Устойчивость к антибиотикам — серьезная угроза общественному здравоохранению. ВОЗ: новые рекомендации по применению антибиотиков Новые рекомендации воз по антибиотикам

Недавно ВОЗ провела серьёзную реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них должны вынести практические врачи?

Новые рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ. За последние 40 лет это самый большой и серьёзный пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе, то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.

Взгляд эксперта

О том, почему необходимость такой реформы назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказывает главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман Козлов . Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы антибиотиков.

«Россия, как и многие другие страны, расценивает устойчивость микробов к антибиотикам как угрозу национальной безопасности, а ВОЗ - как угрозу глобальной стабильности, - говорит Роман Сергеевич. - Сегодня уже есть некоторые виды бактерий, против которых эффективны всего один-два препарата, их называют «антибиотиками последней надежды». Но и к ним может вырабатываться резистентность, что приводит к большим сложностям в лечении инфекций, а иногда и к смерти пациентов.

Альтернативные антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях - в отделениях, где часто используют антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.

Мы проводим большую работу среди врачей, чтобы они правильно назначали антибиотики. Но крайне важно правильно применять их и самим пациентам. Если препарат назначен на 7 дней, столько и нужно пить, ни днём меньше, даже если вы чувствуете, что уже вылечились. Самостоятельно укороченный курс лечения - классический способ отбора бактерий, не чувствительных к антибиотикам: в таких условиях выживают самые устойчивые к лекарству бактерии, и они передают эти свойства следующим поколениям микробов. Когда они снова вызовут инфекцию у этого же человека или его родственников, лечить её будет гораздо труднее. Очень важно чётко соблюдать кратность и условия приёма антибиотиков, указанные в инструкции. Написано пить препарат до еды, после или вместе с едой, исполняйте, это влияет на его эффективность. Категорически не рекомендую принимать антибиотики самостоятельно или по информации в Интернете. Я против рекомендаций провизоров, это должен делать только врач - очень много тонкостей и сложностей, которые может учесть лишь он. Ни в коем случае не используйте оставшиеся от прошлого лечения препараты с истекшим сроком годности».

Чёрный список

Реформа антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости от степени угрозы, которую они представляют.

Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут перестать действовать антибиотики

Суть реформы антибиотиков

Впервые эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так - доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему? Это станет понятно позже.

Главное, что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых препаратов и, наверно, самое важное - способствовать правильному назначению этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции.

Именно это, как ожидают эксперты, улучшит результаты терапии, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные препараты уже не действуют. Пока это относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21 наиболее распространённой общей инфекции. Если реформа сработает, её распространят и на другие инфекционные болезни.

На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!

Первая категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии - именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль лекарств из третьей категории - из резерва.

* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными инфекционными заболеваниями или возбудителями.

Антибиотики из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется, так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы доступа.

Препараты третьей группы резерва (см. таблицу 3) должны рассматриваться как «антибиотики последней надежды», и использовать их можно только в самых тяжёлых случаях, когда все остальные способы лечения исчерпаны. Особенно это важно для лечения опасных для жизни инфекций, которые вызывают бактерии с множественной лекарственной устойчивостью.

ВОЗ объявила , что в ходе регулярного обновления перечня своих рекомендаций по жизненно важным лекарствам она провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций, касающихся лечения антибиотиками, объединив их в три группы. Организация подчеркивает, что эти группы относятся только к антибиотикам, применяемых для лечения 21 наиболее распространенных инфекций . Если подобные изменения в рекомендациях окажутся полезными, в будущем они могут быть расширены на другие препараты для лечения других, менее распространенных инфекций.

В первую группу под названием Access (доступность) включены препараты, которые организация рекомендует для массовой доступности при лечении наиболее распространенных воспалительных заболеваний - пневмонии и т.п. В эту группу входят такие препараты, как ампициллин, амоксициллин и др. При этом ВОЗ отмечает, что даже из этого списка должны применять строго по назначению при наличии соответствующих симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

Во второй список под названием Watch (бдительность, внимание) ВОЗ включила , которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибиотикам и к применению которых по этой причине рекомендует относиться с осторожностью и только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний. В частности говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей, как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам».

В третью группу под названием Reserve (резервный, запасной) ВОЗ включила восемь препаратов, таких как колистин или некоторые виды цефалоспориновых антибиотиков, «которые должны использоваться только в крайних случаях - только при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций с множественной устойчивостью к лекарствам.

ВОЗ отмечает, что изменение подхода к применению антибиотиков направлено на более правильное и осторожное их применение. Это должно повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости к антибиотикам, что может стать критичным, если понадобится применить средства «последней надежды».

«Рост устойчивости к антибиотикам растет из-за того, что их массово и нередко неправильно применяют,- заявляет Сюзанна Хилл , директор программы ВОЗ по жизненно важным препаратам.- Наш новый список должен помочь при планировании систем здравоохранения - и врачам, имеющим полномочия выписывать такие препараты».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций в области антибиотиков. Теперь эти препараты разделены на три группы - в первой находятся препараты, рекомендуемые в приоритетном порядке для лечения соответствующих воспалительных и инфекционных заболеваний; во второй - рекомендуемые для лечения с осторожностью для более узкого перечня инфекций, и в третьей - те, которые можно применять только в крайних случаях. Свое решение ВОЗ объясняет тем, что в последнее время во многих странах резко выросла устойчивость к антибиотикам, вызванная массовым и нередко неправильным их применением.

Сегодня ВОЗ объявила , что в ходе регулярного обновления перечня своих рекомендаций по жизненно важным лекарствам она провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций, касающихся лечения антибиотиками, объединив их в три группы. Организация подчеркивает, что эти группы относятся только к антибиотикам, применяемых для лечения 21 наиболее распространенных инфекций. Если подобные изменения в рекомендациях окажутся полезными, в будущем они могут быть расширены на другие препараты для лечения других, менее распространенных инфекций.

В первую группу под названием Access (доступность) включены препараты, которые организация рекомендует для массовой доступности при лечении наиболее распространенных воспалительных заболеваний - пневмонии и т.п. В эту группу входят такие препараты, как ампициллин, амоксициллин и др. При этом ВОЗ отмечает, что даже антибиотики из этого списка должны применять строго по назначению при наличии соответствующих симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

Во второй список под названием Watch (бдительность, внимание) ВОЗ включила антибиотики, которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибиотикам и к применению которых по этой причине рекомендует относиться с осторожностью и только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний. В частности говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей, как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам».

В третью группу под названием Reserve (резервный, запасной) ВОЗ включила восемь препаратов, таких как колистин или некоторые виды цефалоспориновых антибиотиков, «которые должны использоваться только в крайних случаях - только при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций с множественной устойчивостью к лекарствам.

ВОЗ отмечает, что изменение подхода к применению антибиотиков направлено на более правильное и осторожное их применение. Это должно повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости к антибиотикам, что может стать критичным, если понадобится применить средства «последней надежды». «Рост устойчивости к антибиотикам растет из-за того, что их массово и нередко неправильно применяют,- заявляет Сюзанна Хилл, директор программы ВОЗ по жизненно важным препаратам.- Наш новый список должен помочь при планировании систем здравоохранения - и врачам, имеющим полномочия выписывать такие препараты».

ВОЗ обновила рекомендации по использованию антибиотиков. Эксперты разделили препараты на 3 группы, выделив отдельно лекарства для лечения небольшого количества инфекционных заболеваний и те, что стоит применять в исключительных случаях. Как отмечают в организации, это сделано для борьбы с распространением антибиотикорезистентности.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения впервые за 40 лет серьезно пересмотрели раздел «антибиотики». Списка основных лекарственных средств (EML). В нем они разделили антибактериальные средства для лечения 21 инфекции из числа самых распространенных по 3 группам - Access (доступность), Watch (осторожно) и Reserve (резерв), а также дали рекомендации, в каких случаях стоит применять препараты из каждой категории. В ВОЗ отмечают, что список инфекций может быть расширен, если это нововведение покажется полезным профессионалам.

Так, ВОЗ рекомендует использовать антибиотики из группы Access для лечения широкого спектра распространенных инфекций. Например, в неё входит амоксициллин, широко используемый для лечения инфекционных заболеваний, в том числе пневмонии.

Группа Watch включает антибиотики, которые рекомендуются в качестве лечения первого или второго выбора для небольшого числа инфекций. В качестве примера приводится ципрофлоксацин, который применяется для лечения цистита и инфекций верхних дыхательных путей (бактериальный синусит, бактериальный бронхит) — использование этого препарата, по мнению экспертов ВОЗ, должно быть резко уменьшено, чтобы избежать дальнейшего развития резистентности.

Третья группа Reserve включает в себя антибиотики, которые следует рассматривать в качестве вариантов «последней инстанции» и использовать только в самых крайних случаях, когда альтернативы не дали результата - например, для лечения жизнеугрожающих инфекций с множественной лекарственной устойчивостью. К этой группе отнесены, в частности, колистин и некоторые цефалоспорины.

«Новый список ВОЗ (EML).должен помочь организаторам системы здравоохранения и врачам, назначающим антибиотики пациентам, получить к ним доступ и обеспечить их правильное применение, чтобы не усугублять проблему антибиотикорезистентности», - сказала д-р Сюзанн Хилл (Suzanne Hill), директор департамента ВОЗ по основным лекарственным средствам и продуктам здравоохранения.

Кроме этого, в обновленный список ВОЗ вошли новые препараты - 30 лекарств для взрослых и 25 для детей, а также указаны 9 новых видов использования прежних препаратов. Среди новинок, в том числе лекарственные средства для лечения рака ротовой полости, гепатита С, ВИЧ, а также анальгетики и противотуберкулезные препараты для детей. Всего же в списке ВОЗ сейчас 433 наиболее важных для общественного здравоохранения препарата.

Доктор Питер

На днях Всемирная организация здравоохранения в очередной раз выступила с предупреждением насчет опасности неизбирательного применения антибиотиков. Дескать, растущая в связи с этим устойчивость микробов к указанным препаратам грозит отбросить человечество в доантибиотическую эру, когда больные умирали от таких заболеваний, которые ныне особо серьезными и не считаются, вроде гонореи, простуд и инфекций мочевыводящих путей. И даже прогнозируют в связи с этим до 10 миллионов дополнительных смертей в год. Что, в общем, с учетом годовой глобальной смертности в 56 миллионов не так уж мало.

В общем, к самому призыву рационально применять антибиотики претензий нет. Плохо лишь то, что такие призывы повторяются из года в год -а воз, как говорится, и ныне там. В смысле не международная медицинская организация, а телега из известной пословицы.

И главное: как минимум, на Западе меры в указанном направлении применяются - да еще какие! Антибиотики, которые в России можно купить без рецепта, в ЕС продаются лишь по назначению врача. Да и определение чувствительности к антибиотикам проводится гораздо чаще, чем на постсоветском пространстве.

Вообще, без определения такой чувствительности говорить о рациональной антибиотикотерапии не приходится. Тем более, что исследование это довольно простое: делается посев микробов из организма больного на чашку Петри, а затем, когда микробные культуры заметно размножились, туда кладутся просоченные различными антибиотиками бумажные кружочки. Там, где “зона поражения” больше 2-3 сантиметров в диаметре - препарат подходит идеально, сантиметра полтора - сносно. Ну а там, где микробная культура даже не заметила соседства с кружочком - принимать антибиотик смысла нет, зловредные микроорганизмы его даже не и не заметят.

К сожалению, в большинстве российских государственных поликлиник “бесплатная” диагностика микробной чувствительности делается порой дней десять. За это время больные той же простудой либо сами выздоровеют, либо получат серьезные осложнения. Хотя платные лаборатории готовы сообщать желающим результаты уже через несколько дней - правда, за 1-2 тысячи рублей. А потому в большинстве случаев доктора назначают “антибиотики широкого спектра действия”, нередко - один-два-три сразу - в надежде, что хоть какой-то из них окажет необходимый лечебный эффект.

Впрочем, опять же, даже идеальный выбор антибактериального препарата не гарантирует от возникновения устойчивости к нему того или иного микроба. Это ж “одноклеточные”, они размножаются делением с колоссальной скоростью.

А “естественный отбор” никто не отменял - даже в микромире. И даже если антибиотик сразу убил 99,99% микробов, оставшиеся 0,01% выживут и размножатся, уже неся в себе гены устойчивости к данному препарату. Поэтому, собственно, антибактериальные препараты (за исключением, разве что фторхинолонов) принято менять каждые 7, от силы - 10 дней.

В общем, даже если бы антибиотикотерапия назначалась исключительно избирательно - это дало бы разве что некоторую отсрочку по времени от приобретения бактериями резистентности к данным лекарствам. К счастью, тот же “естественный отбор” играет на руку не только невидимым убийцам, но и людям.

Ведь если конкретный штамм микроорганизма долго не подвергался воздействию определенного антибиотика, через некоторое время гены устойчивости к нему могут исчезнуть у “потомков” бактерии за ненадобностью. А потому нередко старые антибиотики, полученные десятилетия назад, все еще оказывают эффект - и порой даже больший, чем самые новые изобретения.

Да, рациональное применение антибактериальных лекарств не помешало бы. Но как это будет выглядеть в России, где четверть больных вообще не обращается к врачу, предпочитая самолечение. А уж по поводу “каких-то там простуд” - и подавно. Не факт, что они явятся в поликлинику за рецептом, просто будут лечиться “народными методами”. Которые, в принципе, при чисто вирусной инфекции не помешают: все равно антибиотики на вирусы не действуют. Однако, если температура будет держаться свыше 3 дней, могут последовать и бактериальные осложнения, тот же бронхит, без антибиотикотерапии легко переходящий в воспаление легких.

Кстати, как раз при лечении простуд почти “магическая” формула “антибиотики должен назначать только врач” вызывает лишь горькую улыбку. Потому что обычный доктор - не Господь Бог. Да, он может предположить, что у пациента вирусная инфекция. И антибактериальные препараты при ней формально неэффективны. Но кто даст гарантию, что в ослабленном вирусами организме не начнут бурно развиваться бактерии?

Да, с точки зрения “глобальных интересов человечества” антибиотики без надобности лучше не назначать. А с точки зрения здоровья конкретного больного - лучше их все таки применить, хотя бы для профилактики. Маленьких детей, например, без этих лекарств при любой температуре обычно не ведут.

Да, при этом может возникнуть аллергия, обязательно будет возникать антибиотикорезистентность у микробов. Но без антибиотиков, пусть и не обязательно, ребенок просто может умереть! Как это и происходило во времена, когда из 10-12 рожденных детей до совершеннолетия могли дожить порой 2-3.

Ну а взять применение антибиотиков в ветеринарии? Допустим, домашние собаки и кошки в этом плане большой погоды не сделают - они, в силу своей малочисленности, почти как “члены семьи”. Но ведь эти лекарства массово применяются и на молочных и свинофермах, и при разведении домашней птицы. А ведь многие возбудители “животных” инфекций могут быть опасны и для человека, а антибактериальные препараты там тоже не какие-то эксклюзивно “животные”, отличаясь от продукции из обычных аптек разве что большей дозировкой.

Тут разве что могло бы помочь радикальное повышение цен за счет налогов на хотя бы отдельные группы антибиотиков, предназначенных для лечения людей, чтобы курс стоил с месячную зарплату, если препарат был куплен не по рецепту, а сама выписка рецепта была сравнима с таковым для наркотических препаратов - чтобы упаковки по “льготной цене” не утекали для лечения свинок и курочек. Мясо последних, конечно, станет “золотым”, а потому невыгодным для производства.

В общем, призывы к рациональному применению антибиотиков от ВОЗ, без сомнения, правильные. Но выполнить их, как показывает опыт, практически невозможно - в силу разных причин. К счастью, как показывает тот же опыт, несмотря на повторяющиеся уже десятилетиями “страшилки” насчет “будущей неэффективности антибиотиков”, они так страшилками и остаются. И это внушает определенный оптимизм.