Определяне на спешността на операцията. Хирургия - какво е това? Видове и етапи на хирургични операции Отложена спешна хирургия

IN общ случайХирургическата операция е механично въздействие върху органи и тъкани, обикновено придружено от тяхното разделяне с цел разкриване на болния орган и извършване на терапевтични или диагностични манипулации върху него.
Има огромно разнообразие хирургични операциии съответно техните класификации.

Според спешността на изпълнение:

1. Спешен случай
Извършва се при непосредствена заплаха за живота на пациента. Счита се за необходимо операцията да се извърши в рамките на 2 часа от момента на приемане на пациента в болницата. Извършва се от дежурния екип по всяко време на денонощието. В този случай предоперативният етап или се пропуска напълно (като правило, кървене), или се свежда до стабилизиране на състоянието на пациента преди операцията (трансфузионна терапия за хипотония, причинена от интоксикация по време на остър гноен процес).
Основните индикации за спешна операция са предимно кървене от всякаква етиология, асфиксия, наличие на остра хирургична инфекция(най-често остър възпалителен процес в коремна кухина).
Колкото по-късно се извърши операцията, толкова по-лоша прогнозалечение. Това се дължи на прогресирането на интоксикацията и възможността за усложнения.

2. Планиран
Резултатът от лечението не зависи от времето на изпълнение. Пълен предоперативен етап: пълен преглед, пълна подготовка. Извършват се в сутрешните часове на уречения ден от най-опитния хирург в тази област.
Примери за планирани операции: радикална операция за неудушена херния, разширени вени, холелитиаза, неусложнена пептична язваи т.н.

3. Спешно
Те заемат междинно положение между плановите и аварийните. По същество планирана: адекватна предоперативна подготовка, специалистите оперират в определения ден, но има опасност от смърт на пациента, така че операцията се извършва в рамките на 7 дни от датата на приемане.
Например пациент със спрян стомашно кървенеопериран на следващия ден поради риск от рецидив.
Спешни са и операциите при обструктивна жълтеница и злокачествени новообразувания.

Според целта на изпълнение:
- Диагностика
Изясняване на диагнозата, определяне на етапа на процеса.
o Биопсии
- Ексцизия
Премахване на цялата формация. Най-информативният, в някои случаи може да има лечебен ефект. Примери: изрязване на лимфен възел, изрязване на гръдна маса.
- Инцизионни
Част от образуванието се изрязва. Може да се използва, например, за разграничаване между язва и рак на стомаха. Най-пълната ексцизия е на границата между патологично променени и нормални тъкани.
- Иглена биопсия
Би било по-правилно да се отнесе не към операциите, а към инвазивните методи на изследване. Перкутанна пункция на орган с биопсична игла. Диагностика на заболявания на щитовидната жлеза, черния дроб, бъбреците и др.

Специални диагностични интервенции.
Ендоскопски изследвания - лапароскопия и торакоскопия.
Прилагат се при онкоболни за уточняване на стадия на процеса, както и като спешен диагностичен метод при съмнение за вътрешен кръвоизлив в съответната област.

Традиционни хирургични операции за диагностични цели
Те се извършват в случаите, когато изследването не позволява да се постави точна диагноза. Най-често експлораторната лапаротомия се извършва като последна диагностична стъпка. В момента с развитието на неинвазивните диагностични методи такива операции се извършват все по-рядко.

Лечебни
В зависимост от ефекта върху патологичния процес те се разделят на:

Радикален
Операции за излекуване на пациента. Апендектомия, редукция на пъпна херния и др.

Палиативни операции
Те са насочени към подобряване на състоянието на пациента, но не са в състояние да го излекуват. Най-често се среща в онкологията. Тумор на панкреаса с инвазия на хепатодуоденалния лигамент, резекция на стомаха при рак на стомаха с метастази в черния дроб и др.
- Симптоматични операции
Те приличат на палиативни средства, но са насочени не към подобряване на състоянието на пациента, а към премахване на конкретен симптом.
Например, лигиране на стомашните съдове, кръвоснабдяващи тумора при пациент с рак на стомаха, проникнал в панкреаса и корена на мезентериума.

По брой етапи:
- Едностъпален
По време на една оперативна интервенция се извършват няколко последователни етапа, които водят до пълно възстановяване на пациента. Примери: апендектомия, холецистектомия, гастректомия и др.
- Многомоментни

В някои случаи операцията трябва да бъде разделена на отделни етапи:
- тежестта на състоянието на пациента
Пациент с рак на хранопровода и тежка дисфагия, водеща до изтощение. Три етапа на интервенция, разделени във времето:
- поставяне на гастростомна сонда за хранене
-месец по-късно отстраняване на хранопровода с тумор
- след 5-6 месеца пластика на хранопровода с тънките черва
- липса на обективни условия, необходими за операцията
По време на резекция сигмоидно дебело червопри пациент с чревна обструкция и перитонит има голяма вероятност от разпадане на шевовете при зашиване на краищата на адуктора и еферентните черва поради различния им диаметър. Следователно се извършват три етапа:
- прилагане на цекостомия за отстраняване на чревна непроходимост и перитонит
-един месец по-късно - резекция на сигмоидно черво
- след месец - отстраняване на цекостома
- недостатъчна квалификация на хирурга

Повтарящи се операции
Извършени повторно операции на същия орган за същата патология. Може да бъде планирано или принудително.
Комбинирани и комбинирани операции:

Комбиниран
Операции, извършвани едновременно на два или повече органа за две или повече различни заболявания. Те могат да се изпълняват от един или от различни достъпи. Една хоспитализация, една анестезия, една операция.
Пример: холецистектомия и стомашна резекция при пациент с жлъчнокаменна болест и язва.

Комбиниран
За да се лекува един орган, се извършва интервенция на няколко.
Пример: радикална мастектомия и отстраняване на яйчника за промяна на хормоналните нива при пациент с рак на гърдата.

По степен на инфекция:
- Чисто
Планирани операции без отваряне на лумена на вътрешните органи.
Честотата на инфекциозните усложнения е 1-2%.
- Условно чист
Операции с отваряне на лумена на органи, в които може да има наличие на микроорганизми, повтарящи се операции с възможност за латентна инфекция (заздравяване на вече съществуващи рани чрез вторично намерение).
Честотата на инфекциозните усложнения е 5-10%.
- Условно заразен
По-значителен е контактът с микрофлората: апендектомия при флегмонозен апендицит, холецистектомия при флегмонозен холецистит.
- Заразен
Операции при гноен перитонит, плеврален емпием, перфорация на дебелото черво, отваряне на абсцес на апендикса и др.
Типични и нетипични операции:
По принцип операциите са стандартизирани, но се случва хирургът да използва творчески способности поради особеностите патологичен процес.
Пример: затваряне на пънчето на дванадесетопръстника по време на стомашна резекция поради ниското разположение на язвата.

Специални операции
За разлика от традиционните интервенции, няма типична дисекция на тъкан, голяма повърхност на раната или оголване на увредения орган. Използва се специален технически метод за извършване на операцията. Специалните операции са микрохирургични, ендоскопски, ендоваскуларни операции, криохирургия, лазерна хирургия и др.

Хирургическата операция (интервенция) е кърваво или безкръвно терапевтично или диагностично събитие, извършвано чрез физическо въздействие върху органи и тъкани.

Според характера на хирургическата интервенция:

1. Лечебни

Радикален. Целта е да се елиминира напълно причината за патологичния процес (гастректомия при рак на стомаха, холецистектомия при холецистит). Радикалната операция не е непременно масова операция. Има голям брой реконструктивни и възстановителни (пластични) радикални операции, например пластична хирургия на хранопровода за цикатрициална стриктура.

Палиативни. Целта е частично да се елиминира причината за патологичния процес, като по този начин се улесни протичането му. Те се извършват при невъзможност за радикална хирургия (например операция на Хартман с отстраняване на видимата част на тумора, създаване на джоб и прилагане на едноцевна колостомия). Понякога в името на операцията се въвежда пояснителен термин, характеризиращ нейната цел. Палиативната хирургия не винаги означава невъзможността и безсмислието на излекуване на пациента (например, с тетралогията на Fallot ("синя" сърдечна болест) след палиативна операция в ранна детска възраст, има възможност за радикална хирургична корекция в бъдеще).

Симптоматично. Целта е да се облекчи състоянието на пациента. Те се извършват, когато радикалната или палиативната операция е невъзможна по някаква причина. В името на операцията се въвежда пояснителен термин, характеризиращ нейната цел (хранителна гастростомияпри нелечими пациенти с рак на хранопровода; дренираща холецистотомия при общо тежко състояние и пристъп на холецистит, санитарна мастектомия при разпадащ се рак на гърдата). Симптоматичната хирургия не винаги означава невъзможност и безполезност за излекуване на пациента, често симптоматичната хирургия се извършва като етап или като допълнение към радикалното лечение.

2.Диагностика

Диагностичните операции включват: биопсия, пункции, лапароцентеза, торакоцентеза, торакоскопия, артроскопия; както и диагностична лапаротомия, торакотомия и др. Диагностичните операции представляват определена опасност за пациента, поради което те трябва да се използват в последния етап на диагнозата, когато са изчерпани всички възможности на неинвазивните диагностични методи

По спешност:

Спешен случай.Извършва се веднага след поставяне на диагнозата. Целта е да се спаси животът на пациента. При спешни показания трябва да се извърши коникотомия, когато остра обструкциягорните дихателни пътища; пункция на перикардната торбичка при остра сърдечна тампонада.

Спешно.Извършва се през първите часове на приема в болницата. По този начин, когато се постави диагноза "остър апендицит", пациентът трябва да бъде опериран в първите 2 часа от хоспитализацията.

Планирани операции.Извършват се след пълна предоперативна подготовка в удобно по организационни причини време. Това обаче не означава, че плановата операция може да се отложи толкова дълго, колкото желаете. Порочната практика на редене на опашки за планово оперативно лечение, която все още съществува в някои извънболнични заведения, води до необосновано забавяне на показаните операции и намаляване на тяхната ефективност.

Приготви се:ножици, бръснеща машина, ножчета, сапун, топки, салфетки, мивки за вода, кърпи, спално бельо, антисептици: спирт, йодонат, роккал; спринцовки и игли за тях, чаша Есмарх, стомашна и дуоденална сонда, катетри, спринцовка Жанет.

Подготовка за планирана операция.

Последователност:

— пряката подготовка за операцията се извършва в навечерието на операцията и в деня на операцията;

- предната вечер:

1. предупредете пациента, че последното хранене трябва да бъде не по-късно от 17-18 часа;

2. очистителна клизма;

3. хигиенична вана или душ;

4. смяна на спално и бельо;

5. лекарствена премедикация по предписание на анестезиолог.

- сутрин в деня на операцията:

1. термометрия;

2. очистителна клизма до чисти води;

3. стомашна промивка по показания;

4. избръснете хирургичното поле на сухо, измийте с топла вода и сапун;

5. обработка на оперативното поле с етер или бензин;

6. покриване на оперативното поле със стерилна пелена;

7. премедикация по предписание на анестезиолога 30–40 минути преди операцията;

8. проверка на устната кухина за наличие на подвижни протези и отстраняването им;

9. премахване на пръстени, часовници, грим, лещи;

10. изпразнете пикочния си мехур;

11. изолирайте косата на главата под шапка;

12. транспортиране до операционната легнала на количка.

Подготовка за спешна операция.

Последователност:

- преглед на кожата, окосмени частитяло, нокти и обработка при необходимост (избърсване, измиване);

— частична санитарна обработка (избърсване, измиване);

— сухо бръснене на хирургичното поле;

— изпълнение на лекарски предписания: тестове, клизми, стомашна промивка, премедикация и др.).

Обработка на хирургичното поле според Филончиков-Гросих.

Индикация:поддържане на асептика в хирургичното поле на пациента.

Приготви се:стерилни превързочни материали и инструменти: топчета, клещи, пинсети, машинки, чаршафи; стерилни контейнери; антисептици (йодонат, йодопирон, 70% алкохол, дегмин, дегмицид и др.); контейнери за отпадъци, контейнери с дезинфекционни разтвори.

Последователност:

1. Навлажнете обилно стерилно топче в 5–7 ml 1% разтвор на йодонат (йодопирон), като използвате пинсети или форцепс.

2. Дайте пинсетите (форцепс) на хирурга.

3. Извършете обширно лечение на хирургичното поле на пациента.

4. Изхвърлете пинсетите (форцепс) в контейнер за отпадъчен материал.

5. Повторете широкото третиране на хирургичното поле още два пъти.

6. Покрийте пациента със стерилни чаршафи с разрез в областта на операцията.

7. Третирайте кожата в областта на разреза еднократно с антисептик.

8. Третирайте кожата на ръбовете на раната еднократно преди нанасяне на конци.

9. Третирайте кожата в областта на шевовете веднъж.

Прочетете също:

Въпрос 4: Подготовка на пациента за спешна и спешна операция.

Спешни операции – заемат междинно положение между аварийните и плановите. По оперативни характеристики те се доближават до плановите, тъй като се извършват сутрин, след адекватен преглед и необходимата предоперативна подготовка. Обикновено се извършва от 1 до 7 дни след приемане или диагностика. Например, обструктивна жълтеница, злокачествено новообразувание и др.

Подготовка за спешна операция се провежда по същия начин, както при плановото, но по възможност в по-кратки срокове, понякога с леко намален обем диагностични изследвания и по-интензивни лечебно-профилактични мерки.

Спешни операции – се извършват почти веднага след диагностицирането (в рамките на 1,5-2 часа), тъй като забавянето им с няколко часа или дори минути директно застрашава живота на пациента или рязко влошава прогнозата. Характеристика на спешните операции: съществуващата заплаха за живота не позволява пълен прегледи пълна подготовка за операцията. Например, всички видове остри хирургични инфекции (абсцес, флегмон, гангрена), които са свързани с прогресиране на интоксикацията с риск от развитие на сепсис и други усложнения при наличие на несаниран гноен фокус.

Подготовка за спешна операция има своя специфика, сведена е до минимум, ограничена до най-необходимите изследвания и дейности.

На първо място, пациентът се преглежда от лекар. Извършва се общ анализ на кръвта и урината, определят се кръвната група и резус, определят се нивата на кръвната захар и се извършват други лабораторни и други изследвания според показанията. допълнителни изследвания(рентгенография, ултразвук, фиброгастродуаденоскопия и др.).

В спешното отделение се извършва пълна или частична санация в зависимост от състоянието на пациента: дрехите се свалят, замърсените части на тялото се избърсват с парцал, навлажнен с вода или антисептик. Хигиеничната вана или душ е противопоказана. Ако стомахът е пълен, извадете съдържанието му и изплакнете стомаха през сонда. Не се поставя клизма. Ако пикочният мехур е пълен и независимото уриниране е невъзможно, урината трябва да се освободи с катетър.

При раненхирургичното поле се третира по следния начин: отстранете превръзката, покрийте раната със стерилна салфетка, избръснете косата суха, обработете кожата около раната с антисептичен разтвор и след това с алкохол. Бръсненето и обработката се извършват от краищата на раната, без да се докосват, до периферията.

Премедикацията може да се извърши 30 - 40 минути преди операцията или непосредствено преди операцията, в зависимост от нейната спешност.

Пациентът се транспортира до операционния блок на количка. При установяване на инфузионно-трансфузионна терапия и механична вентилация те продължават. При поставен хемостатичен турникет, превръзка на раната или транспортни шини, пациентът се транспортира с тях до операционната зала, където се отстраняват по време на операцията или непосредствено преди нея на операционната маса.

Пациентите с остра чревна непроходимост се отвеждат в операционната зала със сонда, поставена в стомаха.

Катетеризацията се извършва преди дълги операции Пикочен мехури оставете катетър в него, чийто външен край се спуска в затворен контейнер.

За операцията е необходимо писмено съгласие на пациента; ако пациентът е в безсъзнание, такова съгласие трябва да бъде дадено от най-близките роднини. Ако ги няма и състоянието изисква спешна намеса, то се документира от лекарски консилиум и се прави съответен запис в медицинската история. Ако детето е подложено на операция, е необходимо съгласието на родителите.

Въпрос 5: Концепцията за хирургичното поле и неговата подготовка.

Оперативно поле – Това е областта, където ще бъде направен разрезът на кожата. Тази зона е подготвена особено внимателно. В деня на операцията, 2 - 3 часа преди операцията, зоната се обръсва широко с безопасна самобръсначка. линия на косатаи лекувайте кожата антисептици. Можете да използвате и специални пасти - депилатори. От основно значение е да се спазва последователността от хигиенни процедури: изпразване и почистване на червата, хигиеничен душ, последван от смяна на бельото и подготовка на хирургичното поле. Тази процедура ви позволява значително да намалите микробното замърсяване на кожата и да избегнете повторно замърсяване на хирургическата зона.

Подготовка на хирургичното поле:

• хигиенична вана или душ предния ден;
• сутрин - бръснене на хирургичното поле.

Дата на добавяне: 2015-12-15 | Видяно: 1271 | Нарушаване на авторски права

Подготовка за спешни операции

Подготовка за кожна операция

Абсолютно противопоказание за планови операции са гнойни кожни заболявания в областта на оперативната интервенция. По време на операции на долните крайнициПравете вани за крака с антисептици или сапунен разтвор. Хигиенните вани са показани при пластични и реконструктивни операции на коремни органи.

Кожата в областта на операцията трябва да се обръсне в навечерието на операцията. В навечерието на операцията пациентът взема душ и сменя бельото си.

В навечерието и в деня на операцията лекарят и медицинската сестра трябва да проверят как е подготвен пациентът: дали хирургичното поле е обръснато, дали е сменено бельото, дали са възникнали неочаквани усложнения или противопоказания за операцията.

Обхватът на подготовката на пациента за спешна операция се определя от спешността на интервенцията и тежестта на състоянието на пациента. Извършва се минимална подготовка при кървене, шок (частична санитарна обработка, бръснене на кожата в областта на хирургичното поле). Пациентите с перитонит изискват подготовка, насочена към коригиране на водно-електролитния метаболизъм.

Ако пациентът е приемал храна или течност преди операцията, е необходимо да се постави стомашна сонда и да се евакуира стомашното съдържимо. Очистващите клизми са противопоказани при повечето остри хирургични заболявания.

Преди операцията пациентът трябва да изпразни пикочния мехур или, ако е показано, се извършва катетеризация на пикочния мехур с мек катетър. Премедикацията обикновено се извършва 30 - 40 минути преди операцията или на операционната маса, в зависимост от нейната спешност.

При ниско кръвно налягане, ако причината не е кървене, трябва да се използва интравенозно приложение на хемодинамични кръвни заместители, глюкоза, преднизолон (90 mg) за повишаване на кръвното налягане до ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.

Преди операцията пациентът трябва да бъде прегледан от анестезиолог и предписан премедикация.След въведение лекарствапациентът трябва да бъде отведен в операционната зала на количка или на стол, след като първо се провери готовността на персонала за анестезия и операция.

Медицинска история, рентгенови снимки и епруветка с кръв трябва да бъдат донесени в операционната зала заедно с пациента, за да се извърши тест за съвместимост за възможно кръвопреливане.

Пациентите се преместват внимателно, като се избягват резки движения и сътресения. В операционната се отвеждат на инвалидни колички или носилки. За всеки пациент носилката се покрива с мушама и се пълни с чист чаршаф и одеяло. Пациентът се поставя на такава количка, с шапка или шал на главата и чорапи или калъфи за обувки на краката.

Пациентът се транспортира до началника на операционната зала първо на количка за хирургично отделение, а в предоперативната зала се прехвърля на количка за операционна зала и се отвежда в операционната зала. Преди да доведе пациента в операционната, медицинската сестра трябва да се увери, че окървавеното бельо, превръзките и инструментите от предишната операция са отстранени. Пациентът се прехвърля в операционна масав позицията, необходима за тази операция, като се вземе предвид нейното естество и състоянието на пациента. Горните и, ако е необходимо, долните крайници трябва да бъдат правилно закрепени.

За транспортирането на пациентите отговаря дежурната медицинска сестра. Транспортиране и репозициониране на пациента с външни дренажи, инфузионни системи, ендотрахеални тръбисе извършва с изключително внимание.

В зависимост от естеството на интервенцията в операционната трябва да се свалят някои дрехи (чорапи, риза, бикини), но пациентът не трябва да ляга напълно гол на операционната маса; Освен опасността от настинка, това травмира психиката му. С пристигането на пациента в операционната зала е необходимо да се спрат всички външни разговори, смях и коментари относно подготовката за операцията.

Целият персонал трябва да бъде изключително внимателен по време на операция под локална анестезия. Преди да започнете локална анестезия, пациентът трябва да бъде предупреден за малки болкапроизтичащи от инжекция. Използването на тънки игли и интрадермалното инжектиране на първите порции новокаин намалява тези усещания. По време на анестезията и след това на операцията трябва да сте чувствителни към поведението на пациента и ако се появи болка, добавете анестетичен разтвор, преминете към обща анестезияили прилагайте невролептаналгетични лекарства, но при никакви обстоятелства не убеждавайте пациента да „потърпи още малко“.

Прочетете също:

Търсене на лекции

Приблизителна схема за подготовка на пациент за спешни операции.

1. Частична санитарна обработка на пациента: премахване на дрехите, избърсване на най-замърсените части на тялото с гъби, напоени с разтвор на течен сапун.

2. Извикване на дежурния лаборант за определяне на хемоглобина, хематокрита (съотношението на кръвните клетки към плазмата) и левкоцитозата. Обхватът на лабораторните изследвания може да бъде значително разширен, те се извършват според предписанието на лекар. биохимични изследвания, както и определяне на алкохолно съдържание в кръвта и урината. Броят на изследванията зависи от конкретния случай, както и от възможностите на експресната лаборатория.

3. Обработката на хирургичното поле се състои в бръснене на косата в областта на предстоящия оперативен разрез. Бръсненето е сухо, последвано от третиране с 95% етилов алкохол.

4. Непосредствено преди операцията, 10-15 минути, пациентът трябва да уринира. Ако самостоятелното уриниране е невъзможно, урината се освобождава с катетър, в такива случаи катетърът се оставя за наблюдение на бъбречната функция.

5. Само по лекарско предписание: изпразнете стомаха през сонда и направете очистителна клизма.

Премедикация: в в случай на спешностизвършено в операционната от венозно приложениелекарства. Съставът на лекарствената смес се избира индивидуално от анестезиолога.

В някои случаи, когато се подготвяте за спешни операции, е необходимо да се коригират промените в жизнените функции и да се елиминират някои патологични симптоми: хипертермия, хипотония, нарушения на електролитния метаболизъм и др. За тази цел, лекарствена терапияи интензивна инфузионна терапия, но без значение колко тежко е състоянието на пациента, подготовката за спешна операция не трябва да отнема повече от 1,5 часа до 2 часа, а пациентите се отвеждат в операционната зала с „капкова“.

Терапията с течности продължава в операционната.

ХИРУРГИЯ

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Археологическите разкопки показват, че хирургическите операции са се извършвали преди нашата ера. Освен това някои пациенти се възстановяват след трепанация (отваряне) на черепа, отстраняване на камъни от пикочния мехур и ампутации (отстраняване на част от орган).

Както всички науки, хирургията се възражда през Ренесанса, когато, започвайки с трудовете на Андреас Везалий, хирургическата технология започва бързо да се развива. Съвременният облик на операционната зала и атрибутите (свойствата) за извършване на хирургическа интервенция обаче се формират през г. края на XIXвекове след появата на асептиката с антисептици и развитието на анестезиологията.

ОСОБЕНОСТИ НА ОПЕРАТИВНИЯ МЕТОД НА ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическата операция е най-важното събитие както за пациента, така и за цялата медицинска професия. персонал. По същество извършването на операция е това, което отличава всичко хирургични специалности. По време на операцията хирургът, след като е изложил болния орган, може директно, използвайки зрение и допир, да провери наличието на патологични промени в него и понякога доста бързо да направи значителна корекция на идентифицираните нарушения. Оказва се, че лечебният процес е изключително концентриран в това най-важното събитие- хирургична операция. Пациентът е болен от остър апендицит. Хирургът извършва лапаротомия (отваря коремната кухина) и премахва вермиформения апендикс, като радикално излекува заболяването. Пациентът кърви - непосредствена заплаха за живота, хирургът лигира увредения съд - и животът на пациента вече не е в опасност. Хирургическата интервенция изглежда като магия, при това съвсем реална: болният орган се отстранява, кървенето спира и т.н.

В момента е доста трудно да се даде ясна дефиниция на хирургична операция. Най-общото изглежда е следното:

ХИРУРГИЧНАТА ОПЕРАЦИЯ е механично въздействие върху органи и тъкани, обикновено съпроводено с тяхното разделяне с цел разкриване на болния орган и извършване на терапевтични или диагностични манипулации върху него.

Това определение се отнася преди всичко "обикновен"открити операции. Малко отделно стоят специалните интервенции като ендоваскуларни (вътрешни съдови), ендоскопски и др.

ОСНОВНИ ВИДОВЕ ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

Има огромно разнообразие от хирургични интервенции. Основните им видове и видове са представени по-долу в класификации по определени критерии.

КЛАСИФИКАЦИЯ СПОРЕД СПЕШНОСТ НА ИЗПЪЛНЕНИЕ

В съответствие с тази класификация се разграничават спешни, планирани и спешни операции.

Спешни операции

Спешните операции са тези, които се извършват почти веднага след диагностицирането, тъй като тяхното забавяне от няколко часа или дори минути директно застрашава живота на пациента или рязко влошава прогнозата. Обикновено се счита за необходимо извършването на спешна операция в рамките на 2 часа след приемането на пациента в болницата. Това правило не важи за ситуации, в които всяка минута е от значение (кървене, асфиксия (задушаване) и др.) и интервенцията трябва да се извърши възможно най-бързо.

Спешните операции се извършват от дежурния хирургичен екип по всяко време на денонощието. Болничната хирургична служба винаги трябва да е подготвена за това.

Особеността на спешните операции е, че съществуващата заплаха за живота на пациента понякога не позволява пълно изследване и пълна подготовка. Целта на спешната операция е преди всичко да спаси живота на пациента в момента, но не е задължително да доведе до пълно възстановяване на пациента.

Основните индикации за спешни операции са преди всичко кървене от всякаква етиология (всякаква причина), асфиксия. Тук една минута забавяне може да доведе до смърт на пациента. Може би най-честата индикация за спешна операция е наличието на остър възпалителен процес в коремната кухина ( остър апендицит, остър холецистит (възпаление на жлъчния мехур), остър панкреатит (възпаление на панкреаса), перфорирана (пълно разкъсване на стомаха) стомашна язва, странгулирана херния, остра чревна непроходимост). При такива заболявания няма непосредствена заплаха за живота на пациента в рамките на няколко минути, но колкото по-късно се извършва операцията, толкова по-лоши са резултатите от лечението. Това е свързано както с прогресирането на ендотоксемията (отравяне с отрови, идващи от тялото), така и с възможността за развитие на тежки усложнения по всяко време, предимно перитонит, което рязко влошава прогнозата. В тези случаи е допустима краткосрочна предоперативна подготовка за елиминиране на неблагоприятни фактори (корекция на хемодинамиката (кръвообращението), вода електролитен баланси т.н.)

Показания за спешна операция са всички видове остри хирургични инфекции (абсцес, флегмон, гангрена и др.), Което също е свързано с прогресиране на интоксикацията при наличие на несаниран гноен фокус, с риск от развитие на сепсис и други усложнения.

Планирани операции

Планирано- наречени операции, от времето на които резултатът от лечението практически не зависи. Преди такива интервенции пациентът се подлага на пълен преглед, операцията се извършва на най-благоприятния фон при липса на противопоказания от други органи и системи и при наличие на съпътстващи заболявания, след достигане на стадия на ремисия в резултат на подходящо лечение. предоперативна подготовка. Тези операции се извършват сутрин, като денят и часът на операцията се определят предварително и се извършват от най-опитните хирурзи в областта. Плановите операции включват радикална операция на херния (неудушена), разширени вени, холелитиаза, неусложнена стомашна язва и много, много други.

Спешни операции.

Спешните операции заемат междинна позиция между спешните и планираните. По оперативни характеристики те се доближават до плановите, тъй като се извършват сутрин, след адекватен преглед и необходимата предоперативна подготовка и се извършват от специалисти в тази област. Тоест хирургичните интервенции се извършват по така наречения планов начин. Въпреки това, за разлика от планираните операции, такива интервенции не могат да бъдат отложени за значителен период от време, тъй като това може постепенно да доведе до смърт на пациента или значително да намали вероятността за възстановяване.

Спешните операции обикновено се извършват 1-7 дни от момента на постъпването или диагностицирането на заболяването. Например, пациент със спряло стомашно кървене може да бъде опериран на следващия ден след постъпването поради риск от повторно кървене.

Невъзможно е да се отложи интервенцията за обструктивна жълтеница за дълго време, тъй като тя постепенно води до развитие на необратими промени в тялото на пациента. В такива случаи интервенцията обикновено се извършва в рамките на 3-4 дни след пълен преглед (изясняване на причината за нарушение на изтичането на жлъчка, изключване на вирусен хепатит и др.).

Спешните операции включват операции на злокачествени новообразувания (обикновено в рамките на 5-7 дни от приемането след необходимия преглед). Дългото им забавяне може да доведе до невъзможност за извършване на пълноценна операция поради прогресирането на процеса (поява на метастази, туморна инвазия на жизненоважни органи и др.).

©2015-2018 poisk-ru.ru
Всички права принадлежат на техните автори. Този сайт не претендира за авторство, но предоставя безплатно използване.
Нарушаване на авторски права и нарушаване на личните данни

Какво се случва преди операцията

Преди операцията пациентът трябва да бъде прегледан от анестезиолог и да се предпише премедикация. След прилагане на лекарства, пациентът трябва да бъде отведен в операционната зала на количка или на стол, като първо се провери готовността на персонала за анестезия и операция.

В зависимост от естеството на интервенцията в операционната трябва да се свалят някои дрехи (чорапи, риза, бикини), но пациентът не трябва да ляга напълно гол на операционната маса; Освен опасността от настинка, това травмира психиката му.

Медицинска сестра трябва да придружава пациента до операционната зала. С пристигането на пациента в операционната зала е необходимо да се спрат всички външни разговори, смях и коментари относно подготовката за операцията.

Целият персонал трябва да бъде изключително внимателен по време на операция под местна анестезия. Преди да започнете локална анестезия, пациентът трябва да бъде предупреден за леката болка, която възниква по време на инжектирането. Използването на тънки игли и интрадермалното инжектиране на първите порции новокаин намалява тези усещания. По време на анестезията и след това на операцията трябва да сте чувствителни към поведението на пациента и при поява на болка да добавите анестетичен разтвор, да преминете към обща анестезия или да приложите невролептаналгетични лекарства, но в никакъв случай не убеждавайте пациента да бъде търпелив малко по-дълго."

Преди да дадете маска с етер, трябва да предупредите пациента за някои неприятни усещания в началото на анестезията.

Преди да фиксирате на масата, трябва да обясните на пациента целта на тази манипулация. По време на операция и анестезия е необходимо да се следи позицията на крайниците, тъй като продължителното фиксиране може да доведе до компресия на нервните стволове с последваща парализа на ръката или крака.

В операционната не трябва да променяте предварителното решение за естеството на анестезията, за което пациентът е бил информиран предишния ден. Опит за въвеждане на анестезия при пациент, чиято операция е трябвало да се извърши под местна анестезия, или обратното, може да доведе до сериозен конфликт между пациента и хирурга.

Ю. Хестеренко

"Какво се случва преди операцията"и други статии от раздел Хирургични заболявания

ОСНОВНИ ВИДОВЕ ХИРУРГИЧНИ ОПЕРАЦИИ

Операция - извършване на специални механични въздействия върху органи или тъкани за терапевтични или диагностични цели.

Класификация на хирургичните операции

Хирургичните операции обикновено се разделят според спешността на тяхното изпълнение и възможността за пълно излекуване или облекчаване на състоянието на пациента.

Според спешността на изпълнение се разграничават:

1) спешен случайоперации, те се извършват веднага или в следващите няколко часа от момента на приемане на пациента отделение по хирургия;

2) спешнооперациите се извършват през следващите няколко дни след приемането;

3) планиранооперации, те се извършват по план (срокът за изпълнението им не е ограничен).

Има радикални и палиативни операции.

Радикаленпомислете за операция, при която чрез отстраняване на патологична формация, част или целия орган се изключва връщането на болестта. Обемът на хирургическата интервенция, който определя нейната радикалност, се определя от естеството на патологичния процес. При доброкачествени тумори (фиброми, липоми, невроми, полипи и др.) отстраняването им води до излекуване на пациента. При злокачествени тумориРадикалността на интервенцията не винаги се постига чрез отстраняване на част или целия орган, като се има предвид възможността за метастази на тумора. Поради това радикалните онкологични операции често, наред с отстраняването на орган, включват отстраняване (или резекция) на съседни органи и регионални лимфни възли. По този начин радикалността на операцията за рак на гърдата се постига чрез отстраняване не само на цялата млечна жлеза, но и на големия и малкия гръден мускул, мастната тъкан заедно с лимфни възлиаксиларни и субклавиални области. При възпалителни заболявания се определя обемът на интервенцията

което прави операцията радикална, тя се ограничава до отстраняване на патологично променени тъкани: например, извършват остеонекректомия при хроничен остеомиелит или отстраняване на патологично променен орган - апендектомия, холецистектомия и др.

Палиативниса операции, извършвани за отстраняване на непосредствена опасност за живота на пациента или облекчаване на състоянието му. Така при разпадане и кървене от тумор на стомаха с метастази, когато радикалната операция е невъзможна поради разпространението на процеса, за спасяване на живота се извършва гастректомия или клиновидна ексцизия на стомаха с тумор и кървящ съд. В случай на широко разпространено новообразувание на хранопровода с метастази, когато туморът напълно запушва лумена на хранопровода и той става непроходим за храна и дори вода, за да се предотврати гладуването, се извършва палиативна операция - поставя се фистула върху стомах (гастростома), през който в него се въвежда храна. Палиативните операции постигат спиране на кървенето или възможност за хранене, но самата болест не се елиминира, тъй като туморните метастази или самият тумор остават. При възпалителни или други заболявания се извършват и палиативни операции. Например, с параосален флегмон, усложняващ остеомиелит, флегмонът се отваря, раната се дренира, за да се елиминира интоксикацията, да се предотврати развитието на обща гнойна инфекция, но основният фокус на възпалението в костта остава. В случай на остър гноен холецистит при възрастни хора и хора, страдащи от сърдечна недостатъчност, рискът от радикална операция е висок. За да се предотврати развитието на гноен перитонит и тежка интоксикация, се извършва палиативна операция - холецистостомия: прилагане на фистула към жлъчния мехур. Палиативните операции могат да играят ролята на определен етап в лечението на пациентите, както в дадените примери (отваряне на флегмон при остеомиелит или холецистостомия при остър холецистит). Впоследствие с подобрение общо състояниепациент или създаване на местни благоприятни условия, може да се извърши радикална операция. При неоперабилни онкологични заболявания, когато радикалната интервенция е невъзможна поради разпространението на процеса, палиативната хирургия е единствената полза, която може временно да облекчи състоянието на пациента.

Операциите могат да бъдат едноетапни или многоетапни (дву- или триетапни). При един пътВсички етапи на операцията се извършват директно един след друг без прекъсване във времето. Всеки от многомоментеноперации се състои от определени етапи на хим

хирургично лечение на пациента, отделено във времето. Като пример можем да цитираме многоетапни операции в ортопедията или онкологичната практика. Например, с тумор на дебелото черво, който е причинил чревна обструкция, първо се прилага анастомоза между аферентната и еферентната бримки на червата или фистула на аферентната бримка (1-ви етап), а след това, след подобряване на състоянието на пациента, извършва се резекция на червата заедно с тумора (2-ри етап) етап).

В съвременните условия, с развитието на обезболяването, интензивни грижистана възможно едновременното извършване на две или повече операции на пациент - едновременно(едновременни) операции. Например, пациент с ингвинална хернияи разширени вени на голямата вена сафена, две операции могат да бъдат извършени наведнъж: възстановяване на херния и флебектомия. При пациент със стомашна язва и хроничен калкулозен холецистит стомашна резекция и холецистектомия, ако пациентът е в добро състояние, могат да се извършат едновременно с един хирургичен достъп.

В хирургическата практика са възможни ситуации, когато въпросът за възможността за извършване на операция се решава само по време на самата хирургична интервенция. Това се отнася онкологични заболявания: при установен тумор на даден орган се очаква радикална операция; По време на интервенцията се оказва, че планираната операция е невъзможна поради метастази на тумора в отдалечени органи или покълване в съседни. Тази операция се нарича пробен период

В момента към диагностиченоперациите се използват рядко поради наличието на високо информативни диагностични методи за изследване. Въпреки това, може да има случаи, когато операцията остава последното средство за поставяне на диагноза. Ако диагнозата се потвърди, такава операция обикновено завършва като лечебна. Диагностичните операции включват биопсия: вземане на образувание, орган или част от него за хистологично изследване. Този диагностичен метод играе важна роляв диференциалната диагноза между доброкачествени и злокачествени новообразувания, тумор и възпалителен процеси т.н. Такива изследвания помагат да се изяснят индикациите за операция или да се избере нейният подходящ обем, като например в случай на рак или стомашна язва: в първия случай се извършва гастректомия (отстраняване на целия стомах), във втория - гастректомия (отстраняване на част от него).

Има типични (стандартни) и нетипични операции. Типичнооперациите се извършват по ясно разработени схеми и методи

хирургична интервенция. Нетипичноситуации възникват в случай на необичаен характер на патологичния процес, което налага необходимостта от хирургично лечение. Те включват тежки травматични наранявания, особено комбинирани, комбинирани наранявания, огнестрелни рани. В тези случаи операциите могат да надхвърлят стандартните и да изискват творчески решения от хирурга при определяне на обема на операцията, извършване на пластични елементи и извършване на едновременни интервенции на няколко органа: съдове, кухи органи, кости, стави и др.

Има затворени и отворени операции. ДА СЕ затворенвключват препозициониране на костни фрагменти, някои видове специални операции (ендоскопски), обръщане на плода върху стъблото му в акушерството и др.

С развитие хирургична техникапоявиха се редица специални операции.

Микрохирургични операциите се извършват при увеличение от 3 до 40 пъти с помощта на лупи или оперативен микроскоп. В този случай се използват специални микрохирургични инструменти и най-фините нишки за зашиване. Микрохирургичните операции все повече се въвеждат в практиката на съдовата хирургия и неврохирургията. С тяхна помощ успешно се извършва реплантация на крайници и пръсти след травматична ампутация.

Ендоскопски Операциите се извършват с помощта на ендоскопски устройства. Чрез ендоскоп се отстраняват полипи на стомаха, червата и пикочния мехур и се спира кървенето от лигавицата на тези органи чрез коагулация на кървящия съд с лазерен лъч или затваряне на лумена му със специално лепило. С помощта на ендоскопи се отстраняват камъни от жлъчните пътища, пикочния мехур, чужди тела от бронхите и хранопровода.

С помощта на ендоскопски апарати и телевизионно оборудване се извършват лапароскопски и торакоскопски операции (холецистектомия, апендектомия, зашиване на перфорирани язви, резекция на стомаха, белия дроб, зашиване на були в белия дроб при булозна болест, херния и др.). Толкова затворен ендоскопски операцииса станали основни за редица заболявания (например холецистектомия, маргинална белодробна резекция) или са алтернатива открити операции. Като се имат предвид показанията и противопоказанията, този вид операции стават все повече и повече широко приложениев хирургията.

Ендоваскуларен операции - вид затворени интраваскуларни хирургични интервенции, извършвани под рентгенов контрол: разширяване на стеснената част на съда с помощта на специални

катетри, изкуствена оклузия (емболизация) на кървящ съд, отстраняване на атеросклеротични плаки и др.

Повтаря сеоперациите могат да бъдат планирани (многоетапни операции) и принудителни - с развитието на постоперативни усложнения, чието лечение е възможно само хирургично (например релапаротомия в случай на неуспех на шевовете на чревната анастомоза с развитието на перитонит) .

Етапи на операцията

Хирургичната операция се състои от следните основни етапи:

Хирургичен достъп;

Основният етап на операцията (хирургична процедура);

Зашиване на раната.

Хирургически подход

Изискванията за хирургичен достъп са минимална травматичност, осигуряване на добър ъгъл на оперативна дейност, както и условия за внимателно провеждане на основния етап от операцията. Добрият достъп обуславя минимално травматизиране на тъканите от куките, осигурява добър преглед на хирургичното поле и цялостна хемостаза. За всички съществуващи типични операции са разработени подходящи хирургични подходи; само за атипични операции (например с обширно увреждане на тъканите поради травма, огнестрелни рани) е необходимо да се избере хирургически подход, като се вземат предвид изискванията, посочени по-горе.

Хирургично назначение

Основните техники за извършване на операция, техниката на специфични хирургични интервенции са очертани в хода на оперативната хирургия, краят на основния етап на операцията (преди зашиване на раната) задължително включва задълбочена проверка на хемостазата - спиране на кървенето, което е важен момент в превенцията на вторичното кървене.

Зашиване на раната

Последният етап от операцията е зашиване на раната. Трябва да се извършва внимателно, за да се избегне разрязване на шевовете, развързване

лигатури, разминаване на ръбовете на оперативната рана. Значителни трудности при зашиването на раната възникват по време на атипични операции, когато е необходимо раната да се затвори с изместени клапи от тъкан, кожа или свободни кожни присадки.

При извършване на всички етапи на операцията е задължително условие внимателно боравене с тъкани,Грубото компресиране на тъканите с инструменти, тяхното преразтягане и разкъсвания са неприемливи. Внимателната хемостаза е изключително важна. Спазването на горните условия позволява да се предотврати развитието на усложнения след операцията - вторично кървене, гнойно-възпалителни усложнения, които възникват от ендо- и екзогенна инфекция на рани.

Предотвратяване на инфекции на рани по време на операцията - задължително условие за нейното изпълнение. Превантивните мерки се състоят в спазване на правилата за асептика (вж. асептика)и специални мерки по време на операция. Осигуряването на асептичното извършване на операцията започва с обработката на хирургичното поле, която се извършва след поставяне на пациента под анестезия или преди локална анестезия. След предварително измиване на кожата с разтвор на амоняк или диетилов етер, хирургичното поле се третира по Grossikh-Filonchikov или друг метод. IN напоследъкЗа покриване на хирургичното поле след третиране се използват самозалепващи се стерилни фолиа (залепват се върху кожата). Мястото за хирургичен достъп се изолира със стерилни завивки, когато големи операцииили кърпи - за малките. Чаршафи или кърпи се поставят върху кожата или върху лепило. След това изолираната област на кожата се третира с алкохолен разтвор на йод и хлорхексидин.

В случаите, когато има източник на възможно замърсяване на раната (гнойни, чревни фистули, гангрена на крайника), първо се изолира: поставят се стерилни салфетки, кракът с гангрена се увива с кърпа, а понякога и фистулата. зашит.

По време на операцията всеки от нейните участници - асистенти (асистенти на хирурга), операционна сестра - трябва ясно да знае своите отговорности. Заповедите на хирурга се изпълняват безпрекословно от всички участници в операцията.

След хирургичен достъп ръбовете и стените на хирургическата рана се покриват със салфетки или кърпа, за да се предотврати възможността от случайно инфектиране на раната чрез контакт или въздух.

За предотвратяване на въздушно-капкова инфекция са забранени ненужните разговори между участниците в операцията и ходенето в операционната зала;

Използването на маска е задължително не само за пряко участващите в операцията, но и за всички в операционната.

Предотвратяването на контактна и имплантационна инфекция се постига чрез задължителна смяна на инструментите при замърсяване. Има основни етапи, които изискват смяна на всички инструменти, хирургически игли, иглодържатели, разделителни салфетки и кърпи. По-специално, това е преход от инфектиран етап на операцията (например зашиване на червата) към по-малко заразен етап (прилагане на втори ред серозни конци, зашиване на раната). При работа върху инфектиран орган (отстраняване на апендикс, жлъчен мехур с гнойно възпаление, отваряне на кух орган, например дебелото черво), е необходимо първо да се изолират околните тъкани с марлени кърпички и да се вземат предпазни мерки за избягване на контакт с възпалените орган с раната, за да се предотврати навлизането на съдържание органи, гной върху околните тъкани.

След приключване на основния етап на операцията, всички салфетки, с които са изолирани тъканите, се отстраняват, инструментите се сменят, кожата се третира с йоден разтвор, йод + калиев йодид и след това върху раната се поставят шевове. Оперативната рана трябва да бъде зашита така, че в нея да не останат джобове или затворени кухини; ръбовете на раната трябва да са добре подравнени един спрямо друг. Конците се затягат, докато стените и ръбовете на раната влязат в контакт с умерено напрежение. Недостатъчно затегнатите конци могат да доведат до разминаване на краищата на раната, а силно затегнатите конци могат да доведат до некроза (смърт) на краищата и стените на раната.

Разработени са различни методи за зашиване на рани в зависимост от естеството на операцията, лечението на пациента в следоперативния период, състоянието на тъканите и наличието на възпалителни промени:

1) плътно зашиване на раната;

2) дренаж на кухина, рана;

3) прилагане на временни конци, като се вземат предвид повторните интервенции;

4) оставяне на раната отворена.

ПРЕДОПЕРАЦИОНЕН ПЕРИОД

Предоперативен период - времето от приемането на пациента в болницата до началото на операцията. Продължителността му е различна и зависи от естеството на заболяването, тежестта на състоянието на пациента и спешността на операцията.

Основен задачипредоперативен период: 1) установяване на диагноза; 2) определя показанията, спешността и характера на операцията;

ции; 3) подгответе пациента за операция. Основен мишенапредоперативна подготовка на пациента - за минимизиране на риска от предстоящата операция и възможността за развитие на следоперативни усложнения.

След установяване на диагноза хирургично заболяване, основните стъпки трябва да се извършват в определена последователност, за да се подготви пациентът за операция:

1) определяне на показанията и спешността на операцията, откриване на противопоказания;

2) провеждане на допълнителни клинични, лабораторни и диагностични изследвания, за да се определи състоянието на жизненоважни органи и системи;

3) определя степента на анестезиологичен и хирургичен риск;

4) провежда психологическа подготовка на пациента за операция;

5) извършва подготовка на органи, коригиране на нарушения на системите за хомеостаза;

6) извършва профилактика на ендогенна инфекция;

7) изберете метод за облекчаване на болката, направете премедикация;

8) извършва предварителна подготовка на хирургичното поле;

9) транспортиране на пациента до операционната зала;

10) поставете пациента на операционната маса.

Определяне на спешността на операцията

Времето на операцията се определя от показания, които могат да бъдат жизнени, абсолютни и относителни.

Жизнени показания до операция възникват при заболявания, при които и най-малкото забавяне на операцията застрашава живота на пациента. Такива операции се извършват по спешност. Жизненоважни показания за операция възникват при следните патологични състояния.

Продължаващо кървене поради разкъсване на вътрешен орган (черен дроб, далак, бъбрек, фалопиева тръбас развитието на бременността), нараняване на големи съдове, язва на стомаха и дванадесетопръстника. В тези случаи, ако продължаващото кървене не бъде спряно веднага по време на операцията, то може бързо да доведе до смъртта на пациента.

Остри възпалителни заболявания на коремните органи - остър апендицит, странгулирана херния, остра чревна непроходимост, тромбоемболизъм. Тези заболявания са изпълнени с развитие на гноен перитонит или гангрена на органа поради тромбоемболия, които представляват опасност за живота на пациента.

Гнойно-възпалителни заболявания - абсцес, флегмон, гноен мастит, остър остеомиелит и др. В тези случаи забавянето на операцията може да доведе до развитие на обща гнойна инфекция при пациентите - сепсис.

Абсолютни показания преди операцията възникват при заболявания, при които неизвършването на операцията или дългото забавяне може да доведе до състояние, което застрашава живота на пациента. Тези операции се извършват спешно, няколко дни или седмици след приемането на пациента в хирургичното отделение. Такива заболявания включват злокачествени новообразувания, стеноза на пилора, обструктивна жълтеница, хроничен белодробен абсцес и др. Дългосрочното забавяне на операцията може да доведе до туморни метастази, общо изтощение, чернодробна недостатъчност и други сериозни усложнения.

Относителни показания операцията може да бъде при заболявания, които не представляват заплаха за живота на пациента (херния, разширени вениповърхностни вени на долните крайници, доброкачествени тумори). Тези операции се извършват по план.

При определяне на необходимостта от операция разберете противопоказанияза осъществяването му: сърдечни, дихателни и съдова недостатъчност(шок), миокарден инфаркт, инсулт, чернодробно-бъбречна недостатъчност, тромбоемболична болест, тежки метаболитни нарушения (декомпенсация на захарен диабет, прекоматозно състояние, кома), тежка анемия, тежка кахексия. Тези промени в жизненоважни органи трябва да се преценяват индивидуално, според обема и тежестта на предлаганата операция. Състоянието на пациента се оценява съвместно със съответните специалисти (терапевт, невролог, ендокринолог). При относителни индикации за операция и наличие на заболявания, които повишават нейния риск, интервенцията се отлага и лекуват заболяванията от подходящи специалисти.

При извършване на операция по животоспасяващи причини, когато предоперативната подготовка е ограничена до няколко часа, оценката на състоянието на пациента и подготовката за операцията се извършват съвместно от хирург, анестезиолог-реаниматор и терапевт. Необходимо е да се определи обемът на операцията, методът на обезболяване, средствата за лекарствена и трансфузионна терапия. Обхватът на операцията трябва да бъде минимален, насочен към спасяване на живота на пациента. Например при тежко болен пациент с остър холецистит операцията се ограничава до холецистостомия; при пациент с остра чревна непроходимост, причинена от тумор

пропускане на дебелото черво, операцията се състои в създаване на колостомия (фистула на дебелото черво) и др.

Изборът на метод за обезболяване при тези пациенти трябва да бъде строго индивидуален. Предпочитание трябва да се даде на NLA.

За белодробни заболявания, бронхиална астмаПоказана е халотанова анестезия, при сърдечна недостатъчност някои операции могат да се извършват с локална анестезия.

Оценка на хирургичния и анестезиологичния риск

Хирургията и анестезията представляват потенциална опасност за пациента. Ето защо обективната оценка на хирургичния и анестезиологичния риск е много важна при определяне на показанията за операция и избор на метод за анестезия. Това ви позволява да намалите риска от операция поради адекватна предоперативна подготовка, избор на рационален обем на хирургическата интервенция и вида на анестезия. Обикновено за оценка на оперативния и анестезиологичния риск се използва оценка, която се извършва, като се вземат предвид три фактора: общото състояние на пациента, обемът и естеството на операцията и вида на анестезията.

аз Оценка на общото състояние на пациента:

1) общото задоволително състояние на пациента с локализирани хирургични заболявания при липса съпътстващи заболяванияи системни нарушения - 0,5 точки;

2) средно тежко състояние: пациенти с леки или умерени системни нарушения - 1 точка;

3) тежко състояние: пациенти с тежки системни нарушения, свързани с операция или придружаващи заболявания - 2 точки;

4) изключително тежко състояние: пациенти с изключително тежки системни нарушения, причинени от основно или съпътстващо заболяване, което представлява заплаха за живота на пациента без хирургическа интервенция или по време на нейното прилагане - 4 точки;

5) терминално състояние: пациенти с декомпенсация на функциите на жизненоважни органи и системи, които определят вероятността от смърт по време на операцията и в следващите няколко часа след нейното извършване - 6 точки.

II. Оценка на обема и характера на операцията:

1) операции на повърхността на тялото и малки гнойни операции - 0,5 точки;

2) повече сложни операциипо повърхността на тялото, вътрешните органи, гръбначния стълб, периферните нерви и кръвоносните съдове - 1 точка;

3) дълги и обширни операции на вътрешни органи, в травматологията, урологията, онкологията, неврохирургията - 1,5 точки;

4) сложни операции на сърцето, големите съдове, разширени операции в онкологията, повторни и реконструктивни операции - 2 точки;

5) сложни сърдечни операции при състояния кардиопулмонален байпас(на апарат сърце-бял дроб – АИК), трансплантация на вътрешни органи – 2,5 точки.

III. Оценка на естеството на анестезията:

1) локална потенцирана анестезия - 0,5 точки;

2) регионална, спинална, епидурална, венозна анестезия, инхалационна маскова анестезия със спонтанно дишане - 1 точка;

3) стандартна комбинирана ендотрахеална анестезия - 1,5 точки;

4) комбинирана ендотрахеална анестезия в комбинация с изкуствена хипотермия, контролирана артериална хипотония, масивна инфузионна терапия, кардиостимулация - 2 точки;

5) комбинирана ендотрахеална анестезия в комбинация с изкуствено кръвообращение (използване на изкуствено кръвообращение), хипербарна кислородна терапия, използвайки интензивно лечение, реанимация - 2,5 точки.

Ниво на рискоценява се по сбор от точки: I степен (малък риск) - 1,5 т.; II степен (умерен риск) - 2-3 точки; III степен (значителен риск) - 3,5-5 точки; IV степен ( висок риск) - 8,5-11 точки.

Полученият индикатор ни позволява да намалим риска от хирургична интервенция чрез намаляване на обема му, правилният изборестеството на операцията и анестезията с най-ниска степен на риск.

Допълнителни изследвания

Пълният преглед помага да се оцени правилно състоянието на пациента преди операцията. По време на предоперативната подготовка е необходимо да се проведат допълнителни изследвания.

От анамнезата е необходимо да се установи наличието на жажда, количеството загуба на течност с повръщане, количеството хематемеза и приблизителното количество кръвозагуба поради външно кървене. Разберете историята на алергиите и трансфузиите: толерантност на пациента в миналото

трансфузионни средства, както и наличието на чернодробни и бъбречни заболявания, количеството отделена урина във връзка с развитото заболяване.

При изследване на кожата и лигавиците трябва да се обърне внимание на тяхната сухота, колапс на повърхностните вени, което показва дехидратация и волемични разстройства. Цианозата на върховете на пръстите и мраморността на кожата показват нарушена микроциркулация и дихателна недостатъчност.

Задължително се определят честотата и естеството на пулса, кръвното налягане, а при тежко болни - централното венозно налягане (нормално 50-150 mm воден стълб), както и ЕКГ изследване. Определят се дълбочината и честотата на дишането, отбелязва се наличието на задух, шум и хрипове по време на аускултация на белите дробове.

За оценка на екскреторната функция на бъбреците се определя диуреза - дневна и почасова (нормално 30-40 ml / h), относителна плътностурина.

За да се оцени състоянието на хомеостазата, концентрацията на Hb, хематокрит, киселинно-базов статус, съдържанието на основни електролити (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC и неговите компоненти периодично се изследват определен. Промените в хомеостазата не са специфични, те се проявяват при различни хирургични заболявания (травма, кървене, хирургична инфекция).

При спешни случаи лабораторните тестове трябва да бъдат ограничени, за да не се отложи операцията. След установяване на диагнозата, изследванията на кръвта и урината (общи изследвания) позволяват да се определи тежестта на възпалителните промени и загубата на кръв (съдържание на Hb, хематокрит). от общ анализурина оценка на състоянието на бъбречната функция. Ако е възможно, електролитният състав на кръвта и bcc се изследват по експресния метод. Тези данни са важни за трансфузионната терапия както с цел детоксикация (при гнойно възпаление), така и с цел заместване (при кръвозагуба). Определете дали пациентът има хронични възпалителни заболявания (възпаление на зъбите, хроничен тонзилит, фарингит, гнойни кожни заболявания, възпаление на маточните придатъци, простатната жлеза и др.), Те извършват саниране на огнища на хронична инфекция. Ако операцията се извършва по относителни показания, пациентът може да бъде изписан за лечение на хронични възпалителни заболявания.

Времето за подготовка за операция е изключително ограничено при спешни интервенции и практически липсва в екстремни ситуации (с нараняване на сърцето, масивен вътрешен кръвоизлив), когато пациентът незабавно се отвежда в операционната зала.

Подготовка за операция

Подготовката за операцията започва преди пациентът да влезе в хирургичното отделение. При първия контакт с пациента лекарят на клиниката или линейката определя предварителните показания за операция, провежда изследвания, които позволяват да се установи диагноза, провежда психологическа подготовка на пациента, като му обяснява необходимостта от операцията и го убеждава в неговия благоприятен изход. Ако функциите на жизненоважни органи са нарушени, настъпи кървене или шок, лекарят започва да провежда противошокови мерки, спира кървенето, прилага сърдечни, съдови средства. Тези действия продължават и при транспортирането на пациента в хирургичното отделение и са началото на подготовката на пациента за операция.

Психологическа подготовка има за цел да успокои пациента и да му вдъхне увереност в благоприятния изход от операцията. На пациента се обяснява неизбежността на операцията и необходимостта от нейното спешно извършване, като се прави това по нежен начин, със спокоен глас, за да се вдъхне доверие на пациента в лекаря. Особено важно е да убедите пациента, ако той откаже операция, подценявайки тежестта на състоянието си. Това се отнася за заболявания и състояния като остър апендицит, удушена херния, перфорация на кух орган (например при стомашна язва), интраабдоминално кървене (с нарушена извънматочна бременност, разкъсване на черния дроб, далака), проникващо нараняване на корема, гръдния кош, когато забавянето на операцията може да доведе до прогресиране на перитонит, тежка загуба на кръв и непоправими последици.

Предоперативна подготовка - важен етап хирургично лечениеболен. Дори и при безупречно извършена операция, ако не се вземат предвид дисфункциите на органите и системите на тялото и не се извърши корекцията им преди, по време и след интервенцията, успехът на лечението е под въпрос и резултатът от операцията може да е неблагоприятно.

Предоперативната подготовка трябва да бъде краткосрочна, бързо ефективна и в спешни случаи насочена предимно към намаляване на степента на хиповолемия и дехидратация на тъканите. При пациенти с хиповолемия, нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус те незабавно започват инфузионна терапия: трансфузия на декстран [вж. те казват тегло 50 000-70 000], албумин, протеин, разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на декстроза с инсулин. Едновременно се използват сърдечно-съдови лекарства.

При остра кръвозагуба и спряло кървене се извършват кръвопреливания и декстран [вж. те казват тегло 50 000-70 000], албумин, плазма. Ако кървенето продължи, започва трансфузия в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната зала, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на трансфузионна терапия, която продължава и след интервенцията.

Когато пациентът е приет в състояние на шок (травматичен, токсичен или хеморагичен) и кървенето е спряло, се провежда противошокова терапия, насочена към елиминиране на шокогенния фактор (елиминиране на болката по време на травматичен шок, спиране на кървенето при хеморагичен шок, детоксикационна терапия при токсичен шок), възстановяване на обема на кръвта (с помощта на трансфузионна терапия) и съдовия тонус (с помощта на вазоконстриктори).

Шокът се счита за противопоказание за операция (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене). Операцията се извършва, когато кръвното налягане е не по-ниско от 90 mm Hg. В случай на хеморагичен шок и продължаващо вътрешно кървене, операцията се извършва, без да се чака пациентът да се възстанови от състоянието на шок, тъй като причината за шока - кървенето - може да бъде елиминирана само по време на операцията.

Подготовката на органите и системите за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:

1) подобряване на съдовата активност, корекция на нарушенията на микроциркулацията с помощта на сърдечно-съдови лекарства, лекарства, които подобряват микроциркулацията (декстран [средно молекулно тегло 30 000-40 000]);

2) борбата с дихателната недостатъчност (кислородна терапия, нормализиране на кръвообращението, в екстремни случаи - контролирана вентилация);

3) детоксикационна терапия - прилагане на течности, кръвозаместващи разтвори с детоксикиращо действие, форсирана диуреза, използване на специални методи за детоксикация - хемосорбция, лимфосорбция, плазмафереза, кислородна терапия;

4) коригиране на нарушения в хемостатичната система.

Ако пациентът е диагностициран с един или друг вид хиповолемия, нарушения на водно-електролитния баланс или киселинно-базово състояние, се определя спешността на комплексната трансфузионна терапия, насочена към елиминиране на нарушенията с помощта на средства, които възстановяват bcc, премахване на дехидратацията и нормализиране на киселинно-алкалното състояние и електролитния баланс (вижте глава 7).

Специална предоперативна подготовка се провежда в зависимост от заболяването и се определя от локализацията на процеса и състоянието на пациента. По този начин предстоящата операция на дебелото черво изисква специална подготовка на червата: няколко дни преди операцията се предписват диета без шлаки, приемане на лаксативи и почистващи клизми. 2-3 дни преди операцията на пациента се дават перорално широкоспектърни антибиотици, за да се намали бактериалното замърсяване на дебелото черво и по този начин да се намали рискът от инфекция на околните тъкани и чревни конци в следоперативния период.

По време на операция за стеноза на антралния отдел на стомаха, причинена от пептична язва или тумор, застоялото стомашно съдържимо първо се отстранява със сонда в продължение на няколко дни и стомахът се промива с лека вода с разтвор на натриев бикарбонат, слаб разтвор на солна киселина, или сварена вода

При гнойни заболяваниябелите дробове (абсцес, бронхиектазия) в предоперативния период се извършва цялостна бронхиална санация, като се използват инхалационни антибиотици, антисептици за борба с микрофлората и протеолитични ензими, муколитични средства за втечняване и по-добро отстраняване на гнойни храчки; използват се ендотрахеално и ендобронхиално приложение лекарствени вещества, използвайте терапевтична бронхоскопия за саниране бронхиално дървои абсцесни кухини.

За да се санират костната кухина и гнойните фистули при пациенти с хроничен остеомиелит, в предоперативния период чрез катетри, поставени в фистулните пътища, костната кухина и фистулата се промиват дълго време с разтвори на антибактериални лекарства и протеолитични ензими.

Ако естественият прием или преминаването на храната е нарушено, пациентът незабавно се прехвърля на парентерално хранене (виж Глава 7) или хранене през сонда (прокарана под стеснението на хранопровода или стомашния изход) или през гастростомична сонда.

Особено внимание се изисква при подготовката за операция на пациенти, чиито хирургични заболявания или травматични увреждания са възникнали на фона на захарен диабет. Необходима е внимателна корекция на киселинно-алкалното състояние (метаболитна ацидоза), нарушения в сърдечно-съдовата система, бъбреците и нервната система. Пациентите, получаващи дългодействащи форми на инсулин, се прехвърлят на обикновен инсулин преди операцията.

Тези примери не изчерпват всички възможни възможности за специална предоперативна подготовка - тя има свои собствени характеристики

за различни заболявания и е описано подробно в хода на частната хирургия.

По време на предоперативната подготовка на пациента възниква необходимостта от извършване на определени процедури, насочени към подготовка на органите и системите на пациента. Ако пациентът е ял предишния ден или има чревна обструкция, преди операцията се извършва стомашна промивка, за да се предотврати повръщане или регургитация по време на анестезия.

Дължина стомашна промивкаимате нужда от стомашна сонда, фуния, леген, гумена престилка, ръкавици, халба и кана с преварена вода. Ако състоянието на пациента позволява, той се настанява на стол, но по-често тази процедура се извършва в легнало положение. Краят на сондата се смазва с вазелин, вкарва се в устната кухина, след това във фаринкса, принуждавайки пациента да преглъща и леко придвижва сондата по хранопровода. Достигането на първата маркировка на сондата (50 см) означава, че нейният край е в кардиалната част на стомаха. Когато стомахът е пълен, съдържанието веднага започва да се освобождава от тръбата, която свободно се влива в таза. Когато спонтанният поток спре, във външния край на сондата се вкарва стъклена фуния и стомахът се измива със сифон. За целта повдигнете фунията на 20-25 см над нивото на устата и в нея налейте 0,5-1 л вода, която преминава в стомаха. За да не навлезе въздух в стомаха, струята трябва да е непрекъсната. Когато течността е напълно освободена от фунията, последната се спуска плавно до коленете на пациента (ако е седнал) или под нивото на леглото (ако е в хоризонтално положение), а звънецът на фунията трябва да бъде на върха. Фунията започва да се пълни с течност, а от напълнената фуния се излива в кофа или леген. Ако излезе по-малко течност, отколкото е въведена в стомаха, позицията на сондата се променя - тя се вкарва по-дълбоко или се издърпва нагоре и фунията плавно се повдига и отново се спуска. Освободената в този случай течност се източва, след спиране на изпускането се налива нова и така нататък, докато водата за измиване стане чиста.

Ако потокът от течност спре, трябва да използвате спринцовка Janet, за да налеете няколко пъти вода под налягане в сондата и да я аспирирате. По правило заседналите парчета храна могат да бъдат отстранени, в противен случай сондата се отстранява, почиства и поставя отново.

В края на изплакването сондата се отстранява плавно, като се покрива като маншон с кърпа, донесена до устата на пациента.

Катетеризация на пикочния мехур преди операцията се извършва с цел изпразването му, при задържане на урина - изследване на пикочния мехур, при съмнение за увреждане на бъбреците или пикочните пътища.

За катетеризация се нуждаете от стерилен гумен катетър, две стерилни пинсети, стерилно вазелиново масло, памучни топки, разтвор на нитрофурал 1: 5000 или 2% разтвор на борна киселина. Всичко това се поставя върху стерилна тава. Ръцете се измиват с течаща вода и сапун и се третират със спирт за 3 минути.

По време на катетеризацията при мъжете пациентът се поставя по гръб със свити бедра и колене и разтворени крака. Между краката му се поставя съд или табла за събиране на урина. Главата на пениса и областта на външния отвор на уретрата се избърсват старателно с топка от марля, навлажнена с антисептичен разтвор. Използвайте пинсета, за да вземете катетъра на разстояние 2-3 cm от човката му и го смажете с вазелин. С лявата ръка, между третия и четвъртия пръст, вземете пениса в областта на шийката на матката, а с първия и втория пръст раздалечете външния отвор на уретрата и с пинсети вкарайте в него катетър. Чрез движение на пинсетите катетърът постепенно се придвижва напред. Възможно е леко усещане за съпротивление при придвижване на катетъра, докато преминава през истмичната част на уретрата. Появата на урина от катетъра потвърждава, че той е в пикочния мехур. При отделянето на урина се отбелязва нейният цвят, прозрачност и количество. След отстраняване на урината катетърът се отстранява.

Ако опитът за отстраняване на урина с мек катетър е неуспешен, те прибягват до катетеризация с метален катетър, което изисква определени умения (съществува риск от увреждане на уретрата).

Катетеризацията при жените е технически по-лесна за изпълнение, тъй като пикочен каналте са къси, прави и широки. Извършва се при легнала по гръб пациентка със свити и разтворени крака. Пациентът лежи на кораба. Външните гениталии се измиват с течаща вода, малките срамни устни се отделят с пръсти на лявата ръка и памучен тампон, навлажнен с антисептичен разтвор, и се избърсва областта на външния отвор на уретрата. Дясна ръкав него се вкарва катетър с помощта на пинсети. Можете да използвате женски метален катетър, който се взема от павилиона, така че човката му да е обърната нагоре. Катетърът се придвижва лесно, докато се появи урина. След отстраняване на урината катетърът се отстранява.

За почистваща клизмаНеобходима е чаша Esmarch с гумена тръба, кран или скоба и стъклен или пластмасов накрайник. Вземете 1-1,5 литра вода в чаша, напълнете тръбата така, че да излезе въздухът, и я затворете на самия край с кран или скоба. Върхът се смазва с вазелиново масло. Пациентът се поставя на лявата страна (според местоположението на сигмоидното дебело черво) и върхът се вкарва в ректума на дълбочина 10-15 см. Скобата се отстранява

те измиват или отварят крана, повдигат чашата и бавно вкарват вода в ректума, след това върхът се отстранява, пациентът се поставя по гръб върху легло (или, ако състоянието му позволява, сяда върху леглото). Препоръчва се задържане на вода възможно най-дълго.

Сифонна клизмаизползва се в случаите, когато не е възможно да се изчистят червата от изпражненията с редовна клизма (чревна непроходимост, фекално запушване). За сифон се използва гумена тръба или сонда, която се поставя върху голяма стъклена фуния. Пациентът се поставя на лявата страна на ръба на леглото, кушетката или кушетката. Фунията се напълва с вода и чрез отваряне на скобата на тръбата въздухът се изтласква от нея, след което скобата се поставя отново. Краят на гумена тръба или сонда се вкарва в ректума на 10-12 cm, скобата се отстранява и, повдигайки фунията, се инжектира вода в дебелото черво в обем от 2-3 литра. Във фунията непрекъснато се добавя вода, така че да няма прекъсване на потока на течността и въздухът да не навлиза в червата. Когато има желание за изпражнения, фунията се спуска под нивото на леглото, след което, подобно на сифон, течността ще запълни фунията и с течността ще излязат газове и изпражнения. Когато фунията се напълни, течността се източва. Процедурата по пълнене на червата с вода и изваждането й се повтаря няколко пъти, като се изразходват 10-15 литра. Обилното отделяне на изпражнения и газове, изчезването на болката, намаляването на подуването са благоприятни признаци за чревна непроходимост.

В навечерието на операцията пациентът се преглежда от анестезиолог и в съответствие с планираната операция, състоянието на пациента и метода за облекчаване на болката предписва премедикация (виж Глава 3).

Предварителна подготовка на хирургичното поле

В навечерието на операцията на пациента се прави почистваща клизма, той взема хигиенична вана или душ, след което се сменят бельото и спалното бельо. Сутринта на операцията косата на пациента в областта на хирургичното поле се обръсва по сух метод.

Ако има рана, подготовката на хирургичното поле има свои собствени характеристики. Превръзката се отстранява, раната се покрива със стерилна кърпа, околната кожа се избърсва с диетилов етер и косата се обръсва суха. Всички движения - триене на кожата, бръснене на косата - трябва да се извършват в посока от раната, за да се намали степента на замърсяване. След бръснене на косата салфетката се отстранява, кожата около раната се смазва с 5% алкохолен разтвор на йод и раната се покрива със стерилна салфетка. В операционната раната отново се третира с алкохолен разтвор на йод и се изолира със стерилно хирургично бельо.

Доставка на пациента в операционната зала

Пациентът се откарва в операционната на количка. В спешни случаи инфузията на определени лекарствени разтвори продължава, докато се извършва механична вентилация с помощта на ендотрахеална тръба (ако е имало трахеална интубация).

Ако пациентът е имал външно кървене и е поставен турникет, пациентът се транспортира до операционната зала с турникет, който се отстранява по време на операцията или непосредствено преди нея. Също така, в случай на открити фрактури, пациентът се отвежда в операционната с превръзка, поставена върху раната и с транспортна шина, а пациенти с остра чревна непроходимост - със сонда, поставена в стомаха. Пациентът се пренася внимателно от количката на операционната маса заедно с трансфузионната система, турникета или транспортната шина и се поставя в позицията, необходима за извършване на операцията.

Профилактика на следоперативни инфекциозни усложнения

Източниците на микрофлора, които причиняват следоперативни възпалителни усложнения, могат да бъдат както извън човешкото тяло (екзогенна инфекция), така и в самия организъм (ендогенна инфекция). Чрез намаляване на броя на бактериите върху повърхността на раната, честотата на усложненията е значително намалена, въпреки че днес ролята на екзогенната инфекция в развитието на следоперативните усложнения поради използването на съвременни асептични методи не изглежда толкова значима. Ендогенната инфекция на оперативна рана възниква по контактен, хематогенен и лимфогенен път. Предотвратяването на следоперативни възпалителни усложнения в този случай се състои в дезинфекция на огнища на инфекция, щадяща хирургична техника, създаване на адекватна концентрация на антибактериални лекарства в кръвта и лимфата, както и повлияване на възпалителния процес в хирургичната област, за да се предотврати преходът на асептично възпаление до септично.

Целенасочена профилактична употреба антибиотициза саниране на огнища на хирургична инфекция при подготовката на пациенти за операция се определя от локализацията на фокуса на възможна инфекция и предполагаемия патоген. При хронични възпалителни заболявания на дихателните пътища (хроничен бронхит, синузит, фарингит) е показана употребата на макролиди. За хронична инфекция

полови органи (аднексит, колпит, простатит), препоръчително е да се използват флуорохинолони. За обща профилактика на следоперативни инфекциозни усложнения в съвременните условия най-оправданото предписване на цефалоспорини и аминогликозиди. Рационалната антибиотична профилактика намалява честотата на следоперативните усложнения. В този случай видът на хирургическата интервенция, състоянието на пациента, вирулентността и токсичността на патогена, степента на инфекция на хирургическата рана и други фактори са от голямо значение.

Изборът на средства и методи за превенция зависи от разумна оценка на вероятността от развитие следоперативна инфекцияи възможен патоген (или патогени). Има четири вида хирургични интервенции, които се различават по степента на риск от следоперативни възпалителни усложнения.

аз "Чисти" операции.Нетравматичен планови операции, които не засягат орофаринкса, дихателните пътища, стомашно-чревния тракт или пикочно-половата система, както и ортопедични и операции като мастектомия, струмектомия, херния, флебектомия, смяна на става, артропластика. В същото време няма признаци на възпаление в областта на оперативната рана. Рискът от следоперативни инфекциозни усложнения по време на тези операции е по-малък от 5%.

II. „Условно чисти“ операции.„Чисти“ операции с риск от инфекциозни усложнения: планови операции на орофаринкса, храносмилателния тракт, женските полови органи, урологични и пулмологични (без признаци на придружаваща инфекция), реинтервенция чрез „чиста“ рана до 7 дни, спешни и спешни операции, операции при затворени травми. Рискът от следоперативни инфекциозни усложнения в тази група е около 10%.

III. „Замърсени“ (замърсени) операции.Оперативните рани имат признаци на негнойно възпаление. Това са операции, включващи отваряне стомашно-чревния тракт, интервенции по пикочно-половата системаили жлъчните пътищапри наличие на инфектирана урина или съответно жлъчка; наличието на гранулиращи рани преди прилагане на вторични конци, операции за открити травматични наранявания, проникващи рани, лекувани в рамките на 24 часа (ранно първично хирургично лечение). Рискът от постоперативни инфекциозни усложнения достига 20%.

IV. „Мръсни“ операции.Хирургични интервенции на явно инфектирани органи и тъкани при наличие на съпътстваща или предходна инфекция, перфорация на стомаха, червата,

операции на орофаринкса, при гнойни заболявания на жлъчните и дихателните пътища, интервенции при проникващи рани и травматични рани при късно и късно оперативно лечение (след 24-48 часа). Рискът от следоперативни инфекциозни усложнения в такива ситуации достига 30-40%.

много рискови факториразвитието на инфекция след операцията е свързано със състоянието на самия пациент. Развитието на инфекция в раната започва при определени условия, индивидуални за всеки пациент и състоящи се в намаляване на местната и общата реактивност на организма. Последното е особено често при пациенти в напреднала възраст или със съпътстващи заболявания (анемия, диабет и др.). Това може да бъде свързано и с основното заболяване: злокачествено новообразувание, чревна непроходимост, перитонит. Локалната реактивност може да намалее в резултат на продължителна операция, прекомерна травма на раната, с прекомерно развита подкожна мастна тъкан, поради груба хирургическа техника, поради технически трудности по време на операцията, нарушаване на правилата за асептика и антисептика. Местните и общите фактори, намаляващи реактивността, са тясно взаимосвързани.

Наличието на прекарана или латентна инфекция също създава риск от развитие на гнойни усложнения при пациентите. При пациенти, на които са имплантирани протези, изработени от чужд материал, може да възникне инфекция на импланта дори ако операцията се извършва в друга анатомична област, особено в нестерилни зони (например операция на дебелото черво).

Възрастта на пациента е в пряка зависимост от честотата на инфекциозните усложнения. Това може да се обясни с факта, че възрастните хора имат висока предразположеност към развитие на инфекциозни усложнения поради съпътстващи заболявания. Също така повлиян от намаляване на защитните сили на организма, структурни особености на кожата на коремната стена (отпуснатост, сухота), често прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, както и по-малко стриктно спазване на санитарно-хигиенния режим, което е особено важно значение по време на спешни операции.

Рисковите фактори, причинени от патогенността на микроорганизмите, са от съществено значение за антибактериалната профилактика и терапия. Инфекцията предполага наличието на значителни брой микроорганизмикоито могат да имат патогенен ефект. Точният им брой е почти невъзможно да се определи; Очевидно зависи от вида на микроорганизма, както и от рисковите фактори,

поради състоянието на пациента. Рисковите фактори, свързани с патогенни микроорганизми, като по-специално вирулентността, са трудни за изследване, както и тяхната роля в многофакторната етиология на инфекцията на раната. Въпреки това, рисковите фактори, свързани със състоянието на пациента, характеристиките на хирургическата интервенция и естеството на патологичния процес, послужил като основа за хирургическата интервенция, подлежат на обективна оценка и трябва да се вземат предвид при извършване на превантивни мерки (табл. 4).

Мерките за въздействие върху мястото на хирургическа интервенция, насочени към предотвратяване на инфекциозни усложнения, могат да бъдат разделени на две групи: специфични и неспецифични.

Към неспецифични мерки Те включват средства и методи, насочени към повишаване на общата реактивност на организма, неговата устойчивост на всякакви неблагоприятни ефекти, които повишават чувствителността на организма към инфекции, подобряване на условията на работа, хирургични техники и др. Задачите на неспецифичната профилактика се решават по време на предоперативната подготовка на пациентите. Те включват:

Нормализиране на хомеостазата и метаболизма;

Попълване на загуба на кръв;

Таблица 4.Рискови фактори за нагнояване на оперативни рани

Противошокови мерки;

Нормализиране на протеиновия и електролитен баланс;

Подобряване на хирургичните техники, внимателно боравене с тъканите;

Пълна хемостаза, намаляваща времето за операция.

Честотата на раневите инфекции се влияе от фактори като възраст на пациента, изтощение, затлъстяване, радиационна експозиция на мястото на операцията, квалификацията на хирурга, извършващ интервенцията, както и съпътстващи състояния (захарен диабет, имуносупресия, хронично възпаление). Но стриктното спазване на правилата за асептика и антисептика по време на хирургични операции в някои случаи не е достатъчно.

По конкретни мерки трябва да се разбере различни видовеи форми на въздействие върху вероятните причинители на бактериални усложнения, т.е. използването на средства и методи за въздействие върху микробната флора и преди всичко предписването на антибиотици.

1. Форми на въздействие върху патогена:

Саниране на огнища на инфекция;

Използването на антибактериални средства по пътищата на предаване на инфекцията (интравенозно, интрамускулно, ендолимфатично приложение на антибиотици);

Поддържане на минимална инхибиторна концентрация (MIC) на антибактериални лекарства в хирургичната зона - мястото на увреждане на тъканите (антисептичен конец, имобилизирани антибактериални лекарства върху импланти, доставяне на антисептици чрез микроиригатори).

2. Имунокорекция и имуностимулация.

Възможни са следоперативни инфекциозни усложнения различни локализациии характер, но основните са следните:

Нагнояване на раната;

Пневмония;

Интракавитарни усложнения (абдоминални, плеврални абсцеси, емпием);

Възпалителни заболявания на пикочните пътища (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

сепсис.

Най-често срещаният тип нозокомиална инфекция е раневата инфекция.

При голяма вероятностбактериално замърсяване на раната, специална предоперативна подготовка ви позволява да дезинфекцирате източника на инфекция или да намалите степента на бактериално замърсяване на района

хирургическа интервенция (дебело черво, огнища на инфекция в устната кухина, фаринкса и др.). Интравенозната инфузия на антибиотици в деня преди, по време и след операцията ви позволява да поддържате антибактериална активносткръв поради циркулацията на антибиотици. Въпреки това, за да се постигне необходимата концентрация в хирургическата зона (locus minoris resistentia)се проваля поради нарушение локална циркулация, нарушения на микроциркулацията, оток на тъканите, асептично възпаление.

Възможно е да се създаде необходимата концентрация само чрез използване на депо от антибактериални агенти чрез имобилизиране на антибиотици и въвеждането им в структурата на шевни, пластмасови и дренажни материали.

Използването на хирургични антисептични нишки, пластмасови материали на базата на колаген и адхезивни състави, комбинирани превръзки и дренажни материали, съдържащи химически антисептици и антибиотици, осигурява поддържане на антимикробния ефект в областта на операцията за дълъг период от време, което предотвратява развитието на гнойни усложнения.

Използването на различни възможности за имобилизиране на антибактериални средства чрез включването им в структурата на превръзки, конци и пластмасови материали, което осигурява бавното им освобождаване в околните тъкани и поддържане на терапевтични концентрации, е обещаващо направление в профилактиката на гнойни заболявания. -възпалителни усложнения в хирургията. Използването на хирургически антисептични конци за анастомоза увеличава нейната механична якост чрез намаляване на възпалителната и засилване на репаративната фаза на заздравяването на раната. Остеопластични материали на базата на колаген, съдържащи антибиотици или химически антисептици за хроничен остеомиелит, се характеризират с изразена антибактериална активност и по този начин имат положителен ефект върху репаративните процеси в костната тъкан.

Трябва да се има предвид, че по време на операции от тип I антибактериалната профилактика е непрактична и се провежда само в случаите, когато не може да се изключи възможността от тъканна инфекция по време на операция (при извършване на протезиране, инсталиране на съдов шънт или изкуствена гърда, пациентът има състояние на имунна недостатъчност и намалена реактивност). В същото време, по време на операции от тип III и IV, употребата на антибактериални средства е задължителна и може да се счита за превантивна терапия за неспецифична хирургична инфекция, а при хирургични интервенции от тип IV са необходими терапевтични курсове, а не превантивни.

Въз основа на горната класификация, основният акцент в антибактериалната профилактика трябва да бъде върху „условно чисти“ и някои „условно замърсени“ следоперативни рани. Без предоперативна профилактика по време на такива операции, висока честотаинфекциозни усложнения, употребата на антибиотици намалява броя на гнойните усложнения.

Режимът на антибиотична профилактика се определя не само от вида на оперативната интервенция, но и от наличието на рискови фактори за развитие на постоперативни възпалителни усложнения.

Примери за антибиотична профилактика за различни хирургични интервенции включват следното.

Съдови операции. Честотата на инфекциозните усложнения се увеличава с инсталирането на съдови протези. В повечето случаи (75%) инфекцията се развива в областта на слабините. Причинителите обикновено са стафилококи. Инфекцията на съдов байпас може да доведе до необходимостта от отстраняването му и загуба на засегнатия крайник; инфекцията на коронарен байпас може да причини смърт. В тази връзка, въпреки ниския риск от инфекциозни усложнения по време на много съдови операции, е показана профилактичната употреба на цефалоспорини от I-II поколение или (при висок риск) - III-IV поколение, както и флуорохинолони, особено по време на байпас операция, като се има предвид възможността от тежки инфекциозни последици.

Операции на главата и шията. Профилактичното използване на антибиотици може да намали наполовина случаите на раневи инфекции при някои хирургични интервенции в устната кухина и орофаринкса. Употребата на пеницилини не винаги е достатъчна поради високия риск от инфекция, по-оправдано е използването на цефалоспорини от поколението. Други хирургични интервенции, като отстраняване на щитовидната жлеза, не изискват антибиотична профилактика, освен ако не се дължи на състоянието на пациента (наличие на рискови фактори).

Операции на горния стомашно-чревен тракт. Въпреки че киселинността на съдържанието на горния стомашно-чревен тракт не осигурява адекватен антибактериален ефект, ако тя намалява на фона на заболяването по време на приема на лекарства, може да се наблюдава пролиферация бактериална флораи повишена честота на инфекции на рани. Повечето операции в тези отделения се считат за „условно чисти“, поради което за тях е показана профилактична употреба на антибиотици. Предпочитание трябва да се даде на цефалоспорините от I-II поколение, ако е необходимо, в комбинация с метронидазол.

Операции на жлъчните пътища. За предпочитане е да се използва антибиотик, който се екскретира с жлъчката. По-често инфекцията след операции на жлъчните пътища се развива при пациенти с предишна инфекция и положителни резултати от бактериологично изследване на жлъчката. Инфекциите на рани с отрицателни култури обикновено се причиняват от Staphylococcus aureus. За повечето интервенции на жлъчните пътища (като лапароскопска и отворена холецистектомия) широко се използват цефазолин, цефуроксим, цефоперазон и метронидазол. При провеждане на изследвания като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) се предписва ципрофлоксацин, който може да проникне в жлъчката дори при наличие на обструкция на жлъчните пътища.

Операции на долния стомашно-чревен тракт. При апендицит е оправдано профилактичното лечение, а при тежки случаи, терапевтична употребаантибиотици. Най-честите бактерии, открити при апендицит, са Escherichia coli и bacteroides. При леки случаи на апендицит е показана употребата на метронидазол в комбинация с един от цефалоспорините от I-II поколение.

При повечето операции на дебелото черво и ректума (планови и спешни) с за превантивни целиПредписват се антибиотици - цефуроксим (или цефтриаксон), метронидазол, а в някои случаи продължителността на курсовете на тези лекарства се увеличава. При интервенции в аноректалната област (хемороидектомия, отстраняване на полипи, кондиломи) не е показана профилактична употреба на антибиотици.

Спленектомия.Липсата на далака или увреждането на неговите функции повишава риска от тежки гнойни усложнения, включително сепсис след спленектомия. Повечето инфекциозни усложнения се развиват през първите 2 години след спленектомия, въпреки че могат да се появят след повече от 20 години. Рискът от инфекция е по-висок при деца и когато спленектомията се извършва не заради травма, а злокачествено новообразувание. Препоръчва се антибиотична профилактика при всички пациенти, претърпели спленектомия. Лекарствата на избор са цефалоспорини от поколението. Феноксиметилпеницилинът е по-малко ефективен; ако сте алергични към пеницилин, са показани макролиди.

Антибиотичната профилактика не във всички случаи е необходима, но понякога може да бъде изключително полезна както за пациента, така и от икономическа гледна точка. Ефективността на антибиотиците трябва да се определи от хирурга въз основа на очаквания риск от следоперативна инфекция. Изборът на лекарство за профилактична антибиотична терапия зависи най-вече от вида на вероятните патогени

по-често причина за някои следоперативни бактериални усложнения. Инфекцията обаче може да се развие въпреки антибиотичната профилактика, така че не трябва да се подценява значението на други методи за предотвратяване на следоперативни бактериални усложнения.

По този начин е необходима профилактика на следоперативни усложнения на всички етапи на ендо- и екзогенна инфекция (въздействие върху огнища на инфекция, пътища на предаване, хирургично оборудване, тъкан в хирургичната зона), както и стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика .

СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД

Хирургията и анестезията обикновено се считат за оперативен стрес,и последиците от него – как следоперативно състояние(следоперативно заболяване).

Оперативният стрес се причинява от оперативна травма и възниква в резултат на комплекс различни влияниявърху пациента: страх, възбуда, болка, излагане на лекарства, нараняване, образуване на рани, въздържание от хранене, необходимост от оставане в леглото и др.

Различни фактори допринасят за появата на стресово състояние: 1) общото състояние на пациента преди и по време на операция, поради естеството на заболяването; 2) травматизъм и продължителност на хирургическата интервенция; 3) недостатъчно облекчаване на болката.

Следоперативен период - периодът от време от края на операцията до възстановяването на пациента или прехвърлянето му на инвалидност. Разграничете ранен следоперативен период- времето от завършване на хирургичната операция до изписването на пациента от болницата - и късен следоперативен период- време от момента на изписване на пациента от болницата до неговото възстановяване или прехвърляне на инвалидност.

Операцията и анестезията водят до определени патофизиологични промени в организма от общ характер, които са отговор на оперативна травма. Тялото мобилизира система от защитни фактори и компенсаторни реакции, насочени към елиминиране на последствията от хирургична травма и възстановяване на хомеостазата. Под въздействието на операцията не възниква нов тип метаболизъм, но се променя интензивността на отделните процеси - нарушава се съотношението на катаболизъм и анаболизъм.

Етапи

В следоперативното състояние на пациента се разграничават три фази (етапи): катаболен, обратно развитие и анаболен.

Катаболна фаза

Продължителността на фазата е 3-7 дни. Тя е по-изразена при сериозни промени в тялото, причинени от заболяването, за което е извършена операцията, както и от тежестта на операцията. Катаболната фаза се влошава и удължава от продължаващо кървене, добавяне на постоперативни (включително гнойно-възпалителни) усложнения, хиповолемия, промени във водно-електролитния и протеиновия баланс, както и нарушения на кръвния поток. постоперативен период(неудържима болка, неадекватно, небалансирано парентерално хранене, хиповентилация на белите дробове).

Катаболната фаза е защитна реакция на организма, чиято цел е да повиши устойчивостта му чрез бърза доставка на необходимата енергия и пластични материали.

Характеризира се с определени невроендокринни реакции: активиране на симпатико-надбъбречната система, хипоталамуса и хипофизната жлеза, повишен синтез и навлизане в кръвта на катехоламини, глюкокортикоиди, алдостерон, адренокортикотропен хормон (АКТХ). Концентрацията на декстроза в кръвта се повишава, а съдържанието на инсулин намалява и настъпва повишен синтез на ангиотензин и ренин. Неврохуморалните нарушения водят до промени съдов тонус(вазоспазъм) и кръвообращението в тъканите, нарушения на микроциркулацията, нарушено тъканно дишане, хипоксия, метаболитна ацидоза, която от своя страна причинява нарушения във водно-електролитния баланс, изтичане на течности от кръвообращението в интерстициалните пространства и клетките, сгъстяване на кръвта и стаза на нейния оформени елементи. В резултат на това се влошава степента на нарушаване на редокс процесите в тъканите, протичащи в условия на преобладаване (поради тъканна хипоксия) на анаеробната гликолиза над аеробната. При такива биохимични нарушения и нарушения на микроциркулацията се засягат предимно миокарда, черния дроб и бъбреците.

Повишеното разграждане на протеини е характерно за катаболната фаза и представлява загуба не само на мускулни и съединителнотъканни протеини, но, което е по-важно, на ензимни протеини. Най-бързото разграждане на протеините става в черния дроб, плазмата, стомашно-чревния тракт,

по-бавни - протеини на набраздената мускулатура. Така при 24-часово гладуване количеството на чернодробните ензими намалява с 50%. Общата загуба на протеин в следоперативния период е значителна. Например, след гастректомия или гастректомия, 10 дни след операция с неусложнен курс и без парентерално хранене, пациентът губи 250-400 g протеин, което е 2 пъти повече от обема на плазмените протеини и съответства на загуба от 1700-2000 g на мускулна маса. Загубата на протеин се увеличава значително при загуба на кръв, постоперативна гнойни усложнения; особено опасно е, ако пациентът е имал хипопротеинемия преди операцията.

Клинични проявления Катаболната фаза на постоперативния период има свои собствени характеристики.

Нервна система. На 1-ия ден след операцията, поради остатъчното действие на наркотични и седативни вещества, пациентите са летаргични, сънливи и безразлични към околната среда. Поведението им в повечето случаи е спокойно. Започвайки от 2-ия ден след операцията, тъй като действието на наркотичните вещества престава и се появява болка, са възможни прояви на нестабилност на умствената дейност, която може да се изрази в неспокойно поведение, възбуда или, обратно, депресия. Нарушенията на умствената дейност са причинени от добавянето на усложнения, които увеличават хипоксията и нарушенията на водно-електролитния баланс.

Сърдечно-съдовата система. Има бледност на кожата, повишена сърдечна честота с 20-30%, умерено повишаване на кръвното налягане и леко намаляване на ударния обем на сърцето.

Дихателната система. При пациентите дишането се учестява, когато дълбочината му намалее. Жизненият капацитет на белите дробове е намален с 30-50%. Повърхностното дишане може да бъде причинено от болка на мястото на операцията, високо положение на диафрагмата или ограничена подвижност след операция на коремни органи или развитие на стомашно-чревна пареза.

Чернодробна и бъбречна дисфункция проявява се чрез увеличаване на диспротеинемията, намаляване на синтеза на ензими, както и диуреза поради намаляване на бъбречния кръвен поток и повишаване на съдържанието на алдостерон и антидиуретичен хормон.

Фаза на обратно развитие

Продължителността му е 4-6 дни. Преходът от катаболната фаза към анаболната фаза не става веднага, а постепенно. Този период се характеризира с намаляване на активността на симпатико-надбъбречната система и катаболитни процеси, които

показва намаляване на екскрецията на азот в урината до 5-8 g/ден (вместо 15-20 g/ден в катаболната фаза). Количеството въведен азот е по-високо от това, отделено с урината. Положителният азотен баланс показва нормализиране на протеиновия метаболизъм и повишен протеинов синтез в организма. През този период отделянето на калий с урината намалява и той се натрупва в организма (участва в синтеза на протеини и гликоген). Водно-електролитният баланс се възстановява. Неврохуморалната система е доминирана от влияния парасимпатикова система. Нивото на соматотропния хормон (GH) инсулин и андрогените е повишено.

В преходната фаза все още продължава, макар и в по-малка степен, повишеното потребление на енергия и пластични материали (протеини, мазнини, въглехидрати). Постепенно той намалява и започва активен синтез на протеини, гликоген и след това мазнини, който се увеличава с намаляване на тежестта на катаболитните процеси. Окончателното преобладаване на анаболните процеси над катаболните показва прехода на следоперативния период към анаболната фаза.

При неусложнен ход на следоперативния период фазата на обратно развитие започва 3-7 дни след операцията и продължава 4-6 дни. Неговите признаци са изчезването на болката, нормализиране на телесната температура и появата на апетит. Пациентите стават активни, кожата придобива нормален цвят, дишането става дълбоко, броят на дихателните движения намалява. Пулсът се доближава до началното предоперативно ниво. Дейността на стомашно-чревния тракт се възстановява: появяват се перисталтични шумове в червата, започват да излизат газове.

Анаболна фаза

Тази фаза се характеризира с повишен синтез на протеини, гликоген и мазнини, консумирани по време на операцията и в катаболната фаза на следоперативния период.

Невроендокринният отговор се състои в активиране на парасимпатиковата автономна нервна система и повишаване на активността на анаболните хормони. Протеиновият синтез се стимулира от хормона на растежа и андрогените, чиято активност нараства значително в анаболната фаза. STH активира транспорта на аминокиселини от междуклетъчните пространства в клетката. Андрогените активно влияят върху синтеза на протеини в черния дроб, бъбреците и миокарда. Хормоналните процеси водят до увеличаване на количеството протеини в кръвта, органите, а също и в областта на раната, като по този начин осигуряват репаративни процеси, растеж и развитие на съединителната тъкан.

В анаболната фаза на следоперативния период гликогеновите резерви се възстановяват поради антиинсулиновия ефект на GH.

Клиничните признаци характеризират анаболната фаза като период на възстановяване, възстановяване на нарушените функции на сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната системи, храносмилателните органи, нервна система. В тази фаза благосъстоянието и състоянието на пациента се подобряват, апетитът се увеличава, сърдечната честота и кръвното налягане се нормализират, дейността на стомашно-чревния тракт се възстановява: преминаването на храната, процесите на абсорбция в червата, появяват се независими изпражнения.

Продължителността на анаболната фаза е 2-5 седмици. Продължителността му зависи от тежестта на операцията, първоначалното състояние на пациента, тежестта и продължителността на катаболната фаза. Тази фаза завършва с увеличаване на телесното тегло, което започва след 3-4 седмици и продължава до пълно възстановяване(понякога няколко месеца). Възстановяването на телесното тегло зависи от много фактори: степента на загубата му в предоперативния период поради инвалидизиращи заболявания, обемът и тежестта на операцията, следоперативните усложнения, тежестта и продължителността на катаболната фаза на следоперативния период. В рамките на 3-6 месеца процесите на репаративна регенерация най-накрая завършват - узряването на съединителната тъкан, образуването на белег.

Мониторинг на пациенти

След операцията пациентите се приемат в интензивно отделение или отделение, които са специално организирани за наблюдение на пациентите, провеждане на интензивни грижи и осигуряване, ако е необходимо, спешна помощ. За да следят състоянието на пациента, отделенията разполагат с устройства, които им позволяват постоянно да записват пулс, ритъм, ЕКГ и ЕЕГ. Експресната лаборатория ви позволява да следите нивото на хемоглобина, хематокрита, електролитите, кръвните протеини, bcc и киселинно-алкалния статус. Интензивното отделение разполага с всичко необходимо за оказване на спешна помощ: набор от медикаменти и трансфузионни среди, оборудване за механична вентилация, стерилни комплекти за венесекции и трахеостомия, апарат за сърдечна дефибрилация, стерилни катетри, сонди, оборудвана тоалетка.

Извършва се задълбочен преглед на пациента с помощта на общи клинични изследователски методи (инспекция, палпация, перкусия, аускултация) и, ако е необходимо, инструментални изследвания(ЕКГ,

ЕЕГ, рентгенография и др.). Провеждайте постоянен мониторинг на психическото състояние на пациента (съзнание, поведение - възбуда, депресия, делириум, халюцинации), кожата му (бледност, цианоза, жълтеница, сухота, изпотяване).

При изследване на сърдечно-съдовата системаопределят пулса, пълненето, ритъма, нивото на кръвното налягане и, ако е необходимо, централното венозно налягане, естеството на сърдечните звуци, наличието на шумове. При изследване на дихателните органи се оценява честотата, дълбочината и ритъма на дишането, извършва се перкусия и аускултация на белите дробове.

При изследване на храносмилателните органи, състоянието на езика (сухота, наличие на плака), корема (подуване, участие в дишането, наличие на симптоми на перитонеално дразнене: мускулно напрежение в коремната стена, симптом на Шчеткин-Блумберг, перисталтика чревни шумове) се определят и черният дроб се палпира. От пациента се получава информация за преминаването на газове и наличието на изпражнения.

Изследването на отделителната система включва определяне на дневната диуреза, скоростта на уриниране на базата на константа уринарен катетър, почасова диуреза.

Анализират се лабораторни данни: съдържание на хемоглобин, хематокрит, показатели за киселинно-базово състояние, bcc, електролити в кръвта. Промените в лабораторните параметри, заедно с клиничните данни, позволяват правилно да се определи съставът и обемът на трансфузионната терапия и да се изберат лекарства.

Пациентът се изследва многократно, за да се сравнят получените данни и своевременно да се определи възможното влошаване на състоянието му и да се идентифицират ранните симптоми. възможни усложненияи започнете лечението възможно най-бързо.

Данните от прегледа и специалните изследвания се въвеждат в специална карта за наблюдение на пациента в интензивното отделение и се отбелязват в медицинската история под формата на дневник.

Когато наблюдавате пациент, трябва да се съсредоточите върху критичните показатели за дейността на органите и системите, които трябва да послужат като основа за определяне на причината за влошаване на състоянието на пациента и предоставяне на спешна помощ.

1. Състояние на сърдечно-съдовата система: пулс повече от 120 в минута, намаляване на SBP до 80 mm Hg. и по-долу и повишаването му до 200 mm Hg, нарушение сърдечен ритъм, понижаване на централното венозно налягане под 50 mm воден стълб. и увеличаването му до повече от 110 mm воден стълб.

2. Състояние на дихателната система: брой вдишвания повече от 28 в минута, изразено скъсяване на перкуторния звук, тъп звук над белите дробове.

ми с перкусии гръден кош, отсъствие дихателни звуцив скучната зона.

3. Състояние на кожата и видимите лигавици: силна бледност, акроцианоза, студена лепкава пот.

4. Състояние на отделителната система: намалено уриниране (количество урина под 10 ml/h), анурия.

5. Състояние на органите на стомашно-чревния тракт: рязко напрежение в мускулите на предната коремна стена, черни изпражнения (примес на кръв), рязко положителен симптом на Шчеткин-Блумберг, силно подуване на корема, липса на газове, липса на перисталтични шумове в червата за повече от 3 дни.

6. Състояние на централната нервна система: загуба на съзнание, делириум, халюцинации, двигателна и говорна възбуда, летаргия.

7. Състояние на оперативната рана: обилно напояване на превръзката с кръв, отделяне на краищата на раната, изпъкване на коремни органи в раната (евентрация), обилно напояване на превръзката с гной, чревно съдържимо, жлъчка и урина .

Лечение

Предприемат се мерки за компенсиране на метаболитни нарушения, възстановяване на нарушените функции на органите, нормализиране на окислително-възстановителните процеси в тъканите (доставка на кислород, отстраняване на недостатъчно окислени метаболитни продукти, въглероден диоксид, попълване на увеличените енергийни разходи).

Важен момент за поддържане и подобряване на протеиновия и електролитния метаболизъм е парентералното и, ако е възможно, ентералното хранене на пациента. Естественото въвеждане на течности и хранителни вещества трябва да се предпочита и да се използва възможно най-рано.

Основни точки на интензивното лечение в следоперативния период:

1) контрол на болката с помощта на болкоуспокояващи, електроаналгезия, епидурална анестезия и др.;

2) възстановяване на сърдечно-съдовата дейност, елиминиране на нарушенията на микроциркулацията (сърдечно-съдови лекарства, декстран [средно молекулно тегло 30 000-40 000]);

3) профилактика и лечение на дихателна недостатъчност (кислородна терапия, дихателни упражнения, контролирана белодробна вентилация);

4) детоксикационна терапия (виж глава 7);

5) корекция на метаболитни нарушения (водно-електролитен баланс, киселинно-алкален статус, протеинов синтез) (виж Глава 7);

6) балансирано парентерално хранене (виж Глава 7);

7) възстановяване на функциите на отделителната система;

8) възстановяване на функциите на органи, чиято дейност е нарушена поради операция (чревна пареза по време на операции на коремните органи, хиповентилация, ателектаза по време на операции на белите дробове и др.).

Усложнения

В ранния следоперативен период усложненията могат да възникнат по различно време. През първите 2 дни след операцията могат да се появят усложнения като кървене (вътрешно или външно), остра съдова недостатъчност (шок), остра сърдечна недостатъчност, асфиксия, дихателна недостатъчност, усложнения от ефектите на анестезията, водно-електролитен дисбаланс, намалено уриниране (олигурия, анурия), пареза на стомаха и червата.

В следващите дни след операцията (3-8 дни) е възможно развитие на сърдечно-съдова недостатъчност, пневмония, тромбофлебит, тромбоемболия, остра чернодробно-бъбречна недостатъчност и нагнояване на раната.

Пациент, който е претърпял операция и анестезия, може да получи усложнения в следоперативния период поради нарушаване на основните функции на тялото. Причините за следоперативните усложнения могат да бъдат свързани с основното заболяване, за което е извършена операцията, претърпяната анестезия и операция и обостряне на съпътстващи заболявания. Всички усложнения могат да бъдат разделени на ранни и късни.

Ранни усложнения

Ранните усложнения могат да възникнат в първите часове и дни след операцията, те са свързани с инхибиращия ефект на наркотичните вещества върху дишането и кръвообращението и с некомпенсирани водно-електролитни нарушения. Лекарства, които не се елиминират от тялото, и мускулни релаксанти, които не се унищожават, водят до респираторна депресия,докато спре. Това се проявява чрез хиповентилация (рядко плитко дишане, вдлъбнат език) и може да се развие апнея.

Нарушенията на дишането могат да бъдат причинени и от повръщане и регургитация при пациент, който не се е възстановил напълно от състоянието на наркотичен сън. Ето защо наблюдението на пациента в ранния следоперативен период е много важно. Ако дишането е нарушено, е необходимо незабавно да се установи механична вентилация с торба Ambu; ако езикът е прибран, използвайте въздуховоди, които възстановяват проходимостта на дихателните пътища. В случай на респираторна депресия, причинена от продължаващия ефект на наркотични вещества, могат да се използват респираторни аналептици (налорфин, бемегрид).

кървене -повечето страхотно усложнениепостоперативен период. То може да бъде външно (от рана) и вътрешно - кръвоизлив в кухината (гръдна, коремна) тъкан. Общи признацикървене са бледа кожа, слаб ускорен пулс, понижено кръвно налягане. При кървене от рана превръзката е напоена с кръв и е възможно кървене от дренажи, поставени в телесни кухини и тъкани. Увеличаването на клиничните и лабораторни признаци с бавно прогресиращо вътрешно кървене ни позволява да изясним диагнозата. Методите за спиране на кървенето са описани в глава 5. Ако консервативните мерки са неуспешни, е показана ревизия на раната и повторна операция - релапаротомия, реторакотомия.

В първите дни след операцията пациентите могат да имат нарушения във водно-електролитния баланс,причинени от основно заболяване, при което има загуба на вода и електролити (чревна непроходимост) или загуба на кръв. Клиничните признаци на водно-електролитен дисбаланс са суха кожа, повишена кожна температура, намален тургор на кожата, сух език, силна жажда, меки очни ябълки, понижено централно венозно налягане и хематокрит, намалена диуреза и тахикардия. Необходимо е незабавно да се коригира дефицитът на вода и електролити чрез трансфузия на подходящи разтвори (разтвори на Ringer-Locke, калиев хлорид, натриев ацетат + натриев хлорид, натриев ацетат + натриев хлорид + калиев хлорид). Трансфузията трябва да се извършва под контрола на централното венозно налягане, количеството отделена урина и нивото на електролитите в кръвта. Течно-електролитни нарушения могат да възникнат и в късния период след операцията, особено при пациенти с чревни фистули. В този случай е необходима постоянна корекция на електролитния баланс и преминаване на пациента към парентерално хранене.

В ранния следоперативен период може да има респираторни нарушения,свързани с белодробна ателектаза, пневмония, бронхит; Тези усложнения са особено чести при пациенти в напреднала възраст. За предотвратяване на респираторни усложнения, ранното активиране на

терапия на пациента, адекватно облекчаване на болката след операцията, лечебна гимнастика, перкусия и вакуумен масаж на гръдния кош, аерозолни парни инхалации, надуване на гумени камери. Всички тези мерки допринасят за отварянето на свити алвеоли и подобряват дренажната функция на бронхите.

Усложнения от сърдечно-съдовата система често се появяват на фона на некомпенсирана загуба на кръв, нарушен водно-електролитен баланс и изискват адекватна корекция. При пациенти в старческа възраст с съпътстваща патологиясърдечно-съдова система на фона на основното хирургично заболяване, анестезия и хирургия в следоперативния период, епизоди на остра сърдечно-съдова недостатъчност (тахикардия, ритъмни нарушения), както и повишаване на централното венозно налягане, което служи като симптом на левокамерна недостатъчност и белодробен оток, може да се появи. Лечението е индивидуално за всеки конкретен случай (сърдечни гликозиди, антиаритмици, коронарни дилататори). При белодробен оток се използват ганглийни блокери, диуретици и вдишване на кислород, навлажнен с алкохол.

По време на операции на стомашно-чревния тракт едно от усложненията може да бъде пареза на червата(динамична чревна непроходимост). Обикновено се развива през първите 2-3 дни след операцията. Основните му признаци: подуване на корема, липса на перисталтични шумове в червата. За профилактика и лечение на пареза се използват интубация на стомаха и червата, ранно активиране на пациента, анестезия, епидурална анестезия, периренални блокади, чревни стимуланти (неостигмин метилсулфат, диадинамични токове и др.).

Уринарна дисфункция в следоперативния период може да се дължи на промяна в отделителната функция на бъбреците или добавяне на възпалителни заболявания - цистит, уретрит, пиелонефрит. Задържането на урина може да има и рефлекторен характер – причинено от болка, спастично свиване на коремните мускули, таза и сфинктерите на пикочния мехур.

При тежко болни пациенти след продължителни травматични операции се монтира постоянен катетър в пикочния мехур, което позволява системно проследяване на диурезата. При задръжка на урина се прилагат болкоуспокояващи и антиспастични средства; Топла грейка се поставя върху областта на пикочния мехур над пубиса. Ако състоянието на пациента позволява, на мъжете се разрешава да се изправят, за да се опитат да уринират в изправено положение. Ако не успее, урината се отстранява с мек катетър; ако не успее, с твърд (метален) катетър. В краен случай, при опити за катетеризация

пикочен мехур са неефективни (с доброкачествена хиперплазия на простатата), прилага се супрапубисна фистула на пикочния мехур.

Тромбоемболични усложнения в следоперативния период те са редки и се развиват главно при възрастни и тежко болни. Източник на емболия най-често са вените на долните крайници и таза. Забавянето на кръвния поток и промяната на реологичните свойства на кръвта може да доведе до тромбоза. Профилактиката включва активиране на пациентите, лечение на тромбофлебит, превръзка на долните крайници, корекция на системата за коагулация на кръвта, която включва използването на натриев хепарин, прилагане на средства, които намаляват агрегацията на кръвните клетки (например декстран [средно молекулно тегло] 30 000-40 000], ацетилсалицилова киселина), ежедневно преливане на течности за създаване на умерена хемодилуция.

развитие инфекция на ранатанай-често се появява на 3-10-ия ден от следоперативния период. Болка в раната, повишена телесна температура, уплътняване на тъканите, възпалителен инфилтрат, хиперемия на кожата около раната са индикации за нейното преразглеждане, частично или пълно отстраняване на конците. Последващото лечение се извършва според принципа на лечение гнойна рана.

При изтощени болни, които са продължително време на легло в принудително положение, е възможно да се развие рани от залежаванев местата на компресия на тъканите. По-често рани от залежаване се появяват в областта на сакрума, по-рядко - в областта на лопатките, петите и др. В този случай местата на компресия се третират с камфоров алкохол, пациентите се поставят върху специални гумени кръгове, матрак против рани от залежаване и се използва 5% разтвор на калиев перманганат. Когато се развие некроза, се прибягва до некректомия и лечението се извършва по принципа на лечение на гнойна рана. За предотвратяване на рани от залежаване е необходимо ранно активиране на пациента, обръщане в леглото, третиране на кожата с антисептици, използване на гумени кръгове и матраци и чисто, сухо бельо.

Синдром на болка в следоперативния период. Липсата на болка след операцията до голяма степен определя нормалното протичане на следоперативния период. В допълнение към психо-емоционалното възприятие, синдромът на болката води до потискане на дишането, намалява импулса на кашлица, насърчава освобождаването на катехоламини в кръвта, на този фон се появява тахикардия и се повишава кръвното налягане.

За облекчаване на болката можете да използвате наркотични лекарства, които не потискат дишането и сърдечната дейност (например фентанил), ненаркотични аналгетици (метамизол натрий), транскутанна електроаналгезия, дългосрочна епидурална анестезия,

акупунктура. Последните методи в комбинация с аналгетици са особено показани за възрастни хора. Облекчаването на болката позволява на пациента да изкашля добре слузта, да диша дълбоко и да бъде активен, което определя благоприятния ход на следоперативния период и предотвратява развитието на усложнения.

Понятието „хирургична операция“ е гръцки израз, адаптиран към руския език, което буквално означава „Правя го с ръката си“. От времето на древна Гърция са минали много години и днес хирургията включва различни въздействия върху живите тъкани, по време на които се коригира функцията на целия организъм. По време на операцията тъканите се разделят, преместват и свързват отново.

Заден план

Първото споменаване на хирургични интервенции датира от 6 век пр.н.е. д. От началото на времето хората са спирали кървенето, грижили са се за рани и са отрязвали смачкани или гангрена крайници. Историците на медицината знаят, че много преди нашата ера лечителите от онова време са умеели да извършват краниотомия, да обездвижват счупени кости и дори... да премахват жлъчен мехур.

Във всички учебници по история на медицината има древно твърдение, че в арсенала на лекаря има нож, трева и дума. От древни времена до наши дни на първо място е бил ножът – вече негови аналози, разбира се. Хирургията е най радикален начинлечение, което позволява на човек да се отърве от болестта завинаги. Хирургията е развита повече от други от Хипократ, Гален и Целз.

Най-добрият руски хирург е Николай Иванович Пирогов, чийто гроб е внимателно запазен във Виница. Някогашното му имение и до днес се гледа безплатно от близките на тези, които той е лекувал и спасил от смърт. Някога велик хирург помагаше на съседите си без заплащане - и те още го помнят. Пирогов извади жлъчния мехур за 40 секунди, в гробницата се виждат ръцете му - с дълги и тънки пръсти.

Облекчаване на болката или анестезия

Всяка операция е преди всичко болка. Живата тъкан реагира на болката със спазъм и влошаване на кръвообращението, така че премахването на болката е основната задача по време на операцията. До нас е достигнала историческа информация за това какво са използвали нашите предци за облекчаване на болката: растителни отвари, съдържащи наркотични вещества, алкохол, марихуана, настинка и съдова компресия.

Пробив в хирургията настъпва в средата на 19 век с откриването на азотния оксид, диетиловия етер и след това хлороформа. Оттогава започва да се използва.Малко по-късно хирурзите обръщат внимание на кокаина в смисъл, че това вещество локално анестезира тъканите. Употребата на кокаин може да се счита за началото на местната - проводна и инфилтрационна - анестезия.

Откриването на мускулни релаксанти или вещества, които могат да обездвижат мускулите, датира от средата на миналия век. Оттогава анестезиологията се отделя медицинска наукаи специалност, неразривно свързана с хирургията.

Съвременната хирургия е комплекс от техники от различни клонове на медицината. Можем да кажем, че това е синтез на знания, натрупани от медицината.

Хирургия: видове операции

Съществуват класификации на операциите според характера на интервенцията, спешност и етапност.

Характерът на операцията може да бъде радикален, симптоматичен или палиативен.

Радикалната хирургия е пълното елиминиране на патологичния процес. Класически пример е отстраняването на възпален апендикс при остър апендицит.

Симптоматично е премахването на най-болезнените признаци на заболяването. Например, при рак на ректума, независимата дефекация е невъзможна и хирургът премахва здравата част на ректума до предната коремна стена. В зависимост от общото състояние на пациента туморът се отстранява едновременно или по-късно. Този тип включва палиативни, които също елиминират различни усложнения.

Спешна и планова хирургия

Понякога пациентът се нуждае от спешна операция. Спешните операции се извършват възможно най-бързо, те са необходими за спасяване на животи. Това е трахеотомия или коникотомия за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, кухини при животозастрашаващ хемоторакс и др.

Спешната операция може да бъде отложена за максимум 48 часа. пример - бъбречна колика, камъни в уретера. Ако на заден план консервативно лечениеАко пациентката не успее да “роди” камъка, той трябва да бъде отстранен оперативно.

Планирана операция се извършва, когато няма други начини за подобряване на здравето и няма пряка заплаха за живота. Например, такава хирургична операция е отстраняването на разширена вена при хронична венозна недостатъчност. Предвижда се и премахване на кисти и доброкачествени тумори.

Хирургия: видове операции, етапи на операцията

В допълнение към горното, в зависимост от вида, операцията може да бъде едно- или многоетапна. Реконструкцията на органи след изгаряния или наранявания, трансплантацията на кожен капак за отстраняване на тъканни дефекти може да се извърши на няколко етапа.

Всяка операция се извършва на 3 етапа: хирургичен достъп, хирургично приемане и изход. Достъпът е отваряне на болезнено огнище, дисекция на тъкан за достъп. Техниката е действителното отстраняване или движение на тъкан, а изходът е зашиването на всички тъкани слой по слой.

Операцията на всеки орган има свои собствени характеристики. По този начин мозъчната хирургия най-често изисква краниотомия, тъй като достъпът до мозъчното вещество изисква първо отваряне на костната пластина.

На етапа на хирургически изход се свързват съдове, нерви, части от кухи органи, мускули, фасции и кожа. Всички заедно съставляват следоперативна рана, изискващи внимателни грижи до излекуване.

Как да намалим травмата на тялото?

Този въпрос тревожи хирурзите на всички времена. Има операции, които по своя травматичен характер са сравними със самото заболяване. Факт е, че не всяко тяло е в състояние бързо и добре да се справи с щетите, получени по време на операцията. На местата на разрезите се образуват хернии, нагноявания и плътни нерезорбируеми белези, които нарушават функциите на органа. В допълнение, конците могат да се разпаднат или да се отвори кървене от наранени съдове.

Всички тези усложнения принуждават хирурзите да намалят размера на разреза до възможно най-малкото.

Така се появи специален клон на хирургията - микроинвазивен, когато се прави малък разрез върху кожата и мускулите, в които се вкарва ендоскопско оборудване.

Ендоскопска хирургия

Това е специална хирургична операция. Видовете и етапите в нея са различни. При тази интервенция точната диагностика на заболяването е изключително важна.

Хирургът влиза през малък разрез или пункция и вижда органите и тъканите, разположени под кожата, чрез видеокамера, поставена на ендоскоп. Там се поставят и манипулатори или малки инструменти: клещи, примки и скоби, с помощта на които се отстраняват болни участъци от тъкан или цели органи.

Те започват да се използват широко през втората половина на миналия век.

Безкръвна операция

Това е начин да се запази собствената кръв на пациента по време на операция. Този метод се използва най-често в кардиохирургията. По време на сърдечна операция собствената кръв на пациента се събира в екстракорпорална верига, която поддържа кръвообращението в цялото тяло. След приключване на операцията кръвта се връща в естествения си ход.

Такава хирургична операция е много сложен процес. Видовете операции и техните етапи се определят от конкретното състояние на организма. Този подход избягва загубата на кръв и необходимостта от използване на донорска кръв. Подобна интервенция стана възможна на пресечната точка на хирургията и трансфузиологията - науката за кръвопреливането на донорска кръв.

Нечия чужда кръв е не само спасение, но и нечии други антитела, вируси и други чужди компоненти. Дори най-внимателната подготовка на донорската кръв не винаги избягва негативните последици.

Съдова хирургия

Този клон на съвременната хирургия е помогнал за спасяването на много животи. Принципът му е прост - възстановяване на кръвообращението в проблемните съдове. При атеросклероза, инфаркт или наранявания възникват препятствия по пътя на кръвния поток. Това е изпълнено кислородно гладуванеи в крайна сметка смъртта на клетките и тъканите, състоящи се от тях.

Има два начина за възстановяване на кръвния поток: инсталиране на стент или шунт.

Стентът е метална рамка, която раздалечава стените на съда и предотвратява спазъм. Стентът се поставя, когато съдовите стени са добре запазени. Стентът често се инсталира при сравнително млади пациенти.

Ако стените на кръвоносните съдове са засегнати от атеросклеротичен процес или хронично възпаление, тогава вече не е възможно да ги раздалечите. В този случай се създава байпас или шунт за кръвта. За да направите това, те вземат част от бедрената вена и оставят кръвта да тече през нея, заобикаляйки неподходящата област.

Байпас за красота

Това е най-известната хирургическа операция, снимки на хора, които са я претърпели, се появяват на страниците на вестници и списания. Използва се за лечение на затлъстяване и диабет тип 2. И двете състояния са свързани с хронично преяждане. По време на операцията се образува малък вентрикул от областта на стомаха, граничеща с хранопровода, който може да побере не повече от 50 ml храна. Присъединява се към него тънко черво. дванадесетопръстникаи следващите черва продължават да участват в смилането на храната, тъй като този раздел е приложен по-долу.

След такава операция пациентът може да яде малко и губи до 80% от предишното си тегло. Необходима е специална диета, обогатена с протеини и витамини. За някои подобна операция наистина променя живота им, но има пациенти, които успяват да разтегнат изкуствено образуваната камера почти до предишния размер.

Хирургически чудеса

Съвременните технологии позволяват да се правят истински чудеса. От време на време в новините се появяват съобщения за необичайни интервенции, завършили с успех. И така, съвсем наскоро испански хирурзи от Малага извършиха мозъчна операция на пациент, по време на която пациентът свири на саксофон.

Френски специалисти извършват трансплантации на лицеви тъкани от 2005 г. След тях лицево-челюстни хирурзи от всички страни започнаха да трансплантират кожа и мускули на лицето от други части на тялото, възстановявайки външния вид, загубен след наранявания и злополуки.

Изпълни хирургични интервенциидори... в утробата. Описани са случаи, когато плодът е отстранен от маточната кухина, туморът е отстранен и плодът е върнат. Доносеното здраво бебе, родено навреме, е най-добрата награда за един хирург.

Наука или изкуство?

Трудно е да се отговори еднозначно на този въпрос. Хирургическата операция е съвкупност от знания, опит и лични качества на хирурга. Единият се страхува да рискува, другият прави всичко възможно и невъзможно от багажа, който има в момента.

Последен път Нобелова наградапо хирургия е присъдена през 1912 г. на французина Алексис Карел за работата му върху съдовия шев и оттогава, повече от 100 години, хирургическите постижения не са получили интерес от Нобеловия комитет. Въпреки това на всеки 5 години в хирургията се появяват технологии, които радикално подобряват нейните резултати. По този начин лазерната хирургия, която се развива бързо, позволява премахването на междупрешленните хернии чрез малки разрези, „изпаряването“ на аденома на простатата и „запояването“ на кисти на щитовидната жлеза. Абсолютната стерилност на лазерите и способността им да заваряват съдове дават възможност на хирурга да лекува много заболявания.

Днес истинският хирург се нарича не от броя на наградите и бонусите, а от броя на спасените животи и здрави пациенти.