3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Профилактика холеры.
Общие требования к эпидемиологическому
надзору за холерой

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.1086-02

1. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения заболеваний холерой.

1.2. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

2. Общие положения

2.1. Холера является острой инфекционной болезнью из группы карантинных инфекций с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным (наиболее частым), пищевым и контактным путями распространения. Характеризуется различной тяжестью клинического течения заболевания, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнтеритом. Инкубационный период - 1 - 5 дней.

2.2. Холера входит в перечень заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.

2.3. В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МБК-10), холера кодируется: АОО-холера; АОО.0- холера, вызванная холерным вибрионом О1, биовар cholerae, классическая холера; АОО.1 - холера, вызванная холерным вибрионом О1, биовар eltor , холера Эль-Тор; АОО.9 - холера не уточненная.

2.4. Возбудителями холеры являются токсигенные, содержащие ген холерного токсина (ctx ) эпидемически значимые холерные вибрионы Ol-серогруппы, био-варов V. cholerae cholerae и V . cholerae eltor , а также V. cholerae О139-серогруппы. Выделяемые из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды не содержащие гена холерного токсина (ctx), эпидемически не значимые холерные вибрионы О1- и О139-серогрупп могут вызывать единичные заболевания, в т. ч. с клиникой, сходной с холерой.

2.5. В целях предупреждения возникновения и распространения холеры необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.6. Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, организационно-распорядительными документами Минздрава России и настоящими санитарными правилами.

3. Организация и проведение профилактических
противохолерных мероприятий

3.1. Организационные мероприятия

3.1.1. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение завоза и распространения холеры на территории Российской Федерации, проводятся органами и учреждениями госсанэпидслужбы, здравоохранения, а также гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью согласно разрабатываемым в субъектах Российской Федерации комплексным планам, предусматривающим создание медицинских штабов.

3.1.2. Комплексные планы противоэпидемических противохолерных мероприятий разрабатываются территориальными центрами Госсанэпиднадзора, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, противочумными учреждениями и заинтересованными организациями сроком на пять лет и ежегодно корректируются.

Комплексные планы противохолерных мероприятий должны состоять из разделов: организационные, профилактические, противоэпидемические мероприятия и мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры.

3.1.3. При составлении комплексного плана противохолерных мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры (прилож.).

3.1.4. Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:

Разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий, в которых предусматриваются способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявлении подозрительного больного; схем оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовку комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты); укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру; порядок госпитализации больного с подозрением на холеру, контактных с больным холерой и проведения заключительной дезинфекции;

Формирование противоэпидемической службы для обеспечения учета и информации об эпидемиологической обстановке и противохолерных мероприятиях, эпидемиологического обследования в очагах, отбора проб из объектов окружающей среды для лабораторного исследования, контроля за обеспечением режима биологической безопасности работы в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабораториях и других медицинских учреждениях, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, проведения дезинфекционных мероприятий, эпидемиологического анализа с оценкой эффективности проведенных мероприятий;

Формирование госпитальной базы и патолого-анатомической службы, паспортизацию холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборудованием и средствами лечения;

Формирование лабораторной службы с определением мощности лабораторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованное обеспечение бактериологических лабораторий питательными средами и другими средствами диагностики;

Создание на уровне субъектов Российской Федерации (республиканского, краевого, областного) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов;

Определение порядка и обеспечения охраны стационаров специального назначения и бактериологических лабораторий учреждениями УВД;

Определение источников пополнения и расчет автотранспорта для работы в очаге холеры;

Обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействие органов и учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Министерства путей сообщения Российской Федерации, других медицинских учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на случай возникновения эпидемических осложнений по холере.

3.1.5. На территории всей страны ежегодно проводится теоретическая и практическая подготовка по холере на семинарах (рабочих местах):

Врачей-эпидемиологов, врачей-бактериологов, врачей-дезинфектологов центров Госсанэпиднадзора, врачей-дезинфектологов в организациях, проводящих дезинфекционные работы; медицинских работников санитарно-карантинных отделов, санитарно-карантинных пунктов, пограничных санитарно-карантинных пунктов и медицинских пунктов железнодорожных, авиа-, авто-, морских и речных вокзалов; заместителей главных врачей лечебно-профилактических учреждений, заведующих врачебными участками и фельдшерско-акушерскими пунктами; врачей-инфекционистов, врачей-терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (холерный, провизорный госпитали, изолятор и обсерватор); врачей станций (пунктов) скорой медицинской помощи, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов; патологоанатомов патолого-анатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз; медицинских работников психоневрологических стационаров, центров социальной реабилитации и других учреждений;

Немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота (бортпроводников, проводников, командиров экипажей, помощников капитанов, сотрудников контрольно-пропускных пунктов, таможни, управлений внутренних дел на транспорте и др.), УВД, туристических агентств, гостиниц, санаторно-курортных учреждений.

3.1.6. Ежегодно проводятся тренировочные учения и практические занятия для всех категорий обучаемых с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.

3.1.7. Проводится гигиеническое обучение и воспитание населения.

3.2. Эпидемиологический надзор за холерой

3.2.1. Эпидемиологический надзор за холерой включает систему мер, направленных на своевременное выявление завозных и местных случаев холеры, обнаружение холерных вибрионов в объектах окружающей среды, информационное обеспечение, выработку обоснованных рекомендаций к планированию и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью локализации и ликвидации возникших очагов холеры.

3.2.2. Учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории всей страны дифференцировано с учетом типов эпидемических проявлений холеры.

3.2.7. Бактериологическое исследование на холеру объектов окружающей среды на территории страны осуществляется дифференцировано, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры. На территориях I типа исследования проводятся с мая по сентябрь один раз в семь дней; на территориях II типа - с июня по сентябрь один раз в семь дней; на территориях III типа, подтипов А и Б - в июле и августе, один раз в семь дней; на территориях III типа, подтипа В исследования не проводятся.

Количество точек отбора проб воды для бактериологического исследования на наличие холерных вибрионов определяется для каждого поверхностного водоема территориальным (городским, районным) центром Госсанэпиднадзора. При выборе точек учитывается характер использования водного объекта, количество и места сброса в водоем сточных вод, результаты санитарно-микробиологических исследований воды, гидрологическая характеристика водоема. Особое внимание при выборе точек отбора проб обращается на водоемы, берущие начало из сопредельных стран и административных территорий, неблагополучных по холере. Точки отбора проб воды согласуются с территориальными противочумными учреждениями и утверждаются территориальными центрами Госсанэпиднадзора.

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода водных объектов (стационарные точки): в зонах санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их очистки, в местах организованного рекреационного водопользования.

На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов специалистами территориального центра Госсанэпиднадзора составляется паспорт. В местах отбора проб воды из поверхностных водоемов осуществляются физико-химические и санитарно-микробиологические исследования в сроки, предусмотренные действующими санитарными нормами и правилами.

3.2.8. Все выделенные от людей и из объектов окружающей среды культуры холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп подлежат идентификации с определением токсигенности и чувствительности к антибиотикам в лабораториях особо опасных инфекций центров Госсанэпиднадзора в республиках, краях, областях, городах, противочумных учреждений и соответствующих структурных подразделениях федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов.

3.2.9. Результаты эпидемиологического надзора за холерой являются основанием для внесения корректив в комплексные планы, направленность и объем противохолерных мероприятий.

3.3. Мероприятия при выделении холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп
из объектов окружающей среды

Указанные мероприятия отменяют после трех последовательно отрицательных результатов бактериологического анализа на холеру.

3.3.2. При выделении атоксигенных холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп мероприятия, указанные в , не проводятся.

4. Организация и проведение
противоэпидемических противохолерных мероприятий

4.1. Организационные мероприятия

4.1.1. Очаг холеры объявляется по представлению территориального центра Госсанэпиднадзора при регистрации первого случая заболевания холерой (вибриононосительства), обусловленного токсигенными холерными вибрионами О1- и О139-серогрупп, в установленном порядке. В случае обнаружения у первого больного (вибриононосителя) атоксигенных холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп очаг не объявляется.

4.1.2. При регистрации бактериологически подтвержденных единичных случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного (вибриононосителя) до прибытия его в населенный пункт, по представлению медицинского штаба, объявляется статус завозного очага холеры.

4.1.3. Границы очага холеры устанавливаются в пределах определенной территории центром Госсанэпиднадзора на основании данных о территориальном распределении больных и вибриононосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции.

4.1.4. Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, разрабатываемому медицинским штабом.

4.1.5. Организация информационного обеспечения в очаге возлагается на начальника медицинского штаба, лечебно-профилактическую и противоэпидемическую службы медицинского штаба.

4.1.6. Организация бактериологического обследования больных холерой, вибриононосителей, контактных с ними, различных контингентов населения возлагается на лечебно-профилактическую и противоэпидемическую службы медицинского штаба.

4.1.7. Организация медицинского наблюдения за контактными с больными холерой (вибриононосителями), оставленными на дому, подворных обходов для выявления больных диареей возлагается на лечебно-профилактическую службу медицинского штаба.

4.1.8. Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические и специализированные лаборатории центров Госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических, противочумных учреждений, соответствующих структурных подразделений федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов с обеспечением выполнения санитарных правил биологической безопасности работы с микроорганизмами.

4.1.9. В зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимости усиления кадрами территориальных центров Госсанэпиднадзора решением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации в очаг холеры могут направляться специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ), профильные (эпидемиологические и бактериологические) группы, формируемые на базе противочумных учреждений, а также отдельные специалисты лечебно-профилактических, противочумных учреждений и центров Госсанэпиднадзора.

4.2. Комплекс противоэпидемических мероприятий
в зависимости от токсигенности (эпидемической значимости)
выделенных культур холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп

4.2.1. При выделении от больных холерой и вибриононосителей токсиген-ных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп осуществляется:

Госпитализация больных холерой, вибриононосителей и больных с обезвоживанием III - IV степени - в холерный госпиталь;

Выявление, изоляция или медицинское наблюдение, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика контактных с больными холерой (вибриононосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции);

Активное выявление, госпитализация в провизорный госпиталь с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру больных с диареей и рвотой;

Вскрытие умерших от острых кишечных инфекций с бактериологическим исследованием на холеру секционного материала;

Текущая дезинфекция на дому до госпитализации больного или вибрио-ноносителя, заключительная дезинфекция в очаге холеры после госпитализации больного или вибриононосителя (на дому, по месту работы, учебы и других местах пребывания больного или вибриононосителя) или после удаления трупа;

Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой.

4.2.2. До получения результатов определения токсигенности, определяющих эпидемическую значимость штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, предусмотренных при выделении токсигенных штаммов холерных вибрионов (п. 4.2.1).

4.2.3. При выделении от больных холерой и вибриононосителей атоксиген-ных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится:

Госпитализация больных холерой с легким, среднетяжелым и тяжелым течением болезни и вибриононосителей в холерный госпиталь;

Эпидемиологическое обследование очагов холеры;

Медицинское наблюдение за контактными с больным холерой, работающими в организациях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и других эпидемиологически важных объектах;

Текущая дезинфекция до госпитализации больного и заключительная дезинфекция после его госпитализации.

4.2.4. О каждом случае заболевания холерой или вибриононосительства, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов, смертельных исходах немедленно представляется информация руководителям центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений согласно схеме оповещения, а также в группы учета и информации противоэпидемической и лечебно-профилактической служб территориального (районного, городского, областного, республиканского) медицинского штаба очага. При этом передаются данные о числе больных и вибриононосителей, выявленных за истекшие сутки (на определенный час), а также о числе больных и вибриононосителей от момента регистрации первых случаев заболеваний холерой и вибриононосительства с нарастающим итогом. Далее информация передается согласно настоящих санитарно-эпидемиологических правил.

4.3. Организация госпитализации больных холерой, вибриононосителей
и изоляции контактных с ними

4.3.1. Госпитализация в стационар больных холерой и вибриононосителей осуществляется бригадами эвакуаторов станций скорой медицинской помощи.

Больных холерой с дегитратацией III и IV степени госпитализируют реанимационные бригады на транспорте с регидратационными системами и растворами для проведения регидратации.

4.3.2. Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подкладной клеенкой, дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, ветошью. Во время транспортирования больных в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию.

4.3.3. Контактные с больным холерой (вибриононосителем), госпитализируются в изолятор в сопровождении среднего медицинского работника на транспорте станции скорой медицинской помощи.

4.3.4. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в противочумный костюм IV типа (пижама, противочумный или хирургический халат, шапочка или малая косынка, носки и тапочки). Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук, ватно-марлевую маску (на случай рвоты у госпитализируемого).

4.3.5. После госпитализации больных или вибриононосителей, изоляции контактных транспорт обеззараживают на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя. Для обработки транспорта используется инвентарь госпиталя (гидропульт или автомакс, или другой распылитель жидкости, а также ветошь и тара для обработки пола, стен, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку больного в стационар. Все члены бригады после смены проходят санитарную обработку.

4.4. Эпидемиологическое обследование в очаге

4.4.1. Каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства, а также подозрения на данное заболевание подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и других мест пребывания больного (вибриононосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования противоэпидемической службы очага, сотрудников СПЭБ, противочумных учреждений и центров Госсанэпиднадзора в составе врача-эпидемиолога и помощника врача-эпидемиолога (лаборанта).

4.4.2. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей распространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.

4.4.3. По результатам эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог заполняет медицинскую документацию, утвержденную в установленном порядке.

4.5. Порядок выявления
больных холерой и вибриононосителей в очаге

4.5.1. Больных с диареей и рвотой выявляют активно на всех этапах оказания медицинской помощи, при подворных обходах, осуществляемых силами лечебно-профилактических учреждений.

При организации проведения подворных обходов врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1 000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым участком закрепляется бригада в составе одной медицинской сестры и четырех студентов медицинских учебных заведений.

4.5.2. Больных с диареей и рвотой выявляют активно среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения УВД, центры социальной реабилитации, психоневрологические стационары и диспансеры, центры временного размещения иммигрантов и места временного содержания при постах иммиграционного контроля.

4.5.3. О каждом выявленном больном с диареей и рвотой в установленном порядке сообщают на станцию скорой медицинской помощи или отдел госпитализации государственного унитарного дезинфекционного предприятия для госпитализации и представляется экстренное извещение в центр Госсанэпиднадзора административной территории. Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в территориальную поликлинику, в медицинский штаб, в группу учета и информации.

4.5.4. Группы населения, в т. ч. декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибриононосителей, и очередность их обследования определяет противоэпидемическая служба медицинского штаба на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой. Организация и проведение их бактериологического обследования возлагаются на противоэпидемическую и лабораторную службы медицинского штаба.

4.6. Мероприятия в отношении контактных с больными холерой
или вибриононосителями

4.6.1. Показания к изоляции контактных с больным или вибриононосителем определяет врач-эпидемиолог с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилища и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности.

4.6.2. Период изоляции лиц, общавшихся с больным холерой (вибриононосителем) в бытовых условиях (члены семьи больного или вибриононосителя, проживающие в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях в одной коммунальной квартире или общежитии), лиц, подвергшихся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования (по общему фактору передачи возбудителя инфекции), лиц из декретированных групп населения рекомендуется определять исходя из инкубационного периода заболевания холерой и времени, необходимого для проведения лабораторных анализов.

4.6.3. В изоляторе осуществляется медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и экстренная профилактика антибиотиками. Экстренная профилактика осуществляется антибиотиками, к которым должна быть определена чувствительность холерных вибрионов, выделенных в очаге.

4.6.4. При оставлении на дому одного из членов семьи за ним рекомендуется устанавливать медицинское наблюдение по месту жительства в течение пяти суток и проводить профилактическую дезинфекцию.

4.7. Дезинфекционные мероприятия

4.7.1. Заключительная дезинфекция при выявлении больного или вибриононосителя проводится в очаге инфекции после их госпитализации, а также в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе и обсерваторе - после выписки последнего больного.

Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции выполняют через 3 - 6 ч с момента госпитализации больного или вибриононосителя, а по месту работы или учебы - в течение первых суток.

Дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя) выполняет бригада дезинфекционистов государственного унитарного дезинфекционного предприятия или отдела дезинфекции территориального центра Госсанэпиднадзора.

4.7.2. Санитарную обработку больных, текущую дезинфекцию в госпиталях (холерном и провизорном), изоляторе, обсерваторе осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.

4.7.3. Профилактическую дезинфекцию проводят с целью предупреждения распространения холеры в местах общего пользования, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, на транспорте. Дезинфекции подлежат объекты, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение.

4.7.4. При проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции используют защитную одежду, средства и методы дезинфекции, соблюдают режим обеззараживания различных объектов в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.

4.7.5. При текущей, заключительной и профилактической дезинфекциях проводят противомушиные мероприятия с использованием сертифицированных инсектицидных средств.

4.7.6. Вскрытие, транспортирование и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности.

4.8. Бактериологическое исследование на холеру проб
из объектов окружающей среды

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода водных объектов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, в зонах санитарной охраны водных объектов для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в местах организованного рекреационного водопользования, в стационарных точках отбора проб, а также других точках, определяемых по эпидпоказаниям.

Вода для централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, морских и речных портов, гостиниц, рынков и других объектов, содержимое неканализованных туалетов, другие объекты исследуются с учетом эпидемиологической обстановки и результатов санитарно-эпидемиологического надзора. Сроки бактериологического исследования проб из объектов окружающей среды определяются решением медицинского штаба.

4.9. Ограничительные мероприятия (карантин)

4.9.1. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в случае угрозы возникновения и распространения холеры.

К ограничительным мероприятиям относятся:

Запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых противоэпидемической службой медицинского штаба;

Запрещение выезда из организованных коллективов (санаторно-курортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т. д.) при выявлении в них больных холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции;

Ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий;

Ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.);

Ограничение туристических рейсов (экскурсионных, паломничество и т. п.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т. п.).

4.9.2. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями.

4.9.3. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения.

4.9.4. Обсервацию осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.

4.10. Экстренная профилактика

Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1- и О139-серогрупп.

Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибиоти-кограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в .

Схемы применения антибактериальных препаратов
при экстренной профилактике холеры

Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметокса-зол/триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям - сульфаметокса-зол/триметоприм (бисептол).

4.11. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в очаге холеры

4.11.1. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых факторов передачи возбудителя инфекции и условий, способствующих дальнейшему распространению холеры.

4.11.2. Профилактическая служба медицинского штаба обеспечивает санитарно-эпидемиологический надзор и контроль за:

Соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений;

Соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к организации рыночной и уличной торговли продуктами питания; не рекомендуется розничная торговля продуктами, употребляемыми в пищу без термической обработки, различными напитками (пиво, квас и другие) без герметической упаковки;

Соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к функционированию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, а также объектов общественного питания на транспорте.

4.11.3. Перечень объектов, сточные воды которых подлежат обеззараживанию перед отведением в наружную канализацию, и порядок обеззараживания определяют центры Госсанэпиднадзора и учреждения коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемиологической обстановки.

4.11.4. Проводится работа по гигиеническому обучению и воспитанию населения мерам профилактики холеры и других острых кишечных инфекций с использованием всех форм и методов.

4.12. Эпидемиологический анализ и оценка эффективности
противоэпидемических мероприятий

4.12.1. В очаге холеры осуществляется оперативный эпидемиологический анализ от момента возникновения очага до его ликвидации.

4.12.2. Эпидемиологический анализ проводят с целью выяснения возможных путей завоза холеры в населенный пункт, причин и условий, способствующих возникновению местных случаев, установления действующих путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, а также для обоснования тактики и объема профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага, и оценки их эффективности.

4.12.3. Эпидемиологический анализ осуществляет группа оперативного эпидемиологического анализа во взаимодействии с группой учета и информации при медицинском штабе.

Анализируется динамика инфицированности населения, которая включает число больных (со дня заболевания) и вибриононосителей (со дня забора материала) по дням вспышки для слежения за уровнем и динамикой эпидемического процесса; территориальное распределение случаев заболеваний холерой и вибриононоситель-ства, выявление «территорий риска»; возрастная и социальная структура распределения больных и вибриононосителей; возможные пути распространения и факторы передачи возбудителя инфекции, удельный вес их («факторы риска»); очаговость; результаты исследования проб из объектов окружающей среды на холеру в эпидемическом очаге; результаты бактериологического обследования на холеру людей и проб из объектов окружающей среды; характеристика культур холерных вибрионов (биовар, серогруппа, токсигенность, чувствительность к антибиотикам), выделенных от людей и из объектов окружающей среды; сроки проведения заключительной дезинфекции в очагах после госпитализации больных холерой и вибриононосителей.

4.12.4. Оценка эффективности противоэпидемических мероприятий включает: своевременность госпитализации больных холерой (со дня заболевания, обращения и активного выявления) и вибриононосителей (со дня получения лабораторного подтверждения); своевременность проведения заключительной дезинфекции в очаге, результаты ее контроля; результаты активного выявления больных холерой на этапах оказания медицинской помощи и при осуществлении подворных обходов (выявление больных с дисфункцией кишечника и рвотой со дня заболевания); регистрацию случаев инфицирования холерой в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе, обсерваторе, бактериологических лабораториях, на эвакотранспорте и в других медицинских учреждениях; результаты обследования на вибриононосительство различных групп населения; результативность бактериологических исследований на холеру проб из объектов окружающей среды; полноту и объем мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителя инфекции; эффективность экстренной профилактики антибактериальными препаратами; выполнение ограничительных мероприятий (карантина).

4.12.5. Результаты эпидемиологического анализа оформляются в виде объяснительной записки с графиками, таблицами, картами, докладываются ежедневно в медицинский штаб.

4.12.6. Медицинский штаб на основании результатов оперативного эпидемиологического анализа в очаге холеры разрабатывает на период после ликвидации очага комплекс мероприятий, направленных на устранение причин возможного возникновения эпидемических осложнений и оформляет их приказом органа управления здравоохранением и центра Госсанэпиднадзора субъекта Российской Федерации. В комплексный план противохолерных мероприятий вносят соответствующие коррективы.

4.12.7. Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибриононосителя).

Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трех отрицательных результатов бактериологического обследования.

Холерные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя).

Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.

5. Мероприятия после ликвидации очага холеры

5.1. Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии, и ставят на учет в территориальных центрах Госсанэпиднадзора и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства. На каждого из них заполняется карта установленной формы и осуществляется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).

Перенесшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.

В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов, они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

Перенесшие холеру или вибриононосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачом инфекционистом и врачом-эпидемиологом.

5.2. Профилактические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры осуществляют центры Госсанэпиднадзора административных территорий в соответствии с комплексным планом по осуществлению противохолерных мероприятий на период после ликвидации очага.

Приложение

Районирование территорий Российской Федерации по типам эпидемических проявлений холеры

Примечание:

* – препараты, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления больного холерой;

** – в первый день 0,2 г.

Эшерихиозы

Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, протекающие с симптомами интоксикации, энтерита или гастроэнтерита и нередко сопровождающиеся обезвоживанием организма.

Этиология. Возбудителем являются патогенные кишечные палочкиEscherichia coli, принадлежащие к родуEscherichia, семействуEnterobacteriaceae. Эшерихии – прямые палочковидные бактерии размерами 1,1–1,52,0–6,0 мкм. У большинства штаммов имеются капсулы или микрокапсулы. Эшерихии выделяют бактериоцины – колицины, вызывающие гибель филогенетически родственных бактерий. Колициногения более характерна для патогенных кишечных палочек. Морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками не выявлены. Их дифференциация основана на различиях в структуре поверхностных антигенов, среди которых выделяют соматическиеО- антигены, жгутиковыеН- антигены, капсульныеК- антигены, обозначаемые арабскими цифрами. В настоящее время выявлено более 170 разновидностейО- антигенов и 56 –Н- антигенов.

Эшерихии по биологическим и патогенетическим свойствам подразделяются на энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические и энтероаггрегативные.

Энтеротоксигенные эшерихии вырабатывают термолабильный и/или термостабильный энтеротоксин, имеют фактор колонизации и вызывают диарею у детей и взрослых. Термолабильный энтеротоксин эшерихий иммунологически близок энтеротокину холерных вибрионов. К энтеротоксигенным E.coli относятсяО6, О8, О15, О20, О25, О27, О34, О48, О63, О78.

Энтероинвазивные эшерихии обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, сходные по клиническим проявлениям с дизентерией. Эти эшерихии не вырабатывают энтеротоксин, но при их разрушении освобождается эндотоксин. В группу энтероинвазивных эшерихий входят О28, О29, О32, О112, О115, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151, О152, О164.

Энтеропатогенные эшерихии вызывают заболевания у грудных детей с преимущественным поражением тонкого кишечника. Основные группы энтеропатогенных эшерихий представлены О18, О20, О25, О26, О33, О44, О55, О86, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128, О142.

Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови –геморрагический колит, а также гемолитико-уремический синдром (микроангиопатическая гемолитическая анемия, сочетающаяся с почечной недостаточностью). Наиболее частые возбудители – серотипы 0157:Н7 иО26:Н11. К факторам патогенности энтерогеморрагических эшерихий относятся цитотоксин и шигаподобный токсин.

Энтероаггрегативные эшерихии продолжают изучаться и пока не ассоциируются с определенными серогруппами и сероварами.

Эшерихии достаточно длительно выживают во внешней среде. Во влажной почве, речной воде и на игрушках сохраняют жизнеспособность в течение 3 месяцев, в канализационных жидкостях, на предметах обихода и одежде – до 45 дней, на белье, загрязненном выделениями больного – до 20 дней. Быстро погибают при кипячении, инактивируются используемыми в медицинской практике дезинфицирующими и стерилизующими средствами.

Источник инфекции. В подавляющем большинстве случаев источниками инфекции являются больные манифестными формами эшерихиозов. При эшерихиозах, обусловленных энтеротоксигенными и энтерогеморрагическими эшерихиями, период заразительности больных обычно ограничен первыми днями заболевания. Заразительность больных, связанных с энтероинвазивными и энтеропатогенными эшерихиями, составляет 1–2 недели, иногда достигает трех недель. Эпидемическая значимость стертых форм ограничена, так как продолжительность выделения возбудителя невелика и в испражнениях он находится в низких концентрациях. У детей возможна активизация эндогенной инфекции, которая происходит в результате снижения общей резистентности при применении иммунодепрессантов, лучевой терапии и т.д. Диареегенные эшерихии выявляются у рековалесцентов в 1–2% случаев. Бактерионосительство среди взрослых составляет 2–3%, обычно кратковременно, среди детей более частое. В очагах инфекции 30–40% контактировавших детей являются бактерионосителями.

Инкубационный период – составляет от 9 часов до 10 дней, чаще около 3-х дней.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Факторами передачи диареегенныхЕ.соli служат продукты питания (чаще молоко и молочные продукты), предметы обихода или ухода (за ребенком, больным), доказана роль воды. Возможна передача инфекции через руки матерей, персонала детских учреждений, стационаров. Проникновение возбудителей эшерихиозов в организм человека происходит традиционными для кишечных инфекций путями – пищевым, водным, бытовым. Для диареегенныхE.coli в зависимости от их категории один из этих путей является преимущественным. Энтеропатогенные эшерихии передаются в основном бытовым путем, энтеротоксигенные – водным и пищевым, энтероинвазивные – чаще пищевым. Значимость различных факторов передачи эшерихий в определенной мере зависит от возраста. Дети раннего возраста чаще всего заражаются через загрязненные предметы обихода, старшие дети и взрослые инфицируются преимущественно посредством пищевых продуктов, в которых происходит размножение эшерихий и накопление их в количествах, достаточных для развития заболевания.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к эшерихиозам зависит от возраста, вирулентности и дозы возбудителя, состояния общей резистентности макроорганизма. Наибольшей восприимчивостью характеризуются дети первых лет жизни, особенно в возрасте до одного года. Повышенная восприимчивость также отмечается у недоношенных детей, страдающих дистрофией, а также находящихся на искусственном вскармливании. Заболевания эшерихиозами часто развиваются у детей, ослабленных другими соматическими или инфекционными болезнями. Инфицирующая доза эшерихий составляет 10 5 –10 10 микробных клеток. Иммунитет изучен недостаточно.

Проявления эпидемического процесса. При эшерихиозах, обусловленных разными категориями возбудителей, выделяют как спорадическую, так и групповую заболеваемость.Территории риска – заболевания, вызванные энтеротоксигенными эшерихиями, встречаются преимущественно на территориях с тропическим и субтропическим климатом и эндемичных по холере; известны эти заболевания и как «диарея путешественников» у лиц, находившихся на таких территориях; эшерихиозы иной этиологии встречаются во всех климатических и географических зонах.Время риска – частота случаев эшерихиозов увеличивается в теплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения эшерихий в пищевых продуктах (кроме этого, высокая температура и влажность окружающего воздуха снижают барьерную функцию желудочного сока в отношении возбудителей кишечных инфекций).Группы риска – заболевания, обусловленные энтероинвазивными эшерихиями, нередко наблюдаются как внутрибольничные инфекции; инфекции, связанные с энтерогеморрагическими и энтероаггрегативными кишечными палочками, выявляются среди детей старше года и взрослых, в ряде случаев при вспышках в домах престарелых.

Факторы риска. Недоношенность, врожденные пороки развития, искусственное вскармливание, иммунодефициты, скученность, отсутствие условий для соблюдения санитарно-гигиенических требований.

Профилактика. Главным направлением в профилактике эшерихиозов является комплекс мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи. Они должны быть направлены на предупреждение заболеваемости прежде всего маленьких детей. Это достигается при выполнении следующих условий: все, ухаживающие за детьми, должны тщательно мыть руки перед каждым контактом с ребенком, а также с предметами, которые тот может брать в рот; детям необходимо мыть руки перед каждым приемом пищи, а также после любого их загрязнения; детям с раннего возраста следует прививать гигиенические навыки; необходимо уделять особое внимание качеству пищевых продуктов, пред­назначенных для детей и при малейшем подозрении на ухудшение их качества – исключать из питания; посуда и предметы ухода за детьми должны мыться после каждого ис­пользования и периодически кипятиться; поить детей следует только кипяченой водой; игрушки надо ежедневно мыть под проточной водой с использовани­ем моющих средств; игрушки, побывавшие в песочницах, следует мыть после каждого возвращения детей домой.

Для повышения резистентности детей к диареегенным Е.соli рекомендуются грудное вскармливание, коррекция биоценоза кишечника, использование препаратов неспецифической защиты. В грудном молоке содержатся высокие концентрации секреторногоIgA, а также вещества, стимулирующие рост бифидобактерий и лактобактерий, лактоферрин, лизоцим и другие факторы неспецифического действия, препятствующие росту диареегенных эшерихий.

К профилактическим мероприятиям следует отнести своевременное выявление больных эшерихиозами и носителей среди лиц, представляющих потенциальную эпидемическую опасность – работников пищевых и приравненных к ним предприятий, персонала детских дошкольных учреждений, детских соматических и родильных отделений, пищеблоков больниц, а также новорожденных и родильниц.

Важное профилактическое значение имеют санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия в детских дошкольных учреждениях и детских стационарах. Особое внимание следует уделять использованию стерильных одноразовых пеленок, обработке рук антисептиками перед каждым контактом с ребенком, обеззараживанию посуды, пастеризации молока и молочных смесей.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 5.

Современный домашний медицинский справочник. Профилактика, лечение, экстренная помощь Виктор Борисович Зайцев

Холера