างของมดลูก ขอบของรกไปไม่ถึงระบบปฏิบัติการภายใน
- II - ขอบล่างของรกถึงระบบปฏิบัติการภายใน แต่ไม่ทับซ้อนกัน
- III - ขอบล่างของรกซ้อนทับระบบปฏิบัติการภายในโดยเคลื่อนไปยังส่วนตรงข้ามของส่วนล่าง รกจะอยู่ที่ด้านหน้าและ ผนังด้านหลังมดลูกไม่สมมาตร;
- IV - รกตั้งอยู่อย่างสมมาตรที่ผนังด้านหน้าและด้านหลังของมดลูก โดยมีส่วนกลางปกคลุมระบบปฏิบัติการภายใน

การตรวจอัลตราซาวนด์ใช้เพื่อระบุตำแหน่งของรกและประเภทของการนำเสนอ การเข้าถึงทางช่องคลอดเป็นข้อมูลที่ให้ข้อมูลมากที่สุด จากอัลตราซาวนด์ ตำแหน่งที่ผิดปกติของรกมีอยู่ 2 ประเภทหลัก ได้แก่ ตำแหน่งต่ำของรก: ขอบของรกอยู่ในส่วนล่างของมดลูก ที่ระยะห่าง 3 ถึง 5 ซม. จากระบบปฏิบัติการภายในหลังจากผ่านไป 30 สัปดาห์ ของการตั้งครรภ์และน้อยกว่า 3 ซม. ก่อนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์

Placenta previa: ขอบของรกอยู่ห่างจากระบบปฏิบัติการภายในน้อยกว่า 3 ซม. ปิดกั้นไว้ทั้งหมดหรือบางส่วน (ทั้งหมดและบางส่วนตามลำดับ) ก่อนตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ ใน 5% จะมีการแตกแขนงออกเป็นกิ่งก้านในส่วนล่าง ไข่. เมื่อร่างกายของมดลูกเพิ่มขึ้น ส่วนล่างจะก่อตัวและยืดออกในช่วงปลายไตรมาสที่ 2 และ 3 รกร่วมกับเตียงจะเคลื่อนขึ้นไปด้านบนประมาณ 7-10 ซม. และรกเกาะเกาะต่ำจะไม่ก่อตัวในเวลาต่อมา

สาเหตุและการเกิดโรค
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการฝังรกส่วนล่าง ได้แก่
- แผลเป็นบนมดลูก;
- ความเท่าเทียมกันสูง
- การตั้งครรภ์หลายครั้ง
- อายุมากกว่า 35 ปี
- ประวัติการผ่าตัดมดลูก;
- ประวัติการทำแท้งที่เกิดขึ้นเองหรือเกิดจากการทำแท้ง
- มดลูกอักเสบเรื้อรัง;
- การสูบบุหรี่ การใช้โคเคน

สาเหตุของรกเกาะต่ำมี 2 ปัจจัยหลัก ได้แก่ มดลูกและทารกในครรภ์

ปัจจัยเกี่ยวกับมดลูกสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงความเสื่อมของเยื่อเมือกในมดลูก ส่งผลให้กระบวนการรกหยุดชะงัก การเปลี่ยนแปลง Dystrophic ในเยื่อบุมดลูกเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรัง, การกำเนิดและการทำแท้งจำนวนมากในประวัติศาสตร์, รอยแผลเป็นบนมดลูกหลังการผ่าตัดคลอดหรือการตัด myomectomy ปัจจัยของทารกในครรภ์รวมถึงการลดลงของคุณสมบัติโปรตีโอไลติกของไข่ที่ปฏิสนธิซึ่งนำไปสู่ ไม่สามารถฝังตัวในส่วนบนของมดลูกได้ ภายใต้สภาวะที่ไม่เอื้ออำนวยสำหรับการฝังไข่ที่ปฏิสนธิมีการเบี่ยงเบนในการพัฒนาของคอรีออน - ฝ่อที่ชั่วร้ายในพื้นที่ของเดซิดูอาแคปซูลาริส ณ ตำแหน่งที่เป็นไปได้ของ decidua capsularis จะมีการสร้างคอรีออนแบบกิ่งก้าน

ภาพทางคลินิก
ก่อนเริ่ม กิจกรรมแรงงานเลือดออกเกิดขึ้นใน 80% ของผู้ป่วยที่มีรกเกาะต่ำ

อาการหลักของรกเกาะเกาะต่ำคือการมีเลือดออกจากทางเดินอวัยวะเพศ ซึ่งเกิดขึ้นอย่างกะทันหันในสุขภาพที่สมบูรณ์ มักจะในช่วงปลายไตรมาสที่ 2 หรือ 3 หรือโดยมีลักษณะของการหดตัวครั้งแรก จากการสูญเสียเลือด อาจมีอาการคุกคามต่อมารดาและทารกในครรภ์ได้ รวมถึงการช็อกจากภาวะตกเลือด ยิ่งระดับของรกเกาะต่ำมากเท่าใด เลือดออกเร็วขึ้นเท่านั้น เลือดที่ไหลออกจากบริเวณอวัยวะเพศเป็นสีแดงสด

เลือดออกไม่ได้มาพร้อมกับความเจ็บปวด และมักเกิดขึ้นอีก ซึ่งนำไปสู่ภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับภูมิหลังของโรคโลหิตจาง แม้แต่การสูญเสียเลือดเพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิดอาการตกเลือดได้ ในกรณีที่ไม่มีแรงงาน การตกเลือดอาจไม่เพียงพอและหยุดได้เอง แต่การกลับเป็นซ้ำมักเกิดขึ้นพร้อมกับการเสียเลือดจำนวนมาก

สาเหตุของการมีเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์คือการแตกของหลอดเลือดในบริเวณรกในระหว่างการก่อตัวของส่วนของมดลูกส่วนล่างเนื่องจากรกไม่สามารถหดตัวได้ ในกรณีนี้ เลือดที่รั่วไหลมาจากมารดา และปริมาณของการสูญเสียเลือดจะขึ้นอยู่กับจำนวนและเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดที่เสียหาย เลือดออกสามารถหยุดได้หลังจากสิ้นสุดการหดตัวของกล้ามเนื้อ, การก่อตัวของลิ่มเลือดในหลอดเลือดและการหยุดการหยุดชะงักของรก หากการหดตัวของมดลูกเกิดขึ้นอีก เลือดออกก็จะเกิดขึ้นอีก ในระหว่างการคลอดบุตร ความตึงเครียดของเยื่อหุ้มไข่ที่ปฏิสนธิจะทำให้มีเลือดออก เมื่อเยื่อหุ้มเซลล์แตกระหว่างการนำเสนอที่ไม่สมบูรณ์ รกจะเคลื่อนไปพร้อมกับส่วนล่างของมดลูก ซึ่งสามารถหยุดเลือดได้ การหยุดเลือดออกเองอาจเกิดขึ้นได้เมื่อรกถูกกดโดยศีรษะของทารกในครรภ์จากมากไปหาน้อยจนถึงกระดูกเชิงกราน เมื่อมีรกเกาะเกาะเกาะสมบูรณ์ การหยุดเลือดเองโดยธรรมชาติจึงเป็นไปไม่ได้

เมื่อประเมินปริมาตรของการสูญเสียเลือดจำเป็นต้องคำนึงถึงปริมาตรของเลือดที่สะสมในช่องคลอด (มากถึง 500 มล.) สภาพของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโลหิตจางหรือภาวะช็อกจากการเสียเลือด เมื่อมีเลือดออกหนักจะเกิดภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์เฉียบพลัน

ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำ:
- การคุกคามของการหยุดชะงัก
- โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก;
- ตำแหน่งไม่ถูกต้องและ การนำเสนอก้นทารกในครรภ์;
- ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังและการชะลอการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

การวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์
สัญญาณทางคลินิกของการเริ่มต้นของการหยุดชะงักของรกเกาะต่ำ:
- เลือดที่มีสีสดใสไหลออกจากบริเวณอวัยวะเพศพร้อมกับมดลูกที่ไม่เจ็บปวด
- ตำแหน่งที่สูงของส่วนที่นำเสนอของทารกในครรภ์เหนือทางเข้าสู่กระดูกเชิงกราน
- ตำแหน่งที่ไม่ถูกต้องหรือการนำเสนอก้นของทารกในครรภ์

หากตรวจพบรกเกาะต่ำด้วยอัลตราซาวนด์ จะไม่มีการตรวจช่องคลอด

การศึกษาด้วยเครื่องมือ
ที่สุด วิธีการที่แม่นยำคือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal echography) ซึ่งช่วยให้คุณระบุความแปรปรวนของรกเกาะเกาะต่ำและส่วนที่เพิ่มขึ้นได้ รวมถึงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มี อาการทางคลินิก. การตรวจผ่านผนังช่องท้องด้านหน้าโดยใช้เครื่องตรวจช่องท้องใช้เป็นการตรวจคัดกรอง การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กอาจทำได้หากสงสัยว่ามีรกสะสมหลังจากการผ่าตัดคลอดครั้งก่อน ด้วยการไม่อยู่ มีเลือดออกหนักไม่รวมการรวมกันของรกเกาะต่ำและโรคของช่องคลอดอ่อน (มะเร็ง มะเร็งปากมดลูก ติ่งเนื้อ คลองปากมดลูก) แนะนำให้ตรวจปากมดลูกเบา ๆ โดยใช้ speculum การวินิจฉัยแยกโรค

Placenta previa จะต้องแตกต่างจากเงื่อนไขต่อไปนี้:
- วาซาพรีเวียสายสะดือ;
- การบาดเจ็บที่ช่องคลอด, ปากมดลูก;
- จุดเริ่มต้นของการทำงาน
- โรคของช่องคลอดอ่อนจนถึงเนื้องอกมะเร็ง

กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์
ในระหว่างตั้งครรภ์มีรกเกาะต่ำและไม่มีอยู่ มีเลือดออกในไตรมาสที่สอง หญิงตั้งครรภ์จะสังเกตเห็น ณ ที่พักของเธอในคลินิกฝากครรภ์ การปรากฏตัวของเลือดออกเป็นข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในโรงพยาบาลสูตินรีเวชระดับ III โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

ในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ในกรณีที่มีรกเกาะต่ำและไม่มีเลือดออก ปัญหาการรักษาในโรงพยาบาลจะถูกตัดสินใจเป็นรายบุคคล หากผู้ป่วยอาศัยอยู่ใกล้โรงพยาบาลคลอดบุตรและสามารถไปถึงได้ภายใน 5-10 นาที สามารถไปพบแพทย์ที่คลินิกฝากครรภ์ได้นานถึง 3,435 สัปดาห์ หากสถานที่อยู่อาศัยของหญิงตั้งครรภ์ถูกย้ายออกไปอย่างมีนัยสำคัญ สถาบันการแพทย์เธอควรเข้าโรงพยาบาลเร็วกว่านี้ ขอแนะนำให้บริจาคออโตพลาสมาในโรงพยาบาล หญิงตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำและญาติควรคุ้นเคยกับอาการที่บ่งชี้ถึงการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉิน และแจ้งให้ทราบว่าต้องไปโรงพยาบาลแห่งใดหากมีเลือดออกเกิดขึ้น

เมื่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสูตินรีเวช เธอจะต้อง:
- ประเมินการทำงานที่สำคัญ อวัยวะสำคัญและเริ่มต้นตามข้อบ่งชี้ การบำบัดด้วยการแช่: การให้ crystalloids ทางหลอดเลือดดำภายใต้การควบคุมการขับปัสสาวะ
- ประเมินปริมาณการสูญเสียเลือด
- การทดสอบในห้องปฏิบัติการ: การตรวจเม็ดเลือดแดงอย่างละเอียดและสถานะกรดเบส ระดับแลคเตทในพลาสมา
- การตรวจเลือดเพื่อให้เข้ากันได้กับมวลเม็ดเลือดแดงของผู้บริจาค
- การตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านช่องคลอดเพื่อระบุตำแหน่งของรกและประเมินสภาพของทารกในครรภ์
- ตรวจช่องคลอดในกรณีฉุกเฉิน (ขาดข้อมูลอัลตราซาวนด์) ในห้องผ่าตัดเต็มรูปแบบ

แท็คติกรออยู่.
หากไม่มีเลือดออกในเวลาที่เข้ารับการรักษานานถึง 37 สัปดาห์ จะมีการใช้การรักษาแบบคาดหวังเพื่อสร้างเงื่อนไขสำหรับการเจริญเต็มที่ของปอดของทารกในครรภ์
นอนบนเตียงอย่างเคร่งครัดเป็นเวลาอย่างน้อยสามวันหลังจากมีเลือดออก
หากหญิงตั้งครรภ์มีเลือด Rh-negative ให้ฉีดอิมมูโนโกลบูลินต้าน Rhesus
เพื่อเร่งการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์ในระหว่างตั้งครรภ์ตั้งแต่ 22 ถึง 34 สัปดาห์ ให้ฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ (เบตาเมทาโซนหรือเดกซาเมทาโซน 12 มก. สองครั้งทุกๆ 12 ชั่วโมง)
การวิจัยในห้องปฏิบัติการในด้านไดนามิก ได้แก่ การวิเคราะห์ทางคลินิกตัวชี้วัดเลือดและการแข็งตัวของเลือดเมื่อเวลาผ่านไป
การบำบัดด้วย Tocolytic (β-adrenergic agonists, nifedipine, atosiban), สารละลายแมกนีเซียมซัลเฟต 25% จนถึงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์, การบำบัดด้วยยาต้านโลหิตจาง
การประเมินสภาพของทารกในครรภ์ (การเคลื่อนไหวของร่างกาย, การตรวจหัวใจทุกวัน, การวัด Doppler ตามที่ระบุไว้)
การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลภายใต้การดูแลของแพทย์ที่คลินิกฝากครรภ์สามารถทำได้ในช่วงปลายไตรมาสที่ 2 ต้นไตรมาสที่ 3 หากไม่มีเลือดไหลออกจากระบบสืบพันธุ์เป็นเวลา 7 วัน สภาพที่น่าพอใจของ มารดาและทารกในครรภ์ตามอัลตราซาวนด์และ CTG พร้อมคำแนะนำในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามแผนเมื่อตั้งครรภ์ 36 สัปดาห์

เมื่อตั้งครรภ์ได้ 38 สัปดาห์ และหากมีเลือดออก จะต้องผ่าตัดคลอด

วิธีการจัดส่ง
ด้วยการพัฒนาของแรงงานและการนำเสนอที่ไม่สมบูรณ์ทำให้ไม่มีเลือดออกสามารถคลอดบุตรทางช่องคลอดตามธรรมชาติได้ เพื่อตรวจสอบการขยายปากมดลูก การตรวจช่องคลอดจะดำเนินการในห้องผ่าตัดเต็มรูปแบบ ทำการเจาะน้ำคร่ำโดยศีรษะของทารกในครรภ์จากมากไปน้อยจะกดขอบของรกและป้องกันการหยุดชะงักของรก จากนั้นจึงสามารถให้ยาออกซิโตซินตามข้อบ่งชี้ หากมีเลือดออก จำเป็นต้องทำการคลอดฉุกเฉินโดยการผ่าตัดคลอด เพื่อป้องกันการตกเลือดในเวลาที่ศีรษะระเบิด ให้ระบุการให้ยาออกซิโตซิน 5 หน่วยหรือคาร์เบโทซิน 100 ไมโครกรัมทางหลอดเลือดดำ (ระยะยาว อะนาล็อกที่ใช้งานอยู่ออกซิโตซินตามธรรมชาติของมนุษย์) หลังคลอดบุตรจำเป็นต้องตรวจปากมดลูกด้วยความช่วยเหลือของกระจกเนื่องจากรกเกาะต่ำมักจะมาพร้อมกับการแตกของมัน

การผ่าตัดคลอดแบบเลือกสำหรับรกเกาะต่ำจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ กรณีมีเลือดออก วิธีเลือกคือ การดมยาสลบแบบทั่วไป สามารถใช้วิธีการบรรเทาอาการปวดในระดับภูมิภาคได้หากการไหลเวียนโลหิตมีเสถียรภาพและไม่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำ

การผ่าตัดจะต้องดำเนินการโดยศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์ ในห้องผ่าตัด นอกเหนือจากศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์-ผู้ช่วยชีวิตแล้ว จำเป็นต้องมีนักทารกแรกเกิดที่เชี่ยวชาญวิธีการช่วยชีวิตทารกแรกเกิดและแพทย์ด้านการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดเป็นสิ่งจำเป็น ควรมีอุปกรณ์สำหรับเก็บเลือดอัตโนมัติ ในกรณีที่เสียเลือดมาก ภาวะตกเลือดช็อก หรือทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเฉียบพลัน จะทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องส่วนล่าง (Median laparotomy)

ในกรณีของการผ่าตัดผ่านรก ศัลยแพทย์จะต้องทำการกรีดบริเวณมดลูกส่วนล่างอย่างรวดเร็ว ผ่ารก ดึงทารกในครรภ์ออก และแยกรกด้วยตนเอง ในกรณีที่รกแยกออกเองจะมีการตรวจมดลูกด้วยตนเอง หลังจากรกออกจากรกแล้ว ให้ออกซิโตซินหรือคาร์เบโทซินทางหลอดเลือดดำ

หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้นแนะนำให้ผ่านคลองปากมดลูก ตามข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดภายใต้การควบคุมของความดันเลือดดำส่วนกลางการบริหารการระงับเม็ดเลือดแดงและพลาสมาแบบ autologous พลาสมาแช่แข็งสดและในกรณีที่มีการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรง - มวลของเม็ดเลือดแดงจะถูกระบุ

หากหลังจากการเย็บมดลูกแล้วเลือดออกไม่หยุดหรือมีเลือดออกมากเกิดขึ้น จะมีการเย็บแผลด้วยการกดห้ามเลือดที่มดลูก (การเย็บที่นอน, การเย็บกระชับส่วนล่างของมดลูก, การเย็บ Pereira, B-Lynch) หากไม่มีผลใด ๆ หากไม่สามารถใช้วิธีการผ่าตัดสอดสายสวนได้มดลูกและหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายในจะถูกผูกไว้ ปัจจุบันในผู้ป่วยที่มีรกเกาะต่ำและมีเลือดออกหากมีหน่วย angiographic ในโรงพยาบาลสูติกรรม embolization จะดำเนินการทันทีหลังจากนำทารกในครรภ์ออก หลอดเลือดแดงมดลูกหรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานด้วยบอลลูนชั่วคราว ทำให้สามารถผ่าตัดได้โดยเสียเลือดน้อยที่สุด

หากมาตรการเหล่านี้ไม่ได้ผลและมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง แนะนำให้ตัดมดลูกออก เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการอักเสบเป็นหนองหลังจากยึดสายสะดือแล้วจะมีการให้ยาปฏิชีวนะ หลากหลายการดำเนินการและตามข้อบ่งชี้ให้ดำเนินการบริหารต่อไปเป็นเวลา 3-5 วัน ก่อนจำหน่ายจำเป็นต้องตรวจปากมดลูกโดยใช้เครื่องถ่างหากยังไม่เคยทำมาก่อน

การป้องกันรกเกาะต่ำ
ลดการแท้งบุตร โดยเฉพาะการขูดมดลูก
ลดความถี่ของการผ่าตัดคลอด
การปฏิบัติตามเทคนิคการเย็บมดลูกระหว่างการผ่าตัดคลอด
หลีกเลี่ยงการยุติการตั้งครรภ์ครั้งแรก และหากใช้การผ่าตัดนี้ ให้ใช้ยาหรือผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติสูงเท่านั้น

พลาเซนต้า แอคเครต้า
Placenta accreta (PL) หมายถึงหนึ่งในนั้น ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายเพื่อชีวิตของผู้หญิงและสุขภาพของทารกในครรภ์เนื่องจากมีเลือดออกมาก ภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นกับความถี่ 1 ใน 3,000-5,000 ครั้ง แผลเป็นบนมดลูกหลังการผ่าตัดคลอดและรกเกาะต่ำเป็นสองปัจจัยสำคัญในการก่อตัวของรกสะสม Placenta accreta (ทั้งหมดหรือบางส่วน) เกี่ยวข้องกับการเชื่อมต่ออย่างใกล้ชิดกับหลอดเลือดของผนังมดลูก การแยกรกในระยะที่สามของการคลอดหรือระหว่างการผ่าตัดคลอดจะมาพร้อมกับเลือดออกมากซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้หญิง

ในวรรณคดี นอกเหนือจากรกแกะแล้ว คำว่ารกแกะยังใช้อยู่ด้วย คือ การเกาะติดของรกอย่างแน่นหนา (ทั้งหมดหรือบางส่วน) เมื่อรกไม่สามารถแยกออกได้ด้วยตัวเอง แต่สามารถแยกออกด้วยมือหรือใช้การขูดมดลูกโดยไม่ต้อง เสียเลือดมาก ไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะแยกความแตกต่างของรก adhaerens และรก accreta ก่อนคลอด การจำแนกความลึกของรกเกาะอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลจากการศึกษาทางพยาธิสัณฐานวิทยาของรกที่ถูกเอาออกหรือส่วนที่อยู่กับผนังมดลูก ในประเทศของเราและต่างประเทศ รกสะสมในรูปแบบต่างๆ ต่อไปนี้มีความโดดเด่น:
- accreta: เมื่อผอมบางอย่างเด่นชัดหรือไม่มี decidua ในท้องถิ่น villi รกจะเกาะติดกับชั้นกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อแผลเป็น
- เพิ่มขึ้น: ใบเลี้ยงเติบโตเป็น myometrium จนถึงระดับความลึกหนึ่ง
- percreta: chorionic villi เจาะทะลุชั้นกล้ามเนื้อทั้งหมดจนถึงเยื่อหุ้มเซรุ่มโดยอาจเจาะเข้าไปในอวัยวะข้างเคียงได้

เมื่อเร็วๆ นี้ คำว่า Placenta accreta หมายความถึงทั้งสองอย่าง ข้อบกพร่องที่เกิดและระดับแรกของการเชื่อมต่อของรกกับมดลูก การค้นหากำลังดำเนินการสำหรับคำที่กำหนดแนวคิดทั่วไปของการเกิดรกสะสม การงอกของรกเกาะต่ำในเนื้อเยื่อแผลเป็นหลังการผ่าตัดคลอด ตามกฎแล้วจะเกี่ยวข้องกับรกเกาะเกาะหรือเพอครีตา โดยมีการงอกของผนังกระเพาะปัสสาวะ โดยทั่วไปน้อยกว่านั้น รกที่เพิ่มขึ้นสามารถแยกแยะได้ พื้นที่ว่างในแผลเป็นหลังการผ่าตัดคลอดในส่วนล่างของมดลูกมักมาพร้อมกับการยืดตัวของเนื้อเยื่อแผลเป็น ซึ่งปกติเรียกว่า "มดลูกโป่งพอง"

การวินิจฉัยภาวะรกสะสม
ในระหว่างตั้งครรภ์ รกสามารถวินิจฉัยได้ด้วยความแม่นยำสูงด้วยอัลตราซาวนด์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก

สัญญาณสะท้อนหลักของรกสะสม:
- ไม่มีโซน retroplacental hypoechoic;
- การปรากฏตัวของ lacunae หลอดเลือดรก;
- hypervascularization ของส่วนล่างของมดลูก (การทำแผนที่ Doppler สี)
- ขาดขอบเขตที่ชัดเจนระหว่างผนังมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ

การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กจะถูกระบุเพื่อยืนยันการบุกรุกทางพยาธิวิทยาของรก พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยรกสะสมตามการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กคือ:
- การทำให้ผอมบางหรือไม่มี myometrium ในส่วนของมดลูกส่วนล่าง;
- การโป่งของผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ, หลอดเลือดลาคูนาขนาดใหญ่ในเนื้อเยื่อรก - สัญญาณที่เรียกว่า "มดลูกโป่งพอง"
- ขาดขอบเขตที่ชัดเจนระหว่างผนังมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ
- หลอดเลือดคดเคี้ยวหลายเส้นยื่นออกไปเกินโครงร่างของมดลูก

กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์
หากสงสัยว่ามีรกสะสม ผู้ป่วยจะถูกส่งไปขอคำปรึกษาที่โรงพยาบาลสูตินรีเวชระดับ 3 เพื่อยืนยันการวินิจฉัย สำหรับการคลอดบุตรควรเลือกโรงพยาบาลล่วงหน้าหากมีแผนกศัลยกรรมภายในหลอดเลือดหากเป็นไปได้ ขอแนะนำให้ตรวจสอบให้แน่ใจว่าหากจำเป็น ศัลยแพทย์หลอดเลือดจะมีส่วนร่วมในการปรึกษาหารือก่อนการผ่าตัด ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม หญิงตั้งครรภ์ที่มีรกสะสมจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามแผนที่วางไว้ในสัปดาห์ที่ 36-37 จัดขึ้น การตรวจสอบเพิ่มเติม, การเตรียมผลิตภัณฑ์เลือด, การบริจาคออโตพลาสมา, ทางเลือกของกลวิธีการผ่าตัด

การเตรียมก่อนการผ่าตัดสำหรับรกสะสมรวมถึง:
- การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
- ให้เลือดผู้บริจาคและรวมกับเลือดของหญิงตั้งครรภ์
- ความพร้อมในการใช้ระบบถ่ายเลือดอัตโนมัติ

ในระหว่างการผ่าตัดควรมีศัลยแพทย์หลอดเลือดและแพทย์ด้านการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดด้วย การผ่าตัดคลอดที่มีรกสะสมอาจมีเลือดออกมากอย่างรวดเร็ว ในกรณีส่วนใหญ่ การผ่าตัดดังกล่าวมักจะจบลงด้วยการผ่าตัดมดลูกออก ปัจจุบัน เทคนิคการรักษาอวัยวะได้รับการพัฒนาและประยุกต์ใช้กับการสะสมของรกโดยใช้วิธีการ angiographic ของการห้ามเลือดในระหว่างการผ่าตัดคลอด

สำหรับรกสะสมของรก แนะนำให้ทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องตรงกลางและการผ่าตัดคลอดส่วนล่าง ทารกในครรภ์จะถูกเอาออกโดยการกรีดในอวัยวะของมดลูกโดยไม่ส่งผลกระทบต่อรก หลังจากข้ามสายสะดือแล้วเศษสายสะดือจะถูกจุ่มลงในมดลูกและเย็บแผลที่มดลูก หากมีหน่วย angiographic ในโรงพยาบาลเพื่อวัตถุประสงค์ในการห้ามเลือดทันทีหลังจากที่ทารกในครรภ์ถูกเอาออก embolization ของ หลอดเลือดแดงมดลูกดำเนินการโดยใช้ emboli จำนวนมากหรือมากกว่านั้น วิธีการที่มีประสิทธิภาพ- การอุดตันด้วยบอลลูนชั่วคราวของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานทั่วไป

การใช้บอลลูนอุดหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานชั่วคราวมีข้อดีหลายประการ: เสียเลือดน้อยที่สุด, หยุดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดชั่วคราวชั่วคราว ซึ่งช่วยให้ห้ามเลือดได้ละเอียดยิ่งขึ้น

ข้อห้ามสำหรับสหรัฐอาหรับเอมิเรตส์และการอุดตันด้วยบอลลูนชั่วคราวของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานคือ:
- การไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร
- ระยะช็อกตกเลือด
- สงสัยมีเลือดออกในช่องท้อง

ข้อดีของการผ่าตัดคลอดส่วนล่างคือการทำเมโทรพลาสตี้จะดำเนินการในสภาวะที่สะดวกสบายมากขึ้นสำหรับศัลยแพทย์ - หลังจากนำเด็กออกแล้ว จะง่ายต่อการแยกออกหากจำเป็น กระเพาะปัสสาวะเพื่อให้เห็นภาพขอบล่างของกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่เปลี่ยนแปลง ขั้นตอนสุดท้ายของการผ่าตัดคือการตัดออกของหลอดเลือดโป่งพองของมดลูก การกำจัดรก และการขยายขนาดเมโทรพลาสตีของส่วนล่างของมดลูก จำเป็นต้องส่งเนื้อเยื่อที่ถูกเอาออก (รกและผนังมดลูก) เพื่อตรวจสอบเนื้อเยื่อ

ในกรณีที่วินิจฉัยว่ามีรกสะสมในแผลเป็นระหว่างการผ่าตัด ในกรณีที่ไม่มีเลือดออก จำเป็นต้องโทรหาศัลยแพทย์หลอดเลือด แพทย์ด้านการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือด สั่งส่วนประกอบของเลือด ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง และเตรียมอุปกรณ์สำหรับเติมเลือดจากตนเองกลับคืนมา หากทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องโดยใช้แผลตามขวาง การเข้าถึงจะถูกขยายออกไป (การผ่าตัดเปิดช่องท้องแบบมัธยฐาน) วิธีการเลือกคือการผ่าตัดคลอดส่วนล่าง

หากไม่มีเงื่อนไขสำหรับการห้ามเลือด (การอุดตันของหลอดเลือดแดงในมดลูก, การอุดบอลลูนชั่วคราวของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกราน), การกำจัดรกล่าช้าเป็นไปได้ แต่ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการเลือกกลยุทธ์ดังกล่าวคือการไม่มีเลือดออกและความดันเลือดต่ำในมดลูก

การป้องกัน
หากเป็นไปได้ ให้ลดความถี่ในการผ่าตัดคลอด
การปฏิบัติตามเทคนิคการผ่าตัดคลอด

การแตกของภาชนะที่นำเสนอของสายสะดือ (RUPTURA VASA PRAEVIA)
บางครั้งมีเลือดออกเกิดขึ้นจากเตียงของทารกในครรภ์ในกรณีที่หลอดเลือดสายสะดือแตกระหว่างการติดเมมเบรน การแนบสายสะดือแบบมีปลอกเกิดขึ้นที่ความถี่ 1% ในการตั้งครรภ์เดี่ยวและ 5% ในการตั้งครรภ์แฝด หลอดเลือดของสายสะดือซึ่งตั้งอยู่ก่อนเข้าสู่รกไม่ได้รับการปกป้องโดยเจลลี่ของ Warton ดังนั้นจึงถูกบีบอัดและแตกได้ง่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่งมักเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดผ่านในบริเวณส่วนล่างของมดลูกที่อยู่ด้านหน้าของการนำเสนอ ส่วนหนึ่ง.

ในทางคลินิก วาซาพรีเวียในระหว่างการคลอดอาจแสดงออกโดยหัวใจเต้นช้าของทารกในครรภ์เนื่องจากการบีบตัวของหลอดเลือดโดยส่วนที่นำเสนอของทารกในครรภ์หรือการเกิดเลือดออกเป็นเลือดสีแดงเลือดนกการเปลี่ยนแปลงอย่างกะทันหันในการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ในระหว่างการแตกของน้ำคร่ำตามธรรมชาติหรือการตัดน้ำคร่ำ สามารถระบุหลอดเลือดของสายสะดือได้ในระหว่างการตรวจช่องคลอด การวินิจฉัยก่อนคลอดของ vasa previa ดำเนินการโดยใช้ การตรวจอัลตราซาวนด์โดยใช้การทำแผนที่ดอปเปลอร์ การยืนยันการวินิจฉัย vasa previa ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการคลอดบุตรในกรณีฉุกเฉิน

การหลุดออกของรกที่ตำแหน่งปกติก่อนกำหนด
การหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ - การหลุดออกระหว่างตั้งครรภ์หรือการคลอดบุตรก่อนคลอดบุตร การปลดออกอาจสมบูรณ์หรือบางส่วนก็ได้ ระดับของอันตรายต่อมารดาและทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นตามการเพิ่มขึ้นของพื้นที่แยกของรกจากมดลูก ขนาดของห้อ ปริมาณเลือดที่สูญเสีย และการแข็งตัวของเลือดที่บกพร่อง

ระบาดวิทยา
อุบัติการณ์ของการหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นและปัจจุบันเกิดขึ้นใน 0.3-0.4% ของการเกิด

การจัดหมวดหมู่
การหยุดชะงักของรกบางส่วนและทั้งหมดจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับพื้นที่ เมื่อรกหลุดออกบางส่วน ส่วนหนึ่งก็จะหลุดออกจากผนังมดลูก และเมื่อแยกออกอย่างสมบูรณ์ รกทั้งหมดก็จะลอกออก การหลุดออกก่อนกำหนดบางส่วนของรกที่อยู่ตามปกติอาจเป็นบริเวณขอบเมื่อขอบของรกถูกขัดออกหรือส่วนกลาง - ตามลำดับคือส่วนกลาง การหยุดชะงักของรกบางส่วนอาจเป็นแบบก้าวหน้าหรือไม่ก้าวหน้าก็ได้

สาเหตุ
สาเหตุของการหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติยังไม่ได้รับการพิจารณาขั้นสุดท้าย การหยุดชะงักของรกเป็นการแสดงให้เห็นถึงพยาธิสภาพที่เป็นระบบซึ่งบางครั้งซ่อนเร้นในหญิงตั้งครรภ์ สาเหตุหลายประการมีความโดดเด่น: หลอดเลือด (vasculopathy, angiopathy ของเตียงรก, การบุกรุกผิวเผินของ cytotrophoblast เข้าไปในเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีข้อบกพร่อง), ห้ามเลือด (thrombophilia), กลไก Vasculopathy และ thrombophilia มักเกิดขึ้นกับ eclampsia, ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง และ glomerulonephritis

ในการพัฒนาของการหยุดชะงักก่อนวัยอันควรของรกที่อยู่ตามปกติ มีความสำคัญอย่างยิ่งกับข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของการแข็งตัวของเลือดที่มีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (การกลายพันธุ์ของปัจจัยไลเดน, การขาด angiotensin II, การขาดโปรตีน C ฯลฯ ) Thrombophilia ซึ่งเกิดขึ้นจากความผิดปกติเหล่านี้ ป้องกันการบุกรุกของ trophoblast และการหยุดชะงักของรกก่อนวัยอันควร

ความผิดปกติของการห้ามเลือดสามารถเกิดขึ้นได้เนื่องจากการหยุดชะงักของรกที่อยู่ตามปกติก่อนวัยอันควร ตัวอย่างเช่น รูปแบบเฉียบพลันของกลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดที่แพร่กระจาย ซึ่งนำไปสู่การมีเลือดออกจำนวนมาก และการพัฒนาของการหยุดชะงักก่อนวัยอันควรของรกที่อยู่ตามปกติ สถานการณ์เป็นเรื่องปกติสำหรับการหยุดชะงักกลางเมื่อความดันเพิ่มขึ้นในบริเวณที่มีการสะสมของเลือดเงื่อนไขจะเกิดขึ้นสำหรับการแทรกซึมของเซลล์เนื้อเยื่อรกที่มีคุณสมบัติเป็นลิ่มเลือดอุดตันเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา ในระหว่างการคลอดบุตร การหลุดออกของรกก่อนกำหนดอาจเป็นไปได้โดยปริมาตรของมดลูกที่ยืดออกมากเกินไป (ด้วย polyhydramnios) ลดลงอย่างรวดเร็ว การหดตัวบ่อยครั้งและรุนแรง รกที่ไม่สามารถหดตัวได้ไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับปริมาตรที่เปลี่ยนแปลงของมดลูกได้ ซึ่งส่งผลให้สูญเสียการเชื่อมต่อกับผนังมดลูก

ปัจจัยโน้มนำสำหรับการหยุดชะงักของรกก่อนวัยอันควร
ระหว่างตั้งครรภ์:
- โรคภายนอก (ความดันโลหิตสูง, pyelonephritis, โรคเลือด, เบาหวาน);
- ปฏิกิริยาการแพ้;
- ภาวะครรภ์เป็นพิษโดยเฉพาะอย่างยิ่งรูปแบบที่รุนแรง
- ความบกพร่องทางพันธุกรรมการเกิดลิ่มเลือด;
- การพัฒนาที่ผิดปกติของมดลูก, เนื้องอก;
- ความเท่าเทียมกันสูง
- ฝาแฝด;
- โพลีไฮดรานิโอส;
- การดื่มแอลกอฮอล์ ยาเสพติด การสูบบุหรี่มากเกินไป
- การบาดเจ็บทางกล

การหยุดชะงักของรกที่อยู่ตามปกติก่อนกำหนดระหว่างการคลอดบุตรอาจเกิดขึ้นได้เมื่อ:
- ปล่อยน้ำคร่ำอย่างรวดเร็ว
- การแตกของเยื่อหุ้มเซลล์ล่าช้าหรือก่อนวัยอันควร;
- การกระตุ้นมดลูกมากเกินไป;
- การคลอดบุตรคนแรกในกรณีที่ตั้งครรภ์แฝด
- สายสะดือสั้น
- การหมุนรอบนอก-ภายในของทารกในครรภ์

การเกิดโรค
การแตกของหลอดเลือดและการตกเลือดเริ่มขึ้นในเดซิดัวบาซาลิส ผลเลือดที่เกิดขึ้นจะละเมิดความสมบูรณ์ของทุกชั้นของเดซิดัวและแยกรกซึ่งอยู่ติดกับบริเวณนี้ออกจากชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก

ด้วยรูปแบบการหยุดชะงักของรกที่ไม่ก้าวหน้า มันอาจไม่แพร่กระจายไปมากกว่านี้ เลือดจะหนาแน่นขึ้น หายไปบางส่วน และมีเกลือสะสมอยู่ในนั้น

ด้วยตัวแปรที่ก้าวหน้าทำให้พื้นที่การปลดสามารถเพิ่มขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ขณะเดียวกันมดลูกก็ยืดออก เรือในพื้นที่ปลดไม่ถูกบีบอัด เลือดที่รั่วไหลอาจยังคงลอกรกและเยื่อหุ้มเซลล์ออกและรั่วไหลออกจากระบบสืบพันธุ์ หากเลือดที่มีการหยุดชะงักของรกอย่างต่อเนื่องสะสมระหว่างผนังมดลูกและรกจะเกิดก้อนเลือดซึ่งแทรกซึมและดูดซับผนังมดลูกซึ่งนำไปสู่การปล่อยพรอสตาแกลนดินซึ่งทำให้เกิดภาวะมดลูกมากเกินไปและการก่อตัวของ thromboplastin เพิ่มขึ้น น้ำตกของการแข็งตัวของหลอดเลือดที่แพร่กระจายจะถูกกระตุ้น บางครั้งการดูดซึมเกิดขึ้นจนถึงเยื่อเซรุ่ม มดลูกได้รับ สีม่วงมีจุดด่างดำ (มดลูกของ Kuveler) หากรกฉีกขาดก่อนกำหนดอาจทำให้มีเลือดออกได้มากเนื่องจากการรบกวนคุณสมบัติการแข็งตัวของเลือด ภาพทางคลินิก รกหยุดชะงักเล็กน้อยอาการจะหายากมาก: ปวดท้องชั่วคราวอาจมีเลือดออก

ตามความรุนแรง ภาพทางคลินิกแยกแยะระหว่างแสงปานกลางและ รูปแบบที่รุนแรงการหลุดออกของรกที่อยู่ตามปกติก่อนวัยอันควร รูปแบบที่ไม่รุนแรง - การแยกส่วนเล็ก ๆ ของรก, การปล่อยสีแดงเล็กน้อยออกจากระบบสืบพันธุ์, ไม่ร่วมด้วย อาการปวด. สภาพทั่วไปไม่ถูกรบกวน อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ไม่เปลี่ยนแปลง อาจลดลงหรือเพิ่มขึ้นได้ กิจกรรมมอเตอร์ทารกในครรภ์ อัลตราซาวนด์สามารถตรวจพบห้อ retroplacental ได้ แต่หากมีเลือดไหลออกจากอวัยวะเพศภายนอก จะไม่ตรวจพบด้วยอัลตราซาวนด์ หลังคลอดจะมีการค้นพบลิ่มเลือดที่จัดระเบียบบนรก

ความรุนแรงปานกลาง - รกลอกตัวบน 1/4-1/3 ของพื้นผิว เลือดที่มีลิ่มเลือดจำนวนมากจะถูกปล่อยออกมาจากบริเวณอวัยวะเพศ เมื่อเกิดเม็ดเลือดแดง retroplacental อาการปวดท้องจะเกิดขึ้น ในระยะแรก การแพร่กระจายในภายหลัง และภาวะมดลูกโตเกิน มดลูกไม่ผ่อนคลายระหว่างการหดตัว การตรวจสอบตามวัตถุประสงค์เผยให้เห็นสีซีด ผิวอิศวรลดลง ความดันโลหิต. เมื่อมีเลือดคั่ง retroplacental ขนาดใหญ่ มดลูกจะไม่สมมาตรและเจ็บปวดอย่างมากเมื่อคลำ ภัยคุกคามต่อชีวิตของทารกในครรภ์เกิดขึ้นเมื่อพื้นที่รก 1/3 หรือมากกว่านั้นถูกแยกออก หากไม่มีการคลอดบุตรฉุกเฉิน ทารกในครรภ์จะเสียชีวิต มักมีอาการอ่อนแรง คลื่นไส้ และอาเจียน อาการช็อก (เลือดออกและเจ็บปวด) เกิดขึ้นพร้อมๆ กัน

รูปแบบที่รุนแรง - การหลุดออกมากกว่า 1/2 ของพื้นที่ผิวของรก อาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน และอาจมีเลือดออกภายนอกในภายหลัง อาการช็อกเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว เมื่อตรวจและคลำมดลูกจะตึงไม่สมมาตรและสามารถตรวจพบส่วนนูนในบริเวณที่มีเลือดคั่ง retroplacental มีการเปิดเผยภาวะ Oliguria และโปรตีนในปัสสาวะ อาการของภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลันของทารกในครรภ์หรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ ความรุนแรงของภาวะและการสูญเสียเลือดจะรุนแรงขึ้นอีกเมื่อการพัฒนาของ DIC เนื่องจากการแทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ปริมาณมาก thromboplastins ที่ใช้งานอยู่ เกิดขึ้นที่บริเวณที่มีการหยุดชะงักของรก

อาการหลักของการหยุดชะงักก่อนกำหนดอย่างรุนแรงของรกที่อยู่ตามปกติคือ:
- สัญญาณของการตกเลือดภายนอกและภายในในกรณีที่ไม่มีรกเกาะต่ำ
- ภาวะตกเลือดช็อก;
- อาการปวดท้อง;
- ภาวะ hypertonicity ของมดลูก;
- ภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์เฉียบพลัน

ภาพทางคลินิกแบบคลาสสิกพบได้ในสตรีมีครรภ์เพียง 10% เท่านั้น

การวินิจฉัย
เลือดออกที่เกี่ยวข้องกับการหยุดชะงักของรกแบ่งออกเป็น 3 ประเภท:
- ภายนอกเมื่อขอบของรกหลุดออกและมีเลือดไหลออกมา
- ซ่อนเร้น (retroplacental) เมื่อเลือดสะสมระหว่างรกกับผนังมดลูก
- ผสมกันเมื่อส่วนหนึ่งของเลือดไหลออกมาและส่วนหนึ่งยังคงเป็น retroplacental

รกลอกตัวเล็กน้อยจากตำแหน่งปกติ พร้อมด้วยภาพทางคลินิกที่ไม่ดี เป็นเรื่องยากที่จะวินิจฉัยได้โดยไม่ต้องใช้อัลตราซาวนด์ การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะเกิดขึ้นหลังคลอด เมื่อมองเห็นรอยเยื้องและก้อนเลือดบนพื้นผิวของรกของมารดา

ระดับเฉลี่ยของการหลุดออกของรกก่อนวัยอันควรนั้นกำหนดขึ้นจากการร้องเรียน ข้อมูลรำลึก และการตรวจร่างกาย อาการทางคลินิกที่บ่งบอกถึงการหยุดชะงักของรกก่อนกำหนด: มีเลือดออกและปวดท้อง; ภาวะความดันโลหิตสูง, ปวดมดลูก; ขาดการผ่อนคลายของมดลูกในช่วงหยุดระหว่างการหดตัวระหว่างการคลอดบุตร ภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์เฉียบพลันหรือการเสียชีวิตก่อนคลอด อาการตกเลือด

ในระหว่างการตรวจช่องคลอดพบว่ามีการหลุดออกเล็กน้อยมีเลือดออกภายนอกและมีลิ่มเลือดเกิดขึ้น เมื่อแยกออกตรงกลางจะไม่มีเลือดออกภายนอก เมื่อถุงน้ำคร่ำเปิดออก น้ำคร่ำอาจเปื้อนเลือด

การวิจัยด้วยเครื่องมือ
หากสงสัยว่ามีการหยุดชะงักของรกก่อนกำหนดควรดำเนินการอัลตราซาวนด์โดยเร็วที่สุด การสแกนตามยาวและตามขวางสามารถระบุตำแหน่งและพื้นที่ของการหยุดชะงักของรกขนาดและโครงสร้างของห้อ retroplacental ในบางกรณี รกฉีกขาดเล็กน้อยตามขอบและมีเลือดออกภายนอก อัลตราซาวนด์ไม่สามารถตรวจพบการหยุดชะงักได้

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ
ตัวบ่งชี้การแข็งตัวของเลือดอาจบ่งบอกถึงพัฒนาการของการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดที่แพร่กระจาย มีความเป็นไปได้ที่จะตรวจพบภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ซ่อนอยู่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนวัยอันควร

การวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยแยกโรคควรดำเนินการตามเงื่อนไขต่อไปนี้:
- การแตกของมดลูก
- รกเกาะเกาะต่ำ;
- มีเลือดออกด้วยรกต่ำหรือเกาะพรีเวีย
- การแตกของหลอดเลือดสายสะดือ
- โรคที่ผิดปกติอื่น ๆ ของระบบสืบพันธุ์พร้อมกับมีเลือดออก (การแตกของเส้นเลือดขอดในช่องคลอด, การบาดเจ็บที่อวัยวะเพศ, มะเร็งปากมดลูก ฯลฯ )

การหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติจะมีอาการเหมือนกันกับการแตกของมดลูกทางเนื้อเยื่อ: ปวดท้อง, ตึง, ผนังมดลูกไม่ผ่อนคลาย, ภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์เฉียบพลัน อัลตราซาวนด์เผยให้เห็นบริเวณที่มีการหยุดชะงักของรก ถ้าไม่มีแล้ว การวินิจฉัยแยกโรคยาก. โดยไม่คำนึงถึงการวินิจฉัย จะมีการระบุการคลอดฉุกเฉิน

การวินิจฉัยการหยุดชะงักของรกเกาะต่ำนั้นทำได้ง่ายเนื่องจากในกรณีที่ไม่มีเลือดไหลออกจากบริเวณอวัยวะเพศอาการอื่น ๆ จะหายไป การใช้อัลตราซาวนด์การระบุตำแหน่งของรกนั้นไม่ใช่เรื่องยาก เป็นเรื่องยากมากที่จะสงสัยว่ามีการแตกของหลอดเลือดสายสะดือและไม่สามารถทำได้เสมอไป ภาวะแทรกซ้อนนี้มักสังเกตได้จากการติดเมมเบรนของหลอดเลือด มีลักษณะเป็นเลือดสีแดงสด ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน และการเสียชีวิตของทารกในครรภ์อย่างรวดเร็ว ไม่มีความเจ็บปวดในท้องถิ่นและภาวะภูมิมากเกินไป

กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์
กลยุทธ์การจัดการการตั้งครรภ์ที่มีการหยุดชะงักของรกก่อนกำหนดขึ้นอยู่กับตัวบ่งชี้ต่อไปนี้:
- จำนวนการสูญเสียเลือด
- สภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
- อายุครรภ์
- สถานะของการแข็งตัวของเลือด
- ระดับการขยายปากมดลูกระหว่างคลอดบุตร

ที่ รูปแบบที่ไม่รุนแรงหลักสูตรของการหยุดชะงักก่อนวัยอันควรของรกที่อยู่ตามปกติหากสภาพของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ไม่ประสบก็ไม่มีเลือดออกภายนอกหรือภายในที่มีนัยสำคัญ (ห้อ retroplacental ขนาดเล็กที่ไม่ก้าวหน้าตามอัลตราซาวนด์) โรคโลหิตจางที่มีช่วงตั้งครรภ์ นานถึง 34-35 สัปดาห์ สามารถรักษาแบบคาดหวังได้ การจัดการหญิงตั้งครรภ์ดำเนินการภายใต้การควบคุมด้วยอัลตราซาวนด์โดยมีการตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง (Doppler, cardiotocogram) การบำบัดเกี่ยวข้องกับการนอนบนเตียงสำหรับหญิงตั้งครรภ์ และประกอบด้วยการให้ยา β-adrenergic agonists ยาต้านเกล็ดเลือด วิตามินรวม และยาต้านโลหิตจางตามที่ระบุไว้ สำหรับภาวะโลหิตจางรุนแรง ให้ถ่ายพลาสมาแช่แข็งสด

ในกรณีที่มีภาพทางคลินิกของการหยุดชะงักของรกก่อนกำหนดในระดับปานกลางและรุนแรงในระหว่างตั้งครรภ์จะมีการระบุการคลอดอย่างรวดเร็วและอ่อนโยนโดยการผ่าตัดคลอดโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์และสภาพของทารกในครรภ์

กลยุทธ์การบริหารจัดการแรงงาน
ด้วยการแยกตัวเล็กน้อย สภาพที่น่าพอใจของมารดาและทารกในครรภ์ และปากมดลูกที่เตรียมไว้ การคลอดบุตรสามารถทำได้ผ่านทางช่องคลอดตามธรรมชาติ การเจาะน้ำคร่ำในระยะเริ่มแรกจะดำเนินการเพื่อลดการตกเลือดและการเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาและช่วยให้การคลอดเร็วขึ้น (โดยเฉพาะกับทารกในครรภ์ที่ครบกำหนด) ในกรณีที่ไม่มีแรงงานหลังการผ่าตัดน้ำคร่ำ จะมีการเริ่มต้นการชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์ด้วยออกซิโตซิน

การคลอดบุตรควรดำเนินการภายใต้การติดตามธรรมชาติของการไหลเวียนโลหิตของมารดาการหดตัวของมดลูกและการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง การสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางจะดำเนินการและตามข้อบ่งชี้ - การบำบัดด้วยการแช่ ถ้าแรงงานอ่อนแอหลังการผ่าตัดถุงน้ำคร่ำ จะมีการให้ยามดลูก แนะนำให้ใช้ยาระงับความรู้สึกแก้ปวด การเบี่ยงเบนเล็กน้อยจากช่วงปกติของการคลอดระยะแรกเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด หลังจากการปะทุของศีรษะ จะใช้ออกซิโตซินหรือคาร์เบโทซินเพื่อเพิ่มการหดตัวของมดลูกและลดเลือดออก ด้วยความก้าวหน้าของการปลดประจำการหรือรูปลักษณ์ภายนอก อาการรุนแรงเลือดออกภายในในระยะที่สองของการคลอด กลยุทธ์จะพิจารณาจากตำแหน่งของส่วนที่นำเสนอในกระดูกเชิงกราน เมื่อศีรษะอยู่ในส่วนที่กว้างของช่องอุ้งเชิงกรานขึ้นไป จะมีการระบุการผ่าตัดคลอด หากส่วนที่ยื่นอยู่ในส่วนที่แคบของช่องอุ้งเชิงกรานและด้านล่าง ในกรณีของการนำเสนอด้วยกะโหลกศีรษะจะถูกใช้คีมทางสูติศาสตร์ และในกรณีของการนำเสนอก้น ทารกในครรภ์จะถูกดึงออกโดยปลายอุ้งเชิงกราน

ในช่วงต้นหลังคลอดหลังจากแยกรกแล้วจะมีการตรวจมดลูกด้วยตนเอง เพื่อป้องกันไม่ให้เลือดออก จึงฉีดออกซิโตซินเข้าไป น้ำเกลือหยดทางหลอดเลือดดำ 2-3 ชั่วโมง

การผ่าตัดคลอดสำหรับการหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติ
สำหรับรูปแบบการหยุดชะงักของรกก่อนกำหนดในระดับปานกลางและรุนแรง วิธีการเลือกคือการดมยาสลบแบบทั่วไป ในห้องผ่าตัดจำเป็นต้องมีนักทารกแรกเกิดที่เชี่ยวชาญวิธีการช่วยชีวิตทารกแรกเกิดและแพทย์ด้านการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดเป็นสิ่งจำเป็น

อุปกรณ์เก็บเลือดอัตโนมัติต้องพร้อมใช้ในระหว่างการผ่าตัด ในกรณีที่เสียเลือดมากหรือทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเฉียบพลัน จะมีการบ่งชี้การผ่าตัดเปิดช่องท้องส่วนล่าง ในระหว่างการผ่าตัด การบำบัดด้วยการแช่และการถ่ายเลือดจะได้รับการบริหารในปริมาณและองค์ประกอบที่เพียงพอ ขณะเดียวกันก็ติดตามการขับปัสสาวะ และหากจำเป็น ให้กดความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกออกโดยมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องคือมาตรการที่ใช้ไม่ได้ผล (UAE, การเย็บแผลที่มดลูก, การผูกมัดของมดลูกและหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน)

ในช่วงหลังคลอดและหลังผ่าตัดระยะแรกด้วย PONRP การแก้ไขภาวะห้ามเลือดเป็นสิ่งสำคัญ หากมีสัญญาณของความผิดปกติของการแข็งตัวให้ทำการถ่ายพลาสมาแช่แข็งสดมวลเกล็ดเลือดและตามข้อบ่งชี้การถ่ายเลือด (มวลเม็ดเลือดแดง) ในสถานการณ์ที่เกิดขึ้นไม่บ่อยนักซึ่งมีการเสียเลือดมากหรือภาวะตกเลือดเฉียบพลันสามารถถ่ายเลือดผู้บริจาคสดจากผู้บริจาคที่ตรวจได้

ด้วยการหยุดชะงักของรกที่อยู่ตามปกติก่อนวัยอันควร ตามกฎแล้วทารกในครรภ์จะต้องทนทุกข์ทรมานจากภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน หากให้การดูแลทางสูติกรรมไม่ตรงเวลาและไม่เร็วเพียงพอ ทารกในครรภ์อาจเสียชีวิตได้ ด้วยการคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดอาจมีอาการทุกข์ทรมานจากการคลอดได้

การป้องกัน
ไม่มีการป้องกันโดยเฉพาะ การป้องกันการหยุดชะงักของรกก่อนวัยอันควรคือ:
- การเตรียมก่อนตั้งครรภ์ (การรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและโรคภายนอกก่อนตั้งครรภ์)
- การจัดการคลอดบุตรอย่างเพียงพอ
- การรักษาอย่างเพียงพอและการคลอดภาวะครรภ์เป็นพิษอย่างทันท่วงที
- การแก้ไขข้อบกพร่องของการแข็งตัวของเลือดที่ระบุ

พยากรณ์
การพยากรณ์โรครกลอกตัวก่อนกำหนดเป็นเรื่องร้ายแรง ผลลัพธ์ของมารดาและทารกในครรภ์ไม่เพียงพิจารณาจากความรุนแรงของอาการเท่านั้น แต่ยังพิจารณาจากความตรงเวลาของการให้ความช่วยเหลือที่มีคุณสมบัติเหมาะสมด้วย

อัลกอริทึมสำหรับการตรวจหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าโรงพยาบาลโดยมีเลือดออก
เนื่องจากมีสาเหตุหลายประการของการตกเลือด ผู้ป่วยที่เข้าสถานคลอดบุตรจึงต้องได้รับการตรวจตามอัลกอริธึมบางอย่าง:
- การตรวจทางสูติกรรมภายนอก
- การฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์, การตรวจติดตามการเต้นของหัวใจ;
- การตรวจอวัยวะเพศภายนอกและการกำหนดลักษณะของการตกเลือด
- อัลตราซาวนด์ (กรณีเสียเลือดมาก - ในห้องผ่าตัด)

ในกรณีที่จำเป็น:
- การตรวจปากมดลูกและช่องคลอดโดยใช้กระจก
- การตรวจช่องคลอดแบบสองคู่มือ

เนื่องจากมีการใช้อัลตราซาวนด์แพร่หลายในทางปฏิบัติ คลินิกฝากครรภ์การวินิจฉัยรกเกาะต่ำเป็นที่รู้ล่วงหน้า หากมีการวินิจฉัยว่ามีรกเกาะต่ำและมีเลือดออก ผู้ป่วยจะถูกย้ายไปยังห้องผ่าตัดหลังเข้ารับการรักษา ในสถานการณ์อื่นๆ ที่มีเลือดออกมาก อันดับแรกจำเป็นต้องยกเว้นการหยุดชะงักของรกที่อยู่ตามปกติก่อนกำหนด

หากในระหว่างการตรวจทางสูติศาสตร์ภายนอกและอัลตราซาวนด์การวินิจฉัยการหยุดชะงักก่อนกำหนดของรกที่อยู่ตามปกติไม่ได้รับการยืนยันก็จำเป็นต้องตรวจสอบผนังปากมดลูกและช่องคลอดโดยใช้กระจก ในกรณีนี้จะไม่รวมหรือยืนยันการวินิจฉัย (การกัดเซาะหรือมะเร็งปากมดลูก, ติ่งเนื้อปากมดลูก, การแตกของหลอดเลือดดำโป่งขด, การบาดเจ็บ) หากตรวจพบพยาธิสภาพนี้ มาตรการการรักษาจะดำเนินการตามโรคที่ระบุ

การตรวจช่องคลอดระหว่างคลอดบุตรจะดำเนินการในกรณีต่อไปนี้:
- การตัดน้ำคร่ำระหว่างคลอดทางช่องคลอด
- การกำหนดระดับการเปิดคอหอยมดลูก
- การตรวจหาลิ่มเลือดในช่องคลอด, หลัง fornix (การตรวจหาการสูญเสียเลือดที่แท้จริง)

การตรวจช่องคลอดจะดำเนินการโดยเปิดห้องผ่าตัด หากมีเลือดออกเพิ่มขึ้น จะมีการผ่าฉุกเฉินและการผ่าตัดคลอด อย่าลืมกำหนดปริมาณการสูญเสียเลือด (การชั่งน้ำหนักผ้าอ้อม ผ้าปูที่นอน) โดยคำนึงถึงลิ่มเลือดที่อยู่ในช่องคลอด

นี่เป็นความผิดปกติของการงอกของ chorionic villi โดยมีการบุกรุกของ trophoblast เข้าไปใน basal sheath, myometrium, perimetrium และอวัยวะโดยรอบ เป็นที่ประจักษ์โดยไม่มีสัญญาณของการแยกรก, เลือดออกในมดลูกจำนวนมากในระยะหลังคลอด, อาการของการมีส่วนร่วมของอวัยวะที่อยู่ติดกัน (ปวดกระดูกเชิงกราน, เลือดในอุจจาระและปัสสาวะ, ท้องผูก ฯลฯ ) สำหรับการวินิจฉัย จะใช้อัลตราซาวนด์ของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน การตรวจดอปเปลอร์สี การตรวจ MRI เชิงกราน และการวัดระดับ AFP การรักษาเกี่ยวข้องกับการแยกรกออกด้วยตนเอง การตัดมดลูกบริเวณเหนือช่องคลอด การผ่าตัดมดลูกออก การผ่าตัดเปลี่ยนเส้นใหญ่ และการผ่าตัดคลอดส่วนล่าง

ไอซีดี-10

O43.2

ข้อมูลทั่วไป

Placenta accreta ได้รับการอธิบายครั้งแรกในปี พ.ศ. 2379 โดยนรีแพทย์ชาวอังกฤษ James Simpson ส่วนพื้นฐานทางสัณฐานวิทยาของความผิดปกติถูกกำหนดในปี พ.ศ. 2432 โดยนักพยาธิวิทยาชาวเยอรมัน Frederick Hart ในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของพยาธิวิทยาเพิ่มขึ้นมากกว่าสิบเท่า - จาก 1: 30,000 หญิงตั้งครรภ์ในช่วงปี 1950-60 เป็น 1: 2,500 ในปี 2550 ซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของจำนวน การผ่าตัดคลอด บ่อยครั้งที่การบุกรุกของ chorionic ในเชิงลึกทางพยาธิวิทยารวมกับรกเกาะต่ำ ตามการวิจัยหลังการผ่าตัดครั้งแรกความเสี่ยงของการเพิ่มเนื้อเยื่อรกในระหว่างการนำเสนอเพิ่มขึ้น 10% และหลังวันที่ 4-5 - 60% หรือมากกว่านั้น

สาเหตุ

การเจริญเติบโตทางพยาธิวิทยาของ chorionic villi ในเยื่อหุ้มมดลูกได้รับการส่งเสริมโดยการเปลี่ยนแปลง dystrophic ในท้องถิ่นในเยื่อบุโพรงมดลูกและความผิดปกติของ blastogenesis ความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกตินี้จะเพิ่มขึ้นตามอายุของผู้หญิงและจำนวนการตั้งครรภ์ที่เธอมี ตามที่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ในสาขาสูติศาสตร์ สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดรกสะสมคือ:

• การเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นในผนังมดลูก. ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการเกิด dystrophy ของเยื่อบุโพรงมดลูกในท้องถิ่นคือรอยแผลเป็นหลังจากดำเนินการ การแทรกแซงการผ่าตัด, การยักย้ายรุกราน - การผ่าตัดคลอด, การผ่าตัดเนื้องอก, การทำแท้ง, การขูดมดลูกเพื่อการวินิจฉัย การเปลี่ยนแปลง Dystrophic เกิดจากการรบกวนกระบวนการไหลเวียนโลหิตและความเสื่อมของเยื่อบุผิว cicatricial
• โรคมดลูก. โครงสร้างปกติของเยื่อหุ้มเซลล์อาจถูกรบกวนโดยเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบที่ไม่เฉพาะเจาะจงและเฉพาะเจาะจงซึ่งเกิดจากเชื้อโรคของหนองในเทียม, โรคหนองใน, วัณโรคและโรคติดเชื้ออื่น ๆ ของอวัยวะสืบพันธุ์ การเพิ่มขึ้นมักจะสังเกตได้จากกลุ่มอาการของ Asherman การเสียรูปของโพรงมดลูกโดยเนื้องอกใต้เยื่อเมือกขนาดใหญ่หรือหลายก้อน
• กิจกรรมโปรตีโอไลติกสูงของคอรีออน. ในบางกรณีความผิดปกติของ blastogenesis นั้นไม่ได้เกิดจากการละเมิดการสร้างเซลล์สืบพันธุ์และการก่อตัวของความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่โดยความสามารถในการรุกรานของ chorion ที่เพิ่มขึ้น การฝังตัวที่ลึกยิ่งขึ้นจะเกิดขึ้นเมื่อสมดุลของเอนไซม์ในระบบไฮยาลูโรนิเดสถูกรบกวน - กรดไฮยาลูโรนิกระหว่างบลาสโตซิสต์และเดซิดัว

ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของ chorionic villi ได้แก่ ตำแหน่งต่ำหรือรกเกาะต่ำ การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์หลังครบกำหนด พัฒนาการผิดปกติ (มดลูกสองส่วน มีเยื่อบุโพรงมดลูก) พยาธิวิทยามักตรวจพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตอักเสบเรื้อรังซึ่งเป็นรูปแบบที่รุนแรงของการตั้งครรภ์ซึ่งมีความผิดปกติของจุลภาคในอวัยวะต่าง ๆ รวมถึงเยื่อบุโพรงมดลูกและ myometrium

การเกิดโรค

กลไกของการเกิดรกสะสมขึ้นอยู่กับความแตกต่างระหว่างความสามารถในการทะลุทะลวงของโทรโฟบลาสต์กับความหนาและโครงสร้างของเดซิดัว ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เพียงพออาจเนื่องมาจากภาวะขาดสารอาหารทางสรีรวิทยา (ชั้นการทำงานของเยื่อเมือกมักจะบางกว่าในส่วนของมดลูกส่วนล่าง) และ กระบวนการทางพยาธิวิทยา. สถานการณ์เลวร้ายลงจากการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมโปรตีโอไลติกของเอนไซม์ที่ส่งเสริมการแทรกซึมของบลาสโตซิสต์เข้าไปในผนังมดลูก ในที่ที่มีบาดแผล การอักเสบ การเปลี่ยนแปลง dystrophicการเสื่อมสภาพของ cicatricial ของชั้นฟูของเยื่อหุ้มเซลล์ที่ตกลงมาของรกนั้นสังเกตได้ซึ่งการปฏิเสธจะเกิดขึ้นในระยะที่สามของการคลอด เมื่อวิลไลรกเติบโตเป็นเนื้อเยื่ออัดแน่น การแยกตัวออกจากผนังมดลูกโดยธรรมชาติจึงเป็นไปไม่ได้

การทำให้ผอมบางของเยื่อบุผิวอย่างมีนัยสำคัญจะมาพร้อมกับบางส่วนหรือ การขาดงานโดยสมบูรณ์ชั้นเป็นรูพรุน เป็นผลให้ chorionic villi ถูกแยกออกจาก myometrium โดยการสะสมของ fibrinoid และในกรณีที่รุนแรงกว่านั้นพวกมันจะสัมผัสโดยตรงกับเส้นใยกล้ามเนื้อและยังเติบโตเป็นพวกมันในระดับความลึกที่แตกต่างกัน ผนังกั้นรกเกิดขึ้นบางส่วนจากไมโอไซต์ และมีการสร้างหลอดเลือดของไมโอเมเทรียมจำนวนมากที่อยู่ใต้แพลตฟอร์มรก หลังคลอดบุตรมีการเปลี่ยนแปลงมากมาย กล้ามเนื้อไม่สามารถหดตัวภายใต้อิทธิพลของออกซิโตซินซึ่งนำไปสู่การพัฒนาเลือดออกในมดลูกจำนวนมาก

การจัดหมวดหมู่

เกณฑ์ในการจัดระบบตัวเลือกหลักสำหรับรกสะสมคือพื้นที่ของการเกาะติดที่ผิดปกติของเนื้อเยื่อรกและความลึกของการเจริญเติบโตเข้าไปในมดลูก แนวทางนี้ช่วยให้คาดการณ์ภาวะแทรกซ้อนได้แม่นยำยิ่งขึ้นและคัดเลือกปัจจัยที่เหมาะสมที่สุด กลยุทธ์ทางการแพทย์. การเพิ่มขึ้นสามารถทำได้โดยรกทั้งหมดที่เกี่ยวข้องในกระบวนการและบางส่วนโดยมีพื้นที่ของรกปกติและทางพยาธิวิทยา ขึ้นอยู่กับความลึกของการเจาะเข้าไปในเยื่อบุมดลูกความผิดปกติประเภทต่อไปนี้มีความโดดเด่น:

• การเพิ่มขึ้นที่ผิดพลาด (placenta adhaerens). มีการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้นในแง่ของการรักษามดลูก มันเกิดขึ้นบ่อยกว่าของจริงมาก เกิดขึ้นเมื่อการเสื่อมสภาพของ cicatricial ของชั้นรูพรุนเกิดขึ้น Chorionic villi เจริญเติบโตอย่างแน่นหนาในเดซิดัวและไปถึงเยื่อหุ้มชั้นใต้ดิน แต่ไม่สามารถทะลุเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกได้ รกไม่ได้แยกตัวออกเองการใช้เทคนิคพิเศษสำหรับการแยกเนื้อเยื่อรกและมดลูกด้วยตนเองทำให้สามารถทำได้โดยไม่ต้องผ่าตัดช่องท้อง
• เพิ่มขึ้นจริง. มันพัฒนากับพื้นหลังของการฝ่อของชั้นฟู่ซึ่งแสดงออกโดยการแทรกซึมของ chorionic villi เข้าไปในเส้นใยกล้ามเนื้อ (placenta accreta) เข้าไปใน myometrium (placenta accreta) และเกินมดลูก (placenta accreta) ไม่สามารถแยกรกด้วยตนเองได้ บ่อยครั้งวิธีเดียวที่จะช่วยชีวิตคุณแม่หลังคลอดได้คือ การผ่าตัดเอาออกมดลูก. ความถี่ของการเกิดรกสะสมคือประมาณ 78% ของทุกกรณีของการเกิดรกแท้ 15% งอก - 7%

อาการของรกสะสม

ไม่มีอาการทางคลินิกของโรคในระหว่างตั้งครรภ์ พยาธิวิทยาแสดงออกในระหว่างการคลอดบุตรโดยไม่มีตัวตน สัญญาณภายนอกการแยกสถานที่ของเด็กภายในครึ่งชั่วโมงหลังจากการขับไล่เด็ก: อวัยวะในมดลูกไม่สูงขึ้นเหนือสะดือ, ไม่พบการยื่นออกมาของรกเหนืออาการ, ปลายส่วนที่เหลือของสายสะดือไม่ยาวขึ้น, ถูกหดกลับ หลังจากที่ผู้หญิงเครียดและสั้นลงเมื่อกดที่หน้าท้อง ด้วยการสะสมที่ผิดพลาดและเป็นจริงโดยสมบูรณ์ เลือดออกหลังคลอดจะไม่เกิดขึ้น ด้วยการเพิ่มขึ้นบางส่วนและความพยายามที่จะแยกรกที่สะสมไว้ด้วยตนเอง เลือดออกในมดลูกจำนวนมากจะเริ่มขึ้น การเจริญเติบโตของรกในเยื่อบุช่องท้องและอวัยวะอื่นๆ ระบุได้จากอาการปวดเชิงกรานซึ่งมีความรุนแรงต่างกัน ถ่ายอุจจาระลำบาก และมีเลือดในปัสสาวะหรืออุจจาระ

ภาวะแทรกซ้อน

หากภาวะบลาสโตเจเนซิสบกพร่อง รกสะสมสามารถใช้ร่วมกับความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้ แม้ว่าจะไม่ได้เป็นสาเหตุโดยตรงก็ตาม ในช่วงก่อนคลอด ผู้หญิงที่มีความผิดปกติของรกมักจะประสบกับความไม่เพียงพอของรกในครรภ์ ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนโดยมีการพัฒนาล่าช้า และรกแก่ก่อนวัย ในระหว่างการคลอดบุตร การเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อรกจะมีความซับซ้อนเนื่องจากมีเลือดออกในมดลูกซึ่งไม่ได้รับความช่วยเหลือ ความช่วยเหลือฉุกเฉินอาจทำให้เสียเลือดมาก อาการตกเลือด และการเสียชีวิตของผู้หญิง ในบางกรณีซึ่งพบไม่บ่อยนัก สตรีหลังคลอดจะมีอาการเส้นเลือดอุดตันในอากาศ กลุ่มอาการหายใจลำบาก และกลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย

การวินิจฉัย

เพื่อการตรวจหาพยาธิสภาพอย่างทันท่วงที การตรวจคัดกรองจะดำเนินการสำหรับหญิงตั้งครรภ์ทุกคนที่มีความเสี่ยง - ผู้ที่คลอดบุตรหลายครั้ง, ผู้หญิงที่มีความผิดปกติของมดลูก, รกต่ำหรือเกาะพรีเวีย, ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอด, การผ่าตัดเนื้องอก, หรือทำแท้งซ้ำ วิธีการที่ให้ข้อมูลมากที่สุดคือ การวินิจฉัยอัลตราซาวนด์รกสะสม:

• เสียงสะท้อน. สัญญาณของการแนบที่ผิดปกติของเนื้อเยื่อรกตามอัลตราซาวนด์ของมดลูกและทารกในครรภ์จะถือว่าระยะห่างระหว่างหลอดเลือด retroplacental และปริมณฑลลดลงเหลือ 10 มม. หรือน้อยกว่าการปรากฏตัวของซีสต์และการรวม hyperechoic ในความหนาของ รก. ความน่าจะเป็นของการสะสมจะเพิ่มขึ้นเมื่อตรวจพบบริเวณที่มีภาวะขาดเลือดและไร้เสียงที่มีการไหลเวียนของเลือดชนิด lacunar ในผนังกล้ามเนื้อของมดลูก
• การทำแผนที่ Doppler สี (CDC). วิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยการสะสมของไขมันก่อนคลอด ในระหว่างการศึกษา การระบุตำแหน่งของโซนหลอดเลือดที่ผิดปกตินั้นแม่นยำ สัญญาณทางพยาธิวิทยาของโรคคือการขยายตัวของคอมเพล็กซ์หลอดเลือดดำใต้รก CDC ยังให้การประเมินความลึกของการเจาะทะลุของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกอย่างแม่นยำอีกด้วย

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยสูติแพทย์และนรีแพทย์กำลังสั่ง MRI pelviometry มากขึ้นซึ่งช่วยให้ในกรณีที่มีข้อสงสัยสามารถเห็นภาพความผิดปกติของผนังมดลูกความแตกต่างทางพยาธิวิทยาของโครงสร้างของ myometrium และเนื้อเยื่อรกได้อย่างน่าเชื่อถือ สัญญาณทางห้องปฏิบัติการทางอ้อมของความผิดปกติคือการเพิ่มขึ้นของระดับอัลฟ่า-ฟีโตโปรตีน

หากตรวจพบพยาธิสภาพในระหว่างการคลอดบุตรจำเป็นต้องดำเนินการอย่างรวดเร็ว การวินิจฉัยแยกโรคระหว่างการเพิ่มขึ้นเท็จและจริงโดยใช้การแยกรกด้วยตนเอง ด้วยการยึดติดที่แน่นหนา เนื้อเยื่อรกสามารถแยกออกได้อย่างสมบูรณ์ และช่วยหยุดเลือดจำนวนมากได้ การเพิ่มขึ้นที่แท้จริงนั้นเห็นได้จากความเป็นไปไม่ได้ที่จะแยกรกออกเป็นก้อนเดียว เนื้อเยื่อแตก และไม่มีกลีบแต่ละอันเหลืออยู่ในมดลูก โรคนี้แตกต่างจากความผิดปกติอื่น ๆ ที่มาพร้อมกับเลือดออกในมดลูกจำนวนมาก: ความดันเลือดต่ำในมดลูก, กลุ่มอาการการแข็งตัวของหลอดเลือดที่แพร่กระจาย, coagulopathies, การตั้งครรภ์ที่มีรกติดอยู่ตามปกติในมุมท่อนำไข่ของมดลูกสองเท่าหรือ bicornuate เป็นต้น ตามข้อบ่งชี้ผู้ป่วยจะได้รับคำปรึกษา โดยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ แพทย์ด้าน proctologist ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์-ผู้ช่วยชีวิต

การรักษารกสะสม

การระบุพยาธิวิทยาทำหน้าที่เป็นข้อบ่งชี้สำหรับ การแทรกแซงการผ่าตัด. ในกรณีของการวินิจฉัยก่อนคลอดของการเพิ่มขึ้น การคลอดบุตรตามธรรมชาติมีข้อห้าม การผ่าตัดจะดำเนินการตามที่วางแผนไว้ในช่วงตั้งครรภ์ 37-39 สัปดาห์พร้อมๆ กับการผ่าตัดคลอด หากตรวจพบระหว่างการคลอดบุตร จะดำเนินการอย่างเร่งด่วนด้วยเหตุผลด้านสุขภาพ ปริมาณการแทรกแซงที่แนะนำจะพิจารณาจากประเภทของรกที่เพิ่มขึ้น:

• การแยกด้วยมือโดยปล่อยรก. การช่วยเหลือทางสูติกรรมในการกำจัดรกที่ไม่ได้แยกออกจากกันด้วยเยื่อหุ้มเซลล์จะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบทางหลอดเลือดดำในกรณีที่มีการสะสมของเลือดปลอม ในระหว่างการรักษา สูติแพทย์จะแยกและนำเนื้อเยื่อรกที่ติดแน่นออกด้วยตนเอง
• การกำจัดมดลูก. เมื่อ chorionic villi เจาะเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกหรือเติบโตเป็นเส้นใยกล้ามเนื้อเรียบ การผ่าตัดตัดมดลูกหรือตัดมดลูกออกเป็นเรื่องปกติ แม้จะมีลักษณะที่กระทบกระเทือนจิตใจ แต่จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้มีการดำเนินการดังกล่าว วิธีเดียวเท่านั้นหยุดเลือด
• การแทรกแซงการรักษาอวัยวะ. การวินิจฉัยฝากครรภ์ตามด้วยการผ่าตัดคลอดส่วนล่างหรือการทำเมโทรพลาสตี้ ทำให้สามารถรักษามดลูกไว้ได้แม้จะมีการเพิ่มขึ้นอย่างแท้จริงก็ตาม การดำเนินการดังกล่าวยังไม่ค่อยได้ดำเนินการในรัสเซีย แต่มีการสั่งสมประสบการณ์เชิงบวกในการดำเนินการในต่างประเทศ

เมื่อผนังมดลูกโตขึ้น แนะนำให้ใช้การแทรกแซงทางระบบทางเดินปัสสาวะและ proctogynecological ร่วมกันโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ การกำจัดที่สมบูรณ์เนื้อเยื่อรก มักจะอ่อนโยน วิธีการผ่าตัดเสริมด้วยเอ็นโดหลอดเลือดเพื่อป้องกันหรือหยุด เลือดออกในมดลูก(การอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูก, การอุดบอลลูนชั่วคราว) ที่ การผ่าตัดฉุกเฉินสตรีหลังคลอดควรคืนค่าปริมาตรของการไหลเวียนของเลือดด้วยการบำบัดด้วยการแช่ (การถ่ายเลือดครบส่วนส่วนประกอบคอลลอยด์และสารละลายคริสตัลลอยด์) การรักษาตามอาการรวมถึงการแต่งตั้งมดลูก (ในขณะที่รักษามดลูก), ห้ามเลือด, ยาเพื่อรักษาความดันโลหิตและการทำงานของหัวใจ

การพยากรณ์โรคและการป้องกัน

ผลลัพธ์ที่ดีของรกเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการวินิจฉัยอย่างทันท่วงทีและการเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุด เพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรค จะใช้การตรวจคัดกรองฝากครรภ์และการผ่าตัดคลอดตามแผนด้วยการผ่าตัดในปริมาณที่แนะนำ การป้องกันเบื้องต้นเกี่ยวข้องกับการหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยและการรักษาที่ไม่จำเป็นในมดลูก การวางแผนการตั้งครรภ์ และการรักษา โรคอักเสบมดลูก, การผ่าตัดคลอดอย่างเคร่งครัดโดยมีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมหรือนอกอวัยวะเพศ

ผู้เขียน:
มาร์ก อาร์คาดีเยวิช เคิร์ตเซอร์สมาชิกที่เกี่ยวข้อง แรมส์, ดร. น้ำผึ้ง. วิทยาศาสตร์ศ. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะกุมารเวชศาสตร์ RNIMU ตั้งชื่อตาม เอ็นไอ Pirogova ประธานคณะกรรมการบริหารกลุ่มบริษัทแม่และเด็ก
ยูเลีย ยูริเยฟนา คูทาโควา, ปริญญาเอก น้ำผึ้ง. วท. หัวหน้าแพทย์กลุ่มบริษัทแม่และเด็ก
, ปริญญาเอก น้ำผึ้ง. วิทยาศาสตร์หัวหน้า แผนกพยาธิวิทยาการตั้งครรภ์ของศูนย์การแพทย์ปริกำเนิด
เอคาเทรินา นิโคลาเยฟนา ซงโกโลวา, ปริญญาเอก น้ำผึ้ง. วิทยาศาสตร์, สูติแพทย์-นรีแพทย์ของสำนักงานองค์กรและระเบียบวิธีของศูนย์การวางแผนครอบครัวและการสืบพันธุ์ (มอสโก)
การเขียนคำโฆษณา: Tatyana Ryabinkina

ความถี่ของการผ่าตัดคลอดในโลกค่อนข้างสูง (แม้ว่าจะแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ) แต่ผู้เชี่ยวชาญหลายคนตั้งข้อสังเกตถึงแนวโน้มรายปีต่อสัดส่วนของการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นอีก ดังนั้นใน รัสเซียสมัยใหม่โดยเฉลี่ยแล้ว การคลอดครั้งที่สี่หรือห้าทุกครั้งจะต้องได้รับการผ่าตัด ในสหราชอาณาจักร ความถี่ของการแทรกแซงดังกล่าวคือ 23% ในสหรัฐอเมริกา - 31% ผลที่ตามมาที่หลีกเลี่ยงไม่ได้คือกรณีของรกเพิ่มขึ้นอย่างแท้จริง และด้วยเหตุนี้ จึงเพิ่มความเสี่ยงของการตกเลือด ซึ่งมักเป็นอันตรายถึงชีวิต อย่างไรก็ตาม ได้มีการค้นพบทางออกจากสถานการณ์ที่ดูเหมือนทางตันนี้แล้ว และการพัฒนาอย่างรวดเร็วของการผ่าตัดใส่ท่อสวนหลอดเลือดช่วยให้แพทย์ไม่เพียงแต่สามารถควบคุมการเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดเท่านั้น แต่ยังหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมดลูกออก เพื่อรักษาอนาคตการสืบพันธุ์ของผู้ป่วยอีกด้วย

อย่างไรก็ตาม ได้มีการค้นพบทางออกจากสถานการณ์ที่ดูเหมือนทางตันนี้แล้ว และการพัฒนาอย่างรวดเร็วของการผ่าตัดใส่ท่อสวนหลอดเลือดช่วยให้แพทย์ไม่เพียงแต่สามารถควบคุมการเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดเท่านั้น แต่ยังหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมดลูกออก เพื่อรักษาอนาคตการสืบพันธุ์ของผู้ป่วยอีกด้วย

ผู้เขียนหลายคนในทุกประเทศทั่วโลกตั้งข้อสังเกตถึงความสัมพันธ์ระหว่างสัดส่วนที่เพิ่มขึ้นของการผ่าตัดคลอดกับอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของรกแท้เพิ่มขึ้น ตลอดระยะเวลา 50 ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้ป่วยดังกล่าวเพิ่มขึ้นเป็นสิบเท่าและในปัจจุบัน รกสะสมตามข้อมูลสรุป สังเกตพบในผู้หญิงหนึ่งคนในช่วงการเกิด 2,500–7,000 ครั้ง มีการเผยแพร่รายงานที่น่าตกใจเพิ่มเติม - ความชุกของภาวะทางพยาธิวิทยานี้สามารถเข้าถึงได้
1:533–1:2500 เกิด
ข้อมูล รกสะสมบทบาทหลักเป็นของสองปัจจัย: สิ่งนี้ แผลเป็นมดลูกหลังการผ่าตัดคลอดและ รกเกาะต่ำ [ 7,8,13].
Placenta accreta รวมกับรกเกาะต่ำในการสังเกต 75–90% และสำหรับการเกิดของรกเกาะต่ำในประชากรนั้น ได้มีการระบุย้อนกลับไปในปี 1985 โดย S.L. คลาร์ก และคณะ: ใน 0.26% ของผู้หญิงที่มีมดลูกสมบูรณ์ ใน 0.65% ของผู้หญิงที่มีแผลเป็นหลังการผ่าตัดคลอด 1 ครั้ง และใน 10% ที่มีประวัติการแทรกแซงสี่ครั้งขึ้นไป กล่าวคือ การพึ่งพาการผ่าตัดคลอดก็เห็นได้ชัดเช่นกัน
บทบาทที่น้อยกว่าแต่ยังคงมีความสำคัญในสาเหตุของรกสะสมคือการขูดมดลูกหลายครั้ง ประวัติของโรคโทรโฟบลาสติก และกลุ่มอาการของแอชเชอร์แมน วรรณกรรมยังอธิบายถึงกรณีของรกสะสมในผู้ป่วยที่เคยเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดงอุดตันในมดลูกเพื่อรักษามะเร็งเนื้องอกในมดลูก

กำลังมองหาวิธีอื่น

เป็นเวลานานสูติแพทย์และนรีแพทย์ปฏิบัติการพิจารณาว่าจำเป็นต้องปฏิเสธความพยายามที่จะแยกรกในผู้ป่วยที่มีรกสะสมเพื่อหลีกเลี่ยงการตกเลือดจำนวนมาก วิธีเดียวที่จะแก้ไขสถานการณ์ได้คือการวางแผนการผ่าตัดมดลูกออกระหว่างการผ่าตัดคลอด ตั้งแต่ปี 1996 รกลอกตัวกลายเป็นข้อบ่งชี้ชั้นนำสำหรับการผ่าตัดมดลูก แซงหน้ามดลูกแตกและเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมได้ก่อนหน้านี้ ดังนั้นหากด้วยการกำจัด atony ของมดลูกในผู้ป่วยเพียง 4% จากนั้นจะมีรกสะสมใน 71–88%

ไม่ควรลืมว่าในภาวะตกเลือดช็อตและมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง การผ่าตัดมดลูกอาจทำให้ผู้หญิงเสียชีวิตได้ ดังนั้นตามรายงานของกระทรวงสาธารณสุขของมอสโกตั้งแต่ปี 2548 ถึง 2552 ผู้หญิง 10 คนที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกเนื่องจากมีเลือดออกจำนวนมากเสียชีวิตในเมือง ในผู้หญิงสองคนนี้ สาเหตุของการมีเลือดออกคือรกสะสม

ความจำเป็นสำหรับแนวทางใหม่ในการจัดการสตรีที่คลอดบุตรนั้นถูกกำหนดโดยความปรารถนาหลักในการลดการสูญเสียเลือดซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้ในช่วง รัฐนี้และบางครั้งก็สูงถึง 5,000–7,000 มล. อีกเหตุผลหนึ่งคือความปรารถนาที่จะรักษาการทำงานของระบบสืบพันธุ์โดยดำเนินการรักษาอวัยวะ เพื่อลดการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด ควรลดการไหลเวียนของเลือดแดงไปยังมดลูก มีสองวิธีในการทำเช่นนี้: มีอิทธิพลต่อหลอดเลือดจากภายนอก (ภายนอก) - การแต่งกาย เรือที่ดีกระดูกเชิงกราน; หรือจากภายใน (endovascular) - embolization หรือการอุดตันของบอลลูนโดยมีหรือไม่มี embolization อย่างไรก็ตาม วิธีแรก - การผ่าตัด ligation ของหลอดเลือดแดงในอุ้งเชิงกราน - ไม่ได้ผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับรกสะสม: ประสิทธิผลของมันแทบจะไม่ถึง 50% ซึ่งอธิบายได้จากการมีเลือดที่ค้ำประกันจาก aa กระดูกต้นขาส่วนลึก ดังนั้นในความเป็นจริงวิธีเดียวที่ยังคงคัดเลือก embolization ของหลอดเลือดแดงมดลูก (1979) ในกรณีที่ไม่ได้ประสิทธิผลของกลยุทธ์ทางสูติกรรมมาตรฐานและการรักษาด้วยมดลูก - ด้วยรกสะสมวิธีนี้ทำให้สามารถหยุดเลือดในผู้ป่วย 50-87%

ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด เทคนิคที่ทันสมัยการจัดการแรงงานในหญิงตั้งครรภ์ที่มีรกสะสมนั้นสะท้อนให้เห็นในรายละเอียดในงานของ T. Angstmann และคณะ (2010) ซึ่งแนะนำว่าผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยนี้ควรคลอดบุตรเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ และผู้ป่วยทุกรายควรได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์เชิงป้องกันก่อนคลอดบุตร เมื่อวางแผนการผ่าตัด คุณควรสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง สารแขวนลอยของลิ่มเลือด พลาสมาสดแช่แข็ง และไครโอพรีซิพิเตต

• ก่อนการผ่าตัด ให้ติดตั้งสายสวนบอลลูนอุดฟันในหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานทั่วไป
• ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง หลอดเลือดแดงเรเดียล และหลอดเลือดดำส่วนปลายสองเส้น
• เมื่อเทียบกับพื้นหลังของการดมยาสลบทั่วไป ให้ทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องแบบมัธยฐานโดยใช้บายพาสสะดือ ซึ่งเป็นการผ่าตัดคลอดแบบคลาสสิกในส่วนบนของมดลูก
• นำทารกออกโดยปล่อยให้รกอยู่กับที่

สิ่งสำคัญคือหากมีเลือดออกมาก เทคนิคนี้ยังคงมีความเป็นไปได้ของการแทรกแซงอย่างรวดเร็ว - สายสวนบอลลูนในหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานทั่วไปจะพองตัวและทำการผ่าตัดมดลูกออก หากไม่มีเลือดออก จะมีการเย็บมดลูกและผนังช่องท้องด้านหน้า และหลอดเลือดแดงมดลูกและหลอดเลือดแดงของเตียงรกจะถูกทำให้หลอดเลือดแข็งตัว ขั้นตอนสุดท้ายของการผ่าตัดจะดำเนินการในอีกหนึ่งสัปดาห์ต่อมา - การผ่าตัดมดลูกจะดำเนินการด้วยการตรวจเนื้อเยื่อของวัสดุ อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนชาวต่างชาติบางคนแนะนำให้ติดตั้งสายสวนอุดฟันเพิ่มเติมในหลอดเลือดแดง hypogastric

เป็นการปิดกั้นการไหลเวียนของเลือดผ่านหลอดเลือด (ในมดลูก, หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานทั่วไป) ที่ปรากฏเป็นวิธีการรักษาขนาดใหญ่ที่ทันสมัยและมีประสิทธิภาพสูง ตกเลือดหลังคลอดในคำแนะนำทางคลินิกของผู้มีอำนาจดังกล่าว องค์กรทางการแพทย์เช่น American Society of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG, 2006) และ British Royal Society of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2011)

ที่ศูนย์การวางแผนครอบครัวและการสืบพันธุ์ (CPSR) ของกรมอนามัยมอสโก ได้มีการดำเนินการ embolization ของหลอดเลือดแดงมดลูกในระหว่างการคลอดบุตรของผู้ป่วยที่มีรกสะสมในรกได้ดำเนินการมาตั้งแต่ปี 2549 ก่อนหน้านี้ การผูกหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายในถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายเพื่อหยุดเลือดเพื่อรักษามดลูกในรก แต่ตั้งแต่ปี 2009 เป็นต้นมา การพัฒนาเทคนิคการรักษาอวัยวะแบบใหม่ก็เริ่มขึ้น

ประกอบด้วยขั้นตอนการผ่าตัดหลักๆ ดังต่อไปนี้

• การใส่สายสวนหลอดเลือดแดงต้นขา การติดตั้งท่อนำหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงมดลูก
• laparotomy ค่ามัธยฐาน
• แผลตามยาวในอวัยวะของมดลูกเพื่อเอาทารกในครรภ์ออก รกยังคงอยู่ในแหล่งกำเนิด - การผ่าตัดคลอดส่วนล่าง
• เย็บมดลูก
• การอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูก
• การกรีดมดลูกในส่วนล่าง การนำรกออก และการตัดออกของกล้ามเนื้อมดลูกที่ถูกบุกรุกพร้อมกับรกที่สะสมในรก
• เมโทรพลาสตี้

มีความพยายามที่ประสบความสำเร็จในการจัดการผู้ป่วยที่มีรกสะสม โดยขั้นตอนการผ่าตัดจำกัดอยู่เพียงการผ่าตัดคลอดส่วนล่าง และหลังจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูก รกก็ถูกทิ้งไว้ในแหล่งกำเนิด มันไม่ได้ถูกลบออกในเวลาที่จัดส่ง ในวันที่ 52–69 ของช่วงหลังคลอด มีการขับออกเองตามธรรมชาติ

ภาพเหมือนของกลุ่มเป้าหมาย

ในมอสโก CPSR และปริกำเนิด ศูนย์การแพทย์เป็นเวลากว่า 14 ปี (ตั้งแต่ปี 2542 ถึงเดือนพฤษภาคม 2556) ผู้ป่วย 89 รายที่มีรกเกาะต่ำและมีรกเพิ่มขึ้นในแผลเป็นหลังการผ่าตัดคลอดก่อนหน้านี้ ตั้งแต่เดือนมกราคม 2556 มีการดำเนินการที่คล้ายกันที่โรงพยาบาล Lapino Clinical (อุบัติการณ์เฉลี่ยของการเกิดรกสะสมคือ 1:1147 คน โดยมีจำนวนการเกิดทั้งหมดในช่วงเวลานี้ 102,056 คน)

อายุของผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่ระหว่าง 25 ถึง 44 ปี โดยส่วนใหญ่ (54 จาก 89 คน) มีอายุต่ำกว่า 35 ปี อาสาสมัครที่ตรวจสอบในทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างในด้านอายุ จำนวนการตั้งครรภ์ในประวัติศาสตร์ ความเท่าเทียมกัน จำนวนการผ่าตัดคลอดครั้งก่อน อายุครรภ์เฉลี่ย ณ เวลาที่เกิด และน้ำหนักเฉลี่ยของทารกแรกเกิด

ผู้เข้ารับการอบรมทุกคนมีประวัติการผ่าตัดคลอด ซึ่งยืนยันข้อมูลวรรณกรรมเกี่ยวกับแผลเป็นมดลูกว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการติดรกทางพยาธิวิทยา

สังเกตรอยแผลเป็นที่มดลูก:

• หลังการผ่าตัดหนึ่งครั้ง - ในผู้หญิง 39 คน (43.8%);
• หลังจากสอง - ใน 36 (40.5%);
• หลังจากสาม - ในเก้า (10.1%);
• หลังจากสี่ในสาม (3.4%);
• หลังจากห้าและเจ็ด - ในผู้ป่วยสองรายตามลำดับ (2.2%)

ผู้เข้าร่วมการศึกษาครึ่งหนึ่ง การผ่าตัดคลอดครั้งแรกเป็นไปตามแผนที่วางไว้ (48.3%) อีกครึ่งหนึ่งเป็นการผ่าตัดฉุกเฉิน (51.7%) ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดครั้งแรกตามแผนที่วางไว้ ได้แก่ การนำเสนอก้นของทารกในครรภ์ (23.3%) ผลไม้ขนาดใหญ่(14%) โรคจอประสาทตา (14%) และภาวะหลังการตัดเนื้อเยื่อ (7%) ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการผ่าตัดฉุกเฉิน ได้แก่ ความอ่อนแอของการคลอด (30.4%) กระดูกเชิงกรานแคบทางคลินิก (17.4%) รกลอกตัวก่อนกำหนด (13%) ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลันของทารกในครรภ์ (13%) ภาวะครรภ์รุนแรง (13%) และ ฯลฯ

แน่นอนว่าข้อบ่งชี้ส่วนใหญ่สำหรับการผ่าตัดคลอดครั้งแรกนั้นมีความสมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม แพทย์ทุกคนที่ให้ความเห็นเกี่ยวกับความจำเป็นในการผ่าตัดคลอดจะต้องคำนึงถึงความรับผิดชอบของเขาในภายหลัง ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้เนื่องจากภายหลังมีการผ่าตัดคลอดซ้ำในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เนื่องจากแผลเป็นในมดลูกไม่มีประสิทธิภาพ

ทุกวิชาได้รับการวินิจฉัยว่ามีรกเกาะต่ำแบบผู้ป่วยนอก การวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวในโรงพยาบาลทำโดยใช้อัลตราซาวนด์และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงด้วย Doppler

สัญญาณสะท้อนที่พบบ่อยที่สุดคือ:

lacunae ที่มีรูปร่างต่าง ๆ ในเนื้อเยื่อรกที่มีการไหลเวียนของเลือดปั่นป่วนระหว่างการตรวจด้วยคลื่นเสียง Doppler - ในผู้ป่วย 62 ราย (69.7%);

การขยายตัวของหลอดเลือด myometrial ในเขตรก - ในผู้ป่วย 17 ราย (19.1%)

เกณฑ์ที่ละเอียดอ่อนน้อยกว่าคือการทำให้ผอมบางหรือไม่มี myometrium เหนือรก 32 - ที่เรียกว่า "โป่งพองของมดลูก", "ไส้เลื่อนมดลูก" แม้จะมีความไวต่ำ แต่ในการศึกษาสัญญาณนี้ตรวจพบในผู้ป่วย 68 รายจาก 89 ราย ผู้เข้าร่วมการศึกษาทุก ๆ คนที่ห้า (20.2%) ไม่มีสัญญาณสะท้อนของรกสะสม รกสะสมของพวกเขาถูกระบุระหว่างการผ่าตัด - เมื่อเปิดช่องท้องพบรูปแบบของหลอดเลือดที่เด่นชัดในบริเวณส่วนล่างของมดลูก

ผู้หญิงส่วนใหญ่ (74%, n=66) ได้รับการตรวจ MRI เพื่อยืนยันการบุกรุกของรกทางพยาธิวิทยา การโป่งผิดปกติของผนังด้านหน้าของมดลูกในส่วนล่างพบในเก้าครั้งทำให้ myometrium ผอมบางในบริเวณนี้ - ในปี 56 มีการตรวจหลอดเลือดคดเคี้ยวหลายลำที่ยื่นออกไปเกินโครงร่างของมดลูก - ใน 38 ครั้ง ในผู้ป่วยทุกราย ในเวลาต่อมารกจะได้รับการยืนยันโดยการตรวจเนื้อเยื่อของวัสดุผ่าตัด

เรียนออกแบบ

ผู้ป่วยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามประเภทของการผ่ามดลูก โดยกลุ่มแรก (ผู้หญิง 35 คน) ผ่าตัดเปิดหน้าท้องตามแผลเป็นเก่า มีการกรีดมดลูกเพื่อเอาทารกในครรภ์และรกออกบริเวณมดลูกส่วนล่าง ในกลุ่มที่สอง (ผู้ป่วย 54 ราย) ทารกในครรภ์ถูกเอาออกโดยการผ่าตัดคลอดส่วนล่าง ระยะเวลาในการจัดส่งแสดงอยู่ในตาราง ผู้ป่วยเพียง 32 ราย (36%) ได้รับการผ่าตัดตามแผน และ 57 ราย (64%) ได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดฉุกเฉินส่วนใหญ่คือมีเลือดออก ปริมาณการสูญเสียเลือดก่อนคลอดถึง 250 มล. ที่ การตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อมดลูกที่ตัดออกของผนังด้านหน้าของมดลูกและรก ได้รับการยืนยันการงอกของวิลลี่เข้าไปในเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อ

พวกเขาทั้งหมดมีครรภ์เดี่ยว ในผู้หญิงคนหนึ่ง พบว่ามีการลดขนาดตัวเองของเอ็มบริโอสองตัวเมื่ออายุครรภ์ 8-9 สัปดาห์ ไม่มีลูกคนโตเมื่อแรกเกิด เด็กที่ยังมีชีวิตอยู่ 84 คนเกิดในสภาพที่น่าพอใจ และเด็ก 5 คนอยู่ในสภาพขาดอากาศหายใจปานกลาง

ผ่านส่วนล่างของมดลูก

ในกลุ่มแรก วิธีการบรรเทาอาการปวดสำหรับสตรีหลังคลอด 3 รายคือการดมยาสลบโดยใส่ท่อช่วยหายใจ สำหรับ 5 ราย - แก้ปวดและส่วนใหญ่ (n=25) - ระงับความรู้สึกร่วมกับไขสันหลัง-แก้ปวด ผู้หญิงสองคนเข้ารับการฉีดยาแก้ปวดและ การดมยาสลบ. ในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด (32 รายจาก 35 ราย) ทารกในครรภ์จะถูกเอาออกแบบ transplacentally ซึ่งเริ่มมีเลือดออกมาก

เมื่อมีรกเพิ่มขึ้นจริง ซึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัยก่อนการผ่าตัด ความพยายามที่จะแยกรกเกิดขึ้นพร้อมกับการเสียเลือดจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับทั้ง สภาพทางพยาธิวิทยาและมีการละเมิด การหดตัวส่วนล่างของมดลูกซึ่งเป็นที่ตั้งของรก ดังนั้นจนถึงปี 2550 ผู้หญิงเกือบทั้งหมดจึงเข้ารับการผ่าตัดมดลูก (ผู้หญิง 10 คน) อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย 25 รายในกลุ่มนี้ สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมดลูกออกได้โดยใช้การผูกหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน มักใช้ร่วมกับการเย็บห้ามเลือดที่มดลูก (การคลอด 19 ครั้ง) หรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูก (6 การคลอด)

เรียกได้ว่าประสบความสำเร็จแล้ว การดูแลอย่างเข้มข้นเลือดออกจำนวนมากขึ้นอยู่กับการทำงานร่วมกันของโรงพยาบาลสูตินรีเวชทั้งหมด: สูติแพทย์ - นรีแพทย์ปฏิบัติการ, วิสัญญีแพทย์ - ผู้ช่วยชีวิตและแพทย์ด้านการผ่าตัดเปลี่ยนกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยทุกรายได้รับการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางและการรักษาด้วยการฉีดยาอย่างเพียงพอภายใต้การควบคุมความดันเลือดดำส่วนกลาง สำหรับการบำบัดด้วยการแช่จะใช้พลาสมาแช่แข็งสด (500–4950 มล.), ออโตพลาสมา (300–1200 มล.) และผู้บริจาคเม็ดเลือดแดง (203–1112 มล.) ตั้งแต่ปี 2549 สตรีหลังคลอดเกือบทั้งหมดได้รับการเติมสารแขวนลอยจากเม็ดเลือดแดงอัตโนมัติในปริมาณ 520–5700 มล.

ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดคลอดบริเวณมดลูกส่วนล่าง ผู้หญิง 24 คนจาก 35 คน (68.6%) มีการสูญเสียเลือดรวมเกิน 3 ลิตร และใน 7 คน (21.5%) มีปริมาณมากกว่า 5 ลิตร

ช่วงหลังผ่าตัดในผู้ป่วยรายหนึ่งมีอาการซับซ้อนจากภาวะกระดูกเชิงกรานอักเสบ เธอเข้ารับการตรวจส่องกล้องเพื่อสุขอนามัย และได้รับการปล่อยตัวในวันที่ 18 หญิงหลังคลอดอีกรายได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นห้อ subgaleal และกำหนดให้มีการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม ผู้หญิงคนนั้นถูกปลดประจำการในวันที่ 20 ผู้ป่วยรายหนึ่งมีฝีในอุ้งเชิงกราน ในวันที่ 8 มีการเจาะโพรงหลังช่องคลอดเพื่อจุดประสงค์ในการสำลักหนอง ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลในวันที่ 20 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (91.4%) ซึ่งมีระยะเวลาหลังการผ่าตัดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการปล่อยตัวในวันที่ 7–17

ผ่านทางอวัยวะของมดลูก

ในกลุ่มที่สอง ซึ่งมีผู้ป่วย 54 ราย ทารกในครรภ์จะถูกเอาออกโดยการผ่าตัดในอวัยวะของมดลูก โดยไม่ส่งผลกระทบต่อบริเวณที่มีรกติดอยู่ (การผ่าตัดคลอดทางช่องคลอด) ใช้ยาระงับความรู้สึกแก้ปวดในสตรีหลังคลอด 9 ราย ใช้ยาระงับความรู้สึกเกี่ยวกับไขสันหลังและไขสันหลังในสตรี 38 ราย และใช้ยาระงับความรู้สึกใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย 7 ราย ระยะเวลาของการดำเนินการแตกต่างกันไปตั้งแต่ 56 นาทีถึง 3 ชั่วโมง 35 นาที

ข้อดีของการผ่าตัดคลอดส่วนล่างคือเสียเลือดน้อยกว่า ผู้ป่วยเพียงเก้าคน (18%) ในกลุ่มที่สองเท่านั้นที่มีการสูญเสียเลือดมากกว่า 3 ลิตร เทียบกับ 69% ในกลุ่มแรก นอกจากนี้การเข้าถึงที่รวดเร็วดังกล่าวยังก่อให้เกิดมากขึ้นอีกด้วย สภาพที่สะดวกสบายสำหรับศัลยแพทย์เมื่อทำการผ่าตัดด้วย metroplasty เนื่องจากเด็กได้ถูกเอาออกแล้วและเป็นไปได้ที่จะแยกกระเพาะปัสสาวะได้ดีขึ้นและมองเห็นขอบล่างของ myometrium ที่ไม่เปลี่ยนแปลง

เพื่อวัตถุประสงค์ในการห้ามเลือด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ผู้หญิง 44 คน, 81.5%) ใช้วิธีการผ่าตัดหลอดเลือด: การอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูก (สตรี 38 คนขณะคลอด) และการอุดบอลลูนของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกราน ผู้ป่วยสิบราย (18.5%) ไม่ต้องการวิธีการผ่าตัดใส่หลอดเลือดเลย

เมื่อวางแผนการอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูกบนโต๊ะผ่าตัด ก่อนการกรีดผนังช่องท้องด้านหน้า จะมีการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงต้นขา และติดตั้งตัวนำไฟฟ้าในหลอดเลือดแดงมดลูก

หลังจากที่ทารกถูกเอาออก รกก็ยังคงอยู่ที่เดิม แผลที่มดลูกถูกเย็บด้วยการเย็บ vicryl สองแถว ตามด้วย embolation ของหลอดเลือดแดงมดลูก เมื่อวางแผนการบดเคี้ยวบอลลูน ผู้ป่วยทุกรายเข้ารับการรักษาตามแผนที่วางไว้ ช่วงก่อนการผ่าตัดทำการสแกนสองด้านของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานทั่วไปทั้งสองด้านเพื่อประเมินเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงเพื่อการเลือกบอลลูนที่เหมาะสมที่สุด เมื่อคำนึงถึงแนวโน้มของผู้หญิงที่ทำงานในการแข็งตัวของเลือดในช่วงก่อนการผ่าตัดระดับของการรวมตัวของเกล็ดเลือดจะถูกกำหนดในผู้ป่วยทุกรายเนื่องจาก ระดับสูงทำหน้าที่เป็นข้อห้ามในการแทรกแซงประเภทนี้เนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงบริเวณแขนขาที่ต่ำกว่า

ในสตรี 2 รายจาก 38 รายที่เข้ารับการเสริมหลอดเลือดแดงมดลูก มีการพยายามรักษารกที่ค้างอยู่ในมดลูกแบบ "อนุรักษ์นิยม" อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้จำเป็นต้องมีการอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูกซ้ำในวันที่ 23 (ผู้ป่วยรายแรก) และวันที่ 42 (ครั้งที่สอง) ในวันที่ 69 และ 52 ตามลำดับ มีการขับรกออกบางส่วน เนื้อเยื่อรกที่เหลืออยู่จะถูกเอาออกด้วยมือ และมดลูกจะถูกตัดออก การสูญเสียเลือดคือ 1,000 มล. (ผู้ป่วย 1 ราย) และ 1,500 มล. (ผู้ป่วยรายที่สอง) ผู้หญิงทั้งสองคนมีผลดี ในสตรีหลังคลอดที่เหลืออีก 36 ราย หลังจากลดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงมดลูกแล้ว จะมีการกรีดที่ส่วนล่างของมดลูกเพื่อเอารกออก ตัดส่วนกล้ามเนื้อมดลูกที่เปลี่ยนแปลงและเมโทรพลาสตีออก
บางครั้งการอุดตันของหลอดเลือดแดงมดลูกจะรวมกับการผ่าตัดห้ามเลือดเพิ่มเติม: หลังจากการเย็บมดลูก การห้ามเลือดขั้นสุดท้ายสามารถทำได้โดยการเย็บการบีบอัดที่ส่วนล่างของมดลูก หรือโดยการเสริมวิธีการด้วย ligation ของหลอดเลือดแดงมดลูก ผลลัพธ์ที่เป็นบวก: ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีเส้นเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงมดลูก ปริมาณการเสียเลือดน้อยกว่าการผูกหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน

ต้องขอบคุณข้อดีที่อธิบายไว้ของวิธีการนี้ (เสียเลือดน้อยที่สุด การหยุดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดเหล่านี้ชั่วคราว ซึ่งช่วยให้เกิดการแข็งตัวของเลือดได้ทั่วถึงมากขึ้น) ตั้งแต่เดือนธันวาคม 2555 คลินิกเริ่มใช้บอลลูนอุดหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานอย่างมั่นใจ หลังจากนำเด็กออกโดยใช้การผ่าตัดคลอดส่วนล่าง หลอดเลือดแดงต้นขาจะถูกใส่สายสวน ท่อสวนบอลลูนภายใต้การควบคุมด้วยรังสีเอกซ์จะถูกติดตั้งในหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายในและพองตัว - การไหลเวียนของเลือดที่ลดลงช่วยให้ศัลยแพทย์มีสภาพการมองเห็นที่ดีขึ้น (Doumouchtsis S.K. et al ., 2010; Allahdin S. et al., 2011)

เช่นเดียวกับในกลุ่มแรก ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางก่อนการผ่าตัด และให้การรักษาด้วยการให้สารทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอภายใต้การควบคุมของความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง ใช้พลาสมาแช่แข็งสด (850–2,400 มล.) ในผู้หญิง 24 คน ใช้ออโตพลาสมา (600 มล.) ในผู้หญิงสองคน สตรีหลังคลอดทุกคนได้รับการเติมสารแขวนลอย autoerythrous กลับคืนมาด้วยปริมาตร 243–4100 มล.

สิ่งสำคัญคือในกลุ่มที่สองผู้ป่วยทุกรายสามารถรักษาการทำงานของระบบสืบพันธุ์ได้ ระยะเวลาหลังการผ่าตัดมีความซับซ้อนโดย thrombophlebitis ของการไหลเข้า V. saphena magna ในผู้หญิงคนหนึ่ง; มีการกำหนดการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม และเธอได้รับการปล่อยตัวในวันที่ 11 ผู้ป่วยสองรายที่มีรกค้างและการรักษาแบบ "อนุรักษ์นิยม" ได้รับการปล่อยตัวในวันที่ 14 และ 18 ตามลำดับ สตรีหลังคลอด 43 ราย (80%) ซึ่งมีระยะเวลาหลังผ่าตัดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการปล่อยตัวในวันที่ 6–13

ปัจจุบันสูติแพทย์-นรีแพทย์ผู้ฝึกหัดจำเป็นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในการตรวจหารกเกาะต่ำโดยสันนิษฐานว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะนี้ในสตรีที่มีประวัติการผ่าตัดคลอดด้วยรกเกาะต่ำรวมถึงตำแหน่งตามแนวผนังด้านหน้าของ มดลูก หากต้องการยกเว้นรกสะสมจำเป็นต้องทำอัลตราซาวนด์อย่างละเอียดด้วยอัลตราซาวนด์ Doppler (และหากระบุให้รวมกับ MRI) เงื่อนไขที่สำคัญที่สุดสำหรับการส่งมอบผู้ป่วยในกลุ่มนี้ให้ประสบความสำเร็จคือพลาสมาแช่แข็งสดในปริมาณที่เพียงพอ เซลล์เม็ดเลือดแดง การใช้ฮาร์ดแวร์การเติมสารแขวนลอยของเม็ดเลือดแดงอัตโนมัติระหว่างการผ่าตัด โรงพยาบาลระดับ III

ด้วยข้อดีทั้งหมดของเทคนิคที่ใช้ ควรจำไว้ว่าการกรีดมดลูกนอกตำแหน่งของรกเพื่อแยกทารกในครรภ์จะช่วยลดปริมาณการสูญเสียเลือดได้จริง แต่โอนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปไปยังประเภทที่มีความเสี่ยงสูง .

เรื่องการทิ้งรกในแหล่งกำเนิด น่าเสียดาย มีข้อมูลไม่เพียงพอในการสรุปขั้นสุดท้าย อย่างไรก็ตาม งานนี้เปิดโอกาสให้ สถานการณ์ฉุกเฉินชะลอการกำจัดรก: โดยการผ่าตัดคลอดส่วนล่างและไม่เอารกออก สูติแพทย์จะมีเวลามากขึ้นในการจัดการดำเนินการครั้งต่อไปโดยมีส่วนร่วมของทีมที่ผ่านการฝึกอบรมและศัลยแพทย์หลอดเลือด

โดยทั่วไป เป็นการผ่าตัดผ่านหลอดเลือด (การอุดตันของหลอดเลือดแดงในมดลูก การอุดตันของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานในหลอดเลือด) ที่แสดงผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในแง่ของการห้ามเลือดและการพยากรณ์โรคสำหรับแผนการสืบพันธุ์ของผู้ป่วย - นี่คือวิธีการทางเลือกสำหรับการเกิดรกสะสม สิ่งที่เหลืออยู่คือการแนะนำเทคโนโลยีนี้ในสถาบันสูติศาสตร์ระดับ 3 ของรัสเซียทุกแห่ง

สูตินรีแพทย์-นรีแพทย์
ผู้สมัครสาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์