Истинные и ложные аневризмы (патогенез, клиника, лечение). Повреждение крупных артерий. Клиника, диагностика. Травматическая аневризма Посттравматическая аневризма

Телевизионный фон эффективной политики В телепередаче «К барьеру!» сошлись два знаменитых политтехнолога - Белковский и Павловский, - при всей антагонистичности сливающиеся в общественном сознании, как десятилетие назад - Гусинский и Березовский.Внешние различия

Телевизионный передатчик

Телевизионный передатчик Существует несколько типов наборов оборудования ТВ передатчика, которые выделяются в два основных класса. Передатчики первого типа транслируют видео– и звуковой сигналы на частоте одного из стандартных телевизионных каналов. Телевизионный

Аневризмы являются одним из частых последствий травм сосудов. Название "аневризма" происходит от греческого слова aneuryno, означающего расширение. Под аневризмами периферических кровеносных сосудов понимают ограниченное или более диффузное расширение их просвета либо выпячивание сосудистой стенки.

По своему происхождению аневризмы делят на истинные и ложные. Первые образуются вследствие поражения сосудистой стенки каким-либо патологическим процессом (атеросклероз, узелковый периартериит, сифилис, воспалительные изменения), вторые - в результате травмы. При гистологическом исследовании стенка истинных аневризм сохраняет в основном структуру сосудистой стенки, а при травматических аневризмах представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов.

Травматические (ложные) аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся по данным Ф. Ф. Сысоева уже через 12-17 дней после травмы.

Однако не всякое ранение кровеносных сосудов сопровождается образованием травматической аневризмы. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) пульсирующие гематомы и травматические аневризмы встретились всего в 7,3% всех ранений кровеносных сосудов. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями.

В этих случаях, как об этом говорилось раньше , создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда и возникает периартериальная пульсирующая гематома (рис. 138). В связи с возникновением благоприятных условий для свертывания крови (замедление кровотока, завихрения крови) в ней образуются сгустки, которые оттесняются к периферии струей крови, поступающей из артерии. Они постепенно спрессовываются и в дальнейшем гиалинизируются. Эти уплотненные сгустки крови имеют вогнутую внутреннюю поверхность и носят название аневризматической чаши (рис. 139).

Различают три вида травматических аневризм: 1) артериальные, 2) артерио-венозные, 3) комбинированные. Кроме того, имеется много разновидностей аневризм: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. (рис. 140).

Артериальные аневризмы могут быть одно- или двумешковыми. Последние образуются при сквозном ранении артерии. Встречаются также множественные артериальные аневризмы (однойили нескольких артерий); они обычно появляются после ранения дробью.

При артерио-венозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между поврежденными артерией и веной - так называемое артериовенозное соустье. В других случаях сосуды сообщаются между собой посредством канала, напоминающего сосуд. В этих случаях его называют артери о-венозным свищом, или фистулой.

Комбинированные аневризмы представляют собой сочетание первых двух видов аневризм. При этом, помимо артерио-венозного соустья или свища, имеется еще артериальный мешок, располагающийся обычно на противоположной стенке артерии. В более редких случаях наблюдается промежуточное расположение аневризматического мешка, с полостью которого сообщается как артерия, так и вена.

Во время Великой Отечественной войны чаще встречались артериальные аневризмы - в 60%, артерио-венозные - в 40% случаев (комбинированные аневризмы отдельно не изучались). По нашим данным, артериальные и артерио-венозные аневризмы в среднем встречаются почти одинаково часто, комбинированные - несколько реже. Так, из 168 больных, находившихся в клинике за последние 15 лет, артериальные аневризмы наблюдались у 54 человек, артерпо-венозные - у 66, комбинированные - у 48.

Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса.

При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотно-эластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы (рис. 141). Ее обычно удается сдавить пальцами, но после прекращения давления она снова принимает прежнюю форму и размеры. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка.

Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествления стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

Сосудистый шум прерывистый, совпадающий с систолой (систолический), дующий; он определяется при выслушивании над областью аневризмы, причем punctum maximum его обычно соответствует месту повреждения артерии. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает; аневризматический мешок спадается.

При артерио-венозных и комбинированных аневризмах вследствие постоянного оттока артериальной крови в венозную систему припухлость, образующаяся за счет расширенной вены или промежуточного аневризматического мешка, не бывает больших размеров (при артерио-венозном свище она вообще отсутствует); пульсация и напряжение ее обычно выражены меньше, чем при артериальных аневризмах.

Сосудистый шум, наиболее интенсивно прослушиваемый в области аневризмы, непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы, напоминает шум волчка. Он распространяется как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние от места сосудистого повреждения. При пальпации над областью артерио-венозной аневризмы определяется характерное дрожание или журчание, называемое симптомом "кошачьего мурлыкания". Этот феномен встречается не всегда.

Для артерио-венозных и комбинированных аневризм характерен также симптом замедления, заключающийся в урежении пульса на 8-15 ударов в минуту после пережатия приводящей артерии. Одновременно наблюдается повышение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. Как показали исследования Н. А. Добровольской, выраженность симптома замедления, названного в последующем ее именем, соответствует тяжести изменений со стороны сердца, которые развиваются под влиянием артерио-венозной аневризмы.

Клиническое и экспериментальное изучение гемодннамнческих нарушений, возникающих в результате патологического сброса артериальной крови в венозную систему, наблюдающегося при артерио-венозных и комбинированных аневризмах, показало, что они оказывают большое влияние на деятельность сердца. Вначале это приводит к гипертрофии миокарда, а затем к миогенной дилятации, расширению полостей сердца и сердечной декомпенсации, которая может привести к летальному исходу.

Для того, чтобы понять это явление, разберем следующий пример. После образования артерпо-венозного сообщения левому желудочку сердца приходится, помимо обычной нагрузки, дополнительно перекачивать то количество крови, которое поступает через соустье в венозную систему. Если считать, что в норме ударный объем левого желудочка в среднем составляет 60 мл крови, то при частоте сердечных сокращений 70 ударов в минуту минутный объем будет 60 X 70 = 4200 мл крови, или округляя 4,5 л.

По данным Гауэра и Линдера через артерио-венозное соустье в минуту может поступать до 6 л крови. Соответственно большее количество крови (4,5 л + 6 л = 10,5 л) притекает и к правому желудочку. Чтобы сердце справилось с этой повышенной нагрузкой, должен увеличиться минутный объем. В первое время это осуществляется главным образом за счет увеличения ударного объема, т. е. силы сердечных сокращений, что сопровождается компенсаторной гипертрофией миокарда. С течением времени, по мере ослабления сердечной мышцы, поддержание необходимого минутного объема происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений. При выключении артерио-венозной аневризмы из кровообращения (путем ее прижатия или сдавления приводящей артерии) сброс крови в венозную систему прекращается и функция сердца как бы возвращается к первоначальному состоянию. Необходимое при этом уменьшение минутного объема происходит за счет урежения числа сердечных сокращений (симптом Н. А. Добровольской).

Быстрота и степень развивающейся сердечной декомпенсации зависят главным образом от объема артерио-венозного сброса крови, величины соустья, калибра поврежденных сосудов, а также срока, прошедшего с момента образования аневризмы и ее локализации (при аневризмах, расположенных ближе к сердцу, декомпенсация возникает раньше).

Описанные выше изменения со стороны сердца, по нашим данным, наблюдаются у 70% больных артерио-венозными аневризмами и нередко являются ведущими в клинической картине. В этих случаях больные отмечают одышку, сердцебиение, боли в области сердца. При обследовании у них отмечается расширение границ сердца, которое иногда достигает размеров cor bovinum, застой в малом круге кровообращения, увеличение печени, асцит, периферические отеки, а также изменения, выявляемые при электрокардиографии.

После оперативного устранения аневризмы и ликвидации таким образом патологического сброса крови в венозную систему явления сердечной декомпенсации подвергаются обратному развитию. В начальном периоде они могут полностью исчезнуть, при далеко зашедшей стадии развиваются необратимые изменения со стороны мышцы сердца.

Для иллюстрации приведем историю болезни.

В связи с развивающейся при артерио-венозных и комбинированных аневризмах венозной гипертензией в районе поврежденных сосудов, что сопровождается нарушением венозного оттока, в дистальных отделах конечности нередко возникают застойно-трофические изменения. Они проявляются варикозноподобным расширением поверхностных вен, отеком конечности, образованием упорно не заживающих трофических язв (рис. 143). В ряде случаев эти изменения являются единственной причиной инвалидности больных.

Нарушения пульса аналогичны изменениям при артериальных аневризмах, степень их выраженности зависит от характера повреждения магистральной артерии. При отеке конечности пальцевое исследование пульса может быть ошибочным, поэтому более достоверны данные осциллометрии или осциллографии.

Артерио-венозные и комбинированные аневризмы характеризуются также своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название "венизация" артерий и "артерилизания" вен. Они возникают обычно спустя 2-4 года после ранения, являясь проявлением местной сосудистой недостаточности. Как показали экспериментальные исследования, проведенные в клинике (О. Б. Милонов), причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменение их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров (vasa vasorum).

Особенно неблагоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистрофия эластической ткани, внеклеточный склероз), которые чреваты опасными осложнениями: острые тромбозы, эмболии, септическое воспаление, образование истинных артериальных аневризм, разрывы стенок, кровотечения. Профилактикой этих осложнений, возникающих иногда и после операции, ликвидирующей аневризму, является раннее оперативное вмешательство (в течение первых двух лет после ранения), направленное на полное устранение патологического артерио-венозного соустья.

Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует только обязательно выслушивать область бывшего ранения и сосудистого пучка. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила.

Значительно труднее распознавание так называемых немых аневризм, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматической аневризмы она может быть принята за абсцесс или флегмону. Вскрытие таких ложных "флегмон" сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о такой возможности и широко прибегать к диагностической пункции. Если при этом в шприце окажется кровь, то диагноз должен склоняться в пользу аневризмы, и оперативное вмешательство нужно проводить квалифицированному хирургу в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

Принимая во внимание многообразие разновидностей травматических аневризм, которые не могут быть выявлены с помощью клинических методов исследования, перед оперативным вмешательством следует рекомендовать ангиографию. Необходимость этого исследования диктуется также рядом других обстоятельств. Оно позволяет точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, особенности коллатерального кровообращения (рис. 144). Все эти данные имеют важное значение, позволяя хирургу заранее составить план оперативного вмешательства и выбрать наиболее рациональную операцию.

В зависимости от поставленных целей и при соответствующих показаниях артериография может быть назначена как до операции, так и во время хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде ее следует выполнять только при необходимости выявить причины неудовлетворительных исходов произведенной операции.

Течение травматических аневризм характеризуется рядом особенностей. Артериальные аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Это осложнение, наблюдавшееся нами у 28 из 52 больных, чаще возникает при несформировавшихся аневризмах (в первые месяцы после ранения), однако опасность его не уменьшается и в более поздние сроки, спустя 5-10 и даже 15 лет, когда стенка аневризматического мешка хорошо сформирована и казалось бы должна быть достаточно прочной. Разрыв обычно наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье п пр.). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном пз соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Течение артерио-венозных и комбинированных аневризм отличается серьезными нарушениями со стороны сердца и застойно-трофическими изменениями в дистальных отделах поврежденной конечности. Они наиболее значительны при аневризмах большой давности.

Таким образом, неоперированные травматические аневризмы опасны не только для здоровья, но и для жизни больного, даже при сравнительно благоприятном их течении. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах больного, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее должно быть предпринято возможно раньше. "Самоизлечение" аневризм (тромбоз и запустевание мешка) встречается крайне редко (по нашим данным, в 0,85% случаев) и поэтому практически его можно не принимать во внимание.

Лечение больных травматическими аневризмами до настоящего времени является одним из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Трудности, которые встречаются при этих операциях, обусловлены многообразием аневризм, особенностями гемодинамических нарушений и топографо-анатомическими условиями.

Так же, как и при ранениях сосудов, операции, применяющиеся по поводу травматических аневризм, можно разделить на три группы:

1. операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные),
2. операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные),
3. паллиативные операции.

Наилучшими с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. Сосудистый шов большинство хирургов выполняет ручным способом, используя атравматические иглы с синтетической нитью. Он может быть осуществлен и с помощью танталовых скрепок, которые накладываются специальными сосудосшивающими аппаратами, сконструированными в Советском Союзе. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов.

При трудно удалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневризматического мешка (рис. 145); просвет последнего также ушивается изнутри несколькими рядами швов. Эта операция в связи с рядом недостатков в настоящее время выполняется редко.

Модификация данного метода (Матаса - Бикхема) предложена для комбинированных и артерио-венозных аневризм. Суть ее состоит в ушивании дефекта артерии из просвета сообщающейся с ней и обычно расширенной вены; рану последней ушивают боковым швом. В связи с тем что наличие швов в просвете вены опасно развитием тромбоза, более целесообразно при этих аневризмах производить разобщение сосудов, ушивая образовавшийся дефект боковым швом, или сшить концы сосудов с помощью циркулярного шва.

Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют v. saphena magna. Аутовенозный трансплантат, как и пластмассовый протез, может быть использован при ограниченных дефектах артерии в виде заплатки, пришиваемой по краям непрерывным обвивным швом (рис. 146).

В тех случаях, когда удалить аневризматический мешок невозможно из-за интимного спаяния его с нервными стволами, окружающими тканями или жизненно важными органами, следует использовать операцию шунтирования. Артерию перевязывают выше и ниже аневризмы, мешок ушивают, а затем проксимальный и дистальный отделы артерии соединяют с помощью пластмассового протеза (рис. 147), восстанавливая таким образом магистральный артериальный кровоток. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых является крайне травматичным. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом.

При артерио-венозном свище, довольно часто встречающемся виде артерио-венозных аневризм, хорошо зарекомендовала себя методика перевязки свища одной - двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время и достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

Лигатурные операции являются менее пригодными не только из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. После их применения больные нередко становятся инвалидами в связи с ишемическими расстройствами, развивающимися в оперированной конечности. Поэтому использование их на магистральных сосудах следует считать допустимым только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы и др.). Вместе с тем при локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis ant. et post.), перевязка которых не угрожает расстройством периферического кровообращения, применение лигатурных операций вполне оправдано.

Среди лигатурных вмешательств во время Великой Отечественной войны (1941-1945) более часто применяли операции Антиллуса и Филагриуса, предложенные еще во II-IV веках нашей эры. Первая из этих операций состоит в перевязке артерии выше и ниже аневризмы, вскрытии мешка и тампонировании его полости; при второй - аневризму иссекают, предварительно лигируя все открывающиеся в нее сосуды. При операции Короткова перевязку сосудов производят из просвета вскрытого аневризматического мешка.

Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время оперативного вмешательства (например, кровотечение) или вследствие ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). В некоторых случаях их предпринимают с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству. К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артерио-венозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Е. В. Смирнову) и другие вмешательства. Их производят очень редко и с плохими результатами.

Литература [показать]

1. Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958.
2. Многотомное руководство по хирургии, т. 10. М., 1964.
3. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945. Т. 19. М., 1955.
4. Ратнер Л. М. Десять заповедей для хирургов при лечении травматических аневризм. Свердловск, 1948.
5. Ратнер Л. М. Травматические аневризмы в историческом аспекте. Свердловск, 1948.
6. Шиловцев С. П Травматические аневризмы. Л., 1950.
7. Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Травматическая, или ложная, аневризма возникает после ранения кровеносных сосудов, но в аневризматическом мешке не содержится элементов сосудистой стенки. Травматическая аневризма образуется из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок и представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов. Организация мешка начинается уже через 12-17 дней после травмы. При длительном существовании аневризмы стенки ее могут оказаться обызвествленными и содержать костные включения.

В полости мешка находятся сгустки крови, которые располагаются по стенкам и под ударами струи крови приобретают вогнутую форму («аневризматическая чашка»).

Различают три вида травматической аневризмы: артериальная, артериовенозная и комбинированная (рис. 2). При артериовенозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между артерией и веной без промежуточного мешка (артериовенозное соустье). Артерия и вена могут также соединяться между собой при помощи канала (артериовенозный свищ, или фистула). Аневризмы и соустья, локализующиеся на концах поперечно разорванных сосудов, называют концевыми. Травматическая аневризма, при которой кровоток по магистрали мимо аневризматического мешка отчасти сохранен, называется пристеночной. При артериовенозной травматической аневризме, свище, соустье нарушается циркуляция вплоть до полного поступления артериальной крови непосредственно в вену. Полная реверсия (обратное направление) кровотока может происходить в центральный конец вены, к сердцу (концевая ретроградная аневризма, рис. 2, 12), либо в периферический, в сторону капиллярной сети (аневризма Бржозовского, рис. 2, 13). Обе эти формы редки.

Редко встречающаяся обнаженная аневризма образуется при касательном ранении сосуда, обычно небольшого калибра, причем интима остается неповрежденной и выпячивается под действием артериального давления наподобие грыжевого мешка. К артериовенозным травматическим аневризмам близки так называемые шунтирующие системы сосудов головного мозга (см.), имеющие травматическое происхождение.

Рис. 2. Схема различных вариантов травматических аневризм, 1-7 - артериальные: 1 - одномешковая, 2 - двумешковая, 3 - веретенообразная, 4 - концевая центральная, 5 - концевая периферическая, 6 - концевая двойная, 7 - обнаженная; 8-13 - артериовенозные (слева - артерия, справа - вена): 8 - с промежуточным мешком, 9 - с общим мешком, 10 - артериовенозное соустье, 11 - артериовенозный свищ, 12 - концевая ретроградная аневризма, 13 - аневризма Бржозовского; 14-17 - комбинированные (слева - артерия, справа - вена): 14 - артериальная с артериовенозным соустьем, 15 - артериальная с артериовенозной аневризмой, имеющей промежуточный мешок, 16 - двойная комбинированная артериовенозная (артерия в центре), 17 - артериальная и концевое артериовенозное соустье.

Травматические аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями. В этих случаях создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда н возникает периартериальная пульсирующая гематома. Различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Кроме того, имеется много их разновидностей: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. Артериальные аневризмы могут быть одно- или двухмешковыми. Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса. При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотноэластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка. Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествлении стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. Сосудистый шум прерывистый, систолический, дующий; он отмечается над областью аневризмы. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает, аневризматический мешок спадается.

Диагностика . Следует тщательно выслушивать область бывшего в проекции сосудистого пучка ранения. Значительно труднее распознать так называемые немые аневризмы, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматическая аневризма может быть принята за абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «флегмон-» сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о возможности его и широко прибегать к диагностической пункции. Если при пункции в шприце окажется кровь, то следует склоняться в пользу аневризмы. В этом случае оперативное вмешательство должен проводить только квалифицированный хирург в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием. Принимая во внимание многообразие травматических аневризм, перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографию. Она даст возможность точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу составить наиболее рациональный план операции. Артериальные травматические аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Обычно разрыв наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном из соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее следует проводить возможно раньше. Лечение . Операции по поводу травматических аневризм можно разделить на три группы: 1) операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные); 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные); 3) паллиативные. С точки зрения непосредственных и отдаленных результатов наилучшими являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов. При трудноудалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневрнзматнческого мешка; просвет последнего также ушивают изнутри несколькими рядами швов.

6.Аневризмы грудной и брюшной аорты. Причины. У 20% больных имеющих аневризму аорты важную роль в ее развитии играет наследственный фактор. Наследственные нарушения и заболевания соединительной ткани Иммуновоспалительные и инфекционные поражения аорты. Врожденный порок развития, врожденная извитость аорты, Сифилис. Травмы грудной клетки и брюшной полости. Беременность.Аневризма грудного отдела аорты. Обычно больные жалоб не предъявляют, ибо аневризма развивается бессимптомно. Эти аневризмы обнаруживают случайно при проведении рентгенографии грудной клетки и/или при ультразвуковом исследовании сердца Иногда (если аневризма достигает больших размеров), появляются боли в грудной клетке, спине или шее. Аневризма может сдавливать соседние органы в грудной клетке и проявляться следующими симптомами: Одышка и кашель – при сдавливании трахеи аневризмой. Нарушение глотания – при сдавливании пищевода. Отеки лица и шеи – при сдавливании верхней полой вены. Боль в грудной клетке и плечах – при сдавливании диафрагмального нерва. Эти боли могут носить упорный характер и имитировать приступ стенокардии, но в отличие от стенокардии, эти боли не снимаются нитроглицерином.2. Аневризма брюшного отдела аорты.

Жалоб, как правило, нет. Аневризму обнаруживают случайно, при исследованиях (рентген грудной клетки, ЭХО (УЗИ) сердца) проводимых совершенно по другому поводу. Иногда больные отмечают усиленную пульсацию в животе и дискомфорт либо боль в спине и поясничной области. Диагностика. Рентгенография, узи сердца, чрезпищеводная ЭКГ, КТ, МРТ, ангиография. Лечение. Медикаментозное: В-блокаторы, инибиторы АПФ, антагонисты кальция(уменьшают ЧСС и сердечный выброс). Хирургическое: Пластика аорты, либо эндоваскулярное протезирование с установлением стента.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав

Этиология. В большинстве случаев причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния является разрыв внутричерепной аневризмы. Внутричерепные артериальные аневризмы, как и аневризмы другой локализации, представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки. Большинство аневризм артерий головного мозга имеет характерный вид небольшого тонкостенного мешка, в котором обычно можно различить дно, среднюю часть и так называемую шейку.

В связи с этими анатомическими особенностями подобные аневризмы часто называют мешотчатыми. Реже аневризма имеет вид крупного сферического образования или же диффузного расширения артерии на значительном протяжении (так называемые S-образные аневризмы).

Стенка аневризмы имеет характерное строение. В ней отсутствует обычно мышечная оболочка, отсутствует также внутренняя эластическая мембрана. Утратив присущее артерии мозга трехслойное строение, стенка аневризмы представляет собой различной толщины пластинку соединительной ткани.

В области дна стенка аневризмы обычно резко истончена. В ней часто имеются дефекты - от небольших, едва различимых, до крупных зияющих отверстий. Разрывы аневризмы, как правило, локализуются в области дна или боковых отделов ее и практически никогда не возникают в шейке. В полости аневризмы могут находиться кровяные сгустки различной давности. Особенно часто тромбируются крупные аневризмы.

Большинство аневризм располагается на артериях основания мозга. Их излюбленной локализацией являются места деления и анастомозирования артерий мозга. Особенно часто аневризмы локализуются на передней соединительной артерии, в месте отхождения задней соединительной артерии от внутренней сонной артерии или в области ветвей средней мозговой артерии. Сравнительно небольшая часть аневризм локализуется в системе позвоночных и базилярной артерий. У женщин аневризмы бывают чаще, чем у мужчин.

Вопрос о происхождении мешотчатых аневризм, которые составляют подавляющее большинство аневризм, до настоящего времени остается в значительной степени открытым. По мнению ряда авторов, в основе образования аневризм лежат дефекты развития сосудистой системы мозга, другая, менее многочисленная, группа исследователей подчеркивает роль атеросклероза и гипертонической болезни как главных причин возникновения мешотчатых аневризм.

Концепция травматического генеза аневризм сосудов головного мозга предложена М. В. Копыловым, который считает, что в момент травмы резко возрастает давление в артериях мозга. При воздействии такого гемогидравлического удара может возникнуть повреждение артериальной стенки с последующим развитием аневризмы.

Небольшая часть аневризм развивается в связи с попаданием в артерию мозга инфицированных эмболов. Это так называемые микотические аневризмы, характеризуются преимущественным расположением на конвекситальной поверхности мозга. Они чаще всего развиваются у лиц молодого возраста, страдающих затяжным септическим эндокардитом. В происхождении крупных сферических и S-образных аневризм несомненную ведущую роль играет атеросклероз.

Далеко не все аневризмы вызывают клинические симптомы. Большая часть аневризм является случайной находкой при патологоанатомическом исследовании. Аневризмы обнаруживают у людей различного возраста - от младенческого до старческого.

Среди других причин субарахноидального кровоизлияния упоминают атеросклеротические и гипертонические изменения сосудов, опухоли мозга первичные и метастатические, воспалительные заболевания, уремию, болезни крови.

Клиника. Обычно субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Лишь у небольшой части больных до кровоизлияния наблюдаются симптомы, обусловленные наличием аневризмы: ограниченные боли в лобно-глазничной области, парезы черепных нервов (чаще глазодвигателыгого нерва). Разрыв аневризмы может произойти в момент физического или эмоционального напряжения.

Первый симптом субарахноидального кровоизлияния - внезапная острая головная боль, которую сами больные определяют как “удар”, как ощущение “распространения в голове горячей жидкости”. В первый момент боль может иметь локальный характер (в области лба, затылка), затем становится разлитой. В дальнейшем у больного может появиться боль в шее, в спине и ногах.

Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота. Вслед за приступом головной боли может наступить утрата сознания. В легких случаях она длится 10-20 мин, в тяжелых - бессознательное состояние продолжается в течение многих часов и даже суток. В момент разрыва аневризмы или вскоре после него могут наблюдаться эпилептические припадки.

Для кровоизлияний из артериальных аневризм особенно характерно быстрое развитие менингеального симптомокомплекса. При обследовании больного выявляются ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия. Лишь у наиболее тяжелобольных с угнетением рефлекторной деятельности менингеальные симптомы могут отсутствовать.

Частым симптомом, сопровождающим субарахноидальное кровоизлияние, является нарушение психики. Степень психического расстройства может быть различной - от небольшой спутанности, дезориентированности до тяжелых психозов. Нередко после кровоизлияния наблюдается психомоторное возбуждение или развиваются нарушения памяти, характерные для корсаковского синдрома.

Как реакция на излившуюся кровь в подоболочечное пространство, а также в результате раздражения гипоталамической области в остром периоде наблюдаются повышение температуры тела до 38-39 °С, изменения со стороны крови в виде умеренного лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Наряду с этим у многих больных, не страдающих гипертонической болезнью, отмечается подъем артериального давления. В тяжелых случаях при массивных кровоизлияниях наблюдаются выраженные нарушения витальных функций - сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния ряд симптомов обусловлен быстрым повышением внутричерепного давления (головная боль, рвота). Повышение внутричерепного давления и вызванное этим затруднение венозного оттока приводят к развитию застойных явлений на глазном дне. Помимо расширения вен и отечности сосков зрительных нервов, могут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатке глаза.

В большом проценте случаев при субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются также парезы черепных нервов и симптомы очагового поражения мозга. Поражение черепных нервов у больных со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями можно признать патогномоничным для разрыва базальных артериальных аневризм. Чаще всего наблюдается изолированный парез глазодвигательного нерва, возникающий в момент разрыва аневризмы или вскоре после него. В подавляющем большинстве случаев изолированное односторонее поражение глазодвигательного нерва наблюдается при кровоизлиянии из аневризмы, располагающейся в месте отхождения задней соединительной артерии от внутренней сонной.

Кровоизлияние из аневризмы внутренней сонной и передней соединительной артерий вблизи зрительных нервов и зрительного перекреста сравнительно часто сопровождается поражением зрения. Нарушение функций других черепных нервов наблюдается реже.

Отмечены две основные причины поражения черепных нервов у больных с артериальными аневризмами. Во-первых, непосредственное сдавление нерва аневризмой и, во-вторых, кровоизлияние в нерв и его оболочки в момент разрыва аневризмы с последующим образованием соединительнотканных периневральных сращений.

В острой стадии кровоизлияния из разорвавшейся артериальной аневризмы у многих больных развиваются симптомы очагового поражения мозга: парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства и др. Возникновение этих симптомов обусловлено чаще всего сопутствующим кровоизлиянием в мозг или локальной ишемией мозга, вызванной артериальным спазмом.

Изучению клинических проявлений артериального спазма при разрыве артериальных аневризм, патологоанатомическим изменениям в мозге, обусловленным спазмом, посвящено в настоящее время много работ. Судя по ангиографическим данным, наиболее выраженный спазм артерий локализуется вблизи аневризмы, однако во многих случаях можно обнаружить и спазм артерий, располагающихся в отдалении от нее. Длительность спастического сокращения артерий чаще всего не превышает 2-4 нед. Нарушение кровообращения в мозге, вызванное спазмом, может привести как к ограниченному ишемическому поражению мозга, так и к обширным инфарктам мозга, что наблюдается в наиболее тяжелых случаях. Высказываются предположения, что развивающаяся в результате спазма острая ишемия мозгового ствола является наиболее вероятной причиной ряда тяжелых симптомов, сопровождающих разрыв аневризмы, таких как утрата сознания, нарушение дыхания и сердечной деятельности.

Представляет интерес то обстоятельство, что артериальный спазм может быть причиной не только ишемии мозга вблизи разорвавшейся аневризмы, но и отдаленного полушарного поражения. Так, при аневризмах передней соединительной артерии часто удается обнаружить локальные симптомы, вызванные нарушением кровообращения в бассейне передних мозговых артерий - парезы ног, психические изменения “лобного” характера, дефекты праксиса. Спазм средней мозговой артерии приводит к парезу противоположных конечностей, нарушению чувствительности в них и афатическим явлениям.

Причины спазма артерий при разрывах артериальных аневризм изучены недостаточно. Высказывается предположение, что большое значение имеют такие факторы, как повреждение стенки артерии и ее сегментарного нервного аппарата токсическими продуктами распада форменных элементов крови.

Прогноз внутричерепных кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных аневризм, весьма неблагоприятен. В большинстве случаев дело не ограничивается однократным кровоизлиянием. Повторные кровоизлияния из аневризм, возникающие чаще в течение первых 2-4 нед, протекают особенно тяжело. При них чаще наблюдаются парезы, параличи, а смертность приблизительно вдвое больше (40-50%), чем при первичных кровоизлияниях.

Диагностика. Клиника субарахноидального кровоизлияния хорошо изучена, и в типичных случаях диагноз не вызывает серьезных затруднений. Однако в ряде случаев в начале заболевания, когда менингеальный симптомокомплекс еще не полностью развился и на первый план выступают такие симптомы, как рвота, головная боль, повышение температуры тела, ошибочно может быть установлен диагноз острой пищевой токсикоинфекции, другого инфекционного заболевания. При относительно мягком постепенном развитии синдрома субарахноидального кровоизлияния возникает подозрение на цереброспинальный менингит. Диагностические трудности в большинстве случаев могут быть легко устранены с помощью КТ, МРТ или поясничной пункции.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния считается доказанным при наличии крови в цереброспинальной жидкости. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние и отсутствии позитивных данных КТ и МРТ необходимо срочно исследовать цереброспинальную жидкость, чтобы избежать терапевтически неправильных действий.

В первые дни после субарахноидального кровоизлияния цереброспинальная жидкость более или менее интенсивно окрашена кровью. Однако макроскопический анализ не является достаточным для подтверждения диагноза. Для исключения артефактной путевой примеси крови взятую жидкость рекомендуется центрифугировать. В полученной после центрифугирования жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии определяется ксантохромия. Диагноз субарахноидального кровоизлияния в первые часы заболевания можно подтвердить наличием выщелоченных эритроцитов при микроскопическом исследовании ликвора. Через сутки и более после субарахноидального кровоизлияния в цереброспинальной жидкости появляются макрофаги и лимфоцитарный цитоз. При достаточно обильном кровоизлиянии диагностически значимой является КТ.

Окончательный диагноз аневризмы артерии головного мозга, определение ее точной локализации, формы и размера возможны только с помощью ангиографии.

Лечение. Включает консервативные и хирургические методы в зависимости от причины, вызвавшей подоболочечное кровотечение.

Общепринято соблюдение строгого постельного режима в течение 6-8 нед. Длительность этого срока связана с тем, что подавляющее большинство повторных кровоизлияний из аневризм бывает в течение 1,5-2 мес после первого. Кроме того, значительный период требуется для образования прочных соединительнотканных сращений вблизи разорвавшейся аневризмы.

В связи с резким повышением фибринолиза цереброспинальной жидкости показана аминокапроновая кислота от 20 до 30 г ежедневно в течение первых 3-6 нед.

Поскольку даже незначительное напряжение или волнение может вызвать повышение артериального давления и спровоцировать повторное кровоизлияние, необходимо применение седативных или нейролептических средств. Назначение этих препаратов в остром периоде кровоизлияния тем более показано, что многие больные, перенесшие кровоизлияние из аневризм, бывают возбужены. Важно контролировать работу кишечника.

Поскольку разрыв аневризмы часто сопровождается повышением артериального давления, целесообразно назначение средств, нормализующих его уровень. Избыточное снижение опасно развитием инфаркта мозга в связи со спазмом артерии. Поскольку субарахноидальное кровоизлияние нередко сопровождается спазмом артерий мозга, возникает необходимость в применении препаратов, предотвращающих спазм и улучшающих коллатеральное кровообращение.

Для профилактики или лечения спазмов внутричерепных артерий, могущих осложнять субарахноидальное кровоизлияние, препарат выбора - нимодипин. Начинают с внутривенных капельных вливаний: в течение 1-го часа по 15 мкг/кг, затем в случае хорошей переносимости - по 30 мкг/кг в 1 ч. Вливание при необходимости может продолжаться круглосуточно, объем перфузии не менее 1000 мл. Через 5-14 дней переходят на прием нимодипина внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 ч независимо от еды (суточная доза - 360 мг).

Нимодипин нежелательно сочетать с другими блокаторами ионов кальция (нифедипин, верапамил) и нефротоксичными препаратами (фуросемид, антибиотики аминогликозидного и цефалоспоринового ряда).

Нимодипин способствует уменьшению неврологического дефицита, вызванного ишемией.

Показанной также является терапия, направленная на борьбу с отеком мозга и внутричерепной гипертензией. С этой целью применяют глицерол и дексаметазон парентерально. Отношение к повторным поясничным пункциям неоднозначно. Многие авторы не рекомендуют их в связи с потенциальным риском провоцирования повторных кровотечений или дислокации мозгового ствола.

Радикальным методом лечения аневризм является хирургический. Срок и показания к оперативному вмешательству определяются в зависимости от результатов ангиографии и состояния больного. При наличии большой, доступной воздействию аневризмы и удовлетворительном состоянии больного показана операция в 1-е сутки. Другой вариант предусматривает хирургическое вмешательство по миновании острейшего периода субарахноидального кровоизлияния.