Медико социальная экспертиза трудоспособности группы инвалидности. Нормативно-правовые документы, регламентирующие порядок проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в различных клинических ситуациях

Медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК).

МРЭК – органы ЛПУ, проводящие экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляющие индивидуальные программы реабилитации на каждого освидетельствованного и осуществляющие контроль за их выполнением.

В отличие от ВКК, которая является органом ЛПУ, подчиняющегося главному врачу ЛПУ, МРЭК находятся в подчинении управления здравоохранения исполкомов областных и Минского городского Советов народных депутатов, которые организуют их работу по территориальному принципу (имеются областные, районные и городские МРЭК, а в Минске – центральная городская, межрайонные городские и специализированные).

Организационно-методическое Руководство системой МРЭК осуществляет отдел МРЭК в МЗ РБ , аналогичные отделы в городских, областных управлениях здравоохранения.

Структура МРЭК:

А) областные и центральная городская – 2-3 состава, в каждом из них 3 врача-реабилитолога-эксперта (терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем) + вспомогательный персонал: старшая медицинская сестра, медрегистратор, врач-статист, узкие специалисты, юрист-консульт, главный бухгалтер, кассир, водитель и т. п.

Б) городские, районные, межрайонные городские – 3 врача (терапевт, хирург, невропатолог) + методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор

В) специализированные (в Минске – 8 МРЭК: кардиологическая, травматологическая, онкологическая, фтизиопульмонологическая, психиатрическая, офтальмологическая и др.) – 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии + терапевт-реабилитолог или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра и медрегистратор.

Функции МРЭК:

А) городских, районных, межрайонных городских и специализированных:

– освидетельствование лиц, направленных ВКК ЛПУ

– составление индивидуальной программы реабилитации с указанием объема, порядка, последовательности медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации и контроль за ее исполнением

– оказание консультативной помощи ЛПУ в решении вопросов МСЭ, контроль за проведением экспертизы ВН и реабилитации

– участие в проведении конференций, совещаний, семинаров по вопросам профилактики инвалидности, МСЭ и реабилитации инвалидов совместно с лечебными учреждениями, профсоюзными организациями

Б) областных и центральной городской МРЭК:

– осуществляют организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК

– проводят повторное освидетельствование лиц по направлению нижестоящих МРЭК в конфликтных случаях

– проводят осмотр инвалидов с целью определения их потребности в специальных транспортных средствах;

– в сложных случаях направляют больных и инвалидов в РНПЦ экспертизы и реабилитации инвалидов

– анализируют состояние МСЭ и реабилитационное работы в областях и г. Минске и причины инвалидности, разрабатывают мероприятия по профилактике инвалидности и социальной защите инвалидов и т. п.

– принимают меры по повышению квалификации работников МРЭК.

Порядок направления на МРЭК:

1. Больные направляются на МРЭК при наличии Критериев стойкой нетрудоспособности :

А) при непрерывной ВН не позднее 4-х месяцев, а при ВН с перерывами по одному или родственным заболеваниям – не позднее 5 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев (при туберкулезе эти сроки составляют соответственно 6 и 8 месяцев за последние 12 месяцев)

Б) при наличии признаков инвалидности (ограничения жизнедеятельности различной степени в связи с затруднением или невозможностью общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности или обучения) – ранее указанных сроков.

2. Лечашим врачом заполняется "Направление на МРЭК" (ф. 088/у), которое утверждается (подписывается) ВКК (в него заносятся паспортные данные о больном, описывается история настоящего заболевания, указывается частота и длительность ВН за последние 12 месяцев, отражаются изменения в профессии или условиях работы за последний год, а также вносятся данные осмотра больного врачами и результаты лабораторных и инструментальных исследований, формулируется диагноз и указывается основание для направления на МРЭК). При направлении больного на МРЭК председатель ВКК в строке листка нетрудоспособности «особые отметки» указывает «направлен на МРЭК», дату направления, ставит свою подпись и личную печать. Затем амбулаторная карта больного, направление на МРЭК пересылаются во МРЭК, которая проводит освидетельствование больного в назначенный день после поступления его документов.

3. При направлении больного на МРЭК освобождение от работы проводится до дня поступления документов на МРЭК. После проведения экспертизы председатель МРЭК в ЛН указывает даты ее начала и окончания и решение МРЭК. Если МРЭК не выявляет признаков инвалидности, ВКК поликлиники продлевает ВН за все дни освидетельствования и у признанных трудоспособными закрывает его, а у временно нетрудоспособных продлевает в общем порядке. Если МРЭК признает больного инвалидом, ЛН закрывается днем установления инвалидности (дата поступления документов на МРЭК) лечащим врачом поликлиники. В случае несвоевременной явки больного на освидетельствование в ЛН делается отметка о нарушении режима, и датой установления инвалидности является день явки его во МРЭК.

4. Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в назначенный день после поступления их документов; комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит его тщательный осмотр и выносит свое решение. При признании больного инвалидом делается отметка в ЛН, например, "инвалид II группы с 5 февраля" (датой установления инвалидности является дата поступления документов на МРЭК).

5. Если пациент, подлежащий освидетельствованию, находится в стационаре или дома и по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК проводит Выездное заседание (в стационаре или на дому).

6. После освидетельствования больного комиссия составляет Индивидуальную программу реабилитации , которая выдается ему на руки и выполняется ЛПУ по месту жительства, а также органами социального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации).

7. Повторный осмотр инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года , инвалидов II и III групп – Ежегодно . При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (Бессрочно ) после 3 лет наблюдения в комиссии. Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях.

8. В соответствии с "Законом о социальной защите инвалидов в РБ", Инвалид – лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите.

9. "Инструкция по определению инвалидности" предусматривает установление I, II или III группы инвалидности, Критериями которых является степень ограничения жизнедеятельности организма :

I группа инвалидности – резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создания специальных условий труда на производстве или на дому, возможно выполнение некоторых видов труда.

II группа инвалидности – значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода и помощи, но приводящими к выраженной дезадаптации вследствие резко выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможности трудовой деятельности. II группа инвалидности также дается при наличии у больного тяжелых анатомических дефектов, перечень которых есть в «Инструкции»: экзартикуляция бедра; паралич руки; значительный нижний парапарез; каловый, мочевой свищ, противоестественный задний проход при неэффективности или наличия противопоказаний для хирургического лечения и другое.

III группа – выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов). III группа инвалидности также дается при наличии у больного ряда анатомических дефектов: полная слепота на один глаз; двусторонняя глухота; гипофизарный нанизм, остеохондропатия, остеохондродисплазия с низкорослостью (рост ниже 150 см); экстирпация желудка; отсутствие одного легкого; искусственный клапан сердца; искусственный водитель ритма.

Основные причины инвалидности:

– общее заболевание

– трудовое увечье

– профессиональное заболевание

– инвалидность с детства;

– инвалидность с детства, связанная с боевыми действиями в период ВОВ

– ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, связанные с пребыванием на фронте

– то же, полученное при исполнении обязанностей военной службы

– то же, связанное с пребыванием в партизанском отряде

– ранение, контузия, травма, увечье, полученные в период прохождения военной службы, в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы

– заболевание, полученное в период прохождения военной службы

– заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС

– ранение, контузия, увечье, полученные при исполнении обязанностей военной службы и вызванные катастрофой на ЧАЭС.

Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособ­ности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анато­мическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспо­собности устанавливается инвалидность.

Установление стойкой нетрудоспособности - сложный и ответ­ственный акт, в котором принимают участие органы здравоохра­нения (лечащие врачи, клинико-экспертные комиссии) и органы

0> Экспертиза трудоспособности О- 431

социальной защиты населения. Определение стойкой нетрудоспо­собности и группы инвалидности - не одномоментный акт, а дли­тельный процесс, базирующийся на изучении динамики заболева­ния и начинающийся в ЛПУ. Врачи выявляют признаки стойкой нетрудоспособности, а органы социальной защиты населения ус­танавливают ее законодательно. В связи с этим на врачах ЛПУ не­зависимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности лежит особая ответственность. Они долж­ны быть грамотными в вопросах экспертизы стойкой нетрудоспо­собности, уметь своевременно выявлять признаки инвалидности и оперативно направлять на медико-социальную экспертную комис­сию, правильно и информативно заполнять документы, направля­емые на комиссию.

Стойкая нетрудоспособность, или инвалидность, является юри­дической категорией, так как инвалид приобретает определенные права: право ограничить или полностью прекратить профессио­нальную деятельность, право на пенсионное или на полное госу­дарственное обеспечение (дома-интернаты), право направления на переобучение, льготы при оплате коммунальных услуг, проезда на общественном транспорте и др.

Правильная оценка трудоспособности определяется комплекс­ным методом, включающим всестороннее клиническое обследова­ние больных с определением функций органов и систем, а также изу­чение характера и условий труда, влияющих на организм больного.

Пациентов направляет на медико-социальную экспертную ко­миссию (МСЭК) ЛПУ.

Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверж­дением направления клинико-экспертной комиссией учреждения (форма направления утверждается Минздравом России по согла­сованию с Министерством социальной защиты населения России).

Установлен определенный порядок направления больных на ме­дико-социальную экспертизу.

Лечащий врач проводит тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное, рентгенологическое обследование больного, при необходимости привлекая различных специалистов, заведую­щего отделением. Лечащий врач также определяет условия, харак­тер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточ-

ЧАСТЬ II « Раздел 11

О- Экспертиза трудоспособности -О-

няет, как больной справляется с работой, и трудовую установку больного.

Заведующий отделением совместно с лечащим врачом, сопос­тавляя данные о функциональных нарушениях вследствие пато­логического процесса с условиями труда больного, определяет тру­доспособность. Это заключение фиксируется в амбулаторной карте. При показаниях для направления на медико-социальную экспертизу больного направляют на КЭК, которая и выносит со­ответствующее решение.

На медико-социальную экспертизу направляются больные, у ко­торых болезненные явления стали устойчивыми, несмотря на при­менение различных методов лечения (амбулаторного, стационарно­го, специализированного санаторно-курортного и т.д.), и полностью или частично препятствуют профессиональному труду, т.е. лица, имеющие признаки инвалидности. При этом временная нетрудо­способность, как указывалось выше, не должна превышать 4 мес.

На медико-социальную экспертизу направляются лица, не име­ющие признаков стойкой нетрудоспособности, в случаях, когда вре­менная нетрудоспособность продолжается 10 мес (в отдельных слу­чаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - 12 мес). На медико-социальную экспертизу направ­ляются и работающие инвалиды для изменения трудовой рекомен­дации при ухудшении клинического и трудового прогноза.

В «Направлении на МСЭК» указывают число выданных лист­ков нетрудоспособности, их начало и окончание, а также причину временной нетрудоспособности.

Лечащий врач, описывая объективный статус больного, пред­ставляет данные о функциональном состоянии наиболее поражен­ных органов и систем организма. В «Направлении на МСЭК» так­же записываются заключения консультантов. Обязательны заключения терапевта, невропатолога, хирурга, офтальмолога, а для женщин - гинеколога.

Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу должен быть сформулирован в соответствии с МКБ-10. Полный клинический диагноз должен содержать определение нозологичес­кой формы, характера и степени функциональных нарушений, ста­дии болезни, течения с указанием частоты, длительности и тяжес­ти обострений. Помимо основного диагноза, в «Направлении на МСЭК» должны быть отражены все сопутствующие заболевания.

Кроме этого «Направления на МСЭК», требуется правильно оформленный листок нетрудоспособности. В листке нетрудоспо­собности указывается дата направления на экспертизу (заполняет­ся КЭК, подписывается ее председателем и заверяется круглой пе­чатью ЛПУ).

Больной направляется на экспертизу с открытым листком нетру­доспособности. Врачи-эксперты медико-социальной экспертной ко­миссии оформляют «Акт освидетельствования во МСЭК», который содержит паспортные и профессиональные данные, результаты эк­спертного обследования, включающие жалобы больного, клинико-трудовой анамнез, данные экспертов - терапевта, невропатолога и хирурга (или других специалистов в зависимости от заболевания), результаты дополнительных исследований, диагноз экспертной ко­миссии и подробное экспертное решение. Заключение комиссии об определении инвалидности, продолжении временной нетрудоспо­собности фиксируется в листке нетрудоспособности с указанием даты освидетельствования, подписывается председателем и заве­ряется печатью медико-социальной экспертной комиссии.

При установлении инвалидности срок временной нетрудоспо­собности завершается датой регистрации направления на МСЭК. В этом случае лечащий врач в графе листка нетрудоспособности «приступить к работе» пишет «с такого-то числа признан инвали­дом такой-то группы». Со дня освидетельствования начисляют пен­сию по инвалидности.

Лицам, не признанными инвалидами, листок нетрудоспособно­сти продлевается ЛПУ до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико-социальную экспертизу.

Медико-социальная экспертная комиссия имеет право возвра­тить больного в ЛПУ как недостаточно обследованного, в этих слу­чаях на время освидетельствования листок нетрудоспособности

продлевается.

При отказе больного от направления на медико-социальную эк­спертизу или несвоевременной явке на экспертизу по неуважитель­ной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико-социальной экс­пертной комиссией. Отказ или неявка указывается в листке нетру­доспособности. В графе листка нетрудоспособности «отметка о нарушении режима» указывается «отказ от направления на МСЭК» или «неявка на МСЭК» и ставится дата отказа или неявки.

434 ^ ЧАСТЬ II <> Раздел 11

МСЭК проводят освидетельствования больных по месту житель­ства. Освидетельствованию подлежат:

1) рабочие, служащие и другие граждане, на которых распрост­раняется государственное социальное страхование;

2) учащиеся высших, средних специализированных учебных за­ведений, курсов по подготовке кадров, аспиранты, клинические ор­динаторы;

3) граждане, у которых нарушение трудоспособности возникло в связи с выполнением государственных обязанностей или долга гражданина по спасению человеческой жизни, по охране государ­ственной собственности и государственного правопорядка;

4) рабочие, служащие, прекратившие работу, бывшие военнос­лужащие, члены семей, потерявшие кормильца, при наличии у них прав на назначение пенсии;

5) инвалиды с детства;

6) члены семьи неработающих пенсионеров для установления надбавки к пенсии;

7) рабочие, служащие, получившие увечье либо иное поврежде­ние здоровья, связанное с их работой, для установления степени утраты трудоспособности в целях определения размера возмеще­ния предприятиями причиненного ущерба; степень утраты трудо­способности определяется в процентном отношении;

8) колхозники, фермеры и члены их семей;

9) инвалиды для переосвидетельствования;

10) инвалиды с детства I и II групп и другие лица, не имеющие права на пенсию и обращающиеся за назначением пособия, право на получение которого обусловлено инвалидностью;

11) лица, направляемые в дома инвалидов и интернаты.

Кроме того, экспертные комиссии проводят освидетельствова­ние инвалидов по направлению органов социальной защиты насе­ления с целью определения медицинских показаний для получе­ния автомототранспорта и противопоказаний к его вождению. В этом случае, а также при освидетельствовании лиц с целью поме­щения в дом инвалидов необходимы соответствующие документы с точным указанием причины и цели направления на медико-со­циальную экспертизу.

При направлении на экспертизу рабочих и служащих, прекратив­ших работу или неработавших, бывших военнослужащих, членов их семей, а также членов колхозов, фермеров и членов их семей требует-

V- Экспертиза трудоспособности -Ф- 435

ся справка из районного отдела социальной защиты населения, воен­комата, сельского правления о получении права на пенсию при уста­новлении инвалидности.

Гражданин по своей инициативе или по своему усмотрению не может обратиться в комиссию для проведения медико-социальной экспертизы, он может быть направлен для этой цели только ЛПУ.

Для экспертизы стойкой нетрудоспособности в нашей стране со­здана разветвленная сеть медико-социальных экспертных комиссий, находящаяся в ведении органов социальной защиты населения.

Структура и деятельность комиссий определяются специальны­ми законодательными и нормативными актами (Типовыми поло­жениями, Инструкцией по определению групп инвалидности, Списком профессиональных заболеваний и Инструкцией по при­менению списка профессиональных заболеваний и др.).

Основные функции медико-социальной экспертной комиссии сводятся к установлению инвалидности и определению ее причин и группы. В каждом конкретном случае инвалидность может быть установлена по общему заболеванию, профессиональному заболе­ванию, трудовому увечью, инвалидности с детства; для военнослу­жащих причиной инвалидности могут быть ранение, контузия, уве­чье, полученные при защите Родины или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо заболевание, связанное с пре­быванием на фронте, или увечье, полученное в результате несчаст­ного случая, не связанного с пребыванием на фронте, а в специ­ально предусмотренных законодательством случаях - заболевание, полученное при исполнении обязанностей военной службы. Зако­нодательством Российской Федерации могут быть установлены и другие причины инвалидности.

Значительное место в деятельности экспертной комиссии занима­ют мероприятия по восстановлению трудоспособности, профилактике инвалидности и использованию остаточной трудоспособности инва­лидов. Комиссия дает трудовые рекомендации, разрабатывает мероп­риятия по восстановлению трудоспособности инвалидов. Существен­ную роль в профилактике инвалидности играет право комиссии на санкционирование долечивания и продления временной нетрудоспо­собности, что часто позволяет совместными усилиями лечащих вра­чей и экспертов добиться полного восстановления трудоспособнос­ти. Рекомендации экспертной комиссии по медико-социальной реабилитации инвалидов, которым инвалидность установлена времен-

436 < ЧАСТЬ II > Раздел 11

но, на срок, необходимый для восстановительного лечения, получе­ния новой специальности, адаптации к новым условиям труда и жиз­ни, также способствуют восстановлению трудоспособности.

Экспертные комиссии создаются по территориальному призна­ку. Основными органами медико-социальной экспертизы являют­ся первичные комиссии, которые осуществляют первичное осви­детельствование больных и повторное инвалидов. Первичные районные, городские и межрайонные экспертные комиссии орга­низуются на базе ЛПУ. Кроме первичных, создаются республикан­ские, краевые, областные, а в Москве и Санкт-Петербурге - цент­ральные городские медико-социальные экспертные комиссии.

Комиссии подразделяют на комиссии общего профиля и спе­циализированные.

В состав экспертной комиссии общего профиля входят 3 врача (терапевт, хирург, невропатолог), представители управления (отде­ла) социальной защиты населения, представитель профсоюзной организации и медицинский регистратор.

Для проведения медико-социальной экспертизы больных тубер­кулезом, психическими, онкологическими, сердечно-сосудистыми, глазными, профессиональными заболеваниями, пациентов с по­следствиями травм созданы специализированные комиссии, кото­рые организуются на базе специализированных ЛПУ - противоту­беркулезных, онкологических, кардиологических диспансеров, а также крупных больниц и поликлиник. Специализированные эк­спертные комиссии состоят из двух врачей соответствующей специ­альности (один из них председатель) и врача смежной профессии.

Председателем комиссии (и общего профиля, и специализиро­ванной) назначается наиболее опытный и сведущий в вопросах ме­дико-социальной экспертизы врач, который несет ответственность за работу комиссии, юридическую и клинико-экспертную обосно­ванность принимаемых решений.

Медико-социальная экспертная комиссия принимает решение на основе коллегиального обсуждения данных медицинского освиде­тельствования больного с учетом его профессии и производствен­ной характеристики с места работы. Ни один член комиссии не имеет права единолично осуществлять медико-социальную экспертизу и выносить экспертное решение. В связи с этим основным методом работы комиссии являются заседания, которые проводятся соглас­но календарному плану на основной базе.

О- Экспертиза трудоспособности -Ф- 437

Освидетельствование больных и инвалидов в основном прово­дится в помещениях комиссии, но в необходимых случаях может быть и на дому и в крупных ЛПУ, обслуживающих район.

Кроме того, в целях повышения оперативности и качества ме­дико-социальной экспертизы, лучшего знания экспертами условий производственной деятельности больных и инвалидов, квалифи­цированных трудовых рекомендаций проводятся выездные заседа­ния непосредственно на производстве, в крупных ЛПУ, обслужи­вающих район.

По окончании обследования и освидетельствования больного членами комиссии выносится коллегиальное экспертное решение о трудоспособности, группе и причине инвалидности, трудовых ре­комендациях, а в отдельных случаях о сроке фактического наступ­ления инвалидности.

На основании экспертного решения комиссии рабочие, служа­щие, колхозники, фермеры и учащиеся по состоянию здоровья ос­вобождаются от профессиональной работы или обучения. Это зак­лючение оформляется в виде «Справки МСЭК», которая выдается инвалиду. В справке отмечают группу и причину инвалидности, тру­довые рекомендации и срок очередного переосвидетельствования. Помимо справок, в 3-дневный срок комиссии направляют соответ­ствующим предприятиям, учреждениям, организациям извещение установленной формы о принятом решении. В соответствии с зак­лючением комиссии назначается пенсия инвалидам определенных групп, предоставляются облегченные условия для работы и опре­деляются другие виды льгот. Без трудовой рекомендации медико-социальной экспертизы руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять работу инвалидам.

В необходимых случаях комиссия выносит экспертное заклю­чение о предоставлении инвалидам мото- и велоколясок или авто­мобилей с ручным управлением, обеспечении протезами и ортопе­дическими изделиями; устанавливает показания к направлению инвалидов I и II групп трудоспособного возраста в стационарные учреждения Министерства социальной защиты населения Россий­ской Федерации (дома-интернаты).

Если освидетельствованный больной не согласен с вынесенным решением, он в течение 1 мес может подать письменное заявление об этом председателю экспертной комиссии, проводившей экспер­тизу, или руководителю районного отдела социальной защиты на-

438 О- ЧАСТЬ II О* Раздел 11

селения. В 3-дневный срок вся документация на данного больного должна быть передана для рассмотрения в экспертную комиссию субъекта Федерации или территории, входящей в субъект Федера­ции, или центральную городскую комиссию (Москва, Санкт-Пе­тербург).

Высшими органами по медико-социальной экспертизе являются республиканские, краевые, областные и центральные городские (в Москве, Санкт-Петербурге) медико-социальные экспертные комис­сии. Функциями этих комиссий являются методическое руководство деятельностью общих и специализированных первичных комиссий, проверка обоснованности экспертных решений этих комиссий, ана­лиз экспертных ошибок и обобщение опыта работы. Решения, при­нимаемые высшими экспертными органами по обжалованию заключений городских, межрайонных, районных и специализиро­ванных комиссий, а также в порядке контроля за правильностью эк­спертных решений этих комиссий, являются окончательными.

В состав высших медико-социальных экспертных комиссий вхо­дят 4 врача: терапевт, хирург, невропатолог и врач организатор-ме­тодист. Председателем комиссии является главный эксперт респуб­лики, края, области или города (Москва, Санкт-Петербург).

Решения высших экспертных комиссий (в том числе при осви­детельствовании в сложных случаях, в порядке контроля или об­жалования и в других случаях) принимаются большинством голо­сов членов комиссии. При равенстве голосов мнение председателя комиссии является решающим. Член комиссии, не согласный с принятым решением, излагает в письменном виде свое особое мне­ние, которое приобщается к делу.

Высшие экспертные комиссии организуются при Министерстве социальной защиты населения РФ и отделах социальной защиты населения.

Нормы числа освидетельствованных для высших комиссий не предусмотрены, поэтому они обязаны обеспечить безотказный при­ем больных для обжалования решений первичных комиссий.

В России в зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливаются инвалидность I, II или III группы.

Наиболее тяжелая инвалидность - инвалидность I группы. Ин­валидность I группы устанавливается при полной постоянной или длительной потере трудоспособности лицам, нуждающимся в по­вседневном систематическом постороннем уходе (помощи, надзо-

4- Экспертиза трудоспособности "О- 439

ре). Как правило, это больные с практически необратимыми про­цессами (конечная стадия онкологических заболеваний, полный паралич вследствие перенесенного нарушения мозгового кровооб­ращения и т.д.). Инвалидность I группы устанавливается также ли­цам, которые имеют стойкие и резко выраженные функциональ­ные нарушения и нуждаются в постоянном постороннем уходе или помощи, но еще могут быть привлечены и приспособлены к отдель­ным видам трудовой деятельности в особо организованных инди­видуальных условиях (специальные цехи, работа на дому и др.). К этой категории относятся слепые, больные с тяжелыми анатоми­ческими дефектами (высокая ампутация нижних конечностей), психически больные. Установление инвалидности I группы не вы­зывает затруднений у врачей-экспертов, поскольку показания к ее установлению достаточно четкие.

Инвалиды II группы составляют основную массу стойко нетру­доспособных.

Инвалидность II группы устанавливается лицам с полной по­стоянной или длительной потерей трудоспособности вследствие на­рушений функции организма, но не нуждающихся в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре). Инвалидность II группы ус­танавливается:

а) лицам со стойкими нарушениями функций, когда професси­ональный труд полностью недоступен;

б) лицам, которым труд противопоказан, поскольку под влия­нием трудовых процессов может наступить ухудшение течения за­болевания. Ведущее значение при экспертизе имеет клинический прогноз. К этой группе относят больных после повторного инфар­кта миокарда, гипертонической болезнью с частыми кризами и т.д.;

в) лицам, страдающим тяжелыми хроническими заболевания­ми (тяжелая форма язвенной болезни с выраженным упадком пи­тания и кратковременными ремиссиями; эпилепсия с частыми при­падками), которым труд не противопоказан, но требуется создание особых облегченных условий (работа на дому, в специальных цехах с сокращенным рабочим днем, дополнительными перерывами в работе). В некоторых случаях условия для работы могут быть со­зданы на самом предприятии, где инвалид работал до заболевания (в основном для лиц интеллектуального труда). Например, к веду­щему конструктору приезжают на дом консультировать чертежи или врач с большим опытом продолжает работать консультантом.

nff *?*!." -ягл

440 О- ЧАСТЬ II 4- Раздел 11

Инвалидность III группы устанавливается:

а) лицам, которые по состоянию здоровья не могут трудиться в соответствии с прежней профессией и нуждаются в переводе на ра­боту более низкой квалификации. Например, перевод фрезеровщи­ка 5-6 разряда с гипертонической болезнью II стадии на работу по раздаче инструментов;

б) лицам, которым необходимы значительные ограничения по профессии, что приводит к резкому сокращению объема производ­ственной деятельности. Например, перевод ткачихи-многостаноч­ницы на обслуживание 3-4 станков;

в) лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим вви­ду значительного ограничения возможностей трудоустройства из-за сужения круга доступных работ. Например, перевод разнорабочего, страдающего пояснично-крестцовым радикулитом, на должность вахтера;

г) лицам, имеющим выраженные анатомические дефекты и де­формации (согласно «Перечню выраженных анатомических дефек­тов», где содержится подробное описание каждого анатомическо­го дефекта, дающего основание для установления инвалидности III группы, с указанием характера и степени морфологических нару­шений). Установление инвалидности III группы по этому крите­рию основывается только на наличии анатомического дефекта, пре­дусмотренного перечнем, независимо от выполняемой работы. Выраженный анатомический дефект надо отличать от дефектов, которые приводят к снижению трудоспособности. Если дефект или деформация не предусмотрены перечнем, вопрос о группе инва­лидности решается в соответствии с общими принципами экспер­тизы, т.е. с учетом способности выполнять работу по своей профессии. Так, пианист, потерявший палец, становится нетрудос­пособным, и ему установят инвалидность III группы по критерию «а» на период, пока он приобретает новую профессию. Врачу-те­рапевту, потерявшему палец, инвалидность не будет установлена.

В целях динамического наблюдения за течением патологичес­кого процесса и состоянием трудоспособности проводятся систе­матические переосвидетельствования инвалидов. Инвалидность I группы устанавливают сроком на 2 года, а II и III группы - на 1 год. Переосвидетельствование ранее указанного срока возможно только в случае появившейся необходимости пересмотра группы инвалидности из-за ухудшения состояния больного.

О- Экспертиза трудоспособности -О- 441

Довольно часто инвалидность устанавливается без указания сро­ка освидетельствования. Это, как правило, делается при тяжелых заболеваниях без перспективы улучшения клинического и трудо­вого прогноза.

Заболевания и состояния, дающие право на установление инва­лидности бессрочно, утверждены законодательно в «Перечне за­болеваний, при которых группа инвалидности устанавливается без указания срока освидетельствования».

Инвалидность устанавливается бессрочно лицам, достигшим пенсионного возраста - мужчинам старше 60 лет, женщинам стар­ше 55 лет, а также инвалидам, у которых срок переосвидетельство­вания наступит после достижения этого возраста. Без срока осви­детельствования инвалидность устанавливается - мужчинам старше 55 лет и женщинам старше 50 лет, непрерывно признавае­мым последние 5 лет перед достижением этого возраста инвали­дами I группы; инвалидам I и II групп, которым за последние 15 лет группа инвалидности не изменялась или была установлена бо­лее высокая группа; инвалидам Великой Отечественной войны I и II групп и лицам, получившим инвалидность I и II группы при защите СССР до Великой Отечественной войны, независимо от возраста и времени наступления инвалидности; инвалидам Вели­кой Отечественной войны III группы и лицам, получившим инва­лидность III группы при защите СССР до Великой Отечественной войны в случае, если им в последние 5 лет подряд устанавлива­лась какая-либо группа инвалидности; инвалидам Великой Отече­ственной войны III группы, женщинам по достижении 50 лет, муж­чинам 55 лет.

Инвалидность классифицируется не только по степени утраты или ограничения трудоспособности, но и в зависимости от при­чин, т.е. социально-биологических условий, приведших к ней, ко­торые должны быть юридически обоснованы и представлены в со­ответствующих документах. Это: инвалидность вследствие общего заболевания; инвалидность в связи с трудовым увечьем; инвалид­ность вследствие профессионального заболевания; инвалидность с детства; инвалидность до начала трудовой деятельности; инва­лидность у бывших военнослужащих.

Законодательство РФ устанавливает размер пенсий, характер и объем других видов социальной помощи в зависимости от группы инвалидности и с учетом ее причин.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 1

Медицинское страхование является частью системы социально­го страхования, которое рассматривается как гарантированная го­сударством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособнос­ти, для поддержки материнства и детства, а также для охраны здо­ровья членов общества.

Обязательное медицинское страхование, закон о котором при­нят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования Рос­сии в начале 1993 г. Большинство работодателей всех форм соб­ственности уплачивают на социальное страхование взнос 39,0% оплаты труда. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального стра­хования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенси­онным страхованием средства ОМС весьма незначительны и со­ставляют 3,6% фонда оплаты труда и менее 10% средств социаль­ного страхования.

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-ком­мерческой деятельности, которая регулируется Законом «О стра­ховании», принятым в 1992 г.

Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг (табл. 64).

1 В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учеб­ного пособия под ред. Ю.П. Лисицына (1998) «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения».

Медицинское страхование -Ф- 443

Таблица 64. Сравнительный анализ основных отличительных особен­ностей добровольного медицинского страхования и ОМС 1

Добровольное медицинское страхование	ОМС
Коммерческое	Социальное (некоммерческое)
Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию	Часть системы социального страхования
Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании»	Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования
Правила страхования определяются страховыми организациями	Правила страхования определяются государственными структурами
Индивидуальные или групповые	Всеобщее или массовое
Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности	Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями
Страхователи юридические и физические лица	Страхователи - работодатели, государство, органы местной исполнительной власти
Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (1% себестоимости)	Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, государственный бюджет
Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя	Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Минздравом РФ, утверждается местными (территориальными) органами власти
Тарифы устанавливаются договором	Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства
Система контроля качества устанавливается договором	Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства
Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности	Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности - медицинского страхования

1 Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. - М.: Медицина, 1995.

Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, увечьем или другой причиной, а также определение потребности человека в определенных видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.

Нетрудоспособность - невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность. Установление нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как освобождает от работы, обеспечивает бесплатное лечение по ПГГ и выплату пособий за счет средств социального страхования. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой. С тойкая нетрудоспособность или инвалидность - постоянная (или длительная), полная или частичная потеря трудоспособности.

При проведении экспертизы трудоспособности выделяют медицинские и социальные критерии. Медицинские критерии включают своевременно установленный, правильный и полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений. Большое значение имеет клинический диагноз, основанный на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных изменений, характере течения заболевания и возможности ликвидации осложнений. Социальные критерии

определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и конкретных условиях труда пациента, отражают все, что связано с его профессиональной деятельностью (напряжение, профессиональные вредности и др.).

14.2. Экспертиза временной утраты трудоспособности

Временная утрата трудоспособности (ВУТ) - временная нетрудоспособность - состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором невозможно выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени, т.е. невозможность выполнять трудовые функции носит временный, обратимый характер.

ВУТ устанавливается на весь период болезни при благоприятном прогнозе; при неблагоприятном прогнозе она продолжается до выявления стойкой нетрудоспособности.

ВУТ устанавливается лицам, утратившим трудоспособность в связи с болезнью или травмой, но может быть установлена и с профилактической целью в случае карантина или санаторно-курортного лечения. Возможны показания социального порядка, когда освобождение от работы трудоспособного человека связано с уходом за заболевшим членом семьи, носительством возбудителя, дегельминтизацией и т.п. Временная нетрудоспособность подразделяется на полную и частичную.

Полная ВУТ - это утрата работающим способности к труду на определенный срок и потребность в специальном режиме и лечении. Частичная ВУТ - такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу, с иными режимом и объемом.

Экспертиза ВУТ включает оценку состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков ВУТ.

В ЛПУ выделяют следующие уровни экспертизы ВУТ: лечащий врач; врачебная комиссия (ВК) ЛПУ; врачебная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования,

входящего в субъект Федерации; экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; главный специалист по экспертизе ВУТ Минздравсоцразвития России.

Экспертиза ВУТ осуществляется лечащими врачами в ЛПУ независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу ВУТ:

Определяет признаки ВУТ на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;

Выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан" (в том числе при посещении на дому);

При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление освобождения от работы;

Своевременно направляет пациента для консультации на ВК с целью определения дальнейшего лечения и решения других экспертных вопросов (так действует, например, частнопрактикующий врач при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней).

Заведующий отделением стационара, поликлиники (при наличии должности в штатном расписании) осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы ВУТ, за выдачей документов, удостоверяющих ВУТ граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на ВК и на медико-социальную экспертизу; проводит экспертную оценку КМП на разных сроках лечения с обязательным осмотром пациента и записью в первичных документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода ВУТ или при переводе пациента на другой этап лечения и др.

Заместитель руководителя учреждения (главного врача, начальника, заведующего) по клинико-экспертной работе возглавляет ВК и обеспечивает условия для ее работы; осуществляет выборочный текущий контроль по законченным случаям лечения паци-

ентов и экспертизе ВУТ, принимает участие в решении клинико-экспертных вопросов; анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает на врачебных конференциях результаты анализа экспертизы и проводимых мероприятий по снижению заболеваемости с ВУТ.

Руководитель учреждения здравоохранения является ответственным за экспертизу ВУТ в ЛПУ, издает приказы по вопросам ее организации и проведения; организует учет и отчетность по ВУТ; утверждает состав ВК, регламент ее работы; определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности, ежегодно в установленные сроки (до 15.01) направляет заявку в территориальный орган управления здравоохранением на необходимое число бланков и отчитывается в их использовании.

Сложные случаи по вопросам ВУТ выносятся на заседание

Деятельность ВК установлена приказом Минздравсоцразвития РФ? 513-н от 24.09.2008 г. "Об утверждении Положения о врачебной комиссии медицинской организации", который более подробно (по сравнению с аналогичным приказом Минздравсоцразвития России? 170 от 14.03.2007 г.) описывает функции комиссии (подробно о ВК см. раздел 12.3).

Главный внештатный специалист по клинико-экспертной работе Минздравсоцразвития России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и муниципального образования, входящего в состав субъекта Федерации, анализирует состояние и качество экспертизы ВУТ в подведомственных учреждениях.

Листок нетрудоспособности удостоверяет ВУТ и подтверждает временное освобождение от работы (учебы); в отдельных случаях его заменяют справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком до 3 лет, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.

Листок нетрудоспособности, или больничный лист, является основным документом, удостоверяющим ВУТ. Он дает право не выходить на работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств социального страхования.

Выдача и продление документа, удостоверяющего ВУТ, осуществляются врачом после личного осмотра и подтверждаются записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий ВУТ, выдается и закрывается, как правило, в одном ЛПУ, при показаниях может быть продлен в другом ЛПУ

Листок нетрудоспособности по уходу за больным врач ЛПУ выдают в случаях, когда отсутствие ухода грозит опасностью для жизни и здоровья заболевшего; невозможно поместить его в больницу; среди членов семьи нет другого неработающего лица, которое может ухаживать за больным. Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход. Членами семьи считаются все родственники, проживающие одной семьей с заболевшим.

Выдача больничных листков при несчастном случае на производстве. Несчастным случаем на производстве следует считать воздействие на работающего опасного производственного фактора при выполнении трудовых обязанностей или заданий руководителей работ. К несчастным случаям на производстве приравнивается утрата трудоспособности:

1) при выполнении донорских функций;

2) при выполнении государственных или общественных обязанностей, а также при выполнении специальных заданий общественных организаций, даже если эти задания не были связаны с основной работой;

3) при выполнении долга гражданина РФ по спасению человеческой жизни, по охране государственной собственности, а также по охране государственного правопорядка;

4) по пути на работу и с работы (не на транспорте предприятия);

5) в командировке.

Травмы на производстве расследуются, учитываются и оформляются актом установленной формы. Расследование случая производственного травматизма должно производиться в течение 24 ч с момента происшествия.

Несчастные случаи в пути на работу (с работы) расследуются в течение 3 сут с момента их установления. При несчастном случае (на производстве и в быту) листок нетрудоспособности выдается со дня обращения к врачу за помощью. Пособие по временной не-

трудоспособности вследствие несчастного случая на производстве выплачивается в размере 100% заработной платы.

В случае травмы в быту листок нетрудоспособности оплачивается с 6-го дня нетрудоспособности на общих основаниях.

Сроки выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах и размеры компенсаций. Лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней с учетом утвержденных Минздравсоцразвития России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

В соответствии с доработками в Федеральный закон? 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" первые два дня утерянного заработка компенсируются работодателем, далее - ФСС. При страховом стаже до 5 лет пособие будет выплачиваться в размере 60% среднего заработка, от 5 до 8 лет - 80%, а свыше 8 лет - 100%.

Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травма, анатомический дефект), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности устанавливается инвалидность путем проведения МЭС.

Медико-социальная экспертиза - определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает Федеральное бюро МСЭ, главные бюро МСЭ, а также бюро МСЭ, являющиеся филиалами главных бюро. В настоящее время в Российской Федерации действуют Федеральное бюро МЭС (Москва), главные бюро МСЭ во всех субъектах РФ и бюро МСЭ во всех муниципальных образованиях.

На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:

Очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от дня ее начала;

Благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях - состояние после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);

Необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающих инвалидов в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Гражданин направляется на МСЭ организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

В случае, если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования и проведения реабилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

МСЭ проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро МСЭ проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро МСЭ проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. МСЭ может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. МСЭ проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа

социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших МСЭ, на основе обсуждения результатов его МСЭ. Решение объявляется гражданину, проходившему МСЭ, в присутствии всех специалистов, проводивших МСЭ, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам МСЭ гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего МСЭ, в доступной для него форме.

После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте МСЭ гражданина.

Выписка из акта МСЭ гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий его пенсионное обеспечение, в трехдневный срок со дня принятия решения о признании его инвалидом.

Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения (или без ограничения) способности к трудовой деятельности, а также индивидуальная программа реабилитации.

Гражданину, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах МСЭ.

Гражданин может обжаловать решение бюро, подав письменное заявление в вышестоящие инстанции: в Главное бюро или Федеральное бюро МСЭ. Также решения, принятые в бюро МСЭ (трех инстанций), гражданин может обжаловать в суде в установленном законодательством РФ порядке.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Что принято понимать под трудоспособностью?

2. Перечислите медицинские критерии трудоспособности.

3. Какие социальные критерии трудоспособности вы знаете?

4. Что такое временная нетрудоспособность? Какие виды ее вы знаете?

5. Перечислите функции лечащего врача при проведении экспертизы временной нетрудоспособности.

6. Какие задачи решает врачебная комиссия?

7. Что является документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность?

8. Какие основные функции выполняет листок нетрудоспособности?

9. Какие способы выдачи листков нетрудоспособности существуют в организациях здравоохранения?

12. Раскройте порядок выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также некоторых других последствий воздействия внешних причин.

13. Каков порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи?

14. Как выдается листок нетрудоспособности в случаях беременности и родов?

15. Как осуществляется выдача листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения, протезирования и при карантине?

16. Что следует понимать под стойкой нетрудоспособностью?

17. Дайте определение МСЭ.

18. В каких случаях пациенты по заключению врачебной комиссии направляются на МСЭ?

19. Каков порядок направления граждан на МСЭ?

Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.

Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?

Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.

Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь

и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, - если их выполнение затруднено или невозможно.

Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.

13.2. Экспертиза временной

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.

Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.

Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.

Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при

сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.

Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.

Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, поэтому, кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается:

При заболеваниях;

При травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;

На период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;

При необходимости ухода за больным членом семьи;

На период карантина;

На время протезирования в условиях стационара;

На период отпуска по беременности и родам;

При усыновлении ребенка.

Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.

Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть листка нетрудоспособности и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.

Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:

Учреждений скорой медицинской помощи;

Учреждений переливания крови;

Приемных отделений больничных учреждений;

Врачебно-физкультурных диспансеров;

Бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

Учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

Учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.