Искусственное питание вводится жидкая пища. Искусственное питание: поддержка организма в критических ситуациях. Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки являются
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-1.jpg" alt=">Искусственное питание. Кормление т/б пациента. ">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-2.jpg" alt="> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для"> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение, часто определяющее выздоровление или прогрессирование болезни. Еда и жидкость необходима человеку для нормального протекания всех биохимических процессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток питания приводит к пролежням, запорам, мочекаменной болезни, циститам и др. Большое значение имеет качество пищи.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-3.jpg" alt=">Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть"> Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть богата клетчаткой для поддержания нормальной функции кишечника (но следует избегать продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование - виноград, капуста); богата кальцием, т. к. при длительном постельном режиме развивается остеопороз (молоко, творог, сыр, рыба); с достаточным содержанием белка (мясо, рыба, творог) желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, свежий кефир, овощные салаты с растительным маслом при склонности к запорам.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-4.jpg" alt=">Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых"> Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых болезнях желудка, сердечно- сосудистой системы рекомендуют принимать пищу 5 или 6 раз в день небольшими порциями (дробное питание). Температура первых блюд не превышала 60- 65 "С, вторых блюд - 55- 60 °С, а температура холодных закусок была в пределах от 7 до 14 °С. Надо стараться, чтобы блюда в пределах диетических возможностей были украшены зеленью, овощами, разрешенными приправами, которые способствуют повышению аппетита.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-5.jpg" alt="> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и"> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях пользуются номерной системой диет Певзнера для питания при определённых заболеваниях, называемой часто «диет столами» . Диетические столы диет стол № 1 , № 1 а, № 1 б - язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки диет стол № 2 - хронический гастрит, острые гастриты, энтериты и колиты, хр. энтероколиты диет стол № 3 - запоры диет стол № 4 а, № 4 б, № 4 в - заболевания кишечника с поносами диет стол № 5 а - заболевания печени и желчных путей диет стол № 6 - подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты диет стол № 7, № 7 а, № 7 б - острый и хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит) диет стол № 8 - ожирение диет стол № 9 - сахарный диабет диет стол № 10 - заболевания сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения диет стол № 11 - туберкулез диет стол № 12 - функциональные заболевания нервной системы диет стол № 13 - острые инфекционные заболевания диет стол № 14 - почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из оксалатов диет стол № 15 - различные заболевания, не требующие специальных диет
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-6.jpg" alt=">В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной"> В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной принимает пищу самостоятельно. При активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние. Пассивное питание-больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. Искусственное питание- кормление больного специальными смесями.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-7.jpg" alt="> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное"> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное питание (минуя (через ЖКТ) ЖКТ)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-8.jpg" alt=">Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги,"> Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения. Расстройства глотания. Заболевания желудка с его непроходимостью. Коматозное состояние. Психическое заболевание (отказ от пищи). Кахексия (крайнее истощение).
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-9.jpg" alt=">Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через"> Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через трубочку.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-10.jpg" alt="> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). "> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). Назодуоденальный (через носовое отверстие в двенадцатиперстную кишку). Назоеюнальный (через носовое отверстие в тощую кишку)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-11.jpg" alt=">Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее "> Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Гастростома (в желудок) Дуоденостома (в 12 -ю кишку) Еюностома (в тощую кишку)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-14.jpg" alt="> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные "> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Питание подразделяют на полное и частичное.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-15.jpg" alt=">Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с"> Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; Полное парентеральное питание 3) неполноценное усвоение пищи и т. д. (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-16.jpg" alt=">Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение "> Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: - в периферические вены; - в центральные вены; - в реканализованую пупочную вену; - через шунты; Шунтирование (англ. shunt - ответвление) - - внутриартериально. создание дополнительного пути в обход пораженного участка какого-либо сосуда или пути организма с помощью системы шунтов.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-17.jpg" alt="> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки."> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки. -Неукротимая рвота - при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии. -Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). -при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости -Непроходимость тонкой или толстой кишки - при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-18.jpg" alt="> Ректальное питание -введение питательных веществ через прямую кишку; с помощью питательных клизм.">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-19.jpg" alt=">Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено,"> Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отделе толстого кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательной клизмы не должен превышать 200 мл, температура вводимого вещества 38 -40 °С.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-20.jpg" alt=">Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления"> Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления кишечной перистальтики добавляют 5 -10 капель настойки опия. С помощью питательной клизмы вводятся физиологический раствор (0, 9 % раствор натрия хлорида), 5 %- ный раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки. Ставить питательную клизму рекомендуется 1 -2 раза в день, иначе можно вызвать раздражение прямой кишки.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-21.jpg" alt=">Вспомогательные приспособления Надкроватные столики Поильник ">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-22.jpg" alt=">Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или"> Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или имеющим только одну руку. Высокий край миски помогает накладывать пищу на ложку.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-23.jpg" alt=">Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну"> Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну руку. Круглая углубленная миска на подставке предназначена для тех, у кого только одна рука или нарушена координация. Подставка помогает избежать скольжения миски, предотвращает беспокойство и беспорядок во время еды.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-24.jpg" alt=">Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник"> Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник для инвалидов в приеме пищи, он управляется с помощью одной из челюстей, руки и ноги.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-25.jpg" alt=">Будьте здоровы! ">
В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. В ответ на малое раздражение больной желудок выделяет больше пищеварительных соков, чем в ответ на большую нагрузку. Иногда, например, при лихорадке, возникает необходимость вводить пищу не в обычное время, а тогда, когда больной чувствует себя лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, преимущественно жидкой и полужидкой пищей, не содержащей грубой растительной клетчатки, чтобы как можно меньше потратить сил больного на пищеварение и не нарушить его отдых. Готовую пищу, приготовленную не более чем за 1 ч до отправки, доставляют в раздаточные и буфеты в предварительно хорошо промытых кипятком термосах, а также посуде с плотно закрывающимися крышками. В специальной таре перевозят соусы, жиры, готовую пищу, хлеб и полуфабрикаты. Следует строго соблюдать сроки и условия хранения и реализации готовой пищи.
20. Виды питания. Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи
энтерально
Основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-
рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние.
Психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Энтеральное питание – вид внутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.
Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного
введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.
Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-
желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями
через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения
препаратов.
21.Кормление больного через гастростому.
Если у больного возникла непроходимость пищевода (опухоли, рубцы, ранения), то, для спасения его жизни, на желудок ему накладывают гастростому, через которую производится питание больного.необходимо:
приготовить посуду с теплой жидкой и полужидкой пищей;
посадить больного;
снять с резиновой трубки салфетку, закрывающую входное отверстие, зажим с трубки;
в отверстие трубки вставить стеклянную воронку, поднять ее вверх, слегка наклонить для предупреждения возможности вытекания пищи из желудка;
влить в воронку питательный состав или пищу, пережеванную больным;
после того, как пищевая смесь уйдет из воронки, залить в нее чай или настой шиповника для промывания трубки и во избежание гниения остатков пищи в ней;
снять воронку и поместить ее в специальную емкость с дезинфицирующим раствором;
наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажим, который следует зафиксировать петлей из бинта, чтобы трубка не вышла из стомы.Через воронку можно вливают любые измельченные пищевые вещества, разведенные жидкостью. Можно вводить тонко протертое мясо, рыбу, очищенную от костей, молоко, хлеб, сухари. Больные могут сами пережевывать пищу, собирать ее в кружку и отдавать сестре для последующего введения ее через гастростому. В таком случае пережеванная больным пища должна разводиться необходимым количеством жидкости.
Раздача пищи и кормление.
Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих закрытых емкостях. В буфетной каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как Т горячих блюд должна быть 57-62 гр., а холодных - не ниже 15 гр.
Пациенты, которым разрешено ходить принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пациентам буфетчица или палатная м\с доставляют пищу в палату. Перед раздачей пищи для профилактики ВБИ они должны вымыть руки и надеть халат, маркированный «Для раздачи пищи». Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.
До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Палаты должны быть проветрены, руки у пациентов должны быть вымыты. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати (среднее или высокое положение Фаулера). Раздавая горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель.
Этовведение в организм человека питательных веществ при помощи зондов (тонкого желудочного, назогастрального), фистул или клизм (в настоящее время не применяется), а также парентерально (в\в). Искусственное питание должно проводиться в возможно короткий срок и иногда является дополнением к нормальному питанию.
Показания к применению искусственного питания : 1) затруднение глотания; 2) сужение или непроходимость пищевода; 3) стеноз (сужение) привратника; 4) послеоперационный период, после операции на пищеводе и ЖКТ; 5) неукротимая рвота; 6) большие потери жидкости; 7) бессознательное состояние; 8) психозы с отказом от приема пищи.
Виды искусственного питания: 1) питание через желудочный зонд; 2) через операционную фистулу желудка или тонкого кишечника (гастростома); 3) ректально(в настоящее время не применяется); 4) парентеральное питание.
Ректальное искусственное питание (применялось ранее) - введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребностей организма в жидкости и поваренной соли. Применялось при резком обезвоживании, при полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выведению токсинов из организма. За час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полногоопорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% р-р глюкозы и 0,85% р-р натрия хлорида эти р-ры использовали для искусственного ректального питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200-500 мл подогретого р-ра до 37-38 гр.С.
Парентеральное питание (внутривенное) назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль пищевода, желудка), после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков - аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10% р-р глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л р-ров электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Средства для парентерального питания вводят капельно в\в. Перед введением их подогревают на водяной бане до Т тела (37-38 гр. С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60.
Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем - 25-35 капель в минуту. Боле быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникать ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
Липофундин S (10% р-р) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3-5 часов.
Концепции и возможности
Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. Вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии (А.Л. Костюченко, Э.Д. Костина и А.А. Курыгина, А. Вретлинда и А.В. Суджяна). Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:
· поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,
- энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.
Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.
Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.
1) своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии;
2) оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса;
3) должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.
Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).
Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).
Энтеральное искусственное питание
Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.
Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.
Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.
Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы, а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.
Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.
По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Основные понятия
Под парентеральным питанием понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включаться в обменные процессы организма, которые вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт
В практике любого врача имеют место случаи, когда по тем или иным причинам у больных возникает существенный дефицит питательных веществ. Важнейшей причиной возникающего дефицита является невозможность использования нормального перорального способа питания в случаях, когда больной: 1) не в состоянии проглатывать пищу, 2) не переносит ее или 3) не способен переваривать пищу, поступающую энтеральным путем.
Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов. Однако тем больным, которые не могут принимать пищу обычным способом, не могут эффективно абсорбировать питательные вещества или их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать пищу через рот и усваивать ее.
Парентеральное питание даже при тщательном контроле не исключает возможности возникновения осложнений. Поэтому его по возможности быстрее отменяют.
Виды парентерального питания
По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.
Полное парентеральное питание
Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.
Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.
Показания для полного парентерального питания
Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:
1. Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.
2. Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).
3. Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.
4. Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).
5. Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).
6. Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.
7. Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.
8. Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.
Частичное парентеральное питание
Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.
Показания для частичного парентерального питания
Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.
Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:
- язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;
- различные формы колита;
- острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);
- выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;
- ожоги;
- гнойно-септические осложнения травм;
- сепсис;
- гипертермия;
- хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);
- онкологические заболевания;
- выраженные эндо- и экзотоксикозы;
- тяжелые заболевания системы крови;
- острая и хроническая почечная недостаточность.
Условия эффективности проведения парентерального питания
Для обеспечения эффективности парентерального питания необходимо выполнять следующие условия:
1. Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.
2. Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.
3. ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.
4. В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.
5. Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.
Пути введения парентерального питания
Катетеризация центральных вен. Этот путь введения позволяет вливать жидкости любой осмоляльности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако если катетер будет введен неправильно и за ним не будет осуществляться должного ухода, существует риск развития септических осложнений и/или тромбоза. Основные принципы введения катетера и ухода за ним:
1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.
2. Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.
3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.
4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.
5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.
6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.
Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.
Методика и техника полного парентерального питания
Проведение ППП является серьезным и сложным лечебным мероприятием и требует соблюдения ряда условий.
Лечащий врач должен четко установить показания к проведению ППП и зафиксировать это в истории болезни или специальной карте.
Определяя показания и условия для проведения ППП, следует учитывать характер основной и сопутствующей патологии, выделяя ведущий синдром, требующий первоочередной коррекции.
Предварительно необходимо произвести расчет суточных потребностей пациента в энергии, азоте, жидкости, электролитах и витаминах.
Базовый ориентировочный расчет суточной потребности может быть произведен по специальным таблицам. В процессе проведения ППП осуществляется необходимая корректировка на основании данных, получаемых при контрольных исследованиях.
Составляется суточная инфузионная программа, где указываются метод и последовательность введения препаратов, скорость их введения и объемы растворов для инфузии, необходимые медикаментозные дополнения, время и характер контрольных лабораторных исследований и определения показателей гемодинамики, дыхания, температуры и др.
Суточная инфузионная программа оформляется либо записью в истории болезни, либо заполнением специальной карты парентерального питания.
Затем подбираются соответствующие препараты с учетом их состава и свойств, а также задач инфузионной терапии.
Технические особенности обеспечения парентерального питания практически не отличаются от особенностей общих методов инфузионной терапии.
При проведении ППП возникает необходимость в одновременном и равномерном введении большого количества разнородных по свойствам ингредиентов (углеводы, белки, жиры и т.д.), что создает определенные технические затруднения. Прямое смешивание растворов во флаконах недопустимо, ибо при их разгерметизации нарушается стерильность препаратов. Поэтому смешивание производится непосредственно в инфузионной системе путем использования специальных тройников, вмонтированных выше инъекционной иглы (катетера). Можно также объединить две (или более) одноразовые системы. При наличии перфузионных насосов-дозаторов их устанавливают ниже места объединения систем.
Следует подчеркнуть, что такой метод инфузии предпочтительнее раздельного, поочередного введения препаратов, поскольку позволяет уменьшить отрицательные последствия такой же поочередной перестройки метаболизма на каждый из вводимых ингредиентов. Это касается практически всех многокомпонентных смесей и больших по объему инфузии. В таких случаях рекомендуется смешивать все невзаимодействующие (совместимые) препараты для инфузионной терапии, особенно при проведении парентерального питания. Вливаемые смеси следует приготавливать с большой тщательностью, это могут делать только специально подготовленные фармацевты.
Компоненты парентерального питания
Ведущими препаратами парентерального питания являются:
1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;
2) растворы углеводов;
3) жировые эмульсии;
4) растворы электролитов;
5) витамины.
Для качественного усвоения веществ, введенных парентерально, к основной схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные гормоны.
Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси
Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея и др. Кроме потери белков с жидкостями организма есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потери белков могут достигать при этом значительных цифр: до 10–18 г за сутки. Возникновение белкового дефицита представляет собой весьма нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития, а если этого предотвратить не удалось, то принимают меры к восстановлению нормального азотистого баланса.
Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Как говорилось ранее, использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.
Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям:
2) быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки;
3) не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.
Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.
Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.
Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:
- нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность;
- любые формы дегидратации;
- шоковые состояния;
- состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
- острые гемодинамические нарушения;
- тромбоэмболические осложнения;
- выраженная сердечная недостаточность;
- состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.
Жировые эмульсии
Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). По расчетам Wretlind (1972), оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.
Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987).
Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.
Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперлипидемией и диабетикам.
Растворы углеводов
Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500–2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7–10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.
Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.
Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4–0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.
Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.
Вода
Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела.
В норме водные потребности превышают диурез на 1 000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается.
Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.
По данным Elman (1947), рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых и детей старше одного года. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).
Электролиты
Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия: кальций – для предотвращения деминерализации костей.
Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.
При расчетах объема инфузий растворов электролитов можно пользоваться таблицей среднесуточной потребности в минеральных веществах и электролитах (Покровский, 1965; Wretlind, 1972):
Витамины
Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Надо также помнить о том, что не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D), потому что при этом существенно возрастает опасность развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.
Средняя суточная потребность в витаминах при парентеральном питании (по М.Ф. Нестерину, 1992).
Выпускаются отдельно препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.
Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.
Питание пациента. Искусственное питание пациента
Лекция
Студент должен знать:
- основные принципы рационального питания;
- основные принципы лечебного питания;
- характеристику лечебных столов;
- организацию питания пациентов в стационаре;
- виды искусственного питания, показания к его применению;
- противопоказания к введению желудочного зонда;
- проблемы, которые могут возникнуть при кормлении пациента.
Студент должен уметь:
- составить порционное требование;
- провести беседу с пациентом и его родственниками о назначенной врачом диете;
- кормить тяжелобольного пациента из ложки и с помощью поильника;
- ввести назогастральный зонд;
- осуществить искусственное питание пациента (на фантоме);
- осуществить сестринский процесс при нарушении удовлетворения потребности пациента в адекватном питании и приёме жидкости на примере клинической ситуации.
Вопросы для самоподготовки:
- понятие о диете,
- энергетическая ценность пищи,
- основные компоненты пищевого рациона: белки, жира, витамины, углеводы и др., понятие, значение,
- режим питания здорового человека,
- понятие о диетотерапии,
- основные принципы лечебного питания,
- организация лечебного питания в стационаре, понятие о лечебных столах или диетах,
- характеристика лечебных столов – диет,
- организация и кормление тяжелобольных пациентов,
- искусственное питание, его виды, особенности.
Глоссарий
Теоретическая часть
Пища состоит из органических и неорганических веществ.
Органические – это белки, жиры и углеводы, неорганические – минеральные соли, микро и макроэлементы, витамины и вода.
| Вещества | Строение | Функции |
| Белки (альбумины, протеины) | состоят из аминокислот | 1строительная; 2ферментативная; 3 двигательная (сократительные белки мышц); 4 транспортная (гемоглобин); 5 защитная (антитела); 6 регуляторная (гормоны). |
| Жиры (липиды) | состоят из глицерина и жирных кислот | 1 энергетическая; 2 строительная; |
| 3 терморегуляторная 4 защитная 5 гормональная (кортикостероиды, половые гормоны) 6 входят в состав витаминов D, E 7 источник воды в организме 8 запас питательных веществ. | ||
| Углеводы Моносахариды : глюкоза фруктоза, рибоза, дезоксирибоза | Хорошо растворимы в воде | Энергетическая Энергетическая |
| Дисахариды: сахароза, мальтоза, | Растворимы в воде | 1Энергетическая 2 Компоненты ДНК, РНК, АТФ. |
| Полисахариды: крахмал, гликоген, целлюлоза | Плохо растворимы или не растворимы в воде | 1энергетическая 2 запас питательных веществ |
Неорганические соединения
| Вещества | Функции | Продукты |
| Макроэлементы О2, С, Н, N | Входят в состав всех органических веществ клетки, воды | |
| Фосфор (Р) | Входит в состав нуклеиновых кислот, АТФ, ферментов, костной ткани и эмали зубов. | Молоко, творог, сыр, мясо, рыба, орехи, зелень, бобовые. |
| Кальций (Са) | Входит в состав костей и зубов, активизирует свёртываемость крови. | Молочные продукты, овощи, рыба, мясо, яйца. |
| Микроэлементы Сера (S) | Входит в состав витаминов, белков, ферментов. | Бобовые, творог, сыр, тощее мясо, овсянка |
| Калий (К) | Обуславливает проведение нервных импульсов, активатор ферментов белкового синтеза. | Овощи, в основном картофель, фрукты, в основном сухие – урюк, курага, изюм, чернослив. |
| Хлор (Сl) | Является компонентом желудочного сока (HCl), активизирует ферменты. | Основной источник – поваренная соль, (NaCl) |
| Натрий (Na) | Обеспечивает проведение нервных импульсов, поддерживает осмотическое давление в клетках, стимулирует синтез гормонов. | Основной источник – поваренная соль, (NaCl) |
| Магний (Mg) | Содержится в костях и зубах, активизирует синтез ДНК, участвует в энергетическом обмене. | Отруби, ржаной хлеб, овощи (картофель, капуста, помидоры), пшено, фасоль, сыр, миндаль. |
| Йод (I) | Входит в состав гормона щитовидной железы – тироксина, влияет на обмен веществ. | Морская капуста, креветки, мидии, морская рыба. |
| Железо (Fe) | Входит в состав гемоглобина, миоглобина, хрусталика и роговицы глаза, активатор ферментов. Обеспечивает транспорт кислорода к тканям и органам. | Печень, мясо, яичный желток, томаты, зелень, зелёные (по цвету) яблоки. |
| Вода (Н2О) | 60 – 98% содержится в организме человека. Составляет внутреннюю среду организма, участвует в процессах гидролиза, структурирует клетку. Универсальный растворитель, катализатор всех химических процессов. Потеря 20% - 25% воды приводит организм к смерти. |
Принципы рационального питания
1 Принцип –сбалансированность питания, разнообразие пищи - соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть соответственно – 1,0: 1,2: 4,6 по массе этих веществ.
2 Принцип – калорийность пищи - пищевые продукты должны обладать достаточной энергетической ценностью, примерно 2800 – 3000 ккал суточного рациона.
3 Принцип –режим питания – 4 раза в день, завтрак – 25%, обед – 30%,
полдник – 20%, ужин – 25% . Большое значение имеет способ приготовления пищи, например, при слишком длительном кипячении разрушаются витамины. Хранить продукты так же нужно правильно, так как при неправильном хранении (повторном размораживании и замораживании, длительном хранении и т. д.) меняется химический состав пищи, разрушаются витамины.
Принципы лечебного питания
Диета (лечебный стол) – лечебное питание, это пищевой рацион (суточное количество пищи), который составляется для пациента на период заболевания или его профилактики. Диетотерапия – лечение диетой и режимом питания.
1 принцип – щажение органов . Щажение может быть: химическим (ограничение или солей, или белков, или жиров, или углеводов, или воды); механическим (пища, приготовленная на пару, перемолотая, перетёртая); термическим - прохладная пища или наоборот – горячая (горячий чай, кофе).
2 принцип – по мере выздоровления пациента его диета меняется. Существует два способа перехода
с одной диеты на другую:
1 постепенный – например, стол 1а, 1б, 1 при язвенной болезни желудка.
2 ступенчатый – метод «зигзагов», рекомендуемый институтом питания
АМН России для большинства пациентов с хроническими заболеваниями, когда 1 раз в 7 – 10 дней разрешаются ранее запрещённые продукты, т.е. рекомендуются контрастные дни. Строгая диета остаётся в виде 1 – 2 разгрузочных дней в неделю.
В стационарах режим питания контролируют палатные сёстры, старшие
сёстры, заведующие отделениями, диетврачи, диетсёстры.
Проверка тумбочек пациентов
Цели: 1.проверка санитарного состояния тумбочек; 2.проверка на наличие запрещённых продуктов.
Тумбочки проверяются ежедневно, у пациентов, не внушающих доверие медсестры, тумбочки проверяют два раза в день
Обычно тумбочки состоят из 3 отделов:
в первом - хранятся предметы личной гигиены (расчёска, зубная щётка, паста и др.);
во втором – продукты питания, которые подлежат более длительному хранению (печенье, конфеты, яблоки и т.д.). Все продукты должны быть в упаковке;
Запомните !Нельзя хранить в тумбочке продукты без упаковок!
В третьем – бельё и другие предметы ухода.
Тумбочки обрабатываются дезинфицирующими растворами после выписки каждого пациента.
Проверка холодильников
Холодильники, в зависимости от объёма, находятся или в палате на одну палату, или в отдельном помещении для нескольких палат.
Холодильники проверяются в три дня 1 раз.
Цели проверки : 1- наличие вышедших из срока хранения и испорченных продуктов; 2- санитарное состояние холодильников.
При закладке продуктов на хранение в холодильник медсестра должна предупреждать пациента о том, что он должен написать этикетку, в которой
отмечает Ф.И.О., № палаты и дату закладки продукта.
При обнаружении продуктов, вышедших из срока хранения или испорченных, медсестра обязана поставить в известность об этом пациента и удалить продукт из холодильника (если пациент в общем режиме).
При проверке продукты, вышедшие из срока хранения, выкладываются на специальный стол рядом с холодильником для того, чтобы пациенты могли разобрать их.
Холодильники размораживаются и моются 1 раз в 7 дней.
Проверка передач
Характеристика диет
Диета № 1а
Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, первые 8 – 10 дней обострения; острый гастрит и обострение хронического гастрита, первые 1 – 2 дня.
Характеристика: механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; вся пища в жидком и полужидком виде. Приём пищи 6 – 7 раз в сутки, масса рациона около 2,5кг, поваренной соли до 8г.
Супы молочные и слизистые из круп и пшеничных отрубей с маслом, протёртыми овощами (морковь, свекла) и
пюре из вываренного тощего мяса и рыбы, суп манный молочный. Суфле из вываренного тощего мяса и рыбы. Каши жидкие, протёртые, молочные. Яйца всмятку, паровой омлет. Молоко цельное. Суфле из свежеприготовленного творога. Отвар шиповника, не крепкий чай. Масло сливочное и оливковое добавляются в блюда.
Исключаются: растительная клетчатка, бульоны, грибы, хлеб и хлебобулочные изделия, молочнокислые продукты, пряности, закуски, кофе, какао.
Диета № 1б
Показания: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 10 – 20-й день заболевания, острый гастрит, 2 – 3-й день.
Характеристика: более умеренное по сравнению с диетой № 1а механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; вся пища в полужидком и пюреобразном виде. Приём пищи 6 – 7 раз в сутки, масса рациона до 2,5 – 3кг, поваренной соли до 8 - 10г.
Ассортимент продуктов и блюд: блюда и продукты диеты № 1а, а также белые, тонко нарезанные неподрумяненные сухари – 75 – 100г, 1 – 2 раза в день – мясные или рыбные кнели либо фрикадельки; протёртые молочные каши и молочные супы из рисовой, ячневой и перловой круп, протёртые овощные пюре. Кисели, желе из сладких сортов ягод и фруктов, соки, разведённые пополам с водой и сахаром, сахар, мёд.
Исключается: то же, что и в диете № 1а.
Диета № 1
Показания: обострение язвенной болезни, стадия затихания; хронический гастрит с сохраненной и повышенной секрецией в стадии обострения.
Характеристика: умеренное механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; пища варёная и преимущественно в протёртом виде. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки, масса рациона 3кг, поваренной соли 8 – 10г.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и серый вчерашний, сухари белые, бисквит. Супы молочные, протёртые, крупяные и овощные (кроме капусты). Паровые котлеты (мясные и рыбные), курица и рыба, варёные или паровые; Пюре овощное, каши и пудинги протертые, варёные или паровые; яйца всмятку или паровой омлет. Сладкие сорта ягод, фруктов, соки из них, сахар, мёд, варенье, яблоки запеченные, кисели, мусс, желе. Молоко цельное, сливки, свежая сметана, свежий нежирный творог. Чай и какао некрепкие, с молоком. Масло сливочное несолёное и растительное.
Ограничиваются: грубая растительная клетчатка, бульоны.
Исключаются: пряности, кофе, грибы.
Диета № 2
Показания : хронический гастрит с секреторной недостаточностью; острый гастрит, энтерит, колит в период реконвалесценции как переход к рациональному питанию.
Характеристика : механически щадящая, но способствующая повышению желудочной секреции. Пища варёная, запечённая, обжаренная без панировки. Поваренной соли до 15г в сутки.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый вчерашний, не сдобные сухари, 1 – 2 раза в неделю не сдобные печенье, пироги. Супы из круп и овощные на мясном и рыбном бульоне. Нежирная говядина, курица вареная, тушеная, паровая, запеченная, поджаренная без панировки и студень. Рыба не жирная куском или в рубленом виде, отварная, паровая заливная. Овощи:
картофель (ограничено), свекла, морковь в протёртом виде, отварные, тушеные, запечённые; томаты сырые. Компоты, кисели, желе муссы из зрелых свежих и сухих фруктов и ягод (кроме дынь и абрикосов), фруктовые и овощные соки, печёные яблоки, мармелад, сахар. Молоко цельное при хорошей переносимости. Ацидофилин, кефир творог свежий некислый, сырой и запечённый; сыр неострый натёртый; сметана – в блюда. Соусы мясные, рыбные, сметанные и на овощном отваре. Лавровый лист, корица, ванилин. Чай, кофе, какао на воде с молоком. Масло сливочное и подсолнечное. Яйца всмятку, омлет жареный.
Исключаются: бобовые и грибы.
Диета № 3
Показания : хронические заболевания кишечника с преобладанием запоров, период не резкого обострения и период ремиссии.
Характеристика : Увеличение в диете продуктов богатых растительной клетчаткой, и продуктов, усиливающих моторную функцию кишечника. Поваренной соли 12 – 15г в сутки.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб пшеничный из муки грубого помола, хлеб чёрный при хорошей переносимости. Супы на обезжиренном бульоне или овощном отваре с овощами. Мясо и рыба вареные, запеченные, иногда рубленные. Овощи (особенно лиственные) и фрукты сырые, в большом количестве (чернослив, инжир), сладкие блюда, компоты, соки. Каши рассыпчатые (гречневая, перловая). Творог и сырники, однодневный кефир. Яйцо вкрутую. Масло сливочное и оливковое – в блюда
Исключаются : репа, редька, чеснок, грибы.
Диета № 4
Показания : острые энтероколиты, обострение хронического колита, период профузного поноса и резко выраженных диспепсических явлений.
Характеристика: химическое, механическое и термическое щажение кишечника. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки. Все блюда готовят на пару, протёртые. Поваренной соли 8 – 10г. Продолжительность диеты 5 – 7 дней.
Ассортимент продуктов и блюд: сухари из белого хлеба. Супы на обезжиренном мясном бульоне, отварах из круп с яичными хлопьями, манной крупой, протёртым рисом. Мясо не жирное в рубленом виде, вареное
или паровое. Птица и рыба в натуральном виде или рубленая, вареная или паровая. Каши и пудинги из протёртых круп на воде или обезжиренном бульоне. Соки из фруктов и ягод, отвар шиповника, черники. Чай, какао на воде, желе, кисели. Яйца (при хорошей переносимости) – не более 2 штук в день (всмятку или паровой омлет). Масло сливочное 40 – 50г.
Ограничения: сахар до 40г, сливки.
Исключаются : молоко, растительная клетчатка, пряности, закуски, соления, копчёности, бобовые.
Диета № 5
Показания : острый гепатит и холецистит, период выздоровления; хронический гепатит и холецистит; цирроз печени.
Характеристика: механическое и химическое щажение, максимальное щажение печени. Ограничение животных жиров и экстрактивных веществ Повышенное содержание углеводов Пища не измельчается. Жарение не допускается. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки, масса рациона 3,3 – 3,5кг, поваренной соли 8 – 10г.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб пшеничный и ржаной вчерашний. Супы из овощей, круп, макарон на овощном отваре, молочные или фруктовые. Нежирные сорта мяса и рыбы отварные, запеченные после отваривания; вымоченная сельдь. Овощи и зелень в сыром виде (салаты, винегреты), некислая квашеная капуста. Фрукты и ягоды, кроме очень кислых. Сахар до 100г, варенье, мёд. Молоко, простокваша, ацидофилин, кефир, сыр. Яйцо – в блюдо, а при хорошей переносимости – омлет 2 – 3 раза в неделю.
Исключаются: грибы, шпинат, щавель, лимон, пряности, какао.
Диета № 5а
Показания : острые болезни печени и жёлчевыводящих путей с сопутствующими заболеваниями желудка, кишечника; острый и хронический панкреатит, стадия обострения.
Характеристика : то же, что и при диете № 5, но с механическим и химическим щажением желудка и кишечника (пища даётся пациенту в основном в протёртом виде).
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб пшеничный подсушенный. Слизистые супы из овощей, круп, вермишели, на овощном отваре или молочные, протёртые, суп-пюре. Котлеты мясные паровые, суфле мясное. Рыба нежирная отварная, паровое суфле из неё. Овощи отварные, паровые,
протёртые. Каши, особенно гречневая, протёртые на воде или с добавлением молока. Яйцо – только в блюдо. Сахар, мёд, кисели, желе, компоты из сладких фруктов и ягод. Молоко – только в блюдо, молочно-кислые продукты и творог свежие (суфле). Чай некрепкий. Сладкие фруктово-ягодные соки. Масло сливочное и растительное – только в блюда.
Исключаются : закуски, пряности, репа, редис, щавель, капуста, шпинат, какао.
Диета № 7
Показания : острый нефрит, период реконвалесценции; хронический нефрит с незначительными изменениями в осадке мочи.
Характеристика : химическое щажение почек. Ограничение поваренной соли (3 – 5г на руки пациенту), жидкости (800 – 1000мл), экстрактивных веществ, острых приправ.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и отрубный без соли (3 – 5г на руки пациенту), жидкости (800 – 1000мл), жирные сорта мяса и птицы варёные, куском, рубленные и протёртые, запеченные после отваривания. Рыба нежирная куском, рубленная, протёртая, варёная и слегка поджаренная после отваривания. Овощи в натуральном, отварном и запечённом виде, винегреты, салаты (без соли). Крупы и макаронные изделия в виде каш, пудингов, крупеников. Яйцо – одно в день. Фрукты, ягоды в любом виде, особенно курага, урюк, сахар, мёд, варенье. Молоко и молочные продукты, творог. Соус белый, овощные и фруктовые подливки. Масло сливочное и растительное.
Ограничиваются: сливки и сметана.
Исключаются : супы.
Диета № 7а
Показания : острый нефрит, обострение хронического нефрита с выраженными изменениями в осадке мочи.
Характеристика : химическое щажение, строгое ограничение жидкости (600 - 800мл) и соли (1 – 2г на руки пациенту); все блюда протёртые, варёные или паровые.
Ассортимент продуктов: те же, что при диете № 7,на мясо и рыбу ограничивают до 50г в сутки. Овощи только в варёном или протёртом виде. Фрукты сырые и варёные только в протёртом виде.
Исключаются : супы.
Диета № 8
Показания : ожирение.
Характеристика : химическое щажение, ограничение энергетической ценности рациона в основном за счёт углеводов и жиров. Увеличение количества белка. Ограничение поваренной соли до 3 – 5г, жидкости до 1л, экстрактивных веществ, пряностей и приправ. Увеличение растительной клетчатки. Приём пищи 5 – 6 раз в сутки.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб чёрный (100 – 150г). Супы мясные, рыбные, вегетарианские – полтарелки. Мясо и рыба нежирные, вареные куском. Гречневая каша рассыпчатая. Овощи во всех видах (особенно капуста) с растительным маслом. Картофель ограничивается. Фрукты и
ягоды в сыром виде и соки из них, исключая сладкие: виноград, инжир, финики. Сливочное масло и сметана ограничиваются; молоко и молочные продукты обезжиренные, творог обезжиренный. Компот, чай, кофе с ксилитом.
Исключаются : вкусовые приправы.
Диета № 9
Показания : сахарный диабет.
Характеристика : химическое щажение, ограничение или полное исключение рафинированных углеводов, ограничение холестеринсодержащих продуктов. Индивидуальный подбор суточной энергетической ценности. Пища отварная или в запеченном виде Жареные блюда ограничиваются.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб чёрный ржаной, белково-отрубный, пшеничный грубого помола (не более 300г в сутки). Супы на овощном отваре. Нежирные сорта мяса и рыбы. Каши: гречневая, овсяная, перловая, пшенная; бобовые; яйца – не более 1,5 штук в день (ограничиваются желтки).
Молочно-кислые продукты, творог. Фрукты и овощи в большом количестве.
Ограничиваются: морковь, свекла, зелёный горошек, картофель, рис.
Исключаются : солёные и маринованные блюда; манная крупа и макаронные изделия; инжир, изюм, бананы, финики.
Диета № 10
Показания : болезни сердечно-сосудистой системы без явлений недостаточности кровообращения.
Характеристика : химическое щажение, ограничение животных жиров, холестеринсодержащих продуктов, поваренной соли (5г на руки пациенту). Приём пищи 5 – 6 раз в сутки. Пища отварная или в запеченном виде.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, хрустящие хлебцы. Супы (полтарелки) вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые; борщи, свекольники; нежирный мясной бульон – 1 раз в неделю. Мясо, птица нежирные, в отварном и запеченном виде, допускается поджаривание после отваривания. Рыба нежирная, сельдь вымоченная – 1 раз в неделю. Белковый омлет. Овощные винегреты и салаты (кроме листового и кочанного салата, щавеля и грибов) с растительным маслом. Овсяная и гречневая каши рассыпчатые, пудинги, запеканки. Молочно-кислые продукты, молоко, творог, сыр нежирный. Фрукты, ягоды,
фруктовые соки любые. Жиров на приготовление пищи и еду – 50г, из них половина растительных. Некрепкий чай и кофе. Сахар – до 40г в сутки.
Исключаются : жирные блюда из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженное, солёные закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.
Диета № 10а
Показания : заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженными явлениями недостаточности кровообращения.
Характеристика : химическое щажение, резкое ограничение поваренной соли и свободной жидкости. Исключение пищевых веществ и напитков, возбуждающих ЦНС,
деятельность сердца и раздражающих почки. Пищу готовят без соли. Пища дается в протёртом виде.
Ассортимент продуктов и блюд: те же, что и при диете № 10, но мясо и рыбу ограничивают до 50г в день, дают только в варёном виде, овощи –
только в варёном и протёртом виде. Фрукты сырые и вареные только в протёртом виде.
Исключаются : супы, острые и солёные блюда, крепкий чай и кофе, жирные и мучные блюда.
Диета № 11
Показания : туберкулёз без нарушений деятельности кишечника и без осложнений; общее истощение.
Характеристика : полноценная, разнообразная диета для усиленного питания (повышенной энергетической ценности), с большим количеством полноценных белков, жиров, углеводов, витаминов и солей, особенно кальциевых.
Ассортимент продуктов и блюд: разнообразные продукты и блюда. Продукты богатые солями кальция: молоко, сыр, пахтанье, инжир. Не менее половины белка – из мяса, рыбы, творога, молока и яиц.
Исключаются : утки и гуси.
Диета № 13
Показания : Острые инфекционные заболевания (лихорадочные состояния).
Характеристика : термическое щажение (при высокой лихорадке), разнообразная, преимущественно жидкая, пища с преимуществом грубой растительной клетчатки, молоко, закусок, пряностей. Приём пищи 8 раз в сутки, малыми порциями.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и сухари, мясной бульон, суп-пюре из мяса на слизистом отваре. Мясное суфле. Яйца всмятку и омлет.
Каши протёртые. Фруктовые, ягодные, овощные соки, морсы, кисели. Масло сливочное.
Диета № 15
Показания: все заболевания при отсутствии показаний к назначению специальной диеты.
Характеристика : физиологическая полноценная диета с удвоенным количеством витаминов и исключением жирных мясных блюд. Приём пищи
4 – 5 раз в сутки.
Ассортимент продуктов и блюд: хлеб белый и ржаной. Супы различные.
Мясо разнообразное куском (кроме жирных сортов). Рыба всякая. Блюда из круп, макаронных изделий, бобовых. Яйца и блюда из них. Овощи и фрукты разные. Молоко и молочные продукты. Соусы и пряности разные (перец и горчица – по специальным показаниям). Закусочные консервы в умеренном количестве. Чай, кофе, какао, фруктово-ягодные соки, квас. Масло сливочное и растительное в натуральном виде, в салатах и винегретах.
Диета № 0
Показания : первые дни после операций на желудке и кишечнике (назначается не более чем на 3 дня). Характеристика : химическое, механическое щажение. Приём пищи каждые 2 часа (с 8.00 до 22.00). Пища даётся в жидком и желеобразном виде.
Ассортимент продуктов и блюд: чай с сахаром (10г), фруктовые и ягодные кисели, желе, яблочный компот (без яблок), отвар шиповника с сахаром; по 10г сливочного масла добавляется в рисовый отвар и некрепкий мясной бульон.
Разгрузочные дни
| Наименование рациона и его состав | Показания |
| Молочный день № 1 Через каждые 2 часа, 6 раз в день по 100 мл молока или кефира, простокваши, ацидофилина; На ночь 200 мл фруктового сока с 20г глюкозы или сахара; можно также 2 раза в день по 25г подсушенного белого хлеба. | Болезни сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения |
| Молочный день № 2 1,5л молока или простокваши на 6 приёмов по 250мл каждые 2 – 3 часа | Подагра, ожирение. |
| Творожный день 400 – 600г обезжиренного творога, 60г сметаны и 100мл молока на 4 приёма в натуральном виде или в виде сырников, пудингов. Можно также 2 раза кофе с молоком. | Ожирение, болезни сердца, атеросклероз |
| Огуречный день 2кг свежих огурцов на 5 – 6 приёмов | Ожирение, атеросклероз, подагра, артрозы |
| Салатный день 1,2 – 1,5кг свежих овощей и фруктовна 4 – 5 приёмов в день – по 200 – 250г в виде салатов без соли. К овощам добавляют немного сметаны или растительного масла, а к фруктам - сахарный сироп | Гипертоническаяболезнь,атеросклероз, болезни почек, оксалурия, артрозы. |
| Картофельный день 1,5кг печёного картофеля с небольшим количеством растительного масла или сметаны (без соли) на 5 приёмов – по 300г. | Сердечная недостаточность, заболевания почек |
| Арбузный день 1,5кг зрелого арбуза без кожуры на 5 приёмов – 300г. | Болезни печени, гипертоническая болезнь, нефриты, атеросклероз. |
| Яблочный день № 1 1,2 – 1,5кг зрелых сырых очищенных и протёртых яблок на 5 приёмов – по 300г. | Острый и хронический колит с поносом. |
| Яблочный день № 2 1,5кг сырых яблок на 5 – 6 приёмов. При болезни почек добавляют 150 -200г сахара или сиропа. Можно также2 порции рисовой каши из 25г риса каждая | Ожирение, нефриты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. |
| Разгрузочный день из кураги 500г кураги обдать кипятком или слегка распарить и разделить на 5 приёмов | Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность |
| Компотный день 1,5кг яблок, 150г сахара и 800мл воды варят и распределяют на 5 приёмов в течение дня. | Заболевания почек и печени. |
| Рисово-компотный день 1,5л компота приготовить из 1,2кг све- жих или 250г сушёных фруктов и ягод; кашу сварить на воде из 50г риса и 100г сахара. 6 раз в день дают по стакану компота, 2 раза – со сладкой рисовой кашей. | Болезни печени, подагра, оксалурия. |
| Сахарный день 5 раз по стакану горячего чая с 30 - 40г сахара в каждом. | Болезни печени, нефрит, хронический колит с диареей |
| Мясной а) 270г варёного мяса, 100мл молока, 120г зелёного горошка, 280г капусты свежей на весь день. б) 360г варёного мяса на весь день. | Ожирение |
Искусственное питание
Теоретическая часть
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.
Виды искусственного питания:
I. Энтеральное (через ЖКТ):
а) через назогастральный зонд (НГЗ);
б) с помощью желудочного зонда введенного через рот;
в) через гастростому;
г) ректальное (с помощью питательных клизм).
II. Парентеральное (минуя ЖКТ):
а) с помощью инъекций; б) с помощью инфузий
При помощи зонда и воронки
Когда естественным путём кормить пациента невозможно, пищу вводят в желудок или кишечник через зонд или стому, или с помощью клизмы. Когда и такое введение не возможно, тогда вводят питательные вещества и воду (солевые растворы) парентерально. Показания к искусственному питанию и его способы выбирает врач. Медсестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд. К введенному зонду подсоединяется воронка или система для капельного введения питательных растворов, или шприц Жанэ и с помощью этих приборов кормят пациента.
Алгоритмы введения зонда и искусственного питания через зонд см. в алгоритмах.
Парентеральное питание
Инъекция – введение питательных веществ в мягкие и жидкие ткани.
Инфузия – вливание больших количеств жидкостей внутривенно.
При искусственном питании пациента суточная калорийность пищи составляет около 2000 ккал, соотношение белков – жиров – углеводов:
1: 1: 4. Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки.
Витамины добавляют к питательным смесям или вводят парентерально. Через зонд или гастростому можно вводить только жидкую пищу: бульоны, молоко, сливки, сырые яйца, растопленное масло, слизистый или протёртый суп, жидкий кисель, фруктовые и овощные соки, чай, кофе, или специально приготовленные смеси.
Парентеральное питание – особый вид заместительной терапии, при которой питательные вещества для восполнения энергетических и пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов, вводят минуя пищеварительный тракт.
Виды парентерального питания:
1. Полное парентеральное питание - питательные вещества вводятся только парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт).
2. Частичное парентеральное питание – питательные вещества вводят
парентерально и энтерально.
Полное парентеральное питание проводят, когда введение питательных веществ через пищеварительный тракт невозможно или неэффективно. При
некоторых операциях на органах брюшной полости, тяжёлых поражениях слизистой пищеварительного тракта.
Частичное парентеральное питание применяют, когда введение питательных веществ через пищеварительный тракт возможно, но мало эффективно. При обширных ожогах, эмпиеме плевры и других гнойных заболеваниях, связанных с большими потерями гноя (следовательно, жидкости).
Адекватность парентерального питания определяется азотным балансом
Для удовлетворения пластических процессов применяют белковыепрепараты : гидролизат казеина; гидролизин; фибриносол; сбалансированные синтетические аминокислотные смеси: аминозол, полиамин, альвезин новый, левамин.
В качестве источников энергии используют высококонцентрированные углеводныерастворы : (5% - 50% растворы глюкозы, фруктозы) , спирт (этиловый ) ,жировыеэмульсии : интралипид, липофундин, инфузолинол .
Введение белковых препаратов без удовлетворения энергетических потребностей неэффективно, так как большая их часть будет расходована
на покрытие энергетических затрат, а только меньшая - на пластические.
Поэтому белковые препараты вводят одновременно с углеводами.
Использование донорской крови и плазмы в качестве питания не эффективно т. к. белки плазмы утилизируются организмом пациента через 16 – 26 дней, а гемоглобина – через 30 – 120 дней.
Но в качестве заместительной терапии при анемии, гипопротеинемии и гипоальбуминемии они не заменимы (эритроцитарная масса, все виды плазмы, альбумин).
Парентеральное питание будет эффективнее, если его дополнять введением анаболических гормонов (неробол , ретаболил ).
Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры 37°- 38°. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, гидролизат казеина, фибриносол - в первые 30
мин вводят со скоростью 10 - 20 капель в минуту, а затем, при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40 – 60 (профилактика аллергических реакций и анафилактического шока).
Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем – 25 – 35 капель в мин. Более быстрое введение препарата нецелесообразно, так как избыток аминокислот не успевает усваиваться и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у пациента могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
Липофундин S (10% раствор) и другие жировые эмульсии вводят в первые 10 – 15 минут со скоростью 15 – 20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30мин) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 – 5 часов.
Углеводы перед введением также подогревают и вводят со скоростью 50 капель в минуту. При введении углеводов очень важно одновременно вводить инсулинна каждые 4г глюкозы – 1 Е.Д. инсулина для профилактики гипергликемической комы.
Витамины вводятся в/в (внутривенно), п/к (подкожно), и в/м (внутримышечно).
Запомните! Вводить все компоненты для парентерального питания следует одномоментно!
Проблемы пациента при парентеральном питании: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, аллергические реакции, анафилактический шок, пирогенные реакции.
Домашнее задание
- Лекции.
- С.А.Мухина, И.И.Тарновская. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», стр. 290 - 300.
- Учебно-методичеческое пособие по основам сестринского дела, стр. 498 - 525.